Școala Postliceală „Theos Speranța” Arad M29 Anestezie, terapie intensivă și nursing specific

Nume: PELEA DENISA FLORINA PROF. MEDIC MUNTEANU DĂNUȚ

AMG 3-B

STUDIU DE CAZ
Nume/prenume : T.M.
Vârstă:65 ani
Sex: M
Naţionalitate: Română
Religie: ortodox
Domiciliu: ARAD;
Statut social: văduv locuieşte cu fiica şi nepoţii.
Ocupaţie: pensionar
Motivele internării:
-respiraţie polipneică însoţită de sete de aer, tuse cu spută muco-purulentă,
dureri toracice, febră 38,9*C, transpiraţii reci, frison, tahicardie, cianoza uşoară a buzelor ,
facies vultuos roşu congestionat anxietate, fatigabilitate.
Examen medical:
-la auscultaţie se aud raluri crepidante în plămânul stâng; examenul
radiologic evidenţiaza infiltrat lobar stâng edem alveolar,voalare accentuată în zonele bazale
şi periferice.
Examen de laborator:
- hemoleucograma-crescută; VSH-crescut; fibrinogen şi proteina C crescute; leucocitoză cu
creşterea neutrofilelor.
Alte probleme medicale: viroză respiratorie cu debut brusc.
Diagnostic medical: edem pulmonar necardiogen de origine infecţioasă (pneumonie).
Pe baza anamnezei şi a observării pacientului am constatat afectarea următoarelor nevoi
fudamentale şi am întocmit următorul plan de ingrijire.
Plan de îngrijire
 DIAGNOSTICUL DE
NEVOILE NURSING OBIECTIVE INTERVENŢII (AUTONOME ȘI EVALUARE
FUNDAMENTALE (Manifestări+Surse de DELEGATE)
dificultate)
1.Nevoia de a respira. P : respiraţie ineficientă Pacientul nu va -asigur un salon curat aerisit Pacientul
E : alterării parechimului prezenta -asez pacientul într-o poziţie care să îi prezintă o
pulmonar polipnee, îşi va faciliteze respiraţia respiraţie
S : polipnee, tahicardie, ameliora -calmez pacientul îmbunătăţită.
tuse cu expectoraţie muco- respiraţia. -învăţ pacientul să efectueze exerciţii Nu prezintă
purulentă. Va expectora respiratorii pentru a prezenta stare de anxietate,
uşor siguranţă durerea toracică
favorizându-şi -învăţ pacientul să expectoreze uşor; îl este ameliorată
expansiunea servesc la pat cu taviţă renală.
toracică. Monitorizez funcţiile vitale şi la notez in
Pacientul nu va foaia de observaţie.
prezenta durere Intervenţii delegate:
toracică şi De urgenţă :
anxietate -administrez la indicaţia medicului:
corticoterapie cu hemisuccinat de
hidrocortizon
perfuzabil 1gram/zi atropină şi cefalosporine
de tip ceftriaxonă 1 gr la 12 ore în p.i.v lent.
-administrez oxigenoterapie
-recoltez spută pentru examenul
bacteriologic.
2. Nevoia de a-şi
menţine temperatura P:hipertermia Pacientul să Pacientul
corpului în limite E: factori infecţioşi aibă -efectuez bilanţul înregistrării temperaturilor, prezintă o
normale (pneumonie) temperatura depistez factorii de risc; temperatură
S: febră, transpiraţie, corpului în -aerisesc salonul; corporală optimă
facies vultuos, puls limite normale. -aplic comprese reci;
crescut, frison -încurajez pacientul să consume multe
lichide;
-monitorizez bilanţul hidroelctrolitric;
-asigur toaleta pe regiuni a pacientului;
-schimb lenjeria de pat şi corp a pacientului
de câte ori este nevoie;
Intervenţii delegate:
-asigur hidratare complementară pe cale
parenterală la instrucţiunile medicului;
-administrez medicaţia prescrisă de