PREZENTAREA CAZULUI

PACIENT CU OTITA

CULEGEREA INFORMAŢIILOR

Unitatea sanitară: SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA PITESTI

Localitatea: PITESTI
Secţia: PEDIATRIE
INFORMAŢII SOCIALE
Nume:I
Prenume:M
Vârstă: 1 AN
Sex: FEMININ
Naţionalitate: ROMANA
Domiciliu: COSTESTI
Activitate profesională:
Data internării: 15.10.2022
Data externării: 20.10.2022
Motivele internării: STARE GENERALA ALTERATA, FEBRA, AGITATIE,
PALOARE,INAPETENTA.
Istoricul bolii: BOALA A DEBUTAT IN URMA CU 5 ZILE CU ALTERAREA STARII
GENERALE, AGITATIE, PLANS SI FEBRA SI S- A AGRAVAT PROGRESIV, COPILUL
REFUZAND ALIMENTATIA SI PREZENTAND AGITATIE, POLIPNEE SI DISFONIE,
MOTIV PT CARE MAMA SE PREZINTA CU COPILUL LA CAMERA DE GARDA A SECTIEI
PEDIATRIE UNDE ESTE INTERNAT.
Diagnosticul de internare: OTITA MEDIE ACUTA.
Antecedente personale, fiziologice şi patologice:
Menarha: , N = , Ab =
neagă alte afecţiuni.
Antecedente heredo-colaterale:
tatăl –35 ANI, NEAGA AFECTIUNI CRONICE IN FAMILIE SA SAU ACUTE RECENTE
mama -31 ANI, NEAGA AFEVTIUNI CRONICE IN FAMILIA SA SAU ACUTE RECENTE
neagă boli infecto-contagioase: Sifilis,TBC în familie

INFORMAŢII FIZICE
Înălţime: 70 CM
Greutate: 8,7 KG
CAP
Aspectul şi culoarea tegumentelor – NORMAL COLORATE
Aspectul gurii –
Aspectul buzelor –
Aspectul urechilor-
Aspectul limbii –
Aspectul dinţilor şi a cavităţii bucale –
Aspectul părului –
Probleme vizuale –
Probleme auditive –
Semne particulare-
TRUNCHI
Semne particulare : NU
Aspectul şi culoarea tegumentelor : TEGUMENTE UMEDE. TRANSPIRATE, PALIDE
Probleme respiratorii : TORACE NORMAL CONFORMAT, SIMETRIC
Aparat cardio-vascular :
- Respiraţie= 20 R/ MIN
- Puls= AV 125/MIN
- Tensiunea arterială= TA 90=/60 mm Hg,
Aparat uro-genital –LOJI RENALE LIBERE, NEDUREROASE, MICTIUNI SPONTANE,
NEDUREROASE, ORGANE GENITALE NORMAL CONFORMATE.
Sistem osteo-articular – INTEGRU,CU ARTICULATII LIBERE, DUREROASE LA MOBILIZARE
Sistem ganglionar-limfatic – NEPALPABIL
SNC :
ROT :
 MEMBRE
Semne particulare :
Aspectul şi culoarea tegumentelor : NORMAL COLORATE
Mobilitate articulară :
Probleme în legătură cu mersul pe teren plat sau pe scări :
Stângace – NU
Dreptace –
Se scoală – singură –
- ajutată
OBIŞNUINŢE ÎN LEGĂTURĂ CU ALIMENTAŢIA
Regim –
Apetit – , DA
Nr. de mese – 4
Alimente preferate –
Băuturi preferate –
Alimente interzise –
Mod de servire a mesei
– singură
– ajutată -X
– în salon
– în sala de mese
OBIŞNUINŢE DE IGENĂ PERSONALĂ
Toaleta zilnică
– singură
– ajutată -X
Se spală pe dinţi
– singură
- ajutată
Se piaptănă
– singură-
– ajutată
Se îmbracă
– singură
- ajutată -X
Se dezbracă
– singură
– ajutată -X
OBIŞNUINŢE PRIVIND SOMNUL
Probleme privind somnul : NU
Obişnuinţe privind somnul : NU
Utilizarea sedativelor : NU

COMPORTAMENTUL PACIENTEI
Îi place să fie
-singură -
–cu alţii X
Atitudinea în timpul culegerii datelor – OK
Atitudinea familiei faţă de bolnavă – OK
Atitudinea personalului medical – OK
Modul de a petrece timpul liber : IN AER LIBER
INFORMAŢII MEDICALE
Grupa sanguină : A III
RH : POZITIV
Alergii : NU
Tratament urmat înaintea spitalizării –
Tratament actual:
Investigaţii efectuate:
Examenul clinic O.R.L.:
* nas si sinusuri: piramida nazala cu aspect si conformatie normala, simt
olfactiv normal dezvoltat, fose nazale permeabile, meate si cornete de aspect
normal; mucoasa nazala usor hiperemica ;
* urechi; pavilioane normal conformate, canal auditiv extern liber,
modificari de culoare ale membranei timpanice;
* laringe: liber, mobil, mucoasa de aspect normal
NEVOIA DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE
PROBLEMA NURSING AUTONOME ŞI DELEGATE

1. NEVOIA Respiratie si Pacienta sa prezinte Copilul va fi instalat intr-un salon In urma

DE A linistit, curat, aerisit si incalzit; interventiilor
circulatie o respiratie si
RESPIRA SI pregateste materialul necesar autonome si
A inadecvata datorita circulatie in limite dezobstruarii conductului auditiv delegate
AVEA O extern de eventualele secretii. de urgenta,
procesului fiziologice
BUNA La indicatia medicului administreaza copilul sia
CIRCULATIE inflamator reluat treptat
tratamentul adecvat
respiratia
manifestata prin
normala la
otodinie, polipnee, 1ora de la
istituire.
tahicardie discreta,
Persista
tegumente palide paloarea.
Dupa 3zile de
tratament
intensiv,
pacienta se
restabileste
respirator si
circulator.

2.NEVOIA DE Dificultate de a se Copilul sa fie Asigura copilului o alimentatie La internare

A BEA SI DE A adecvata varstei, tinand seama de copilul
alimenta din cauza alimentat cantitativ
MANCA. procesului si calitativ modificarile apetitului survenite din prezenta
cauza bolii. Hidrateaza atent si inapetanta
inflamator, corespunzator
permanent si primea greu
manifestat prin varstei. copilul in perioada febrila cu lichide lichidele. In
zaharate, supe strecurate in cantitati urma
aport alimentar si
mici si interventiilor si
hidric insuficient. repetate. La indicatia medicului
ameliorarii.
administreaza in primele ore regimul
hidrolactat si simptomelor
ulterior regim lacto-fainos bolii, copilul va
recapata treptat
apetitul, isi
restabileste
toleranta
digestiva dupa
48ore. 11.02.2008
copilul aflat pe
regim hidrolactat
este trecut pe
lactofainos.
Greutate= 8400g
(fata de 8100 g la
internare)si se
 mentine stationar
pana la externare.
3.NEVOIA DE Somn inadecvat Pacienta sa prezinte Asigura copilului un mediu ambiant Copilul si-a reluat
A DORMI SI A somn odihnitor si treptat somnul
cantitativ si calitativ linistit, cu o temperatura ambientala
linistit.
SE ODIHNI calitativ si
datorita durerii, constanta intre 18-20 grade Celsius.
cantitativ in
febrei - treziri
limite fiziologice
frecvente, somn
agitat, oboseala

4. NEVOIA DE A Hipertermie,
Pacienta sa prezinte Masoara zilnic temperatura cu
MENTINE Treptat
consecinta a temperatura termometrul introdus intrarectal si o
TEMPERATUR temperatura
procesului normala in termen inregistreaza in foaia de temperatura.
A CORPULUI IN
scade:
LIMITE inflamator si de 3 zile Combate febra prin administrarea la
10.02.2008
NORMALE infectios manifestat indicaţia medicului a medicatiei
T=38,4grade C
prin cresterea antipiretice (supozitoare de 3 ori/zi,
11.02.2008
temperaturii peste Algocalmin 0,6ml i m . la internare)
T=37,5grade C
valori normale, si prin impachetari toracice
12.02.2008
tegumente calde,
transpiratie T=36,5grade C
Ajungand la
valori normale
in a 4-a zi de la
internare