GRILĂ PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse de informare:
- discuţii purtate cu pacientul
- foaia de observaţie
- echipa de susţinere: familia, prietenii
- echipa de îngrijire formată din: medic specialist chirurgie toracică,
medic specialist medicină generală, asistentă medicală, infirmieră, asistent
de dietetică.

Date de identificare:
Nume şi prenume: M. D.
Vârsta: 73 de ani
Sex: masculin
Starea civilă:
căsătorit Domiciliu:
mediu rural
Naţionalitatea:
română
Limba vorbită: limba română
Religia: ortodoxă
Grup sanguin: 0 I, Rh = pozitiv

Date variabile:
T.A. = 190/90 mm Hg
A.V. = 80 b/min. Puls = 76 b/min
Temperatura = 37,5 °C. Respiraţie = 21 r/min
Data internării: 20.05.2021

Diagnostic de internare:Fracturi costale C4-C5-C6stg.

Hemotorax bazal stang. Sindrom algic
toracic. .H.T.A.gradul 3

Motivele internării:
- durere hemitorace stâng, accentuată de insprir şi tuse
- dispnee la eforturi moderate
- apetit diminuat
-tulburări de somn, insomnie nocturnă
-anxietate, stare de nelinişte,

Antecedente heredocolaterale:
Tata - diabet zaharat tip II

Antecedente personale:
Pneumonie bazală stângă în urmă cu 1 an.

Condiţii de viaţă şi muncă:

Ocupaţie: muncitor în costrucţii.Are 1 copil
Fumător din tinereţe a peste un pachet de ţigări pe zi A consumat
alcool şi cafea în cantităţi moderate Nu prezintă alergii la condiţiile
obişnuite de mediu
Istoricul bolii:
Pacientul, fumător din tinereţe, se prezinta in UPU pentru durere toracică la nivelul hemitoracelui stg. şi dispnee
accentuată de inspir şi tuse aparute cu 24ore in urma unui accident casnic. Se prezintă la medicul de faminlie care recomandă
efctuarea unei radiografii pulmonare. Aceasta evidenţiază - Fracturi costale C4-C5-C6stg si colecţia lichidiană stg. .
Se internează în Clinica de Chirurgie Toracică pentru continuarea investigaţiilor şi stabilirea diagnosticului.

Educaţie pentru sănătate:

Bolnavul va fi sfătuit să întrerupă fumatul şi să efectueze toate investigaţiile recomandate de echipa de îngrijire.
Asistenta va educa pacientul care este poziţia care îi ameliorează simptomatologia respiratorie.
Pacientul este sfătuit să respecte regimul alimentar hipoosodat, să aibă o alimentaţie echilibrată caloric, bogată în
vitamine, fructe. Va fi ajutat să păstreze orele de administrare a medicaţiei indicate de medic, doza ei şi să se hidrateze corect,
cu aproximativ 2 litri de lichide pe zi.
Pacientul va respecta un regim sistematic de mişcare şi de activitate, în limita posibilităţilor funcţionale ale
organismului, impuse de fracturile costale.

EXAMEN CLINIC GENERAL:

Greutate = 56 Kg. înălţime = 1,62 m
Afebril, astenie fizică marcată, fumează aproximativ 20 ţigări pe zi. Apetit diminuat. Acuitate vizuală scăzută.

Tegumente şi mucoase normal colorate, normal hidratate.

Echimoză la baza hemitoracelui stâng.
Ţesut celulo-adipos slab reprezentat
Sistem ganglionar superficial nepalpabil
Ţesut muscular: normoton, normochinetic.
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcţional.
Aparat respirator:Murmur vezicular abolit pe 1/3hemitorace stang. Echimoză la baza hemitoracelui stâng. Crepitatii
osoase si emfizem subcutanat la nivelul hemitoracelui stâng. Abolirea murmurului vezicular pe partea stângă.
Aparat cardio-vascular: Regiune precordială: aspect normal;
aria matităţii cardiace crescută. Şoc apexian spaţiul V intercostal stâng pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice,
bine bătute. AV = 80 b/min, TA = 190/90 mmHg.
Aparat digestiv: Dentiţie cu lipsuri. Limba de aspect normal. Faringe normal colorat. Abdomen suplu, elastic, mobil cu
mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare. Ficat, splină în limite normale. Tranzit intestinal prezent zilnic, de
aspect normal.
Aparat uro-genital: Loje renale nedureroase, spontan şi la palpare. Rinichi nepalpabili. Manevra Giordano (-)
bilateral. Micţiuni spontane, controlate. Urina are aspect normal.
 Sistem nervos central: Orientat temporo-spaţial. Conştient, cooperant.
ROT prezente bilateral.

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie: nesatisfăcută.

Pacientul prezintă tuse seacă, dispnee apărută la eforturi mici, respiraţia este superficială, involuntară, pe nas, 18 r/min.
Durere toracică,. Valorile TA sunt constant peste limitele normale.
TA = 170/90 mm Hg; p.p. = 80 b/min, regulat. A.V.= 80 b/min.
2. Nevoia de a mânca şi a bea: nesatisfăcută.
Pacientul este inapetent şi se alimentează cu cantităţi mai mici de alimente datorită durerii toracice şi dispneei. Se
hidratează insuficient p.o. Prezintă digestie bună, deglutiţie eficientă.
3. Nevoia de a elimina: satisfăcută.
 Pacientul are sfinctere controlate; urina este normal colorată, cu aspect normal, pH acid. Tranzit intestinal prezent, un
scaun pe zi de aspect normal.
4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură: satisfăcută.
Pacientul prezintă diminuarea amplitudinii mişcărilor datorită stării de oboseală apărută la eforturi mici şi a durerii
toracice exacerbată de orice mişcare.
5. Nevoia de a dormi şi a se odihni: nesatisfăcută.
Pacientul prezintă somn neliniştit, cu treziri nocturne, neodihnitor, de aproximativ 3-4 h pe noapte datorită tusei,
durerii toracice şi dispneei.
6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca: satisfăcută.
Pacientul îşi poate schimba singur lenjeria de corp.
7.Nevoia de a-şi menţine temperatura în limite normale: nesatisfăcută.
Pacientul prezintă temperatura în limite fiziologice.
8. Nevoia de a fi curat şi de a avea tegumentele curate: satisfăcută.
Pacientul prezintă ţinută vestimentară adecvată sezonului, îngrijită; tegumentele sunt integre şi curate. Echimoză la
baza hemitoracelui stâng.
9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfăcută.
Pacientul prezintă anxietate privind viitorul lui cauzată de necunoaşterea prognosticului cancerului pulmonar şi a
hemitoracelui şi posibilelor lor complicaţii.
10. Nevoia de a comunica: satisfăcută.
Pacientul participă la discuţii cu personalul de îngrijire şi colegii de cameră, este comunicativ.
11.Nevoia de a acţiona conform propriilor credinţe şi valori: satisfăcută.
Pacientul este creştin ortodox şi crede în Dumnezeu.
12. Nevoia de a fi preocupat în vederea realizării: satisfăcută.
Pacientul îşi poate aprecia obiectiv capacităţile de a realiza ceva şi acceptă situaţia ca atare.
13. Nevoia de a se recreea: satisfăcută.
Pacientul prezintă interes faţă de unele activităţi recreative, citeşte ziare, ascultă radioul.
14. Nevoia de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea: nesatisfăcută.
Pacientul nu cunoaşte informaţii despre factorii de risc ai afecţiunilor pe care le are, tratamentul lor şi nici despre
modul de prevenire a complicaţiilor.

Nume: M.D.
Diagnostic: Fracturi costale C4-C5-C6 stg.
Hemotorax bazaL stang. Sindrom algic toracic .H.T.A.gradul 3
 PLAN DE NURSING
CAZUL CLINIC NR.1
Nevoia
Data funda- Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
mentala
Pacientul
Pacientul sa prezinta in
Nevoia de a . Diminuarea -pregatesc fizic si psihic pacientul
prezinte mobilitate continuare
se misca si miscarii manifestata prin -ajut pacientul in efectuarea miscarilor pasive
20.05. in parametrii deficit in
a avea o limitarea amplititudinii -ajut pacientul sa-si schimbe pozitia din decubit dorsal in sezand
2021 normali pe efectuarea
buna miscarii datorita -in timpul mobilizarii,supraveghez atent culoare si expresia fetei.
perioada miscarilor.
postura traumatismului toracic. -incerc pe cat posibil sa evit eforturile fizice ale pacientului
spitalizarii Obiectiv
partial atins.
Pacientul sa
. Imposibilitatea de a se prezinte o buna - pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul
imbraca si dezbraca coordonare a - pregatesc in ordinea folosirii obiectele de vestimentatie prezinta deficit
Nevoia de a
20.05. datorita durerii miscarilor in a se - toate miscarile le efectuez cu blandete, pentru a nu accentua in a se imbraca
se inbraca
2021 manifestata prin imbraca si durerea si dezbraca.
si dezbraca
dificultatea de a-si pastra dezbraca pe - ma asigur ca hainele pacientului sa nu prezinte cute deoarece ii Obiectiv
hainele curate. perioada pot provoca discomfort si durere neatins
spitalizarii
 Pacientul sa
prezinte
- pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul
expansiune
Dispnee manifestata prin - ajut pacientul sa stea in sezand prezinta in
Nevoia de a pulmonara .
respiratia ingreunata - curat orofaringele pacientului de secretie continuare
20.05. respira şi a Pacientul sa
datorita scaderii - insoteasc pacientul la efectuarea punctiei pleurale discomfort
2021 avea o bună prezinte
capacitatiii de - educ pacientul sa faca usoare exercitii de inspiratie si expiratie respirator
circulaţie ameliorarea
expansiune pulmonara - ii creez un microclimat adecvat evitand uscaciunea si Obiectiv
respiratiei pe
temperaturile scazute neatins
perioada
spitalizarii
Pacientul sa Pacientul inca
prezinte mai prezinta
diminuarea durerii. - informez si stabilesc impreuna cu pacientul un plan de recuperare dureri care nu
Nevoia de a Durere manifestata prin Pacientul sa a starii de sanatate au cedat la
20.05.
evita gemete datorita beneficieze de un - ajut pacientul sa isi recunoasca anxietatea administrarea
2021
pericolele traumatismului. mediu de siguranta - ajut pacientul sa se mobilizeze pentru a-l feri de eventualele medicamentel
fara accidente pe traumatisme produse princadere sau lovire. or
perioada Obiectiv
spitalizarii partial atins
Pacientul sa - pregatesc fizic si psihic pacientul
beneficieze de un - invat pacientul sa fac exercitii de relaxare, de respiratie cu cateva Pacientul a
Nevoia de a . Incapacitatea de a se somn minute inainte de culcare prezentat un
20.05. odihni din cauza corespunzator - inainte de culcare educ pacientul sa bea un pahar cu lapte somn de sase
2021 dormi şi a durerilor manifestata cantitativ si - observ si ii notez numerele de ore dormite ore.
se odihni prin agitatie, anxietate. calitativ pe Obiectiv
perioada neatins. [
spitalizarii
 Nevoia
Data funda- Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
mentala
Dificultatea de a-si asuma rolul Pacientul sa nu - obeserv reactiile de satisfactie sau de nemultumire ale Pacientul inca
Nevoia de a din cauza bolii manifestata prin mai prezinte pacientului mai prezinta
fi preocupat sentimentul de inutilitate sentimentul de - asigur suport psihic acel sentiment
în vederea inutilitate in timp - pregatesc intalnirea cu alti bolnavi cu un tonus psihic bun de inutilitate
realizării de 3 zile - abordez subiecte care il intereseaza si caut sa il incurajez Obiectiv
partial atins
Nevoia de a Dificultatea de a initia activitati Pacientul sa - explic pacientului necesitatea iesirii la aer curat in parcul Pacientul a avut
fi preocupat recreative manifestata prin indeplineasca spitalului pentru diminuarea anxietatii. somn liniştit
in vederea durere, anxietate. activitati recreative - planific cu pacientul activitati recreative doar patru ore
realizarii in timp de 3 zile din cauza tusei
nocturne
Nevoia de a Dificultate în mişcare datorită Pacientul să se stabilesc împreună cu pacientul nevoile de exerciţiu fizic, funcţie Pacientul se
se mişca şi a durerii toracice şi asteniei fizice mobilizeze cu mai de starea lui fizică poate plimba
avea o bună manifestată prin reţinere în a se mare uşurinţă, fără păstrez posturi adecvate, în pat şi în timpul mersului prin secţie cu
21.05.
postură mişca reţineri în termen de sprijin pacientul în mers şi îl încurajez să se mobilizeze mai mare
2021
3 zile combat imobilizarea prelungită uşurinţă
Nevoia de a Potenţial de complicaţii pulmonare Pacientul să obţină asigur mediul de protecţie psihică adecvat stării de boală, Pacientul are
evita datorită lipsei de cunoaştere a echilibrul său psihic înlăturarea excitanţilor psihici care provoacă anxietate temeri privind
pericolele evoluţiei memotoraxului în termen de 3 zile urmăresc şi apreciez corect nivelul anxietăţii şi îl învăţ măsurile de evoluţia bolilor
manifestată prin anxietate, teamă prevenire ale complicaţiilor sale
îngrijesc vârstnicul cu blândeţe, fără a-l brusca pentru a avea
încredere în spijinul meu
Dificultatea de a-si asuma rolul Pacientul sa nu - obeserv reactiile de satisfactie sau de nemultumire ale Pacientul inca
Nevoia de a din cauza bolii manifestata prin mai prezinte pacientului mai prezinta
fi preocupat sentimentul de inutilitate sentimentul de - asigur suport psihic acel sentiment
în vederea inutilitate in timp - pregatesc intalnirea cu alti bolnavi cu un tonus psihic bun de inutilitate
realizării de 3 zile - abordez subiecte care il intereseaza si caut sa il incurajez Obiectiv
partial atins
 N. funda-
Data Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
mentala
Nevoia de a Dificultate în mişcare datorită Pacientul să se stabilesc împreună cu pacientul nevoile de exerciţiu fizic, funcţie de Pacientul se
se mişca şi a durerii toracice şi asteniei fizice mobilizeze cu mai starea lui fizică poate plimba
avea o bună manifestată prin reţinere în a se mare uşurinţă, fără păstrez posturi adecvate, în pat şi în timpul mersului prin secţie cu
postură mişca reţineri în termen de sprijin pacientul în mers şi îl încurajez să se mobilizeze mai mare
2 zile combat imobilizarea prelungită uşurinţă
Dificultatea de a initia Pacientul sa - explic pacientului necesitatea iesirii la aer curat in parcul Pacientul nu
Nevoia de a
activitati recreative indeplineasca spitalului pentru diminuarea anxietatii. a reusit sa
fii
manifestata prin durere, activitati recreative - planific cu pacientul activitati recreative iasa in parcul
preocupat
anxietate. in timp de 2 zile spitalului din
in vederea
cauza durerii
realizarii
prezente
Pacientul sa
prezinte
Pacientul
expansiune - pregatesc fizic si psihic pacientul
prezinta in
22.05. Nevoia de a Dispnee manifestata prin pulmonara . - ajut pacientul sa stea in sezand
continuare
2021 respira şi a respiratia ingreunata datorita Pacientul sa - curat orofaringele pacientului de secretie
discomfort
avea o bună scaderii capacitatiii de prezinte - educ pacientul sa faca usoare exercitii de inspiratie si expiratie
respirator
circulaţie expansiune pulmonara ameliorarea - ii creez un microclimat adecvat evitand uscaciunea si
Obiectiv
respiratiei pe temperaturile scazute
neatins
perioada
spitalizarii
Deficit de cunostinte legat de Pacientul sa - explorez nivelul de cunostine privind modul de participare la In ciuda
boala sa ,de tratament din acumuleze cat mai recuperare al pacientului. informatiilor
cauza lipsei de documentare multe cunostinte - il previn asupra unor riscuri ce pot aparea in urma unui alt oferite,
Nevoia de a manifestata prin cerere de legate de boala sa traumatism pacientul nu
evita informare. in timp de 2 zile. -verific daca a inteles ce i-am explicat a inteles tot
pericolele ceea ce i-am
explicat.
Obiectiv
partial atins.
 N. funda-
Data Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
mentala
23.05. Diminuarea miscarii - Incurajez - pregatesc fizic si psihic pacientul
2021 manifestata prin limitarea pacientul sa - ajut pacientul sa schimbe pozitia din decubit dorsal in
In urma
amplitudinii miscarii datorita efectueze sub sezand
tratamentului
traumatismului toracic stricta - in timpul mobilizarii, supraveghez atent expresia fetei
Nevoia de a pacientul a
supraveghere pacientului
se mişca şi a inceput sa
miscari in jurul - incerc sa evit eforturile fizice ale pacientului
avea o bună prezinte o
patului,in salon
usoara
postură - Pacientul sa
mobilizare
prezinte mobilitate
Obiectiv
in parametrii
partial atins.
normali in timp de
2 zile.
Imposibilitatea de a se Pacientul sa - pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul
imbraca si dezbraca datorita prezinte o buna - pregatesc in ordinea folosirii obiectele de vestimentatie prezinta in
durerii manifestata prin coordonare a - toate miscarile le efectuez cu blandete, pentru a nu accentua continuare
Nevoia de a
dificultatea de a-si pastra miscarilor in a se durerea deficit in a se
se imbraca
hainele curate. imbraca si - ma asigur ca hainele pacientului sa nu prezinte cute imbraca si
si dezbraca
dezbraca in timp deoarece ii pot provoca discomfort si durere dezbraca.
de 2 zile Obiectiv
partial atins.
Dispnee manifestata prin Pacientul sa - pregatesc fizic si psihic pacientul
respiratia ingreunata datorita prezinte - ajut pacientul sa stea in sezand Pacientul
scaderii capacitatiii de expansiune - curat orofaringele pacientului de secretie prezinta in
Nevoia de a
expansiune pulmonara. pulmonara. - educ pacientul sa faca usoare exercitii de inspiratie si continuare
respira si a
Pacientul sa expiratie discomfort
avea o buna
prezinte - ii creez un microclimat adecvat evitand uscaciunea si respirator
circulatie
ameliorarea temperaturile scazute Obiectiv
respiratiei in timp partial atins
de 2 zile.
N. funda- Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate
Evaluare
mentala
Diminuarea miscarii Pacientul sa -pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul nu
Nevoia de a manifestata prin limitarea prezinte mobilitate -ajut pacientul in efectuarea miscarilor pasive mai
se mişca şi a amplititudinii miscarii in parametrii -in timpul mobilizarii,supraveghez atent culoare si expresia prezinta proble
avea o bună datorita traumatismului normali in timp de fetei. me de
toracic. 24 ore. -incerc sa evit eforturile fizice mari ale pacientului mobilitate.
postură
Obiectiv atins.
Imposibilitatea de a se Pacientul sa - pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul a
imbraca si dezbraca datorita prezinte o buna - pregatesc hainele in ordinea folosirii reusit sa obtina
durerii manifestata prin coordonare a - ma asigur ca hainele pacientului sa nu prezinte cute o buna
Nevoia de a
dificultatea de a-si pastra miscarilor in a se deoarece ii pot provoca discomfort si durere coordonare a
se imbraca
hainele curate. imbraca si miscarilor in a
si dezbraca
dezbraca in 24 de se imbraca si
ore. dezbraca.
Obiectiv atins.
Dispnee manifestata prin Pacientul sa - pregatesc fizic si psihic pacientul Pacientul
Nevoia de a
respiratia ingreunata datorita prezinte - ajut pacientul sa stea in sezand prezinta
respira şi a
scaderii capacitatiii de ameliorarea - educ pacientul sa faca usoare exercitii de inspiratie si ameliorarea
avea o bună
circulaţie
expansiune pulmonara. respiratiei in timp expiratie respiratiei.
de 24 ore. Obiectiv atins.
Durere manifestata prin Pacientul sa - informez si stabilesc impreuna cu pacientul un plan de Pacientul se
gemete datorita prezinte recuperare a starii de sanatate simte mult mai
Nevoia de a traumatismului. diminuarea durerii bine datorita
evita in 24 de ore. - ajut pacientul sa isi recunoasca anxietatea tratamentului pe
pericolele care l-a urmat.
Obiectiv
atins..
 ROLUL DELEGAT
Functii vitale Explorari
Data Analize medicale Tratament Dieta
functionale
D: 80 18 170/90 Hlg Hlg Radiografia 1.Ampicilina 1 g la 6 h Regim 15,
38,5°C b/m r/m in mmHg 12,58 g % 10-14 g% pulmonara- 2.Gentamicina1 f la 12h
in Fracturi costale C4- normocaloric,
3.Piafen 2 fiole
C5-C6 stg. 4.Miofilin 1 fiola bogat în
20.05. S: 17 170/85 Hematrocrit Reactie lichidiana in 5.Bronhexim3 cpr/zi vitamine.
2021 37,7°C 76 r/min mmHg 39.8% sinusul Supliment
b/min costodiafragmatic stg hidric.

D: 72 18 180/80 VSH EKG 1.Ampicilina 1 g la 6 h Regim 15,

37,3°C b/min r/min mmHg 18 mm/1h R.S.; axa QRS +60°, 2.Gentamicina1 f la 12h
30 mm/2h modificări de normocaloric,
VSH 3.Piafen 2 fiole bogat în
repolarizare ST 4.Miofilin 1 fiola
2-13 mm/1h vitamine.
21.05. S. 76 19 160/75 Trombocite 12-17 mm/2h subdenivelat; 5.Bronhexim3 cpr/zi Supliment
2021 36,5°C b/min r/min mmHg 166*10³ /µl T pozitiv în derivaţiile hidric.
precordiale
Hipertrofie
biventriculară

D: 72 19 150/75 Glicemie 1.Ampicilina 1 g la 6 h Regim 15,

36,5°C b/min r/min mmHg 88 mg/dl 2.Gentamicina1 f la 12h
normocaloric,
3.Piafen 2 fiole
22.05. S: 76 18 180/80 Puncţie pleurală: 4.Miofilin 1 fiola bogat în
2021 36,7°C b/min r/min mmHg lichid sanghinolent 5.Bronhexim3 cpr/zi vitamine.
Supliment
hidric.