STUDIU DE CAZ – ANGINA PECTORALA

1. INFORMAŢII GENERALE
NUME: P
PRENUME: C
SEX: M
VARSTA: 48 de ani
GREUTATE: 98 kg
INĂLȚIME: 1.73 m
NATIONALIATEA: română
STAREA CIVILĂ: căsătorit
ADRESA: Bucureşti
OCUPAŢIA: lucrator comercial
DATA INTERNĂRII: 14.02.2022
ORA INTERNARII: 1545
MOTIVELE INTERNARII:
durere in piept sub forma de gheara care iradiaza in umarul si mana stanga, pana la ultimele doua degete
ISTORICUL BOLII
Bolnavul se internează cu durere in piept sub forma de gheara care iradiaza in umarul si mana stanga, pana la ultimele doua degete. De asemenea relateaza ca a avut
frecvent crize de angina pectorala, sufera de dispnee, insomnii, transpiratii.
ANTECEDENTE PERSONALE obezitate clasa 1, dislipidemie;
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE: neimportante;
CONDITII DE VIATA SI MUNCA: neimportante;
COMPORTAMENTE: fumator de peste 20 de ani;
ALERGII: nu se ştie alergic;
EXAMEN CLINIC GENERAL
STARE GENERALĂ: alterată
STARE DE CONŞTIINŢĂ: prezentă
FACIES: necaracteristic
TEGUMENTE: reci, transpirate
MUCOASE: normal colorate
ŢESUT CONJUCTIV ADIPOS: reprezentat in exces
SISTEM GANGLIONAR: nepalpabil
SISTEM MUSCULAR: normoton normokinetic.
SISTEM OSTEROARTICULAR: integru morfofuncţional.
SISTEM RESPIRATOR: miscari respiratorii cu amplitudine diminuata, dispnee, FR = 25 respiratii/ min.
APARAT CARDIOVASCULAR: TA=110/60 mmHg, AV = 98 pulsaţii/minut, SaO2 = 96%;
 APARAT DIGESTIV: abdomenul este mobil cu mişcările respiratorii, nedureros spontan şi la palpare, Tranzit intestinal fiziologic, Scaune de aspect normal,
Vărsături absente, Ficat, splina in limite normale.
APARAT UROGENITAL: micţiuni fiziologice, rinichi de aspect normal, loje renale nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral.
SISTEM NERVOS: deficit de orientare temporo – spaţiala

Nevoie afectate:
1. Nevoia de a evita pericolele;
2. Nevoia a respira si a avea o buna circulatie;
3. Nevoia de a comunica;
4. Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre;
5. Nevoia de a se odihni;
6. Nevoia de a se alimenta si hidrata
7. Nevoia de a invata cum sa-si pastreze sanatatea;
8. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura;
9. Nevoia de a se imbraca si dezbraca;
10. Nevoia de a se recrea;
11. Nevoia de a se realiza
12. Nevoia de a elimina;
13. Nevoia de a actiona dupa credintele si valorile sale.
14. Nevoia de a-si mentine temperatura in limite normale;
 Interventii
Nevoia afectata Diagnostic de ingrijire (PES) Obiective Evaluare
Autonome Delegate
Nevoia de a Risc de complicatii grave cauzat de angina Pacientul sa prezinte risc Observarea comportamentului pacientului cu Pacientul prezinta risc
evita pericolele pectorala manifestat prin infarct de miocard scazut de complicatii. durere. scazut de complicatii.
(necroza ischemica a miocardului), deces. Aplicarea de tehnici de resuscitare cardio-
respiratorii. (daca este cazul)
Durere cauzata de boala manifestata prin Pacientul sa nu mai Aplic tehnici de relaxare ce reduc anxietatea. Pacientul nu prezinta
neliniste, iritabilitate, agitatie, anxietate. prezinte durere. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. durere.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Circulatie inadecvata cauzata obstructie Pacientul sa prezinte o Asigur conditii optime de microclimat in salon: T Pacientul prezinta
respira si a avea coronariana manifestata prin durere circulatie corespunzatoare. 20-22 grade C, U <60%, ventilatie naturala. respiratie/ circulatie
o buna circulatie anginoasa, tensiune scazuta, tahicardie. Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO. corespunzatoare.
Alterarea functiei respiratorii cauzata de Pacientul sa prezinte o Administrez tratamentul prescris si urmaresc
durere manifestata prin dispnee, tahipnee. respiratie corespunzatoare eventualele efecte secundare.
(eupnee).
Nevoia de a Alterarea comunicarii cauzata de starea Pacientul sa comunice Privesc pacientul in fata atunci cand comunic cu Pacientul comunica
comunica generala alterata manifestata prin anxietate, eficient. el. eficient.
plangeri, lipsa raspunsurilor, raspunsuri Ascult temerile si nevoile pacientului.
incomplete, tacere. Raspund cu empatie pacientului.
Folosesc termeni pe intelesul pacientului.
Adresez intrebari la obiect/deschise si directe.
Nevoia de Igiena deficitara cauzata de durere Pacientul sa prezinte Asigur pacientului ingrijiri igienice corporale Pacientul prezinta
mentine manifestata prin transpiratii umede, reci, tegumente uscate si curate. specifice. tegumente uscate si
tegumentele miros specific. Schimb lenjeria de pat/corp la nevoie. curate.
curate si integre Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Incapacitatea de a se odihni cauzata de Pacientul sa prezinte un Aplic tehnici de relaxare ce reduc anxietatea. Pacientul beneficiaza de
dormi si a se durere, anxietate manifestata prin insomnie, somn odihnitor. Intocmesc un program de odihna de comun acord un somn corespunzator.
odihni oboseala, astenie, irascibilitate. cu pacientul.
Asigur un climat cat mai confortabil care sa
favorizeze somnul pacientului.
Masor TA, AV, FR si SaO2 si notez in FO.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Alimentatie si hidratare inadecvata cantitativ Pacientul sa prezinte o Intocmesc un orar, pentru a fi respectat de catre Pacientul mananca si se
manca si a se si calitativ prin deficit cauzata starea de alimentare si hidratare pacient, in vederea asigurarii aportului adecvat de hidrateaza corespunzator.
hidrata boala manifestata prin inapetenta. corespunzatoare. lichide si alimente.
Hidratez corespunzator pacientul urmarind
bilantul lichidian.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a Cunoasterea deficitara a implicatiilor Pacientul sa invete cum sa- Educ pacientul cu privire la mijloacele de Pacientul prezinta dorinta
invata provocate de boala cauzata de lipsa de acces si pastreze sanatatea. prevenire si tratament ale bolii. de a invata si valorifica
la informatii manifestata prin dezinteres. informatiile.
Nevoia de a se Intoleranta la miscare cauzata de durerea Pacientul sa se miste liber Ajut pacientul sa-si indeplineasca nevoile Pacientul prezinta
misca si a avea anginoasa, dispnee manifestata prin si sa aiba o buna postura. fundamentale. toleranta la efort/miscare.
o buna postura imobilizare la pat. Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Incapacitatea de a se imbraca cauzata de Pacientul sa se poata Observ starea de interes a pacientului pentru Pacientul prezinta
imbraca si angina pectorala, dispnee manifestata prin imbraca/dezbraca singur. tinuta vestimentara. autonomie in procesul de
dezbraca lipsa de interes. Ajut pacientul sa-si mentina hainele curate. imbracare/dezbracare.
Identific capacitatea si limitele fiziologice ale
pacientului in a se imbraca si dezbraca.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Dificultatea de a indeplini activitati Pacientul sa prezinte Asigur posibilitatea de recreere. Pacientul manifesta
recrea recreative cauzata de tahicardie, durere interes fata de activitatile Asigur pacientului materialele informative (carti interes fata de activitatea
anginoasa, dispnee manifestata prin lipsa de recreative. motivationale). recreativa.
interes, slabiciune. Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.
Nevoia de a se Dificultatea de a se realiza social cauzata de Pacientul sa-si identifice Asigur participarea pacientului la desfasurarea Pacientul manifesta
realiza starea de boala manifestata prin propriile puteri si sisteme unor activitati pentru crearea sentimentului de sentimente pozitive fata
sentimentul de esec, resemnare in fata de suport. utilitate. de propria situatie si
bolii. Diversific activitatile productive in plan mental si persoana.
fizic.
Intocmesc un plan de recuperare si readaptare,
inca de la inceputul imbolnavirii.
Administrez tratamentul prescris si urmaresc
eventualele efecte secundare.