CURSUL 2

STOPUL CARDIORESPIRATOR
SUPORTUL VITAL AVANSAT

Suportul vital avansat include tehnici ce se adreseaza mecanismului opririi

cardiace (defibrilare manuala/ tehnici avansate de suport a caii aeriene si a ventilatiei,
medicatia resuscitarii).
Mecanismele stopului cardiac sunt :
 socabile (FiV si TV fara puls)
 nesocabile (asistola si activitatea electrica fara puls= AEP= DEM)
Protocoalele de resuscitare sunt diferite in functie de mecanismul opririi cardiace.
Daca in FIV / TV fara puls este necesara defibrilarea imediata, in cazul mecanismelor
nonFiV / nonTV defibrilarea nu este necesara. Cu exceptia acestei diferente, secventele
ulterioare ce succed suportul vital de baza sunt comune tuturor cauzelor de stop cardiac si
includ: verificarea pozitiei electrozilor, suport avansat al caii aeriene si ventilatiei, acces
intravenos, administrarea de adrenalina 1 mg la fiecare 3-5 minute, administrarea altor
droguri specifice necesare suportului vital avansat, identificarea si corectarea cauzelor
potential reversibile de oprire cardiaca.
Cauze potential reversibile de stop cardiac:
4H
Hipovolemie – apare de regula din cauza unei hemoragii; daca identificati sursa, faceti
hemostaza, concomitent cu reumplere volemica cu cristaloide si coloide
Hipoxie – asigurati calea aeriana prin intubatie corecta si administrare de oxigen pe
sonda
Hipotermie – dezbracati pacientul de hainele ude/reci, stergeti-l, incalziti-l
Hiperkaliemie, hipokaliemie, hipocalcemie /ORICE DISELECTROLITEMIE– trebuie
tratate
4T
Tamponada cardiaca – este dificil de diagnosticat; se face pericardocenteza
Pneumotorax in tensiune – decompresie pe ac, urmata de drenaj toracic
Trombembolism/ORICE EMBOLIE – trebuie sa existe un grad mare de suspiciune si
sa se administreze cat mai curand trombolitic
Toxice – de regula nu se stie substanta implicata; daca e cazul se utilizeaza antidot; daca
nu – doar masuri suportive
Protocol resuscitare ritmuri socabile
- odata confirmat stopul CR, trebuie inceput protocolul BLS
- imediat ce este disponibil un defibrilator, se aplica padele acestuia pe toracele
pacientului pentru a determina ritmul de oprire cardiaca; in caz de FiV / TV fara puls,
se aplica un soc electric extern cat mai curand posibil.
- Imediat dupa soc, se fac 2 minute de RCR, apoi evaluarea ritmului pe monitor
- Daca se mentine un ritm socabil, se da SEE 2, apoi 2 minute de RCR, apoi evaluare
- Urmeaza SEE 3, 2 minute RCR si evaluare
- Daca FiV / TV fara puls persista dupa socul 3, se administreaza prima
ADRENALINA i.v. (1mg=1ml) precum si AMIODARONA 300 mg (f II) in bolus,
dizolvata in seringa de 20 ml, cu glucoza 5%
- Urmeaza socul 4, RCR 2 minute, evaluare
- Se continua astfel, cu repetarea a jumatate din doza de Amiodarona (150 mg) dupa 4
minute de la prima administrare si cu administrare de Adrenalina la fiecare 3 – 5
minute, in medie 4 minute (adica o data la 2 bucle ale algoritmului)
- Daca la o evaluare a ritmului pe monitor se constata asistolie sau DEM, se trece pe
cealalta bucla de resuscitare
- Daca pe monitor se identifica un ritm cardiac organizat, ce ar putea fi compatibil cu
un puls carotidian (complexe QRS prezente), se incearca identificarea pulsului
carotidian sau a semnelor vitale (respiratie, tuse)
- Daca este prezent pulsul, se vor incepe ingrijirile post-resuscitare
- !!! Adrenalina se va administra intravenos sau pe cale intraosoasa (doza de 1
mg); nu se mai foloseste administrarea pe sonda de intubatie pt ca nu se poate
titra corespunzator doza.
Lovitura precordiala - este indicata numai in cazul stopului cardiac asistat (produs sub
ochii nostri) sau monitorizat. Lovitura precordiala poate fi considerata echivalentul unei
defibrilari cu energie mica (10-20 J), utila pana cand defibrilatorul este disponibil si este
pus in functiune. Lovitura se aplica o singura data, in primele 30 de secunde dupa
instalarea opririi cardiace, mediosternal, cu pumnul strans, cu marginea ulnara. Cel mai
probabil va converti o TV la ritm sinusal
FIV / TV fara puls

ADRENALINA
1mg IV / intraosos

AMIODARONA
300 mg in dilutie

ADRENALINA
1mg IV/IO

AMIODARONA
150 mg

ADRENALINA
1 mg IV/IO

ADRENALINA
Protocol resuscitare ritmuri nesocabile – asistola, AEP (DEM)
AEP = DEM = activitate electrica pe monitor, in absenta unui puls detectabil,
deoarece cordul este afectat, astfel ca are cateva contractii care sunt prea slabe pentru
a produce un puls palpabil.
- Daca ritmul initial de pe monitor este DEM sau asistola, se incepe BLS si se
administreaza 1 mg de Adrenalina imediat ce s-a obtinut acces intravenos periferic
sau acces intraosos.
- La fiecare 2 minute se verifica ritmul de pe monitor si daca se mentin ritmuri
nesocabile, se continua cu BLS
- Adrenalina se administreaza la 3 – 5 minute
- Daca pe monitor apar FiV / TV fara puls, se trece pe celalta ramura a algoritmului
- Daca se identifica puls carotidian, se fac ingrijiri postresuscitare
- Daca exista vreun dubiu in privinta ritmului – FiV cu unde mici sau asistola – si nu
puteti face deosebirea intre cele doua, considerati ca ar fi asistola si actionati ca atare,
adica nu administrati soc electric

ADRENALINA 1 mg
(imediat ce exista linie
IV/IO)

ADRENALINA 1 mg
IV/IO
 DEFIBRILAREA
Reprezinta trecerea unui curent electric de o intensitate suficienta pentru a
depolariza o masa critica de miocard si pentru a restabili o activitate electrica
coordonata. Defibrilarea este definita ca terminarea fibrilatiei sau mai exact ca
absenta FiV/TV fara puls la 5 secunde dupa administrarea socului. Scopul incercarilor
defibrilarii este reaparitia circulatiei spontane.
Posibilitatea de a administra soc electric cat mai precoce in cadrul SCR prin
FiV/TV reprezinta unul din cei mai importanti factori ai supravietuirii.
Defibrilatoarele automate externe (DAE) utilizeaza comenzi vocale pentru a ghida
persoane fara pregatire medicala / cu pregatire medicala de baza in administrarea
socului electric (aparatul stabileste daca este nevoie de soc si ce energie trebuie data,
precum si momentul in care se administreaza socul). Defibrilatoarele manuale pot fi
utilizate doar de catre medic, deoarece medicul analizeaza ritmul, decide daca este
necesar socul si alege energia si momentul aplicarii socului.
- Pacientii cu pilozitate abundenta la nivelul toracelui ar trebui rasi inaintea aplicarii
padelelor de defibrilare, dar nu se va pierde mult timp ce aceasta manevra
- Padelele vor fi acoperite de un strat de gel pentru defibrilare si vor fi aplicate cu o
forta de 8 kg pe torace pentru a reduce impedanta transtoracica si pentru a imbunatati
contactul cu pielea
- O padela se pozitioneaza la apex si una subclavicular dreapta (se citesc instructiunile
scrise pe ele)
- Energia optima pentru defibrilare este aceea care realizeaza intreruperea fibrilatiei si
care cauzeaza cea mai redusa distrugere miocardica; energia socurilor este de 360 J
pentru defibrilatoarele monofazice si de 200 J pentru cele bifazice.
- Cand defibrilatorul se incarca cu energia selectata, medicul rosteste “Atentie,
incarc!”, iar cand defibrileaza – nimeni nu vine in contact cu pacientul, cu perfuzia,
cu balonul de ventilat, cu patul pe care sta pacientul etc si medicul rosteste “Atentie,
defibrilez!”
-

MEDICATIA RESUSCITARII
- Abordul venos periferic trebuie obtinut cat mai curand posibil dar fara a intarzia din
aceasta cauza administrarea socului electric sau manevra intubatiei (adrenalina se va
da abia dupa de socul 3!!!)
- Se poate incerca abord venos central, dar acest lucru presupune intreruperea
manevrelor de resuscitare si nu este indicat de regula
- Daca nu s-a obtinut acces venos, Adrenalina 1 mg poate fi administrata pe cale
intraosoasa

Adrenalina
- Fiola de 1ml cu 1 mg
- Realizeaza vasoconstrictie => creste fluxul sangvin cerebral si miocardic
- Se administreaza pentru orice ritm de oprire cardiaca:
- Fiv/TV – dupa de socul 3
- Asistola, DEM – imediat cum s-a obtinut abord venos
- Administrarea se face la 3 – 5 minute, in medie 4 minute
- Se administreaza 1 mg nediluat pe vena sau pe cale intraosoasa

Amiodarona
- Fiola cu 5 ml si 150 mg
- Antiaritmic stabilizator de membrana, incetineste conducerea atrio-ventriculara
- Se administreaza in FiV/TV fara puls persistente dupa socul 3
- Doza – 300 mg diluat cu glucoza 5% intr-o seringa de 20 ml
- Se poate repeta cu 150 mg daca FiV/TV persista
- Se continua cu PEV cu 900 mg / 23 ore
- Ca alternativa - Lidocaina 1 mg/kg c (daca nu exista Amiodarona)
Bicarbonatul de Na
- Administrarea de rutina in timpul stopului CR sau dupa revenirea circulatiei spontane
nu este indicata
- Se administreaza 50 mmoli daca stopul se asociaza cu hiperpotasemie sau daca pH <
7.1
- In solutia molara 84%0 , 1 mEq = 1 mmol = 1 ml., deci pentru a administra 50 mEq,
adica 50 mmoli, se va pune in paralel cu SF o pev cu 50 ml din solutia 84%0
- Din solutia molara 42%, pentru a administra 50 mEq (50 mmoli), vom perfuza 100 ml
solutie
- Nu se pune pe aceeasi linie venoasa cu Adrenalina

Ingrijiri post-resuscitare
 Asigurarea unei oxigenari adecvate prin mentinerea intubatiei pana la reluarea
respiratiei eficiente
 Insertia unei sonde nazogastrice pentru decompresia stomacului
 Mentinerea unei TA > 90 mmHg cu vasopresoare si /sau fluide
 Efectuarea hemostazei daca se impune
 Daca stopul a fost cauzat de infarct cu supradenivelare si daca nu exista
contraindicatii – pregatire pentru tromboliza
 Controlul convulsiilor
 Asigurarea si mentinerea unei temperaturi corporale adecvate
 Determinarea glicemiei si administrarea de glucoza daca se dovedeste
hipoglicemia
 RESUSCITAREA IN SITUATII PARTICULARE

Nou-nascut
 Principala cauza de stop CR este hipoxia => atentie deosebita la
pozitionare, stergerea nou-nascutului, stimulare, aspiratie gura si nas, administrare oxigen
 Socul electric are o energie de 4J/kgcorp.
 Ritmul masaj : respiratie = 3 : 1
 Linia intravenoasa se realizeaza prin incanularea venei ombilicale,sau la
nivelul venelor scalpului.
 Adrenalina se administreaza in cantitate de 10µg- 30µg/kgcorp la interval
de 3-5 min; se ia 1 fiola (1ml = 1mg) + 9ml ser = 10 ml cu 1 mg Adrenalina => 1ml = 0,1
mg . Se trage in seringa de 1 ml si se administreaza cate diviziuni sunt necesare.
 Amiodarona dupa cea de a IV-a defibrilare in doza de 5mg/kgcorp
 Frecventa masajului cardiac este de 120-140/min dupa intubatie fara
intrerupere.
 Resuscitarea in cazul nou-nascutului se face max. 10 min de la producerea
SCR.
 Protocolul de resuscitare se incepe si daca frecventa cardiaca scade <
60/minut
Sarcina
Cauzele cele mai frecvente de stop cardiac matern sunt:
 decolare de placenta;
 soc hipovolemic prin hemoragii masive;
 embolie pulmonara masiva prin lichid amniotic ;
 eclampsie.
 Nu exista modificari la nivelul protocolului ALS.
 Masajul se face putin mai sus de jumatatea toracelui
 exista risc crescut de regurgitare si sindrom de aspiratie pulmonara; de aceea, se
recomanda IOT cat mai rapida, de preferat cu manevra Sellick asociata.
 IOT poate deveni dificila din cauza schimbarilor anatomice pe care le produce
sarcina: obezitatea gatului, sani mariti in volum, edem glotic, diafragmul va fi
ascensionat de uterul gravid si va avea mobilitate redusa.
 Sonda de intubatie trebuie sa aiba un diametru mai mic decat ar avea daca
persoana nu ar fi gravida
 Pozitia este in semi-decubit lateral stanga (pentru a inlatura efectul compresiv al
uterului gravid pe vena cava inferioara)
 La gravida <20 sapt - nu se face cezariana, se resusciteaza numai mama.
 La gravida intre 20-25 sapt se efectueza cezariana pentru a salva mama.
 La gravida > 25 sapt -se face cezariana pentru a-i salva pe amandoi.
 Daca dupa cinci minute de resuscitare cardiorespiratorie avansata nu exista nici
un raspuns, se indica operatia cezariana de urgenta, pentru a salva fatul (in trimestrul al
treilea de sarcina) si pentru a imbunatati sansele de supravietuire ale mamei, prin
decompresia venei cave inferioare.
 ALS trebuie continuat in timpul si dupa interventia chirurgicala.
Trauma
 Daca nu se reuseste IOT se va face cricotiroidotomie,
 Pneumotoraxul impune decomprimare prin ac in sp. II ic, linia medioclaviculara,
urmata de drenaj toracic in sp.IV-V linia medioaxilara sau axilara anterioara.
 Pneumotoraxul deschis impune aplicarea unui pansament care se lipeste in 3 parti
pentru a preveni producerea unui pneumotorax sufocant.
 Hemotorax - drenaj toracic si inlocuirea pierderilor sangvine.
 Socul hipovolemic impune corectarea pierderilor lichidiene.

Hipotermia
 Hipotermia apare atunci cand temperatura centrala a corpului scade sub valoarea
de 35 grade C. Hipotermia poate fi datorata expunerii la un mediu ostil sau secundara
imersiei in apa inghetata. Riscul hipotermiei este crescut de ingestia de alcool, droguri,
trauma, boala(infarct miocardic, accident vascular cerebral,etc).
 Se vor aplica 3 SEE si daca pacientul nu raspunde, se intrerupe defibrilarea pana
la o temperatura > 30 grade Celsius.
 La o temperatura < 30 grade – nu se administreaza medicatie; la peste 30 grade –
se dubleaza intervalul dintre administrari. Cand temperatura revine la normal – se
administreaza medicatie ca in protocolul de baza
 Incalzirea pacientului se face pasiv extern (paturi, camera incalzita) sau activ
(fliude calde, oxigen umidificat, lavaj gastric, peritoneal, pleural, vezical cu lichide calde)
 Pacientul se resusciteaza pana cand e “cald si mort”.
Inecul
Inecul este definit ca un episod de asfixie aparut prin imersia in fluide. Frecvent
este asociat cu: epilepsia, intoxicatiile cu droguri sau alcool, trauma, tentativa de suicid,
hipotermie
Din punct de vedere fiziopatologic, inecul poate fi de doua feluri:
- uscat- prin laringospasmul produs de contactul cu prima picatura de apa.
- umed- prin inundarea cailor aeriene inferioare cu lichid.
Principala consecinta este stopul respirator, urmat rapid de cel cardiac
 Este vital pentru resuscitator (salvator) sa-si ia toate masurile de precautie in
timpul recuperarii si aducerii la mal a victimei. Pentru a reduce riscul aspiratiei,
pacientul va fi asezat, dupa scoaterea din apa, in pozitie orizontala, sau cu capul
situat mai jos de planul corpului;
 leziunile coloanei cervicale sunt frecvente, de aceea protectia acesteia trebuie sa
se faca cat mai curand posibil.
 Suportul vital de baza este foarte dificil de efectuat fara ajutor in apa adanca, dar
respiratia gura la gura trebuie incercata de indata ce salvatorul poate sta sau a gasit un
punct solid de sprijin.
 Ventilatia cu oxigen 100% trebuie inceputa cat mai curand posibil. Intubatia
orotraheala trebuie sa fie precoce, datorita riscului regurgitatiilor sau varsaturilor.
Manevra Sellick este indicata intotdeauna.
 Inecul este insotit de obicei de hipotensiune arteriala si bradicardie, astfel incat
cautarea pulsului la o artera mare va fi mai prelungita mai mult de 10 secunde.
 RCR se efectueaza standard, conform protocoalelor specifice fiecarei aritmii. Va
fi canulata o vena centrala sau una periferica de calibru mare.
 Este necesara plasarea unui tub nazogastric pentru evacuarea continutului
stomacului.
 Tratamentul hipotermiei asociate este necesar.

Complicatiile post RCR la inecat sunt:

- EPA lezional
- Septicemie
- Edem cerebral.
Toti pacientii vor fi spitalizati datorita riscului de a dezvolta un nou EPA.
Un pacient care a fost victima unui inec va fi lasat sa paraseasca spitalul dupa 6 ore
de observatie, numai daca:
- Nu exista semne sau simptome clinice (febra, tuse,) si nu prezinta nici un fel de
simptome respiratorii;
- Examenul obiectiv este normal
- Radiografia pulmonara nu prezinta modificari
- PaO2 este normala la respiratia aerului atmosferic

Hipertermia
 In timpul protocolului se va avea in vedere si scaderea temperaturii prin diverse
metode de racire pana la o temperatura optima stiind ca orice grad peste normal inseamna
afectare a SNC.

Hiperpotasemia
 Hiperpotasemie – potasiu > 5,5 mmoli/l
 Modificari EKG: bradicardie, BAV grad I, TV, unde P aplatizate / absente, QRS
largit, unde T inalte, ascutite, segment ST subdenivelat
 Terapie cu:
 Furosemid 1 mg/kgc
 Rasini schimbatoare de K
 Dializa
 Insulina – 1 UI Insulina la 5 grame glucoza
 Clorura / Gluconat de calciu 10% 10 ml
 Bicarbonat de Na 50 mmoli pentru acidoza / insuficienta renala
Electrocutia
La pacientul electrocutat leziunile depind de: tipul curentului - continuu sau
alternativ (pericol crescut) si de voltaj. Electrocutia poate cauza imediat asistola sau
fibrilatie ventriculara si leziuni severe primare ale sistemului nervos.
Particularitati de tratament:
Siguranta salvatorului- acesta trebuie sa se asigure ca:
 sursa de curent este oprita
 bonavul trebuie izolat de sursa de curent
 atentie la curentul de inalta tensiune; disipeaza in pamant mai multi metri ,
produce arc electric si arunca bolnavul, producand traume.

Particularitati de RCR
 se aplica protocoalele standard de BLS si ALS trebuie incepute fara intarziere,
dar:
 atentie la leziunile traumatice asociate - risc de leziune de coloana cervicala.
 recunoasterea altor leziuni asociate electrocutiei (hipovolemie prin trauma)
 exista risc de leziune miocardica - sunt necesare ECG, enzime de citoliza.
 Fibrilatia ventriculara este cea mai frecventa aritmie la electrocutat.
 Resuscitarea incepe cu lovitura precordiala.
 Intotdeuna folositi socul electric extern pentru tratamentul FIV/TV fara puls.

Indicatii de spitalizare:
- stopul cardiorespirator resuscitat
- electrocutie cu pierderea constientei
- electrocutie cu leziuni de contact prezente
- ECG anormala sau antecedente cardiace.
Nu se trimite acasa un electrocutat, chiar cu examen clinic si paraclinic normal, decat
dupa 12 ore de supraveghere.