UNIVERSITATEA “OVIDIUS” CONSTANŢA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

HEMORAGIILE DIGESTIVE

Ş.L. Dr. Răzvan Popescu

 HEMORAGIILE DIGESTIVE SUPERIOARE
(HDS)

Def.: Pierderea de sânge în lumenul tractului gastro-

intestinal, din orice leziune situată între esofagul
superior şi unghiul duodeno-jejunal Treitz.

• Hematemeza = exteriorizarea prin efort de vărsătură de

sânge roşu, cheaguri sau cu aspect tipic de “zaţ de cafea” -
hemoglobina este transformată de acidul clorhidric în
hematină (maronie)
• Melena = evacuarea de sânge modificat prin scaun - “ca
păcura”- moale, negru, lucios, urât mirositor
• Hematochezie = eliminarea de sânge proaspăt şi cheaguri
pe cale rectală. Poate apărea în cazul unei HDS masive, cu
tranzit accelerat
 Cauzele HDS

Esofag
• varice esofagiene secundare HTP
• esofagite
• ulcer esofagian
• tumori benigne sau maligne
• diverticuloza esofagiană
• sd. Mallory – Weiss
 Cauzele HDS

Stomac şi duoden
• Ulcerul gastric/duodenal
• Ulceraţiile gastrice acute (de stres) – arsuri, TCC
• Ulcerul peptic după rezecţiii gastrice
• Gastrite hemoragice (după consum AINS/AIS)
• Tumori benigne sau maligne
• Hernia diafragmatică
• Diverticuloza
• Carcinomul vaterian
Ulcer gastric – sangerare activa
GASTROPATIE PORTAL-HIPERTENSIVĂ
 Cauzele HDS

Pancreas
• Cancerul pancreatic prin invazia stomacului/duodenului
• Pseudochistul pancreatic
• Pancreatite acute
Traumatismele căilor biliare  hemobilie
Bolile de sânge
• Leucemii
• Policitemia vera
• Limfoame
• Purpura trombocitopenică idiopatică
Maladii sistemice
• Mielomul multiplu
• Amiloidoza
• Sarcoidoza
• Şocul
 Clasificarea etiologică a HDS

• Boala ulceroasă – 60-65%

• HTP – 13%
• Tumori benigne sau maligne 6%
• HDS de cauză rară – 11%
• HDS de etiologie neprecizată – 8%
 Diagnosticul trebuie să precizeze:
CLINIC
• Confirmarea HDS
• Importanţa şi gravitatea HDS
• Etiologia HDS LABORATOR

• Patologia asociată
• Prognosticul
IMAGISTIC
 DIAGNOSTICUL CLINIC

ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Anamneza – orientează diagnosticul

• Vârsta
• Antecedente de boala ulceroasa
• HDS anterioare
• Boli cu potenţial hemoragic (afecţ. hematologice)
• Consum de alcool – gastrite, CH
• Ulcer G-D operat
• Sindrom de impregnare neoplazică (scădere ponderală,
astenie fizică)
• Consum de AINS/AIS, anticoagulante
 DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL

 Examenul tegumentelor şi mucoaselor

• steluţe vasculare, eritem palmar, icter (CH)
• peteşii, echimoze (diatezele hemoragice)
• culoarea galben-pai – neoplazii
• adenopatii periferice – leucemii, limfoame
Examenul abdomenului
• hepatosplenomegalie
• ascită
• masă tumorală epigastrică palpabilă - cancer
adesea fără modificări care să sugereze patologia
cauzatoare a episodului hemoragic
 DIAGNOSTICUL CLINIC
ANAMNEZĂ+EXAMEN CLINIC GENERAL

Examen general
• vertij
• cefalee
• astenie fizică
• paloare
• palpitaţii, tahicardie, hipotensiune, sincopă
• şoc hemoragic
 GRAVITATEA HEMORAGIEI

• masivă: 20-25% din vol. intravascular 

şoc hipovolemic

• moderată: 10-20%  tahicardie,

hipotensiune

• minoră < 10%  fără semne clinice

generale
 Stabilirea gravităţii HDS
Pierderea de % din volumul Tablou clinic
sânge (ml) intravascular

0-500 0-10 TA si AV normale

HDS uşoară Ht > 35%
Hb = 10-12 g/dl
500-1200 10-25 Tahicardie 100b/min, TAs>90mmHg,
HDS medie indicele de şoc (puls/TAs)>1, diureză
normală; Ht = 25-30%; Hb = 8-10 g/dl

1200-1800 25-35 Puls filiform, tahicardie de repaus-

HDS mare 120b/min, TA= 70-90mmHg, indicele de
şoc=1-1,5, oligurie, anxietate, agitaţie,
transpiraţii; Ht< 25%; Hb=5-8g/dl

1800-3000 35-50 Şoc hipovolemic - Hipotensiune severă

HDS foarte TA<60mmHg, tahicardie marcată
grava AV>120/min, oligoanurie, indicele de şoc
> 1,5
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

Laborator

• Teste hematologice: Hb, Ht – evaluarea anemiei

posthemoragice, în dinamică
• Teste de coagulare: timp de sângerare, timp Quick, timp
Howell, nr. Trombocite, fibrinogen
• Teste hepatice: transaminaze, bilirubine, amoniemie – au
importanţă diagnostică şi prognostică
• Teste renale: efectele insuficinţei renale datorate
hipovolemiei, aprecierea riscului anestezico-chirurgical
ENDOSCOPIA DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ (EDS)
Investigaţia standard şi de elecţie în HDS

• Cu caracter de urgenţă imediată sau

amânată în funcţie de statusul hemodinamic
• După echilibrarea volemică a pacientului
• De preferat în primele 12-24 de ore

Precizează sediul şi intensitatea hemoragiei

Dacă hemoragia este activă sau s-a oprit
Metodă terapeutică
 Factori prognostici endoscopici ai ulcerului
gastro-duodenal hemoragic

Clasificarea Forrest
FI=ulcer cu sângerare activă;

FIIa=ulcer cu vas vizibil;

FIIb=ulcer cu cheag aderent;
FIIc=ulcer cu pată pigmentată;

FIII=ulcer cu baza curată, fără stigmate de

sângerare.
 DIAGNOSTIC PARACLINIC

• ANGIOGRAFIA
-selectiva: -trunchi celiac
-artera mezenterica superioara
• SCINTIGRAFIA - trasori radioactivi
intravasculari
• Rx G − D
• SPLENOPORTOGRAFIA − HTP
MANAGEMENTUL PACIENTULUI CU HDS

DIAGNOSTIC POZITIV

RESUSCITARE

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC / EDS

MEDICAL

TRATAMENT SPECIFIC
CHIRURGICAL
 MĂSURI OBLIGATORII DE PRIMĂ
INTENŢIE

• Repaus absolut
• Asigurarea a cel puţin două linii venoase
• Determinarea grupei sangvine şi a Rh-ului
• Sondă de aspiraţie nazo-gastrică
• Oxigenoterapie
• Sondă urinară
 RESUSCITAREA
Reechilibrare volemică, hidro-electrolitică şi
acido-bazică

•Soluţii cristaloide: ser fiziologic, sol. Ringer

•Soluţie coloide: plasma-expanders (Gelofusine, Voluven, Dextran, albumină)

•Transfuzia de sânge: sânge integral, MER, MT

• INDICAŢII:  hemoragii grave de la debut

 hemoragii care se repetă sub tratament
 hemoragii la pacienţi anemici/tulb. de coagulare
 HEMOSTAZA

Măsuri locale:

• refrigeraţia gastrică
• administrarea locală de vasopresoare
(noradrenalină)
 HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ

• Hemostatice: tonice capilare, vitamina K

• VASOPRESINA: vasoconstrictor puternic,
↓ presiunea în circulaţia splanhnică şi
portală
• SOMATOSTATIN: ↓ presiunea în
circulaţia splanhnică şi portală
• PROPRANOLOL: ↓ presiunea portală
(varice rupte), ↓ debitul cardiac
 HEMOSTAZA MEDICAMENTOASĂ

• ANTIACIDE
• ANTISECRETORII: ↓ secreţia gastrică, ↓
incidenţa recidivei
• PROSTAGLANDINE: efect antisecretor,
citoprotector şi ameliorează circulaţia la
nivelul mucoasei gastrice
• SUCRALFAT: ↑ nivelul prostaglandinelor
 HEMOSTAZA PRIN COMPRESIUNE

• Sonda Sengstaken-Blakemore
• Hemostaza provizorie
• Varice esofagiene rupte
• Maxim 24 h
 HEMOSTAZA ENDOSCOPICĂ

• SCLEROTERAPIE
• ALCOOLIZARE
• LIGATURI ELASTICE
• TERMO ŞI ELECTROCOAGULARE
• FOTOCOAGULARE LASER
Coagulare cu plasma Argon în gastrita hemoragică
 HEMOSTAZA ANGIOGRAFICĂ

→ injectare intraarteriala de vasopresina,

gelfoam

INDICAŢII:
Sindrom Mallory-Weiss
Gastroduodenită erozivă
Ulcer de stres
 HEMOSTAZA CHIRURGICALĂ
• 15-20% din cazuri
• INDICAŢII
• Hemoragii grave de la debut
• Hemoragii care nu răspund la tratament
• Imposibilitatea reechilibrării volemice
• Hemoragii care se repetă
• Legate de teren
• Refuzul pacientului de a primi transfuzii
(consideratii religioase)
• Contraindicaţii:
• IC, IP, CH terminală, neoplasme avansate
 Factori de prognostic negativ al
pacienţilor cu HDS:
• vârsta
• afecţiuni asociate
• cauza hemoragiei: neoplasm, varice, etc.
• exteriorizarea de sânge proaspăt
• şoc sau hipoTA la internare
• sângerare activă la endoscopie
• sângerări din ulcere > 2cm
• sângerare debutată în spital
• resangerare
• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă
 HDS DIN VARICE ESOFAGIENE
ATITUDINE TERAPEUTICA

• Resuscitare
• Somatostatin/Octreotide
• Vasopresină sau
Vasopresină+Nitroglicerină
• Sondă Sengstaken-Blakemore
 Tratamentul endoscopic al HDS prin varice
esofagiene rupte

• Endoscopie de urgenţă
• Scleroterapie (moruat de sodiu, glucoză
hipertonă, alcool, polietilon-glicol,
hystoacril)
• Bandare elastică
 Şuntul intrahepatic transjugular
(TIPS - transjugular intrahepatic portosystemic shunt)

• Se realizează prin metode radiologice

(arteriografie)
• Se creează un şunt intrahepatic
portosistemic
• Se plasează un stent metalic expandabil
între un ram major al venei porte şi o venă
suprahepatică
• Se poate tromboza
 Tratamentul chirurgical al HDS prin varice
esofagiene rupte

• Şunt portosistemic nonselectiv

• Şunt portosistemic selectiv - splenorenal distal (WARREN)
• Proceduri de devascularizare cu sau fără splenectomie, cu
sau fără transsecţiune esofagiană.
• Transplant hepatic

• Studii randomizate au demonstrat rate de supravietuire

similare si aceeasi eficacitate in prevenirea resangerarii
intre sunturile chirugicale si scleroterapie
Sunt splenorenal Warren
 Prognostic
• 50% din sangerari se opresc spontan
• mortalitate 70-80% daca sangerarea
continua
• risc de resangerare 60-70%
 HDS din ulcerul gastro-duodenal
Atitudine terapeutica

• oprirea AINS, CS, terapiei anticoagulante

• inhibitori de pompa de protoni

INJECTABIL
• Pantoprazol (Controloc)
• Esomeprazol (Nexium)

• Sucralfat
• Refrigeratie gastrica
 Tratament endoscopic

• Scleroterapie
• Termocoagulare
• Terapie LASER
Ulcer duodenal hemoragic rezolvat prin scleroterapie endoscopica
 Tratament chirurgical

• Hemostaza “in situ”

• Rezectii gastrice (ulcere hemoragice vechi,

caloase, penetrante, neoplasme)
Hemoragia digestivă inferioară:
sangerare sub ligamentul lui Treitz

-hematochezie
-rectoragie
-sângerare ocultă

Sindrom anemic fără exteriorizare

clinică.
 HDI

• Mai frecventă la varstnici (>60 ani)

• Cel mai adesea autolimitată
• Aproximativ 20% din hemoragii
digestive
 Cauzele HDI
• Diverticuloza colonica 42%

• Tumori maligne colorectale 9%

• Colita ischemica 9%

• Colite acute 5%

• Hemoroizi 5%

• Hemoragii post polipectomie 4%

• Angiodisplazii colonice 3%

• Boala Crohn 2%

• Altele 10%

• Necunoscute 11%
• HDI + diaree, febra, scadere ponderala = boala
inflamatorie cronica (colita ulcerativa, boala Crohn)

• HDI + dureri rectale la defecatie = fisura anala, hemoroizi

trombozati

• -HDI + dureri abdominale = colita ischemica

• -HDI + constipatie/diaree = hemoroizi, tumori

benigne/maligne
Diverticuli colonici
COLITA ULCERO-HEMORAGICǍ
Neoplazii:
Angiodisplazie
• Hemoragiile digestive inferioare de
obicei sunt cronice şi auto-limitate.
• Colonoscopia este primul pas în
diagnosticul HDI.