CURS NR.

10

INFECTIILE DE TRACT URINAR (ITU)

DEFINITIE.
Sunt boli inflamatorii de etiologie infectioasa care afecteaza caile urinare si/ sau parenchimul renal.

CRITERIILE DE DEFINITIE SI DE DIAGNOSTIC POZITIV.

1. Urocultura semnificativa :
- calitativ = evidentierea germenului patologic pentru caile urinare ;
- cantitativ = evidentierea a minimum 105 colonii/ ml.

2. Leucocituria semnificativa = prezenta in urina proaspat emisa si necentrifugata de leucocite,

astfel :
- > 25 leucocite/ camp (pentru fetite) ;
- > 10 leucocite/ camp (pentru baieti).

ETIOLOGIE.
Domina agentii bacterieni.
 60 – 90% - bacili gram negativi :
- E. coli – este agentul etiologic in majoritatea primoinfectiilor la copil ;
- Klebsiella ;
- Proteus mirabilis;
- Pseudomonas aeruginosa.
 15 – 20% - coci gram negativi:
- Streptococcus fecalis (Enterococul);
- Staphilococcus albicans (numai la nou-nascut) ;
- Staphilococcus aureus (exceptional).
 Rar – infectii polimicrobiene : asociatii de bacili gram pozitivi si gram negativi
in ITU obstructive recidivante sau dupa manevre instrumentale.
 Germeni cu transmitere sexuala : gonococul ;
 Chlamydiile – determina sindromul uretrocistic acut ;
Miceliile sunt agenti etiologici ai ITU in situatii particulare (la sugari cu deficite nutritionale si
imunologice) ;
Virusuri : adenovirusurile 2 si 4 determina cistita acuta hemoragica abacteriana la copil ;
Protozoare : trichomonas : determina sindromul uretrocistic acut.

PATOGENIE.
Exista doua modalitati de producere a infectiilor de tract urinar.
A. Calea ascendenta (cu frecventa maxima) prezinta 3 momente patologice :
1) Colonizarea ariei periuretrale:
- Cu germeni din tractul digestiv al bolnavului;
- In conditii locale favorizante (igiena deficitara a scutecelor, prezenta fimozei).
- Ca rezultat, germenii ascensioneaza spre vezica urinara.
2) Infectarea urinii vezicale determina ITU joase – uretrocistita acuta (in marea
majoritate a cazurilor infectia ramane cantonata la acest nivel) ;

1
 3) Colonizarea urinii din caile urinare superioare determina fixarea infectiei in
parenchimul renal, avand ca rezultat preoducerea infectiilor inalte de tract urinar
(pielocistita acuta sau pielonefrita acuta).

B. Calea descendenta (hematogena) apare in situatii rare: ITU la nou-nascut sau ca si

focar de diseminare septica renala. Aceasta prezinta doua momente patogenice :
1) Prezenta focarului primar, cu multiplicare activa a germenilor. Initial are loc
bacteriemia (patrunderea germenului in sange), apoi localizarea germenilor la
nivelul parenhimului renal, mai exact la nivel interstitial.
2) Din focarul inflamator renal se produce infectarea urinii din caile urinare
superioare spre vezica urinara.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL INTRE ITU JOASE SI INALTE

A. ITU JOASE

1) Din punct de vedere fiziopatologic : domina consecintele inflamatorii ale vezicii urinare si
cailor urinare inferioare ;

2) Simptomatologie tipica :
- dureri suprapubiene ;
- tulburari functionale mai ales in timpul mictiunii ;
- enurezis (important mai ales la copilul care a avut control sfincterian anterior) ;
3) Paraclinic :
- examenul radiologic evidentiaza hipertonia sau hipotonia cailor urinare si refluxul
vezico-ureteral secundar ;
- sedimentul urinar releva prezenta de leucocite si mucus in urina ;
- cresterea IgA urinare.

B. ITU INALTE

Sunt caracterizate de o complexitate fiziopatologica.

1) hiperemia medulara determina tuburari secundare ale functiei renale :
- tulburari de concentrare a urinii, care pot fi temporare in pielonefrita acuta sau
permanente in pielonefrita cronica ;
- tulburari de acidifiere a urinii, aparand apare acidoza in pielonefrita acuta. In
pielonefrita cronica tulburarea de acidifiere este evidenta la examenul sumar de
urina ;
- tulburari de excretie a unor ioni (la nivelul tubului contort distal - TCD)
2) tulburarea schimburilor de ioni la nivelul TCD determina :
- cresterea cantitatii de Na+ la nivelul maculei densa, avand consecinta stimularii
sistemului renina-angiotensina-aldosteron si hipertensiune arteriala (prezenta in ITU
inalte si absenta in ITU joase) ;
- spasmul arteriolei aferente (efect al angiotensinei), cu scaderea functiei glomerulare,
scaderea ratei filtrarii glomerulare, retentie azotata si acidemie (scaderea eliminarii
H+).
3) manifestari sistemice sunt caracteristice ITU inalte ; se datoreaza toxinelor bacteriene eliberate
in circulatia generala din focarul infectios parenhimatos. Acestea sunt :
- febra, frison ;
- hiperleucocitoza ;
- VSH crescut ;

2
 - Teste inflamatorii intens pozitive;
- Anorexie, greata ;
- Stare de curbatura, alterarea starii generale .
4) tendinta la scleroza interstitiului renal are urmatoarele consecinte anatomo-patologice :
- rinichi mic, scleros (criterii morfologice in pielonefrita cronica) ;
- fibroza interstitiala si hialinoza glomerulara, cu distrugere progresiva a nefronilor si
insuficienta renala cronica.

Tipuri de ITU la copil

I. ITU neonatala ;
II. ITU la sugar si copilul mic ;
III. ITU la copilul mare ;
IV. ITU obstructive ;
V. Bacteriuria asimptomatica.

3
 ELEMENTE DE DIAGNOSTIC POZITIV ALE TIPURILOR DE ITU LA COPIL
Elemente de ITU la nou-nascut ITU la sugar si copil ITU la copil mare ITU obstructiva BACTERIURIA
diagnostic mic ASIMPTOMATICA
1) FRECVENTA 1% N.N. vii 1-3% din copii - - Exclusiv la puberate
si adolescenta
2) SEX F F mai frecvent decat F B F
B
3) ASOCIEREA NU Tendinte la asociere : Exista : Frecvent. NU
CU UROPATII -mai frecvent la F -rar, prezent la B ; Obligatoriu :
MALFORMATIVE (40%) ; -exceptional la F -echo ;
-80% necesita echo, -UIV
UIV de la primul
puseu
4) ETIOLOGIE 100% E. coli Gram negativi E. coli (primul Germeni neobisnuiti ! recent s-a dovedit
enterici (E. coli) puseu); legatura intre
Alti germeni bacteriuria
asociati : enterococ, asimptomatica si :
aerobacter, proteus ; -mama cu eclampsie ;
klebsiella -prematuritate ;
-copii small for date.
5) MOD DE Exclusiv descendent Frecvent ascendent Ascendent - -
PRODUCERE
6) CLINIC 1)Septicemia NN : Domina semnele 1)semne generale 1)semnele generale ! descoperite la
stare generala severa : generale : febra de mai putin intense ; domina screening (in tarile
febra/hipotermie, etiologie 2)malformatii 2)semne de IRC : nordice)
edem, SDA, soc, coma, neprecizata ; urinare mai intense : paloare ; anemie ; 1)semne generale
anemie hemolitica, tulburari ale starii polakiurie, disurie, retard staturo- absente;
CID de nutritie, BDA mictiune imperioasa, ponderal si genital ; 2)semne urinare
2)asociat unui focar trenante, BDA+SDA, enirezis, dureri dureri ; deformari absente.
infectios urinar cu alte convulsii,stare toxica suprapubiene sau osoase asemanatoare
focare septice : de etiologie lombare sau rahitismului.
meningita purulenta, neprecizata. lomboabdominale. 3)semne urinare :

4
 bronhopneumonie, 2)manifestari poliurie ; nicturie.
pleurezie, hepatita urinare propriu- 4)semne de
microbiana. zise : mictiuni malformatii
frecvente, dificile, asociate:dificultate
intrerupte ; urina cu mictionala (obstacol
miros neplacut ; subvezical), reiduu
urina pateaza vezical; dureri
scutecul. postmictionale
3)semne obiective : (reflux vezico-
rinichi mariti de ureteral); dureri
volum ; palparea abdominale; rinichi
vezicii urinare mariti de volum uni
evidentiaza reziduu sau bilateral.
vezical.
7)PARACLINIC 1)hiponatremie, Urina : hematii, Urina: hematurie Urina cu densitate Urina cu absenta
hiperpotasemie, proteine, mucus, macroscopica (numai scazuta, cresterea semnelor inflamatorii
acidoza metabolica cu acid uric prezente la debut) pierderilor de Na si din parte aparatului
acidemie, azotemie; K, deshidratare urinar.
2)uroculturi+, semne secundara cu
inflamatorii absente hiperkaliemie;
uremie.
8) EVOLUTIE -mortalitate 30-40% ; -tendinta crescuta de Este o boala Recidive frecvente. Este autolimitata
-NU exista tendinta la evolutie spre nefrita autolimitata. Tendinta crescuta de spontan sau cu
recidive ; cronica (cicatrice Exceptii : evolutie spre IRC, cu recidive.
-NU exista tendinta de parenchimatoasa -ITU recidivante la uremie terminala. Are evoutie benigna;
evolutie spre IRC pana la 4 ani) F; NU exista tendinta de
-tendinta la -ITU la B asociate cu evolutie spre IRC.
recidive ; malformatii.
-tendinta de evolutie Posibil tendinta de
spre IRC. evolutie spre IRC.

5
 DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL SEDIULUI ITU

CRITERII ITU INALTA ITU JOASA

FEBRA > 38,5ºC, frisoane, alterarea Absenta sau <38,5ºC
starii generale
MANIFESTARI URINARE Prezente (in formele Prezente
(POLAKIURIE, DISURIE) recidivante/ cronice sunt
estompate in timp)
DURERI LOMBO- Prezente Absente
ABDOMINALE
HTA Prezenta (25-30% din cazurile Absenta
cu PNA)
VSH Crescut >25 div/ora < 25 div/ ora
PCR Crescuta (in dozare Normala
semicantitativa sau calitativa)
MODIFICARI URINARE proteinurie Discreta proteinurie ;
mucus ; mucus ;
elemente inflamatorii : elemente inflamatorii :
leucocite, germeni, uroepitelii, leucocite, germeni,
cilindri leucocitari uroepitelii.

RETENTIE AZOTATA Prezenta uneori Absenta

ACIDOZA METABOLICA Prezenta uneori Absenta
RADIOGRAFIC In PNC: -
-rinichi mic cu suprafata
neregulata ;
-modificari pielocaliceale
tipice : calice dilatate, tije
caliceale subtiri, deformate,
grupate ;
-indice parenchimatos scazut.

TRATAMENT.

A) Masuri generale :
1. Asigurarea unei diureze abundente (regim hidric);
2. asigurarea evacuarii vezicii urinare (mai ales seara la culcare) ;
3. masuri de acidifiere a urinii (mai ales pentru germenii care cresc in mediu alcalin
– Proteus) ;
4. masuri de igiena locala.

B) Tratamentul antiinfectios :

6
 1) tratamentul de atac (« cura de sterilizare a urinii ») se practica in orice ITU :
- antibiotice/ chimioterapice ce realizeaza o concentratie urinara si mai ales
parenchimatoasa eficienta ;
- doze si ritm de administrare astfel incat sa realizeze concentratii bactericide
- durata tratamentului adecvata formei de ITU si particularitatilor bolnavului (de
exemplu prezenta IRC necesita ajustarea dozei si ritmului de administrare)
*1 Antibiotice :
- amoxicilina : 50-100 mg/kgc/24 ore (la 8 ore) ;
- ampicilina : 100-200 mg’kgc’24 ore (la 4-6 ore) ;
- trimetoprim/sulfametoxazol : 5-8-10 mg/kgc/24 ore (la 12 ore) ;
- cefalosporine generatia I-II (de obicei) sau III in urosepsis la nou-nascut.

*2 Calea de administrare, in functie de gravitatea ITU:

- orala: in majoritatea ITU;
- parenteral – obligatoriu in PNA (initial primele 7-10 zile).

*3 Durata tratamentului – in functie de forma clinica:

- ITU inalte : 14-21 zile. Primele 7 zile tratamentul este parenteral, apoi pe cale
orala.
- ITU joase :
1. neobstructive (primul puseu) : clasic 7-10 zile, iar actual 3 zile) ;
2. obstructive : condus functie de antibiograma si prelungit pana la
sterilizarea urinii.

2).Tratamentul de consolidare (« chimioprofilaxia recidivelor »)

- se folosesc chimioterapice pe cale orala
- doze mici – ¼ din doza de atac
- administrare unica-seara sau in 2 doze, dimineata (1/4 doza) si seara (3/4
doza) ;
Indicatiile chimioprofilaxiei:
 ITU joase recidivante (minimum 3 pusee);
 PNA : chimioprofilaxie timp de 6 luni –1 an de la ultimul puseu ;
 PNC : indicata toata viata ;
 ITU obstructive : indicata pana la rezolvarea chirurgicala a malformatiei ;
 Dupa interventii urologice sau manopere instrumentale (inainte, in timpul
si dupa).
In cazul PNC si ITU obstructive, daca este posibila rezolvarea chirurgicala, aceasta trebuie
efectuata in maximum 1-2 ani de la aparitie!

C) Tratamentul urologic
 corectarea anomaliilor obstructive ;
 reimplantarea ureterului;
 interventii antireflux.