Cap.

22
SARCINA
PRELUNGITĂ
Diagnosticul - problemă dificilă
- variaţii mari ale termenului în sarcina normală
(săptămâna 37 - 42)
- lipsa unor parametrii absoluţi în aprecierea
termenului sau a depăşirii

- 10% gravide nasc la / sau după 42 săptămâni

- 7% la 42 săptămâni şi
- 3% peste acest termen, la acestea se referă
termenul de sarcină prelungită
- Sarcina prelungită înseamnă naştere după 42
săptămâni de gestaţie
Numai 1/3 din cele 3% naşteri după 42 săptămâni se
soldează cu feţi postmaturi (termenul de postmatur fiind
rezervat fătului cu semne de suprapurtare din sarcina
prelungită).
Din acest punct de vedere, clasificarea se face în:
- sarcina prelungită cronologic (fără repercursiuni fetale)
şi
- sarcină prelungită biologic (cu făt postmatur).
- Incidenţa sarcinilor prelungite este mai mare la
primipare.
- o parte din copiii ce depăşesc termenul de naştere
cresc în continuare,
- alţii nu prezintă modificări, iar
- alţii prezintă sindrom de postmaturitate, aceştia - cel
mai mare procent de morbiditate şi mortalitate
perinatală.
 Modificări placentare

- scade diametrul şi lungimea vilozităţilorcoriale

- apar necroză fibrinoidă, infarcte hemoragice cu
depunere ulterioară de calciu, de fapt modificările
placentei la termen, dar mai accentuate
- scade greutatea placentei
- cordonul şi membranele impregnate cu meconiu cu
aspect de veşted
- scad funcţiile placentei, dar determinările hormonale
sunt lipsite de sensibilitate
 Modificările lichiduiui amniotic
- reducerea cantitatii de lichid amniotic
- volumul LA se apreciază prin indicele amniotic
măsurat ecografic
- volum redus de LA se întâlneşte şi în alte situaţii
(malformaţii fetale)
din punct de vederea calitativ
- lichidul amniotic devine lăptos şi tulbure din cauza
abundenţei de flocoane de vernix caseosa descuamate
de pe pielea fetală,
- ulterior se clarifică prin resorbţia acestora.
- dacă fătul elimină meconiu, lichidul amniotic capătă
tentă verde sau galbenă în funcţie de timpul cât a fost
prezent meconiul
 Modificări fetale în sarcina prelungită
biologic

Prin pierderea vernix-ului pielea fătului vine în

contact direct cu mediul apos şi se încreţeşte, mai
întâi la nivelul palmelor şi plantelor.
Părul continuă să crescă
Unghiile depăşesc marginile degetelor
Ţesutul celular subcutanat se reduce.
Prin eliminarea meconiului pielea capătă o
nuanţă verzuie sau gălbuie.
 După Clifford există trei stadii de postmaturitate:

Stadiul I - făt slab, fără vernix, cu ungii crescute

exagerat, cu palme şi plante "de spălătoreasă" (piele
încreţită şi deshidratată)
Stadiul II - se adaugă tenta verzuie a pielii
Stadiul III - făt deshidratat, anoxic, scăldat în
meconiu cu aspect de limonada gălbuie (făt viu
macerat)
Aceste modificări fetale pot fi constatate numai după
naştere
 Etiologia

Este necunoscută. Există presupuneri:

- hiperfuncţia sistemului diencefalo - hipofizar
- scăderea ocitocinei fetale şi a funcţiei
corticosuprarenalei fetale (dovedit la anencefali, dar
aceştia se pot naște şi prematur)
deficienţe estro - progestative
- vârsta mamei la extreme şi multe alte teorii şi
factori predispozanţi

Substratul suferinţei fetale şi a sindromului de

postmaturitate îl reprezintă insuficienţa placentară.
 Diagnostic

Elementul major în diagnosticul sarcinii prelungite

este stabilirea precoce şi cu precizie a vârstei
gestaţionale

Diagnostic clinic
Anameza
- antecedentelor de sarcină prelungită, deoarece
tendinţa de a se repeta
- data ultimei menstruaţii
- data primelor mişcări fetale
- existenţa unui fals travaliu la termenul presupus
al naşterii
Examenul clinic

La examenul obstetrical repetat

- scăderea înălţimii fundului uterin
- scăderea circumferinţei abdominale prin scăderea
volumului de LA ceea ce determină palparea mai
facilă a părţilor fetale și perceperea mai intensă
mişcărilor fetale de către mamă
- volumul uterin poate fi excesiv prin creşterea în
continuare a fătului
- volumul uterin poate fi dificil de apreciat (obezitate,
multiparitate)
La tuşeul vaginal
- col uterin maturat
- dacă membranele sunt rupte se poate elimina uneori
o cantitate mică de lichid amniotic verzui

La auscultaţie
- se pot percepe tulburări de ritm şi intensitate a BCF
(suferinţa fetală este de 1,5 ori mai frecventă în
sarcina prelungită comparativ cu sarcina la termen)

Se poate observa că nici unul din elementele

menţionate nu este semn sigur de prelungire a sarcinii
Diagnostic paraclinic

Examinările paraclinice
- apreciază maturitatea fetală sau
- prezenţa suferinţei fetale
- dar nu şi faptul că termenul este depăşit
Examenul ecografic
-poate evidenția puncte de osificare corelate cu vârsta
gestaţională
-punctul Beclard al extremităţii inferioare a
femurului şi
-punctul Todt ai extremităţii superioare a tibiei
confirmă o vârstă de cel puţin 38 săptămâni
-punctul humeral superior corespunde cu
săptămâna 41
-oprirea în creştere a diametrului biparietal
-placenta cu multiple calcificări
-cantitatea scăzută de lichid amniotic
Amnioscopia evaluează cantitatea, calitatea,
culoarea lichidului amniotic, dar are valoare
secundară

Amniocenteza prin examinări biochimice poate

evaluamaturitatea fetală, dar este dificil de efectuat
și riscantă în conditii de reducere a cantității LA

Dozările hormonale și citologia vaginalăşi-au

pierdut importanţa,

Monitorizarea cardiotocografică – poate avea

diferite aspecte de suferinţă fetală și poate fi un
argument suplimentar de depăşire a termenului.
Evoluţie şi prognostic

Sarcina prelungită este în special o sarcină cu risc

fetal, dar riscurile materne nu sunt excluse prin:
-complicaţiile morţii fetale intrauterine
-infecţia corioamniotică
-travaliu hipokinetic, prelungit
-manevre obstetricale şi chirurgicale de
extragere a fătului
Morbiditatea şi mortalitatea perinatală sunt crescute.
Cauzele mortalităţii sunt:
- hipoxia intrauterină
- traumatisme fetale prin distocii de dilataţie
- exces de volum fetal
- aspiraţie de meconiu
- hipotrofie fetală (cu elementele biologice
caracteristice hipotroficilor: poliglobulie, hipoglicemie)
- tardiv se pot manifesta sechele neuro-psihice
Conduită

Conduita profilactică- impune precizarea precoce a

vârstei sarcinii în trimestrul I şi urmărirea ecografică a
creșterii fetale

Conduită antepartum
De la 41 săptămâni se impune o supraveghere atentă
prin:
-examen obstetrical, ecografie +/-
amnioscopie la intervale de 48 h
-urmărirea mişcărilor fetale
-NST la 48 ore
-scor biofizic fetal
Depăşirea termenului de 42 săptămâni impune o
atitudine activă:
- declanşarea naşterii
- când colul este matur
- nu există suferinţă fetală și/sau alte
elemente de prognostic obstetrical nefavorabil

- operaţie cezariană
-când colul nu este maturizat
-prezentaţia este pelviană
-există semne de suferinţă fetală şi/sau alte
elemente de prognostic obstetrical nefavorabil
(distocie osoasă, sarcină după sterilitate tratată etc.)
Conduita intrapartum

Trebuie urmărite şi corectate:

-anomaliile de travaliu frecvent dilataţie lungă și
expulzie prelungită
-suferinţa fetală.

Excesul de volum fetal expune la traumatisme fetale.

Detresa respiratorie a nou - născutului apare frecvent
datorită
-suferinţei fetale intrapartum
-hipotrofiei fetale şi a
-sindromului de aspiraţie de meconiu
Mijloacele de declanşare artificială a travaliului:

Mijloace farmaco - dinamice:

-estrogenoterapia pentru sensibilizarea fibrei
miometriale la acţiunea ocitocinei, urmată de
perfuzie ocitocică
-prostaglandinele

Mijloacele mecanice:
-decolarea digitală a membranelor la nivelul
polului ovular inferior
-amniotomia