SECȚIUNEA a V-a

Neonatologie

Capitolul 1 Definiții în neonatologie 142

'Capitolul 2 Examenul clinic al nou-născutului la termen 144
Capitolul 3 Examenul neurologic al nou-născutului 151
Capitolul 4 Incidentele fiziologice neonatale 160
Capitolul 5 Adaptarea la viața extrauterină 162
Capitolul 6 Alimentația nou-născutului la termen 167

Capitolul? Nou-născutul prematur și postmatur 173

Capitolul 8 Nou-născutul dismatur 184

Capitolul 9 Detresă respiratorie neonatală 187
Capitolul 10 Apneea nou-născutului 198
Capitolul 11 Encefalopatia neonatală de cauză hipoxic-ischemică 201
Capitolul 12 Patologia cerebrovasculară la nou-născut 218
Capitolul 13 Convulsiile neonatale 232

Capitolul 14 Anemia la nou-născut 246

Capitolul 15 Hemostaza la nou-născut 260
Capitolul 16 Boala hemoragică a nou-născutului 266
Capitolul 17 Hipotiroidismul congenital 271
Capitolul 18 Diabetul zaharat neonatal 276
Capitolul 19 Managementul nou-născutului în sala de nașteri 280
Capitolul 20 Monitorizarea dezvoltării pacientului externat
din secția de terapie intensivă neonatală 295
 CAPITOLUL 1
Definiții în neonatologie
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
Evoluția și comportamentul nou-născutului în prima
lună de viață sunt mult mai bine înțelese prin utilizarea unor
definiții specifice perioadei peri- și neonatale.
1. Naștere
Nașterea este procesul prin care se desfășoară nașterea
fătului.
Nașterea de gemeni se înregistrează ca o singură naștere
și doi, sau mai mulți, născuți vii.’1’ (European Consensus
Conference on Quality Assurance Indicators for perinatal
care, Tubingen, 2001.)
2. Operație cezariană
Operația cezariană este intervenția prin care se naște un
copil pe cale abdominală, prin laparotomie și incizia uteru­
lui/1’ (OMS/FHE/MSM 94.11.)
3. Născut viu
Născutul viu este produsul de concepție expulzat sau
extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sar­
cinii, care după separarea de organismul matern prezintă cel
puțin un semn de viață, precum bătăi ale cordului, pulsa­
ții ale cordonului ombilical sau contracția voluntară a unui
mușchi, mișcări respiratorii, indiferent dacă placenta a fost
eliminată sau nu, și indiferent dacă cordonul ombilical a fost
secționat sau nu.(1’2’ (Clasificarea internațională a bolilor)
4. Născut mort
Născut mort este produsul de concepție care nu pre­
zintă niciun semn de viață la naștere’” (Office of Population
Censuses and Surveys OPCS, 1991).
5. Deces fetal precoce
Decesul fetal precoce sau avortonul este fătul expulzat
din organismul matern fără semne de viabilitate, cu o gre­
utate mai mică de 1.000 g sau talie sub 35 cm, cu vârsta de
gestație până la 28 de săptămâni.’2’
142
6. Deces fetal tardiv
Decesul fetal tardiv sau născutul mort este fătul expul­
zat din organismul matern fără semne de viabilitate, cu o
greutate mai mare de 1.000 g sau o talie mai mare de 35 cm,
cu vârsta de gestație mai mare de 28 de săptămâni.’2”
7. Perioada perinatală
Perioada perinatală este cuprinsă între 22 de săptămâni
(154 de zile) de gestație (greutate 500 g) și șase zile împli­
nite de la naștere.’1’ (OMS Geneva, WHA20.19, WHA43.27,
Articolul 23.)
8. Perioada neonatală
Perioada neonatală începe la naștere și se încheie la 28
de zile împlinite.
Decesul înregistrat în rândul născuților vii pe parcur­
sul primelor 28 de zile împlinite de viață poate fi împărțit
în deces neonatal precoce, care se produce în primele șapte
zile de viață, și deces neonatal tardiv, ce se produce după
a șaptea zi de viață, dar înainte de împlinirea a 28 de zile
de viață.’”2’ (OMS Geneva WHA20.19, WHA43.24, Arti­
colul 23.)
9. Vârsta gestațională
Vârsta gestației postmenstruale reprezintă intervalul
scurs de la prima zi a ultimei perioade menstruale până la
momentul nașterii sau atunci când se cunoaște data con­
cepției se adaugă la aceasta 14 zile.’2’ Vârsta gestațională se
poate exprima în zile sau săptămâni împlinite’1’ - de exem­
plu, evenimentele care se produc de la 280 până la 286 de
zile împlinite de la debutul ultimei menstruații normale sunt
considerate a se fi petrecut la 40 de săptămâni de sarcină
(Clasificarea internațională a bolilor). Durata reală a ges­
tației - vârsta postconcepțională - reprezintă vârsta fetală,
fiind mai mică cu circa două săptămâni față de vârsta men­
struală a gestației.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 10. Nou-născut la termen
Nou-născutul la termen este cel cu vârsta gestațională
cuprinsă între 37 de săptămâni împlinite și cel mult 42 de
săptămâni împlinite (259 până la 293 zile).(1)
11. Nou-născut prematur
Nou-născutul prematur este cel care nu a împlinit 37 de
săptămâni (sub 259 de zile) de gestație0’ (Clasificarea inter­
națională a bolilor).
12. Scor *
Apgar 1’
Reprezintă evaluarea stării copilului la naștere prin atri­
buirea de valori numerice (de la 0 la 2) pentru fiecare dintre
următoarele 5 Criterii: frecvență cardiacă, respirație, tonus
muscular, reflectivitate și colorația tegumentelor. Un scor
cu valori între 8 și 10 indică o stare bună.
13. Greutate la naștere (Birth Weight/BW)
Greutatea la naștere este greutatea unui nou-născut
măsurată imediat după naștere sau de îndată ce acest lucru
este posibil. Se exprimă în grame, fără nicio rotunjire.0’
((Academia Americană de Pediatrie, Colegiul American de
Obstetrică-Ginecologie - Instrucțiuni pentru asistența peri-
natală, ediția a 4-a, 1997).
14. Greutate mică la *naștere 1-3’ (Low Birth
Weight/LBW)
Orice nou-născut cu greutatea la naștere sub 2.500 g
(până la 2.499 g inclusiv) este nou-născut cu greutate mică
la naștere.
?b nr.;
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
15. Greutate foarte mică la *naștere 1-3’ (Very Low
Birth Weight/VLBW)
Orice nou-născut cu greutatea la naștere sub 1.500 g
(până la 1.499 g inclusiv) este un nou-născut cu greutate
foarte mică la naștere.
16. Greutate extrem de mică la *naștere 1-3’
(Extremly Low Birth Weight/ELBW)
Orice nou-născut cu greutatea la naștere sub 1.000
g (până la 999 g inclusiv) este un nou-născut cu greutate
extrem de mică la naștere.0’
Pentru declararea nou-născutului cu greutate extrem de
mică la naștere, aceasta trebuie să fie de peste 500 g (până
la 1.000 g); alți parametri de evaluare/declarare sunt vârsta
gestațională de cel puțin 22 de săptămâni sau lungimea cor­
pului măsurată din vertex până la călcâi de cel puțin 25 cm
(Clasificarea internațională a bolilor).
17. Greutatea la naștere pentru statisticile
perinatale
Pentru statisticile perinatale, greutatea la naștere se
grupează pe intervale de greutate de 500 g, de exemplu:
1.000-1.499 g, 1.500-1.999 g etc.0-3’ (Wagner, M. Having
a baby in Europe. Copenhaga: Biroul Regional pentru
Europa, Organizația Mondiala a Sănătății, 1985, p. 63).
143
 CAPITOLUL 2
Examenul clinic
aO nou-născutului la termen
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
(vezi și Anamneză ți examenul clinic în pediatrie și Genetică — Elemente de semiologie genetică)
Examenul clinic al nou-născutului se efectuează imediat
după naștere, în sala de nașteri, pentru identificarea malfor­
mațiilor majore incompatibile cu viața, a elementelor care
indică modul în care sarcina și nașterea au afectat fătul și a
problemelor de adaptare la viața extrauterină/4’5’
Un examen clinic complet este obligatoriu în primele
24 de ore de viață, cât mai curând după naștere, dar numai
după ce nou-născutul este echilibrat.
Examinarea este de preferat să se efectueze într-un salon
încălzit, luminos, pe o suprafață dreaptă, dură și preîncăl-
zită. Se recomandă ca examinatorul să folosească mănuși,
stetoscop, termometru, bandă metrică, curate și preîncălzite.
Examenul clinic al nou-născutului utilizează în special
observația, palparea și auscultația. Pentru culegerea cât
mai multor informații obiective, nou-născutul trebuie să fie
liniștit/4,6’
Examinarea clinică neonatală evidențiază caracteris­
tici morfologice specifice, diferite de ale adultului și ale
copilului. Pe lângă identificarea acestora este obligatorie
evaluarea semnelor vitale. Astfel, temperatura cutanată
(axilară) neonatală normală este 36,5-37,4°C. Frecvența car­
diacă are o valoare de 95-160/min, 120-160/min în stare de
veghe, 70-80/min în somn. Valori mai mici se pot detecta
la postmaturi. Acestea trebuie să crească la stimulare, pen­
tru excluderea unor patologii cardiace. Ritmul este regulat,
embriocardic.
Tensiunea arterială are componentele sistolică, presiu­
nea sangvină corespunzătoare sistolei ventriculului stâng
și pulsului arterial palpabil, diastolică, însemnând cea mai
redusă valoare presională sangvină corespunzătoare dias­
tolei ventriculul stâng, și tensiunea medie, calculată prin
însumarea celei diastolice cu 1/3 din presiunea sistolică/10’
La naștere, valoarea tensiunii arteriale depinde de greutate,
vârsta de gestație și patologie. Este normală o valoare medie
egală cu vârsta gestațională exprimată în săptămâni. Pulsul
se palpează la nivelul arterelor femurale, radiale și pedioase.
Frecvența respiratorie normală este de 30-60 de respi-
rații/min. Respirația periodică, constând în pauze de 5-10
secunde, este relativ frecventă, fără semnificație patologică.
144
Componentă a primului examen clinic este și măsurarea
greutății, a taliei, a perimetrului cranian și toracic, valorile
determinate fiind interpretate în funcție de curbele de creș­
tere intrauterină corespunzătoare vârstei gestaționale (VG).
în acest fel se evaluează creșterea intrauterină, clasificând
nou-născutul ca fiind corespunzător vârstei de gestație sau
mare, respectiv mic pentru vârsta gestațională, în funcție de
percentilele pe care se situează valorile obținute (4,5) (fig. 1).
Astfel, un nou-născut, indiferent de vârsta gestațională,
poate fi, din punct de vedere antropometric, corespunzător
(normal) pentru VG, mic pentru VG sau mare pentru VG
(cu alte cuvinte, poate fi prematur și, în același timp mic
sau mare, sau normal pentru vârsta sa gestațională, la fel și
nou-născutul la termen ș.a.m.d).
Nou-născutul normal, la termen, are vârsta de gestație
cuprinsă între 37 și 41 de săptămâni, greutate de 2.800-4.000
g, talie 48-52 cm, perimetrul cranian 32-37 cm, perime­
trul toracic 32-34 cm/5’ în 2012, The American College of
Obstetricians and Gynecologists a decis o nouă clasificare a
nou-născutului la termen, determinată de numărul mare de
nașteri precoce, prin extracție cezariană sau induse/9’
Nou-născut la termen precoce este cel cu vârsta gesta­
țională de 37 de săptămâni 0 zile și 38 de săptămâni și 6 zile.
Nou-născutul la termen propriu-zis are vârsta de ges­
tație de 39 de săptămâni 0 zile până la 40 de săptămâni și
6 zile inclusiv.
Nou-născutul la termen târziu are între 41 de săptă­
mâni 0 zile și 41 de săptămâni și 6 zile.
Aspectul general
Din prima lună de viață există mici diferențe antropo-
metrice în favoarea băieților.
Punctul mediu al taliei nou-născutului este situat
puțin deasupra ombilicului, capul reprezintă un sfert din
talie, membrele superioare și cele inferioare sunt scurte și
aproape egale între ele, lungimea fiecăruia fiind o treime
din talie, gâtul este scurt, toracele bombat, abdomenul ușor
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 Lungimea, perimetrul cranian, greutatea la naștere și indicele ponderal
în funcție de vârsta de gestație
v<RSTAoe«sr»țK(3irrMM) vAmrAo»o«fTftiB(«ÂPTAHtai)

Figura 1. Curbele Lubchenco utilizate în determinarea tipului de dezvoltare intrauterină.

excavat la naștere se destinde prin pătrunderea aerului în
tubul digestiv.(4'5>6)
• Pielea nou-născutului este eritrodermică imediat după
expulzie. în primele ore de viață, tegumentele sunt
rozate, moi, catifelate, elastice, palmele și plantele au
culoarea roșie-violacee, acrocianoza. Acrocianoza fizi­
ologică, din primele 48 ore de viață, este determinată de
spasmul arteriolar periferic <3’4’5’0 și accentuată de tem­
peratura ambientală scăzută. O discretă cianoză perio-
rală poate fi prezentă în primele 48 ore de viață.
Descuamația cutanatăfurfuracee este deseori prezentă,
fără semnificație patologică. Reprezintă exfolierea celulelor
stratului cornos epitelial începută în viața intrauterină. La '
nou-născuții postmaturi este mai accentuată la nivelul pal­
melor și al plantelor, în lambouri, cunoscută sub denumirea
de „mâini și plante de spălătoreasă".
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Un strat gros, cremos, alb-galbui, „vernix caseosa",
poate acoperi spatele, plicele cervicale, axilare, inghinale,
până la 38 săptămâni gestaționale, grosimea sa fiind varia­
bilă, invers proporțională cu vârsta de gestație. Este compus
din celule epiteliale, sebum și fire de păr. Vernix caseosa se
resoarbe singur, are rol antiinfecțios prin peptidele și lipi­
dele antimicrobiene conținute <4'5'6-7), antihemolitic, antitrau-
matic și de protecție împotriva pierderilor de căldură.®
Tegumentul spatelui și al umerilor sunt acoperite de fire
de păr fine, subțiri, fără substanță medulară, „lanugo“, care
cade spontan în primele săptămâni de viață.
Uneori, în regiunea cefei, pe pleoape sau la nivelul gla-
belei se observă pete eritrodermice cu formă neregulată,
„nevus simplex". Sunt „nevii materni", dilatații capilare
numite popular și „pișcătura berzei" sau „sărutul îngerului",
care dispar total în jurul vârstei de un an.®
145
 Hemangioamele infantile tegumentare, de culoare roșie,
I
apar în general după prima săptămână de viață, cresc până
la șase luni, apoi regresează și dispar la 5-7 ani (4,5’6>7t(vezi
I cap. Hemangioame infantile).
Petele cafe au lait sunt pigmentări cafenii discrete, cu
variate localizări. Dacă au diametrul mai mare de 3 cm și
sunt mai multe de șase pot fi markeri de neurofibromatoză
cutanată (boala von Recklinghausen).
Copiii bruneți pot prezenta în regiunea presacrată o
zonă pigmentată, albăstruie, numită „pata mongoliană“, un
infiltrat melanocitar al dermului.(3’4,5,6’7)'
• Capul are formă variabilă în funcție de prezentație,
de presiunile exercitate asupra sa în timpul nașterii.
Astfel, nou-născuții extrași prin operație cezariană au
cap rotund, în timp ce aceia născuți vaginal îl au ova-
lar. După o^naștere prelungită, capul are forma de turn,
„caput succedaneum“, cu edem al țesuturilor moi ale
scalpului care depășește suturile, nu crește după naștere
și este determinat de presiunea uterină/vaginală exerci­
tată pe zona prezentată a craniului. Se resoarbe spontan.
La nivelul părții prezentate pot fi prezente echimoze și
contuzii. Asimetria craniană este determinată de com­
presiile intrauterine și este reversibilă/3,4’5’6’71
Oasele craniului sunt separate între ele prin suturi mem­
branoase, la întretăierea cărora se află fontanelele, spații
neosificate, unde tegumentul și aponevroza epicraniană
acoperă direct meningele. Suturile pot fi deschise, largi,
închise sau încălecate.
Fontanela anterioară, mare, este situată între osul fron­
tal și cele două oase parietale, fiind romboidală, cu dimen­
siuni de 3-5 cm/1,5-3 cm, se osifică progresiv și se închide,
în medie, la vârsta de un an și jumătate. Fontanela posteri-
oară, mică, este situată între oasele parietale și occipital, are
formă triunghiulară, cu latura de circa 0,5 cm, se osifică în
jur de trei săptămâni postnatal. Ocazional se poate palpa o a
treia fontanelă, la mijlocul suturii sagitale. Prezența ei poate
fi indicator de sindrom Down.(6)
O fontanelă anterioară mare se întâlnește în hipotiroi-
dismul congenital. Fontanelele bombate pot semnifica
hipertensiune intracraniană (vezi cap. Meningite).
Părul care acoperă capul are culori diferite, fire subțiri,
lungi și drepte. Unul sau două vârtejuri sunt normale. Mai
mult de două, asociate cu o inserție anormală a părului, care
este fragil și abundent, pot indica anomalii de creștere cere­
brală și/sau malformații congenitale.
Perimetrul cranian normal este de 32-37 cm. Valorile
sale pot varia cu +/- 0,5 cm în prima săptămână, în funcție
de modelarea capului în timpul nașterii.(4,5’6)
Variații de la normalitate prezente la naștere sunt:
- macrocefalia, un perimetru cranian peste percentila 90,
poate fi constituțional, secundar hidrocefaliei sau boli­
lor congenitale (de exemplu, acondroplazie);(4’5’6)
- microcefalia, perimetrul cranian sub percentila 10,
poate fi o variație normală, familială, sau determinată
de o atrofie cerebrală perinatală, din cadrul unor boli'
cromozomiale sau metabolice;
- craniotabesul, sau oase craniene „moi", este normal de-a
lungul suturilor, anormal când afectează zone întinse,
146
fiind indicator de boli severe ca osteogenesa imper­
fecta',^
- brahicefalia este craniul cu forma alungită posterior, lat
și scurt;
- plagiocefalia este craniul cu forma oblică, asimetric,
„turtit" lateral, în funcție de postura intrauterină sau
torticolisul congenital;
- dolicocefalia este craniul cu creștere laterală restricți­
onată din cauza închiderii premature a suturii sagitale,
lung și îngust;(4’5’6)
- craniostenoza este craniul cu minimum o sutură osifi­
cată prematur.
Modificările capului determinate de actul nașterii mai
frecvent întâlnite sunt:
- cefalhematomul, o hemoragie subperiostală care nu
depășește suturile craniene, apărută secundar unei naș­
teri traumatice sau postaplicație de forceps;
- hematomul subgleal/subaponevrotic este hemoragia
între aponevroza epicraniană și periost, poate depăși
suturile craniene și progresează după naștere de-a lun­
gul tecilor musculare de la nivelul gâtului; apare secun­
dar aplicației de vidextractor, forceps sau în boli de
coagulare;
- hidrocefalia este definită ca perimetrul cranian mărit
prin acumulare/prezență excesivă de lichid cefalorahi­
dian la nivelul ventriculelor cerebrale, secundar hemo­
ragiilor intracraniene; poate avea și alte cauze;
- fracturile craniene sunt extrem de rar întâlnite, pot avea
debut intrauterin (înfundări), fiind determinate de pre­
siunea exercitată de părțile osoase ale bazinului matern
asupra craniului fetal sau legate de actul nașterii(lini-
are).(3’4,5’6)
Fruntea reprezintă o treime din față. Forma proemi­
nentă, plată, îngustă, și simetria sa pot fi un bun indicator
pentru dismorfismul din afecțiuni cromozomiale.
• Nasul este mic, turtit, cu narine patente plasate cen­
tral. Tegumentul nazal este frecvent acoperit de rnilium
sebaceum, papule foliculare fără inflamație, apărute ca
urmare a hipertrofiei glandelor sebacee sub acțiunea
intrauterină a hormonilor androgeni. Deviații ale pira­
midei nazale pot fi cauzate de poziția intrauterină și
sunt reversibile, în timp ce injuriile legate de actul naș­
terii pot afecta respirația (respirația nou-născutului este
nazală). Stertorul nazal asociat cu cianoza și sindrom
funcțional respirator este semn de hipoplazie sau atrezie
coanală.(4,5’6)
Bătăile aripioarelor nazale împreună cu geamătul fac
parte din sindromul funcțional/detresa respiratorie, indi­
când patologie respiratorie.
• Ochii sunt pereche, plasați central facial, simetric față
de piramida nazală, cu sprâncene care nu se unesc pe
linia mediană, pleoape și gene. Sclera este albă, iar irisul
formează un cerc complet în jurul pupilei. Pliul epican-
tal este o cută tegumentară verticală care se întinde de la
unghiul intern al ochiului până la sprânceană, este mai
frecvent întâlnit în sindromul Down.(4t5’6)
Hipertelorismul, sau ochii îndepărtați, se definește prin
distanța interorbitară mărită față de normal, peste 20 mm.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 Hemangioamele infantile tegumentare, de culoare roșie,
apar în general după prima săptămână de viață, cresc până
la șase luni, apoi regresează și dispar la 5-7 ani (4’5’6'7) (vezi
cap. Hemangioame infantile).
Petele cafe au lait sunt pigmentări cafenii discrete, cu
variate localizări. Dacă au diametrul mai mare de 3 cm și
sunt mai multe de șase pot fi markeri de neurofibromatoză
cutanată (boala von Recklinghausen).
Copiii bruneți pot prezenta în regiunea presacrată o
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN
zonă pigmentată, albăstruie, numită „pata mongoliană", un
infiltrat melanocitar al dermului/3’4’5’6’7'-
• Capul are formă variabilă în funcție de prezentație,
de presiunile exercitate asupra sa în timpul nașterii.
Astfel, nou-născuții extrași prin operație cezariană au
cap rotund, în timp ce aceia născuți vaginal îl au ova-
lar. După o naștere prelungită, capul are forma de turn,
„caput succedaneum“, cu edem al țesuturilor moi ale
scalpului care depășește suturile, nu crește după naștere
și este determinat de presiunea uterină/vaginală exerci­
tată pe zona prezentată a craniului. Se resoarbe spontan.
La nivelul părții prezentate pot fi prezente echimoze și
contuzii. Asimetria craniană este determinată de com­
presiile intrauterine și este reversibilă/3’4’5’6’7'
Oasele craniului sunt separate între ele prin suturi mem­
branoase, la întretăierea cărora se află fontanelele, spații
neosificate, unde tegumentul și aponevroza epicraniană
acoperă direct meningele. Suturile pot fi deschise, largi,
închise sau încălecate.
Fontanela anterioară, mare, este situată între osul fron­
tal și cele două oase parietale, fiind romboidală, cu dimen­
siuni de 3-5 cm/1,5-3 cm, se osifică progresiv și se închide,
în medie, la vârsta de un an și jumătate. Fontanela posteri-
oară, mică, este situată între oasele parietale și occipital, are
formă triunghiulară, cu latura de circa 0,5 cm, se osifică în
jur de trei săptămâni postnatal. Ocazional se poate palpa o a
treia fontanelă, la mijlocul suturii sagitale. Prezența ei poate
fi indicator de sindrom Down.(6)
O fontanelă anterioară mare se întâlnește în hipotiroi­
dismul congenital. Fontanelele bombate pot semnifica
hipertensiune intracraniană (vezi cap. Meningite).
Părul care acoperă capul are culori diferite, fire subțiri,
lungi și drepte. Unul sau două vârtejuri sunt normale. Mai
mult de două, asociate cu o inserție anormală a părului, care
este fragil și abundent, pot indica anomalii de creștere cere­
brală și/sau malformații congenitale.
Perimetrul cranian normal este de 32-37 cm. Valorile
sale pot varia cu +/- 0,5 cm în prima săptămână, în funcție
de modelarea capului în timpul nașterii.(4,5’6)
Variații de la normalitate prezente la naștere sunt:
- macrocefalia, un perimetru cranian peste percentila 90,
poate fi constituțional, secundar hidrocefaliei sau boli­
lor congenitale (de exemplu, acondroplazie)/4,5’6'
- microcefalia, perimetrul cranian sub percentila 10,
poate fi o variație normală, familială, sau determinată
de o atrofie cerebrală perinatală, din cadrul unor boli
cromozomiale sau metabolice;
- craniotabesul, sau oase craniene „moi“, este normal de-a
lungul suturilor, anormal când afectează zone întinse,
146
fiind indicator de boli severe ca osteogenesa imper-
fecta'ț®
- brahicefalia este craniul cu forma alungită posterior, lat
și scurt;
- plagiocefalia este craniul cu forma oblică, asimetric,
„turtit" lateral, în funcție de postura intrauterină sau
torticolisul congenital;
- dolicocefalia este craniul cu creștere laterală restricți­
onată din cauza închiderii premature a suturii sagitale,
lung și îngust;'4,5,6'
- craniostenoza este craniul cu minimum o sutură osifi­
cată prematur.
Modificările capului determinate de actul nașterii mai
frecvent întâlnite sunt:
- cefalhematomul, o hemoragie subperiostală care nu
depășește suturile craniene, apărută secundar unei naș­
teri traumatice sau postaplicație de forceps;
- hematomul subgleal/subaponevrotic este hemoragia
între aponevroza epicraniană și periost, poate depăși
suturile craniene și progresează după naștere de-a lun­
gul tecilor musculare de la nivelul gâtului; apare secun­
dar aplicației de vidextractor, forceps sau în boli de
coagulare;
- hidrocefalia este definită ca perimetrul cranian mărit
prin acumulare/prezență excesivă de lichid cefalorahi­
dian la nivelul ventriculelor cerebrale, secundar hemo­
ragiilor intracraniene; poate avea și alte cauze;
- fracturile craniene sunt extrem de rar întâlnite, pot avea
debut intrauterin (înfundări), fiind determinate de pre­
siunea exercitată de părțile osoase ale bazinului matern
asupra craniului fetal sau legate de actul nașterii(lini-
are).(3’4’5’6'
Fruntea reprezintă o treime din față. Forma proemi­
nentă, plată, îngustă, și simetria sa pot fi un bun indicator
pentru dismorfismul din afecțiuni cromozomiale.
• Nasul este mic, turtit, cu narine patente plasate cen­
tral. Tegumentul nazal este frecvent acoperit de milium
sebaceum, papule foliculare fără inflamație, apărute ca
urmare a hipertrofiei glandelor sebacee sub acțiunea
intrauterină a hormonilor androgeni. Deviații ale pira­
midei nazale pot fi cauzate de poziția intrauterină și
sunt reversibile, în timp ce injuriile legate de actul naș­
terii pot afecta respirația (respirația nou-născutului este
nazală). Stertorul nazal asociat cu cianoza și sindrom
funcțional respirator este semn de hipoplazie sau atrezie
coanală/4,5,6'
Bătăile aripioarelor nazale împreună cu geamătul fac
parte din sindromul funcțional/detresa respiratorie, indi­
când patologie respiratorie.
• Ochii sunt pereche, plasați central facial, simetric față
de piramida nazală, cu sprâncene care nu se unesc pe
linia mediană, pleoape și gene. Sclera este albă, iar irisul
formează un cerc complet în jurul pupilei. Pliul epican-
tal este o cută tegumentară verticală care se întinde de la
unghiul intern al ochiului până la sprânceană, este mai
frecvent întâlnit în sindromul Down.(4>5’6)
Hipertelorismul, sau ochii îndepărtați, se definește prin
distanța interorbitară mărită față de normal, peste 20 mm.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
Prezența unui nodul albăstrui inferior de unghiul intern al
ochiului echivalează cu dacriocistocelul, semn de obstruare
a canalului lacrimal.
Hemoragiile conjuctivale pot apărea după nașteri pre­
lungite sau circulare de cordon ombilical.
Leukocoria este prezența pupilei albe. în asociere cu
pierderea reflexului luminii roșii, poate semnifica retino-
blastom sau cataractă congenitală.
Sclera de culoare albastră se întâlnește în osteogeneza
imperfecta.
Puncte albicioase la marginea irisului pot fi variații nor­
male sau caracteristici ale sindromului Down.
Nistagmusul este o mișcare oculară rapidă, involun­
tară, orizontală, verticală sau mixtă. Poate fi o anomalie
idiopatică de dezvoltare sau asociată unor boli neurologice.
Mișcări oculare neconjugate pot apărea în primele luni de
viață în condiții de normalitate.
Ptoza palpebrală poate fi prezentă de la naștere, secun­
dar paraliziei de nervi cranieni sau hipotoniei/ageneziei
mușchiului ridicător al pleoapei/6’
• Urechile au mărimi, forme și uneori poziții diferite.
Structural, fiecare ureche are helix, antihelix, tragus,
antitragus, fosă triunghiulară, orificiul extern al cana­
lului auditiv. Helixul este situat la nivelul unei linii ima­
ginare trasate de la unghiul intern al ochiului - unghiul
extern - fontanela posterioară, nu cu mai mult de o tre­
ime deasupra sau sub ea.(6) Reculul helixului variază
direct proporțional cu vârsta gestațională.
Urechile mici, microtia, ca și cele jos implantate, melo-
tia, se întâlnesc în afecțiuni cromozomiale, de exemplu în
trisomia 13, trisomia 21. Urechile mari, macrotia, pot fi
familiale sau se întâlnesc în sindroame malformative (de
exemplu, sindromul Marfan).
Urechile păroase pot apărea la nou-născuții din mame
diabetice.
Pediculii cutanați preauriculari sunt benigni, moșteniți.
Fosetele preauriculare pot fi uni- sau bilaterale, fără
semnificație patologică.
Absența pavilionului urechii poate apărea în embriopa-
tii, bilateral în cosangvinități.
• Cavitatea bucală are în mod particular o bună dezvol­
tare a musculaturii limbii, a obrajilor și a buzelor, nece­
sară suptului eficient.
Aspecte structurale frecvent întâlnite sunt:
- perlele Ebstein sunt chisturi albe, situate de-a lungul
liniei mediane palatine și sunt benigne; localizate pe
părțile laterale ale limbii și ale palatului poartă numele
de noduli Bohn; se dezvoltă din resturile epiteliale ale
glandelor salivare sau ale laminei dentare;
- tuberculi de supt sunt îngroșări ale mucoasei bucale, în
special la nivelul buzelor; involuează spontan în zile sau
săptămâni, odată cu încetarea suptului;
- ranula sunt chisturi mucoase violacei, situate sublin-
gual; dispar spontan;
- uvula bifidă, mai mare decât normal, crestată, se asoci- -
ază despicăturii palatine submucoase;
- deformările mandibulare sunt secundare poziției intrau­
terine și sunt tranzitorii;
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
- dinții natali sunt dinți mucoși prezenți de la naștere, fără
implantare solidă, prezintă risc de aspirare;
- mucocelele sunt mici leziuni ale mucoasei bucale secun­
dare lezării duetelor salivare, benigne, cu vindecare
spontană/4’5’6,7’
Macroglosia este limba de dimensiuni mari, care pro-
truzionează peste gingii și buze, secundară hemangioame-
lor/limfangioamelor sau în unele boli de metabolism (de
exemplu, boala Pompe), hipotiroidism și în unele sindroame
genetice.
Glosoptoza este căderea limbii în interiorul cavi­
tății bucale, spre posterior (de exemplu, în sindromul
Pierre-Robin).
Ankiloglosia este frenul lingual scurt, care nu permite o
mobilitate normală a limbii; poate afecta suptul și, ulterior,
chiar vorbirea.
Asimetria bucală este indicator de paralizie facială.
Palatoschizisul uni- sau bilateral, cheiloschizisul și che-
ilognatopalatoschizisul sunt anomalii congenitale cauzate
de lipsa sau coalescența anormale, incomplete ale mugu­
rilor faciali.
Bolta ogivală sau palatul sub formă de ogivă este pre­
zentă în sindroame genetice (de exemplu, în sindromul
Pierre-Robin).
• Bărbia poate fi lată - macrognatie, sau mică - micro-
gnatie, corelată cu sindroame genetice (de exemplu, în
sindromul Pierre-Robin).
• Gâtul este în general scurt. O scurtare mai semnifi­
cativă este prezentă în sindroamele Turner, Noonan și
Down.
Numai cu ajutorul observației nou-născutului se
poate stabili cu ușurință, destul de frecvent, diagnosticul
de torticolis pozițional, scurtarea mușchiului sternocle-
idomastoidian însoțită de întoarcerea capului de partea
opusă, reversibil, determinat de poziția fetală intrauterină.
Torticolisul adevărat se însoțește de palparea unei forma­
țiuni tumorale ovalare, situată în general în treimea medie
a sternocleidomastoidianului, de consistență renitentă,
determinată de modificarea conjunctivo-fibroasă a fibre­
lor musculare rupte în timpul nașterii(4,5’6)(vezi secțiunea
Ortopedie).
Pe marginea anterioara a sternocleidomastoidianului
se pot observa chisturi bronhiole, care reprezintă resturi
branhiale neresorbite, de consistență fermă, cu diametrul
mai mic de un centimetru. Chistul higromic este o masă
tumorală, fluctuentă, localizată în părțile laterale ale gâtu­
lui, supraclavicular. Este o dilatație chistică limfatică.
Ganglionii limfatici se pot palpa în cazul infecțiilor con­
genitale.
Chisturile dermoide sau de canal tireoglos, întâlnite
rareori, sunt structuri subcutanate rotunde, de consitență
renitentă, situate pe linia mediană anterioară a gâtului, la
nivelul laringelui.
Gușa, formațiune tumorală localizată pe fața anterioară
a gâtului, poate fi prezentă în hipertiroidismul neonatal.
• Toracele are formă de trunchi de con înainte de prima
respirație, după care devine cilindric. Perimetrul
toracic măsurat la nivelul mameloanelor - anterior, și
147
 al unghiului inferior al scapulei - posterior, este 32-34
cm. Două mameloane situate simetric, pe linia medio-
claviculară, în mijlocul țesutului mamar, cu un diame­
tru de aproximativ un centimetru, sunt aspecte normale.
Mameloane supranumerare, politelia, pot apărea de-a
lungul liniei mamelonare, bilateral, din axilă până în
regiunea inghinală, fără semnificație patologică/4’5’6’
Angorjarea glandei mamare până la 3-4 cm diametru
este efectul estrogenilor materni.
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN
Variații de formă ale toracelui sunt: torace scafoid, con­
cav, din sindromul de detresă respiratorie, torace în „butoi41,
caracteristic sindroamelor de pierdere de aer sau (tardiv)
bolii pulmonare cronice, pectus carinatum sau „pieptul de
porumbel11, cu stern proeminent, pectus excavatum, turtit,
sau în „pâlnie11, ca cel din sindromul Marfan. Toracele eva-
zat la baze însoțește abdomenul destins de volum.
Toracele trebuie să se ridice în inspirație și să coboare
în expirație. Asimetria respiratorie între cele două hemito-
race poate indica hiperinflație unilaterală sau pneumotorax.
Retracția xifoidiană, inter- sau subcostală (tirajul), întâlnită
în boli respiratorii, determină creșterea fluxului de aer și
este componenta sindromului funcțional respirator alături
de geamăt, produs de expirația cu glota parțial închisă,
pentru îmbunătățirea oxigenării și creșterea presiunii de la
sfârșitul expirației și de bătăile inspiratorii ale aripioarelor
nazale.
Stridorul este un zgomot inspirator de tonalitate înaltă,
care apare ocazional sau în laringomalacie, paralizia corzi­
lor vocale, stenoza congenitală subglotică.
Wheezing-\A este produs de mișcarea aerului prin căi
respiratorii îngustate, are tonalitate înaltă și poate fi conti­
nuu sau numai expirator.
Murmurul vezicular, auscultabil (de preferat) axilar bila­
teral, pentru o bună comparație, trebuie să fie egal bilateral.
O diminuare poate indica patologie respiratorie, ca pneu­
monie, pneumotorax, atelectazie, pleurezie. Ronhusurile
sunt zgomote suprapuse murmurului vezicular, groase,
produse de secreții prezente în căile respiratorii (de exem­
plu, la nou-născuții extrași prin operație cezariană), în timp
ce crepitantele sunt zgomote fine, de deplisare alveolară,
auscultabile în inspirație, caracteristice detresei respira­
torii idiopatice. Absența murmurului vezicular unilateral,
asociată cu prezența zgomotelor intestinale la nivelul unui
hemitorace și abdomenul excavat sunt caracteristice herniei
diafragmatice.
Diafragma are poziție înaltă, ceea ce face ca inima
nou-născutului să fie situată mai sus decât la copilul mare.
(3,4,5.6) Axa mare a cordului este aproape orizontală din cauza
diametrului transversal mare al toracelui. Poziția cordului
se determină prin auscultație, cea normală este la stânga
sternului. Uneori, se poate observa și palpa șocul apexian
în aria precordială parasternal stâng. Intensitatea maximă a
zgomotelor cardiace se aude în spațiul 4-5 intercostal stâng,
pe linia medioclaviculară. Zgomotele 1 și 2 trebuie să se
ausculte pe toată aria precordială. Ele reprezintă închiderea-
valvelor cardiace și despart sistola de diastolă. Zgomotul 1,
la începutul sistolei ventriculare, este produs de închide­
rea valvelor mitrală și tricuspidă. Valva mitrală se închide
148
înainte de valva tricuspidă, deoarece presiunea sistolică în
ventriculul stâng este mai mare decât în cel drept. Zgomotul
2 este produs de închiderea valvelor aortică și pulmonară, la
începutul diastolei ventriculare/6’ Valva aortică se închide
înaintea valvei pulmonare pentru că presiunea în aortă la
începutul diastolei este mai mare ca în artera pulmonară.
Locurile de elecție pentru o bună auscultare a zgomotelor
cardiace sunt:
- pentru valva mitrală - spațiul 5 intercostal, la stânga
liniei medioclaviculare, sub mamelonul stâng;
- pentru valva tricuspidă - spațiul 4 intercostal stâng, la
dreapta liniei medioclaviculare;
- pentru valva aortică - spațiul 2 intercostal, la dreapta
liniei medioclaviculare stângi;
- pentru valva pulmonară - spațiul 2 intercostal, la stânga
liniei medioclaviculare stângi.
Leziunile valvulare sau stenozele determină variații de
flux sangvin și dau naștere suflurilor/6’ în primele ore de
viață, suflurile sunt tranzitorii, fără semnificație patolo­
gică/4’5’ cu excepția celor diastolice. Persistența lor peste 48
de ore sugerează malformații congenitale de cord. Pentru
identificarea prezenței suflurilor patologice, a localizării,
a caracteristicilor lor, a tulburărilor de ritm - bradicardii,
tahicardii însoțitoare, sunt necesare, alături de auscultație
și observarea colorației nou-născutului, a simetriei mișcări­
lor toracice, a șocului apexian și determinarea timpului de
recolorare capilară. Cianoza centrală, asimetria respirato­
rie, hiperpulsatilitatea apexiană și prelungirea timpului de
umplere capilară pot să fie semne însoțitoare ale malforma­
țiilor cordului.
Examinarea cardiacă cuprinde și palparea pulsului
femural, pedios, brahial, radial. în primele 48 de ore, pulsul
este slab, dificil de localizat. Pulsul puternic este semn de
persistență a canalului arterial, în timp ce absența pulsului
femural este caracteristic coarctației de aortă/4,5,6’
Este obligatoriu ca examenul clinic neonatal să identi­
fice regiunea în care intensitatea zgomotelor cardiace este
maximă, semnele de insuficiență cardiacă, tulburările de
ritm cardiac, prezența suflurilor patologice, anomaliile pul­
sului, hepatosplenomegalia.
• Abdomenul este ușor destins de volum prin pătrun- |
derea aerului în intestin după naștere, moale, mobil cu |
mișcările respiratorii. Uneori, peristaltismul intestinal
se poate vizualiza prin observație directă, ca și asimetri- I
ile cauzate de mase tumorale abdominale sau de malfor­
mații congenitale ale organelor localizate în abdomen.
Diastaza mușchilor drepți abdominali este prezentă des- j
tul de frecvent, mai ușor de identificat în timpul plânsu­
lui. Defectele peretelui abdominal sunt:
- omfalocelul, exteriorizarea anselor intestinale acoperite
de peritoneu, cu inserție ombilicală centrală;
- gastroschizisul, exteriorizarea masei intestinale neaco- I
perite de peritoneu în afara abdomenului, printr-o aper- |
tură paraombilicală dreaptă;
- extrofia de vezică, exteriorizarea vezicii urinare.
Auscultația pentru identificarea sunetelor intestinale se I
face în fiecare dintre cele patru cadrane abdominale. Lipsa I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 acestora semnifică absența motilității intestinale, pareza
intestinală.
Prin palpare se obțin informații despre distensia, sensi­
bilitatea abdominală, plasarea și dimensiunile ficatului, ale
splinei, ale rinichilor, ale eventualelor formațiuni tumorale.
(4,5,6)
Bontul ombilical este vestigiul cordonului ombilical,
structura anatomică de legătură dintre făt și mamă - pla­
centa maternă, din viața intrauterină. Cordonul ombilical
are o venă și două artere învelite în țesut conjunctivo-mucos
nevascularizat denumit „gelatina Wharton“. Uneori, poate
fi prezent un rudiment alantoidian atașat vezicii urinare,
uraca, o reminiscență vitelină, și duetul omfalomezenteric,
atașat ileonului.(7)
După clampare/pensare și secționare, bontul ombilical
se mumifică și se detașează printr-un proces de necroză
uscată, între a 5-a și a 10-a zi de la naștere, plaga ombili­
cală cicatrizându-se în jurul vârstei de trei săptămâni. După
secționare, componentele structurale ale cordonului ombili­
cal trebuie identificate în bontul ombilical. Prezența numai
a unei singure artere în loc de două poate asocia patolo­
gie cardiacă, renală, genetică (de exemplu, trisomia 18)
sau restricție de creștere intrauterină. O uracă permeabilă
permite eliminare intermitentă de urină la nivelul cicatri-
cei ombilicale, în timp ce persistența duetului omfalome­
zenteric se concretizează printr-o secreție urât mirositoare.
Polipul ombilical este un rest distal al duetului vitelin, cu
aspect de papulă eritematoasă și suprafață lipicioasă din
cauza mucusului intestinal/7’-
Gelatina Wharton trebuie să fie translucidă. O colorație
galbenă sau verzuie sugerează contact prelungit cu un lichid
amniotic meconial, indicator de suferință fetală/3,7’
Eritemul periombilical discret este prezent pe perioada
detașării bontului ombilical.
După căderea bontului se poate vizualiza la nivelul plă­
gii țesut de granulație de colorație verzuie-roșiatică, sub
forma unor papule ușor sângerânde, de natură infecțioasă;
se poate confunda cu o proliferare benignă de celule endo-
teliale, secundară insuficientei detașări și vindecări a porți­
unii superioare a bontului/7’
Omfalita este infecția bontului ombilical, care se poate
complica cu infecții sistemice severe, ce pot pune în pericol
viața nou-născutului.
Hernia ombilicală este cauzată de dehiscența muscu­
laturii abdominale sau a inelului conjunctivo-fibros ombi­
lical, care permite hernierea intestinului. Se poate remite
spontan până la vârsta de un an.
Abdomenul în tensiune de la naștere se corelează cu
mase tumorale, mai frecvent ale tractului urinar. Distensia
abdominală este determinată de ansele intestinale destinse.
Primul scaun, meconiul, format din celule epiteliale descu-
amate, lanugo, săruri/pigmenți biliari, enzime pancreatice,
lichid amniotic înghițit, de colorație verde închis, se elimină
în primele 24 de ore, maximum 48 de ore/3’ Lipsa elimină- -
rii meconiului, alături de distensie abdominală, pot semni­
fica imperforație anală, agenezie ano-rectală, risc de boală
Hirschsprung.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
în mod normal, limita inferioară a ficatului se palpează
la 2,5 cm sub rebordul costal, pe linia medioclaviculară;
splina nu se palpează. Splenomegalia și hepatomegalia se
întâlnesc în infecții, boală hemolitică, traumatisme, res­
pectiv rupturi hepatosplenice în doi timpi. Hepatomegalia
poate fi consecutivă insuficienței cardiace din malformații
congenitale de cord/4,5-6’Abdomenul scafoid este semn cli­
nic însoțitor al herniei diafragmatice.
• Rinichii se palpează, în general, în cazul măririi dimen­
siunilor lor (de exemplu, hidronefroză, rinichi polichis-
tic), iar vezica urinară se poate palpa, uneori, la 1-4 cm
deasupra simfizei pubiene (globul vezical, consecutiv
sedării sau afecțiunilor neurologice).
• Organele genitale trebuie să fie corespunzătoare
sexului. Este necesară excluderea, de la naștere, a ambi­
guității sexuale pe baza examinării organelor sexuale
externe.
La băieți, penisul este situat pe linia mediană, cu deschi­
derea meatului urinar situată central la nivelul prepuțului. O
deschidere pe fața ventrală peniană definește diferite forme
de hipospadias, iar pe fața dorsală, epispadiasul. Fimoza
este frecvent prezentă, ca și priapismul sau erecția persis­
tentă, idiopatică.
Scrotul este plicaturat, conține cele două testicule.
Poate prezenta echimoze și edem imediat după extracția
din prezentație pelviană sau mărire de volum din cauza
hidrocelului, o colecție de lichid peritoneal determinată de
persistența procesului vaginal. Până la 5% dintre băieți au
testicule necoborâte în scrot la naștere, fapt care se normali­
zează spontan în primele luni de viață. Torsiunea testiculară
trebuie suspectată la schimbarea colorației tegumentului
scrotal în violaceu, însoțită de diminuarea dimensiunilor
testiculului afectat, neînsoțită de durere. Hernia inghinală
este prezența anselor intestinale în canalul inghinal, situație
frecvent întâlnită la prematuri după primele săptămâni de
viață/4,5’6’-
La fetițe, labiile mari acoperă labiile mici. Acestea au
culoare roșie și sunt ușor edemațiate secundar influenței
hormonilor materni transplacentari, care sunt responsabili
și de secreția vaginală din primele zile de viață. Clitorisul
este localizat la joncțiunea labiilor mici, inferior se află
meatul urinar și vaginul. Himenul trebuie identificat, ca
și eventualul himen neperforat. „Pediculul vaginal", rela­
tiv frecvent întâlnit, fără semnificație patologică, este ata­
șat peretelui posterior vaginal, fiind o prelungire himenală
(nursing). Edemul, echimoza, excoriațiile labiale pot fi
întâlnite postprezentație pelviană.
• Perineul este regiunea cuprinsă între vagin și anus.
Anusul este situat pe linia mediană. O poziție anormală,
lateral de linia mediană sau aproape de comisura labială
posterioară necesită verificarea permeabilității sale, ca
și îndepărtarea suspiciunii unei fistule rectovaginale.
Permeabilitatea anală se verifică prin inserția unei
sonde de 5 Fr. pe o distanță de circa 1 cm și observarea
eliminării meconiului.
• Membrele superioare au aproape aceeași lungime
cu cele inferioare și mișcări libere, simetrice. La nive­
lul palmelor, cei mai mulți nou-născuți prezintă două
149
 șanțuri. Până la 4% au un singur șanț la o mână, fără
semnificație patologică. Prezența unui singur șanț pal­
mar, transversal, simian, este caracteristică sindromului
Down. în sindromul Turner, atât mâinile, cât și picioa­
rele sunt edemațiate. în cazul prezentației pelviene,
poziția „ginecologică" a membrelor inferioare se men­
*
ține câteva zile. 4-5-6’-
Amelia (absența membrelor), hemimelia (absența mâini-
lor/picioarelor unui membru), focomelia (absența brațelor și
a antebrațelor, respectiv a gambei și a coapsei, cu inserția
directă la trunchi a mâinilor/picioarelor) sunt malformații
severe foarte rare.
Polidactilia este prezența degetelor supranumerare, are
caracter familial ca și clinodactilia (degete curbate) sau
sindactilia (degete unite printr-o membrană interdigitală).
Brahidactilia este definită ca scurtarea lungimii cel puțin a
unui deget. Degetul mic deformat prin flectare se numește
camptodactilie.
• Piciorul nou-născutului este plat, iar tibiile sunt curbe.
(8) Pot fi prezente poziții anormale ca var equin, tal valg,
metatarsus varus, metatarsus valgus, deformări tranzi­
torii determinate de poziția intrauterină. Formele conge­
nitale necesită corecție ortopedică. Sindactilia poate fi
150
prezentă și la nivelul degetelor picioarelor, ca și amputa
țiile de degete, brațe, gambe, determinate de bride amni
otice sau consum matern de droguri.
* 4-5-6’
Absenta unghiilor este unul dintre semnele morfologice
caracteristice sindromului Turner, trisomiei 13 și 18.
Articulațiile nou-nascutului sunt foarte mobile
Caracteristic acestei vârste, cu o incidență de 1,5-20/1.000
este displazia de șold, care constă în dislocarea posterioară
a unui femur instabil în cavitatea acetabulară; diagnosticul
se pune cu ajutorul manevrelor Ortolani și Barlow.
Modificări determinate de actul nașterii la nivelul oase
lor membrelor mai frecvent întâlnite sunt:
- fractura de claviculă postdistocie a umerilor;
- fractura de humerus după extracția din prezentație pel
viană;
- fractura de femur, urmare a dificultăților de extracție
consecutive hipotoniei fetale.
• Coloana vertebrală a nou-născutului este plată și
dreaptă
* 8’, fără curburi. în regiunea lombosacrată pot
fi prezente chisturi, „gropițe", peri care pot indica pre
zența unei spine bifida.
Sinusul pilonidal cu secreție la nivelul vârfului sacrului
indică mielomeningocel.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-l
 CAPITOLUL 3
Examenul neurologic al nou-născutului
Dr. Adrian loan Toma
Sistemul nervos central se află în plină dezvoltare la naș­
tere. Multe procese se desfășorară concomitent în perioada
fetală tardivă, neonatală și de sugar și copil mic/1* în jurul
vârstei de 40 de săptămâni de sarcină, sistemul extrapirami-
dal, subcortical, care realizează controlul mișcărilor fetale și
care se maturizează după un model ascendent, dinspre mem­
brele inferioare către cele superioare, începe să fie înlocuit
de sistemul piramidal, care se maturizează descendent, din­
spre extremitatea cefalică și mușchii gâtului către membrele
superioare, trunchi, membre inferioare/2’ Ca atare, examenul
neurologic al nou-născutului la termen, cât și al prematuru­
lui, trebuie să țină seama de etapa de dezvoltare a sistemului
nervos în care acesta se află, având anumite particularități
față de examenul neurologic al copilului mare și al adultu­
lui. înainte de efectuarea examenului, pentru ca acesta să fie
administrat corespunzător și rezultatele să fie interpretate
corect, este important ca vârsta de gestație și vârsta postna-
tală să fie cunoscute, pentru că un rezultat considerat normal
la o anumită vârstă poate fi anormal la o alta.
Condițiile de examinare
Pentru examenul neurologic standard al nou-născutului
la termen, evaluarea se va face într-o cameră cu temperatură
normală a mediului ambiant (21 -23°C), lumină pe cât posibil
naturală, condiții de vizibilitate bună, liniște. în cazul unui
prematur, examinarea trebuie efectuată în incubator sau
pe masa radiantă, în condiții de confort termic. Examenul
poate fi limitat de prezența dispozitivelor medicale, a linii­
lor vasculare sau a sondei de intubație. De asemenea, anu­
mite medicamente pot influența examenul neurologic și
tratamentul cu acestea trebuie consemnat în înregistrarea
examinării. în timpul examinării trebuie observată inter­
acțiunea nou-născutului cu examinatorul. Rezultatele exa­
menului neurologic al nou-născutului ar trebui consemnate
într-un formular special/2’4’5*
Structura examenului neurologic la nou-născut'2'3’51
Examenul neurologic la nou-născut va urmări următoa­
rele elemente:
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• aprecierea stării de conștiență a nou-născutului;
• examenul extremității cefalice;
• examenul nervilor cranieni;
• funcția motorie;
• examenul sistemului senzitiv;
• examenul sistemului nervos vegetativ.
Aprecierea stării de conștiență a nou-născutului
Evaluarea stării de conștiență poate fi privită la nou-năs­
cut sub două aspecte: cel clasic, similar cu cel de la adult,
care cuprinde starea de veghe, stuporul și coma/3* și cel
neurocomportamental specific nou-născutului, cu 5 (după
unii 6) așa- numite „stări".
Stările de conștiență sunt o expresie a funcțiilor supe­
rioare corticale și a gradului de activare a formațiunii reti-
culate/3* Starea de veghe, stupor și comă pot fi definite la
nou-născut cu ajutorul a trei elemente
* 3* (tabelul 1).
Evaluarea stării neurocomportamentale stabilește
momentul în care se află nou-născutul din punctul de
vedere al stării de somn și veghe. Stările neurocomporta­
mentale sunt prezentate ca parte din orice examen neurolo­
gic la nou-născut. Ele sunt prezente mai ales la nou-născutul
la termen (tabelul 2), dar nu atât de evidente la nou-născutul
prematur/4’11*
în raportul de examinare neurologică trebuie consem­
nată starea nou-născutului. Pentru ca examenul neurologic
să fie concludent, nou-născutul trebuie să fie în stările 3
sau 4.
Examenul extremității cefalice
Perimetrul cranian reprezintă cel mai important semn
din neurologia pediatrică. Măsurarea sa trebuie să fie parte
a oricărui examen neurologic al nou-născutului la termen
sau prematur. Reprezintă o bună aproximare a creșterii emi­
sferelor cerebrale/2-3,7* deși poate fi modificat și de anomalii
la nivelul lichidului cefalorahidian (hidrocefalie) sau, mai
rar, ale vaselor intracerebrale. Recomandăm folosirea cur­
belor OMS pentru nou-născuții la termen/11*
Valoarea normală a perimetrului cranian este con­
siderată a fi +/- 2 deviații standard față de percentila 50
151
 Tabelul 1. Aprecierea stării de conștiență la nou-născut/3)
1 Nivel de conștiență
> Aspect clinic Răspuns la manevre de Cantitatea mișcărilor Calitatea mișcărilor
trezire spontane spontane
o Normal Treaz Normal Normală Calitate bună
cz Stupor Adormit Scăzut/absent Puține Calitate bună
UJ Comă Adormit Nu răspunde Diminuate/absente Calitate slabă
EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NĂSCUTULUI

Tabelul 2. Stările neurocomportamentale ale nou-născutului/4 5)

Starea Descriere

Starea 1 - somn adânc/liniștit Nou-născutul are ochii închiși și respiră cu regularitate. Nu sunt prezente mișcări ale globilor
oculari.
Nou-născutul nu se mișcă sau are mișcări puține. Pot apărea clonii/mioclonus de somn
Starea 2 - somn superficial/cu Ochi închiși. Respirații neregulate.
mișcări oculare rapide/REM Mișcări oculare prezente.
Mișcări ale membrelor prezente; de asemenea, mișcări ale feței, mișcări de supt, grimase.
Nou-născutul își modifică poziția frecvent
Starea 3 - stare de veghe. Fără Nou-născutul stă linștit, ține ochii deschiși. Postura este stabilă și copilul respiră cu
mișcări spontane____________ regularitate._________________________ '_______ _________________________________
Starea 4 - stare de veghe. Stare de veghe, activitate motorie minimă. Realizează contact vizual.
Mișcări spontane. _____________________ __________________
Starea 5 - stare de veghe. Stare Stare de veghe, ochii larg deschiși. Mișcări puternice. Schimbă frecvent poziția corpului,
de alertă mișcări armonioase ale membrelor.
Starea 6 - plâns Nou-născutul plânge

pentru vârsta postnatală/2’3'5-7’ Un perimetru cranian mai
mare de 2 deviații standard față de percentila 50 definește
o macrocefalie, un perimetru cranian mai mic de 2 deviații
standard față de percentila 50 este considerat microcefalie.
Valoarea perimetrului cranian poate fi influențată
de următorii factori: perimetrul cranian al părinților;®
forma capului0-7’ (perimetrul cranian este mai mare la un
nou-născut cu dolicocefalie - formă ovală a capului, față
de un nou-născut cu capul rotund); circumstațele naște­
rii®5’ (în cazul unei nașteri spontane pot fi prezente colec­
ții extracraniene de fluid,(12) acestea putând determina o
valoare crescută a perimetrului cranian), ziua după naștere
(în primele zile după naștere are loc fenomenul de „head
shrinkage“, determinat de eliminarea sodiului, cu antrena­
rea eliminării de fluide pe cale urinară.®
Valoarea perimetrului cranian trebuie, de asemenea,
apreciată în funcție de concordanța și discordanța cu lun­
gimea și greutatea nou-născutului.®
Măsurarea perimetrului cranian este și mai importantă
la nou-născutul prematur, ca indicator al creșterii adec­
vate cerebrale. Valorile normale ale perimetrului cranian
la prematur sunt diferite în funcție de vârsta gestațională
și de vârsta postnatală, și se notează pe curbe diferite de
ale nou-născutului la termen(® și de curbele de creștere
intrauterină.04’
Examenul fontanelelelor și al suturilor. Forma cra­
niului. După măsurarea perimetrului craninan, se va rea­
liza palparea fontanelelor și a suturilor.
Fontanela anterioară are la nou-născut dimensiunea de
1-3 cm.(7) în general, este ușor deprimată. în cazul în care
152
se suspectează o hipertensiune intracraniană, fontanela se
palpează cu capul ușor ridicat/7’ Dacă fontanela bombează,
poate fi prezentă o hipertensiune intracraniană. Fontanela
poate pulsa cu pulsațiile vascularizației cerebrale în mod
normal, fără a fi prezentă o anomalie vasculară. Ar fi
indicată și auscultația cu stetoscopul a fontanelei anteri­
oare, deoarece un suflu prezent la auscultație poate sugera
prezența unei anomalii vasculare de tip anevrism al venei
Galen/16’
în general, fontanela posterioară este punctiformă la
nou-născutul la termen/7’
Va fi realizat un examen sistematic al suturilor crani­
ene (coronală, sagitală, metopică, lambdoidă, scuamoasă).
Suturile vor fi palpate cu degetul pe toată lungimea lor.
® Se va observa dacă suturile sunt aliniate „bord â bord“,
încălecate sau îndepărtate/2’ De asemenea, se va evalua
mobilitatea suturilor una față de alta, prin mobilizare
ușoară.
Suturile pot fi îndepărtate în cazul distensiei reali­
zate de creșterea presiunii și conținutului intracraniene, în
caz de hidrocefalie, hematom subdural etc. Suturile pot fi
încălecate în cazul deficitului de creștere cerebrală (pato­
logie neurologică antenatală, suferință hipoxic-ischemică
postnatală, deficit de creștere cerebrală la prematur). în
cazul unei nașteri pe cale vaginală, poate avea loc o încă­
lecare a suturilor ca modalitate de scădere a diametrului
biparietal, pentru a facilita trecerea capului prin canalul de
naștere. Această încălecare este temporară și suturile sunt
mobile una față de alta/2,3’
Craniosinostoza reprezintă un proces de fuziune pre­
matură a uneia sau mai multor suturi craniene, care are ca
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-al
rezultat apariția craniostenozei (forma anormală a capului
care apare ca rezultat aal acestui proces/16’ în cazul fuziu­
nii suturii coronale, apare brahicefalia - craniu cu diame­
trul stânga-dreapta mai mare decât cel antero-posterior; în
cazul fuziunii suturii sagitale apare dolicocefalia - dia­
metrul antero-posterior mai mare decât cel stânga-dreapta.
în cazul în care are loc sinostoza concomitentă a suturilor
coronale, sagitale și lambdoide apare acrocefalia - craniu
cu formă de turn.(3) Craniosinostoza poate apărea în dife­
rite sindroame.
Mult mai importantă și mai frecventă decât cranio­
sinostoza este deformarea unilaterală a craniului (pla-
giocefalie)/2,3’ Plagiocefalia cu origine antenatală are
următorul aspect: aplatizare a regiunii occipitale și bom-
bare a regiunii frontale ipsilaterale, care este deplasată
anterior/3’ Reșiunea occipitală contralaterală este bombată
și regiunea frontală contralaterală este aplatizată; urechea
de pe partea ipsilaterală este deplasată anterior.(3) Există
o plagiocefalie care apare postnatal, din cauza poziției
extrauterine a prematurului/2’ fiind o patologie secundară,
postnatală. Plagiocefalia se asociază în acest caz cu pre­
zența unui torticolis/2,3’
Examenul tegumentelor și al părului capului. Tegu­
mentele extremității cefalice vor fi examinate cu privire la
prezența unor sinusuri, mase subcutanate/3’ De asemenea,
va fi investigată prezența unor anomalii vasculare faciale.
Sunt importante angioamele plane (capilare), care apar în
regiunea nervului trigemen care se asociază cu anomalii
ale structurilor vasculare intracerebrale, în cadrul sindro­
mului Sturge Weber/3’ în cazul formațiunilor subcutanate
la nivelul neurocraniului trebuie diferențiate colecțiile
lichidiene serosanguinolente apărute în timpul nașterii:
bosa serosangvinolentă, cefalhematomul și hemoragia
subgaleală/12’ anomaliile de tip defect de tub neural (ence-
falocel) sau alte tipuri de formațiuni - de obicei lipoame.
Defectele de linie mediană sunt reprezentate de encefa-
locele, reprezentând o anomalie a închiderii anterioare a
tubului neural/1718’ leziunea apare pe linia mediană și se
prezintă ca o colecție cu conținut lichidian sau de paren-
chim cerebral acoperită de membrană, neacoperită de
tegument sau păr. în cazul în care leziunea este acoperită
de tegument și păr, cel mai probabil nu este vorba de un
encefalocel, ci de un lipom.
Examenul nervilor cranieni
Funcția olfactivă (nervul I, olfactiv). Funcția olfac­
tivă se explorează folosind comprese îmbibate în substanțe
de genul mentei sau al laptelui matern, puse în apropierea
copiluilui și urmărind reacția acestuia. Testul este reco­
mandat în cazul copiilor din mame diabetice, care pot pre­
zenta agenezie a bulbului olfactiv.
Examenul funcției vizuale (nervul II, optic).'
Examenul motilității oculare. Examenul funcției vizu­
ale cuprinde examenul fixării și al urmăririi vizuale,
aprecierea acuității vizuale și a discrimimării obiectelor,
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
examenul fundului de ochi, examenul pupilelor - în repaus
și reflexul pupilar la lumină, examenul motilității oculare.
(3)
Absența fixării vizuale sau o fixare și urmărire vizu­
ală deficitare sunt considerate în primul rând un semn de
depresie a sistemului nervos central, apărând mai ales în
afectarea cerebrală globală, de exemplu, în encefalopatia
neonatală de cauză hipoxic-ischemică, sugerând mai ales
afectarea conexiunilor între nervul optic și formațiuni
subcorticale/3’ Pentru a afirma un diagnostic de cecitate
sunt necesare investigații suplimentare.
După aprecierea fixării și a urmăririi vizuale, urmă­
torul pas în examenul funcției vizuale este aprecierea
dimensiunilor pupilare în repaus și reacția la lumină
(reflexul fotomotor). Dimensiunea pupilelor este de 3-4
mm la prematur și crește puțin la nou-născutul la termen/3’
Scăderea diametrului pupilar - mioza - apare ca
urmare a activării sistemului nervos parasimpatic, calea
eferentă fiind reprezentată de fibre din nervul oculomotor
(III) sau a absenței stimulului simpatic/23’ Creșterea dia­
metrului pupilar (midriază) apare ca urmare a activării sis­
temului nervos simpatic, calea eferentă fiind reprezentată
de fibre din simpaticul cervical sau acțiune parasimpatoli-
tică a anumitor toxine/3’23’ Modificările diametrului pupi­
lar pot fi unilaterale sau bilaterale, reactive sau nereactive.
(3) Midriaza bilaterală reactivă la lumină apare în primele
ore după o leziune hipoxic-ischemică, din cauza elibe­
rării sistemice de epinefrină/3’ Midriaza unilaterală este
rară la nou-născut și poate fi cauzată de hernierea tran-
stentorială în caz de hipertensiune intracraniană (edem
cerebral, hematom subdural) sau de paralizia congenitală
unilaterală de nerv oculomotor comun/3’ Mioza bilaterală
apare în primele 12-24 de ore după o leziune hipoxic-is­
chemică și se asociază de obicei cu alte semne de acti­
vare a sistemului nervos parasimpatic (salivație, secreții
traheale excesive)/3’ Mioza unilaterală, reactivă la lumină,
apare la nou-născut în cadrul sindromului Horner, apărut
în paralizia perinatală de plex brahial total (cu interesarea
simpaticului cervical)/2’23’ Semnele acestui sindrom sunt:
mioză, ptoză palpebrală, enoftalmie și anhidroză, la care
se adaugă în timp depigmentarea irisului/23’
Un anumit grad de strabism este considerat un feno­
men normal în perioada neonatală/3’ Poate exista, de ase­
menea, o deviere verticală a globilor oculari, în jos, ca în
hidrocefalia severă - semnul „apusului de soare". Este de
menționat, de asemenea, falsa deviere în jos a globilor
oculari, care apare în cazul hipertoniei mușchilor ridică­
tori ai pleoapei superioare și care trebuie diferențiată de
semnul menționat mai sus.
Limitarea mișcărilor globilor oculari poate să apară
în paraliziile mușchilor externi ai globilor oculari/6’
Cea mai frecventă dintre acestea este paralizia de drept
extern, ca urmare a unei leziuni a nervului abudcens (VI).
(3,39) paraiiziiie de mușchi externi ai globilor oculari pot
apărea și în sindormul de disfuncție multiplă de nervi
cranieni (sindrom Moebius). Paralizia mișcărilor con­
jugate de lateral itate(32) apare în ecenfalopatia de cauză
153
 hipoxic-ischemică/3’ paralizia mișcărilor conjugate de
verticalitate (sindrom Parinaud)’32’ apare în cazul hidro-
cefaliei severe/3’
Examenul nervului trigemen (perechea a V-a).
Nervul trigemen realizează inervația senzitivă a feței și
inervația motorie a anumitor mușchi masticatori. Senzația
la nivelul feței se testează prin înțepătură ușoară cu ac, care
determină grimasă la nivelul hemifeței stimulate și plâns.
(3) Reacția poate fi absentă și în cazul unui nerv trigemen
EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NĂSCUTULUI
intact, în cazul paraliziei de nerv facial. Forța musculară a
mușchilor inervați de trigemen se testează cu ocazia evalu­
ării reflexului de supt.
Examenul nervului facial (perechea a Vil-a). Nervul
facial furnizează inervația motorie a mușchilor care asigură
mimica feței/32’ Pentru a aprecia afectarea sa, se observă
poziția feței în repaus, în mișcările spontane și induse,
amplitudinea și simetria acestora.0’ Trebuie urmărite cu
atenție următoarele elemente: fisura interpalpebrală, dimen­
siunile acesteia comparativ pentru cele două hemifețe, miș­
cările de clipit, șanțul nasolabial și colțul gurii (poziția sa în
repaus și mișcarea spontană sau provocată).®
Paralizia de facial poate fi de tip central, de obicei unila­
terală, cu clipit și închidere a pleoapelor normale, dar cu afec­
tare a mimicii feței (șanț nazolabial șters de partea respectivă)
și a mișcărilor colțului gurii.0-3209’ Paralizia de tip central este
mai rară la nou-născut și poate apărea în cazul encefalopatiei
de cauză hipoxic ischemică sau a infarctului cerebral.®
Paralizia de tip periferic poate fi nucleară, din cauza
unei leziuni a nervului, de tip toxic-infecțios sau în cadrul
unor boli neuromusculare. Paralizia de tip periferic este
completă, cu afectarea fantei palpebrale (imposibilitatea
închiderii ochiului pe partea respectivă), a șanțului nazola­
bial și a colțului gurii.
Paralizia nervului facial, de tip periferic și bilateral,
limitată în timp, poate apărea și în miastenia congenitală,
când se asociază cu afectarea altor nervi cranieni (V, IX,
XII) și produce un sindrom specific, cu disfagie, depresia
reflexului de supt, ptoză palpebrală.
Este de menționat la acest capitol o altă entitate, mult
mai frecventă decât paralizia de nerv facial, cu care se face
diagnosticul diferențial - hipoplazia congenitală de mușchi
depressor angulis ori - sau „asymmetrical crying facies * 1.
Ea este întâlnită la 0.5-1% dintre nou-născuți. Este cauzată
de lipsa mușchiului mai sus menționat. Clinic, se constată
imposibilitatea colțului gurii de a se mișca în jos și în afară.
Astfel, în timpul plânsului, colțul sănătos al gurii coboară
în jos și în afară, colțul bolnav rămâne imobil, uneori acest
aspect creează falsa impresie că partea bolnavă este cea
sănătoasă, deoarece în timpul plânsului acolo nu se petrece
nimic.®7'27'39’ Defectul este permanent și se poate asocia cu
alte malformații congenitale, în special ale aparatului car­
diovascular.
Funcția auditivă. Nervul cranian care constituie calea
aferentă a impulsurilor auditive este nervul VIII, compo­
nenta acustică. Deoarece hipoacuzia congenitală are o frec­
vență de 1-3/1.000 de nou-născuți la termen, se recomandă
testarea prin otoemisiuni acustice a tuturor nou-născuților
din maternitate/26,36'38)
154
Suptul și înghițirea. Suptul și înghițirea sunt acțiuni
complexe, care necesită participarea mai multor nervi cra­
nieni. în reflexul de supt sunt implicați nervii V, VII și XII,
iar în reflexul de înghițire nervii IX și X/3’40) Un alt reflex
important este reflexul de înecare, la care participă nervii
IX și X. Deși mișcările de supt sunt prezente intrauterin,
iar reflexul de supt apare înainte de 30 de săptămâni, suptul
eficient nu este posibil decât după 37 de săptămâni, când
reflexul este destul de puternic și apar și celelalte două
reflexe - de înghițire și de înecare.
Evaluarea funcției gustative (nervii VII și IX) se
efectuează prin administrarea de lichide cu diferite gusturi
nou-născutului și evaluarea reacțiilor acestuia (durata și
frecvența mișcărilor de supt).® S-a observat că administra­
rea de substanțe dulci, de exemplu sucroză, produce o creș­
tere a duratei acceselor de supt comparativ cu administrarea
de ser fiziologic/28) Această funcție este, însă, rar explorată
la nou-născut/3’
Funcția mușchiului sternocleidomastoidian (nervul
XI - accesor/spinal) nu se poate explora în mod direct. Se
realizează extensia capului pe o parte, cu copilul în decubit
dorsal.® Se urmărește configurația și forța mușchiului și
uneori copilul poate încerca flexia capului, astfel putând fi
observată forța musculară/3) Situația patologică este repre­
zentată de torticolisul congenital, care reprezintă o con-
tractură a mușchiului sternocleidomastoidian de o parte,
cu flexia laterală a gâtului spre partea respectivă și rotația
ușoară a gâtului cu bărbia spre partea opusă leziunii/27’
Funcția limbii (nervul XII - hipoglos) se exami­
nează în repaus și în timpul suptului, niciodată când copi­
lul plânge, deoarece pot exista în această situație mișcări
normale care pot mima fasciculațiile.®7’ De asemenea, este
important de observat simetria mișcărilor la nivelul lim­
bii/3’ Fasciculațiile la nivelul limbii apar în cazul bolilor
de neuron motor ca distrofia Werdnig-Hoffmann, dar și în
cazul asfixiei la naștere sau, mult mai rar, în boala Pompe.
® Trebuie remarcată, de asemenea, și eventuala prezență a
unei macroglosii, ca în sindromul Wiedeman-Beckwith sau
în boala Pompe/3’
Examenul motor
Examenul motricității este diferit de examenul motor la
copilul mare și adult, deoarece la nou-născut lipsește com­
ponenta voluntară, ceea ce face imposibil un examen cla­
sic. Examenul neonatal al motricității cuprinde observarea
posturii și a mișcărilor spontane, evaluarea tonusului pasiv
și a celui activ prin anumite manevre specifice, evaluarea
reflexelor osteotendinoase și evaluarea reflexelor arhaice,
specifice perioadei neonatale și de sugar mic.
Rezultatele normale ale examenului motor sunt diferite
în funcție de vârsta de gestație și de vârsta postnatală a paci­
entului. în cele ce urmează va fi descris un examen motor
la un nou născut la termen, cu precizarea pentru anumite
situații a calendarului de maturizare al anumitor funcții și
reflexe.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 1. Postura și motilitatea spontană
Postura de repaus a nou-născutului depinde de vârsta
de gestație. In cazul unui nou-născut la termen, postura de
repaus este cu membrele superioare și inferioare în flexie.
Capul poate fi așezat pe linia mediană sau poate fi prezentă
poziția „în virgulă" cu capul în flexie și rotație laterală
spre partea opusă, și trunchiul în flexie laterală de aceeași
parte cu coloana vertebrală în scolioză/2’ mușchiul sterno-
cleidomastoidian fiind scurtat pe o parte, cu apariția unui
torticolis congenital/2’ Poziția preferată în repaus a capului
nou-născutului este spre partea dreaptă/3* '29’ iar acest fapt
s-a dovedit că nu depinde de factori locali sau prezentație,
ci se pare că reflectă o asimetrie prezentă la această vârstă
la nivelul funcțiilor cerebrale, cu predominanța emisferei
stângi la nou-născut.(3)
Postura spântană a membrelor la nou-născutul prematur
este dependentă de vârsta gestațională și a fost folosită drept
criteriu neurologic pentru stabilirea vârstei de gestație/8’
Nou-născutul de 28 de săptămâni ține membrele superioare
și inferioare în extensie pe lângă corp, rezistența la mani­
pulare fiind minimă. La 32 de săptămâni membrele inferi­
oare sunt în flexie, membrele superioare în extensie; la 36
de săptămâni apare flexia antenbrațului pe braț la nivelul
cotului; la termen, toate cele patru membre sunt în flexie.
După postura spontană, este foarte important să obser­
văm motilitatea spontană. Ea trebuie evaluată în stare de
veghe, calmă, starea 3 sau 4/2’ Mișcările sunt „armonioase",
interesând corpul în ansamblul lui, membrele superioare și
inferioare, decurg una din alta, încep și se încheie armo­
nios, nu sunt stereotipe, sunt deseori simetrice/2’ Se va
nota dacă nou-născutul deschide pumnii în mod spontan,
în cazul în care policele rămâne în flexie la deschiderea
pumnului, semnul este numit „police cortical" și semnifică
afectarea antenatală (face parte dintr-o triadă descrisă de
Amiel-Tison, alături de bolta palatină ogivală și bureletul
suturilor scuamoase)/2’ Anomaliile de mișcare sunt repre­
zentate în primul rând de asimetrie (care poate interesa un
membru, ca în cazul unei paralizii de plex brahial - mem­
brul superior afectat, sau un hemicorp - în cazul unui
accident vascular cerebral) sau de caracterul sărăcăcios,
stereotip. în cazul unor anomalii de tonus - hipotonie sau
hipertonie, mișcările nu sunt prezente.
Mișcările spontane normale sunt oarecum diferite la
nou-născutul prematur, de asemenea în funcție de vârsta
gestațională. Astfel, la 28 de săptămâni apar mișcări ale cor­
pului în întregime sau ale unui membru și acestea au o ampli­
tudine mare/3'30’ La 32 de săptămâni, apar mai ales mișcări
ale flexorilor, în același timp la ambele membre, pentru ca la
36 de săptămâni mișcările de flexie ale membrelor inferioare
să se desfășoare mai degrabă alternativ decât simetric/3,30’
2. Tonusul pasiv
Tonusul este definit ca rezistența pe care o opune un seg-'
ment de membru la manipulare pasivă/7’ Principiul metodei
este aprecierea distanței până la care se poate realiza mani­
pularea unui membru față de un reper anatomic cunoscut (de
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
exemplu, manevra eșarfei) sau un unghi stabilit între două
segmente (unghiul popliteu, unghiul adductorilor). Manevrele
cu privire la tonusul pasiv al membrelor se execută cu capul
pe linia mediană, astfel încât să nu apară asimetrii artificiale
ca urmare a unui reflex tonic asimetric al cefei/2,3,4’
Tonusul pasiv al membrelor superioare se apreciază prin
două manevre: semnul (manevra) eșarfei și reculul brațelor.
(2) în cazul semnului eșarfei, în mod normal, la un nou-năs­
cut la termen, cotul nu depășește linia mediană/2’ Se apreci­
ază ca anormale situațiile în care cotul depășește ușor linia
mediană sau în care nu este întâmpinată nicio rezistență,
cotul ajungând la umărul opus/2’ Se efectuează pentru
ambele membre superioare. Se notează diferențele.
Reculul brațelor se execută tot cu capul pe linia medi­
ană. în mod normal, brațele revin la poziția inițială de fle­
xie/2’ La repetarea manevrei de 2-3 ori se obține același
răspuns, însă după a 5-a repetare apare inhibiția reflexu­
lui, membrele superioare rămânând în extensie. Se va nota
simetria manevrei. Un răspuns anormal este reprezentat, în
afară de asimetrie, de absența reculului brațelor sau de epu­
izarea rapidă a reacției/2’
La nivelul membrelor inferioare,, tonusul pasiv se eva­
luează prin unghiul adductorilor (unghiul format de cele
două coapse, care apreciază extensibilitatea mușchilor
adductori(2)) și unghiul popliteu, care apreciază gradul de
extensibilitate a mușchilor ischio-gambieri/2’ în mod nor­
mal, acesta din urmă este cuprins între 70 și 90 de grade. în
caz de hipotonie, unghiul popliteu este crescut peste 90-100
de grade; în caz de hipertonie, valoarea scade sub 70 de
grade/2’ Se notează și asimetriile.
Tonusul pasiv al trunchiului se evaluează cu ajutorul a
două manevre: flexia ventrală a trunchiului și extensia dor­
sală/2’ Rezultatele celor două manevre se apreciază prin
comparație: astfel, în condiții normale, flexia este mai mare
sau egală cu extensia; în cazul în care extensia este posibilă,
dar flexia este limitată, putem vorbi de hipertonie până la
opistototonus; în cazul în care flexia și extensia sunt neli­
mitate (nu apare rezistență), este cel mai probabil vorba de
hipotonie'2’.
Anumite școli de neurologie pediatrică au dezvoltat exa­
mene neurologice speciale, bazate pe tonus, care au avanta­
jul că aceleași manevre pot fi efectuate atât la nou-născut cât
și la sugar și copil, iar rezultatele pot fi comparate între ele(31’
3. Tonusul activ
Tonusul activ se apreciază prin două manevre: manevra
de tracțiune în șezut și de reașezare în decubit dorsal, și
manevra de redresare globală/2’
Baza teoretică a acestor manevre este dată de observa­
ția că în perioada perinatală are loc un „transfer de putere"
între două sisteme motorii: sistemul corticospinal și siste­
mul subcorticospinal, cu fascicule cu originea în trunchiul
cerebral, a cărui maturizare are loc în direcție caudo-cra-
niană/2,30’ în cazul unei hipotonii globale, capul trece pasiv
în ax și ulterior în flexie pe trunchi și apoi cade pasiv spre
spate, la deplasarea în decubit dorsal. în cazul unui deficit
al mușchilor flexori ai gâtului, capul cade pasiv în față, dar
155
 la manevra de revenire în decubit dorsal, cotrolul capului
este prezent. în cazul unei hipertonii a mușchilor extensori,
aceștia vor realiza flexia pe spate a capului atât la manevra
de tracțiune în șezut, cât și la cea de revenire în decubit
dorsal, flexia nefiind realizată. în cazul manevrei de tracți­
une în șezut, rezultatul normal sau anormal va fi judecat în
funcție de vârsta de gestație a nou-născutului.
Reacția de redresare globală pornește de la aceleași
principii și are aceeași valoare semiologică.
EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NĂSCUTULUI
4. Reflexele osteotendinoase
Examinarea reflexelor osteotendinoase pare a nu avea la
nou-născut importanța de la copil și mai ales cea de la adult.
(5) Ele pot fi, însă, obținute atât la nou-născutul la termen,
cât și la prematur/7,34’ Reflexele osteotendinoase trebuie
întotdeauna testate bilateral.
Alterarea reflexelor osteotendinoase însoțește în mod
constant patologia neurologică neonatală/3’ Astfel, în leziu­
nile de neuron motor central, reflexele osteotendinoase sunt
păstrate, dar nu apar reflexe vii, cu clonus, în perioada neo­
natală/3’ în schimb, în leziunile de neuron motor periferic
(măduvă, nerv), reflexele osteotendinoase sunt absente/3’
Acest fapt este important mai ales în cazul leziunilor ner­
voase din patologia de cauză obstetricală (de exemplu, para­
lizie de plex brahial), când reflexele osteotendinoase (ROT)
sunt absente la nivelul membrului afectat.
5. Reflexele arhaice
Reflexele arhaice sunt prezente în perioada de nou-născut
și sugar mic, și dispar după primele luni de viață. Prezența
lor arată o funcție intactă a sistemului nervos central subcor-
tical și absența depresiei SNC/2’ Deși au fost descrise multe
astfel de reflexe/2’3’4-5’ nu este necesar ca toate să fie obținute
în cursul unui examen neurologic la nou-născut/2,3’
Reflexul Moro: copilul este ridicat în brațe, în poziție de
decubit dorsal, cu o mână susținându-se capul. Se lasă capul
să cadă puțin față de planul corpului (atenție: examinatorul
prinde imediat și susține capul cu mâna). Reflexul complet
constă în trei elemente: deschiderea pumnilor, abducția bra­
țelor și extensia antebrațelor, apoi adducția brațelor și flexia
antebrațelor, țipăt/2,3,4’ Deschiderea mâinilor este prezentă
de la 28 de săptămâni, abducția la 32 de săptămâni, iar
flexia la 37 de săptămâni. La termen, reflexul Moro este
complet. Anomaliile pot fi reprezentate de absența totală a
reflexului sau Moro incomplet în caz de depresie a SNC sau
asimetrie, de exemplu în cazul paraliziei de plex brahial.
Reflexul tonic asimetric al cefei se obține rotind capul
nou-născutului pe o parte. Se obțin extensia membru­
lui superior de partea pe care se află fața copilului, flexia
membrului superior de partea opusă/2,3’ Poate apărea în
mod spontan în repaus la nou-născutul la termen/2’Apare la
vârsta de gestație de 35 de săptămâni, este maxim la o lună
de viață și în mod normal dispare în jurul vârstei de 6 luni/3’
Reflexul de grasp palmar (de apucare/prindere) se obține
prin plasarea degetelor examinatorului în palma nou-năs­
cutului/2’ Se obține flexia puternică a degetelor pe degetul
156
examinatorului. De asemenea, reflexul de grasp plantar se
obține plasând un deget la nivelul plantei, sub linia degete­
lor. Se obține flexia degetelor.
Reflexul de supt se investighează întotdeauna și aduce
informații importante despre gradul de depresie a SNC la
nou-născut și despre maturizarea neurologică a acestuia/2,3’
La nou-născutul la termen, în mod normal, apar opt sau mai
multe mișcări de supt puternice pe un interval de 4-5 secunde,
urmate de o scurtă pauză, apoi de alt „burst“ de opt sau mai
multe mișcări de supt/2’ în cazul prematurilor, mișcările sunt
mai rare sau/și mai slabe ca forță. Pot apărea ca anormale:
absența reflexului de supt, reflex de supt slab sau necoordo-
narea suptului cu deglutiția, cu mișcări anormale ale muscu­
laturii implicate (limbă, maseter, musculatură - obraji).
Examenul funcției senzitive
Se realizează o stimulare a diferitelor dermatoame și se
notează răspunsul nou-născutului. De rutină, se realizează
cinci stimulări prin împungerea cu un ac subțire pe partea
medială a fiecărui membru/3,35’ Pot apărea două tipuri de
reacții - o reacție de tip sistem nervos subcortical, o triplă
flexie a membrului (de exemplu, mână-antebraț-braț sau
gleznă-gambă-coapsă) și un răspuns care ține de percepția
corticală a stimulării - durerii - cu evitare aparent conști­
entă a stimulării, retragere laterală cu grimasă și plâns/3,35’
Răspunsul scade la stimulări succesive, caracteristică impor­
tantă a unui răspuns normal/2’
Examenul funcției senzitve este în special important în
cazul leziunilor localizate, de exemplu în paralizia de plex
brahial, când nu apare răspuns la stimularea prin împungere
cu ac a membrului respectiv, și în leziunile măduvei spinării,
când poate fi observat un „nivel" senzitiv, ca în leziunile la
adult/2’
Examenul sistemului nervos autonom (vegetativ)
Sistemul nervos autonom asigură homeostazia orga­
nismului, prin inervarea organelor interne și a anumitor
glande. în mod convențional, cele două sisteme, simpatic
și parasimpatic, sunt complementare la nivelul diferitelor
organe/41’
Semnele clinice care pot sugera o afectare a sistemului
nervos autonom și care trebuie căutate și notate în cadrul
examenului neurologic al nou-născutului sunt: dimensiunea
pupilei în repaus și la stimulare luminoasă (mioză, midri­
ază), salivația excesivă, secrețiile respiratorii abundente, fre-
vența cardiacă (tahicardie, bradicardie - persistente), apnee,
paloare sau eritrodermie, afectarea ritmului somn-veghe. De '
asemenea, există semne ale afectării sistemului nervos auto- ,
nom la pacienții cu asfixie la naștere (midriază sau mioză,
salivație excesivă sau creșterea secrețiilor din arborele respi- :
rator - în funcție de stadiul afecțiunii). Un alt exemplu sunt '
convulsiile de tip apnee (discutate la capitolul convulsii) I
sau cu manifestări vegetative prezente la nou-născut. Chiar
dacă afectarea sistemului nervos autonom este sugerată de
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
Tabelul 3. Examenul neurologic screening la nou-născut.<2)
Creșterea emisferelor
Depresia SNC
Integritatea cortexului și a căilor de conducere
Evaluarea adaptării sistemului nervos autonom
semnele clinice mai sus menționate, ea trebuie obiectivată
prin teste care se adresează cel mai adesea funcției cardi­
ace. Se utilizează testul de variabilitate a frecvenței cardiace,
pentru care există nomograme pentru perioada neonatală/45’
Examenul neurologic de screening
Examenul neurologic de screening în ziua 2-3 de viață
este introdus de Amiel Tison în anul 2003/2’ El are la bază
conceptul de optimalitate/24’ Acest concept al neurologiei
neonatale, dezvoltat de Prechtl, susține că este mai ușor să
afirmi pe baza unui examen că nou-născutul este normal din
punct de vedere neurologic, adică, la un rezultat normal al
examinării, normalitatea pacientului este sigură. Un rezultat
anormal prin această tehnică de examen nu înseamnă nea­
părat patologie; din această cauză, pacienții cu un rezultat
anormal al examinării nu sunt încadrați imediat ca având
o tulburare neurologică, ci sunt trimiși la specialist, care
poate pune un diagnostic sau poate conchide că nou-născu­
tul este normal, fiind deseori nevoie de examene repetate.
Examenul screening se poate aplica doar nou-născuților la
termen (tabelul 3).
Particularități ale examenului neurologic la
nou-născutul prematur
Vârsta postmenstruală a unui nou-născut (copil) este defi­
nită ca perioada de timp scursă de la prima zi a ultimului
ciclu menstrual și naștere (vârsta de gestație), plus perioada
de timp scursă de la naștere (vârsta cronologică)/36’ Vârsta
corectată se definește ca vârsta de la data probabilă a naște­
rii/36’ în cazul aceluiași nou-născut, vârsta corectată este de
minus 8 săptămâni, când considerăm că nașterea ar fi tre­
buit să se producă la 40 de săptămâni. Cele două noțiuni sunt
importante, deoarece dezvoltarea sistemului nervos are loc
conform cu vârsta postmenstruală în cazul nou-născutului
prematur/2’
La 40 de săptămâni vârstă corectată se poate efectua un
examen neurologic standard, folosind grila pentru nou-năs­
cuții la termen. Examenul neurologic pentru nou-născuții-
prematuri la vârsta de 40 de săptămâni are valoare pro­
gnostică, un examen normal fiind asociat statistic semnifi­
cativ cu o dezvoltare ulterioară normală/37’ Există anumite
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Perimetru cranian
Suturi
Fixare și urmărire vizuale
Interacțiune socială
Reflex de supt
Tonus pasiv: - unghi popliteu
- tonus pasiv trunchi
Tonus activ: tracțiune în șezut
Mână și police
particularități din punct de vedere neurologic și neurocom-
portamental ale nou-născului prematur ajuns la termen, care
țin de relația cu mediul extern, tonusul muscular și de postura
postnatală.
Din punctul de vedere al relației cu mediul extern,
nou-născutul prematur se dezvoltă în exteriorul uterului
deja de o anumită perioadă de timp la 40 de săptămâni. Ca
atare, maturizarea funcției vizuale se petrece mai rapid,
prematurul ajuns la 40 de săptămâni va reacționa mai bine
la stimuli vizuali și va urmări mai bine cu privirea decât un
nou-născut la termen.
De asemenea, prematurul ajuns la termen nu va prezenta
postura în flexie a membrelor pe care o are un nou-născut la
termen abia născut, tonusul extremităților fiind mai scăzut
ca urmare a perioadei petrecute extrauterin și a lipsei limi­
tărilor date de uter.
Foarte important de recunoscut sunt însă anomaliile de
tonus și postură apărute ca urmare a poziției extrauterine
nepotrivite/2’ Acestea produc ceea ce se poate numi o pato­
logie secundară prematurității. în condițiile de tonus scăzut
al prematurului, poziția pe spate în incubator va determina
o hipertonie a mușchilor trapezi, poziția „de batracian" cu
membrele inferioare în abducție pe planul mesei/incubato-
rului va determina o subluxație de șold.
Cunoașterea programului maturativ al nou-născutului
din punct de vedere neuromotor/2 30’ care stă la baza criteri­
ilor neurologice de maturizare descrise de Dubowitz® oferă
posibilitatea tentantă a explorării sincroniei dintre dezvol­
tarea neuromotorie a nou-născutului prematur și vârsta de
gestație. Pe baza acestei dezvoltări, Amiel Tison/2’ por­
nind de la rezultatele lui Saint-Anne Dargassies, propune
o scală de examen în 10 puncte, care cuprinde: 4 elemente
privitoare la tonusul pasiv (unghiul popliteu/semnul eșarfei,
reculul brațelor, grasping-ul palmar și răspunsul la mane­
vra de tracțiune), 3 elemente ce țin de tonusul activ (reacția
de redresare globală, manevra de tracțiune în șezut și de
revenire la poziția de decubit ventral) și 3 reflexe (reacția
de extensie contralaterală a membrului, reflexul de supt și
unghiul de dorsiflexie al piciorului)/2’ Pentru ca dezvoltarea
neuromotorie să fie sincronă cu vârsta postmenstruală, 7
din cele 10 elemente de examen trebuie să fie în segmen­
tul corespunzător acesteia. în cazul în care mai mult de 3
elemente sunt în afara intervalului de vârstă stabilit, se con­
sideră că dezvoltarea este discronă - cu întârziere față de
vârsta de gestație și cea postmenstruală.
157
 BIBLIOGRAFIE
1. Volpe JJ - Neronal proliferation, migration, organiza-
tion and myelination. în: Volpe JJ (ed) - Neurology of the
Newborn, 5,h Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,
51-118, 2008.
2. Amiel Tison CI - Neurologie perinatale, ed. Masson,
Paris, 2002.
EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NĂSCUTULUI
3. Volpe JJ - Neurological Examination. Normal and
abnormal features. în: Volpe JJ (ed) - Neurology of the
Newborn, 5th Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,
121-153, 2008.
4. Prechtl HFR - The neurological examination of the full
term newborn infant, 2nd Ed, Clinics in Developmental
Medicine, No 63, MacKeith Press, London, 1967.
5. Rennie J„M, Huerta Caballos A - Examination of the
nervous system. în Rennie JM - Rennie & Robertons
Textbook of Neonatology, 5th Edition, Elsevier, London,
1067-1080, 2012.
6. Mercur E, Haataja I, Dubowitz L - Neurological assessent
of normal young infants. în Cioni G, Mercuri E (eds) -
Neurological assessment in the first two years oflife, Mac
Keith Press, London, 24-37, 2007.
7. Swaiman KF - Neurologic Examination of the Term and
Preterm Infant. în Swaiman KF, Ashwald S, Ferreiro DM,
SchorNF - Pediatric Neurology. Principles and Practice,
5,h Edition, Elsevier Saunders, e43-e59, 2012.
8. Dubowitz LMS, Dubowitz V, Mercuri E - The
Neurological Assessment of the Preterm and Full term
newborn infant. 2nd Edition. Clinics in Developmental
Medicine No 148 MacKeith Press,Cambridge, 1999.
9. Sarnat HB, Sarnat MS - Neonatal encephalopathy
following fetal distress: a clinical and electroencephalo-
graphic study. Arch Neurol, 1976; 33: 696-705.
10. Thompson CM, Putermans AS, Linley IJ et al - The value
of a scoring system for the hypoxic ischemic encephalo­
pathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta
Paediatr Scand, 1997,86,757-761.
11. https://www.cdc.gov/growthcharts/data/who/grchrt_
boys_241w_100611.pdf.
12. Karlsen K - The S.T.A.B.L.E. Program, Manualul
Cursantului, ediția a 5-a. Editura Irecson, București, 2007.
13. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al -
Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight
infants. Pediatrics, 1999, 104:287.
14. Georgieff MD, Hoffman JS, Pereira GR, Bernbaum
J, et al - Effect of neonatal caloric deprivation on head
growth and 1-year development status in preterm infants,
J Pediatr, 1985 107:581-587.
15. Brandt I, Sticker EJ, Lentze MJ - Catch-up growth ofhead
circumference of very low birth weight, small for gestati­
onal age preterm infants and mental development to adul-
thood, JPediatr, 2003,142:463-468.
16. Sanchez-Lara PA, Graham Jr. JM - Congenital Anomalies
of the Skull. în: Swaiman KF, Ashwald S, Ferreiro DM,
SchorNF - Pediatric Neurology. Principles and Practice,
5th Edition, Elsevier Saunders, 247-262, 2012.
158
17. Volpe JJ - Neural Tube Formation and Prosencephalic
Development. în: Volpe JJ (ed) - Neurology of the
Newborn. 5th Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia,
3-50, 2012.
18. Rowland CA, Correa A, Cragan JD, Alverson CJ - Are
encephaloceles neural tube defects? Pediatrics, 2006,
118:916-923.
19. Winberg J, Porter RH - Olfaction and human neonatal
behavior. Clinical implications. Acta Paediatr, 1988, 87,
6-10.
20. Madan A, Good WV - Visual development in preterm
infants. Dev Med ChildNeurol, 2005, 47, 276-280.
21. Boothe RG, Dobson V, Teller DY - Postnatal development
of vision in human and nonhuman primates, Annu Rev
Neurosci, 1985, 8:495-545.
22. Robinson J, Fielder AR: Pupillary diameter and reaction to
light in preterm neonates, Arch Dis Child, 1990, 65:35-38.
23. Chung KC, Yang L J-S, McGillicuddy JE - Practicai
Management of Pediatric and Adult Brachial Plexus
Palsies, Elsevier-Saunders, 2012.
24. Carral V, Huotilainen M, Ruusuvirta T, Fellman V, et al -
A kind of auditory „primitive intelligence" already present
at birth, Eur JNeurosci, 2005, 21:3201-3204.
25. Draganova R, Eswaran H, Murphy P, Huotilainen
M, et al - Sound frequency change detection in fetu-
ses and newborns: A magnetoencephalographic study,
Neuroimage 2005, 28:354-361.
26. Task Force on Newborn and Infant Hearing: Newborn and
infant hearing loss: Detection and intervention. Pediatrics,
2007; 103(2): 527-530.
27. Volpe JJ - Neuromuscular Disorders: Muscle Involvment
and Restricted Disorders. în Volpe JJ (ed) - Neurology of
the Newborn. 5th Edition. Saunders Elsevier, Philadelphia,
801-849, 2008.
28. Lipsitt LP, Crook C, Booth CA - The transitional infant: ■
Behavioral development and feeding, Am J Clin Nutr 1985,
41, 485-496.
29. Prechtl HF, Fargel JW, Weinmann HM, Bakker HH -
Postures, motility and respiration of low-risk pre-term
infants, Dev Med ChildNeurol, 1979, 21:3-27.
30. Saint-Anne Dargassies S - Neurological Development in
the Full-Term and Premature Neonate, New York: 1977, i
Excerpta Medica.
31. Gosselin J, Amiel-Tison CI - Evaluation neurologique de I
la naissance a 6 ans, Ed. Masson Paris 2007.
32. Popoviciu L, Asgian B - Bazele semiologice ale practi­
cii neurologice și neurochirurgicale, Editura Medicală, |
București, 1991.
33. Schwartzman RJ - Neurologic Examination. Blackwell, |
Malden Massachussets, USA, 2006.
34. KubanK, Skouteli HN, Urion DK, Lawhon GA - Deep
tendon reflexes in premature infantism, Pediatr Neurol,, j
1986, 2, 226-271.
35. Rich EC, Marshall RE, Volpe JJ - The normal neona- I
tal response to pinprick, Dev Med Child Neurol, 1972, I
16:432-434. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a]
 36. Asociația de Neonatologie din România, Colegiul
alic Medicilor din România, Comisia de Obstetrică și
t/îe Ginecologie, Ministerul Sănătății, Comisia Consultativă
hia, de Pediatrie și Neonatologie. Zaharie G, Toma AI (coord):
Urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurolo­
Are gice și de dezvoltare, 2011.
>06, 37. Toma AI, Petrescu I, Mitu R, Matu E - Neurologica! exam
at 40 weeks postmenstrual age - predictor of develop-
atal mental outcome at 2 years corrected age, PAS 2007, 61,
în: Swaiman KF, Ashwald S, Ferreiro DM, SchorNF -
Pediatric Neurology. Principles and Practice, 5th Edition,
Elsevier Saunders, 1703-1719, 2012.
42. Hunt CE - Ontogeny of autonomie regulation in late
preterm infants born at 34-37 weeks postmenstrual age.
Semin Perinatol, 2006, 30(2):73-6.
43. Longin E, Gerstner T, Schaible T, Lenz T, Konig S -
Maturation of the autonomie nervous system: differences
in heart rate variability in premature vs. term infants J

EXAMENUL NEUROLOGIC AL NOU-NĂSCUTULUI

6280.41. Perinat Med, 2006;34(4):303-8.
87,
38. Toma AI, Cîrstoveanu C, Ștefănescu F - Screening-ul 44. Suess PE, Alpan G, Doussard-Roosevelt J, Porges SW,
audiologic al nou-născutului cu ajutorul ALGO IE Gewolb IH - Respiratory sinus arrythmia during feeding:
irm
Newborn Hearing Screener [Audiologic Screening in the a measure of vagal regulation, metabolism, ingestion and
Newborn Using ALGO IE Newborn Hearing Screener], digestion in preterm infants, Developmental Med & Child
lent Revista Română de Pediatrie, 2003,52, 1, 130-133. Neurol, 2000, 42: 169-173.
Rev 39. Aicardi J - Diseases of the Nervous System in Childhood. 45. Longin E, Schaible T, Lenz T, Konig S - Short term
3rd Eition, MacKeith Press, London, 2009. heart rate variability in healthy neonates: normative
nto 40. Gardner SL, Carter BS, Enzman Hines M, Hernandez J - data and physiological observations, Early Hum Dev,
-38. Merenstein & Gardner’s Handbook ofNeonatal Intensive 2005;81(8):663-671.
<cal Care, Elsevier, St. Louis, 2016.
xus 41. Axelrod FB - Disorders of the Autonomie Nervous
System: Autonomie Dysfunction in Pediatric Practice.
al -
sent

ten
:tu-
dy,

ind I
(C.S, 1

ent 1
' of I
lia, I
int: I
85, I
I- I
rm I
‘ in I
77, |

<7e a
•ti- |
lă, I

:11, I

eP I
>/„ I

ia- I
'2, I
-a J SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
159
 CAPITOLUL 4
Incidentele fiziologice neonatale
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
Scăderea fiziologică în greutate este un indicator al
efortului nou-născutului de adaptare la viața extraute­
rină, explicată prin metabolismul intens, aportul nutri­
tiv redus din primele zile de viață (secreție redusă de
colostru), eliminarea meconiului și a urinei. Constă în
scăderea în greutate de 3-10 % din greutatea inițială, în
primele 3-4 zile de viață. Curba ponderală începe să se
redreseze din ziua a 4-a - a 5-a postnatal, încât în a 8-a -
a 10-a zi de la naștere devine egală cu cea inițială. După
recuperarea ponderală, nou-născutul crește în medie cu
30 g/zi, la sfârșitul primei luni de viață acumulând circa
750 g/5,9-10’
Icterul fiziologic apare în ziua a 3-a de viață, manifes-
tându-se prin colorarea în galben deschis a tegumentelor
și a mucoaselor. Se intensifică în zilele a 4-a - a 5-a și
dispare în 7-10 zile, maximum în trei săptămâni. De obi­
cei, colorația galbenă este discretă, debutează la nivelul
feței, se generalizează cranio-caudal și dispare în sens
invers. Scaunele și urinele sunt normal colorate, iar fica­
tul și splina nu sunt mărite.
Icterul este determinat de creșterea concentrației
sangvine a bilirubinei, fenomen explicat prin produce­
rea exagerată de pigment biliar, consecință a hemolizei
fiziologice, prin captarea deficitară a bilirubinei la nive­
lul celulei hepatice (deficit de proteine Y și Z), prin con­
jugarea hepatică și excreția deficitare prin insuficiență
enzimatică complexă, în special de uridin-difosfoglucu-
ronat-glucuronosiltransferaza (enzimă care catalizează
conjugarea bilirubinei libere în prezența O2 și a gluco­
zei), prin circuitul entero-hepatic accentuat, favorizat de
colonizarea redusă a intestinului cu bacterii saprofite.
(3,4,5,6,11,28) icterui fiziologic nu necesită tratament sau
îngrijiri speciale. Totuși, valori ale bilirubinei totale mai
mari de 16 mg/dL la 72 de ore de viață indică efectua­
rea fototerapiei. Este metoda preventivă de diminuare
a riscului hiperbilirubinemiei prin conversia bilirubinei
neconjugate în produși fotochimici hidrosolubili, excre-
tabili la nivel urinar și biliar/28’
Criza genitală a nou-născutului constă în apariția
unor mici modificări tranzitorii ale glandelor mamare
și ale organelor genitale. Apare la 3-6 zile de la naștere
și durează 2-3 săptămâni. Atât la fetițe, cât și la băieți,
160
în aproximativ 40% dintre cazuri, glandele mamare se
măresc, devin proeminente, se indurează și la presiune
ușoară se exprimă un lichid lăptos, asemanator colostru-
lui.(5,6) Uterul fetițelor crește și câteva zile pot apărea
mici pierderi de sânge, „mica menstruație'1 sau o sim­
pla secreție vaginală albă (celule descuamate, mucus,
hematii), constituind așa numita „vulvovaginită descu-
amativă". La băieți se pot mări testiculele și se semna­
lează chiar un început de spermatogeneză. Toate aceste
modificări sunt normale și reprezintă răspunsul activ
al aparatului genital la acțiunea hormonilor materni
(gonadotrofine coriale, prolactina), care ajung în circu­
lația fetală în timpul travaliului/5,10’121
• Eritemul alergic al nou-născutului afectează peste
75% dintre nou-născuții la termen. Este o afecțiune
benignă, care debutează în primele 2-3 zile de viață. Se
întâlnește mai frecvent vara și toamna, la cei alimen­
tați artificial, născuți pe cale vaginală/4’7’ Constă într-o
erupție generalizată, fugace, de maculopapule sau chiar
vezicule eritematoase care dispar în 24-48 de ore. Se
însoțesc de edem palpebral, secreție conjuctivală și dis­
cretă secreție nazală. Histologic, leziunile cutanate con­
țin majoritar eozinofile, iar eozinofililele sangvine sunt
și ele crescute. Eritemul este caracteristic primelor 7 zile
de viață, și necesită doar igienă tegumentară riguroasă.
• Febra tranzitorie a nou-născutului, „febra de sete",
apare în ziua a 3-a - a 4-a postnatal (Tc = 38-39°C).
Durează 24-36 de ore și coincide cu punctul maxim al
scăderii fiziologice în greutate. Se însoțește de uscarea
mucoasei buzelor și a limbii, agitație și plâns răgușit,
somnolență, oligurie. Cauza febrei tranzitorii este o
pierdere în greutate mai mare de 12%, survenită după
naștere prin deficit de alimentare/91
• Detașarea bontului ombilical se produce printr-un
proces fiziologic de cangrenare uscată, care începe după
secționarea cordonului ombilical la naștere. Este favo­
rizată de expunerea la aer.(3l) Vasele ombilicale rămân
patente putând fi o poartă de infecție în cazul unei igi-
ene deficitare. Colonizarea regiunii ombilicale începe în
primele ore după naștere cu microorganisme nepatogene
care trec de la mamă la nou-născut în timpul nașterii
vaginale și al contactului „skin-to-skin“. Colonizarea
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 cu germeni patogeni se produce în cazul lipsei igienei
în îngrijirea bontului ombilical. Procedurile de pensare,
clampare și secționare ale cordonului trebuie să fie ste­
rile. Cordonul ombilical se secționează la aproximativ 3
cm distanță de peretele abdominal pentru evitarea sân-
gerării excesive (Billinbton et al, 1963). Inițierea imediat
după naștere a contactului „skin-to-skin“ promovează
colonizarea nepatogenă, iar „rooming-in“ 24/24 de ore
scade riscul infectării nozocomiale (Enkin et al, 2000).
Detașarea are loc prin infiltrare și fagocitare leucoci-
tară după 5-15 zile postnatal/6’ Pentru nou-născutul la
termen, sănătos, cele mai recente ghiduri recomandă/6’
- păstrarea curată și uscată a bontului;
- uscarea bontului cu comprese după baia generală;
- aplicarea scutecului care acoperă zona genito-uri-
naro-anală sub bontul ombilical;
- ștergerea bontului cu comprese sterile în cazul în
care este murdărit de scaun/urină (nu se folosește
vata!);
- nu se recomandăfolosirea șervețelelor și a pudrelor
antiseptice;
- nu se recomandă desprinderea clemei de pensare;
SeQIUNEA a V-a • Neonatologie
- un eritem supraombilical discret poate fi observat în
timpul procesului de detașare;
- cazul prezenței hiperemiei și a edemului periom-
bilical însoțite de miros neplăcut, se recomandă
recoltarea de culturi pentru identificarea germenilor
patogeni care pot provoca omfalita.
Cele mai importante reguli în îngrijirea bontului
ombilical sunt: igiena mâinilor și asigurarea unei can­
grenări uscate și curate.1''1'1
Semnele clinice caracteristice omfalitei sunt: hipere-
mia, indurarea și edemul regiunii ombilicale. Infectarea
prelungește procesul de detașare a bontului ombilical.
Se însoțește de sângerare și secreție purulentă. Omfalita
poate fi punct de plecare al infecției sistemice/6,32’
în cazul prematurilor, se recomandă igiena zilnică
a bontului ombilical cu substanțe antiseptice în primele
zile de viață. Motivația este riscul crescut de infectare
prin spitalizare de lungă durată, manipulare frecventă și
sistem imunitar de apărare deficitar/30’ Expunerea la aer
se indică după uscare (mumificare și întărire)/6,32’
161
 CAPITOLUL 5
Adaptarea la viața extrauterină
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
Unitatea mamă-făt din timpul sarcinii se întrerupe la
naștere și nou-născutul începe adaptarea la viața extraute­
rină. Separarea nou-născutului de placentă este un proces
critic, brusc, în timp ce adaptarea la viața terestră este de
durată, în condițiile în care unele organe și sisteme nu sunt
încă maturizate.
Adaptarea respiratorie
Transformarea la naștere a respirației fetale intermi­
tente în respirație continuă se realizează numai în condițiile
unui aparat respirator și a unor centri nervoși coordonatori
maturi.
în viața intrauterină, schimburile gazoase sunt asigurate
de placentă, nu de plămân. Există însă mișcări respiratorii
fetale de origine centrală care pregătesc funcția respirato­
rie postnatală. Frecvența lor crește cu vârsta de gestație.
Inițierea respirației continue este declanșată de hipoxia,
hipercarbia (45) și acidoza din timpul nașterii, prin stimu­
larea chemoreceptorilor periferici. Concomitent, prin sista­
rea circulației feto-placentare odată cu pensarea cordonului
ombilical, se întrerupe și eliberarea prostaglandinelor pla-
centare, în special PGE2, considerată mediator al inhibiției
respirației fetale(13). „Hipotermia" mediului ambiant, com­
parativ cu temperatura intrauterină, stimulii tactili, lumi­
noși, auditivi, contribuie la menținerea respirației(8)
La naștere, în arborele respirator se găsește lichid pul­
monar secretat încă de la trei luni gestaționale, volumul său
fiind la termen de 5 mL/kg. în prezența obstrucției larin-
giene fetale și a presiunii exercitate de lichidul amniotic
din exteriorul corpului fătului, lichidul secretat realizează
intrapulmonar o presiune pozitivă cu valoare mică, dar
esențială pentru creșterea structurală și maturizarea biochi­
mică normale. Secreția lichidului pulmonar intrauterin este
dependentă de transportul activ al ionilor de clor la nivelul
celulelor alveolare de tip II. La naștere se produce conver­
sia permanentă a epiteliului pulmonar din spațiile aeriene
distale din secretor în absorbant al lichidului pulmonar,
sub acțiunea conjugată a procesului nașterii, a adrenali-
nei, a creșterii oxigenului alveolar, a glucocorticoizilor și
a hormonilor tiroidieni. Absorbția lichidului din aparatul
162
respirator înaintea nașterii este dependentă de transportul
activ al ionilor de sodiu în afara alveocitelor de tip II. După
naștere, lichidul pulmonar este eliminat odată cu trecerea
fătului prin canalul pelvigenital în cursul nașterii vaginale,
prin comprimarea toracelui, și în circulația sangvină și lim-
fatică.(8-45) Pătrunderea aerului elimină lichidul din lumenul
pulmonar în interstițiul perivascular și apoi în vasele mici
pulmonare și limfatice.(45) Astfel, la naștere, căile respira­
torii devin căi aeriene. Se pare că pentru prima respirație
spontană este necesară o presiune transpulmonară de până
la 60 cmH2O. Realizarea unei asemenea valori presionale
este facilitată de conținutul lichidian alveolar, care o dimi­
nuează prin destinderea, mărirea razei alveolare, conform
legii Laplace. Presiunea de distensie la naștere depinde, în
același timp, de complianța țesutului alveolar și de forțele de
la nivelul interfeței aer-lichid. Ea este mult redusă de elibe­
rarea unei mari cantități de surfactant/6’13’15’16* Surfactantul
este o substanță lipoproteica bogată în fosfolipide, sinteti­
zată de celulele alveolare de tip II, care, scăzând tensiunea
de suprafață, facilitează expansiunea alveolară, previne
colabarea și micșorează efortul respirator al primelor miș­
cări respiratorii, deci îmbunătățește complianța pulmonară.
(45) Pentru o bună adaptare la viața extrauterină este impor­
tant ca efortul respirator postnatal inițial să creeze capacita­
tea reziduală funcțională la sfârșitul expirului. Ea se obține
prin respirații ample și cu expirație lungă și întreruptă,
realizată prin reculul pasiv diafragmatic, care încetinește
deflația pulmonară, și prin îngustarea sau închiderea farin-
golaringiană, mai ales în plâns. Se creează astfel o presiune
pozitivă în căile respiratorii, care facilitează resorbția lichi­
dului pulmonar, crește retenția de aer la sfârșitul expirației
și complianța pulmonară. Surfactantul, la rândul său, per­
mite retenția de aer la sfârșitul expirației.
în primele 10 minute după naștere, frecvența respirato­
rie crește la 60 resp/min. Valoarea maximă este atinsă la o
oră postnatal și se menține constantă în următoarele 6 ore.
Pauze respiratorii neregulate pot apărea în special în timpul
somnului activ. Tot în primele ore postnatal, pot fi prezente
geamăt expirator discret și tiraj intercostal, fără semnifica­
ție patologică/6’15’16*
Particularitățile respiratorii neonatale semnificative
comparativ cu adultul sunt respirația nazală, tendința la
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 colabare a căilor respiratorii din cauza calibrului redus,
instabilitatea alveolară la variații presionale, imaturitatea
capilară și complianța toracică mare, secundară osificării
incomplete și funcției musculare ineficiente (8)-
Adaptarea cardio-circulatorie
în viața intrauterină, placenta este organul care asigură
schimburile gazoase necesare fătului și este componentă a
sistemului circulator fetal.
Principala diferență dintre circulația fetală și cea post-
natală este prezența fluxului sangvin placentar crescut,
cu rezistență redusă, și faptul că numai 7-10% din debitul
cardiac total asigură circulația pulmonară, deoarece vasele
pulmonare sunt contractate și rezistența vasculară pulmo­
nară este crescută/16’17’19'45’ Circulația fetală cu componentele
sistemică și pulmonară este una relativ paralelă comparativ
cu cea a adultului, la care este în serie. Această caracte­
ristică este determinată de existența șunturilor structurale
de la nivelul ficatului, al duetului venos, al cordului, fora­
men ovale și al duetului arterial. Sângele cel mai bogat în
oxigen irigă creierul și cordul, datorită acestor comunicări,
în jumatatea inferioară a organismului fiind ejectat sânge
mai puțin oxigenat/13’16’17’1” Sângele oxigenat trece de la
mamă la făt prin vena ombilicală. Aproximativ 50% din
sângele venei ombilicale traversează ficatul și intră în vena
cavă inferioară prin duetul venos. Din vena cavă inferioară,
fluxul de sânge se divide în doi curenți, 60% trecând în
atriul stâng prin foramen ovale și 40% în atriul drept, unde
se amestecă cu sânge mai puțin saturat în oxigen (pO2 -
19 mmHg) venit din partea superioară a corpului prin vena
cavă superioară. Din atriul stâng, sângele trece în ventri­
culul stâng, apoi în aorta ascendentă, arterele coronare și
vasele cerebrale. Din ventriculul drept, 1/3 din sânge ajunge
la plămâni prin arterele pulmonare, iar 2/3, în aorta des­
cendentă (SpO2 ~ 58%) prin canalul arterial și, de aici, în
partea inferioară a organismului/13’16’45’
Pensarea cordonului ombilical la naștere exclude circu­
lația placentară; în consecință, tensiunea arterială și rezis­
tența vasculară periferice cresc brusc. Prin excluderea din
circulație a vaselor ombilicale, se închide canalul venos al
lui Arantius, transformându-se în ligamentul venos. Odată
cu întreruperea circulației fetoplacentare se produce o invo­
luție hepatică. Pe de altă parte, aerarea plămânilor are ca
urmare scăderea rezistenței arteriale pulmonare și creșterea
fluxului sangvin pulmonar. Creșterea presiunii sangvine în
atriul stâng conduce la închiderea foramen ovale.
Canalul arterial se închide prin acțiunea concentrației
crescute de oxigen asupra pereților vasului (spasm vascular)
și scăderea concentrațiilor plasmatice de prostanglandine E
sj £(20,21,22.)
Adaptarea circulației nu este un proces imediat, ci de
durată (ore sau zile).
Imaturitatea centrilor nervoși poate determina o labi­
litate crescută a funcției cardiace și circulatorii în caz de
suprasolicitare (de exemplu, detresă respiratorie, asfixie,
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
malformații). în viața intrauterină frecvența cardiacă este
de 110-170/min, iar după naștere, de 120-160/min.
Adaptarea sangvină
Eritropoieza debutează la 2 săptămâni postconcepțional
în sacul yolk, continuă la nivelul ficatului și al splinei până
în ultima parte a semestrului doi de sarcină, apoi la nivelul
măduvei osoase. Controlul eritropoiezei fetale este asigurat
în principal de eritropoetina endogenă produsă în ficat/3,13’17’
Hematiile neonatale, în număr de aproximativ 5-6 mili­
oane /mm3, au durată mai scurtă de viață (90 de zile) compa­
rativ cu cele adulte (120 de zile), devin mai mici pe măsură
ce se maturizează și au forme variate (sferocite, semn de
tras la țintă, crenelate).
Valoarea hemoglobinei la naștere este de 16,9 g/dL +/-
1,6, pentru nou-născutul la termen, cu posibilitatea creșterii
în primele ore, în funcție de transfuzia placentară. Până la
90% din hemoglobină este HbF, compusă din câte două glo-
bine alfa și gamma. Ea este înlocuită în primele șase luni de
viață cu hemoglobina A, formată din globine alfa și beta.
Principala diferență dintre hemoglobinele F și A constă în
afinitatea pentru oxigen. Hemoglobina F se caracterizează
printr-o mare afinitate, care îi permite în viața intrauterină
o bună extracție din sânge, la presiuni mici (pO2 la nivelul
venei ombilicale este de 35-40 mmHg). Această particula­
ritate devine inutilă după naștere, când oxigenarea este asi­
gurată de plămâni și valoarea pO2 crește peste 75 mmHg.
Mai mult, HbF poate deveni un dezavantaj comparativ cu
HbA care eliberează țesuturilor mult mai mult oxigen, con­
cordant cu nevoile metabolice. Principalele schimbări post-
natale constau în creșterea concentrației de hemoglobină A
în raport cu hemoglobina F și a 2,3-difosfogliceratului, care
facilitează eliberarea oxigenului la țesuturi prin scăderea
afinității hemoglobinei pentru el/3,14’15,17’
Volumul sangvin neonatal este 80-90 mL/kg, mai mare
la prematur. Imediat după naștere, volumul sangvin total
este de 300 mL, cu variații +/- de până la 100 mL, în funcție
de momentul pensării cordonului ombilical/8’
Numărul mare de hematii și concentrația crescută a
hemoglobinei care caracterizează hematologic primele zile
de viață sunt consecința hipoxemiei din perioada fetală.
Concomitent, numărul leucocitelor este crescut -
9.000-36.000/mm3. Valoarea lor poate crește de trei-cinci
ori în primele 18 ore, apoi scade după 24 de ore și rămâne
staționară la circa 12.000/mm3, timp de 28 de zile/17’ Uneori,
între ziua a 4-a - a 7-a, limfocitele predomină și rămân la
aceleași valori până la vârsta de patru ani/13’ Semnificativ
este numărul absolut de neutrofile. O valoare mai mică de
1.000 de neutrofile/mm3 crește riscul de infecție sau poate
fi un indicator de infecție neexprimată clini/13’
Numărul trombocitelor neonatale este similar celui al
adultului, 200.000-250.000/mm3. Numărul lor crește lent
odată cu creșterea vârstei de gestație. Agregarea plache-
tară este redusă în primele trei săptămâni de viață/13,15’
Trombocitopenia (valori mai mici de 150.000/mm3) este
frecventă în perioada neonatală (1-5% dintre nou-născuți).
163
 Forma precoce, din primele 72 de ore postnatal, are ca eti­
ologic insuficiența placentară, asfixia la naștere, infecți­
ile congenitale, bolile autoimune materne, izoimunizarea
în sistemul Rh. Forma tardivă, manifestă după 72 de ore
de viață, este determinată de sepsisul tardiv, enterocolita
ulceronecrotică, infecțiile congenitale sau sindroame ca
Wiskott-Aldrich(17), se explică printr-o combinație de creș­
tere a consumului plachetar, alături de o producție deficitară
ADAPTAREA LA VIAȚA EXTRAUTERINĂ
neînsoțită obligatoriu de semne ale coagulării intravascu-
lare diseminate (CID).
Tulburări ale hemostazei pot fi prezente mai frecvent
în perioada neonatală din cauza deficitului de vitamină K,
a numărului sau funcției plachetare, a deficitelor factori­
lor de coagulare și ai sistemului fibrinolitic/13’ Proteinele
materne cu rol în coagulare nu traversează placenta.
Proteinele hemostatice sunt sintetizate de făt și devin func­
ționale aproape de nivelul adultului de la vârsta de șase
luni. Factorii vitamino-K dependenți (II, VII, IX, X) și de
contact (XI, XII, prekalicreina, kininogenul) au la naștere
valori la jumatatea celor ale adultului. Factorii V, VIII, XIII
și von Willebrand au niveluri similare sau mai mari decât la
adult. Concentrația fibrinogenului este mare, dar activitatea
sa este redusă. Proteinele sistemului fibrinolitic sunt scă­
zute/13’ (vezi cap. Hemostaza la nou-născut)
Adaptarea termică
Adaptarea termică la viața extrauterină constă în auto­
reglarea producției și a consevării căldurii®, asfel încât
temperatura corporală să se mențină în limite constante.
Intrauterin, echilibrul termic este asigurat de placentă,
temperatura corpului fătului fiind cu 0,5-l°C mai ridicată
decât cea maternă. La naștere, imaturitatea sistemului ter-
moreglator face nou-născutul vulnerabil la variațiile mediu­
lui înconjurător/6’ Organismul uman este homeoterm, își
menține temperatura corporală între 37°C rectal și 36,5°C
cutanat, indiferent de temperatura mediului înconjurător.
Această proprietate se maturizează pe măsura creșterii vâr­
stei gestaționale. Nou-născutul și, în special, prematurul, ca
și cel cu greutate mică la naștere, au o suprafață corporală
mare raportată la greutate, țesut subcutanat slab reprezentat
și imaturitate a barierei epidermice, care conduc la pierderi
accentuate de căldură. Plasarea nou-născutului la punctul de
neutralitate termică evită manifestarea limitelor lui de ter-
moreglare; aceasta înseamnă temperatura la care metabolis­
mul este redus, consumul de oxigen este minim, astfel încât
o cantitate nesemnificativă de energie să fie cheltuită pentru
menținerea temperaturii corporale, restul fiind conservată
pentru funcțiile principale și creștere.04’ Cei mai importanți
factori care pot influența atingerea neutralității termice
ambientale sunt: temperatura aerului, umiditatea, curenții
de aer, temperatura corpurilor cu care nou-născutul vine în
contact, modul de încălzire a mediului.04’
Stresul hipotermie inițiază reacții care cresc produ­
cerea căldurii și restricționarea pierderilor. Nou-născutul
nu beneficiază de frison, termogeneza realizându-se pe
cale chimică. Ea are loc la nivelul grăsimii „brune“, țesut
164
dispus la baza gâtului, axilar, interscapulovertebral, în'
mediastin, în jurul rinichilor și în jurul glandelor suprare­
nale. Noradrenalina eliberează acizi grași liberi care sunt
metabolizați în mitocondriile celulelor grăsimii brune,
generând căldura. Lipoproteinlipaza folosește trigliceridele
ca substrat pentru obținerea căldurii. Limitarea pierderilor
de căldură se realizează prin vasoconstricție pentru mini­
mizarea pierderilor la nivelul tegumentului, accelerarea'
metabolismului cu creșterea consumului de oxigen, energie
și glicogen. în cazul neadaptării apar acidoza, vasoconstric-
ția pulmonară, șocul și chiar decesul/6,14’ Transferul căldurii;
centrale spre periferie se realizează pe baza gradientului de j
temperatură.
Termoliza de la nivelul pielii se produce prin cele patru
mecanismele fizice cunoscute: conducție, convecție, evapo- j
rare și iradiere. în cazul stresului hipertermic, vasodilata-
ția cu cedarea de căldură mediului ambiant este principala
metodă de echilibrare. Maturarea glandelor ecrine respon­
sabile de transpirație se face în sens cranio-caudal și se rea- ■
lizează tardiv, în jurul vârstei de o lună/8,14’
Adaptarea metabolică
Balanța hidroelectrolitică fetală este asigurată in utero
de schimburile feto-placentare. Compoziția în apă este
influențată de creșterea intrauterină, echilibrul lichidian
matern, medicația, starea de sănătate maternă și de fluxul
placentar.
Particularitățile metabolice ale nou-născutului compa­
rativ cu adultul sunt:
• metabolism bazai aproape dublu;
• nevoi lichidiene de patru-cinci ori mai mari;
• excreția sodiului de numai 10%;
• filtrarea glomerulară redusă de 5-10 ori/14’
Concentrația apei în organism este invers proporți­
onală cu vârsta gestațională. în perioada fetală precoce,
apa reprezintă 95% din greutatea corporală, iar la naștere,
numai 75%. Spațiile intracelular și extracelular se modifică
în direcții opuse odată cu progresia sarcinii; spațiul extra­
celular scade, iar cel intracelular crește. în primele 3-5 zile
de viață, nou-născutul la termen pierde 5-10 % din greutatea
Ia naștere, iar prematurul, până la 10-15%/14’ Aceasta este
considerată scăderea fiziologică în greutate. Pierderea se
produce din spațiul interstițial; recuperarea are loc în 7-10
zile la nou-născutul la termen (ca masă musculară și țesut
adipos). Un rol important în aceste schimbări îl are vasopre-
sina, hormonul antidiuretic secretat la începutul travaliului;
acesta contribuie, prin acțiunea sa, la maturarea renală și
are efect antidiuretic. Evoluția normală a acestei adaptări
poate fi alterată de prezența patologiei asfixice sau respi­
ratorii.
în ce privește electroliții, sodiul este principalul cation
al spațiului extracelular, iar potasiul, al celui intracelular.
Balanța electrolitică depinde de excreția și reabsorbția
tubulară, variabile în funcție de vârsta de gestație. Astfel,
prematurii au o abilitate limitată de excreție a sodiu­
lui, hipernatremia (> 146 mEq/L) fiind relativ frecventă. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 Excreția potasiului este afectată la naștere, crescând riscul
de hiperpotasemie (> 7 mEq/L). în mod similar, reabsorbția
calciului este limitată de imaturitatea renală și se concreti­
zează în excreții urinare semnificative. La naștere, concen­
trația sangvină a calciului nou-născutului este cu 1 mg mai
mare decât cea a mamei. în ziua a 2-a de viață, scade la 7,5
mg/dL. Factorii favorizanți ai hipocalcemiei neonatale sunt
traumatismul la naștere, hipoxia perinatală, insuficiența
respiratorie idiopatică, hipotiroidismul congenital și hiper-
paratiroidismul matern.
Ureea este principalul component urinar care determină
osmolaritatea. Acidifierea urinei este limitată, pragul de
excreție a bicarbonatului este redus, conducând la scăde­
rea retenției de bicarbonat și a excreției acizilor. Acidemia
apare din cauza limitării capacității de excreție a ionilor de
hidrogen. La nou-născutul normal, pH-ul sangvin din cor­
donul ombilical este de 7,25-7,35. Această stare de acidoză
are o componentă respiratorie și una metabolică. Acidoză
metabolică cedează după circa 48 de ore de la naștere, cea
respiratorie în aproximativ 15 minute. Hormonii implicați
în reglarea balanței hidroelectrolitice sunt hormonul anti-
diuretic, aldosteronul, parathormonul.
în balanța hidroelectrolitică un rol important îl are și
pierderea insensibilă de apă, care are loc la nivel pulmo­
nar și cutanat. Ea variază invers proporțional cu vârsta de
gestație și greutatea, fiind influeațată de prezența detresei
respiratorii, activitate, febră, umiditatea ambientală/14’
Adaptarea hormonală constă în creșterea acută a nive­
lului TSH (cu declin consecutiv), a T4 și T3 în primele 48 de
ore, a parathormonului, a 1,25 OH vitaminei D și a calcito-
ninei, a nivelului de adrenalină și noradrenalină.
Adaptarea digestivă
în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, tractul
intestinal crește și se maturizează, pentru a face trecerea
la viața extrauterină. La termen, lungimea tubului digestiv
este 250-300 cm, iar capacitatea gastrică, 30 mL. Secreția
gastrică acidă, prezentă la scurt timp după expulzie, repre­
zintă 10% din cea a duhului. Celulele endocrine secretă
gastrină, secretină, colecistochinină, motilină, serotonină
din săptămâna a 18-a de gestație. Activitatea lactazei la 24
de săptămâni este numai 25%, iar a maltazei, 50-75% față
de termen. O creștere semnificativă a activității lactazei
se instalează după 32-34 de săptămâni/23’ Peptidazele de
la nivelul marginii în perie a mucoasei intestinale - ami-
nopeptidazele, oligoaminopeptidazele, carboxipeptidazele
glucoamilaza - sunt prezente de la sfârșitul trimestrului doi
de sarcină.
Diferențierea structurală a pancreasului este prezentă
de la 14 săptămâni; tripsina, amilaza și lipaza se secretă în
duoden de la 31 săptămâni. Concentrația lor la naștere este
mică, dar crește postnatal.
Lobulii hepatici și canaliculele biliare sunt prezente de'
la VG de 6 săptămâni, dar sinteza acizilor biliari este activă
la 22 de săptămâni; la termen este jumătate din cea a adultu­
lui/23’ Transportul sărurilor biliare este prezent, dar imatur,
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
hidroxilarea este deficitară. Colonizarea intestinului, steril
în viața intrauterină, începe la naștere. Flora bacteriană
enterală, care îl colonizează în direcție oral-anală, reflectă
mediul înconjurător matern și neonatal/23’ Flora aerobă
este prezentă la 24 de ore postnatal și crește în primele
trei săptămâni; ulterior, la nou-născuții alăptați predomină
bifidobacteriile, în timp ce la cei alimentați cu formule,
sunt predominante Escherichia coli și Klebsiella (vezi cap.
Microbiota intestinală și patologia pediatrică~).
Fiind în contact permanent cu mediul ambiant, sistemul
imunitar înnăscut, compus din bariere fizice și chimice,
este prima line de apărare împotriva antigenelor patogene.
Motilitatea intestinală, acidul gastric, secreția pancreati-
co-biliară, mucusul cu mucine, glicoproteine, imunoglobu-
line, glicolipide și albumina, celulele epiteliale, goblet, M,
subepiteliale, permit pasajul lichidelor și al electroliților,
dar nu și al macromoleculelor și al particulelor modificate.
Celulele T, B și macrofagele sunt prezente în intestin de
la 20 de săptămâni. Stimularea antigenică a țesutului lim-
foid, însă, apare după 46 de săptămâni. Imunoglobulinele
IgA plasmatice sunt sărac reprezentate, dar reglarea creș­
terii și a diferențierii limfocitare este asigurată de citokine
(interleukine, factori de necroză tisulară, interferon, factor
de activare plachetară). Ele stimulează chemotaxisul neu-
trofilelor, exprimarea IgA, epitelizarea mucoasei lezate.
(23) Funcțiile de apărare par să fie mediate de substanțele
nutritive. Probioticele, substratul nondigestibil, favori­
zează creșterea florei saprofite. Probioticele concurează
cu microorganismele patogene pentru colonizare. La 28 de
săptămâni de gestație, tractul gastrointestinal este suficient
de matur pentru a permite absorbția și utilizarea substanțe­
lor nutritive. Perfecționarea funcției digestive se produce,
totuși după, naștere.
Din a 18-a- a 20-a săptămână de viață intrauterină, fătul
înghite lichid amniotic, reglând astfel cantitatea acestuia.
Suptul nutritiv și coordonarea supt-înghițit apar la 33-34 de
săptămâni/13’ Totuși, la naștere, actul deglutiției și peristal-
tismul esofagian nu sunt perfect coordonate/8’ Stomacul își
golește complet conținutul în circa 2 ore de la supt. Sunetele
intestinale se auscultă la o oră după naștere. Regugitațiile
sunt frecvente din cauza imaturității sfincterului cardiei.(8)
Polimerii de glucoză sunt hidrolizați de amilaza sali­
vară, cea pancreatică fiind deficitară, sau absorbiți direct
via glucoamilaza intestinală. Grăsimile sunt emulsionate și
hidrolizate la acizi grași liberi și monogliceride sub acțiunea
acizilor biliari și a lipazelor. Lipaza linguală și cea gastrică
sunt prezente de la 26 de săptămâni, dar funcția lor nece­
sită susținerea suplimentară a celor din laptele matern/13’23’
Proteazele pancreatice descompun peptidele în oligopeptide
și aminoacizi.
Din luna a 4-a intrauterină, în intestin se acumulează
o cantitate tot mai mare de conținut solid (celule epiteliale
descuamate, bilă, mucus, material înghițit odată cu lichidul
amniotic). Steril până la naștere, acest conținut constituie
primul scaun al nou-născutului, meconiul. (8’18’ Urmează
cele de tranziție, după care la 4-5 zile, nou-născuții sănătoși,
alimentați exclusiv natural elimină scaune galben-aurii, cu
miros acid.
165
 Adaptarea renală
în timpul vieții intrauterine, homeostazia apei și a elec-
troliților este menținută de placentă. Fătul este capabil să
producă urină din luna a 3-a de gestație. Diureza fetală este
aproximativ 10 mL/kg/oră, bogată în sodiu/14’ Unica func­
ție a rinichiului fetal este asigurarea/reglarea volumului
lichidului amniotic și a electroliților din cavitatea uterină.
<25) Afectarea acesteia se însoțește de oligoamnios, situație
întâlnită în cazul malformațiilor renale severe (de exemplu,
agenezie) sau hidramnios, însoțitorul anomaliilor tubulare
renale. Funcția renală fetală este esențială pentru asigurarea
dezvoltării fetale și, în special, a celei pulmonare, influen­
țată direct de presiunea lichidului amniotic/3,14’ Astfel, oli-
goamniosul se poate asocia cu hipoplazie pulmonară.
Postnatal, funcția renală este cea de asigurare a echili­
brului hidro-electrolitic. Cea mai semnificativă modificare
caracteristică primei săptămâni de viață este asigurarea
reducerii lichidului extracelular, cauza primară a scăderii
fiziologice în greutate. Ulterior, rinichii mențin echilibrul
electrolitic necesar creșterii și produc urină diluată pentru
adaptarea la aportul mare de apă din laptele matern.
Procesul de formare a nefronilor, 600.000/rinichi/
valoarea adultului, este complet la 34-36 de săptămâni de
gestație/3’14’25’ La prematuri, procesul continuă extrauterin
mai lent, de aceea prematurii prezintă riscul de a poseda un
număr mai mic de nefroni decât nou-născuții la termen/14’
Nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină și cei cu
greutate extrem de mică la naștere nu au niciodată un număr
total de nefroni/14’
Filtrarea glomerulară intrauterină este redusă, dar crește
în paralel cu vârsta de gestație, până la 35 de săptămâni.
Postnatal, creșterea este bruscă până la valori duble în pri­
mele două săptămâni/18’ Debitul urinar depinde de filtrarea
glomerulară și de reabsorbția tubulară. Oliguria se definește
ca valori ale diurezei mai mici de 1 mL/kg/oră. Cu toate
acestea, după naștere poate exista o scădere la mai puțin
de 1 mL/kg/oră din cauza accentuării reabsorbției tubulare
prin creșterea secreției hormonului antidiuretic fetal în tim­
pul nașterii/18’
Prima micțiune apare în primele 24 de ore, cantitatea
de urină eliminată fiind de aproximativ 30 mL. în primele
două zile de viață, nou-născutul micționează de 2-6 ori/zi.
La o săptămâna de viață, diureza este de 150-200 mL/24
de ore.
Nou-născutul are o capacitate normală de diluare a uri­
nei și limitată de concentrare din cauza tonicității reduse a
interstițiului medular renal și a răspunsului redus la argi-
nină-vasopresină/3’ în același timp, soluțiile osmotic active
sunt slab reprezentate din cauza aportului crescut de apă și
scăzut de proteine oferit de laptele matern. Proteinele inge-
rate sunt utilizate în mod primordial pentru creștere și nu
pentru sinteza ureei/18’ Pe de altă parte, nou-născutul eli­
mină o mare cantitate de sodiu în urină din cauza maturită­
ții funcției renale și a expansiunii volumului intravascular.
Acidificarea urinară prin eliminarea ionilor de hidrogen
166
este direct proporțională cu vârsta gestațională, pragul de
eliminare a bicarbonatului este alterat, aspect care dispare
la nou-născutul la termen după primele două săptămâni
postnatale. Astfel se explică dezechilibrele acidobazice
frecvente din primele zile de viață/3’ Specifică prematurului
este dificultatea de excreție a potasiului din cauza maturi­
tății distale a sodiu-potasiu-adenozin trifosfatazei, a supra­
feței tubulare reduse și a filtrării glomerulare deficitare
* 3’
Deci, rinichiul nou-născutului este suficient de matur pen­
tru a-și regla funcția în condiții fiziologice, dar este extrem
de vulnerabil în condiții de stres.
Adaptarea sistemului imunitar
Trei tipuri de imunoglobuline (Ig) ale sistemului imuni­
tar sunt în principal cele mai importante în apărarea neona­
tală: IgG, IgA și IgM.
Anticorpii antibacterieni și antivirali detectabili din
luna a treia de sarcină sunt IgG; acestea trec de la mamă
la făt transplacentar/3-8’ După naștere, sinteza proprie de
anticorpi IgG se produce în primele trei luni, în paralel cu
scăderea concentrației celor materni. IgA, cu rol în limita­
rea creșterii bacteriilor patogene intestinale, nu trec bariera
placentară. Se produc ascendent, cu un vârf de concentrație
în copilărie/3,8’ IgA neonatale provin din colostru și laptele
matern.
IgM din sânge și limfă sunt primele imunoglobuline
care răspund Ia infecție. Se sintetizează după naștere și
cresc progresiv, astfel că Ia nouă luni ating concentrația de
la adult/8’
Complementul seric se sintetizează de la 6-14 săptă­
mâni gestaționale, dar concentrația componentelor sale este
redusă la naștere. Deficitele funcționale ale C3 induc defi­
cite de opsonizare/3’
Tegumentul și mucoasele constituie bariera principală
de apărare împotriva infecției. Neutrofilele, macrofagele și
celulele killer naturale acționează asupra microorganisme­
lor care trec de bariera primară/3’
*
* *
Comportamentul nou-născutului în perioada de tran­
ziție are anumite caracteristici. în primele 15-30 de minute
de viață, nou-născutul se află în prima perioadă de reactivi­
tate. Sub influență simpatică, prezintă respirație neregulată,
tiraj, tahicardie, este alert, cu mișcări spontane, tremură-
turi, crize de plâns, mișcări de rotire a capului, plescăituri ■
ale buzelor. Apar sunetele intestinale, se elimină meconiul, 1
secreția salivară creste sub coordonare parasimpatică. Faza ’
inițială de reactivitate se poate prelungi la cei stresați de
actul nașterii. în prima oră de viață, 40 de minute sunt de j
alertă liniștită. Urmează o perioadă de 1-2 ore de scădere a ;
activității motorii și somn. A doua perioadă de reactivitate,
între 2 și 6 ore postnatal, are manifestări similare cu cele
ale primei perioade de reactivitate. Frecvent, sunt prezente I
vărsăturile/14’
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 CAPITOLUL 6
Alimentația nou-născutului la termen
I
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
I. Alimentația enterală
1. Alimentația la sân
O bună trecere a nou-născutului de la viața intrauterină
la cea extrauterină înseamnă și căpătarea „independenței"
nutriționale/6’ cu alte cuvinte, posibilitatea de supt, înghițit
și digerat întreaga cantitate de lapte necesară creșterii și dez­
voltării. Până nu de mult, inițierea alimentației orale postna­
tal avea loc după 8-12 ore. Consecutiv întreruperii aportului
placentar de glucoză și a lipsei celui oral, hipoglicemia și
complicațiile sale erau frecvent întâlnite și la nou-născutul
la termen, sănătos. în prezent, OMS recomandă inițierea
alăptării în prima oră de viață. (28.30,33,34,35) ghidurile recente
de alăptare optează pentru punerea la sân a nou-născutului
imediat după expulzie (American Academy of Paediatrics).
Aplicarea acestor recomandări stimulează secreția lactată
maternă și asigură ingestia colostrului cu concentrație cres­
cută de acizi grași și elemente imunoprotectoare (de exem­
plu, anticorpi, leucocite)/30’
De-a lungul evoluției umane, alăptarea și laptele matern
au fost calea și produsul nutritiv de hrănire a nou-născutului
cele mai sigure, sănătoase, ușoare, naturale și la îndemână.
Alăptarea este modul optim de asigurare a unei creșteri și
dezvoltări normale
* 33’34’ și oferă beneficii non-nutritive pen­
tru mamă și nou-născut.(33’
Alăptarea exclusivă este recomandată până la șase luni,
parțial concomitentă diversificării până la vârsta de un an,
iar pentru populațiile cu risc de contactare a bolilor infecți-
oase, până la doi ani și peste.
* 33’
Compoziția laptelui matern este adaptată nevoilor
nou-născutului. în acest sens, remarcabilă este variabilita-
tea laptelui din timpul alăptării, din diferite momente ale
zilei și ale nopții,, de la supt la supt, în funcție de anotimp,
regiune geografică, nutriția maternă. Această variabilitate
poate fi considerată un mecanism de adaptare la nevoile
specifice ale propriului copil/34-35’36’ Argument în acest
sens este concentrația mare a proteinelor din laptele feme­
ilor care nasc prematur pentru ca nou-născutul să-și poată-
continua procesul de creștere și dezvoltare specifice vârstei
gestaționale. în mod uzual, laptele de mamă este comparat
cu cel de vacă. Cel din urmă stă la baza formulelor indicate
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
în situațiile în care alăptarea este contrandicată sau nu este
posibilă. Ambele au valoare calorică similară, dar concen­
trația proteică și cea electrolitică sunt de 1/3-1/2 mai mici în
laptele matern comparativ cu cel de vacă/33,36’ Compoziția
laptelui de mamă reflectă ritmul de creștere lent al copilului
comparativ cu cel al vițelului [vezi cap. Alimentația natu­
rală (la sân) și Alimentația artificială],
• Beneficiile laptelui de mamă
Laptele matern este secretat la temperatura optimă pen­
tru nou-născut, este gata „preparat" la orice ora din zi și din
noapte, poate fi administrat în orice situație sau loc. Este
ieftin și la îndemâna tuturor femeilor care doresc să alăp­
teze. Beneficiile alăptării asupra nou-născutului și cele pen­
tru mamă au fost discutate în capitolul privind alimentația
naturală (vezi secțiunea Nutriție).
Reamintim că aspectele benefice ale alăptării pentru
mamă se referă la avantajele care privesc starea de sănătate
a lăuzei și a femeii. Inițierea precoce a alăptării produce eli­
minarea rapidă a lohiilor, scurtarea perioadei de sângerare
postnatală, involuție uterină rapidă, mobilizare rapidă, scă­
derea incidenței depresiilor (se pare că secreția oxitocinei în
timpul și după alăptare are efect anxiolitic asupra mamei).
(34,35,36,37,43) pe termen lung, alăptarea crește durata fertilită­
ții, reduce incidența cancerului de sân și ovarian, scade inci­
dența fracturilor șoldului la femeile peste 65 ani. Din punct
de vedere emoțional, alăptarea realizează o legătură afec­
tivă stabilă mamă-nou-născut-familie și crește sentimentul
matern de responsabilitate.
* 34,37’
Pentru ca un număr cât mai mare de femei și copiii lor
să beneficieze de avantajele alimentației la sân, OMS și
UNICEF recomandă implementarea în maternități a celor
„Zece pași pentru alăptarea cu succes" (tabelul 1).
O bună și frecventă alăptare se poate realiza dacă toate
persoanele implicate în alăptare știu, învață, asistă și susțin
suptul eficient, utilizând scorul LATCH *35,37’ (tabelul 2).
• Evaluarea eficienței alăptării (tabelele 3 și 4)
însă, atunci când alăptarea poate afecta starea de sănă­
tate a nou-născutului se recomandă întreruperea temporară
sau suspendarea acesteia.
167
 Tabelul 1. Zece pași pentru alăptarea cu succes/33 371

1. Maternitățile/unitățile de nou-născuți trebuie să aibă o politică de alimentație la sân scrisă și comunicată întregului personal
de îngrijire.
2. întregul personal implicat în alăptare trebuie instruit în legătură cu conținutul acestei politici.
3. Informarea tuturor gravidelor despre beneficiile și managementul alăptării.
4. Ajutarea mamelor să alăpteze în primele 30 de minute după naștere.
5. Instruirea mamelor cum să alăpteze și să-și mențină lactația, chiar în absența nou-născutului.
ALIMENTAȚIA NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN

6. Nu se administrează nou-născutului alte alimente sau lichide, fără prescripție medicală.

7. Practicarea rooming-in 24/24 de ore (mamele și nou-născuții să stea împreună!).
8. încurajarea alăptării la cerere.
9. Nu se folosesc suzete la nou-născuții alăptați.
10. După externarea din maternitate, ajutarea mamei prin intermediul grupurilor de suport.

Tabelul 2. Sorul LATCH pentru alăptarea de succes.

0 1 2 1
L Atașare Prea somnolent, prost dispus, nu încercări repetate și susținute de Prinde sânul.
se obține atașarea/suptul atașare sau supt. Ține mamelonul Limba este jos.
în gură, trebuie stimulat să sugă Buzele sunt răsfrânte.
Suge ritmic.
A Deglutiție audibilă Nu Puțin, cu stimulare Spontan si intermitent < 24 de
ore.
Spontan și frecvent > 24 de ore.
T Tipul de mamelon Ombilicat Plat Proeminent/alungit după
stimulare.
C Confortul sânului/ Sâni angorjați/areolă fisurată, Sâni plini Sân moale
mamelonului sângerândă, cu echimoze Mamelon roșu/echimoze mici Mamelon nedureros.
Disconfort sever Disconfort ușor, moderat
r
H Poziționare Supt asistat în totalitate Asistență minimă Mama este capabilă să
Unele gesturi le face mama, poziționeze/să alăpteze copilul.
pentru altele este instruită
a
(După Kumar SP, Mooney R, Wieser LJ, Havstad S - The LATCH scoring system and prediction of breastfeeding duration.) a

Tabelul 3. Semne de alăptare eficientă/35-371

Semne majore Semne minore

P
c
Mama așază și atașează corect copilul la sân Emiteri de urine și scaune corespunzătoare vârstei n
Copilul suge și înghite într-un ritm regulat Copilul este dornic să mănânce
2i
Copilul este mulțumit după supt Reflexul de ejecție a laptelui din sân este normal
Copilul crește corespunzător în greutate Mama este satisfăcută după ședința de supt
Comunicare mamă-copil eficientă Ic
SI
se
Tabelul 4. Semne de alăptare ineficientă/35-371 (Ș
zi
Copilul nu este atașat corect la sân
la
Suptul nu este susținut
bi
Copilul plânge și refuză sânul
Copilul plânge imediat după alăptare to.
Sunt prezente semne ale alăptării insuficiente a copilului

S
168 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 Contraindicați! ale alăptării au fost prezentate în cap.
Alimentația naturală (la sân).
în situațiile în care mama care alăptează necesită trata­
ment, administrarea medicației trebuie făcută imediat după
alăptare sau cu puțin timp înaintea unei perioade mai înde­
lungate de somn a copilului/37’
Un subiect frecvent abordat în ultimul timp este corela­
ția alăptare-icter/hiperbilirubinemic. Nedocumentat, poate
fi neînțeles și conduce frecvent la întreruperea alimentației
naturale. Nou-născuții la termen și prematurii (târzii) alăp­
tați pot avea valori mai mari de bilirubină în comparație cu
cei alimentați cu formulă. Este vorba despre două entități
distincte: icterul de alăptare indus de alimentarea insufici­
entă cu deshidratare ușoară și icterul de lapte de mamă (vezi
și cap. Ictere).
Icterul din alimentația la sân, cu debut precoce (în
prima săptămână de viață), denumit „icter de alăptare"
(breast-feeding, early-onset jaundice), este cauzat de apor­
tul scăzut de lapte; această inaniție relativă duce la niveluri
crescute de bilirubină, mai mari decât cele obișnuite în icte­
rul fiziologic (este, de fapt, o accentuare a icterului fizi­
ologic). Mecanismul de producere a acestui icter (de fapt,
un icter „de foame/post“, de non-alăptare/alăptare insufici­
entă) este legat de aportul scăzut de calorii/glucoză, care
duce la creșterea producției de bilirubină (prin stimularea
hem-oxigenazei), scăderea captării și a glucuronoconjugării
bilirubinei de către hepatocit și, respectiv, la circulație ente-
rohepatică crescută a bilirubinei. Alăptarea la sân precoce și
frecventă, care asigură un volum adecvat de colostru și lapte
în intestin, ajută la prevenirea accentuării icterului fiziolo­
gic precoce. în funcție de judecata medicului și de producția
maternă de lapte, poate fi luată în considerare suplimenta­
rea temporară cu o formulă de lapte, dacă sugarul continuă
să primească lapte puțin, în pofida alăptatului frecvent. în
unele cazuri poate fi necesară fototerapia. Deși, în general,
apare în primele 5 zile de viață, acest tip de icter poate să
apară și mai tardiv, dacă aportul caloric scade semnificativ.
Icterul din alimentația la sân cu debut tardiv (icterul
laptelui matern, breast-milk jaundice) se caracterizează
prin hiperbilirubinemie neconjugată importantă la nou-năs-
cuți/sugari (alimentați la sân) în momentul în care, în mod
normal, icterul fiziologic ar trebui să scadă sau să dispară.
Valorile maxime ale bilirubinei neconjugate (Bl) serice sunt
20-25 mg/dL, cu extreme de 10-30 mg/dL, la vârsta de 10-15
zile. Altfel, copilul este normal, fără semne de hemoliză sau
alte boli, crește în greutate, urina și scaunele sunt normale.
Icterul persistă până la 8 săptămâni sau câteva luni (dacă
sugarul este alimentat la sân în acest timp) și scade rapid/
semnificativ dacă se întrerupe alimentația la sânul mamei
(și este alimentat artificial sau de altă mamă) pentru 2-4
zile. Studiile mai vechi au atribuit acest icter prezenței în
laptele matern a unui izomer anormal al progesteronului,
3 a, 20P-pregnandiol, un metabolit steroidic care ar fi inhi­
bitor competitiv al glucuronil-transferazei hepatice in vitro-,
această substanță nu s-a evidențiat, însă, în laptele matern la -
toate cazurile. Mai recent, s-a demonstrat că laptele mame­
lor nou-născuților cu acest tip de icter conține acizi grași
liberi în concentrații crescute, care deplasează bilirubină de
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
pe suprafața proteinelor nedigerate din lapte (analog cu ceea
ce se întâmplă în ser, unde acizii grași liberi pot deplasa
bilirubină de pe albumina serică); în acest fel crește concen­
trația bilirubinei libere, disponibile pentru difuziune prin
membrana citoplasmatică enterocitară, crește circulația
enterohepatică a bilirubinei și încărcarea hepatică cu biliru­
bină. De altfel, unii cercetători apreciază că icterul laptelui
matern este o prelungire normală a icterului fiziologic. Se
recomandă continuarea alimentației la sân, deoarece icte­
rul este benign (fără risc sau asociere de leziuni SNC), și
obsevare/monitorizarea bilirubinemiei; în unele cazuri se
poate folosi fototerapia, la un nivel crescut al Bl serice (>
20 mg/dL), dar, de regulă, acest tratament nu este necesar.
2. Alimentația cu formule de lapte ("artificială")
Nou-născuții care nu pot fi alăptați sau la care nu se
poate folosi laptele matern, trebuie să primească o formulă
cu o compoziție bazată pe cunoștințe științifice recente/33’
Compoziția formulei trebuie să asigure necesarul nutri­
tiv și să promoveze o creștere și dezvoltare normale ale
nou-născutului sănătos. Valabilitatea formulei se determină
prin comparația efectelor fiziologice (de exemplu, ritm de
creștere), biochimice (de exemplu, markeri plasmatici), de
funcționalitate (de exemplu, răspuns imun) la nou-născuții
hrăniți cu formulă cu cele de la nou-născuții alăptați exclu­
siv/33’ Recomandările privind compoziția formulelor sunt
adoptate în Codex Alimentarius, Food and Agriculture
Organization/ ONU (FAO), OMS și ESPGHAN. Formulele
de început recomandate sunt cele pe bază de prote­
ine din laptele de vacă. Ele asigură un aport caloric de
60-70 kcal/100 mL, cu proteine 1,8-3 g/100 kcal, raport
proteine din zer/cazeină 60/40, cu osmolaritate maximă de
450 mOsm/L, aminoacizi esențiali sau condiționat esențiali
(metionină, cisteină, fenilalanină, tirozină), nucleotide (citi-
dină 5-monofosfat, uridin 5-monofosfat, guanozină 5-mon-
ofosfat, inozină 5-monofosfat), carnitină. Glucidele trebuie
să fie asigurate în proporție de 9-14 g/100 kcal, lactoză
(4,5 g/100 kcal), maltoză, maltodextrine, fructo-oligoza-
haride, galacto-oligozaharide, nu mai mult de 0,8 g/100 mL,
fără gluten, și, relativ recent, probiotice. Totalul lipidic tre­
buie să fie cuprins între 4,4-6 g/100 kcal, de origine vege­
tală, cu acid linoleic 300-1200 mg/100 kcal (8% din totalul
acizilor grași) și a-linolenic (precursor al acidului doco-
sahexanoic) în raport 5/1-15/1, fosfolipide, LC-PUFA, acid
miristic, lauric, erucic (fără sau maximum 1% din totalul
acizilor grași). Vitaminele liposolubile sunt reprezentate de
A, D, E, K și hidrosolubile, Bl, B2, B3, B5, B6, B12, C, acid
folie, biotină, minerale și oligoelemente, inozitol, colină.
Formulele parțial hidrolizate se recomandă de la înce­
put nou-născuților cu antecedente familiale de alergie, când
mamele nu pot alăpta. Pentru cei cu alergie sau intoleranță
la proteinele laptelui de vacă se recomandă formule exten­
siv hidrolizate și cele pe baza de aminoacizi. Formulele pe
bază de soia se recomandă numai în situația în care părinții
doresc să adopte o dietă vegetariană.(33,37) Nu sunt indicate
ca formule de început pentru alimentarea nou-născutului
cele pe bază de lapte de capră, cal, oaie și nici laptele de
169
 vacă integral(37) (vezi și cap. Alimentația artificială!secțiu­
nea Nutriție).
3. Alimentația enterală la nou-născutul bolnav
în cazul nou-născutului bolnav, medicul trebuie să eva­
lueze posibilitatea alimentării enterale. Tipul de alimentație
trebuie să țină cont de vârsta gestațională, postnatală, greu­
tate și patologie. Laptele matern este ideal pentru nou-năs­
cutul bolnav. Se prescrie inițial o alimentație cu valoare
calorică de 40-60 kcal/kg/zi, 9-14 g/kg/zi glucide, 1,8-2,2
g proteine/kg/zi, 4-6 g/kg/zi lipide, creșterea ulterioară
făcându-se treptat până la 90-120 kcal/kg/zi. La început, se
recomandă alimentație enterală minimă, cu scopul evitării
atrofierii mucoasei intestinale, scăderii eficienței sistemului
imun, lipsei secreției hormonilor trofici, apariției leziunilor
pulmonare, neurologice, septice sau a altor afecțiuni core­
late cu inflamația. Se începe cu 5-10 mL/masă, la intervale
de 3-4 ore, gavaj discontinuu, când abdomenul este suplu,
moale, fără distensie, cu zgomote intestinale prezente, fără
vărsături și aspirat gastric modificat, la o frecvență respira­
torie > 60 de respirații/minut (se întrerupe la 80 de respira-
ții/minut). Creșterea cantității de lapte se face în funcție de
toleranța digestivă cu 10-20 mL/kg/zi. Reziduul gastric se
monitorizează înainte de fiecare masă. Un reziduu gastric
egal cu 25% din volumul administrat indică scăderea canti­
tății de lapte care urmează să fie administrată cu una egală
cu a reziduului. Un reziduu gastric cu un volum mai mare de
25% din laptele administrat, cu conținut bilios, sangvin sau
fecaloid este considerat patologic și este indicator de între­
ruperea a alimentației enterale. Dacă laptele de mamă nu
este disponibil, aceleași reguli se aplică formulei de început
administrată(38) sau formulelor speciale.
II. Alimentația parenterală a nou-născutului
Dacă nou-născutul nu își poate asigura cantitatea nece­
sară de nutrimente pe cale enterală pentru o perioadă sem­
nificativă de timp, se recomandă alimentația parenterală.(23)
în termeni mai exacți, alimentația parenterală se adminis­
trează nou-născuților la care este contraindicată cea ente­
rală sau celor care primesc pe cale digestivă mai puțin de
75% din totalul proteic și energetic necesar.(13)
II. *
Alimentația parenterală reprezintă administrarea intra-
venoasă a nutrimentelor. Cea totală înseamnă administrarea
exclusiv pe cale intravenoasă a glucidelor, a proteinelor, a
lipidelor, a mineralelor, a oligoelementelor necesare metabo­
lismului și creșterii. Cea parțială este completarea pe cale
intravenoasă a unei alimentații enterale insuficiente, care nu
poate asigura o creștere și dezvoltare normale/39’ Inițierea
precoce a alimentației parenterale se asociază cu greutate,
lungime și dezvoltare mai bune pe termen lung.
Alimentația parenterală se poate administra pe o cale
venoasă centrală sau periferică. în situația folosirii unei-
vene centrale (de exemplu, vena ombilicală), există posibi­
litatea unui aport energetic mai mare prin utilizarea unei
concentrații de glucoză de peste 12,5%>/13,23’Concentrații
170
mari de glucoză, ca și soluțiile de calciu, administrate pe
venă periferică pot induce scleroză venoasă locală. De aceea
este recomandat aportul venos periferic pentru soluții glu-
cozate cu concentrații mai mici de 12,5% și soluții de calciu
diluate.
Indicațiile alimentației parenterale totale pentru
nou-născutul la termen sunt:
• vărsături bilioase, incoercibile;
• hemoragie digestivă superioară;
• malformații congenitale digestive(atrezie esofagiană,
atrezie anorectală, omfalocel, gastroschizis, hernie
diafragmatică etc.);
• detresă respiratorie severă cu frecvența respiratorie > 80
respirații/minut și ventilație mecanică, patologii cu paO,
< 50 mmHg;
• asfixie perinatală;
• șoc;
• comă;
• convulsii;
• sepsis;
• boli metabolice congenitale/39’
Alimentația parenterală se calculează zilnic, indivi­
dualizat, în funcție de vârsta de gestație, greutate, vârstă
postnatală, patologie, parametrii vitali și rezultatele inves­
tigațiilor paraclinice/39’ Prescripția alimentației parenterale
trebuie să asigure acoperirea scăderii fiziologice în gre­
utate (10% din greutatea de la naștere în primele 3-4 zile
de viață), recuperarea greutății de la naștere la 7-14 zile de
viață printr-o creștere de 20 g/zi, menținerea valorilor nor­
male ale electroliților serici, evitarea oligo- sau poliuriei.
(35,38) jn prțma zj se recomandă un aport lichidian de 60 mL/
kg/zi. Acesta se crește cu 10-20 mL/kg/zi, până la 120-150
mL/kg/zi la vârsta de o săptămână. Volumul lichidian tre­
buie să acopere pierderile urinare, prin scaun, perspirație
insensibilă și necesarul pentru creștere. în cazul unei pier­
deri crescute, în funcție de situația clinică și terapeutică (de
exemplu, tahipnee, fototerapie, hipertermie), se suplimen­
tează aportul lichidian pentru prevenirea deshidratărilor
și dezechilibrelor electrolitice. în asfixie severă, hidrops,
insuficiență renală, insuficiență cardiacă etc. se limitează
aportul la 40-60 mL/kg/zi.
Necesarul energetic inițial este de 40-60 kcal/kg/zi
pentru acoperirea nevoilor bazale. Creșterea corporală se
realizează la 90-120 kcal/kg/zi, valoare ce se obține prin
aport zilnic mărit succesiv. Principala sursă de energie a
alimentației perenterale este glucoza, care se infuzează din
primele două ore de viață pentru evitarea epuizării depozi­
telor de glicogen metabolizate rapid în situații patologice.
Un aport de 8-14 g/kg/zi (4-6 mg/kg/min) asigură 56% din
totalul caloric zilnic.
Aportul de 1,8-2-4 g aminoacizi/kg/zi este sursa de azot
comparabilă cu cea realizată enteral pentru nou-născutul
la termen, sănătos. Se poate administra din primele ore de
viață. Doza de început este 1,5-2 g/kg/zi, creșterea de 1 g/
kg/zi până la 3 g/kg/zi/47’ Se recomandă o administrare mai
lentă în cazul prezenței canalului arterial permeabil, a insu­
ficienței renale secundare administrării de indometacin sau
intervenției chirurgicale sau șocului. Valori crescute ale ureei
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
 sangvine sunt indicator de afectare renală și atenționare pen­
tru o reducere a ritmului de administrare a aminoacizilor.(13)
Pentru obținerea unei creșteri optime de 18-20 g/zi, raportul
ideal calorii/proteine este 32-35 kcal/1 g proteină/39*
Aportul lipidic este mai puțin semnificativ caloric.
Administrarea soluțiilor de intralipid deviază metabolismul
celular spre producerea unei cantități mai mici de dioxid de
carbon, probabil prin îmbunătățirea încărcăturii respirato­
rii a nou-născutului.(13) Lipidele se utilizează din primele
două zile de viață, pentru evitarea instalării deficitului de
acizi grași esențiali. Cantitatea de calorii oferite de lipide
trebuie să fie mai mică de 60% din totalul caloric admi­
nistrat, recomandat fiind 30-40%. încorporarea lipidelor în
celule depinde de insulină. Ca urmare, poate apărea into­
leranța la intralipid, concretizată în hipertrigliceridemie.
Forma de administrare este soluția 20%, pe bază de ulei
de soia, măsline, pește, trigliceride cu lanț mediu (MCT).
Tehnica de administrare este perfuzia continuă pe o peri­
oadă de minimum 16 ore, pentru a permite clearance-ul
seric. Administrarea se face pe cale proprie, fără amestec
cu alte soluții pentru a oferi stabilitate, iar recipientul de
stocare se protejează de lumină. Se începe cu 1 g/kg/zi și se
crește până la 4 g/kg/zi/13-23-39*
Sodiul se administrează din ziua a 3-a, numai după
instalarea diurezei, potasiul - numai la valori ale diurezei
de peste 1 mL/kg/oră și o concentrație serică mai mică de 5
mEq/L. Cantitatea de sodiu și potasiu se crește rapid de la 1
la 3 mEq/kg/zi, necesarul zilnic calculându-se pentru menți­
nerea valorilor de 135-145 mEq/L, respectiv 3,5-5,5 mEq/L.
Necesarul de calciu și fosfor este dificil de asigurat din
cauza nevoilor mari pentru mineralizarea osoasă, pierderi­
lor excesive și solubilității limitate în soluțiile administrate
parenteral. Nevoile sunt invers proporționale cu vârsta de
gestație. Raportul ideal calciu/fosfor pentru o bună mine­
ralizare osoasă este 1,7/2. Se administrează din prima zi de
viață. Nou-născuții au risc de hipocalcemie în primele 72
de ore de viață, consecutiv hipoparatiroidismului tranzito­
riu. Aportul total de calciu trebuie să fie 50-90 mg/kg/zi,
administrat sub formă de calciu gluconic 10% în soluțiile de
aminoacizi și glucoză/13’23,39*
Administrarea de magneziu se face numai în cazul unei
concentrații serice mai mici de 2,5 mg/dL, în doză de 3-7,2
mg/kg/zi.
Soluțiile de oligoelemente se pot administra din prima
zi de alimentație parenterală, zilnic, în doză de 0,2 mL/kg,
cu excepția seleniului, care se poate administra după două
săptămâni.(13)
Complicațiile alimentației parenterale. Alimentația
parenterală este un mod artificial de administrare a nutri­
mentelor. Multe dintre complicațiile sale sunt legate de calea
de administrare (de exemplu, ocluzia cateterului, infecția de
cateter, malnutriția, în cazul folosirii venelor periferice cu
limitarea aportului nutrițional necesar), de volumele admi­
nistrate (de exemplu, deshidratare, supraîncărcare lichidi-
ană și consecințele lor), dar și de nutrimentele folosite.
Complicațiile semnificative ale cateterului venos peri­
feric și central, prin complexitatea tratamentului pe care
îl necesită și consecințele lor, sunt cele mecanice, de tipul
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
pneumotorax, hemo- sau hidrotorax, embolism, trombem-
bolism, mobilizarea cateterului pe traiectul vascular, per­
forația și tamponada cardiacă. Profilactic se recomandă
examinarea radiologică a plasamentului cateterului.
Infecția apare prin colonizarea soluțiilor în timpul pre­
parării sau, intermitent, prin administrarea medicației, cu
germeni de pe tegumente. Este principala sursă de infecție
nozocomială114* la nou-născutul internat în terapie intensivă
perioade lungi de timp.
Administrarea excesivă de aminoacizi crește valorile
serice ale ureei și ale azotului din cauza relativei imaturități
renale și hepatice, în timp ce un aport proteic insuficient are
consecință hipoproteinemia, respectiv hipoalbuminemia.
O durată prelungită a alimentației parenterale, peste
trei săptămâni, se poate asocia cu colestază și acumulare de
aluminiu la nivel osos. Acestea pot fi evitate prin inițierea
alimentației enterale minime/4-5’13’14’23-39’471
Administrarea lipidelor s-a asociat cu hipoxie, hiperten­
siune pulmonară, hiperbilirubinemie, colestază și sepsis. Cu
toate acestea, rămâne importantă inițierea precoce a alimen­
tației parenterale și la nou-născuții cu boală pulmonară, lipi­
dele îmbunătățind rata de supraviețuire și creșterea/4’5’13,23,39*
Dezechilibrele electrolitice, minerale și acidobazice
sunt frecvent asociate cu durata prelungită a alimentației
parenterale (de exemplu, hipernatremie, hipopotasemie,
hipocalcemie etc.). Ele trebuie corectate prompt ori de câte
ori sunt depistate.
Afectarea hepatică este consecința postului și a aportu­
lui de cantități mari de glucoză în cadrul alimentației paren­
terale prelungite. (4 5.13-14-23- ’)
Monitorizarea alimentației parenterale (tabelul 5).
Evitarea complicațiilor severe ale administrării alimenta­
ției parenterale perioade lungi de timp se poate realiza prin
monitorizarea alimentației parenterale.
Monitorizarea creșterii și a eficienței alimentației paren­
terale constă în cântărire zilnică (câștigul ponderal dorit este
10-20 g/kg/zi), măsurarea perimetrului cranian (creșterea
săptămânală adecvată este 0,5-1 cm) și a taliei, săptămânal
(creșterea săptămânală normală este de circa 1 cm)/4-5’13-23’35’39*
Statusul proteic se urmărește prin măsurarea proteine -
miei, a prealbuminei, a albuminei și a ureei. Prealbumina
sau transtiretina este o proteină cu un timp de înjumătățire
de 1,9 zile. Se poate măsura o dată sau de două ori pe săptă­
mână. Reflectă asimilarea proteică și prezice câștig ponde­
ral în caz de valori normale sau crescânde/13* O scădere mai
mare de 10% sugerează risc de malnutriție proteică și este
indicație de creștere a aportului proteic. Albumina serică
are timp de înjumătățire 21 de zile și trebuie determinata la
2-4 săptămâni.
Se recomandă ca monitorizarea glicemiei și a ionogramei
serice să se facă zilnic până la stabilizarea stării generale.
Trigliceridele serice se determină de două ori pe săptă­
mână sau mai frecvent dacă apar semne de intoleranță.
Bilirubina directă și totală se monitorizează săptămânal.
Valori crescute necesită măsurarea fosfatazelor alcaline, a
gama glutamil transferazei și a transaminazelor, crescute și
ele în colestaza hepatica. <13-14,47*
171
 Tabelul 5. Monitorizarea nutriționlă a nou-născutului în perioada de tranziție.

Sunstanta nutritiva Analiza de laborator Frecvența de determinare Valoarea de acționare

Proteine Uree (ser) (mg/dL) Zilnic (funcție renală <5

normală)
Prealbumina (în absența De două ori/săptămână < 5 sau scădere cu 10% față de
administrării de corticosteroizi în valoarea anterioara
ultimele două săptămâni) (mg/dL)
Lungimea Săptămânal < 1 cm/săptămână
ALIMENTAȚIA NOU-NĂSCUTULUI LA TERMEN

Valoare energetică Glucoza serică (mg/dL) Zilnic <70-> 150

Trigliceride serice (mg/dL) 2 ori/săptămână >200
Greutatea Zilnic < 15-18 g/kg
Calciu Calcemie totală (mg/dL) Zilnic x 3 zile < 6,5 > 10
Calciu ionic (mg/dL) Zilnic x 3 zile <4>6
Fosfor b Fosforul seric (mg/dL) Zilnic x 3 zile <3,5->8,5
Magneziu Magneziul seric (mg/dL) Zilnic x 3 zile < 1,3 > 3 mEq/1
Fier Hb (g/dL) .. La naștere (sânge venos) Variabil, în funcție de FiO2-ul
necesar
Feritina serică (pg/dL) La naștere < 40 pg/L
Vitamina A Retinol seric (pg/dL) La naștere <20
Vitamina E Tocoferolul seric (mg/dL) La naștere <6->20

(După Mac Donald MG, Seshia MMK - Avery’s Neonatology, 2016.)

Aportul nutrițional parenteral se scade progresiv, pe
măsură ce este crescut cel enteral. Tranziția de la alimenta­
ția parenterală la cea enterală se face astfel treptat, cu asigu­
rarea nevoilor optime de creștere și dezvoltare. întreruperea
alimentației parenterale se face când nou-născutul poate
tolera enteral 100-120 mL/kg/zi.(38)
Alimentația parenterală a nou-născutului ventilat
Suportul nutrițional este esențial în supraviețuirea, asi­
gurarea sănătății pe termen lung, a creșterii nou-născutului
ventilat. Dezvoltarea neurologică a acestuia este influen­
țată de cantitatea și calitatea nutrimentelor administrate.
Nou-născutul ventilat prezintă risc pentru dezvoltare de
deficite nutriționale prin aport insuficient, nevoi energe­
tice crescute, intoleranță la alimentarea enterală, capaci­
tate metabolică redusă. Hipoxia, insuficiența circulatorie,
tulburările hidroelectrolitice și acidobazice, deficitele de
hormoni anabolizanți complică posibilitatea de creștere.
Deficiențele nutriționale au impact pe termen lung asupra
creșterii somatice, cerebrale și pulmonare. Toate aces­
tea sunt motivele inițierii alimentației parenterale din
prima oră de viață. Scopul suportului nutrițional în cazul
nou-născutului ventilat este prevenirea catabolismului și
păstrarea resurselor energetice endogene, realizarea creș­
terii prin masă corporală slabă, promovarea creșterii și a
maturării cerebrale, pulmonare și a altor organe. Aceste
obiective trebuie realizate fără afectarea gazelor sangvine
și a oxigenării tisulare.<16,46)
Necesarul energetic parenteral al nou-născutului ventilat
este mai mic decât în cazul alimentației enterale și depinde
și de modul de ventilație. în același timp, nou-născutul ven­
tilat și sedat necesită aport energetic mai redus decât cel
care respiră spontan. Astfel, necesarul energetic total paren­
teral este 90-100 kcal/kg în caz de sedare și normotermie.
Un aport energetic de 60-70 kcal/kg/zi, cuprinzându-1 și pe
cel proteic, de 2,7-3,5 g/kg/zi, realizează o balanță azotată
similară celei intrauterine și asigură și creștere ponderală/351

172 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a

 CAPITOLUL 7
Nou-născutul prematur și postmatur
Dr. Silvia-Maria Stoicescu

I. Nou-născutul prematur Vârsta de gestație se exprimă în săptămâni, începând

Prematurul face parte din categoria nou-născuților cu
risc de morbiditate severă, tulburări de creștere, dezvoltare,
sechele, handicap pe termen lung și de mortalitate neonatală.
Clasificare
La naștere, după evaluarea maturității și a creșterii
fetale, nou-născutul se clasifică din punct de vedere cli­
nic. Este o necesitate pentru prezicerea patologiei pe care o
poate dezvolta și pentru instituirea în timp util a tratamen­
tului corespunzător.
Categoriile de prematuri se stabilesc în funcție de vârsta
gestațională, creșterea intrauterină și greutatea la naștere.
cu data ultimei mentruații. Durata medie a unei sarcini nor­
male este de 40 de săptămâni.®
Instrumentul universal acceptat pentru stabilirea vârstei
de gestație pe baza examenului clinic este scorul Ballard
(fig. 1 și tabelul 1).
Scorul estimează vârsta gestațională a nou-născuților
între 20 și 44 de săptămâni, pe baza a șase criterii neuro-
musculare și șase fizice. Evaluarea se efectuează în primele
12 ore de viață sub 26 de săptămâni și în primele 72 de ore
pentru cei peste 26 de săptămâni și are o acuratețe de +/-
două săptămâni.
Prematurul este nou-născutul cu vârsta de gestație mai
mică de 37 de săptămâni. în cazul fertilizării in vitro, la

Muutmm iMuroiiMiscuterâ
-1 • 1 2 3 4 s
Poaturâ

Ftada >90
^90° ^60" ^45°
mMnfl
0°
RbcuU

Unghiul 180°
wo° 140M80
^0^
90M10°

" 100°
^0»
Mwvni Cotul
ețarfoi traco de
inia
axiiarâ

rrwl Piciorul
caidt întins
ureche atinge cy^
urechea
Figura 1. Noul scor Ballard (tradus și adaptat după Ballard JL, Khoury JC, Wedig K et al: New Ballard Score,
expanded to include extremely premature infants.)
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 173
 Tabelul 1. Criterii clinice de maturizare fizică.

-1 0 1 2 3 4 5
__________________
Piele Lipicioasă, Gelatinoasă, De culoare Descuamare Zone cu Pergamentoasă, Fisuri, piele
friabilă, roșie, roz, netedă, superficială fisuri, vene fisuri adânci, zbârcită
transparentă translucidă vene vizibile și/sau eritem, vizibile rare fără vene
câteva vene vizibile
vizibile
Lanugo Absent Redus Abundent Subțire Zone fără Suprafață întinsă
NOU-NĂSCUTUL PREMATUR Șl POSTMATUR

lanugo fără lanugo

Suprafață Distanța Distanța Câteva linii Creste Creste Creste la nivelul
plantară călcâi-haluce călcâi-haluce roșii plantare plantare pe întregii plante
40-50 mm: -1 > 50 mm, anterioare 2/3 anterioare
< 40 mm: -2 creste plantare transversale
absente
Glandă Invizibilă Puțin vizibilă Areolă plată, Areolă în Areolă Areolă completă,
mamară punctiformă relief, mugur evidentă, plină, mugur
mamar de 1-2 mugur mamar mamar de 5-10
mm de 3-4 mm mm
Ochi/ureche Pleoape Pleoape Pavilion Pavilion ușor Pavilion bine Pavilion format
fuzionate: deschise, moale, slab conturat, conturat, și ferm, cartilaj
slab: -1 pavilion plat, curbat, moale, cu ferm/moale, gros
strâns: -2 rămâne îndoit rămâne îndoit revenire după cu revenire
sau are recul îndoire promptă după
lent dacă este îndoire
îndoit
Organe Scrot neted, Scrot gol, Testicule Testicule care Testicule Testicule care
genitale - plat pliuri absente în canalul coboară, pliuri coborâte, pendulează, pliuri
băieți sau schițate inghinal puține pliuri prezente adânci
superior;
pliuri rare
Organe Clitoris Clitoris Clitoris Labiile Labiile mari Labiile mari
genitale - proeminent, proeminent, proeminent, mari și mici acoperă acoperă complet
fete labiile mici labiile mici labiile mici sunt egale, parțial labiile labiile mici și
plate de dimensiuni hipertrofiate proeminente mici clitorisul
reduse

Scor Ballard = scorul criteriilor de maturitate neuromusculară plus scorul criteriilor de maturitate fizică.

Scor_________ -10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45_______ 50

Săptămâni 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

data cunoscută a concepției se adaugă încă două săptămâni,
pentru a extrapola data teoretică a ultimei menstruații.
în funcție de vârsta gestațională, prematurii se pot cla­
sifica în;
• prematur târziu, cu vârsta de 34 de săptămâni și 0 zile -
36 de săptămâni și 6 zile(238-259 de zile);
• prematur moderat sever, născut între 28-33 de săptă­
mâni și 6 zile (196-237 de zile);
• prematur extrem, de 27 săptămâni și 6 zile sau mai
puține săptămâni (196 de zile).
în funcție de greutatea la naștere, prematurii sunt cu :
• greutate mică, sub 2.500 g;
• greutate foarte mică, sub 1.500 g;
• greutate extrem de mică, sub 1.000 g;
• greutate incredibil de mică, sub 750 g.
174
După curbele de creștere intrauterină (noile curbe de
creștere intrauterina Lubchenco) specifice datei nașterii
(vârstei gestaționale), se clasifică în:
• mic pentru dată (vârstă gestațională), cu greutatea la
naștere sub percentila 10 (SGA = Small for Gestational
Age);
• corespunzător datei nașterii(vârstei gestaționale), cu
greutatea la naștere situată între percentila 10-90 (AGA
= Appropriate for Gestational Age);
• mare pentru dată (vârstă gestațională), cu greuta­
tea la naștere peste percentila 9014 (LGA = Large for
Gestational Age).
Vârsta de gestație combinată cu greutatea și tipul de dez­
voltare intrauterină clasifică prematurul în mic, corespun­
zător sau mare pentru vârsta de gestație. Fiecare categorie
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 are particularități de creștere, dezvoltare, adaptare, morbi­
dități și mortalitate specifice.
Creșterea fetală individuală este rezultatul efectu­
lui combinat al programării genetice și al „alimentării"
materne. Potențialul genetic de creștere al fătului este
determinat de interacțiunea factorilor parentali. în timp ce
genomul înnăscut patern favorizează creșterea, cel matern
o restricționează. Greutatea și talia de la naștere sunt influ­
ențate predominant de mamă, la vârsta adultă determinarea
aparține ambilor părinți.<14)
Restricția de creștere intrauterină (RCIU) se definește
ca o creștere fetală redusă față de normalul unei popula­
ții și de cea specifică lui. Astfel, RCIU poate determina
nou-născuți mici pentru vârsta de gestație (SGA = Small
for Gestational Age) sau cu greutate corespunzătoare vârstei
gestaționale (AGA = Appropriatefor Gestational Age). SGA
se mai poate defini și ca greutatea la naștere mai mică cu
două deviații standard decât ale unei populații date. RCIU
poate fi rezultatul unei creșteri intrauterine normale, dar
mai lente ca media ritmului de creștere, deci este o greutate
mică constituțională, sau una limitată de factori intrinseci
sau extrinseci.^’™) SGA poate avea o RCIU simetrică sau
asimetrică. în RCIU simetrică sunt afectate aproape în mod
egal atât greutatea corporală, cât și perimetrul cranian (cre­
ierul), în cea asimetrică, afectarea greutății este mult mai
semnificativă față de cea cerebrală. RCIU se poate întâlni la
toate categoriile de nou-născuți, inclusiv prematur, indife­
rent de vârsta gestațională. Cauzele materne care asociază
prematuritate și RCIU sunt:
• vârsta maternă avansată sau foarte mică;
• înălțime și greutate mici;
• câștig ponderal redus în ultimul trimestru de sarcină;
• boli materne concomitente sarcinii;
• absența consultației prenatale;
• status socioeconomic precar;
• sarcina multiplă;
• anomalii uterine și placentare;
• polihidramnios;
• preeclampsia;
• hipertensiunea maternă cronică sau indusă de sarcină;
• diabetul cronic sever;
• infecții intrauterine;
• fumatul;
• consumul de cocaină și alte substanțe recreaționale<l3).
în monitorizarea evoluției prematurului, pe lângă vârsta
gestațională, sunt importante alte două tipuri de vârste:
• vârsta cronologică, calculată începând cu data nașterii;
• vârsta corectată, calculată prin diferența între vârsta
cronologică și cea gestațională la care s-a născut.
Etiologia prematurității
Prematuritatea are o determinare multifactorială.
Pentru o mai ușoară înțelegere și pentru facilitarea elaboră­
rii modalităților de prevenire, cauzele prematurității au fost
sistematizate în :
1. Factori nemodificabili:
• factori familiali - familii dezorganizate/nelegimitate;
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• vârsta mamei < 18 ani/> 40 de ani;
• status socioeconomic precar;
• status educațional redus;
• nașteri premature în antecedente;
• sarcină multiplă;
• tehnologii de reproducere asistată;
• anomalii uterine;
• volum uterin redus;
• lungimea cervixului redusă.
2. Factori modificabili:
• fumatul;
• consumul de substanțe ilegale;
• statusul nutrițional (indexul de masă corporală mic);
• colonizări și infecții ale tractului genital;
• intervenții chirurgicale pelviene în antecedente;
• stres sau depresie antenatală.(15)
Complicațiile prematurității
Problemele de adaptare la viața extrauterină determi­
nate de imaturitate sunt cele care generează în principal
morbiditatea prematurului.
1. Respiratorii:
• sindromul de detresă respiratorie prin deficit de surfac­
tant corelat vârstei gestaționale;
• întârziere în instalarea primei respirații și crize de apnee
din cauza lipsei controlului respirator central;
• pneumonia perinatală, tahipneea tranzitorie neonatală
(specifice prematurului târziu);
• boala cronică pulmonară (întâlnită în special la vârstele
foarte mici de gestație).
2. Cardio-circulatorii:
• hipotensiunea prin hipovolemie și forță de contracție
miocardică redusă;
• disfuncție cardiacă hipoxica sau septică;
• persistența canalului arterial.
3. Hematologice:
• anemia de prematuritate;
• hiperbilirubinemia;
• sindroame hemoragice prin deficit de factori de coagu­
lare.
4. Gastrointestinale/nutriționale:
• enterocolita ulcero-necrotică (EUN);
• hipoproteinemia;
• restricția de creștere extrauterină;
• osteomalacia;
• hernia inghinoscrotală/labială.
5. Renale:
• tulburări hidro-electrolitice (deshidratare, hiperhidra-
tare, hipernatremie, hiperpotasemie etc.);
• infecții urinare;
• sindrom de retenție azotată.
175

6. Instabilitate termică:
• hipertermie;
• hipotermie.
7. Imunologice:
• risc septic crescut.
8. Oftalmologiei.
• retinopatia de prematuritate.
9. Neurologice'.
• hemoragie intracraniană;
• hemoragie intraventriculară;
• leucomalacie periventriculară;
• handicap motor, psihic, cognitiv/4’
fi
Particularități morfologice și funcționale
Imaturitatea morfo-funcțională a organelor și a siste­
melor prematurului explică comportamentul postnatal al
acestuia.
• Tegumentele sunt eritrodermico-pletorice, friabile,
transparente, cu funcția de protecție deficitară din cauza
straturilor componente subțiri. Permeabilitatea cutanată
este determinată de conținutul hidrofobic lipid al stratu­
lui cornos.<7) Consecințele imaturității barierei tegumen-
tare determinate în principal de acest strat sunt:
- pierderi insensibile de apă crescute, de patru ori mai
mari decât ale nou-născutului la termen, cu risc de
deshidratare hipernatremică;
- destabilizarea balanței hidrice, hipotensiune siste-
mică și hemoragie cerebrală consecutive;
- pierderi energetice concomitente evaporării (0,58
kcal/mL de apă evaporată);
- absorbție crescută a substanțelor aplicate pe piele;
- risc crescut de injurie mecanică;
- risc crescut de infecții transcutanate;
- moarte celulară, mutații carcinogene, lezări ale
ADN-ului prin absorbția energiei ultraviolete, cu
afectarea funcțiilor celulare prin generarea de radi­
cali liberi și răspuns inflamator inițiat de citokine și
eicosanoizi;
- instabilitate termică, comportament poikiloterm;
- modificări ale ritmului cardiac, respirator, cu crește­
rea frecvenței crizelor de apnee și a hipoxiei la mani­
pulări excesive prin imaturitate neurocutanată.(7)
• Țesutul subcutanat este extrem de slab reprezentat,
pliurile cutanate au grosime mică. Vernixul acoperă tot
corpul până la vârsta de 36 de săptămâni. Lanugo este
lung și fin, mai ales la vârstă mică de gestație, dispare
de pe față și jumătatea inferioară a spatelui la 32-37 de
săptămâni. Fanerele nu depășesc marginea liberă a vâr­
fului degetelor înainte de 32 de săptămâni.
• Postura corpului și activitatea motorie variază în func­
ție de vârsta gestațională. Caracteristice sunt hipotonia
musculară (membre neflectate/parțial flectate) și mișcă­
rile spontane nesigure și dezordonate.
176
• Capul este mare, reprezentând 1/3 din talie. Oasele cra­
niene sunt moi, incomplet mineralizate, suturile larg
deschise, cu fontanelele anterioară și posterioară mari.
Fața este triunghiulară, mică, cu bula Bichat slab dez­
voltată, ca de altfel toată grăsimea brună.(14)
La 24-27 de săptămâni, prematurul nu are gene și sprân­
cene.
Cartilajul auricular este insuficient maturat, urechile
luând forme diferite la variațiile presionale plastice exerci­
tate asupra lor.
Orbita, puțin adâncită, creează imaginea de exoftalmie.
• Organele genitale externe la fetițe, între 28-36 de săp­
tămâni, se caracterizează prin clitoris și labii mici proe­
minente, labiile mari nu acoperă labiile mici. La băieței,
testiculele sunt situate în canalul inghinal, sunt flotante
sau sus situate în punga scrotală, care este mică și nepli-
caturată.
• Respirația periodică, cu pauze de 5-10 secunde, este
frecventă și poate fi considerată chiar normală pentru
această vârstă.(24) Apneea, întreruperea respirației 20 de
secunde, însoțită de cianoză, bradicardie și hipotonie sau
acidoză metabolică, este, de asemenea, frecventă. Indusă
de hipoglicemie, hipocalcemie, instabilitate termică,
anemie, sepsis, dar în primul rând de imaturitatea cen- j
trilor respiratori insensibili la stimularea chemorecepto-
rilor periferici, poate prezice leziuni cerebrale severe'24’ ■
• Sindromul de detresă respiratorie este boala pulmo­
nară specifică prematurului. Incidența și severitatea ei
sunt invers proporționale cu vârsta de gestație. Cauzele
sunt: complianța pulmonară redusă, atelectazia pulmo­
nară, șunturi sangvine dreapta-stânga, flux sangvin pul­
monar capilar redus, ventilație alveolară scăzută, efort
respirator scăzut, volum pulmonar redus,(24) insuficienta
secreție de surfactant, hipotonia musculară, osificarea I
incompletă a cuștii toracice.
• Boala pulmonară cronică este afecțiunea prematurului
sub 1.500 g.'3’ Etiologia sa nu este clară, dar factorii frec-
venți care contribuie la apariția ei sunt ventilația cu pre­
siune pozitivă, oxigenoterapia de lungă durată, intubația
prelungită, edemul pulmonar postpersistență a canalului
arterial, suprahidratarea, sindroamele de pierdere de aer
ca emfizemul interstițial, sepsisul. La prematurii extrem |
de mici se pare că predominantă este combinația tulbu­
rare nutrițională-insuficientă alveolizare, ambele fiind J
responsabile de creșterea pulmonară insuficientă.'3’
• Adaptarea cardio-circulatorie este direct proporțională 1
cu gradul prematurității. Deoarece musculatura vascu­
lară este slab dezvoltată la prematur, diferența dintre I
rezistența vasculară sistemică și cea pulmonară este I
mai mare după naștere. Șuntul prin canalul arterial este I
persistent. Modificările structurale și biochimice mio-1
cardice influențează funcția ventriculului stâng la stres, I
de exemplu supraîncărcarea volumetrică prin șunt stân-1
ga-dreapta prin canalul arterial persistent.^ închiderea 1
funcțională a canalului arterial se produce în primele I
15 ore de viață la 90% dintre cei cu vârsta gestațională I
de 30-37 de săptămâni și la > 50% dintre cei mai micii
de 30 de săptămâni. Un canal arterial funcțional pestei
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-j
 72 de ore poate fi considerat persistent. Factorii de risc
pentru persistența canalului arterial sunt: sindromul de
detresă respiratorie, administrarea excesivă de lichide în
primele zile de viață, după unele studii chiar terapia cu
surfactant și asfixia perinatală.(3)
Frecvența cardiacă este mare, cu valori cuprinse
între 160-180/min. Predomină tendința la hipovolemie
și hipotensiune.(25) Principala cauză a hipotensiunii este
instabilitatea reglării tonusului vasomotor periferic. La
1/3 dintre prematuri, funcția cardiacă deficitară contri­
buie la insuficiența cardio-circulatorie.(3)
• Enterocolita ulcero-necrotică /EUN) este necroza
inflamatorie, hemoragică și ischemică posthipoxică a
intestinului *prematurului; 3’5’ dintre prematurii sub 1.500
g, 6-10% prezintă EUN după inițierea alimentației ente-
rale.'5’ Imaturitatea sistemelor de apărare permite bacte­
riilor de colonizare să invadeze intestinul prin gazul care
disecă peretele, producând „pneumatoza intestinală".
Evolutiv, au loc necroza și perforarea intestinală cu
instalarea pneumoperitoneului/3,51 Zona cea mai frecvent
afectată este cea ileocecală. Semnele clinice nu sunt spe­
cifice: letargie, apnee, instabilitate termică, intoleranța
digestivă; urmează abdomen destins de volum, reziduu
gastric bilios sau hemoragie, vărsături, scaune cu sânge.
• Hiperbilirubinemia prematurului este determinată de o
multitudine de factori:
- clearence-ul hepatic deficitar (conjugare insufici­
entă);
- producție excesivă de bilirubină prin hemoliză
extravasculară (peteșii, echimoze tegumentare și
subcutanate);
- circuit enterohepatic accentuat din cauza motilității
intestinale reduse și a întârzierea alimentării ente-
rale;
- hipovolemia, policitemia/14’
în același timp, prematurul este mult mai susceptibil
la complicații neurologice induse de hiperbilirubinemie.
Riscul crește invers proporțional cu vârsta de gestație, la
valori ale albuminei serice mai mici de 2,5 g/dL asociate
cu hemoliză rapidă. Bilirubină neconjugată (și nelegată de
albumină - „liberă") în concentrație crescută trece bariera
hematoencefalică și, prin efectele neurotoxice asupra mem­
branelor celulare și ale homeostaziei calciului intracelular,
induce insuficiența energetică mitocondrială. Consecințele
sunt icterul nuclear sau decesul.(5) Encefalopatia hiperbi-
lirubinemică constă în paralizie cerebrală coreoatetotică,
pierderea auzului, hipoplazia smalțului dentar, pierderea
privirii verticale/5’
• Din punct de vedere hematologic, prematurul prezintă
poliglobulie reactivă, macrocitoză, concentrație cres­
cută de normoblaști în sângele periferic; 90-98 % din
întreaga cantitate de hemoglobină este fetală. Anemia
de prematuritate se instalează la 3-6 săptămâni după
naștere la cei cu vârsta gestațională mai mică de 32 de
săptămâni; (3’ este normocromă, normocitară și este'
cauzată de durata scurtă de viață a hematiilor, sinteza
medulară insuficientă, hemodiluție prin câștig pon­
deral semnificativ postnatal. Deficiența de producere
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
medulară se explică și prin schimbarea locului de sin­
teză a eritropoietinei din ficat la nivel renal. Prematurul
în general și, în particular, cel cu greutate foarte mică
la naștere, are un număr mai mic de trombocite față de
nou-născutul la termen. Această trombocitopenie se
poate explică prin lipsa de echilibru între producție și
distrucție.(3) Distrucția trombocitară, corelată cu asfixia
perinatală, enterocolita ulcero-necrotică, sepsisul, inser­
ția de catetere, este mai frecventă la prematur. Timpul
Quick este scăzut prin valorile scăzute ale factorilor II
și VII la peste 50% dintre prematuri. Trombocitopenia
și/sau deficitul de factor XIII se pot asocia cu hemoragie
intraventriculară. Vitamina K și factorii de coagulare
dependenți de ea au concentrații scăzute la naștere.
Tractulgastrointestinal este imatur din punct de vedere
al digestiei principiilor nutritive și al motilității, cres­
când riscul de EUN. Sunt deficitare amilaza și lipaza.
Rezervele de grăsimi și hidrocarbonați sunt reduse.
Rapid după naștere, acești nou-născuți prezintă hipogli-
cemie din cauza rezervelor scăzute de glicogen hepatic
și a lipsei maturității mecanismelor endocrine și enzi-
matice de control al glicemiei. Postnatal, prematurul
intră într-un status catabolic până la atingerea aportu­
lui nutritiv corespunzător nevoilor. Toleranța digestivă
este deficitară. Golirea gastrică este lentă, eliminarea
scaunului este întârziată, volumul de lapte acceptat este
redus. Refluxul gastrointestinal este frecvent; în prin­
cipal, el este determinat de imaturitatea sfincterului
esofagian inferior, eliminarea întârziată a conținutului
gastric și patologia asociată (de exemplu, boala cronică
pulmonară)/4,11’ Reflexul de supt nu apare înainte de 32
de săptămâni de VG.
Imediat după naștere, filtrarea glomerulară, excreția
de sodiu și diureza sunt scăzute. Urmează o. fază de
poliurie, cu restrângerea spațiului extracelular. în același
timp, pierderile insensibile de apă pot atinge 5 mL/kg/
oră. Rinichiul produce o urină diluată din cauza imposi­
bilității de concentrare, sub 700 mOsm. Aceste aspecte
cresc vulnerabilitatea pentru deshidratare hipertonă
și hemoragie intraventriculară. Pe de altă parte, hiper-
hidratarea poate conduce la persistența canalului arte­
rial, edem pulmonar, insuficiență cardiacă și, ulterior, la
boală pulmonară cronică. Hipernatremia este consecința
pierderilor insensibile de apă mari. Hiperpotasemia este
cauzată de hipoaldosteronism, imaturitatea tubulară
renală și ieșirea potasiului din celulă în spațiul extrace­
lular. pH-ul urinar este mai mare de 7, dar scade odată
cu creșterea reabsorbției de bicarbonat/14’ Homeostazia
acidobazică este legată de imaturitatea renală; acidoza
metabolică este determinată de creșterea azotului seric
și eliminarea renală insuficientă/14’
Prematurul în general și cel sub 30 de săptămâni în
mod special nu beneficiază, în perioada fetală scurtată,
de acumulare corespunzătoare de calciu (150 mg/kg
la 36 de săptămâni gestaționale). Postnatal, hipoxia și
acidoza asociate bolii pulmonare cronice, enterocolitei
ulceronecrotice, sepsisului, predispun prematurul la
osteopenie prin limitarea aportului de calciu și fosfor
177
 necesar mineralizării. Glucocorticoizii inhibă funcția
osteoblaștilor și cresc pierderea urinară de calciu, simi­
lar diureticelor, cu efect negativ asupra creșterii osoase.
Pe de altă parte, perioadele lungi de intubare/ventilație
mecanică limitează contracția musculară și activitatea
motorie cu afectarea mineralizării osoase/11’ chiar și în
prezența unui aport mineral suficient. Toate sunt ele­
mentele generatoare ale osteopeniei de prematuritate.
• Prematurul este expus infecțiilor bacteriene, virale
NOU-NĂSCUTUL PREMATUR SI POSTMATUR
și fungice, în contextul în care ruperea prematură a
membranelor și nașterea prematură pot fi induse de
corioamnionită. Diagnosticul infecției precoce este
dificil de stabilit din cauza simptomatologiei nespeci­
fice. Aproximativ 25% dintre prematurii cu greutate
foarte mică la naștere pot prezenta mai multe episoade
de hemoculturi pozitive, care diagnostichează sepsisul
tardiv. Acest tip de infecție este corelat invers propor­
țional cu vâsta gestațională și greutatea de la naștere/3’
Infecțiile tardive, sau nozocomiale, se pot explica prin
imaturitatea sistemului imunitar, manipularea excesivă,
cateterismul vascular frecvent, ventilația mecanică pre­
lungită/4'5’ Infecția nozocomială poate deschide canalul
arterial, poate prelungi durata ventilației, a alimentației
parenterale, a spitalizării, și crește riscul de deces.
• Maturizarea neurologică a prematurului depinde de
vârsta sa gestațională. Reflexele primitive sunt absente,
dar se pot testa reflexul corneean, gag (faringian), ocu-
locefalic, grimasa facială, coordonate de funcția trun­
chiului cerebral.
Migrarea neuronală este completă la 24 de săptămâni
gestaționale, dar mielinizarea și formarea sinapselor debu­
tează la această vârstă.
Ordinea de dezvoltare a simțurilor este: tactilțl 2-14 săp­
tămâni), echilibru, gust (16 săptămâni), miros, auz (24-28
de săptămâni), văz (24-36 de săptămâni).
Prematurul poate prezenta risc de „disfuncție execu-
tivă“ și surditate, mai ales când este hiperstimulat. Cele
mai sensibile zone sunt cavitatea bucală, palmele și plan­
tele.43’ Hipoacuzia poate fi determinată de factorul familial,
infecții congenitale - cauză de prematuritate (de exemplu,
sifilisul, rubeola, toxoplasmoza), hiperbilirubunemie, trau­
matisme cerebrale, utilizare prelungită a medicației ototo-
xice.
Retinopatia de prematuritate constă în proliferarea
anormală a vaselor retiniene ale prematurului. Este princi­
pala cauză a pierderii vederii. Se întâlnește la prematurul
cu vârstă gestațională sub 32 de săptămâni, greutate mică la
naștere, la cei expuși perioade prelungite la oxigen, ventila­
ție mecanică, infecție, transfuzii repetate de sânge, hemora­
gie intraventriculare(11’.
Hemoragia intraventriculară este patologia prematu­
rului generatoare de complicații ale neurodezvoltării pe
termen lung. Incidența hemoragiei intraventriculare la pre­
maturii cu greutate foarte mică depășește 20-25%. Zona
sângerării primare este matricea germinală situată subepen-
dimar, adiacent de nucleul caudat, care are o vascularizație
bogată. Vasele au, însă, fragilitate crescută prin structura
imatură/14’ Extinderea sângerării peste aceasta zonă este
178
un factor de predicție a sechelelor ulterioare. Declanșatoare
este alterarea, variația fluxului cerebral cu rupere vasculară
consecutivă. Poate apăreA prenatal, neonatal, postnatal,
mai frecvent în primele ore/zile de viață. Hemoragia intra­
ventriculară este consecutivă asfixiei, detresei respiratorii,
pneumotoraxului, șocului, hipoglicemiei, acidozei, admi­
nistrării rapide de volum expanderi, transfuziilor sangvine
sauconvulsiilor. Sângerarea masivă cu dilatarea sistemului
ventricular produce modificări acute ale funcției cerebrale,
cu creșterea presiunii intracraniene, anomalii tronculare,
apnee, convulsii, hipotonie. Dacă sângerarea se extinde în
parenchim, apare porencefalia, ca urmare a necrozei sau
ischemiei cu encefalomalacie. Principalele complicații ale
hemoragiei intraventriculare sunt hidrocefalia și leuco-
malacia periventriculara. Peste 50% dintre prematurii cu
hemoragie intraventriculară gradul 3 și 4 au deficite cogni­
tive semnificative/14’
Alimentația enterală a prematurului
Perioada neonatală este cea mai dinamică perioadă de
creștere și dezvoltare pentru tractul gastrointestinal. După
naștere se dezvoltă și se maturizează reflexul de înghițit,
motilitatea intestinală, vascularizația și transportorii sub­
stanțelor nutritive/26,27’ Aceste modificări fiziologice fac
trecerea de la alimentarea hemotrofă fetală la cea lactotrofă
neonatală.
Alimentația enterală este probabil cel mai potent sti­
mul trofic al creșterii intestinale/26,27’ Laptele acționează
ca sursă de substanțe nutritive pentru creștere și pentru
metabolismul oxidativ al celulelor epiteliale ale mucoasei
intestinale, dar și ca declanșator al eliberării factorilor locali
de creștere, a hormonilor intestinali și al activării compor­
tamentelor nervoase.
Scopul alimentației prematurului este atingerea valori­
lor creșterii și compoziției corporale fetale pentru aceeași
vârstă de gestație, cu evitarea exceselor sau deficitelor nutri­
ționale (The American Academy of Pediatrics). Optimizarea
aportului nutritiv, în special pentru prematurul cu greutate
mică la naștere, este dificilă din cauza severității morbidi- 1
tăților asociate și imaturității sistemelor și a organelor/111 ■
Acestea sunt, în același timp, și argumentele în întârzie­
rea inițierii alimentației enterale în primele zile/săptămâni
de viață. Factorii motivanți de evitare a alimentării ente­
rale precoce sunt scorul Apgar mic la naștere, cateterismul
vaselor ombilicale, prezența apneei, a bradicardiei, a venti­
lației mecanice, CPAP, medicația vasoactivă. în fapt, postul
prelungit este cel care are efecte adverse asupra tractului
digestiv și sistemice. Consecințele negative ale acestuia sunt
atrofierea mucoasei intestinale cu reducerea suprafeței de
absorbție, scăderea apărării imunitare, diminuarea IgA din ,
plăcile Peyer, reducerea secreției hormonilor trofici, crește- I
rea adeziunii moleculare și atragerea polimorfonuclearelor, I
exacerbarea răspunsului inflamator, creșterea catabolismu- I
lui și scăderea sintezei proteinelor/23,26,27’ I
Argument pentru inițierea precoce a alimentării ente-1
rale este faptul că fătul înghite în ultimul trimestru de I
sarcină circa 150 mL/kg/zi de lichid amniotic, ceea ce îi I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
oare asigură un aport proteic de 0,5 g/kg/zi, 0,3 g/kg/zi de car- - factorul de creștere keranocitar ajută creșterea, proli­
ilară bohidrați, 0,03 g/kg/zi de lipide, și creșterea intestinului ferarea celulelor epiteliale, inhibă apoptoza lor, produce
atal, subțire până la 275 cm. Jumătate din lungimea jejunală se hiperplazia celulelor Goblet, crește transportul glucozei.
itra- atinge în ultimele trei luni ale sarcinii, perioadă de care pre­ (26)

orii, maturul nu beneficiază/27' între viața intra- și extrauterină Diluarea laptelui de mama, ca și a formulei pentru pre­
imi- există diferențe digestive. Semnificative sunt lipsa coloni­ maturi, nu are aceleași efecte ca a celui integral și nu stimu­
vine zării microbiene fetale și concentrația/compoziția diferită a lează motilitatea intestinală.
lului nutrienților administrați postnatal. După naștere, alimenta­ La prematurii fără reflex de supt sau cu patologie,
rale, rea cu volume mari de substanțe concentrate într-un intes­ administrarea laptelui se poate face prin gavaj continuu

NOU-NĂSCUTUL PREMATUR SI POSTMATUR

lare, tin cu motilitate redusă, fără bagaj enzimatic de digestie, sau discontinuu. Se pare că administrarea în bolus, gavaj
Ie în colonizat cu germeni patogeni, nu este tolerată digestiv. discontinuu, ar fi mai fiziologică, în timp ce administrarea
sau Intoleranța digestivă se concretizează prin reziduuri gas­ continuă se recomandă pentru cei cu intoleranță digestivă.
i ale trice, distensie abdominală, vărsături, prezența sângelui în Nu se contraindică alimentația enterală minimă pe durata
^co­ scaun, apnee și bradicardie. Această simptomatologie, con­ tratamentului cu indometacin, în prezența canalului arte­
li cu siderată ca manifestare clinică a enterocolitei ulcero-necro- rial, a cateterismului vaselor ombilicale, a medicației vaso-
gni- tice de prim stadiu, este cauzată de lipsa/întârzierea golirii trope/27'
gastrice și motilitate intestinală scăzută/26’27' Prematurul are nevoie de beneficiile imunologice și
Administrarea unor cantități mici de lapte matern sau metabolice ale laptelui matern. Cele mai cunoscute sunt
formulă pentru prematur, de 25 mL/kg/zi, echivalentul a scăderea frecvenței și a severității infecțiilor, a bolilor cro­
mai puțin de 20 kcal/kg/zi, din zilele 1-7 de viață, reprezen­ nice și o dezvoltare mai bună. Cel puțin pentru primele 2-4
ă de tând alimentația enterală minimă sau trofică, are, după unii săptămâni postnatal, laptele femeilor care au născut prema­
>upă autori, efecte benefice pe termen lung: îmbunătățește tole­ tur conține mai multe proteine, imunoglobuline, vitamine,
'ițit, ranța digestivă și creșterea, stimulează eliberarea hormoni­ calciu, sodiu, calorii, elemente rare, lipide, și mai puțină
sub- lor trofici gastrointestinali, ameliorează motilitatea, permite lactoză decât cel al celor care au născut la termen/11’23'
fac colonizarea intestinală cu floră normală, ajută dezvoltarea Din punct de vedere fiziologic, lactația se supune regulii
rofă sistemului imunitar înnăscut al tractului gastrointestinal, „ofertă la cerere". Urmare a suptului nou-născutului, mama
scade incidența colestazei și a osteopeniei, ca și necesitatea secretă prolactina, hormonul care stimulează secreția lap­
sti- fototerapiei/23’26’27’27’29' telui și ocitocina, cel care ejectează laptele prin contracția
;ază Laptele preferat pentru alimentația enterală minimă este celulelor mioepiteliale din duetele lactofore. Mobilizarea
ntru cel matern, pentru că oferă protecție antiinfecțioasă, anti- laptelui din alveole este mecanismul de menținere a lacta-
asei alergică și scade incidența EUN. Factorii imunoprotectori tiei. însă, prematurul nu face parte din categoria nou-năs­
■caii din laptele matern sunt imunoglobulinele secretorii IgA, cuților care „cer“ să fie alăptați. De aceea, este necesar un
por- lactoferina, oligozaharidele, care acționează ca modulatori program de alimentare care să înlocuiască rolul suptului la
ai funcției imune a mucoasei intestinale și colonizării bac­ cerere, care trebuie să includă inițierea colectării laptelui
ori- teriene. Substanțele nutritive specifice cu acțiune trofică la numai câteva ore după naștere, menținerea unui ritm de
eași importantă care se găsesc în laptele matern sunt: glutamina, golire a conținutului sânilor într-un mediu liniștit, relaxant,
rtri- arginina, nucleotidele și acizii grași cu lanț lung. Glutamina de preferat alături de nou-născut, de 8-10 ori/zi. Pentru sti­
irea este principala sursă a oxidării intestinale; este metaboli- mularea secreției de oxitocină este necesară practicarea
tate zată și oxidată de țesutul intestinal până la C09; stimulează contactului „skin-to-skin“ cât mai repede posibil după naș­
■idi- creșterea intestinală și reduce morbiditatea prin infecții. tere. Cantitatea optimă de lapte colectat zilnic este de 600
r/"' Arginina este un aminoacid esențial pentru nou-născut, mL (minimum 350 mL). Chiar dacă unii prematuri născuți
zie- fiind principalul substrat al sintezei oxidului nitric, al men­ înainte de 35 de săptămâni gestaționale au reflex de supt,
lâni ținerii fluxului sangvin și al funcției imune intestinale. este necesară utilizarea unor practici de trecere treptată
nte- Nucleotidele, purina și pirimidina, sunt precursori ai acizi­ de la alimentația prin gavaj la cea la sân. Ele constau în
mul lor nucleici ai celulelor cu diviziune rapidă, ca cele epiteliale efectuarea de exerciții de supt la fiecare sesiune de kangu-
nti- și limfocitare din mucoasa intestinală. Acizii grași cu lanț roo-care, supt concomitent cu administrarea gavajului, evi­
stul lung, n-3 LC-PUFA, scad incidența și efectele inflamatorii tarea administrării laptelui cu biberonul până la stabilirea
jlui ale EUN/26' Factorii de creștere din laptele de mamă sunt: suptului eficient. Perioade de menținere a prematurului cât
;unt - factorul epidermal de creștere, care stimulează creș­ mai mult timp la sân poate fi o variantă mai benefică decât
i de terea celulelor intestinale, a enzimelor din marginea în suplimentarea cu formulă/11'
din perie, angiogeneza, previne EUN; Alimentația prematurului trebuie să compenseze ma­
- factorul de creștere insulin-like 1, cu rol în creșterea turitatea imunologică și gastrointestinală, precum și dez­
ște-
celulelor epiteliale, a țesutului submucos, a musculaturii avantajele morbidităților asociate. Nevoile nutriționale se
dor,
intestinale netede, a activității lactazei și a transportului stabilesc pe baza creșterii intrauterine și a catabolismului.
nu-
glucozei; După două săptămâni postnatal, la trecerea de la laptele
- factorul de creștere al endoteliului vascular, care favo­ de tranziție la cel matur, laptele de mamă își schimbă com­
rte-
rizează dezvoltarea sistemului vascular, angiogeneza, poziția, scad concentrațiile de proteine și sodiu, în timp ce
de
sistemele de apărare, migrarea monocitară; creșterea rapidă a prematurului și nevoile sale se mențin. în
e îi
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 179
V-a
 același timp, volumul de lapte insuficient cantitativ și capa­
citatea redusă de tolerare a unor volume mari sunt cauze de
aport nutrițional insuficient. Variabilitatea compoziției lap­
telui și a valorii sale energetice se poate explica prin tehnica
și circumstanțele colectării, modul conservării și tipul eșan­
tionului administrat. Dintre toate componentele laptelui,
lipidele au variabilitatea cea mai mare. Ele diferă în timpul
lactației, de la mamă la mamă, pe durata colectării, în lipsa
omogenizării. Gavajul continuu poate reduce aportul lipidic
NOU-NĂSCUTUL PREMATUR Șl POSTMATUR
comparativ cu cel discontinuu pentru că separă lipidele de
restul componentelor laptelui. Creșterea prematurului sub
1.500 g alimentat exclusiv natural este mai lentă decât a
celui hrănit cu formulă, neputându-se atinge creșterea pon­
derală fetală de 15 g/kg/zi. Deficitele calitative ale laptelui
matern pot fi corectate prin fortificare. Scopul este îmbu­
nătățirea aportului proteic, a absorbției lipidelor și scăderea
incidenței hipercalcemiei. Suplimentarea cu 1,5 g proteine/
kg/zi a laptelui de mamă ameliorează câștigul ponderal,
lungimea și perimetrul cranian, balanța azotată, albumina
serică. Suplimentarea minerală cu sodiu, calciu și fosfor
îmbunătățește mineralizarea. Fortificarea laptelui matern
se recomandă a fi făcuta după atingerea unui volum de 100
mL lapte/zi. Se pot utiliza preparate lichide sau pulbere. Se
administrează progresiv până la obținerea unui plus pon­
deral zilnic de 15 g. Când concentrația de fier este insufi­
cientă, se asociază administrarea unui preparat de fier.(23)
Principiile de respectat în alimentația enterală a prema­
turului sunt:
• asigurarea nevoilor metabolice și nutriționale mai mari
decât ale nou-născutului la termen;
• alimentația enterală/parenterală trebuie ințiată în prima
oră de viață - „ora de aur“;
• laptele de mamă este cel mai indicat lapte de început;
• laptele matern este contraindicat numai în galactozemie,
HIV, TBC activă;
• calea enterală este fiziologică și trebuie folosită ori de
câte ori este integră.
• alimentația enterală se contraindică în caz de instabili­
tate hemodinamică și tratament cu dopamină > 5 micro-
grame/kg/oră;
• alimentarea enterală se poate relua după stabilizarea
hemodinamică, în 24-48 de ore.
Dacă alimentația naturală nu poate fi inițiată imediat
după naștere, se recomandă utilizarea unei formule cu com­
poziție specifică prematurului (vezi cap. Alimentația arti­
ficială).
Formulele pe bază de lapte de vacă pentru prematuri au
o valoare calorică de 68-80 kcal/100 mL.(4A22) Compoziția
lor are la bază modelul laptelui matern. Astfel, conținutul
proteic este mai mare ca al formulelor standard, de 2,7-3
g/100 kcal, pentru asigurarea ratei de creștere tisulară și a
balanței azotate similare celor intrauterine. Ghidul național
recomandă un consum de 3,5-4 g proteine/zi. Proteinele
componente provin predominant din zer, raportul zer/caze-
ină fiind de 60/40. Se presupune că acest raport asigură o-
concentrație plasmatică de cisteină și treonină mai mare și
mai mică de tirozină și fenilalanină. Carbohidrații sunt lac-
toza (cantitate scăzută) și polimerii de glucoză. Polimerii
180
de glucoză au rol de reducere a conținutului lactozei și a
osmolarității formulei. Lactoza nu este digerată complet din
cauza imaturității lactazei (activitate completă la 36-40 de
săptămâni). Se pare că 35-70% din lactoza ingerată ajunde
nedigerată în colon, unde fermentează, iar conținutul ener­
getic este parțial absorbit ca acizi grași cu lanț scurt și lactat.
22 Cantitățile mari de hidrocarbonate nedigerate generează
gaze și distensie intestinală prin efectul osmotic al lactozei.
Aportul lipidic este un amestec de uleiuri vegetale (soia,
cocos), ce conțin trigliceride cu lanț lung polinesaturate și
trigliceride cu lanț mediu (TGM) în diferite concentrații.
Acizii docosahexanoic și arahidonic sunt adăugați pentru
îmbunătățirea dezvoltării vizuale, cognitive și a limbaju­
lui. Adaosul de calciu și fosfor facilitează mineralizarea
osoasă similar celei din trimestrul trei de sarcină.(22) Pentru
o bună absorbție, raportul calciu/fosfor trebuie să fie 2/1,
(4,5_22) conținutui de sodiu este mai crescut decât în formulele
nou-născutului la termen, pentru compensarea pierderilor t
excesive din perioada 2-6 săptămâni postnatal.
O mențiune specială este necesară pentru alimentația t
enterală a prematurului târziu. La această categorie de
prematuri apar cele mai frecvente dificultăți de inițiere și
menținere a alăptării și de asigurare a unui aport nutritiv s
corespunzător creșterii în primele săptămâni de viață. De a
aceea se recomandă elaborarea unui plan individual pentru
alimentare la externarea din maternitate, care să respecte
câteva reguli comune: 6
• practicarea alăptării exclusive;
• ' identificarea suptului ineficient concretizat printr-o scă­ s;
dere ponderală mai mare de 3% în primele 24 ore de
viață, mai mare de 7% la 72 ore de viață, icter intens,
toate markeri ai unei cantități insuficiente de lapte supt;
• educația mamei pentru corectarea tehnicii suptului, v<
a colectării de lapte, administrarea de supliment după
supt; ei
• monitorizarea suptului și elaborarea unui program pro­
priu de alăptare pentru fiecare prematur târziu; n:
• monitorizarea suptului la domiciliu la 48 de ore după
externare, evaluarea intensității icterului, cântărirea
prematurului;
• cântărire săptămânală până la vârsta de 40 de săptă­
mâni, știind că pentru această categorie de prematur
creșterea zilnică este de 26-31 g/zi; Pi
• administrare de fier 2-4 mg/kg/zi și vitamina D3 400
Ul/zi, per os.(11)
Alimentația parenterală a prematurului
între metabolismul nou-născutului la termen și cel al de
prematurului există diferențe semnificative. Pornind de
la acest aspect, aportul nutritiv și alimentația celor două
categorii de nou-născuți sunt diferite. Pierderile proteice
sunt invers proporționale cu vârsta de gestație, duble pen- I
tru prematurii extremi față de nou-născuții la termen și se
explică prin dezechilibrul dintre rata mare a proteolizei și ca
sinteza redusă. Deși sinteza de proteine este mai mare la j
prematur decât la nou-născutul la termen, ea este insufici­ la
entă comparativ cu proteoliza. Se consideră că proteoliza j
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 excesivă justifică un aport continuu de aminoacizi, care
asigură remodelarea tisulară caracteristică creșterii rapide.
Administrarea intravenoasă de aminoacizi la nou-născutul
la termen scade rata de proteoliză, dar nu și la prematur. La
ambele categorii, însă, administrarea aminoacizilor crește
sinteza proteică. La prematur se recomandă un aport cu atât
mai mare, cu cât vârsta gestațională este mai mică. Această
diferență metabolică există nu numai între prematur și
nou-născutul la termen, dar chiar și între diferitele categorii
de prematuri.
în viața intrauterină, aportul glucidic este asigurat de
mamă. După naștere se declanșează gluconeogeneza, cu
începerea producerii de glucoză endogenă. Ca substrat se
utilizează piruvatul și gliceroluL Atât la prematur, cât și
la nou-născutul la termen, producția endogenă de glucoză,
rezultat al glicogenolizei și/sau al gluconeogenezei, este 3-5
mg/kg/minut în primele trei zile de viață; totuși, la prema­
turul extrem (de exemplu, VG = 26 de săptămâni) poate fi
de două ori mai mare/13,23* Se pare, de asemenea, că prema­
turul extrem față de cel târziu sau nou-născutul la termen
este rezistent la supresia producției endogene de glucoză
consecutivă administrării de glucoză exogenă, sau supre­
sia se obține la aporturi mari, de 9,5 mg/kg/minut. Pentru
acoperirea nevoilor și menținerea rezervelor endogene, pre­
maturul extrem necesită un aport de 8-9 mg/kg/minut de
glucoză, cel cu VG > 32 de săptămâni și la termen de numai
6 mg/kg/minut.
Consumul energetic de repaus este similar de la 27 de
săptămâni gestaționale până la termen. Un aport energetic
minim de 40 kcal/kg/zi este necesar atât pentru prematur,
cât și pentru nou-născutul la termen în prima săptămână de
viață. Pentru prematurul extrem cu patologie, care necesită
ventilație mecanică, este posibil să fie necesar un aport mai
mare, de până la 90 kcal/kg/zi. Pentru creștere și o balanță
energetică pozitivă este necesar un aport crescut.
Particularitățile prematurului cu greutate foarte mică la
naștere (VLBW), în special ale celui sub 28 de săptămâni
gestaționale cu patologie, impun utilizarea alimentației
parenterale pentru asigurarea aportului nutrițional. Aceasta
are ca scop prevenirea creșterii insuficiente, a restricției
de creștere extrauterină (RCEU), „în oglindă" cu restric­
ția de creștere intrauterină (RCIU). Obiectivele alimentației
parenterale sunt reducerea scăderii fiziologice în greutate,
recuperarea rapidă a greutății de la naștere și îmbunătăți­
rea câștigului ponderal/27* Referințele pentru acest scop
sunt curbele de creștere intrauterină. în prezent, creșterea
extrauterină, în special cea a prematurilor VLBW, este
redusă comparativ cu cea intrauterină pentru aceeași vârstă
de gestație. Pe de altă parte, mulți prematuri se nasc cu gre­
utate mică pentru vârsta de gestație. Acest fapt face greu de
recuperat deficitul ponderal intrauterin și prevenirea celui
extrauterin. De aceea, obiective mai concrete, care nu se
concentrează numai pe creșterea somatică, sunt menținerea
masei slabe și a densității osoase, prevenirea complicațiilor
ca boala pulmonară cronică, infecții, enterocolita ulcero-ne- -
erotică, optimizarea neurodezvoltării, asigurarea sănătății
la vârsta adultă. Recomandările nutriționale inițiate precoce
pentru prematurul VLBW sunt:
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• asigurarea aportului energetic prin administrarea de
glucoză 6 mg/kg/min, creșterea acesteia până la 10 mg/
kg/minut la 7 zile postnatal, cu menținerea glucozei
serice la valori de 50-120 mg/dL;
• administrarea soluțiilor de aminoacizi, din primele ore
de viață, în doză de 3 g/kg/zi, cu creșteri de 0,5-1 g/kg/
zi până la 4 g/kg/zi;
• administrarea de lipide din primele 24-30 de ore de
viață, 0,5-1 g/kg/zi și creșterea cu 0,5-1 g/kg/zi până la
3-3,5 g/kg/zi;
• inițierea alimentației trofice din primele 5 zile de viață cu
10 mL/kg/zi, dacă este posibil lapte matern, cu creștere
progresivă de 10-20 mL/kg/zi până la 150 mL/kg/zi/27*
Prematurul are un volum total de apă mai mare decât
nou-născutul la termen, cu predominanța spațiului extracelu-
lar. Urina diluată și balanța negativă de sodiu din primele zile
de viață sunt un mecanism de adaptare la viața extrauterină.
Rezultatul este o pierdere în greutate de 10-15% în prima săp­
tămână postnatal, neinfluențată de administrarea unui volum
mare lichidian. Mai mult, o cantitate de 160-180 mL/kg/zi
poate avea efecte adverse ca boala pulmonară cronică, persis­
tența canalului arterial, hemoragia intraventriculară, entero­
colita ulcero-necrotică. Calculul necesarului zilnic de lichide
trebuie să includă pierderile insensibile de apă de la nivelul
tractului respirator și tegument, cele digestive (de exemplu,
vărsături), urinare și de la nivelul eventualelor sonde de
drenaj. Pierderile insensibile de apă sunt importante pentru
prematur deoarece frecvența respiratorie este mare, ca și
suprafața tegumentară raportată la greutate, pielea și în spe­
cial stratul cornos sunt foarte subțiri, vasele sangvine apro­
piate de suprafața tegumentară, deci influențate de mediul
ambiant/27* Printre cele mai practicate metode de diminuare a
pierderilor insensibile de apă sunt folosirea foliilor de plastic
și a căciulițelor încă din sala de nașteri, a scuturilor rigide
de plastic tip cort, umidificarea oxigenului administrat, aco­
perirea defectelor congenitale tegumentare (dacă este cazul).
Câteva reguli specifice alimentației parenterale la pre­
maturi sunt:
• asigurarea unui aport lichidian care să permită obține­
rea unei diureze de 1-3 mL/kg/oră, densitate urinară de
1.008-1.012, o pierdere ponderală de 10-12%;
• cântărire de două ori/zi în primele două zile de viață
(numai în incubatoarele cu cântar încorporat);
• până la echilibrare (aproximativ primele șapte zile de
viață) se folosește pentru calculul aportului lichidian
valoarea greutății de la naștere;
• evaluarea clinică a stării de hidratare, a alorilor electro-
liților, a hematocritului, a ureei serice zilnic în primele
trei zile de viață;
• administrarea de Na, CI, K, după ziua 3-6 postnatal, 1-2
mEq/kg/zi;(14’27’47)
• caloriile provenite din glucide să nu depășească 50% din
totalul caloric administrat, cele din lipide - 40% și din
proteine - 12%;
• prematurii SGA sau cu RCIU necesită un aport energe­
tic crescut cu 25-40% față de cel obișnuit;
• valoarea glicemiei nu trebuie să depășească 130 mg/dL;
la valori mai mari de 150 mg/dL, se poate administra
181
 insulină, în bolus 0,1 unități/doză sau perfuzie continuă
0,1 unități/20 g glucoză;
• ritmul de administrare a glucozei se calculează dupăa
formula: %glucoză x total mL x 1.000 mg/1.440 (minu­
tele unei zile)/G (kg) = mg/kg/minut;
• lipidele se administrează din aceeași zi cu glucidele,
soluție 20%, 0,5-1 g/kg/zi, maximum 3 g/kg/zi;
• folosirea dozelor mici administrate timp îndelungat (ore)
nu influențează schimbul gazos pulmonar la prematurii
ventilați și nici decuplarea bilirubinei de albumină;(47)
• la pacienții cu colestază asociată alimentației parente-
rale, se întrerupe administrarea lipidelor;
• se recomandă administrarea de vitamine, minerale și
elemente rare.03-14-23’27’47’
Pentru complicații și monitorizarea alimentației paren-
terale, vezi Alimentația parenterală a nou-născutului la
termen.
II. Nou-născutul postmatur
Postmaturul este nou-născutul cu vârsta de gestație
egală sau mai mare de 42 de săptămâni)4'5’24’ între 3 și 14%
dintre nașteri se pot extinde peste 42 de săptămâni gestați-
onale. Prin patologia peri- și neonatală pe care o poate dez­
volta, postmaturul face parte din categoria nou-născutului
cu risc.
BIBLIOGRAFIE CAPITOLELE 1,2,4,5,6,7
1. Fox G, Hoque N, Watts T - Oxford Handbook of
Neonatology, cap. 3 - Assessment of gestational age of the
newborn, Ed. Oxford University Press, 54-55, 2010.
2. Alexandrescu Gh, Ifrim M, Voinitchi Elena Dumitrița
(ed.) - Medicina — legală, medicina materno-fetală, Ed.
Viața medicală românească, voi II, 381, 2013.
3. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and neona­
tal secrets, cap.9, Gastroenterology and Nutrition, Ed.
Mosby, Second Edition, 60-62, 74, 194, 154-155, 436-437,
2007.
4. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen,
Ann R. Stark - Manual ofNeonatal Care, cap.7 - The high
risk newborn: anticipation, evaluation, management and
outcome, Ed. Wolters Kluwer/Lippnicott Williams and
Wilkins, seventh edition, 78-79, 86, 91-102,304-339,2012.
5. Tricia Lacy Gomela, M. Douglas Cunningham, Fabien
G. Eyal — Neonatology, management,procedures, on-call
problems, diseases, seveneth edition, 43-63, 98, 663-664,
2013.
6. Lorna Davies BSc(Hons)MA PGCEA RN RM, Sharon
McDonald BSc(Hons) MA PGCEA RM RGN -
Examination of the newborn and neonatal health,
221-236, 2008.
7. Lawrence F. Eichenfield, Ilona J. Frieden, Nancy B.
Esterly - Neonatal dermatology, second edition, 33-130,
2008.
182
Etiologic, factori de risc ai postmaturității pot fi:
• materni: obezitatea, nuliparitatea;
• fetali: anencefalia, sexul masculin, trisomia 16 și 18.
în general, însă, cauza nașterii postmature nu este
cunoscută.
Particularități morfologice
Lungimea și perimetrul cranian sunt normale, deficitul I
ponderal este evident după vârsta de 42 de săptămâni.
Sindromul de postmaturitate are trei stadii evolutive:
• stadiul 1 - tegumentele sunt descuamate, fisurate, per­
gamoide, formează falduri, țesutul subcunatat fiind
diminuat; privirea este alertă, vie;
• stadiul 2 - sunt prezente aceleași elemente ca în sta­
diul 1, dar cu tegumentele impregnate meconial, prin
contactul cu lichidul amniotic în care fătul a eliminat
meconiul, consecutiv hipoxiei intrauterine, instalată ca
urmare a „îmbătrânirii41 placentei;
• stadiul 3 - cordonul ombilical, gelatina Wharton și
unghiile sunt impregnate meconial (contactul cu lichi­
dul meconial este de 4-6 ore).(3)
Principala complicație a postmaturității este decesul I
fetal, intrapartum și neonatal. Postnatal, patologia pe care o I
dezvoltă este indusă de hipoxia perinatală prelungită (ence­
falopatie hipoxic-ischemică, sindrom de aspirație a lichidu- I
lui amniotic meconial).
8. Maternal - Neonatal Nursing made incredible easy!, I
475-516,2008. I
9. Georgescu A., Anca loana-Alina - Compendiu de pedia- I
trie, ediția a IlI-a, adăugită și revizuită, 67-69, 2009. I
10. Stamatin Maria—îngrijirea nou-născutului sănătos și bol- I -
nav, Ed. Tehnopress, Iași, 29-30, 2009. I
11. Dara Brodsky, Mary Ann Quellette - Primary care of the I 1
premature infant, 85-95, 191-193,2008. I I
12. Cucerea Manuela, Simon Marta - Nou-născutul normal: I I
evaluare, nutriție, îngrijire, 139-140, 2009. I
13. Mhairi G.Mac Donald, Mary M. Seshia - Avery’sa 3
Neonatology-Pathophysiology and management of the ■ ,
newborn, 7th edition, 212-223, 357-361, 872-874, 2016. I |
14. Sandra L. Gartner, Brian S. Carter, Mary Enzman Hines, I
Jacinto A. Hernandez - Merenstein & Gartner ’s handbook I
of Neonatal intensive care, eighth edition, 106-107, 126,1
128-129, 689-696, 2016. I
15. Avroy A. Fanaroff, Jonathan M. Fanaroff- Care of theU
high-risk neonate, 6th edition, 244-269, 432-475, 2013. I
16. Jay P. Goldsmith, Edward H. Karotkin - Assisted ventila- I 4
tion of the neonate, fifth edition, 371, 2011. I
17. Jânet M. Rennie - Roberton’s textbook of neonatology,j
fourth edition, 497-498, 619-623, 739-768, 2005. I
18. William Oh, Jean-Pierre Guignard, Stephen Baumgart, I
consulting editor Richard A. Polin - Nephrology and 1
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a|
 fluid/electrolyte physiology, neonatology questions and
controversies, 3-Y1, 79-93, 2008.
19. Thomas N. Hansen, Timothy R. Cooper, Leonard E.
Weisman - Contemporary Diagnosis and Management of
Neonatal Respiratory Diseases, first edition, cap. 1, 4-5,
1995.
20. Cucerea Manuela, Stoicescu Silvia-Maria - Patologie car-
diocirculatorie neonatală, cap. 2, Ed. University press, Tg.
Mureș, 11-19, 2016.
21. Sadler TW - Langmans Medical Embriology, 11 edition,
cap. 12, 196-201, 2010.
22. Alan R. Spitzer - Intensive care of the fetus & neonate,
second edition, section VIII, cap. 30, 417-419, cap. 58,
897-898, 2005.
23. Patii J. Thuren, William W, Hay Jr. - Neonatal nutrition
and metabolism, second edition, 67-73, 2012.
24. Marshall H. Klaus, Avroy A. Fanaroff - Care of the
high-risk neonate, third edition, 181-193, 1986.
25. Management of hypotension in preterm infants (The
HIP Trial): A randomized controlled trial of hypotension
management in extremely low gestational age newborns,
KARGER, Neonatology voi. 105, No. 4, 2014.
26. Josef Neu, Richard A. Polin, consulting editor -
Gastroenterology and Nutrition, neonatology questions
and controversies, cap 8, 121-134, 2008.
27. David H. Adamkin - Nutrițional strategies for the very
low birthweight infant“, cap. 1-6, 9-37, 12-17, 79-124,
2009.
28. David E. Hertz — Care of the newborn, A handbook for
primary care, cap. 6, 49-54, 2005.
29. Morgan J, Bombell S, Mc Guire W - Early trophic fee-
ding versus enteral fasting for very preterm or very low
birth weight infants, Cochrane Database Syst Rev. 2013
Mar. 28;(3): CD 000504.doi:10.1002/1365 1858.CD000504.
pub4.
30. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and Neonatal
secrets, third edition, cap. 1, 12, cap. 5, 80, 2014.
31. Gras-Le guen, Caille A, Launay E, Boscher C, Godon
N, Savagner C, Decombes E, gremo - Feger G, Plodys P,
Saillant D, Legrand A, Caillon J, Barbarot S, Roze SC,
Giraudeau B - Dry care versus antiseptics for umbilical
cord care: A cluster randomized trial", Pediatrics. 20Y1
ian;139(l).pi:e20161857.doi:10.1542/peds.2016 - 1857.
32. Imdad A, Bautista RM, Genen KA, UyMe, Mantaring JB
3rd, Bhutta ZN - Umbilical cord aseptics for preventing
sepsis and death among newborns, Cochrane Database
Syst.Rev. 2013 May 31;(5):CD008635.doi:10.1002/1465
1858.CD008635.pub2.
33. Koletzko B, Bhatia J, Bhutta ZA, Cooper P, Makrides M,
Uauay R, Wang W - Paedriatic nutrition in practice, 2nd
edition, cap. 2.1, 92-103, 2015.
34. Stoicescu Silvia-Maria - Alăptarea nou-născutului sănă­
tos, Ed. Oscar prinț, 2008.
35. Stoicescu Silvia-Maria - Aspecte practice in nutriția neo­
natală, Ed. Universitatea Carol Davila, 2013.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
36. GRENUPED - Recomandări nutriționale în practica pedi­
atrică, Ed. Universitatea Carol Davila, 2013.
37. Ghidul Național Român 02, colecția Ghiduri clinice pen­
tru neonatologie, Alimentația nou-născutului la termen
sănătos, 2009,www.ms.ro.
38. Ghidul Național Român 09, colecția Ghiduri clinice pen­
tru neonatologie, Alimentația enterală a nou-născutului la
termen bolnav, 2010, www.ms.ro.
39. Ghidul Național Român 10, colecția Ghiduri clinice pentru
neonatologie, Alimentația parenterală a nou-născutului la
termen bolnav, 2010, www.ms.ro.
40. Ghidul Național Român 15, colecția Ghiduri clinice pentru
neonatologie, Alimentația enterală a nou-născutului pre­
matur, www.ms.ro.
41. Thomas Wallby, Dagmar Lagerberg, Margaretha
Magnusson - Relantionship between breastfeeding and
early childhood obesity: Results of a Prospective Longi­
tudinal Study from Birth to 4 years, Breastfeeding
Medicine - The Official Journal ofthe Academy ofBreast­
feeding Medicine, voi. 12, number 1, January/February
2017, ISSN: 15556-8253.
42. Hui Yeung, Michelle Leff, Kyung E. Rhee - Effect of
Exclusive Breastfeeding Among Overweight and Obese
Mothers on Infant Weight-for-Length Percentile at 1 year,
Breastfeeding Medicine - The Official Journal of the
Academy of Breastfeeding Medicine, voi. 12, number 1,
January/February 2017, ISSN: 15556-8253.
43. Risa Niwayama, Shota Nishitani, Tsunehiko Takamura,
Kazuyuki Shinohara, Sumihisa Honda, Tsunetake
Miyamura, Yuko Nakao, Kuzuyo Oishi and Miyuki
Araki-Nagahashi - Oxytocin Mediates a Calming
Effect on Postpartum Mood in Primiparous Mother,
Breastfeeding Medicine - The Official Journal of the
Academy of Breastfeeding Medicine, voi. 12, number 1,
January/February 2017, ISSN: 15556-8253.
44. Emily E. Jackson, Stephen J. Forsythe - Comparative
study of Cronobacteridentification according to phenoty-
ping methods, Jackson and Forsythe BMC Microbiology
(2016) 16:146 DOI 10.1186/sl2866-016-0768-6.
45. Georg Hansmann - Neonatal emergencies - A practicai
guide for resuscitation, transport and criticai care of
newborn infants, cap. Postnatal cardiopulmonary adapta-
tion, 63-66, 2009.
46. Jay P. Goldsmith, Eduard H. Karotkin, Martin Keszler,
Gautham K. Suresh - Assisted ventilation of the
NEONATE, an evidence-based approach to newborn res­
piratory care, sixth edition, cap. 29, 2017.
47. David K. Stevenson, Ronald S. Cohen, Philip Sunshine -
Neonatology: Clinicalpractice andprocedures, cap. 30,
434, 2015.
48. Stoicescu Silvia-Maria - Boli pulmonare neonatale, Ed.
Universitară Carol Davila, 28-55, 2009.
49. Steven M. Donn, Sunil K. Sinha - Neonatal respiratory
care, second edition, 37-41, 2006.
183
 CAPITOLUL 8
Nou-născutul dismatur
Dr. Silvia-Maria Stoicescu

Creșterea fetală este determinată de genotipul fetal
și de mediul intrauterin. Mediul intrauterin, la rândul
său, depinde de factori genetici, dimensiunile corporale
materne - ale bazinului osos, ale uterului, de capacitatea
placentei de a furniza nutrimentele necesare creșterii fătu­
lui și, în mai mică măsură, de factorul genetic patern.0’
Termenii utilizați în timp pentru a descrie nou-născuții
cu greutate la naștere mai mică decât cea corespunzătoare
vârstei de gestație sunt: dismatur, mic pentru dată, mic pen­
tru vârsta de gestație (SGA = small for gestational age),
hipotrofie fetală, restricție de creștere intrauterină, retard de
creștere intrauterină. Cea mai acceptată definiție a disma-
turității, din punct de vedere matematic, este o greutate la
naștere cu două deviații standard mai mică față de medie
(Marsal et al, 1996). în practica medicală curentă se folo­
sește cea care situează greutatea sub percentila 10 pe curbele
de greutate/2,3’
Un făt este considerat antenatal mic pentru vârsta de
gestație (SGA) când greutatea sa estimată este sub per­
centila corespunzătoare gestației, pentru o populație dată.
Deci, SGA este un concept statistic. în anul 1995, OMS a
stabilit percentila 10 ca o limită arbitrară pentru identifi­
carea nou-născuților SGA. Nou-născuții SGA cu greutatea
la naștere sub percentila 10 sunt cu risc de a avea multiple
complicații pe termen lung comparativ cu cei născuți la ter­
men și cu greutate normală (De Jong et al, 1998; Mclntire
et al, 1999). Aproximativ 70% dintre SGA sunt „mici con­
stituțional", sănătoși; restul de 30% au restricție de creștere
*
intrauterină (RCIU). 3’7’9-12*
Fătul cu RCIU este cel care nu își poate atinge potenția­
lul de creștere determinat genetic, din cauza unuia sau a mai
multor factori patogeni. Etiologia RCIU este multifactorială
(tabelul 1).
Nou-născuții cu RCIU, fără defecte structurale sau cro-
mozomiale, au risc de mortalitate perinatală de zece ori mai
mare comparativ cu cei cu creștere normală; restricția/retar-
dul de creștere intrauterină este cauză de mortinatalitate și
a doua cauză de mortalitate perinatală după prematuritate.
Dintre sarcinile unice, 10% se finalizează cu SGA; inci­
dența este mult mai mare pentru sarcinile multiple. De ase­
menea, incidența SGA este de șase ori mai mare în rândul
prematurilor decât la nou-născuții la termen.
* 3’
Fiziologic, majoritatea nou-născuților cu RCIU au
rezerve reduse de glucoză și deficite de oxigenare din cauza
circulației placentare deficitare. Patologia neonatală asoci­
ată acestor modificări cuprinde:
• asfixie perinatală;
• sindrom de aspirație de meconiu;
• sindromul de detresă respiratorie (SDR);
• encefalopatie hipoxic-ischemică;
• convulsii;
• hemoragie intraventriculară;

Tabelul 1. Factorii care afectează creșterea fetală.

* 1'10’

Factori fetali Anomalii cromozomiale(de exemplu, trisomia 21),malformații structurale(de exemplu, de tub neural),
anomalii genetice (de exemplu, Fanconi), infecții fetale (de exemplu, TORCH), sarcină multiplă (de
exemplu, sindromul transfuzor-transfuzat)
Factori materni Aspecte sociale, aspecte obstetricale cu modificări ale cavității uterine, de implantație placentară și
circulație, aspecte nutriționale (de exemplu, diabet gestațional), vasculopatii (de exemplu, hipertensiune
cronică), boli renale, trombofilie, hipoxia din bolile cronice pulmonare sau cardiace, anemie severă,
tehnici de reproducere asistată
Factori placentari și Anomalii ale cordonului ombilical (de exemplu, artera unică), malformații vasculare placentare (de
de cordon ombilical exemplu, abruptio placentae), tumori placentare (de exemplu, corioangiom), dezvoltare placentară
____________ _______ anormală (de exemplu, placenta praevia)', dimensiunile placentei sunt direct corelate cu cele fetale.
Factori endocrini Hormonii de creștere materni și placentari (de exemplu, factorul de creștere endotelial/vascular, factorul
de creștere placentar, factorul de creștere de tip insulin-like) au valori crescute pe durata sarcinii, induc
rezistență la insulină și facilitează transportul glucozei la fat

184 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i

• naștere prematură;
• hipertensiune pulmonară persistentă;
• hipotensiune arterială prin disfuncție miocardică
hipoxică, insuficiență tranzitorie de valvă tricuspidă;
• CID;
• insuficiența renală;
• insuficiența suprarenaliană;
• hipoglicemie, hipocalcemie.(110)
Răspunsul fetal la hipoxemia intrauterină constă în
redistribuție circulatorie cu privarea unor teritorii, precum
cel mezenteric, în favoarea celui cerebral și cardiac, care
induce probleme ulterioare de adptare la viața extrauterină,
de exemplu, enterocolita ulcero-necrotică. în ceea ce pri­
vește neurodezvoltarea, dismaturii, îndeosebi cei născuți
prematuri, prezintă paralizii cerebrale, întârzieri cognitive.
RMN-ul a evidențiat reducerea substanței cenușii la acești
nou-născuți. Nutrițional, 10% dintre nou-născuții cu SGA
rămân sub percentila trei pentru talie la vârsta de 2-3 ani.(3)
Prevenirea RCIU constă în:
• educație prenatală;
• management perinatal;
• spațierea sarcinilor;
• optimizarea consultațiilor prenatale;
• oprirea fumatului (gravidă);
• suplimentarea prenatală cu acid folie pentru prevenirea
defectelor de tub neural;
• vaccinare antirubeolică prenatal;
• tratament antiretroviral la femeile HIV pozitive;
• administrarea de corticosteroizi în cazul anticipării naș­
terii premature.
Managementul nașterii cu RCIU trebuie să țină seama
de riscul hipoxiei cronice și de cel al prematurității. Indicația
nașterii cu extracție prin operație cezariană înainte de 34 de
săptămâni poate fi fluxul sangvin arterial ombilical diasto-
lic absent sau inversat, la examinarea Doppler de la 30-32 de
săptămâni de gestație.(1,3)
în sala de nașteri, reanimarea SGA/RCIU trebuie asi­
gurată de personal instruit. Principalele manifestări clinice
care necesită intervenție de terapia intensivă neonatală sunt:
hipotermia, SDR, hipoglicemia, policitemia.
Evaluarea nou-născutului cu RCIU trebuie să includă
calcularea indicelui ponderal: IP = [greutatea (g) x 100]/
talie (cm3), care oferă informații asupra stării nutritive
intrauterine. Două tipuri de SGA se identifică în acest mod:
RCIU simetrică, cu instalare în primul trimestru de sar­
cină, se caracterizează prin reducerea egală a dimensiunilor
capului, a perimetrului abdominal și ascheletului, și RCIU
asimetrică, apărută cel mai frecvent în trimestrul al III-lea
BIBLIOGRAFIE
1. Campbell DE - Neonatology for primary carechap. 17,-
323-334, 2015.
2. Rennie JM, Roberton NRC - Textbook of Neonatology,
third edition, chap. 10, 133-141, 1999.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
al sarcinii, prin disfuncții placentare, cu afectarea numai a
perimetrului abdominal.(110)
Din cauza riscului crescut de hipoglicemie prin depo­
zite deficitare de glicogen, consumate în timpul nașterii,
glicemia trebuie monitorizată în primele 1-2 ore de viață
chiar în condiții de asimptomatologie. Prevenirea hipogli-
cemiei presupune inițirea precoce a alăptării, a alimentației
enterale, la nou-născuții viguroși. în situația hipoglicemiei
detectate (40 mg/dL) și a nou-născuților simptomatici, se
inițiază administrare intravenoasă de bolusuri, 2 mL/kg,
sau/și perfuzie cu glucoză 10%.
Chiar și la nou-născuții SGA cu aparență clinică nor­
mală se recomandă determinarea hemoglobinei și a hemato­
critului la 6-8 ore interval, pentru identificarea policitemiei.
La valori ale Ht central > 65-70% și în prezența tahipneei, a
tahicardiei, a pletorii, a hipoglicemiei, se practică exangvi-
notransfuzie parțială, cu ser fiziologic (NaCl, soluție 0,9%),
după formula:
Volumul sangvin schimbat (mL) = volumul total de
sânge X (Ht actual - Ht dorit/Ht actual.
Volumul sangvin neonatal este de circa 85 mL/kg, Ht
dorit 55%.
Nu se recomandă efectuarea procedurii pe vasele ombi­
licale din cauza riscului de enterocolită ulcero-necrotică.
Valori ale hematocritului mai mari de 70% sunt indicator de
hipervâscozitate sangvină și indicație de exsangvinotrans-
fuzie parțială.(5)
Nou-născuții SGA au nevoi energetice mari datorită
masei musculare și a țesutului adipos slab reprezentate.
(i-6,io,ii) pe aceea, 0 alimentație agresivă este indicată în
cazul RCIU ușoare și moderate, pentru recuperarea defici­
tului ponderal. Cei cu RCIU severă prezintă injurii organice
și endocrine care îi situează la risc pentru hipertensiune
arterială, diabet zaharat de tip 2, obezitate, anomalii lipidice
la vârsta adultă. De aceea, la această categorie nu se reco­
mandă creștere ponderală rapidă prin aport caloric excesiv,
(i-ii)
RCIU severă nu permite alimentația enterală din primele
zile postnatal din cauza prezenței ischemiei intestinale, în
acestă perioadă fiind recomandată alimentația parenterală.
Cel mai indicat lapte pentru alimentația enterală cu rol de
protecție împotriva injuriei enterale și cerebrale este cel
matern.
Pe termen lung, RCIU asociază mai frecvent sindrom
de moarte subită, boli neurologice, restricție de creștere
extrauterină, cu necesitatea de urmărie.
3. Rennie JM - Rennie & Roberton's Textbook of
Neonatology, fifth edition, chap. 10, 175-184, 2012.
4. Fox G, Hoque N, Watts T - Oxford - ghid practic de neo­
natologie", ediția a 2-a, 10-11, 2017.
185
 5. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and neonatal
secrets, third edition, chap. 2, 20-32; chap. 12, 300-301,
2014.
6. Sandra L. Gardner, Brian S.Carter, Mary Enzman Hines,
Jacinto A. Hernadez - Merenstein & Gartner's handbook
of Neonatal intensive care, 8,h edition, unit two, chap. 5,
84, unitthree, chap. 15, 339-341, 2016.
7. Dara Brodsky, Mary Ann Quellette - Primary care of the
premature infant, chap. 3D, 77-81, 2008.
8. Avroy A. Fanaroff, Jonathan M. Fanaroff- Care of the
high-risk neonate, 6,h edition, chap. 5, 106-118, 2013.
9. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien
G. Eyal - Neonatology, management, procedures, on-call
186
problems, diseases, and drugs, Ta edition, section II, chap.
5, 35-42, 2013.
10. Eric C. Eichanwald, Anne R. Hansen, Ann R. Stark -
Cloherty and Stark's Manual of Neonatal care, 8,h editi­
on,chap. 7, 77-95, 2017.
11. www.ghiduriclinice.ms.ro, colecția Ghiduri clinice pentru
neonatologie, Ghidul 14, 2010, „Diagnosticul și tratamen­
tul hipoglicemiei neonatale".
12. www.ghiduriclinice.ms.ro, colecția Ghiduri clinice pentru
neonatologie, Ghidul 01, 2009,“Determinarea vârstei de
gestație la nou-născut“.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
 CAPITOLUL 9
Detresă respiratorie neonatală
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
Pneumonia neonatală
Pneumonia neonatală este o infecție a plămânului
nou-născutului, cu punct de plecare sistemic sau respira­
tor/1-41 Poate fi dobândită intrauterin, în timpul nașterii
sau postnatal/1-2-31 Este cea mai frecventă cauză de infecție
bacteriană invazivă la nou-născut, după sepsisul primar.®
Pneumonia cu debut precoce poate fi componentă a septice­
miei care se manifestă din primele ore de viață. Pneumonia
tardivă apare după 7 zile de la naștere, de obicei la nou-năs­
cuții care necesită intubare perioade lungi/1® Nou-născuții
cu greutate foarte mică la naștere (VLBW) sunt cei mai
susceptibili de a prezenta boala/31 Explicația poate fi ma­
turitatea clearence-ului mucociliar, dimensiunile reduse ale
căilor respiratorii și lipsa mecanismelor proprii de apărare.1
Pneumonia este o cauză semnificativă de morbiditate și
mortalitate neonatală.
Afecțiunea poate avea ca agenți patogeni virusuri, bac­
terii, paraziți sau fungi/1-2-31
Peumonia achiziționată transplacentar este determinată
de virusuri, de exemplu rubeolic, varicelo-zosterian, cito-
megalovirusul, herpes simplex, virusul imunodeficienței
umane.
Factorii de risc pentru pneumonia congenitală sunt: rup­
tura prematură de membrane, membrane rupte cu mai mult
de 18 ore anterior expulziei, naștere prematură inexplica­
bilă, febră maternă, uter dureros, lichid amniotic mirositor,
infecții genito-urinare materne, tahicardie fetală, lichid
amniotic meconial/2-81
în formele cu debut precoce și simtomatologie în pri­
mele 48 ore de viață, microorganismele patogene sunt achi­
ziționate din tractul genital matern, în 70% dintre cazuri
fiind identificat streptococul de grup B; urmează stafilo-
cocul meticilino-rezistent sau meticilino-sensibil, bacili
gram-negativi, Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus
spp., Pseudomonas, Citrobacter, SerratiaS1’2’3’® Ureaplasma
urealyticum este o cauză de pneumonie congenitală, fiind
întâlnită și în etiopatogenia displaziei bronho-pulmonare, în
special în corioamnionita, deși este un ubicuitar al tractului'
genital feminin inferior/3’5-7®
Pneumonia tardivă are ca agent etiologic în 55% din­
tre cazuri germeni gram-negativi similari cu cei implicați
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
în determinismul sepsisului (Escherichia coli, Klebsiella,
Haemophilus, Enterobacter, Pseudomonas, Bacteroides,
Citrobacter, Acinetobacter, Proteus, Serrattia), microor­
ganisme gram-pozitive (stafilococ, enterococ, Listeria) sau
virusuri (adenovirus, virusul sincițial respirator, influenza).
(2.3)
Stafilococul auriu, Klebsiella pneumoniae, E. coli, spe­
ciile de Pseudomonas și fungii pot determina pneumonie
supurată. Răspunsul inflamator parenchimal, microab-
cesele și obstruarea bronhiolelor terminale pot crea pneu-
matocele, care se pot rupe spontan și se pot complica cu
pneumotorax. Microabcesele se pot rupe în pleură, deter­
minând pleurezie/3-51
Pneumonia interstițială este determinată tipic de viru­
suri, dar inflamația interstițiului se poate complica cu for­
marea membranelor hialine intraalveolare/2,31
Pneumonia de ventilație, prezentă la nou-născuții intu-
bați pentru ventilație mecanică perioade lungi, este de obi­
cei determinată de flora cavității bucale sau de germeni
manipulați de personalul de îngrijire care aplică tehnici
incorecte de aspirare a secrețiilor de la nivelul sondei de
intubație. Considerată infecție nozocomială, diagnosticul de
certitudine se stabilește pe următoarele criterii:
• ventilație mecanică mai mult de 48 de ore;
• alterarea valorilor gazelor sangvine;
• necesitatea creșterii valorilor parametrilor de ventilație;
• două sau mai multe imagini radiografice care pun în
evidență noi infiltrate pulmonare, pneumatocele;
• instabilitate termică;
• wheezing, tuse, tahipnee, secreții abundente;
• modificări ale ritmului cardiac
• leucocitoză.
Trei semne sau simptome este numărul minim necesar
pentru stabilirea diagnosticului pozitiv/2-5-71 Având în vedere
frecvența și complicațiile pneumoniei de ventilație, se reco­
mandă utilizarea la nivelul fiecărei secții de terapie inten­
sivă neonatală a unui protocol de profilaxie a pneumoniei de
ventilație, care cuprinde:
• igienă strictă a mâinilor personalului medical;
• ridicarea extremității cefalice a nou-născutului ventilat
la 15-30°;
187
 • igiena cavității bucale cu lapte matern, glicerină sau nis-
tatin;
• aspirarea secrețiilor oro-faringiene anterior intubației;
• aspirarea sondei traheale numai la indicația medicului,
cu sistem închis de aspirare;
• evitarea apariției condensului în circuitul ventilatorului;
• schimbarea periodică a circuitului ventilatorului;
• utilizarea apei sterile pentru umidificare și schimbarea
DETRESĂ RESPIRATORIE NEONATALĂ
ei periodică/2,6’
Tabloul clinic al pneumoniei este similar celorlalte boli
pulmonare neonatale. Cuprinde tahipnee (> 60/minut), gea­
măt, bătăi ale aripioarelor nazale, tiraj, raluri bronhice și
pulmonare, cianoză. în plus pot fi prezente febra și semne
de infecție sistemică (apnee, letargie, hipotensiune sistemic,
meteorism abdominal, hipotensiune pulmonară) în cazul
prezenței sepșjsului.8
Diagnosticul pozitiv se stabilește anamnestic, clinic, pe
baza culturilor centrale și periferice pozitive, a leucocitozei
BIBLIOGRAFIE
1. Mary T. Caserta - Neonatal Pneumonia, merckmanuals.
corn.
2. Deborah F. Cambell - Neonatolgy for primary care, chap.
19, 377-379, 2015.
3. Mhairi G. MacDonald, Mary M.K. Seshia - Avery's
Neonatology Pathophysiology and Management of the
Newborn, 7th edition, part 4, chap. 26, 410-411, 2016.
4. Grenville Fox, Nicholas Hoque, Timothy Watts - Oxford-
ghid practic de neonatologie, second edition, chap. 7, 115,
2017.
5. Tria Lacy Gomela, M. Douglas Cunningham, Fabien G.
Eyal - Neonatology, management, procedures, on-call
Sindromul de detresă respiratorie (boala membranelor hialine)
Sindromul de detresă respiratorie (SDR), cunoscut mai
frecvent ca boala membranelor hialine (BMH), este o afec­
țiune pulmonară a prematurului determinată de deficitul de
surfactant alveolar/1-8’ Surfactantul este o mixtură fosfoli-
poproteică(80% fosfolipide, 8% lipide neutre), sintetizată
și depozitată de alveolele de tip II. La nivelul alveolelor și
al bronhiolelor mici, el scade tensiunea de suprafață care
generează colabare, atelectazie și volume pulmonare mici,
tulburări de V/Q, șunturi intrapulmonare/3’ Cel mai activ
component responsabil de scăderea tensiunii de suprafață
este dipalmitoilfosfatidilcolina. Cele 12 procente de prote­
ine, A, B, C, D, reduc tensiunea de suprafață, dar sunt res­
ponsabile și de secreția, absorbția și funcția imună. Sp-A
are rol în apărarea alveolară, Sp-B și Sp-C facilitează distri­
buirea surfactantului pe suprafața alveolelor. Sp-D este uir
ligand al patogenilor/1-8’
Prematurii prezintă mai frecvent SDR din cauza ima-
turității alveolelor de tip II, care nu se dezvoltă decât la
188
sau a leucopeniei, în funcție de germenul determinant, a I
reactanților de fază acută pozitivi (CRP, procalcitonină), a I
imaginilor radiologice.8 I
Radiologie se vizualizează scăderea transparenței pul-1
monare prin opacități alveolare și interstițiale difuze, asi-1
metric localizate, bronhogramă aerică, condensări lobare, I
pleurezie. în cazul streptococului de grup B, imaginea este I
asemănătoare detresei respiratorii idiopatice/2,5’ I
Principalul tratament este cel antibiotic, inițial cu I
penicilină și gentamicină, în dozele uzuale, ulterior, după I
identificarea germenului, țintit, în funcție de antibiogramă. I
Tratamentul extins cuprinde oxigenoterapie, ventilație I
mecanică, dacă este necesar, pentru menținerea saturației
sangvine la valori de 92-95%, suport cardiovascular, ali­
mentație parenterală, fizioterapie și tratament simptomatic.
Efectul pozitiv al administrării de surfactant exogen este
controversat/2’3,4,8’
1
problems, diseases, and drugs“, 7th edition, section VI,
110, 147,758, 930,2013.
6. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and Neonatal
Secrets, 3rd edition, chap. 5, 67-68, 2014.
7. John P. Cloherty, Eric C.Eichenwald, Ann R. Hansen, Ann
R. Stark - Manual of neonatal care, 7th edition, section
49-50, Infectious diseases, 653-654, 2012.
8. Steven M. Donn, Sunil K. Sinha - Manual of Neonatal
respiratry care, second edition, section VII, 310-324,
2006.
începutul trimestrului al treilea de sarcină/1-7’ Incidența și
severitatea bolii sunt invers proporționale cu vârsta de ges­
tație, forme mai grave întâlnindu-se la băieți/2’4’
Alți factori de risc pentru apariția bolii sunt: diabetul
gestațional matern, asfixia perinatală, hipotermia, sarcina
multiplă, istoricul familial (componentă genetică), boala
hemolitică, operația cezariană, hipertensiunea maternă/1-8’
Insuficiența și anomaliile calitative ale surfactantului
sunt principalul factor determinant al SDR, responsabil de
atelectazie progresivă, complianță pulmonară scăzută, pier­
derea capacității reziduale, alterarea V/Q, creșterea efortului
respirator. La acestea se asociază imaturitatea și ușor epuiza­
bila forță de contracție a musculaturii respiratorii, complianța
mare a peretelui toracic, care afectează ventilația alveolară.
Oxigenarea deficitară, acidoza respiratorie și metabolică con­
tribuie la creșterea rezistenței vasculare pulmonare. Hipoxia
accentuată scade debitul cardiac prin reducerea forței de Fii
contracție cardiace și instalează hipotensiunea, urmată de
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
insuficiență renală și retenție volumetrică. Scăderea frecven­
ței respiratorii generează hipercapnie.
Hipoxemia este accentuată de șunturile intrapulmonare,
menținerea șunturilor dreapta-stânga prin foramen ovale și
canalul arterial. Lezarea pulmonară conduce la exsudat și
edem, care inactivează surfactantul existent și producerea sa.
Toate aceste modificări conduc la insuficiență respiratorie.0-8’
Clinic, SDR debutează imediat sau în primele ore după
naștere, cu tahipnee, bătăi ale aripioarelor nazale, geamăt
expirator, tiraj inter-/subcostal și xifoidian, în formele
severe balans toraco-abdominal, cianoză. La prematurii
extremi poate debuta cu apnee.
Radiologie, imaginea tipică este de „geam mat“, deter­
minată de atelectazie, de absența aerului la nivelul alveolelor,
și „bronhogramă aerică“, generată de bronhiile principale
pline cu aer, comparativ cu țesutul pulmonar neaerat (fig. 1).
Prevenirea apariției SDR cuprinde:
• nașterea prematurilor cu risc în centre de rang superior,
care pot asigura asistența acestor nou-născuți;
• administrarea corticoizilor (o doză de beta- sau dexame-
tazonă, între 24-34 de săptămâni) tuturor gravidelor cu
risc de naștere prematură, cu hemoragie antepartum sau
membrane rupte;
• prevenirea nașterii premature;
• prevenirea asfixiei la naștere;
• întârzierea pensării cordonului ombilical cel puțin 60
de secunde, pentru asigurarea unei cantități mai mari
de transportor (hemoglobină) de oxigen și evitarea
hipoxiei/1-8’
Echilibrarea nou-născutului în sala de nașteri urmă­
rește prevenirea instalării SDR, a formelor severe, inițierea
unui tratament precoce pentru evitarea apariției unor lezi­
uni pulmonare cu consecințe ulterioare, dar și înlăturarea
efectelor negative ale unui tratament invaziv.
Se recomandă:
• evitarea utilizării FiO2 100% pentru menținerea
unei frecvențe cardiace adecvate, cu reducerea vaso-
Figura 1. Sindrom de detresă respiratorie (colecția Neonatologie
„Polizu").
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
constricției cerebrale și reducerea mortalității consecu­
tive;
• evitarea utilizării Vt necontrolate;
• folosirea resuscitatorului cu piesă în T în reanimarea
neonatală pentru prevenirea injuriei pulmonare;
• instalarea CPAP din sala de nașteri, cu valori de 5-6
cmH20, pentru stabilizarea căilor respiratorii și a volu­
mului funcțional rezidual;
• intubația este recomandată nou-născuților care nu răs­
pund la reanimarea pe mască și pentru administrarea de
surfactant exogen;
• instalarea pulsoximetrului din sala de nașteri, în timpul
reanimării, pentru monitorizarea cordului și evitarea
hipo-/hiperoxemiei, a manevrelor invazive (după 5-10
minute de la naștere trebuie să se obțină valori ale SpO2
> 90%)/1-8’
Tratamentul SDR trebuie să aplice principiile de bază
ale asistenței nou-născutului. Ele cuprind:
• asigurarea echilibrului termic (plasarea în incubator cu
umiditate de 60-80% pentru prematurii sub 28 de săptă­
mâni gestaționale);
• suport cardio-circulator(meținerea tensiunii arteriale
medii în limitele vârstei de gestație și tratarea hipoten-
siunii instalate pentru evitarea fluctuaților de flux cere­
bral);
• tratament medicamentos/chirurgical al persistenței
canalului arterial;
• nutrițional - inițierea alimentației parenterale (alături
de cea enterală minimă);
• profilaxia antibiotică;
• prevenirea infecțiilor/4,8,9
Suportul respirator este esențial în supraviețuirea fără
sechele.
Indicațiile suportului noninvaziv, CPAP, sunt:
• toți nou-născuții cu VG > 26 de săptămâni;
• după 10 minute de reanimare, dacă necesarul FiO2 este
de 30-50% pentru menținerea SpO2 la 92-95%;
• după administrarea de surfactant dacă FiO2 < 40% și
este în scădere, fără efort respirator, fără semne de
obstrucție a căilor respiratorii la > 5 minute de la admi­
nistrarea surfactantului;
• la înțărcarea de pe ventilator/3,7’
Efectele CPAP-ului sunt:
• crește presiunea transpulmonară și capacitatea reziduală
funcțională;
• previne colapsul alveolar și scade șunturile intrapulmo­
nare;
• crește complianța;
• conservă surfactantul;
• crește diametrul și deschide căile respiratorii/7’
Nu se recomandă folosirea presiunilor mai mari de 8
cmH20 pentru evitarea hiperinflației și a sindroamelor de
pierdere de aer.
Complicațiile utilizării CPAP sunt pneumotoraxul, obs-
truarea narinelor și necesitatea aspirării lor la 4 ore interval
sau ori de câte ori este necesar, distensie abdominală pro­
dusă de aerul înghițit, necroza septului nazal/4,7’
Indicațiile pentru intubație și ventilație mecanică sunt:
189
 • nou-născuți < 26 de săptămâni, pentru administrarea
profilactică de surfactant;
• prezența efortului respirator;
• apnee/bradicardie frecvente care necesită ventilare cu
presiune pozitivă;
• hipoxemie la valori ale FiO2 > 40-60%;
• hipercarbie, PaCO2 > 60-65%, pH < 7,20;
• sindrom funcțional accentuat fără suport ventilator;
• obstrucția căilor respiratorii superioare (de exemplu,
micrognatie);
• șoc cardiac, AV < 60/minut.(3)
Folosirea cămilelor nazale cu aer cald și umidificat este
frecventă în ultima perioadă de timp, dar nu este recoman­
dată la prematurii extremi din cauza necunoașterii exacte
a valorilor presionale administrate și a riscului crescut de
infecție nozocomială, a creșterii spațiului mort și a rezisten­
ței căilor respiratorii.(4’7,8)
Utilizarea HFOV are ca scop inițial recrutarea alveolară,
ulterior menținerea unei inflații optime și a unui schimb
gazos ideal la cele mai mici valori ale presiunii medii în
căile respiratorii (Paw). Practic, inițial se crește Paw pentru
recrutarea zonelor atelectatice (“presiune de deschidere11),
urmată de reducerea FiO2, ulterior se scade Paw (presiune
„de închidere11) până la un punct la care este necesară creș­
terea din nou a FiO2 pentru menținerea SpO2 dorit, apoi
creșterea Paw peste nivelul „presiunii de închidere11 pen­
tru menținerea unui volum end expirator care permite un
schimb gazos eficient.(3)
Terapia cu surfactant a scăzut incidența sindroamelor de
pierdere de aer și mortalitatea neonatală.
BIBLIOGRAFIE
1. Eric C. Eihenwald, Anne R. Hansen, Camilia R. Martin,
Ann R. Stark - Cloherty and Stark s Manual of Neonatal
Care, 8th edition, chap. 33, 437-446, 2017.
2. Avery’s Neonatologypathophysiology and management of
the newborn, 7,h edition, part 4, chap. 26, 402-404, 2016.
3. Goldsmith, Karotkin, Keszler, Suresh - Assisted ven­
tilation of the neonate - an evidence-based approach to
newborn respiratory care11, 6th edition, chap. 23, 229-233,
2017.
4. Deborah E. Campbell — Neonatology for primary care,
chap. 19, 371-374, 2015.
Sindromul aspirației de meconiu
Sindromul aspirației de meconiu (SAM) apare la 2-10%
dintre nou-născuții cu lichid amniotic meconial.* 1’ Este o
detresă respiratorie fără altă explicație decât aspirarea lichi­
dului modificat; 8-25% dintre nou-născuți prezintă lichid
*
amniotic meconial 1’2’3’5,6’7’8) la naștere. Meconiul poate fi
eliminat de făt în lichidul amniotic după 20 de săptămâni
190
Administrarea profilactică a surfactantului exogen,
200 mg/kg/doză, este recomandată numai prematurilor cu
risc crescut de a dezvolta SDR sau cu SDR manifest, care
necesită intubație în sala de nașteri.
* 4’8’9>De dată recentă este
recomandarea ca, după administrarea profilactică a surfac­
tantului, nou-născutul să fie extubat și să se instaleze CPAP
prematurilor sub 30 de săptămâni gestaționale (metoda
INSURE : intubație - surfactant - extubație - CPAP).
Administrarea curativă precoce a surfactantului se face
în primele două ore de viață, în prezența semnelor de SDR.
O a doua doză se recomandă a fi administrată dacă per­
sistă nevoia unui FiO2 > 30% sau în cazul eșecului CPAP,
cu necesitatea ventilației mecanice.
* 1’2’4’7’8’9) Administrarea
curativă, după acest interval de timp, este recomandată
tuturor celor cu tablou clinic de SDR și modificări conco­
mitente ale gazelor sangvine.
Complicațiile SDR care pot afecta pe termen scurt și
lung starea de sănătate a pacientului sunt hemoragiile cere­
brale, hemoragia intraventriculară, persistența canalului
arterial, boala pulmonară cronică. Persistența canalului
arterial cu insuficiență cardiacă și edem pulmonar scade
complianța pulmonară și inactivează surfactantul. De aceea,
este recomandat diagnosticul prompt și închiderea medica­
mentoasă a acestuia, unii autori indicând chiar terapia profi­
lactică de închidere a canalului la prematurii mai mici de 28
de săptămâni gestaționale. Hemoragiile cerebrale acute se
asociază cu hemoragie pulmonară, inactivare de surfactant
și șoc. Fluctuații ale valorilor gazelor sangvine contribuie
la apariția hemoragiei intraventriculare; pot fi minimalizate
prin sedarea prematurului ventilat.
* 2’8’9)
5. Stoicescu Silvia - Boli pulmonare neonatale11, Ed.
Universitară „Carol Davila11, 85-100, 2009.
6. Grenville Fox, Nicholas HouQue, Timothy Watts - Oxford
practicai guide ofneonatology, chap. 7, 110-114, 2017.
7. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and neonatal
secrets, 3rd edition,, chap. 18, 457-460, 2014.
8. www.ghiduriclinice.ms.ro.
9. Sweet DG, Carnielli V, Greisen G, Hallman M, Ozer E,
Plavka R et al - European consensus guidelines on the
management of neonatal respiratory distress syndrome
in preterm infants - 2010 uptadc.Neonatology, 97(4); I
402-417, 2010
gestaționale, dar lichid amniotic meconial se întâlnește rar1
înainte de 38 de săptămâni. Incidența crește odată cu creș­
terea vârstei de gestație, în special după 42 de săptămâni.
SAM apare mai frecvent la nou-născutul la termen, post-
matur sau mic pentru vârsta de gestație (SGA). Eliminarea
intrauterină a meconiului este determinată de insuficiența
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
placentară, hipertensiunea maternă, preeclampsie, infec­
ție, și se asociază cu asfixia fetală și scăderea pO2 venos
ombilical.11,2,3’8’9’10’ Gaspul care însoțește asfixia face ca
fătul să aspire lichidul meconial în sistemul respirator.
Nou-născuții cu lichid amniotic meconial pot avea și alte
cauze de detresă respiratorie, ca TTN (tahipnee tranzitorie
neonatală), tranziția întârziată, infecție, hipertensiune pul­
monară persistentă, edem pulmonar, aspirație de sânge.(2,3’7)
Meconiul conține, pe lângă apă, celule epiteliale tegumen-
tare, detritusuri și secreții intestinale, lanugo, vernix, pig­
menți biliari, glicoproteine, mucopolizaharid/3’8* Aspirația
sa în plămâni împreună cu lichidul amniotic, intrauterin
sau la naștere, determină obstruarea căilor respiratorii,
inflamație alveolară și parenchimatoasă, edem alveolar și
interstițial, vasoconstricție pulmonară, creșterea rezistenței
vasculare pulmonare și șunt dreapta-stânga. Mai mult, toxi­
citatea meconiului ischemiază și necrozează parenchimul
pulmonar, inactivează și scade producția SP-A și SP-B din
surfactant, remodelează vasele pulmonare, alterează forțele
pulmonare elastice, crescând rezistența și scăzând compli-
anța.(1,2’3’4’7’8’9* Obstrucția completă a căilor respiratorii mici
generează atelectazie regională, în timp ce obstrucția par­
țială prin mecanismul de valvă contribuie la acumularea
de aer în teritoriile subiacente, cu creșterea rezistenței și a
capacității funcționale reziduale.0’8* Este stimulată produce­
rea de mediatori proinflamatori, fosfolipaza A2, IL-6, IL-8,
IL-13, factorul de activare plachetară, TNF-a.0,3’8* Apar,
astfel, insuficiența respiratorie și hipoxia, cu complianță
pulmonară redusă, creșterea rezistenței în căile respiratorii
și volume curente mici, ventilație și perfuzie anormale.0,8*
Mulți dintre nou-născuții cu SAM au hipertensiune pulmo­
nară persistentă primară sau secundară, rezultat al stresului
cronic intrauterin și al îngroșării vaselor pulmonare/8’
Prevenirea SAM a fost posibilă odată cu monitorizarea
atentă a sarcinilor, reducerea nașterilor peste 41 de săptă­
mâni, intervenția în cazul detresei fetale. Utilizarea amni-
oinfuziei cu ser fiziologic, (soluție izotonă) scade compresia
Figura 2. Sindromul de aspirație de meconiu (colecția Neona­
tologie „Polizu").
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
cordonului ombilical și diluează lichidul amniotic meconial,
minimalizând asfixia și reducând toxicitatea meconiului. Pe
de altă parte, în prezent, ghidurile internaționale de reani­
mare neonatală nu mai recomandă intubarea imediată a
nou-născuților cu lichid amniotic meconial (pentru evitarea
accentuării și/sau prelungirii hipoxiei), decât în cazul celor
nonviguroși.0’5’6,7’9’10*
Clinic, nou-născuții cu SAM au sindrom funcțional res­
pirator, cu sau fără semne de hipertensiune pulmonară per­
sistentă și encefalopatie neonatală, sunt născuți la termen
sau postmaturi și au anamneză de lichid amniotic meconial
la naștere.0-7*
Imaginea radiologică evidențiază hiperinflație genera­
lizată cu zone de atelectazie, condensare, infiltrate lineare
sau ovalare (fig. 2).
Imaginea se normalizează în 7-10 zile. în 10-30% dintre
cazuri există risc de apariție a sindroamelor de pierdere de
aer în primele 72-96 de ore de viață/3’5,6’7*
îngrijirea majorității nou-născuților cu lichid amniotic
meconial este suportivă. Cei cu forme severe se tratează în
secțiile de terapie intensivă neonatală.
în cadrul tratamentului, pe primul loc se situează supor­
tul respirator, care constă în administrarea de oxigen (O2)
pentru menținerea unei saturații > 95-98-99%, paO2 =
55-90 mmHg pentru reducerea rezistenței vasculare pulmo­
nare, prevenirea episoadelor de hipoxie și a șunturilor/3’5,10*
Ventilația noninvazivă poate fi asigurată de CPAP cu
valori ale presiunii pozitive la sfârșitul expirului (PEEP) de
5-6 cmH20 atunci când FiO2 administrat depășește 40-50%,
pentru a asigura saturația sus menționată. O valoare mai
mare de 7 cmH2O și CPAPn poate favoriza retenția de gaz
și sindroamele de pierdere de aer. Ventilația asistată se reco­
mandă pentru asigurarea unui pH de 7,3-7,4, paCO2 de 40-50
mmHg, paO2 ideal de 70-80 mmHg. Se poate realiza cu
valori moderate ale presiunii inspiratorii pozitive (PIP), de
preferință până la 25 cmH20, o frecvență respiratorie rela­
tiv mare, de 40-60/minut, PEEP moderat, 4-6 cmH20, timp
expirator de 0,5-0,7 secunde, pentru prevenirea retenției
de gaz (air trapping), timp inspirator mic, 0,3-0,4 secunde.
Dacă imaginea radiologică sugerează retenție de gaz și cupo­
lele diafragmatice sunt aplatizate, se crește timpul expira­
tor la 0,7-0,9 secunde și se scade PEEP la 3-4 cmH20, iar
frecvența se scade pentru a permite un timp inspirator de
minimum 0,25 secunde. Se mai folosesc, cu răspuns favo­
rabil, HFOV în asociere cu INO, cu rezultate mai bune ca
în cazul utilizării doar a HFOV sau asocierea INO cu ven­
tilația convențională. Formele severe de boală pot beneficia
de ECMO (oxigenare prin membrană extracorporeală), cu o
rată de supraviețuire de până la 95%.°’3,5’6’7*
Administrarea de surfactant reduce riscul de pierdere
de aer, scade timpul de ventilație cu VPP, reduce necesitatea
ECMO. Se pot administra 3-4 doze la interval de șase ore,
100-200 mg/kg/doză.0,3,5’6’7*
La nou-născuții cu forme severe, care necesită ventila­
ție mecanică, se recomandă cateterizare arterială, sedare
precoce și miorelaxante pentru cei cu parametri mari de
ventilație, monitorizarea continuă transcutanată a gazelor
sangvine și a saturației O2/1,3,5’
191
 Hipotensiunea sistemică însoțitoare se tratează cu
volum-expanderi și vasopresoare (dopamină, 5 pg/kg/minut);
hipertensiunea pulmonară trebuie evaluată prin examen eco-
cardiografic/1’
Antibioticele cu spectru larg sunt recomandate de
rutină/1-2-3-4-5’
Nu în ultimul rând, trebuie asigurat confortul termic,
valori plasmatice normale ale calciului și ale glucozei,
corectarea acidozei metabolice, dar cu atenție la folosirea
excesivă a soluției de bicarbonat de sodiu. Administrarea de
lichide trebuie restricționată pentru evitarea edemului cere­
bral și pulmonar. Valorile hemoglobinei trebuie menținute
BIBLIOGRAFIE
1. Mhairi G. MacDonald, Mary MK Seshia - Avery’s
Neonatology Pathophysiology and Management of the
Newbornf 7th edition, chap. 26, 404-406, 2016.
2. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen,
Ann R. Stark - Manual ofneonatal care, 7,h edition, chap.
35, 429-434, 2012.
3. Deborah E. Campbell - Neonatology for primary care,
chap. 19, 374-376, 2015.
4. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and neonatal
secrets, 3rd edition, chap. 18, 461, 2014.
5. Greanville Fox, Nicholas Houque, Timothy Watts -
Oxford - ghid practic de neonatologie, chap. 2, 23; chap.
7, 120-121,2011.
6. Donn & Sinha - Neonatal respiratory care, 2nd edition,
section VII, chap. 50, 325-330, 2006.
Sindroame de pierdere de aer
Sindroamele de pierdere de aer (SPA) sunt afecțiuni pul­
monare determinate de ruperea alveolelor și pătrunderea
aerului în țesuturi care nu îl conțin în mod normal. După
localizarea aerului anormal situat, SPA includ pneumotora-
xul, pneumomediastinul, pneumopericardul și emfizemul
interstițial, pneumoperitoneul și retropneumoperitoneul/1’2-3-4’
SPA sunt entități asemănătoare din punct de vedere fizi-
opatologic și clinic/2-3’ Sunt boli pulmonare care pot pune în
pericol viața nou-născutului. Apariția lor începe cu emfize­
mul interstițial, în cadrul căruia se produce ruptură alveo­
lară cu eliberarea aerului în spațiile pulmonare, pătrunderea
lui peribronșic și perivascular în mediastin, iar, de aici, în
spațiul pleural, generând pneumotoraxul, sau în pericard,
producându-se pneumopericardul/1-4-5’
Se estimează că 1-2% dintre nou-născuți pot prezenta
SPA/1’ iar 1-2% pot avea pneumotorax spontan/2-3’ Incidența
SPA crește cu scăderea greutății și a vârstei de gestație,'
severitatea bolii pulmonare, creșterea presiunii transpul-
monare asociată inspirației/2’ Ventilația mecanică, CPAP,
reanimarea viguroasă sunt factori de risc alături de bolile
192
la 14-15g/dL și ale hematocritului la 40%, prin administra-
rea de concentrat eritrocitar/2’pentru o bună oxigenare.
Monitorizarea funcțiilor vitale și a organelor care pot'
fi afectate de asfixie se face obligatoriu în mod continuu,'
(>-2) Diferențe instabile ale saturației membrelor superioare
comparativ cu cea a celor inferioare, în formele severe de;
boală, însoțite de agitație, sunt sugestive pentru hipertensi-I
unea pulmonară persistentă/1-6-7’
Pe termen lung, aproximativ 5% dintre nou-născuții
cu SAM necesită oxigenoterapie 30 de zile, iar o proporție
semnificativă pot avea reactivitate crescută a căilor respi-
ratorii, creșterea capacității funcționale reziduale și o inci­
dență crescută a pneumoniei/2-5-8-”
7. Tricia Lacy Gomela, M. Douglas Cunningham, Fabien G. |
Eyal — Neonatology, management, procedures, on-call I
problems, diseases, and drugs, 7th edition, section VI,
chap. 108, 749-753, 2013.
8. emedicine.medscape.com - Meconium Aspiration!
Syndrome: background, pathophysiology, etiology, I
Update: Mar 2017IAuthor : Gina M. Geis; Chief Editor:
Ted Rosenkrantz.
9. Yurdakok M. Turk (JPediatr. 2011 Mar-Apr) - Meconium I
aspiration syndrome: do we know?, review article, ncbi.
nlm.nih.gov, PubMed.
10. Jonathan M. Klein - Care of the infant with the meconium I
aspiration syndrom, uichildrens.org
pulmonare severe (de exemplu, SDR, SAM, pneumonia,
hipoplazie pulmonară)/12’3-4’
Barotrauma este unul dintre factorii etiologici impor­
tanți. Valori mari ale PIP (vârf presional inspirator) și ale
Vt (volum tidal), IT (timpul inspirator) lung pot genera
barotraumă la nou-născuții ventilați pentru boli pulmonare
severe/3’
Emfizemul pulmonar interstițial (EPI)
EPI apare cel mai frecvent la nou-născuții cu greutate
foarte mică la naștere ventilați mecanic pentru sindrom de
detresă respiratorie/1-4’ Incidența sa este invers proporțio­
nală cu vârsta de gestație. (5’Este cauzat de disecția țesutului
perivascular de aerul eliberat din alveolele mici sparte.3 în
peste 50% dintre cazuri se complică cu deces sau boală pul­
monară cronică/1-5’
EPI scade complianța pulmonară, crește volumul rezi­
dual și spațiul mort, crește V/Q, afectează fluxul pulmonar i
sangvin/4’
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
 Tabloul clinic constă în deteriorarea respiratorie a unui
nou-născut ventilat, bradicardie, hipotensiune, hipoxemie,
hipercarbie, acidoză, necesitatea creșterii parametrilor ven­
tilatori/4'
Radiologie, sunt prezente în ariile pulmonare linii sau
microchiste transparente de dimensiuni și lungimi diferite,
uni- sau bilaterale, alături de hiperinflare pulmonară (fig.
3)LU.5)
Tratamentul EPI include scăderea parametrilor venti­
latori (PIP,PEEP,TI), a presiunii în căile respiratorii (Paw)
și utilizarea HFOV/1’3’5' poziționarea pe partea afectată,
când nu sunt afectați ambii plămâni, limitarea manevrelor
de dezobstruare și ventilare manuală, intubare selectivă în
cazul PIE unilateral/1’2’3'4’5'
Pneumotoraxul (PTX)
PTX se definește ca prezența aerului între cele două
foițe pleurale. Este cel mai frecvent întâlnit SPA. în peri­
oada neonatală apare mai frecvent decât în cea de adult
sau copil. Poate fi spontan sau asociat ventilației mecanice.
Incidența variază cu gradul de ventilare/4' dar este în scă­
dere semnificativă în ultimii ani datorită practicării unei
ventilații mecanice mai puțin agresive, a hipercapniei per-
misive și a terapiei cu surfactant/2' PTX poate fi asiptomatic
sau simptomatic, în tensiune sau nu. Cel în tensiune nu are
simptomatologie specifică, dar se caracterizează prin creș­
terea progresivă a presiunii intratoracice și are tabloul clinic
cel mai dramatic; se manifestă prin alterarea bruscă a stării
unui nou-născut ventilat, concretizată în cianoză generali­
zată, hipotensiune, bradicardie, deplasarea zgomotelor car­
diace, diminuarea murmurului vezicular de partea afectată,
asimetrie toracică cu bombarea părții afectate, scăderea
SpO,, hipoxemie, hipercarbie, acidoză respiratorie, influen­
țarea întoarcerii venoase la cord.
Pentru stabilirea rapidă a diagnosticului clinic, până la
obținerea imaginii radiologice, se recomandă verificarea
poziției sondei endotraheale, o poziție vicioasă corectată
imediat favorizând rezoluția rapidă a PTX, și utilizarea
Figura 3. Emfizem interstițial (colecția Neonatologie „Polizu").
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
transiluminatorului cu fibră optică pentru vizualizarea
ambelor hemitorace, a localizării și dimensiunilor PTX.
(1,2,3,4,5,6)
Radiologie, aerul care separă pleura parietală de cea pul­
monară apare ca o creștere de transparență fără desen pulmo­
nar, lobii ipsilaterali sunt colabați, mediastinul este deplasat
de partea opusă, diafragmul este deplasat caudal(3) (fig. 4).
Diagnosticul în timp util al PTX este cheia rezolvării cu
succes a acestuia. PTX în tensiune necesită puncționare și
drenaj. Funcționarea și plasarea tubului de dren se face în
partea cea mai puțin riscantă pentru nou-născut, poziționa­
rea pacientului fiind cheia procedurii/2-7' Se preferă pozi­
ția laterală, cu hemitoracele afectat ridicat, și spațiul cinci
intercostal pe linia medioaxilară/2’ Pentru PTX care nu este
în tensiune se crește FiO2 cu până la 50%. Prin respirarea de
oxigen pur, se creează un gradient de azot din spațiul extra-
pulmonar spre cel intrapulmonar. Azotul va difuza, permi­
țând PTX să se resoarbă mai rapid/2' Pentru cei neventilați,
tratamentul constă în inhalare de oxigen cu FiO2100%, 4-6
ore/1’3,5'
Metodele de prevenire a SPA la nou-născuții cu respi­
rație asincronă cu ventilarea în mod convențional, una din
cele mai frecvente cauze de PTX, includ:
• încălzirea aerului administrat;
• scăderea timpului inspirator la valori cât mai mici, care
nu afectează oxigenarea;
• creșterea frecvenței respiratorii pentru scăderea efor­
tului respirator și scăderea respirațiilor active, dar cu
limite, pentru a nu crea retenție de aer;
• utilizarea modurilor sincrone de ventilație (SIMV, A/C);
• sedare și analgezie.
Utilizarea HFOV poate fi o formă de prevenire a SPA,
dar și o metodă conservatoare de tratament a PTX la
nou-născuții stabili hemodinamic, scăzând riscul creșterii
retenției de aer în timpul manevrei de puncționare/48’9'
Pneumomediastinul necesită rareori drenaj, neafectând
funcția cardiacă.
Pneumoperitoneul necesită tratament (puncționare)
când afectează funcția respiratorie prin scăderea volumelor
pulmonare și a întoarcerii venoase către cord.
Figura 4. Pneumotorax și pneumomediastin (colecția Neona­
tologie „Polizu").
193
 Pneumopericardul
Apare la nou-născuții ventilați cu valori presionale
mari. Complicația majoră este tamponada cardiacă. Este o
BIBLIOGRAFIE
1. Mhairi G. MacDonald, Mary M.K.Seshia - Avery's
Neonatology pathophysiology and management of the
newborn, 7th edition, part 4, chap. 26, 411-413, 2016.
2. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and Neonatal
secrets, 3rd edition, chap. 18, 482-485, 2014.
3. Tricia Lacy Gomella, M. Douglas Cunningham, Fabien
G. Eyal - Neonatology management, procedures, on-call
problem^, diseases, and drugs, 7th edition, section VI,
part: 81, 549-557, 2013.
4. Steven M. Donn, Sunil K. Sinha - Manual of neonatal
respiratory care, 2nd edition, section IX, part 66, 445-452,
2006.
5. Greville Fox, Nicholas Hoque, Timothy Watts - Practicai
guide of neonatology, 2nd edition, chap. 7, 116-120, 2017.
Displazia bronho-pulmonară
Boala pulmonară cronică (BPC) sau displazia bron­
ho-pulmonară (DBP) este o afecțiune a prematurului mic și
extrem de mic, care de obicei urmează SDR. Incidența sa este
de 25-30% în rândul nou-născuților cu greutate mai mică de
1.500 g; este invers proporțională cu scăderea vârstei de ges­
tație și a greutății, și direct proporțională cu severitatea bolii
inițiale pulmonare/1- 5) Poate fi considerată o complicație a
terapiei intensive neonatale, apărută odată cu progresele de
salvare a prematurilor extremi. Se poate defini ca necesitatea
oxigenoterapiei și după 28 de zile postnatal sau la 36 de săp­
tămâni postconcepțional. La 36 de săptămâni postmenstrual,
pentru nou-născuții cu vârstă gestațională mai mică de 32
de săptămâni sau pentru cei născuți peste sau egal cu 32 de
săptămâni la 56 de zile. BPC se clasifică în diferite grade
de severitate în funcție de concentrația oxigenului necesar
pentru menținerea unei SpO2 > 90% (Național Institutes of
Health consensus definition)/2’3’4’5’
• forma ușoară sau necesitatea unui FiO2 de 21%;
• forma medie sau necesitatea unui FiO2 de 22-29%;
• forma severă sau necesitatea unui FiO2 > 30%, CPAP
sau VM.
Factorii de risc pentru BPC sunt:
• factori prenatali - restricția de creștere intrauterină,
lipsa terapiei cortizonice la mamă pentru maturizarea
pulmonară fetală, corioamnionită maternă, fumatul,
preeclampsia, predispoziția genetică;
• factori intranatali - vârsta mică de gestație, greutatea
mică la naștere, sexul masculin, posibilități limitate de
reanimare la naștere, scor Apgar mic, asfixie perinatală;
194
urgență medicală care pune în pericol viața. Trebuie drenai
în urgență/3'4’5’
6. Deborah E. Campbell - Neonatology for primary care,
chap. 19, 387-390, 2015.
7. Zehtabchi S, et.al - Management of emergency depart-
ment pacient with primary spontaneous pneumothorax:
needle aspiration or tube thoracostimy, Ann Emerg Med,
2008.
8. Aurilia C, et al - Management of pneumotorax in hemo-
dynamically stable preterm infants using high frecquency
oscillatory ventilation: report of five cases, Ital JPediatr.
2017.
9. Jeng MJ, et al - Neonatal air leak syndrome and the role of
high - frecvency ventilation in its prevention,. J Chin Med
Assoc, 2012.
• factori postnatali - ventilația mecanică, necesitatea oxi­
genoterapiei, persistența canalului arterial, sepsis și răs­
puns inflamator sistemic, reflux gastroesofagian/1-5’
Forma clasică sau „veche“, descrisă de Northway în
1967, se caracteriza prin leziuni heterogene ale căilor respi­
ratorii, hipertrofia musculaturii netede, fibroză a parenchi-
mului pulmonar alternând cu zone emfizematoase. Forma
„nouă“ de BPC se referă la modificări anatomo-patologice
caracterizate printr-o fibrozare mai puțin accentuată, aerație
pulmonară uniformă, modificări structurale ale bronșiolelor
terminale, angiogeneză, distribuție anormală a capilarelor
pulmonare la nivel alveolar, densitate capilară variabilă,
distanță mare între capilare și alveole, deficit numeric alve­
olar, septare alveolară anormală, încărcare alveolară cu
macrofage și neutrofile. Microscopia electronică a eviden­
țiat o mică diferențiere între celulele epiteliale pulmonare
de tip I și tip II, cu prezență redusă a corpusculilor lamelari,
interstițiu pulmonar cu miofibroblaști, depozite de elastină
și colagen/1’5’
Din punct de vedere fiziopatologic BPC are o determi­
nare multifactorială, în care inflamația pulmonară are rolul
cheie. Corioamnionita asociată prematurității înainte de 30
de săptămâni de gestație se asociază cu risc redus SDR, dar
crescut de BPC (Waterberg et al.). Corioamnionita, funisita
și concentrația crescută de citokine proinflamatorii, ca și
markerii proinflamatori activi din lichidul amniotic și cor­
donul ombilical indică un răspuns inflamator sistemic și
contribuie la apariția BPC. Citokinele aspirate de făt infla­
mează și fac plămânul mult mai susceptibil la injuria care
acționează după naștere, barotrauma, toxicitatea oxigenului,
infecția postnatală(sepsis). Astfel, inflamația intrauterină
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i

Figura 5. Displazie bronho-pulmonară (colecția Neonatologie
„Polizu").
induce inflamație pulmonară, care afectează dezvoltarea
și produce anomalii de creștere pulmonară.(7_13) La ELBW,
BPC pare să fie determinată și de o combinație a deficitului
nutrițional cu insuficientă alveolizare și dezvoltare pulmo­
nară/1)
Din punct de vedere clinic, nou-născuții cu greutate și
vârstă gestațională mici dezvoltă în evoluție o deteriorare
pulmonară cu creșterea necesității de suport respirator/oxi-
gen după zile sau săptămâni de la naștere, creșterea efortului
respirator, secreții abundente în oro-faringe, bronhospasm,
apnee, desaturare, bradicardie, dificultăți de deglutiție,
retard de creștere, reflux gastroesofagian, osteopenie sau,
în cazurile severe, hipertensiune pulmonară/2’4,6)
Tabloul radiologie arată o diminuare generalizată a
transparenței pulmonare, alternare de opacități difuze și
zone hiperinflate (fig. 5).(2’4)
Tratamentul preventiv trebuie să includă:
• ventilație cu parametri mici pentru evitarea hiperinfla-
ției pulmonare la prematurii cu risc de a dezvolta afecți­
unea;
• administrarea de surfactant și instalarea CPAPn din sala
de nașteri după echilibrare (metoda INSURE) și admi­
nistrare de cofeină;
• evitarea hiperoxiei prin folosirea FiO2 < 30% încă din
sala de nașteri la prematurii sub 28 de săptămâni;
• menținerea saturației periferice între 90-95% și a paO2
între 60-80 mmHg;
• închiderea canalului arterial;
• îmbunătățirea nutriției, asigurarea unui aport caloric de
120-150 kcal/kg;
• monitorizarea osteopeniei și administrarea de vitamină
D3, 400 Ul/zi de la două săptămâni postnatal;
• diagnosticul și tratamentul refluxului gastroesofagian.
Tratamentul curativ cuprinde:
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• administrarea bronhodilatatoarelor în cazurile cu
obstrucție a căilor respiratorii inferioare (de exemplu,
salbutamol 2,5 mg, la 6 ore interval);
• diuretice, în prezența edemelor/creșterilor nejustificate
în greutate (de exemplu, furosemid 1 mg/kg/24 de ore);
• administrarea de dexametazonă după excluderea diag­
nosticului de infecție sistemică, tratarea PCA larg, tra­
tament cu diuretice; una din schemele utilizate folosește
doze de 0,3 mg/kg/zi, 3 zile, apoi 0,2 mg/kg/zi, încă
3 zile, apoi 0,1 mg/kg/zi în următoarele 3 zile; o altă
schemă utilizează 0,05 mg/kg/zi, 10 zile, apoi aceeași
doză alternativ încă 6 zile; sunt scheme terapeutice cu
doze mici, astfel recomandate pentru a nu influența dez­
voltarea neurologică a pacienților;
• pe durata tratamentului corticoid se monitorizează gli­
cemia și tensiunea arterială, o dată sau de două ori pe zi;
• aerosolii cu corticosteroizi diminuează inflamația pul­
monară și, în prezent, există chiar tendința aceștia să
înlocuiască administrarea sistemică.(2,3,4)
îngrijirea respiratorie a „noii" BPC are o strategie de
redefinire a scopului schimbului gazos adecvat, stabilind
valori „permisive" ale hipercarbiei (pCO2 > 55-60 mmHg) și
ale hipoxemiei (paO2 > 50 -55 mmHg), precum și utilizarea
extinsă a ventilației noninvazive. Deci, în cazul diagnosticu­
lui stabilit, se recomandă asigurarea unui suport respirator
care să minimalizeze alterările V/Q, să promoveze creșterea
cu evitarea lezării pulmonare. Ca suport ventilator nonin-
vaziv se folosesc NIPPV, CPAPn, HFNC pentru evitarea și
scurtarea perioadei de utilizare a suportului ventilator inva-
ziv. Cu toate progresele obținute, un număr de prematuri
cu BPC instalată necesită suport ventilator invaziv. Scopul
acestei ventilații este ameliorarea alterării raportuIuiV/Q și
promovarea creșterii optime. Se recomandă ventilație paci-
ent-triggered, ca SIMV, assist/control, PSV, flow-cycled.
Cele trei principii folosite pentru alegerea suportului
ventilator sunt:
• asigurarea suportului de care are nevoie pacientul în loc
de înțărcare;
• utilizarea unei strategii de recrutare alveolară;
• asigurarea unei expirații corespunzătoare pentru evita­
rea retenției de aer.(2)
Exemplu de setare a unui ventilator mod SIMVcu PSV2:
pentru stabilirea unui volum pulmonar optim - Vt > 8-10
mL/kg, PEEP > 10-15 cmH20, PS adecvat pentru respirați­
ile spontane - poate fi tot atât de mare ca PIP necesar IMV;
distribuția ventilației cu IT > 0,5-0,8 secunde, FR scăzută
(10-20/minut), PS pentru menținerea minut-ventilației și
obținerea FR scăzute; menținerea deschisă a căilor respira­
torii prin PIP și PS suficiente și PEEP adecvat.
Copiii cu BPC continuă să aibă sechele pulmonare sem­
nificative în copilărie și adolescență. Acești nou-născuți
sunt populația cu risc care necesită urmărire multidisci-
plinară pe termen lung pentru funcția pulmonară, evoluția
nutrițională și neurodezvoltare/1,2,3,6’
195
 BIBLIOGRAFIE
1. Polin RA, Spitzer AR - Fetal and Neonatal Secrets, 3rd
edition, chap. 18, 485-487, 2014.
2. Goldsmith, Karotkin, Keszler, Suresh - Assisted
Ventilation of the NEONATE an evidence-based approach
to newborn respiratory care, 6th edition, section V, chap.
35, 380-391, 2017.
DETRESA RESPIRATORIE NEONATALĂ
3. Mhairi G. MacDonald, Mary M.K. Seshia - Avery 's
Neonatology pathophsiology and management of the
newborn, 7th edition, chap. 27, 416-429, 2016.
4. Grenville Fox, Nicholas Hoque, Timothy Watts - Oxford
practicai guide of neonatology, 2nd edition, chap. 7,
130-132, 2017.
5. Deborah E. Campbell — Neonatology for primary care,
chap. 19, 379-385, 2015.
6. Cloherty and Stark's Manual ofNeonatal care, 8th edition,
chap. 34, 447-460, 2017.
7. Thornas W. Speer CP - Chorioamnionitis: Important Risk
Factor or Innocent Bystander for Neonatal Outcome?
Neonatolog-, 99:177-187, 2011.
8. Lisa Hartling, Yuanyuan Liang, Thierry Lacaze-Masmon-
teil - Chorioamnionitis as a risk factor for bronchopul-
monary dysplasia: a systematic review and meta-analysis
BMJ Journals, ADC Fetal and Neonatal Edition, voi. 97.
Tahipneea tranzitorie neonatală
Tahipneea tranzitorie neonatală (TTN) este o afecțiune
pulmonară relativ benignă, noninfecțioasă, autolimitată
(2-5 zile), cu debut în primele ore de viață. Este cunoscută și
ca „boala plămânului ud“, „întârzierea în resorbția lichidu­
lui pulmonar", „sindrom de detresă respiratorie tranzitorie"
sau „tranziție prelungită"/1’2’3’5’
Mai frecventă la nou-născuții extrași prin operație ceza­
riană în afara travaliului,(1’2’3’4’5’ considerată o afecțiune a
nou-născutului la termen (37-42 de săptămâni), se întâlnește
însă și la prematur, în special la cel târziu (34-36 de săptă­
mâni gestaționale).
Factorii de risc pentru apariția afecțiunii sunt: sexul
masculin, asfixia perinatală, suferința fetală acută (de
exemplu, prolabare de cordon ombilical), anestezia și anal-
gezia maternă în timpul nașterii, afecțiuni materne, precum
diabetul gestațional.
în viața intrauterină, lichidul amniotic inhalat și înghițit
de făt are rol și în dezvoltarea plămânului. în timpul naște­
rii, sub presiunea exercitată de canalul pelvigenital matern,
lichidul pulmonar este parțial eliminat. După naștere, res­
tul de lichid se elimină prin tuse și resorbție în circulația
venoasă și limfatică pulmonară.O eliminare întârziată a
lichidului pulmonar după naștere este cauza TNT.(1’2) în
mod normal, la naștere, plămânul conține 20 mL lichid/kg.
Eliminarea sa se datorează modificărilor de la nivelul epi-
teliului pulmonar, care își schimbă activitatea de facilitare
a secreției de C1‘ cu cea predominant de reabsorbție activă
de Na+datorită creșterii expresiei canalelor epiteliale de Na+
196
9. Daniela D’Alquen, Boris W. Kramer, Silvia Seidenspinner,
Alexander Marx, Daniel Berg, Peter Groneck,Christian P.
Speer - Activation of Umbilical Cord Endothelial Cells
and Fetal Inflammatory Response in Preterm Infants with
Chorioamnionitis and Funisitis, Pediatric Research, 57(2),
2005.
10. Linda J. Van Marter, Olaf Dammann, Elizabeth N. Allred,
Alan Leviton, Marcello Pagano, Marianne Moore, Camilia
Martin - Chorioamnionitis, mechanical ventilation, and
postnatal sepsis as modulators of chronic lung disease in
preterm infants, J ofPediatr, 140(2): 171-176,2002
11. Speer CP - Chorioamnionitis, Postnatal Factors
and Proinflammatory Response in the Pathogenetic
Sequence of Bronchopulmonary Dysplasia, Neonatology
2009;95:353-361
12. Alan H Jobe and Machiko Ikegami - Antenatal infection/
inflammation and postnatal lung maturation and injury,
Respiratory Research, 2001, 2:27.
13. Nicole de la Haye, Matthias C. Hiitten, Steffen Kunzmann
and Boris W. Kramer - Bronchopulmonary Dysplasia and
Ureaplasma: What Do We Know So Far? Neonat Med.
20Y1 Feb;24(l):l-6
(EnaC). O activitate scăzută sau imatură a acestui proces
conduce la TNT. Antenatal, glucocorticoizii induc reab-
sorbția ionilor de Na prin creșterea numărului și activității
canalelor, chiar în prezența hipoxiei. TNT poate fi și o afec­
țiune cu predispoziție genetică; aceasta este cauza TNT în
perioada neonatală și a astmului sau wheezingului la vârstă
*
mai mare (la același copil). 3’
Tabloul clinic se instalează în primele șase ore după
naștere și constă în tahipnee (60-120/minut), bătăi ale ari­
pioarelor nazale, geamat, tiraj, subcrepitante și crepitante.
Figura 6. Tahipnee tranzitorie neonatală (colecția „Polizu")-
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-l
Analiza gazelor sangvine evidențiază hipoxemie și ușoară
acidoză, iar radiografia toraco-pulmonară, hiperinflație,
desen perivascular accentuat, scizurită și chiar lichid în
cantitate mică la nivelul pleurei, uneori cardiomegalie(3A5’6)
(fig. 6).
în cele mai multe cazuri nu este necesar un tratament
special pentru remisiunea afecțiunii. Totuși, administrarea
de oxigen pe canule nazale (HNF) sau CPAP cu o presiune
end expiratorie (PEEP) de 5-7 cmH2O este recomandată
când fracția oxigenului inspirat (FiO2) depășește 40-50%
BIBLIOGRAFIE
1. Agrawal R et.al - Transient tachypnoea of the newborn,
Radiopedia'.org.
2. Karen Richardson Gill - Transient tachypnea of the
newborn, february 17,2016, healthline.com
3. Deborah E. Campbell - Neonatology for primary care,
chap. 9, 167-168, chap. 19, 370-371, chap. 29, 616-617,
2015.
4. Mhairi G. MacDonald, Mary M.K.Seshia Avery’s
Neonatology Pathophysiology and Management of the
Newborn, 7th edition, chap. 6, 70, chap. 16, 212 -214, 2016.
Acțiunea a V-a • Neonatologie
pentru menținerea saturației de oxigen în limite normale (>
90-95%).(3’5’6’7) Rareori, este necesară ventilația mecanică.
Antibioterapia se recomandă până la excluderea diagnosti­
cului de sepsis, iar administrarea lichidelor pentru hidratare
și a alimentației trebuie limitată pentru evitarea supraîncăr­
cării hidrice.(3’5’6)
Deși este o afecțiune autolimitată, TTN care necesită
tratament suportiv respirator, CPAP, se poate complica cu
sindroame de pierdere de aer.(6)
5. Grenville Fox, Nicholas Hoque, Timothy Watts - Oxford-
Ghidpractic de NEONATOLOGIE, chap. 7, 114,2017.
6. John P. Cloherty, Eric C. Eichenwald, Anne R. Hansen,
Ann R. Stark - Manual of Neonatal Care, 7th edition, chap.
32, 403,405, 2012,.
7. Goldsmith, Karotkin, Keszler, Suresh - Assisted venti­
lation of the NEONATE an evidence-based approach to
newborn respiratory care“, 6th edition, chap. 28, 312, 2017.
197
 CAPITOLUL 10
Apneea nou-născutului
Dr. Silvia-Maria Stoicescu
Apneea poate apărea la toate categoriile de nou-născuți
și este considerată normală dacă este scurtă, ocazională și
nu se asociază cu semne sau condiții amenințătoare de viață.
Este o întrerupere a respirației care se întâlnește mai frec­
vent la prematurii sub 36 de săptămâni de gestație. Forma
patologică se definește ca oprirea respirației mai mult de
20 de secunde, sau mai puțin, dar însoțită de bradicardie,
frecvență cardiacă cu 20% mai mică decât cea de bază, sau
desaturare sub 80%. Se clasifică în centrală, obstructivă sau
mixtă/1-17’
Apneea de prematuritate este, în general, centrală, cu
absența totală a efortului respirator. Apneea obstructivă se
caracterizează prin prezența efortului respirator, dar fără
pătrunderea aerului în căile respiratorii din cauza obstruc­
ției, în timp ce forma mixtă este o combinație între forma
centrală și cea obstructivă/1-17’
Pentru stabilirea unui diagnostic corect, trebuie diferen­
țiată de respirația periodică, o pauză respiratorie scurtă,
sub 10 secunde, de origine centrală, urmată de respirații
regulate minimum 20 secunde. Este sistematizată în cicluri
succesive de câte trei/15’
Apneea poate fi componentă a evenimentului care, apa­
rent, pune viața în pericol, caracterizată prin combinația
apnee, modificarea colorației tegumentelor, hipo- sau hiper-
tonie, sufocare, întâlnită și după perioada neonatală/2’
La 34-35 de săptămâni gestaționale, 65 % dintre
nou-născuți prezintă apnee: 2/3 centrală, 1/3 obstructivă
sau mixtă. Totuși, cea mai frecventă este cea mixtă. 16
Prematurii extremi pot avea episoade lungi și repetate de
apnee cu posibil final fatal, dar pe măsura maturizării, epi­
soadele se autolimitează. Pe termen lung se pare că apneele
însoțite de desaturare afecteză procesul de învățare și neu-
rodezvoltarea. Cele mai multe cazuri de apnee dispar între
37-45 de săptămâni postconcepțional/1’ Persistența peste
această vârstă se întâlnește la cei născuți la 24-26 de săptă­
mâni gestaționale/14’
Apneea de prematuritate reflectă o stare fiziologică
de imaturitate a controlului respirator. Creșterea postnatală
a pO2 diminuează răspunsul chemoreceptorilor periferica,
întârziind declanșarea respirațiilor spontane. Acest efect
se accentuează în timpul reanimării cu FiO2 100% și este
determinat de numărul mai redus de sinapse și mielinizare
198
ineficientă cerebrale. Câteva săptămâni după naștere, răs
punsul la hipoxie, manifestat prin creșterea frecvenței res
piratorii și a volumului curent pentru 1-2 minute, urmat de
reducerea numărului respirațiilor, poate persista la prema
turi. Se adaugă la acestea stimularea secundară a chemo
receptorilor periferici de hipocapnie după perioadele de
hiperventilație/2’5’6’13’15’ Mai pot contribui la apariția apneei
• răspunsul laringian chemoreflex exagerat în timpul aii
mentației;
• sensibilitate crescută a neurotransmițătorilor inhibitori
(de exemplu, GABA, adenozina, serotonina, prostaglan
dinele);
• factori genetici și de mediu;
• refluxul gastroesofagian/3’6’8’
La nou-născuții intubați și ventilați, apneea este foarte
probabil determinată de hipoventilație sau ventilare inefici
entă a unui plămân afectat de boală/5’
Cele mai frecvente condiții asociate apneei sunt:
• obstrucția căilor respiratorii;
• flectarea gâtului;
• laringospasmul;
• glosoptoza, laringomalacia, traheomalacia;
• hemoragia intracraniană;
• convulsiile;
• injuria hipoxic-ischemică;
• malformații cerebrale(de exemplu, Arnold-Chiari);
• narcotice sau depresive ale SNC administrate mamei;
• prostaglandina E utilizată în malformațiile de cord duc
to-dependente;
• infecții - sepsis, meningită, EUN, infecția cu virus sin
cițial respirator;
• tulburări de oxigenare, hipoxemie;
• anemie;
• șoc;
• hipoglicemie, hipocalcemie, hipo-/hipernatremie, hipe
ramoniemie, variații de temperatură;
• BPC;
• somn activ/2-8’
Tabloul clinic depinde de durata și frecvența apneei
și este corelat hipoxiei. Alte manifestări clinice poartă
amprenta etiologiei (de exemplu, instabilitate termică, into­
leranță alimentară, convulsii).
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
 Diagnosticul pozitiv se stabilește pe baza datelor
anamnestice referitoare la tratamentele materne, naștere,
reanimare neonatală, examenul clinic amănunțit, ana­
lize complete de laborator (de exemplu, hemoleucogramă,
hemocultură, screening metabolic, pH esofagian, examen
toxicologic al urinei, analiza gazelor sangvine). Examenele
radiologice pot evidenția modificări pulmonare (de exem­
plu, atelectazie) sau digestive (de exemplu, EUN), ETF și
EEG identifică hemoragii și convulsii, iar polisomnografia
oferă informații despre corelația apnee-somn/2,3,4,9,1’’
în general, se recomandă monitorizarea continuă a pre­
maturilor sub 35 de săptămâni, dar monitorizarea celor cu
5-7 episoade de apnee pe zi este obligatorie (pulsoxime-
crie - SpO2, +/- EEG, ECG, temperatură).
Tratamentul medicamentos constă în administrarea
stimulatorilor respiratori.
• Aminofiliha/teofilina/miofilinul IV, doza de încărcare
este de 5-10 mg/kg, apoi 6 mg/kg/zi, divizate în 3-4
prize; crește minut ventilația, îmbunătățește nivelurile
CO2, scade depresia hipoxică, crește activitatea diafrag­
mei și scade respirația periodică.16 Efectele adverse
includ vărsături, diaree, dureri abdominale, tahicardie,
contracții ventriculare premature, convulsii, alterarea
fluxului cerebral și asociază sechele de neurodezvoltare
pe termen lung la VLBW.(,7)
• Citratul de cafeină se administrează într-o doză de
încărcare de 20 mg/kg, IV sau oral, urmată de 5-10 mg/
kg într-o singură administrare la 24 de ore interval;
cafeina are mai puține efecte negative cardiovasculare
și cerebrale ca teofilina; tratamentul durează până la
vârsta de 34 de săptămâni
• Doxapramul se recomandă în cazul în care pacientul
nu răspunde la metilxantine; crește volumul curent și
minutventilația; se administrează în perfuzie continuă.
Are efecte adverse semnificative: hipertensiune arteri­
ală, intoleranță digestivă, iritabilitate.
Suportul ventilator este indicat în cazul crizelor repetate
de apnee și lipsa răspunsului la tratamentul medicamentos.
Constă în aplicarea CPAPn cu valori mici, 4-5 cmH20.
BIBLIOGRAFIE
1. Richard A. Polin, Alan R. Spitzer - Fetal and neonatal
secrets, 3rd edition, chap. 18, 487-490, 2014.
2. Deborah E. Campbell - Neonatology for primary care,
chap. 19, 385-387, 2015.
3. Tricia Lacy Gomela, M. Douglas Cunningham, Fabien G.
Eyal - Neonatology, management, procedures, on-call
problems, diseases, 7th edition, 565-569, 2013.
4. Grenville Fox, Nicholas Hoque, Timothy Watts - Oxford-
Ghidpractic de Neonatologie, cap. 7, 126, 2017.
5. Avroy A. Fanaroff & Jonathan M. Fanaroff - Klaus &
Fanaroff s Care ofthe High-RiskNeonate, 6th edition, cha-
10, 263-266, 2013.
6. Dara Brodsky, Mary Ann Ouellette - Primary care of the
premature infant, 2008, chap. 2B, 19-25, 2008.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Efectul este reducerea incidenței apneei obstructive. HNC
este o altă opțiune recomandată în ultima perioadă; produce
presiune continuă de distensie la VLBW, crește capacitatea
reziduală funcțională și îmbunătățește oxigenarea.(16) Dacă
crizele apneice continuă, se recomandă NIPPV sau ventila­
ție mecanică invazivă/3-11,13,17’
Din îngrijirea apneei mai fac parte:
• plasarea sondei de alimentație orogastric și nu nazogas-
tric, pentru eliminarea creșterii rezistenței nazale;
• plasarea nou-născutului la punctul de neutralitate ter­
mică;
• poziționare cu extremitatea cefalică în ușoară extensie
pentru menținerea deschisă a căilor respiratorii;
• stimularea tactilă sincronă cu respirația;
• practicarea îngrijirii de tip cangur;
• stimularea olfactivă în timpul somnului;
• profilaxia și corectarea anemiei de prematuritate;
• tratarea refluxului gastroesofagian.
Prognosticul apneei a cărui etiologie este tratabilă este
bun. în cazul crizelor prelungite, frecvente, pe termen lung,
se asociază risc de tulburări de neurodezvoltare. Utilizarea
cafeinei în tratamentul apneei a scăzut rata supraviețuitorilor
cu dizabilități neurologice, a paraliziei cerebrale și a bolii
pulmonare cronice . Un diagnostic și un tratament rapide
scad complicațiile severe determinate de hipoxie/3,4,6_10,16*
Nou-născuții externați cu oxigen și monitorizare la
domiciliu trebuie să aibă un plan cu recomandări pentru
părinți, care să cuprindă noțiuni de utilizare a aparatului de
monitorizare (pulsoximetru), modul de administrare a oxi­
genului, tehnici de alimentare și de reanimare, și importanța
urmăririi/5,7,15*
Nu există în prezent informații că apneea de prematu­
ritate se asociază cu o incidență mai crescută a sindromu­
lui de moarte subită și nici că monitorizarea la domiciliu ar
influența această incidență. Apneea de prematuritate dis­
pare la o vârstă postmenstruală mai mică decât cea la care
apare sindromul de moarte subită.04*
7. Sandra L. Gartner, Brian S. Carter, Mary Enzman Hines,
Jacinto A. Hernandez - Merenstein & Gartner’s Handbook
of Neonatal Intensive Care, 8th edition, chap. 23, 637-643,
2016.
8. Janet M. Rennie — Rennie & Roberton’s Textbook of
Neonatology, 5th edition, chap. 27.4, 571-578, 2012.
9. Mhairi G. Mac Donald, Mary M. Seshia - Avery’s
Neonatology-Pathophysiology and Management of the
Ne-wborn, 7th edition, chap. 25, 389-393, 2016.
10. Jay P. Goldsmith, Eduard H. Karotkin, Martin Keszler,
Gautham K. Suresh - Assisted ventilation of the
NEONATE, an evidence-based approach to newborn res-
piratory care, 6th edition, chap. 3, 31-35, 2017.
11. Steven M. Donn, Sunil K. Sinha — Manual of Neonatal
Respiratory Care, 2nd edition, section VII, 345-356, 2006.
199
 12. John P. Cloherty, Enc C. Eichenwald, Anne R. Hansen,
Ann R. Stark- Manual ofNeonatal Care, 8th edition, chap.
31, 427-432, 2017.
13. Jing Zhao, Fernando Gonzalez, Dezhi Mu - Apnea of
prematurity: from cause to treatment, Eur J Pediatr.2011
Sep; 170(9): 1097-1105. Publishd online 2011 Feb 8. doi:
10.1007/s00431-011-1409-6 PMCID:PMC315833.
14. Eric C. Eichenwald, Committee on fetus and newborn,
„Apnea of Prematurity'1, Pediatrics, December 2015, From
the American Academy of Pediatrics, Clinical Report.
200
15. Dharmendra J Nimavat, Michael P Sherman, Rene L
Santin - emedicine.medscape.com, Drugs&Diseases >
Pediatrics: Cardiac Disease and Criticai Care Medicine,
„Apnea of Prematurity", Updated: Nov, 2016, article 974.
16. O P Mathew - Apnea of prematurity: pathogenesis and
management strategies", J Perinat, Last updated: Sat, 6
Jan 2018 08: 55:23 GMT, nature.com.
17. Anita Siu, Anitha James - Apnea of Prematurity
Pharmacotherapy, published March 19, 2010, US Pharm.
2010;35(3):HS2-HS6, uspharmacist.com.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-l
 CAPITOLUL 11
Encefalopatia neonatală
de cauză hipoxic-ischemică
Dr. Adrian-loan Toma

Definiție funcționale sau biochimice trecătoare.0-7’ Asfixia la naștere

asociază prezența hipoxemiei și a hipercapniei.(6)
Encefalopatia neonatală hipoxic-ischemică (ENHIP) este în cele ce urmează ne vom referi în special la encefalo­
un sindrom clinic constând în alterarea funcțiilor neurolo­ patia neonatală de cauză hipoxic-ischemică, care reprezintă
gice la un copil la termen sau aproape de termen în decursul răsunetul asfixiei la nivel cerebral.
primei săptămâni de viață, manifestată prin dificultăți în ini­
țierea și menținerea respirației, deprimare a tonusului și refle­ Incidență. Epidemiologie. Factori de risc
xelor, alterarea stării de conștiență și deseori convulsii, la care
se poate afirma o etiologie hipoxic-ischemică perinatală.0,2’ Encefalopatia neonatală de cauză hipoxic-ischemică
Encefalopatia neonatală este un diagnostic clinic, care (ENHIP), în formele sale moderată și severă, este o cauză
poate avea multiple etiologii. Pentru a putea fi realizată o
legătură cu o afectare perinatală, trebuie să fie prezente Tabelul 2. Factori de risc peri- și intrapartum pentru apariția
indicii care să sugereze afectarea fătului sau a nou-născutu­ ENHIP.00'2”
lui ante-, intra- sau imediat postnatal. Au fost precizate cri­
terii de afirmare a cauzei hipoxic-ischemice a encefalopatiei • Factori care țin de travaliu
- Ruptura prematură de membrane (mai mult de 18 ore)
neonatale (tabelul 1).(3-7’
- Travaliu prelungit (peste 24 de ore)
Encefalopatia neonatală de cauză hipoxic-ischemică
- Naștere precipitată
apare ca urmare a două procese: hipoxia, care se definește - Prelungirea stadiului 2 al travaliului
ca un aport deficitar de oxigen către țesuturi, și ischemia, - Cezariană de urgență
definită ca o scădere marcată a perfuziei la nivel cerebral, - Aplicație de forceps sau vidextractor
care are ca rezultat un aport scăzut de glucoză și o capaci­ - Anestezie generală
tate scăzută de a elimina de la nivel cerebral dioxidul de - Tetanie uterină
carbon și alte produse ale metabolismului/6’ - Narcotice administrate mamei cu mai puțin de 4 ore
în paralel cu acești termeni, în practica zilnică este folo­ înainte de naștere
sit și termenul de asfixie la naștere. Aceasta se definește - Lichid amniotic meconial
ca afectarea fătului sau a nou-născutului din cauza scăde­ • Factori care țin de greutatea la naștere și vârsta sarcinii
rii oxigenului sangvin (hipoxemie) și/sau fluxului sang­ - Naștere prematură (mai devreme de 36 de săptămâni)
- Făt macrosom
vin (ischemie) în diferite organe, cu o intensitate și durată
• Factori care țin de făt
suficiente pentru a produce mai mult decât modificări
- Prezentație pelviană sau altă prezentație anormală a
latului
Tabelul 1. Criterii de definire a encefalopatiei neonatale de - Bradicardie fetală persistentă
cauză hipoxic-ischemică?7) - Anomalii ale bătăilor cordului fetal
- pH fetal din scalp < 7,2
• Acidoză severă metabolică sau mixtă (pH < 7,0) în
- Diminuare a activității fătului
proba de sânge recoltată din artera ombilicală
• Factori care țin de cordonul ombilical
• Exces de baze > -16 mmol/L în proba de sânge recol­
- Prolabare de cordon
tată din artera ombilicală - Circulară de cordon
• Scor Apgar între 0 și 3 la > 5 minute - Ruptură de cordon
• Sindrom neurologic în perioada neonatală imediată , • Factori care țin de placentă
(tulburări ale conștienței, tonusului sau/și convulsii) - Decolare de placentă
• Dovadă a unei atingeri multiorganice în perioada neo­ - Sângerare maternă
natală imediată - Placentă preevia

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 201

importantă de leziuni neurologice apărute perinatal, având o
frecvență de 2-3 cazuri la 1.000 de nașteri.(11) De asemenea,
ENHIP reprezintă o cauză importantă de tulburări neurolo­
gice și neuro-comportamentale în copilărie. Pacienții care
prezintă o formă moderată a encefalopatiei au un risc de
deces de 10%, iar deficitele neurologice apar la 30% dintre
supraviețuitori. In cazul pacienților cu formă severă a ence­
falopatiei, 60% vor deceda și aproape toți supraviețuitorii vor
prezenta deficite neurologice și neuro-comportamentale/11-13’
Există studii care au identificat factori de risc implicați
în apariția ENHIP/10,15'16,21’ Aceștia pot fi factori prezenți
înainte de concepție, factori prezenți în cursul sarcinii sau
care țin de travaliu și naștere (tabelul 2).
Astfel, pot fi identificați factori care țin de travaliu, vâr­
sta sarcinii, făt, cordonul ombilical sau placentă. Medicul
trebuie să sesizeze existența acestor factori și să întreprindă
imediat măsuri de prevenire/17,18’
Diagnostic clinic
După cum se poate vedea din capitolul dedicat definiției,
diagnosticul encefalopatiei neonatale de cauză hipoxic-is­
chemică (ENHIP) se bazeză pe criterii clinice și de labora­
tor,(1_6> confirmarea afectării fiind efectuată prin explorări
electrofiziologice’8,9’ și imagistice/6’
în principiu, diagnosticul ENHIP presupune prezența
concomitentă a trei condiții: suferință anteperinatală
(sugerată de factorii de risc sau confirmată de parametri
ai urmăririi fetale), stare gravă la naștere (exprimată prin
necesitatea de reanimare și confirmată de valoare scăzută
a gazelor din cordonul ombilical) și existența unui sindrom
neurologic postnatal.
Diagnostic clinic și stadializare (tabelul 3)
Diagnosticul de ENHIP presupune din punct de vedere
clinic îndeplinirea criteriilor din tabelul 1.
De asemenea, la diagnostic, medicul va trebui să cla­
sifice ENHIP pe baza stadiilor Sarnat. Această clasificare
permite atât stadializarea gravității afectării cerebrale, cât
și stabilirea prognosticului/10,18,19’
Stadializarea Sarnat modificată cuprinde semne neuro­
logice care se pot grupa în următoarele categorii: nivel de
conștiență, tonus, reflexe osteotendinoase și reflexe arhaice,
funcții vegetative și nervi cranieni, prezența de convulsii,
la care se adaugă traseul EEG care este obligatoriu pentru
aprecierea stadiului și prognosticului ENHIP/10'18'19’
ENHIP constituie o urgență neonatală, în primul rând
pentru că prognosticul vital depinde de rapiditatea cu care
se iau măsurile de reanimare la naștere/6'10'20’ în al doilea
rând, după naștere tratamentul trebuie instituit de urgență
pentru a se menține suportul vital al pacientului, a se pre­
veni apariția convulsiilor sau a se realiza recunoașterea și
tratamentul lor precoce’6,10’ și a se institui cât mai repede
măsuri de neuroprotecție care să asigure prevenirea distru­
gerilor neuronale prin injurie de reperfuzie/6'10’21'22,23’
Pacientul cu ENHIP va fi examinat cel puțin de două ori
pe zi și examenul clinic va fi consemnat. De asemenea, va fi
consemnată și stadializarea Sarnat. Se vor nota în foaia de

Tabelul 3. Stadiile clinice Sarnat (modificate) ale ENHIP și prognosticul diferitelor stadia/101819’

K Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Grad de severitate Ușoară Moderată Severă

Nivel de conștiență Alert sau hiperalert Letargie Stupor sau comă
Tonus Normal sau hipertonie Hipotonie (focală sau Hipotonie extremă
generalizată) (flaciditate)
Reflexe osteotendinoase Crescute Crescute Scăzute sau absente
Reflexe arhaice
Supt Slab Slab - absent Absent
Moro Exagerat Incomplet Absent
Funcții vegetative
Pupile Midriază Mioză Deviate, midriază sau areactive la
lumină
Frecvența cardiacă Tahicardie Bradicardie Variabil
Tip de respirație Normal Respirații periodice Apnee
Altele Iritabilitate, tremur Disfuncții ale trunchiului ± Creștere a presiunii intracerebrale
cerebral
Convulsii Absente Prezente Prezente, deseori nu răspund la
tratament
Traseu de fond EEG Normal Voltaj scăzut, traseu cu Traseu cu descărcări periodice sau
descărcări periodice sau izorelectric
paroxistice
Prognostic Normal

202 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a

observație toate anomaliile neurologice apărute, momentul
apariției eventualelor convulsii, descrierea detaliată a con­
vulsiilor și răspunsul la tratament. Se va nota obligatoriu
prezența sau absența reflexului de supt.
Evoluția clinică a ENHIP. Forme clinice
Sunt descrise trei forme clince ale ENHIP: ușoară,
medie și severă. Evoluția clinică a acestor forme va fi
descrisă în continuare în ordinea inversă a severității.
Forma gravă (stadiul Sarnat 3 și 2)
Este forma cea mai severă a ENHIP. Apare în contextul
unei afectări neuronale grave ante- sau perinatale Leziunea
este o necroză neuronală selectivă și, în funcție de gravitate,
aceasta poate interesa doar scoarța cerebrală (în formele mai
puțin grave), scoarța și ganglionii bazali (forme mai grave -
status marmoratus} sau scoarța, ganglionii bazali și trunchiul
cerebral, în formele extrem de severe, în care decesul este
regula/26’
Evoluția în aceste cazuri poate fi separată în patru
etape: faza de depresie neurologică severă, faza de amelio­
rare aparentă, faza leziunilor de reperfuzie și faza de recu­
perare lentă/6’
Faza de depresie neurologică severă se caracterizează
prin depresie severă a stării de conștiență (stupor sau comă).
161 De asemenea, sunt prezente anomalii respiratorii: respira­
ție periodică sau apnee,(6) probabil legate de afectarea ambe­
lor emisfere cerebrale/6’ Se consideră că în această fază nu
apar semne ale afectării trunchiului cerebral, anomalii ale
dimensiunilor pupilare (mioză sau midriază) sau anomalii
ale reflexelor vestibulare.(6) în cazul în care aceste semne
sunt totuși prezente, afectarea este severă. în această fază
convulsiile apar la pacienții mai puțin afectați, între 6 și 12
ore.16 261 Sunt convulsii atipice, echivalențe convulsive sau
convulsii clonice generalizate/6’26’
Urmează, între 12 și 24 de ore, faza de ameliorare apa­
rentă: apare o ameliorare aparentă a tonusului la cea mai
mare parte dintre pacienți, însă nu este prezentă fixarea și
urmărirea oculară; de asemenea, apar cloniile membrelor și,
în cazul pacienților cu afectare a ganglionilor bazali, peri­
oade de distonie, care pot fi luate drept hipertonie. Aceasta
este perioada în care apar convulsii la marea majoritate a
pacienților și poate apărea starea de rău convulsiv.
Faza leziunilor de reperfuzie durează între 24 și 72 de
ore. Depresia stării de conștiență se accentuează, apare
coma profundă și, în acest moment, apar fenomene ale afec­
tării trunchiului cerebral/6’ reflexe oculomotorii absente,
pupile în midriază fixă, absența reflexelor de supt și de îne­
care. în această perioadă are loc leziunea de reperfuzie și se
produce decesul în cazurile de afectare severă.
La pacienții care supraviețuiesc, după 72 de ore se pro­
duce o ameliorare lentă a stării generale/6’10,26’ Tonusul se
ameliorează lent, însă pacientul rămâne hipoton și hiporeac-"
tiv. Sunt prezente anomalii ale nervilor cranieni, mai ales
ale nervilor VII, IX, X, XII, adică reflexele de supt, înghi­
țire și înecare sunt absente. Aceste reflexe pot apărea inițial
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
slabe, nu apar în primele 7 zile de viață și se constituie încet
până la 3 săptămâni. Există cazuri cu afectare severă a trun­
chiului cerebral, la care aceste reflexe nu apar nici la 3 săp­
tămâni, pacientul fiind în continuare alimentat prin gavaj.
Apariția reflexului de supt constituie cel mai important
semn clinic de prognostic.™ Astfel, dacă pacientul va avea
reflex de supt prezent normal la vârsta de 7 zile, riscul de
apariție a sechelelor neurologice este aproape absent.(26).
Dacă reflexul de supt va fi absent la 3 săptămâni, pacientul
va fi sever afectat.(26)
Forma medie (stadiul Sarnat 2 sau 1)
în cazul acestor pacienți, leziunile sunt reprezentate de
necroză neuronală selectivă la nivel cortical, nu sunt afec­
tate structuri subcorticale/26’ în anamneză sunt prezente de
obicei dificultăți în cursul travaliului și nașterii.
La naștere, pacientul se prezintă cu depresie moderată,
respiră de obicei după ventilație pe mască și balon.
Examenul neurologic arată hipotonie, hiporeactivitate,
motilitate spontană redusă. Pacientul nu urmărește cu pri­
virea și nu realizează contact vizual, reflexul de supt este
absent. Hipotonia și hiporeactivitatea se mențin pe parcur­
sul următoarelor 48-72 de ore și pot apărea și convulsii/26’
Reflexul de supt este absent. De obicei, acesta este copilul
„cuminte", care nu supără pe nimeni și care scapă depistării
precoce/26’ De obicei, starea pacientului se ameliorează pe
parcursul primei săptămâni de viață, dar pentru a fi încadrat
în această formă, acesta trebuie să nu prezinte reflex de supt
în ziua a 7-a, acesta ameliorându-se și normalizându-se pe
parcursul următoarei săptămâni/26’
Forma ușoară (stadiul Sarnat 1)
Forma ușoară, ca și stadiul Sarnat 1, sunt definite de
absența semnelor de depresie a SNC. Pacientul prezintă,
însă, anomalii de tonus (de obicei, hipertonie, hiperreacti-
vitate, reflex Moro exagerat). Reflexul de supt poate fi slab
inițial, dar se normalizează până în ziua a 7-a/26’
Atingerea multiorganică în asfixia la naștere
Asfixia perinatală este un proces care poate interesa
toate organele corpului. într-un studiu retrospectiv asupra
afectării multiorganice a unor pacienți cu asfixie, cele mai
afectate organe sunt plămânul și ficatul (86%, respectiv
85% dintre cazuri), urmate de rinichi (70%), complicații
cardiovasculare (62%) și abia apoi neurologice/3’ Asfixia
afectează și tractul digestiv, în 15% din cazuri/3’
Capitolul de față se referă doar la complicațiile neurolo­
gice ale asfixiei la naștere (encefalopatia neonatală de cauză
hipoxic-ischemică). Ca atare, complicațiile multisistemice
ale asfixiei la naștere nu constituie obiectul prezentării de
față. EÎe vor fi, totuși, enumerate, pentru a sublinia faptul
că asfixia la naștere este o boală multisistemică, că aceste
complicații trebuie căutate și diagnosticate rapid la acești
pacienți și că ele au consecințe în planul managementului.
203
 Afectarea neurologică apare târziu în cursul asfixiei la
naștere, sistemul nervos fiind protejat de efectele hipoxe-
miei și ale hipercapniei prin procesul de centralizare a cir­
culației/21’ Ca atare, atingerea multisistemică poate apărea și
în formele de encefalopatie medie.
Tabelul 4. Valori normale ale gazelor sangvine din cordonul
ombilical la nou-născut/430 33)
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ
Leziunile hipoxice hepatice duc la creșterea transami-
nazelor serice, scăderea producției de factori de coagulare
și scăderea capacității de a metaboliza anumite droguri ]a
nivel hepatic/3’
Afectarea hipoxică cardiacă poate avea trei conse­
cințe: cardiomiopatia hipoxic-ischemică, hipertensiu­
nea pulmonară și apariția insuficienței tricuspidiene.
Electrocardiograma poate arăta semne de ischemie: depri­

Sânge venos Sânge arterial mare a segmentului ST și inversarea undei T în derivațiile

pH 7,14-7,45 7,06-7,36 stângi; ecografic se poate observa scăderea forței de con­
PCO2 (mmHg) 24-56 28-68 tracție a miocardului și fracție de ejecție scăzută/3’
Rinichiul este frecvent afectat în asfixia perinatală.
PO2 (mmHg) 12,3-45 9,8-41
Tubii contorți proximali sunt cel mai frecvent afectați, fiind
Exces de baze (mmol/L) -0,7 —12 -0,05 —5,3
posibil să apara insuficiență renală acută prin necroză tubu-
Bicarbonat (mmol/L) 20 ±2,1 23 ±3,5 lară acută/3-40’

Tabelul 5. Explorări de laborator la nou-născutul cu encefalopatie neonatală de cauză hipoxic-ischemică/6 28 50)

Ih 3h 6h 12h 24h 1 48h 72h 78- 84 h 96 h 7z

SÂNGE
AGS

PCO2
PO2
HCO3
Exces de baze
Lactat
Glucoză ■1 _______ .w i
Hemoglobină
Leucocite
Trombocite

Timp parțial de tromboplastină

activată (APTT)
Timp de sângerare
1 1 1 a
Fibrinogen In funcție de necesități
CRP 1
LDH
Probe hepatice
TGO
TGP
Bilirubină
Albumină

Uree immu
Creatinină ■
Na+
K+ —
Ca2+ ------------ *
Mg2+ -
Fosfor
Plasma pentru nivele serice Zj
Raport lactat/creatinină
Sumar urină
Legenda
| 1 Se efectuează explorarea Nu se efectuează explorarea

Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
204
sarnL
iulare La nivel gastrointestinal, asfixia declanșează cascada unul din criteriile de diagnostic ale ENHIP (vezi mai sus).
patogenă implicată în apariția enterocolitei ulceronecrotice. De asemenea, valorile gazelor sangvine trebuie determi­
uri la
01 Din această cauză se recomandă evitarea alimentației PO nate periodic pe parcursul tratamentului pacientului cu
la pacientul cu ENHIP.
Mise. ENHIP, deoarece menținerea normoxemiei și a normocar-
La nivel pulmonar se poate produce hipertensiune pul­
nsiu. biei constituie obiective ale tratamentului ENHIP/27,28,291
monară persistentă din cauza hipoxemiei, complicație care
liene. îngreunează ventilația mecanică și poate produce prin ea Este recomandat să se determine valorile gazelor sangvine
leprj. însăși decesul pacientului.01 la nou-născut la fiecare naștere, deoarece acestea pot avea
'ațiile valoare medicolegală ulterior, o valoare normală la naștere

ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ

con-
Explorări de laborator (tabelele 4 și 5)
Hală,
La orice naștere ar fi necesară determinarea valorilor
fiind
gazelor sangvine din cordonul ombilical. Asfixia la naș­
tubu-
tere presupune modificări ale valorilor gazelor sangvine
din artera și vena ombilicală/6’10 modificarea acestora fiind
fiind extrem de rar asociată cu afectare neurologică ante-
perinatală.
O propunere de algoritm de efectuare de explorări de
laborator se află în tabelul 5. De observat că, în cazul paci­
entului ventilat mecanic, evaluarea gazelor sangvine poate
fi mai frecventă, în funcție de parametrii de ventilație.

7 z EEG Waveform Left

lE3
EEG WMftxm Rjght iEB
!C3
E3
E3
ns

Fîno

accG Right

Pite li
EEG Wa^ftxm Left

IE3
EEG Wixwfexm Rjghl ral EEG Wa~fofm Right
ra
ES EE
E3 Eă

»EEG Left

aEEG Right attG Right

Load
& Fie | Evems
lili >| £ EkK Tools 1

Encefalopatie hipoxic-ischemică. Convulsii în cadrul „secondary energy failure", la 3 zile de viață, a. Convulsii clonice, vizibile
pe traseul EEG și mai puțin pe cel aEEG. După administrare de fenobarbital IV, traseu plat. b. Aspectul se transformă în burst
suppressionlburst negativ, după 20 de ore. c. La 24 de ore de la debutul convulsiilor, pacientul prezintă pattern burst suppressionlburst
plus. d. Pe parcursul următoarelor 24 de ore, pattern-ul se păstrează burst-suppression, apar însă și zone de discontinuous normal vol-
tage. De remarcat absența ciclurilor somn-veghe

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 205

 Rolul electroencefalografiei în diagnosticul și
îngrijirea ENHIP (fig. 1,2 și 3)
în momentul existenței suspiciunii clinice de ENHIP,
monitorizarea obligatorie a pacientului cuprinde moni­
torizarea continuă a semnelor vitale (frecvență cardiacă,
frecvență respiratorie, temperatură, tensiune arterial),
monitorizarea saturației în oxigen a hemoglobinei și moni­
torizare electroencefalografică.(6’9’52’55) Se recomandă ca
monitorizarea EEG a pacientului cu ENHIP să se desfă­
șoare cu ajutorul EEG continuu pe 8-16 canale, deoarece
așa vor fi monitorizate toate ariile cerebrale de la care pot fi
înregistrate semnale EEG de suprafață.154’55’ Această metodă
are, însă, dezavantajul că electrozii sunt greu de montat și

a b

Figura 2. Asfixie severă la naștere. Traseu hipovoltat. Prognostic nefavorabil. Pacient cu asfixie severă la naștere, Apgar 1 la 10 minute,
pH 6.92, exces de baze -23. înregistrarea începe la 5 ore de viață. Pacientul este hipoton, areactiv, cu respirații superficiale. Este intu­
bat și ventilat în sistem IPPV. a. Traseu aEEG plat. La nivelul EEG brut parietal stânga se observă artefacte date de electrocardiogramă
(descărările electrice ale cordului). La nivelul EEG emisfer drept, se observă, pe lângă artefactele EEG, unde lente, posibil convulsii elec­
trice. Traseul aEEG + voltaj scăzut; spike-urile sunt date de artefacte ECG. b. Același pacient. Se observă, de asemenea, un traseu plat.
Spike-urile sunt artefacte date de ECG sau de funcționarea aparatelor (monitoare, ventilatoare). Observație: de notat în acest caz (fig.
2.a. și 2.b.) importanța traseului EEG de fond pentru identificarea artefactelor; fără acesta, pattern-ul de bază ar fi putut fi identificat
ca burst-suppression.c. Același pacient ca în figurile precedente. Se observă pe traseul aEEG deplasarea în sus a marginii inferioare la
nivelul canalului din emisferul stâang. Imaginea EEG brută arată că este vorba de un artefact, dat în acest caz de condensul de la nivelul
circuitului de ventilație, d. Același pacient ca în figurile precendente. Se observă apariția unui traseu low voltage (marginea inferioară
0, marginea superioară în jur de 5 microvolți). Nu apar cicluri somn-veghe.
Observație: totalitatea traseului aEEG la acest pacient sugerează un prognostic nefavorabil: traseu inițial plat, ulterior hipovoltat,
absența ciclurilor somn-veghe. Pacientul prezintă în evoluție zone întinse de necroză cerebrală care se transformă în chisturi porencefa-
lice, apariția reflexului de supt la 3 săptămâni de viață și retard neurologic sever. Se observă că în acest caz nu au fost prezente convulsii.
206 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 necesită un specialist pentru a o putea interpreta;
* 54-55’ aEEG
(electroencefalografia integrată în amplitudine) poate fi
utilă în secțiile de neonatologie, unde nu există personal
*
supraspecializat. 9,52,53’ Electrozii sunt ușor de montat și tra­
seul este ușor de interpretat, bazându-ne pe recunoașterea
pattern-urilor traseului de fond (vezi subcapitolul special
din capitolul dedicat convulsiilor neonatale).
Efectuarea electroencefalogramei la pacientul cu
ENHIP are, în principal, următoarele indicații:
• monitorizarea evoluției pacientului, traseul de fond
corelându-se cu gravitatea *cazului; 9,54-55’
• determinarea precoce a gravității cazului, pentru a faci­
lita includerea în tratamente de * neuroprotecție; 9-22-23,24’
• monitorizarea activității paroxistice și detectarea pre­
coce a convulsiilor neonatale și urmărirea răspunsului
la tratament (vezi capitolul Convulsii neonatale)',
• determinarea unor parametri corelați cu prognosticul
pe termen lung: traseu de fond, cicluri somn veghe, sta­
rea de rău *convulsive. 9-52-55’
Evoluția traseului de fond EEG (aEEG) în cazul paci­
entului cu ENHIP este, în principiu, următoarea: imediat
după evenimentul acut hipoxic apare o depresie a amplitu­
dinii traseului de fond, care revine treptat la aspect normal
pentru vârstă, cu atât mai rapid, cu cât severitatea leziunii
hipoxic-ischemice este mai mică.
* 9,52,53-54-55’
S-a dovedit că traseul aEEG poate oferi informații pro-
gnostice cu privire la pacientul cu ENHIP din primele ore
de viață (chiar înainte de 6 ore).
* 56’ De aceea, se recomandă
(după cum am spus mai sus) ca EEG să facă parte din eva­
luarea inițială a pacientului cu ENHIP.
Ca factor de prognostic, aEEG poate anticipa exact
prognosticul la 80% dintre pacienți la trei ore de viață
și la 90% din pacienți la șase ore de viață. Factorii de
prognostic care trebuie urmăriți în cazul EEG sau aEEG
sunt: aspectul traseului de fond (continuitate, prezența
burst-urilor), amplitudinea traseului de bază, prezența
convulsiilor și prezența și momentul apariției ciclurilor
somn-veghe.
* 9,52-58’
Indiferent de scorul folosit, pentru prognostic sunt
importante următoarele aspecte:
• dacă traseul aEEG revine repede la aspect normal
(continuous normal voltage sau discontinuous normal

a b

Figura 3. Asfixie severă. Prognostic nefavorabil. Nou-născut la

termen, cu asfixie severă, intubat și ventilat de la naștere. Nu
a prezentat respirații spontane. Hipotonie, hiporeactivitate
extremă. Deces la 48 de ore de viață, a. Traseu hipovoltat. b.
Traseu hipovoltat, plat, pe care se suprapun unde cu amplitu­
dine mică și frecvență mare, sugestive pentru convulsii. Traseu
aEEG . Traseu plat. în a doua jumătate a traseului, aspect sugestiv
pentru convulsii, cu deplasare în sus a amplitudinii’superioare și
a celei inferioare. Convulsiile se opresc la administrarea de feno­
c
barbital. c. Traseu plat. Absența completă a activității cerebrale.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 207
 Aspect în ziua 1 de viață: a. secțiune coronală; b. secțiune parasagitală. Se observă aspect „pătat" la nivelul parenchimului cerebral $j
pensare a ventriculilor laterali. De asemenea, se observă talamusul hiperecogen, aspect sugestiv pentru leziuni la nivelul nudeilor bazali.
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ

Figi
cer»

Aspect ecografic la vârsta de 40 de zile de viață; c. și d. secțiuni coronale; e. și f. secțiuni parasagitale. Se observă spațiul interemisfericși
subarahnoidian mărite și apariția de chisturi porencefalice în toată substanța cerebrală, mai ales la nivelul lobului parietal.

• i
t
<
ghe.
aces
ENE
 El Sp. Panait Sarbu P7-4 11 mm Pad/Caph 15:«»34
Tlb0.4 Ml 0.3
190 8.0 cm

Map8
DynRg 55dB SVAngltO
Ptrjist Mtd Pap 3.3 cm
Fr Rata Hiflh Sin 2.0 mm
ZD Opt:Ra« Fraql.0 MHz
WF Low
Dop 80% Map 2
PRF3731 Hz

ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ

rwawaoiia '■> jU1> țM. AX^mjCSi 'L’Jk... ^.. ^.d.'1 bXi ■»■..>.■*■

Figura 5. Anomalii ale fluxului sangvin cerebral în leziunea de reperfuzie la nou-născutul cu ENHIP.(62) Examen Doppler la nivelul arterei
cerebrale anterioare la nou-născut la termen normal (a) și cu ENHIP (b). Se observă creșterea marcată a velocității diastolice.

voltage în primele ore de viață, până la 6 ore sau până la
24 de ore), aceasta se asociază de obicei cu un prognos­
tic favorabil/9,52,53’
• dacă inițial aspectul aEEG/EEG este de tip burst
suppression, dar revine la aspect normal până la 24 de
ore, prognosticul va fi *favorabil; 9,52,53’
• dacă la 24 de ore traseul este de tip burst-supression, nu
se poate face o predicție prognostică; va trebui urmărit
traseul până la 72 de *ore; 9-52,53-54’ în cazul în care pat-
tern-ul revine la normal la 72 de ore și apar ciclurile
de somn-veghe (vezi mai jos), acestea pot fi semne de
prognostic *favorabil; 54’
• un traseu plat, persistent, se asociază cu un prognostic
total defavorabil și cu risc crescut de deces (fig. 3).
O discuție specială merită apariția ciclurilor somn-ve-
ghe. Apariția ciclurilor somn-veghe și momentul apariției
acestora constituie un factor de prognostic la pacienții cu
ENHIP. Momentul apariției ciclurilor somn-veghe se core­
lează cu stadiul Sarnat al ENHIP; astfel, ciclurile somn-ve­
ghe apar în medie la 7 ore la pacienții cu ENHIP stadiu
Sarnat 1, la 33 de ore la pacienții cu stadiu Sarnat 2 și la 62
* 9-59’ în cazul pacienților
de ore la pacienții cu stadiu Sarnat 3.
care au prezentat și convulsii, ciclurile somn-veghe au apă­
rut în medie după 30 de ore.(9) Apariția ciclurilor somn-ve­
ghe pe traseul aEEG înainte de 36 de ore a fost asociată cu
un prognostic favorabil/9-59’
Apariția convulsiilor în sine nu constiuie un factor de
prognostic/9’ însă monitorizarea aEEG ajută la diagnosti­
cul precoce al acestora și ghidează tratamentul (vezi cap.
Convulsii neonatale). Prezența statusului epileptic consti­
tuie un factor de prognostic nefavorabil în cazul pacienților -
cu convulsii și ENHIP/9’
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Explorări imagistice în ENHIP
1. Ecografia transfontanelară (fig. 4)
Ecografia transfontanelară nu este tehnica imagistică de
elecție în cazul pacientului cu asfixie la naștere6,60-61. Ea va
fi efectuată însă la fiecare nou-născut cu asfixie la naștere
pentru următoarele motive
* 60-61’: este simplă, ușor de efectuat
și nenocivă pentru pacient, poate fi efectuată la patul bolna­
vului/61’ poate aduce informații despre malformații cerebrale
sau hemoragii cerebrale prezente la momentul nașterii/60’
poate identifica structurile anatomice de bază.’60’ Există anu­
mite imagini care pot avea implicații diagnostice sau pro-
gnostice: de exemplu hiperecogenități la nivelul talamusului
și al ganglionilor bazali, vizibile în primele zile de viață, care
sunt patognomonice pentru afectarea nucleilor bazali. * 60-61’
De asemenea, poate fi observat un aspect de edem cerebral,
cu cavități ventriculare virtuale și aspect de sare și piper al
parenchimului/60-61’ Aspectul „pătat“ la nivelul parenchimu-
lui cerebral în primele zile de viață este înlocuit de apariția
de chisturi porencefalice în jurul vârstei de 3-4 săptămâni.’61’
Aspectele examenului Doppler la nivelul arterei cere­
brale anterioare pot fi sugestive pentru hipoperfuzia iniți­
ală (velocitate sistolică crescută și diastolică scăzută) sau
pentru injuria de reperfuzie (creștere marcată a velocității
diastolice la 24-72 de ore de viață, cu scăderea indicelui de
rezistivitate) (fig. 5)/62’ Scăderea indicelui de rezistivitate la
nivelul arterei cerebrale anterioare la pacienții cu ENHIP
este un semn de prognostic nefavorabil.
* 62-63-64’
2. Rezonanța magnetică nucleară (RMN)
Examenul RMN este superior examenului CT în identifi­
carea leziunilor hipoxic-ischemice și are atât valoare diagnos­
tică, cât și prognostică/6-60-65’ De aceea, se preferă efectuarea
unui examen RMN la nou-născutul cu ENHIP. * 6-60’
RMN poate detecta toate leziunile hipoxic-ischemice la
nou-născutul la termen sau prematur/6-60’ în cele ce urmează
209
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ
Figura 6. Aspect RMN la pacient cu asfixie severă la naștere (Sarnat 3). a. Secvență T1. b. Secvență FLAIR. c. Secvență DWI. Se observă
absența brațului posterior al capsulei interne în imaginea T1 și creșterea coeficientului de difuziune în zona nucleilor bazali și în lobul
occipital (c).
ne vom referi doar la leziunile constatate la nou-născutul la
termen.
RMN poate oferi informații diagnostice dacă este efec­
tuată la vârsta de 2-3 zile de viață.(6) Diffusion Weighted
Imaging (DWI) poate identifica leziunea hipoxic-ischemică
în primele 24 de ore de viață. Astfel, necroza neuronală
selectivă este evidențiată în primele 24 de ore prin difuzi­
une scăzută în imaginile DWI și la examenul de la vârsta
de 2-3 zile prin pierderea diferențierii între cortex și sub­
stanța albă și, de asemenea, prin hipersemnal la nivel corti-
cal în imaginile TI sau FLAIR (Fluid Attenuated Inversion
Recovery).(6) în cazul leziunii la nivelul nucleilor bazali,
examenul RMN la vârsta de 2-3 zile arată hipersemnal la
acest nivel în secvența TI sau FLAIR.’6’ De asemenea, se
observă apariția de hipersemnal la nivel parasagital în ace­
leași secvențe, în cazul leziunii neuronale parasagitale.(6)
Tot la examenul RMN de la vârsta de 3 zile se observă o
diminuare a semnalului în secvența TI la nivelul brațului
posterior al capsulei interne (fig. 6).<6)
Ulterior, la vârsta de 7-9 zile se observă o pseudonormali-
zare a examenului RMN.’6’ Din această cauză, se indică efec­
tuarea examenului RMN la nou-născutul cu ENHIP fie la
vârsta de 48-72 de ore, fie după vârsta de 2 săptămâni.’6,60’66’
Prevenirea ENHIP. Reanimarea intrauterină
Reanimarea intrauterină este reprezentată de o serie de
manevre care au ca obiectiv vindecarea cauzelor tratabile
de asfixie fetală, restabilirea unei oxigenări fetale adecvate
și corectarea acidozei fetale.’95’ Pașii reanimării intrauterine
sunt: creșterea fluxului sangvin placentar, relaxarea muscu­
laturii uterine, creșterea oxigenării fătului, excluderea sau
tratarea prolabării de cordon ombilical.’96’
Pe măsură ce continuă reanimarea intrauterină,
este necesară o reconfirmare a asfixiei fetale printr-un
alt test decât cel efectuat inițial. De asemenea, echipa
210
obstetrician-perinatolog-neonatolog trebuie să fie pregătită
pentru extragerea de urgență a fătului (pe cale vaginală sau
operație cezariană de urgență’97’).
Tratament
Imediat după recunoașterea diagnosticului de ENHIP,
medicul trebuie să înceapă tratamentul și monitorizarea
pacientului. Caracterul de urgență al ENHIP este dat de
două aspecte: riscul de deces în cazurile grave (Sarnat 2 și
mai ales 3), în cazul neinstituirii suportului.vital adecvat, și
posibilitatea de a limita leziunea neuronală prin susținerea
funcțiilor vitale ale pacientului/610’ și tratamentul prompt și
adecvat al convulsiilor neonatale și terapia de neuroprotec-
țje .(23,24,25)
Particularitatea ENHIP ca boală neurologică a nou-năs­
cutului este că leziunile se produc în două faze. în prima
no
fază, peripartum, are loc afectarea hipoxic-ischemică pri­
mară, care poate fi combătută prin monitorizarea travaliului ?c
In
și a nașterii, reanimare intrauterină și reanimare neonatală
tec
promptă și agresivă. în a doua fază, la 24-48 de ore după
în
leziunea inițială, ca urmare a injuriei de reperfuzie, se pro­
ac<
duc din nou distrugeri neuronale; tratamentul acestei faze
constă în menținerea homeostaziei organismului cu măsuri
suportive și terapii de neuroprotecție (tabelul 6).
Măsuri de neuroprotecție
Strategiile de neuroprotecție sunt din ce în ce mai frec­ mo
vent utilizate în tratamentul pacienților cu ENHIP/6’2-24-73 ”1 7)<
Există două tipuri de tratamente de neuroprotecție: terapiile tat
farmacologice și hipotermia terapeutică moderată. sen
Dintre terapiile farmacologice sunt de menționat tra­
tamentul cu fenobarbital,’74,75’ administrarea de allopuri-
nol,’76’ eritropoietină,’77,78’, sulfat de magneziu’79’. în cazul
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-aj
 Tabelul 6. Managementul postnatal al pacientului cu ENHIP (vezi textul pentru referințe)

1. Reanimare la naștere
• Se aplică principiile ghidului de reanimare neonatală
2. Monitorizare
• Clinică
• Monitor cardio-respirator: alura ventriculară, frecvența respiratorie
• Puls-oximetrie - saturația în oxigen a hemoglobinei
• Temperatură - 3 6,50C

ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ

• Tensiune arterială
• Monitorizarea funcției cerebrale/aEEG - 72 de ore sau mai mult dacă nu au apărut ciclurile somn-veghe
3. Monitorizare paraclincă și de laborator
• Explorări de laborator (tabelul 5)
• Explorări imagistice
Ecografie transfontanelară: în primele 24 de ore, la 7 zile, 14 zile, 21 de zile, 42 de zile
Examen RMN - la 48-72 de ore sau la două săptămâni
Examen CT - dacă examenul RMN nu este posibil, pentru diagnosticul diferențial
• EEG/aEEG
Monitorizare continuă aEEG pentru cel puțin 72 de ore
aservă Examen EEG după 72 de ore
lobul 4. Susținerea funcțiilor vitale și a homeostaziei organismului
• Se mențin PaO2 și PaCO2 în limite normale - administrare de oxigen sau ventilație mecanică
• Menținerea tensiunii arteriale în limite normale
gătită • Evitarea supraîncălzirii (temperatura 36,5°C)
• Fără alimentație PO pentru 72 de ore
lă sau
• Nutriție parenterală - perfuzie cu 60 mL/kg/24 de ore în primele 3 zile
• Menținerea glicemiei peste 40 mg/dL
• Menținerea hemoglobinei peste 12 g/dL
• Tratament antibiotic cu spectru larg - ampicilina și gentamicină
5. Tratamentul convulsiilor neonatale
• A se vedea capitolul Convulsii neonatale
IHIP, 6. Neuroprotecție
zarea • Fenobarbital 40 mg/kg în primele 6 ore
at de • Allopurinol
*
t2 și • Sulfat de magneziu
*
'at, și • Eritropoietină
*
nerea • Hipotermie controlată **
apt și * Terapii experimentale, doar în condițiile unor studii, după protocoale bine stabilite.
otec- ** Vezi criteriile de includere (tabelul 7)și protocolul de administrare (tabelul 8).

-năs-
fenobarbitalului, se poate prescrie o doză de 40 mg/kg la
fima
nou-născutul cu ENHIP, în primele 6 ore după naștere,
ipri-
aceasta fiind dovedită a avea un efect neuroprotector/74-75’
liului în cazul celorlalți agenți farmacologici cu efect neuropro-
atală
tector, se recomandă ca administrarea lor să se facă doar
după
în cadrul unor protocoale de studiu bine stabilite, deoarece
pro-
aceste terapii sunt încă în stadiul experimental/76-79’
faze
O formă de terapie de neuroprotecție care a trecut deja de
ăsuri stadiul experimental și a intrat în practica uzuală, fiind stan­
dard de îngrijire în multe țări, este hipotermia controlată.
(2,3,22-25) poate fț vorba de hipotermie a capului (head cooling)
sau de hipotermie a întregului corp {total body cooling).
Hipotermia aplicată în cazul nou-născuților cu ENHIP
moderată sau severă, îndeplinind anumite "iterii(22-26) (tabelul
frec-
4,73-79) 7) conform unor protocoale bine stabilite/22'26’are ca rezul­
tat scăderea riscului de deces și de handicap neuromotor
ipiile
semnificativ la vârsta de 18 luni/22-26’80’81)
în cazul nou-născuților cu ENHIP formă moderată
tra-
și severă, medicul trebuie să inițieze hipotermia în cazul
juri- ENHIP în primele 6 ore de viață/3-22'24-80-81’ Se va aplica un
azul
SECȚIUNEA a V-a Neonatologie
V-a
protocol standardizat (tabelul 8), ceea ce face ca terapia să fie
eficientă atât din punct de vedere clinic, cât și economic/82-83’
în cazul nou-născuților cu ENHIP la care se aplică neu­
roprotecție prin hipotermie, medicul trebuie să țină cont de
modificările fiziologice produse în organism de hipotermie
și de modificările metabolismului medicamentelor/droguri-
lor pe care le induce hipotermia, deoarece la pacientul în
hipotermie au loc modificări ale fiziologiei respiratorii/84-85’
circulatorii/86’ hematologice’87’ și ale metabolismului drogu-
rilor/medicamentelor/88-89’
Frecvența cardiacă este markerul sedării adecvate. La
33,5°C, frecvența cardiacă medie este 90/minut. Frecvența
cardiacă se modifică cu 14 bătăi pe minut pentru fiecare 1°C.
Dacă frecvența cardiacă este mai mare decât 120/minut,
se iau în considerare următoarele alternative:
• pacientul nu este sedat;
• hipovolemie;
• hipotensiune;
• durere;
• (alte cauze).
211
 Tabelul 7. Criterii de includere în programul de hipotermie a întregului corp pentru 72 de ore.122’25)

A. Nou-născuți cu vârsta de gestație > 36 de săptămâni (evaluare clinică) cu cel puțin una dintre următoarele:
1. scor Apgar < 5 la 10 minute de la naștere
2. nevoie de reanimare la naștere, inclusiv ventilație pe mască și balon sau intubație endotraheală la 10 minute după naștere
3. acidoză definită ca pH < 7 într-o probă de sânge arterial sau venos ombilical, sau arterial, venos sau capilar recoltată de
la nou-născut în primele 60 de minute de viață
4. deficit de baze mai mare sau egal cu 16 mmol/L într-o probă de sânge arterial sau venos ombilical, sau arterial, venos sau
capilar recoltată de la nou-născut în primele 60 de minute de viață
Dacă pacientul îndeplinește criteriul A, se evaluează normalitatea neurologică folosind criteriile B sau C (de către
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIROXIC-ISCHEMICĂ

personal calificat).
B. Encefalopatie moderată sau severă evidențiată de oricare dintre următoarele:
1. alterare a stării de conștiență (răspunsuri reduse sau absente la stimulare sau iritabilitate patologică și răspuns exagerat)
și cel puțin una dintre următoarele: Ș
2. hipotonie
3. reflexe anormale (incluzând anomalii oculomotorii sau pupilare) n
4. reflex de supt slab sau absent îl
5. convulsii clinice înregistrate de personal calificat

C. O înregistrare aEEG de cel puțin 30 de minute care arată un traseu de fond aEEG anormal. Decizia de hipotermie se
bazează pe cea mai anormală secțiune a traseului sau pe apariția convulsiilor, astfel încât să fie îndeplinită cel puțin una dintre
următoarele condiții:
li
1. traseu de fond normal cu activitate electrică de tip paroxistic/convulsiv
ai
2. traseu de fond moderat anormal(margine superioară > 10 pV, margine inferioară < 5 pV)
3. traseu de fond de tip suppression (margine superioară < 10 pV, margine inferioară > 5 pV)
4. convulsii electrice Si
Criterii de excludere
1. Copii cu vârsta mai mare de 6 ore (contraindicație relativă)
2. Anomalii genetice incompatibile cu viața (trisomie 13 și 18, anencefalie)
rt

Tabelul 8. Propunere de protocol de hipotermie a întregului corp (total body cooling).

si
Inițierea hipotermiei Ii
— Se face după constatarea criteriilor de includere mai sus menționate
— Se poate face cu aparate cu servocontrol sau cu aparate la care operatorul reglează temperatura periodic
— Se monitorizează temperatura rectală a copilului cu cablu de temperatură transrectal - se fixează cu leucoplast si se
verifică periodic poziția, deoarece cablul se poate desprinde și poate da valori eronate ale temperaturii ai
— Temperatura țintă este de 33,5°C, care este atinsă de obicei în 30 de minute
P>
— Se menține temperatura constantă 72 de ore
Echipamente suplimentare
— Cateter venos ombilical
— Cateter arterial ombilical
— Sondă urinară
ci
Reîncălzirea
d<
— Se va realiza o creștere de 0,25-0,4°C/oră
sț
— Pot apărea convulsii sau hipotensiune
se
— Monitorizare: tensiune arterială (poate apărea hipotensiune - va fi necesară administrarea de fluide), a EEG [pot
apărea convulsii, caz în care se oprește reîncălzirea, se tratează convulsiile și se reia reîncălzirea la 2 ore după oprirea
convulsiilor (clinic și EEG)] si
Este necesar ca o singură persoană să fie responsabilă de citirea temperaturii și ajustarea temperaturii saltelei de hipotermie. La
finalul procesului de reîncălzite, incubatorul sau masa radiantă trebuie să aibă aceeași temperatură cu a copilului; altfel, copilul
va deveni hipotermie când se va îndepărta salteaua ni

Criterii de externare din maternitate • alimentat la sân/biberon - reflex de supt prezent, nor-1
mal;
Se recomandă ca medicul să externeze pacientul cu • curba ponderală ascendentă în ultimele 72 de ore;
ENHIP în momentul în care sunt satisfăcute următoarele • sugarul își menține temperatura normală (în pat, nu îd î
criterii clinice: incubator).
• respirații spontane, fără crize de apnee, în ultimele 7 Criteriile de mai sus arată că nou-născutul este stabil
zile; și riscul de apariție a complicațiilor pe termen imediat lai
• lipsa convulsiilor în ultimele 7 zile; domiciliu este minim/89,91*
212 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a SI
 Medicul trebuie să includă pacienții cu formă moderată
sau severă de ENHIP într-un program de urmărire a nou-năs­
cuților cu risc. De asemenea, este necesară programarea la
un consult de neurologie pediatrică în prima lună de viață.
Prognostic
Factori de prognostic
Până la 25% dintre nou-născuții la termen cu asfixie la
naștere prezintă disfuncții (deficite ale funcțiilor) motorii
și cognitive/92’93) Deficitele funcționale motorii sunt deseori
descrise ca paralizie cerebrală. Deficitele cognitive includ
retardul mintal (de definit retardul mintal), probleme de
învățare, probleme de limbaj și de integrare social/94’
Factorii de „prognostic în ENHIP sunt, în general, cli­
nici. Niciuna dintre tehnicile neurofiziologice (EEG, aEEG)
sau imagistice (ecografie, CT, RMN) nu a reușit să diminu­
eze importanța acestora/6’ Rolul aEEG în prognosticul evo­
luției pacieților cu ENHIP a fost discutat în capitolul dedicat
acestei metode de diagnostic.
Dintre semnele clinice de prognostic sunt de reținut:
scorul Apgar, momentul apariției respirațiilor spontane,
măsurile de reanimare luate, sindromul neurologic neonatal,
prezența reflexului de supt și stadiul Sarnat al ENHIP/3’6’
Scorul Apgar „extins" (la mai mult de 5 minute)’17’
reprezintă un important semn de prognostic. Valoarea sa în
ceea ce privește prognosticul pe termen lung a fost demon­
strată de Collaborative Perinatal Project of the Național
Institutes of Health (tabelul 9)/6-98’
în ceea ce privește momentul apariției respirațiilor
spontane, riscul de deces și deficite neurosenzoriale a fost
de 42% pentru pacienții la care respirațiile spontane au
apărut înte 1 și 9 minute, 56% pentru pacienții la care res­
pirațiile spontane au apărut între 10 și 19 minute, și 88%
pentru cei la care respirațiile spontane au apărut la peste 20
de minute/6’100’
Necesitatea anumitor măsuri de reanimare are și ea
importanță prognostică: combinația necesității masajului
cardiac extern pentru mai mult de un minut, prezența unui
deficit de baze mai mare de -16 și apariția primei respirații
spontane la mai mult de 30 de minute se asociază cu risc de
sechele neurologice de 93%.”00’
Anumite aspecte ale sindromului neurologic neonatal
sunt asociate cu prognostic nefavorabil.
Tabelul 9. Relația între scorul Apgar, mortalitatea perinatală și
riscul de paralizie cerebrală la supraviețuitori’6’(nou-născuți cu
greutate la naștere mai mare de 2.500 g).
Scor Apgar 0-3 Deces în primul an Paralizie cerebrală la
de viață (%) supraviețuitori (%)
1 minut 3 1
5 minute 8 1
10 minute 18 5 pe măsura înaintării în vârstă, fiind de aproximativ 44% la
15 minute 48 9
20 de minute 59 57
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Severitate sindromului neurologic este considerată un
factor de prognostic. Ea poate fi cuantificată prin stadiile
Sarnat.{'9} Astfel, în cazul pacienților cu stadiu Sarnat 1,
98-100% vor avea dezvoltare neurologică normal; mortalita­
tea este de sub 1%.’3,19’ în cazul pacienților evaluați ca fiind
cu stadiu Sarnat 2, anomalii de dezvoltare sunt constatate
în 20-37% dintre cazuri; în cazul în care pacientul prezintă
semne ale stadiului 2 pentru mai mult de 7 zile, prognosticul
este nefavorabil, cu paralizie cerebrală la 10% din pacienți.
’3’19’ Pacienții aflați în stadiul Sarnat 3 decedează în pro­
porție de 50-89%, iar toți supraviețuitorii prezintă anomalii
neurologice severe/3,19’
Prezența convulsiilor este și ea considerată un factor de
prognostic. Astfel, în cazul pacienților cu convulsii, riscul
de sechele este de 40 de ori mai mare ca în cazul pacienți­
lor fără convulsii/6’ Riscul de sechele este mai mare atunci
când convulsiile apar în primele 12 ore de viață.
Prognosticul pe termen lung
Prognosticul pe termen lung al pacienților cu ENHIP
trebuie privit din punctul de vedere al riscului de deces, al
sechelelor majore (paralizie cerebrală, deficit motor, afecta­
rea vederii, a auzului, apariția epilepsiei secundare) și din
punctul de vedere al sechelelor minore (probleme cognitive,
dificultăți la școală, deficit de limbaj, dificultăți de înca­
drare socială).
Deficitele neurocognitive în cazul pacienților cu ENHIP
reprezintă probleme serioase, care au ca rezultat apariția de
dizabilități permanente, cu impact serios în viața copilului,
a familiei și a societății/3’
Astfel, 20% din pacienții afectați decedează în cursul
perioadei neonatale și alți 25% prezintă deficite permanente
motorii și cognitive/3’74’
Incidența paraliziei cerebrale la supraviețuitorii ENHIP
este între 13 și 36%/1’6’102'105’ La vârsta de 7 ani, 42% din
pacienții cu ENHIP prezintă o formă de paralizie cere­
brală;’103’ cea mai frecventă este paralizia de tip spastic bila­
teral, urmată de cea de tip spastic unilateral.’3’
Riscul de apariție a epilepsiei secundare este de 25-50%
la supraviețuitorii ENHIP/108-109’
Deficitul vizual poate apărea fie din cauza lezării cor­
texului vizual occipital, fie a lezării căilor de conducere
vizuale (radiații optice, ganglioni bazali sau talamus),’3’ cu o
incidență de 11-25% din cazurile cu afectare moderată sau
severă/106-107’
De asemenea, există risc crescut de apariție a deficitului
auditiv.’105’
Deficitul cognitiv poate fi prezent chiar și în absența
paraliziei cerebrale,’103’105’ fiind întâlnit în propor­
ție de 30-50% la pacienții cu ENHIP stadiu Sarnat 2.’3’
Performanțele intelectuale sunt mai mici cu 11 puncte IQ
la pacienții cu ENHIP față de cei fără această patologie/103’
Se pare că proporția pacienților cu deficit cognitiv crește
supraviețuitorii ENHIP la 15-19 ani/110’
La pacienții cu ENHIP se pot observa deficite moto­
rii minore, char în absența paraliziei cerebrale.’3’ în cazul
213
copiilor de 5-6 ani cu antecedente de ENHIP, se observă o
incidență a disfuncțiilor neurologice minore de 23,5%.(l01)
Cu privire la performanțele școlare ale copiilor cu
ENHIP, sunt de făcut următoarele considerații:
BIBLIOGRAFIE
1. Gunn AJ, Gunn TR - Changes in risk factors for
hypoxic-ischaemic seizures in term infants, Aust N Z J
Obstet Gynaecol, 37:36-39, 1997.
2. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz R, et
al - Whole-Body Hypothermia for Neonates with
Hypoxic-Ischemic Encephalopathy, NEJM, 2005, 353,
1574-1584.
3. Cloherty JP, Einchenwald EC, Stark Ann R - Manual of
Neonatal Care, 6,h edition, 59-86, 142-146, 2008.
4. MacLennan A - The Internațional Cerebral Palsy Task
Force: A template for defining a causal relation between
acute intrapartum events and cerebral palsy: internațional
consensus statement, BMJ, 1993; 319, 1054-1059.
5. Low JA - Intrapartum fetal asphyxia: definition, diagno-
sis and classification. Am J Obstet Gynecol, 1997; 176:
957-959.
6. Volpe JJ - Hypoxic-ischemic encephalopathy: clini­
cal aspects. în Volpe JJ - Neurology of the newborn, 5th
Edition, Saunders Elsevier (eds), 2008.
7. Gomella TL — Neonatology: Management, Procedures,
On-call Problems, Disease, and Drugs, 6lh edition, Lange,
512-524, 2009.
8. Mizrahi E, Hrachovy RA, Kellaway P - Atlas of neonatal
electroencephalography. 3rd Edition, Lippincott Williams
and Willkins, Philadelphia, 2004.
9. Hellstrom-Westas L, de Vries LS, Rosen I - Atlas of
Amplitude Integrated EEGs in the Newborn, 2"d Edition,
Informa Healthcare, London, 2008.
10. Hahn JS - Diagnosis of the infant with brain injury.
Clinical manifestations of hypoxic-ischemic encephalo­
pathy. în: Stevenson DK, Benitz WE et al (eds) - Fetal
and Neonatal Brain Injury, Cambridge University Press,
187-195, 2009.
11. Gunn AJ, Gunn TR - Changes in risk factors for
hypoxic-ischaemic seizures in term infants. Aust N Z J
Obstet Gynaecol, 1997,37:36-39.
12. Robertson CMT, Finer NN, Grace MGA - School perfor-
mance of survivors of neonatal encephalopathy associated
with birth asphyxia at term, JPediatr, 1989;114:753-60.
13. Shankaran S, Woldt E, Koepke T, Bedard MP, Nandayal
R - Acute neonatal morbidity and long-term central ner-
vous system se’quelae of perinatal asphyxia in term infants,
Early Hum Dev, 1991;25:135-48.
14. Stoicescu S, Roșea I, Dumitru S - Asfixia perinatală.
în Hipoxia Perinatală. Primul Congres Național de
Neonatologie cu Participare Internațională, Editura
Medicală Universitară „luliu Hațieganu", Cluj Napoca,
29-33, 2006.
214
• apare un deficit de limbaj, cu probleme la nivelul ascul-
tării și al înțelegerii mesajului, de asemenea, la niveluu
citirii și al despărțirii cuvintelor în silabe;(103’,05)
• se descriu, de asemenea, probleme de calcul matematic.(IM)j
15. Badawi N, Kurinczuk JJ, Keogh JM, et al - Intrapartum
risk factor for newbornencephalopathy: the Western
Australian case control study. BMJ, 1998; 317: 1554-1558.
16. Badawi N, Felix JF, Kurinczuk JJ, et al - Cerebral palsy
following term newborn encephalopaopathy: a populati-
on-based study. Dev Med Child Neurol, 2005;47: 293-298,
17. Ministerul Sănătății Publice, Colegiul Medicilor din
România, Societatea de Obstetrică și Ginecologie din
România - Ghiduri Clinice de Obstetrică și Ginecologie.
Revizia 0, 2007.
18. Stoicescu SM (coord) - Reanimarea Neonatală. Colecția
Ghiduri Clinice Pentru Neonatologie, 2011.
19. Sarnat HB, Sarnat MS - Neonatal encephalopathy
following fetal distress: a clinical and electroencephalo­
graphic study. Arch Neurol, 1976; 33: 696-705.
20. Roland EH, Hill A - Clinical aspects of perinatal
hypoxic-ischemic brain injury. Semin Pediatr Neurol,
1995; 2: 57-71.
21. Kattwinkel J (ed) - Manual de reanimare neonatală.
Ediția a 6-a în limba română, București, 2013.
22. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz R, et
al - Whole-Body Hypothermia for Neonates with
Hypoxic-ischemic Encephalopathy, NEJM, 2005, 353,
1574-1584.
23. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D et al - Selective
head cooling with mild systemic hypothermia after neona­
tal encephalopathy: multicentre randomized trial, Lancet,
2005; 365: 663-670.
24. Azzopardi D, Strohm B, Edwards AD, et al - Moderate
Hypothermia to Treat Perinatal Asphyxial Encephalopathy,
2009;361:1349-1358.
25. Thompson CM, Putermans AS, Linley IJ et al - The value
of a scoring system for the hypoxic ischemic encephalo­
pathy in predicting neurodevelopmental outcome. Acta
Paediatr Scand, 1997, 86, 757-761.
26. Amiel Tison CI - Neurologie perinatale, ed. Masson,
Paris, 2002.
27. Volpe JJ - Hypoxic Ischemic encephalopathy -
Neuropathology and pathogenesis. în Volpe JJ-Neurolog!
of the Newborn, Elsevier Saunders, 347-399, 2008.
28. Kennedy C, Grave GD, Jehle JW - Effect of hyperoxia
on the cerebral circulation of the newborn puppy, Pediatt
Res, 1971, 5:659.
29. Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M - Do hypero-
xaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after
intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
90:F49-F52, 2005.
30. Yeomans ER, Hauth JC, Gilstrap IC, Strickland DM j
Umbilical cord pH, PCO2 and bicarbonate following
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-îj
 uncomplicated term vaginal delivery. Am J Obstet
Gynecol, 1985, 151, 798-800.
31. Boylan PC, in Creasy RK et al (eds) - Maternal-Fetal
Medicine, Philadelphia, Saunders, 1999.
32. Eskes TKAB, Jongsma HW, Houx PCW - Percentiles for
gas values in human umbilical cord blood, European J
Obstetr Gynecol Reprod Med, 1983, 14, 341-346.
33. Lavrijsen SW, Uiterwaal CSPM, Stigter RH, de Vries
L, Visser GHA, Groenendaal F - Severe Umbilical Cord
Acidemia and Neurological Outcome in Preterm and
Full-Term Neonates, Biol Neonate, 2005;88:27-34.
34. Chessells JM, Wigglesworth JS - Coagulation Studies in
Severe Birth Asphyxia, Arch Dis Child, 1971;46:253-256.
35. Castle V, Andrew M, Kelton J, Giron D, Johnston M,
Carter C - Frequency and mechanism of neonatal throm-
bocytopenja. JPediatr, 1986;108(5 Pt 1):749.
36. Feldman W, Drummond KN, Klein M - Hyponatremia
following asphyxia neonatorum, Acta Paediatr Scand,
1970, 59:52-57.
37. Khare SK - Neurohypophyseal dysfunction following
perinatal asphyxia, J Pediatr, 1978, 90:628-629.
38. Kaplan SL, Feigin RD - Inappropriate secretion of anti-
diuretic hormone complicating neonatal hypoxic-ischemic
encephalopathy, JPediatr, 1978, 92:431-433.
39. Edwards MS - Postnatal bacterial infections. In: Martin
RJ, Fanaroff AA, Walsh MA - Neonatal -Perinatal
Medicine. Diseases of the Fetus and the Infant, Saunders
Elsevier, St. Louis, 792-829, 2011.
40. Oh W, Guignard JP, Baumgart S - Nephrology and Fluid/
Electrolyte Physiology. Neonatology Questions and
Controversies, Saunders Elsevier, 2008.
41. Kaplowitz N, Kaplowitz N - Mechanisms of liver cell
inyury. J Hepatol, 2000;32:39-47.
42. Uehara T, Bennett B, Sakata ST, et al - JNK mediates
hepatic ischemia reperfusion injury. J Hepatol, 2005,
42:850-85.
43. Hankins GD, Koen S, Gei AF, et al - Neonatal organ sys-
tem injury in acute birth asphyxia sufficient to result in
neonatal encephalopathy.[see comment], Obstet Gynecol,
2002;99:688-691.
44. Beath SV, Beath SV - Hepatic function and physiology in
the newborn. Semin Neonatol, 2003;8:337-346.
45. Karlsson M, Blennow M, Nemeth A, et al - Dynamics
of hepatic enzyme activity following birth asphyxia. Acta
Paediatr, 2006;95:1405-1411.
46. Lackmann GM, Tollner U, Mader R - Serum enzyme
activities in full-term asphyxiated and healthy newborns:
enzyme kinetics during the first 144 hours of life. Enzyme
Protein, 1993;47:160-172.
47. Shah S, Marcy T, Smyth J - Postnatal Lactate as an Early
Predictor of Short-Term Outcome after Intrapartum
Asphyxia. Journal ofPerinatology, 2004; 24:16-20.
48. Cheung PY, Robertson CMT, Finer NN - Plasma lactate
as a predictor of early childhood neurodevelopmental out—
come of neonates with severe hypoxemia requiring extra
corporeal membrane oxygenation. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed, 1996;74:F47-50.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
49. Murray DM, Boylan GB, Fitzgerald AP, Ryan CA, Murphy
BP, Connolly S - Persistent lactic acidosis in neonatal
hypoxic-ischaemic encephalopathy correlates with EEG
grade and electrographic seizure burden. Arch Dis Child
Fetal Neonatal, 2008;93:F183-F186.
50. Oh W, Perritt R, Shankaran S et al - Association
between Urinary Lactate to Creatinine Ratio and
Neurodevelopmental Outcome in Term Infants
with Hypoxic-ischemic Encephalopathy. J Pediatr,
2008;153:375-378.
51. MacDonald MG, Ramasethu J - Atlas of procedures
in neonatology, 4th Edition, Lippincott Williams and
Wilkins, 2007.
52. Williams CE, Gunn AJ, Mallard C, Gluckman PD -
Outcome after ischemia in the developing brain: an elec-
troencephalographic and histological study. Ann Neurol,
1992; 31: 14-21.
53. van Rooij LG, Toet MC, Osredkar D et al Recovery
of amplitude integrated electroencephalographic back-
groundpatterns within 24 hours of perinatal asphyxia.
Arch Dis ChildFetal Neonatal, 2005; 90: F245-51.
54. Murray DM, Boylan GB, Ryan CA, Connolly S - Early EEG
Findings in Hypoxic-ischemic Encephalopathy Predict
Outcomes at 2 years. Pediatrics, 2009;124;e459-e467.
55. Walsh BH, Murray DM, Boylan GB - The use of con­
vențional EEG for the assessment of hypoxic ischae-
mic encephalopathy in the newborn: A review. Clinical
Neurophysiology, 122(2011) 1284-1289.
56. Spitzmiller RE, Phillips T, Meinzen-Derr J, Hoath
SB - Amplitude-integrated EEG is usefull in predicting
neurodevelopmental outcome in full-term infants with
hypoxic-ischemic encephalopathy:a meta-analysis. J
ChildNeurol, 2007; 22:1069-1078.
57. Toet MC, Hellstrom-Westas L, Groenendaal F, Eken P, de
Vries LS - Amplitude integrated EEG at 3 and 6 hours
after birth in fullterm neonates with hypoxic ischaemic
encephalopathy. Arch Dis Child, 1999; 81: F19-23.
58. Hellstrom-Westas L, Rosen I, Svenningsen NW -
Predictive value of early continuous amplitude integrated
EEG recordings on outcome after severe birth asphyxia in
full term infants. Arch Dis Child, 1995; 72: F34-8.
59. Osredkar D, Toet MC, van Rooij LGM et al - Sleep-wake
cycling on amplitude-integrated EEG in full-term
newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy.
Pediatrics, 2005; 115: 327-332 .
60. Rennie JM, Hangman CF, Robertson N - The baby who
was depressed at birth. în Rennie JM, Hangman CF,
Robertson N (eds) - Neonatal cerebral investigation,
Cambridge University Press, 130-172.
61. Govaert P, Vries L - An atlas of neonatal brain sonogra-
phy, 2nd edition. Mac Keith Press, 2011.
62. Toma AI - Alterations in cerebral blood flow velocities in
newborns with birth asphyxia, PAS (Pediatric Academic
Societies Meeting), 2005, 178: 2417.
63. Archer N, Levene MI, Evans DH - Using cerebral
ultrasound effectively in the newborn infant. Lancet, 1986,
ii, 1116-1118.
215
 64. Levene M, Fenton A, Evans DH et al - Severe birth
asphyxia anda abnormal cerebral blood flow velocitiy.
Dev Med Child Neurol, 1989, 31, 427-43.
65. Chau V, Poskitt KJ, Sargent A et al — Comparison of
Computer Tomography and Magnetic Resonance Imaging
Scans on the Third Day of Life in Term Newborns with
Neonatal Encephalopathy. Pediatrics, 2009;123;319.
66. Roland EH, Hill A - Clinical aspects of perinatal
ENCEFALOPATIA NEONATALĂ DE CAUZĂ HIPOXIC-ISCHEMICĂ
hypoxic-ischemic brain injury. Semin Pediatr Neurol,
1995; 2: 57-71.
67. Berglund S, Norman M, Grunewald C, Petterason H,
Cnattingius S - Neonatal resuscitation after severe
asphyxia - a criticai evaluation of 177 Swedish cases, Acta
Paediatr, 2008, 97, 714-719.
68. Kennedy C, Grave GD, Jehle JW - Effect of hyperoxia
on the cerebral circulation of the newborn puppy, Pediatr
Res, 5:659, 1971.
69. Klinger G, Beyene J, Shah P, Perlman M - Do hypero-
xaemia and hypocapnia add to the risk of brain injury after
intrapartum asphyxia? Arch Dis Child Fetal Neonatal, Ed
90:F49-F52, 2005.
70. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, El-Meneza S, et al -
Resuscitation of newborn infants with 21% or 100%
oxygen: Follow-up at 18 to 24 months, Pediatrics, 2003,
112:296-300.
71. Zubrow AB, Hulman S, Kushner H, Falkner B -
Determinants of blood pressure in infants admitted to
neonatal intensive care units: a prospective multicenter
study. Philadelphia Neonatal Blood Pressure Study Group.
J Perinatol, 1995;15:470-479.
72. Neu J. Necrotizing enterocolitis: an update. Acta Paediatr,
2005; 94: 100-105.
73. Benitz WE, Hintz SR, Stevenson DK, Wong RJ, Sunshine
P - Extended management following resuscitation. în
Stevenson DK, Benitz WE et al (eds) - Fetal and Neonatal
Brain Injury, Cambridge University Press, 470-484, 2009.
74. Vannucci RC, Perlman JM - Interventions for perinatal
hypoxic-ischemic encephalopathy, Pediatrics, 1997, 100,
6, 1004-1014.
75. Hali RT, Hali FK, Daily DK. High dose phenobarbital
therapy in termnewborn infants with severe perinatal
asphyxia: a randomized, prospective study with three-year
follow-up. J Pediatr. 1997.
76. Chaudhari T, McGuire W - Allopurinol for preventing
mortality and morbidity in newborn infants with suspec-
ted hypoxic-ischaemic encephalopathy (Review), The
Cochrane Collaboration, 2008.
77. Sola A, Wen TC, Hamrick SE, et al - Potențial for pro-
tection and repair following injury to the developing
brain: a role for erythropoietin? Pediatr Res, 2005;57(5 Pt
2):110R-7R.
78. Avasiloaiei A, Dumitriu C, Moscalu M, Păduraru L,
Stamatin M - High-dose phenobarbital or erythropoietin
for the treatment of perinatal asphyxia in term newborns^
Pediatrics Internațional, 2013, in publishing.
79. Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW, et al - Effect of
magnesium sulfate given for neuroprotection before
216
preterm birth: a randomized controlled trial. JAMA,
2003;290(20):2669-2676.
80. Gonzalez FF, Ferreiro DM - Neuroprotection in the
Newborn Infant. Clin Perinatol, 2009, 36, 859-880.
81. Hoehn T, Georg Hansmann G, Buhrer C - Therapeutic
hypothermia in neonates. Review of current clinical data,
ILCOR recommendations and suggestions for implemen-
tation in neonatal intensive care units, Resuscitation,
2008, 78, 7-12.
82. Schulzke SM, Rao S, Patole SK - A systematic review
of cooling for neuroprotection in neonates with hypoxic
ischemic encephalopathy - are we there yet? BMC
Pediatrics, 2007, 7:30-40.
83. Gray J, Geva A, Zheng Z, Zupancic JAF - CoolSim:
Using Industrial Modeling Techniques to Examine the
Impact of Selective Head Cooling in a Model of Perinatal
Regionalization. Pediatrics, 2008;121;28-36.
84. Andrews PJD, Harris B, Murray GD - A controlled trial of
effects of the airflow through the upper respiratory tract of
intubated brain-injured patients on brain temperature and
selective brain cooling, British Journal of Anaesthesia, j
2005 94: 330-335.
85. Bacher A - Effects of body termperature on blood gases. I
Intensive Care Med, 2005, 31:24-27.
86. Thoresen M, Whitelaw A - Cardiovascular changes during
mild therapeutic hypothermia and rewarming in infants j
with hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics, 2000, |
106, 92-99.
87. Thoresen M - Supportive care during neuroprotective I
hypothermia in the term newborn - adverse effects and ]
their prevention. Clinics in Perinatology Neuroprotection j
zsiwe, 2008, 35, 749-763.
88. Young TE, Magnum B - NEOFAX 2008. Twenty First I
Edition, Thompson Reuters, 2008.
89. Vasarhelyi B, Machay T, Azzopardi D, Szabo M - Elevated 1
morphine concentrations in neonates treated with mor- I
phine and prolonged hypothermia for hypoxic-ischemic I
encephalopathy Pediatrics, 2008, 121, e 844-849. I
90. Committee on Fetus and Newborn - Hospital Discharge of I
the High-Risk Neonate, Pediatrics, 2008;122;l 119. I
91. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus I
and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate: I
proposed guidelines. Pediatrics. 1998;102(2 pt 1):411-417. I
92. Finer NN, Robertson CM, Richards RT et al - I
Hypoxic-ischemic encephalopathy in term neonates: peri- I
natal factors and outcome, JPediatr, 1981, 98, 112-117. I
93. Miller SP, Latal B, Clark H et al - Clinical signs predict I
30 month outcome after neonatal encephalopathy. Am J I
Obstet Gynecol, 2004, 190, 93-99. |
94. Follow-up Care of High-Risk Infants, Pediatrics, I
2004;114;1377-1397. I
95. Litttleford J - Obstetric anesthesia and analgesia: Effects I
ori the fetus and the newborn. în: MacDonald MG, Mullett I
MD, ScMkiaMMK-Avery’s Neonatology-Patophysiologț I
and management of the newborn, Lippincott Williams & I
Willkins, Philadelphia, 260-282, 2005. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-J
96. Thurlow JA, Kinsella SM - Intrauterine resuscitation:
active management of fetal distress. Int J Obstet Anesth,
2002, 11, 105-116.
97. Toma AI, Albu DF - Encefalopatia Neonatală - Tratament.
Gineco.Ro, 2005, 1, 22-25.
98. Nelson KB, Ellenberg JH - Apgar scores as predictors of
chronic neurologic disability, Pediatrics, 68:36-44, 1981.
99. Apgar V-A proposal for a new method of evaluation of
the newborn infant. Anesth Analg, 1953; 32:260-267.
100. Shah PS, Beyene J, To T, Ohlsson A, et al - Postasphyxial
hypoxic-ischemic encephalopathy in neonates: Outcome
prediction rule within 4 hours of birth, Arch Pediatr
Adolesc Med, 160:729-736, 2006.
101. Barnett A, Mercuri E, Rutherford M, et al - Neurological
and perceptual - motor outcome at 5-6 years of age in
children with neonatal encephalopathy: relationship with
neonatal br'âin MRI. Neuropediatrics, 2002; 33: 242-248.
102. Dixon G, Badawi N, Kurinczuk JJ, et al - Early deve­
lopmental outcomes after newborn encephalopathy.
Pediatrics, 2002; 109: 26-33.
103. MarlowN, Rose AS, Rands CE, et al-Neuropsychological
and educațional problems at school age associated with
neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal Neonatal,
Ed 2005; 90: F380-7.
secțiunea a V-a • Neonatologie
104.. Moster D, Lie RT, Markestad T - Joint association of
Apgar scores and early neonatal symptoms with minor
disabilities at school age. Arch Dis Child Fetal Neonatal
Ed 2002; 86: F16-21.
105. Robertson CM, Finer NN, Grace MG. School perfor-
mance of survivors of neonatal encephalopathy associated
with birth asphyxia at term. JPediatr, 1989; 114: 753-60.
106. Robertson C, Finer N. Term infants with hypoxic-ische­
mic encephalopathy: outcome at 3.5 years. Dev Med Child
Neurol, 1985; 27: 473-84.
107. Shankaran S, Woldt E, Koepke T, et al - Acute neonatal
morbidity and long-term central nervous system sequelae
of perinatal asphyxia in term infants. Early Hum Dev,
1991; 25: 135-48.
108. Brunquell PJ, Glennon CM, DiMario FJ, et al - Prediction
of outcome based on clinical seizure type in newborn
infants. J Pediatr, 2002; 140: 707-712.
109. Clancy RR, Legido A - Postnatal epilepsy after
EEG-confirmed neonatal seizures. Epilepsia, 1991; 32:
69-76.
110. Lindstrom K, Lagerroos P, Gillberg C et al - Teenage
outcome after being born at term with moderate neonatal
encephalopathy. Pediatr Neurol, 2006; 35: 268-274.
217
 CAPITOLUL 12
Patologia cerebrovasculară
la nou-născut
Dr. Adrian-loan Toma
Patologia cerebrovasculară la nou-născut poate fi clasi­
ficată după mecanismul de producere ca fiind de tip hemo­
ragie sau ischemic. Cea de tip hemoragie este reprezentată
de hemoragiile intracraniene extracerebrale: hematom
epidural, hematom subdural, hemoragie subarahnoidiană
și hemoragie subpială, respectiv de hemoragiile intrace-
rebrale: hemoragia intraperiventriculară la nou-născutul
prematur, hemoragia intraperiventriculară la nou-născutul
la termen, alte tipuri de hemoragii cerebrale la nou-năs­
cut și hemoragia cerebeloasă. Patologia de tip ischemic
cuprinde leucomalacia periventriculară și accidentul vas­
cular cerebral de tip ischemic. Encefalopatia neonatală de
cauză hipoxic-ischemică, leziune complexă, cu patologie
multifactorială, va fi discutată într-un capitol separat.
Hemoragiile intracraninene extracerebrale
Hematomul epidural
Hematomul epidural reprezintă acumularea de sânge în
spațiul epidural, între os și periostul intern, pe fața intra-
craniană a osului.(1) Frecvența de apariție a leziunii nu se
cunoaște cu exactitate. S-a observat că reprezintă 2% din
totalitatea cazurilor de hemoragie intracraniană la nou-năs­
cut decelate la autopsie.0’
Etiopatogenie
Hemoragia/hematomul epidural poate apărea în condi­
ții de traumatism cranian la nou-născut. El a fost observat
ca analog intracranian al cefalhematomului, colecție extra-
craniană de sânge, situată subperiostal, apărută în situația
nașterilor vaginale complicate, de cele mai multe ori asociat
în această situație cu o fractură liniară de craniu.0'2’ De ase­
menea, a fost observat în cazul traumatismului prin cădere
a nou-născutului - cădere din pătuț sau din incubator sau
cădere la naștere.12-3’ Sângerarea poate fi de tip arterial sau.
venos. S-a observat că hematomul epidural apare mai rar la
nou-născut.
218
Manifestări clinice și imagistică
Hematomul epidural apare de obicei la un copil cu
risc: naștere cu extracție dificilă, aplicație de forceps sau
vacuum, naștere precipitată, extragere dificilă din operația
cezariană sau traumatism prin cădere. Ca leziune asociată
se observă prezența unui cefalhematom, de multe ori de
mari dimensiuni și/sau se poate palpa un traiect de fractură.
Viteza de apariție a semnelor clinice depinde de origi­
nea hematomului: arterială (acumulare rapidă, cu apariție
rapidă a semnelor) sau venoasă (acumulare în timp, cu apa­
riție lentă a semnelor).0,3’ Semnele pot fi de două categorii:
semne care indică hipertensiunea intracraniană (bombarea
fontanelei, vărsături, alterarea stării generale) și semne de
pericol care sunt asociate hernierii uncusului (pupilă dila­
tată ipsilateral). Prezența factorilor de risc și apariția sem­
nelor sugestive la un nou-născut cu acești factori în primele,
24 de ore de viață sunt indicație pentru efectuarea unei
explorări imagistice care pune diagnosticul.0’ Ecografia
transfontanelară poate să arate uneori o zonă lentiformă la
nivelul lobului temporal, dar nu poate pune diagnosticul în
toate cazurile/4’ De aceea este indicată efectuarea unui exa­
men CT/RMN, care arată aspectul lenticular caracteristic
al hematomului epidural (fig. I).0,4’ Radiografia de craniu
poate fi efectuată în cazul asocierii cu un cefalhematom,
pentru a identifica o fractură liniară de craniu. I
Tratament
Odată diagnosticul stabilit, abordarea logică presu-1
pune evacuarea chirurgicală a hematomului epidural. S-a I
dovedit, de asemenea, că aspirarea hematomului poate I
avea același rezultat, pacienții având o evoluție favorabilă. I
fără apariția de sechele/5’ Pot exista, de asemenea, situa-1
ții în care aspirarea cefalhematomului să ducă la dispariția]
hematomului epidural cu care acesta comunică și poate fi I
posibilă, în cazul hematoamelor mici, cu semne minime,!
urmărirea fără intervenție chirurgicală, fiind notată rezol-1
varea fără necesitatea aspirației sau a evacuării/5’ Regula de I
tratament trebuie să fie însă trimiterea către neurochirurgiei
pentru rezolvarea cazului. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
 PATOLOGIA CEREBROVASCULARĂ LA NOU-NĂSCUT
Pil cu
3s sau
■erația
□ciatâ Figura 1 a. Hematom epidural CT-secțiune sagitală. b. Hematom epidural CT-secțiune transversală (din colecția dr. Irina Cuzino).
ari de
ctură.
origi- Hemoragia subdurală nivelul fosei posterioare - similar celei din lacerația tentori­
ală/7’ Decesul apare de obicei în prima zi de viață/7’
>ariție Hemoragia/hematomul subdural este definită ca acumu­
.rapa- larea de sânge în spațiul subdural. Nu se știe foarte exact Lacerația tentorială/lacerația coasei creierului
-gorii: dacă acumularea de lichid are loc în spațiul subdural pro- Lacerația tentorială și lacerația coasei creierului au ca
barea priu-zis sau leziunea apare la nivelul stratului celular dintre trăsătură patogenetică comună suprasolicitarea prin forțe de
ne de dura mater și arahnoidă/5-6’ Originea hemoragiei subdurale torsiune, presiune sau tracțiune a craniului fetal, cu trans­
. dila- este venoasă. miterea acestor forțe către structurile fixe ale durei - ten-
sem- Există două aspecte privitoare la anatomia durei mater torium și falx, ruperea sinusurilor venoase și apariția de
care sunt importante în cazul hemoragiilor subdurale. hemoragii la nivelul acestora, cu propagare la nivelul fosei
imele
Primul este cel referitor la septurile formate de membrană, posterioare, al falxului și chiar supratentorial.
unei
care pot explica compartimetarea diferitelor tipuri de hemo­ Factorii de risc pot fi legați de mamă, de făt sau de trava­
țrafia
ragie subdurală. Al doilea aspect este cel legat de anatomia liu și naștere/8’ Anumiți factori determină deformări accen­
mă la sinusurilor venoase - sursa de sângerare în cazul hemora­ tuate ale craniului fetal (prezentația pelviană, prezentația
cui în giei subdurale/7,8’ facială, canalul de naștere strâmt), alți factori produc mișcări
i exa- Există trei tipuri de hemoragie subdurală la nou-năs­ de rotație sau tracțiune anormale - manevre obstetricale gre­
■ristic cut: două manifestate mai ales la nivelul fosei posteri­ șite, aplicație de forceps, aplicație de vidextractor. La aceștia
raniu oare - hemoragia secundară osteodiastazisului occipital și se asociază factori care determină distocia nașterii: primi-
atom, lacerația tentorială și colecțiile subdurale de la nivelul con- pară cu canalul de naștere nepregătit, naștere precipitată sau
vexității cerebrale/8’9’ Ele au mecanisme patogenice, mani­ prelungită, făt mare, sau factori care fac ca forțele de torsi­
festări clinice, evoluție și prognostic diferite. une și rotație să acționeze mai ușor - prematuritatea. în toate
aceste cazuri, medicul trebuie să anticipeze riscul de apariție
Osteodiastazisul occipital a hemoragiei subdurale și să recunoască prompt semnele.
resu-
Este un tip de hemoragie extrem de rar, care apare exclu­ Semnele clinice depind de localizarea hemoragiei și de
l. S-a
siv la nou-născuții în prezentație pelviană. Se produce prin cantitatea acesteia. Astfel, în lacerația tentorială severă, cu
coate
hiperxtensia capului nou-născutului la degajarea din prezen- ruperea venei lui Galen sau a sinusului drept sau transvers,
abilă, tația pelviană, care duce la separarea părților cartilaginoase și o cantitate mare de sânge apare brusc în fosa posterioară.
;itua- osoase ale oaselor occipitale aflate în formare în perioada neo- Sindromul este progresiv, conform cu extensia hemoragiei
ariția natală/8,9’ Se produce ruperea sinusului occipital, care deter­ dinspre tentoriu spre trunchiul cerebral. Inițial apar semne
atefi mină o hemoragie abundentă la nivelul fosei posterioare/9’ de compresie a mezencefalului și a punții: comă, deviere
iime> Manifestările clinice apar la un nou-născut extras pe laterală a globilor oculari, pupile inegale, alterarea reflexu­
ezol- cale vaginală, în prezentație pelviană, o extracție de obicei lui fotomotor/7’ Ulterior, apar semne de compresie a bul­
ilade dificilă. Scorul Apgar la un minut este de obicei scăzut/7’ bului - bradicardie, respirații superficiale până la apnee,
Pacientul este în comă profundă, semnele fiind acelea de midriază fixă/8’ La acestea se asociază semne de iritație
urgie
anemie acută - dată de pierderea de sânge și de hematom la meningiană - opistotonus și rigiditate nucală/8’

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 219

 în cazul hemoragiei subtentoriale mai puțin severe, între
naștere și apariția simptomelor poate fi prezent un interval
liber, de obicei nu mai mare de 24 de ore.(8) Ulterior apar
semne date de hipertensiune intracraniană, probabil din
cauza unei obstrucții a absorbției LCR la nivelul fosei pos­
terioare, pentru ca, apoi, odată cu mărirea hematomului, să
apară semne ce țin de compresia trunchiului cerebral.®
în cazul lacerării coasei creierului, semnele clinice vor
fi date de zona cerebrală comprimată de hematom, iar în
cazul extensiei la nivel infratentorial, apar semne cauzate
de prezența hematomului în fosa posterioară.®
Hematomul subdural la nivelul convexității cerebrale
Este cel mai frecvent și cel mai puțin sever dintre tipu­
rile de hemoragie subdurală.
Factorii de risc implicați sunt aceiași ca și în cazul
lacerației tentoriale, dar acțiunea lor este mai puțin severă.
Hemoragia se produce prin leziunea venelor superificiale
sau a sinusului sagital superior.
Semnele clinice apar a doua sau a treia zi de viață. Sunt
reprezentate în primul rând de convulsii, uneori de hemi-
corp.<8,9) O altă categorie de semne sunt cele de focar - hemi-
pareză, deviere a globilor oculari/8’ Un semn de gravitate
este prezența unei pupile midriatice, nereactive, de partea
leziunii, ca urmare a lezării nervului oculomotor consecutiv
hernierii transtentoriale a lobului temporal/8’9’
Există și cazuri în care nu sunt prezente semne clinice
sau semnele sunt minime, iar diagnosticul este pus întâm­
plător/8-9’ Acest tip de hemoragie pare să aibă un prognostic
bun și să nu fie asociată cu sechele ulterioare.
Două mențiuni speciale se cuvin a fi făcute la acest
capitol:
• există hematoame subdurale cronice, descoperite datorită
creșterii perimetrului cranian sau efectuării unui examen
RMN sau ecografic transfontanelar la un sugar; se pare
că originea hemoragiei este la nivelul plexului vascular
intern care este prezent la nivelul durei la nou-născut/5’
sau apare din cauza hipotensiunii intracraniene/10’
• anomaliile coagulării par să joace un rol în apariția
și favorizarea hemoragiilor subdurale; astfel, a fost
descrisă apariția de hematoame subdurale la pacienți
cu hemofilie A, în perioada neonatală/7’ de asemenea,
prezența unei anomalii de coagulare poate determina o
hemoragie mai mare ca la un nou-născut fără o aseme­
nea patologie/9’
Confirmarea imagistică a hemoragiei subdurale
Al treilea pas în diagnosticul hemoragiei subdurale îl
constituie cofirmarea ei imagistică. Examenul RMN este
standardul de aur, deoarece poate identifica foarte exact
prezența hemoragiei, mai ales la nivelul fosei posterioare,
unde au loc cele mai severe leziuni/8’ Examenul CT este,
de asemenea, eficient în determinarea prezenței hemoragiei,
dar se efectuează cu o doză mare de radiații. Există posi­
bilitatea identificării unei hemoragii subdurale cu ajutorul'
ecografici, dar numai în cazul unei hemoragii mari, care
realizează o deplasare a liniei mediane/11’
220
Tratament
Deoarece studiile nu au arătat dacă intervenția neuro
chirurgicală este superioară managementului conservatori)
hemoragiile subdurale/8-12’ cea mai bună conduită este pro
babil monitorizarea atentă a pacientului® într-un centru dt
terapie intensivă neonatală, cu posibilitatea de interveni#
neurochirurgicală imediată în caz de apariție a semnelor de
compresie a trunchiului cerebral, a hipertensiunii intracra-
niene sau a unui hematom voluminos la nivelul fosei poște.
rioare/9-12’ Se va realiza menținerea funcțiilor vitale și vor fi
monitorizate semnele neurologice.
în cazul hematomului de convexitate se recomandă, de
asemenea, monitorizarea atentă și intervenție doar în căzu
unui hematom compresiv, în prezența semnelor de focar sau
a semnelor care indică herniere transtentorială a lobului
temporal/8-13’
Evoluție și prognostic
în cazul osteodiastazisului occipital sau al lacerație
tentoriale severe, decesul survine de cele mai multe ori, în
pofida tratamentului administrat/8’ în cazul hemoragiilor
supratentoriale mai puțin severe, prognosticul poate fi bun
în aproape 80% din cazuri/8’ riscul major fiind reprezentat
de apariția hidrocefaliei (fig. 2). în cazul hemoragiilor la
nivelul convexității cerebrale, prognosticul este, de aseme­
nea, favorabil în cele mai multe situații/8-9’ principalul risc
fiind reprezentat de prezența unui hematom subdural cronic,
pentru care ar putea fi necesare puncții subdurale seriate..
Hemoragia subarahnoidiană primară
Hemoragia subarahnoidiană primară este definită ca
acumularea de sânge la nivelul spațiului subarahnoidian,
care nu este secundară unei hemoragii subdurale, intraperi­
ventriculare (la nou-născutul prematur) sau intracerebrale.(Bl
în general, hemoragia subarahnoidiană este asimptoma-
tică, fiind o descoperire întâmplătoare în cazul unei puncții
lombare efectuate cu o altă indicație/8’ în cazurile în care
este simptomatică, hemoragia subarahnoidiană se manifestă
prin convulsii, cu apariție în a doua - a treia zi de viață, la
un copil cu stare generală bună/8’ Foarte rar, poate apărea
o hemoragie importantă sau hidrocefalie secundară blocării
fluxului LCR.®
La un nou-născut cu suspiciune de hemoragie subara­
hnoidiană se poate face confirmarea acesteia prin examen
RMN sau CT, ecografia transfontanelară având o valoare
limitată în cazul acestei leziuni. De asemenea, este realizat
și un examen EEG la pacientul cu convulsii.
Tratamentul este acela al convulsiilor neonatale, pro­
gnosticul convulsiilor secundare hemoragiei subarahnoidi-
ene fiind extrem de favorabil.
Hemoragia subpială
Hemoragia subpială este definită ca acumularea de sânge
sub pia mater, în contact cu suprafața creierului, asociată
cu hemoragie la nivelul suprafeței scoarței, în stratul glial.
® Apare sub zona de confluență a suturilor scuamoasâ,
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
ieuro-
itorîn
e pro.
trude
venție
'lor de
racra-

PATOLOGIA CEREBROVASCULARĂ LA NOU-NĂSCUT

poște-
vor fi

dă, de
cazul
ar sau
’bului

rației
ari, în
giilor
’i bun
rentat
lor la
;eme-
il risc
ronic,
ite..

tă ca
dian,
iperi-
ale.(7)
orna-
mcții
care
ifestă
ță, la
aărea
>cării

bara-
imen
loare
ilizat

pro-
.oidi-

ânge
ciată
glial. Figura 2. Hidrocefalie posthemoragică - evoluție (din colecția
aasă, dr. Irina Cuzino)
V-a 221
 coronală, sfenoscuamoasă și sfenofrontală, probabil ca ventriculului lateral, la un nou-născut cu o hemoragie deja I d
urmare a microtraumatismelor din timpul nașterii.(14) Semnele prezentă la nivelul matricei germinale. Este foarte proba-1 ri
clinice sunt reprezentate de crize de apnee sau convulsii/14’ bil că hemoragia la nivelul matricii germinale determină I
Diagnosticul este stabilit prin examen RMN/14’ Prognosticul o congestie venoasă periventriculară, care, la rândul ei, I J
pe termen mediu este favorabil; apariția encefalomalaciei a , realizează o obstrucție venoasă, ce determină un infarct I d
fost observată la examenul RMN de control.04’ hemoragie venos în teritoriul venei terminale/15,18’ Leziunea I si
evoluează spre un chist porencefalic, care se poate uni sau I h<
nu cu ventriculul ipsilateral. I ei
Hemoragiile intracerebrale la nou-născut
Factori de risc pentru apariția hemoragiei intrape- 1
Hemoragia intraperiventriculară a nou-născutului riventriculare la nou-născutul prematur I si
prematur Nu există un singur factor favorizant sau determinant al I „s
Hemoragia intraperiventriculară a nou-născutului pre­ hemoragiei intraperiventriculare la nou-născutul prematur. I «j
matur este cel mai important tip de hemoragie cerebrală S-a încercat sistematizarea acestor factori în factori intra-1 j
la nou-născut, atât ca frecvență, cât și în ceea ce privește vasculari (ce țin de presiunea arterială sau venoasă și de I I
consecințele»pe termen scurt și lung/2,8,9’ Este definită ca proprietățile sângelui- trombocitopenie, deficit de factori de I I
acumularea de sânge la nivelul matricei germinale periven- coagulare sau anumite medicamente ingerate de mamă05’), I 1
triculare, cu extensie ulterioară intraventriculară a hemo­ vasculari (ce țin de particularitățile structurale ale vaselor I 1
ragiei, având de asemenea drept consecință apariția, în matricii germinale) și extravasculari (care țin de structura I I
cazurile grave, a infarctului hemoragie periventricular. în involuție a matricei germinale propriu-zise/15’ I I
Deși procedurile de îngrijire a nou-născutului prematur Factorii intravasculari sunt reprezentați în special de I I
s-au perfecționat în ultimele decenii, hemoragia intraperiven­ anomalii ale fluxului cerebral: pattern fluctuant al fluxului I I
triculară a nou-născutului prematur reprezintă o importantă sangvin sistemic și cerebral,09,20’ deficitul de reglare a pre- I 1
problemă de sănătate la această categorie de pacienți, datorită siunii de perfuzie cerebrală în funcție de variațiile fluxului I I
faptului că a crescut mult rata de supraviețuire a prematurilor sistemic - așa-numita „pressure-passive circulation",05,22,211 I I
mici la care riscul de apariție a acestei patologii este crescut:05’ creșterea tensiunii arteriale la nou-născut, care se poate trans- I I
mite și în circulația cerebrală (poate apărea în cursul somnu- I I
Etiopatogenie lui REM, la manevrarea bruscă a nou-născutului, intubație, I I
Locul de origine al hemoragiei intraperiventriculare este ăspirarea sondei traheale, instilarea de midriatice, convulsii, I I
reprezentat de matricea germinală subependimală.05’ Aceasta modificările bruște de presiune în cazul unui pneumotorax I I
este o zonă anatomică situată ventro-lateral de cornul frontal sau expansiunea volemică bruscă05’), administrarea rapidă I ■
al ventriculelor laterale, deasupra capului nucleului caudat. de bicarbonat de sodiu IV la prematur/24’ hipercarbia (care I 1
(15,16,17) pste 0 zonă Specifică creierului de prematur, la nivelul determină vasodilatație cerebrală05,20,25’), creșterea presiunii I •!
căreia se află precursori neuronali și ai celulelor gliale - neu- venoase centrale/15’ Cunoașterea factorilor intravasculari de I 1
roblaști și glioblaști, care se divid și migrează spre scoarță risc are o importanță mare, deoarece asupra lor se poate acți- I I
în cursul vieții intrauterine/915’ Structura este foarte bine ona în cadrul strategiilor de prevenire. I ■
dezvoltată la 24 de săptămâni și regresează progresiv, fiind Structura propriu-zisă în care are loc hemoragia, matri-1 I
încă prezentă la 32 de săptămâni, dar absentă la 36 se săp­ cea germinală, este un țesut în involuție, care realizează ol ■
tămâni de gestație.05’ Prin aceste particularități de dezvol­ susținere deficitară a vaselor/26’ De asemenea, se pare că, I 1
tare se explică incidența leziunii între 24 și 32 de săptămâni. din cauza faptului că este o structură în involuție, la nivelul I •I
Sub acțiunea probabilă a unor factori se produce o rupere a acesteia apare o activitate fibrinolitică crescută, care poate I I
vaselor mici ale regiuni, care, după Pape și Wigglesworth, avea un rol în propagarea hemoragiei/15,27,28’ | I
reprezintă o „rețea vasculară persistentă imatură, ce nu este Acțiunea tuturor acestor factori trebuie privită în com- I 1
încă modelată într-un sistem capilar clasic" și, astfel, apare binație/9,15,17’ Este foarte probabil că factorii intravasculari I 1
hemoragia/16’Hemoragia este probabil de origine venoasă. mai sus menționați determină fragilizarea sau ruperea pere-1 1
°5’ Sângele se extravazează la nivel ventricular și ajunge în telui vascular imatur și extravazarea de sânge la nivelul I I
ventriculele laterale, ventriculul III și IV, și poate determina marticei germinale. Această structură imatură opune puțină I ’
dilatație ventriculară sau hidrocefalie în două moduri: prin rezistență sângelui și, astfel, cantitatea de sânge crește și I
arahnoidită obliterantă sau prin obliterarea de către un cheag apare și extravazarea rapidă de sânge la nivel ventricular. I nos
a apeductului Sylvius.05’ Consecințele patologice ale hemo­ I cut’
ragiei intraperiventriculare sunt reprezentate de distruge­ Diagnostic I ^st
rea matricei germinale și a precursorilor neuronali, apariția Etapele diagnosticului sunt: identificarea nou-născuților I tIve
hidrocefaliei prin mecanismele mai sus menționate și apariția cu risc, observarea semnelor clinice caracteristice și con- I 'are
infarctului hemoragie periventricular/15’ firmarea diagnosticului prin ecografie transfontanelară/151 I mo1
Patogeneza infarctului hemoragie periventricular este I unii
strâns legată de cea a hemoragiei intraperiventriculare. 7. Manifestări clinice ■ Pro!
(15,18> Astfel, se observă apariția unei hiperecogenități peri- Semnele clinice ale hemoragiei intraperiventriculare la I
ventriculare, cu distribuție în evantai, în unghiul extern al nou-născut sunt de două feluri: semne cauzate de pierderea I lla'(
222 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-al SE1
 de sânge și semne de localizare a hemoragiei la nivelul sis­
temului nervos central.
Semnele cauzate de pierderea de sânge sunt semne ale
unui posibil șoc hemoragie: tahicardie, paloare, extremi­
tăți reci, timp de recolorare capilară prelungit.
* 29’ în orice
situație în care semnele clinice indică posibilitatea unei
hemoragii, la un nou născut prematur cu risc, ar fi necesară
efectuarea unei ecografii transfontanelare care să excludă
diagnosticul de hemoragie intraperiventriculară.
* 9-29’
Semnele neurolgice se pot încadra în trei sindroame:
sindromul catastrofic, sindromul saltatoriu și sindromul
..silențios clinic" - cazuri asimptomatice.(15)
• Sindromul catastrofic este cel mai sever, dar și cel mai
rar.(15) Apare la prematurii foarte mici, cu hemoragii
importante. Starea generală se alterează brusc, cu apa­
riția semnelor de șoc hemoragie sever menționate mai
Figura 3. Hemoragie la nivelul matricii germinale-grad 1 Volpe.
sus și a alterării dramatice a stării de conștiență, cu
stupor și chiar comă.(I5) Apar semne de hipertensiune
intracraniană brusc instalată - din cauza hemoragiei cauza cheagului de fibrină) la nivelul șanțului talamocaudat
abundente - bombarea fontanelei anterioare, respectiv (fig. 3)/4-11-15’ Leziunea este inițial hiperecogenă, pentru a
anomalii de trunchi cerebral, din cauza inundării pro­ se transforma ulterior chistic (multichistic) în 2-4 săptă­
gresive de către sângele extravazat a ventriculelor late­ mâni/4-11’Hemoragia intraventriculară (sau extensia intra-
rale, a ventriculelor III și IV, cu afectarea progresivă a ventriculară a hemoragiei) se vizualizează ecografic ca
diencefalului, a mezencefalului, a punții și a bulbului: prezentă în interiorul ventriculului a unui material hipere-
respirație anormală progresând spre apnee, anomalii cogen care destinde sau nu ventriculul lateral (fig. 4)/4-11-15’
ale mișcării globilor oculari - progresând spre midri- Evoluția leziunii poate fi spre resorbția cheagului, prezența
ază fixă, absența răspunsului ocular la stimulare vesti- de cheaguri reziduale care să realizeze obstrucția fluxului
bulară, paralizie flască/15’ Un semn specific al acestui de LCR sau dilatație ventriculară progresivă/4-11’ Infarctul
sindrom este postura „de decerebrare" și așa-zisele *
hemoragie periventricular 15’ (denumit și ecodensitate intra-
convulsii tonice generalizate(“brainstem release phe- *
parenchimatoasă 1”) apare ecografic ca o hiperecogenitate
nomena")/30’ Prognosticul în cazul acestui sindrom este periventriculară de formă triunghiulară, urmând dispozi­
extrem de rezervat/15’ ția rețelei venoase (a se vedea discuția de mai sus), situată
• Sindromul saltator poate fi considerat o variantă mai periventricular, cu vârful la nivelul unghiului extern al ven­
ușoară a primului, în care deteriorarea stării generale triculului lateral/9-11-15’ Prin identificarea ecografică a teri­
apare în trepte. în general, semnele neurologice apar­ toriului venos afectat, există posibilitatea precizării ramurii
țin uneia din următoarele categorii/15’ alterare a stării *
venoase afectate de infarctul hemoragie periventricular. 11’
generale - de la stupor la comă, diminuare a tonusului Infarctul hemoragie periventricular evoluează spre un chist
și a mișcărilor, anomalii ale globilor oculari. în cazul porencefalic care se unește în final cu ventriculul lateral.
sindromului saltator, prognosticul este mai bun/15’ Posibilitatea de a realiza examene ecografice repe­
• în aproximativ 50% din cazurile de prematuri cu hemo­ tate a permis descrierea cu precizie a istoriei naturale a
ragie intraperiventriculară nu se identifică niciun semn
la examenul clinic/9-15’ Este vorba, în general, de pacienți Tabelul 1. Protocol de ecografie transfontanelară la un nou-năs­
cu forme ușoare de hemoragie, identificate ecografic, la cut prematur cu vârsta de gestație mai mică de 35 de săptămâni.
care prognosticul este bun. Aceste cazuri sunt definite (4,9,15)

ca aparținând sindromului „silențios clinic"/15’ 1 Vârsta postnatală <30 săptămâni 31-35 săptămâni I

Primele 24 de ore Da Da
2. Diagnosticul imagistic
a. Ecografia transfontanelară. Confirmarea unui diag­ Ziua a 3-a Da
nostic clinic de hemoragie intraperiventriculară la nou-năs­ Ziua a 5-a Da
cutul prematur se face prin ecografie transfontanelară. Ziua a 7-a Da Da
Astfel, cu ajutorul acesteia se realizează următoarele obiec­ Săptămânal până la 32 de Da
tive: diagnosticul pozitiv al hemoragiei intraperiventricu­ săptămâni
lare și a infarctului hemoragie periventricular, aprecierea
35 de săptămâni Da Da
momentului apariției și a evoluției leziunii, clasificarea lezi­
unilor pe grade de severitate, care permit estimarea unui ' 37 de săptămâni Da Da
prognostic/15’ 40 de săptămâni Da Da
Astfel, în cazul hemoragiei la nivelul matricei germi- La externare Da
nale se observă apariția unei imagini hiperecogene (din
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 223
Jljjjj

30 d6|
THIP2.7MHij

Perai«t 2

ș»

>
o
■—
o
G)

Figura 4. Hemoragie intraventriculară grad 3 Volpe. a. Secțiune coronală; b. secțiune parasagitală.

t
a
c
î
F
I

Figura 5. Hematom în rezoluție postecodensitate periventriculară, situat în lobul parietal, a. Secțiune coronală. b Secțiune parasagitală.

hemoragiei intraperiventriculare la nou-născutul prematur. în conformitate cu imaginile și istoria naturală obser­

Astfel, în 50% din cazuri hemoragia apare în primele 24
de ore de viață, în alte 25% din cazuri, hemoragia apare
în a doua zi de viață, iar în 15% din cazuri, în a treia zi de
viață - astfel, până la 72 de ore apar 90% dintre hemoragii,
os) Progresia leziunii apare în 20-40% din cazuri în inter­
val de 3-5 zile de la diagnosticul ințial,(15) ca atare pentru a
surprinde extinderea maximă a hemoragiei, este necesară
efectuarea unei ecografii la 5-7 zile de viață. Pe baza acestor
constatări au fost dezvoltate protocoale de screening eco­
grafic transfontanelar pentru prematuri (tabelul 1).
vate imagistic, s-au încercat mai multe sisteme de clasifi­
care a hemoragiei pe grade de severitate/4,9'11’15’331 Sistemul
propus de Volpe (tabelul 2), bazat pe ecografia transfonta-
nelară, este cel mai mult folosit acum.
b. Examenul RMN a fost folosit pe scară redusă în diag­
nosticul hemoragiei intraperiventriculare în faza acută.
(9) Examenul RMN permite precizarea momentului hemo­
ragiei, în funcție de intensitatea semnalului în diferite
secvențe/9,25,341 Examenul RMN este însă important în eva­
luarea consecințelor pe termen lung ale acestei patologii.191

Tabelul 2. Clasificarea ecografică a hemoragiei intraperiventriculare.

Gradul 1 Hemoragie la nivelul matricei germinale fără hemoragie intraventriculară sau cu hemoragie ventriculară
minimă (mai puțin de 10% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală (fig. 3)
Gradul 2 Hemoragie intraventriculară (IVH): 10-50% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală
Gradul 3 IVH: mai mult de 50% din aria ventriculară pe secțiune parasagitală; de obicei apare dilatație a ventriculului
lateral (fig. 4) ____________ __________ ____________________________
Se codifică separat: ecodensitate periventriculară concomitentă (localizare și extindere) numită EIP (ecodensitate
intraparenchimatoasă), infarct hemoragie periventricular parenchimatos sau infarct venos (fig. 5)

224 Neonatologie • SECȚIUNEA a V;

 Tratament
Managementul hemoragiei intraperiventriculare la
nou-născutul prematur trebuie privit pe mai multe direcții:
1. Prevenirea apariției hemoragiei intraperiventricu­
lare reprezintă cea mai importantă direcție de tratament.
Principiile prevenirii se bazează pe cunoașterea și preveni­
rea factorilor de risc menționați mai sus. Cele patru inter­
venții antenatale pentru care s-a dovedit că duc la o scădere
a incidenței hemoragiei intraperiventriculare sunt: preveni­
rea nașterii premature,05’ transportul in «tero,(35,53) adminis­
trarea de corticosteroizi la mamă (cel mai important factor
de protecție),0 5,17’36’37) nașterea prin operație cezariană în
cazul anumitor categorii de prematuri.05’
Intervențiile postnatale care ar putea preveni apariția
hemoragiei intraperiventriculare se referă, de asemenea, la
corectarea factorilor de risc, în special a celor vasculari:
manipularea cu blândețe a nou-născutului prematur/38’ evi­
tarea hipoxiei sau a hipercarbiei - care pot produce variații
ale fluxului sangvin cerebral, evitarea presiunilor crescute
de ventilație, evitarea administrării de fluide hipertone (atât
în cursul reanimării, cât și al îngrijirii postresuscitare),05’
pensarea tardivă a cordonului ombilical la prematur/54’
Indometacinul nu este folosit pe scară largă în prevenire/9’
2. Managementul în perioada acută. Nu există practic
un tratament specific al hemoragiei intraperiventriculare la
prematur. Odată hemoragia produsă, se încearcă menține­
rea presiunii de perfuzie cerebrale și evitarea variațiilor de
tensiune arterială sau venoasă, pentru a preveni extinderea
leziunii.
Astfel, se va încerca menținerea tensiunii arteriale la
valori normale pentru vârsta de gestație și vârsta postna-
tală.(l5)Se evită folosirea în exces a tonicardiacelor, deoa­
rece o creștere accentuată a tensiunii arteriale poate duce
Ia extinderea hemoragiei în condiții de „pressure passive
circulation". Se vor evita, de asemenea, variațiile bruște
de tensiune arterială sau venoasă prin ventilație adecvată,
menținerea unor valori normale ale gazelor sangvine (cu
evitarea hipoxiei și hipercarbiei). De asemenea, în cazul
identificării anemiei, a trombocitopeniei sau a unor pro­
bleme de coagulare, se vor administra produsele de sânge
adecvate pentru corectarea deficitului. O componentă
importantă a managementului hemoragiei intraperiventri­
culare este reprezentată de urmărirea ecografică a leziunii
(vezi mai sus) pentru depistarea din timp a evoluției spre
dilatație ventriculară posthemoragică.
3. Tratamentul dilatației ventriculare posthemoragice.
Dilatația ventriculară posthemoragică este cea mai impor­
tantă complicație a formelor grave de hemoragie intraperi-
ventriculară la nou-născutul prematur.05’ Ea poate apărea
în faza acută, ca urmare a împiedicării absorbției LCR de
către cheagul intraventricular, sau cronic, cel mai frec­
vent ca urmare a unei arahnoidite obliterante.05’ Dilatația
ventriculară poate fi sesizată ecografic cu mult înainte de
creșterea perimetrului cranian. Riscul de dilatație ventri-'
culară posthemoragică este de 5% în cazul nou-născuților
cu hemoragii numai la nivelul matricei germinale (grad I)
sau hemoragii intraventriculare fără dilatație și de până la
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
40-80% în cazul hemoragiilor de gradul III și a pacienților
cu infarct hemoragie periventricular/46,47’
Un studiu efectuat în 2002 arată evoluția pacienților cu
hemoragie intraperiventriculară din punctul de vedere al
dilatației ventriculare posthemoragice/48’ Astfel, în 50%
din cazuri nu apare dilatație ventriculară posthemoragică,
în 25 % din cazuri apare dilatație ventriculară neprogre­
sivă, iar în 25% din cazuri, dilatație ventriculară lent pro­
gresivă/48’ Din totalul de cazuri cu dilatație ventriculară
lent progresivă, 10% vor prezenta dilatație ventriculară
rapid progresivă, în 40% din cazuri se produce oprire spon­
tană a dilatației, iar în 50% din cazuri va exista o dilatație
ventriculară lent progresivă persistentă. Din aceasta din
urmă, în 2/5 din cazuri dilatația se va opri, iar în 3/5 din
cazuri va apărea dilatație rapid progresivă/48’
Urmărirea nou-născutului prematur cu risc de dilatație
ventriculară hemoragică se face utilizând criterii clinice,
antropometrice și ecografice/4’9,11’15’
Criteriile clinice care ar trebui urmărite sunt cele
care țin de instalarea hipertenisunii intracraniene: apnee,
convulsii, iritabilitate, vărsături sau semne vizuale, care
se asociază cu o presiune intracraniană mai mare de 10
mmHg/9’ sau semne de hidrocefalie propriu-zisă (bomba-
rea fontanelei, suturi dehiscente).15 însă, semnele clinice
apar tardiv.
Semnele antropometrice sunt reprezentate de evolu­
ția perimetrului cranian. Acesta trebuie urmărit o dată la
3 zile/9,15’ creșterea lui trebuie notată pe curbe de creștere
extrauterină specifice pentru prematuri/49’ O creștere peste
1,5 cm pe săptămână (după unii autori, chiar 2 cm/săptă-
mână) este considerată patologică și necesită intervenție/15’
După cum s-a menționat mai sus, ecografia transfon-
tanelară este prima care arată semne de dilatație ventricu­
lară posthemoragică; se măsoară diametre standardizate
la nivelul ventriculelor laterale (și ventriculul III și IV),01’
indicele Levine01’47’50)(fig. 6), distanța talamooccipitală’9,51’
(fig. 7) și indicele de rezistivitate și variabilitatea acestuia
(fig;8)/15’
în cazul unui pacient cu dilatație ventriculară posthe­
moragică, dacă creșterea perimetrului cranian este în
limite normale (sub 1 cm/săptămână), dilatația ventricu­
lară este moderată, iar indicele de rezistivitate(RI) și vari­
ația indicelui de rezistivitate (ARI) sunt în limite normale,
pacientul va fi urmărit prin ecografii seriate 2 săptămâni.
°5’ în cazul în care dilatația continuă să progreseze peste 2
săptămâni, dacă hemoragia inițială este de gradul I sau II
se va continua urmărirea ecografică, dacă este de gradul III
sau asociată cu infarct periventricular se vor efectua punc-
ții lombare seriate/15’ în cazul în care dilatația nu se oprește
sau este de la început progresivă, iar creșterea venticulilor
și a perimetrului cranian este mai mare ca normalul, RI și
ARI fiind evident crescute, se va încerca un drenaj ventri­
cular extern, iar, ulterior, un șunt ventriculo-peritoneal/ 15’
în cazul în care dilatația ventriculară progresivă se oprește,
pacientul va fi urmărit clinic și ecografic până la vârsta de
un an, existând posibilitatea reapariției dilatației ventricu­
lare.05’ (vezi fig. 2. Evoluția hemoragiei subdurale.)
225
Figura 6. Indicele Levine.
Figura 8. Indice de rezistivitate la nivelul arterei pericalosale.
Evoluție și prognostic
în ceea ce privește prognosticul pe termen scurt sunt de
discutat riscul de deces și riscul de apariție a dilatației ven­
triculare posthemoragice.<15) în ambele situații riscul este cu
atât mai mare cu cât greutatea la naștere și vârsta de gestație
a nou-născutului sunt mai mici și gradul hemoragiei (clasi­
ficat ecografic) este mai mare, crescând foate mult în cazul
pacienților cu infarct hemoragie periventricular.(l5’48)
Sechelele pe termen lung prezente la prematuri sunt
reprezentate de paralizie cerebrală, retard mintal, surditate
și cecitate<55). Deși inițial se credea că riscul de sechele este
scăzut la prematurii cu hemoragii de grad 1 și 2, fiind cres­
cut doar la cei cu infarct hemoragie periventricular(l5), studii
recente arată că riscul de sechele neurologice este prezent și
la prematurii cu hemoragii de grad mic * 56’.
S-a discutat mult cu privire la asocierea între riscul
de sechele neurologice și întinderea infarctului hemoragie
periventricular(15). Este cert că riscul de sechele este maxim
în cazul unui infarct hemoragie periventricular întins (fron-
to-parieto-occipital) unilateral sau bilateral,
* 15’57’ existând
226
Figura 9. Ecografie prin mastoidă - se vizualizează cerebelul în
secțiune transversală - sunt măsurate diametrul cerebelului și
diametrul vermisului.
chiar un scor de risc care estimează probabilitatea sechele­
lor în funcție de întiderea infarctului, prezența bilaterală a
leziunii și deplasarea liniei mediane/57’ Nu este cert că anu-.
mite localizări se asociază cu risc crescut de sechele moto­
* 15’ în cazul infarctului hemoragie periventricular apare
rii.
un tip particular de paralizie cerebrală, cu afectarea egală
a membrelor superioare și inferioare, din cauza topografiei
*
speciale a leziunii. 15’
Hemoragia cerebeloasă
Hemoragia neonatală la nivelul cerebelului apare mai
ales la nou-născutul prematur.
* 8’58’59’60’ Incidența este consi­
e
derată a fi aproximativ 1% din numărul nou-născuților cu
greutate foarte mică la naștere (sub 1.500 g), * 60’ incidența
crescând odată cu scăderea greutății la naștere.
Din punct de vedere clinic, în cazurile de hemoragie
ușoară, pacientul poate fi asimptomatic,
* 8,59’ dar s-a obser-l
t(
vat apariția în perioada dinaintea hemoragiei a unei agitații
Ci
motorii neexplicate prin alte cauze.
* 60’ în cazul hemoragiile
SI
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-l
 PATOLOGIA CEREBROVASCULARĂ LA NOU-NĂSCUT
Figura 10. Hemoragia talamică - evoluție, a. Secțiune coro-
nală. Ziua a 5-a de viață. Imagine hiperecogenă la nivelul tala-
musului și al nucleilor bazali drepți, b. Secțiune parasagitală.
Ventriculul lateral stâng. Imagine normală. Ziua a 5-a de viață,
c. Secțiune parasagitală. Ventriculul lateral stâng. Ziua a 5-a de
viață. Imagine la nivelul talamusului și al ganglionilor bazali
drepți, d. Secțiune parasagitală. Ventriculul lateral drept/ziua a
14-a de viață. Transformare chistică a imaginii hiperecogene din
figurile precedente, e. Secțiune coronală. Ziua a 19-a de viață.
Transformare chistică a imaginii hiperecogene. Dilatație ventri­
culară bilaterală.

' ’ importante se produce creșterea presiunii în fosa posterioară, Diagnosticul, ca și în cazul altor tipuri de hemoragie
cu apariția de semne din cauza compresiei trunchiului cere- cerebrala necesită confirmare imagistică.(8’58’59'60) Ecografia
bral (menționate mai sus la manifestările clinice ale hema- cerebrală la nou-născut poate pune diagnosticul în multe
ser’ tomului subdural cu localizare subtentorială),(8) sau semne din cazurile de hemoragie cerebeloasă la prematur.(11,59’60)
ta’11 cauzate de hidrocefalie prin blocarea fluxului de LCR.<8,58’59) Imaginile de la nivelul fontanelei anterioare nu identifică de
iilor
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 227
V-a ,
cele mai multe ori hemoragiile la nivelul cerebelului/11,59’ se
ridică însă suspiciunea de hemoragie cerebeloasă în cazurile
în care se observă o dilatație a ventriculelor laterale neex­
plicată de altă patologie/60’ Pentru a identifica leziunea este
necesară vizualizarea cerebelului prin secțiuni efectuate la
nivelul fontanelei mastoide (fig. 9), prin care se vizualizează
cu precizie atât vermisul, cât și emisferele cerebeloase/11,59,60’
Ecografia transfontanelară nu poate identifica însă toate
hemoragiile, mai ales în cazul nou-născuților la termen.(8) Ca
atare, în cazul în care există suspiciuni în legătură cu o astfel
de leziune, diagnosticul de certitudine este pus de exame­
nul RMN cerebral, superior examenului ecografic în ceea ce
privește diagnosticul leziunilor din fosa posterioară/8,11,58,59’
în cazul nou-născuților cu hemoragie la nivelul cere­
belului, conduita terapeutică adecvată pare să fie menține­
rea homeostaziei organismului (confort termic, ventilație,
perfuzie, tensiune arterială) și urmărirea ecografică a pro­
gresiei leziunii/8’ Intervenția chirurgicală în cazul acestora
prezintă riscuri mari și este rezervată cazurilor cu hemo­
ragii severe, compresive/8’ Ca și în hematomul subdural,
se pare că prognosticul este același în multe cazuri și în
absența intervenției chirurgicale, aceasta efectuându-se
doar în cazuri selectate/8,62,63’
Hemoragia intraventriculară la nou-născutul
la termen
Hemoragia intraventriculară la nou-născutul la termen
este o leziune cu o patogeneză ușor diferită de hemoragia
intraventriculară la prematur/8,9’ Se disting trei tipuri de
leziuni: hemoragia ventriculară sau la nivelul matricei ger­
minate asimptomatică, asociată de cele mai multe ori cu o
naștere vaginală/9,66’ hemoragia intraventriculară asociată
cu hemoragie intraparenchimatoasă și alte tipuri de hemo­
ragii intracraniene (subdurală, subarahnoidiană)/8,9,67’ sau
extensia intraventriculară a unei hemoragii cauzată de o
tromboză sino-venoasă, de cete mai multe ori talamică/9,68’
Hemoragia intraperiventriculară la un nou-născut la ter­
men nu este un fenomen atât de rar. Asftfel, într-un studiu
pe 1.000 de nașteri consecutive, hemoragia intracraniană a
fost descoperită la 35 de nou-născuți asimptomatici (3,5%).
(69) Dintre aceștia, la 2% localizarea a fost subependimală,
la 1,1% la nivelul plexului coroid și la 0,4% a fost intrapa­
renchimatoasă/69)
Cel mai frecvent, locul de origine al hemoragiei este la
nivelul plexului coroid/8,68’ în cazul hemoragiilor de la nive­
lul matricei germinate, locul în care acestea apar la nou-năs­
cutul la termen este șanțul talamocaudat, ultima localizare
unde se află matricea germinală în involuție/8,69). O menți­
une specială trebuie făcută cu privire la localizarea talamică
a hemoragiei cerebrale la nou-născutul la termen, localizare
asociată cu tromboză sinovenoasă cerebrală și care apare în
24% din cazurile de hemoragie intraventriculară la nou-năs­
cutul la termen (fig. IO).68
Mecanismul de apariție a hemoragiei intraventricu-
lare la nou-născutul la termen este ușor diferit/9) Astfel,
factorii de risc implicați sunt nașterea vaginală trauma­
tică sau instrumentală și cezariana de urgență/8,9,66,67,69’
228
Figura 11. Hemoragie intraventriculară grad 1 Volpe la nou-năs­
cut la termen.
trombocitopenia(9,67,69) (în special trombocitopenia alloi-
mună)(7°) și deficitul de factori de coagulare/8) malformații
cardiace (coarctația de aortă) sau oxigenarea prin membrană
extracorporeală (ECMO)/8)
Manifestările clinice în cazul nou-născutilor cu hemo- ]
ragie intraventriculară constau în iritabilitate, stupor, crize
de apnee și, mai ales, convulsii/8’ Convulsiile, alături de
anomalii ale mișcării globilor oculari, sunt specifice
hemoragiei la nivelul talamusului/68,71) Dilatația ventricu­
lară posthemoragică poate apărea în 50% din cazuri, în I
anumite situații fiind necesară o procedură de drenaj/8’
Diagnosticul de certitudine în hemoragia intraventri-1
culară la un nou-născut la termen este imagistic. Leziunea I
poate fi descoperită întâmplător la un nou-născut asimpto-1
matic la care se efectuează o ecografie transfontanelară de I
screening(69) (fig. 11) sau un examen RMN/66) în cazul unui I
nou-născut simptomatic, ecografia transfontanelară poate I
identifica o hemoragie intraventriculară sau una talamică,'611
68) însă examenul RMN caracterizează mai bine leziunea, I
putând identifica și vena sau sinusul venos tromobozat/8) I
Managementul hemoragiei intraventriculare la I
nou-născutul la termen este similar cu acela al hemoragiei I
la prematur, în sensul menținerii homeostaziei organismu-1
lui și al presiunii de perfuzie cerebrale. Trebuie corectate I
anomaliile care pot reprezenta factori de risc - de exem-1
piu, trombocitopenia și deficitul de factori de coagulare, I
și, de asemenea, este necesar tratamentul convulsiilor. ;
Prognosticul este considerat a fi defavorabil în cazul I
nou-născuților la termen cu hemoragie intraventricu-1
Iară, și mai ales al celor cu hemoragie talamică asociată. I
(8,9,67-72) Astfel, potrivit unui studiu efectuat pe o cohortă de I
nou-născuți la termen cu hemoragii cerebrale, mortalitatea I
este de 24,5%, iar riscul de paralizie cerebrală la supravie-l
țuitori, de 8,6%/67’ Hemoragia talamică reprezintă un fac-1
tor de prognostic nefavorabil, 83% din pacienți dezvoltând I
paralizie cerebrală, de obieci de tip hemiplegie/72) Este de I
aminitit, însă, încă o dată, că incidența hemoragiilor intra-1
ventriculare asimptomatice este crescută și că acest tip de I
nou-născuți par să aibă o evoluție favorabilă/66’ I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-j
bibliografie
1. Volpe JJ - Injuries of Extracranial, Cranial, Intracranial,
Spinal Cord and Peripheral Nervous System Structures.
în Volpe JJ (ed) - Neurology of the Newborn. 5th Edition,
Saunders Elsevier, 959-965, 2008.
2. Aicardi J (ed) - Disorders of the Nervous System in
Childhood, 3rd edition, London, MacKeith Press, 2009.
3. Takagi T, Nagai R, Wakabayashi S, Mizawa I, et al -
Extradural hemorrhage in the newborn as a result of birth
trauma, Child’s Brain, 1978,4:306-318,
4. Rennie JM, Hagmann CF, Robertson NJ - Neonatal
Cerebral Investigation. Cambridge University Press,
Cambridge, 2008.
5. Mack J, Squier W, Eastman JT - Anatomy and develop-
ment of th% meninges: implications for subdural collec-
tions and CSF circulation. Pediatr Radiol, 2009, 39,
200-210.
6. Haines DE, Harkey HL, al-Mefty O - The „subdural“
space: a new look at an outdated concept. Neurosurgery,
1993,32:111-120.
7. Waxman SG (ed) — Clinical Neuroanatomy. MacGrawHill
Medical, New York, 2010.
8. Volpe JJ - Intracranial Hemorrhage: Subdural, Primary
Subarachnoid, Cerebellar, Intraventricular (Term Infant)
and Miscellaneous. în Volpe JJ (ed) - Neurology of the
Newborn. 5,h Edition, Saunders Elsevier, 483-516, 2008.
9. Rennie JM (ed) - Rennie and Roberton’s Textbook of
Neonatology. Churchill-Livingstone, 2015.
10. Haritanti A, Karacostas D, Drevelengas A et al -
Spontaneous intracranial hypotension: clinical and neuro-
imaging findings in six cases with literature review. EurJ
Radiol., 2008, doi:10.1016/j.ejrad.2007.10.013.
11. Govaert P, de Vries LS (eds) - An Atlas ofNeonatal Brain
Sonography. 2"d Edition, Mac Keith Press, 2010.
12. Perrin RG, Rutka JT, Drake JM, et al - Management and
outcomes of posterior fossa subdural hematomas in neona­
tes. Neurosurgery, 1997,40, 1190-1200.
13. Hayashi T, Hashimoto T, Fukuda S, Ohshima Y, et al:
Neonatal subdural hematoma secondary to birth injury:
Clinical analysis of 48 survivors, Child Nerv Syst, 1987,
3:23-29.
14. Huang AH, Robertson RL - Spontaneous superficial
parenchymal and leptomeningeal hemorrhage in term
neonates. Am JNeuroradiol, 2004, 25:469-475.
15. Volpe JJ - Intracranial Hemorrhage: Germinai
Matrix-Intraventricular Hemorrhage of the Premature
Infant. în Volpe JJ (ed) - Neurology of the Newborn. 5th
Edition, Saunders Elsevier, 517-588, 2008.
16. Pape KE, Wigglesworth JS - Haemorrhage, Ischaemia,
and the Perinatol Brain, Philadelphia, JB Lippincott,
1979.
17. Stevenson DK, Benitz WE et al (eds) - Fetal andNeonatal
Brain Injury, Cambridge University Press, 2009.
18. Takashima S, Tanaka K - Microangiography and vascular
permeability of the subependymal matrix in the premature
infant, Can JNeurol Sci, 1978, 5:45-50.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
19. Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ - Fluctuating cere­
bral blood-flow velocity in respiratory-distress syndrome:
Relation to the development of intraventricular hemorr­
hage, NEngl JMed, 1983, 309:204-209.
20. Toma AI - Sechele neurologice și neuro-comportamen-
tale observate la urmărirea prematurilor cu greutate
foarte mică la naștere [Neurologic and Neuro-behavioral
Sequelae in the Very Low Birth Weight Neonates], Revista
Română de Pediatrie, 2003, 52, 1, 118-129.
21. van Bel F, Van de Bor M, Stijnen T, Baan J, et al -
Aetiological role of cerebral blood-flow alterations in
development and extension of peri-intraventricular hae­
morrhage, Dev Med ChildNeurol, 1987, 29:601-614.
22. Pryds O, Greisen G, Lou H, Friis-Hansen B - Heterogenity
of cerebral vasoreactivity in preterm infants supported by
mechanical ventilation, J Pediatr, 1999, 115:638-645.
23. von Siebenthal K, Beran J, Wolf M, Keel M, et al -
Cyclical fluctuations in blood pressure, heart rate and
cerebral blood volume in preterm infants. Brain Dev,
1999, 21:529-534.
24. Simmons MA, Adcock EW/3rd, Bard H, Battaglia FC -
Hypernatremia and intracranial hemorrhage in neonates,
N Engl J Med, 1974, 291:6-10.
25. Mariani G, Cifuentes J, Carlo W - Randomized trial of
permisive hypercapnia in preterm infants. Pediatrics,
1999, 104.
26. Gould SJ, Howard S - An immunohistochemical study of
the germinai layer in the late gestation human fetal brain.
Neuropathol Appl Neurobiol, 1987, 13:421-437.
27. Gilles FH, Price RA, Kevy SV, Berenberg W - Fibrinolytic
activity in the ganglionic eminence of the premature
human brain. Biol Neonate, 1971, 18:426- 432.
28. Takashima S, Tanaka K - Microangiography and fibri­
nolytic activity in subependymal matrix of the premature
brain. Brain Dev, 1972, 4:222-229.
29. Karlsen K - The S.T.A.B.L.E. Program. Manualul
Cursantului. Ediția a 5-a. Editura Irecson, București, 2007.
30. Nagarajan L - Treatment of Neonatal Seizures. în
Nagarajan L ( ed): Neonatal Seizures, Current manage­
ment and future challenges. Mac Keith Press, London,
128-144, 2016.
31. Dubowitz LMS, Levene MI, Morante A, et al -
Neurological signs inneonatal intraventricular hemorr­
hage: correlation with real time ultrasound. J Pediatr,
1981, 99, 127-133.
32. Van Wezel-Meijler G: Neonatal Cranial Ultrasonography.
Springer Berlin 2007
33. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H - Incidence
and evolution of subependymal and intraventricular
hemorrhage: a study of infants with birth weights less than
1,500 gm. J Pediatr, 1978;92(4):529-534.
34. Rutherford MA - Hemorrhagic lesions of the newborn
brain. în: Rutherford MA (ed.) - MRI of the Neonatal
Brain. W.B. Saunders, London, 171-200, 2002.
229
 35. Jenni OG, Bucher HU, Vonsiebenthal K, Wolf M, et al -
Cyclical variations in cerebral blood volume during perio­
dic breathing, Acta Paediatr, 1994, 83:1095-1096.
36. Crowley P - Prophylactic corticosteroids for preterm deli­
very. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2000; (2): CD000065.
37. Roberts D, Dalziel S - Antenatal corticosteroids for acce-
lerating fetal lung maturation for women at risk of preterm
birth. Cochrane Database Syst Rev, 2006; (3): CD004454.
38. Klebermass K, Wald M, Schwindt J et al - Less Invasive
Surfactant Administration in Extremely Preterm Infants:
Impact on Mortality and Morbidity Neonatology,
2013;103:252-258.
39. Bada HS, Korones SB, Perry EH, Arheart KL, et al -
Frequent handling in the neonatal intensive care unit and
intraventricular hemorrhage, J Pediatr, 1990, 117:126-131.
40. HIFO Study Group - High-frequency oscillatory ventila-
tion compared with convențional intermittent mechanical
ventilation in the treatment of respiratory failure in pre­
term infants: Neurodevelopmental status atl6 to 24 mon-
ths of postterm age, JPediatr, 1990, 117:939-946.
41. Thome U, Kossel H, Lipowsky G, Porz F, et al - Randomized
comparison of high frequency ventilation with high-rate
intermittent positive pressure ventilation in preterm infants
with respiratory failure, J Pediatr, 1999,135:39-46.
42. Fowlie PW, Davis PG - Prophylactic intravenous indome-
thacin for preventing mortality and morbidity in preterm
infants, Cochrane DatabaseSyst Rev, 2002, 3:CD000174.
43. Ment LR, Oh W, Ehrenkranz RA, Philip AG, et al - Low
dose indomethacin and prevention of intraventricular
hemorrhage: A multicenter randomized trial, J Pediatr,
1994, 124:951-955.
44. Piotrowski A, Dabrowska-Wojciak I, Mikinka M, et
al - Coagulation abnormalities and severe intraventricu­
lar hemorrhage in extremely low birth weight infants. J
Matern Fetal Neonatal Med, 2010, 23, 601-606.
45. Veldman A, Josef J, Fischer D, et al - A prospective pilot
study of prophylactic treatment of preterm neonates with
recombinant activated factor VII during the first 72 hours
of life. Pediatr Crit Care Med, 2006, 7, 34-39.
46. Whitelaw A - Intraventricular haemorrhage and posthae-
morrhagic hydrocephalus: pathogenesis, prevention and
future interventions. Semnin Neonatol, 2001, 6, 135-146.
47. Brouwer AJ, Groenendaal F, van der Hoogen A,
Verboon-Maciolek M, Hanlo P, Rademaker KJ, de Vries
LS - Incidence of infections of intraventricular reservoirs
in the treatment of post-haemorrhagic ventricular dilata-
tion: a retrospective study( 1992-2003). Arch Dis Child
Fetal andNeonatal Ed, 2007, 92, F41-F43.
48. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, Taylor GA, et al -
Posthemorrhagic ventricular dilatation in the premature
infant: Natural history and predictors of outcome, Arch
Dis ChildFetal Neonatal Ed, 2002, 87:F37-F41.
49. Fenton TM - A new growth chart for preterm babies.
Babson and Benda’s growth charts updated with recent
data and a new format. BMCPediatrics, 2003; 3: 13.
50. Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, et al -
References ranges for the linear dimensions of the
230
intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis C/i/J 67.
Fetal andNeonatal Ed, 2000, 82, F218-F223. I
51. Taylor GA, Phillips MD, Ichord RN, Carson BS, ql
al - Intracranial compliance in infants: Evaluation witj| 68
Doppler US, Radiology,1994 191:787-791.
52. Taylor GA, Madsen JR - Neonatal hydrocephalus:
Hemodynamic response to fontanelle compression: 69.
Correlation with intracranial pressure and need for shuu
placement, Radiology, 1996, 201:685-689.
53. Mohamed MA, Aly H - Transport of premature infanis
is associated with increased risk for intraventricula
haemorrhage. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 2010,
95(6):F403-7. doi: 10.1136/adc.2010.183236.
54. Mercer JS, Vohr BR, McGrath MM, Padbury JF, Wallacl
M, Oh W - Delayed cord clamping in very preternl
infants reduces the incidence of intraventricular hemornl
hage and late-onset sepsis: a randomized, controlled trial.1
Pediatrics, 2006;117(4):1235-42. I
55. Popescu V, Toma AI - Examenul screening al tulburările®
neurocomportamentale. în Popescu V (ed) - Neurologii!
pediatrică, editura Teora, 209-215, 2001. I
56. Bolisetty S, Dhawan A, Abdel-Latif M, et al - Intraven-I
tricular hemorrhage and neurodevelopmental outcomes ir I
extreme preterm infants. Pediatrics, 2014; 133:55-62. I
57. Bassan H, Benson CB, Limperopoulos C, et al-I
Ultrasonographic features and severity scoring of periveul
tricular hemorrhagic infarction in relation to risk factorii
and outcome. Pediatrics 2006; 117:2111. I
58. Volpe JJ - Cerebellum of the premature infant: rapidhl
developing, vulnerable, clinically important. J Qi/J
Neurol, 2009, 24:1085-1104. I
59. Limperopoulos C, Benson CB, Bassan H, et al. Cerebella:!
hemorrhage in the preterm infant: ultrasonographic fin-l
dings and risk factors. Pediatrics. 2OO5;116(3):717-724. I
60. Ecury-Goossen GM, Dudink J, Lequin M, et al - Theclil
nical presentation of preterm cerebellar haemorrhage. £■
JPediatr, 2010, 169, 1249-1253. I
61. Bolthauser E, Schmachmann J (eds) - Cerebellar rfisorl
ders in children. Mac Keith Press, London, 2012. I
62. Fishman MA, Percy AK, Cheek WR, Speer ME-I
Successful conservative management of cerebellar hems-1
tomas in term neonates, JPediatr, 1981, 98:466-468. I
63. Cheek WR, Fishman MA, Speer ME - Cerebellar hemotr-l
hage in the term neonate, Pediatr Neurosurg, 198)1
5:48-58. I
64. Limperopoulos C, Bassan H, Gauvreau K, et al - Doal
cerebellar injury in premature infants contribuie tot!®
high prevalence of long-term cognitive, learning, ai®
behavioral disability in survivors? Pediatrics, 2007, lS|
584-593. I
65. Poretti A, Limperopoulos C, Roulet-Perez E, etall
Outcome of severe unilateral cerebellar hypoplasia. 0®
Med ChildNeurol, 2010, 52, 718-724. I
66. Looney CB, Smith K, Merck LH et al - Intracranial
Hemorrhage in Asymptomatic Neonates: Prevalence®
MR Images and Relationship to Obstetric and Neonul
Risk Factors. Radiology, 2007, 242, 535-541. I
SE
Neonatologie • SECȚIUNEA a
67. Brouwer AJ, Groendaal F, Koopman C, et al - Intracranial
hemorrhage in full-term newborns: a hospital-based
cohort study. Neuroradiology, 2010, 30 (5), 998-1004.
68. Wu YWI, Hamrick SE, Miller SP - Intraventricular
hemorrhage in term neonates caused by sinovenous thro-
mbosis. Am Neurol, 2003, 54(1): 123-6.
69. Heibel MI, Heber R, Bechinger D, Kornhuber HH -
Early diagnosis of perinatal cerebral lesions in apparently
normal full-term newborns by ultrasound of the brain.
Neuroradiology, 1993,35(2):85-91.
■W
a V-a • Neonatologie
70. Jocelyn LJI, Casiro OG - Neurodevelopmental outcome of
term infants with intraventricular hemorrhage. Am J Dis
Child, 1992 Feb;146(2):194-197.
71. Trounce JQ, Fawer CL, Punt J, et al - Primary thalamic
haemorrhage in the newborn: a new clinical entity. Lancet,
1985,2, 190-192.
72. Roland EH, Flodmark O, Hill A - Thalamic hemorr­
hage with intraventricular hemorrhage in the full-term
newborn. Pediatrics, 1990, 85:737-741.
231
 CAPITOLUL 13
Convulsiile neonatale
Dr. Adrian-loan Toma
Definiție. Incidență
Criza de convulsii se definește ca o alterare paroxis­
tică a unei funcții neurologice (comportamentală, motorie
sau vegetativă) apărută ca urmare a descărcării excesive și
sincrone a unei populații neuronale de la nivelul sistemului
nervos central.®
Convulsiile neonatale reprezintă cel mai caracteristic
semn de suferință neurologică la nou-născut.® Incidența
convulsiilor în perioada neonatală este mai mare decât în
orice altă perioadă a vieții.® Ea nu este, însă, în prezent
cunoscută cu exactitate. După diferite surse, incidența vari­
ază între 1 și 65 la 1.000 de de nou-născuți/2’ După ghidul
OMS cu privire la convulsiile neonatale, incidența este esti­
mată la 2,6/1.000 de nou-născuți la termen și 30-130/1.000
de nou-născuți prematuri/3’
Convulsiile neonatale se pot clasifica după criterii cli­
nice și după criterii clinice și electroencefalografice.
Din punct de vedere clinic, convulsiile neonatale se cla­
sifică în convulsii subtile (echivalențe convulsive), convul­
sii clonice, tonice și mioclonice.®
Convulsiile subtile (echivalențele convulsive) reprezintă
alterări paroxistice ale anumitor funcții sau comportamente
ale nou-născutului și sunt specifice perioadei de nou-născut.
®3’ Ele pot fi clasificate în: mișcări anormale la nivelul glo­
bilor oculari, automatisme motorii (mișcări ale mușchilor
de la nivelul gurii, mișcări la nivelul membrelor, alte auto­
matisme motorii), și fenomene vegetative (din care cele mai
importante sunt crizele de apnee).
Convulsiile clonice sunt mișcări ritmice și în general
de amplitudine scăzută (cu frecvența de 1-3 pe secundă la
debut și scăzând progresiv spre finalul crizei). Pot fi focale,
multifocale și generalizate. Convulsiile clonice focale repre­
zintă, de obicei, clonii ale mușchilor feței, ale unui membru
sau ale unui hemicorp.® Nou-născutul rămâne conștient pe
tot parcursul crizei; poate exista o deviere a globilor ocu­
lari. De obicei apar în infarctul cerebral. Convulsiile clonice
multifocale apar ca mișcări clonice ale diferitelor părți ale
232
corpului, care pot migra, dar de obicei nu este o migrație de
tip jacksonian.® Convulsiile clonice generalizate constau în
mișcări clonice ale întregului corp. Convulsiile clonice se
asociază de cele mai multe ori cu activitate EEG paroxistk
sincronă cu criza convulsivă/1’
Convulsiile tonice pot fi focale și generalizate. Convul­
siile tonice focale constau în posturi susținute ale unui sin­
gur membru, posturi asimetrice susținute ale trunchiului
deviere a globilor ocular/1,3’ Nu pot fi provocate de stimulare
și nici suprimate prin contenția membrului/3’ Convulsiile
tonice generalizate constau în posturi simetrice susținute
ale membrelor, ale trunchiului și ale gâtului. Pot apărea doar
la nivelul flexorilor, doar la nivelul extensorilor sau mixt
(flexori și extensori)/3’ Pot apărea clinic ca extensie tonică
a membrelor superioare și inferioare, mimând o postură de
decerebrare, sau ca flexie tonică a membrelor superioare șt
extensie a membrelor inferioare, mimând postura de decor
ticare.® Pot fi provocate de stimulare și pot fi suprimate
prin contenția sau repoziționarea membrelor/3’ Convulsiile
tonice nu se asociază, de obicei, cu descărcări paroxisticele
nivelul electroencefalogramei/1’
Convulsiile mioclonice pot fi focale, multifocale sau
generalizate. Convulsiile mioclonice sunt, de asemenea,
contracții musculare, dar se deosebesc de mișcările clonice
prin viteza lor mai mare și prin predilecția pentru mușchii
flexori/1,3’ De obicei nu se repetă în salve de contracții
(ca și convulsiile clonice)/3’ Pot fi provocate de stimulare.
(3) Convulsiile mioclonice focale apar de obicei la mușchii
flexori ai extremităților superioare și nu sunt asociate ca
descărcări la nivelul EEG/1,3’ Convulsiile clonice multifo­
cale se manifestă ca mioclonii asincrone ale diferitelor părți
ale corpului și, de asemenea, nu sunt asociate cu echiva­
lent EEG/1-3’ Convulsiile mioclonice generalizate reprezintă
mișcări rapide de flexie ale extremităților superioare și une­
ori și inferioare, care par identice cu spasmele infantile, dări
sunt diferite de acestea/1,3’ Acest tip de convulsii mioclonice
este de obicei asociat cu anomalii EEG intraictale.®
Cu privire la ordinea temporală a manifestărilor din cri­
zele de convulsii neonatale, s-a constatat® că fenomenele
oro-linguale (mișcări de mestecat, supt, grimasă, țipăt) surt
cea mai frecventă manifestare clinică asociată cu debutul]
crizei (30%), în timp ce fenomenele oculare sunt ceanUl
Neonatologie • SECȚIUNEA a vd
 frecventă manifestare de echivalență asociată în timpul cri­
zei (70%). Debutul este clonic în 20% din cazuri, tonic în
8% și hipomotor în 18%.(13)
Deși clasificarea de mai sus este cea mai cunoscută și
cea mai frecvent utilizată, în acest moment este depășită,
din mai multe motive. în primul rând, în prezent, dato­
rită folosirii pe scară largă a urmăririi video-EEG și EEG
a convulsiilor neonatale, s-a constatat că foarte multe din
convulsiile neonatale sunt pur electrice, ele neavând echi­
valent clinic. în al doilea rând, este posibil ca multe dintre
manifestările clinice catalogate acum drept convulsii să fie,
de fapt, manifestări patologice de altă origine, de exemplu
fenomene de „eliberare a trunchiului cerebral" (brainstem
release phenomena), fără caracter epileptic (de exemplu,
cele catalogate acum drept convulsii tonice generalizate/2’
ele nerăspunzând de altfel la terapia anticonvulsivantă). în
al treilea rând, un diagnostic corect al convulsiilor asigură
o folosire judicioasă a tratamentelor anticonvulsivante, ale
căror efecte negative sunt din ce în ce mai discutate.09’
Ca atare, o clasificare mai aproape de realitatea clinică
este aceea care împarte convulsiile neonatale în convulsii
clinice cu corespondent electrocortical (convulsii clini-
co-electrice, de etiologic probabil epileptică), convulsii
clinice fără corespondent electroencefalografic (de etiolo­
gic probabil neepileptică) și convulsii electrice pure, fără
echivalent clinic.09’ Acestea din urmă pot să apară în cazul
pacienților sedați sau cărora li s-au administrat blocanți
musculari sau în cazul disocierii electroclinice (electro-cli-
nical dissociation - un-coupling), fenomen care apare în
momentul tratării convulsiilor neonatale cu agenți care acți­
onează la nivelul receptorilor GABA-ergici, de tipul feno­
barbitalului sau al benzodiazepinelor.
Starea de rău convulsiv se definește atât pe criterii cli­
nice, cât și electroencefalografice. Astfel, starea de rău con­
vulsiv la nou-născut se definește ca o convulsie cu durată
de peste 30 de minute sau o fracție ictală mai mare de 50%
(fracția ictală reprezintă procentul de timp cu convulsii
electrice din durata totală de înregistrare EEG).(2’
Manifestări paroxistice fără caracter convulsiv
în afară de tipurile de manifestări paroxistice care
exprimă suferințe de la nivelul sistemului nervos central și
la care caracterul epileptic nu a fost demonstrat, există o
serie de manifestări paroxistice sau anormale în perioada
neonatală, benigne, care nu au niciun fel de legătură cu
manifestările convulsive. Cunoașterea și diferențierea lor
de convulsii este importantă, deoarece ele reprezintă boli
diferite, au alte tratamente și de multe ori etichetarea ero­
nată drept convulsii duce la utilizarea inadecvată de trata­
mente anticonvulsivante, nenecesare și potențial toxice la
nou-născuți.
Tremurăturile sunt cea mai frecventă mișcare involun­
tară la nou-născut/5’ Reprezintă mișcări ritmice, de ampli- -
tudine egală față de o axă fixă/2’ spre deosebire de cloniile
din convulsii, care au o componentă rapidă urmată de una
lentă/1’ Apar în primele 72 de ore de viață și dispar după
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
1-2 săptămâni/2’ Sunt declanșate de stimuli și sunt oprite
de flexia pasivă sau imobilizarea membrului/2’ Nu se aso­
ciază cu anomalii oculare sau alte tipuri de manifestări de
echivalențe convulsive.0’ Cauzele sunt reprezentate în pri­
mul rând de tulburări electrolitice de tipul hipoglicemiei, al
hipocalcemiei și al hipomagneziemiei, sindrom de sevraj la
droguri administrate mamei sau folosirea de către mamă de
inhibitori selectivi ai serotoninei/2’
Mioclonusul neonatal benign de somn reprezintă mio-
clonii multifocale sau generalizate, care apar doar în timpul
somnului, la un nou-născut cu examen clinic normal, dispar
în starea de veghe și nu au echivalet EEG/2’ Nu se opresc la
flexia pasivă sau imobilizarea membrului/2’ Dispar pe par­
cursul primelor 3 luni de viață/2’
Automatismele motorii reprezintă mișcări stereotipe de
pedalare, box, înot, lovirea tobelor sau mioclonii care apar
la nou-născuți la termen sau prematuri sănătoși/2’ Pot apă­
rea și ca efect secundar al administrării de midazolam în
perfuzie/2’ Nu au echivalent EEG.
Mișcările distonice și tonice pot reprezenta manifesta­
rea clinică a unei suferințe neurologice, de exemplu miș­
cările de tip extrapiramidal în asfixia la naștere; ele se
asociază cu modificări electroencefalografice, dar acestea
nu sunt de tip convulsiv/2’ fiind o expresie a unei suferințe
globale a SNC. Un alt exemplu de manifestare distonică,
frecvent confundată cu una de tip convulsiv, este sindromul
Sandifer: asocierea refluxului gastroesofagian cu distonie a
corpului și a capului - extensie până la opistotonus. în acest
caz nu apare echivalent EEG/2’
Hiperekplexia reprezintă un răspuns excesiv la stimula­
rea nou-născutului, prin clonii generalizate ale membrelor,
ce apar de exemplu la atingerea nasului/2’ Se poate asocia
cu rigiditate și mioclonus nocturn. Poate apărea sporadic
sau poate fi de origine genetică - se transmite autosomal
dominant - fiind vorba de o mutație la nivelul unui recep­
tor pentru glicină/2’ Nu are echivalent EEG. Tratamentul se
face cu clonazepam/6’7’
Durerea excesivă poate determina, în cazul unei muta­
ții la nivelul unuia din canalele de sodiu, un sindrom care
poate sugera o manifestare paroxistică, caracterizat prin
transpirație excesivă, hipertonie și bradicardie/3-8’ Nu există
echivalent EEG.
Dintre fenomenele care apar la nivelul globilor oculari,
mișcările de opsoclonus pot apărea în perioada de nou-năs­
cut, nu sunt de tip epileptic, se pot asocia cu un neuroblas-
tom și nu au echivalent EEG/2’
Sindroamele epileptice și encefalopatiile epileptice la
nou-născut
Sindroamele epileptice reprezintă tipuri specifice de
convulsii cu o electroencefalogramă interictală caracteris­
tică, având o vârstă tipică de debut, cauze definite, răspuns
la anumite anticonvulsivante și, uneori, o evoluție clincă și
prognostic definite. Encefalopatiile epileptice sunt definite
ca sindroame epileptice în care convulsiile și/sau anomaliile
EEG interictale au efecte nocive asupra dezvoltării creierului.
233
 Sunt descrise șapte sindroame epileptice la nou-năs­ Tabelul 1. Etiologia convulsiilor neonatale/112'14’
cut: două sindroame benigne (convulsiile neonatale fami­ Boli ale sistemului nervos central - 80%
liale benigne și convulsiile benigne neonatale idiopatice) și Asfixie la naștere
cinci encefalopatii epileptice (encefalopatia dată de mutația Infarct cerebral
KCNQ2, encefalopatia neonatală mioclonică, sindromul Hemoragii intracraniene
Ohtahara, encefalopatia epileptică din cauza mutației CDKL5, Hemoragie intra-periventriculară a nou-născutului
epilepsia sugarului cu convulsii focale migratorii).(1'2’9) prematur
Este important ca medicul să recunoască prompt aceste Hemoragie subarahnoidiană
sindroame, deoarece tratamentul și monitorizarea sunt Hematom subdural
diferite de cele ale convulsiilor neonatale propriu-zise, iar Infecții ale sistemului nervos central
prognosticul este diferit. De asemenea, deoarece în multe Meningită
cazuri, substratul genetic este cunoscut, sunt posibile și sfa­ Encefalită herpetică
Infecții cronice ale sistemului nervos central
tul genetic și diagnosticul prenatal la o sarcina ulterioară.
(toxoplasma, virus citomegalic etc.)
Este posibil ca, odată cu folosirea pe scară largă a monitori­
Defecte structurale ale sistemului nervos
zării videoEEG, numărul de cazuri de sindroame epileptice
Afectări metabolice
să crească și să fie identificate noi entități de acest tip.
O Hipoglicemie
Anomalii electrolitice
Etiologia convulsiilor neonatale (tabelul 1) Hipocalcemie
Hipomagneziemie
Cauzele convulsiilor neonatale pot fi clasificate în cinci Hipo-/hipernatriemie
categorii principale: asfixie la naștere, hemoragii intracra- Boli de metabolism (ereditare)
niene, infecții ale sistemului nervos central, defecte struc­ Aminoacidopatii
turale ale sistemului nervos central, metabolice (reactive Hiperamoniemii
sau ca parte a unei boli de metabolism) și debutul neona­ Acidurii organice
tal al unor sindroame epileptice sau encefalopatii epilep- Boli mitocondriale
tic (i,3,io) Djntre convulsiile apărute la nou-născut, 80-85% Boli peroxizomale
sunt cauzate de boli ale sistemului nervos central (asfixie, Convulsiile piridoxin-dependente
hemoragii intracraniene, infecții, defecte structurale)/1’ în Intoxicații
cadrul populației de nou-născuți cu convulsii, aceeași sursă Anestezice
estimează ratele de prevalență medie a diferitelor condiții Sindrom de sevraj
astfel: encefalopatie hipoxic-ischemică - 38-48%, hipogli- Debut al unor sindroame și encefalopatii epileptice
cemie - 3-7,5%, hipocalcemie - 2,3-9%, infecții ale siste­
mului nervos central - 5,5-10,3%.62 Nu există diferențe în convulsiilor rămân în stadiul electric, cu manifestări exclu­
ceea ce privește diferitele categorii între nou-născuții la ter­ siv EEG, fără să existe un corespondent clinic. în plus,
men și cei premature/1’’ manifestări fără caracter convulsiv, ca cele menționate mai
sus, pot fi considerate în mod eronat drept convulsii și tra­
tate cu medicamente anticonvulsivante, ineficiente și poten­
Diagnosticul convulsiilor neonatale
țial toxice/2,15’ er
în cazul suspiciunii sau identificării unei convulsii la Ca atare, standardul de aur în diagnosticul convulsiilor
Pi
neonatale este EEG convențională multicanal cu sincroni­
un nou-născut se vor efectua investigații suplimentare pen­
tru precizarea diagnosticului. Acestea sunt reprezentate de zare video (video-EEG), interpretată vizual de un neurolog în
explorări de laborator, explorări imagistice și electroence- cu experiență în domeniu/2'16'17’ Deoarece nu toate clinicile ei
falografie. dispun de personal experimentat și interpretarea EEG este Ci
Explorările de laborator pot ajuta la precizarea diagnos­ un proces anevoios, a fost dezvoltată posibilitatea de urmă­
ticului și pot arăta impactul convulsiilor asupra SNC și asu­ rire pe lungă durată a EEG cu ajutorul aEEG (amplitudn.
pra întregului organism. Electroencefalografia reprezintă integrated EEG).iili! Deoarece există foarte multe convulsii. vi
standardul de aur în diagnosticul și monitorizarea convulsi­ electrice, în cazul în care riscul de convulsii poate fi antici­ tn
ilor neonatale. Explorările imagistice sunt utile pentru diag­ pat (vezi capitolul de etiologie), este necesară monitorizarea Cc
nostic și oferă informații cu privire la prognostic. pacienților cu risc prin video-EEG sau măcar aEEG pentru I vo
a detecta apariția acestor manifestări în absența semnelor as]
clinice, a recunoaște corect criza de convulsii și a monito-1 un
1. Electroencefalografia în diagnosticul și
riza eficiența tratamentului. I ob
managementul convulsiilor neonatale
asț
Diagnosticul convulsiilor neonatale pe criterii clinice a. Semiologia EEG a convulsiilor neonatale I
este asociat cu subestimarea incidenței acestora/2’ deoa­ Anomaliile înregistrate la examenul EEG al pacienților I sor
rece, datorită particularităților de dezvoltare a sistemului cu convulsii sunt anomalii ictale și anomalii care țin de tra-1 Per
nervos central în perioada neonatală, marea majoritate a seul interictal/19’ I s-a
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-’J
234 SEI
 în interpretarea anomaliilor EEG (atât ictale, cât mai
ales cele care țin de traseul de fond) specialistul trebuie să
țină seama de vârsta gestațională a pacientului, un traseu
EEG normal la o anumită vârstă (în contextul procesului
de maturizare a SNC) putând fi anormal la o alta/19’ Rolul
EEG în îngrijirea convulsiilor neonatale este acela de a face
sau a confirma diagnosticul, de a monitoriza răspunsul la
tratamentul anticonvulsivant și de a oferi indicații cu privire
la prognostic. în acest capitol va fi discutat rolul EEG în
diagnostic, aspectele legate de monitorizarea tratamentului
și prognostic vor fi detaliate la capitolele respective.
b. Traseul ictal
Din punct de vedere electroencefalografic, convulsiile
neonatale se caracterizează printr-o activitate electrică rit­
mică, cu o anumită morfologie, amplitudine și frecvență,
diferită de la un tip de criză la altul.(I9)
Din punct de vedere temporal, o convulsie electrică se
definește ca o activitate ritmică cu o durată de cel puțin 10
secunde/19’20’ Descărcările cu o durată între 5 și 10 secunde
se numesc descărcări EEG ritmice scurte (brief EEG ryth-
mic discharges - BERDf2'2'1’ Deși nu se încadrează din
punct de vedere al duratei în definiția convulsiei, se suge­
rează că ele ar trebui considerate „miniconvulsii", deoarece
atât patologia, cât și implicațiile prognostice sunt similare
cu ale convulsiilor cu durata de 10 secunde sau mai mult/2-2”
Activitatea electrică a convulsiilor neonatale începe
focal în marea majoritate a cazurilor/19’ Regiunea corticală
în care apar manifestările electrice va determina tipul de
manifestare clinică de va însoți descărcarea/19’ Frecvența
descărcărilor se corelează cu tipul de activitate convulsivă:
frecvența scăzută se asociază cu manifestări de tip mioclo-
nic sau tonic focal, descărcări rapide repetititve se asociază
de obicei cu manifestări de tip clonic, iar descărcările cu
frecvența cea mai mare vor determina manifestări tonice
focale/19’
Debutul descărcărilor de tip convulsiv la nou-născut
este cel mai frecvent în zona centrală sau temporală, mai
puțin frecvent în lobii frontal sau occipital/19’
Din punct de vedere al evoluției, convulsia poate să
înceapă și să se termine brusc, fiind prezente pe tot timpul
ei același tip de unde, sau morfologia undei poate varia/19’
Caracterul variabil al morfologiei undelor în timpul unei
convulsii ajută la diferențierea acesteia de artefacte/19’
Sunt de menționat două aspecte EEG speciale ale con­
vulsiilor neonatale: convulsiile în cazul depresiei totale a
traseului EEG și convulsiile cu descărcări de unde alfa/19’
Convulsiile în cazul depresiei totale a traseului EEG sunt de
voltaj scăzut, durată lungă, localizate, și rămân constante ca
aspect pe toată durata examinării/18’ Acest aspect sugerează
un prognostic nefavorabil/18’ Convulsiile de tip alfa apar de
obicei în regiunile forntală și temporală și se asociază de
asemenea cu un prognostic nefavorabil/19’
Convulsiile electrice apar mai ales în perioada de'
somn/2’ un studiu a arătat că 40% din convulsii au apărut în
perioada de somn, 31% în perioada de veghe, iar la 20% nu
s-a putut preciza momentul cu exactitate/2’
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
în discuția asupra aspectelor EEG ictale este de men­
ționat și fenomenul de disociere electroclinică. Disocierea
electroclinică (fenomenul de decuplare - un-coupling) se
definește ca eliminarea prin tratament anticonvulsivant a
convulsiilor clinice, cu persistența convulsiilor electrice.
(1.2,19)
După cum se vede, semiologia manifestărilor ictale în
convulsiile neonatale este extrem de complexă și variată.
Din această cauză, deși s-a încercat dezvoltarea de softuri
de detecție automată a convulsiilor, acestea nu sunt încă atât
de eficiente ca examinarea de către ochiul uman/2’
c. Manifestări interictale
în situația monitorizării EEG a unui pacient cu risc de
convulsii, traseul de fond poate oferi informații importante.
Astfel, depresia globală a traseului de fond sau un traseu de
fond de tip anormal pentru vârsta gestațională și postnatală
respectivă, de exemplu un traseu de tip burst-suppression,
indică o afectare corticală globală și un prognostic prost/19’
existând o corelație între gradul de afectare a traseului de
fond și afectarea SNC. De asemenea, anomaliile traseului de
fond pot orienta către o anume formă de encefalopatie epi­
leptică, după cum s-a discutat mai sus/219’ Convulsiile apă­
rute pe un traseu de fond normal indică un prognostic bun/19’
d. Monitorizarea funcției cerebrale la nou-născut
în condițiile terapiei intensive, monitorizarea funcțiilor
și a activității cerebrale ar trebui să aibă un rol important,
dată fiind importanța funcției cerebrale în cadrul organis­
mului.
Definiție: aEEG reprezintă o metodă de monitorizare
continuă a funcției cerebrale, care se bazează pe un traseu
EEG comprimat și filtrat, ce permite evaluarea modifică­
rilor pe termen lung în activitatea electrocorticală de fond
prin recunoașterea unor pattern-uri de bază. De asemenea,
servește la detectarea și monitorizarea convulsiilor. aEEG
nu poate înlocui EEG, care reprezintă standardul de aur în
diagnosticul anomaliilor electrocerebrale la nou-născut.
Aspecte tehnice: semnalul EEG este monitorizat
pe unul, două sau trei canale. în prezent, EEG brută este
înregistrată pe cel puțin două canale, fiecare într-una din
emisferele cerebrale. Exemplele din capitolul de față sunt
înregistrate cu un monitor la care EEG se înregistrează la
nivelul C3-P3 și C4-P4 (emisfera stângă, respectiv dreaptă).
Semnalul EEG brut apare în partea superioară a ecranului
și servește la orientarea în ceea ce privește traseul de fond și
la confirmarea convulsiilor.
Clasificarea traseului de fond (background pat-
tern) aEEG la nou-născuți la termen și prematuri(23)
Background pattern (traseul de fond) descrie tipul
dominant de activitate electrocorticală în traseul aEEG.
Reprezintă baza interpretării aEEG. Se clasifică în funcție
de amplitudinea maximă și minimă a traseului aEEG și în
funcție de frecvența burst-urilor:
• continuu (C): activitate continuă, cu amplitudi­
nea minimă înjur de 5 pV (7-10 pV) și amplitudinea
maximă 10-25 (până la 50) pV; la nou-născutul normal
235
a
Figura 3 a. Burst suppression. Burst pozitiv.(22) b. Burst supression-burst negativ.’221

total 100 59

Figura 4. Low voltage.1 Figura 5. Traseu izoelectric (flat).(22)

236 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-j

 acest aspect este denumit continuous normal volta - BS pozitiv - burst-uri cu densitate > 100 de burst-uri
(CNV) (fig. 1); ge
pe oră (fig. 3);
discontinuu (DC): aspect discontinuu, cu amplitudinea
- BS negativ - burst-uri cu densitate < 100 de bur­
IB minimă variabilă, de obicei sub 5 pV și amplitudinea
B st-uri pe oră (fig. 4)
E maximă peste 10 pV (fig. 2);
r • low voltage (LV) - voltaj scăzut: traseu de fond conti­
burst-suppression (BSA): pattern discontinuu, cu
13 nuu, cu voltaj foarte scăzut (în jur de sau mai mic de
E< amplitudinea minimă fără variabilitate, la 0-1 (2) pV și
5 JtV) (fig. 4);
burst-uri cu amplitudine mai mare de 25 pV, cu două
• traseu inactiv, plat: traseu inactiv (izoelectric), cu ampli­
subclase:

CONVULSIILE NEONATALE
tudine < 5 pV (fig. 5).
Ciclurile somn-veghe(23’24) (sleep-wake cycling, SWC)
sunt caracterizate de unde sinusoidale, în special de ampli­
tudine mică. Banda largă reprezintă activitatea de fond dis­
continuă din timpul somnului non-REM {trace alternant la
nou-născuții la termen), iar banda îngustă reprezintă activi­
tatea continuă din cursul perioadelor de veghe și al somnu­
lui REM.
Se descriu următoarele categorii:
n absența ciclurilor somn-veghe: nu există variație cicilică
a traseului aEEG (fig. 6);
cicluri somn-veghe în curs de apariție (imature): există o
»EEG Riflht
variație a amplitudinii joase, însă ea apare incomplet, în
comparație cu datele în ceea ce privește vârsta de gestație;
cicluri somn-veghe dezvoltate, normale: variație sinu­
soidală identificabilă între două pattern-uri, unul conti­
nuu și altul mai discontinuu, cu durata unui ciclu > 20 de
minute (fig. 1).
Figura 6. Absența completă a ciclurilor somn-veghe.(221

iEEG CW)| q C '

Ir»
|3
r
E3
E5
ES Figura 7. Crize de convulsii la nou-născut.(22) a. Nou-născut la termen, născut după un travaliu dificil, Apgar 9, prezintă în a doua zi de
viață hipotonie, hiporeactivitate, reflex de supt slab. Se decide monitorizarea aEEG. Inițial se observă un aspect CNV. La 2 ore de la debu­
tul monitorizării apar crize de convulsii donice generalizate cu echivalent EEG. Funcția lombară efectuată arată prezența unei hemoragii
subarahnoidiene. La vârsta de un an dezvoltarea este în limite normale. Canalele 1 și 2 - EEG brut. Se observă aspecte de vârfuri undă
bilateral. Canalele 3 și 4 - aEEG. începând cu a doua jumătate a traseului se observă aspect sugestiv pentru convulsii neonatale: depla­
sare în sus a marginii superioare și a marginii inferioare (simetric la nivelul ambelor emisfere, c-în figură). în prima oră de convulsii se
observă apariția a patru crize convulsive electro-dinice, care nu răspund la administrare de fenobarbital și fenitoină. b. Același pacient
ca în figura 7a. Se observă revenirea la ritmul CNV după administrarea de midăzolam IV. Apare o convulsie electrică (c) fără echivalent
clinic (fenomen de decuplare a convulsiilor clinice de cele electrice)
Observație: pattern-ul de fond normal (CNV) constatat în afara crizelor convulsive este un factor de prognostic bun. Administrarea de
anticonvulsivante (fenobarbital, fenitoină, midazolam) nu a produs în acest caz o alterare a patternului aEEG de fond.

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 237

 Total: 73:26

a
Figura 9. Leziune unilaterală identificată cu ajutorul aEEG.(58)

Rolul aEEG în detecția și managementul convulsi­

ilor neonatale
Convulsiile sunt evidențiate pe aEEG ca o creștere bruscă
a amplitudinii minime și o creștere concomitentă a amplitu­
dinii maxime (fig. 7), urmate deseori de o perioadă de ampli­
tudine scăzută. Trebuie să existe concomitent o înregistrare ase
EEG care să confirme activitatea convulsivă, cu creștere gra­ (ca
dată și apoi scădere în frecvență și amplitudine a vârfurilor și pui
a undelor, cu durată de minim 5-10 secunde.08 23’24’ suj
Cazuri particulare în domeniul monitorizării convul­
siilor neonatale sunt reprezentate de convulsiile apărute cu
unilateral, în cazul unui infarct cerebral, și convulsiile uno
subintrante, criză convulsivă cu durată peste 20 de minute Ele
(fig. 8 și 9).
Tratamentul cu medicamente anticonvulsivante poate
b modifica sau nu aspectul aEEG în funcție de patologia de
bază a pacientului. în general, alterarea pattern-ului de bază
se produce în cazul unei suferințe pre-existente/23,25,26’ I
tue
mani
2. Explorări de laborator în diagnosticul
sau ii
convulsiilor neonatale
tuale
Investigațiile de laborator care trebuie efectuate la un afect
nou-născut cu convulsii sunt prezentate în tabelul 2 și deta­ inves
liate în continuare. Logica lor este ușor de reținut dacă se tanel
iau în considerare posibilele etiologii ale convulsiilor neo rezoli
natale enumerate mai sus.
Puncția lombară este considerată o investigație de
primă linie în cazul convulsiilor neonatale/71’. Se determină Trai
numărul total de eritrocite și leucocite în LCR (lichidul
cefalorahidian), proteinorahia și glicorahia. Numărul total
de eritrocite crescut poate arăta prezența unei hemoragii trover,
cerebrale. Creșterea numărului de leucocite arată un risc de pacie
infecție/1’ De asemenea, se vor efectua culturi, inclusiv pen­ vulsiv
c
tru virusul herpex simplex/1-27’ O mențiune specială trebuie convi
Figura 8. Convulsii neonatale. Stare de rău convulsiv/22’ Pacient De ce
făcută în cazul glicorahiei: este interpretată întotdeauna io
cu stare de rău convulsiv. Convulsiile nu se opresc la administrare legătură cu glicemia, față de care se raportează. Deoarece patolo
de fenobarbital și fenitoină. glicemia crește în situații de stres ca urmare a acțiunii hor­ termer
monilor hiperglicemianți, iar puncția lombară constituie» consu
238 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i SECȚII
 Tabelul 2. Explorări de laborator în cazul convulsiilor neonatale.11'27 281
Investigații de laborator de primă linie (de efectuat la toți
pacienții cu convulsii neonatale)
Hemogramă completă
Glicemic
lonogramă serică (sodiu, potasiu, calciu, magneziu)
Analiza gazelor sangvine (pH, PaO2, PaCO2, exces de
baze, bicarbonat, anion gap)
Uree, creatinină (ser)
Hemocultură
Puncție lombară/examen LCR
Urocultură
Investigații de laborator de specialitate (de efectuat în linia a
doua, dacă investigațiile de primă linie nu au determinat un
diagnostic)
Screening pentru infecțiile cronice intrauterine
Amoniac (ser)
Lactat (ser)
Biotină (ser)
Profil seric, urinar, LCR de aminoacizi
Profil seric, urinar, LCR de acizi organici
Screening toxicologic urinar
Teste genetice
asemenea situație, se recomandă determinarea glicemiei
(care va fi comparată cu glicorahia) înaintea efectuării
puncției lombare/28’ O valoare scăzută a glicorahiei este
sugestivă pentru o infecție sau o boală de metabolism/1’27'
Investigațiile de linia a doua de efectuat la un pacient
cu convulsii (vezi tabelul 2) ajută la determinarea prezenței
unor boli de metabolism, intoxicații sau anomalii genetice.
Ele nu vor fi detaliate în capitolul de față.
3. Investigațiile imagistice în convulsiile
neonatale
Explorările imagistice la un pacient cu convulsii se efec­
tuează pentru a identifica sediul unei leziuni care se poate
manifesta prin convulsii (hemoragie cerebrală, hematom
sau infarct cerebral), pentru a identifica prezența unei even­
tuale malformații cerebrale, pentru a determina gradul de
afectare și a oferi argumente de prognostic. Principalele
investigații de efectuat în urgență sunt: ecografia transfon-
tanelară, tomografia computerizată (CT) și examenul cu
rezonanță magnetică (RMN).
Tratamentul anticonvulsivant la nou-născut
Tratamentul convulsiilor neonatale este un subiect con­
troversat în prezent/”2,3’ Controversele sunt legate de selecția
pacienților care trebuie tratați/1’ modul de folosire a anticon-
vulsivantelor/1,2’ aprecierea succesului tratamentului anti­
convulsivant/1’29’ oprirea tratamentului anticonvulsivant/”
De ce trebuie să tratăm convulsiile la nou-născut? Această -
patologie poate avea efecte nocive pe termen scurt și pe
termen lung. Pe termen scurt, convulsiile produc creșterea
consumului de oxigen și glucoză și determină trecerea la
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
metabolismul anaerob, producând o hipoxemie relativă și o
creștere a acidozei lactice/” scăderea oxigenării și creșterea
PaCO2, injurie cerebrală/” Astfel, manifestările paroxistice
de tip convulsiv alterează legăturile dintre neuronii din ace­
lași strat și din straturi diferite și pot fi responsabile de apa­
riția manifestărilor neurologice și neuro-comportamentale
tardive la pacienții cu convulsii în perioada neonatală.
Care dintre nou-născuții cu convulsii necesită
tratament?
Tratamentul anticonvulsivant are și el efecte adverse
redutabile, ca și convulsiile în sine. De aceea, este necesară
alegerea cu atenție a pacienților care trebuie tratați cu anti­
convulsivante. în primul rând, trebuie diferențiate manifes­
tările de tip paroxistic epileptic de cele neepileptice. Trebuie
făcut diagnosticul diferențial între convulsiile de tip epilep­
tic și manifestările paroxistice neepileptice de tipul clonii-
lor, mioclonusului benign de somn, distoniilor etc. Conform
ghidului OMS publicat în 2011, convulsiile clinic manin-
feste trebuie tratate dacă durează mai mult de 3 minute sau
dacă sunt convulsii repetate de durată mai scurtă/2’ Același
ghid face însă mențiunea că, în cazul în care este dispo­
nibilă explorarea electroencefalografică, convulsiile neona­
tale trebuie tratate chiar dacă sunt convulsii pur electrice/30’
Algoritm de management al convulsiilor în
perioada neonatală
Un algoritm de management al convulsiilor în perioada
neonatală este prezentat în tabelul 3.
1. Tratamentul suportiv de urgență
După cum s-a mai afirnat în acest capitol, convulsiile
neonatale constituie cea mai importantă urgență neurolo­
gică la nou-născut/”3’3” Tratamentul anticonvulsivant se
începe în secția/salonul unde au avut loc convulsiille, se
continuă în salonul/secția de terapie intensivă neonatală,
iar după stabilizarea pacientului, acesta este transferat la un
centru de nivel III/12’
Primele măsuri care trebuie luate în cazul unui nou-năs­
cut cu convulsii sunt acelea din algoritmul reanimării neo­
natale/32’ cum este indicat în tabelul de mai sus.
Pacientul va fi monitorizat în continuare pe tot par­
cursul tratamentului acut, etiologic și anticonvulsivant,
deoarece starea sa se poate deteriora oricând ca urmare a
bolii de fond sau a convulsiilor/1,3’3” iar tratamentul anti­
convulsivant poate avea drept complicație apariția depresiei
respiratorii (barbiturice, benzodiazepine) sau a anomaliilor
cardiace (aritmii) (fenitoină, lidocaină)/1,3,3”
De asemenea, pacientul va fi imediat conectat la un moni­
tor EEG (aEEG), dacă acesta este disponibil la nivelul secției.
Monitorizarea EEG (aEEG) asigură recunoașterea rapidă a
crizelor și permite urmărirea efectelor tratamentului/1-2’3,3”
2. Tratamentul convulsiilor cu cauză rapid corectabilă
Deși reprezintă mai puțin de 10% din totalul cazurilor de
convulsii, hipoglicemia neonatală este importantă deoarece
239
 Tabelul 3. Algoritm de management al crizelor de convulsii neonatale?13'

1. Tratament suportiv de urgență

a. se transferă pacientul în secția de terapie intensivă neonatală
b. se asigură confort termic
c. măsuri imediate de reanimare
- calea aeriană patentă - aspirare secreții, poziționare
- respirație eficientă - ventilație
- suport cardiac - masaj cardiac
d. se instalează : puls-oximetru, monitor cardio-respirator, monitor aEEG
e. se instalează o linie venoasă
2. Tratamentul convulsiilor cu cauză rapid corectabilă
a. hipoglicemie : glucoză 10% 2 mL/kg IV, urmată de perfuzie cu 80 mL/kg/zi (6 mg/kg/minut)
b. calciu gluconic 10% 2 mL/kg IV lent (10 minute), cu monitorizarea funcției cardiace
*
c. sulfat de magneziu 2-2,5 mg magneziu IV lent în 15-20 de minute (volumul soluției poate fi diferit în funcție de
concentrația acesteia) *
d. Piridoxină 100 mg IV lent sub control EEG și monitor cardio-respirator
3. **
Tratament anticonvulsivant de urgență
4. Determinarea cauzei convulsiilor
**
Se efectuează explorările de laborator și paraclinice din tabelul 2.
5. Tratament de întreținere
Fenobarbital 5 mg/kg /24 de ore

* Doar în cazul documentării anomaliei.

** Un membru al echipei coordonează tratamentul de urgență (3), celălalt - deteminarea cauzei (4). Ambii raportează șefului
echipei

este o cauză rapid corectabilă, iar efectele adverse în cazul
absenței tratmentului sunt redutabile/1,33’ De aceea, în cazul
oricărui pacient cu convulsii se realizează o determinare a
glicemiei din sânge capilar (dextrostix)/1’33’ în cazul pre­
zenței hipoglicemiei, se administrează glucoză, conform cu
tabelul de mai sus. Administrarea unei perfuzii cu glucoză
este importantă și în cazul în care convulsiile nu sunt de eti­
ologic hipoglicemică, deoarece, așa cum s-a menționat mai
sus, convulsiile determină creșterea consumului de glucoză
și oxigen la nivel cerebral.™
Alte cauze rapid corectabile de convulsii neonatale pen­
tru care nu este necesar tratament anticonvulsivant sunt
reprezentate de hipocalcemie și hipomagneziemie. Se vor
determina calcemia și magneziemia la orice nou-născut cu
convulsii și se va administra tratment doar în cazul docu­
mentării anomaliei (ca în tabelul de mai sus)/1,31'
în cazul unui nou-născut cu convulsii care nu cedează
la administrarea de anticonvulsivante uzuale, la care nu
există o cauză aparentă a convulsiilor și/sau la care apare un
traseu EEG caracteristic, cu burst-uri generalizate bilateral
sincrone de activitate de voltaj înalt, cu frecvență de 1-4 Hz,
cu unde ascuțite sau vârfuri asociate/34’ poate fi suspectată
existența unor convulsii vitamino-sensibile. Acestea pot
fi convulsii piridoxin-dependente, convulsii piridoxal-fo-
sfat-dependente și convulsii care răspund la administrare
de acid folinic. Sunt tratate prin administrare de piridoxină
(vezi tabelul de mai sus).
3. Tratamentul antiepileptic la nou-născut
a. Fenobarbitalul este prima opțiune de tratament anti­
convulsivant în criza de convulsii la nou-născut.™2’28’30’35’
Din punct de vedere farmacologic, fenobarbitalul acționează
240
prin menținerea deschisă a canalelor de clor postsinaptice
prin acțiunea asupra receptorilor GABAa, determinând
astfel hiperpolarizarea membranei celulare și împiedicând
propagarea convulsiilor/2’36’ Datorită acestor particularități,
controlul convulsiilor electrice neonatale după administra­
rea de fenobarbital este parțial, acțiunea asupra receptorilor
GABAa având efect excitator. De asemenea, datorită par­
ticularităților de dezvoltare a canalelor de sodiu și potasiu
mai sus menționate, apare fenomenul de decuplare a con­
vulsiilor clinice de cele electrice (disociație electro-clinică)
în urma tratamentului cu fenobarbital (vezi capitolul de epi-
leptogeneză). Tratamentul cu fenobarbital realizează con­
trolul a 70% din convulsiile clinice/37’ dar doar a 43% dintre
convulsiile electrice/23’ Fenobarbitalul are anumite proprie­
tăți farmacologice care îi consolidează rolul de primă linie
în tratamentul anticonvulsivant/1’ se acumulează rapid si
eficient în LCR, poate fi administrat eficient pe cale IV.
IM sau PO, poate fi administrat ca tratament de întreținere,
acidoza crește rata de acumulare a fenobarbitalului în creier.
Există însă și anumite aspecte controversate în ceea ce
privește tratamentul cu fenobarbital. Acesta pare să crească
apoptoza neuronală și, astfel, să afecteze dezvoltarea neuro-1
logică/2,38’39’ De asemenea, s-a demonstrat că tratamentul cil
fenobarbital al convulsiilor febrile la copil a produs efecte I
secundare asupra dezvoltării cognitive/40’ Acest fapt justi-l
fică oprirea tratamentului anticonvulsivant cât mai curând I
posibil. Nu s-a dovedit că tratamentul profilactic cu feno-l
barbital ar fi util în prevenirea convulsiilor sau ca neuropro-l
tecție în cazul pacienților cu asfixie la naștere și, de aceea, I
nu este indicat.™2’30’ |
S-a încercat asocierea fenobarbitalului cu alte interi
venții sau medicații adjuvante în vederea sporirii efectul®!
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
 său anticonvulsivant. Bumetanidul, un diuretic de ansă, a
fost folosit ca adjuvant al tratamentului anticonvulsivant
la nou-născut, datorită capacității sale de a inhiba NKCC1,
scăzând astfel cantitatea de clor intracelular și inversând
efectul paradoxal excitator al activării de către fenobarbital
a receptorului GABAa, prin aceasta crescând efectul anti­
convulsivant al fenobarbitalului.(2) Studiul de tratament al
convulsiilor neonatale cu ajutorul combinației fenobarbital/
bumetanid a fost întrerupt din cauza ineficacității terapiei și
a apariției surdității și altor efecte adverse la un număr de
pacienți/41’
b. A doua linie de tratament în criza de convulsii neo­
natale. Dacă există un consens în ceea ce privește fenobar-
bitalul ca primă opțiune în tratamentul anticonvulsivant la
nou-născut, pentru a doua linie de tratament, sunt acceptate
trei opțiuni: lidpcaina, leviracetamul și fenitoină/1,2’
• Lidocaina. Acțiunea anticonvulsivantă a lidocainei este
aceea de blocant al canalelor de sodiu (similar cu feni-
toina). Deși este considerată de multe ori a treia linie
de tratament anticonvulsivant, lidocaina devine din
ce în ce mai utilizată ca a doua linie de tratament/42,43’
Administrată după tratamentul cu fenobarbital, lido­
caina realizează controlul a 60-92% din convulsii/2’
Administrarea de lidocaină se face numai cu monitori­
zarea funcției cardiace, deoarece pot apărea aritmii/2,43’
Nu se administrează la pacienții la care s-a administrat
în prealabil fenitoină, din cauza riscului de cumulare a
toxicității cardiace.
• Levetiracetamul este un anticonvulsivant nou introdus
în tratamentul convulsiilor neonatale. Este un derviat
de pirolidină(2) și acționează prin reducerea eliberării
de mediatori neuronali prin fixarea de receptorul gli-
coprotein 2 A al veziculelor presinaptice (SV2A). A
fost folosit în serii mici de pacienți pentru tratamentul
convulsiilor la nou-născut/2’ în prezent se desfășoară
un studiu internațional care compară levetiracetamul
cu fenobarbitalul ca terapie a convulsiilor neonatale
(NEOLEV2)/2’ Nu au fost identificate până în prezent
efecte adverse ale acestui medicament la nou-născuți;
de asemenea, nu este necesară monitorizarea nivelurilor
serice, medicamentul poate fi administrat PO sau IV în
două doze zilnice/44,45’
• Fenitoină a fost folosită în mod tradițional ca a doua
linie de tratament anticonvulsivant la nou-născut/1,31’ Ea
acționează prin intermediul canalelor de sodiu voltaj-de-
pendente, limitând potențialele de acțiune repetitive/2’
Ipoteza că fenitoină ar putea acționa și asupra canalelor
de potasiu face ca ea să fie considerată ca un tratament
util în encefalopatiile neonatale asociate cu mutații la
nivelul canalelor de sodiu sau *potasiu 2’ (vezi mai sus).
Fenitoină realizează controlul a încă 15% din convul­
siile clinice, dacă este administrată ca anticonvulsivant
de a doua linie după fenobarbital; de asemenea, admi­
nistrarea de fenobarbital + fenitoină realizează controlul
a 80% din convulsiile electrice la nou-născut/1’
c. Benzodiazepinele acționează, ca și fenobarbita­
lul, prin intermediul recaptorilor GABAa, exercitându-și
efectul inhibitor prin creșterea frecvenței de deschidere a
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
canalelor de clor/2’ Ar putea avea efecte și asupra canalelor
de sodiu și de calciu/36’
Dintre benzodiazepine, sunt folosite în tratamentul con­
vulsiilor neonatale midazolamul, clonazepamul, lorazepa-
mul și mai puțin diazepamul. în țara noastră, midazolamul
este cel mai folosit medicament din această clasă/12’ Se
inactivează rapid, este mai puțin toxic decât diazepamul. Se
administrează sub forma unei doze de încărcare, ulterior în
perfuzie continuă, doza începe să fie scăzută la 24 de ore
după realizarea controlului convulsiilor/2’ Ca și fenobarbi­
talul, benzodiazepinele realizează fenomenul de disociație
electroclinică, convulsiile clinice dispărând și persistând
convulsiile electrice, fenomen explicat prin mecanismul de
acțiune la nivelul receptorilor GABA-ergici și particularită­
țile de dezvoltare ale receptorilor și canalelor ionice în peri­
oada neonatală/1,2’
Alte câteva anticonvulsivante au fost folosite cu mai
mult sau mai puțin succes în tratamentul convulsiilor la
nou-născut. Dintre ele menționăm: topiramatul, valproatul
de sodiu și carbamazepina.
4. Ordinea administrării anticonvulsivantelor la
nou-născut (tabelul 4)
Primul anticonvulsivant folosit în convulsiile neonatale
rămâne fenobarbitalul/1,2,3,30,31’ în cazul în care convulsiile
nu sunt controlate de fenobarbital, poate fi folosit un anti­
convulsivant din a doua linie, reprezentată de fenitoină,
leviracetam sau lidocaină/2’ Abordarea clasică este feni-
toiria, însă, în prezent, există argumente pentru folosirea
în linia a doua atât a lidocainei, cât și a leviracetamului.
Probabil că, în viitor, unul din aceste două medicamente va
reprezenta a doua linie de tratament. Pentru linia a treia de
tratament ar putea fi folosită o benzodiazepină, leviraceta­
mul sau lidocaina în cazul în care nu au fost folosite în linia
a doua (lidocaina nu va fi folosită la pacienții la care s-a
administrat în prealabil fenitoină).
5. Aprecierea eficienței tratamentului anticonvulsivant
Pentru monitorizarea tratamentului anticonvulsivant
sunt necesare atât urmărirea clinică a pacientului, cât și
urmărirea electroencefalografică (cu ajutorul EEG sau
aEEG)/1,2,14’ Tratamentul anticonvulsivant se consideră a fi
eficient când au fost eliminate atât convulsiile clinice, cât și
cele electrice/1,2,14’ Aprecierea eficienței trebuie însă nuan­
țată în situația encefalopatiilor epileptice, a malformațiilor
cerebrale sau a convulsiilor din boli de metabolism, când se
știe că oprirea completă a convulsiilor clinice și electrice
nu este întotdeauna posibilă/1’ Având în vedere acest fapt
și efectele adverse ale dozelor mari de anticonvulsivante, se
consideră că o reducere semnificativă a numărului de crize,
cu păstrarea la niveluri netoxice a medicamentelor anticon­
vulsivante poate fi considerată un tratament eficient/1,29’
Acesta este, însă, în continuare un subiect controversat.
6. Tratamentul anticonvulsivant de întreținere
După ce se realizează controlul convulsiilor neonatale
prin terapia de atac (vezi mai sus), se trece la terapia de
întreținere.
241
 Tabelul 4. Medicația anticonvulsivantă la nou-născut.11-2 30 431 1
1 Medicament n
Doză de încărcare Doză de întreținere Nivel seric ______ i1
îi
Anticonvulsivante folosite în mod curent la nou-născut
_________________ j| P
Fenobarbital 20 mg/kg IV pe parcursul a 15 minute 3-5 mg/kg/zi administrată o dată pe 15-40 pg/mL I
Se repetă doza de 10-20 mg/kg până la zi (PO sau IV) Risc de acumulare în primele 1
40 mg/kg două săptămâni de viață 1
Fenitoină 20 mg/kg IV pe parcursul a 20-30 de 5-8 mg/kg/zi în două doze PO sau 6-15 pg/mL în prima 1
minute IV săptămână 1 fel
CONVULSIILE NEONATALE

10-20 pg/mL după prima 1 fa

săptămână 1
Se măsoară inițial la 48 de ore 1 xi
de la doza de încărcare 1 tra
Lidocaină Normotermie < 2.5 kg: IV, 6 mg/kg/oră, 4 ore; 3,5 Nu este necesar 110
2 mg/kg IV pe parcursul a 10 minute mg/kg/oră, 12 ore, 1,5 mg/kg/oră, m
12 ore «o
> 2,5 kg: IV, 7 mg/kg/oră, 4 ore; 3,5 cli
mg/kg/oră, 12 ore; 1,75 mg/kg/oră, 111
12 ore co
Hipotermie < 2,5 kg: IV, 6 mg/kg/oră, 3,5 ore; Nu este necesar trai
2 mg/kg IV pe parcursul a 10 minute 3 mg/kg/oră, 12 ore, 1,5 mg/kg/oră, doz
12 ore mai
> 2,5 kg: IV 7 mg/kg/oră, 3,5 ore; con
3,5 mg/kg/oră, 12 ore; 1,75 mg/kg/ opl
oră,12 ore con
Leviracetam 20 mg/kg IV lent 20-40 mg/kg/zi în 2-3 doze (PO sau Nu este necesar reea
IV) priv
Midazolam 0,05-0,2 mg/kg IV pe parcursul a 5 0,05-0,75 mg/kg/oră în perfuzie Nu este necesar trate
minute continuă - maxim 1 mg/kg/oră - se 1
începe scăderea dozei la 24 de ore de
la dispariția convulsiilor
Clonazepam 0,01-0,1 mg/kg IV 0,03-0,5 mg/kg/24 de ore, în 3-4doze Nu este necesar
Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg IV - Nu este necesar
Diazepam 0,5-0,1 mg/kg IV - -
fi pi
Alte medicamente anticonvulsivante repn
Topiramat 5 mg/kg/zi PO 5 mg/kg/zi PO Nu este necesar men
tului
Valproat de 20-25 mg/kg PO 10-30 mg/kg/zi în două doze 350-700 pmol/L
sodiu 20-30 mg/kg intrarectal Atenție la hiperamoniemie
15-20 mg/kg IV urm<
a me
Carbamazepină 5-20 mg/kg PO 5-8 mg/kg, la 8-12 ore 4-12 mg/L
mult
riscd
Medicamentul de elecție pentru terapia de întreți­ Astfel, riscul de recurență a convulsiilor neonatale în
nere a convulsiilor neonatale este fenobarbitalul. 0-3-49-50’ general este de 10-30%, cu 8% risc de a repeta convulsiile în
Fenobarbitalul este ales pentru că se absoarbe bine la admi­ primul an de viață.0-31’ Anumite cauze sunt însă asociate cu
nistrarea PO, nivelul seric poate fi folosit pentru ajustarea risc mai mare de recurență a convulsiilor și, deci, în aceste Bll
dozelor, are efect de durată, timpul de înjumătățire fiind cazuri, tratamentul de întreținere este indicat; în cazul mal­
lung și, nu în ultimul rând, există mare experiență în folo­ formațiilor de sistem nervos și al encefalopatiilor epileptice,
sirea sa.0-3,35- 46-47’ riscul este de aproape 100%(1-2) și, deci, tratamentul anti­ S
convulsivant de întreținere trebuie continuat.0-9’ în cazul 2. b
7. Oprirea tratamentului anticonvulsivant asfixiei la naștere, aproximativ 50% dintre pacienții care au
Durata tratamentului convulsivant în cazul pacientului prezentat convulsii în perioada de nou-născut vor prezenta 2'
cu convulsii neonatale se decide în funcție de trei factori convulsii cronice; tratamentul de întreținere va fi decis în 3. S
care sunt determinanți pentru riscul de recurență:(l0) cauza funcție de examenul clinic și examenul EEG interictal.1'1 In B
convulsiilor neonatale, examenul neurologic (de obicei cazurile mai sus menționate, pacienții pot prezenta cronic 4. G
efectuat la externare), aspectul electroencefalogramei inte- convulsii de tip spasme infantile, care nu răspund la trata­ O
rictale. mentul cu fenobarbital, ceea ce pune în discuție utilitatea
242 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a.
profilaxiei.0,18’ în cazul hipoglicemiei și al hipocalcemiei
neonatale, se consideră că riscul de recurență a convulsiilor
în perioada postneonatală este mic și, de obicei, nu se indică
profilaxie dacă examenul clinic și EEG sunt normale.0,10’
Tratamentul de întreținere se menține la pacientul care a
prezentat convulsii în perioada neonatală până la momentul
externării din maternitate. în acel moment, pentru a decide
menținerea în continuare a tratamentului de întreținere cu
fenobarbital, se efectuează examen neurologic și electroence-
falografie. în cazul în care examenul neurologic este normal
și electroencefalograma interictală nu arată aspecte paro­
xistice (descărcări sugestive pentru convulsii), se poate opri
tratamentul anticonvulsivant. Riscul de recurență a convulsi­
ilor în perioada postneonatală este în acest caz foarte mic și
menținerea tratamentului cu anticonvulsivant nu se justifică.
111 în cazul în care examenul clinic este anormal sau examenul
clinic este normal, iar electroencefalograma prezintă anoma­
lii paroxistice, se justifică menținerea tratamentului anti­
convulsivant și după externarea din maternitate.0,10’ Oprirea
tratamentului cu fenobarbital se va face cu scăderea treptată a
dozei, pe parcursul câtorva săptămâni. Părinții trebuie infor­
mați că tratamentul de întreținere nu previne toate tipurile de
convulsii (pot apărea convulsii și sub tratament) și că în cazul
opririi tratamentului, bazată pe criteriile de mai sus, riscul de
convulsii și epilepsie, deși mic, este prezent. Pacientul trebuie
reevaluat periodic. De asemenea, părinții trebuie instruiți cu
privire la recunoașterea rapidă a unei crize de convulsii și la
tratamentul care trebuie administrat în urgență.
Prognosticul pacienților cu convulsii neonatale.
Factori de prognostic nefavorabil
Prognosticul în cazul nou-născuților cu convulsii poate
fi privit sub două aspecte: riscul imediat/pe termen scurt,
reprezentat de riscul de deces și riscurile/sechelele pe ter­
men lung (apariția epilepsiei, a paraliziei cerebrale, a defici­
tului congnitiv și a anomaliilor psihice și comportamentale).
Prognosticul pe termen scurt. Riscul de deces. Ca
urmare a prefecționării tehnicilor de diagnostic precoce și
a metodelor moderne de tratament, riscul de deces a scăzut
mult la pacienții cu convulsii neonatale.0’ Cu toate acestea,
riscul de deces al nou-născuților la termen cu convulsii este
BIBLIOGRAFIE
1. Volpe JJ (ed) - Neurology of the Newborn, 5tb Edition,
Saunders Elsevier, Philadelphia, 2008.
2. Nagarajan L (ed) - Neonatal Seizures, Current manage­
ment and future challenges. Mac Keith Press, London,
2016.
3. Stevenson DK, Benitz WE et al (eds) - Fetal andNeonatal
Brain Injury, Cambridge University Press, 2009.
4. Gomella TL - Neonatology: Management, Procedures,
On-call Problems, Disease, andDrugs. 6th edition, Lange,
2009.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
actualmente estimat la 7-25%/48'51’ Riscul de deces este mult
mai mare în cazul prematurilor cu convulsii (25-58%).0,50’
Decesul poate surveni în maternitate, în perioada neonatală
sau, după aceea, în perioada de sugar și copil mic.
Riscul de sechele pe termen lung. După cum s-a men­
ționat mai sus, sechelele pe termen lung în cazul pacienți­
lor cu convulsii sunt reprezentate de apariția epilepsiei, a
paraliziei cerebrale, a deficitului cognitiv și a anomaliilor
comportamentale și psihice/50’
Riscul de apariție a epilepsiei după convulsii neonatale
este estimat a fi între 10-30%Z44’ Riscul este crescut la paci­
enți cu status epileptic/49,50’ la cei cu convulsii la mai mult
de 48 de ore de viață,54’ sau la cei cu anomalii severe ale
traseului de fond/49,50’ Nu au fost identificate corelații sigure
între tipul de convulsii și apariția ulterioară a epilepsiei,
deși se consideră că prezența altor tipuri de convulsii decât
cele clonice reprezintă un factor de risc/49,50’ Dintre etiologii
este evident că manifestările clinice și EEG sugestive pen­
tru encefalopatiile epileptice reprezintă un risc major.
Riscul de paralizie cerebrală este important la pacienții
cu convulsii neonatale/50’ Frecvența paraliziei cerebrale la
această categorie de pacienți variază între 25-43%.<21,50,52)
De fapt, convulsiile neonatale reprezintă cel mai important
factor de risc pentru paralizie cerebrală la toate vârstele de
gestație/44,47’ Factorii de risc sunt cei prezentați în scorul
menționat mai sus (aspectul clinic al convulsiilor, momentul
de apariție, traseul EEG de fond)/50’
în ceea ce privește riscul de anomalii cognitive și inte­
lectuale, un studiu a arătat că 32% din nou-născuții cu con­
vulsii neonatale care au supraviețuit au prezentat un deficit
intelectual/52’ Rezultatele sunt ușor diferite între diferite
studii datorită metodelor utilizate și a definițiilor dizabili-
tății intelectuale, dar concluzia finală este că aproximativ o
treime din nou-născuții cu convulsii au risc de deficit cong­
nitiv și intelectual/50’
Riscul de anomalii comportamentale și psihice nu este
studiat suficient. Există anumite studii pe animale care
arată un risc crescut afectare a comportamentului social la
animalele de laborator ce au prezentat status epileptic/50’
De asemenea, sunt de menționat efectele pe termen mediu
și lung ale antiepilepticelor folosite - de exemplu, risc de
comportament de tip schizofrenic în cazul folosirii de lungă
durată a fenobarbitalului/50’
5. Rosman NP, Donnely JH, Braun MA - The jittery
newborn and infant. A review, JnDev Behav Pediatr,
1984, 5, 263-273.
6. Orivoli Facini C, Pisani F - Paroxysmal non-epilep-
tic motor phenomena in newborn. Brain Dev, 2015, 37,
8334839.
7. Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J, Bednarek NA et al -
Paroxysmal extreme pain disorder (previoulsy familial
rectal pain syndrome). Neurology, 2007, 69, 586-595.
243
 8. Kinsbourne M - Myoclonic encephalopathy of infants. J
Neurolog Neurosurg Psychiatry, 1963, 25, 221-226.
9. Biervert C, Schroeder BC, Kubisch C et al - A potassium
channel mutation in neonatal human epilepsy. Science,
1998, 279, 403-404.
10. Aicardi J (ed) - Disorders of the Nervous System in
Childhood, 3rd edition, London, MacKeith Press, 2009.
11. Ghidul de convulsii OMS, 2011.
12. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J, et al - The current etiolo­
CONVULSIILE NEONATALE
gic profile and neurodevelopmental outcome of seizures in
term newborn infants. Pediatrics, 2006;117: 1270-1280.
13. Jensen FE -Neonatal Seizures: AnUpdate on Mechanisms
and Management. Clin Perinatol, 2009, 36, 881-900.
14. Roach ES, Golomb MR, Adams R et al - Management of
Stroke in Infants and Children, a Scientific Statement From
a Special Writing Group of theAmerican Heart Association
Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease
in the Young, Stroke. 2008;39:000-00.
15. Mizrahi EM, Kellaway P — Diagnosis and Management
ofNeonatal Seizures. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven,
1998.
16. Boylan GB - EEG monitoring in the neonatal intensive
care unit. A criticai juncture. Clinical Neurophysiol:
Official Journal of the Internațional Federation of
Clinical Neurophysiology. 2011, 122, 1905-1907.
17. Shellhaas RA, Chang T, Tsuchida T et al - The American
Clinical Neurology Society’s guideline on continuous
electroencephalography monitoring in neonates. Journal
of Clinical Neurophysiology: Official Publication of the
American Electroencephalographic Society, 2011, 28,
611-617.
18. Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries LS - The Role of
the Amplitude Integrated EEG in the management of neo­
natal seizures. în Nagarajan L (ed) - Neonatal Seizures,
Current management and future challenges. Mac Keith
Press, London, 40-55, 2016.
19. Mizrahi E, Hrachovy RA, Kellaway P -Atlas ofneonatal
electroencephalography. 3rd Edition. Lippincott Williams
and Willkins, Philadelphia, 2004.
20. Clancy RR, Legido A - The exact ictal and interictal
duration of electroencephalographic neonatal seizures.
Epilepsia, 1987, 28, 537-541.
21. Nagarajan L, Palumbo L, Ghosh S - Brief electroencepha­
lography rythmic discharges (BERDs) in the neonate with
seizures: Their significance and prognostic implications. J
ChildNeurol, 2011, 26, 1529-1533.
22. Toma AI, Matu E, Năstase L, Cavache A, Balomir A -
Electroencefalografia integrată în amplitudine. Aplicații
în neonatologie. Neonatologia, 2009, 48-49, 15-25.
23. Hellstrom-Westas L, de Vries L S, Rosen I - Atlas of
Amplitude Integrated EEGs in the Newborn, 2nd Edition,
Informa Healthcare, London, 2008.
24. Hellstrom-Westas L, Rosen I, de Vries L S, Greisen
G - Amplitude Integrated EEG Classification and
Interpretation in Preterm and Term Infants, NeoReviews-,
206, 7, e76-e87.
25. Hellstrom- Westas L, Westgren U, Rosen I, Svenningsen
NW - Lidocaine treatment of severe seizures in newborn
244
infants. Clinical effects and cerebral electrical activityi
monitoring. Acta Paediatr, 1988, 77, 79-84.
26. Van Leuven K, Groenendaal F, Toet MC et al - Midazolan
and amplitude integrated EEG in asphyxiated full terni
neonates. Acta Paediatr, 2004, 93, 1221-1227.
27. Rennie JM, Hagmann CF, Robertson NJ - Neona/all
Cerebral Investigation. Cambridge University Press,
Cambridge, 2008.
28. Vento M, de Vries LS, Alberola A, Blennow M, SteggerdaI
S, Greisen G, BoronatN - Approach to seizures in the neo­
natal period: a European perspective. Acta Paediatr., 2010,
99, 497-501.
29. Clancy RR - Summary Proceedings from the NeurologyI
Group on Neonatal Seizures, Pediatrics, 2006, 117, 23-27.1
30. WHO Department of Mental Health and Substancel
Abuse, WHO Department of Maternal, Newborn, Child I
and Adolescent Health - Guidelines on Neonatal Seizures. I
WHO 2011.
31. Cucerea M (coord) - Diagnosticul și tratamentul cotoi/-I
siilor neonatale, 2011. I
32. Kattwinkel J (ed) - Manual de reanimare neonatală, edi-l
ția a 6-a (în limba română), București, 2013. I
33. Karlsen K - The S.T.A.B.L.E. Program. ManualulI
Cursantului, ediția a 5-a, Editura Irecson, București, 2007,1
34. Mikati MA, Trevathan E, Krishnamoorthy KS, Lombrosol
CT - Pyridoxine-dependent epilepsy: EEG investigații
ons and long-term follow-up, Electroencephalogr C/inl
Neurophysiol, 1991, 78:215-221. |
35. van Rooij LGM, Hellstrom-Westas L, de Vries LS-I
Treatment of neonatal seizures. Seminars in Fetal & I
Neonatal Medicine, 2013, 18, 209-215. |
36. Vajda VJ, Eadie MJ - The clinical pharmacology oftai
ditional antiepileptic drugs. Epileptic Disord, 2014,16,1
395-408. I
37. Gilman JT, Gal P, Duchowny MS, Weaver RL, et al-|
Rapid sequential phenobarbital treatment of neonatal sei-l
zures, Pediatrics, 1989 83:674-678. I
38. Bittigau P, Sifringer M, Genz K et al - Antiepileptic drugii
and apoptotic neurodegeneration in the developing brain,!
Proceedings of the Național Academy of Sciences of the I
United States of America, 2002, 99, 15089-15094. I
39. Loring DW, Meador KJ - Cognitive side effects of anticpi-1
leptic drugs in children. Neurology, 2004, 62, 872-877. I
40. Farwell JR, Lee YJ, Hirtz DG, Sulzbacher SI, et al-l
Phenobarbital for febrile seizures: Effects on intelli-l
gence and on seizure recurrence, N Engl J Med, 1990,1
322:364-369. I
41. Pressler RM, Boylan GB, MarlowN et al - Bumetanideforl
the treatment of seizures in newborn babies with hypoxicl
ischaemic encephalopathy (NEMO). An open-label, dosel
finding and feasibility phase 1/2 trial . Lancet TVearo®
2015, 14,469-477. I
42. Toma AI, Matu E, Nastase L, Albu DF - Use of Lidocaiwl
as an anticonvulsant for recurrent neonatal seizures-!
safety and effectiveness. 50-th Annual Meeting of thel
European Society of Pediatric Research, Hamburg, 200®
Acta Paediatr, 2009, 98, suppl 460, 250. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-l
43. Lundqvist M, Âgren J, Hellstrom-Westas L, Flink R,
Wickstrom R - Efficacy and safety of lidocaine for tre­
atment of neonatal seizures, Acta Paediatr, 2013, 102,
863-867.
44. Kim J, Kondratyev A, Gale K - Antiepileptic drug-indu-
ced neuronal cell death in the immature brain: effect of
carbamazepine, topiramate and leviracetam as monothe-
rapy versus polytherapy. J Pharmacol Exp Ther, 2007,
323,165-167.
45. Mruk AL, Garlitz KL, Laung NR - Leviracetam in neo­
natal seizures. A review. JPediatr Pharmacol Ther, 2015,
20, 76-89.
46. Young TE, Magnum B - NEOFAX 2008. Twenty First
Edition, Thompson Reuters, 2008.
47. Taketomo CT, Holding JH, Kraus DM - Pediatric and
Neonatal Dosage Handbook, 18th Edition, Lexicomp 2011.
48. Tekgul H, Gauvreau K, Soul J et al - The current etiologic
profile and neurodevelopmental outcome of seizures in
term newborn infants. Pediatrics, 2006, 117, 1270-1280.
CTIUNEA a V-a • Neonatologie
49. Garfinkle J, Shevell MJ - Prognostic factors and develop-
ment of a scoring system for outcome of neonatal seizures
in term infants, European Journal ofPediatric Neurology,
2011, 15, 222-229.
50. Garfinkle J, Shevell MJ - Neurodevelopmental outcomes
of neonates with seizures. în Nagarajan L (ed) - Neonatal
Seizures, Current management and future challenges.
Mac Keith Press, London, 163-171, 2016.
51. Mcbride MC, Laroia N, Giuliet R - Electrographic sei­
zures in neonates correlate with poor developmental out­
come. Neurology, 2000, 55, 506-513.
52. Ronen G Buckley D, Penney S, Steiner D - Long term
prognosis in children with neonatal seizures. A populati-
on-based study. Neurology, 2007, 69, 1816-1822.
53. Toet M, Groendaal F, Osredkar D, van Huffelen A, de
Vries LS - Postneonatal epilepsy following amplitude-in-
tegrated-EEG-detected neonatal seizures. Pediatr Neurol,
2005, 32, 241-247.
245
 CAPITOLUL 14
Anemia la nou-născut
Dr. Anca Bivoleanu, dr. Andreea Avasiloaiei, dr. Maria Stamatin
I. Introducere
Perioada neonatală este caracterizată prin schimbări
morfologice, funcționale și adaptative, impuse de necesită­
țile unui organism aflat în plin proces de creștere și dezvol­
tare. în acest context, anemia poate apărea în diferite etape
evolutive: perinatală, neonatală sau pe parcursul primului
an de viață.
Termenul de anemie se referă la o scădere sub două
derivații standard de la medie, a hematocritului, hemoglo­
binei și a numărului de globule roșii, cauzată de unul din
următoarele mecanisme:
• pierderea de sânge acută sau cronică;
• scăderea producției eritrocitelor circulante;
• distrugerea exagerată a hematiilor circulante.
Impactul fiziopatologic major al anemiei este repre­
zentat de reducerea eliberării oxigenului către țesuturi, cu
apariția atât a unui răspuns compensator (simptomatologie
specifică), cât și a complicațiilor pe termen scurt și lung.(1‘3)
II. Noțiuni de fiziologie
A. Eritropoietină (EPO) este sintetizată majoritar în
ficat și în mică măsură în rinichi, reprezentând principalul
stimulator al eritropoiezei fetale și neonatale. In utero, con­
centrația sa crește cu vârsta de gestație, în caz de disfuncții
Tabelul 1. Modificările eritropoiezei pre- și postnatal (adaptat după 16-17).
Saturația oxigenului
Nivelul EPO
Producția de hematii
Reticulocite
Hb
Ht
VEM
CHEM
246
placentare, hipoxie maternă și anemie fetală, și scade dra­
matic la naștere.
Eritropoieza fetală nu este influențată de nivelul eritro-
poietinei materne, deoarece acidul folie, vitamina BI2 și fie­
rul sunt sechestrate în depozite; cantitatea de fier prezentă
la naștere este în relație directă cu hemoglobina totală și
vârsta gestațională/4,5’
B. Hemoglobina, volumul sangvin. în ultimul trimes­
tru de sarcină, cantitatea de hemoglobină se triplează, la fel
ca și volumul sangvin (estimat la 90 mL/kg) și greutatea
copilului. în primele ore de la naștere, hemoglobina crește
datorită reducerii volumului plasmatic și transfuziei de
sânge placentar - atunci când nou-născutul este poziționat
la un nivel sub cel al placentei; placenta conține aproximativ
110 mL din sângele fetal (30% din sângele nou-născutului),
iar 25% din sângele de la nivelul placentei este transfuzat
către nou-născut în primele 15 secunde de la naștere, urmate
de alte 50% în următorul minut. Din aceste considerente,
ligatura cordonului ombilical reprezintă un determinant
direct al volumului sangvin al nou-născutului.(6'9)
După primele zile de viață, nivelul hemoglobinei
scade, producția de hematii ajunge în ziua a-7-a de viață la
1/10 față de nivelul intrauterin, iar numărul de reticulocite
se reduce.
Volumul sangvin al nou-născutului la termen este
în medie 85 mL/kg, cu variații între 50-100 mL/kg, în
funcție de momentul ligaturării cordonului ombilical; la
In utero După naștere
45% 95%
Ridicat Nedetectabil
Rapidă < 10% (ziua a 7-a)
3-7% 1-3% nou-născut la termen
5-7% prematur (ziua a 7-a)
16,8 g/dL 18,4 g/dL
" 53% 58%
107 fi 98 fl (ziua a 7-a)
31,7% 33% (ziua a 7-a) ______
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
Tabelul 2. Variații ale valorilor hemoglobinei (g/dL) în primul an de viață (adaptat după ’8'20).
1 Săptămâni viață Nou-născut la termen
nou-născutul prematur, volumul sangvin este mai mare -
între 89-105 mL/kg, dar acesta se datorează în mare parte
creșterii volumului plasmatic.’1,10’
C. Funcția hemoglobineifetale și neonatale. Hematiile
fetale conțin un tip special de hemoglobină - HbF (hemo­
globina fetală) care prezintă o afinitate crescută pentru oxi­
gen. ceea ce permite sângelui fetal să extragă o cantitate
mai mare de oxigen din sângele placentei. Hematiile fetale
se caraterizează prin valori crescute ale concentrației medii
a hemoglobinei corpusculare (CHEM), ale volumului mediu
corpuscular (VEM), ale hemoglobinei și ale hematocritului,
valori care scad progresiv pe măsură ce sarcina se apropie
de termen.
Tranziția la mediul extrauterin conduce la creșterea
raportului dintre HbA (de tip adult) și HbF în favoarea pri­
mei și creșterea nivelului de 2,3 difosfoglicerat (2,3-DPG -
metabolit intermediar al hematiilor) care determină devierea
la dreapta a curbei de disociere a hemoglobinei, favorizând
eliberarea oxigenului către țesuturi (in utero, saturația oxi­
genului la nivelul arcului aortic este de 45%, iar după naș­
tere crește la 95%)(tabelul l).”1'15’
în tabelul 2 este redată evoluția valorilor medii ale
hemoglobinei în perioada neonatală și după aceasta, în peri­
oada de sugar, în funcție de vârsta gestațională și greutatea
la naștere (pentru prematuri).
III. Etiopatogenia anemiei la nou-născut (tabelul 3)
A. Etiopatogenia anemiilor prin pierdere
anormală de sânge
O proporție ce variază între 50-75% dintre sarcini poate
evolua cu un oarecare grad de hemoragie feto-maternă, în
special după primul trimestru, de regulă insignifiante -
0,01-0,1 mL de sânge fetal transferat în circulația placen-
tară. Hemoragia feto-maternă este definită ca prezența
unei cantități >30 mL sânge fetal în circulația maternă, iar
hemoragia severă - 80-100 mL sau > 20 mL/kg. Severitatea
hemoragiei feto-materne este direct proporțională cu volu­
mul sangvin fetal și cu modalitatea pierderii de sânge -
acută sau cronică. Pierderile masive pot duce la asfixie-
fetală severă și deces, pierderile cronice și în cantitate mică
sunt mai bine tolerate, prin compensare progresivă.124'28’
De menționat - în cazul pierderilor de sânge (în general):
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Prematur Prematur
(GN 1200-2500g)_________ (GN<1200g)
• hematocritul este normal sau scăzut, număr normal sau
crescut de reticulocite și nivel normal al bilirubinei (cu
excepția colecțiilor hemoragice);
• în cazul pierderilor de sânge recente (de exemplu, la
naștere), hematocritul și reticulocitele inițial sunt nor­
male, ulterior scad din cauza hemodiluției;
• în cazul pierderilor de sânge cronice, hematocritul este
scăzut și reticulocitele crescute.’23,29’
Hemoragiile feto-placentare au mai frecvent etiologie
placentară, comparativ cu cea ombilicală, iar cazurile cu
pierderi masive de sânge evoluează cu anoxie fetală și deces
in utero sau anemie neonatală severă.
Hemoragiile feto-placentare pot apărea mai frecvent în
următoarele situații:
• placenta praevia, abruptio placentae, inserție placen­
tară anormală, vasa praevia',
• placentă multilobulară - foarte fragilă, susceptibilă de
traumatism în cursul sarcinii sau nașterii;
• corioangiom sau coriocarcinom cu hematom placentar;
• poziționarea copilului deasupra placentei, după naș-
tere.(23,30-33)
• patologie de cordon ombilical: ocluzie, cordon ombi­
lical nucal, prolaps de cordon ombilical, inserție vila-
mentoasă a cordonului ombilical (apare în 10% dintre
sarcinile gemelare și aproape în toate sarcinile cu mai
mult de trei feți), hematom de cordon ombilical deter­
minat de varice sau anevrism, ruptura cordonului ombi­
lical.’34,35’
Se recomandă ca în cazurile de hemoragii feto-placen­
tare să se repete hemograma la 6-12 ore postnatal, pentru a
surprinde scăderea Hb în cadrul hemodiluției posthemora-
gice.’23’
Sindromul transfuzor-transfuzat. Transfuzia feto-fetală
apare la 15-30% dintre gemenii monozigoți, monocorionici.
Transfuzia apare prin anastomozele arterio-venoase ale
placentei comune. Geamănul anemic este situat pe partea
arterială a malformației vasculare placentare. între gemenii
dizigoți, hemoglobina diferă cu cel puțin 3,3 g/dL.
Pe plan clinic, semnificația transfuziei feto-fetale
depinde de durata transfuziei sangvine; în cazul unei trans­
fuzii cronice, este semnalată o diferență de greutate de 20%
(geamănul mai mic fiind donorul) și o diferență de 5 g/dL
dintre valorile celor două hemoglobine. în cazurile severe,
transfuzatul prezintă polihidramnios, iar transfuzorul oli-
goamnios
247
 Tabelul 3. Etiologia anemiei la nou-născut în funcție de mecanismele fiziopatologice (adaptat după12 2123).
d:
Pierderea de sânge acută sau cronică Scăderea producției eritrocitelor circulante Distrugere exagerată a eritrocitelor Și
circulante

1. Hemoragii in utero 1. Insuficiență medulară 1. Anemie hemolitică imună

a. feto-materne
I b. feto-placentare
• patologie a cordonului ombilical
• patologie placentară
c. feto-fetale (sindrom transfuzor-
transfuzat)
d. iatrogen-amniocenteză
2. Hemoragii în cursul nașterii
• complicații obstetricale/rupturi ale
placentei și ale cordonului ombilical
• manevre obstetricale - versiune
internă/externă
3. Traumatism la naștere:
• cefalhematom gigantic
• hemoragie subdurală, subgaleală,
intraventriculară
4. Hemoragii după naștere:
coagulopatii, trombocitopenii
a. interne:digestivă, intracerebrală,
pulmonară, hepatică-subcapsulară,
suprarenală, renală, retroperitoneală
b. externe
5. latrogenă - recoltări frecvente de
sânge
• anemia Diamond-Blackfan • incompatibilitate în sistem Rh, ABO, n:
• anemie congenitală diseritropoietică grupe rare - Duffy, Kell, Jka, MNS, P>
• anemie sideroblastică Vw ri
2. Infecții • anemie hemolitică autoimună maternă C
• parvovirus, CMV, HIV, toxoplasma 2. Anomalii enzimatice eritrocitare n<
(TORCH) • deficiențe: G6PD, piruvat-kinază, se
• sepsis bacterian (E. coli, stafilococ, hexokinază, glucoză-fosfat-izomerază, ta
streptococ) pirimidin 5’izomerază ve
3. Deficiență nutrițională/de substrat - 3. Anomalii ale membranei eritrocitare
fier, folați, vitamina B12 • sferocitoza ereditară su
• eliptocitoza eritrocitară si:
• alte deficiențe membranare
4. Hemoglobinopatii
hi
• a-talasemii, B-talasemii
5. Infecții - bacteriene, virale
6. Hemoliză angiopatică
SI
• coagulare intravasculară diseminată,
malformații arterio-venoase,
hemangioame cavernoase, tromboză de
vase mari
7. Alte cauze
Di
• boli de stocaj lizozomale, deficiență de
vitamina E, hipotiroidism av
în

Geamănul transfuzat este pletoric, poate prezenta polici-
temie, hiperbilirubinemie, fenomene de coagulare intravas­
culară diseminată; morbiditatea neonatală este mai crescută
în rândul gemenilor transfuzați. Geamănul transfuzor este
anemic, prezintă reticulocitoză și poate dezvolta fenomene
de insuficiență cardiacă/23,36-40’
Anemia care apare după prima zi de viață și care nu
este însoțită de icter poate semnala existența unei hemoragii
interne postnatale, cu localizare variată.
Complicațiile obstetricale (vezi tabelul 3) pot avea ca
urmare apariția anemiei. La naștere sau în ziua 2-3 de viață,
nou-născutul poate prezenta paloare bruscă și/sau șoc, care
pot impune, în funcție de gravitate, manevre de resuscitare,
administrare de volum-expanderi sau transfuzii de sânge.
Hemoragia subaponevrotică este amenințătoare de
viață; cu localizare în spațiul galeal - între aponevroza
craniană și periost, are ca factori de risc coagulopatii,
asfixia perinatală, nașterea laborioasă, cu vacuum extrac-
tor, nou-născut cu greutate mare. Diagnosticul trebuie luat
în considerare în prezența factorilor de risc menționați și
constatarea la nivelul craniului, cu localizare în funcție
de leziune, a unei colecții fluctuente, asociată cu semne
de hipovolemie, tahicardie, acidoză metabolică. Estimarea
severității hemoragiei: fiecare centimetru în plus la circum­
ferința craniană este echivalent cu 40 mL de sânge pierdut.
Tratamentul de urgență presupune restabilirea volumului
sangvin circulant și controlul hemostazei/41-43’
Cu aceeși etiologie, la nivelul extremității cefalice poate
apărea cefalhematomul'. acesta reprezintă o acumulare
Fo
sangvină între periost și os, determinată de ruptura vaselor avi
epicraniene, cu localizare mai frecventă la nivelul oaselor at
parietale, mai rar la nivelul osului occipital, fluctuentă la
palpare. Cefalhematomul masiv poate fi o cauză de anemie
neonatală și icter de resorbție/44’
Hemoragia intraventriculară are o incidență invers pro­ ev;
porțională cu scăderea vârstei de gestație, fiind întâlnită la
20% dintre copiii cu vârsta de gestație sub 30 de săptămâni.
Hemoragiile de stadiul III și IV, apanajul prematurului sub
28 de săptămâni, au prognostic infaust și sunt însoțite de sin
anemie severă/45’46’
Nașterea în prezentație pelviană se poate asocia cu
hemoragii interne la nivel renal, suprarenal, hepatic, splenic
sau în spațiul retroperitoneal. De asemenea, un nou-născut
macrosom, cum este cel din mamă diabetică, are un risc mai
mare în dezvoltarea unei hemoragii interne.
Hemoragia suprarenală are o incidență de 1,7/1.000 naș­
teri și poate evolua rapid cu anemie severă și colaps hemo-
dinamic, ca urmare a disfuncției glandelor suprarenale/23,4'. rea
Ruptura hepatică, de regulă iatrogenă, ca urmare a unei
nașteri laborioase sau a unor manevre de resuscitare inco­
rect efectuate, întâlnită atât la prematur, cât și la nou-năs­
cutul la termen, inițial este asimptomatică, dar odată cu
apariția hemoperitoneului apare și șocul hemoragie/48,4’.
Ruptura splenică poate fi cauzată de traumatismul
la naștere, dar și de o distensie exagerată, determinată de gia
hematopoieza extramedulară, ca în cazul eritroblasto- hen
zei fetale. Pe plan clinic, ruptura splenică se traduce prin lor,
paloare generală, decolorarea tegumentelor abdominale, dei

248 Neonatologie • SECȚIUNEA a H SEC

 distensie abdominală, tumefacția scrotului - semne descrise
și în cazul rupturii hepatice și suprarenale/49,50’
Hemoragia pulmonară poate duce la anemie severă în
perioada neonatală; 10% dintre hemoragiile pulmonare neo­
natale sunt soldate cu deces.0-3’ Debutul afecțiunii este după
primele zile de viață, prin crize frecvente de apnee și exte­
riorizarea de sânge proaspăt pe sonda de intubație/trahee.
Ca factori etiologici mai frecvent implicați sunt: bronhop-
neumonia congenitală, prematuritate extremă, hipotermie
severă, asfixia perinatală, deficiențe ale hemostazei, iar tra­
tamentul impune, pe lângă cel etiologic, ventilația cu frec­
vență înaltă și transfuzii de sânge.
Drept cauze rare de anemie în perioada neonatală mai
sunt citate: hemangiomatoza tractului gastrointestinal,
sindromul Kasabach-Merritt,(5l) malformații vasculare
cutanate, hemoragii tumorale (teratomul sacroccoccigian,
higroma chistică, hamaftomtdracic)/23’ Hemoragii intraab-
dominale oculte mai pot apărea în cazul formațiunilor
chistice ovariene, dar nu sunt însoțite de anemie neonatală
semnificativă.
Boala hemoragică a nou-născutului - coagulopatie prin
deficit de vitamină K, apare cu o frecvență de 0,25-1,7/100
de nou-născuți care nu au primit vitamina K la naștere.
Debutează din ziua a doua sau a treia de viață, se manifestă
prin hemoragie digestivă, de cele mai multe ori superioară,
având ca semne clinice melena și hematemeza. Anemia,
în formele ușoare și moderate, nu este severă și răspunsul
terapeutic este favorabil după administrarea de vitamină K.
Formele severe necesită transfuzii repetate de sânge și pot
avea prognostic rezervat/52-54’ (vezi cap. Boala hemoragică
a nou-născutului)
Anemia iatrogenă - prin recoltarea unei cantități de
sânge ce depășește 20% din volumul sangvin circulant;2
prelevările de sânge din prima săptămână de viață, pentru
evaluare și monitorizare, pot conduce la apariția anemiei/55’
Un studiu observațional longitudinal, efectuat la
Universitatea din California, a demonstrat că o medie de 38,9
mL de sânge sunt recoltați pentru probe de laborator, de la un
singur nou-născut, în prima săptămână de viață, iar majori­
tatea transfuziilor sangvine din prima săptămână de viață, în
special la prematuri, sunt urmarea anemiei iatrogene2.
B. Etiopatogenia anemiilor prin scăderea
producției de hematii circulante
Anemia intrainfecțioasă poate avea ca mecanism etiopa-
togenetic atât procesul de hemoliză exacerbată, cât și scăde­
rea producției eritrocitelor circulante.
Infecțiile cu citomegalovirus, toxoplasmoza, luesul con­
genital și sepsisul bacterian neonatal pot avea ca manifes­
tare anemia, din cauza proceselor de hemoliză, coagulare
intravasculară diseminată și hemoragie; pot asocia trombo­
citopenie și hepatosplenomegalie.
O parte dintre microorganismele responsabile de etiolo­
gia sepsisului (bacteriile gram-negative) produc endotoxine-
hemolitice, responsabile de distrucție accelerată a hematii­
lor, iar această producție este frecvent asociată cu fenomene
de microangiopatie/56,57’
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Un prognostic infaust îl poate avea infecția mamei cu
parvovirus B19 în cursul sarcinii, caracterizată prin ane­
mie neonatală severă hipoplastică - hidrops și deces fetal.
Infecția postnatală cu parvovirus nu produce anemie/58’
Nou-născuții din mame infectate cu HIV sunt în general
asimptomatici, dar cei care provin din mame care au primit
tratament cronic cu zidovudină dezvoltă progresiv anemie
aplastică, din cauza efectului supresor al medicamentului
asupra eritropoiezei fetale/59’
Anemia Diamond-Blackfan - anemia hipoplastică - este
un defect congenital rar și izolat al eritropoiezei, cauzat de
mutații la nivelul proteinelor ribozomale. Sindromul este
diagnosticat de regulă la 2-3 luni de viață, dar 10-25% dintre
acești copii prezintă anemie neonatală și reticulocitopenie/60’
Anemia congenitală diseritropoietică - anemia Fanconi
este o afecțiune rară, cu transmitere autosomal recesivă,
caracterizată prin eritropoieză deficitară și anemie megalo-
blastică. Diagnosticul poate fi pus de la naștere prin asoci­
erea mai multor anomalii: microcefalie, talie mică, absența
degetului mare/deget mare anormal, anomalii cutaneo-mus-
culare diverse/61’
C. Distrugere exagerată a hematiilor circulante
Anemia hemolitică neonatală are determinism multiplu,
apare în prima săptămână de viață și se asociază cu icter și
reticulocitoză.
Durata medie de viață a globulelor roșii la adult și copil
este între 100-120 de zile, la nou-născutul la termen este
de 70-80 de zile, iar la prematur 50-80 de zile. Anumite
anomalii intrinseci sau extrinseci, atât congenitale, cât și
dobândite ale hematiilor, pot grăbi procesul de distruc­
ție a acestora, determinând hemoliză și anemie severă1.
Hemoliză poate fi congenitală sau dobândită, mediată imun
sau non-imun (tabelul 4).
1. Hemoliză imună. Distrugerea mediată imun a hema­
tiilor are loc când eritrocitele fetale, care conțin antigene de
suprafață diferite de cele exprimate de hematiile materne,
intră în circulația sangvină maternă. Aceasta stimulează
un răspuns imun la mamă, având drept rezultat producția
de imunoglobulină G, care traversează placenta, intră în
circulația fetală și acoperă hematiile fetale. Drept urmare,
acestea vor fi îndepărtate din circulația periferică de către
sistemul reticulo-endotelial.
Tabloul clinic al bolii variază de la formele minore de
anemie cu hiperbilirubinemie, la formele intermediare și
severe, cu hidrops fetal.
Cea mai frecventă anemie hemolitică mediată imun
implică incompatibilitatea de Rh și cea de antigene A și B,
deși și incompatibilitățile de grupe sangvine minore (Kell,
Duffy, Lewis, Kidd, MNSs) trebuie luate în considerare
pentru diagnosticul diferențial/62’.
a. Incompatibilitatea în sistem Rh are loc prin intrarea
în circulația sangvină a unei mame Rh (D)-negative a hema­
tiilor ketale Rh-pozitive, secundar hemoragiei feto-ma-
terne, procedurilor obstetricale (amniocenteză, prelevare
de vilozități coriale), avortului spontan sau nașterii. Mama
Rh-negativă va avea titrul de anticorpi anti-Rh crescut (la o
249
 Tabelul 4, Diagnosticul diferențial al hemolizei în perioada fetală și neonatală (adaptat după30).
Hemoliză mediată imun Hemoliză mediată non-imun Nespecificată

Incompatibilitate în sistem Rh, ABO,
sau grupe sangvine minore
Indusă de medicamente (penicilină,
a-metil DOPA)
Anemie hemolitică autoimună
maternă
Defecte enzimatice eritrocitare congenitale
(deficitul de glucoză-6-fosfat dehidrogenază;
deficitul de piruvat-kinază; deficitul de
hexokinază ș.a.)
Defecte de membrană eritrocitară
(sferocitoză; eliptocitoză; stomatocitoză;
piropoikilocitoză)
Infecții (sepsis bacterian; infecții
congenitale - sifilis, parvovirus B19,
malarie, toxoplasmoză, rubeolă,
citomegaloviroză, herpes diseminat)
Coagulare intravasculară diseminată
Asociată bolilor metabolice congenitale

Defecte ale hemoglobinei (sindroame Hemoliză macro- și microangiopatică (în

a-talasemice, Ș-talasemice) hemangioame, tromboze, malformații
arterio-venoase)
Indusă de medicamente (acid valproic)
Reacții post-transfuzionale

valoare direct proporțională cu gravitatea conflictului imu-
nologic), testul Coombs indirect pozitiv, iar la nou-născutul
Rh pozitiv, testul Coombs direct este pozitiv.
Incidența izoimunizării Rh este variabilă, fiind rapor­
tată cu o frecvență de 6,8 cazuri la 1.000 de nașteri, mai
scăzută în zonele în care se face profilaxie constantă.(63)
Izoimunizarea în sistem Rh poate determina hemoliză
intrauterină, anemie intrauterină severă, hidrops fetal sau
chiar moarte intrauterină. Riscul și severitatea sensibilizării
cresc cu fiecare sarcină în care fătul este Rh-pozitiv, fiind
aproape absent la prima sarcină, din cauza debutului tar­
div al pasajului transplacentar de imunoglobuline materne.
Riscul depinde și de volumul hemoragiei feto-materne, răs­
punsul imun matern și eventuala incompatibilitate în sistem
ABO, care scade severitatea hemolizei la feții Rh-pozitivi.
Deoarece placenta epurează bilirubină, riscul major în peri­
oada fetală este cel de anemie. Hematopoieza extramedulară
cauzată de anemie va determina hepatosplenomegalie.(62)
Transfuzia intrauterină reprezintă o opțiune terapeutică
dacă hematocritul fetal, prelevat prin cordonocenteză, are o
valoare sub 30%, iar fătul are o vârstă gestațională sub 35
de săptămâni.(30)
Administrarea imunoglobulinei anti-Rh la mamă între
28 și 32 de săptămâni de sarcină scade producția de IgG
materne prin inhibarea memoriei imunologice. Având un
timp de înjumătățire scurt, de 24-28 de zile, necesită read-
ministrare în termen de 72 de ore după naștere.(64’65)
în perioada neonatală, boala hemolitică poate îmbrăca
trei forme: ușoară, medie și severă.(66,67)
Forma ușoară a bolii hemolitice a nou-născutului este
cea mai frecventă și se însoțește de hemoliză și anemie
ușoară (hemoglobina în cordonul ombilical > 14 g/dL), cu
valoare mică a bilirubinei din cordon (bilirubină indirectă
< 4 mg/dL). Evoluția clinico-paraclinică este favorabilă sub
fototerapie precoce.
Forma medie se caracterizează prin hemoliză și ane­
mie moderată (hemoglobina din cordon < 14 g/dL, biliru-'
bina indirectă din cordon > 4 mg/dL). în sângele periferic
sunt prezenți numeroși eritroblaști, granulocite immature
și număr redus de trombocite; trombocitopenia și reacția
250
leucemoidă au la bază fenomene imune. Este prezentă și
hepatoslenomegalia, ca o consecință a hematopoiezei extra-
medulare și a sechestrării hematiilor fixate de anticorpi. în
funcție de ritmul de creștere a bilirubinei (< 5 mg/dL/oră)
și scăderea valorii hemoglobinei, se recomandă, pe lângă
fototerapie, exsangvinotransfuzia cu sânge total proaspăt,
Rh negativ.
Formă severă - în 25% dintre cazuri se manifestă cu
deces in utero sau hidrops fetal (hidropsul fetal se constituie
la o valoare a hemoglobinei < 4 g/dL). La constituirea hidro-
psului fetal contribuie și alte două mecanisme, secundare
anemiei: scăderea presiunii osmotice, din cauza hipoalbu-
minemiei (consecința disfuncției hepatice) și „sindromul de
pierdere capilară
* 1, secundar hipoxiei tisulare. Prognosticul
acestei forme de boală hemolitică este sever.(62,67)
Hemoliză continuă și incapacitatea ficatului de a face
față supraîncărcării cu bilirubină pot produce encefalopatie
hiperbilirubinemică, la o valoare mai mare de 200 mg/dL
și în funcție de permeabilitatea barierei hemato-encefalice,
manifestată prin injurie cerebrală severă produsă prin fixa­
rea bilirubinei (bilirubină indirectă, fracțiunea „liberă" -
nelegată de albumină) la nivelul structurilor cerebrale (icter
nuclear): convulsii, surditate, deces. Encefalopatia hiperbi­
lirubinemică poate apărea la valori mai mici ale bilirubinei
indirecte, la nou-născutul prematur, în prezența acidozei
metabolice și a hipoalbuminemiei.(68,69)
Conflictul imunologic poate determina continuarea pro­
cesului de hemoliză până la 1-3 luni postnatal (în special
la copiii care au beneficiat de transfuzii intrauterine și/sau
exsangvinotransfuzie), și se caracterizează prin nivel seric
redus de eritropoietină (nivelul seric normal, la naștere vari­
ază între 5-100 mll/mL). Din acest motiv, la acești pacienți
se recomandă monitorizare bilunară/lunară a hemoglobinei
și a hematocritului.(70)
b. Incompatibilitatea în sistemul ABO are loc aproape
în exclusivitate la nou-născuții cu grup de sânge A sau B,
proveniți din mame cu grup de sânge O. Deoarece hemati­
ile fetale nu prezintă niveluri adulte de antigene A și B71 și
deoarece imunoglobulina anti-A și anti-B maternă este de
tip IgM și nu traversează placenta, manifestările clinice ale
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
Tabelul 5. Aspecte clinice și de laborator în incompatibilitatea Rh și ABO.
Incompatibilitate Rh
Frecvență Rară
Mama Rh negativ
Copil Rh pozitiv
Test Coombs direct Pozitiv (nou-născut)
Test Coombs indirect Pozitiv (mamă)
Bilirubina indirectă Mult crescută2
Morfologie eritrocitară Nucleate
Hemoglobină Semnificativ scăzută
Paloare Prezentă6
Icter Accentuat2
Hepatoslenomegalie Prezentă3
Hidrops Prezent3
aîn funcție de intensitatea conflictului imunologic.
bîn funcție de valoare hemoglobinei.
c în funcție de valoarea bilirubinei.
incompatibilității în sistem ABO sunt destul de blânde, iar
severitatea acestora nu depinde de numărul sarcinilor.
Examenele de laborator relevă prezența de microsfero-
cite la examinarea frotiului de sânge periferic, caracteristică
izoimunizării în sistem ABO, reticulocitoza (6-40%), testul
antiglobulinic (Coombs) direct slab pozitiv (tabelul 5).(62’67)
c. Incompatibilitatea în cadrul grupelor sangvine
minore. Peste 50 de de antigene eritrocitare pot cauza boală
hemolitică neonatală. Proporția incompatibilităților cauzate
de Rhe, RhE, Kell, Duffy și Kidd se estimează de a fi între
l-3%.<72’
Fiziopatologia este similară cu incompatibilitatea Rh
și ABO, iar diagnosticul este sugerat de prezența anemiei
hemolitice cu test Coombs direct pozitiv, în absența incom­
patibilității ABO și Rh, și cu test Coombs indirect negativ;
diagnosticul definitiv impune identificarea anticorpilor spe­
cifici în serul mamei sau pe hematiile neonatale.(73)
Alloimunizarea în cadrul acestor grupe rare poate deter­
mina uneori hemoliză severă, monitorizarea și tratamentul
fiind similare celor din incompatibilitatea Rh/ABO.
d. Hemoliză mediată imun cauzată de medicamente.
Cel mai frecvent citată este hemoliză indusă de peni­
cilină, dar aceasta apare rar la nou-născut, atunci când
anticorpii formează un complex cu penicilina fixată pe
membrana eritrocitară. în ciuda faptului că anticorpii sunt
circulanți, hemoliză nu se produce în absența penicilinei.
Cefalosporinele pot fi de asemenea implicate în hemoliză
indusă medicamentos. în toate aceste cazuri, testul Coombs
direct poate fi pozitiv numai dacă este efectuat în prezența
medicamentului respectiv.(74,75)
2. Hemoliză non-imună are loc când există unele ano­
malii intrinseci ale hematiilor (defecte enzimatice sau mem-
branare), care determină distrugerea prematură a acestora.
a. Defecte enzimatice eritrocitare
Deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază este
una din cele mai comune afecțiuni genetice la nivel mon­
dial, care afectează indivizii de sex masculin, dar și
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Incompatibilitate ABO 1
Frecventă
0
A sau B
Negativ/slab pozitiv (nou-născut)
Pozitiv (mamă)
Variabil crescută
Sferocite
Normală/ușor scăzută
Minimă
Minim-moderat
Minimă
Extrem de rar
femeile homozigote pot avea un deficit enzimatic semni­
ficativ. Enzima are rol în producția de NADPH, cu rol în
detoxifierea celulară, prin îndepărtarea radicalilor liberi și
a peroxidului de hidrogen intraeritrocitar, ceea ce reprezintă
un proces esențial al apărării antioxidante/76-77’
Această enzimopatie este întâlnită cel mai adesea în
Africa, Asia și regiunea mediteraneeană, având drept carac­
teristică pe frotiul de sânge periferic prezența corpusculilor
Heinz (depozite intracelulare de hemoglobina degradată).
Afecțiunea este asociată în perioada neonatală cu risc
mare de icter sever, imprevizibil, cu encefalopatie hiperbi-
lirubinemică, necesitând fototerapie intensă și, ocazional,
exsangvinotransfuzie. Se recomandă ca indivizii afectați să
nu primească medicație cu potențial oxidativ (antimalarice,
sulfamide, ș.a.).
Deficitul de piruvat-kinază este cel mai frecvent defect
al căii glicolitice. Piruvat-kinaza este responsabilă de gene­
rarea ATP pe calea Embden-Meyerhof. Deficitul acestei
enzime determină producție scăzută de energie celulară
și moarte celulară prematură.0’ Manifestările clinice sunt
extrem de variate, de la anemie severă și icter în perioada
neonatală la diagnostic întâmplător la adult. Spre deosebire
de deficitul de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, în plus față
de hiperbilirubinemie se observă alte manifestări constante
ale hemolizei - anemie și reticulocitoză. Mulți copii cu defi­
cit sever de piruvat-kinază sunt dependenți de transfuziile
de sânge și concentrat eritrocitar până când pot fi supuși
splenectomiei, în jurul vârstei de 5 ani.
b. Defecte membranare eritrocitare
Sferocitoza ereditară (boala Mmkowski-Chauffard)
este cea mai frecventă anemie hemolitică moștenită la indi­
vizii proveniți din nordul Europei, cu transmitere autosomal
dominantă. Aceasta este asociată cu deficite ale proteine­
lor citoscheletului membranar, care duc la destabilizarea
dublului strat lipidic al hematiilor, ceea ce duce la pier­
derea progresivă a suprafeței membranare și formarea de
microsferocite.’78’ Acestea sunt predispuse la a se bloca la
nivelul splinei, ceea ce duce la distrugere excesivă de către
251
 macrofagele splenice. Cea mai frecventă manifestare cli­
nică în perioada neonatală este icterul, iar anemia se poate
evidenția după externarea din maternitate/79’ Ulterior, indi­
vizii afectați prezintă anemie, reticulocitoză, hiperbiliru­
binemie indirectă și splenomegalie. Diagnosticul poate fi
stabilit la un nou-născut cu istoric familial de sferocitoză
ereditară, care prezintă anemie hemolitică, un număr cres­
cut de sferocite pe frotiul de sânge periferic, concentrație
medie a hemoglobinei corpusculare (MCHC) crescută și
ANEMIA LA NOU-NĂSCUT
test Coombs direct negativ. Tratamentul definitiv este sple-
nectomia, care necesită amânare până la vârsta de 5 ani, din
cauza riscului crescut de sepsis cu microorganisme încap­
sulate. Deși a rămas standardul terapeutic de aur, splenec-
tomia este controversată actualmente, din cauza riscului de
complicații vasculare pe termen lung (tromboză, hiperten­
siune pulmonară, ateroscleroză)/80’
Eliptocitoza ereditară reprezintă un grup heterogen de
afecțiuni caracterizate prin prezența hematiilor cu formă
eliptică în frotiul de sânge periferic. Este mai frecventă la
persoanele cu descendență africană sau mediteraneeană,
fiind moștenită pe cale autosomal dominantă. Cei mai mulți
nou-născuți cu eliptocitoză ereditară sunt asimptomatici, dar
unele forme cu manifestări neonatale pot necesita tratament
cu fototerapie sau transfuzii de concentrat eritrocitar/77’
c. Anomalii ale hemoglobinei
Hemoglobina este o proteină tetramerică, formată din
4 lanțuri globinice, fiecare din acestea fiind asociat cu o
grupare hem. Hemoglobina fetală (HbF) este formată din
două lanțuri a și două lanțuri y, iar la termen reprezintă
60-90% din totalul hemoglobinei. După naștere, lanțurile
0 înlocuiesc treptat lanțurile y, astfel încât la aproximativ 6
luni de viață, 95% din hemoglobină va fi de tip adult (HbA),
compusă din două lanțuri a și două lanțuri 0.
Anemiile hemolitice congenitale pot fi consecința
producției deficitare de hemoglobină normală (sindroa-
mele talasemice) sau producției de hemoglobină anormală,
instabilă (anemia falciformă - boala hematiilor în formă de
seceră). Afecțiunile care implică lanțurile a (a-talasemia) se
manifestă încă de la naștere81, pe când cele care afectează
lanțurile 0 (0-talasemia), ca și anemia falciformă, prezintă
manifestări clinice după 4-6 luni, pe măsură ce HbF este
înlocuită de HbA.
D. Alte tipuri de anemie întâlnite în perioada
neonatală
a. Anemia prematurului apare, de regulă, la copiii năs­
cuți mai devreme de 32 de săptămâni complete de gestație.
Etiopatogenia nu este pe deplin elucidată, fiind implicați un
cumul de factori: tranziția de la hemoglobina de tip fetal
la cea de tip adult, scurtarea duratei de supraviețuire a eri-
trocitelor circulante, hemodiluția datorată creșterii rapide
a masei corporale, eritropoieză suboptimală ca răspuns la
hipoxie/82,83’
Este o anemie hiporegenerativă, normocromă, normoci-
tară, cu nivel seric scăzut al eritropoietinei, la care, în majo­
ritatea cazurilor, se adaugă și anemia iatrogenă, din cauza
252
frecventelor recoltări de sânge efectuate la acestă categorie
de pacienți/23,84’
Unii dintre copii sunt asimptomatici, dar, cu cât vârsta
de gestație este mai mică, anemia devine manifestă clinic
prin: tahicardie, dificultăți de alimentație, creștere ponde.
rală deficitară, creșterea necesarului de oxigen suplimentar,
episoade de apnee sau/și bradicardie, iar paraclinic, pe lângă
scăderea hemoglobinei, apare un nivel crescut al lactatului
seric/23’ Agravarea simptomatologiei descrise poate impune
transfuzia de sânge.
Sunt studii care au demonstrat că prematurii care aii
beneficiat de administrarea de vitamina E (15 Ul/zi) au
valoarea hemoglobinei mai mare și nivelul reticulocitelor
mai redus, comparativ cu grupurile de control, care nu au
beneficiat de vitamina E; vitamina E este un antioxidant
vital pentru integritatea membranei eritrocitare, în absența
acesteia, hematiile sunt predispuse la fenomene de peroxi-
dare și lezarea mebranei/85,86*
De asemenea, administrarea profilactică a eritropoieti­
nei la prematurii VLBW (very low birth weight) și ELBW
(extremely low birth weight) reduce necesarul transfuziei
sangvine87,88.
Un alt studiu a demonstrat că terapia combinată cu eri­
tropoietină, fier, folat și vitamina B]2, administrată în prima
săptămână de viață, reduce nevoia de transfuzii sangvine
ulterioare, la prematurul ELBW/87,89,90’
b. Anemia din boala cronică pulmonară este o anemie
normocromă normocitară, hiporegenerativă, cu nivel seric
redus de eritropoietină și răspuns terapeutic favorabil la
administrarea acesteia/88’
c. Anemia nou-născutului care necesită intervenții
chirurgicale. Nou-născuții care prezintă malformații ce
necesită corecție chirurgicală (hernie diafragmatică, gas-
troschizis, omfalocel, meningocel, malformații congenitale
de cord etc) prezintă anemie exacerbată atât de intervenția
în sine, cât și de recoltări de sânge repetate. Este o anemie
normocromă, normocitară cu răspuns terapeutic favorabil la
administrarea de eritropoietină/91’
IV. Abordarea diagnostică a nou-născutului cu
anemie
Anamneză completă a sarcinii, a nașterii, stabilirea
vârstei de gestație și examenul fizic la naștere și în dina­
mică reprezintă primii pași în stabilirea diagnosticului de
anemie neonatală.
Patologia maternă preexistentă sarcinii (istoric familial
de anemie, splenectomie, transfuzii sangvine recurente),!
grupul sangvin și antigenul Rh ale mamei, dinamica titrului
de anticorpi, prezența sângerărilor pe parcursul sarcinii și
la naștere orientează către etiologia anemiei (vezi tabelul 3|.
Anemia severă se manifestă prin: paloare, tahicardie,
tahipnee, creșterea necesarului de oxigen, apnee, hipotensi-
une, intoleranță digestivă, icter, hepatosplenomegalie, hipo-
tonie, reactivitate spontană diminuată, acidoză metabolică,;
șoc neonatal. Uneori, formele ușoare și medii pot fi foarte
bine tolerate de nou-născut/92’ I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
Tabelul 6. Paloarea nou-născutului - diagnostic diferențial.

Etiologie Paraclinic Cardiovascular Respirator Neurologic

Pierderi acute J, Ht în decurs de Tahicardie Tahipnee Neurologic conform VG/agitat/

de sânge câteva ore Hipotensiune Nu necesită O2 iritabil (răspuns la secreția
suplimentar crescută de catecolamine)
Anemie Hb j, de la naștere, ICC/hidrops DR ușoară/medie/ Neurologic conform VG
hemolitică Bb Ț, test Coombs (în funcție de severitatea severă - în funcție de
pozitiv anemiei) severitatea anemiei
Șoc septic Hb J., neutropenie, Tahicardie DR Neurologic conform VG/
trombopenie/ CID Hipotensiune Crize de apnee modificarea stării de conștiență în
funcție de severitatea șocului
MCC Ht normal/Ț N/tahicardie/J, perfuziei N/DR, în funcție de tipul Neurologic conform VG
periferice MCC
EHI Hb, Ht-N N/bradicardie DR, necesar de O2 Status neurologic compromis,
convulsii - în funcție de
severitatea leziunii
Abrevieri: Bb, bilirubină; CID, coagulare intravasculară diseminată; DR, detresă respiratorie; EHI, encefalopatie
hipoxic-ischemică; Hb, hemoglobină; Ht, hematocrit; ICC, insuficiență cardiacă congestivă; MCC, malformație congenitală de
cord; N, normal.

Tabelul 7. Principalele simptome în anemia acută și cronică.

1 Modificări clinice și paradinice Anemia acută

Stare generală Foarte agitat/hipoton Examen neurologic normal

Culoarea tegumentelor Palide Palide
Hemoglobina Valoare redusă, continuă să scadă Valoare redusă
Morfologie eritrocitară Anemie normocromă, macrocitară Anemie hipocromă, microcitară
Frecvență cardiacă Tahicardie cu puls periferic slab Normală sau tahicardie moderată
Tensiune arterială Hipotensiune TA normală sau chiar crescută dacă apare
ICC
Respirator Tahipnee, dependență de oxigen FR normală/tahipnee
suplimentar, DR moderată/severă Dependență de oxigen suplimentar, dacă
apare ICC
Abrevieri: DR, detresă respiratorie; FR, frecvență respiratorie; ICC, insuficiență cardiacă congestivă; TA, tensiune arterială.

Semnele și simptomele anemiei în perioada neonatală Explorările de laborator trebuie să includă:(20)

sunt în interdependență și intricate cu patologia asociată;
culoarea palidă a tegumentelor, indiciul clasic de anemie, este
semnalată în multe entități patologice neonatale (tebelul 6).
Evaluarea nou-născutului cu anemie deseori trebuie
efectuată rapid, deoarece anemia acută poate fi urmată de
șoc, care necesită tratament de urgență pentru a evita injuria
permanentă a organelor sau/și decesul (tabelul 7).
Totodată, alături de colorația palidă tegumentară, semi­
ologia clinică de multe ori este sugestivă pentru anumite
afecțiuni. De exemplu, un nou-născut palid cu talie redusă
la naștere poate fi suspectat de anemie Diamond-Blackfan
sau Fanconi, iar un nou-născut cu microcefalie trebuie
investigat pentru infecții congenitale. Prezența simultană a
anemiei și icterului poate orienta clinicianul spre o etiologie
hemolitică, iar prezența peteșiilor pe fond de paloare este
sugestivă pentru coagulare intravasculară diseminată sau
sepsis. Cianoza persistentă poate fi atât semn de malforma--
ție congenitală de cord, cât și de insuficiență cardiacă con­
gestivă. Prezența unor hemangioame gigante poate evoca
sindromul Kasabach-Merritt.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• grupul sangvin și antigenul Rh ale nou-născutului (și ale
mamei);
• hemograma;
• reticulocite - hematii imature, se raportează ca procent
din eritrocite totale (vezi tabelul 1); în cursul primelor
2 săptămâni de viață, numărul reticulocitelor scade
fiziologic, progresiv, până la 0-1%. în prezența ane­
miei, măduva compensează prin creșterea producției de
hematii și implicit are loc o creștere a reticulocitelor;
anemia neonatală cu reticulocitoză orientează diagnos­
ticul către un proces hemolitic; totuși, în afecțiuni care
implică supresie/disfuncție medulară, chiar în prezența
anemiei, reticulocitele sunt normale;
• testul Coombs direct și bilirubină totală, directă și indi­
rectă orientează către anemia hemolitică din incompati­
bilitatea Rh/ABO;
• probe inflamatorii, formula leucocitară - dacă sunt
modificate, ridică suspiciunea unei infecții;
• frotiu de sânge periferic - oferă informații asupra mor­
fologiei eritrocitare (sferocite, eliptocite), dimensiunii
253
 hematiilor (anemia microcitară se asociază cu deficit
de fier), prezenței incluziunilor patologice (corpusculi
Heinz) - a-talasemii, deficiența de G6PD;
ecografie transfontanelară, abdominală - pentru depis­
tarea unei hemoragii intraventriculare/interne
în cazul unei suspiciuni de hemoragie feto-maternă, se
recomandă testul Kleihauer-Betke; acest test se bazează
pe principiul că HbA este eluată de globulele roșii în
mediu acid, în timp ce HbF nu este afectată - hematiile
care conțin HbA (materne) nu se vor colora, hematiile
fetale (HbF) apar normal colorate;
sângele matern înghițit trebuie diferențiat de hemoragi­
ile gastro-intestinale; se recomandă testul Apt, bazat pe
rezistența în mediul alcalin a HbF;
electroforeza hemoglobinei
>9 ale enzimelor eritrocitare.
determinări
V. Tratament
Tratamentul anemiei în perioada neonatală depinde de
etiologie, severitate și patologia asociată.
A. Prenatal
Diagnosticul de anemie fetală este pus doar în context
anamnestic bine documentat (incompatibilitate în sistem
Rh, cu titru de anticorpi în creștere, infecție cu Parvovirus
B19 survenită înainte de 20 săptămâni gestaționale) și poate
necesita transfuzie intrauterină.
B. Postnatal
Tratament profilactic
a. Studii bine documentate au demonstrat că întârzie­
rea clampării cordonului ombilical, cel puțin 30 de
secunde (până la un maxim de 2-3 minute după naștere),
comparativ cu clamparea imediată, la nou-născutul la
termen, ameliorează procesul de adaptare circulatorie la
viața extrauterină, iar la vârsta de 6 luni acești copii au
depozite normale de fier și nu dezvoltă anemie.(93)
Similar, la nou-născutul prematur, întârzierea
clampării cordonului ombilical ameliorează procesul
de adaptare circulatorie la viața extrauterină, reduce
riscul de transfuzii sangvine ulterioare, reduce inci­
dența hemoragiei intraventriculare și a enterocolitei
ulcero-necrotice/94,95’
b. O alternativă la clamparea întârziată a cordonului ombi­
lical este „mulgerea“ cordonului înainte de secțio­
nare; manevra implică „masajul" de 2-4 ori a acestuia,
cu împingerea sângelui dinspre placentă către copil.
Metoda este mai rapidă decât întârzierea clampării CO,
fiind preferabilă în situațiile în care nou-născutul are
nevoie de manevre de resuscitare la naștere/96’
c. Limitarea recoltărilor de sânge, folosirea microme-
todelor pentru efectuarea investigațiilor de laborator,
montarea cateterelor centrale sunt proceduri care și-au
demonstrat eficiența în ceea ce privește reducerea
254
pierderilor de sânge iatrogene și a necesarului de trans
fuzii de sânge/97’
d. Asigurarea unui aport proteic optim (3,5 g/kg/zi), j
special la nou-născutul cu greutate sub 1500 grame;
acest lucru limitează reducerea fiziologică a hemoglo.
binei în perioada imediat postnatală și poate preveni
consumarea rezervelor proprii, în cadrul procesului de
creștere accelerată/98’
e. Din cauza faptului că prematurii au depozite limitate dt
vitamine hidrosolubile, aportul adecvat de vitamina
Bi2 și acid folie are un rol important în prevenirea
anemiei. Se recomandă ca, după externare, prematurii
ELBW și VLBW să beneficieze de suplimentarea ali­
mentației naturale cu aceste vitamine, pentru a preveni
instalarea anemiei patologice/99,100’
f. Atât nou-născuții la termen, cât mai ales prematurii (care
prezintă un ritm rapid de creștere specific primului an
de viață) diagnosticați cu anemie în perioada neona­
tală ar trebui să beneficieze la externare atât de terapie
marțială, cât și de suplimenatarea alimentației cu for­
mule fortifiate cu fier.001’
g. Respectarea ghidurilor și a protocoalelor privind tra­
tamentul anemiei neonatale contribuie atât la institui­
rea corectă a acestuia, cât și la reducerea numărului de
transfuzii de sânge/102’
Tratament curativ
a. Terapia cu fier poate fi inclusă și ca tratament curativ,
și profilactic. Fierul (Fe) este transportat prin placenta
de la mamă la făt, în special în cursul celui de-al trei­
lea trimestru de sarcină, motiv pentru care nou-născutul
prematur este prin excelență predispus la anemia prin
deficit de Fe; în plus, prematurul are nevoie de supli­
mentare cu Fe și din cauza pierderilor iatrogene, prin
recoltări repetate de sânge.
Se recomandă la prematurul LBW suplimentarea cu
Fe (2 mg/kg Fe elemental, până la 4 mg/kg dacă Ht < 30
%), atunci când acesta tolerează 100 mL/kg alimentație
enterală/103,104’ Studiile au demonstrat că această atitu­
dine terapeutică reduce deficitul de fier, incidența ane­
miei feriprive după vârsta de 2 luni și reduce numărul de
transfuzii de sânge105,106.
b. O serie întreagă de studii au investigat rolul EPO atât în
reducerea numărului de transfuzii de sânge, cât și în tra­
tamentul anemiei prematurului, însă necesarul cel mai
mare de transfuzii de sânge are loc în prima săptămână
de viață, când administrarea EPO nu are niciun bene­
ficiu;007,108’ în plus, sunt numeroase discuții în ceea ce
privește riscul de apariție a retinopatiei prematuritățiiîn
d.
urma administrării de EPO.(109)
Doze de 100-150 Ul/kg administrate de 5 ori/săp-
tămână sau 250 Ul/kg de trei ori/săptamână, în zile
alternative, sunt la fel de eficiente; nu există momentan
studii care să demonstreze că administrarea unor doze
mai mari poate avea eficacitate mai crescută în ceea ce
privește stimularea eritropoiezei și creșterea numărului
de reticulocite.010'112’
S
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-a
 Se recomandă administrarea EPO (eritropoietină
umană recombinată - r-Hu-EPO) copiilor cu greutatea
sub 1.250 g și sub 31 de săptămâni vârstă gestațională,
hematocrit sub 40% și în scădere cu 2 procente/zi, la
care s-a inițiat alimentația enterală și terapia marțială
și care au factori de risc pentru dezvoltarea anemiei de
prematuritate. Nu se recomandă terapia cu EPO în caz
de infecții severe active, anemie hemolitică, anomalii
congenitale majore, sindroame dismorfice88.
Monitoritarea terapiei cu EPO presupune determi­
narea săptămânală a hematocritului și reticulocitelor;
eficiența tratamentului se demonstrează prin creșterea
reticulocitelor la o valoare de 200.000/mmc după 2 săp­
tămâni de tratament, și creșterea hematocritului peste
45%, în absența transfuziilor de sânge112113.
c. Transfuzii de sânge. Ghidurile neonatale care regle­
mentează transfuziile de sânge sunt diferite pe plan
mondial, fiind bazate în special pe opiniile experților.
în momentul de față, se încearcă din ce în ce mai mult
o atitudine cât mai restrictivă în privința transfuziilor,
terapia fiind vizibil orientată către profilaxie.
Meta-analize recente au demonstrat că nu există
diferențe semnificative în ceea ce privește mortalitatea,
morbiditatea și prognosticul neurologic al nou-născuți-
lor care au beneficiat de transfuzii de sânge, volum de
sânge restrictiv versus liberal/114-116’
Indicațiile se bazează pe anumite criterii care includ:
nivelul hemoglobinei și al hematocritului, vârsta de ges­
tație și vârsta postnatală, etiologie, manifestări clinice,
comorbidități asociate, status respirator/dependență de
oxigen. Indicația absolută pentru transfuzie de sânge
este reprezentată de pierderea acută de sânge cu șoc
hipovolemic (tabelele 8 și 9).
în ceea ce privește volumul de sânge optim necesar de
transfuzat, nu există un consens general, existând studii
numeroase în acest sens: volumul de sânge recomandat
pentru transfuzii variază între 5-20 mL/kg (fără a depăși
20 mL/kg), în funcție de patologie și decizia clinicianului.
Printre complicațiile potențiale ale transfuziilor de
sânge se numără: infecții (hepatită, HIV, citomegalo-
virus), supraîncărcare lichidiană și dezechilibre ionice,
hemoliză, reacție alergică post-transfuzională/117-120’
Pentru transfuzie se recomandă masă eritrocitară de
la un singur donator (folosirea sângelui de la mai mulți
donatori crește riscul de infecții și de reacții post-transfu-
zionale), dacă este posibil din pungi pediatrice, iar durata
transfuziei să nu depășească 4 ore (cu un ritm 5-6 mL/
oră, cu excepția urgențelor cu sângerare acută și masivă
când se vor compensa 50% din pierderi în primele trei­
zeci de minute și restul în următoarele 90 de minute).
d. Exsangvinotransfuzia (EXT) este recomandată în
cazurile de anemie hemolitică severă, la o valoarea a
hemoglobinei din cordonul ombilical de 10 g/dL pentru
nou-născutul la termen și 12 g/dL pentru prematur. Cea
mai frecventă indicație a EXT este anemia hemolitică-
din incompatibilitatea în sistem Rh, dar poate fi nece­
sară și în caz de anemie hemolitică din incompatibilitate
în sistem ABO, incompatibilități în alte sisteme minore
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Tabelul 8. Indicații pentru transfuzii de sânge în funcție de
valoarea hematocritului și contextul clinic (adaptat după ’01).
1 Hematocrit Context clinic 1
<35% Ventilație mecanică cu parametri mari
Insuficiență cardiacă severă
< 30% Ventilație mecanică cu parametri medii
Insuficiență cardiacă moderată
<24% Intervenții chirurgicale
Crize frecvente de apnee (10 episoade/24 de
ore)
Stagnare ponderală, în ciuda nutriției adecvate
Tahicardie, tahipnee constantă
<21% Fără simptomatologie
de grup sangvin, sepsis sever sau/și coagulare intravas-
culară diseminată.
La nou-născuții cu incompatibilitate în sistem Rh se
va folosi sânge sau concentrat eritrocitar 0(1) Rh negativ
compatibil cu nou-născutul, la nou-născuții cu incompa­
tibilitate în sistem ABO se va folosi sânge sau concentrat
eritrocitar 0(1) Rh negativ/pozitiv, compatibil cu mama
și cu nou-născutul, iar în incompatibilități în alte sisteme
se va folosi sânge de același tip cu cel matern/121122’
Sângele este recoltat pe anticoagulant (citrat-fo-
sfat-dextroză) și care nu trebuie să fie mai vechi de 72 de
ore. Există risc de hipocalcemie deoarece citratul este
un chelator de calciu, dar și de hipoglicemie, din cauza
stimulării secreției de insulină de către dextroză/23,29’67’
Volumul de sânge pentru EXT se calculează în func­
ție de volumul circulant estimat al nou-născutului: pen­
tru nou-născut la termen 80 mLkg, iar pentru prematur
100 mL/kg. Volumul pentru EXT în ml poate fi calculat
conform formulei:
(hematocritul dorit - hematocritul actual) x volumul de
sânge al nou-născutului/hematocritul actual
în practică, în cazul incompatibilității în sistem Rh
se optează pentru EXT cu volum dublu, utilizându-se
de două ori volumul circulant (de exemplu, pentru un
nou-născut la termen cu greutatea de 2.000 g, 2 x 80
mL/kg = 160 mL/kg), înlocuindu-se astfel aproximativ
85% din volumul de sânge123.
VI. Prognostic
Prognosticul anemiei neonatale depinde de cauza
declanșatoare, severitate și atitudine terapeutică.
în cazul anemiei hemolitice severe, anticorpii pot per­
sista săptămâni întregi, determină hemoliză și anemie
tardivă (în special la nou-născuții care au beneficiat de
transfuzie intrauterină și/sau EXT); acești copii trebuie să
beneficieze de monitorizare săptămânală a profilului hema­
tologic; tratamentul cu eritropoietină poate preveni anemia
severă și necesarul de transfuzii de sânge.
Din punct de vedere neurologic, prognosticul nou-născu­
tului cu anemie este condiționat de vârsta de gestație, fiind
cu atât mai favorabil cu cât vârsta de gestație este mai mare.
255
 Tabelul 9. Indicații pentru transfuzii în funcție de valoarea hemoglobinei și contextul clinic (adaptat după ').
26. K
Hemoglobina (g/dL) Context clinic fe
Ventilație mecanică cu parametrii mari (MAP > 8 cm H2O, FiO2 > 0,4) ______ 27. M
6
5M0 Ventilație mecanică non-invazivă (CPAP cu PEEP > 6 cm H2O, FiO2 > 0,4)
28. R
<8 Intervenție chirurgicală
h
Fără suport ventilator, dar cu una dintre următoarele:
-tahicardie continuă (FC > 180 bpm) sau tahipnee (FR > 80 resp/min) pentru 24 de ore sau mai mult
29. A
-necesar de administrare de O2 suplimentar în ultimile 48 de ore
ANEMIA LA NOU-NĂSCUT

-creșterea lactatului seric (peste 2,5 mEq/L)

&
- stagnare ponderală sau creștere sub 10 g/zi, în ciuda unui aport caloric adecvat
- episoade frecvente de apnee (peste 10 în ultimile 24 de ore) sau 2 episoade care au necesitat ventilație cu 30.
balon și mască
Fără simptomatologie și cu un număr absolut de reticulocite < 100.000/pL
Abrevieri: CPAP, presiune pozitivă continuă în căile aeriene; FC, frecvență cardiacă; FiO2, fracția de oxigen inspirat; FR, 31. C
frecvență respiratorie; MAP, presiunea medie în căile aeriene; PEEP, presiune pozitivă la sfârșitul expirului. Ri
32.
BIBLIOGRAFIE

1. Aher S, Malwatkar K, Kadam S - Neonatal anemia. Semin 14. Mehta MN, Gaikwad P - Anemia in newborn. Pediatr
Fetal Neonatal Med. 2008;13(4):239-47. Clin India, 1998;23:12-22. 33. Di
2. Johnson MM, McKinney C, Clevenger RK, Hernandez 15. Oepkes D, Seaward PG, Vandenbussche FP, WindrimR, Ai
JA - Newborn hematology. în Merenstein & Gardner’s Kingdom J, Beyene J, Kanhai HH, Ohlsson A, Ryan G- oul
Handbook ofNeonatal Intensive Care, 479-92, 2016. Doppler ultrasonography versus amniocentesis to predict 34. B<
3. Widness JA - Pathophysiology, Diagnosis, and Prevention fetal anemia. NEngl J Med. 2006;355:156-64. un
of Neonatal Anemia. NeoReviews 2000;l(4):e61-8. 16. Jopling J, Henry E, Wiedmeier SE, Christensen RD- 35. E<
4. Jones LL, Wilson DB - Hematologic problems in the fetus Reference ranges for hematocrit and blood hemoglobin CI
and neonate. înFanaroffandMartin’s Neonatal-perinatal concentration during the neonatal period: data from a mul- ve
medicine, Mosby, 1303-10, 2011. tihospital health care system. Pediatrics, 2OO9;123:e333-7. 19
5. Kling PJ, Schmidt RL, Roberts RA, Widness JA - Serum 17. Oski FA, Brugnara C, Nathan DG - A diagnostic approadi 36. SI
erythropoietin levels during infancy: associations with to the anemic patient. în: Nathan DG, Orkin SH (eds.)- tw
erythropoiesis. JPediatr. 1996;128:791-6. Hematology of infancy and childhood. 5th ed. Philadelphia,
6. Cohen A, Manno C - Anemia, intensive care of the fetus PA: WB Saunders Company; 375-84, 1998. 37. L<
and neonate. în Spitzer AR (ed). Intensive Care of thefetus 18. Glader B, Naiman JL - Erythrocyte disorders in infancy. ch
and neonate, St Louis, Mosby, 1996. în: Taeusch HW, Ballard RA, Avery ME (eds.) - Diseases tw
7. March MI, Hacker MR, Parson AW, et al - The effects of of the Newborn. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1991. Gy
umbilical cord milking in extremely preterm infants: a ran­ 19. Christensen RD, Henry E, Jopling J, Wiedmeier SE - The 38. Oh
domized controlled trial. JPerinatol. 2013;33(10):763 -7. CBC: reference ranges for neonates. Semin Perinatol. nat
8. Strauss RG, Mock DM, Johnson KJ et al - A randomi­ 2009;33:3-11. the
zed clinical trial comparing immediate versus delayed 20. Christensen RD - Expected hematologic values for tem 39. Bl
clamping of the umbilical cord in preterm infants: and preterm neoantes. In: Hematologic problems of the Gy
short-term clinical and laboratory endpoints. Transfusion, neonate, Ist ed. WB Saunders, Philadelphia,;131-6, 2000. 40. Du
2008;48:658-67. 21. Wynn R, Bhat R, Monagle P - Neonatal Anemia. în gen
9. Wardrop CA, Holland BM - The roles and vital impor- Pediatric Hematology: A Practicai Guide. Cambridge 200
tance ofplacental blood to the newborn infant. J Perinatol University Press;31-6, 2017. 41. Ten
Med, 1995;23(l-2): 139-43. 22. Brugnara C - The neonatal erithrocyte and its disorder. în pre
10. Bifano EM - Tradițional and nontraditional ppproaches Nathan DG, Orkin S (eds). Hematology ofInfancy andani 42. Ch
to the prevention and treatment of neonatal anemia. Childhood. 7th ed. Philadelphia, Saunders, 2008. sub
NeoReviews, 2000;l(4):e69-e73. 23. Christensen RD, Ohls RK - Anemia in neonatal period. în ons
11. Barretto OC, Nonoyama K, Deutsch AD, Ramos J - Buonocore G (ed). Neonatology. A Practicai Approadi & 43. Cha
Physiological red cell, 2,3-diphosphoglycerate increase by Neonatal Disorders, Springer, 784-95, 2012. preț
the sixth hour after birth. JPerinat Med. 1995;23:365-9. 24. Sebring ES, Polesky HF - Fetomaternal hemorrhage: Ped
12. Oski FA, Nathan JL - Normal blood values in newborn incidence, risk factors, time of occurrence, and clinica! 44. Cu
period-hematological problems of the newborn. Major effects. Transfusion, 1990;30:344-57. cro
Problems in Clinical Pediatrics. WB Saunders Company, - 25. de Almeida V, Bowman JM - Massive fetomatern 200
1-31, 1982. hemorrhage: Manitoba experience. Obstet Gynecoțj 45. An
13. Lokeshwar MR, Dalai Raksha, Manglani Mamta, Shah 1994;83:323-8. trie
Nitin - Anemia in newborn. IndJPediatr. 1998;65:651-61. 2

256 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-j SECȚI

 26. Kelsey P, Reilly JT, Chapman CS, et al - The estimation of
fetomaternal haemorrhage. Transfus Med. 1999;9:87-92.
27. Wylie BJ, D’Alton ME - Fetomaternal hemorrhage. Obstet
Gynecol. 2010;l 15(5):1039-51.
28. Rose PG, Strohm PL, Zuspan FP - Fetomaternal
hemorrhage following trauma. Am J Obstet Gynecol.
1985;153:844-7.
29. Angelidou AA, Christou HA - Anemia. în Cloherty and
Stark ’s Manual of Neonatal Care, 8th Ed, Lippincott,
614-24, 2016.
30. Ohls RK, Bishara N, Wong W - Anemia in the Neonatal
Period. în Stevenson DK, Sunshine P, Cohen RS (eds.) -
Neonatology: clinical practice andprocedures, 439-61,
2015.
31. Cross JC - Placental function in development and disease.
Reprod Fertil Dev. 2006;18:71-6.
32. Ananth CV, Smulian JC, Vintzileos AM - The effect of
placenta previa on neonatal mortality: a population-based
study in the United States, 1989 through 1997. Am J Obstet
Gynecol. 2003;188(5):1299-304.
33. Dola CP, Garite TJ, Dowling DD, Friend D, Ahdoot D,
Asrat T - Placenta previa: does its type affect pregnancy
outcome? Am JPerinatol. 2003;20(7):353-60.
34. Benirschke K - Obstetrically important lesions of the
umbilical cord. JReprod Med. 1994;39:262-72.
35. Eddleman KA, Lockwood CJ, Berkowitz GS et al -
Clinical significance and sonographic diagnosis of
velamentous umbilical cord insertion. Am J Perinatol.
1992;9:123-6.
36. Slaghekke F, Kist WJ, Oepkes D, et al - TAPS and TOPS:
two distinct forms of feto-fetal transfusion in monochori-
onic twins. Z Geburtshilfe Neonatol. 2009;213:248-54.
37. Lopriore E, Deprest J, Slaghekke F, et al - Placental
characteristics in monochorionic twins with and without
twin anemia-polycythemia sequence (Level II-2). Obstet
Gynecol. 2008;112:753-8.
38. Ohls RK - Evaluation and treatment of anemia in the neo-
nate. în: Christensen RD (ed.) - Hematologic Problems of
theNeonate. WB Saunders Philadelphia, 137-70, 2000.
39. Blickstein I - The twin-twin transfusion syndrome. Obstet
Gynecol. 1990;76:714-22.
40. Duncan KR - Twin-to-twin transfusion: update on mana­
gement options and outcomes. Curr Opin Obstet Gynecol.
2005;17:618-22.
41. Teng FY, Sayre JW - Vacuum extraction: does duration
predict scalp injury? Obstet Gynecol. 1997;89:281-5.
42. Chadwick LM, Pemberton PJ, Kurinczuk JJ - Neonatal
subgaleal haematoma: associated risk factors, complicati-
ons and outcome. JPaediatr ChildHealth, 1996;32:228-32.
43. Chang HZ et al. Neonatal subgaleal hemorrhage, clinical
presentation, treatment and predictors of poor prognosis.
Pediatr Int. 2007;49(6):903-7.
44. Currarino G - Neonatal subperiosteal cephalohematoma
crossing a synostosed sagittal suture. Pediatr Radiol.
2007;37:1283-5.
45. Antoniuk S, da Silva RV - Periventricular and intraven-
tricular hemorrhage in the premature infants. Rev Neurol.
2000;31:238-43.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
46. Volpe JJ - Intraventricular hemorrhage in the premature
infant- current concepts. Partl.^nn Neurol. 2009;25:3-11.
47. Fele Z - Ultrasound in screening for neonatal adrenal
hemorrhage. Am JPerinatol. 1995;12:363-6.
48. Davies MR. latrogenic hepatic rupture in the newborn and
its management. J Pediatr Surg. 1997;32:1414-9.
49. Emma F, Smith J, Moerman PH - Subcapsular hemorr­
hage of the liver and hemoperitoneum in premature
infants: report of 4 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod
Biol. 1992;44:161-4.
50. Miele V, Galluzzo M, Patti G et al - Scrotal hematoma due
to neonatal adrenal hemorrhage: the value of ultrasono-
graphy in avoiding unnecessary surgery. Pediatr Radiol.
1997;27:672-4.
51. Nagaya M, Kato J, Niimi N et al - Isolated cavernous
hemangioma of the stomach in a neonate. J Pediatr Surg.
1998;33:653-4.
52. Pichler E, Pichler L - The neonatal coagulation system and
the vitamin K deficiency bleeding - a mini review. Wien
Med Wochenschr. 2008;158(13-14):385-95.
53. Clarke P, Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding: the
readiness is all. Arch Dis Child. 2007;92(9):741-3.
54. Revel-Vilk S - The conundrum of neonatal coagulo-
pathy. Hematology Am Soc Hematol Educ Program,
2012;2012:450-4.
55. Obladen M, Sachsenweger M, Stahnke M - Blood sam-
pling in very low birth weight infants receiving different
levels of intensive care. Eur J Pediatr. 1988;147:399-404.
56. Selimovic A, Skokic F, Selimovic Z, Bazardzanovic
M - The predictive values of total white blood count and
differential count in the diagnosis of early-onset neonatal
sepsis. Med Arh. 2008;62(4):205-10.
57. Bedford Russell AR, Kumar R - Early onset neonatal sep­
sis: diagnostic dilemmas and practicai management. Arch
Dis ChildFetal Neonatal Ed. 2015;100(4):4.
58. de Jong EP, de Haan TR, Kroes AC - Parvovirus B19
infection in pregnancy. J Clin Virol. 2006;36:1-7.
59. Shah M, Li Y, Christensen RD - Effects of perinatal
zidovudine on hematopoiesis: a comparison of effects on
progenitors from human fetuses versus mothers. AIDS,
1996;10:1239-44.
60. Lipton JM, Ellis SR - Diamond-Blackfan anemia: dia­
gnosis, treatment, and molecular pathogenesis. Hematol
Oncol Clin North Am. 2009;23:261-82.
61. Landmann E, Bluetters-Sawatzki R, Schindler D, Gortner
L - Fanconi anemia in a neonate with pancytopenia. J
Pediatr. 2004;145:125-7.
62. Ross ME, Waldron PE, Cashore WJ, de Alarcon PA -
Hemolytic disease of the fetus and newborn. în: Neonatal
Hematology: Pathogenesis, Diagnosis, and Management
of Hematologic Problems, 2nd ed, de Alacon PA, Werner
EJ, Christensen RD (eds.), Cambridge University Press,
Cambridge, 65-70, 2013.
63. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al - Birth: Final
data for 2002. Natl Vital Stat Rep, 2003;52:1-113.
64. American College of Obstetricians and Gynecologists -
Prevention of D isoimmunization. ACOG Technical
Bulletin 147. 1990.
257
 65. Bowman JM - Hemolytic disease (erythroblastosis feta-
lis). Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 2nd
ed. WB Saunders Philadelphia, 613-55, 1989.
66. Christensen RD, Yaish HM - Hemolysis in Preterm
Neonates. Clin Perinatol, 2016; 43:233.
67. Murray NA, Roberts IA - Haemolytic disease of
the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2007;92(2):F83.
68. Maisels MJ - Jaundice. în MacDonald MG, Mullett
MD, Seshia MMK (eds.) - Avery’s Neonatology
Pathophysiology & Management of the Newborn. 6th edn;
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia;775, 2005.
69. Thomas BN, Petra L, Rita JJ, Donna MF, Yvonne
WW - Outcomes among newborns with total serum
bilirubin levels of 25 mg per deciliter or more. NEJM,
2006;354J889-900.
70. Ohls RK, Wirkus PE, Chrisensen RD - Recombinant
erythropoietin as treatment for the late hyporegene-
rative anemia of Rh hemolytic disease. Pediatrics,
1992;90(5):678-80.
71. Voak D, Williams MA - An explanation of the failure of
the direct antiglobulin test to detect erythrocyte sensitiza-
tion in ABO haemolytic disease of the newborn and obser-
vations on pinocytosis of IgG anti-A antibodies by infant
(cord) red cells. Br JHaematol, 1971;20(l):9e23.
72. Moise KJ - Red blood cell alloimmunization in pregnancy.
Semin Hematol, 2005;42:169-78.
73. Wolfe LC - Neonatal anemia. în: Handin RI, Lux SE,
Stossel TP (eds.) - Blood. Principles andpractices ofhema-
tology. Philadelphia, JB Lippincott Company;2105-30,
1995.
74. Garratty G - Drug-induced immune hemolytic anemia.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2009:73-9.
75. Petz LD, Fudenberg HH - Coombs-positive hemolytic
anemia caused by penicillin administration. N Engl J Med.
1996;274(4):171.
76. Beutler E - Glucose-6-phosphate dehydrogenase defici-
ency. NEngl J Med, 1991;324(3): 169-74.
77. Kaplan M, Bromiker R, Hammerman C - Neonatal jaun­
dice and hemolytic disease of the newborn. în Stevenson
DK, Sunshine P, Cohen RS - Neonatology: Clinical prac­
tice and procedures, McGraw-Hill Education:417-38,
2015.
78. Gallagher PG - Update on the clinical spectrum and
genetics of red blood cell membrane disorders. Curr
Hematology Rep, 2004;3(2):85-91.
79. Yaish HM, Christensen RD, Lemons RS - Neonatal
nonimmune hemolytic anemia. Curr Opin Pediatr, 2017;
29:12-9.
80. Noronha SA - Acquired and congenital hemolytic anemia.
Pediatr Rev, 2016;37(6):235-46.
81. Liebhaber SA - A-thalassemia. Hemoglobin,
1989;13(7,8):685-731.
82. Mentzer WC, Glader BE - Erythrocyte disorders irr
infancy. în: Taeusch HW, Ballard RA, Gleason CA (eds.) -
Avery’s diseases of the newborn. Elsevier Saunders,
1180-214, 2005.
258
83. Beli EF, Nahmias C, Sinclair JC, Zipursky A - Chang«
in circulating red cell volume during the first 6 weeks
of life in very-low-birth-weight infants. Pediatr Res.
2014;75(l-l):81-4.
84. Brown MS, Garcia JF, Phibbs RH et al - Decreased
response of plasma immunoreactive erythropoietin to
„available oxygen" in anemia of prematurity. J Pediatr,
1984;105:793-8
85. Oski FA, Barness LA - Vitamin E deficiency: a previously
unrecognized cause of hemolytic anemia in the premature
infant. J Pediatr, 1967;70:211-20.
86. Zipursky A, Brown EJ, Watts J, et al - Oral vitamin E
supplementation for the prevention of anemia in premature
infants, a controlled trial. Pediatrics, 1987;79:61-8.
87. Aher S, Ohlsson A - Late erythropoietin for preventing red
blood cell transfusion in preterm and/or low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev, 2006;3:CD004868.
88. Bishara N, Ohls RK - Current controversies in the
management of anemia of prematurity. Semin Perinatol.
2009;33(l):29-34.
89. Haiden N, Klebermass K, Cardona F, et al - A randomi-
zed, controlled trial of the effects of adding vitamin B12
and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of
prematurity. Pediatrics, 2006;118(l):180-8.
90. Haiden N, Schwindt J, Cardona F, et al - Effects of a cont-
bined therapy of erythropoietin, iron, folate, and vitamin
B12 on the transfusion requirements of extremely low
birth weight infants. Pediatrics, 2006;l 18(5):2004-13.
91. Bierer R, et al - Erythropoietin increases and maintains
reticulocyte counts and in neonates requiring surgery.J
Pediatr Surg. 2009;44(8):1540-5.
92. Blanchette V, Zipursky A - Assessment of anemia in
newborn infants. Clin Perinatol, 1984;11:489-516.
93. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS-
Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants
on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database
Syst Rev, 2013(7):CD004074.
94. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J - Early versus
delayed umbilical cord clamping in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev, 2004(4):CD003248.
95. Rabe H, Diaz-Rossello JL, Duley L, Dowswell T - Effei
of timing of umbilical cord clamping and other strategii
to influence placental transfusion at preterm birth on
maternal and infant outcomes. Cochrane Database Si
Rev, 2012(8):CD003248
96. Rabe H, Jewison A, Alvarez RF, et al - Milking compar
with delayed cord clamping to increase placental transf
sion in preterm neonates: a randomized controlled tril
Obstet Gynecol, 2011;117(2 Pt l):205-ll.
97. Widness JA, Madan A, Grindeanu LA, et al - Reducții
in red blood cell transfusions among preterm infant
results of a randomized trial with an in-line blood gas ar
chemistry monitor. Pediatrics, 2005;115(5):1299-306.
98. Ronnholm KA, Siimes MA - Haemoglobin concentrație
depends on protein intake in small preterm infants f«
human milk. Arch Dis Child, 1985;60:99-104.
99. Haiden N, Klebermass K, Cardona F, et al - A randot
zed, controlled trial of the effects of adding vitamin Bl
Neonatologie • SECȚIUNEA aV-
 and folate to erythropoietin for the treatment of anemia of
prematurity. Pediatrics, 2006;118:180-8.
100. Worthington-White DA, Behnke M, Gross S - Premature
infants require additional folate and vitamin B-12 to
reduce the severity of the anemia of prematurity. Am J
Clin Nutr, 1994;60:930-5.
101. Letterio J, Ahuja SP, Petrosiute A - Hematologic Problems.
în Klaus & Fanaroff’s Care of the High-Risk Neonate, 6lh
ed:436-45, 2013.
102. Alagappan A, Shattuck KE, Malloy MH - Impact of trans­
fusion guidelines on neonatal transfusions. J Perinatol,
1998;18(2):92-7.
103. Franz AR, Mihatsch WA, Sander S, et al - Prospective
randomized trial of early versus late enteral iron supple-
mentation in infants with a birth weight of less than 1301
grams. Pediatrics, 2000;106(4):700-6.
104. Mills RJ, Davies MW - Enteral iron supplementation in
preterm and low birth weight infants. Cochrane Database
Syst Rev 2012(3):CD005095.
105. Taylor TA, Kennedy KA - Randomized trial of iron
supplementation versus routine iron intake in VLBW
infants. Pediatrics, 2013; 131(2):e433-8.
106. Long H, Yi JM, Hu PL, et al. Benefits of iron supplemen­
tation for low birth weight infants: a systematic review.
BMC Pediatr,20\2-,\2-.99.
107. Aher SM, Ohlsson A - Early versus late erythropoietin
for preventing red blood cell transfusion in preterm and/
or low birth weight infants. Cochrane Database Syst Rev
2012(10):CD004865.
108. Ohlsson A, Aher SM - Early erythropoiesis-stimulating
agents in preterm or low birth weight infants. Cochrane
Database Syst Rev 2017(11): CD004863.
109. Romagnoli C, Tesfagabir MG, Giannantonio C, Papacci
P - Erythropoietin and retinopathy of prematurity. Early
Hum Dev, 201 l;87(Suppl l):S39-42.
110. Ohls RK. The use of erythropoietin in neonates. Clin
Perinatol, 2000;27:681-96.
111. Maier RF, Obladen M, Kattner E et al - High versus low
dose erythropoetin in extremely low birth weight infants.
J Pediatr. 1998;132:862-6.
112. Juul S - Erythropoietin in anemia of prematurity. J
Maternal Fetal Neonatal Med. 2012;25(suppl 5):80-4
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
113. Chen JY, Wu TS, Chanlai SP - Recombinant human
erythropoietin in the treatment of anemia of prematurity.
Am JPerinatol, 1995;12:314-8
114. Ibrahim M, Ho SK, Yeo CL - Restrictive versus liberal red
blood cell transfusion thresholds in very low birth weight
infants: a systematic review and meta-analysis. JPaediatr
Child Health, 2014;50(2):122-30.
115. Whyte R, Kirpalani H - Low versus high haemoglobin
concentration threshold for blood transfusion for preven­
ting morbidity and mortality in very low birth weight
infants. Cochrane Database Syst Rev 2011(ll):CD000512.
116. Venkatesh V, Khan R, Curley A, et al - The safety and
efficacy of red cell transfusions in neonates: a systema­
tic review of randomized controlled trials. Br JHaematol,
2012;158(3):370-8.
117. Paul DA, Leef KH, Locke RG, Stefano JL - Transfusion
volume in infants with very low birth weight: a randomi­
zed trial of 10 versus 20 ml/kg. J Pediatr Hematol Oncol,
2002;24(l):43-6.
118. Wong H, Connelly R, Day A, Flavin MP - A comparison
of high and standard blood transfusion volumes in prema­
ture infants. Acta Paediatr, 2005;94(5):624-5.
119. Khodabux CM, Hack KE, Von Lindern JS, et al - A com­
parative cohort study on transfusion practice and outcome
in two Dutch tertiary neonatal centres. Transfus Med,
2009;19(4):195-201.
120. New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, et al - Neonatal
transfusions. Vox Sang, 2009;96(l):62-85.
121. -Henry E, Christensen RD, Sheffield MJ, Eggert LD,
Carroll PD, Minton SD, Lambert DK, Ilstrup SJ - Why
do four NICUs using identical RBC transfusion guidelines
have different gestational age-adjusted RBC transfusion
rates? JPerinatol, 2015;35(2): 132-6.
122. Jain L - Neonatal Hematology and Transfusion Medicine:
What We Can Learn from Pediatric Oncology Groups.
Clin Perinatol, 2015 42(3):xv-xvii.
123. Madan A, MacMohan JR, Stevenson DK - Neonatal
Hyperbilrubinemia. în Taeush HW, Ballard RA, Gleason
CA (eds.) - Avery’s Diseases of the Newborn. 8th ed; WB
Saunders., Philadelphia, 1226-56, 2015.
259
 Hemostaza la nou-născut
Dr. Florea lordăchescu
Introducere
Hemostaza (mecanismul hemostatic) este un sistem
homeostazic biologic complex, dinamic, indispensabil vie­
ții, care menține fluiditatea sângelui, permițând formarea
de cheaguri sangvine pentru a preveni sângerarea consecu­
tivă lezării vaselor de sânge, respectiv liza cheagului pen­
tru restabilirea permeabilității vasculare. Acest sistem este
rezultanta interacțiunii permanente, în sânge, a factorilor
implicați în fazele numite hemostază primară, coagulare
plasmatică și fibrinoliză: pereții vasculari/capilari (inclu­
zând celulele endoteliale), trombocitele, factorii plasmatici
ai coagulării și fibrinolizei/inhibitorii acestora. Există un
echilibru între toți factorii implicați în formarea și dezvol­
tarea cheagului, via inhibitori direcți și indirecți ai enzime-
lor-cheie implicate în coagulare și fibrinoliză, care asigură
ca sângerările și cheagurile să nu rămână necontrolate.
Hemostaza normală la nou-născut
Lucrările de pionierat ale lui W. Hataway și M. Andrew
din ultimele decenii ale secolului XX au pus în evidență
particularitățile hemostazei la copil, introducând concep­
tul de hemostază în dezvoltare. Conform acestui concept,
hemostaza este un proces dinamic, în continuă evoluție,
din perioada fetală până în primele 15 zile de viață extrau-
terină și, pentru unii parametrii, și după această vârstă,
până la adolescență. Intre 1980-1990, M. Andrew și colab.
au publicat valorile normale ale parametrilor hemostazei
la nou-născuți și sugari (prematuri născuți după 30-36 de
săptămâni de sarcină și născuți la termen), la copii și ado­
lescenți (1-16 ani), testele fiind efectuate pe sânge venos,
cu prelevări plecând de la 2-3 mL de sânge. Aceste lucrări
au deschis drumul altor cercetări privind diferențele între
valorile normale ale sistemului hemostatic la copii și adulți.
Au fost studiate efectele vârstei gestaționale și ale unor eve­
nimente prenatale și perinatale asupra statusului coagulării
la prematuri, aceștia fiind stratificați pe grupe de vârste;
studiul a confirmat că asfixia perinatală și retardul de creș­
tere intrauterină (RCIU) predispun la tulburări de coagulare
(Salonvaara și colab, Arch Dis Child Fetal Neonatal, 2003).
260
Și la nou-născutul la termen există diferențe între valorile
testelor de hemostază la cei având RCIU și cei cu greutate
la naștere corespunzătoare vârstei gestaționale (Mitsiakos și
colab, Thromb Res, 2009).
Recoltarea de sânge pentru studiul hemostazei li
nou-născut ridică o serie de probleme; de obicei se face prin
puncții venoase sau din/prin catetere (venoase sau arteriale).
Capitalul venos este redus la nou-născuți, îndeosebi la pre­
maturi, iar cateterele (venoase sau arteriale/ombilicale) suni
frecvent contaminate cu soluții heparinizate. Trebuie ținut
seama și de volumul sangvin circulant al nou-născutului,
care este de 60-80 mL/kg, astfel că o prelevare de sânge de-I
mL reprezintă 5% din volumul circulant al unui prematurei
greutate de un kilogram; iar nou-născuții, cu precădere pre­
maturii, sunt expuși la prelevări de sânge repetate - de unde
rezultă importanța folosirii de micrometode, cu prelevarea
unor cantități mici de sânge. Testele de hemostază sunt efec­
tuate din plasma obținută prin centrifugarea sângelui total.
Deoarece nou-născuții sunt poliglobulici, raportul sânge
anticoagulant (de obicei citrat) nu mai este cel optim (nece­
sar), ceea ce interferează cu rezultatele obținute; de aceea
unele laboratoare fac o corecție în funcție de hematocrit.
Valorile de referință ale parametrilor hemostaziei
depind de tipul de analizoare și de reactivii folosiți; suni
puține laboratoare care dispun de valori de referință cores­
punzătoare, care țin cont de acești factori. Dar utilizarea
de valori de referință necorespunzătoare duce la erori dt
diagnostic și la o abordare clinică greșită. De aceea, aceste
probleme ar trebui cunoscute și rezolvate pentru o interpre­
tare corectă a testelor de hemostază la nou-născut.
în cele ce urmează vor fi expuse, rezumativ, valorilor
parametrilor în funcție de vârstă, comparativ cu normele de
la adult.
1. Trombocitele au valori normale („adulte") la nou-năs-l
cuții sănătoși, inclusiv la prematuri. Funcțiile placheta#
pot fi scăzute în prima lună de viață.
2. Proteinele plasmatice procoagulante: factorii din *co
plexul protrombinic, vitamino-K dependenți (FII, Vft
IX și X) și factorii de contact (FXI, XII, prekalikreina?
kininogenul cu greutate moleculară mare) au concentra­
ții scăzute la nou-născuți (inclusiv la cei născuți la ter­
men) la 50% din valorile adulte, ceea ce face ca timpuH
Neonatologie • SECȚIUNEA a V
 protrombină (TP), INR (internațional normalized ratio)
și timpul de tromboplastină parțială activată (aPTT) să
fie alungite; concentrația acestora crește la aproximativ
80% din valorile adultului pe la vârsta de 6 luni, unele
dintre ele rămânând încă scăzute de-a lungul copilăriei
până spre adolescență (FVII, IX). în majoritatea cazuri­
lor, toate aceste „anomalii" (dar valori normale pentru
vârstă) nu se manifestă clinic prin sângerare crescută/
excesivă.
Alți factori plasmatici ai coagulării, precum fibrinoge-
nul (FI), FV, VIII și XIII, au valori normale (comparabile
cu cele adulte) la nou-născuții (inclusiv la prematurii) sănă­
toși și rămân normale în continuare; în schimb, factorul von
Willebrand (FvW) este crescut la făt, iar la nou-născut are
concentrații duble față de valorile adultului, scăzând pro­
gresiv spre normal până la vârsta de 6 luni.
în ceea ce privește inhibitorii trombinei, direcți (anti-
trombina/AT, cofactorul heparinei II/CH II, alfa-2-ma-
croglobulina) și indirecți (proteina C/PC, proteina S/PS,
trombomodulina), aceștia au niveluri plasmatice la naștere
mai mici decât valorile de la adult, dar cresc în perioada de
sugar și în copilărie, atingând valorile adulte pe la 6 luni
(AT) sau mai târziu, spre adolescență (PS, PC); fac excepție
alfa 2-macroglobulina și trombomodulina, ale căror concen­
trații sunt crescute la naștere comparativ cu valorile adultu­
lui și scad progresiv spre normal după vârsta de 6 luni.
J. Fibrinoliza are unele componente cu valori dependente
de vârstă: plasminogenul/profibrinoliza) (precurso­
rul plasminei/fibrinolizina) are valori la nou-născut de
50-75% din valorile adultului, iar un inhibitor primar
al plasminei, alfa 2-antiplasmina (antifibrinolizina), are
concentrații de aproximativ 80% față de adult.
Explorarea hemostazei la nou-născut
A. Principalele teste de hemostază:
1. Teste care explorează hemostaza primară:
a. Numărătoare de trombocite;
b. Funcția plachetară (necesită prelevări specifice):
• studiul prin citometrie în flux: explorează și cuantifică
glicoproteinele plachetare de suprafață și markerii de
activare granulară plachetară; valorile normale diferă
în funcție de vârstă; permite explorarea pacienților cu
trombocitopenie;
• agregarea plachetară (pe plasmă îmbogățită cu plachete,
prelevare specială);
• timpul de sângerare in vitro sau timpul de închidere
(d’occlusion) pe sânge total; prelevare specifică, sensi­
bil la artefacte, costisitor; valori normale mai scurte la
nou-născut;
• timpul de sângerare in vivo (Ivy): din ce în ce mai puțin
practicat, lipsit de sensibilitate, uneori singurul test posi­
bil de efectuat (dificultăți de recoltare a sângelui); valori
normale mai scurte la nou-născut față de sugar/copil.
2. Teste de coagulare și fibrinoliză:
a. Teste globale: timpul de coagulare (activată), TP,
aPTT;
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
b. Dozarea factorilor II, V, VII, X (recomandată de unii
autori, mai degrabă decât TP);
c. Dozarea specifică a factorului XIII (factor stabiliza­
tor al fibrinei) și a factorilor implicați în fibrinoliză,
pentru evaluarea acestora neexistând un test global.
3. Teste care explorează diferite faze ale hemostazei, în
cinetică: tromboelastograma, timpul de generare a trombi­
nei; aduc informații diferite de testele globale folosite uzual
și sunt indicate în anumite situații clinice (precum CDI).
B. Indicațiile testelor de hemostază
Explorarea hemostazei este solicitată în următoarele
situații clinice: sindroame hemoragice, tromboze, evaluarea
preoperatorie/aprecierea riscului hemoragie, monitorizarea
terapiei anticoagulante. Evaluarea hemostazei neonatale
se face printr-o alegere judicioasă a testelor în funcție de
circumstanțele clinice, combinată cu o bună cunoaștere a
valorilor normale (stabilite în funcție de vârsta reală a paci­
entului).
Tulburări ale hemostazei la nou-născut
Perturbarea echilibrului sistemului hemostazic poate
duce la apariția unui sindrom hemoragie sau la tromboză.
La nou-născut, sindroamele hemoragice sunt mai frecvente,
fiind legate de o trombocitopenie sau de un deficit marcat al
factorilor coagulării; o deficiență funcțională trombocitară
(trombopatie) este rareori exprimată în perioada perinatală.
Trombozele spontane neonatale sunt rare, dar cu prognostic
deosebit de sever.
Trombocitopeniile nou-născutului
După numărul de trombocite, trombocitopeniile neona­
tale pot fi clasificate ca ușoare (100 000-150 000 de trom-
bocite/pL sau mm3), moderate (trombocite 50 000-100 000/
pL) și severe (sub 50 000 trombocite/pL). Se manifestă prin
prezența de peteșii și echimoze mai numeroase decât cele
câteva observate pe partea de prezentație a fătului, secun­
dare presiunii din timpul procesului normal de naștere.
După debutul în raport cu data nașterii, se descriu forme
precoce și tardive.
7. Trombocitopenii neonatale precoce (< 72 de ore).
Cauza cea mai frecventă este hipoxia fetală cronică-, trom-
bocitopenia este moderată, cu rezoluție spontană în urmă­
toarele 10 zile; se asociază frecvent cu HTA maternă, DZ
matern și RCIU. Patologia gravidică acută de tip pree-
clampsie, sindrom HELLP (hemoliză, enzime hepatice
perturbate, trombopenie) sau infecție poate asocia trom­
bocitopenie maternă și induce trombopenie neonatală pre­
coce. Trombocitopenia din hipoxie/acidoză fetală sau din
preeclampsia maternă este rezultatul distrugerii (ruperii)
megakariocitelor.
în absența acestei patologii, trebuie suspectate alte
cauze, mai rare, mai ales dacă există și un istoric clinic
sugestiv:
• asfixia perinatală;
261
 • infecțiile congenitale/TORCH (toxoplasmoză, CMV,
rubeolă, HIV ș.a.);
• infecțiile bacteriene perinatale (precoce) severe (SGB,
E. coli, Hib etc.);
• tulburare generală a hemostazei, precum coagularea
diseminată intravasculară (CDI), care însoțește o pato­
logie dobândită severă de tipul sepsis, EUN ș.a.;
• anemie hemolitică severă (izoimunizare Rhesus);
• tromboză arterială (aortă) sau venoasă (renală);
• sindrom Kasabach-Merritt: complicație hemostatică a
unor anomalii (tumori) vasculare, precum hemangio-
endoteliomul kaposiform sau angiomul „en touffe“; se
caracterizează prin anemie hemolitică microangiopa-
tică, trombocitopenie, hipofibrinogenemie; mecanismul
nu este bine cunoscut: sechestrarea de trombocite, celu­
lele endoteliale vasculare ale leziunii cu funcția anti-
coagulantă și cea de barieră deficitară, ceea ce duce la
tromboză microvasculară/intralezională și coagulopatie
de consum (CDI);
• infiltrare medulară (leucemie congenitală ș.a.), anemia
Fanconi, sindromul Bernard-Soulier;
• medicamente: heparină, ranitidină, indometacină (folo­
sită pentru închiderea duetului arterial, inhibă funcțiile
plachetare), vancomicină, ganciclovir;
• anomalii cromozomiale (trisomiile 13, 18, 21), metabo­
lice (acidemiile metilmalonică și propionică), sindromul
TAR (thrombocytopenia absent radii', autozomal-rece-
siv, prezintă trombopenie severă și agenezie bilaterală
de radius), trombocitopenia amegakariocitară congeni­
tală (autozomal-recesivă, fără anomalii de schelet), sin­
dromul Wiskott-Aldrich și alte anomalii constituționale.
2. Trombocitopenii neonatale tardive. Majoritatea
cazurilor (înjur de 80%) de trombocitopenie neonatală care
debutează după 72 de ore de viață sunt cauzate de sepsis sau
EUN, situații în care trombocitopenia se instalează rapid (în
1-2 zile), este severă și durează câteva săptămâni. în absența
acestor cauze trebuie căutată altă etiologic dintre tromboci-
topeniile neonatale mai sus menționate (care se pot mani­
festa și mai tardiv).
în ambele categorii de trombocitopenii neonatale, cu
debut precoce ori tardiv, se includ și următoarele alte cate­
gorii: cele asociate cu trombocitopenii materne și altele, în
care există antecedente de trombocitopenie neonatală la
frați.
Trombocitopenia la nou-născutul prematur poate fi
un semn precoce de sepsis sau EUN; trombocitopenia la
nou-născuții bolnavi, de regulă internați în unitățile de tera­
pie intensivă neonatală, reflectă severitatea bolii cauzale și
se rezolvă odată cu vindecarea acesteia.
în cazul trombocitopeniilor care persistă peste 2 săptă­
mâni trebuie căutată o cauză congenitală.
3. Trombocitopenii neonatale asociate cu trombo­
citopenie maternă se întâlnesc în două circumstanțe:
patologie gravidică acută (menționată mai sus) și trombo­
citopenia maternă autoimună: purpură trombocitopenică
imună (PTI), lupus eritematos diseminat (LED). în trom­
bocitopenia autoimună (auto-)anticorpi antiplachetari de tip
IgG traversează placenta și produc trombocitopenie la 10%
262
dintre nou-născuții acestor mame. De obicei, tromboertope-
nia este moderată, riscul de hemoragie cerebrală fiind sub
1%. Se recomandă ca trombocitele nou-născuților din mame
cu boală autoimună să fie măsurate la naștere; numărul de
trombocite cel mai scăzut se întâlnește în zilele a 2-a - a 3-a
de viață și ajunge la normal spre ziua a 7-a. în caz de trom-
bocitopenie neonatală severă (< 30 000/mm3), se indică tra­
tament cu imunoglobuline, intravenos (IglV), 2 g/kg/doză,
în zilele 2 și 5 (cu sau fără corticoterapie asociată).
4. Trombocitopenii neonatale asociate cu antecedent
de trombocitopenie neonatală la frați. în această conjunc­
tură sunt de luat în discuție trei cauze principale:
• trombocitopenii ereditare, rareori întâlnite (prezentate
anterior, la cele cu debut precoce);
• trombocitopenie autoimună, în care și mama prezintă
trombocitopenie (prezentată mai sus);
• trombocitopenie alloimună, discutată în continuare.
Trombocitopenia neonatală alloimună se produce prin
transferul transplacentar de anticorpi materni formați/,
dirijați contra antigenelor plachetare de origine paternă
exprimate la suprafața plachetelor fătului sau ale nou-năs­
cutului. în majoritatea cazurilor, această incompatibilitate
(materno-paterno-fetală) implică sistemul Human Platele!
Antigen (HPA), îndeosebi antigenele HPA-la (cel mai frec­
vent la caucazieni), HPA-5b, HPA-15b, întâlnite în 95% din­
tre cazuri; HPA-4 este mai frecvent la asiatici. în 50% din
cazuri, trombocitopenia allimună apare de la prima sarcină.
Incidența este estimată la 1/1.000 de nașterii vii.
Trombocitopenia poate fi severă (sub 2O.OOO/mm3), cu
risc crescut de hemoragie sau chiar moarte in utero. Altfel,
nou-născuții sunt cu stare bună, fără antecedente particu­
lare, fără sau cu peteșii/purpură ori sângerări mucoase pre­
coce. în unele serii mari de cazuri se comunică o incidență a
hemoragiei cerebrale de 10-20% (în sarcini fără tratament).
Diagnosticul poate fi precizat prin tipajul plachetar (de
HPA) la ambii părinți și la copil; se face și testarea pen­
tru anticorpi antiplachetari la mamă și la nou-născut (poate
fi fals-negativă la copil). Se recomandă și ultrasonografia
craniană (transfontanelară) pentru o eventuală hemoragie.
Trombocitopenia se remite în prima săptămână de viață,
până la 2-6 săptămâni. în formele severe sunt necesare
transfuzii plachetare repetate; se recomandă folosirea de
plachete HPA-compatibile sau plachete materne iradiate,
pentru a se menține numărul de plachete > 5O.OOO/mm3 sau
100.000/mm3 în caz de hemoragie majoră în primele 2 săp­
tămâni de viață; ca tratament adjuvant, se pot folosi IglV,
care cresc numărul trombocitelor mai lent într-un interval
de 12-36 de ore (până la 72 de ore). Tratamentul prenatal
include IglV și corticoizi administrați mamei, respectiv
transfuzii plachetare in utero (la făt). în cazurile de hemo­
ragie severă și eșec al terapiei mai sus menționate, se reco­
mandă exsangvinotransfuzie.
Mamele nou-născuților cu trombocitopenie alloimună
trebuie informate cu privire la riscul la următoarele sarcini
riscul de hemoragie cerebrală este mai mare atunci când al
avut deja un copil cu hemoragie cerebrală consecutivă tro-
mbocitopeniei alloimune.
Neonatologie • SECȚIUNEA a
 Tulburări de coagulare și ale fibrinolizei la
nou-născut (vezi și secțiunea Hematologie -
capitolele de patologie a hemostazei).
Coagulopatiile pot fi clasificate în coagulopatii de pro­
ducție și coagulopatii de consum', cele de producție pot fi
ereditare sau dobândite (sinteză deficitară a proteinelor/
factorilor coagulării, sau producerea unor factori inactivi/
nefuncționali), în timp ce coagulopatia de consum este
numai dobândită. Intr-o altă formulare, coagulopatiile pot
fi primare/ereditare (numai prin producție deficitară) sau
dobândite/secundare unor afecțiuni/boli primare (producție
insuficientă sau sinteză suficientă de factori - însă neacti­
vați, respectiv coagulopatii de consum).
în categoria coagulopatiilor dobândite trebuie incluse și
deficiențele (dobândite) ale unor factori ai coagulării, con­
secința acțiunii unor anticorpi sau alloanticorpi împotriva
factorilor respectivi. Aceste deficiențe sunt rare la copil,
includ cel mai frecvent factorii II, V, VII, sindromul von
Willebrand dobândit, sunt secundare unor afecțiuni sau
terapii în cadrul cărora se formează anticorpi ce acționează
ca inhibitori specifici ai factorilor amintiți. Aceste tulburări
afectează copiii mai mari, nu prezintă hemoragii severe, se
confundă cu deficiențele congenitale ale acelorași factori
(diagnosticul se face tardiv, tocmai din cauza acestei confu­
zii și rarității cazurilor).
La nou-născut, coagulopatiile se manifestă prin pre­
zența de peteșii, echimoze, bosă sero-sangvină, hemoragii
ombilicale (la căderea cordonului), hemoragii postinterven-
ții/proceduri medicale (iatrogene: puncție venoasă, recol­
tare de sânge capilar prin puncție în călcâi, circumcizie),
hemoragii interne (digestive, cerebrale ș.a.).
Coagulopatiile ereditare se pot manifesta, deși rareori,
în/din perioada neonatală, îndeosebi prin sângerare excesivă
de tipul celor mai sus prezentate și nu cu sângerările intraar-
ticulare sau în mușchi (hematoame) caracteristice, de mai
târziu. Pot fi implicate deficiențele de factori VIII (hemofi-
lia A), IX (hemofilia B), XI, XIII, fibrinogenul sau chiar
deficiența (transmisă autozomal) de alfa 2-antiplasmină, ori
a factorului inhibitor al activatorului plasmiogenului-1 (ulti­
mii doi factori aparținând sistemului fibrinolitic).
Explorarea de laborator va cuprinde dozajul specific
al factorilor de coagulare și/sau al factorilor fibrinolizei
potențial implicați în producerea sindromului hemoragie.
Hemofilia A este diagnosticată pe baza nivelului scăzut de
factor VIII, care la nou-născut are valori normale/adulte.
Diagnosticul de hemofilie B este mai dificil la nou-năs­
cut, fiindcă factorul IX, ca și ceilalți factori vitamino-K
dependenți, este în mod obișnuit scăzut la această vârstă
(„hipoprotrombinemie fiziologică"), îndeosebi la prema­
turi; deficiența ereditară a acestor factori (altfel, rară) tre­
buie diferențiată de cea secundară hipovitaminozei K. în
cazurile neclare, poate fi necesară repetarea testării la vâr­
sta de 6 luni.
Sângerarea consecutivă deficienței de vitamina K,-
cunoscută/descrisă ca „boala hemoragică a nou-născutului",
este prezentată pe larg într-un capitol separat, în paginile de
mai jos.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Multe dintre sindroamele hemoragice care apar la
nou-născut sunt rezultatul unei tulburări de hemostază mai
generale - coagularea diseminată intravasculară (CDI),
întotdeauna cauzată de o boală primară, în cazul nou-năs­
cutului însoțind o patologie dobândită severă, precum:
sepsis/EUN, detresă respiratorie, suferință fetală acută,
RCIU, complicații obstetricale; adesea, acești nou-născuți
au catetere centrale venoase și/sau arteriale. CDI se carac­
terizează prin consumarea factorilor de coagulare, anticoa-
gulanți și ai fibrinolizei, precum și a trombocitelor, având
drept consecință hemoragii sau tromboze. Mecanismul de
producere este complex; factorul declanșator îl reprezintă o
boală dintre cele menționate mai sus, care duce la eliberarea
de citokine proinflamatoare (IL-6, TNF-alfa), cu activarea
coagulării mediată de factorul tisular și formare excesivă
de fibrină în vasele mici. Clinic, se manifestă prin hemora­
gii (localizări diverse, inclusiv la locul de puncție venoasă
sau de inserție a cateterelor vasculare), semne de tromboză
(în vase mici) care pot fi vizibile (necroză cutanată) sau
„exprimate" prin disfuncție de organe (insuficiență hepa-
tică/renală); în unele cazuri se produce chiar tromboză de
vase mari. Pe lângă tabloul clinic, diagnosticul este susținut
și de modificările de laborator care rezultă din consumarea
plachetelor și a factorilor coagulării, cu formare/degradare
excesivă de fibrină: TP și aPTT alungite, fibrinogen scăzut,
trombocitopenie, produși de degradare a fibrinei (D-dimeri)
crescuți. Tratamentul CDI constă, în primul rând, în trata­
mentul bolii primare, cauzatoare a tulburării de hemostază,
și în corectarea coagulopatiei (plasmă proaspătă congelată,
transfuzii plachetare).
Trombozele neonatale
Tromboză se definește ca activarea coagulării și/sau
împiedicarea inhibării acesteia, ceea ce duce la formarea de
trombus în cantitate excesivă și/sau cu localizare neobișnu­
ită; are trei cauze (mecanisme) principale: flux sangvin lent/
scăzut (stază), hipercoagulabilitate și anomalii ale peretelui
vascular. Trombofilia este probabilitatea/predispoziția cres­
cută de a (se) produce tromboză.
Tromboză și trombofilia la copil sunt cauzate de fac­
tori genetici (ereditari) și dobândiți. Majoritatea copiilor cu
tromboză au o boală cauzală primară severă, care induce
tulburările de hemostază, precum și alți factori de risc - cel
mai adesea, un cateter venos central. La copil, în general, și
în mod particular la nou-născut, boala trombotică simpto­
matică este rară, dar se asociază cu mortalitate sau sechele
severe. Până la 60% dintre copiii cu boală tromboembolică
au trombofilie congenitală. Principalele tipuri de tromboză
(în general) sunt tromboză venoasă profundă a extremită­
ților, embolia pulmonară, tromboză legată de cateter vas­
cular, tromboză de venă renală și tromboză de venă portă.
Riscul de tromboză la un copil cu stare protrombotică
este în general mai mare în comparație cu cei fără trăsături
de trombofilie și crește atunci când un individ are o combi­
nație de astfel de defecte (ereditare), la care se adaugă fac­
tori de risc exogeni/dobândiți. Dintre afecțiunile ereditare,
următoarele comportă risc crescut de tromboză:
263
• deficiențele severe de PS, PC, antitrombină;
• mutațiile genetice singulare sau combinate: heterozi-
got pentru factorii V Leiden și protrombina G 20210A,
homozigot pentru FV Leiden sau pentru protrombina G
20210A.
Trombofilii ereditare cu risc moderat de tromboză sunt:
• heterozigot pentru FV Leiden sau pentru protrombina G
20210A;
• FVIIII crescut;
• hiperhomocisteinemia/polimorfism al unei gene
MTHFR (reductaza termolabilă a metilen-tetra-hidrofo-
latului);
• lipoproteina (a) crescută;
• disfibrinogenemia
• displasminogenemia/hipoplasminogenemia.
Trombofiliile dobândite pot fi cauzate de deficiențele
(dobândite, secundare) de PC, PS, antitrombină, FVIII cres­
cut, anticorpi antifosfolipidici/lupus anticoagulant. O serie
de afecțiuni medicale se pot asocia cu tromboze/tromboe-
mbolism, îndeosebi la copilul mai mare, prin mecanisme
variate, incluzând deficiențele proteinelor anticoagulante
naturale (menționate mai sus), dar și proceduri necesare
pentru diagnostic și tratament (cateterism cardiac, catetere
venoase centrale pe termen lung):
• infecții sistemice sau locale (infecțiile capului și ale
gâtului pot declanșa tromboze de sinusuri venoase cere­
brale);
• leucemii/leucemia limfoblastică acută;
• boli hepatice și renale (sindrom nefrotic), boli inflama­
torii intestinale;
• cardiopatii congenitale și dobândite (îndeosebi cardio­
patiile congenitale complexe);
• sindromul de anticorpi antifosfolipidici;
• anticoncepționalele orale (adolescente cu diverse indica­
ții medicale).
La nou-născut, până la 90% dintre evenimentele trom-
boembolice survin ca o complicație a cateterelor vasculare
inserate pentru terapia unei boli primare. Trombozele spon­
tane neonatale sunt rare, de regulă la pacienții spitalizați,
mai frecvent venoase decât arteriale. Tromboză de venă
renală este caracteristică perioadei neonatale și se mani­
festă într-un sfert din cazuri prin triada clasică: hematurie
macroscopică, masă abdominală (în flanc) și trombocitope-
nie; factori care cresc riscul de tromboză (asfixia perinatală,
deshidratarea, afecțiuni materne precum diabetul de sar-
cină/DZ, lupusul eritematos sistemic, sindromul antifosfoli-
pidic) sunt prezenți la mai puțin de o treime dintre pacienți.
O stare protrombotică se poate manifesta în perioada
perinatală și ca accident cerebro-vascular (stroke) - eveni­
ment rar, care poate fi asociat în unele cazuri cu factorul V
Leiden sau mutație a genei MRHFR (vezi mai jos!).
Deficitele (homozigote) de proteine anticoagulante
naturale, C și S, sunt rare și se manifestă zgomotos în pri­
mele zile de viață, cu purpură fulminantă/tromboză venoasă
cutaneo-mucoasă extensivă, tromboză de vase mari (care '
afectează SNC, ochii, aorta,venele cave, venele renale),
tablou care se poate însoți și de o CDI; necesită terapie
anticoagulantă precoce, permanentă. Deficiența ereditară
264
de antitrombină (AT) în stare homozigotă, și ea rară, este
severă, putând fi incompatibilă cu viața.
Cea mai frecventă mutație de trombofilie este factorul p
Leiden, cu prevalență de 5% la persoanele de origine euro­
peană și mai rară la cele asiatice sau africane; această muta­
ție duce la o rezistență a FV la inactivare (de către PC și PS
activate/funcționale). Starea de heterozigot crește de 5-8 ori
riscul de manifestări tromboembolice, în timp ce starea de
homozigot (risc de 80 de ori mai mare) și mutația (genetică)
combinată FV Leiden/protrombină G 20210 A comportă
risc foarte crescut, pe viață, de complicații tromboembolice.
Mutația protrombină G20210A se întâlnește la apro­
ximativ 3% din populația generală și cauzează producție
excesivă de protrombină. Starea heterozigotă crește de
3 ori riscul de tromboembolie, în timp ce starea homozi­
gotă și combinația de heterozigot FV Leiden/protrombină
G20210A au risc foarte crescut de tromboză; în plus, această
mutație se asociază și cu risc de recurență a trombozei.
Homocisteina plasmatică crescută, asociată cu boala
vasculară la adult, ar putea fi un factor de risc pentru
accidentul cerebro-vascular (stroke) la copil, inclusiv la
nou-născut; polimorfismul genei MTHFR ar putea contri­
bui la creșterea homocisteinemiei.
în concluzie, la nou-născut, cu deosebire la nou-născu­
tul spitalizat, la producerea unei tromboze contribuie:
• factori genetici („starea protrombotică", trombofi-
lia): deficitul de PC, PS, AT, prezența FV Leiden, FII
G20210A, hiperhomocisteinemia;
• prezența mai multor factori dobândiți: cateter (venos) I
central, infecție, deshidratare, suferință fetală acută,
RCIU, cardiopatii congenitale, unele afecțiuni materne I
(vezi mai sus!).
Explorarea de laborator a unei tromboze implică doza-1
jul specific al factorilor inhibitori ai coagulării (PC, PS, I
AT), testarea genetică/identificarea markerilor de trombofi-1
lie, măsurarea homocisteinei plasmatice. Studiul familial I
poate fi util pentru diagnostic. Pe lângă scopul diagnostic I
(pentru care sângele trebuie recoltat înainte de începerea I
tratamentului), examenele de laborator vor fi solicitate și I
pentru supravegherea tratamentului anticoagulant.
Tratamentul tulburărilor tromboembolice la nou-născut I
(și la copil) se bazează pe extrapolarea datelor de la adult și I
constă în administrarea de: heparină (non-fracționată și de I
greutate moleculară joasă), antagoniști ai vitaminei K, agenți I
antiplachetari (aspirină), agenți trombolitici (activatorul I
plasminogenului tisular). Oricare dintre aceste tratamente I
comportă risc de sângerare majoră; de aceea, tratamentul de I
susținere și monitorizarea atentă reprezintă o abordare rați-1
onală, de primă elecție. Terapia medicamentoasă depinde de I
localizarea trombusului și de cauza acestuia. I
Tratamentul anticoagulant cel mai frecvent folosit este I
heparina non-fracționată (HNF), administrată în PEV con-1
tinuă; acționează prin legarea de AT, ceea ce duce la inhiba-1
rea trombinei și a FXa. Fiind o moleculă mare, HNF poateI
lega alte proteine plasmatice, macrofage, trombociteșl
factorul trombocitar 4, celule endoteliale și osteoclaste; de |
aceea, pot apărea reacții de tipul trombocitopenie și osteo-l
poroză. Heparinele cu greutate molecularăjoasă (LMWH)|
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-^
sunt molecule mai mici, lipsite de subunitatea pentazahari-
dică; se leagă mai puțin de proteinele plasmatice, macrofage
și celule endoteliale (și, astfel, au o farmacokinetică mai pre-
dictibilă și o semiviață mai lungă), precum și de trombocite
și osteoclaste (ceea ce scade rata efectelor adverse amintite).
Fiind molecule mai mici, LMWH nu se pot lega simultan
la AT și trombină, mecanismul principal de acțiune fiind
inhibarea FXa. Obținerea rapidă a unor niveluri terapeutice
de heparină la nou-născut poate fi dificilă, din cauza par­
ticularităților acestei vârste: AT scăzută (fiziologic sau la
nou-născuți în stare critică), volum mare de distribuție și
clearance mai rapid ale heparinei; de aceea, nevoile (dozele)
de heparină sunt, proporțional, mai mari la nou-născut decât
la adult pentru a se obține o eficiență terapeutică.
Heparina cu greutate moleculară mică (joasă) este o
alternativă mai avantajoasă, fiind preferată pentru adminis­
trarea mai ușoară (injectare SC), reacții adverse mai rare;
necesită mai puțină monitorizare; pentru eliminarea sa, este
necesar ca funcția renală să fie suficientă.
Deoarece activitatea heparinei se bazează pe prezența
AT, în caz de rezistență la heparină/dificultate în atingerea
concentrațiilor terapeutice poate fi necesară suplimentarea
cu AT (concentrate de AT) derivate din plasmă umană sau
AT recombinantă.
Monitorizarea biologică a terapiei cu heparină se face
prin măsurarea concentrației antifactorului Xa și numără­
toarea de trombocite.
Terapia anticoagulantă orală cu antagoniști ai vitaminei
Keste problematică la nou-născut, la care factorii vitamino-K
BIBLIOGRAFIE
1. Andrew M, Paes B, Milner R et al - Development of the
hemostatic system in the neonate and young infant, Am J
Pediatr Hematol Oncol, 1990; 12: 95-104.
2. Chantrain CF - Mise au point des thrombopenies du nou-
veau-ne, Percentile, 2013, 18, 2: 30-31.
3. Favier R - Hemostase du nouveau-ne: comment l’explo-
rer?, realites PERDIATRIQUES, 2012,168, 36-40.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
dependenți sunt în mod normal scăzuți („hipoprotrombi-
nemia fiziologică a nou-născutului“). Nou-născuții alimen­
tați la sân vor fi foarte sensibili la acest tratament, din cauza
conținutului scăzut de vitamină K al laptelui uman, iar ali­
mentația cu formule infantile (suplimentate cu vitamina K)
poate cauza rezistență la antagoniștii vitaminei K. în plus,
această terapie necesită monitorizarea frecventă a TP/INR,
ceea ce presupune acces venos (nu întotdeauna posibil), iar
această monitorizare este afectată în multe circumstanțe
(boli febrile, deshidratare, antibioterapie concomitentă ș.a.).
Terapia trombolitică la nou-născut este limitată din
cauza concentrației scăzute de plasminogen (agenții trom-
bolitici acționează prin transformarea plasminogenului în
plasmină); la nou-născut se folosește de elecție activatorul
tisular de plasminogen, dar numai pentru patologie severă
(risc de compromitere a organelor sau risc vital), având în
vedere pericolul de sângerare majoră legat de această tera­
pie.
Terapia pe termen lung cu aspirină nu-și are locul la
nou-născut (clearance scăzut, risc de sângerare).
Concentratele de AT sunt indicate nu numai în caz de
rezistență la heparină, ci în primul rând pentru deficiența
ereditară (congenitală) severă de AT. De asemenea, iden­
tificarea unor deficiențe severe de PC și PS la momentul
diagnosticării unei tromboze extensive sau progresive, cu
risc vital, impune terapia de substituție cu concentrate de
PC/PS sau plasmă proaspătă congelată.
4. Journeycake JM, Yang J, Chan AKC - Normal and
Abnormal Hemostatis, chap. 435. Rudolph’s Pediatrics,
22nd edition. Colin D Rudolph, Anne A. Gershon (eds.) Mc
Graw Hill-Medical, New York-Toronto, 1567-1568,2011.
5. Lee H.C, Madan A - Platelet and Coagulation Disorders,
chap. 53/Section 5 - Newborn, Rudolph ’s Pediatrics, 22nd
edition. Colin D Rudolph, Anne A. Gershon (eds.) Mc
Graw Hill-Medical, New York - Toronto, 228-229, 2011.
265
 CAPITOLUL 16
Boala hemoragică a nou-născutului
Dr. Florea lordăchescu
Termenul de „boală hemoragică a nou-născutului“
(BHN) a fost creat de americanul Charles Townsed în 1894,
când a comunicat o serie de 50 nou-născuți care prezentau
manifestări hemoragice severe în primele zile după naștere.
După descoperirea, în 1935, de către H. Dam, a unui fac­
tor liposolubil denumit inițial „Koagulation factor" (în 1b.
germană) și apoi vitamina K, s-a demonstrat că BHN este
legată de deficiența acestei vitamine. Această descoperire a
condus la introducerea profilaxiei cu vitamină K la nou-năs­
cut, la scurt timp după naștere, metodă care a devenit rutină
și s-a dovedit foarte eficace în prevenirea BHN.
A. Complexul protrombinic
1. Complexul protrombinic și coagularea sângelui.
Factorii plasmatici ai coagulării II, VII, IX și X sunt pro­
duși numai în ficat, de către hepatocite, și au fost reuniți
sub denumirea de complex (grup) protrombinic pentru că
au proprietăți fizico-chimice similare, biosinteza (de fapt -
activarea) lor de către celulele parenchimatoase hepatice
este dependentă de vitamina K, modificările lor la nou-năs­
cut, în bolile ficatului, în deficiența de vitamină K și în
tratamentul/intoxicația cu antagoniști ai vitaminei K sunt
asemănătoare.
în coagulare, factorii din complexul protrombinic inter­
vin în prima fază - de tromboplastinoformare, în ambele
căi: endogenă (F IX, F X) și exogenă (F VII, F X); factorul
X activat este considerat „calea finală comună" și activato­
rul principal al protrombinei (F II), pe care o transformă în
trombină (F II activat) în faza a doua a coagulării - trombi-
noformarea.
Dintre numeroasele caracteristici ale factorilor din com­
plexul protrombinic, este importantă cunoașterea timpului
biologic de înjumătățire, deoarece acesta explică (parțial)
hipoprotrombinemia prezentă la naștere și din primele zile
de viață și durata efectului vitaminei K, indică folosirea
unor teste de coagulare sensibile la modificările F VII pen­
tru a reflecta fidel modificările funcției hepatice.
2. Complexul protrombinic și funcția hepatică. Factorii
grupului protrombinic sunt produși numai în ficat; de
aceea, nivelul lor sangvin reflectă direct cantitatea de
266
parenchim hepatic funcțional, cu condiția să nu existe defi­
cit de vitamină K sau coagulare diseminată intravasculară.
Modificările funcției hepatice sunt strâns reflectate de
modificările coagulării sangvine, dacă acestea sunt măsu­
rate cu un test sensibil la factorul VII - acest paralelism
fiind explicat de turnoverul rapid al F VII (semiviața bio­
logică scurtă!).
Așadar, celulele hepatice parenchimatoase și vitamina
K au o poziție centrală în sinteza și activarea factorilor din
grupul protrombinic; de aceea, testele care evaluează acești
factori permit evidențierea și aprecierea severității insufi­
cienței hepatice, respectiv diferențierea între insuficiența
hepatică și deficiența de vitamina K. Această diferențiere
este posibilă cu ajutorul testului cu vitamina K (Koller). '
Determinările repetate ale concentrației factorilor de
coagulare permit estimarea prognosticului bolilor hepatice
pe baza gradului de scădere a factorilor din complexul pro­
trombinic (în asociere cu comportamentul F I = fibrinoge-
nul și al F V); scăderea valorilor complexului protrombinic
sub 15-20% semnifică evoluție gravă: posibilitatea de apa­
riție a diatezei hemoragice și a comei hepatice.
3. Complexulprotrombinic și vitamina K. încă din 1936
se știe că vitamina K este indispensabilă pentru sinteza pro­
trombinei, iar după 1950 - că sub influența ei se sintetizează
în ficat și factorii VII, IX și X; aceste patru proteine au fost
denumite colectiv „factori de coagulare vitamino-K depen-
denți" (F.D.K.) sau „grupul protrombinic", iar concentrația
lor scăzută în plasmă este descrisă cu termenul global de
„hipoprotrombinemie". Mecanismul prin care vitamina K
promovează producția factorilor II, VII, IX și X a fost lămu­
rit în ultimele două decenii ale secolului trecut.
în 1968, Hemker și colab. emit ipoteza după care factorii
din complexul protrombinic sunt sintetizați în 2 etape:
- întâi se formează un polipeptid - precursor (inactiv) al
factorului de coagulare (activ);
- ulterior, acest polipeptid este transformat în factor de
coagulare activ/funcțional, într-o etapă dependentă de vita­
mina K.
Hemker și colab. au arătat că, la pacienții cu deficiență»
vitaminei K sau cu tratament cumarinic (antagoniști ai vita­
minei K), precursorii polipeptidici ai factorilor vitamino-K
dependenți sunt în continuare sintetizați în ficat și eliberați
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-i
 a ch2 a ch2

REST carboxilază REST GAMA-

ch2
GLUTAMIL vitamina K, CARBOXI-GLUTAMIL
(redusă)

COOH COOH

'HOOC i COOH'

Figura 1. Carboxilarea lanțului polipeptidic al protrombinei sub acțiunea vitaminei K.

în circulație ca proteine identice din punct de vedere anti-
genic cu factorii vitamino-K dependenți normali (activi/
funcționali); ei sunt inactivi în procesul de coagulare, ba
chiar acționează ca inhibitori ai coagulării (inhibă conver­
sia protrombinei în trombină). Acest anticoagulant circulant
a fost denumit „PIVKA“ („Protein Induced by Vitamin K
Absence or Antagonists").
Vitamina K are o importantă influență asupra unor pro­
teine care fixează calciul; rolul ei este de a activa proteinele
din complexul protrombinic, care sunt sintetizate de ficat
independent de acțiunea sa. Mai precis, vitamina K funcți­
onează ca un cofactor (coenzimă) într-un sistem enzimatic
microsomal/hepatocitar, care implică carboxilaza (activitate
carboxilazică vitamino-K dependentă) și care realizează
carboxilarea proteinelor-precursori (biologic-inactive) ale
complexului protrombinic; acest sistem enzimatic reali­
zează conversia a 9-12 resturi de acid glutamic din grupa­
rea amino-terminală a fiecărei proteine-precursor în resturi
gama-carboxiglutamil ale proteinei active (figura 1).
Prin apariția grupării terminale gama-carboxi-gluta-
mil apar două sarcini electronegative, permițând proteinei
să lege calciul (care este bivalent, electropozitiv); fixarea
calciului de molecula de protrombină face posibilă atașarea
acesteia pe suprafața fosfolipidică (fosfolipidele de mem­
brană) și, astfel, să fie mai bine atacată de către factorul
X activat (Xa) pentru producerea de trombină. Deci, pro­
teinele activate de vitamina K sunt proteine carboxilate
(carboxiproteine, carboxiprotrombină); proteinele inactive/
inactivate sunt decarboxi- sau acarboxiproteine (decarboxi-
sau acarboxiprotrombină) și nu pot fixa calciul.
în timpul procesului de carboxilare, forma activă a vita­
minei K este vitamina K, - hidrochinona redusă, care acți­
onează în prezența O2, CO2 și a carboxilazei microsomale și
este convertită la forma de vitamina Kt - 2, 3-epoxid', forma
redusă (activă) se regenerează din forma epoxid cu ajutorul
unei vitamino-K-epoxid-reductaze microsomale (hepatice),
printr-o reacție cuplată cu cea de carboxilare (ciclul vita­
mină K^epoxid, figura 2).
Anticoagulantele cumarinice inhibă vitamina
Kj-epoxid-rediictaza, împiedicând refacerea formei active/
reduse a vitaminei K; în acest fel, ele sunt antagoniști indi-
recți ai factorilor din grupul protrombinic, inducând o defi­
ciență relativă/funcțională de vitamină K (Suttie, 1987).
Activitatea carboxilazică vitamino-K dependentă are
loc în mai multe țesuturi (ficat, sistem osos, plămâni), car-
boxiglutamatul fiind găsit la o varietate de proteine, altele
decât proteinele coagulante din complexul protrombinic.
Vitamina K este un cofactor al sintezei postribosomale (și) a
unor proteine anticoagulante: C, S și Z. Proteina C, activată
de trombină, inactivează factorii activi Va și VUIa și dimi­
nuează, astfel, rata activării F X și a protrombinei; cofacto-
rul proteic S întărește legarea proteinei C de membranele
fosfolipidice, iar proteina Z acționează ca o coenzimă a unei
enzime inhibitoare a activării F X al coagulării.
4. Complexul protrombinic la nou-născut. Datele mai
vechi („clasice") și recente din literatură arată că hipoprotro-
mbinemia caracteristică nou-născutului este prezentă (de) la
naștere, se accentuează în zilele a 2a-5a de viață (în legătură
cu semiviața biologică a factorilor vitamino-K dependenți)
și se ameliorează ulterior - progresiv, spre valorile adulte;

Tabelul 1. Valorile factorilor vitamino-K dependenți la nou-născut (după vârsta gestațională).

Factor Nou-născut la termen Prematur (27-37 de săptămâni (VG)

FII 45 ± 15% 30 ± 10%
FVII 43 ± 11% ' , 24 ± 15%
FIX 27 ± 10%
X 36 ± 10%
(după Tchernia și Dreyfus, 1979)
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 267
 1 - Precursorii inactivi ai factorilor de
coagulare II, VII, IX, X (a-carboxi-
proteine)
Epoxid-reductază
II - Vitamina K- 2,3—epoxid
Inhibată de cumarină
Figura 2. Ciclul vitamină K^epoxid.
terminarea „corectării11 factorilor din complexul protrom-
binic se face spre vârsta de 6 luni. Hipoprotrombinemia
neonatală este cauzată în primul rând de o insuficiență de
sinteză hepatică (deficitul acestor factori fiind dependent de
vârsta gestațională - vezi tabelul 1), dar și de hipovitami-
noza K - existentă la această vârstă.
B. Boala hemoragică a nou-născutului
Ținându-se seama de modul de acțiune și de efectele
fiziologice ale vitaminei K, deficiența acestei vitamine la
nou-născut ar trebui să producă:
• hipoprotrombinemie neonatală, cu manifestarea sa
cea mai severă = „boala hemoragică a nou-născutului11
(efecte hipocoagulante), la care contribuie, după cum s-a
arătat, și sinteza hepatică scăzută din cauza imaturității
funcției hepatice;
• probleme trombotice, legate de deficiența funcțională a
proteinelor C, S și Z (efecte hipercoagulante);
• manifestări osoase.
Deși proteinele vitamino-K dependente C, S și Z sunt
proteine anticoagulante, n-au fost descrise manifestări tro­
mbotice legate de deficiența lor funcțională (la nou-născut).
Se pare că semnificația clinică a deficienței de vitamină K
este balansată mai degrabă în favoarea hemoragiei decât a
trombozei.
Expunerea la cumarine în ultima parte a trimestrului al
3-lea de sarcină poate duce la sângerări prenatale, perina-
tale sau postnatale.
1. Formele clinice ale bolii hemoragice a nou-născutului
sunt descrise în funcție de momentul apariției manifestări­
lor clinice în raport cu data nașterii.
a. Forma precoce survine în condițiile expunerii mamei,
în ultima parte a trimestrului al 3-lea de sarcină, la unele
substanțe/medicamente care afectează coagularea la făt prin
transfer transplacentar, afectând metabolismul sau funcția
vitaminei K: droguri cumarinice, anticonvulsivante, salici-
lați, antituberculoase/rifampicină; este o formă „nealimen­
tară11, iatrogenă de hipovitaminoză K a nou-născutului, iar
268
carboxilază Factori activi: II, VII, IX, X
vitamina K, (carboxiproteine)
(redusă) Vitamina K,—2,3—epoxid
Factori activi: II, VII, IX, X
(carboxiproteine)
microsomală
Vitamina K, redusă (activă)
din punct de vedere patogenic - o deficiență relativă (func­
țională) de vitamină K. Se manifestă cu hemoragii severe,
ce apar de la naștere sau în prima zi de viață: hemoragii
ombilicale și digestive, cefalhematom; hemoragia intracra-
niană este o localizare frecventă și cauză de deces sau de
sechele neurologice grave; hemoragiile pot fi spontane sau
declanșate de traumatismul legat de naștere. Frecvența este
< 5% la populația expusă („la risc11).
b. Forma clasică poate fi definită ca o exagerare a hipo-
protrombinemiei „fiziologice11 neonatale (prin sinteză hepa­
tică scăzută, în asociere cu deficiența vitaminei K). Există
mai multe argumente care atestă că principala cauză a bolii
hemoragice „clasice11 a nou-născutului este lipsa vitaminei
K, care nu permite corectarea hipoprotrombinemiei neona­
tale. Mai mulți factori concură la apariția bolii hemoragice,
respectiv la carența neo-natală de vitamină K:
• concentrația proteinelor din complexul protrombinic
este scăzută la naștere și scade în continuare după naș­
tere (prin sinteza hepatică deficitară și catabolismul
postnatal al acestor factori);
• rezervele neonatale de vitamină K sunt absente sau mici
(limitate) din cauza pasajului transplacentar scăzut, vir­
tual inexistent, al acesteia;
• aportul de vitamină K este scăzut în primele zile de
viață ale nou-născutului;
• nevoi crescute de vitamină K la nou-născut (organism in
creștere!);
• alimentația la sân: nou-născuții alimentați natural (mai
ales când alimentația începe tardiv și în lipsa adminis­
trării profilactice a vitaminei Kj la naștere) prezintă
riscul cel mai mare de a face boală hemoragică, prin
conținutul mai scăzut în vitamină K, al laptelui uman
aport insuficient de lapte în primele zile de viață, favo­
rizarea de către laptele uman a dezvoltării unei flore
intestinale care sintetizează cantități mici de vitamină
K2 (menachinone).
Tabloul clinic complet, de diateză hemoragică l>
nou-născut, este actualmente rar întâlnit, cel puțin în țările
dezvoltate, datorită suplimentării sistematice cu vitamină^
Neonatologie • SECȚIUNEA a V
 a nou-născuților; descrierea tipică este găsită în literatura
mai veche, dinainte de 1940 (Quick). Copilul este normal la
naștere și în primele 2 zile de viață, sângerarea apare între
zilele a 2-a - a 7-a, este inițial ușoară și se intensifică pro­
gresiv. Cele mai frecvente localizări de sângerare spontană
sunt pielea și membranele mucoase (îndeosebi tractul gas-
trointestinal): hemoragie ombilicală (comună), echimoze/
hematoame, hemoragie digestivă (mai ales melenă/«e/ewa
neonatorum); mai rar - sângerare nazală, vaginală, hema-
turie. Hemoragia intracraniană este rară în această formă
(frecventă la prematuri). Există mulți nou-născuți cu alte­
rare severă a coagulării sangvine, dar fără sângerare spon­
tană, hemoragiile putând fi precipitate de factori traumatici
(hemoragii provocate/traumatice, după injecții/puncții, cir-
cumcizie). înainte de folosirea pe scară largă a profilaxiei cu
vitamină K, incidența formei clasice de boală hemoragică a
nou-născutului era de până la 1,5% (nou-născuți).
c. Forma tardivă de boală hemoragică a nou-născutu­
lui este descrisă relativ recent, la copii alimentați total sau
predominant la sân, fără profilaxie precoce/sistematică cu
vitamină K (nici administrarea de vitamină K la naștere nu
previne complet deficiența vitaminică tardivă). Apare după
prima săptămână, între săptămânile a 2-a - a 12-a (până la
6 luni); frecvența nu pare mică, din moment ce frecvența
manifestărilor clinice era de 1/4.500 de nou-născuți și
sugari - la cazurile neselecționate și de 1/1.700 de nou-năs-
cuți/sugari alimentați la sân, în Japonia. Tulburarea apare
ca o consecință a unei combinații de factori: aport scăzut
de vitamină K (din laptele matern) și o disfuncție hepa­
tică latentă (cu prezența unei colestaze subclinice, ce duce
la scăderea absorbției vitaminelor liposolubile). Dacă nu
există manifestări clinice spontane, tendința la sângerare a
acestor copii poate fi agravată (și deveni manifestă!) în cir­
cumstanțe care accentuează deficitul vitaminei K: tulburări
digestive acute sau prelungite, antibioterapie orală. Aceste
date ar trebui să impună unele măsuri practice: promovarea
alimentației la sân trebuie făcută în paralel cu administra­
rea profilactică a vitaminei K!
Dintre hemoragiile spontane, prezentarea inițială cea
mai comună este hemoragia intracraniană acută, adesea
fatală sau cu (risc de) sechele neurologice devastatoare; alte
localizări: sângerare cutanată și din membranele mucoase
(gastro-intestinală). Sunt descrise și hemoragii provocate
(traumatice).
2. Diagnosticul bolii hemoragice a nou-născutului este,
de fapt, diagnosticul unei hipoprotrombinemii și se bazează
pe:
• semnele clinice caracteristice pentru o coagulopatie (cu
debut variabil față de data nașterii - a se vedea formele
clinice), apărute la un nou-născut altfel sănătos, fără o
patologie precedentă sau concomitentă;
• activitate protrombinică scăzută (timp de protrombină/
INR alungite);
• oprirea sângerării în câteva ore de la administrarea-
intravenoasă a unei singure doze de vitamină Kj (conco­
mitent cu ameliorarea și, apoi, normalizarea activității
protrombinice);
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• prezența în sângele circulant a anticoagulanților inhibi­
tori de tip PIVKA;
• trombocitele și fibrinogenul (ca și factorii V și VIII)
normale, ceea ce permite diagnosticul diferențial cu
coagulopatia de consum, care, de altfel, însoțește unele
stări patologice dobândite, severe: suferință fetală acută,
detresă respiratorie, sepsis/enterocolită necrozantă,
retard de creștere intrauterină.
Combinația dintre măsurarea PIVKA (în plasmă) și tes­
tele de coagulare este utilă pentru diferențierea între hipovi-
taminoza K și sinteza hepatică insuficientă a protrombinei:
• hipoprotrombinemie și PIVKA absentă - sinteză hepa­
tică scăzută, fără hipovitaminoză K;
• protrombină scăzută și PIVKA prezentă — deficiența de
vitamina K! (± sinteză hepatică scăzută).
De notat că cele două condiții, coagulopatie prin boală/
insuficiență hepatică și deficiența vitaminei K, pot coexista
(la același pacient) - în cazul unei disfuncții hepatice con­
secutive patologiei însoțită de colestază.
Hipoprotrombinemia este cauza cea mai frecventă de
sângerare în perioada neo-natală și, de aceea, orice sânge­
rare severă la nou-născut trebuie privită ca fiind hipoprotro-
mbinemică și tratată prompt cu vitamină K (după recoltarea
sângelui pentru studiul hemostazei). De menționat că defec­
tele ereditare ale factorilor de coagulare, inclusiv cele ale
factorilor din complexul protrombinic, sunt rare.
3. Tratament. Dacă boala hemoragică a nou-născutu­
lui este o manifestare a deficienței de vitamină K, atunci
administrarea de vitamină K reprezintă tratamentul de
elecție ale acesteia: 1-2 mg de vitamină Kp IV (injecțiile IM
sunt contraindicate!). în intoxicația cu droguri cumarinice/
forma precoce a bolii sunt necesare doze mari de vitamină
Kp IV (dozele mici, mai ales de vitamina K3/menadiona,
nu corectează timpul de protrombină în această situație).
Tratamentul substitutiv (cu sânge, plasmă sau concentrate
de factori din grupul protrombinic), cu scopul de înlocu­
ire a pierderilor și aport de proteine coagulante, este indicat
la nou-născuții cu hemoragii severe și la prematurii care
nu răspund la tratamentul cu vitamină K; acest tratament
nu se face în locul vitaminei K, ci pentru înlocuirea ime­
diată a factorilor de coagulare deficitari (efectul vitaminei
K, administrată IV, este rapid, dar nu instantaneu). Dacă
concentratul de factori din complexul protrombinic nu este
disponibil, o alternativă este plasma proaspătă congelată (cu
dezavantajul că aceasta necesită procesare/topire, respectiv
administrare repetată și risc de supraîncărcare volemică). în
cazurile de sângerare gravă (forma tardivă) este recoman­
dată administrarea de factor VII recombinant.
4. Profilaxie. în circumstanțe normale, se recomandă
administrarea orală sau IM a 2 mg de vitamină Kj la naș­
tere, cu repetarea săptămânală a dozei orale de 2 mg (sau 1
mg/kg), minimum o lună, la nou-născuții alimentația la sân
(în primul rând, și mai ales la cei cu aport lactat inițial insu­
ficient!), ca și în cazurile de gastroenterită ± antibioterapie
(situație în care administrarea vitaminei K este de preferat
să se facă parenteral-IM).
Pentru prevenirea formei precoce de boală hemoragică
a nou-născutului se impune stoparea medicației materne cu
269
antagoniști ai vitaminei K înainte de/la naștere (dacă situa­
ția medicală a mamei permite).
Numeroasele probleme legate de boala hemoragică a
nou-născutului și de profilaxia acesteia pot fi rezumate ast­
fel:
• carența neonatală de vitamină K este posibilă/reală și
periculoasă;
• efectele acestei carențe sunt favorizate/accentuate de
sinteza hepatică scăzută a proteinelor coagulării la
nou-născut;
BIBLIOGRAFIE
1. Favier R - Hemostase du nouveau-ne: comment l’explo-
rer?, reatites PEDIATRIQUES, 2012, 168, 36-40.
2. lordăchescu F - Explorarea complexului protrombinic
prin metode standardizate în patologia hemostazei la
copil. Teză de doctorat, UMF „Carol Davila“, București,
1992.
3. Leaf A, Subramanian S, Cherian S - Vitamins for preterm
infants. Curr. Pediatr, 2004, 14, 298-305.
270
• alăptarea la sân crește incontestabil riscul insuficienței!
de aport de vitamină K;
• riscurile hemoragice comportă localizări cerebrale J
la prematur și în forma tardivă a bolii hemoragice j
nou-născutului;
• profilaxia cu vitamină K este ușor de realizat și lipsită
de pericole (și calea orală este eficace!).
4. Sethuraman U - Vitamins, Pediatr Rev, 2006, 27:2,44-55.
5. Young G - Vitamin K Deficiency Bleeding, în Rudolph's
Pediatrics, 22nd Edition, chap. 437, Coli D Rudolph et
al (eds), Mc Graw Hill-Medical, New Yotk-Toronto,
1574-1576, 2011.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V'
 CAPITOLUL 17
Hipotiroidismul congenital
Dr. Ramona Corina Nicolescu

Hormonii tiroidieni au un rol esențial în reglarea
metabolismului energetic, nutritiv și al ionilor anorganici,
în termogeneză, în creștere, în dezvoltarea în anumite peri­
oade critice a diferite țesuturi, incluzând sistemul nervos
central și sistemul osos.
Există un important transfer transplacentar de tiroxină
de origine maternă de la mamă la făt. Dezvoltarea cerebrală
fetală este dependentă de hormonii tiroidieni, iar transferul
transplacentar de tiroxină maternă asigură un anumit grad
de protecție cerebrală în situația în care tiroida fetală este
complet nefuncțională.

Dezvoltarea embriologică a tiroidei

Tiroida este primul țesut endocrin care se dezvoltă și
devine funcțional în cursul vieții intrauterine (săptămâna
a treia de gestație). Tiroida se dezvoltă din partea mediană
a planșeului faringian (parte a sacului faringian 1 și 2) și
coboară la nivelul regiunii cervicale, fiind poziționată ante­
rior de trahee (poziție definitivă în săptămâna a șaptea de
gestație), în loja tiroidiană. Aceste etape de dezvoltare sunt
controlate de gene și factori de transcripție specifici.
Hormonul de stimulare tiroidiană (TSH - thyroidstimu-
Iciting hormone) este produs de hipofiza anterioară și este
detectabil la făt din săptămâna a 12-a, cu creștere progre­
sivă a nivelului seric. Iodul traversează placenta și este cap­
tat de tiroida fetală. în primele săptămâni, o cantitate redusă
de tiroxină este sintetizată de tiroida fetală, care devine din
ce în ce mai sensibilă la acțiunea TSH-ului endogen, paralel
cu evoluția sarcinii.
Etiologie
Hipotiroidismul congenital este o entitate heterogenă
secundară absenței sau diminuării acțiunii hormonilor tiroi­
dieni.
Dincolo de anomaliile de dezvoltare și funcționale ale
tiroidei, hipotiroidismul congenital, permanent sau tranzi­
toriu, poate fi determinat de factori materno-placento-fe-
tali, efectul iodului (deficit de iod), anomalii funcționale sau
organice ale mecanismului de feedback negativ.
1. Hipotiroidismul primar (periferic)
Cele mai frecvente cazuri de hipotiroidism congenital
permanent (80-85%) sunt asociate cu anomalii de dezvol­
tare morfologică a tiroidei (disgenezie). Tiroida poate lipsi
în totalitate (agenezie), poate exista un țesut tiroidian parțial

Tabelul 1. Substratul genetic/molecular al anomaliilor de dezvoltare a tiroidiei.

| Mutație
Patologie tiroidiană Corelații clinice Diagnostic
PAX8 Morfologie și biologie Hipoplazie și agenezie renală
variabilă (hipoplazie și
ectopie)
TTF2 Agenezie Anomalii palatine, atrezie coanală,
epiglotă bifidă, aspect „spiky hair“
TTF1, Agenezie Hipoplazie pulmonară severă, absența Nivel crescut de TSH și redus de T3, T4.
NKX2A hipofizei, anomalii ale hipotalamusului Ecografie - tiroidă ectopică, hipoplazică
Deleție Agenezie Detresă respiratorie neonatală, apraxie, sau absentă. Scintigrafie - confirmă
14ql2-13.3 coreoatetoză, retard mintal absența tiroidei sau poziția ectopică.

Abrevieri: TSH, hormon de stimulare tiroidiană (thyroidstimulating hormone)', T3, triiodotironină; T4, tiroxină. (După Beardsall
K, Ogilvy-Stuart AL, 2004.)
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 271
(hipoplazie) sau cu localizare anormală - frecvent la baza
limbii (defect de migrare - ectopie).
Dishormonogeneza tiroidiană reprezintă 15% dintre
cazurile de hipotiroidism neonatal, include anomalii rece-
sive ale producției de tiroxină, iar aspectul clinic include
frecvent tiromegalie (gușă). Sindromul Pendred, exemplul
cel mai cunoscut de deficit de organificare, este definit de
triada gușă, hipotiroidism, surditate neuro-senzorială (în
cursul copilăriei).
a. Disgenezia tiroidiană (85%)
Există trei entități morfologice bine definite: agenezie
totală (atireoza, 30%), tiroida ectopică (60%) și hipoplazia
tiroidiană (10%). Majoritatea cazurilor sunt sporadice, dar
există și cazuri familiale.
Factorii de transcripție care controlează migrarea glandei
tiroide, procesul de proliferare și diferențiere, au fost asociați
cu cazuri clinice de disgenezie tiroidiană, iar acești factori nu
sunt exprimați în mod exclusiv la nivel tiroidian, explicând
astfel anomaliile de dezvoltare a altor organe (tabelul 1).(1)
b. Dishormonogeneza tiroidiană (15%)
Anomaliile de biosinteză sunt variabile, de la defecte de
transport activ al iodului la nivel celular la defecte de sin­
teză sau secreție, iar transmiterea este autosomal recesivă.
Glanda tiroidă are o topografie normală, iar vohimu
poate fi normal sau mărit. Cele mai frecvente mutații asod
ate cu dishormonogeneza sunt descrise în tabelul 2.
2. Hipotiroidismul secundar (central)
Se caracterizează prin defect de sinteză a hormonilor
tiroidieni secundar unei stimulări insuficiente via TSH»
glandei tiroide normale. Acest tip de hipotiroidism este con­
secința unei anomalii structurale sau funcționale a hipofizei
sau hipotalamusului, cu modificări variabile ale secreției de
TSH.
TSH este o glicoproteină dimerică, cu secreție circa-
diană, caracterizată de „nocturnal surge“ în primele ort
ale nopții. Secreția de TSH este controlată prin feedback
negativ (hormoni tiroidieni) și pozitiv (TRH - thyrotropii
releasing hormone). Influențe directe (efect supresiv) asu­
pra secreției de TSH au glucocorticoizii, somatostatina și
dopamina.
Deficitul de secreție de TSH este frecvent asociat unui
deficit hipofizar complex și poate fi mascat de acesta.
Astfel, hipotiroidismul central induce un rezultat fals-nega-
tiv al screening-ului neonatal care utilizează ca metodă de
diagnostic nivelul de TSH.

Tabelul 2. Dishormonogeneza tiroidiană - clasificare, mutații, biologie, aspecte imagistice.

Defect Mutație Hormoni tiroidieni Imagistica

Defect al Defect al captării iodului
transportului iodului la nivelul membranei
bazolaterale, etapă
limitantă de viteză a
secreției hormonilor
tiroidieni
Defect de activitate Sindrom AR
a peroxidazei Pendred - surditate
neuro-senzorială, gușă.
Anomalii de organificare
a iodului.
Defect de cuplare Defect de iodare a TPO
a moleculelor de reziduurilor de tirozină la
iodotirozină nivelul tiroglobulinei și
formare a T3 și T4.
Defect de organificare
Anomalii Defect cantitativ al ARN
sau absența tiroglobulină, defect de
tiroglobulinei transport și glicozilare
incompletă
Defect al T3 și T4 - nivel scăzut Ecografie - tiroidă normală sau
cotransportorului TSH și TG - nivel hiperplazică
sodiu-iod crescut Scintigrafie - captare absentă sa
minimă.
T3 și T4 - nivel normal Ecografie - tiroidă normală sau 51
sau scăzut hiperplazică. 1
TSH și TG - nivel Scintigrafie - captare rapidă și 1
crescut test perclorat pozitiv 1
T3 și T4 - nivel normal Ecografie - tiroidă normală sau j
sau scăzut hiperplazică
TSH crescut și TG - Scintigrafie - captare rapidă, dar
nivel foarte crescut fără eliberare în cursul testului
cu perclorat
THOX1 și THOX2
T3 și T4 - nivel normal Ecografie - tiroidă normală sau
sau scăzut hiperplazică
TSH crescut sau Scintigrafie - captare rapidă, dar
normal fără eliberare în cursul testului
TG - nivel scăzut cu perclorat

Defect de-iodare Defect de activitate a Gena pendrină T3 și T4 - nivel normal Ecografie - tiroidă normală sau
iodo-tirozină deiodinazei (diminuarea sau scăzut hiperplazică
reciclării iodului și a TSH crescut Scintigrafie - captare rapidă a
rezervelor) TG - nivel foarte nuclidului, dar incapacitate de
crescut deiodare a produsului radioactiv.
Abrevieri-, TG, tiroglubulină; TPO, peroxidază tiroidiană. (După Beardsall K, Ogilvy-Stuart AL, 2004.)
272 Neonatologie • SECȚIUNEA aV
Tabelul 3. Manifestări clinice ale hipotiroidismului în primele 2 săptămâni de viață.
La naștere (semne rare, excepție - Perioada neonatala
zone endemice)
Macrosomie Dificultăți de alimentație
Aspect grosier al feței Constipație
Gușă Icter (bilirubina neconjugată)
Fontanela posterioară largă Hipotermie, extremități reci
Hernie ombilicală Cianoza periferică
Postmaturitate Bradicardie, cardiomegalie
Retard de maturizare osoasă (absența
epifizei femurale)
Existența unui hipotiroidism central trebuie căutată în
contextul unei patologii hipotalamo-hipofizare.
Există un risc crescut de hipotiroidism congenital la
copiii cu anomalii ale liniei mediane și displazie septo-optică.
Hipoglicemia refractară în primele săptămâni de viață
este o expresie clinică frecventă pentru hipopituitarism, în
contextul unor anomalii cranio-faciale mediane, anomalii
ale organelor genitale externe și holoprozencefalie.
Au fost identificate anomalii (deleții sau mutații mis-
sense) ale unor gene specifice implicate în dezvoltarea glan­
dei hipofize (HESX1, LHX4, Piti, PROPl).^
Screening-ul neonatal (TSH) utilizat în Europa nu iden­
tifică aceste cazuri de hipotiroidism congenital.
3. Hipotiroidismul congenital tranzitoriu
a. Patologie tiroidiană maternă
Bolile autoimune ale mamei, antrenând pasajul trans-
placentar de anticorpi, pot induce (nu în mod obligatoriu)
hipotiroidism neonatal tranzitoriu, pentru o durată de 3-6
luni. Numai un procentaj redus de nou-născuți sunt afec­
tați, iar riscul este legat de titrul de anticorpi al mamei.
Anticorpii de tip Ig - antireceptor TSH (mamă cu boală
Basedow), antitiroglobulină, antitiroperoxidază (mamă cu
tiroidită Hashimoto) traversează placenta și influențează
tiroida fetală/neonatală.
b. Medicamente
Medicamentele antitiroidiene (propiltiouracil, carbima-
zol), utilizate la mamă, traversează placenta și pot induce
hipotiroidism fetal cu gușă. Iodul traversează placenta și blo­
chează sinteza hormonilor tiroidieni, iar medicamentele care
conțin iod (substanțe de contrast, amiodarona, antiseptice)
trebuie utilizate cu atenție în cursul sarcinii sau la nou-născut.
c. Deficitul de iod
Există în Europa zone în care deficitul de iod poate
deveni semnificativ din punct de vedere clinic, în contex­
tul unui necesar crescut în cursul sarcinii. Deficitul matern
de iod și hipotiroidismul în cursul sarcinii trebuie identifi­
cate timpuriu, pentru că induc hipotiroidism fetal și neona­
tal sever. Necesitatea și utilitatea unui screening tiroidian
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Sugar (semne tardive)
Macroglosie
Țipăt/plâns răgușit
Tegument și păr uscate
Retard de creștere staturală
Erupție dentară întârziată
Retard de dezvoltare neuromotorie, ataxie, strabism,
nistagmus, surditate neuro-senzorială
Reflexe osteo-tendinoase lente
general pentru femei în cursul sarcinii sunt subiecte de dis­
cuție la nivel internațional.
Organizația Mondiala a Sănătății recomandă un aport de
iod de 250 pg/zi pentru femeile gravide și cele care alăptează.
Expresia clinică a hipotiroidismului (tabelul 3)
Majoritatea nou-născuților (80%) nu au semne clinice în
primele săptămâni de viață, dar în cazurile severe, semnele
clinice apar precoce, precedând rezultatele testului scree­
ning (disponibile în 10-12 zile).
Tiroida mărita de volum (gușa) este rară în perioada
neonatală, dar poate fi prezentă în condițiile unei dishor-
monogeneze sau al deficitului de iod.
Screening
Screening-ul neonatal pentru hipotiroidism a fost intro­
dus începând cu anii 1970. Recomadările oficiale în Europa
subliniază necesitatea unui screening adecvat, comunicarea
rezultatelor, diagnostic și tratament rapide și supravegherea
periodică a acestor copii de un pediatru cu experiență în
endocrinologie. Determinarea TSH-ului reprezintă metoda
de screening cea mai specifică și sensibilă, iar programele
de screening din Europa utilizează această metodă, care,
însă, nu poate identifica cazurile de hipotiroidism central;
aceste cazuri sunt rare și nu se impune necesitatea dozării
T4 ca metodă de screening.
în primele 72 de ore după naștere, există în mod fizi­
ologic o creștere importantă a nivelului seric de T3, T4 și
TSH, cu reducere progresivă spre valorile normale în prima
săptămână de viață postnatală și normalizare în primele luni
de viață.
Dincolo de screening-ul neonatal și progresul obținut,
un număr redus de nou-născuți cu hipotiroidism congenital
nu sunt diagnosticați în perioada neonatală, deci evaluarea
clinică rămâne esențială.
Investigații
O evaluare suplimentară este necesară pentru nou-năs­
cuții cu rezultat screening anormal, cei cu risc matern sau
273
 cei cu suspiciune clinică de hipotiroidism. Un test screening
cu TSH crescut impune un nou bilanț, cu dozarea TSH, a T4,
a T3 din sânge venos. Dozarea tiroglobulinei și a anticorpi­
lor antitiroidieni este utilă pentru definirea etiologici hipo-
tiroidismului. O evaluare etiologică suplimentară include
ecografic, scintigrafie tiroidiană și radiografie de genunchi
pentru evaluarea maturității scheletice. Confirmarea diag­
nosticului impune inițierea rapidă a tratamentului.
In cazul în care există o patologie tiroidiană maternă,
nou-născutul este expus riscului de hipotiroidism tranzito­
riu sau, rar, de hipertiroidie secundară transferului transpla-
centar de anticorpi antireceptor TSH (cu efect blocant sau
stimulant). O evaluare a TSH și a T4 este indicată în aceste
cazuri.
Scintigrafia cu I123 radioactiv trebuie realizată înainte de
începerea tratamentului sau în perioada în care TSH este
încă crescut și permite un diagnostic diferențial între apla-
zia tiroidiană (țesut tiroidian non vizibil) și defect de trans­
port al iodului, defect de receptor sau prezența de anticorpi
materni cu efect blocant la nivelul receptorilor TSH (țesut
tiroidian prezent).
Prezenta unui țesut tiroidian funcțional sau mărit de
volum pune în discuție diagnosticul de dishormonogeneză.
Un rezultat normal, împreună cu un aspect ecografic
normal, confirmă, dar târziu, diagnosticul de hipotiroidism
tranzitoriu.
în cursul testului cu perclorat, este administrată o doză
de iod radioactiv care în mod normal se acumulează la
nivelul tiroidei în 2 ore. Testul este pozitiv în condițiile în
care după administrarea a 1 g perclorat, există o eliminare
importantă (> 20%) de iod radioactiv și indică un defect de
organificare a iodului (deficit de peroxidază). Nivelul nor­
mal de eliminare a iodului radioactiv este < 10%, iar un
nivel între 10 și 20% indică un rezultat borderline.
Pentru nou-născuții cu anomalii de linie mediană sau
suspiciune de hipotiroidism central este indicat un examen
RMN al regiunii hipotalamo-hipofizare
Tratament și monitorizare
1. Criterii biochimice pentru tratament:
• TSH > 40 mUI/L (sânge capilar): tratamentul trebuie
început și un nou bilanț tiroidian realizat (TSH, T4) din
sânge venos;
• TSH < 40 mUI/L (sânge capilar): un nou bilanț sangvin
(TSH, T4) trebuie realizat din sânge venos, iar inițierea
tratamentului depinde de acest rezultat (3).
2. Rezultatele bilanțului în sânge venos:
• nivel scăzut de T4 - tratament imediat;
• TSH > 20 mUÎ/L - tratament imediat, chiar în prezența
unui nivel normal de T4;
• TSH între 6 și 20 mUI/L, T4 normal, vârsta peste 21 de
zile - investigații pentru diagnostic precis (radiografie'
de genunchi - prezența sau absența epifizei femurale și
tibiale, ecografie sau scintigrafie tiroidiană).
274
3. Anamneză cu istoric familial de patologie tiroidiană
• nou bilanț tiroidian.
Toți nou-născuții cu nivel ridicat de TSH trebuie eva-
luați cu atenție (malformații asociate, în mod particular
cardiace, elemente dismorfice sau anomalii de dezvoltare
neuromotorie).
L-T4 (levotiroxină) este tratamentul adecvat pentru
hipotiroidismul congenital. Tratamentul trebuie începu
imediat, înainte de 2 săptămâni (pentru nou-născuții cu
diagnostic confirmat prin metodă screening). Doza zilnica
inițială este 10-15 pg/kg/zi, cu adaptarea dozei în funcție
de nivelul TSH și al T4. Nivelul de TSH trebuie menținu
între limitele normale pentru vârstă, iar cel de T4 la limita
superioară a normalului pentru vârstă.
Prima reevaluare clinică și biologică se face la 2 săptă­
mâni după începerea tratamentului, apoi la fiecare 1-3 luni
până la vârsta de 12 luni. O evaluare suplimentară este nece­
sară la 4-6 săptămâni după fiecare modificare a dozei de T4.1
Reevaluarea tiroidiană este necesară dacă diagnosti­
cul nu este definitiv sau pentru cazurile de prematuritate.
Această reevaluare (biologică și radiologică) se face la vâr-1
sta de 3 ani (întreruperea tratamentului nu mai are impact I
negativ asupra dezvoltării neuro-cognitive). La această vâr-1
stă, tratamentul substitutiv cu L-T4 poate fi întrerupt pentru I
o lună, cu bilanț tiroidian (TSH, T4) înainte și după. Dacii
nivelul de TSH rămâne normal după test și în lunile urmâ-l
toare, diagnosticul de hipotiroidism congenital tranzitoriul
este definitiv. Un nivel crescut de TSH și unul redus delii
confirmă diagnosticul de hipotiroidism congenital. I
Evaluarea periodică a dezvoltării staturale și neuro-co-l
gnitive a copiilor cu hipotiroidism congenital este esențialii
Acești copii au un risc crescut (de zece ori) de afectare audi-1
tivă, așadar un screening de auz în perioada neonatală estel
recomandat. I
Prognostic I
Prognosticul copiilor cu hipotiroidism congenital estel
unul favorabil, însă factori ca diagnostic tardiv, dozeneco-l
respunzătoare de tiroxină, context familial și economici
defavorizant, severitatea deficitului la momentul diagnos-1
ticului pot explica deficitul subtil, neuro-cognitiv (vorbire.1
auz), motor și comportamental observat în cursul dezvoltă-!
rii acestor copii. I
Concluzii I
Hormonii tiroidieni au un rol esențial în dezvoltarea!
neurologică timpurie. Hipotiroidismul congenital netratf I
are importante consecințe (deficit intelectual, spasticitate.1
tulburări de coordonare) și asupra dezvoltării morfologicei
a creierului. I
Hipotiroidismul congenital primar, cu o incidență <■
1:2.000-4.000 (în funcție de deficitul de iod), este unadfrj
tre cauzele cele mai frecvente și tratabile de retard mental I
Hipotiroidismul secundar sau terțiar este rar. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a 1/4
 Prognosticul neuro-intelectual este dependent de vârsta
de diagnostic și tratament. Sugarii pentru care diagnosti­
cul a fost realizat în perioada neonatală, iar tratamentul
inițiat în cursul primelor săptămâni de viață au o dezvol­
tare neuro-cognitivă aproape normală. Doza de L-tiroxină
este 10-15 pg/kg/zi și asigură normalizarea rapidă a func­
ției tiroidiene (nivel seric de TSH și T4). Evaluarea funcției
tiroidiene înainte de începerea tratamentului este esențială.
BIBLIOGRAFIE
1. Beardsall K, Ogilvy-Stuart AL - Congenital hypothyroi-
dism. Curr Paediatr. 2004;14:422-429.
2. Grasbergef'H, Refetoff S - Genetic causes of congenital
hypothyroidism due to dyshormonogenesis. Curr Opin
Pediatr. 2011;23 (4):21- 428.
^ÎIUNEA a V-a • Neonatologie
Un bilanțul suplimentar (scintigrafie sau ecografie) este
necesar pentru precizarea etiologici. Rezultatul acestui
bilanț nu modifică tratamentul inițial.
La copiii până la vârsta de 3 ani, procesul de dezvoltare
cerebrală este dependent de tiroidă, așadar controlul biolo­
gic al funcției tiroidiene este mult mai frecvent la această
vârstă, obiectivul terapeutic fiind cel de adaptare perma­
nentă a dozei de L-tiroxina la nivelul seric de T4, cu păstra­
rea nivelului de TSH în limite normale.
3. Schoenmakers N, Alatzoglou KS, Chatterjee VK et al -
Recent advances in central congenital hypothyroidism. J
Endocrinol. 2015;227:R51-R71.
4. Leger J, Olivieri A, Donaldson M et al - European Society
for Pediatric Endocrinology Consensus Guidelines on
Screening, Diagnosis and Management of Congenital
Hypothyroidism. Horm Res Paediatr. 2014;81:80-103.
275
 CAPITOLUL 18
Diabetul zaharat neonatal
Dr. Ramona Corina Nicolescu
Diabetul zaharat neonatal este o entitate clinică hete-
rogenă, cu cel puțin 22 de cauze genetice identificate, iar
substratul este secreția insuficientă de insulină. Există trei
mecanisme fiziopatologice alternative implicate: anoma­
lii de dezvoltare sau de funcție a celulelor 0 pancreatice și
distrucție progresivă a celulelor p.
în tabelul 1 sunt descrise succint principalele subtipuri
genetice ale diabetului neonatal.
în mod clasic, diabetul neonatal se definește ca perma­
nent și tranzitoriu. Elementele noi de patologie pentru cele
două tipuri sunt extrem de utile pentru înțelegerea homeos-
taziei glicemice și a rolului genelor asociate cu forme poli-
genice de diabet.
Diabetul permanent
Diabetul permanent necesită tratament cronic. Incidența
estimată este de 1:200.000, iar diagnosticul genetic/molecu-
lar este posibil pentru 60% dintre cazuri.
Pacienții pot prezenta un diabet izolat sau parte dintr-un
tablou sindromic.
Cele mai frecvente cauze de diabet izolat sunt mutațiile
genelor care codifică canalele de potasiu și insulină.
Mutațiile activatoare ale genelor KCNJ11 sau ABCC8
care codifică 2 subunități (Kir6.2 și SURI) ale canalelor de
potasiu, ATP-sensibile, de la nivelul membranei celulelor
P pancreatice împiedică secreția de insulină ca răspuns la
hiperglicemie și se exprimă la nivel clinic ca diabet perma­
nent sau tranzitoriu. Mutațiile KCNJ11 sunt mai frecvente și
determină frecvent diabet permanent, iar mutațiile ABCC8
sunt frecvent asociate cu o formă tranzitorie. Canalele de
potasiu reprezintă elementul-cheie în reglarea secreției de
insulină.
Canalele de potasiu sunt, de asemenea, exprimate la
nivel neuronal, iar 20% dintre pacienții cu mutații KCNJ11
(mutații specifice) prezintă simptome neurologice. Forma
cea mai severă, DEND (developmental delay-epilepsy-neo-
natal diabetes) include o formă precoce de epilepsie și retard
neurologic important. Fenotipul neurologic asociat cu muta­
ții ABCC8 este mult mai puțin sever, incluzând dispraxie și
retard de vorbire.
276
Nou-născuții cu aceste mutații au frecvent retard dt
creștere intrauterină, iar diagnosticul de diabet se face li
vârsta de 4-8 săptămâni (în primele 6 luni).
Mutațiile genei proinsulină reprezintă a doua entitate
genetică de diabet izolat. Există și în acest caz un retard dt
creștere intrauterină, dar diagnosticul de diabet se stabilește
mai târziu, dincolo de perioada neonatală (sugar sau copil).
Mutațiile genelor pentru canalele de potasiu și proinsu­
lină reprezintă 50-70% dintre anomaliile genetice asociate
cu diabet neonatal sau în primii ani de viață. în general,
sunt mutații de novo, deci nu există istoric familial de dia­
bet. Diagnosticul diferențial clinic între diabetul monogenit
și diabetul de tip 1 nu este posibil, așadar bilanțul genetic
devine esențial.
Diabetul tranzitoriu
Diabetul neonatal tranzitoriu are o incidență dt
1:400.000-500.000. Se caracterizează printr-o evoluție tri­
fazică - începe în primele săptămâni de viață, dispare pro­
gresiv până la vârsta de 18 luni și poate reapărea în cursul
adolescenței sau la vârsta adultă.®
Diabetul tranzitoriu reprezintă 50-60% dintre cazurile
de diabet neonatal.
Defectele de metilare la nivelul cromozomului 6q24
reprezintă cauza cea mai frecventă (70%) de diabet tran­
zitoriu, dintre care 40% disomie uniparentală de origine
paternă, 32% duplicație paternă și 28% deficit de metilare
fără anomalii structurale.®
Nou-născuții cu anomalii 6q24 prezintă la naștere ui
retard sever de creștere intrauterină, cu greutate medie dt
1.930 g (retard de creștere în ultima parte a sarcinii, secun­
dar deficitului de insulină) și hiperglicemie severă, nonce-
tozică în primele săptămâni de viață (cel mai frecvent»
prima săptămână), dar momentul de apariție a hiperglice-
miei depinde de secreția reziduală de insulină. Aspectul
clinic este cel de creștere ponderală insuficientă și deshi­
dratare. Decompensarea metabolică majoră (acidocetozi
este rară.
în general, nu există elemente dismorfice, altek
*
decât macroglosie, dar anumite malformații congenital
Neonatologie • SECȚIUNEA aVJ
Tabelul 1. Diabetul zaharat neonatal - subtipuri monogenice.(1)
1 Genă ________________ Locus Transmitere Aspect clinic
Dezvoltarea anormală a pancreasului
PLAGL1 6q24 Variabilă DNT ± macroglosie ± hernie ombilicală
ZFP57 6p22.1 Recesivă DNT (sindrom de hipometilare multiplă) ±
macroglosie ± retard neuro-motor ± defecte
ombilicale ± cardiopatie congenitală
PDX1 13ql2.1 Recesivă DNP + agenezie pancreatică (steatoree)
PTFla 10pl2.3 Recesivă DNP + agenezie pancreatică (steatoree) +
hipoplazie/aplazie de cerebel + disfuncție
respiratorie centrală
HNFip 17cen-q21.3 Dominantă DNT + hipoplazie pancreatică și chist renal
RFX6 6q22.1 Recesivă DNP + atrezie intestinală + agenezie de vezică
biliară
GATA6 18qll.l-qll.2 Dominantă DNP + cardiopatie congenitală + anomalii biliare
GLIS3 9p24.3-p23 Recesivă DNP + hipotiroidism congenital + glaucom +
fibroză hepatică + chist renal
NEUROG3 10q21.3 Recesivă DNP + anendocrinoză enterică (diaree/
malabsorbție)
NEUROD1 2q32 Recesivă DNP + hipoplazie de cerebel + anomalii vizuale +
surditate
PAX6 llpl3 Recesivă DNP + microftalmie + malformații cerebrale
Anomalii funcționale ale celulelor 0
KCNJ11 llplS.l Spontană sau
dominantă
ABCC8 llplS.l Spontană, dominanta DNT/DNP ± DEND
sau recesivă
INS llplS.l recesivă DNP sau DNT izolat
GCK 7pl5-pl3 recesivă DNP izolat
SLC2A2 (GLUT2) 3q26.1-q26.3 recesivă Sindrom Fanconi-Bickel: DNP +
hipergalactozemie, disfuncție hepatică
Distrucție celule 0 Sindrom Roger : DNP + anemie megaloblastică
sensibilă la tiamină, surditate neurosenzorială
INS llplS.l Spontană sau DNP izolat
dominantă
EIF2AK3 2pl2 Recesivă Sindrom Wolcott-Rallison : DNP + displazie
scheletică + disfuncție hepatică recurentă
IER3IP1 18ql2 Recesivă DNP + microcefalie + lizencefalie + encefalopatie
epileptică
FOXP3 Xpll.23-pl3.3 X-asociată, recesivă Sindrom IPEX (enteropatie autoimună, eczemă,
hipotiroidism autoimun, nivel crescut de IgE)
WFS1 4pl6.1 Recesivă DNP + atrofie optică ± diabet insipid ± surditate
Abrevieri: DNP, diabet neonatal permanent, DNT; diabet neonatal tranzitoriu; DEND, retard de dezvoltare, epilepsie, diabet
neonatal.

(cardiace), hipotonie și retard de dezvoltare neuromotorie
sunt posibile.
în condiții de hiperglicemie, secreția de insulină și pep-
tid C este minimă sau nedetectabilă.
Pancreasul poate fi vizualizat prin examen ecografic, '
scaner sau rezonanță magnetică abdominală.
în ciuda severității aspectului clinic inițial, evoluția se
face spre remisie totală în jurul vârstei de 12 săptămâni.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Mecanismul remisiei nu este cunoscut (defect de reglare a
secreției de insulină?).
Recent(3), apariția hipoglicemiei a fost notată la copiii cu
diabet tranzitoriu, în remisiune, în mod particular în cursul
unui episod infecțios viral. Hipoglicemia este secundară
excesului de insulină, iar aspectul clinic este variabil.
Recurența acestui tip de diabet este descrisă la vâr­
sta adolescenței, sub forma unui diabet de tip 2. Nu există
277
 factori predictivi pentru recurența diabetului neonatal.
Tratamentul cu insulină nu este totdeauna necesar, iar în
condiții excepționale, când este necesar, dozele de insulină
sunt mai mici decât cele utilizate în diabetul de tip 1.
Consilierea genetică pentru familiile cu diabet tranzito­
riu 6q24 depinde de mecanismul molecular.
Diabetul tranzitoriu a fost, de asemenea, asociat cu
mutații ale altor 4 gene: KCNJ11, ABCC8, INS și HNFip.
a. KCNJ11 și ABCC8. Mutațiile activatoare ale genelor
DIABETUL ZAHARAT NEONATAL
KCNJ11 sau ABCC8 sunt asociate cu 30% dintre cazurile
de diabet tranzitoriu. Retardul de creștere intrauterină este
mai puțin important, diagnosticul se face mai târziu (deficit
prenatal de insulină mai puțin sever), remisiunea apare mai
târziu și recurența mai devreme.
b. gena insulinei (INS). Primele mutații ale genei insu­
linei asociate cu diabet au fost identificate în anii 2007 și
2008. în prezent, sunt descrise în detaliu mutații domi-
nant-heterozigote, recesiv-homozigote sau variante rare, iar
majoritatea cazurilor de diabet apar timpuriu (diabet neona­
tal, diabet în cursul primelor 12 luni de viață), iar diagnosti­
cul la vârsta adultă rămâne posibil.(4) Elementele fenotipice
ale acestui tip de diabet (permanent sau tranzitoriu) includ
debut în primele săptămâni de viață, retard sever de creștere
intrauterină (deficit sever de insulină). Nu există manifes­
tări extrapancreatice.
c. HNFip (hepatic nuclear factor). în mod obișnuit,
mutații ale acestei gene induc diabetul MODY 5 la vârsta
adolescenței (diabet și patologie chistică renală).
Diabetul neonatal - evaluare clinică și genetică
Diagnosticul inițial de diabet permanent sau tranzitoriu
este dificil. Stabilirea unui diagnostic molecular specific la
copiii cu suspiciune de diabet monogenic are consecințe cli­
nice importante și influențe majore asupra tratamentului și
a prognosticului (pentru pacient și alți membri ai familiei).
Testele genetice au o mare sensibilitate și specificitate
pentru confirmarea/infirmarea diagnosticului de diabet
monogenic, iar testele moleculare sunt scumpe și necesită
mult timp. în aceste condiții, câteva criterii trebuie utilizate
pentru orientarea analizei genetice.
Vârsta de debut a diabetului este elementul-cheie pentru
că majoritatea sugarilor cu diabet diagnosticat în primele
6 luni au o formă monogenică. Testarea genetică pentru
genele canalelor de potasiu (KCNJ11 și ABCC8) trebuie rea­
lizată într-o primă etapă. în absența mutațiilor, gena insuli­
nei este următorul bilanț genetic.
Anomaliile 6q24 sunt asociate cu greutate mică la naș­
tere, debut în prima săptămână de viață și remisiune spon­
tană la 3-6 luni.
în cazul în care aceste teste genetice sunt negative, eva­
luarea genetică suplimentară trebuie ghidată de elemente
clinice (istoric familial de diabet, examen clinic cu elemente
fenotipice extrapancreatice, consangvinitate).
Câteva teste de laborator sunt utile. Dimensiunea pan­
creasului și funcția lui exocrină pot fi evaluate cu ajutorul
ecografiei/tomografiei/rezonanței magnetice, respectiv
278
prin aprecierea steatoreei și dozarea elastazei fecale. P
fi efectuate și alte teste (în funcție de contextul clinic)
bilanțul hepatic și renal, radiografia de schelet, audio,
grama, ecografia cardiacă, rezonanța magnetică cerebrali
Prezența anticorpilor anticelule Ș pancreatice este suges
tivă pentru sindromul IPEX sau, în mod alternativ, poate
indica un diabet de tip 1 cu debut precoce, înainte de vâr-
sta de 6 luni.
Sugarii cu vârsta peste 6 luni pot dezvolta un diabe
monogenic, în mod particular în absența anticorpilor.
Tratament
înainte de diagnosticul genetic
Tabloul clinic și biologic inițial pentru nou-născuții cu
diabet este de deshidratare și hiperglicemie, în condițiile
unui retard de creștere ponderală.
Rehidratarea și administrarea intravenoasă de insulina
reprezintă elementele esențiale ale primei etape de trata­
ment, obiectivul terapeutic fiind prevenirea decompensăm
metabolice, asigurarea creșterii ponderale și evitarea varia­
țiilor glicemice (hiper-/hipoglicemie) cu risc de leziuni neu­
rologice. Restricția calorică sau a administrării de glucoza
trebuie complet descurajată. Alimentația acestor nou-nâs-
cuți trebuie să fie hipercalorică, pentru a asigura un cat-
ch-up ponderal corespunzător.
Administrarea insulinei se poate face utilizând injecții
subcutanate multiple sau perfuzie continuă (pompă). Este
necesară utilizarea unei diluții de insulină (administrarea
unui volum mic de insulină și evitarea hipoglicemiei).
Controlul glicemic înainte și după administrarea ali­
mentației trebuie să fie sistemic, cu adaptarea dozei de
insulină în funcție de variațiile glicemice. Se recomanda
utilizarea sistemului de măsurare continuă a glicemiei
(continuous glucose monitoring, CGM), dar pot apărea
dificultăți tehnice (puțin țesut subcutanat disponibil pentru
inserția cateterului).
*
Diminuarea progresivă a dozei de insulină și întrerupe
rea completă a administrării de insulină exogenă se face ii
funcție de evoluția glicemică.
După diagnosticul genetic
Bilanțul genetic (rezultat disponibil în 2-4 săptămâni
este important pentru diagnosticul clinic (diabet permanent
sau tranzitoriu) și tratamentul de lungă durată. Peste 90%
dintre pacienții cu mutații ale canalelor de potasiu răspum
favorabil la tratamentul oral cu sulfoniluree, deci tratamen­
tul cu insulină poate fi definitiv întrerupt. Acest medica­
ment se fixează la nivelul subunității SURI a canalelor de
potasiu, având ca efect închiderea acestor canale.
Transferul terapeutic de la insulină la sulfoniluree an
*
liorează echilibrul glicemic al pacienților și funcția neu
motorie.
Inițierea precoce a tratamentului cu sulfoniluree po
preveni evoluția spre forme severe de diabet neonatal,
conservarea secreției de insulină modulate de glucoza.
Neonatologie • SECȚIUNEA a*
Hiperglicemia tranzitorie și diabetul neonatal la
prematuri
Hiperglicemia tranzitorie și diabetul sunt entități super-
pozabile în perioada neonatală, dar cu elemente clinice și
genetice diferite.
Hiperglicemia tranzitorie este secundară procesului
defectuos de conversie a proinsulinei în insulină la nou-năs­
cuții prematuri, iar diabetul reprezintă o formă rară de dis-
funcție a celulelor Ș-pancreatice. Diferențierea acestor două
entități este dificilă, dar esențială pentru conduita terapeu­
tică și evaluarea genetică/5’
Diabetul tranzitoriu se caracterizează prin creștere
brutală și rapidă a glicemiei la interval scurt după naștere,
iar necesarul de insulină este relativ important și de lungă
durată în raport cu hiperglicemia tranzitorie. în cazul hiper-
glicemiei tranzitorii, mecanismul fiziopatologic rămâne
incert, dar implică procesul de conversie a proinsulinei în
insulină (imaturitate pancreatică funcțională) și insulinore-
zistență. Hiperglicemia crește nivelul de proinsulină, dar nu
pe cel de insulină, cu deficit aparent de insulină.
Insulina este un factor major de creștere intrauterină și
este detectabilă în sângele fetal în cursul trimestrului al trei­
lea. Deficitul de insulină nu este asociat cu retard de creș­
tere la nou-născuții cu vârsta gestațională < 32 săptămâni.
Din punct de vedere practic, glicemia > 400 mg/dL
în prima zi de viață sau necesar prelungit de insulină, în
absența unui factor de stres metabolic (infecție) sugerează
diagnosticul de diabet neonatal tranzitoriu.
Din punct de vedere terapeutic, în ciuda nivelului cres­
cut al glicemiei, un aport adecvat de glucoză este esențial
pentru creșterea normală.
Diagnosticul diferențial timpuriu între aceste 2 entități
devine obligatoriu, cu asigurarea unui tratament adecvat,
imediat și la distanță.
BIBLIOGRAFIE
1. Rubio-Cabezas O, Ellard S - Diabetes Mellitus in
Neonates and Infants: Genștic Heterogeneity, Clinical
Approach to Diagnosis and Therapeutic Options. Horm
Res Paediatr, 2013;80:137-146.
2. Karem Temple I, Shield JPH - 6q24 transient neonatal dia­
betes. Rev Endocr Metab Disord, 2010 ;11 :199-204.
3. Flanagan SE, Mackay DJG, Greeley SAW et al -
Hypoglycemia following diabetes remission in patients
with 6q24 methylation defects - expanding the clinical
phenotype. Diabetologia. 2013;56(1):218-221.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
Concluzii
Diabetul neonatal este modul de prezentare clinică a
unor fenotipuri definite prin cauze genetice diferite.
Este o entitate metabolică rară, definită, din punct de
vedere clinic și biologic, prin retard de creștere ante- și
postnatală, anumite elemente extrapancreatice, hipergli-
cemie, iar, în unele cazuri, deshidratare și decompensare
metabolică severă (acidoză metabolică, comă) cu instalare
în primele săptămâni de viață.
Producția de insulină este inadecvată în raport cu gli­
cemia.
Diagnosticul molecular este din ce în ce mai precis,
cu evoluție spre definirea unei corelații fenotip-genotip.
Subtipul genetic confirmă și definește diagnosticul clinic și
tratamentul, cu ameliorarea controlului glicemic în cazurile
secundare mutațiilor canalelor de potasiu (cea mai comună
cauză). Această situație subliniază importanța diagnosti­
cului genetic precoce (opțiune terapeutică și anticiparea
apariției altor elemente asociate), iar recomandările inter­
naționale sugerează realizarea diagnosticului genetic de
îndată ce diagnosticul de diabet neonatal a fost stabilit/6’
Insulinoterapia și aportul caloric crescut sunt esenți­
ale pentru obținerea unei creșteri ponderale adecvate. Nu
există protocol internațional pentru administrarea insulinei,
dar recomandările practice propun inițierea insulinoterapiei
pe cale intravenoasă și apoi perfuzie subcutanată continuă
(pompă) sau schema basal-prandial (injecție de insulină
lentă cu bolus de analog ultrarapid, adaptabil pentru fie­
care nou-născut). Utilizarea pompei de insulină, cel puțin în
perioada neonatală, permite administrarea sigură, aproape
fiziologică a insulinei și transferul spre terapia orală cu sul-
foniluree. Colaborarea interdisciplinară (neonatolog, endo-
crinolog, dietetician) este extrem de importantă.
4. Stoy J, Steiner DF, Park SY, et al - Clinical and molecular
genetics of neonatal diabetes due to mutations in the insu-
lin gene. Rev Endocr Metab Disord 2010 ;11 :205-215.
5. Busiah K, Auger J, Fauret-Amsellem A-L, et al -
Differentiating transient idiopathic hyperglycemia and
neonatal diabetes mellitus in preterm infants. Horm Res
Paediatr, 2015;84:68-72.
6. De Franco E, Flanagan SE, Houghton JAL et al - The
effect of early, comprehensive genomic testing on clinical
care in neonatal diabetes: an internațional cohort study.
Lancet. 2015;386 (9997):957-963.
279
 CAPITOLUL 19
Managementul nou-născutului
în sala de nașteri I
Dr. Adrian-loan Toma
îngrijirea nou-născutului în sala de nașteri și în perioada
neonatală imediată cuprinde trei procese principale:
• suportul tranziției la viața extrauterină - susținerea și
urmărirea procesului de tranziție a copilului la naștere,
cuprinzând în principiu următoarele etape: pensarea
tardivă a cordonului ombilical, menținerea temperaturii
normale, asigurarea contactului imediat mamă-copil,
promovarea alimentației naturale și evaluarea perma­
nentă a nou-născtului;0,2,31
• reanimarea la naștere - restabilirea funcției organelor
vitale ale copilului în cazul în care nu se realizează tran­
ziția normală la viața extrauterină;01
• îngrijirea postresuscitare - supravegherea pacientului
care a fost reanimat la naștere, monitorizarea semnelor
vitale, managementul glicemiei, menținerea temperatu­
rii, monitorizarea respirației, a circulației, recoltarea de
analize de laborator/4,51
în toată această perioadă, medicul trebuie să comunice
cu familia, să o informeze cu privire la etapele procesului
de tranziție și să asigure suportul emoțional al acesteia/4,51
Baze fiziopatoloqice și epidemiologice - adaptarea la
viața extrauterină
Nașterea reprezintă cel mai mare proces de tranziție pe
care îl experimentează ființa umană - se trece de la viața
intrauterină, în care schimburile de gaze și nutriția sunt rea­
lizate de placentă, la viața în afara uterului, în care funcția
respiratorie este îndeplintă de plămâni, iar celelalte aparate
și sisteme (digestiv, renal etc.) încep să își îndeplinească
funcțiile pentru care au fost create - digestie, excreție etc/61
Deoarece adaptarea celorlalte sisteme în afară de cel respi­
rator și cardiovascular nu sunt implicate în tranziția la viața
extrauterină în sala de nașteri, adaptarea lor nu va fi discu­
tată în cele ce urmează.
Adaptarea la viața extrauterină la naștere cuprinde trei
procese: adaptarea pulmonară, adaptarea respiratorie și
adaptarea circulatorie/1,71
Adaptarea pulmonară presupune transformarea plămâ­
nului dintr-un organ care nu participă la funcția respiratorie,
într-un organ prin care se realizează schimbul de gaze. în
280
viața intrauterină, plămânii sunt plini cu lichid. Adaptarea
pulmonară presupune eliminarea lichidului pulmonar fetal,
umplerea plămânilor cu aer și realizarea volumului rezidual
Eliminarea lichidului pulmonar fetal se realizează prin
compresia plămânului în canalul de naștere - în cazul naște­
rilor naturale și prin absorbția sa în limfaticele pulmonare li
momentul nașterii și după naștere. Deoarece nașterea prii
cezariană nu cuprinde momentul compresiei pulmonare,
important în eliminarea lichidului pulmonar, nou-născuții
extrași prin operație cezariană prezintă un deficit de elimi­
nare a lichidului pulmonar fetal și, ca atare, un risc crescut
de detresă respiratorie/81 în momentul nașterii, pacientul
prezintă prima respirație, cu țipăt, cu o presiune mult mat
mare decât cea obișnuită, care umple plămânii cu aer și rea­
lizează volumul rezidual/2,41
Adaptarea pulmonară presupune transformarea patter-
nu-ului discontinuu de respirații intraunterine într-un ritm
continuu respirator sub acțiunea centrului pneumotaxic bul-
bo-pontin/6)
Adaptarea circulatorie, tranziția de la circulația fetali
la cea neonatală este declanșată de adaptarea pulmonari
Astfel, umplerea plămânilor cu aer destinde alveolele, crește
diametrul vaselor pulmonare și scade marcat rezistența în
circulația pulmonară/91 fapt ce crește fluxul sangvin pul­
monar, crescând astfel întoarcerea venoasă în atriul stâng și
debitul ventriculului stâng/91 De asemenea, pensarea cordo­
nului ombilical îndepărtează circulația placentară de joasă
rezistență și crește presiunea în circulația sistemică/7,91 Sub
acțiunea acestor modificări presionale se închid șunturik
din viața intrauterină - foramen ovale - șuntul între cele
două atrii și canalul arterial - șuntul între artera pulmonara
și aortă/7,91
în urma acestui complex proces de adaptare cardio-res-
piratorie la viața extrauterină, se trece la pattern-ul respira­
tor extrauterin: aerul intră în plămâni în inspir, se realizează
prin membrana alveolo-capilară absorbția oxigenului și eli­
minarea dioxidului de carbon, oxigenul este ulterior trans­
portat prin venele pulmonare în atriul stâng, sângele trece
apoi în ventriculul stâng, aortă, țesuturi, unde lasă oxigenul
și preia dioxidul de carbon pe care îl aduce prin venele sis-
temice în atriul drept, ventricul drept, artere pulmonarei
*
plămâni, unde ciclul se reia. Aerul din plămâni este elimină
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-J
 în afara corpului prin expirație și apoi are loc o nouă inspi­ gestație mai mică de 35 de săptămâni/13’ al nou-născuților
rație pentru a aduce oxigen. extrași prin operație cezariană, în special la vârsta de gesta­
Procesul de adaptare la viața extrauterină se realizează ție mai mică de 39 de săptămâni/14’ al prezentației pelviene,
în timp. Adaptarea pulmonară se realizează în câteva ore, al sarcinii multiple sau al infecțiilor materne/13’ Există însă
adaptarea respiratorie în câteva minute, iar adaptarea circu­ mai mulți factori materni, care țin de sarcină sau care țin de
latorie se încheie în mare în prima zi, putând dura câteva zile procesul nașterii, și care vor crește probabilitatea nevoii de
sau săptămâni.(2’4) Ca urmare a procesului lung de adaptare reanimare (tabelul l)/4-13-14)
cardio-circulatorie, trebuie să ținem seama de două particu­ Medicul neonatolog trebuie să se informeze înainte de
larități: saturația în oxigen a hemoglobinei crește treptat după naștere, pe cât posibil, cu privire la istoricul sarcinii, vârsta
naștere, ajungând la valorile de peste 90% la 10 minute de de gestație, numărul de feți, lichidul amniotic și alte semne
viață la nou-născutul la termen/12’ iar monitorizarea saturației de suferință fetală/4’ De asemenea, trebuie stabilit de comun
în sala de naștere se va efectua obligatoriu la mâna dreaptă, acord cu obstetricianul cum se va proceda în ceea ce pri­
pentru a evita șuntul ductal dreapta-stânga, care apare după vește pensarea cordonului ombilical (dacă se va efectua sau
desprinderea trunchiului brahiocefalic drept din aortă.(1>2’4-5) nu clamparea tardivă a cordonului ombilical și pe ce durată
De aceea, toți nou-născuții au nevoie de atenție pentru a sus­ se va lăsa cordonul nepensat)/4’
ține și monitoriza acest proces de tranziție și doar o mică Deși probabilitatea reanimării poate fi de cele mai multe
parte au nevoie de intervenție cardio-respiratorie. Având în ori anticipată, există multe situații când necesitatea reani­
vedere complexitatea procesului, este cel puțin surprinzător mării la naștere este o surpriză absolută. Astfel, un studiu
cât de puțini nou-născuți au nevoie de reanimare la naștere.
Astfel, conform cu studiile efectuate, 85% din nou-născuți Tabelul 1. Factori de risc - reanimarea neonatală.
vor începe să respire spontan în primele 30 de secunde după
Factori antenatali
naștere, alți 10% vor iniția respirații spontane în timpul pași­
Boli materne
lor inițiali de stimulare și ștergere, 3% vor necesita ventila­
Hipertensiune maternă
ție cu presiune pozitivă pentru a iniția respirațiile spontane, Eclampsie/preeclampsie
2% vor avea nevoie de o cale aeriană alternativă (intubație) Diabet matern
pentru a susține funcția respiratorie și doar 0,1% vor necesita Factori care țin de sarcină
masaj cardiac sau administrare de adrenalină/10’10 r Polihidramnios
în urma analizei procesului de adaptare la viața extrau­ Oligoamnios
terină, rezultă că reanimarea neonatală are două particula­ Sarcină neinvestigată
rități: Factori care țin de făt
• este o reanimare respiratorie: evenimentul care deter­ Prematuritate
mină stopul cardio-respirator este de cele mai multe ori Vârsta de gestație mai mare de 41 de săptămâni
lipsa respirațiilor spontane și nu oprirea inițială a cordu­ Restricția de creștere intrauterină
lui, ca la adult/2,4) de aceea, principalul gest terapeutic Făt apreciat macrosom
în reanimarea neonatală este stabilirea unei respirații Sarcină multiplă
adecvate/2’4) Anemia fetală
• reanimarea la naștere este un moment care poate fi anti­ Hidrops fetal
cipat;10 de aceea, echipa trebuie să profite de această Malformații fetale: malformații de cord, spina bifida,
hernie diafragmatică
oportunitate extraordinară și să realizeze înainte de
Factori intrapartum
fiecare naștere o pregătire adecvată a personalului și a
Factori care țin de conduita la naștere
echipamentului
Cezariană de urgență
Cezariană înainte de săptămâna 39
Prezentație pelviană
Pregătirea pentru reanimare
Alte prezentați! anormale
Anestezie generală
Procedura de reanimare începe dinaintea nașterii. Terapia maternă cu magneziu
Astfel, trebuie să se desfășoare trei procese: Administrarea de narcotice la mamă cu mai puțin de 4 ore
• strângerea informațiilor referitoare la mamă și nou-năs- înainte de naștere
cut pentru a anticipa pe cât posibil nevoia de reanimare Factori care țin de placentă
și necesitatea personalului și a echipamentului supli­ Placenta praevia
mentare/1’2’4) Decolare de placentă
• asamblarea echipei de reanimare și ședința dinainte de Sângerare antepartum
reanimare, în care se va stabili lanțul de comandă, vor fi Corioamniotită
discutate scenariile posibile și se vor atribui rolurile/1’2’4) Prolabare de cordon/avulsie de cordon
• verificarea echipamentului și pregătirea acestuia/4’ Distocie de umeri
Necesitatea reanimării la naștere poate fi de cele mai Lichid amniotic meconial
multe ori anticipată/1,4’ Astfel, probabilitatea nevoii de Cardiotocograma cu semne de suferință fetală
reanimare este crescută în cazul prematurilor cu vârsta de Solicitarea medicului obstetrician

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 281

arată că 2/1.000 din nou-născuții cu vârstă mai mare de 32 Tabelul 2. Echipament și materiale necesare pentru reanimar
de săptămâni, cu sarcină și travaliu care au decurs normal, neonatală.
au nevoie de reanimare la naștere sau ajutor pentru a rea­ Echipamente - se verifică funcționarea lor înainte de fiecai
liza tranziția la viața extrauterină/15’ De aceea, standardul naștere
de îngrijire la nivel mondial și european prevede că la fie­ • Masă radiantă
care naștere trebuie să fie prezentă cel puțin o persoană a • Sursă de oxigen și aer comprimat + Blender
cărei unică responsabilitate să fie îngrijirea nou-născutului. • Sursă de aspirație
(t.2,4) Această persoană trebuie să fie capabilă să evalueze • Puls-oximetru
• Monitor cardio-respirator
nou-născutul și să inițieze reanimarea/4’ De asemenea, tre­
• Incubator de transport
buie să fie prezentă în secție/ spital, în imediata apropiere, Distribuția materialelor în trusa de reanimare
o a doua persoană cu abilități complete de reanimare neo­ Compartimentul din capac
natală, care să poată efectua toate procedurile de reanimare • Laringoscop
și care să fie imediat disponibilă/4’ în cazul nașterilor mul­ • Lame laringoscop Miller O și Miller 1
tiple, trebuie să fie prezentă câte o echipă pentru fiecare • Sonde IOT - 2.5 - 4 bucăți
geamăn, iar în cazul anticipării unei reanimări complexe 3.0-4 bucăți
trebuie mobilizat dinaintea nașterii personal suplimentar/4’ 3,5 - 4 bucăți
Se recomandă să existe o procedură clară de asamblare 4.0 - 4 bucăți
a echipei de reanimare: cine sunt membrii, cine participă • Mască laringiană nr 1 - 1 bucată
Compartiment dreapta
la naștere, cum și în ce condiții se solicită personalul supli­
• Ser fiziologic - 6 fiole
mentar și cine va răspunde la solicitări/1,2,4’ în momentul
• Adrenalină - 3 fiole
în care se anunță nașterea, echipa se asamblează, este sta­ • Fitomenadionă - 3 fiole
bilit liderul și se efectuează ședința dinaintea reanimării. • Seringi 20 mL - 6 bucăți
(4) Liderul echipei este persoana care conduce reanimarea, 10 mL - 4 bucăți
stabilește rolurile și sarcinile și are întotdeauna viziunea de 5 mL - 4 bucăți
ansamblu a situației/4’ Ședința dinainte de reanimare, care 2 mL - 4 bucăți
a fost de multe ori comparată cu ședința echipajului unui • Branule - 24 G - 10 bucăți
avion de linie înainte de zbor, are ca obiective: • Robinet cu 3 căi - 2 bucăți
• Calciu gluconic - 2 fiole
• verificarea informațiilor privitoare la naștere;
•- Hemisuccinat de hidrocortizon - 1 flacon
• stabilirea numărului de membri ai echipei;
Compartiment central spate
• stabilirea atribuțiilor; • Scutece sterile - 3 bucăți într-un pachet
• stabilirea modalităților de solicitare a ajutorului supli­ • Furtun de aspirație -1
mentar; • Câmpuri sterile - 2 bucăți
• anticiparea de scenarii posibile și a modalităților de • Mănuși sterile
rezolvare a acestora; 6.5-3 bucăți
• verificarea echipamentului necesar/4’ 7.0 - 3 bucăți
astfel încât în momentul nașterii fiecare să știe ce are de 8-3 bucăți
făcut și echipamentele să funcționeze corespunzător. • Comprese ombilic - 5 pachete
• Cleme ombilic
Ca și asamblarea echipei, verificarea echipamentului
Compartiment central față - NU E STERIL
necesar la sala de nașteri trebuie efectuată înainte de fie­
• Bentițe identificare - roz, albe, albastre
care naștere și trebuie să urmeze o procedură clară. Iată de Compartiment lateral dreapta
exemplu, algoritmul de verificare a echipamentului utilizat • Sonde aspirație 10 Fr - 6 bucăți
la Life Memorial Hospital, București. • Sonde aspirație 8 Fr - 6 bucăți
• Sonde aspirație 6 Fr - 6 bucăți
• Sonde gavaj 8 Fr - 5 bucăți
Nașterea/suportul tranziției la viața extrauterină • Sonde gavaj 6 Fr - 5 bucăți
Buzunar lateral dreapta
Momentul nașterii se definește ca momentul în care • Ace
ultima parte a corpului fetal a ieșit din corpul mamei/4’ • Seringi de 1 mL
în acest moment se efectuează prima evaluare a nou-năs­ • Lame bisturiu
• Heparina flac. 1
cutului pentru a se decide dacă are nevoie de suport al tran­
Balon reanimare/ resuscitator cu piesă în T - separat J
ziției sau reanimare sau dacă poate rămâne cu mama, pentru
îngrijire de rutină și monitorizare/2,4’ Astfel, dacă nou-năs­
cutul este la termen, țipă și respiră și are tonus muscular bun Suportul tranziției la viața extrauterină are următoarei
el nu are nevoie de manevre de reanimare și poate rămâne componente de bază:
cu mama pentru a se administra îngrijirile de rutină/1,2,4’ în • pensarea tardivă a cordonului ombilical;
cazul în care este prematur și/sau tonusul este scăzut și/sau • menținerea termperaturii normale a nou-născutului;
nu respiră, suportul inițial al tranziției/ pașii inițiali ai îngrij- • degajarea căii aeriene prin poziționare și aspirarei
rii nou-născutului vor fi efectuați pe masa radiantă/1,2,4’ secrețiilor;

282 Neonatologie • SECȚIUNEA a V-

 • evaluarea continuă.
în cazul îngrijirilor de rutină la acestea se adaugă:
• promovarea imediată a contactului mamă-copil;
• inițierea alimentației la sân.
în cazul nou-născuților la termen sau prematuri care
sunt cu stare bună și nu au nevoie de reanimare la naștere
se recomandă pensarea tardivă (după mai mult de 30-60 de
secunde) a cordonului ombilical, nou-născutul fiind situat pe
abdomenul sau pieptul mamei, în contact cutanat direct cu
ea.'1,2,41 Această manevră permite sângelui aflat în placentă
în momentul nașterii să se întoarcă la nou-născut, compen­
sând astfel scăderea volumului cardiac imediat după naștere
cauzată de scăderea rezistenței pulmonare.06’17’ De aseme­
nea. manevra scade riscul anemiei în perioada de sugar și
necesitatea transfuziilor în cazul nou-născutului la termen,0)
crește tensiunea arterială medie și hemoglobina în cazul pre­
maturilor,018’ scăzând riscul de hemoragie cerebrală și sep-
sis.’11 Pentru moment, pensarea tardivă a cordonului ombilcal
nu este recomandată în cazul nou-născuților care au nevoie
de reanimare.0’2,4’ în acest caz, pensarea se face rapid și
nou-născutul este predat echipei de reanimare neonatală,
care va efectua pașii inițiali ai îngrijirii nou-născutului pe
masa radiantă.’4’
Pe tot parcursul tranziției la viața extrauterină și a
manevrelor de reanimare, temperatura nou-născutului tre­
buie menținută în limite normale - între 36,5 și 37,5°C.°’2)
Temperatura normală trebuie menținută atât în sala de naș­
teri, cât și pe parcursul transportului spre secția de nou-năs­
cuți. Temperatura normală la intrarea în secție este un factor
de prognostic important, o temperatură scăzută fiind asoci­
ată cu o creștere a riscului de morbiditate și mortalitate, atât
in cazul nou-născuților la termen, cât și a prematurilor.0’2’
Se consideră că pentru fiecare grad Celsius sub temperatura
normală la internarea în secție, riscul de mortalitate crește
cu 28%.0,21’ Se recomandă ca temperatura la internarea în
secția de nou-născuți să fie înregistrată ca un indicator de
prognostic și un indicator al calității actului medical.0,2’3’
Menținerea temperaturii normale este o activitate care
are loc pe tot parcursul reanimării neonatale, acest fapt con­
stituind o particularitate a algoritmului de reanimare la naș­
tere. Se folosesc următoarele metode:
• mediu adecvat în sala de naștere: se evită curenții de
aer, se închid ușile și ferestrele, se menține temperatura
în sala de nașteri la 23-25°C în cazul nou-născutului la
termen și mai mare de 25°C în cazul unui nou-născut
prematur;0’22’
• evitarea pierderilor de căldură prin evaporare și conduc-
ție: ștergere cu scutece, pături calde, aruncarea scutece­
lor ude, plasarea în contact cutantat cu mama, acoperit
cu o pătură, acoperirea capului cu o căciuliță;0,2’
• în cazul în care nou-născutul are nevoie de reanimare,
pașii inițiali și manevrele de reanimare se vor efectua pe
masa radiantă, pornită înainte de naștere1,2 4.
• în cazul în care nou-născutul a fost reanimat, transpor­
tul de la sala de nașteri în secție se va efectua de pre-'
ferință cu un incubator de transport preîncălzit sau cu
alt mijloc care să evite pierderea de căldură pe durata
transportului.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
în cazul nou-născutului prematur mai mic de 32 de săp­
tămâni sunt necesare măsuri suplimentare de menținere a
temperaturii normale.0,2’ Acestea pot consta în folosirea
gazelor respiratorii încălzite și umidificate, acoperirea cu
o folie de plastic a întregului corp, fără ca nou-născutul să
fie șters, se va lăsa fața descoperită pentru a permite respi­
rația, utilizarea alături de învelirea cu folie de plastic a unei
temperaturi crescute în sala de nașteri, a unei pături activate
chimic, a căciuliței sau a combinației acestora.0,2,4’
în toate aceste situații trebuie evitată hipertermia prin
monitorizarea atentă a temperaturii cu un senzor cutanat
sau intrarectal.0’2’
Managementul căii aeriene a nou-născutului se reali­
zează atât în cadrul îngrijirilor de rutină efectuate în bra­
țele/ pe pieptul mamei, cât și în cadrul pașilor inițiali de
îngrijire efectuați pe masa radiantă, prin poziționare și
aspirarea secrețiilor. Astfel, în cazul îngrijirilor de rutină,
nou-născutul este poziționat cu capul în ușoară extensie, iar
gura este ștearsă cu o compresă sau se aspiră ușor secreți­
ile, în cazul în care acestea sunt prezente, cu o sondă sau
pară de aspirație.’2,4’ în cazul îngrijrilor inițiale (suportul
tranziției) efectuate pe masa radiantă, se poziționează, de
asemenea, nou-născutul cu capul în ușoară extensie (poziție
de adulmecare’4’) și secrețiile sunt aspirate întâi din cavita­
tea bucală și apoi din nas.’2,4’ Aspirația este blândă și nu se
aspiră nazofaringele în profunzime, pentru a evita apariția
unui reflex vagal.’4’
în cazul în care nou-născutul prezintă cianoză centrală
sau pare să respire cu dificultate, se vor lua în considerare
administrarea de oxigen suplimentar și monitorizarea satu­
rației în oxigen a hemoglobinei cu ajutorul puls-oximetriei.
’1,4’ După cum s-a menționat mai sus, puls-oximetrul se
pune obligatoriu la mâna dreaptă în cursul reanimării neo­
natale. Deoarece saturația în oxigen crește treptat în pri­
mele minute de viață, ajungând la valori de 85-95% la 10
minute,’2,4,12’ oxigenul suplimentar va fi administrat în cazul
în care SaO2 este sub valoarea normală pentru vârsta post-
natală respectivă (vezi tabelul 3).
Tabelul 3. Valori normale ale SaO2 la nou-născutul la termen.
1 Vârsta SaO2 preductale 1
1 minut 60-65%
2 minute 65-70%
3 minute 70-75%
4 minute 75-80%
5 minute 80-85%
10 minute 85-95%
Deciziile cu privire la pașii următori ai reanimării neo­
natale se fac prin evaluarea concomitentă a doi parametri:
respirațiile și frecvența cardiacă.’2’ Dacă nou-născutul nu
respiră sau respiră, dar are frecvența cardiacă mai mică de
100/miriut, se trece la pasul următor al reanimării, ventilația
cu presiune pozitivă.’2’ Pașii inițiali ai îngrijirii nou-născu­
tului și evaluarea inițială trebuie astfel efectuate încât, dacă
acest lucru este necesar, ventilația cu presiune pozitivă a
283
 nou-născutului să înceapă înainte de terminarea primului
minut de viață/1,2,4’
în cazul nou-născutului la termen sau prematur care nu
are nevoie de reanimare la naștere, susținerea procesului
de tranziție la viața extrauterină în sala de nașteri cuprinde
după cum s-a menționat anterior și alte două etape: promo­
varea contactului imediat mamă-copil și inițierea alimen­
tației la sân. Aceste două etape șunt extrem de importante,
asigurând adaptarea termică, metabolică și nutrițională a
MANAGEMENTUL NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAȘTERI
nou-născutului la viața extrauterină. Astfel, în paralel cu
pensarea tardivă a cordonului ombilical, nou-născutul este
pus pe abdomenul sau pieptul mamei, este șters, sunt înde­
părtate scutecele ude și apoi este plasat în contact cutanat
cu mama, acoperit cu o pătură/scutec pentru a preveni pier­
derea de căldură.® Această măsură asigură stabilirea legă­
turii mamă-copil și este primul pas în inițierea alimentației
naturale. Ulterior, după pensarea cordonului, nou-născutul
este lăsat în contact cutanat cu mama, este evaluat în per­
manență pentru a ne asigura că respiră normal, temperatura
este normală, frecvența cardiacă este în limite normale și se
realizează tranziția la viața extrauterină, echipa fiind pre­
gătită să intervină oricând în cazul unor anomalii ale tran­
ziției/2,3,4’ De asemenea, are loc inițierea alimentației la sân,
mama fiind încurajată și ajutată să pună copilul la sân cât
de repede după naștere.® Această intervenție este esențială
în asigurarea unei alimentații naturale cu succes, fiind unul
din cei zece pași obligatorii ai promovării alăptării în iniția­
tiva Spital Prieten al Copilului a UNICEF/20’
Ventilația cu presiune pozitivă
Până la sfârșitul primului minut de după naștere („minu­
tul de aur“(23)) trebuie luată decizia dacă nou-născutul nece­
sită doar susținerea procesului de tranziție sau măsuri de
reanimare cardio-pulmonară/1,2,4’ Această decizie se ia prin
evaluarea concomitentă a doi parametri: frecvența respira­
torie - respirațiile și frecvența cardiacă/1®.
Respirațiile se evaluează prin inspecția directă a
nou-născutului și observarea mișcărilor toracelui.
Frecvența cardiacă se evaluează prin auscultația directă
a regiunii precordiale/1® Se numără bătăile în 6 secunde și
se înmulțește cu 10 pentru a determina frecvența cardiacă
pe minut. Puls-oximetria poate fi folosită pentru a evalua
frecvența cardiacă în cursul reanimării, dar nu este eficientă
în a detecta o frecvență cardiacă corectă în condițiile unui
debit cardiac scăzut. De aceea, ghidul ILCOR recomandă,
pe baza analizei studiilor în domeniu/24,25,26) ca în măsura
în care este posibil, electrocardiografia cu 3 derivații ale
membrelor să fie folosită pentru evaluarea frecvenței cardi­
ace a nou-născutului în cazul în care este necesară o evalu­
are exactă în condiții de debit cardiac scăzut.®
O frecvență cardiacă în creștere este cel mai bun indica­
tor al succesului reanimării neonatale/2,4’
în cazul în care nou-născutul nu respiră - nu se observă'
mișcări respiratorii sau respiră, dar frecvența cardiacă este
mai mică de 100 bătăi/minut, se va administra ventilație cu
presiune pozitivă/1® O altă indicație pentru ventilația cu
284
presiune pozitivă este o saturație în oxigen a hemoglobinei
mai mică decât valoarea normală pentru vârstă (vezi tabelul
3), în pofida administrării de oxigen suplimentar. Deoarece,
după cum s-a menționat anterior, principala cauză pentru se
care este necesară reanimarea nou-născutului este absența
respirațiilor spontane, ventilarea plămânilor copilului este
cel mai important și mai eficient pas al reanimării neona-
tale.®
în primul rând se vor asigura calea aeriană prin aspi-
rarea secrețiilor dacă este necesar și poziționarea capului
copilului în ușoară extensie - poziție „de adulmecare".
Conform ghidurilor actuale, în cazul lichidului meconialnii
mai este indicată aspirarea pe lamă de laringoscop a traheei.
ci doar degajarea secrețiilor și administrarea cât mai rapida
a ventilației cu presiune pozitivă/2,4>
Vor fi folosite o mască și un dispozitiv de ventilație cu
presiune pozitivă (balon autogonflabil sau resuscitator cu
piesă în T) de dimensiuni adecvate. Masca trebuie să aco­
pere gura și nasul nou-născutului, dar nu ochii.® Balonul
va avea capacitatea de 250-750 mL, deoarece trebuie sase
administreze un volum curent adecvat - 5-7 mL/kg, adică
15-20 mL la fiecare ventilație.®
Presiunea de inflație va fi de 20-25 cm H2O, iar timpul
de inflație - timpul inspirator de aproximativ o secundă.111
Pentru moment nu se recomandă în reanimarea neonatală
timpi de inflație lungi (5 secunde) pentru stabilirea volu­
mului rezidual, deoarece eficiența metodei nu a fost demon­
strată/2) în cazul nou-născuților prematuri poate fi folosită»
presiune end-expiratorie pozitivă (PEEP), pentru a menține
alvelolele destinse în expir/1,2) (dia
Gazul folosit pentru reanimarea nou-născutului la ter­
men va fi aerul atmosferic - oxigen 21%<l,2) - deoarece s-a
constatat că reanimarea cu aer atmosferic este la fel de efi­
cientă în cazul nou-născuților la termen ca și cea cu oxi­ nou-
gen 100%/27,28’ iar folosirea oxigenului în exces în timpul kg/4
reanimării poate avea efecte nocive pe termen scurt și lung. cm 1
(29’ Concentrația de oxigen va fi ulterior reglată în funcție
de valorile SaO2/2® în cazul nou-născuților prematuri cu» care
vârstă de gestație mai mică de 35 de săptămâni, se va utiliza ale b
pentru reanimare inițial oxigen cu concentrația 30%/2,41 I
în momentul începerii ventilației cu presiune pozitivă, lizea
reanimatorul trebuie să solicite ajutor dacă este singur/12' corei
Din momentul începerii ventilației cu presiune pozi­
tivă, echipa de reanimare trebuie să se asigure de eficiența dei c
acesteia și, în cazul unei ventilații ineficiente, să întreprindă după
măsuri corectoare care să ducă la stabilirea unei ventilări endoi
eficiente a plămânului.® Astfel, după începerea ventilației, de ve
ajutorul va asculta cordul și va observa apariția mișcărilor în ca:
toracice.® Dacă după 15 secunde de ventilație se constată ent e:
că nu apar mișcări ale toracelui, iar frecvența cardiacă na
crește, se consideră că ventilația este ineficientă și se între­ aerul
prind pașii de corectare a ventilației, după cum urmează:
• repoziționarea măștii de ventilație și folosirea eventual iar so
a tehnicii de fixare a măștii cu două mâini pentru a eli­ în cai
mina scăpările de gaz pe lângă mască/4’ exhali
(nu e>
• asigurarea unei căi respiratorii permeabile prin repo­
ziționarea capului pacientului, aspirarea secrețiilor dia
cavitatea bucală și eventual ventilația cu gura deschisă: ’ I este d
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-J SECȚ1
• creșterea presiunii de ventilație - pornind de la ideea că
complianța plămânului este scăzută.<4)
în cazul în care niciunul din acești pași nu este eficient,
se asigură o cale aeriană permeabilă prin intubație endotra-
heală sau folosirea unei măști laringiene/1,2,4’
Intubația endotraheală este una din metodele de a asi­
gura o cale aeriană eficientă pentru un nou-născut în timpul
ventilației cu presiune pozitivă. Indicațiile pentru intubația
endotraheală în cursul reanimării neonatale sunt/1’
• aspirarea traheei pentru a îndepărta o obstucție tra-
heală - indicația este rar întâlnită, nu se referă doar la
meconiu, ci la orice secreții - mucus, vernix, care ar
obstrua traheea;
• când ventilația cu presiune pozitivă pe mască și dispo­
zitiv de ventilație (balon, resuscitator cu piesă în T) este
ineficientă (nu produce expansiunea toracelui și crește­
rea frecvenței cardiace) după întrepriderea celorlalți pași
de corecție ai ventilației;
• în momentul începerii compresiilor toracice (masaj car­
diac extern);
• în condiții speciale - hernie diafragmatică suspicionată
sau dovedită, când ventilația pe mască și balon ar pro­
duce destinderea stomacului aflat în torace și ar micșora
astfel volumul disponibil pentru plămân în cavitatea
toracică) sau administrare de surfactant la prematur în
sala de nașteri.
Nou-născutul va fi intubat cu o sondă dreaptă (fără balo-
naș),<4) cu un laringoscop cu lamă dreaptă Miller 0 sau l/4’
înainte de intubație trebuie stabilite dimensiunea sondei
(diametrul intern) și lungimea de introducere. Diametrul
sondei de intubație alese este de 3 mm pentru copii cu gre­
utate la naștere între 1 și 2 kg și de 3.5 pentru copii cu gre­
utate peste 2 kg. Sonda cu diametrul 2.5 este folosită pentru
nou-născuții prematuri cu greutate la naștere mai mică de 1
kg.(4) Lungimea de introducere se poate calcula adăugând 1
cm la distanța nas-tragus - măsurată de la mijlocul septului
nazal la tragusul anterior)/41 Există, de asemenea, un tabel
care conține adâncimea de introducere a sondei endotrahe-
ale bazată pe vârsta de gestație/1’
Intubația endotraheală este o procedură care se rea­
lizează sub control vizual, esențială fiind identificarea
corectă a reperelor (valecula, laringe, corzi vocale)/4’ prima
confirmare a unei intubații corecte fiind vizualizarea son­
dei care trece printre corzile vocale/1’ Cu toate acestea,
după intubație trebuie verificată plasarea corectă a sondei
endotraheale prin diferite metode. Cea mai sigură metodă
de verificare a introducerii corecte a sondei endotraheale
în cazul unui nou-născut care prezintă debit cardiac efici­
ent este utilizarea detectorului de CO2 exhalat, care își va
schimba culoarea de la vilolet la galben în cazul în care în
aerul exhalat se detectează CO2/1,2,4’ în cazul în care modi­
ficarea de culoare nu se constată, nu există CO2 exhalat,
iar sonda se află cel mai probabil în esofag/30 31’32’ în cazul
în care debitul cardiac nu este eficient, detectorul de CO2
exhalat nu va putea confirma plasarea endotraheală a sondei
(nu există CO2 care să fie exhalat, deoarece nu există debit
cardiac spre plămâni)/31,32’ O creștere a frecvenței cardiace
este de asemenea o indicație că sonda este plasată corect în
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
trahee/33’ Există și alte metode de verificare a corectitudinii
intubației care pot fi utilizate de reanimatori; vizualizarea
condensului pe sonda endotraheală, auscultarea zgomote­
lor respiratorii în cele două hemitorace, absența zgomotelor
respiratorii din zona epigastrică (stomac), creșterea satu­
rației în oxigen a hemoglobinei/2,4’ în cazul în care sonda
rămâne pe loc după reanimare, este obligatorie confirmarea
radiologică a poziției sale/4,5’
Masca laringiană este o alternativă la intubația endo­
traheală în anumite situații: intubație dificilă - imposibi­
litatea de a intuba după un număr rezonabil de încercări,
nou-născuți cu anomalii ale palatului și ale cavității bucale:
microstomie, despicătură de palat, sindrom Pierre Robin.
<1,2,4’ Acest dispozitiv poate fi folosit doar la nou-născuți cu
greutate mai mare de 2 kg și vârstă de gestație mai mare
de 34 de săptămâni, se utilizează pe o durată limitată și nu
există experiență în ceea ce privește aspirarea secrețiilor
endotraheale și administrarea de surfactant/2,4’ Se reco­
mandă introducerea unei sonde orogastrice, care să dega­
jeze aerul pătruns în stomac în timpul ventilației.
După fiecare din acești pași, se reevaluează frecvența
cardiacă și mișcările toracelui. Dacă se observă mișcări ale
toracelui se continuă ventilația pentru 30 de secunde/4’ în
cazul în care după 30 de secunde de ventilație se observă
mișcări ale toracelui, dar frecvența cardiacă nu crește, fiind
însă peste 60 dar sub 100/minut se continuă ventilația/4’. în
cazul în care frecvența cardiacă este în creștere, peste 100/
minut, se continuă ventilația până la apariția respirațiilor
spontane, apoi ventilația se oprește treptat, monitorizân-
du-se în continuare nou-născutul/4’
în cazul în care după 30 de secunde de ventilație efi­
cientă, nou-născutul nu respiră, iar frecvența cardiacă este
mai mică de 60/minut, se începe masajul cardiac extern aso­
ciat cu ventilația cu presiune pozitivă/2,4’
Masajul cardiac extern
Deoarece ventilarea plămânilor nou-născutului este cel
mai important și eficient pas în reanimarea neonatală, îna­
inte de a trece la masajul cardiac, salvatorii trebuie să se
asigure că ventilația cu presiune pozitivă este corect efectu­
ată’2’ și se recomandă ca pacientul să fie intubat/2,4’ Dacă în
pofida unei ventilații eficiente și corect efectuate, frecvența
cardiacă a nou-născutului este mai mică de 60 de bătăi pe
minut, se trece la masaj cardiac extern, coordonat cu venti­
lație cu presiune pozitivă/1,2,4’
în momentul trecerii la masajul cardiac extern se reco­
mandă creșterea concentrației de oxigen cu care se efectu­
ează ventilația la 100%, deoarece debitul cardiac nu mai
permite o citire corectă a saturației periferice, miocardul
este hipoxic, iar concentrația mare asigură o oxigenare mai
bună a miocardului prin arterele coronare/1,2,4’
Scopul masajului cardiac este de a trimite în faza de
compresie sângele către creier și arterele coronare, crescând
astfel debitul cardiac către ele, iar în faza de decompresie,
de a permite întoarcerea venoasă către cord.
285
 Zona în care va fi efectuat masajul cardiac la nou-născut
va fi în treimea inferioară a sternului, sub linia intermame-
lonară și deasupra apendicelui xifoid/2,4,34,35’ direct pe stern,
pe direcție de sus în jos, comprimând sternul la o treime din
diametrul anteroposterior al toracelui/36’ Se va folosi teh­
nica celor două police care comprimă toracele, care este mai
eficientă din punctul de vedere al debitului cardiac și mai
puțin obositoare pentru reanimator/37'39’
în cazul reanimării în sala de nașteri se recomandă coor­
MANAGEMENTUL NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAȘTERI
donarea masajului cardiac cu ventilația în ritm de 3:1 - 3
compresii: o ventilație/1’2’4’ Masajul cardiac se efectuează un
minut, după care se evaluează eficiența sa - creșterea frec­
venței cardiace la peste 60/minut. Există discuții cu privire
la folosirea detectorului de CO2 exhalat sau a puls-oximetriei
pentru determinarea momentului apariției circulației spon­
tane/1,40,41’ Cu toate acestea, pentru moment nu se recomandă
folosirea uneia singure dintre tehnici și nu este sigură nici
acuratețea folosirii unei combinații a acestora/1’2’4’
în cazul în care frecvența cardiacă nu crește, se reeva-
luaează corectitudinea tehnicii și a celorlalți pași de reani­
mare (ventilație, menținerea temperaturii etc.) și se poate
lua decizia administrării de medicație/1’2-4’
Medicația în reanimarea neonatală
Medicația este folosită extrem de rar în reanimarea la
naștere/1,2’ Există doar două indicații ale ultilizării medi­
camentelor la nou-născutul care necesită reanimare în sala
de nașteri:
• creșterea forței și a frecvenței contracțiilor cardiace
prin utilizarea adrenalinei la nou-născutul bradicardic
în pofida ventilației și a masajului cardiac eficiente și
coordonate/1,2,4’
• expansiunea volemică în cazul unei hipovolemii sau
hemoragii identificate perinatal sau dovedite de semne
de șoc neonatal0,2’4’ - administrare de ser fiziologic sau
de masă eritrocitară OI Rh negativ/4’
în cazul în care, după masaj cardiac coordonat cu venti­
lație, frecvența cardiacă a nou-născutului nu crește peste 60
de bătăi pe minut se va administra o doză de adrenalină -
0,1-0,3 mL/kg din soluția 1/10.000 intravenos - pe cateter
venos ombilical introdus în urgență - 1-2 cm mai mult decât
lungimea bontului ombilical sau intraosos în fața ante-
ro-laterală a tibiei/1,2,4’ Prima doză poate fi administrată și
intratraheal - o doză mai mare de 0,5-1 mL/kg din solu­
ția 1/10.000 - dar eficiența ei este scăzută și se recomandă
această cale de administrare doar în timp ce se obține acce­
sul venos/4’ După administrarea de adrenalină se continuă
masajul cardiac coordonat cu ventilația și se evaluează efici­
ența administrării de adrenalină după un minut de la admi­
nistrare/4’ Dacă administrarea a avut efect, în acest moment
se va observa o creștere a frecvenței cardiace/4’ în cazul
absenței efectului scontat, se continuă masajul coordonat cu
ventilația și se administrează încă o doză de adrenalină lâ
3-5 minute după prima administrare/4’
Dacă nou-născutul nu răspunde la manevrele de reani­
mare și există semne de șoc (paloare, extremități reci, timp
286
de recolorare capilară prelungit, puls slab, bradicardie11-
sau un istoric sugestiv pentru o pierdere de sânge sau hipo,
volemie(placentă previa, decolare de placenta, circulari
strânsă de cordon), se poate administra volum expander.'1^
în cazul în care etiologia șocului este sigur hemoragică, s
va administra de elecție masă eritrocitară OI Rh pozitiv sau
în cazul în care aceasta nu este disponibilă ser fiziologic.
(1,2) în celelalte cazuri de semne de șoc se va administra ser
fiziologic/1,2’ Doza este de 10 mL/kg, administrate lent, în
10 minute, intravenos sau intraosos/1,2,4’
Situații speciale care pot complica reanimarea
neonatală
Există anumite situații care pot schimba abordarea
reanimării neonatale sau care pot complica reanimarea. Ele
țin de obstrucții ale căii aeriene - anatomice- atrezie coa-
nală sau funcțională- secvența Pierre Robin; mase intrato-
racice - hernie diafragmatică; folosirea anumitor droguri la
mamă - sedative sau morfinice și complicații ale reanimă­
rii - asfixie severă, pneumotorax.
în cazul atreziei coanale, pacientul va fi rozat în tim­
pul plânsului și cianotic în repaus, deoarece în repaus, când
ventilația se realizează pe nas, obstrucția împiedică ventila­
rea adecvată/4’ Diagnosticul se pune prin introducerea unei
sonde în ambele nări - în caz de atrezie sonda nu ajunge in
faringe. Reprezintă o urgență chirurgicală, pacientul trebuie
transferat imediat către un serviciu ORL. Tratamentul con­
stă în realizarea unei căi aeriene sigure prin introducerea
unei pipe Guedell în cavitatea bucală/4’
Secvența Pierre Robin constă în hipoplazia mandibulei,
care determină prezența unui palat ogival, eventual pala-
toschizis și alunecarea limbii spre posterior, blocându-se
astfel calea aeriană/5’ Diagnosticul se pune pe aspectul cli­
nic caracteristic. Tratamentul în urgență constă în obținerea
unei căi aeriene sigure prin plasarea în decubit ventral sau
introducerea unei sonde nazo-faringiene/4,5’
Hernia diafragmatică necesită o abordare specială în
reanimarea neonatală, deoarece prezența stomacului șaua
intestinelor în cavitatea toracică împiedică ventilarea cores­
punzătoare a plămânilor și, în cazul ventilației pe mască și
balon, stomacul și intestinele din torace se vor destinde cu
aer, îngreunând și mai mult ventilația/4,5’ Conduita în cazul
unei hernii diafragmatice cunoscute sau bănuite (abdomen
scafoid, zgomote hidroaerice intestinale în torace(5)) este ca.
în cazul în care este necesară ventilația cu presiune pozitivă
să se efectueze imediat intubația endotraheală/4’
în cazul nou-născuților din mame care au primit în tim­
pul travaliului tratamente cu derivați de morfină sau alte
medicamente sedative sau hipnotice, există riscul apariției
depresiei respiratorii/2,4’ Deși în trecut, în cazul nou-născu­
ților din mame care au primit derivați de morfină se indică
tratamentul cu naloxonă ca antidot/51’ această recomandare I
nu mai este de actualitate, în toate cazurile de acest tip fiind I
acum recomandată continuarea ventilației cu presiune pozi-j
tivă până la apariția respirațiilor spontane/1,2,4’ I
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-lj
 în situația în care nu există răspuns la măsurile de reani­
mare neonatală corect efectuate, inclusiv intubație, masaj
cardiac și medicație, sau starea nou-născutului se înrăută­
țește brusc în cursul reanimării, este posibil să fie prezent
un pneumotorax.0,2,4’ Diagnosticul se poate face prin aus-
cultație (zgomote respiratorii absente la nivelul unui hemi-
torace), transiluminare, iar tratamentul este reprezentat de
aspirația de urgență pe ac/1,2,4,5'
Oprirea eforturilor de reanimare
Conform cu ghidul de Reanimare al Asociației de
Neonatologie din România, publicat în 2010, medicul poate
lua în considerare oprirea eforturilor de reanimare după
10 minute de așjstolă/42' în condițiile în care eforturile de
reanimare au fost adecvate0,2,4' - adică pașii inițiali, ven­
tilația, masajul cardiac coordonat cu ventilația și adminis­
trarea medicației au fost efectuate corect, la timp, conform
indicației și verificate că au fost eficiente. Este esențială, de
asemenea, documentarea corectă și completă a manevrelor
de reanimare.
în cazul în care starea nou-născutului nu se îmbună­
tățește, el nu prezintă respirații spontane, bradicardia este
extremă - dar nu este prezentă asistola, decizia trebuie indi­
vidualizată de la caz la caz. Factorii de care echipa poate
ține seama în luarea deciziei sunt:0,2'
• vârsta de gestație a pacientului;
• cauzele stopului cardio-respirator;
• patologia subiacentă;
• resursele terapeutice de care dispune secția;
• calitatea vieții pacientului după reanimare.
De asemenea, echipa treuie să țină cont pe cât posibil de
dorințele exprimate de familie - a se vedea considerațiile
etice de mai jos.
Considerații etice cu privire la reanimare
Principiile etice care guvernează reanimarea neonatală
sunt aceleași cu acelea care ghidează îngrijirea copilului
mare și a adultului: beneficiența, non-maleficiența, justețea
și echitatea/48'. în luarea deciziilor cu privire la începerea
sau neînceperea reanimării nou-născutului, echipa trebuie
să pună pe primul plan interesul nou-născutului, adică să
ia deciziile cele mai bune din punctul acestuia de vedere.(4)
Reanimarea nou-născutului este o situație în care paci­
entul nu își poate exprima consimțământul informat și, de
aceea, se consideră că părinții sunt cei mai potriviți să ia în
această situație, împreună cu medicul, decizia cea mai bună
în ceea ce privește copilul lor.(4)
Nu există în acest moment un scor de prognostic care
să poată anticipa viabilitatea unui nou-născut prematur în
funcție de variabilele prenatale/3' Se recomandă ca infor­
mațiile furnizate părinților în legătură cu prognosticul în
cazul nou-născuților prematuri să fie bazate pe statistica din
reguinea respectivă și este experiența clinicii/4' deoarece
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
mortalitatea și morbiditatea neonatală variază în funcție de
regiune și de disponibiltatea resurselor terapeutice/49'
Părinții își doresc să aibă un rol din ce în ce mai impor­
tant în luarea deciziilor în legătură cu nou-născutul/ 50'
Echipa de reanimare neonatală trebuie să îi ajute să ia cele
mai bune decizii, în avantajul copilului, prin oferirea de
informații corecte și cât mai complete, pe înțelesul lor și
prin consiliere adecvată.
Având în vedere toate cele de mai sus, se pot afirma
următoarele:
1. Reanimarea la naștere nu este indicată în condițiile
în care greutatea la naștere, vârsta de gestație scăzută sau
severitatea unor malformații congenitale fac supraviețuirea
extrem de improbabilă/1’42) Exemplele includ (dar nu sunt
limitate la):
• anencefalia;
• trisomiile 13 și 18 confirmate;
• prematuritatea extremă - vârstă de gestație mai mică de
23 de săptămâni și greutate la naștrere sub 400 g.
2. în situațiile cu viabilitate la limită (vârstă de gestație
24-25 de săptămâni, malformații severe etc.), echipa trebuie
să țină cont de dorințele familiei și în cazul în care nu se
specifică altfel, să înceapă reanimarea/1’2’4'
3. în toate celelalte situații de necesitate a reanimării se
consideră că această procedură este în interesul superior al
copilului și ea trebuie începută fără întârziere/1’2’4'
4. Oprirea reanimării este echivalentă din punct de
vedere etic cu neînceperea acesteia/2-4' Poate fi oprită o
reanimare odată începută, în condițiile menționate în secți-
umea precedentă (Oprirea eforturilor de reanimare). Decizia
este complexă, greu de luat și trebuie să se țină seama de
mulți factori. Este bine ca această decizie să fie luată de o
persoană cu experiență,0,2' după consultarea întregii echipe
și a părinților.
în cazul în care eforturile de reanimare sunt oprite, tre­
buie acordate îngrijiri paliative (administrare de oxigen,
confort termic) și trebuie să se țină cont de dorința familiei
de a petrece timp cu copilul, dacă aceasta a fost exprimată/4’
îngrijirea postresuscitare
îngrijirea nou-născutului care a fost reanimat în sala de
nașteri nu se încheie odată cu terminarea protocolului de
reanimare. Trebuie să urmeze un proces de îngrijire uni­
form, simplu și standardizat, care să țintească majoritatea
problemelor ce apar în perioada neonatală imediată/5'
Pacientul va fi transportat într-un incubator de transport
în salonul de urmărire/1,2,4' Dacă transportul nu se face în
condiții adecvate, temperatura nou-născutului poate scădea
și astfel poate crește riscul de deces și complicații/43,44'
Pe tot parcursul transportului, se recomandă ca nou-năs­
cutul să fie monitorizat cel puțin prin puls-oximetrie și să se
asigure un suport ventilator adecvat - ventilație mecanică,
CPAP, administrare de oxigen.
în secție, îngrijirea imediat după reanimare se va rea­
liza într-o locație unde nou-născutul poate fi monitorizat și
287
poate primi tratament prompt/2-4* Se vor monitoriza urmă­
torii parametri:
• semnele vitale: frecvența cardiacă, frecvența respirato­
rie, tensiune arterială, temperatură/5* pot apărea bradi-
cardie sau aritmii, detresă respiratorie, crize de apnee,
hipotensiune sau hipotermie/4*
• glicemia - hipoglicemia a fost asociată cu creșterea ris­
cului de anomalii neurologice atât în modele animale,
cât și la om/1’45'46* ca atare, deși pentru moment nu există
un consens cu privire la valorile glicemiei ce protejează
de leziune neurologică, se recomandă menținerea glice­
miei în limite normale/1,2-5*
• echilibrul acido-bazic - din cauza asfixiei, poate apărea
acidoză metabolică, iar în cazul unei detrese respirato­
rii - acidoză respiratorie/4-5*
• funcția digestivă, alimentația - nou-născutul care a fost
reanimat va fi alimentat cu prudență, din cauza riscului
de ischemie intenstinală postasfixică și a posibilității de
anomalii ale reflexelor de supt și deglutiție din cauza
asfixiei;
• funcția renală - există riscul apariției oliguriei din cauza
unei necroze tubulare acute postasfixice/4’
Este necesară, de asemenea, monitorizarea funcției
cerebrale după o reanimare la naștere, pentru a identifica
eventuale convulsii sau alte anomalii postasfixie - aspecte
discutate în capitolul dedicat ecefalopatiei neonatale de
cauză hipoxic-ischemică.
La fel de importantă ca și îngrijirea postresuscitare este și
ședința echipei de după încheierea reanimării (de-briefing).
o,2-4* Membrii echipei vor analiza pregătirea, măsurile de
reanimare întreprinse, dacă au fost neconformități și dacă
pot fi aduse îmbunătățiri procesului de îngrijire/2-4’
Scorul Apgar nu este folosit în luarea deciziilor în ceea
ce privește reanimarea neonatală. Pentru amănunte legate
de scorul Apgar și valoarea sa diagnostică și prognostică,
cititorul este rugat să consulte capitolul referitor la encefa­
lopatia neonatală de cauză hipoxic-ischemică.
288
Comunicarea cu familia în reanimarea neonatală I
în condițiile medicinii actuale și a introducerii în prac.l
tica medicală a îngrijirii centrate pe familie, deciziile cui
privire la reaniarea neonatală trebuie luate împreună cal
aceasta (vezi mai sus). I
De asemenea, personalul medical - medici și asistente-
trebuie să comunice în permanență cu familia în ceea ct
privește necesitatea și indicația reanimării și în ceea ce pri-
vește progresul acesteia și starea nou-născutului pe parcur-
sul și la finalul reanimării/1-2-42’
în situația oricărei nașteri, echipa de reanimare neona­
tală prezentă trebuie să se prezinte familiei și să explice care
este rolul său, cum se va desfășura îngrijirea nou-născutultf
și unde și cum vor fi întreprinse manevrele de reanimare."
*
în cazul în care reanimarea nou-născutului poate fi
anticipată, este recomandat ca medicul să aibă o discuție
cu familia înainte de reanimare pentru a explica proce­
dura, necesitatea acesteia și a obține acordul familiei/42-^
în cazul în care reanimarea nu a fost anticipată, ea se poate
face și fără a obține în prealabil acordul familiei, în condiții
speciale și cu completarea de către toată echipa a unui for­
mular special pentru situațiile de urgență/47*
Imediat ce este posibil, vor fi furnizate familiei date ci
privire la măsurile de reanimare, indicațiile acestora, răs­
punsul nou-născutului și starea sa prezentă/1-2-4* Informațiile
vor fi oferite pe cât posibil de persoana cu gradul profesi­
onal cel mai mare și cu cea mai mare experiență în reani­
marea neonatală/1-2* Se va explica, de asemenea, care va fi
îngrijirea postresuscitare și unde se va desfășura aceasta.
Notă: Capitolul de față face doar o trecere în revisk
a principiilor de management în sala de nașteri. Pentru I
abordare exhaustivă a temei, cititorul este invitat să con­
sulte “Manualul de Reanimare Neonatală" al AAP și AHi
ediția în limba română din 2018"’ I
S
Neonatologie • SECȚIUNEA a
ANEXAI. ALGORITM GENERAL

cn
>
r—
>
O
m

ANEXA 2. ALGORITM 1: Pregătire

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie

289
MANAGEMENTUL NOU-NĂSCUTULUI ÎN SALA DE NAȘTERI ANEXA 3. ALGORITM 2: Susținerea procesului de tranziție în brațele mamei

ANEXA 4. ALGORITM 3: Susținerea procesului de tranziție pe masa radiantă

290 Neonatologie
 SecTIUNEA
a V-a • Neonatologie
ANEXA 5. ALGORITM 4: Reanimarea la naștere

Verificăm în permanență corectitudinea și eficiența ventilației, masajului, intubației. Pe măsură ce progresează algoritmul - se solicită personal suplimentar

291
ANEXA 6. ALGORITM 5: îngrijire post-resuscitare

292 Neonatologie • SECȚIUNEA a

 bibliograhe
1. Wyllie J, Brunienberg J, Roehr Ch Cr, et al - European
Resuscitation Council Guiedelines for Resuscitation 2015.
Section 7. Resuscitation and support of transition of babies
at birth. Resuscitation, 2015, 95, 240-263.
2. Wyckhoff MH, Aziz K, Escobedo MB et al, Part 13:-
Neonatal Resuscitation. 2015 American Heart Association
Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care, Circulation, 2015,
132 (suppl), S543-S560.
3. Bose C (ed) - îngrijire Esențială Pentru Fiecare
Nou-Născut. Ghidul Cursantului, ediția în limba română,
2016, Visual Productions, 2016.
4. Weiner G (ed): - Manual de Reanimare Neonatală, Ediția
a 7-a în limba română. Visual Productions, 2018.
5. Karlsen K - The S.T.A.B.L.E. Program. Manualul
Cursantului. Ediția a 5-a. Editura Irecson, București,
2007.
6. Polin RA, Fox WW, Abman SH (eds) - Fetal andNeonatal
Physiology, Elsevier, 2017.
7. MacDonald MG, Mullett MD, Seshhia MMK (eds) -
Avery’s Neonatology. Patophysiology and Management of
the Newborn. Lippincott Williams and Wilkins, 2005.
8. Tita AT, Landon MB, Spong CY et al - Timing of elective
cesarean delivery at teema and neonatal outcomes. N Engl
J Med, 2009, 360, 111-120.
9. Perlman JM, Wyllie J, Katwinkel J et al: Part 7. -
2015 Internațional Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation With Treatment Recommendations.
Circulation, 2015, 132 (suppll), S204-S241.
10. Ersdal HL, Mduma E, Svensen E, Perlman JM - Early
initiation of basic resuscitation interventions including
face mask ventilation may reduce birth asphyxia related
mortality in low-income countries: a prospective descrip­
tive observational study. Resuscitation. 2012;83:869-873.
doi: 1016/j .resuscitation.2011.12.011.
11. Perlman JM, Risser R - Cardiopulmonary resuscitation
in the delivery room. Associated clinical events. Arch
Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20-25.
12. Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al - Defining the
reference range for oxygen saturation for infants after
birth. Pediatrics 2010;125:el340-7.
13. Aziz K, Chadwick M, Baker M, Andrews W - Ante- and
intra-partum factors that predict increased need for neona­
tal resuscitation. Resuscitation, 2008;79:444-452.
14. Wood S - Elective cesarean delivery, neonatal intensive
care unitadmission, and neonatal respiratory distress.
Obstet Gynecol, 2008;111:823-828.
15. Palme-Kilander C - Methods of resuscitation in low-Ap-
gar-score newborn infants-a național survey. Acta
Paediatr, 1992;81:739-744.
16. Katheria AC, Leone TA, Woelkers D, Garey DM, Rich
W, Finer NN - The effects of umbilical cord milking on
hemodynamics and neonatal outcome in premature neo-
nates. J Pediatr. 2014;164:1045-1050. el. doi: 10.1016/j.
jpeds.2014.01.024.
SECȚIUNEA a V-a o Neonatologie
17. Peltonen T - Placental transfusion-advantage and disad-
vantage. Eur Pediatr 1981;137:141-6.
18. Brady JP, James LS - Heart rate changes in the fetus and
newborn infant during labor, delivery, and the immediate
neonatal period. Am J Obstet Gynecol, 1962.24.
19. Ghavam S, Batra D, Mercer J, et al - Effects of placen­
tal transfusion in extremely low birthweight infants:
meta-analysis of long- and short-term outcomes.
Transfusion, 2014;54:1192-1198.
20. http://www.unicef.ro/media/privind-in-trecut-pri-
vind-in-viitor/initiativa-spital-prieten-al-copilului/
21. Laptook AR, Salhab W, Bhaskar B - Neonatal Research
Network. Admission temperature of low birth weight
infants: predictors and associated morbidities. Pediatrics,
2007;119:e643-9.50.
22. World Health Organization: Department of Reproductive
Health and Research (RHR). Thermal protection of the
newborn: a practicai guide (WHO/RHT/MSM/97.2).
Geneva; 1997.81.
23. Niermeyer S (ed) - Ajutăm copiii să respire. Ghidul
Cursantului. Ediția în limba română, editura Visual
Production, București 2016.
24. Kamlin CO, O’Donnell CP, Everest NJ, Davis PG, Morley
CJ - Accuracy of clinical assessment of infant heart rate
in the delivery room. Resuscitation, 2006;71:319-321. doi:
10.1016/j .resuscitation.2006.04.015.
25. Dawson JA, Saraswat A, Simionato L, Thio M, Kamlin
CO, Owen LS, Schmolzer GM, Davis PG - Comparison
of heart rate and oxygen saturation measurements from
Masimo and Nellcor puise oximeters in newly born term
infants. Acta Paediatr. 2013;102:955-960. doi: 10.1111/
apa.12329.
26. van Vonderen JJ, Hooper SB, Kroese JK, Roest AA,
Narayen IC, van Zwet EW, te Pas AB - Puise oximetry
measures a lower heart rate at birth compared with elec-
trocardiography. JPediatr, 2015;166:49-53. doi: 10.1016/j.
jpeds.2014.09.015.
27. Saugstad OD, Ramji S, Soli RF, Vento M - Resuscitation
of newborn infants with 21% or 100% oxygen: an updated
systematic review and meta-analysis, Neonatology, 2008,
94, 176-182. doi: 10.1159/000143397.
28. Toma AI, Albu DF, Mitu R, Matu E - Follow up of 12-15
months of children resuscitated at delivery with 21% or
100% oxygen, PAS 2007, 61, 8315.5.
29. Toma AI, Nanea M, Scheiner M, Mitu R, Petrescu I, Matu
E - Efectele gazului folosit pentru reanimarea nou-născu-
tului asupra hemodinamicii post-resuscitare. In Zaharie G
(coord): Hipoxia Perinatală. Primul Congres Național de
Neonatologie cu Participare Internațională, Ed. Medicală
Universitară luliu Hațieganu, Cluj Napoca, 34-43.
30. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ - The pediatric disposa-
ble end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal
intubation in newborns. J Perinatol, Off J California
Perinat Assoc, 1999;19:110-113.
293
 31. Bhende MS, LaCovey D - A note of caution about the
continuous use of colorimetric end-tidal CO2 detectors in
children. Pediatrics, 1995;95:800-801.
32. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee
LM - Use of capnography in the delivery room for assess-
ment of endotracheal tube placement. J Perinatol: Off J
California Perinat Assoc, 2001;21:284-287.
33. Palme-Kilander C, Tunell R - Pulmonary gas exchange
during facemask ventilation immediately after birth. Arch
Dis Child, 1993;68:11-16.
34. Saini SS, Gupta N, Kumar P, Bhalla AK, Kaur H - A com-
parison of two fingers technique and two-thumbs encir-
cling hands technique of chest compression in neonates. J
Perinatol. 2012;32:690-694. doi: 10.1038/jp.2011.167.
35. You Y - Optimum location for chest compressions
during two-rescuer cardiopulmonary resuscitation.
Resuscitation. 2009;80:1378-1381. doi: 10.1016/j.resuscita-
tion.2009.08.013.
36. Meyer A, Nadkarni V, Pollock A, Babbs C, Nishisaki A,
Braga M, Berg RA, Ades A - Evaluation of the Neonatal
Resuscitation Program’s recommended chest com­
pression depth using computerized tomography imaging.
Resuscitation. 2010;81:544-548. doi: 10.1016/j.resuscita-
tion.2010.01.032.
37. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack
L, Goode JS - Two-thumbversus two-finger chest com­
pression during CRP in a swine infant model ofcardiac
arrest. Ann Emerg Med, 1993;22:240-243.
38. Thaler MM, Stobie GH - An improved technique of exter­
nai cardiac compression in infants and young children. N
EnglJ Med, 1963;269:606-10.
39. Christman C, Hemway RJ, Wyckoff MH, Perlman JM -
The two-thumb is superior to the two-finger method for
administering chest compressions in amanikin model of
neonatal resuscitation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.
2011;96:F99-101.
40. Bhende MS, Karasic DG, Menegazzi JJ - Evaluation of an
end-tidal CO2 detector during cardiopulmonary resuscita­
tion in a canine model for pediatric cardiac arrest. Pediatr
Emerg Care, 1995;11:365-368.
41. Bhende MS, Thompson AE - Evaluation of an end-tidal
CO2 detector during pediatric cardiopulmonary resuscita­
tion. Pediatrics, 1995;95:395-9.
294
42. Stoicescu SM (coord) - Reanimarea Neonatală. Colecției
Ghiduri Clinice Pentru Neonatologie, 2011. I
43. Laptook AR, Watkinson M - Temperature manj.1
gement in the delivery room. Seminars in Fetal a^l
Neonatal Medicine, 2008, 13(6):383-391 DOI: 10.1016j
siny.2008.04.003.
44. Lapcharoensap, Lee HC - Temperature Management i|
the Delivery Room and During Neonatal Resuscitatioi
NeoReviews, 2016, 17, 8, e454-e462.
45. Brambrink AM, Ichord RN, Martin LJ, Koehler Rf,
Traystman RJ - Poor outcome after hypoxia-ischemia in
newborns is associated with physiological abnormalitia
during early recovery. Possible relevance to secondat)
brain injury after head trauma in infants. Exp Toxicul
Pathol 1999;51:151-62.288.
46. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perimau
JM - Inițial hypoglycemia and neonatal brain injury
in term infants with severe fetal acidemia. Pediatria,
2004;l 14:361-6.291.
47. Ministerul Sănătății: ORDIN nr. 1.411 din 12 decem­
brie 2016 privind modificarea și completarea Ordinului
ministrului sănătății publice nr. 482/2007 privind apro­
barea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV
“Răspunderea civilă a personalului medical și a furni­
zorului de produse și servicii medicale, sanitare și far­
maceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma ii
domeniul sănătății. MONITORUL OFICIAL nr. 1.027 dii
21 decembrie 2016.
48. Stan CA, Toma A - Ethical dilemmas in the vital sustar
ning therapy for the premature newborns. Gineco.ro, 2010.
19,9-12.
49. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR - Use of volumt
expansion during delivery room resuscitation in near-tem
and term infants. Pediatrics, 2005;115:950-5.267.
50. Lee SK, Penner PL, Cox M - Comparison of the attit»
des of health care professionals and parents toward actiw
treatment of very low birth weight infants. Pediatria
1991;88:110-4.
51. Kattwinkel J (ed) - Manual de reanimare neonatali
Ediția a 6-a în limba română. București, 2013. I
Neonatologie • SECȚIUNEA a
 CAPITOLUL 20
Monitorizarea dezvoltării
pacientului externat din secția
de terapie intensivă neonatală
Dr. Adrian-loan Toma
Obiectivele unui program de urmărire (follow-up)
Perioada de nou-născut este importantă prin aceea că o
boală sau un gest terapeutic efectuate în acest moment pot
avea consecințe atât benefice, cât și nefericite, pe parcursul
întregii vieți. Odată cu dezvoltarea capacității de a îngriji
nou-născuți cu probleme din ce în ce mai mari și cu crește­
rea ratei de supraviețuire a acestora, devine din ce în ce mai
clar că rata de supraviețuire până la externarea din mater­
nitate și starea pacientului la externare reprezintă un rezul­
tat pe termen extrem de scurt/1,2* îngrijirea pacientului din
secția de terapie intensivă neonatală nu se încheie odată cu
externarea acestuia din maternitate.(2) în cazul tuturor paci­
enților de acest tip trebuie să existe un program de monito­
rizare a dezvoltării cât mai cuprinzător, centrat pe familie,
cu scopul de a detecta rapid și la timp orice anomalie și de a
maximiza șansele de dezvoltare normală a copilului.®
Acest program este necesar deoarece o mare parte din­
tre nou-născuții cu anomalii neurologice sau cu alte particu­
larități ce țin de vârsta de gestație sau de anumite patologii
vor prezenta în perioada copilăriei probleme neurologice și
de dezvoltare, fiindu-le astfel afectate dezvoltarea, educația
și capacitatea de integrare în societate/3*
Starea pacientului la externarea din maternintate nu
poate anticipa întotdeauna evoluția și prognosticul pe ter­
men lung. Astfel, pot fi prezente mai multe situații.
în cazul în care anumite anomalii sunt detectate încă din
perioada de internare în maternitate, acestea se pot accen­
tua și pot face necesară o intervenție terapeutică precoce.
Există și anomalii care apar în timp, odată cu maturarea
anumitor funcții, acestea neffind prezente la externarea din
maternitate, dar putând fi anticipate, ceea ce face necesară
urmărirea atentă a pacientului.
Dacă în cazul anomaliilor majore diagnosticul se poate '
contura rapid, există probleme de dezvoltare care devin
manifeste la vârste mai mari (copil și adolescent), când paci­
entul are de îndeplinit sarcini complexe® și, de aceea, este
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
necesară monitorizarea pe termen lung în anumite situații,
chiar în prezența unei aparente „normalități“.
Există și situația „discordanței"® între prognosticul pe
termen scurt și cel pe termen lung în cazul anumitor inter­
venții. Astfel, administrarea oxigenului sau a steroizilor post-
natal sunt două intervenții la care au fost constatate beneficii
pe termen scurt, dar un prognostic pe termen lung infaust.®
Obiectivele unui program de urmărire a pacienților
externați din secția de terapie intensivă neonatală pot fi pri­
vite din punctul de vedere al familiei și al pacientului, al
activității secției/departamentului și al sănătății publice.
Din punctul de vedere al familiei și al pacientului, pro­
gramul de follow-up oferă o îngirjire comprehensivă, evalu­
ând și asistând pacientul în toate domeniile medicale (starea
generală de sănătate a pacientului) și în diferitele aspecte
ale dezvoltării neuropsihomotorii/1,2* El permite identifica­
rea precoce a anumitor anomalii de dezvoltare și intevenția
timpurie pentru îngrijirea acestora, asigurând maximizarea
potențialului de dezvoltare a copilului.(1,2* Monitorizarea
aduce informații importante pentru familie cu privire la dez­
voltarea copilului lor - dacă aceasta este normală sau dacă
există sau pot exista probleme în viitor/3* Aceste date cresc
încrederea familiei în capacitatea de a îngriji copilul, îi asi­
gură acestuia un mediu optim de dezvoltare și ajută familia
să ia decizii optime cu privire la anumite intervenții terape­
utice sau în anumite momente critice în viață, de exemplu
intrarea în procesul de învățământ, practicarea sportului sau
îmbrățișarea unei anumite cariere de către copil/1,2,3*
Din punctul de vedere al activității clinice a secției/
departamentului care desfășoară programul, acesta poate
constitui un instrument de evaluare a prognosticului pe ter­
men lung al unor anumite categorii de pacienți, pentru a
evalua eficacitatea sau siguranța anumitor intervenții, sau
a compara diferite intervenții sau modalități de îngrijire.
(i,2,3,4) pOate fi folosit și ca o resursă pentru benchmar-
king, pentru a detemina bune practici în anumite domenii
ale îngrijirii perinatale și a ajuta la generalizarea acestora.
(2,3* Programul poate avea un rol important și în activitatea
295
 de cercetare prin evaluarea prognosticului pe termen lung
al anumitor cohorte de pacienți, compararea a două sau mai
multor intervenții/2,4’ Nu există în acest moment studii seri­
oase în domeniul neonatologiei care să nu aibă o compo­
nentă de follow-up. Nu în ultimul rând, programul poate fi
important pentru că anumite date pot genera anumite între­
bări clinice și pot constitui punctul de pornire a unor alte
cercetări.®
Din punctul de vedere al sănătății publice, programul
MONITORIZAREADEZVOLTĂRIIPACIENTULUIEXTERNATDINSECȚIADETERAPIEINTENSIVĂNEONATALĂ
de follow-up poate furniza date cu privire la incidența anu­
mitor patologii pentru a putea ajusta resursele pentru inter­
venție în aceste domenii.® De asemenea, prin urmărirea și
depistarea precoce a anumitor probleme poate avea loc o
intervenție timpurie, scăzând astfel costurile de îngrijire și
crescând calitatea vieții pacientului, ca și contribuția aces­
tuia ca membru valid al societății.®3’
Premisele unui program de follow-up
Prima premisă a unui program reușit de monitorizare a
dezvoltării nou-născutului este începerea acestuia încă din
cursul internării în secția de nou-născuți.
Dacă externarea din maternitate nu poate fi privită în
niciun caz ca o încheiere a îngrijirii pacientului din secția
de terapie intensivă, monitorizarea și îngrijirea dezvoltării
încep încă din perioada de internare. Astfel, pentru a maxi­
miza potențialul de dezvoltare a pacientului, familia trebuie
încurajată să petreacă cât mai mult timp cu acesta și să se
implice din ce în ce mai mult în îngrijire/1’ De asemenea,
familia trebuie educată cu privire la particularitățile copilu­
lui, necesitatea urmăririi pe termen lung și modul cum va fi
îngrijit pacientul la domiciliu. Sunt foarte importante edu­
carea în ceea ce privește alimentația, în special alimentația
la sân,® îngrijirea în contact cutanat cu mama(5) și monito­
rizarea curbei ponderale. Dezvoltarea acestui parteneriat cu
familia poate fi benefic atât pentru dezvoltarea copilului,
cât și pentru aderența la programul de monitorizare/1®3,4’
Tot din maternitate este necesară aplicarea măsurilor
de intervenție timpurie în scopul prevenirii deformărilor
secundare cauzate de poziție în secția de terapie intensivă
neonatală (hipertonie de trapezi, poziție „în candelabru“
și hipotonie a membrelor, cu risc pentru luxație de șold)/6’
Aceste poziții vicioase trebuie combătute prin poziționare
„în rulou“, pe care și familia o va aplica la domiciliu.
A doua premisă a reușitei programului este abordarea
multifactorială și multimodală a dezvoltării pacientului.
Dezvoltarea neuropsihomotorie a copilului are loc cu
acumulări cantitative și calitative de la vârsta de nou-născut
și până la tranziția la adult/3’ Diferitele domenii ale dezvoltă­
rii evoluează după calendarul propriu, în primul an de viață
existând o dezvoltare rapidă a funcțiilor motorii fine și gro­
siere; după un an încep dezvoltarea cognitivă, a limbajului,
afectivă și comportamentală, funcțiile complexe dezvoltân-
du-se pe parcursul copilăriei, evaluarea fiind posibilă la vâr­
ste mai mari. Dezvoltarea este influențată, pe lângă patologia
din perioada neonatală, de experiențele neuro-senzoriale din
perioada neonatală, variabilitatea interindividuală a etapelor
296
de dezvoltare și de experiențele și stimularea din perioada
postneonatală/3’ Factorii care țin de mediul familial sun
foarte importanți, de asemenea, pentru dezvoltarea nou-năs-
cutului și, de aceea, efectele negative ale acestuia, precuj
nivelul socioeconomic scăzut, educația deficitară, problemele
neuropsihice ale mamei și ale tatălui, trebuie luate în conside­
rare în evaluarea dezvoltării și ghidarea intervențiilor/3’
Există cinci mari domenii ale dezvoltării care trebuie
toate evaluate în cadrul monitorizării dezvoltării pacientu.
lui externat din secția de terapie intensivă neonatală: sta-
rea generală de sănătate/creșterea, aspectele neurologice ți
neuromotorii, dezvoltarea limbajului, dezvoltarea cognitivi
și învățarea, tulburări comportamentale și patologie psihia­
trică și integrarea socială/3’ La aceasta, după cum s-a meu.
ționat mai sus, se adaugă și evaluarea mediului familial.'^
Urmărirea și abordarea terapeutică a tuturor acestor dome-
nii sunt importante pentru că o întârziere într-un anumit
domeniu poate antrena întârzieri în altele/3’ De exemplu
deficitul de limbaj sau prezența unui tip de deficit motor
de tip paralizie cerebrală (probleme în domeniile limbajului
sau motorii) pot avea drept consecință un deficit de inter­
acțiune socială și o posibilă apariție a unor tulburări de tip
afectiv și de personalitate.
Ce categorii de pacienți necesită monitorizare
Alegerea pacienților care să fie incluși într-un pro­
gram de urmărire pentru nou-născuții cu risc se bazează
pe gravitatea problemelor din perioada neonatală, anumite
tratamente primite în secția de terapie intensivă neonatali
și factori care țin de familie și de mediul social/4’ Astfel
ca urmare a unui consens din 2014, se propun următoarele
categorii de pacienți care să fie incluși într-un program d
follow-up/2,3’
Probleme care țin de pacient:
• nou-născuți prematuri (vârstă de gestație < 37 de săptă­
mâni); risc mai mare pentru vârsta de gestație < 32 de
săptămâni); cel mai mare risc: vârsta de gestație < 28 de
săptămâni;
• nou-născuți cu greutate mică la naștere (greutate li
naștere < 2.500 g), risc mai mare: greutate la naștere!
1.500 g (nou-născuți cu greutate foarte mică la naștere-
very low birth weight newborns- VLBW); riscul cel mai
mare: nou-născuți cu greutate extrem de mică la naștere
(greutate la naștere < 1.000 g - extremely low birth >»
ght newborns - ELBW);
• nou-născuți mici pentru vârsta de gestație (smallfv
gestational age - SGA - greutate la naștere sub percen-
tila 3 pentru vârstă sau mai mica cu 2 deviații standard
pentru vârstă și sex);
• encefalopatie neonatală, indiferent de cauză (incluzând
aici convulsiile neonatale)
• nou-născuți la termen care au fost ventilați mecanic i®
mult de 24 de ore;
• malformații congenitale ale creierului sau ale inimii
sindroame genetice sau boli de metabolism care af«|
tează evoluția neurologică și a dezvoltării; I
Neonatologie • SECȚIUNEA
 • screening audiologic cu rezultat anormal;
• nou-născuți cu infecții acute sau cronice ale sistemului
nervos central;
• hiperbilirubinemie (> 20 mg/dL sau semne de encefalo­
patie hiperbilirubinemică);
• anomalii ale examenului neurologic în perioada de
nou-născut.
Probleme care țin de mediul social sau familial:
• risc social crescut (violență domestică, copii abuzați în
familie în trecut, sărăcie marcată, fără domiciliu);
• abuz de substanțe de risc (droguri, alcool) la oricare din­
tre părinți;
• boli psihice majore la oricare dintre părinți;
• dificultăți de dezvoltare/handicap la oricare dintre
părinți.
Cu privire Ja factorii familiali este de făcut observația că
dezvoltarea copilului prematur într-un mediu cu risc fami­
lial (mamă minoră, școlarizare scăzută, minoritate etnică,
status socioeconomic scăzut, familie monoparentală) aduce
un risc de scor IQ scăzut, aproape similar cu cel adus de
leucomalacia periventriculară obiectivată pe RMN (White
Matter Disease - WMD), iar asocierea celor doi factori
(social + WMD) dublează scăderea IQ/8’
Aceasta este o listă exhaustivă. Alegerea nou-născuților
pentru un program de acest gen depinde, însă, și de resur­
sele clinicii sau ale sistemului medical/2-3-4-7’ De aceea, se
recomandă ca un program minim de urmărire să includă cel
puțin următoarele trei categorii de nou-născuți:
• nou-născuți cu vârsta de gestație mai mică sau egală cu
28 de săptămâni și/sau greutate la naștere mai mică sau
egală cu 1.000 g.
• nou-născuți cu encefalopatie hipoxic-ischemică;
• nou-născuți cu hiperbilirubinemie necesitând exangvi-
notransfuzie sau semne de encefalopatie hiperbilirubi-
nemică/4’
De asemenea, pot fi incluși într-un program de monito­
rizare a dezvoltării nou-născuților cu risc pacienți incluși
în anumite studii, pentru care se monitorizează evoluția pe
termen lung și grupurile de control pentru acele studii.
Modul de organizare a unui program de follow-up
Organizarea unui program de monitorizare a nou-năs­
cuților cu risc, externați din secția de terapie intensivă
neonatală, trebuie să țină seama de trei aspecte: domeniile
dezvoltării pentru care este importantă evaluarea, testele
utilizate și calendarul vizitelor. Aceste teme vor fi dezvol­
tate în secțiunile următoare.
Domenii de utilizare și teste utilizate în evaluare
După cum s-a menționat anterior, există cinci mari
domenii ale dezvoltării generale a paciențior din această
categorie: starea generală de sănătate/creșterea, aspec-'
tele neurologice și neuromotorii și ale organelor de simț,
dezvoltarea limbajului, dezvoltarea cognitivă și învăța­
rea, sănătatea mintală, emoțională și comportamentală și
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
integrarea socială- la care se adaugă și evaluarea mediului
familial (tabelul l)/2-3-4’
Dezvoltarea pacienților poate fi urmărită în funcție
de etapele de vârstă în care se află. în cazul prematurilor,
dezvoltarea neuropsihomotorie poate fi evaluată în funcție
de vârsta corectată/2-3-4’ Vârsta corectată reprezintă vârsta
calculată de la data probabilă a nașterii.01’ Acest mod de
evaluare pornește de la teoria că sistemul nervos central
al nou-născutului se dezvoltă conform cu vârsta postmen-
struală, el atingând stadiul dezvoltării neontatale la 40 de
săptămâni de la data probabilă a concepției/6-12’ în mod con­
vențional, corecția se aplică pentru domeniile dezvoltării
neurologice și neurocomportamentale până la vârsta de 2
ani/2-3-4-10’ Avantajele corecției sunt acelea că permit stabi­
lirea unor criterii clare de apreciere a dezvoltării, unitare
pentru toți pacienții, și că permit compararea diferitelor
grupuri între ele fără a ține seama de vârsta de gestație.
Dezavantajul este acela că, uneori, în cazul unor prematuri
cu vârste de gestație mici, la care corecția poate fi și de 3-4
luni, se oferă o falsă senzație de normalitate, care nu este
dublată de o dezvoltare normală pe termen lung (decalajul
se poate menține și după 2 ani0-4’) și că, în cazul aplicării
corecției, pacientul poate fi „normal“, deși el este în mod
evident cu o întârziere față de cei de aceeași vârstă cronolo­
gică, falsa normalitate determinând uneori lipsa accesului
la ajutoare sau servicii sociale. De aceea, unii recomandă
evaluarea în paralel în funcție de vârsta cronologică și cea
corectată.0,4’
Starea generală de sănătate
Orice examinare a unui pacient în cadrul unui pro­
gram de follow-up trebuie să înceapă cu evaluarea stării de
sănătate, a creșterii și a funcționării adecvate a diferitelor
aparate și sisteme, deoarece prematuritatea sau anumite
patologii neonatale pot afecta și alte domenii ale stării de
sănătate în afara sistemului nervos; există aspecte relevate
de examenul clinic general, care pot orienta spre anumite
patologiii neurologice (de exemplu, un perimetru cranian
scăzut poate fi un indiciu al unor leziuni cerebrale de tip
asfixie la naștere sau leucomalacie periventriculară (6) sau
absența reflexului de supt în cazul pacienților cu asfixie la
naștere
* 6’) sau anumite afectări ale altor aparate și sisteme
pot determina o patologie neurologică (suferința neurolo­
gică din cadrul bolii cronice pulmonare).
Vor fi evaluate următoarele domenii: creșterea, indi­
cii antropometrici, problemele/dificultățile de alimentație,
probleme cardiovasculare, probleme respiratorii, probleme
metabolice, aspecte ce țin de reproducere/2’
Creșterea se evaluează la fiecare vizită pe baza indicilor
antropometrici (greutate, lungime, perimetru cranian),
în prima perioadă a unui program de follow-up - până la
vârsta de 2-3 ani, este importantă urmărirea greutății și a
perimetrului cranian,(2-9’ cele mai frecvente anomalii fiind
acelea de întârziere de creștere extrauterină/9’ sau de defi­
cit al creșterii perimetrului cranian, din cauza diferitelor
297
 patologii care determină distrugeri ale substanței cerebrale
(asfixie, leucomalacie)(2,10). La vârsta de copil școlar și ado­
lescent, este important ca greutatea să fie monitorizată,
deoarece în special prematurii au risc de apariție a obezi­
tății/2’ Pentru monitorizare trebuie folosite curbe de creș­
tere adecvate, pe care greutatea și perimetrul cranian să fie
notate. Este important să fie folosite curbe adecvate pentru
populația respectivă. Se recomandă folosirea până la 2 ani a
MONITORIZAREADEZVOLTĂRIIPACIENTULUIEXTERNATDINSECȚIADETERAPIEINTENSIVĂNEONATALĂ
curbelor OMS/13’ ulterior a curbelor specifice pentru popu­
lația țării respective/2’
Problemele care țin de alimentație sunt importante din
două motive: ele pot afecta creșterea și dezvoltarea neuro­
logică și pot reprezenta, de asemenea, o problemă ce ține
de afectarea sistemului nervos central. De aceea, modul de
alimentație și tipul de alimente trebuie evaluate la fiecare
vizită. Mamele trebuie încurajate să alăpteze copilul cât
mai mult timp, trebuie consiliate și ajutate în acest sens.
(5,14) jn perioada de sugar există categorii de pacienți, de
exemplu cei cu asfixie severă, la care reflexul de supt nu
este prezent sau apare incomplet, iar alimentația se face pe
sondă nazogastrică sau gastrostomă/15’ Prematurii prezintă
perioade lungi de constipație și reflux gastroesofagian.
Poate exista, de asemenea, preferința pentru anumite ali­
mente sau refuzul alimentației în cazul anumitor pacienți
cu tulburări de spectru autist. Toate aceste tulburări trebuie
consemnate, iar pacientul trebuie îndrumat către specialist.
Examenul aparatului cardiovascular trebuie efectuat
la toate vârstele, dar este în special important în perioada
școlară și adolescență, deoarece nou-născuții cu vârstă de
gestație foarte mică au risc de apariție a hipertensiunii arte­
riale, care poate fi un semn precoce al unei patologii car-
dio-vasculare la vârsta de adult/2’
Problemele respiratorii apar în special la nou-născuții
prematuri sau ventilați. Anumiți nou-născuți prematuri pot
fi externați la domiciliu cu diferite forme de boală pulmo­
nară cronică, necesitând terapie cu oxigen pentru perioade
mai lungi sau mai scurte. Se constată, de asemenea, un risc
mai crescut de reinternare în spital cu probleme respirato­
rii, în special bronșiolită, în primii doi ani de viață pentru
nou-născuții din secția de terapie intensivă neonatală/2,16’
Există, de asemenea, un risc crescut de hiperreactivitate
bronșică/2’ Sugarii și copiii mici pot fi evaluați prin examen
clinic; în cazul copiilor de vârstă școlară există posibilitatea
efectuării în bune condiții a unor teste funcționale respira­
torii.
Problemele metabolice și cele care țin de reproducere
pot fi evaluate, de asemenea, în cazul unui program pentru
pacienții externați din secțiile de terapie intensivă neona­
tală/2’ Poate fi vorba mai ales de rahitismul prematurității în
cazul prematurilor mici sau de probleme de tip dislipidemic
sau diabet în cazul copiilor cu greutate mică pentru vârsta
de gestație2. Evaluarea capacității de reproducere și a tipului
de probleme de acest tip ar putea dobândi o importanță din
ce în ce mai mare, pe măsură ce prematurii și alte asemenea
categorii de pacienți ajung la vârsta de adult și doresc să își
întemeieze o familie.
298
Probleme neurologice, neuromotorii și care țin de
organele de simț
Probleme neurologice
în cazul pacienților externați din secția de terapie inten­
sivă neonatală pot apărea trei tipuri de anomalii neuronii),
torii: anomaliile care țin de poziția extrauterină, paralizie
cerebrală, anomalie de coordonare legată de dezvoltare
(Developmental Coordination Disorder - DCD). Ele vor fi I
discutate pe rând în cele ce urmează.
Anomalii care țin de poziția extrauterină. Pacienții
secțiilor de terapie intensivă neonatală, în special prematu­
rii, dar și pacienții ventilați pe perioade lungi, petrec mult
timp în poziție de decubit dorsal, cu membrele inferioare
în abducție și rotație extremă și membrele superioare „in
candelabru"/6,17,18’ Aceste poziții prelungite determină pozi­
ții vicioase pe termen lung: poziție de batracian, abducție
a coapselor, risc de luxație de șold și hipertonie de trapezi,
care trebuie căutate cu ocazia examenului neurologic la
primele vizite din programul de follow-up/17,18’ în cazul
identificării acestora, pacientul trebuie îndrumat imediat
spre kinetoterapie, pentru a se evita apariția unor deformări I
secundare/17’ I
Paralizia cerebrală este cea mai importantă sechelă I
neurologică constatată la pacienții externați din secția de I
terapie intensivă neonatală. Se definește ca: un grup de boli I
cu caracter permanent ale dezvoltării mișcărilor și postii-1
rii, care determină limitări ale activității, atribuite unor tul-1
burări neprogresive care au avut loc într-un creier în cm I
de dezvoltare în perioada fetală sau de sugar. Tulburările I
motorii ale paraliziei cerebrale sunt deseori asociate a I
anomalii senzoriale, ale percepției, cognitive, ale corni-1
nicării și comportamentului, de epilepsie și de anomalii l
musculo-scheletale asociate/19’ Această definiție ne arată I
caracterul complex al bolii și asocierea cu anomalii în toate I
domeniile de dezvoltare.
Conform cu clasificarea actuală/20,21’ din punct deI
vedere clinic, paralizia cerebrală (PC) poate fi spastică, dis-1
kinetică sau ataxică, unilaterală sau bilaterală. i
Incidența paraliziei cerebrale și tipul acesteia diferă ini
funcție de vârsta de gestație. Astfel, incidența este de 14,6% I
la categoria de vârstă de gestație 22-27 de săptămâni, 6,2% I
la 28-31 de săptămâni, 0,7% la 32-37 de săptămâni și 0,1% la I
nou-născuții la termen/23’ Forma spastică a PC este predoiM I
nantă la prematuri (96% din cazuri), forma „non-spasticâ‘|
(diskinetică + ataxică) fiind prezentă în 4% dintre cazuri!
(23) La nou-născuții la termen, tot forma spastică este predo­
minantă (82% din cazuri), fiind însă de remarcat creștere!
procentului de pacienți cu forme diskinetice sau ataxice I:
18%/23’ Paralizia este de obicei bilaterală. Este de remarci
un tip special de PC, cea unilaterală, care apare în special b
pacienții cu accident vascular cerebral perinatal/24’
Evaluarea unui pacient cu paralizie cerebrală trebuit
să cuprindă tipul de paralizie cerebrală și clasificarea a
în stadii, conform cu Gross Motor Function Classificatir
*
System121’ pentru gradul de afectare a mersului și MA$
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-
(Manual Ability Classification System)(22) pentru membrele
superioare.
In cadrul cohortelor de pacienți urmăriți în programele
de follow-up s-a observat că există pacienți care prezintă
anomalii motorii dar care nu se încadrează în criteriile de
diagnostic ale paraliziei cerebrale0,41. Acest tip de anoma­
lii a fost definit ca anomalie de coordonare legată de dez­
voltare (Developmental Coordination Disorder - DCD).
se definește ca 0 suferință cronică, de obicei cu
(25.26)
caracter permanent, care se caracterizează printr-o afectare
motorie care interferează cu activitatea copilului sau cu
viața de zi cu zi, sau cu performanțele școlare.(25) Este vorba
de copii care, de multe ori, sunt etichetați ca neîndemâna­
tici.1-51 S-a constatat că în cazul nou-născuților prematuri,
afectarea motorie ușoară apare la 45% din copii, iar afecta­
rea moderată 1§ 19% din copii.<26)
Evaluarea din punct de vedere neurologic al pacientu­
lui din programul de follow-up se bazează pe un examen
neurologic clasic, complet/2,3’ Există și examene specifice
care pot sesiza anumite anomalii în primele 3 luni de viață
(Prechtl’s General Movements Assessments)(27) sau în peri­
oada de sugar (Alberta Infant Motor Scale)/58’ Un examen
neurologic adaptat perioadei de sugar și copil mic, care, prin
evaluarea acelorași elemente la vârste diferite, permite eva­
luarea progresului pacientului este examenul Amiel Tison
pentru copilul până la 6 ani.08’ De asemenea, evaluarea
funcției motorii se poate face și utilizând componentele
motorii fină și grosieră ale testului Bayley III/31’ Orice exa­
men ar fi folosit, este important ca persoana care îl efec­
tuează să fie bine antrenată și rezultatul să fie consemnat
intr-un formular standard (tabelul 2).
Rolul imagisticii în monitorizarea pacienților
externați din secția de terapie intensivă heonatală
Explorările imagistice efectuate în anumite momente
pot avea valoare predictivă în ceea ce privește apariția para­
liziei cerebrale sau a altor tipuri de deficiențe (cognitive sau
de limbaj), atât în cazul nou-născuților la termen, cât și în
cazul prematurilor60.
Astfel, în cazul nou-născuților prematuri pot avea
valoare predictivă ecografiile seriate sau examenul RMN
efectuat la data probabilă a nașterii (DPN) (Term Equivalent
Age - TEA)/60’ Un semnal asimetric la nivelul brațului pos­
terior al capsulei interne la examenul RMN efectuat la DPN
este asociat cu apariția hemiplegiei, iar un semnal simetric,
cu un prognostic normal din punct de vedere neurologic.
1611 Există un scor de clasificare a gravității leziunilor RMN
la nivelul substanței albe și al substanței cenușii/62’ Scorul
cu privire la afectarea substaței albe clasifică leziunile în
patru grade de gravitate (fără, ușor, moderat și sever), în
funcție de dimensiunile ventriculilor (în creștere paralel cu
creșterea gradului de gravitate), volumul substanței albe (în
scădere), creșterea intensității semnalului substaței albe în
secvența T2 paralel cu creșterea gravității și scăderea cu
creșterea severității a mielinizării brațului posterior al cap­
sulei interne/62’ Folosind acest sistem de clasificare, autorii
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
arată că leziunile moderate și severe se asociază semnifica­
tiv cu apariția paraliziei cerebrale și a afectării cognitive la
2 ani vârstă corectată/62’ Măsurarea ariei substanței cenușii
profunde (nudei bazali) poate fi un factor de prognostic,
aria fiind scăzută la cei care vor dezvolta paralizie cerebrală.
(63) Diametrul scăzut al cerebelului la examenul RMN este
semnificativ asociat cu întârziere cognitivă/63’ Asocierea la
examenul RMN sau la ecografiile seriate a datelor de exa­
MONITORIZAREADEZVOLTĂRIIPACIENTULUIEXTERNATDINSECȚIADETERAPIEINTENSIVĂNEONATALĂ
men clinic (examen Dubowitz) crește valoarea prognostică
a explorărilor/64’
în cazul nou-născuților la termen, examenul RMN are
valoare predictivă la pacienții cu encefalopatie neonatala de
cauză hipoxic-ischemică/60,65’ Sunt căutate leziuni la nivelul
nucleilor bazali, al substanței albe (incluzând brațul poste­
rior al capsulei interne) și al scoarței cerebrale. Modificările
în secvențe TI și T2 la nivelul nucleilor bazali sunt asociate
semnificativ cu apariția unei forme diskinetice de parali­
zie cerebrală/60’ iar modificări la nivelul brațului posterior
al capsulei interne sunt asociate cu prognostic infaust din
punct de vedere motor/60’ Pentru a avea valoare prognostică,
examenul RMN trebuie efectuat în a doua jumătate a primei
săptămâni de viață/60,65’ Leziunile la nivelul nucleilor bazali
sunt asociate cu risc de afectare motorie, iar leziunile din
substanța albă sau cele corticale, cu dificultăți în domeniile
cognitiv și de limbaj/65’
Valoare ecografiilor seriate în urmărirea prematu­
rilor cu risc a fost menționată în capitolul dedicat patolo­
gie cerebrovasculare. în cadrul programului de follow-up
este necesară efectuarea unei ecografii transfontanelare
în momentul intrării în program (40 de săptămâni vârstă
corectată pentru prematuri sau externare în cazul nou-năs­
cuților la termen),01,49’ pentru a decela leziunile prezente în
acel moment. în funcție de tipul și gradul de întindere al
leziunii pot fi necesare examinări ecografice ulterioare, cu
ocazia următoarelor vizite/66’
Deși în multe cazuri examenele imagistice au valoare
prognostică, un examen RMN sau ecografic normal nu este
suficient pentru a afirma un prognostic normal și a exclude
pacientul din programul de follow-up/3’
Aspecte care țin de organele de simț
Evaluarea funcției vizuale se face încă din materni­
tate în cazul anumitor categorii de nou-născuți prematuri,
în conformitate cu ghidul Asociației de Neonatologie din
România, medicul neonatolog trebuie să solicite consult
oftalmologie pentru toți prematurii cu vârstă de gestație mai
mică sau egală cu 34 de săptămâni și greutate mai mică de
2.000 g.°” De asemenea, conform cu același document, se
va solicita consult pentru nou-născuții cu greutate mai mare
de 2.000 g în cazul asocierii anumitor factori de risc (asfixie
la naștere, ventilație mecanică, sindrom de detresă respira­
torie pentru care pacienții au fost ventilați cu FiO2 mai mare
de 40%, icter prelungit, sepsis neonatal, anemie, enteroco-
lită ulceronecrotică, șoc pentru care au primit tratament cu
dopamină)/11’ Toți acești pacienți prezintă risc de retinopatie
299
 de prematuritate și vor fi examinați la diferite intervale ulte­
rior, în funcție de indicația medicului oftalmolog.
în afară de riscul de leziune retiniană din cauza reti-
nopatiei de prematuritate, foștii prematuri prezintă și alte
riscuri de patologie oftalmologică (tulburări de acuitate
vizuală, tulburări de refracție) pentru care necesită urmărire
la intervale regulate pe parcursul primilor ani de viață/1,2-3'41
La vârsta de adolescent, foștii prematuri prezintă acuitate
vizuală mai proastă ca pacienții născuți la termen, necesi­
tând corecție la ambii ochi; de asemenea, prezintă vedere
stereoscopică deficitară și probleme mai mari de percepție
vizuală, care le pot influența performanța și în alte domenii
ale dezvoltării/671
Funcția auditivă este testată în maternitate prin scre­
ening universal, riscul surdității fiind de 1-3/1.000 de
nou-născuți sănătoși și 10-20/1.000 dintre nou-născuții pre­
zentând factori de risc/111 Deși toți nou-născuții care sunt
externați din secția de terapie intensivă neonatală necesită
evaluare la intervale regulate a funcției auditive, sunt de
menționat trei categorii de pacienți la care deficitul auditiv
se poate instala în timp, chiar și în condițiile unui examen
de screening inițial normal: prematurii mici, nou-născu­
ții cu hiperbilirubinemie necesitând exangvinotransfuzie
și cei cu infecții cronice intrauterine (virus citomegalic,
Toxoplasma). în cazul prematurilor, la vârste mai mari se
constată la o minoritate probleme din punctul de vedere al
memoriei auditive și al concentrării în medii zgomotoase.
(68) De aceea, este indicat să se facă testarea audiologică a
foștilor prematuri care au dificultăți de învățare și concen-
trare.(6S) în cazul pacienților cu hiperbilirubinemie severă,
afectarea auditivă poate apărea înainte de cea a nudei lor
bazali.(69> De aceea, este importantă testarea repetată a paci­
enților cu acest diagnostic în scopul identificării precoce a
tulburărilor de auz/1'4-6’1 Infecția cu virus citomegalic deter­
mină o afectare a auzului prin leziuni la nivelul urechii
interne, care este progresivă/701 Deoarece leziunea auditivă
din infecția congenitală cu CMV poate să nu fie prezentă la
naștere și să se instaleze în timp, ghidul de specialitate pre­
vede testare audiologică la 6 luni interval în cursul primilor
3 ani de viață și anual după aceea, până la vârsta de adult/701
Dezvoltarea cognitivă și învățarea
După afectarea din domeniul funcțiilor motorii, afecta­
rea dezvoltării cognitive este cea mai importantă patologie
întâlnită în cazul pacienților externați din secția de terapie
intensivă neonatală/31 Există studii cu privire la acest fapt,
mai ales la prematuri. Astfel, într-un studiu amplu care a
evaluat prematurii cu vârsta de gestație mai mică de 32 de
săptămâni la 5 și 20 de luni și apoi la 4, 6, 8 și 26 de ani,
s-a constatat că foștii prematuri au IQ (coeficient de inteli­
gență) semnificativ mai mic decât al celor născuți la termen,
chiar și în situația în care prematurii cu IQ extrem de scăzut
au fost excluși din studiu/281 La vârsta de 4 ani, 33% dintre
prematurii cu vârsta de gestație între 23-27 de săptămâni
și 36% din cei cu vârsta între 28 și 33 săptămâni prezintă
300
întârzieri în sfera cognitivă/2’1 ei având, conform cu același
sudiu, deficiențe în domenii multiple ale dezvoltării.
Clasic, retardul mintal se definește în funcție de IQ
(coeficient de inteligență); astfel, deficitul sever se definește
ca un IQ < 50, deficitul moderat ca un IQ între 50 și 70 și
inteligența borderline ca un IQ între 70 și 84/30) De fapt,
deoarece actualmente se folosesc pentru evaluare cognitivă
diferite teste pentru diferite perioade ale dezvoltării, întâr­
zierea se definește în funcție de rezultatele la teste: întârzie­
rea severă este definită ca un scor standardizat cu mai mult
de 2 deviații standard (SD) sub valoarea medie, iar întârzie­
rea moderată, cu un scor mai mic de o deviație standard, dar
mai mare de două deviații standard/31
Există patru aspecte ale evaluării cognitive în cazul pro­
gramelor de follow-up: evaluarea cognitivă - în perioada
de sugar și antepreșcolar, evaluarea în perioada preșcolară,
evaluarea gradului de pregătire pentru intrarea în procesul
de învățământ și evaluarea performanțelor școlare/31
în perioada de sugar și antepreșcolar, evaluarea cog­
nitivă este mai generală, putând depista eventualele întârzi­
eri și orienta spre intervenție timpurie anumite categorii de
pacienți/31 Evaluarea se face în cadrul unor teste generale
de dezvoltare, precum Bayley III, care are o componentă
cognitivă ce generează un scor brut și un scor scalar/311 Tot
din acest test se poate estima vârsta aproximativă de dezvol­
tare - pentru fiecare vârstă existând anumite scoruri speci­
fice/311 Pacienții la care se constată întârzieri sunt îndruma i
către terapie.
La vârste mai mari, preșcolar și școlar, testele devin
mai complexe, fiind posibilă investigarea diferitelor dome­
nii ale dezvoltării, cu evidențierea punctelor tari și slabe
ale copilului/2 31 Pot fi diferențiate, de asemenea, diferitele
tipuri de abilități cognitive/2’31 Testarea de acest tip este
efectuată de psihologi specializați, testul recomandat fiind
scala Wechsler IV, care are o variantă disponibilă și în limba
română/321
în jurul vârstei de 4-5 ani, pacienții din programul de
follow-up ar trebui evaluați cu privire la gradul de pregă­
tire pentru intrarea în sistemul de învățământ (school
readiness)'1'3^'’ Evaluarea se face în manieră multidiscipli-
nară, utilizând un cadru de evaluare care cuprinde cinci
domenii: stare generală de sănătate/afectare neurologică,
adaptare socio-emoțională, capacitate de învățare, limbaj
și abilități coginitive/331 Evaluarea se face utilizând teste
specifice/33'341 în cazul pacienților foști prematuri, riscul de
întârziere/afectare în aceste domenii este semnificativ mai
mare ca în cazul nou-născuților la termen/33,341 Observarea
de întârzieri în două sau mai multe domenii este un predic-
tor al unor probleme școlare în viitor/33-341 Rolul acestei eva­
luări este să identifice pacienții cu risc de probleme școlare
înainte de intrarea în sistemul de învățământ, pentru a li se
putea oferi ajutor suplimentar.
în perioada școlară, pacientul trebuie evaluat la anumite
momente în ceea ce privește performanțele școlare. Există
țări unde acest lucru se realizează prin intermediul evalu­
ărilor naționale periodice/21 în alte situații există teste spe­
cifice pentru evaluare/31 Important este ca, în urma acestor
evaluări, ariile problematice să fie identificate, iar familia și
Neonatologie • SECȚIUNEA a V-t
educatorii să fie ajutați să ofere copilului susținere pentru a
atinge performanțele maxime de care este capabil.0-2’3’
Dezvoltarea limbajului
Limbajul este important pentru că permite comunicarea
cu ceilalți și facilitează integrarea și interacțiunea socială.
"■2| Există modalități de comunicare încă de la naștere și
ele evoluează și se diversifică în mod continuu. O clasifi­
care simplă împarte limbajul în limbaj receptiv - ce înțelege
copilul, și limbaj expresiv - ceea ce copilul comunică/2,3’ Pe
măsură ce copilul crește, pot fi evaluate domenii din ce în
ce mai complexe ale comunicării.
Diferite studii au arătat că pacienții externați din secțiile
de terapie intensivă neonatală, în special prematurii mici,
prezintă întârzieri ale limbajului comparativ cu pacienții
născuți la termen și fără probleme în maternitate. Astfel,
nou-născuții prematuri cu vârsta de gestație mai mică de 28
de săptămâni sau greutate la naștere mai mică de 1.500 g au
o dezvoltare a limbajului cu 0,38-0,77 deviații standard sub
media pentru vârstă/35’ 29% dintre nou-născuții cu vârsta
de gestație sub 32 de săptămâni prezintă o întârziere a lim­
bajului la vârsta de 4 ani, comparativ cu pacienții născuți la
termen/29’ Deficitul de limbaj pare să fie progresiv, odată cu
creșterea. Există, de asemenea, categorii de pacienți la care
deficitul de limbaj este asociat unei forme diskinetice de
paralizie cerebrală sau intubației prelungite/36’
Determinarea precoce a deficitului de limbaj este impor­
tantă, deoarece s-a demonstrat că intevenția timpurie, în jurul
vârstei de 3 ani, duce la o recuperare mai bună a deficitului de
limbaj comparativ cu intervenția la vârsta școlară/37,38’
Evaluarea limbajului se poate face la vârsta de sugar și
copil mic cu ajutorul componentei specifice pentru limbaj
expresiv și receptiv a testului Bayley III/31’ ulterior, există
teste specifice de evaluare a limbajului administrate de
către specialiști.
Tulburări comportamentale și patologie psihiatrică
Monitorizarea sănătății mintale, a anomaliilor compor­
tamentale și a patologiei psihiatrice sunt parte obligatorie a
unui program de follow-up/2,3,4’
Există scale de evaluare neurocomportamentală a
nou-născutului, care pot identifica asemenea anomalii
încă din maternitate/39’ Aceste scale ajută la identificarea
precoce a copiilor cu risc pentru astfel de probleme și inclu­
derea lor în programe de urmărire și tratament.
Patologia mintală și comportamentală se manifestă în
primele luni de viață prin anomalii de reglare a somnului
și anomalii ale plânsului/2,40,41’ Anomaliile ritmului circa-
dian pot apărea ca rezultat al spitalizării prelungite sau al
acțjunii anumitor factori asupra creierului în curs de dez­
voltare/40’ S-a constatat că prezența de anomalii ale som­
nului (treziri repetate, probleme ce țin de plâns în somn),
ale plânsului (episoade de plâns excesiv, fără un motiv apa­
rent) sau care țin de alimentație cresc riscul de apariție a
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
tulburărilor comportamentale în copilărie/41’ Riscul este
mai mare în cazul anomaliilor multiple/41’
După vârsta de 18 luni pot fi diagnosticate afecțiuni mai
complexe, de tipul tulburărilor de spectru autist și ADHD
(deficit de atenție și hiperreactivitate)/2,3’ Se consideră că
foștii prematuri au un risc de tulburări comportamentale de
3-8 ori mai mare ca al nou-născuților la termen/52’
Cu privire la incidența tulburărilor de spectru autist la
foștii prematuri, trebuie spus că, deși prin folosirea Modified
Checklist for Autism in Toddlers s-a găsit o incidență de
25-41% a acestui tip de anomalie la foștii prematuri VLBW/53’
acest rezultat poate fi în mod eronat crescut din cauza asoci­
erii la această categorie de pacienți a altor anomalii care fac
dificilă testarea/53’ Se pare că incidența reală a tulburărilor de
spectru autist la acești pacienți este de l-5%/52’
Deficitul de atenție și hiperreactivitate este o patolo­
gie mult mai frecventă la foștii prematuri. Astfel, se esti­
mează că această tulburare, în special deficitul de atenție/55’
este prezentă la 10-16% din prematuri și la 7-23% din pre­
maturii cu greutate mică pentru vârsta de gestație ajunși la
adolescență/52’ Studiul Epicure a arătat că mulți dintre pre­
maturii mici prezintă simptome ale ADHD, fără a îndeplini
criteriile de diagnostic complet, viața de zi cu zi fiindu-le,
însă, influențată/ 54’ Ca atare, sunt necesare urmărirea lor
atentă și intervenția în acest domeniu/52’
Din punctul de vedere al tulburărilor emoționale, s-a
observat că prematurii, în special cei foarte mici, au o inci­
dență moderat crescută a anxietății și a depresiei față de
q
populația generală/52’ De asemenea, prematurii stabilesc mai
greu relații cu ceilalți, având tendința de a fi mai retrași/57’
Există pentru anumite categorii de pacienți externați din
secția de terapie intensivă neonatală un risc crescut de apa­
riție a bolilor psihice de tipul schizofreniei. Factorii de risc
sunt reprezentați de infecții materno-fetale, diabet matern,
reanimare la naștere, scor Apgar la 5 minute scăzut.<58)
Monitorizarea anomaliilor comportamentale și a posibi­
lei patologii psihiatrice se poate face folosind teste generale,
precum Bayley III, care cuprinde și o scală de evaluare com­
portamentală/31’ dar și instrumente specifice, precum scala
modificată de verificare a autismului la copii (Modified
Checklist for Autism in Toddlers)(56> (cu precauțiile enunțate
mai sus) sau alte teste specifice/3,4’
Integrarea socială
Integrarea socială a pacientului externat din secția de
terapie intensivă neonatală are două aspecte: modul cum
interacționează copilul cu cei de vârsta lui, în colectiv sau
acasă, și evaluarea (autoevaluarea) calității vieții.
Din punctul de vedere al interacțiunii sociale, prema­
turii au riscul de a nu fi bine integrați în grup/colectiv din
cauza unor aspecte ce țin de aspectul fizic (statură mică,
posibile deficite motorii), mintal (deficit cognitiv, deficit de
atenție) și psihologic (mai retrași), fapt ce poate face ca ei să
fie respinși de grup, să nu se poată integra bine și chiar să
fie eventual hărțuiți (bullied) de ceilalți copii/3,42’ Acest fapt
poate determina probleme psihologice suplimentare, de care
301
 atât medicii, cât și familiile și educatorii trebuie să fie con-
știenți. Medicul trebuie să investigheze și să consemneze
aceste aspecte și să ofere ajutor familiei.
Evaluarea calității vieții se poate evalua consemnând
aspectele care țin de viața de zi cu zi: alimentație, îmbrăcare,
mobilitate, mersul la toaletă.(2) De asemenea, trebuie evalu­
ată stima de sine și calitatea vieții/2’ Calitatea vieții poate fi
evaluată prin chestionare specifice adresate atât părinților,
M0NIT0RIZAREADEZV0LTĂRIIPACIENTULUIEXTERNATDINSECȚ1ADETERAPIEINTENSIVĂNE0NATALĂ
cât și pacienților, începând de la vârsta școlară/43’44’
Evaluarea familiei
Potențialul de dezvoltare a pacientului externat din sec­
ția de terapie intensivă neonatală este maximizat de exis­
tența unui mediu familial propice în care să se dezvolte
copilul. Familia este cel mai important partener al cadrelor
medicale în îngrijirea acestui tip de pacient, programul de
follow-up centrat pe familie fiind o continuare a îngrijirii
centrate pe familie din secțiile de terapie intensivă neo­
natală. S-a demonstrat că îngrijirea centrată pe familie
realizează o îmbunătățire a prognosticului și o creștere a
încrederii și a gradului de satisfacție ale familiilor/45’
Analiza mediului familial trebuie făcută înainte de
externarea pacientului și apoi la fiecare vizită, trecând în
revistă următoarele aspecte:(3)
• sănătatea mintală a părinților: problemele psihice ale
părinților pot determina afectarea dezvoltării copilului;
aceste probleme sunt cel mai vizibile imediat după naș­
tere și trebuie evaluate și tratate adecvat;(3)
• interacțiunile copilului cu familia: în cadrul îngrijirii
centrate pe familie, pentru a preveni interacțiuni nea­
decvate, familia trebuie educată în ceea ce privește
înțelegerea necesităților copilului și oferirea unui mediu
propice dezvoltării acestuia/2,3’
• necesitatea unei susțineri sociale: trebuie identificate
eventualele probleme materiale sau riscul de izolare
socială, în special a mamelor, în cazul unor copii cu
handicap; această izolare poate determina ea însăși pro­
bleme psihologice/3’ de asemenea, nu este de neglijat
apariția problemelor în viața de cuplu în cazul părinților
unui pacient externat din terapia intensivă neonatală; în
cazul identificării unor astfel de situații, trebuie oferită
familiilor consiliere psihologică;
• rolul fraților și surorilor: poate fi benefic în cazul unor
frați/surori mai mari de ajutor, care stimulează dezvol­
tarea pacientului sau pot exista situații în care copilul cu
un eventual handicap este marginalizat sau privit ca o
amenințare/3’
Toate aceste aspecte trebuie evaluate și consemnate și, de
asemenea, trebuie identificate ariile unde familia are nevoie
de susținere și modurile în care familia poate fi ajutată
Organizarea tehnică a unui program de follow-up '
Există mai multe tipuri de programe de monitorizare
a nou-născuților externați din secția de terapie intensivă
302
neonatală/3’ Cel mai eficient pare a fi tipul de program
hibrid, care cuprinde teste de screening pentru toți pacien-
ții cu risc și trimiterea către specialist pentru efectuarea de
explorări complexe în cazul pacienților cu rezultate anor­
male la testele de screening/3
Diferitele arii ale dezvoltării mai sus menționate vor fi
evaluate la toate vizitele din cadrul programului, însă la fie­
care interval de vârstă, anumite zone ale dezvoltării sunt mai
importante și vor fi investigate cu predilecție/3’ De exem­
plu, în primul an de viață va fi investigată în special func­
ția motorie grosieră și apoi cea fină, cu accent pe postură și I
apariția mersului; în anul al doilea capătă o mai mare impor­
tanță aspectele ce țin de sfera cognitivă, apoi cele de limbaj,
pentru ca la vârsta de preșcolar și, mai ales, cea de școlar sa
fie evaluate funcțiile complexe care țin de gândire și relația
cu mediul. De asemenea, în cadrul vizitelor de evaluare tre-1
buie să se țină seama de nevolile copilului și familiei.
Din punct de vedere al organizării propriu-zise, la nivel I
mondial se constată două tendințe. Prima este organizarea I
sub forma unor centre de follow-up, care conțin toate spe-1
cialitățile în aceeași locație, foarte avantajoase din punct I
de vedere al îngrijirii centrate pe pacient, copilul putând fi I
evaluat în același timp de echipa multidisciplinară, într-o I
singură vizită. Un alt mod de organizare este acela al unei I
rețele în care diferiții specialiști se află în locații diferitei
și pot evalua pe rând pacientul, comunicarea fiind posi-l
bilă datorită mijloacelor moderne de transmitere a datelor. I
Acest tip de oganizare are avantajul unei mai bune utilizări I
a resurselor în zone cu resurse limitate. I
Indiferent dacă este vorba de un centru sau o rețea, pro-1
gramul de urmărire a pacienților externați din secțiile de I
terapie intensivă neonatală trebuie să cuprindă specialiști I
din următoarele domenii/1-4’11’ I
• neonatologie; I
• neurologie pediatrică, cu experiență în diagnosticul sil
managementul tulburărilor motorii; I
• psihiatrie/psihologie, pentru efectuarea testelor speci-1
fice și managementul tulburărilor mintale; I
• audiologie; I
• oftalmologie; I
• pediatrie; I
• pneumologie pediatrică; I
• cardiologie pediatrică; I
• asistență socială; I
• consiliere psihologică pentru familii; I
• kinetoterapie și terapie ocupațională; I
• ortofonie și logopedie. I
Se consideră că monitorizarea până la 2 ani poate li
efectuată într-un serviciu de neonatologie, cu acces la toate
specialitățile conexe menționate mai sus/1,11’
Este de făcut o mențiune specială cu privire la rolul
familiei în programul de monitorizare a pacienților exta
nați din secția de terapie intensivă neontală. După cum si
menționat anterior, programul de follow-up este centrat ț*
familie, părinții și întreaga familie fiind parteneri în et *
luarea și tratamentul copilului/1’ Pentru a crește aderența -
programul de follow-up, familia trebuie implicată prin expli­
carea clară a obiectivelor, furnizarea de informații clare?
Neonatologie • SECȚIUNEA aV-
Tabelul 1. Program de monitorizare a pacienților externați din secția de terapie intensivă neonatală (adaptat, după 1,2,3,4,6,7,11).
Aria de evaluare

COPIL
40 de săptămâni
VC/externare
2
luni
4
luni
6-8
luni
12
luni
18
luni
24 de
luni
3
ani
4-5
ani
6-8
ani
12
ani
1

i
• Anamneză X X X X X X X X X X X X

• Starea generală de sănătate

- creșterea/indici antropometrici X X X X X X X X X X X X

- dificultăți de alimentație X X X X X X X X X X X X

- probleme cardiovasculare/tensiune X X X X
arterială
- probleme respiratorii X X X X X X X X X X X

- probleme metabolice/endocrine X X X
-----
- capacitate de reproducere X X

• Examen neurologic X X X X X X X X X X X X
- deformări
- DCD
- paralizie cerebrală
• Organe de simt

- examen oftalmologie X X X X X X X X X

- examinare audiologică X X X X X X X X X

- explorări imagistice
- RMN*
** X

**
- ecografie transfontanelară X X X X X

• Dezvoltarea cognitivă și învățarea

- dezvoltarea cognitivă X X X X X X X X X X

- pregătirea pentru școală X X X

- performanțele școlare X X X

• Limbajul X X X X X X X X X X X

• Tulburări comportamentale și
patologie psihiatrică
- comportamentul X X X X X X X X X X X

- patologie psihiatrică X X X X X X X

- asumarea riscurilor X X

• Integrare socială

- interacțiunea socială X X X X X X X X X X X

- calitatea vieții X X X X X

• EVALUAREA FAMILIEI
- sănătatea mintală a părinților X X X X X X X X X X X X

- interacțiunea copilului cu familia X X X X X X X X X X X X

- N- necesitatea susținerii sociale X X X X X X X X X X X X

- R rolul fraților și surorilor X ' X X X X X X X X X X X

* 40 de săptămâni vârstă corectată pentru nou-născuții prematuri/externare din maternitate pentru nou-născuții la termen.
** In cazuri selectate - a se vedea textul.

SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie 303

Tabelul 2. Teste utilizate în România în programul de monitorizare a pacienților externați din secția de terapie intensivă neonatalj
(adaptat, după 11). ______________________________________________

40 de săptămâni vârsta 2 luni 6 luni 12 luni 18 luni 24 de luni

corectată/externare
din maternitate
*

Examen Examenul neurologic Examen Examen Examen Examen Examen

neurologic Amiel Tison pentru neurologic neurologic neurologic neurologic neurologic
nou-născut Amiel Tison Amiel Tison Amiel Tison Amiel Tison Amiel Tison
Test neuro- Test BINS Test BINS Test BINS Test BINS
comportamental Bayley III Bayley III Bayley III Bayley III
Screening Test Screening Test Screening Test Screening Test
Test Bayley Test Bayley Test Bayley Test Bayley
sau alt test sau alt test sau alt test sau alt test
standardizat
** standardizat
** standardizat
** standardizat
**
* 40 de săptămâni vârstă corectată pentru nou-născuții prematuri/externare din maternitate pentru nou-născuții la termen.
** Se recom'ândă folosirea testului BINS pentru screening. în clinicile unde există experiență, se poate folosi testul Bayley III sau
alt test standardizat.

oneste la fiecare vizită, comunicarea frecventă, asocierea în
grupuri de suport.(3) De asemenea, în cazul pacienților din
medii sociale defavorizate, care, cum s-a menționat, prezintă
un risc suplimentar de apariție a anomaliilor de dezvoltare,
dar în cazul cărora există și o rată crescută de neprezentare
la vizite, poate fi oferită alternativa vizitelor la domiciliu,
despre care s-a văzut că pot crește complianța la program.(46)
Durata programului de follow-up. Programul
vizitelor
în cazul pacienților externați din secția de terapie inten­
sivă neonatală, durata programului de urmărire depinde de
obiectivele acestuia și de resursele care pot fi utilizate/2,3,4’
în mod tradițional, programul de follow-up are o durată de
minim 2 ani/3,11’ Un program cu această durată poate asi­
gura o bună aderență la program și, de asemenea, oferă
familiilor și medicilor un feedback pe termen scurt în ceea
ce privește dezvoltarea neuropsihomotorie a pacienților/21
Există însă anumite dezavantaje în cazul unui program
pe termen scurt. în primul rând, anumite patologii, în special
cele care țin de sfera cognitivă și psiho-comportamentală, se
conturează după vârsta de 2 ani, depistarea lor precoce fiind
importantă pentru un tratament eficient/3’ în al doilea rând,
există momente critice în viața pacientului, în care o evalu­
are a dezvoltării este importantă pentru a identifica anumite
probleme și a găsi căi de rezolvare, pentru a asigura o bună
integrare și maximizarea potențialului și pentru a fi de aju­
tor familiei - este vorba în special de începutul clasei 1 și
de trecerea la vârsta de adult. în al treilea rând, normalita-
tea la vârsta de 2 ani (vârstă cronologică sau corectată) nu
garantează o dezvoltatre normală pe termen lung. Astfel, pe
un lot de prematuri evaluați la 2 ani cu testul Bayley III, 9
aveau deficit motor posibil și 4 deficit motor sigur/47’ La 4 ani
s-a constatat prezența unui posibil deficit motor la 22%, iar a
unui deficit sigur la 19%.(47) De asemenea, cum s-a menționat
anterior, deficitul mintal se menține în cazul prematurilor și
la vârsta școlară.(48)
304
Ca atare, în mod ideal, monitorizarea acestei categorî
de pacienți ar trebui făcută până la vârsta de adult, pentru i
îndeplini obiectivele programului de follow-up din punct de
vedere al familiei și al pacientului, al activității clinice și
sănătății publice.
Calendarul vizitelor depinde, de asemenea, de resursele
materiale ale programului și de obiectivele propuse. Cao
regulă generală, prima vizită, la care pacientul este inclușii
programul de follow-up, are loc la data probabilă a nașterii
(40 de săptămâni vârstă corectată) în cazul prematurilor ți
la data externării din maternitate în cazul nou-născuțilorli
termen/6,49’ Momentul datei probabile a nașterii nu este ales
întâmplător pentru prematuri/6* Acesta este primul moment
în care examenul neurologic poate fi standardizat în sen­
sul fixării unor limite ale normalității valabile în mare, ații
pentru prematur, cât și pentru nou-născutul la termen.16’ 9
continuare, vizitele se vor programa la intervale de 4-6 luni
în primii doi ani de viață/2,3,4,49’ perioadă în care dezvolta­
rea din punct de vedere motor și cognitiv este mai rapid!
ulterior, vizitele se vor efectua anual pentru încă 2 ani ș
apoi din ce în ce mai rar până la perioada de adult/2,3'4’ Utu
dintre vizite, de obicei în jurul vârstei de 4-5 ani, va evalua
pregătirea pentru începerea școlii/2,3,4’ Vizitele pot fi efec­
tuate mai des în cazul în care se constată anumite anomalii
se trimite pacientul către terapie și se va evalua răspunsul
la tratamentul efectuat. Un exemplu de astfel de program,
structurat pe ariile și intervalele de evaluare, este prezentai
în tabelele 1 și 2.
Pot exista variații de la această schemă generală. în anu­
mite programe, urmărirea nou-născuților la termen se face
după un calendar diferit față de cel al prematurilor/4” Aht
programe, datorită unor particularități ce țin de structuri
sau de resurse, se opresc la vârsta de 2 ani, cum este căzii
programului din Ghidul Asociației de Neonatologie din
România pentru urmărirea nou-născutului cu risc pentrt
sechele neurologice și de dezvoltare. în oricare situație, est
important că există un astfel de program și că aborda®
pacienților se face într-un mod organizat. I
Neonatologie • SECȚIUNEA aW|
 Deși toate momentele din calendarul de vizite sunt
considerate importante pentru monitorizarea dezvoltării
pacienților și identificarea unei patologii, specialiștii au
identificat un număr de vizite esențiale, care nu ar trebui să
lipsească din niciun program de follow-up:
• vizita de intrare în program: 40 de săptămâni vârstă
corectată/ externare;0'6' este momentul în care progra­
mul începe, bază pentru toate evaluările ulterioare;
• vizita de la 18-22 luni, de obicei la 18 luni: la această
vârstă, o evaluare validă a dezvoltării, combinată cu un
examen neurologic, vor identifica cei mai mulți dintre
pacienții cu paralizie cerebrală, în mod sigur pe cei cu
forme moderate și severe;(50) de asemenea, pot fi evalu­
ate la această vârstă întârzierea cognitivă și de limbaj;(51)
• periodada dinaintea începerii școlii primare (4-5 ani în
anumite țări(2|3'4’49), 5-6 ani în altele(51)); după cum s-a
menționat mai sus, la capitolul respectiv, evaluarea mul-
tidisciplinară în acest moment este foarte importantă,
pentru a identifica problemele și a maximiza potențialul
copilului;
BIBLIOGRAFIE
1. Dally DC, Carter A, Carter BS - Discharge Planning and
Follow-up of the Neonatal Intensive Care Unit Infant. în:
Gardner SL, Carter BS, Enzman-Hines M, Hernandez
JA: Merenstein and Garnder’s Handbook of Neonatal
Intensive Care. Mosby Elsevier, St Louis, 938-968, 2011.
2. Doyle W, Anderson PJ, Battin M, et al - Long term
follow-up of high risk children: who, why and how?. BMC
Pediatr., 2014, 14, 279-294.
3. Woodward LJ, Huppi PS - Neurodevelopmental
Follow-Up. în Volpe JJ (Ed) - Volpe’s Neurology of The
Newborn, 6,h Edition. Elsevier, 255-272, 2018.
4. American Academy of Pediatrics - Follow-up care of
high-risk infants. Pediatrics. 2004, 114, 1377-1397.
5. American Academy of Pediatrics - Ajutăm copiii să tră­
iască. îngrijire esențială pentru copiii cu greutate mică.
Ghidul cursantului. Ediția in limba română. Visual
Productions, București 2017.
6. Amiel Tison CI - Neurologie Perinatale, Ed. Masson,
Paris, 2012.
7. Elsbury D, Ursprung R - A Primer in Quality Improvement
Methodology in Neonatology. Clin Perinatol, 2010, 37,
87-99.
8. Mangin KS, Horwood LJ, Woodward LJ - Cognitive
Development Trajectories of Very Preterm and Typically
Developing Children. ChildDev. 2017, 88:282-298.
9. Ruth VA - Extrauterine qrowth restriction: A review of
the literature. Neonatal Netw, 2008, 27, 177-184.
10. Kwaja O, Volpe JJ - Pathogenesis of cerebral white matter
injury of prematurity. Arch Dis Child Fetal and Neonatal
Ed, 2008, 93, F153-F161.
11. Asociația de Neonatologie din România - Urmărirea
nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice și de
dezvoltare, 2011.
SECȚIUNEA a V-a • Neonatologie
• momentul trecerii la vârsta de adult: coincide cu înche­
ierea programului de follow-up.
Concluzii
Monitorizarea dezvoltării pacientului externat din sec­
ția de terapie intensivă neonatală este o activitate extrem de
complexă, care depășește, după cum se poate vedea din pre­
MONITORIZAREADEZVOLTĂRIIPACIENTULUIEXTERNATDINSECȚIADETERAPIEINTENSIVĂNEONATALĂ
zenta expunere, domeniul unei singure specialități și chiar
al medicinii în general. Este un efort multidisciplinar, pe
termen lung, implicând specialiști din domeniul neonato-
logiei, al pediatriei, al neurologiei pediatrice, al psihiatriei
pediatrice, al psihiatriei de adulți, al oftalmologiei, al audi-
ologiei, al psihologiei, al asistenței sociale, al logopedici,
al kinetoterapiei și al terapiei ocupaționale. De asemenea,
programul necesită coordonarea eforturilor tuturor acestor
specialiști cu scopul de a asigura susținere în toate domeni­
ile pentru micii pacienți și familiile acestora, cu scopul de a
le maximiza potențialul de dezvoltare.
12. Prechtl Prechtl, HFR- The neurologiculexamination ofthe
full term newborn infant, 2nd ed. Clinics in Developmental
Medicine, No 63. MacKeith Press, London, 1967.
13. https://www.cdc.gov/growthcharts/who_charts.htm.
14. Asociația de Neonatologie din România - Alimentația
enterală a nou-născutului la termen bolnav. 2011.
15. Toma AI - Urgențe neurologice la nou-născut. Editura
Etna, București, 2013.
16. Doyle LW, Ford G, Davis N - Health and hospitalisati-
ons after discharge in extremely low birth weight infants.
Semin Neonatol 2003, 8:137-145
17. Amiel-Tison CI - L’Infirmite mortice d’origine centrale.
Ed. Masson, Paris, 2004.
18. Gosselin J, Amiel-Tison CI — Evaluation neurologique de
la naissante a 6 ans. Ed. Masson, Paris, 2007.
19. Rosenbaum P, Paneth N, Leviton A, et al - A report: the
definition and classification of cerebral palsy April 2006.
Dev Med Child Neurol, 2007, Suppl. 109, 8-14.
20. Palisano R, Rosenbaum P, Walter S, Russell D, Wood E,
Galuppi B - Development and reliability of a system to
classify gross motor function in children with cerebral
palsy. Dev Med ChildNeurol., 1997, 39, 214-223.
21. http://www.scpenetwork.eu/.
22. Eliasson AC, Krumlinde Sundholm L, Rosblad B,
Beckung E, Arner M, Ohrvall AM, Rosenbaum P - Tility
Classification he Manual AbSystem (MACS) for children
with cerebral palsy: scale development and evidence of
validity and reliability. Dev Med Child Neurol, 2006 48,
549-554.
23. Himpens E, Van den Broeck C, Oostra A, Calders P,
Vanhaesebrouck P - Prevalence, type, distribution, and
severity of cerebral palsy in relation to gestational age: a
305
 meta-analytic review. Dev Med Child Neurol. 2008, 50,
334-340.
24. Roach ES, Chair Golomb MR, Adarns R et al -
Management of Stroke in Infants and Children. A
Scientific Statement From a Special Writing Group of
theAmerican Heart Association Stroke Council and the
Council on Cardiovascular Disease in the Young, Stroke.
2008;39:000-000.
M0NIT0RIZAREADEZV0LTĂRIIPACIENTULU1EXTERNATDINSECȚIADETERAPIEINTENSIVĂNE0NATALĂ
25. Barnhart RC, Davenport MJ, Epps SB, Nordquist VM -
Developmental coordination disorder. Phys Ther. 2003,
83:722-731.
26. Williams, KJ Lee, PJ Anderson - Prevalence ofmotor-skill
impairment in preterm children who do not develop cere­
bral palsy: a systematic review. Dev Med Child Neurol.
2010, 52, 232-237.
27. PrechtFHF, Einspieler C, Cioni G, Bos AF, Ferrari F,
Sontheimer D - An early marker for neurological deficits
after perinatal brain lesions. Lancet 1997, 349, 361-1363.
28. Breeman LD, Jaekel J, Baumann N, Bartmann P, Wolke
D - Preterm Cognitive Function Into Adulthood.
Pediatrics. 2015, 136, 415-23.
29. Woodward LJ, Moor S, Hood KM, Champion PR,
Foster-Cohen S, Inder TE - Very preterm children show
impairments across multiple neurodevelopmental domains
by age 4 years. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009,
94(5), F339-44.
30. Aicardi J - Diseases of the Nervous System in Childhood.
3rd Eition. MacKeith Press, London, 2009.
31. Bayley N - Bayley Scales of Infant and Toddler
Development, 3rd Edition. San Antonio: Harcourt
Assessment Inc.; 2006.
32. Wechsler D - Scala de Inteligență Wechsler pentru Copii.
Ediția a IV-a. Prima Ediție în limba română, 2012.
33. Pritchard VE, Bora S, Austin NC, Levin KJ, Woodward
LJ - Identifying very preterm children at educațional risk
using a school readiness framework. Pediatrics. 2014, 134,
e825-e832.
34. Roberts G, Lim J, Doyle LW, Anderson PJ - High rates
of school readiness difficulties at 5 years of age in very
preterm infants compared with term controls. JDev Behav
Pediatr. 32:117-124 201 ÎS.
35. Barre N, Morgan A, Doyle LW, Anderson PJ - Language
abilities in children who were very preterm and/or very
low birth weight: a meta-analysis. J Pediatr. 2011, 158,
766-774.
36. French N, Kelly R, Vijayasekaran S, Reynolds V,
Lipscombe J, Buckland A, Bailey J, Nathan E, Meldrum
S - Voice abnormalities at school age children born extre-
mely preterm. Pediatrics 2013, 131, e733-e739.
37. Fricke S, Bowyer-Crane C, Haley AJ, Hulme C, Snowling
MJ - Efficacy of language intervention in the early years.
J ChildPsychol Psychiatry. 2013, 54:280-290.
38. Fricke S, Burgoyne K, Bowyer-Crane C, Kyriacou M,
Zosimidou A, Maxwell L, Lervâg A, Snowling MJ, Hulme
C - The efficacy of early language intervention in main-
stream school settings: a randomized controlled trial. J
Child Psychol Psychiatry. 2017, 58(10),! 141-1151.
306
39. Lester BM, Tronick EZ, Brazelton TB - The neonatal
intensive care unit network neurobehavioral scale proce-
dures. Pediatrics 2004, 113, 641-667.
40. Wolke D, Sohne B, Riegel K, Ohrt B, Osterlund K - An
epidemiologie longitudinal study of sleeping probletns
and feeding experience of preterm and term children
southern Finland: comparison with a southern German
population sample. JPediatr 1998, 133, 224-231.
41. Hemmi MH, Wolke D, Schneider S - Associations
between problems with crying, sleeping and/or feedinj
in infancy and long-term behavioural outcomes in child-
hood: a meta-analysis. Arch Dis Child, 2011, 96, 622-629.
42. Yau G, Schluchter M, Taylor HG, Margevicius S, Forrest
CB, Andreias L, Drotar D, Youngstrom E, HackM-
Bullying of extremely low birth weight children: associa-
ted risk factors during adolescence. Early Hum Dev, 2013,
89, 333-338.
43. Anca Bivoleanu - Teză de doctorat.
44. Coopersmith S - Coopersmith Self-Esteem Inventării
School Form. Palo Alto, CA: Consulting Psychologists
Press, Inc.; 1981.
45. Williams L - Impact of Family-Centered Care on Pediatric
and Neonatal Intensive Care Outcomes. AACN Advanca
Crit Care, 2016, 27, 158-161.
46. Vohr B, McGowan E, Keszler L, et al - Impact ofi
Transition Home Program on Rehospitalization Rates ol
Preterm Infants. JPediatr. 2017, 181, 86-92.
-47. Spittle AJ, Spencer-Smith MM, Eeles AL, Lee KJ, Lorefice
LE, Anderson PJ, Doyle LW - Does the Bayley-III Motor
Scale at 2 years predict motor outcome at 4 years in very
preterm children? Dev Med Child Neurol. 20 1 3 , 55(5
448-452.
48. Roberts G, Anderson PJ, Doyle LW - The stability ofthe
diagnosis of developmental disability between ages 2 and
8 in a geographic cohort of very preterm children born io
1997. Arch Dis Child 2010, 95, 786-790.
49. De Vries L, van Haastert IC - Beyond the Neonatt
Intensive Care Unit. Colophon, Utrecht, 2013.
50. Vohr BR, O’Shea M, Wright LL - Longitudinal multicen-
ter follow-up ofhigh-risk infants: why, who, when, and
what to assess. Semin Perinatol. 2003 27 (4), 333-42.
51. Adarns M, Borradori-Tolosa C, Bickle-Graz M el
al - Follow-up assessment of high-risk newborns in
Switzerland. Paediatrica, 2014, 25, 6-10.
52. Johnson S, Wolke D - Behavioural outcomes and psycho-
pathology during adolescence. Early Hum Dev. 2013.81
199-207.
53. Kuban KCK, O’Shea TM, Allred EN, Tager-FlusbergK
Goldstein DJ, Leviton A - Positive screening on the modi-
fied checklist for autism in toddlers (M-CHAT) in extre­
mely low gestational age newborns. J Pediatr, 2009.151
535-540.
54. Johnson S, Hollis C, Kochhar P, Hennessy E, Wolke tt
Marlow N - Psychiatric disorders in extremely preterto
children: longitudinal finding at age 11 years in the
EPICure study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2011
49, 453-463.
Neonatologie • SECȚIUNEA a V
 55. Aarnoudse-Moens CSH, Weisglas-Kuperus N van
Goudoever JB, Oosterlaan J - Meta-Analysis of
Neurobehavioral Outcomes in Very Preterm and/or
Very Low Birth Weight Children, Pediatrics, 2009, 124,
717-728.
56. Robins DL, Casagrande K, Barton M, Chen CMA,
Dumont-Mathieu T, Fein D - Validation of the Modified
Checklist for Autism in Toddlers, Revised With Follow-up
(M-CHAT-R/F), Pediatrics. 2014, 123, 37-45.
57. Schmidt LA, Miskovic V, Boyle MH, Saigal S - Shyness
and timidity in young adults who were born at extremely
low birth weight. Pediatrics, 2008, 122, 181-187.
58. Zammit S, Odd D, Horwood J, Thompson A, Thomas K,
Menezes P, et al - Investigating whether adverse prena­
tal and perinatal events are associated with non-clinical
psychotic symptoms at age 12 years in the ALSPAC birth
cohort. Psychol Med, 2009, 39, 1457-1467.
59. Piper MC, Darrah J - Motor Assessment ofthe Developing
Infant. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1994.
60. De Vries LS, van Haastert IC, Benders MJ, Groenendaal
F - Myth: cerebral palsy cannot be predicted by neona-
tal brain imaging. Semin Fetal Neonatal Med. 2011, 16,
279-287.
61. De Vries LS, Groenendaal F, van Haastert IC, Eken P,
Rademaker KJ, Meiners LC - Asymmetrical myelination
of the posterior limb of the internai capsule in infants with
periventricular haemorrhagic infarction: an early predic-
tor of hemiplegia. Neuropediatrics. 1999, 30, 314-319.
62. Woodward LJ, Anderson PJ, Austin NC, Howard K, Inder
TE - Neonatal MRI to predict neurodevelopmental outco­
mes in preterm infants. NEngl JMed. 2006, 355, 685-694.
Acțiunea a V-a • Neonatologie
63. Melbourne L, Murnick J, Chang T, Glass P, Massaro AN -
Regional Brain Biometrics at Term-Equivalent Age and
Developmental Outcome in Extremely Low-Birth-Weight
Infants. Am J Perinatol. 2015, 32, 1177-1184.
64. Setănen S, Lahti K, Lehtonen L, et al - Neurological exa-
mination combined with brain MRI or cranial US impro-
ves prediction of neurological outcome in preterm infants.
Early Hum Dev. 2014, 90, 851-856.
65. Massaro AN - MRI for neurodevelopmental prognostica-
tion in the high-risk term infant. Semin Perinatol. 2015,
39:159-167.
66. Govaert P, de Vries LS (eds) - An Atlas of Neonatal Brain
Sonography. 2nd Edition, Mac Keith Press, 2010.
67. Molloy CS, Wilson-Ching M, Anderson VA, Roberts G,
Anderson PJ, Doyle LW - Visual processing in adoles-
cents born extremely low birth weight and/or extremely
preterm. Pediatrics. 2013, 132, e704-e712.
68. Davis NM, Doyle LW, Ford GW, et al - Auditory function
at 14 years of age of very-low-birthweight. Dev Med Child
Neurol. 2001, 43, 191-196.
69. American Academy of Pediatrics. Subcommittee on
Hyperbilirubinemia - Management of Hyperbilirubinemia
in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation.
Pediatrics, 2004, 174, 297-316.
70. Rawlinson WD, Bopana SB, Fowler KB et al - Congenital
Cytomagalovirus infection for pregnancy and the neonate:
consensus and recommendations for prevention, diagno-
sis and therapy. Lancet, 2017, http://dx.doi.org/10.1016/
S1473-3099(17)30143-3.
307