Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NASTEREA PREMATURA
1. Definitie...........................................................................................................................2
2. Clasificare........................................................................................................................3
3. Frecventa.........................................................................................................................4
4. Etiologie...........................................................................................................................5
6. Prognostic.......................................................................................................................16
7.Conduita..........................................................................................................................17
8. Nou-nascutul prematur....................................................................................................26
BIBLOGRAFIE................................................................................................................30
1. DEFINITIE
Limita superioara a greutatii prematurului este unanim acceptata de 2500g si 47cm lungime,
pe cand limita inferioara este inca mult discutata, fiind in principiu limita la care un nou-nascut
poate fi viabil. Aceasta limita depinde de posibilitatiile de protezare, echilibrare sau ingrijire ale
serviciilor de nou-nascuti. Astfel, limita inferioara acceptata, este pentru OMS de 1000g si 35cm
lungime (echivalentul a 26 saptamani gestationale), pentru FIGO este de 750g si 22 saptamani
gestationale ( 2 ), iar pentru autoritatile medicale din SUA este de 500g si 20 saptamani
gestationale ( 3 ).
Pentru tara noastra este acceptata limita de 1000g in conditiile in care nou-nascutul se
adapteaza rapid la viata, fara presare respiratorie ( 2 ).
Pentru ca deseori este dificil de recunoscut cu precizie varsta de gestatie, majoritatea studiilor
asupra prematuritatii au folosit o definitie a greutatii la nastere punand in ecuatie: greutatea la
nastere (de 2500g sau mai putin) cu nasterea prematura.
Greutatea la nastere si varsta gestationala sunt in legatura foarte stransa de aceea este necesar a
se cunoaste o serie de termeni de larga circulatie in literatura actuala si anume:
LBW (low birth weight) sunt copii cu insuficienta ponderala sub 2500g la nastere inainte de
termen, la termen sau post-termen;
SGA (small for gestational age, small for date), IUG-R (restrictia de cresterea intrauterina),
hipotrofic, dismatur, insuficient dezvoltat pentru varsta gestationala: sunt copii a caror greutate la
nastere este sub 10% fata de cea corespunzatoare varstei de gestatie, nasterea putind avea loc
inainte de termen, la termen sau post-termen ( 5 );
AGA (adequate for gestational age) sunt copiii cu dezvoltare somatica corespunzatoare
sarcinii, nasterea poate fi inainte de termen, la termen sau post-termen.
2. CLASIFICARE
- nou-nascuti mici sau LBW (low birth weight) cu greutate intre 2500-2000g ce reprezinta 5-
15% din totalul nou-nascutilor vii (numiti si prematuri de gradul I),
- nou-nascuti cu greutate cuprinsa intre 2000-1500g sunt numiti prematuri de gradul II,
- nou-nascuti VLBW (very low birth weight) cu greutatea sub 1500g ce reprezinta 0,8-1,5%
din totalul nou-nascutilor vii si 65% din decesele din perioada neonatala (numiti si prematuri de
gradul III),
- nou-nascuti VVLBW (very very low birth weight) cu greutatea sub 1000g ce reprezinta 0,6%
din nou-nascutii vii si peste 50% din decesele survenite in perioada neonatala (numiti si
prematuri de gradul IV).
Tot din punct de vedere al nasterii premature, gravidele pot fi clasificate in:
- gravide cu risc de travaliu prematur (cele ce prezinta factori de risc pentru nastere prematura
sau au o nastere prematura in antecedente);
- gravide cu iminenta de nastere prematura, sunt cele ce prezinta contractii uterine dureroase
regulate (cel putin 3 contractii in 10 minute), eventual mici sangerari, eliminarea dopului
gelatinos, dar care nu prezinta modificari la nivelul colului uterin;
- gravide care prezinta nastere prematura declansata, sunt cele ce prezinta contractii uterine
regulate, dopul gelatinos eliminat, colul dilatat minim 2 cm, membrane intacte sau rupte.
3. FRECVENTA
In tarile industriale dezvoltate frecventa prematuritatii este de 6% din totalul nasterilor, cifrele
extreme variind intre 5-12%. Important de subliniat este faptul ca acest procent nu s-a modificat
in ultimii 10 ani. De exemplu :
- in Anglia, Butler (1963) gaseste o frecventa de 6% reprezentand media pe ultimii 20 ani (89);
- in Franta procentul de 7,19% stabilit in 1949 scade la 4,75 in 1963. Aceasta scadere aproape
exceptionala este demna de luat in seama pentru ca ea demonstreaza ca femeile urmarite regulat
si respectarea sfaturilor in legatura cu sarcina si nasterea au dus la scaderea numarului de nasteri
premature.
In tarile in curs de dezvoltare cifra prematuritatii este mai ridicata variind intre 10-15%, iar in
tarile subdezvoltate ca India sa atinga 30%.
Trebuie subliniat, insa, faptul ca este dificil de a aprecia procentajul nasterilor spontane
premature, aceasta variind de la un serviciu la altul, fiind in functie (in special) de supravegherea
exercitata in cursul consultatiei prenatale si de oportunitatea tratamentului amenintarii de nastere
prematura (43).
Frecventa medie a nasterii spontane premature in tara noastra este de 8-11% din totalul
nasterilor. Se stie ca prematurii determina 50% din mortalitate, intre 70-80% din mortalitatea
neonatala precoce si peste 1/3 din mortalitatea infantila, ca si 40% din morbiditatea neonatala.
In acelasi timp, prematurii consuma imense resurse materiale pentru ingrijire, tratament si
eventual pentru reabilitarea deficientelor tardive destul de numeroase si grave (30%).
4. ETIOLOGIE
- cauze favorizante, cel mai frecvent de origine materna care intervin prin mecanisme
fiziopatologice insuficient cunoscute, intrand in calcul coeficientul de risc de nastere prematura.
Cauzele determinante reprezinta 40-60% din etiologia nasterii premature si constau in factori
uterini, ovulari, generali si iatrogeni.
Sarti si asociatii (21) recomanda ca examinarea cu ultrasunete sa fie facuta cu vezica plina si
apoi dupa golirea partiala. Un orificiu cervical intern mai mare sau egal cu 19 mm sugereaza
incompetenta cervico-istmica.
Mecanismul nasterii premature se explica in acest caz prin disfunctia tesutului conjuctiv si
muscular la nivelul regiunii cervico-segmentare datorita ruperii precoce a membranelor, accident
determinat atat mecanic, prin cresterea progresiva a presiunii intraamniotice, cat si prin
tractiunea exercitata asupra membranelor la nivelul polului inferior al oului.
Tratamentul in sarcina este cerclajul ,,la rece’’ efectuat la sfarsitul primului trimestru.
- factorii uterinii propriu-zisi reprezentati de anomalii castigate:
~ uter unicorn;
~ uter hipoplazic;
~ uter septat;
~ uter bicorn;
~ fibromatoza uterina;
~ mai poate fi inclus conceptul de hiperexcitabilitate uterina ce apare mai ales la primipare fiind
consecinta dezechilibrului hormonal sau hipoxiei miometriale. Se intalneste in 30% din nasterile
premature (19).
- factorii iatrogeni:
~ traumatisme mici cu repetitie ca in cazul unor anumite activitati profesionale sau utilizarii
frecvente a mijloacelor de transport in comun.
a) factorii fetali:
-sarcina multipla, in 27% din cazuri evolutia sarcini se intrerupe prematur, inainte de 37
saptamani gestationale si in 50% din cazuri fetii au o greutate mai mica de 2500g (3)
~ extensibilitatea maxima a uterului al carui perete are o elasticitate limitata fata de continutul
excesiv, antrenand cresterea contractilitatii uterine;
~ tulburari hemodinamice consecutive cresteri ale volumului cardiac si sanguin, care genereaza
anomalii de dezvoltare ovulare si complicatii frecvente vasculo-renale;
~ intinderea mare in suprafata placentara cu posibilitatea implantarii sale joase pe segmentul
inferior (zona periculoasa dupa Bames) ce se manifesta clinic prin hemoragii obstetricale si RPM
(ruperea prematura a membranelor).
Este necesar diagnosticul precoce de sarcina multipla, la nevoie spitalizarea gravidei daca
uterul prezinta hipertonie sau exista manifestari toxemice asociate pentru prevenirea
prematuritati extreme ce ar putea duce la mortalitate neonatala.
- hemoragia fetala este un accident rar diagnosticat in aproximativ 2,5-1% din nasteri (22).
Hemoragia fetala poate fi funiculara, placentara, feto-materna sau feto-fetala in anastomozele din
sarcina gemelara,
- malformatii fetale, la prematuri gasindu-se de 4 ori mai multe malformatii decat la nou-
nascutul la termen (22),
- maladia hemolitica prezenta in 20-70% din cazuri dupa unii autorii (22),
- infectia fetala in 5% din nasterile premature (22), poate fi datorata septicemiei materne sau
unei corioamniotite,
- compresiunea pe cordonul ombilical unde riscul de nastere prematura este de 50% (22),
c)placenta
-placenta jos inserata determina o frecventa crescuta a nasterii spontane premature prin ruperea
prematura spontana de membrane, adesea in varietatile laterale ale placentei praevia sau
hemoragii de diverse grade in placenta praevia centrala. Ambele circumstante impun evacuarea
continutului endouterin prin nasterea unui fat cu risc mare de imaturitate, ceea ce explica situarea
mortalitatii perinatale la valori inca mari 22-27%. Riscul prematuritatii este de 4 ori mai crescut
in sarcinile cu placenta praevia centrala si poate fi redus prin spitalizarea gravidelor cu sangerare
in sarcina avansata;
- hematomul retroplacentar;
- infectia placentei in cadrul corioamnotitei intalnita in 5-10% din nasterile premature (22);
- corioangiomul placentar;
- alte cauze: insuficienta placentara (mai corect spus o perturbare a schimburilor feto-materne la
nivelul placentei sub un anumit nivel critic) reprezinta mai mult un sindrom decit o patologie
obstetricala responsabila de travaliu prematur fiind rezultatul unor numerosi factori patologici
care duc la suferinta fetala cronica, cu toate aspectele ei, pana la moartea intrauterina.
Diagnosticul se bazeaza pe numeroase investigatii paraclinice moderne (ca dozarile hormonale)
ce stau la baza monitorizarii fetale ante- si intrapartum.
d)membranele:
- prin ruptura prematura spontana de membrane (RPSM) considerata de unii cauza directa a
nasterii prenature, de altii simptom sau factor agravant al nasteri premature. Se intalneste in 20-
50% din nasterile premature (22). De aceea, patogenia sa este complexa si merita sa fie amplu
studiata pentru a permite o buna profilaxie.
Rolul factorului infectios in RPM este demonstrat prin numeroase studii clinice,
microbiologice, enzimatice si electronomicroscopice (24).
Asocierea la RPSM a unui col scurt (<25 mm), a unei nasteri premature anterioare cauzate de
RPSM si prezenta fibronectinei fetale creste riscul de nastere prematura de 31,3 ori.
Exista o relatie intre varsta gestationala si RPSM, incidenta RPSM fiind de 3% pentru nou-
nascutul de peste 32 saptamani gestationale, de 28% pentru cei cu varsta gestationala cuprinsa
intre 28-31 saptamani si 31% la cei nascuti inainte de 28 saptamani varsta gestationala. La nou-
nascutii cu greutate sub 2500g incidenta RPSM este de 17%, iar la cei sub 1500g de 29% (29).
e)lichidul amniotic
~ hidramniosul este sursa declansari nasterii premature prin supradistensia peretelui uterin
generand cresterea presiunii intrauterine de repaus si implicit a contractilitati,antrenand in 25%
din cazuri RPSM(11)
~ oligoamnios
- bolile virale:
Gripa, rubeola, parotidita epidemica, hepatita epidemica, boala incluziilor citomegalice sunt
boli responsabile de nasterea prematura cand au determinat o fetopatie. Tratamentul in timpul
sarcini este inutil, insa prevenirea lor este importanta mai ales in cazul rubeolei prin vaccinarea
inaintea oricarei sarcini a femeilor tinere, lipsite de anticorpi specifici (3).
- boli microbiene:
Luesul are in prezent o implicatie etiologica redusa prin aplicarea obligatorie a tratamentului
specific incepand din luna a-IV-a de sarcina, perioada ce corespunde treceri transplacentare a
Treponemei pallidum (3).
Malaria poate induce nastere prematura prin hipertensiune, staza toxica si tulburari in
metabolismul vitaminei C.
Tuberculoza ocupa un loc important in etioplogia nasterii premature dar in prezent incidenta
sa este net scazuta prin chimioterapia tuberculostatica si chirurgia pulmonului tuberculos, ambele
conducand la sterilizarea si suprimarea focarelor bacilare.
b) bolile cronice
Anemiile gravidice sunt definite prin nivele ale Hb sub 11g% si ale Ht sub 35%. Frecventa lor
este variabila (intre 25-75%) in functie de caracteristicile populatiei investigate, conditiile socio-
ecomomice si calitatea consultatiei prenatale.
Anemiile feriprive reprezinta 75-90% din totalul anemiilor din cursul sarcinii si se datoreaza
deficitului de Fe instalat ca urmare a unui decalaj intre necesitatile crescute – aport - rezerve
diminuate. In cazurile severe, efectele asupra produsului de conceptie poate fii: slaba dezvoltare,
iminenta de nastere prematura sau chiar nasterea prematura.
Anemiile megaloblastice sunt rar intalnite in cursul graviditatii si atunci ele sunt determinate
in special de carenta de acid folic. Frecventa lor este mai mare in cazul sarcinilor gemelare. In
ultimul timp se acorda o atentie deosebita carentei de acid folic, deoarece in afara de efectele
asupra hematopoezei materne favorizeaza si o serie de complicatii: infectii urinare puerperale,
hemoragii postpartum, iminenta de nastere prematura, nastere prematura si subponderabilitate la
nastere.
Anemiile hemolitice ereditare sau aparute in timpul sarcinii datorita unei izoimunizarii,
administrari de medicamente (ex. Chinina, chinidina) sau datorita unor infectii virale/bacteriene,
produc asupra produsului de conceptie o stare de hipoxie si suferinta fetala, ce pot avea drept
consecinta moartea fatului in uter sau intreruperea prematura a cursului sarcinii, deci implicit
nasterea prematura.
- preeclamsie
- eclamsie
f) intoxicatiile, indiferent de natura lor pot induce o nastere prematura prin starea toxica pe care
o determina la nivelul organismului matern si prin faptul ca substantele in cauza trec prin filtrul
placentar si produc tulburari atat in procesele de morfogeneza si nutritie a oului cat si modificari
in circulatia fatului.
Consumul de cocaina creste riscul de nastere prematura prin inducerea decolarii premature de
placenta normal inserata. Un numar redus de studii neconcludente au asociat folosirea prenatala
de marijuana cu o crestere a incidentei travaliului inainte de termen (48-49).
Intoxicatiile cronice profesionale (cu plumb, mercur, benzen, tetraclorura de carbon) pot
determina nastere prematura in raport cu actiunea toxica a diverselor elemente chimice asupra
fatului ca urmare a trecerilor transplacentar.
Cit priveste traumatismul psihic, studii tot mai numeroase scot in evidenta rolul negativ al
stresului si al emotiilor puternice in evolutia sarcinii si dezvoltarea fatului, agresiunea
psihologica in timpul sarcinii avand o incidenta mare la mamele care au nascut prematur (30).
- astfel, gradul inapoiat de cultura, lipsa de igiena individuala (50-52), venitul familial scazut,
spatiul locuibil redus, transportul, carentele alimentare, profesiile care cer un efort fizic crescut,
munca de noapte sau activitatea casnica pot favoriza aparitia unor tulburari grave in evolutia
normala a sarcinii (77-78). Cat priveste profesia, studii recente au aratat ca indicele de
prematuritate este mai ridicat la femeile fara profesie (9%), fata de cele din campul muncii (7%),
acest lucru fiind explicat prin faptul ca mediul de munca este si un mijloc de informatie si de
motivare pentru femei, de unde si prezentarea intr-un numar mai mare la consultatia prenatala.
Activitatea profesionala in sarcina, daca nu este prea dificila, nu apare ca prejuidiciabila, asa cum
reiese dintr-un studiu recent.
- gestatiile multiple, paritatea, varsta mamei, sarcinile nedorite sau nelegitime sunt alti factori
incriminati in etiologia nasterii premature.
- astfel, paritatea are un rol important, deoarece riscul prematuritatii este mai crescut la marile
multipare.
- daca ultima nastere s-a terminat prin moartea nou-nascutului, sansele de a avea un copil
prematur la nastere in sarcina urmatoare sunt de 21,8%. Daca ultimul nou-nascut este viu,
sansele de a avea un prematur la nastere pentru sarcina actuala sunt de numai 6,6%.
- alt factor important asociat cu nasterea prematura este numarul avorturilor spontane (74-76).
Studii facute in SUA arata ca exista o incidenta de 2,5 ori mai mare la femeile cu cel putin un
avort spontan in antecedente. In schimb, date britanice indica faptul ca incidenta nasterilor
inainte de termen nu este crescuta daca din antecedente reiese doar existenta avortutilor de prim
trimestru, dar creste semnificativ daca exista cateva avorturi in trimestrul II de sarcina.
- cat priveste relatia dintre prematuritate si varsta mamei, incidenta cea mai mare a
prematuritatii se intalneste la mamele sub 15 ani (15,8%). Incidenta prematuritatii scade constant
cu avansarea in varsta a mamei, ajungand la un minimum intre 25-29 ani (6,1%) si incepe apoi sa
creasca atingand un nou varf (9,9%) cand varsta mamei este intre 45-49 ani.
- in sarcinile nedorite sau nelegitime, ponderea prematuritatii este cu peste 50% mai mare ca in
sarcinile femeilor casatorite, in acest caz climatul afectiv familial avand un rol major.
- unii autori din SUA noteaza o frecventa mai mare a prematuritatii la femeile negre decat la
cele albe. Alte observatii arata ca in insulele Hawaii femeile originare din Filipine au un nivel al
prematuritatii mai crescut decat cele apartinand altor grupuri etnice. In realitate, se pare ca un
factor rasial propiu-zis nu este raspunzator de aceasta diferenta, ci de factorii economici, nivelul
igienico-sanitar si de cultura, varsta maternitatii precoce la rasa neagra intervin in aceste
diferentieri. In acest sens in Franta, Ducas demonstreaza ca frecventa prematuritatii ramane
aceeasi indiferent de rasa de care apartine mama.
- influenta factorilor climatici asupra starii de gravitate se manifesta indeosebi in mediul rural,
insa ponderea cu care intervine in mediul urban nu este neglijabila. Ca urmare: frigul, umezeala,
modificarile presiunii atmosferice induc fenomene de vasospasm, ischemie placentara, cresterea
excitabilitatii sistemului nervos si a reactivitatii uterine, iar in final creste riscul prematuritatii.
Caldura excesiva duce si ea la cresterea excitabilitatii uterine, cu acelasi final. Gottlieb, afirma ca
exista o legatura cauzala intre fenomenele meterologice (ploi, vant, furtuni, modificari ale
presiunii atmosferice, descarcari electrice) si posibilitatea declansarii nasterii premature.
- intre cauzele generale care se pot asocia cu nasterea prenatura, se citeaza cordul mic,
necorespunzator evolutiei gestatiei si factorii constitutionali ca: talia mica si greutatea
mamei. Cand acesti doi factori sunt asociati, inaltimea mamei nu are nici o importanta. In
schimb, frecventa nasterii premature este de 3 ori mai mare la mamele care inainte de sarcina au
sub 50 kg, fata de cele care au peste 57 kg (31-41).
Diferitele scoruri propuse in literatura au avut insa valoare predictiva limitata, singurul lucru
stabilit clar fiind ca dupa o nastere prematura riscul de recurenta este de 20% (84).
Unul din scorurile frecvente utilizate este coeficientul de risc de nastere prematura (CRNP)
propus de Papiernik (talelul II):
Tuseurile vaginale repetate in timpul sarcinii au fost studiate ca o alta modalitate de depistare
precoce si prevenire a travaliului prematur, fara a se constata vreun beneficiu.
Mai recent s-a acordat valoare examinarii ecografice a colului uterin in sarcina si dezvoltarii
unor teste biochimice (markeri biochimici) de screening pentru travaliul prematur.
In majoritatea cazurilor, nasterea prematura constituie o surpriza. Cu toate acestea, unele semne,
ignorate de clinician sau nesemnificative pentru pacienta, pot sa preceada cu mai multe zile sau
saptamani inceputul travaliului.
Astfel se intalnesc :
a) Semne subiective:
- Contractilitatea uterina excesiva este un simptom obisnuit, pe care il poate semnaliza gravida
cu zile sau saptamani inainte de aparitia semnelor nasterii premature (educatia gravidei in a
recunoaste aceste contractii excesive intra in rutina asistentei prenatale).
- Senzatia de presiune perineala (vaginala sau rectala) este un alt simptom care trebuie
investigat de rutina. Simptom considerat in majoritatea cazurilor (ca si contractilitatea excesiva
nedureroasa) drept un simptom minor, aceasta senzatie de ,,coborare a copilului' trebuie sa fie
apreciata ca importanta si sa impuna o examinare locala.
- Dureri lombare
b) Semne obiective:
- Pierderea dopului gelatinos sau scurgeri mucoase excesive reprezinta un important semn, mai
ales cand nu exista alte semne subiective premonitorii (contractilitate uterina excesiva, senzatie
de presiune genitala).
Inmuierea excesiva a colului uterin, scurtarea si eventual stergerea lui sunt modificari
importante, care se asociaza cu celelalte semne locale, anuntand iminenta unei nasteri premature
si impunand internarea gravidei pentru un tratament adecvat.
In acest sens F. Arias (13) recomanda un tabel pentru aprecierea scorului unei gravide cu risc de
nastere prematura, mai mult de sase puncte in acest sistem de scor aratand ca s-au produs modificari
cervicale importante.
0 1 2
Segment inferior Nedezvoltat Inceputul dezvoltarii Protuberant cu craniul
angajat
Starea orificiului Orificiul extern Orificiul extern deschis Ambele orificii deschise
uterin inchis Orificiul intern inchis permitand un deget
Diagnosticul diferential intre iminenta de nastere prematura si fals travaliu se face prin
examenul local. Daca segmentul inferior este format, este vorba de o iminenta de nastere
prematura si trebuie instituit un tratament tocolitic de urgenta. In caz ca segmentul inferior nu
este format si nu sunt modificari de col dupa 2-4 ore de observatie, este vorba de un fals travaliu.
Diagnosticul nasterii premature propriu-zise este mai usor, el presupune prezenta modificarilor
cervicale (stergere, dilatare), concomitente cu o contractilitate uterina sustinuta si sistematica
(modificarile cervicale cu dilatatie de 2-3 cm, fara contractilitate uterina, au fost descrise inca de
acum mai bine de 50 de ani ca fiind posibile, fara a fi urmate de travaliu).
La fel, ruptura de membrane trebuie considerata ca un element de stabilire a nasterii premature,
avand in vedere ca amanarea acestei nasteri este de cele mai multe ori nesemnificativa sau
nedorita.
- membrane rupte
6. PROGNOSTIC
Prognosticul matern este in general bun, dar depinde in unele cazuri de entitatile clinice preexistente
(cardiopatii, diabet zaharat) sau specifice sarcinii, care pot fi responsabile de declansarea prematura a
travaliului, iar in alte cazuri, de interventia factorilor ovulari (sarcina gemelara, cu travaliul distocic,
placenta praevia).
Alt efect asupra femeii fiind o depresiune psihic insotita de fenomenul de incapacitate de a
duce sarcina la termen, situatie cu atat mai pronuntata cu cat a avut mai multe pierderi de sarcina.
In unele cazuri, prognosticul matern depinde si de cauza care a declansat sau favorizat nasterea
spontana prematura (disgravidiile, bolile infectioase, intoxicatii).
- asistenta la nastere si de calitalea ingrijirilor medicale acordate in primele ore dupa nastere, in
functie de cunoasterea prealabila a echilibrului acidobazic (test Astrup), a homeostaziei (explorata
prin micrometode) si a altor date furnizate de examenele complementare (glicemie, calcemie,
teste bacleriologice). Prematuritatea constituie un infanticid care scapa legii (Caen), determinand
40% din decesele perinatale din care 60% antepartum, 3% intrapartum si 37% in primele 12 ore de la
nastere. Bundesen mentioneaza ca peste 90% din decesele neonatale au loc in prima zi de viata.
Morbiditalea nou-nascutului prematur constituie o problema importanta pentru serviciul de
neonatologie, dar fiind frecventa crescuta a starilor morbide ce se pot instala in perioada perinatala,
in raport cu imaturitatea morfo-functionala a organismului nou-nascutului.
Dupa nasterea prematurului se impune a se acorda o valoare deosebita anamnezei obstetricale care
permite sa se evalueze imediat:
- riscul infectios, posibil in cazurile cu membrane rupte de peste 8-12 ore, stare febrila prenatala materna
sau intrapartum, infectii urinare, cervico-vaginale, nasteri premature la domiciliu, manevre de reanimare in
sala de nastere;
- riscul hemoragic determinat fie de entitati patologice obstetricale, cum sunt: placenta praevia (cu
spoliere sanguina fetala), decolarea prematura a placentei ( prin instalarea uneori a sindromului de
coagulare intravasculara diseminata), sarcina gemelara monozigota (prin existenta fenomenului
transfuzor-transfuzat), fie in raport cu administrarea in timpul travaliului a unor medicamente (aspirina,
barbiturice, preparate dicumarinice) sau prin efectuarea interventiilor obstetricale protectoare (forceps
sau vidextractor);
Prognosticul fetal indepartat are in consideratie faptul ca prematuritatea ramane inca una din
cauzele cele mai importante ale infirmitatilor motorii si ale tulburarilor mentale.
Legat de asistenta la nastere si calitatea ingrijirilor medicale acordate in primele ore dupa
nastere, trebuie aratat ca in ultimul timp, ca urmare a imbunatatirii conduitei obstetricale si
introducerii tehnicilor de terapie intensiva la nou-nascuti, rezultatele ingrijirii prematurului sunt
imbucuratoare.
Daca inainte de anul 1970, 75% din prematurii mici mureau, astazi procentul de supravietuire
este mult mai bun, ajungand in unele institutii bine dotate la 30-45% si mai mult.
7. CONDUITA
Conduita profilactica:
Ideea profilaxiei nasterii spontane premature nu este noua, Pinard inca din 1859 propunand
initierea prevenirii prematuritatii. Profilaxia nasterilor spontane premature este de o importanta
covarsitoare, presupunand cunoasterea factorilor etiologici si, pe aceasta baza, instituirea de
masuri care sa diminue factorii de risc.
Asadar, masurile preventive ale prematuritatii vor incepe din perioada preconceptionala si vor
fi continuate in perioada prenatala.
O atentie deosebita trebuie acordata tratamentului medical al infectiilor cronice (lues, TBC,
hepatopatii), al bolilor organice si metabolice (cardiopatii, HTA, diabet), al unor parazitoze ca
toxoplasmoza, ca si al intoxicatiilor profesionale si tulburarilor neuropsihice.
Recent s-a aratat ca 50% din aceste sarcini pot fi salvate, daca lichidul amniotic este evacuat
prin amniocenteza transabdominala si sacul amniotic decomprimat, inainte de a proceda la
cerclajul chirurgical.
Legat de tratamentul chirurgical, in timpul sarcinii se vor evita, pe cat posibil, interventiile
chirurgicale.
La baza profilaxiei prematuritatii trebuie sa stea o buna organizare sanitara, legislatia tarilor
care ofera gratuitate asistentei medicale creand premisele supravegherii si ingrijirii permanente a
gravidelor.
1) socio-profesionali;
2) constitutia gravidei;
3) antecedentele gravidei;
4) evolutia sarcinilor.
- 5 la 10 = risc potential
2) necasatorita;
4) fumatoare;
6) gestatii multiple;
8) istoric de nastere a unui copil mort sau de moarte neonatala in ultima sarcina;
11) activitate uterina spontana crescuta inainte de termen, tradusa prin CUD
Prezenta unora sau mai multor din acesti factori incadreaza automat gravida in categoria
sarcinilor cu risc de travaliu prematur. In acelasi timp, aceasta inseamna examinarea saptamanala
a gravidei pentru a surprinde cele mai precoce simptome.
Cu toate aceste masuri, prevenirea nasterii spontane premature este totusi incapabila sa faca
sa dispara toate riscurile, ramanand un procent de aproximativ 2,5 - 3% prematuritate reziduala,
cauzele cele mai importante ale acesteia fiind malformatii fetale uterine, hidramnios, placenta
praevia, listerioza si alte boli infectioase. Limitele reducerii prematuritatii prin masuri
profilactice sunt date si ele de alti factori. O limita pusa de curand in discutie este hipotrofia
fetala, datorita faptului ca aceasta entitate se asociaza cu prematuritatea in 21,1% din cazuri. O
alta limita este data de gemelaritate si sarcinile multiple, pentru sarcinile gemelare riscul fiind
superior la 30% si greu de redus sub 10%. Prevenirea este deficitara si datorita lipsei de
informare a medicului si femeii, cunoscut fiind ca aplicarea masurilor profilactice cere masuri
educationale si de informare atat a corpului medical cat si a masei de femei.
Conduita curativa
Prima masura care trebuie luata este repausul la pat in decubit lateral stang pentru a scade
contractililatea uterina.
Progesteronul se administreaza per os pana la 37 saptamani de gestatie sau chiar pana la nastere
(Utrogestan).
Chiar daca unele studii asupra nivelului plasmatic al progesleronului inainte de nastere au dus la
rezultate contradictorii, progesteronul s-a folosit si se foloseste pe scara larga in prevenirea travaliului
prematur, existand posibilitatea ca scaderea in situ a acestui hormon sa apara in uterul
uman, fara schimbari semnificative ale nivelurilor sale periferice.
La gravidele cu risc de travaliu prematur, se folosesc si alte substante cu actiune gestanta: alilestrenol
(Gestanon), comprimate de 5 mg, in doze de 3-4 comprimate pe zi pana la sfarsitul saptamanii 34 de
sarcina. Alilestrenolul avand toate proprietatile progesteronului, este lipsit de reactii adverse, nu
poseda actiune virilizanta materna, nu determina masculinizarea fatului si nu inhiba suprarenalele si gonadele.
Dintre substantele tocolitice folosite, pe primul plan se situeaza agentii betamimetici:
isoxuprina (Duvadilan), terbutalina, fenoterol, partusisten, studiile efectuate dovedindu-le utilitatea in
prevenirea travaliului prematur.
La gravidele cu risc de nastere prematura se folosesc si alte substante tocolitice, cu rezultate in general
mediocre, datorita faptului ca determinismul travaliului nu este pe deplin cunoscut:
- substante antispastice musculotrope, ca papaverina, sub forma de fiole de 0,04 g administrate i.m. la
6-8 ore sau in perfuzie, in solutie glucozata izotonica sau derivatii de scopolamina (scobulil,
comprimate a 0,01 g, 3-4 zile, sau fiole, o fiola i.m. sau i.v. la 6-8 ore).
Aceste substante se pot administra fie izolat, fie asociate sub forma de amestec litic, de obicei i.m.
Printr-un istoric amanuntit si un examen fizic complet, se vor depista unele afectiuni
materne ca: hipertensiunea arteriala cronica, bolile renale cronice, insuficienta cardiaca,
disgravidia tardiva, marile hemoragii obstetricale, cazurile cu membrane rupte prematur in care
producerea nasterii premature este indicata, atitudinea care imbunatateste prognosticul fetal. De
asemenea, exista si unele afectiuni fetale, ca malformatiile majore ale tubului neural sau
izoimunizarea anti D, in care producerea nasterii premature este de recomandat.
Daca evaluarile clinice si de laborator descopera probleme materne sau fetale care contraindica
prelungirea sarcinii, este indicata continuarea travaliului informand despre acesta decizie si
neonatologul.
Daca, dimpotriva, nu s-au descoperit probleme materne sau fetale care sa contraindice
prelungirea sarcinii, urmatoarea etapa este stabilirea greutatii gestationale, mai exact daca
greutatea fetala este peste 2000g, iar varsta gestationala este mai mare de 34 de saptamani.
Daca fatul are sub 2000g si varsta gestationala este mai mica de 34 saptamani, in urmatoarea
etapa se trece la administrarea de substante betamimetice, stabilind in prealabil, daca exista
contraindicatii in folosirea acestora.
Complicatiile grave sunt totusi rare, pana in prezent in literatura de specialitate citandu-se doar
4 decese materne. In schimb, sunt numeroase observatiile privind insuficienta cardiaca si edemul
pulmonar acut, consecinta a cresterii debitului cardiac, a retentiei de sodiu si apa si a
hipokalemiei. Nu trebuie neglijate insa nici efectele secundare asupra fatului (tahicardie,
considerata ca un efect direct pe miocardul fetal si nu ca raspuns la o eventuala hipotensiune
materna, hipoglicemie, hipocalcemie si perturbarile tranzitului digestiv).
Urmatoarea etapa in iminenta de nastere prematura este de a stabili daca gravidei i se vor
administra glucocorticoizi in scopul accelerarii maturitatii fetale, asigurandu-ne in prealabil daca
exista contraindicatii pentru folosirea acestora.
Contraindicatiile folosirii corticoizilor sunt date in primul rand de infectiile bacteriene sau
virale (in special tuberculoza si herpesul, glucocorticoizii avand un efect imunodepresiv), ca si
de ulcerul gastoduodenal.
1. gravide care nu au nici un beneficiu (cele la care medicamentul este contraindicat, cele cu
maturitate pulmonara fetala adecvat si cele care nasc in mai putin de 24 de ore sau la mai mult de
7 zile dupa administrarea glucocorticoizilor);
2. gravide care au un beneficiu minim (cele care au peste 34 de saptamani de gestatie si la care
maturarea plamanilor fetali este necunoscuta);
3. gravide cu beneficiu maxim (acelea care au sub 34 de saptamani de gestatie, cu imaturitatea
plamanilor fetali si care vor naste in mai mult de 24 de ore si mai putin de 7 zile dupa tratamentul
cu glucocorticoizi.
Administrarea de hormoni glucorcorticoizi trebuie rezervata numai gravidelor care pot obtine
un beneficiu maxim dupa acest tratament, celelalte urmand doar un tratament cu substante
tocolitice.
Daca s-a hotarat ca gravida poate avea un beneficiu maxim in urma tratamentului, se recurge la
administrarea de dexametazona 12mg i.m., in doua doze la 24 de ore interval, sau se face un
amestec de fosfat de betametazona 6mg si acetat de betametazona 6 mg (12 mg in total) si care
se administreaza in aceleasi conditii, sub stricta monitorizare, deoarece glucocorticoizii
determina alterari profunde ale metabolismului glucidic si lipidic, ca si retentia hidroelectrolitica.
Daca se recurge la hidrocortizon, acesta poate fi administrat in doze de 500 mg in 12-24 ore.
Tratamentul tocolitic, cu intentia de a opri declansarea prematura a unui travaliu nu-si mai are
rostul sau este contraindicat daca:
- travaliul este deja in faza activa si dilatatia orificiului uterin depaseste 3-4 cm;
- exista o patologie materna preexistenta sau aparuta in cursul sarcinii a carei evolutie se poate
agrava cu aparitia unor complicatii materno- fetale prin prelungirea gestatiei;
- exista o suferinta fetala cronica importanta, progresiv agravata intr-un context obstetrical
evocator : HTA de sarcina, diabet zaharat, izoimunizare etc.;
Nasterea prematura reprezinta un veritabil traumatism pentru un organism fetal fragil, inca
nepregatit pentru a suporta stress-ul travaliului, cum este cel al prematurului. Ea implica deseori,
pe langa traumatismele inerente, mecanic si biochimic, prezenta unei agresiuni suplimentare din
partea factorilor etiologici implicati in declansarea prematura a travaliului, facand deseori dificila
alegerea si punerea in practica a unei conduite medico-obstetricale cat mai adecvate.
Alegerea conduitei optime necesita si probitate profesionala pentru a introduce in ecuatia finala
toti factorii particulari, specifici fiecarui caz, cat si conditiile din unitatea spitaliceasca respectiva
si in raport cu toti acestia gasirea solutiei corecte.
In ciuda fricii de a furniza un numar crescator de copii handicapati, asistenta intensiva din
spitale a devenit mai calificata in ingrijirea copiilor prematuri si in anii 1970 literatura
documentata a marcat imbunatatiri ale statisticii pentru supravietuire si frecventa a sechelelor
permanente. Pape si colaboratorii au raportat o crestere a supravietuirii copiilor ce cantaresc sub
1.000 g de la 25% in 1960 - 1970 la 47% in 1974 (93). Stewart si Reynolds au constatat ca
90,5% din copiii supravietuitori cu greutatea la nastere de 501 - 1.500 g nu prezentau handicap
neurologic vizibil (94).
Adeseori varsta gestationala se determina prin calcule cu ultrasunete ale diametrului biparietal
(DBP). S-a constatat ca exista o incidenta de 20 - 25% de retardare a dezvoltarii intrauterine
pentru copiii cu greutate foarte mica la nastere (93,95). Acest lucru sugereaza faptul ca multi
prematuri pot fi determinati incorect cu ultrasunete ca fiind mai mici decat varsta lor gestationala
reala. Precizia in estimarea varstei gestationale cu ajutorul DBF scade dupa 20 saptamani,
variabilitatea fiind de ± 3 saptamani si jumatate, iar catre sfarsitul trimestrului III variabilitatea
este mult mai mare, de ± 4,1 saptamani (96). Sunt situatii care modifica forma craniului, ca :
ruptura prematura de membrane, sarcina multipla, prezentatia pelvina, determinand o si mai
mare variabilitate a DBF.
Intre 26 - 32 saptamani de amenoree, circumferinta abdominala are cea mai mare acuratete in
estimarea varstei gestationale.
Femurul este folosit ca parametru de estimare a varstei gestationale pentru ca este usor vizibil.
Acuratetea lungimii femurului (LF) in estimarea varstei gestationale este foarte buna in perioada
12 -24 saptamani de amenoree cand variabilitatea este de ± 1 saptamana, in trimestrul III
variabilitatea este de ± 3,5 saptamani.
Alaturi de elementele de biometrie enumerate in estimarea varstei gestationale, in trimestrul III
sunt utile si elementele morfologice: centrii de osificare epifizara, aspectul intestinal fetal,
identificarea suprarenalelor fetale.
Travaliul prematur are un risc mai mare decat cel la termen din cauza frecventei crescute a
malformatiilor congenitale, polihidramniosului, gestatiilor multiple, pozitionarii incorecte, toate
aceste anormalitati putand fi diagnosticate cu ultrasunete (98).
Daca amniocenteza indica risc crescut pentru SDR si dilatatia cervicala este de 3 cm sau mai
mult, terapia cu glucocorticoizi poate fi adaugata la terapia tocolitica in speranta de a intarzia
nasterea cu 24 -48 ore. Evaluare corecta a profilului lichidului amniotic poate ajuta medicul in
aprecierea raportului risc / avantaj al tratamentului tocolitic si/sau glucocorticoid pentru fiecare
pacienta.
4. Managementul travaliului.
Solutiile glucozate trebuie administrate limitat pentru a evita exacerbarea hiperglicemiei fetale
dupa hiperglicemia indusa mamei cu betamimetic.
- pentru fetii cu greutate > 1.500 g si varsta gestationala peste 32 saptamani, se prefera calea
joasa de nastere;
- pentru fetii cu greutate intre 1.000 - 1.500 g si varsta gestationala intre 29-31 saptamani:
Pentru a sistematiza aspectele complexe ale conduitei obstetricale in fata unei nasteri
premature, consider necesara discutarea a trei aspecte:
I. Nasterea prematura electiva.Are frecventa in jur de 20% si cuprinde acele cazuri la care
decizia echipei obstetrician-neonatolog prefera extragerea fatului si implicit riscul prematuritatii
celui de prelungire a gestatiei, fie atunci cand mediul intrauterin a devenit neprielnic dezvoltarii
fatului, antrenand o suferinta fetala cronica progresiv agravata sau atunci cand evolutia in
continuare a gestatiei pune in pericol viata mamei.
Beneficiaza in mod prioritar de nastere prematura electiva fetii proveniti din sarcini cu
izoimunizare in sistemul Rh si/sau ABO si orice fat cu suferinta fetala cronica importanta,
progresiva, aparuta in conditii diverse (HTA indusa de sarcina sau preexistenta, nefropatii, lupus
eritematos diseminat, diabet zaharat si orice alte afectiuni organice sau metabolice materne,
aflate la limita decompensarii). Exista uneori si situatii de urgenta, cand un eveniment
imprevizibil cum ar fi aparitia unei sangerari masive in contextul existentei unei placente praevia
sau obiectivarea unui hematom retroplacentar, obliga la extragerea rapida a fatului.
- suferinta fetala cronica a ajuns la o limita peste care calitatea biologica a produsului de
conceptie va fi sigur afectata.
Decizia de nastere prematura electiva nu poate fi luata in general decat daca diametrul
biparietal este mai mic de 70 mm si varsta gestationala este peste 28 saptamani (105).
Pentru aprecierea gradului de afectare a fatului in cazul sarcinilor cu suferinta fetala cronica,
explorarea ecografica, dublata de investigarea prin efect Doppler a fluxului ombilical si cerebral
sunt de un real folos, fiind neinvazive si permitand o supraveghere foarte fiabila prin evaluarile
facute in dinamica.
In general, daca fluxul diastolic ombilical devine nul, (R p = 1), iar valorile indexului de
rezistenta cerebrala (Rc) sunt net patologice, raportul cerebro - placentar fiind supraunitar (CPR >
1), riscul de aparitie a complicatiilor fetale (tulburari de RCF, MFIU), intr-un interval mediu de 2
saptamani este de aproximativ 78%.
In ceea ce priveste cazul particular al fetilor cu sindrom de izoimunizare trecerea in zona C (de
gravitate) a valorilor indicelui optic Liley, accentuarea hepatomegaliei si aparitia unei lame fine
de ascita marcheaza o afectare fetala severa, impunand necesitatea extractiei acestuia.
II. Nasterea prematura pe cai naturale. Reprezinta aproximativ 80% din nasterile premature.
In cazul in care s-a optat pentru nasterea pe cale vaginala sau aceasta este inevitabila, trebuie
respectate o serie de principii.
Prezenta neonatologului in sala de nasteri (sala bine iluminata si incalzita) inainte de intrarea in
expulzie a parturientei, insotit de personalul mediu calificat si de materialul medical necesar este
absolut obligatorie.
Pacienta va respecta pozitia de decubit lateral stang de-a lungul intregului travaliu.
Perioada expulziva va fi incadrata intr-un interval optim de timp, evitandu-se atat expulzia
prelungita (totdeauna daunatoare prin perioadele lungi si severe de hipoxie), cat si mai ales cea
precipitata, cunoscuta fiind susceptibilitatea crescuta a extremitatii cefalice a prematurului la
traumatismul mecanic, riscul hemoragiei cerebro -meningeale fiind de 4 - 5 ori mai mare in astfel
de situatii.
De aceea, epiziotomia va fi sistematica, precoce si larga, craniul fetal fiind protejat de conflictul
cu un planseu perineal rigid, iar degajarea craniului va fi moderata cu blandete de mana
obstetricianului, prin controlul permanent al deflectarii acesteia sub marginea inferioara a
simfizei.
Oportunitatea forcepsului de protectie, care asemenea unei casti de otel ar facilita trecerea fara
conflicte mecanice a craniului fetal prin filiera genitala, este discutabila. Ea poate fi insa necesara
in varietatile posterioare (intotdeauna mai deflectate), cand rotatia craniului si expulzia se
prelungesc si apare suferinta fetala.
Clamparea cordonului ombilical se va face dupa un interval mai mare de timp de la expulzia
fatului, pentru a asigura o transfuzare optima cu sange placentar, precum si pentru a permite
intrarea in functie a micii circulatii in urma expansiunii pulmonilor (107,108)
Parametrii acido - bazici vor fi stabiliti prin prelevarea de sange din artera ombilicala. Opiniile
cu privire la momentul optim de clampare a cordonului ombilical sunt diferite.
Cezariana reprezinta modalitatea de electie de extragere prematura a fetilor care prezinta deja
o suferinta cronica importanta. Ca atare, marea majoritate a nasterilor premature elective se
realizeaza prin operatie cezariana. Un grad mare de prematuritate asociat suferintei fetale
cronice, exclud posibilitatea nasterii pe cale vaginala, fiind binecunoscut efectul deteriorant al
contractiilor uterine asupra hemodinamicii utero-placentare si implicit asupra unui fat limitat ca
posibilitati adaptiv-functionale.
Ca principiu general, orice suferinta fetala cronica medie sau severa, precum si orice suferinta
fetala acuta, obiectivate intr-un travaliu declansat prematur, impun operatia cezariana.
Paritatea, varsta gestationala si adesea statusul cervico - segmentar sunt elemente importante in
rationamentul obstetrical. Astfel, primiparele cu col necopt si, in general, cu un tract genital inca
nepregatit suficient pentru o nastere, cu membrane rupte si lipsa declansarii travaliului, mai ales
in cazul prematuritatii importante, beneficiaza, de asemenea, substantial de pe urma operatiei
cezariene.
Prezentatia pelvina la prematur necesita o atentie particulara. Prognosticul fetal este rezervat,
atat prin prisma riscului mortalitatii si morbiditatii neonatale imediate (hipoxie, acidoza,
hemoragii cerebro-meningee, traumatisme), cat si a sechelelor neurologice la distanta. Exista
actual tendinta generala de largire a indicatiei pentru operatie cezariana in rezolvarea nasterilor
premature in prezentatie pelvina, mergandu-se in unele clinici din lume chiar la sistematizarea
acestei conduite.
Desi valoarea acestei conduite privind prognosticul prematurului nu poate fi pusa in dubiu,
trebuie mentionat ca ea implica in acelasi timp riscul deloc neglijabil al morbiditatii materne
post-operatorii. De asemenea, se pune intrebarea daca aceasta modalitate de rezolvare pe cale
inalta a nasterii premature, marcand viitorul obstetrical al femeii (printr-o cicatrice uterina adesea
segmento-corporeala din cauza formarii incomplete a segmentului inferior) isi are justificarea in
sarcinile mici in jur de 30 saptamani sau atunci cand nu se poate asigura o ingrijire optima si
eficienta a acestor prematuri de grad III, in serviciul de neonatologie respectiv. Din acest motiv,
in practica curenta a celor mai multor servicii obstetricale de la noi din tara, efectuarea operatiei
cezariene in cazul unor prematuri sub 1.500 g este, de regula, formala. Pe de alta parte, alegerea
caii inalte la paciente cu sarcini de 35- 36 saptamani, cu feti fara semne de suferinta este
exagerata, optiunea pentru calea vaginala in cazul unui travaliu care se declanseaza si evolueaza
spontan, in parametri normali, impunandu-se ca singura conduita rationala.
Consideram (105) ca operatia cezariana sistematica in nasterile premature, propusa de unele
scoli, este discutabila si nu are o justificare evidenta:
- dupa 32 saptamani, cand pare mult mai logic a accepta calea joasa,indiferent de
prezentatie(exceptand desigur pe cea transversala), in conditiile de siguranta pe care le ofera
monitorizarea fetala actuala.
In acest sens, studii foarte recente nu confirma superioritatea caii inalte de nastere pentru
prematurii de gradul III sau pentru subgrupul prematurilor in prezentatie pelvina cu greutati mici,
cu conditia unei aprecieri corecte a circumstantelor obstetricale generale si a unei monitorizari
riguroase. Este un fapt bine stabilit ca extragerea prin operatie cezariana nu exclude traumatismul
obstetrical asa cum s-a incercat sa se sugereze initial de unele scoli medicale.
23. BENNET JFC, CHANDLER LS, ROBINSON NM, SELLS CJ. SPASTIC
DIPLEGIA IN PREMATURE INFANTS, AM J DIS CHILD 135:732, 1991
24. BERNNET FC, ROBINSON NM, SELLS CJ: HYALINE MEMBRANE DISEASE,
BIRTH WEIGHT, AND GESTATIONAL AGE: EFFECTS ON DEVELOPMENT
IN THE FIRST TWO YEARS, AM J DIS CHILD 136:888, 1992
46. CHAPLIN ER, GOLDSTEIN GW, MYEBERG JDZ, HUNT JV, TOOLEY:
POSTHEMORRHAGIC HYDROCEPHALUS IN THE PRETERM INFANT,
PEDIATRICS 65:901, 1990
47. CHEN CP, WANG KG, YANG YC, SEE LC, 'RISK FACTORS FOR PRETERM
BIRTH IN AN UPPER MIDDLE CLASS CHINESE POPULATION' Eur J Obstet
Gynecol Reprod Biol 1996 Dec, 70 (1): 53-59