Sunteți pe pagina 1din 82

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE ȘI

CERCETĂRII ȘTIINȚIFICE
ŞCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ BUZĂU

PROIECT DE CERTIFICARE

Specializare: Asistent Medical Generalist

AS.MED.COORDONATOR: ABSOLVENT:
TURCU LUMINIȚA GABRIELA PETRE VALENTINA-
-ANDREEA

2016
ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU TRAUMATISME TORACICE

1
Motto

“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se
nasc cu ea.”

Hipocrate

2
Cuprins

Memoriu justificat…………………………………………………………………5

Capitolul 1.Anatomia si fiziologia cutiei toracice……………………………..........6

Capitolul 2. Date generale despre afecțiune………………………………………..9

2.1.DEFINIŢIE..........................................................................................................9

2.2.INCIDENŢĂ........................................................................................................9

2.3.CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE…………………….........10

2.4.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE ÎN TRAUMATISMELE TORACICE.........12

2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV CLINIC ŞI PARACLINIC……………………......14

2.6.EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMULUI TORACIC……………….....16

2.7. EXPLORĂRI PARACLINICE ALE TRAUMATISMULUI TORACIC…….......17

2.8. TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU TRAUMATISME TORACICE………..19

2.9.COMPLICAȚIILE TRAUMATISMELOR TORACICE………………………...28

Capitolul 3. Prezentarea cazurilor clinice………………………………………....29


Cazul 1 ……………………………………………………………………………29
Cazul 2 ……………………………………………………………………………44
Cazul 3 ……………………………………………………………………………52
Concluzii ………………………………………………………………………….69
Tehnică....................................................................................................................70
Bibliografie………………………………………………………………………..72

3
Memoriu justificat

Importanța asistentelor medicale este recunoscută pe plan mondial ca element esențial în


realizarea programelor de sănătate, îngrijirea bolnavilor, prevenirea îmbolnavirilor, promovarea
si păstrarea sănătății. De fapt acestea constituie și în ziua de azi cele patru responsabilități
esențiale ale asistentei medicale și anume: promovarea sănătății, prevenirea îmbolnavirilor,
restaurarea sănătății și înlăturarea suferinței.
În publicația Nursing in Today's World se spune că ,,nursingul presupune acordarea îngrijirii
intr-o diversitate de probleme de sănătate. Prin urmare, considerăm că medicina se ocupă cu
vindecarea pacientului, iar nursingul cu îngrijirea acestuia".
Motivația lucrării.Am ales să scriu despre rolul asistentei medicale în, îngrijirea
pacienților cu traumatisme deoarece în anumite studii traumatismele reprezintă principala cauză
de, deces la persoanele sub 45 ani, fiind pe locul 5 la persoanele peste 65 de ani. Dintre acestea,
traumatismele toracice sunt prezente la aproximativ 25% din totalul traumatismelor mortale si la
peste 50 % din traumatismele accidentelor rutiere mortale. Marea majoritate a traumatismelor
toracice (peste 90%) au fost investigate chiar daca au fost traumatisme minore, cauzele fiind
reprezentate de accidentele rutiere și de căderea de la înălțime.
În cadrul traumatismelor toracice, fracturile costale apar frecvent și sunt prezente la aproximativ
10% din totalul traumatismelor si la aproximativ 40% dintre pacienții politraumatizați cu
traumatisme severe închise.
Un studiu efectuat pe 271 de pacienți care sau prezentat la urgențele în urma unui traumatism
toracic minor a arătat că nu exista nici o diferență de tratament (simptomatic, antialgic) între
pacienți cu fracturi costale și cei fără fracturi.
Intr-un studiu efectuat pe 552 de pacienți ce au avut traumatisme toracice închise cu fracturi
costale (diagnosticate clinic sau radiologic de rutină), s-a constatat faptul ca 93% dintre pacienți
și-au reluat activitatea normală in scurt timp.

4
Capitolul 1.Anatomia si fiziologia cutiei toracice

Cutia toracică (în latină thorax) sau coșul pieptului, este o parte din schelet, format din
coaste, stern și o parte din coloana vertebrală.
Toracele este format in partea posterioara de coloana vertebrala dorsala (12 vertebre), osul stern
in partea anterioara si 12 perechi de coaste ,( arcuri osoase care unesc coloana vertebrala cu
sternul).Din cele 12 perechi de coaste, doua perechi sunt prinse numai de coloana vertebrala, iar
capetele lor anterioare sunt libere – coastele flotante.In parte superioara a toracelui se gasesc cele
doua clavicule, situate orizontal intre stern si omoplati.Oasele descrise mai sus, impreuna cu
muschii si ligamentele care le unesc, formeaza cutia toracica, inchisa in partea inferioara de
muschiul diafragm.
In cutia sau cavitatea toracica se gasesc : plamanii, inima si vasele mari (artera aorta, artera
pulmonara, vena cava inferioara si vena cava superioara) , traheea si bronhiile mari, esofagul.
Miscarile cutiei toracice asigura patrunderea si iesirea aerului din plaman atat in conditii
obisnuite de repaus sau efort fizic minim, cat si in conditii de inspir sau expir fortat, ca urmare a
expansiunii si retractiei toraco-pulmonare realizate de contractia si relaxarea muschilor
respiratori.
Cutia toracica nu prezinta in mod constant aceiasi forma,existand vizibil diferente de la o
varsta la alta,intre sexe in functie de tipul constitutional al individului,dar si in raport cu miscarile
respiratori.De asemenea,deformari ale toracelui sunt evidente in unele afectiuni congenitale sau
dobandite.
Cutia toracică la nou-născutul apneic este piriformă, ușor strangulată la nivelul coastelor
4 si 5 si mai largă la bază, unde diafragma se prezintă ridicată mai sus prin prezența viscerelor
abdominale din etajul supramezocolic. Nu sunt dezvoltate sanțurile pulmonare.
Cutia toracică a nou-născutului care respiră, plămânul se expansionează, coastele
superioare se ridică, spațiile intercostale inferioare se măresc, toracele ia formă de pâlnie.
Respirația are loc predominant prin excursiile diafragmului. La naștere, apertura toracică
superioară se găsește in plan orizontal, astfel încât incizura jugulară corespunde marginii
superioare a corpului vertebral al primei vertebre toracale, iar odată cu dezvoltarea corpului,
sternul migrează caudal până cand incizura jugulară corespunde aproximativ vertebrei T3,
diferentiindu-se in același timp curbura marginilor si curbura de torsiune a coastelor, asociată cu
5
înclinarea acestora. Se definește astfel respirația de tip toracic, în timpul căreia se modifică
diametrele cutiei toracice, atât prin ridicarea și coborârea coastelor cât și prin excursiile
diafragmului. Ulterior, după ce copilul învață să meargă, șanțurile pulmonare devin mai
proeminente, iar toracele incepe să se deformeze căpătând aspectul specific adultului, turtit in
sens sagital și lărgit în sens longitudinal. Această transformare se apropie de final in jurul vârstei
de 12 ani, când se mai constată și înclinația aperturii toracice superioare sub un unghi de 65 grade
față de coloana vertebrală.
Cutia toracică la adult variază în raport cu, conformația acestuia (Structură fizică generală
a corpului sau a părților lui). La tipul stenic de conformație corespunde toracele larg si scurt, cu
perimetru toracic relativ mare, apertura toracică superioară de diametru relativ mic si unghi
epigastric obtuz, deschis la 120 grade. La tipul astenic corespunde toracele îngust și lung,
caracterizat printr-un perimetru toracic relativ scazut, cu apertura toracică superioară de diametru
relativ mare si unghi epigatstric de 90-100 grade.

La sexul feminin, toracele este relativ mai scurt si mai larg decât la sexul masculin, unde coastele
au dispoziție mai înclinată, unghiul epigastric este mai îngust, iar lungimea toracelui este relativ
mai mare.

6
Funcțiile cutiei toracice:

1.Rol în respirație

Una dintre cele mai importante funcții ale toracelui este legată de procesul respirator. Toracele nu
conține doar plămânii ci și structurile osteo-musculare care in ansamblu participă la deplasarea in
mod eficient a, aerului în inspirație si expirație. Excursiile diafragmului pe verticală și mișcările
coastelor conduc la modificarea volumului cavitații toracice, devenind astfel elemente cheie în
respirație.

Contracția mușchilor inspiratori poate dezvolta o forță maximă de inspir de până la 10 kg/cm, cu
scurtarea fibrei musculare pana la 50%.
In ventilatia de repaus, mușchii intercostali externi si diafragmul sunt responsabili de creșterea în
volum a cutiei toracice, mărind diametrele acesteia. Diametrul antero-posterior crește odata cu
orizontalizarea coastelor si datorită mișcărilor de la nivelul articulației primei coaste cu sternul. În
timpul inspirului, manubriul sternal ascensionează și se proiectează înainte poziționându-se la 1-
16 grade față de orizontală.

Astfel, diametrul antero-posterior al jumătații superioare a cutiei toracice se mărește, permițând


expansionarea concomitentă a porțiunii anterioare a vârfului pulmonar. Dispoziția oblică către
inferior si înainte a fibrelor mușchilor intercostali externi facilitează mișcarea de ridicare a
costelor, ce presupune rotirea și orizontalizarea acestora în jurul unui ax paralel cu colul lor.
Creșterea diametrului transversal este corelată cu mișcarea de rotație care are loc la nivelul
coastelor 2-4 si 7-10, iar creșterea diametrului cranio-caudal este determinată de coborârea
planșeului cutiei toracice, constituit din mușchiul diafragm.

În inspirația forțată, coloana vertebrală realizează o mișcare de extensie, participând astfel la


orizontalizarea costelor. În același timp, la expansiunea suplimentară a cutiei toracice vor
contribui, pe lângă intercostalii externi si diafragm, mușchii inspiratori accesori, anume mușchii
pectorali, mușchii dințat anterior și postero-superior, mușchiul sternocleidomastoidian, trapezul si
mușchii scaleni. La expirația forțată participă coloana vertebrală, care execută în acest caz o
mișcare de flexie, precum si mușchii expiratori, precum mușchii abdominali, pătratul lombar,

7
mușchii intercostali interni,mușchiul transvers al toracelui si muschiul dințat postero-inferior.

2.Protecția organelor vitale

Toracele adăpostește și protejează viscerele toracice de importanță vitală, inima și vasele mari,
plămânii, iar datorită formei bolite a diafragmei, conferă, într-o oarecare măsură, protecție
viscerelor din etajul superior al abdomenului. O mare parte din ficat se află sub cupola
diafragmatică, precum si stomacul sau splina, situată profund în hipocondrul stâng. De asemenea,
partea posterioară a polilor superiori ai rinichilor vine in contact cu diafragma, nivel la care se
găsesc anterior de coasta 12, în partea dreaptă, și anterior de coastele 11 si 12, în partea stânga.

Capitolul 2. Date generale despre afecțiune

2.1.DEFINIŢIE
Leziuni ale cutiei toracice si ale organelor intratoracice produse în cadrul accidentelor
rutiere, de munca, agresiunilor, marcate de un grad ridicat de mortalitate și morbiditate; sunt rar
singulare, mai frecvent făcând parte din tabloul complex al politraumatismelor.

2.2.INCIDENŢĂ
Traumatismele toracelui apar la aproximativ 10% dintre victime. Sunt frecvent asociate
cu leziuni traumatice ale abdomenului şi organelor intraabdominale şi cu leziuni traumatice
craniocerebrale.
O caracteristică importantă a traumatismelor toracice este potenţialul lor de decompensare
rapidă a stării generale a pacienţilor datorită leziunilor pulmonare şi / sau cardiace asociate.
Majoritatea traumatismelor toracice pot fi tratate non chirurgical prin monitorizare atentă
şi tratament de susţinere a funcţiilor vitale în asociere sau nu cu măsura de pleurotomie şi drenaj
pleural. Doar 10 – 15 % dintre traumatismele toracice închise şi 15 – 30 % dintre traumatismele

8
toracice penetrante necesită rezolvarea prin toracotomie deschisă, simpla plasare a unui dren în
cavitatea pleurală fiind o masură suficientă pentru tratament în 70 – 80 % dintre cazuri. În mod
tipic, toracotomia este strict necesară în cazurile de hemoragie masivă fără tendinţa la diminuare,
hemotorax masiv, fistule bronhopleurale, empieme posttraumatice, leziuni ale cordului şi marilor
vase, leziuni ale esofagului sau ale arborelui traheobronşic.

2.3.CLASIFICAREA TRAUMATISMELOR TORACICE

Există multiple scheme de clasificare a traumatismelor toracice. În opinia noastră ca şi a


majorităţii autorilor, cu impact direct in tratamentul leziunilor traumatice toracice, cele mai utile
clasificări sunt cea patogenică şi cea fiziopatologică.
1.Clasificarea patogenică
a) Traumatisme toracice închise în care nu există soluţtii de continuitate ale
tegumentelor supraiacente.
Mecanismele patogenice în aceste cazuri sunt reprezentate de :
- decelerare
- lovire
- sfâşiere
- suflul unei explozii
b) Traumatisme toracice deschise care se împart în nepenetrante (caz în care plaga
sau soluţia de continuitate poate interesa toate straturile anatomice ale cutiei toracice ,dar nu
interesează pleura) şi penetrante (caz în care soluţia de continuitate interesează inclusiv pleura ).
Mecanismele patogenice sunt reprezentate de:
- agresiune prin arme albe, arme de foc, corn de animal
- cădere accidentală peste corpuri, dure cu faţete tăioase sau cu potenţial de înţepare
- impactul cu elementele constitutive ale vehiculelor în cazurile accidentelor rutiere
Plăgile penetrante pot fi sau nu asociate cu leziuni ale viscerelor intratoracice. În caz de
asociere cu leziuni ale viscerelor intratoracice se pot constitui revărsate pleurale (hematice,
aerice, limfatice sau mixte), revărsate mediastinale (hematice, aerice, limfatice sau mixte) şi
revărsate pericardice (hematice în majoritatea cazurilor ).
9
Plăgile toracelui pot fi oarbe (prezintă doar orificiu de intrare) sau transfixiante (caz în
care vorbim despre un orificiu de intrare, un traiect şi un orificiu de ieşire, care frecvent poate fi
situat într-o regiune anatomică vecină).

2.Clasificarea fiziopatologică
a) Traumatisme toracice fără tulburări fiziopatologice sau ale funcţiilor vitale
(insuficienţă respiratorie şi/sau circulatorie)
b) Traumatisme toracice cu tulburări fiziopatologice :
- insuficienţă respiratorie acută
- insuficienţă cardio-circulatorie acută
- insuficienţă respiratorie şi cardio-circulatorie acută
Această clasificare pleacă de la concepţia că gravitatea unui traumatism toracic depinde
mai mult de tulburările respiratorii şi cardio-circulatorii pe care le provoacă decât de leziunea
însăşi. Astfel, leziunea poate fi minimă (ex. o plagă înţepată cu orificiu de intrare 2 cm diametru)
dar cu determinarea unui pneumotorax cu supapă, hipertensiv, sau cu interesarea unei bronhii
principale şi pneumomediastin, sau cu o tamponadă cardiacă, acestea constituind câteva din
urgenţele vitale consecutive unui traumatism toracic aparent minor. De cele mai multe ori însă,
insuficienţele acute respiratori şi circulatori sunt condiţionate de leziuni parietale grave (volet
toracic, torace deschis), de leziuni pulmonare importante (plăgi sau hematoame întinse), de plăgi
ale cordului şi vaselor mari sau de eventuala asociere a leziunilor (ex. rupturi de ficat, splină).

2.4.SINDROAME FIZIOPATOLOGICE ÎN TRAUMATISMELE


TORACELUI

1. Sindromul obstructiv al căilor respiratorii


Este determinat de prezenţa unui obstacol la nivel nazo-faringian, laringian, traheal sau
endobronşic. Obstacolul poate fi reprezentat de fracturi ale piramidei nazale, maxilarului şi
mandibulei cu jenarea fluxului aerian la nivel nazo-faringian, corpi străini, cheaguri sangvine,
dopuri de mucus. Se pot asocia şi alţi factori care să agraveze sindromul obstructiv şi anume :
edemul şi spasmul laringian, adinamia traheobronşică, tusea ineficientă.
Consecinţele fiziopatologice ale acestui sindrom sunt grave şi reprezentate de :
10
- hipoventilaţie urmata de hipoxemie
- hiperpneea (factor dominant şi agravant la persoanele cu antecedente patologice
respiratorii , fumători, astmatici, pacienţi vârstnici, pacienţi cu BPOC sau fibroză
pulmonară).
2. Sindromul de perete toracic mobil
Apare consecutiv constituirii voletului toracic sau toracelui atriţionat. Prin volet toracic
definim acea zonă a cuştii toracice care apare consecutiv existenţei a cel puţin două traiecte de
fractură la nivelul a cel puţin două coaste învecinate. Voletele toracice se împart în :
- volete posterioare (cu cel mai mic răsunet asupra funcţiei respiratorii deoarece sunt în
genaral stabilizate de marile mase musculare şi de omoplaţi)
- volete laterale
- volete antero-laterale
- volete anterioare (costo-condrale, sterno-costo-condrale)
Constituirea voletului toracic determină pierderea rigidităţii cuştii toracice cu apariţia
fenomenului de respiraţie paradoxală – voletul se mişcă în contratimp cu restul cutiei toracice (se
deprimă în inspir şi se expandează în expir), având drept consecinţă alterarea gravă şi progresivă
a ventilaţiei pulmonare cu realizarea mecanismului de aer pendular, cu deplasare mediastinală, cu
încărcare traheobronşică şi constituire a şuntului dreapta-stânga. Prin toate aceste mecanisme
apare hipoventilaţia asociată hipoxemiei si hiperpneei.

3.Sindromul pleural
Sindromul pleural reprezinta ansamblul de simptome si semne clinice, determinat de inflamatia
sau ingrosarea pleurei de prezenta, lichidului sau aerului în cavitatea pleurală.
Efectele sindromului pleural sunt :
- colapsul pulmonar homolateral
- deplasarea mediastinului către partea contralaterală
- compresiunea plămânului contralateral
- compresiunea marilor vene care asigură returul venos cardiac, cu pierdere de debit
sangvin
Consecinţele sunt reprezentate de hipoxie, dezechilibru volemic şi acido-bazic cu
instituirea acidozei respiratorii şi metabolice.

11
4.Sindromul mediastinal
Sindromul mediastinal reprezinta totalitatea patologiilor prezente la nivelul organelor si
structurilor din mediastin.
Este determinat de constituirea colecţiilor mediastinale hematice, aerice, limfatice sau
mixte.
Efectele fiziopatologice ale sindromului mediastinal sunt :
- scăderea volumului respirator
- tulburări de dinamică bronşică
- compresiunea venelor cave, atriilor, arterei pulmonare
5.Sindromul diafragmatic
Este determinat de ruptura diafragmului (mai rar de paralizia nervului frenic).
Are drept consecinţe hernierea intratoracică a viscerelor abdominale cu afectarea pompei
diafragmatice, compresiunea plămânului şi cordului, deplasarea mediastinului, sindrom
hemoragic sau sepsis (dacă există soluţii de continuitate ale viscerelor abdominale herniate în
cavitatea toracică).

6.Sindromul de, dezechilibru hidroelectrolitic si acido-bazic


Este consecinţa insuficienţei ventilatorii, a pierderilor sangvine şi a insuficienţei renale
consecutive.
7.Sindromul de insuficienţă respiratorie acută
Este consecinţa tulburărilor de ventilaţie (consecinţă a afectării căilor respiratorii, a
integrităţii peretelui toracic, apariţiei cavităţii pleurale reale) sau a tulburărilor raportului
ventilaţie/perfuzie (apare în compresiune pulmonară prin diferite mecanisme, hemoragia
parenchimatoasă, contuzia pulmonară).
8.Sindromul de insuficienţă cardio-circulatorie acută
a. şocul cardiogen primar – consecinţă a contuziei cardiace, plăgilor cardiace,
leziunilor de artere coronare, rupturilor de valve şi cordaje, rupturilor septurilor interventricular şi
interatrial.
b. şocul cardiogen secundar – consecinţă a tamponadei cardiace sau a pneumotoraxului
hipertensiv.

12
2.5. DIAGNOSTICUL POZITIV CLINIC ŞI PARACLINIC

Scopul examenului clinic este de a stabili cât mai rapid şi mai obiectiv bilanţul lezional
complet în vederea ierarhizării gesturilor terapeutice adaptate gravităţii leziunilor. Hipoxia şi
hipoventilaţia sunt principalii factori de mortalitate la pacietul traumatizat toracic. În consecinţa,
evaluării eficienţei ventilaţiei i se va acorda o importanţă primordială în cursul examinării
primare a pacientului. Examenul clinic general se va desfăşura în paralel cu măsurile terapeutice
primare de menţinere a funcţiilor vitale şi va începe chiar de la locul accidentului.
Mecanismul de producere al traumatismului toracic este de asemenea foarte important de
cunoscut, deoarece traumatismele toracice închise, spre deosebire de cele penetrante, au
mecanisme fiziopatologice diferite, evoluţie clinică diferită şi impun măsuri terapeutice diferite.
Evaluarea primară
Are ca scop principal diagnosticul şi tratamentul leziunilor care pun în pericol imediat
viaţa traumatizatului toracic. Aceste leziuni sunt reprezentate de :
1. Pneumotoraxul compresiv
2. Pneumotoraxul deschis
3. Hemotoraxul masiv
4. Tamponada cardiacă
5. Voletul toracic extins

Evaluarea primară include examenul clinic general pe aparate şi sisteme , monitorizarea


funcţiilor vitale ale pacientului.
Se vor monitoriza în special :
- saturaţia în oxigen
- concentraţia end-tidal a CO2 ETCO2 (la pacienţii intubaţi)
Examenele paraclinice de importanţă capitală în această etapă sunt :
- radiografia toracică postero-anterioară
- gazometria sângelui capilar şi arterial
- examinarea ultrasonografică
Măsurile terapeutice aplicabile sunt reprezentate de :
- pleurotomie şi drenaj pleural

13
- toracotomie exploratorie

Evaluarea secundară
Reprezintă o examinare completă şi detaliată a pacientului, având drept scop identificarea
tuturor leziunilor suferite şi planificarea detaliată a măsurilor diagnostice şi terapeutice la care va
fi supus pacientul în continuare . Leziunile toracice identificate în cursul evaluării secundare
sunt :
1. Fracturile costale şi voletul toracic
2. Contuzia pulmonară
3. Pneumotoraxul simplu
4. Hemotoraxul simplu
5. Contuzia miocardică
6. Leziuni ale arcului aortic şi ale ramurilor sale

2.6.EXAMENUL CLINIC AL TRAUMATISMULUI TORACIC

Este principala unealtă pentru a pune un diagnostic în cazul pacientului cu traumatism


toracic.
Este dificil de realizat un examen clinic adecvat al aparatului respirator la locul accidentului sau
în camera de urgenţă. Chiar şi în condiţii ideale trebuie să ţinem cont că semnele clinice ale
traumatismelor toracice cu impact semnificativ asupra prognosticului bolnavului pot fi subtile sau
chiar absente şi este important să ţinem cont că aceste semne clinice apar şi se dezvoltă în timpul
examinării. Evaluarea primară poate revela o parte a acestor semne clinice, dar un examen clinic
iniţial normal nu poate exclude leziuni grave şi de aceea sunt de importanţă absolută examenele
clinice repetate şi utilizarea metodelor paraclinice complexe de diagnostic şi monitorizare.
Examenul clinic al aparatului respirator se va baza pe inspecţie, palpare, percuţie ,
auscultaţie .
Inspecţia
- va determina frecvenţa respiratorie, profunzimea şi eficienţa respiraţiei

14
- se vor căuta eventualele asimetrii ale cutiei toracice, precum şi mişcările paradoxale ale
unor zone ale peretelui toracic
- se vor căuta escoriaţii, mărci traumatice şi plăgi la nivelul toracelui
Palparea
- va evalua gradul de deviere al traheei de la linia mediană
- va evalua amplitudinea mişcărilor respiratorii
- va evalua prezenţa şi extensia emfizemului subcutanat
- va identifica crepitaţiile osoase în focarele de fractură costală
- va identifica depresibilitatea anormală a peretelui toracic în zonele voletului toracic
Percuţia
- matitate în revarsate pleurale lichidiene, atelectazie pulmonară, contuzie pulmonară
- hipersonoritate în revărsate pleurale aerice
Auscultaţia
Poate decela :
- stridor şi wheezing în cazul unui obstacol pe trahee sau bronşiile mari
- abolirea murmurului vezicular (în pneumotorax, hemotorax sau leziuni mixte)
- zgomote cardiace anormale sau asurzite (în caz de hemopericard, plăgi sau contuzii
cardiace).

2.7. EXPLORARI PARACLINICE ALE TRAUMATISMULUI


TORACIC

1. Radiografia toracică clasică în incidenţa posteroanterioară şi de profil


Evidenţiază :
- leziunile osoase traumatice (fracturi, disjuncţii)
- colecţiile pleurale (aerice, sangvine sau mixte)
- corpi străini retenţionaţi la nivel toracic (glonţ, schijă, fragmente metalice)
- leziunile parenchimatoase (contuzii pulmonare, hematoame pulmonare,
atelectazii)
- leziuni mediastinale
- leziuni diafragmatice
15
- marirea umbrei cardiace (hemopericard)

2.Examinarea endoscopică a arborelui respirator (fibrobronhoscopia)


Are rol de diagnostic, evidenţiind rupturile arborelui traheobronsic şi prezenţa de
corpi străini endobronşici, precum şi rol terapeutic (extragerea corpilor străini, aspirarea
secreţiilor).
3.Examinarea endoscopică a esofagului
4.Examinarea ultrasonografică (torace, abdomen, cord, transesofagiană)
Este obligatorie la toţi pacienţii traumatizaţi ; pune în evidenţă leziunile organelor
parenchimatoase toracice şi abdominale, precum şi prezenţa revărsatelor la nivelul
seroaselor (pleură, pericard, peritoneu)
5.Examinarea paraclinică a aparatului cardiovascular
- monitorizarea TA şi pulsului
- electrocardiograma
- examinarea Doppler a cordului si vaselor
- cateterismul cardiac
- angiografia
6.Examinarea specifică a funcţiei respiratorii
- gazometria sângelui arterial, cu determinarea capacităţii de difuziune a O 2 şi
CO2
- pletismografia
- scintigrafia pulmonară ventilaţie/perfuzie
7.Examenele de laborator biochimice, hematologice şi bacteriologice
- hemograma completă şi evaluarea tabloului biochimic
- sumarul de urină
- coagulograma
- determinarea grupului sangvin şi Rh – ului
- hemocultura
- examen toxicologic (alcool, droguri)
- determinări serologice (HIV, virusuri hepatitice)
8.Toracocenteza exploratorie asociată cu pericardocenteza

16
2.8. TRATAMENTUL PACIENŢILOR CU TRAUMATISME
TORACICE

În timp ce traumatismele toracice închise necesită în majoritatea cazurilor un tratament


conservator, la pacienţii cu traumatisme toracice penetrante se impune de regulă sancţiunea
chirurgicală.
A.Traumatismele toracice închise
Sunt cele mai frecvent întâlnite, având drept cauză accidentele rutiere şi căderile
accidentale. Sunt frecvent politraumatisme, rar traumatismele toracice apărând izolate.
Cele mai frecvente leziuni care apar în acest tip de traumatisme şi tratamentul specific al
acestora.

1.Fractura costală simplă


Fracturile costale reprezintă ruperea sau apariția unei fisuri la nivelul unui os ce formează
cutia toracica.
Cauza cea mai frecventă de fractură costală este prin lovitura directă in torace, adesea in urma
unui accident de masină sau unei căzături.
Simptome: Durerea la locul fracturii are grade variate, de la usoara la severa. Respiratia
este ingreunata. La apasarea sternului, cu pacientul in pozitie orizontala, acesta va simti durere la
locul de fractura.
In cazul in care fractura afecteaza procesul respirator pot sa apara dispneea (respiratie grea,
senzatia de sete de aer) sau tahipneea (respiratie rapida) fie datorita durerii, fie afectarii cutiei
toracice.
In cazul in care fractura este destul de grava, incat sa produca tulburari majore ale respiratiei,
apar ameteli, cefalee (durere de cap) si senzatie de somnolenta sau de oboseala. Aceste simptome
reflecta o afectare grava si indruma pacientul spre medicul specialist.
O lovitura care este destul de puternica pentru a produce fractura costala, poate de asemenea sa
produca alte leziuni la nivelul plamanilor, splinei, ficatului, vaselor mari de sange, capului sau
gatului. Din cauza acestor leziuni ce se pot asocia cu fracturile costale si care nu sunt cu usurinta
diagnosticate in primele momente, este necesara o evaluare completa a pacientului.

17
Tratamentul este conservator şi urmăreşte reducerea durerii şi păstrarea eficienţei
ventilaţiei: medicaţie antalgică, blocajul nervilor intercostali prin infiltraţii cu xilină 1%, repaus
fizic, combaterea tusei.

2. Voletul toracic
Desprindere parțială sau completă a unei porțiuni a peretelui toracic de restul cuștii toracice ca
urmare a unei fracturi multiple a coastelor.
Cele mai puţin grave sunt voletele posterioare deoarece acestea sunt fixate de marile mase
musculare existente la acest nivel. Astfel se produce destabilizarea cutiei toracice cu apariţia
respiraţiei paradoxale (voletul toracic urmează mişcări inverse faţă de cele ale restului cutiei
toracice). Consecinţele fiziopatologice ale voletului toracic sunt reprezentate de hipoventilaţie,
hipoxemie şi acidoză respiratorie, cu instalare şi evoluţie rapidă.
Clinic:-dispnee
-durere in focar
-cianoza
-miscare paradoxala parietala
Sonoritatea pulmonara si murmurul vezicular pot fi normale sau corespunzatoare hemo sau
pneumotoraxului asociat.
Datorită faptului că fenomenele fiziopatologice se instalează rapid şi cu tendinţă spre agravare
este necesară stabilizarea de urgenţă a peretelui toracic chiar şi la locul accidentului prin metode
uneori improvizate. În astfel de cazuri se realizează contenţia=compresia externă a voletului prin
18
una din următoarele metode: aplicarea şi menţinerea printr-un bandaj a braţului pe toracele
traumatizat, compresia manuală a voletului, aşezarea bolnavului cu hemitoracele de partea
voletului sprijinit pe o pernă sau pătură facută sul, aplicarea unei pelote realizată din vată (sau
dintr-un obiect de îmbrăcăminte ) în dreptul voletului şi menţinerea ei printr-un bandaj toracic
slab tras.
Metode de stabilizare a voletului toracic :
- contenţia = compresia externă a voletului
- suspensia = tracţiunea voletului
- osteosinteza coastelor sau numai a unei părţi din coastele ce formează voletul (procesul
de reasamblare a fragmentelor osoase ale unei fracturi cu ajutorul suruburilor,
agrafelor).
- stabilizarea voletului prin fixatoare externe
- aplicare braț pe torace
- decubit lateral pe volet

3. Contuzia pulmonară
Poate fi unică sau multiplă. Traumatism provocat prin lovirea cu un obiect dur care
constă în strivirea țesuturilor profunde, fără ruperea tegumentului.
19
Se poate asocia sau nu cu leziuni ale peretelui toracic si are o mare gravitate prin insuficienta
respiratorie pe care o produce.
Mecanisme de producere:-compresiunea brutala asupra plamanului exercitata de agentul
traumatic
-hiperpresiunea exercitata in arborele bronsic
Semne:-hemoptizie
-diminuarea murmului vezical
-nu necesita tratament chirurgical
Diagnostic:-se bazeaza pe anamneza
-pe tomografie computerizata
-si pe radiografie
Tratamentul este conservator cuprinzând antibioterapie, analgezie, fluidifiantele de secreţii,
antiinflamatorii, terapia cu aerosoli şi măsuri de reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică.

-Contuzie pulmonară stângă

20
4. Pneumotoraxul
Reprezintă acumularea de aer în cavitatea pleurală . Poate fi uni sau bilateral, parţial sau
total, deschis sau închis, cu mecanism de supapă. Se asociază frecvent cu prezenţa emfizemului
subcutanat a carui extensie poate fi variabilă.
Trebuie sa retineti ca, in unele cazuri, pneumotoraxul poate fi asimptomatic (simptomele lipsesc),
cum se intampla daca este vorba de tipul spontan primar (simptomele apar doar cand se rupe o
pustula cu aer) sau daca starea voastra de sanatate este buna. In cazul pneumotoraxului de
tensiune (plamanul continua sa elibereze aer in cavitatea toracica si conduce la compresia
structurilor toracice sau a vaselor de sange care returneaza sangele la inima) apar: hipotensiune,
hipoxie (aport insuficient de oxigen), durere in piept si dispnee (respiratie dificila). Daca este
vorba de forma traumatica a afectiunii, simptomele pot aparea fie chiar in momentul traumei, fie
la scurt timp dupa incident. In cazul tipului non-traumatic, simptomele apar in general cand
persoana se odihneste, fiind observate dureri subite in piept (de obicei ascutite mai ales la
inspiratie; cu cat este mai mare pneumotoraxul, cu atat durerea e mai mare). Alte simptome:
durere constanta in piept, transpiratii reci, oboseala, senzatie de strangere in piept, cianoza
(colorarea in albastrui a pielii), tahicardie severa (batai rapide ale inimii), arsura la nivelul
nasului. Simptomele pot fi dura timp de 1-3 zile pentru cel de tip primar sau persista un timp
indelungat daca exista vreo alta afectiune asociata (pot aparea in plus si tuse sau temperatura
crescuta). De asemenea, simptomele se pot agrava odata cu modificarea altitudinii (cum este
zborul cu avionul, calatoria in subteran sau sub apa).

21
Pneumotoraxul compresiv („cu supapă”)
- Ia naştere prin formarea unei valve la nivelul plămânului (pneumotorax cu supapă
internă) sau la nivelul peretelui toracic (pneumotorax cu supapă externă), care favorizează doar
intrarea aerului în cavitatea pleurală în timpul inspirului.Cele 2 mecanisme de supapă pot
coexista.
- Se identifică prin: hipersonoritate percutorie, abolirea murmurului vezicular,
absenţa vibraţiilor vocale de partea leziunii, deplasarea matităţii cardiace şi a şocului apexian de
partea sănătoasă.
Tratament
1. puncţia pleurală cu ac gros de obicei în spaţiul II intercostal, pe linia
medioclaviculară. Uneori, dacă traumatizatul trebuie transportat ulterior se pot
introduce şi 2-3 ace. Putem ataşa la ac un deget de mănuşă găurit, care permite doar
ieşirea aerului din cavitatea pleurală
2. în situaţii excepţionale, în lipsa acului sau trocarului, se execută o incizie cu bisturiul
sau briceagul a spaţiului II pentru evacuarea pneumotoraxului
3. tratamentul definitiv constă în pleurotomie şi drenaj pleural.

22
Pneumotoraxul deschis
- Gravitatea acestuia creşte proporţional cu dimensiunile, numărul orificiilor de
comunicare, cu bilateralitatea leziunilor şi cu leziunile asociate
- Se însoţeşte de colaps pulmonar total, deplasarea mediastinului de partea
sănătoasă, hipoventilaţie şi diminuarea debitului cardiac.

- Este necesară închiderea plăgii prin orice mijloace (la locul accidentului) pentru a
împiedica traumatopneea („respiraţia plăgii”) cu consecinţele fiziopatologice deja
cunoscute
- În spital se va face toaleta şi sutura plăgii şi se va drena toracele cu un tub
Ca regulă generală, tratamentul pneumotoraxului posttraumatic este reprezentat de
pleurotomie şi drenaj pleural.

5. Hemotoraxul
Este consecinţa acumulării de sânge in spaţiul pleural. Cantitatea de sânge poate fi
variabilă , iar sursa sângerării poate fi reprezentată de oricare dintre structurile intratoracice lezate
în cursul traumatismului.

23
Simptome: La apariția hemotoraxului, pacientul este palid, e tahicardic, are frecvență mare
cardiacă, uneori este transpirat, alteori respiră greu.
Ca regulă generală, tratamentul hemotoraxului este reprezentat de pleurotomie şi drenaj
pleural. Dacă după plasarea tubului de dren pleural, debitul sangvin este mai mare de 200 ml
sânge pe oră în primele 4 ore sau dacă pe tubul de dren se exteriorizează peste 1000 ml sânge
prospăt sau dacă bolnavul prezintă semne de hemoragie internă şi este instabil hemodinamic ne
aflăm in faţa indicaţiei de toracotomie pentru realizarea hemostazei.
6. Leziunile traheo-bronșice
Sunt reprezentate de rupturi ale arborelui respirator care se produc mai frecvent la nivelul
traheei cervicale şi ale bronhiilor primitive sau lobare.
Mecansim: -tractiune axiala
-compresiune
-hiperpresiune intrapulmonara
-lezare directa
Se asociaza cu leziuni de parenchim pulmonar.
Rupturile traheale rare apar in traumatisme violente, in regiunea cervicala.
Leziunile bronhiilor apar prin mecanism direct sau indirect.
Leziunile traheo-bronsice pot fi intra-extrapleurale. În rupturile intrapleurale examenul clinic
evidentiaza dispneea severa, stridorul, cianoza, hemoptizia, emfizemul subcutanat masiv, inclusiv
mediastinal. Radiologia este putin utila in aprecierea leziunii.
Bronhoscopia este cel mai util examen in depistarea leziunilor traheo-bronsice.

24
Necesită întotdeauna tratament chirurgical după diagnosticarea precisă a locului şi a
mărimii breşei arborelui respirator.

7. Leziunile cordului şi ale vaselor mari


Sunt de mare gravitate, necesită diagnostic rapid şi tratament chirurgical adecvat, cu
excepţia contuziei cardiace al cărei tratament este conservator.

8.Tamponada cardiacă (hemopericardul compresiv)


- Semnele clinice de tamponadă : dispnee, cianoză, zgomote cardiace asurzite,puls
arterial rapid şi „paradoxal” (diminuarea amplitudinii undei pulsului în timpul inspirului).
Paraclinic, este diagnosticată prin Rx toracică, EKG şi mai ales prin echocardiografie, care
identifică şi măsoară epanşamentul pericardic şi decelează colapsul cavităţilor drepte în timpul
diastolei.
Tratament
1. în prezent, în plăgile cordului, puncţia pericardică nu mai este acceptată ca metodă
terapeutică singulară, ea este utilă pentru diagnostic şi eventual pentru
detamponare
2. constă în efectuarea de urgenţă a toracotomiei sau sternotomiei mediane,
evacuarea hemopericardului, identificarea şi tratarea eventualei plăgi cardiace,
vasculare sau pericardice, concomitent cu susţinerea funcţiilor vitale.
9.Leziunile diafragmului
Ruptura diafragmului este situată cel mai frecvent la nivelul hemidiafragmului stâng şi se
asociază cu hernierea intratoracică a viscerelor abdominale. Risc de herniere şi strangulare a
organelor abdominale în torace ceea ce poate duce la compresie pulmonară şi insuficienţă
respiratorie
Nediagnosticată iniţial, poate determina complicaţii chiar şi peste ani.
Diagnosticul clinic al rupturii diafragmatice este dificil de stabilit. Se recomanda a se tine cont de
trei elemente importante:
 examenul clinic este sarac in semne, dar examenul radiologic este singurul care aduce
probe valabile pentru aceasta leziune;
 trecerea viscerelor abdominale in torace da imagini radiologice caracteristice;
 coexistenta traumatismelor multiple.
25
Tratamentul este chirurgical şi constă în sutura diafragmului şi reintegrarea în cavitatea
peritoneală a viscerelor herniate putându-se efectua prin abord toracic, abdominal sau mai rar
mixt.

B. Traumatismele toracice deschise


Sunt în general consecinţa unor heteroagresiuni (arme albe, arme de foc), fiind cazuri
medico-legale. De asemenea sunt mai frecvente în caz de razboi.
Sunt urmate de consecinţe fiziopatologice grave şi impun de regulă manevre chirurgicale
în urgenţă imediată. Pot fi unilaterale sau bilaterale şi de regulă sunt asociate cu leziuni ale
viscerelor din regiuni anatomice învecinate.
Tratamentul începe de regulă de la locul producerii traumatismului şi continuă pe toată durata
manevrelor diagnostice de evaluare. Tratamentul definitiv este cel chirurgical şi se realizează în
servicii cu experinţă în tratarea unor astfel de cazuri complexe.

2.9.COMPLICATIILE TRAUMATISMELOR TORACICE

1.Plamânul de şoc (ARDS – Adult Respiratory Distress Syndrome) în care leziunea


majoră este reprezentată de alterarea membranei alveolocapilare şi apariţia sindromului de
umplere alveolară.
2.Atelectazia pulmonară, lobară sau segmentară
3. Infecţia
4. Tromboembolismul
5. Embolia gazoasă
6. Leziuni iatrogene : leziuni traheale după intubaţie şi ventilaţie mecanică, leziuni
vasculare după cateterizare venoasă, pneumotoraxul iatrogen după ventilaţie cu presiuni pozitive.

26
Prezentarea cazurilor clinice

Caz nr. 1

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:


Fractură T12
NUME ȘI PRENUME: A.L.
SEX: feminin
VÂRSTĂ: 51 ani
DOMICILIU LEGAL: Buzău
CETĂȚENIE: română
OCUPAȚIE: pensionară
MOTIVUL INTERNĂRII : stare de rău, palpitații, amețeli, durere la nivelul toracelui, dispnee.
ANAMNEZĂ:
a. Antecedente heredo -colaterale: neagă bolile :TBC, SIFILIS SIDA în familie și fără
contact.
b. Antecedente personale fiziologice și patologice: instalarea pubertății la 16 ani,2 sarcini
și 2 nașteri naturale, menopauză la 45 de ani. Rujeolă la 10 ani, Hepatită tip C la 40 ani.
c. Condiții de viață și de muncă: satisfăcătoare
d. Comportamente ( fumat, alcool etc): neagă consumul de alcool și nicotină.
e. Medicație de fond administrată înaintea internării ( inclusiv preparate hormonale și
imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirină.

ISTORICUL BOLII: pacientul A.L. se prezintă la UPU, pentru investigații și tratament,


acuzând amețeli, grețuri, vărsături, durere la nivelul vertebrelor, în urma unei căderi peste o masă
și lovirea în colțul ei.

EXAMEN CLINIC GENERAL:


EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală: alterată;
27
Talie: 170cm Greutate: 80kg
Stare de nutriție: nesatisfăcătoare
Facies: palid
Tegumente și mucoase: palide
Țesut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecție
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulații mobile, dureroase la mișcare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformație normală, sonoritate pulmonară
normală, murmur vezicular prezent ; R = 14′
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune precordială de aspect normal, șoc apexian în spațiul V
intercostal, pe linia medio- claviculară, zgomote cardiace ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90
mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, mobil.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spațial.
EXAMEN RADIOLOGIC:-Radiografie de cel putin doua incidente;una din fata sau postero-
anterior si una de profil
-Tomografie computerizata, CT

EXAMEN DE LABORATOR:
ANALIZE REZULTATE ANALIZE RAZULTATE
WBC 3,14 RBC 2,70
HCB 7,12 MPV 5.04
HCT 21.5 PDW 19,2
MCV 81,8 NEU 2,30
MCH 29,5 LYM 0,600
MCHC 35,2 MONO 0,323
RDW 12,8 EOS 0,09
PLT 210 BASO 0,043
MPV 4,40 NEU 71.3
PCT 0,087 LYM 17,8

28
TRATAMENT: -Tador 2f/zi,- Prazolex 50mg/zi, -Ringer 2fl/zi, -Arnetin 2f/zi.
ANESTEZIE:-Markaină 5% -1f, -Efedrină 1f.
INTRAOPERATOR: -Cefotax 1fl , -Glucoză 5% - 2fl, -Ser fiziologic 3fl
Tabel mdicație
Denumirea Mod de Cale de Doza Acțiune
medicamentului prezentare administrare zilnică

TADOR Fiole(soluție I.M 2f Acțiune terapeutică(utilizat


injectabilă) pentru tratamentul simptomatic
de scurta durata al durerilor).
PRAZOLEX Tablete Per os 50mg Acțiune terapeutică(utilizat
pentru tratamentul starilor de
anxietate,palpitații,nervozitate).
RINGER Flacon În perfuzie 2fl Acțiune terapeutică(aport de
I.V lichide și electroliți pentru
suplinirea pierderilor de lichide
extracelulare și a pierderilor de
electroliți).
ARNETIN Fiole(soluție I.M 2f Acțiune terapeutică
injectabilă)
MARCAINĂ 5% Fiole(soluție La nivelul 1f Acțiune terapeutică(anestezic
injectabilă) coloanei local cu durată lungă de acțiune
vertebrale pentru anestezie rahidiană).
EFEDRINĂ Fiole(soluție Subcutanat 1f Acțiune terapeutică
injectabilă)
CEFOTAX Flacon I.V 1fl Acțiune terapeutică(face parte
din grupul de antibiotice și are
efect bactericid).
GLUCOZĂ 5% Flacon In oerfuzie 2fl Acțiune terapeutică
I.V

29
SER Flacon I.V , I.M, S.C 3fl Acțiune terapeutică(diluent
FIZIOLOGIC în amestec cu pentru administrarea unor
substanța medicamente).
activă,imedia
t dupa ce s-a
realizat
diluția sau
dizolvarea
acestuia.

30
CAZUL NR. 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE SURSA DE INTERVENȚII


DE NURSING DE DIFICULTATE
DEPENDENȚĂ
1. Nevoia de - dispnee - bradipnee (12 - să respire fără - intoleranță la Asistenta medicală va avea în vedere
a respira și a r/min) dificultate; să i efort; :
avea o bună se diminueze - observarea cauzei declanșatoare a
circulație. bradipneea în cel problemei și corectarea sa.
mai scurt timp - montează sonda pentru
oxigenoterapie.
-asigură un aport crescut de lichide
pe 24 de ore
-așează pacienta în poziție șezând sau
semi șezând
-recomandă repaus vocal
- învață pacienta să facă gimnastică
respiratorie
- învață pacienta să utilizeze tehnici
de relaxare
- îndepărtează secrețiile nazale
- întrerupe alimentația solidă

31
- alimentează pacientul cu lichide
călduțe
- recomandă gargară cu soluții
antiseptice
- pregătește pacienta în vederea
oricărei tehnici la care va fi supusă
- măsurarea funcţiilor vitale şi
notarea lor în FT;
- pregatirea materialelor şi
intrumentelor necesare administrarii
tratamentului prescris.
2.Nevoia de a - alimentație - inapetență - să nu mai - anxietate Asistenta medicală va avea în
bea și a insuficientă prezinte vedere urmatoarele:
mănca. cantitativ și inapetență -observarea cauzei problemei
calitativ - aerisirea salonului;
- schimbarea lenjeriei de pat şi de
corp ori de câte ori este nevoie;
- educarea pacientului în importanța
consulmului de alimente sănătoase si
grupele din care acestea fac parte
- servec pacientul cu alimente la o
temperatură moderată, la ore

32
regulate, prezentate cât mai apetisant,
-lasă pacientul să aleagă alimentele
după gusturile sale respectând
contraindicațiile regimului
-învață pacientul numărul de calorii
conținute de alimentele consumate
- încurajarea pacientului,
supravegherea atentă a acestuia;
- determină pacientul să ingere o
cantitate suficientă de lichide
- stabilesc cu pacientul un orar
regulat de eliminare în funcție de
activitățile sale
- încurajează pacientul să facă
exerciții fizice cu regularitate
- urmăresc și notează în F.O
consistența și frecvența scaunelor
- pregătirea materialelor şi
intrumentelor necesare administrarii
tratamentului prescris.
3.Nevoia de a - eliminare - anurie - să nu mai - lipsa cunoașterii Asistenta medicală are în vedere
elimina. urinară prezinte nici un nevoilor de urmatoarele:

33
insuficientă semn de anurie. hidratare a -observarea cauzei problemei
cantitativ și organismului - efectuarea zilnică a bilanţului
calitativ hidric măsurând cu conştiinciozitate
ingestia şi excreţia de lichide,
- cântăreşte zilnic bolnavul,
corectează dezechilibrul hidric prin
hidratare în funcţie de ionograma
serică şi urinară,
- corecteaza dezechilibrul acido-
bazic în funcţie de rezerva alcalină
la indicaţia medicului,
- recoltează sânge şi urină pentru
examene chimice şi bacteriologice,
- asigură igiena corporală riguroasa,
-montează sonda A demeure pentru a
facilita masurarea micțiunii
- schimbă lenjeria de pat și corp.
4.Nevoia de a - imobilitate -limitarea -să-și recapete -procesul Asistenta medicală are în vedere
se mișca și a amplitudinii mobilitatea inflamator. următoarele:
avea o bună mișcărilor. - aerisirea salonului, asigurarea unui
postură. climat de linişte, asigură bolnavului o
poziţie antalgică,

34
- instalează pacientul în pat,
respectănd pozițiile anatomice ale
diferitelor segmente ale corpului,
- folosesc utilajele auxiliare și de
confort, pentru menținerea poziției
anatomice.
- verifică pielea în regiunile cu
edeme , odată cu schimbarea
poziției ;
-schimbarea poziţiei bolnavului la
interval de 2 ore pentru a preveni
escarele de decubit,masează
regiunile predispuse la escare
- măsoară punctele de presiune la
fiecare schimbare a poziției
- efectuează exerciții active și pasive.
- schimbă lenjeria de pat şi corp ori
de cate ori este nevoie.
5.Nevoia de a - epuizare - apatie -să-și exprime - dificultate în a Asistenta medicală are în vedere
dormii și a se -aspect palid diminuare stăpânii stresul. urmatarele:
odihnii. epuizării în cel - anxietate - observare cauzei declanșatoare;
mai scurt timp. -aerisirea salonului, crearea unii

35
- să doarmă 6 ore mediu ambient şi de securitate;
pe noapte -liniştirea bolnavului, administrarea
de ceai calduţ, lapte;
-observă şi notează calitatea, orarul
somnului,gradul de satisfacere a
celorlalte nevoi,
-observă efectul medicaţiei
administrate,
-întocmeşte un program de odihnă
corespunzator pacientului,
-pregăteşte materialele şi
instrumentele necesarea dministrării
tratamentului
6.Nevoia de a -neîndemânarea - dificultatea de a - să-și exprime - slăbiciune, Asistenta medicală are în vedere
se îmbrăca și de a se îmbrăca se îmbrăca și interes pntru a se oboseală. următoarele:
dezbrăca. și dezbrăca. dezbrăca. îmbrăca și - educă pacientul privind importanța
dezbrăca. vestimentației și identificarea
- să-și aleagă personalității.
singur - notează zilnic interesul personal
vestimentația. pentru a se îmbrăca și dezbrăca.
- supraveghează cu ce se îmbracă.
- explică legătura dintre ținuta

36
vestimentară și stima de sine.
- îi accordă timp suficient pentru a se
îmbrăca și dezbrăca, recomandă dacă
amețește să folosească fotoliul.
7.Nevoia de - febră moderată - creșterea - să prezinte o - procesul Asistenta medicală va avea în vedre
a-și menține temperaturii peste temperatură în infecțios si urmatoarele:
temperature limite normale. limite normale inflamator. - urmărirea curbei febrile în F.T.
corpului (36,4º C, axilar). - schimbarea lenjeriei de pat şi corp
normală. ori de cate ori este nevoie; bolnavul
va purta lenjerie din bumbac, va fi
ajutat în efectuarea toaletei zilnice;
-administrarea de lichide pentru a
preveni deshidratarea;
-supravegherea funcţiilor vitale şi
notarea în F.T.
-liniştirea pacientului, asigurarea
unui climat de siguranţă;
-aerisirea salonului;
-pregătirea materialelor şi
instrumentelor necesare administrării
tratamentul.

37
8.Nevoia de a - alterarea - edeme, uscăciune - să prezinte o - lipsa de Asistenta medicală :
fi curat și tegumentelor și a piele intactă în cunoaștere a - masează regiunile expuse la escare
îngrijit, de a mucoaselor. termen de 2 zile. îngrijirilor de 3 ori pe zi cu unguent și le
proteja - să fie protejat preventive și protejează cu colaci de vată
tegumentele împotriva curative ale - schimbă lenjeria de pat și de corp
și mucoasele. escarelor. leziunilor pielii. de câte ori este nevoie ;
- explică pacientului importanța
consumului ridicat de lichide pentru

38
a prevenii deshidratarea ;
- ia măsuri de prevenire a infecțiilor
nosocomiale ;
-menține temperatura ambiantă la un
nivel mediu
- efectuează toaleta pe regiuni a
pacientului.
- asigură pacientului saltele, perne
inclusiv pentru genunchi și tendonul
lui Achile.
- favorizează vascularizația pielii.

39
9.Nevoia de a - durere - hipertensiune, - să-și exprime - procesul Asistenta medicală are în vedre
evita transpirații diminuarea inflamator instalat urmatoarele:
pericolele. abundente, dureri în termen - observarea durerii: intensitatea
tahicardie de 2 ore. cresută, fără iradiere, localizată în
regiunea epigastrică, calmată în
decubit lateral;
- adoptarea unei poziţii antalgice
pacientului;
- măsoară şi notează în F.T valoarea
funcţiilor vitale;
- pregatirea pacientul pentru
examenele ce urmează a fi efectuate;
-pregătirea materialelor şi
instrumentelor în vederea recoltării
produselor de laborator;
- furnizează mijloace de comunicare
adecvate situației pacientului;
-ajută pacientul să-și recunoască
anxietatea.;
- observarea stării psihice şi
comportamentul bolnavului;

40
10.Nevoia de - comunicare -închiderea în sine. - să-și - neadaptarea la Asistenta medicală :
a comunica ineficientă la împărtășească rolul de bolnav. - liniștește pacientul cu privire la
cu semeni nivel afectiv. sentimentele cu starea sa.
alte personae în - familiarizează pacientul cu mediul
termen de 3 zile ambiant ;
- asigură un mediu de securiate,
liniștit ;
- pune în valoare capacitățile,
talentele și realizările anterioare ale
bolnavului.
- dă posibilitatea pacientului să-și
exprime nevoile, sentimentele, ideile
și dorințele sale.
- dă pacinetului posibilitatea să ia
decizii singur.
- antrenează bolnavul în diferite
activități care să-i dea sentimentul de
utilitate.
- supraveghează în permanență
pacientul.

41
11.Nevoia de - culpabilitate -perceperea bolii - să-și diminueze - datorită Asistenta medicală comunică des cu
a acționa ca o pedeapsă. sentimentul de spitalizări. bolnavul, caută modalități de a
conform culpabilitate în practica religia ( citirea unor
propriilor termen de 5 zile. documente religioase).
convingeri și - determină pacientul șă-și exprime
valori, de a propriile convingeri și valori ;
practica -planifică împreună cu pacinetul
religia. activități religioase ;
- îl informează despre serviciile
oferite de comunitate ;
-mijlocesc desfășurarea unor
activități conform cu dorința si
credințele pacinetului ;
- îl încurajează să-și exprime
sentimentele în legătură cu problema
sa ;
-comunică des cu pacientul,
aratându-i solidaritate, întelegere și
atenție ;
-îl asigură de confidențialitate și
păstrarea secretului ;

42
12. Nevoia de - dificultatea de a - devalorizare - să ia decizii - perturbarea Asistenta medicală sesizează orice
a fi praticipa la pentru stimei de sine. formă de interes pentru o anumită
preocupat în activităţi organizarea activitate şi-l antrenează în
vederea obişnuite sau activităților în deşfăşurarea ei,îl îndrumă spre
realizării. noi. termen de 7 zile. acele activităţi care sunt atractive
pentru pacient, observă şi notează
orice schimbare în comportamentul
pacientului (depresie, satisfacţie).
- mă informez asupra dorințelor și
posibilităților intelectuale și fizice
ale persoanei ;
-îl ajută să-și facă un plan zilnic
- orintează pacinetul spre acele
activități corespunzătoare capacității
sale și care îî permit să fie realizate.
- îl încurajează în orice activitate de
care se dovedește a fi interesat.

13.Nevoia de - dificultatea de a - incapacitatea de a - să - stare depresivă Asistenta medicală explorează ce


a se recreea. indeplini îndeplinii o îndeplinească activităţi recreative îi produc plăcere
activiăţi activitatea cel puțin o pacientului.
recreative. avantajoasă, activitate care îi -explorează gusturile și interesele

43
face plăcere o pacinetului pentru activități creative,
dată pe pentru petrecerea timpului liber
săptămână. - planifică activităţi recreative
împreună cu pacientul ;
- asigură condițiile necesare
- amenajează camere de recreare:
pentru audiţii muzicale, vizionări de
filme, TV. ;
- facilitează accesul la materialele
recreative (carți, reviste, ziare)
- antrenează și stimulează pacientul
în aceste activități ;
- notează reacţiile şi manifestările
pacientului cu referire directă la :
starea de tristeţe şi plictiseală .
14.Nevoia de - dezinteres în a - refuzul de a Să-și -lipsa de Asistenta medicală:
a învăța cum învăța învăța și de a ști. demonstreze motivație. -conştientizează bolnavul asupra
să-și păstreze abilitatea în a propriei responsabilităţi privind
sănătatea îndeplini sănătatea, corectează deprinderile
îngrijiri dăunatoare sănătăţii, ţine lecţii de :
speciale, a lua formare a deprinderilor igienice,
medicamentele alimentaţie raţională, mod de viaţa

44
și a-și planifica echilibrat, administarea a diferitelor
regimul în tratamente.
termen de 12 - explorează nevoile de cunoaștere
zile ale pacientului ;
-elaborează obiective de studiu cu
pacientul ;
- informează cu privire la
mijloacele și resursele pe care le
poate asigura (reviste, broșuri,
pliante) ;
-organizează activități de educație
pentru sănătate (convorbiri, cursuri
).

45
Caz nr. 2

GRILA PENTRU CULEGEREA DATELOR

Surse: pacientul P M, prin anamneză şi relatarea directă a simptomelor, debutul bolii şi trecutul
ei.
Date fixe - naţionalitate: român
- limba vorbită: română
Date variabile: - domiciliu: Buzău
- religia: ortodox
- condiţii de locuit: bune
-sex:feminin

Diagnostic de internare: Pneumotorax.


Istoric: - bolnav de 44 de ani, internat de urgenţă pentru dureri toracice și respirație deficitară,
epistaxis. Durerile au apărut brusc în urma unui accident rutier şi nu au cedat la tratamentul cu
antialgice.

Examen obiectiv: Stare generală modificată, transpiraţii abundente hiperemice, limbă saburală.
tegumente şi mucoase: normal colorate;
ţesut adipos: normal repartizat pe segmentele corpului;
sistemul osteo-articular: integru morfofuncţional.

Anamneza asistentei medicale: Starea pacientului impune intervenţii la următoarele nevoi


fundamentale:
-nevoia de a respira
-nevoia de a mânca şi a bea
-nevoia de a dormi si a se odihni
-nevoia de a se mişca şi a-şi păstra o postură corectă
-nevoia de a comunica cu semenii
-nevoia de a evita pericolele.
46
Anamneza medicală:
Antecedente heredo-colaterale: -neagă
Antecedente personale fiziolofice și patologice: instalarea pubertății la 14 ani. Rujeolă la 10 ani.
Examen clinic general:
- aparat respirator: - torace normal conformat;
- tahicardie;
- dispnee
- tuse
- hipersonoritate pulmonara
- aparat cardiovascular: - şocul apexian S.IV i.c. stg. Pe linia mediană claviculară stângă;
- aria matităţii cardiace în limite normale;
- zgomote cardiace ritmice, tahicardice;
- AV = 90 băt/min;
- TA = 130/80 mm Hg;
- vene periferice permeabile.
- aparat digestiv: - abdomen mobil cu respiraţia deficitară
- tranzit intestinal prezent;
- ficatul în limita superioară sp. VI i.c. drept;
- splina neperceptibilă.
- S.N. – ROT prezente bilateral orientat temporospaţial la propria persoană.
-Examen radiologic:-radiografie toracica
-CT,computer tomograf
-sonografie pulmonara
-ecografie toracica

Investigaţii de laborator:
-VSH = 110 mm/h;
-L = 12 000/mm3 sânge;
-Hb = 13 g%;
-Tymol = 4 UML;
-Acid uric = 5 mg%;

47
-Uree sanguină = 30 mg%;
-Creatinină = 1,5 mg%.

Tratament

Regim igieno-dietetic: repaus la pat.


Primul ajutor medical
Pacientul se internează urgent pentru examen și tratament.
Se administrează:- Metamizol sodic sol. 50 % 2 ml sau promedol sol. 2 % - 1 ml sau i.m. sau
morfină 10 mg i.m.),
Deoarece pacientul prezintă tuse, se administrează: antitusive (codeina 1 comprimat ).
Se administrează la recomandarea medicului oxigenoterapie.
Puncția pleurală. Cavitatea pleurală se punctează cu un ac gros (in spatiul 2 intercostal, pe linia
medioclaviculară, sau la o distantă de aproximativ 5 cm lateral de stern, sau în spațiul 4 in axilă)
și se extrage aerul cu o seringă de 20 ml. Ulterior la ac se conectează un tub de cauciuc (poate fi
folosit cel de la stetoscop), capătul căruia se lasă într-un vas cu apă curată. După această tehnică,
pacientul este transportat pe sectie.După o zi se face înlăturarea deplină a colapsului, confirmată
radiologic, tubul de drenaj poate fi extras.
Concomitent cu drenarea cavitatii pleurale se administrează un tratament simptomatic:
oxigenoterapie, analgezice, antitussive, etc.

48
Tabel medicație:

Denumirea Mod de Cale de Doza zilnică Acțiune


medicamentului prezentare administrare
MORFINĂ Fiole (soluție I.M 10mg Acțiune terapeutică(este
injectabilă) un sedativ puternic al
durerilor)
CODEINĂ Tablete Per os 1cps Acțiune
terapeutică(antitusiv)
SCOBUTIL Fiole(soluție I.M Acțiune terapeutică(are
injectabilă) efect
antispastic,acționează și
ca antisecretor și este și
un antimuscarinic cu
efect central și periferic)
PAPAVERINĂ Fiole(soluție I.M Acțiune
injectabilă) terapeutică(vasodilatator
și sntispastic)
PIAFEN I.M Acțiune terapeutică(este
Fiole(soluție
indicat în tratamentul
injectabilă
simptomatic al
sindroamelor algice
intense însoțite de
spasme ale musculaturi
netede)

49
PLAN DE INGRIJIRE CU NEVOILE PERTURBATE

Nevoia Probleme de diagnostic în Nursing Obiective Intervenţii Evaluare


elemente de dependenţă
1.Nevoia de a cianoză, tahicardie, hipersonoritate Pacinetul trebuie -asigurare de -pacientul nu mai prezintă
respira pulmonară, febră, HTA să poată respira repaus la pat cianoză
normal -administrează -este stabil din punct de
Metamizol sodic vedere respirator
sol. 50 % 2 ml
sau promedol sol.
2 % - 1 ml sau
i.m. sau morfina
10 mg i.m
-oxigenoterapie
- medicul
realizeaza punctia
pleurala pentru a
se putea scoate
aerul

50
2. Nevoia de a - pierderea apetitului, -combaterea -tratament Bolnavă cu stare
mânca şi a bea oboseală, durere, anxietatea durerii medicamentos cu : generală alterată.
- alimentaţie insuficientă în -respectarea Scobutil 1f/zi Acuză dureri colicative
cantitate şi calitate regimului dietetic Papaverină 1f/zi în flancu şi fosa iliacă
- hidratare şi alimentare (regim hiposodat) Piafen 1f/zi dreaptă.
insuficientă în cantitate şi -ecografie -alimentare activă prin -Rezultatul ecografiei:
calitate abdominală mese mici, fracţionate. rinichi polichistic
- inapetentă -dietă normocalorică
(1500-2000 cal/24h)
şi homolipidică.
Proteinele şi clorura de Na
vor fi reduse dar nu
suprimate.
-tratament medicamentos
cu antialgice. Pregătire
fizică şi psihică a
bolnavului pentru
efectuarea ecografiei. I se
explică bolnavei
importanţa şi necesitatea
ecografiei. Se însoţeşte
bolnava până la locul

51
unde se execută aceasta.
Efectuarea ecografiei

3.Nevoia de a - dificultate de a rămâne în -combaterea -tratament Bolnavă cu stare


se mişca şi de a poziţie funcţională durerii medicamentos cu : generală alterată.
păstra o bună - dureri lombare colicative, Scobutil 1f/zi
postură dureri la nivelul plămânului Papaverină 1f/zi

52
drept, anxietate, oboseală Piafen 3 f/zi
- postură neadecvată Paracetamol 2 tb/zi
- căldură locală
4.Nevoia de a - durere - captarea - discuţii cu bolnavul pe Dezinteres în a
comunica cu - comunicare ineficace interesului teme de sănătate, boală comunica datorită
semenii - dificultatea de a se concentra bolnavului în a simptomatologiei
comunica şi a-şi prezente.
exprima ideile şi
dorinţele
5.Nevoia de a - durere -diminuarea şi -tratament medicamentos Bolnavă cu stare
evita pericolele - lipsa de cunoaştere a combaterea -liniştirea bolnavului prin generală alterată,
autocontrolului durerii şi anxietăţi administrarea unei tablete afebrilă.
- dificultatea de a acţiona după -liniştirea de Diazepam seara şi
credinţa şi valorile sale bolnavului din discutarea cu bolnavul.
- anxietatea punct de vedere
- neliniştea psihic
- stare de iritabilitate

53
6.Nevoia de a -dificultate în a dormi și a se -să-și exprime Asistenta medicală are în - dificultate în a
dormi și a se odihnii. diminuarea vedere urmatarele: stăpânii stresul.
odihnii epuizării în cel - observare cauzei - anxietate
mai scurt timp. declanșatoare;
- să doarmă 6 ore -aerisirea salonului,
pe noapte crearea unii mediu
ambient şi de securitate;
-liniştirea bolnavului,
administrarea de ceai
calduţ, lapte;
- învată pacientul să
practice tehnici de
relaxare,
-observă şi notează
calitatea, orarul
somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observă efectul medicaţiei
administrate,
-întocmeşte un program de
odihnă corespunzator

54
pacientului,
-pregăteşte materialele şi
instrumentele necesare
administrării tratamentului
prescris.

55
Caz nr.3

DIAGNOSTIC PRINCIPAL MEDICAL:


Fractură toracală
NUME ȘI PRENUME: S.A.
SEX: feminin
VÂRSTĂ: 73 ani
DOMICILIU LEGAL:Buzău
CETĂȚENIE: română;
OCUPAȚIE: pensionar;
MOTIVUL INTERNĂRII : amețeli, vărsături, durere la nivelul coloanei, insomnie, agitație,
hipertensiune arterială.
ANAMNEZĂ:
a) Antecedente heredo -colaterale: neagă bolile :TBC, SIFILIS SIDA în familie.
b) Antecedente personale fiziolofice și patologice: instalarea pubertății la 13 ani,
menopauza la 53 de ani. Rujeolă la 14 ani, HTA de la 48 de ani.
c) Condiții de viață și de muncă: satisfăcătoare
d) Comportamente ( fumat, alcool etc): neagă consumul de alcool și nicotină.
e) Medicație de fond administrată înaintea internării ( inclusiv preparate hormonale și
imunosupresoare): paracetamol, algocalmin, aspirină, no-spa, diclofenac, Tertensif,
Gopten

ISTORICUL BOLII: pacientul S.A. se prezintă la UPU, pentru investigații și tratament,


afirmând ca a suferit un traumatism prin cădere pe șoldul drept în urmă cu 2 ore , acuzând
amețeli, grețuri, vărsături, durere vie.
EXAMEN CLINIC GENERAL:
EXAMEN OBIECTIV:
Stare generală: alterată;
Talie: 170cm Greutate: 80kg
Stare de nutriție: nesatisfăcătoare
Facies: palid
Tegumente și mucoase: palide
56
Țesut conjunctiv: normal reprezentat
Sistem ganglionar: nepalpabil la locurile de elecție
Sistem muscular: integru
Sistem osteo- articular: articulații mobile, dureroase la mișcare
APARAT RESPIRATOR: CSR permeabil, torace de conformație normală, sonoritate pulmonară
normală, murmur vezicular prezent ; R = 20′
APARAT CARDIO VASCULAR: regiune precordială de aspect normal, șoc apexian în spațiul V
intercostal, pe linia medio- claviculară, zgomote cardiace ritmice; AV= 90/min; TA= 180/90
mmHG.
APARAT DIGESTIV: abdomen suplu, jenă, mobil.
SISTEM NERVOS: orientat temporo- spațial;

EXAMEN RADIOLOGIC:-Radiografie toracica


-Computer tomograf,CT
EXAMEN DE LABORATOR:

ANALIZE REZULTATE ANALIZE RAZULTATE


WBC 3,40 RBC 2,43
HCB 7,3 MPV 4,80
HCT 21.8 PDW 18,9
MCV 81,6 NEU 2,70
MCH 30.2 LYM 0,522
MCHC 35,9 MONO 0,354
RDW 13,9 EOS 0,09
PLT 200 BASO 0,054
MPV 4,10 NEU 70,9
PCT 0,087 LYM 18,5

57
TRATAMENT PRE ȘI POSTOPERATOR :
-Algocalmin 2f/zi,
- Fragmin 5000 2f/zi,
-Tador2f/zi,
-Prazolex 50mg/zi,
-Ser fiziologic 2fl/zi,
-Ringer 2fl/zi,
-Arnetin 2f/zi.
ANESTEZIE:
-Markaină 5% -1f,
- Efedrină 1f.
INTRAOPERATOR:
-Cefotax 1fl ,
-Glucoză 5% - 2fl,
-Ser fiziologic 3fl

Tabel medicație
Denumirea Mod de Cale de Doza Acțiune
medicamentului prezentare administrare zilnică
ALGOCALMIN Fiole(soluție I.M 2f Acțiune terapeutică(analgezic)
injectabilă)
FRAGMIN Fiole(soluție Subcutanat 2f Acțiune
injectabilă) terapeutică(antitrombotice,face
parte din grupul Heparinei)
TADOR Fiole(soluție I.M 2f Acțiune terapeutică(tratament
injectabilă) simptomatic de scută durata al
durerilo).
PRAZOLEX Tablete Per os 50mg Acțiune
terapeutică(tratamentul starilor
de
palpitații,insomnie,anxietate).
SER Flacon I.V, I.M, S.C 3fl Acțiune terapeutică(diluent
58
FIZIOLOGIC pentru administrarea unor
medicamente).
RINGER Flacon În perfuzie 2fl Acțiune terapeutică(aport de
I.V lichide și electroliți pentru
suplinirea pierderilor de
lichide extracelulare și a
pierderilor de electroliți).
ARNETIN Fiole(soluție I.M 2f Acțiune terapeutică
injectabilă)
MARCAINĂ 5% Fiole(soluție La nivelul 1f Acțiune terapeutică(anestezic
injectabilă) coloanei local cu durată lungă de
vertebrale acțiune pentru anestezie
rahidiana).
EFEDRINĂ Fiole(soluție S.C 1f Acțiune terapeutică
injectabilă)
CEFOTAX Flacon I.V 1fl Acțiune terapeutică(antibiotic)
GLUCOZĂ 5% Flacon În perfuzie 2fl Acțiune terapeutică
I.V

59
CAZUL NR. 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

NEVOIA DIAGNOSTIC MANIFESTĂRI OBIECTIVE SURSA DE INTERVENȚII


DE NURSING DE DIFICULTATE
DEPENDENȚĂ
1. Nevoia de - dificultatea de a - deficit de a - să respire fără - anxietate; Asistenta medicală va avea
a respira și a respira și a avea respira dificultate; să - intoleranță la în vedere :
avea o bună o bună circulație. aibă un ritm efort; - observarea cauzei
circulație. circulator și declanșatoare a problemei și
respirator corectarea sa.
regulat; -așează pacienta în poziție
șezând sau semi șezând
-recomandă repaus vocal
- îndepărtează secrețiile
nazale
- umidifică aerul din
încăpere
- asigură aportul suficient de
lichide pe 24 de ore
- întrerupe alimentația solidă
- alimentează pacientul cu
lichide călduțe

60
- recomandă gargară cu
soluții antiseptice
- învață pacientul să facă
gimnastică respiratorie
- invață pacientul sa utilizeze
tehnicile de relaxare
- pregătește pacienta în
vederea oricărei tehnici la
care va fi supusă
- măsurarea funcţiilor vitale
şi notarea lor în FT;
- pregatirea materialalor şi
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris.
2.Nevoia de a - alimentație - inapetență - să nu mai - anxietatea. Asistenta medicală va avea
bea și a insuficientă prezinte în vedere urmatoarele:
mănca. cantitativ și inapetență -observarea cauzei
calitativ problemei
- aerisirea salonului;
- liniştirea pacientului,
- schimbarea lenjeriei de pat

61
şi de corp ori de câte ori este
nevoie;
- educarea pacientului în
importanța consulmului de
alimente sănătoase si
grupele din care acestea fac
parte
- servec pacientul cu
alimente la o temperatură
moderată, la ore regulate,
prezentate cât mai apetisant,
lasă pacientul să aleagă
alimentele după gusturile
sale respactând
contraindicațiile regimului
-invață pacientul numărul
de calorii conținut de
alimentele consumate
- încurajarea pacientului,
supravegherea atentă a
acestuia;
- determină pacientul să

62
ingere o cantitate suficientă
de lichide
- stabilesc cu pacientul un
orar regulat de eliminare în
funcție de activitățile sale
- incurajează pacientul să
facă exerciții fizice cu
regularitate
- urmăresc și notează în F.O
consistența și frecvența
scaunelor
- pregatirea materialalor şi
intrumentelor necesare
administrarii tratamentului
prescris
3.Nevoia de a Diaforeză - transpirații - să nu mai - lipsa cunoașterii Asistenta medicală are în
elimina. abundente pe prezinte semne nevoilor de vedere urmatoarele:
frunte de diaforeză hidratare a -observarea cauzei
organismului problemei
- efectuarea zilnică a
bilanţul hidric măsurând cu
conştiinciozitate ingestia şi

63
excreţia de
lichide,
- cântăreşte zilnic bolnavul,
corectează dezechilibrul
hidric prin hidratare în
funcţie de ionograma serică
şi urinară,
- corecteaza dezechilibrul
acido-bazic în funcţie de
rezerva alcalină la indicaţia
medicului,
- recoltează sânge şi urină
pentru examene chimice şi
bacteriologice,
- asigură igiena corporală
riguroasă,
- schimbă lenjeria de pat și
corp.
4.Nevoia de a - alterarea - edeme ale - să nu mai - circulație Asistenta medicală are în
se mișca și a ritmului cardiac membrelor. prezinte edeme. neadecvată. vedere următoarele:
avea o bună și circulator - limitarea - să prezinte ritm - aerisirea
postură. - imobilitate amplitudinii cardiac și salonului,asigurarea unui

64
mișcărilor circulator climat de linişte, asigură
normal. bolnavului o poziţie
antalgică,
- instalează pacientul în pat,
respectănd pozițiile
anatomice ale diferitelor
segmente ale corpului,
- folosesc utilajele auxiliare
și de confort, pentru
menținerea poziției
anatomice.
- verifică pielea în regiunile
cu edeme , odată cu
schimbarea poziției ;
-schimbarea poziţiei
bolnavului la interval de 2 ore
pentru a preveni escarele de
decubit,masează regiunile
predispuse la escare
- măsoară punctele de
presiune la fiecare schimbare
a poziției

65
- efectuează exerciții active
și pasive.
- schimbă lenjeria de pat şi
corp ori de cate ori este
nevoie
5.Nevoia de a -dificultate în a - insomnie. -să-și exprime - dificultate în a Asistenta medicală are în
dormi și a se dormi și a se - ore insuficiente diminuarea stăpânii stresul. vedere urmatarele:
odihnii. odihnii. de somn epuizării în cel - anxietate - observare cauzei
mai scurt timp. declanșatoare;
- să doarmă 6 ore -aerisirea salonului, crearea
pe noapte unii mediu ambient şi de
securitate;
-liniştirea bolnavului,
administrarea de ceai
calduţ, lapte;
- învată pacientul să practice
tehnici de relaxare,
-observă şi notează calitatea,
orarul somnului,gradul de
satisfacere a celorlalte
nevoi,
-observă efectul medicaţiei

66
administrate,
-întocmeşte un program de
odihnă corespunzator
pacientului,
-pregăteşte materialele şi
instrumentele necesare
administrării tratamentului
prescris.
6.Nevoia de a -neîndemânarea - dificultatea de a - să-și exprime - slăbiciune, Asistenta medical are în
se îmbrăca și de a se imbrăca se îmbrăca și interes pntru a se oboseală, vedere următoarele:
dezbrăca. și dezbrăca. dezbrăca. îmbrăca și - educarea pacientul privind
dezbrăca. importanța vestimentației și
- să-și aleagă identificarea personalității.
singur - notează zilnic interesul
vestimentația. personal pentru a se îmbrăca
și dezbrăca.
- supraveghează cu ce se
îmbracă.
- explică legătura dintre
ținuta vestimentară și stima
de sine.
- îi accordă timp suficient

67
pentru a se îmbrăca și
dezbrăca, recomandă dacă
amețește să folosească
fotoliul.
- asigură și satisface toate
nevoile fundamentale ale
pacientului.
7.Nevoia de - febră moderată. - creșterea - să prezinte o - procesul Asistenta medicală va avea
a-și menține temperaturii peste temperatură în inflamator. în vedre urmatoarele:
temperatura limite normale., limite normale - urmărirea curbei febrile în
corpului frison, (36,4º C, axilar). F.T.
normală. - schimbarea lenjeriei de pat
şi corp ori de cate ori este
nevoie; bolnavul va purta
lenjerie din bumbac, va fi
ajutat în efectuarea toaletei
zilnice;
-administrarea de lichide
pentru a preveni
deshidratarea;
-supravegherea funcţiilor
vitale şi notarea în F.T.

68
-liniştirea pacientului,
asigurarea unui climat de
siguranţă;
-aerisirea salonului;
-pregătirea materialelor şi
instrumentelor necesare
administrării tratamentului
8.Nevoia de a - dezinteres față - neglijarea - să prezinte o - lipsa de Asistenta
fi curat și de măsurile de înfățișării sale, piele intactă în cunoaștere a medicală masează
îngrijit, de a igienă termen de 2 zile. îngrijirilor regiunile expuse la escare
proteja - să fie protejat preventive și de 3 ori pe zi cu unguent și
tegumentele împotriva curative ale le protejează cu colaci de
și mucoasele. escarelor. leziunilor pielii. vată
- schimbă lenjeria de pat și
de corp de câte ori este
nevoie ;
- esplică pacientului
importanța consumului
ridicat de lichide pentru a
prevenii deshidratarea ;
- iau măsuri de prevenire a
infecțiilor nosocomiale ;

69
-mențin temperatura
ambianta la un nivel mediu
- efectuează toaleta pe
regiuni a pacientului.
- asigură pacientului saltele,
perne inclusiv pentru
genunchi și tendonul lui
Achile
.

9.Nevoia de a - durere - hipertensiune, - să-și exprime - procesul Asistenta medicală are în


evita - anxietate creșterea ritmului diminuarea inflamator instalat vedre urmatoarele:
pericolele. cardiac. dureri în termen - observarea durerii:
- agitație, neliniște de 2 ore. intensitatea cresută, fără
iradiere, localizată în
regiunea epigastrică,
calmată în decubit lateral;
- asigură repaus fizic şi
psihic.

70
- adoptarea unei poziţii
antalgice pacientului;
- masoară şi notează în F.T
valoarea funcţiilor vitale;
- pregatirea pacientul pentru
examenele ce urmează a fi
efectuate;
-pregătirea materialelor şi
instrumentelor în vederea
recoltării produselor de
laborator;
-ajută pacientul să-și
recunoască anxietatea.;
- obsevarea stării psihice şi
comportamentul
bolnavului;
- evitarea curenţilor de aer
în salon, asigurarea unei
temperaturi optime în salon
- crearea un mediu ambient
de securitate;
- pregătirea instrumentelor

71
şi materialelor pentru
administrarea tratamentului
prescris.
10.Nevoia de - comunicare -dificultatea de a - să-și recapete - neadaptarea la Asistenta medicală :
a comunica ineficientă la se concentra. concentrarea rolul de bolnav. - liniștește pacientul
cu semenii nivel intelectual - familiarizează pacientul cu
mediul ambiant ;
- asigură un mediu de
securiate, liniștit ;
- pune în valoare
capacitățile, talentele și
realizările anterioare ale
bolnavului.
- dă posibilitatea pacientului
să-și exprime nevoile,
sentimentele, ideile și
dorințele sale.
- dă pacinetului posibilitatea
să ia decizii singur.
- antrenează bolnavul în
diferite activități care să-i
dea sentimentul de utilitate.

72
- supraveghează în
permanență pacientul.

11.Nevoia de - dificultatea de a - fustrare în fața - să-și diminueze - datorită Asistenta medicală


a acționa acționa după atitudinii altora fustrarea. spitalizării. comunică des cu bolnavul,
conform credeințele și caută modalități de a
propriilor valorile sale practica religia (citirea unor
convingeri și documente religioase).
valori, de a - determină pacientul șă-și
practica exprime propriile
religia. convingeri și valori ;
-planifică împreună cu
pacinetul activități
religioase ;
- îl informează despre
serviciile oferite de
comunitate ;
-mijlocesc desfășurarea
unor activități conform cu
dorința si credințele
pacinetului ;

73
- îl încurajez să-și exprime
sentimentele în legătură cu
problema sa ;
-comunică des cu
pacientul, aratându-i
solidaritate, întelegere și
atenție ;
-îl asigură de
confidențialitate și păstrarea
secretului ;
12. Nevoia de - dificultatea de - sentimental de - să ia decizii - perturbarea Asistenta medicală
a fi a-și asuma roluri eșec pentru stimei de sine. sesisează orice forma de
preocupat în sociale organizarea interes pentru o anumită
vederea activităților în activitate şi-l antrenează în
realizării. termen de 7 zile. deşfăşurarea ei,îl îndrumă
spre acele activităţi care
sunt atractive pentru
pacient, observă şi notează
orice schimbare în
comportamentul pacientului
(depresie, satisfacţie).
- mă informez asupra

74
dorințelor și posibilităților
intelectuale și fizice ale
persoanei ;
-îl ajută să-și facă un plan
zilnic
- orintează pacinetul spre
acele activități
corespunzătoare capacității
sale și care îî permit să fie
realizate.
- îl încurajează în orice
activitatea de care se
dovedește a fi interesat
13.Nevoia de - dificultatea de a - neparticiparea la - să - stare depresivă Asistenta medicală
a se recreea. indeplini activități îndeplinească explorează ce activităţi
activiăţi recreative. cel puțin o recreative îi produc plăcere
recreative. activitate care îi pacientului.
face plăcere o -explorează gusturile și
dată pe interesele pacinetului
săptămână. pentru activități creative,
pentru petrecerea timpului
liber

75
- planifică activităţi
recreative împreună cu
pacientul ;
- asigură condițiile
necesare
- amenajează camere de
recreare: pentru audiţii
muzicale, vizionări de filme,
TV. ;
- facilitează accesul la
materialele recreative
(carți, reviste, ziare)
- antrenează și stimulează
pacientul în aceste
activități ;
- notează reacţiile şi
manifestările pacientului cu
referire directă la : starea de
tristeţe şi plictiseală
14.Nevoia de -dificultatea de a - incapacitatea de Să-și -inaccesibilitatea Asistenta medicală
a învăța cum învța a-și amintii demonstreze la informație. conştientizează bolnavul
să-și păstreze informații abilitatea în a asupra propriei

76
sănătatea îndeplini responsabilităţi privind
îngrijiri sănătatea, corectează
speciale, a lua deprinderile dăunatoare
medicamentele sănătăţii, ţine lecţii de :
și a-și planifica formare a deprinderilor
regimul în igienice, alimentaţie
termen de 12 raţională, mod de viaţa
zile echilibrat, administrarea a
diferitelor tratamente.
- explorează nevoile de
cunoaștere ale pacientului .

77
Concluzii

Tratamentul traumatismelor toracice este în funcţie de tipul leziunii, astfel:


a)- Faza primară de acţiune (primul ajutor), constă în: controlul hemoragiei; imobilizarea
fracturii cu volete costale; controlul respiraţiei şi a frecvenţei cardiace, scoaterea accidentatului
din focar cu măsuri de protecţie a coloanei vertebrale; oxigenoterapie; transport rapid la spital.
Accidentatul va fi menţinut şi apoi transportat pe o suprafaţă rigidă, iar mobilizarea se va face cu
maximă precauţie pentru a se evita lezarea vertebro-medulară.
În UPU se controlează eliberarea căii respiratorii şi se evaluiază mişcările respiratorii şi
circulaţia sângelui: se va instala un cateter venos central pentru a măsura presiunea venoasă
centrală (PVC), se instituie tratamentul de reechilibrare hidroelectrolitică şi se determină grupa şi
Rh-ul sangvin.
b) Faza secundară de acţiune (intraspitalicesc) se realizează: anamneza pacientului referitoare la
modalitatea de producere a traumatismului şi care a fost agentul vulnerabil; se efectuiază EKG-
ul, radiografia toracică şi ecografia, aceste examene urmărind evaluarea fracturilor costale,
leziunilor pulmonare şi cardiace.

78
Tehnică(toracocenteza)

Pregatirea punctiei
Pentru acest tip de punctie sunt necesare urmatoarele materiale: instrumente sterile (2-3 ace de
10 cm lungime cu diametrul de 1 mm, 2-3 seringi de 20-50 ml, seringa de 5 ml si ace pentru
anestezie, pense, manusi, camp chirurgical, tampoane, comprese), romplast, eprubete, lampa de
spirt, aparate aspiratoare, recipiente pentru colectarea lichidului, tavita renala.

Totodata, se vor administra si medicamente precum cele tonice-cardiace, atropina, morfina,


solutiile anestezice.Pentru reactia Rivalta este necesar un pahar conic de 200 ml, 50 ml apa
distilata, solutie de acid acetic glacial, pipete.

Pacientului i se administreaza cu 30 minute inainte de executia punctiei o fiola de atropina pentru


a preveni accidentele.Atropina scade excitabilitatea generala si a nervului pneumogastric.Apoi se
aseaza in pozitie sezand la marginea patului sau a mesei de examinare cu picioarele sprijinite pe
un scaunel, cu mana de partea bolnava ridicata peste cap pana la urechea opusa sau cu trunchiul
usor aplecat in fata, cu antebratele flecate pe brate, cu mainile la ceafa, coatele inainte.

Pacientii cu stare buna se aseaza calare pe un scaun cu spatar, antebratele fiind sprijinite pe
spatarul scaunului iar cei in stare grava se aseaza in decubit lateral, pe partea sanatoasa, la
marginea patului.

Locul punctiei se alege in functie de situatia si cantitatea de lichid pleural.

 Daca lichidul este in stare libera, punctia se face in spatiul VII - VIII intercostal pe linia axilara
posterioara.
 Daca lichidul este închistat, punctia se face in plina matitate, in zona stabilita prin examen clinic
 In cazul colectiilor purulente si tuberculoase se punctioneaza cat mai aproape de nivelul lor
superior pentru a preintampina fistulizarea lor.
o fistulizarea - aparitia patologica sau crearea chirurgicala unei fistule, adica un canal care pune in
comunicatie directa doua viscere sau un viscer si pielea.

79
Executia punctiei
- se face de catre medic, ajutat de 2 asistenti medicali si se desfasoara in salon sau in sala de
tratamente.
- asistentul 1 pregateste radiografia pacientului si isi spala si dezinfecteaza mainile, iar asistenul
2 adiminstreaza o fiola de atropina cu 30 de minute inaintea punctiei, asează musamaua si aleza
pe masa si dezbraca toracele pacientului
- medicul stabileste locul punctiei iar asistentul 2 aseaza pacientul in pozitia corespunzatoare
locului ales.
- asitentul 1 pregateste locul punctiei, prin dezinfectarea locului si serveste seringa cu anestezic
- medicul efectueaza anestezia iar cei doi asistenti servesc manusile chirurgicale, campul
chirurgical si supravegheaza pacientul si ii mentine pozitia corespunzatoare efectuarii punctiei.
- medicul asaza campul chirurgical in jurul toracelui sub locul punctiei
- asistentul 1 serveste acul de punctie adaptat la seringa si dezinfecteaza locul punctiei
- medicul executa punctia si aspira lichidul
- asistenul 1 preia seringa cu lichid si il introduce in eprubete,apoi serveste medicului aparatul
respirator
- in acest timp asistentul 2 mentine pacientul si il indruma sa-si retina tusea si este atent la
culoarea fetei si respiratie.
- medicul introduce solutiile medicamentoase iar asistentul 1 serveste seringa cu solutie
medicamentoasa in functiei de scopul punctiei.
- medicul retrage acul de punctiei iar asistentul 1 dezinfecteaza locul si il comprima cu un
tampon steril si aplica pansamen uscat fixat cu romplast.In acest timp asistentul mentine in
continuare pozitia corecta a pacientului si verifica culoarea pielii si respiratia.
- dupa executia punctiei, pacientul este ajutat de catre asistenti sa se aseze in pat, ii ridica
membrele inferioare, scoate aleza si musamaua, inveleste pacientul.
Ingrijirea ulterioara a pacientului
- se asigura repausul la pat pe o perioada prescrisa de medic
- se supravegheaza pulsul, tensiunea arteriala, respiratia, culoarea tegumentelor periodic
- se informeaza medicul imediat in cazul aparitiei cianozei (coloratie albastra cu nuanta cenusie
sau violacee a pielii si mucoaselor fara extravazare sanguina), dispneei, tahicardiei, secretiilor
bronhice.

80
Bibliografie

1. Shields TW- General thoracic surgery, Ediţia V, Ed. Lippincott Williams & Wilkins 2001, pg
1113-1123
2. Aldea A şi colaboratorii - Curs de chirugie toracicǎ, ed. Alfa Iaşi, 2001,pg 7-30
3. Horvat T., Nicodim A. – Diagnosticul şi conduita terapeutică în traumatismul toracic, Rev.
Medicina Modernă, vol. III, nr. 1, 1996, pag 12-18
4. Horvat T. Elemente de patologie chirurgicală toracică – Note de curs pentru studenţii
Facultăţii de Medicină, Ed. Inedit, Bucureşti, 1999
5. Oancea T. – Traumatismele toracelui, Ed. Militară, Bucureşti, 1976
6. Cărpinişan C., Coman BC. – Urgenţe medico-chirurgicale ale toracelui, Ed. Medicală,
Bucureşti, 1989, pag. 197-245

81