F.E.

G “EDUCATION “ - FILIALA SUCEAVA

ȘCOALA POSTLICEALĂ

SPECIALIZAREA”ASISTENT MEDICAL

GENERALIST”

PROIECT DE ABSOLVIRE

ÎNDRUMATOR:

MULLER STELUȚA

CANDIDAT: LĂZĂREANU

CRINA IULIANA

2020
F.E.G ”EDUCAȚION” – FILIALA SUCEAVA

ȘCOALA POSTLICEALĂ

TITLUL PROIECTULUI

„ ÎNGRIJIRI ACORDATE UNUI

PACIENT CU FRACTURI COSTALE”

 CUPRINS

ARGUMENT.....................................................................................................4

CAPITOLUL I. NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE

ALE CUTIEI TORACICE (COASTELE) .......................................................5

I.1. Noțiuni de anatomie ...........................................................................

I.2. Noțiuni de fiziologie ale cutiei toracice ............................................

CAPITOLUL II. NOȚIUNI GENERALE – FRACTURI COSTALE

..................................................................................................................9

II.1. Definiție .................................................................................

II.2. Etiologie ................................................................................

II.3. Semne și simptome ..............................................................

II.4. Evoluție și prognostic ...........................................................

II.5. Examene clinice ....................................................................

II.6. Examene paraclinice ..............................................................

II.7. Analize de laborator ...............................................................

II.8. Investigații imagistice ............................................................

II.9. Tratament ..............................................................................

II.9.1. Tratament medicamentos ..........................................

II.10. Complicații ...........................................................................

CAPITOLUL III. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA

PACIENTULUI CU FRACTURI COSTALE ........................................

III.1. Rolul asistentei medicale in efectuarea radiografiei toracice............

III.2. Rolul asistentei medicale in efectuarea puncției venoase ..............

III.3. Ingrijirea post-tehnica.... ??????..............................................

 III.4. Pregătirea produsului pentru laborator..............................................

III.5. Reorganizarea locului de muncă .......................................................

CAPITOLUL IV. CAZURI CLINIC...................................................................

IV.1. Caz clinic nr.1 ....................................................................................

IV.1.1. Cele 14 nevoi fundamentale...................................................

IV.1.2. Pan de îngrijire ....................................................................

IV.1.3 Foaie de temperatură ..........................................................

IV.2. Caz clinic nr.2 ..................................................................................

IV.2.1. Cele 14 nevoi fundamentale ..............................................

IV.2.2. Plan de îngrijire .................................................................

IV.2.3. Foaie de temperatură ..............................................................

IV.3. Caz clinic nr.3 ....................................................................................

IV.3.1. Cele 14 nevoi fundamentale ..................................................

IV.3.2. Plan de îngrijire ....................................................................

IV.3.3. Foaie de temperatură.............................................................

CAPITOLUL V. EDUCAȚIE PENTRU SĂNĂTATE A PACIENTULUI

ȘI A APARȚINĂTORILOR ........................................................................

CAPITOLUL VI. ANEXE.............................................................................

CAPITOLUL VII. BIBLIOGRAFIE..........................................................

 ARGUMENT
MOTO
“Viața este energie, efort interior, năzuință și împlinire.
Viața este într-un cuvânt activitate.
Aceasta este chiar nevoia fundamentală a ființei noastre ! “
(L. Sterne)

„Sănătatea este o stare de echilibru bio-psihi-socială, culturală și spirituală, stare de

autonomie și independența fără să fie egală cu absența bolii sau a infirmității; este o stare
dinamică ce dă posibilitatea unui organism de a rămâne în echilibru cu mediul extern și
intern”.

Fracturile costale reprezintă ruperea sau apariția unei fisuri la nivelul unui os ce
formează cutia toracică. Cauza cea mai frecventă de fractură costală este prin lovitură directă
in torace, adesea in urma unui accident de mașină sau unei căzături.

Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specific pentru

un pacient cu fracturi costale și de a evidenția câteva particularități de îngrijire a acestor
bolnavi, deoarece necesită mare atenție pe un timp îndelungat și îngrijiri speciale pentru
satisfacerea nevoilor fundamentale.

Am ales această temă deoarece fracturile se întâlnesc frecvent la toate vârstele, dar mai
ales la vârstele active. Nu în ultimul rând, trebuie să luăm în calcul și numărul accidentelor de
circulație, care sunt în creștere, precum și anumiți factori de risc ai fracturilor ca osteoporoza,
vârsta înaintată și alte patologii.

Scopul îngrijirilor este de a păstra sau stabili independența individului în sadisfacerea

acestor nevoi, rolul asistentului fiind suplinirea a ceea ce el nu poate să facă singur.
Sadisfacerea în ansamblu a nevoilor unor persoane permite conservarea în starea de echilibru
a diverselor sale procese fiziologice și psihologice.

Prin această lucrare am încercat să arăt rolul asistentului medical în îngrijirea

bolnavului care se află în legătură directă cu omul suferind, ingrijidu-l, oferindu-i sprijin
psihic, oferindu-i ceea ce el are nevoie, ajutându-l să mănânce, administrându-i medicația
zilnică, controlându-i temperatura și pulsul, tensiunea arterială, , felul cum se mișcă, se
odihnește, cum vorbește, cum reacționează, încercând să-și facă o imagine asupra evoluției
bolii în vederea recâștigării independenței persoanei aflate în suferință.

În concluzie actul medical implică un umanism spontan, caracterizat prin dragoste,

afecțiune și fericirea pe care bolnavul ți-o afișează la sfârșitul demersului de îngrijire.
 CAPITOLUL I. NOȚIUNI GENERALE DE ANATOMIE ȘI
FIZIOLOGIE ALE CUTIEI TORACICE (COASTELE)

I.1. Noțiuni de anatomie

Sistemul osos este cel care imprimă forma generală a corpului, îî conferă și rezistența
( în anumite limite) la acțiunile mecanice din exterior și asigură protecția multor formațiuni și
organe pe care le adăpostește. Totodată el reprezintă componența pasivă a aparatului
locomotor, asupra cărei musculatura somatică își exercită in mod activ, ca un sistem de
pârghii, funcția de efectuare a mișcărilor.
Țesutul osos este o varietate de țesut conjuctiv având o duritate și o rezistență
deosebită, datorită substanței fundamentale cu fosfat tricalcic ( plus alte săruri de calciu) și
orientării fibrelor conjuctive în raport cu forțele mecanice care acționează asupra sa.
Celulele osoase sunt:
- Osteoblaste, celule tinere care secretă oseina.
- Osteocite, celule mature, apărute prin dezvoltarea osteoblastelor, care au formă ovalară cu
numerose prelungiri care nu mai secretă oseină.
- Osteoclastele, sunt cele mai mari, multinucleate, înzestrate cu numeroase enzime, având
funcția de distrugere și remaniere a țesutului osos.

Cavitatea toracica este formata de articularea coastelor cu sternul si coloana

vertebrala. Aceasta are aspect de trunchi de con, turtit antero- posterior.Ea prezinta un orificiu
superior si un orificiu inferior.
Orificiul superior este delimitat de prima vertebra toracală, prima pereche de coaste și
marginea superioară a membrului sternal.
Orificiul inferior al cutiei toracice este delimitat de:
-Vertebra a 12-a toracică (T12),
- Coastele perechi a XII-a și a XI-a,
- Cartilajele coastelor perchii a VII-a, a VIII, a IX-a și a X-a.

Toracele în ansamblu reprezintă o formațiune, care constă din 12 vertebre toracale, 12

perechi de coaste și stern, unite între ele
In cutia sau cavitatea toracica se gasesc : plamanii, inima si vasele mari (artera aorta, artera
pulmonara, vena cava inferioara si vena cava superioara) , traheea si bronhiile mari, esofagul.
Suprafaţa exterioară sau exotoracele prezintă 4 feţe: faţa dorsală prezintă partea
posterioară a vertebrelor toracale şi o parte din coaste. Faţa ventrală prezintă sternul şi partea
anterioară a coastelor. Feţele laterale sunt convexe prezentând zonele laterale ale coastelor.
Cele 4 feţe cuprind elementele anatomice ale oaselor care le alcătuiesc.
 Toracele are un diametru sagital de 18-19 cm si un diametru transversal de 24-26 cm,
diametrul vertical este variabil in functie de talia persoanei: la copil acesta are aspect de palnie
rasturnata din cauza respiratiei de tip abdominal.

La torace se deosebește:
-Apertura toracică superioară (delimitată de I vertebră toracică, I pereche de coaste și
marginea superioară a sternului).
- Apertura toracică inferioară (delimitată de corpul vertebrei XII toracale, coastele inferioare
și procesul xifoid).

Sternul este un os median nepereche, situat în partea anterioară a toracelui osos, fiind
lung și turtit, alcătuit din trei piese:
a) partea superioară (numită manubiru)
b) partea mijlocie (numită corp)
c) partea inferioara (numită proces xifoidian)

Cele trei piese ale sternului sunt unite prin două sincondroze: sincondroza
manubriosternală și sincondreoza xifosternală.
Sternul are o direcție oblică de sus în jos și dinapoi înainte. Această oblicitate este mai
accentuată la bărbați decât de femei.

Sternul este format din două lame de os compact, între care se găsește os spongios, având
astfel structura oaselor late. Spongioasa sternului conține măduva osoasă roșie - și la adult -
care se poate extrage ușor prin puncție sternală datorită lățimii și poziției subcutanate, în scop
diagnostic: pentru transplant (extragerea de măduva) sau pentru detectarea cancerului
metastazic sau anormalilor sângelui.
Sisternul este situat subcutanat, așa că se poate palpa în întregime cu multa
ușurință. Deși este situat subcutanat, fracturile sternului sunt rare, deoarece traumatismele
regiunii sunt atenuate prin elasticitatea toracelui (data de ligamentele sternocostale).
Sternul, în termeni medicali, are 5 obiecte de studiu:
1. o față anterioară
Fața anterioară a sternului este convexă. La unirea manubriului cu corpul se formează pe
această față o proeminență numită unghiul sternal sau unghiul Louis ce se poate palpa sub
piele. Unghiul sternal servește la reperarea celei de-a doua coaste. A doua coasta se
articulează cu sternul (prin intermediul cartilajului costal) la nivelul unghiului sternal. Plecând
de la unghiul sternal și de la coasta a II-a, se pot numerota (precum și palpa) toate coastele,
precum și spatiile intercostale. Mai jos, fața anterioară a sternului prezintă 3-4 linii
transversale care provin din unirea unor piese osoase numite sternebre.
2. o față posterioară
Fața posterioară este concavă; prezintă aceleași linii transversale ca și fața anterioară.
3. două margini laterale
Marginile laterale, în număr de două, prezintă câte șapte scobituri costale în care pătrund
capetele primelor șapte cartilaje costale.
4. o baza
Baza prezintă pe linia mediana scobitură jugulară, evidențiabilă sub piele, fiind că este
situată la limita dintre gât și torace. Pe laturile scobiturii jugulare se găsește câte o scobitură
claviculară care servește pentru articularea sternului cu clavicula.
 5. un vârf
Vârful este format de procesul xifoidian, fiind cartilaginos, deseori bifurcat sau perforat.
Procesul xifoidian se osifica la bătrâni.

Coastele, in formă de arcuri cu convexitatea in afară, formează grilajul antero-lateral

al cutiei toracice și au capul orientat posterior, fața convexă către lateral si marginea care
prezintă șantul costal către interior. Între două coaste vecine se delimitează câte un
spaţiu intercostal (Spatium intercostale). Acest spaţiu este închis de muşchii intercostali şi este
străbătut de vasele şi nervii intercostali.Costele se deosebesc una de alta prin formă și
dimensiuni. Cele mai scurte sunt primele și ultimele două coaste.

Coastele sunt oase perechi, curbate, fără canal medular, care se articulează:

-În partea posterioară cu coloana vertebrală,

-În partea anterioară cu sternul.

Costele sunt în numar de 12 perechi de arcuri.

Coastele sunt clasificate dupa modul de prindere de stern in:

- coaste adevarate: acestea sunt primele 7 perechi de coaste si se inseră dorsal pe primele 7
vertebre toracale și ventral direct pe stern, prin cartilajul sterno-costal.
- coaste false: sunt perechile de coaste VII, IX și X care se inseră dorsal pe vertebrele toracale
corespunzătoare și ventral - prin cartilaje - pe cartilajul sterno-costal al coastei a XII – a (
deci nu se leagă direct cu sternul)
- coaste flotante: perechile de coaste XII și XII sunt scurte și se articulează numai dorsal, cu
vertebrele toracale corespunzătoare, iar ventral nu se articulează cu nici un os.

Prima coastă este deosebită de celelalte, se caracterizează prin scurtimea si prin direcția
oriizontală, astfel că prezintă o față superioară, una inferioară, o margine medială și una
laterală.Marginea medială delimitează orificiul superior al toracelui și intră in raport cu domul
pleural.Pe fața superioară a primei coaste se găseste tuberculul de inserție pentru muschiul
scalen anterior.Acest tubercul separă șanțul venei subclaviculare situat inainte, de santul
arterei subclaviculare situat înapoia lui.
Coasta a II-a (2-a) are o directie oblica,facand tranzitia dintre prima coasta si urmatoarele.
Pefata ei supero-laterala se gaseste o impresiune rugoasapentru insertia muschiului dintat
anterior
Coasta a VIII-a (8-a)este o coasta tipica
Coasta a Xl-a (11-a) si a XII-a (12-a) se deosebesc de celelalte coasteprin absenta
tuberculului depe extremitatealor posterioară.Tuberculul lipseste, deoarece aceste coaste nu se
articuleazacu procesul transvers al vertebrelor T11 si T12.

Fiecare coastă este formată din două părți: coasta osoasă (corpul osos al coastei) și cartilajul
costal.
1)Coasta osoasă - Coastele sunt oase lungi și arcuite. Lungimea lor crește de sus în jos, de pe
coasta I până la coasta a VIl-a, apoi descrește până la coasta a XII-a.

Coastele descriu o curbă cu concavitatea medială. După ce se desprind de pe coloana

toracica, se îndreaptă lateral și înapoi, paralel cu procesul transvers al vertebrei
corespunzătoare. Ele cotesc brusc puțin lateral de vârful acestui proces îndreptându-se înainte
și formând un unghi obtuz cu deschidere antero-medială numit unghiul costal posterior. De
la acest unghi, coastele se îndreaptă înainte, medial şi în jos, iar înainte de a ajunge la
cartilajul costal își schimbă din nou traiectul (unghiul costal anterior) și se îndreaptă medial.

Coastele osoase prezintă trei curburi:

a) Curbura de-a lungul fețelor determinând concavitatea feței mediale, respectiv convexitatea
fetei laterale a coastei.
b) Curbura de-a lungul marginilor determină coborârea extremității anterioare a coastei osoase
față de extremitatea ei posterioară; ca urmare coastele au o direcție oblică dinapoi înainte și de
sus în jos.
c) Curbura de-a lungul axului determină torsiunea coastei osoase: în partea posterioară, fața
medială privește în sus, iar în apropierea extremității anterioare, aceeași față medială privește
în jos. În timpul inspirației, torsiunea de-a lungul axului se diminua, și astfel coastele
contribuie la mărirea diametrului transversal al toracelui.

Orientare: Se aşeză lateral - fața convexă, înapoi - extremitatea prevazută cu o fațetă

articulară, iar în jos - marginea prevazută cu un șanț.

Din punct de vedere descriptiv, la o coastă osoasă se studiază:

a) Corpul prezintă o față laterală convexă, o față medială concavă, o margine superioară și o
margine inferioară.
Marginea inferioară este prevazută cu șanţul costal prin care trece mănunchiul vasculo-nervos
intercostal.

- are forma de lama ;

- marginea superioara da insertie muschilor intercostali;

- marginea inferioara prezinta un sant costal prin care trec vena, artera si nervul intercostal.

b) Extremitatea anterioară este scobită, în scobitura acestei extremități pătrunde cartilajul

costal.
c) Extremitatea posterioară prezintă trei elemente anatomice: capul, colul şi tuberculul.
- Capul: Capul coastelor II-X (uneori și XI) prezintă o față articulară care este împărțită
printr-o creastă în două fațete. Acestea formează un unghi diedru care se articulează cu
fosetele costale din corpul celor două vertebre toracice alăturate
- Gatul sau colul - este o porțiune îngustată dintre cap și tubercul; marginea lui superioară
prezintă o creastă ascuțită.
- Tuberculul este o proeminență situată dorsal, care marchează limita dintre colul şi corpul
coastei. Pe el se găseşte o fațetă articulară care se articulează cu fațeta costală a procesului
transvers al vertebrei corespunzătoare.
2) Cartilajul costal este situat în continuarea coastei osoase. Primele șapte perechi de
cartilaje aparțin coastelor adevărate (coastele 1-7) și unesc aceste coaste cu sternul.
Următoarele trei perechi de cartilaje continuă coastele false (coastele 8-10) și se unesc
succesiv cu cartilajul supraiacent, iar ultimele două perechi de cartilaje continuă coastele
flotante (coastele 11-12) și se pierd în musculatura peretelui abdominal.
STERNUL + COASTE + VERTEBRE TORACICE = TORACELE OSOS

I.2. Noțiuni de fiziologie ale cutiei toracice (coastele)

Principala funcție a cutiei toracice este de a proteja organele interne implicate în
respirație, circulatie și digestie.
Cutia toracică oferă locul de fixare pentru musculatura respiratorie care lărgește
mecanic toracele pe durata inspirației și de îl comprimă pe durata expirației.
Coastele mentin de asemenea cutia toracica deschisa, pentru a permite intrarea aerului
in plamani
Toracele este locul de fixare pentru musculatura extremității superioare a corpului care
este implicată în activitățile de ridicare, împingere și tragere. Aceste activități sunt în mod
normal efectuate în conjuncție cu efortul respirator.
Miscarile cutiei toracice asigura patrunderea si iesirea aerului din plaman atat in
conditii obisnuite de repaus sau efort fizic minim, cat si in conditii de inspir sau expir fortat,
ca urmare a expansiunii si retractiei toraco-pulmonare realizate de contractia si relaxarea
muschilor respiratori.
 CAPITOLUL II. NOȚIUNI GENERALE – FRACTURI
COSTALE
Fractura reprezintă întreruperea continuităţii unui os în urma unui traumatism de
intensitate variabilă.
Fractura se prezintă fie ca o fisură, fie completă, cu deplasare sau fără, simplă sau
cominutivă.

Cuvinte cheie: FRACTURA OS TRAUMATISM

Fracturile pot fi:

-fracturi închise = tegumentul care acoperă fractura este intact;

-fracturi deschise = când există o plagă (soluţie de continuitate) ce interesează pielea şi

muşchii, ajungând până la os;

-fracturi incomplete = în care soluţia de continuitate interesează numai o parte a osului;

-fracturi complete = când soluţia de continuitate interesează în întregime grosimea osului.

II.1. Definitie
Fracturile costale reprezintă întreruperea continuității oaselor costale (oasele care
alcătuiesc cutia toracică), cu apariția a unor fisuri la acest nivel.
Fracturile costale sunt frecvent întâlnite în practica clinică, atât în urgențe, cât și pe
secția de ortopedie-traumatologie
In cazul in care coastele sunt fracturate, respiratia devine foarte dureroasa, deoarece
muschii respiratori care in mod obisnuit se fixeaza pe coaste, vor trage de portiunea fracturata.
In cazul in care trei sau mai multe coaste vecine sunt fracturate in mai multe puncte, se va
forma o portiune de torace care nu-si va mai mentine forma normala in timpul inspiratiei (in
momentul in care tragem aer in plamani).

Acest lucru va determina scaderea volumului cutiei toracice si a plamanilor, deci o

respiratie insuficienta. De asemenea musculatura va fi afectata, iar acest lucru influenteaza
suplimentar respiratia.

II.2. Etiologie

Cel mai frecvent, fracturile costale sunt cauzate de traumatisme toracice, care apar în
cadrul accidentelor de circulație, în urma practicării anumitor sporturi de performanță
(canotaj, golf, hochei, fodbal) sau în urma unor căzături de la înălțime.
De asemenea, fracturile costale pot fi cauzate de unele afecțiuni care determină
scăderea rezistenței osoase, precum osteoporoza, neoplasmul osos sau metastazele osoase.

Accesele puternice de tuse, prezente în cadrul diferitelor afecțiuni respiratorii, pot

determina și ele apariția fracturilor osoase.
 II.3. Semne și simptome
Deformarea regiunii este un semn extrem de important care arată lipsa de continuitate
normală a celor două fragmente. Deformările iau uneori aspecte tipice pe baza cărora se pune
cu usurinţă diagnostic de fractură.

Scurtarea regiunii este de cele mai mule ori insesizabilă. Pentru unele oase lungi unice,
cum ar fi femurul, dacă se produce o fractură oblică, scurtarea poate fi evidentă. Trebuie să
ştim că există scurtare şi în cazul unei luxaţii, ceea ce impune un examen atent pentru
evidenţierea sigură a acestui simptom.

Semnele de certitudine (siguranţă) au valoare mai mare pentru diagnostic însă ele trebuie
căutate cu grijă pentru a nu agrava leziunea.

Crepitaţia osoasă se percepe odată cu abilitatea normală. Ea nu trebuie confundată cu

crepitaţia fină a cheagurilor hematomului.

Întreruperea continuităţii osoase apreciată prin palpare, constituie un semn preţios.

Edemul local se explică tot printr-o vasodilataţie locală ca şi prin tulburări locale care apar
fie reflex, fie sunt determinate de modificări patologice locale şi compresiune pe vasele de
intoarcere.

Unul dintre cele mai persistente simptome ale unei coaste rupte este durerea toracica.
Aceasta apare in timpul respiratiei. Durerea este si mai puternica daca pacientul inspira
profund. Persoana in cauza se poate confrunta, de asemenea, cu dureri intense in locul
fracturii atunci cand rade, tuseste sau stranuta.

Durerea este un semn constant şi valoros. Ea poate să apară şi după un traumatism care nu
a produs fractura, se datorează excitării proprietăţilor existenţi în focarul de fractură. La
examinarea bolnavului durerea poate localiza destul de exact sediul fracturii.

Durerea costală prezentă în zona de proiectie a coastelor fracturate poate fi de intensități

variabile, de la ușoară până la extrem de severă și poate duce la îngreunarea respirației
deoarece, din cauza agravării durerii în timpul inspirului, bolnavul încearcă să reducă
amplitudinea mișcărilor inspiratorii și expiratorii ale cutiei toracice.

La compresiunea toracelui, bolnavl aflat în decubit dorsal (culcat pe spate) va resimți

durere în zona de proecție a fracturii costale.

În cazul în care fractura costală este atât de severă încât afectează respirația, pot apărea
anumite semne clinice specifice precum dispnee (îngreunarea respirației, descrisă de către
pacient ca o senzațtie de ,,sete de aer”), tahipnee (creșterea frecvenței respiratorii), bradipnee
(scăderea frecvenței respiratorii). Aceasta poate fi datorate fie pătrunderii unuia dintre
capetele de fractură costală în pleură, fie exercitării unui sindrom de compresiune a capetelor
de fractură asupra plămânilor, fie din cauza durerii toracice apărute în acest caz.

Pătrunderea unuia dintre capetele fracturate în spațiul pleural, cu penetratrea pleurei, poate
duce la apariția pneumotoraxului, prin pătrunderea aerului ăn interiorul cavității pleurale.
 Tulburărilor severe de respirație apărute în cadrul fracturilor costale severe pot fi însoțite
de dureri de cap, amețeli, somnolență (din cauza hipoxiei – lipsei de oxigen instalată in acest
context), oboseală, confuzie. În formele de fractură costală severă cu insuficiență respiratorie
acută, se poate ajunge la instalarea comei.

Echimoza, apare la scurt timp după ce s-a produs fractura în cazul fracturii oaselor
superficiale şi mai târziu, atunci când fractura se găseşte într-un segment de os acoperit de
mase musculare puternice (difuzarea sângelui spre suprafaţă se face mai greu).

Hematomul este redus dacă nu s-a produs ruperea unui vas mare. Poate fi însă extrem de
voluminos declanşând un şoc hemoragic.

Pe langă fracturile costale, traumatismele puternice ale cutiei toracice se mai pot solda și
cu alte leziuni, precum ruptura de splină, ruptura de ficat, leziuni ale capului saua gâtului,
ruptura unor vase mari de sânge prezente la nivel toracic.