Patologia placentei

Phyllis C. Huettner, M.D. Washington University, St. Louis

Valoarea examinrii placentei

Etiologia decesului intrauterin sau perinatal Etiologia nteruperii sarcinei Etiologia anomaliilor Etiologia agravrii neurologice Managementul viitoarelor sarcini Fiziopatologia dereglrilor materne sau a nou-nscuilor

Indicaii pentru examinarea placentei

Indicaii materne recomandate Maladii materne ntreruperea sarcinei <34 sptmni Febra matern sau infecii Hemoragie excesiv Oligohydramnios sever Disponibilitate pentru infecii n timpul sarcinei Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placentei

Indicaii materne recomandate Complicaii repetate ale sarcinei mortinatalitate, nateri premature Decolare Finalizare neelectiv a sarcinei Procedur invaziv cu lezarea placentei Meconiu gros sau dens
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placentei

Alte indicaii materne Nateri premature 34 - 37 sptmni Polyhydramnios sever inexplicabil Toxicomanie Termenul gestaional > 42 sptmni Traumatism sever matern Ruperea membranelor> 24 ore

Indicaii pentru examinarea placentei

Indicaii fetale/neonatale recomandate Necesitate n ngrijiri de nivelul 1 Mortinatalitate, letalitate perinatal Stare clinic compromis Hydrops fetalis Greutate joas la natere (<10- percentile ) Accese, infecii, anomalii majore Sarcin multipl cu complicaii
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placentei

Alte indicaii fetale/neonatale Greutatea la natere> 95 percentile Cretere asimetric Sarcin multipl fr complicaii Dispariia ftului geamn dup primul trimestru
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placentei

Indicaii placentare recomandate Anomalii fizice Dimensiuni sau greutate mic sau mare Patologii ale cordonului ombilical Lungimea deplin a cordonului ombilical <32
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Indicaii pentru examinarea placentei

Alte indicaii placentare recomandate Form patologic a placentei Lungimea cordonului ombilical (> 100 m) Inserie marginal sau velamentoas a cordonului ombilical
Arch Pathol Lab Med 1997;121:453

Examinarea macroscopic
Trei componente Membrane Cordon ombilical Disc placentar

Examinarea macroscopic
Greutatea placentei Se efectueaz n stare proaspt Se cntrete dup examinarea i nlturarea cordonului ombilical, membranelor i coagulilor Se compar greutatea cu diagrama standard 1. Greutate joas (<10- percentile) Preeclamsie, retard de dezvoltare, maladii materne, infecii intrauterine, trisomii 2. Greutate mare (> 90- percentile) Anemia, diabetul matern, infecia (Lues, toxoplasmosa), hidrops fetal

Examinarea macroscopic
Membranele fetale Integritatea Punctul de ruptur Cea mai mic distan de la marginea membranelor pn la disc Spune unde placenta este implantat n uter Tipul de inserie Circummarginate Circumvallate

Examinarea macroscopic
Membranele fetale Culoarea meconiu, hemosiderin Opaciti chorioamnionit Noduli metaplazie scuamoas, amnion nodosum Bride sindromul bridelor amniotice Hematoma retroperitoneal

Examinarea macroscopic
Cordonul ombilical Lungimea, diametrul Numrul de vase n norm sunt trei Nu se iau seciuni din locul inseriei Tipul inseriei Marginal Velamentoas se caut laceraii, trombi Luai seciuni din vasele intramembranale

Examinarea macroscopic
Dereglri focale de cordon Noduri fotografiere, slab vs. strns, se descrie culoarea cordonului i diametrul din ambele pri ale nodului, trombi intravasculari din ambele pri Stricturi Exces de rsucire dimensiunile # rsuciri/10 m i se compar cu diagrama standard Hematom Edem

Examinarea macroscopic
Suprafaa fetal a discului placentar Culoarea meconiu, corioamnionit Bride bride amniotice Noduri metaplazie scuamoas, a nodosum Coagul hematom subamnional

Examinarea macroscopic
Suprafaa fetal a discului placentar Vasele coriale Trombi Laceraii Calcificaii trombi vechi, toxoplasmoz

Examinarea macroscopic
Discul placentar Apreciai integritatea Secionai discul cu intervale de 1 cm Examinai i palpai fiecare parte Leziuni focale Dimensiunile msurai tridimensional Localizarea central sau periferic Forma bine circumscris, hotare terse Culoarea - roie (recent), alb (mai vechi) Procentul de parenchim placentar afectat

Calitatea rezultatului
Khong and Gordijin Ped Devel Pathol 2002;6:54-58 Circa 218 rezultate ale placentei investigate macroscopic cu particulariti histologice severe au avut referin la istoria clinic n 33 % nateri cu un copil i 41 % din sarcini multiple au fost marcate <75 % Caracteristici slab raportate integritatea membranelor, zigoticitatea gemenilor, ordinea naterii gemenilor, comentarii pe rezultatele macro sau histologice

Veridicitatea diagnosticului
Discrepane se ntlnesc aproximativ n 40% din cazuri Aproape n toate se atest un diagnostic insuficient Cele mai frecvente nediagnosticate modificri: Endovasculite hemoragice Vasculopatii trombotice fetale Depuneri masive periviloase de fibrin Infarcte ale suprafeei materne Hematom retroplacentar Trombohematom intervilos Ateroz acut

Tipurile de trofoblast
Citotrofoblast Strat germinativ Lng mezenchim Citoplasm clar, hotare bine definite Sinciiotrofoblast E n contact cu circulaia matern Produce hormoni ai sarcinei Faciliteaz transportul substanelor nutritive Sinciiu

Circulaia feto-matern

Dereglri circulatorii
Dereglri ale circulaiei materne
Depuneri masive perivilare de fibrin Infarcte ale suprafeei materne Depuneri subcoriale de fibrin Infarcte Hematom retroplacentar Hematom marginal Trombohematom intervilos Hematom subamniontic Tromboz masiv subcorial (mola Breus)

Cazul 1
Pacient femeie de 25 ani G7P2042, sarcin 6/7 sptmni gestaionale. Ftul avea un reterd sever de dezvoltare intrauterin i a fost apreciat cu mai puin de 1 percentile. Placenta era mic i dens la palpare.

Depunerile de fibrin
Cantitatea general Fermitatea, cafeniu, galben sau alb Hotare nedelimitate Incluzii de esut vilar rou Nu este bine circumscris ca infarctul Adesea e localizat la periferie

Fibrin perivilar
Este puin fibrin n majoritatea placentelor Fibrin bine vizibil n 22 % Sub placa corial n jurul vilozitilor tronculare Doar mai sus de placa bazal

Fibrin perivilar
Este puin fibrin n majoritatea placentelor Fibrin bine vizibil n 22 % Sub placa corial n jurul vilozitilor tronculare Doar mai sus de placa bazal . Este puin n preeclamsie (13 %) Este puin n nateri premature (6 %)

Depuneri perivilare de fibrin

Importan clinic, dac: Ocup 20 % din vilozitile terminale Localizare centro-bazal Importan clinic Retard de rezvoltare intrauterin a ftului Greutate joas a placentei Deces fetal intrauterin Leucomalacie periventricular la prematuri

Depuneri perivilare de fibrin

Katzman i Genest Depuneri masive transmurale de fibrin (DMF) Se extinde de la suprafaa fetal pn la cea matern Ocup> 50 % din viloziti cel puin n una din lame 0.28-0.5 % din placentele examinate Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Depuneri perivilare de fibrin

Katzman i Genest La 31 % din copii a evoluat IUGR La 14 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei materne n trimestrele 2 sau 3 ale sarcinei La 50 % s-a atestat DMF sau infarct al suprafeei materne n trimestrul 1 al sarcinei Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Fibrina perivilar
Patogeneza nu este cunoscut Posibil, e determinat de staza i tromboza sngelui matern

Fibrina perivilar
Fibrin masiv perivilar n SGA i predecesorul SGA Preeclampsia, patologia colagenului vascular, coagulopatia Aspirina, dipyridamolul previne fibrina perivilar i SGA
Fuke Y et al Gyn Obstet Invest 38:5-9, 1994

Infarctul suprafeei materne

Infarct este misnomer depozitare de fibrinoid Fibrinoidul include decidua bazalis Incarcereaz viloziti nvecinate Definiia de la Katzman i Genest Vilozitile bazale ale ntregii suprafee materne sunt incarcerate n fibrinoid dens cu o grosime de cel puin 3 n cel puin o seciune Pediatr Dev Pathol 2002;5:159-164

Infarctul suprafeei materne

Mortinatalitate - 13 - 50 % Retard de dezvoltare - 24 - 100 % ntreruperea sarcinei - 26 - 60 % Indice independent al agravrii neurologice la nou-nscui prematuri Recidive - 12 - 78 %

Fibrina subcorial
Nu are semnificaie clinic Poate reflecta lezarea plcii fetale prin micrile ftului Mai puin rspndit la nou-nscui cu dereglri care reduc micrile

Perfuzia placentar

Infarctul
Patogeneza Reducerea circulaiei sangvine ntr-o grup de viloziti ngustarea vasului (hipertensiune) Ateroz (preeclampsia) Separare fizic (hematom retroplacentar)

Infarctul
n norm Se atest n 10-25 % din placenta la termen Mic, localizat la periferie Semnificaie clinic, dac: Multiplu cu localizare central Mare (> 3 ) Prematuritate

Infarctul
Semnificaie clinic pentru ft Hipoxie Retard de dezvoltare intrauterin Leucomalacie periventricular (prematuri) Suferin fetal intrauterin

Infarctul
Semnificaie clinic pentru mam Infarctul masiv presupune semnificaia dereglrilor materne Preeclampsia influen sever, inclusiv formarea infarctelor Predispoziie matern ctre formarea trombilor

Infarctul
Semnificaie clinic pentru mam Infarctul masiv presupune semnificaia dereglrilor materne Preeclampsia influen sever, inclusiv formarea infarctelor Predispoziie matern ctre formarea trombilor

Hematomul retroplacentar
Incidena ~ 5 % Asociaii clinice Preeclampsia Tabacism sever, cocainism Trauma Corioamnionit acut Predispoziie matern trombofilic Decolare precoce

Hematomul retroplacentar
Postulatele patogenezei Ateroza (preeclampsia) vase compromise Cocaina, igri spasm Trombofilie - tromboz

Decolarea placentei
Sindromul clinic Hemoragie vaginal Tonus uterin sporit Reducerea btilor cardiace fetale Hipotensiune matern, CID

Decolarea placentei
La 30 % cu decolare este hematom La 35 % u hematom este decolare Semnificaia clinic Depinde de dimensiuni, numrul de infarcte formate, ct de bun este perfuzia n restul placentei Deces intrauterin Leucomalacie periventricular (prematuri)

Hematomul marginal
Coagul sangvin localizat ntre marginea discului i membrane Adesea e asociat cu hematomul n membrane Se ntlnete n placentele inserate aproape de istm Cauzele hemoragiei n timpul sarcinei Confundare clinic cu decolarea Nu are semnificaie clinic nu are legtur cu formarea infarctului

Trombohematom intervilar
Particulariti severe: De obicei e stratificat Rou sau alb La distan medie ntre suprafeile fetal i matern

Trombohematom intervilar
Rspndirea 50 % n placente normale 78 % n placente din sarcini complicate Dimensiuni mici n medie 1.5 m Adesea multiplu

Trombohematom intervilar
Semnificaia clinic rker materne al hemoragiei fetale Leziunile au snge matern i fetal Anemie fetal, trombocitopenie Deces intrauterin dac este mare Sensibilizarea mamei

Hematom subamniotic
Hemoragie din cauza lacerrii vaselor superficiale Tracia cordonului Dup naterea copilului Nu are semnificaie clinic Laceraia iatrogen a vaselor superficiale

prelevarea de probe de lichid amniotic pentru maturitatea pulmonar

Transfuzie intrauterin Ar putea avea semnificaie iatrogen

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)

Definiie: Tromb rou, cu dimensiuni cel puin 1 cm n grosime, localizat n nemijlocita apropiere mai jos de placa corial

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)

Se ntlnete rar - 0.53/1000 din placentele examinate Dezvoltare intrauterin limitat a ftului 40 % Indici nali ai mortinatalitii i decesului nou-nscuilor

Tromboz masiv subcorial (mola Breus)

Patogeneza Staz spontan a spaiului intervilar Ruptiura plcii mari coriale sau vaselor vilare stem Coagulul poate fi obstacol n calea circulaiei sangvine prin vasele cordonului ombilical

Dereglri circulatorii
Dereglri ale circulaiei materne Depuneri masive perivilare de fibrin Infarct al suprafeei materne Depuneri subcoriale de fibrin Infarcte Hematom retroplacentar Hematom marginal Trombohematom intervilar Hematom subamnional Tromboz subcorial masiv (mola Breus)

Dereglri circulatorii
Dereglr ale circulaiei fetale Ostrucie vascular fetal Corangiom Corangioz

Obstrucie vascular fetal

Se poate atesta la orice nivel Vasele cordonului ombilical Vasele plcii coriale Vase mici intravilare

Obstrucie vascular fetal

Terminologie propus recent Viloziti uniform avasculare Trei sau mai multe focare avasculare n dou sau mai multe viloziti

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452

Obstrucie vascular fetal

Terminologie propus recent Cariorexis stromal-vascular vilar rei sau mai multe focare de cariorexis a celulelor fetale endoteliu, strom, nRBCs sau leucocite n dou sau mai multe viloziti terminale Endovasculit hemoragic denumit anterior
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004; 7:443-452

Obstrucie vascular fetal

Determin gravitatea la vilozitile uniferm avasculare sau cariorexiei stromal-vasculare vilare: Fiecare Severiate Mai mult de dou focare /cifra medie 15 sau mai multe viloziti lezate n seciune
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 2004;7:443-452

Obstrucie vascular fetal

Terminologie propus Tromboza vaselor mari Coagul sangvin organizat, care obtureaz sau nu obtureaz la orice termin vasele plcii coriale sau ramificaiile vilare proximale. E necesar de a vedea dou din aceste trei: Componentul de fibrin Stuctur neted Aderene endoteliale

Obstrucie vascular fetal

Asociaii clinice Diabetul matern Trombofilie matern Corioamnionit Dereglri ale cordonului ombilical Cordon lung Inserie velamentoas Exces de rsucire

Obstrucie vascular fetal

Consecine pentru ft dac e sever: Restricii ale creterii fetale Dereglri cronice monitorizate Mortinatalitate Agravare neurologic Bloc hepatic Compromitere vascular cu implicarea rinichilor, tractului gastrointestinal

Vasculopatie trombotic fetal

15 placente de la copii cu PC 11 aveau viloziti avasculare 5 aveau corioamnionit cronic 6 aveau trombi n vasele fetale placentare ca unic dereglare 2 aveau DVT matern n timpul sarcinei
Kraus FT Human Pathol 28:246-8, 1997

Vasculopatie trombotic fetal

84 autopsii consecutive perinatale 16 (19 %) aveau vitoziti terminale avasculare Vaste n toate 16 Afectare de 25 - 50 % din placent n 4 6 (37.5 %) aveau trombi fetali somatici La 5/8 erau dereglri de coagulare
Kraus FT, Archeen V Human Pathol 30:759, 1999

Vasculopatie trombotic fetal

ntrebri rmase fr rspuns: Nivelul datelor prospective Valoarea predictiv Cantitatea cu semnificaie clinic Funcionarea adecvat Rolul n tratament Patogeneza

Corangioma
Mic se atest n 1 % din placente Mare se atest n 1:13,000 placente De obicei nu are importan clinic

Corangioma
Dac e mare sau multipl poate fi legat de: Polihidramnios Hidrops fetal, cardiomegalie Natere prematur Restricii de cretere Anemia, trombocitopenia Deces neonatal Recidive Rar, de obicei multiplu, rezultat fetal srac

Corangioma

Patogeneza
unt de la stnga la dreapta care provoac insuficien cardiac Snge cu oxigenare sczit spre ft

Corangioza
Definiie: n 10 vilozoti terminale mai mult de 10 capilare ntr-o vilozitate terminal cel puin n trei regiuni diferite ale placentei

Corangioza
Rspndirea alctuiete aproximativ 5 % Tipic se vede n sarcinile la termen Constatri patologice asociate
Dimensiuni mai ale placentei Retard de maturizate a vilozitilor Vilit cronic Leziuni ischemice

Corangioza
Teorii ale patogenezei
Capilarele prolifereaz ca rspuns la:

Hipoxie Creterea presiunii de la obstrucia venoas n cordonul ombilical sau cordul fetal Producerea citochinelor de ctre celulele inflamatorii

Corangioza
Patologiile clinice asociate
Anomalii congenitale Diabetul matern Anemia matern Tabacismul matern A dou sarcin

Placenta n maladiile materne

Preeclamsia Lupus, sindromul anticorpilor antifosfolipidici Dereglri trombofilice materne Diabetul Drepanocytemia

Cazul 3
Femeie de 27 ani G2P1 a fost internat la termenul de gestaie 28 sptmni cu oligoamnios sever, hipertensiune indus de sarcin i redard sever de dezvoltare intrauterin. Copilul a fost nscut peste 2 sptmni pentru c a sczut volumul de lichid, ftul nu cretea i pericol incipient pentru ft.

Remodelarea vascularizrii normale

Substituirea musculaturii netede i elastice cu material de fibrinoid Vasele devin flasce, tuburi cu rezisten sczut Crete fluxul de snge de 10 ori

Vasculopatie decidual
Dou forme Lipsa transformrii fiziologice Preeclampsia IUGR Copii mici pentru vrsta gestaional Ateroz acut

Ateroz acut
Necroza fibrinoidului cea mai precoce modificare Macrofage ncrcate cu lipide Inflamaie cronic +/- trombi acui suplimentari

Ateroz acut
Preeclampsia
Prezena ei relateaz despre severitate Vezi numai n ~ 50 % de probe prelevate extensiv

Dezvoltare intrauterin limitat idiopatic Copii mici pentru vrsta gestaional Patologia colagenului vascular

Reducerea circulaiei sangvine

Macro
placent mic

Microscopic
Viloziti foarte mici Creterea mugurilor sinciiali Strom vilar proieminent Capilare fetale mici Membran trofoblastic ngroat Proliferarea citotrofoblastului

Preeclampsia
Cea mai rspndit maladie matern n sarcin
Complic n 2 - 7 % din toate sarcinile Cauza principal a morbiditii i letalitii materne i perinatale

Definiie
HTA cu proteinurie i/sau edeme generale dup 20 sptmni de gestaie Eclampsia este preeclampsia cu convulsii

Preeclampsia
Este specific pentru sarcin
Naterea este tratamentul eficient

Etiologia este necunoscut, ns teoriile includ

Ischemia placentar Expresia patologic a moleculelor de adezie Metabolism lipidic modificat Factori genetici

Preeclampsia
Calea final comun
Disfuncie endotelial difuz

Edem Consumarea trombocitelor Efecte renale hipertensiune arterial, proteinurie Efecte ale SNC hiperreflexie, convulsii Efecte hepatice - LFTs, dureri abdominale

Preeclampsia
Rezultatele examinrii placentelor caracteristic, dar nespecific Placent mic Vasculopatie decidual Debit sczut de modificri Infarcte Hematom retroplacentar Trombohematom intervilar Obstrucie vascular fetal

Sindromul HELLP
hemoliz, nivel sporit al enzimelor hepatice, numr resul al trombocitelor Complic preeclampsia n 4 - 12 % din cazuri Survine n majoritatea cazureilor la sfritul trimestrului II sau nceputul trimestrului III
n 1/3 din cazuri se ntlnete dup natere

Rezultatele examinrii placentelor sunt similare celor n preeclampsie

Sindromul HELLP
Rata letalitii perinatale alctuiete 35 % Rata letalitii materne este 1 - 3 % Coreleaz cu:
Deces intrauterin Insuficien renal matern, edem pulmonar

Steatoz hepatic acut a sarcinei

Mai puin rspndit ca sindromul HELLP Letalitate fetal i matern mai nalt Prezentare clinic
Mai trziu de trimestrul III Greuri, vom, dureri

Steatoz microvezicular Tratamentul nceperea naterii

Steatoz hepatic acut a sarcinei

Patogeneza Deficien enzimatic fetal n beta-oxidarea lanului lung al acizilor grai Mai frecvent este mutaia n gena 3 hidroxiacilcoenzima A dehidrogenaza Deficiena este cauza copilui-copilratic
Encefalopatie hepatic Cardiomiopatie Heuropatie periferic Miopatie scheletal

Steatoz hepatic acut a sarcinei

Placenta e mprit dup genotipul fetal Deficiena fermenilor placentari este cauza acumulrii intermediarilor toxici Cum intermediarii provoac dereglrile materne - nu e cunoscut

Hipertensiunea esenial
Puin informaie despre rezultatele examinrii placentelor n hipertensiunea esenial izolat Arterioscleroz hiperplastic
Proliferarea tuturor straturilor peretelui vascular Hiperplazia intimei ngustarea lumenului Mai pronunat n segmentele miometrale

Lupusul eritematos sistemic

LES este asociat cu sporirea semnificativ Mortinatalitate IUGR Prematuritate

Lupusul eritematos sistemic

La 30 - 40 % sunt anticorpi antifosfolipidici Autoanticorpi contra fosfolipidelor Evenimente tromboembolice arteriale i venoase Trombocitopenie Pierderi fetale

Lupusul eritematos sistemic

Numai LES
Mas placentar joas Circulaie redus Vasculopatie decidual Trombi deciduali Obstrucie vascular fetal Vilit de etiologie necunoscut

Se poate ntlni n I trimestru Nu coreleaz cu severitatea bolii

Lupusul eritematos sistemic

LES i anticorpii antifosfolipidici Sporire semnificativ n Circulaie redus Infarcte vaste Deces intrauterin

Anticorpii antifosfolipidici
Dac + anticardiolipin i + lupus anticoagulant: Indici nali
Vasculopatie decidual Tromboz decidual Infarcte extinse Pierderi fetale

Ogishima D et al. Pathol Int 2000; 5:224-229

Condiii materne ctre formarea trombilor

Deficien de antitrombin III Deficien de proteina C Deficien de proteina S Mutaie a factorului V (Leiden) Protrombina 20120A MTHFR C677T-hiperhomocisteinemie

Condiii materne ctre formarea trombilor

Asociaii clinice Controversate Preeclampsia Ultima pierdere a sarcinei Restricii de dezvoltare intrauterin

Condiii ereditare trombofilice

Probleme
Program ru al investigaiilor Terminologie placentar neprecis

Poate fi asociat cu
numr , dimensiunile ale infarctelor Ateroz acut, trombi n arterele spiralate Hematom retroplacentar/decolare Obstrucie vascular fetal

Diabetul
Rezultatele examinrilor placentare sunt variabile, non specifice Rezultate examinrii macroscopice
Uneori normale n mai mult de 50 % sunt mai grele dect norma

Rezultatele examinrii microscopice

Viloziti imature, edemate Citotrofoblast proieminent Membrane trofoblastice neuniform ngroate Depuneri de fibrinoid

Diabetul
Constatri asociate n placente Corangioz Viloziti terminale avasculare uniforme Arter ombilical solitar Diametrul marit al cordonului ombilical

Diabetul
Modificrile placentare nu coreleaz cu: Dimensiunile copilului Gadul de control glicemic

Diabetul
Complicaii fetale Mai rspndite, dac e tipul I Malformaii congenitale Macrosomie Deces intrauterin inexplicabil" Nu e legat de prezena sau severitatea rezultatelor examinrii placentei

Drepanocitemia
Pot fi vzute hematii n form de semilun n spaiul intervilos Pot avea placent mic Poate avea infercte mari

Drepanocitemia
Complicaii fetale Avort spontan Mortinatalitate Nateri premature Retard al creterii

Drepanocitemia
Complicaii materne infeciilor tractului urinar pneumoniei accese de durere nemia

Infecia intrauterin Complicaii

Avort ortinatalitate Malformaii Infecii acute Sechele tardive

Patogeneza infeciei intrauterine

Ascendent tipic bacterian corioamnionit Transplacentar - viral, protozoare vilit

Infecia ascendent
Cel mai rspndit tip de infecie Organismele ptrund prin cervix Coreleaz cu ruperea membranelor Inflamaia membranelor fetale i cordonului Pneumonie neonatal, sepsis, aspirarea fluidului amniotic infectat

Corioamnionita incidena
Fox and Langley Salafia 24% 4% 1,000 consecutiv normal la termen

Hillier Russell

67% 21% 55% 11% 4%

premature la termen 21-28 sptmni 33-36 sptmni 37-40 sptmni

Corioamnionita rganismele
E. coli Staphylococci Streptococci Proteus mirabilis Klebsiella Ureaplasma Bacteroides fragilis Fusobacterium sp. Listeria monocytogenes Myoplasma Candida albicans

Infecia ascendent
Rspunsul matern
n membrane polimorfonuclearele libere emigrez de la vasele deciduale pn la corion i amnion n placent polimorfonuclearele emigreaz de la spaiul intervilos pn la corion i amnion

Rspunsul fetal polimorfonuclearele emigreaz din vasele coriale polimorfonuclearele emigreaz din vasele ombilicale

Infecia ascendent
Pentru c evidena inflamaiei se reflect asupra rezultatelor, este necesar o mai bun standardizare a terminologiei de diagnostic Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003 au propus schema cuantificrii i evalurii reaciei materne i fetale

Rspunsul matern stadiul 1 timpuriu

Terminologia de diagnostic propus
Subcorionit acut sau corionit acut

Definiie
Polimorfonucleare n fibrina subcorial i/sau trofoblastul membranelor Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 2 intermediar

Termonologia de diagnostic propus
Corioamnionit acut

Definiie
Polimorfonucleare rspndite difuz-focal n corionul fibros i/sau amnion Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern stadiul 3 avansat

Terminologie de diagnostic propus
Corioamnionit acut necrotic

Definiie
Cariorexsis al polimorfonuclearelor, necroza amnionului i/sau ngroarea membranei amniotice/hipereozinofilie
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern gradul 1 uor-moderat

Terminologia de diagnostic propus
Uor sau moderat

Definiia Non sever

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul matern gradul 2 sever

Terminologia de diagnostic propus
Corioamnionit acut sever sau cu microabcese subcoriale

Definiie Polimorfonucleare confluiente ntre corion i membrana decidual; > sau egal la 3 focare izolate sau benzi continui
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 1 timpuriu

Terminologia de diagnostic propus
Cu vasculit corial sau flebit ombilical

Definiie
Polimorfonucleare intramurale n vasele coriale i/sau vena ombilical
Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 2 intermediar

Terminologia de diagnostic propus
Cu vasculit ombilical (una sau ambele artere +/vena) sau panvasculit (toate vasele) ombilical.

Definiie
Polimorfonucleare intramurale n artera sau arterele ombilicale (+/- vena)

448, 2003

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-

Rspunsul inflamatoriu fetal stadiul 3 avansat

Terminologia de diagnostic propus
Cu funisit necrotic sau perivasculite ombilicale concentrice

Definiie
+/- detritusului polimorfonucrearelor n benziinele-halourile concentrice n jurul unui sau mai multor vase ombilicale Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal gradul uor-moderat

Terminologia de diagnostic propus
Uor-moderat

Definiie Non sever

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Rspunsul inflamatoriu fetal gradul sever

Terminologia de diagnostic propus
Cu inflamaie sever fetal sau cu vasculit intensiv corial (ombilical)

Definiie
Polimolrfonucleare intramurale confluiente n corion i/sau cu vasele ombilicale

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Alt rspuns inflamatoriu fetal

Terminologia de diagnostic propus Cu asocierea trombilor vasculari fetali Definiie Trombi receni asociai cu polimorfonucreare intramurale Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Infecia ascendent
Uneori n seciuni se vd microorganisme Excepii: Streptococul beta-hemolitic grupei Fusobacterium Candida

Cazul 4 Corioamnionit acut cu Fusobacterium

Femeie de 25 ani prezint sarcin intrauerin non viabil la termenul de gestaie de 21 sptmni

Corioamnionita cu Fusobacterium
Fusobacterium nucleatum Se cultiv n lichidul amniotic la 10-30% de femei cu natere prematur cu membrane intacte Se cultiv n lichidul amniotic n 10% de rupere prematur a membranelor Nu produce infecie ascendent

Corioamnionita cu Fusobacterium
Este permanent n cavitatea bucal Este asociat cu paradontoza Poate coloniza cavitatea uterin Date experimentale: Injectarea intravenoas a fusobacterium nucleatum colonizeaz i se rspndete n uter, ctre cavitatea amniotic i produce nateri premature

Infecia ascendent
Rar se vd microorganisme patogene n seciuni Excepii: Streptococul beta-hemolitic al grupei B Fusobacterium Candida

Funisita periferic
Terminologia de diagnostic propus
Funusut periferic

Definiie Acumulri focale ale polimorfonuclearelor pe suprafaa cordonului ombilical

Este patognomonic pentru infecia cu Candida

Redline RW et al. Pediatr Dev Pathol 6:435-448, 2003

Infecia ascendent cu Candida

Dac e funisit cu Candida De obicei de vede corioamninit acut Pot fi vzute forme fungice n membrane Qureshi F et al Pediatr Dev Pathol 1998;1:118-24 32 cazuri de funisit cu Candida n 75 % de nateri premature vrsta medie 31 sptmni 16 % de copii cu candidoz congenital
Erupii cutanate la natere

Corioamnionita cronic

Vezi celule mononucleare infiltrate Frecvent asociaz cu bilit cronic i intreruperea sarcinei Rar se observ n infeciile TORCH

Corioamnionita
La termen- are contribuie la prezena i durata rupturii de membrane Prematuritate precedeaz i este cauza rupturii de membrane
Reacia inflamatorie produs

prostaglandine, citokine trigger-ul naterii metaloproteinaze reduce integritatea membranic, remodeleaz esutul cervixului

Efectele de durat ale corioamnionitei

Naterile premature Procent nalt al letalitii perinatale Procent nalt al morbiditii neurologice de durat Corioamnionita este cauza principal a naterii premature Efecte ale corioamnionitei asociate nu doar cu nateri premature

Efectele de durat ale corioamnionitei

Paralizie cerebral semnificativ asociat cu corioamnionit acut Sindromul reaciei inflamatorii fetale
Infecia intrauterin conduce la producerea citokinelor de ctre ft

Funisita asut, n special artereita poate fi un indicator mai bun dect sporirea nivelului IL-6

Patogeneza propus
Infecia bacterian Producerea citokinelor

-Permeabilitatea barierei hematoencefalice

Distrucia celulei Proliferare patologic

- Ptrunderea bacteriilor, citokine

Paralizia cerebral i corioamnionita

Infecia i inflamaia nu explic majoritatea cazurilor La 82% cu infecie i corioamnionit histologic cu este paralizie cerbral Ali cofactori posibili Vrsta gestaional n timpul infeciei Intensitatea rspunsului fetal Deosebire genetic n codul genelor citokinelor

Efecte de durat ale corioamnionitei acute

Corioamnionit acut, funisit, artereit sunt semnificativ asociate cu alte tipuri de maladii Sepsis Detres respiratorie Pneumonie Hemoragie intraventricular Displazie pulmonar Enterocolit necrotic

Infecia hematogen

Virusuri CMV, Rujeola, Rubeola, Parvovirusul, HSV Bacterii Treponema pallidum, Listeria Parazii Toxoplasma gondii Necunoscute > 95 %? Reacie imun patologic

Infecie hematogen Impactul clinic

Avort spontan Rubeola Deces fetal in utero, mortinatalitate Parvovirus Malformaii congenitale Rubeola, Toxoplasma Infecie activ Toxo, CMV Complicaii cu efect clinic ntrziat CMV i altele Surditate Oligofrenie Dizabiliti de nvare

Vilita
Rar observat la exminarea macroscipic Localizarea nu coreleaz cu etiologia > 95 % - vilit de etiologie necunoscut (VEN) Unele particulariti ntr-adevr indic la etiologie infecioas particular

Vilita
Tipul Compoziia
Necroza Distribuie Severitate

acut, cronic, granulomatos limfocite, histiocite, celule plasmatice, polimorfonucleare necrotic, non-necrotic central, difuz, bazal uoar, medie, moderat, sever

Vilita gradul
Uor viloziti Mediu 1 sau 2focare, fiecare cu puine pn la 6 focare, fiecare pn la 20 viloziti Multe focare suprafee vaste

Moderat Grav

Vilit infecioas
<5 % din toate vilitele Schimbri subtile sugereaz infecia Confirmate cu
Coloraii speciale Metode moleculare Serologie matern/fetal Anamnesticul detaliat al bolii

Cazul 5
Decesul fetal intrauterin a fost depistat la termenul de gestie de 21 sptmni la aceast femeie de 20 ani.

Placentita cu CMV
Vilit limfoplasmocitar Vasculit necrotic Ocluzie vascular Hemosiderin stromal Incluzii virale n 20 %

Placentit cu CMV
Imunohistochimia, hibridizarea in situ i RPL vor depista CMV n caurile infecie congenital Cnd placenta e normal Cnd infecia e subclinic

Infecia congenital cu CMV

0.2 - 2.5 % nou-nscui vii 5 - 10 % au infecie diseminat 90 %, nedepistat la natere La 5 - 15 % au efecte de lung durat Oligofrenie Disabilitate de nvtur Surditate sensorioneural

Infecie congenital cu CMV

In utero> intra partum, post-partum Cauzat 1 sau 2 de infecie Dac 1 mai probabil: Simptomatic Sechele ntrziate Tratamentul imediat dup natere poate reduce severitatea leziunilor neurologice

Infecia intrauterin cu CMV

Celule deciduale sau macrofagele deciduale rezervoar pentru CMV Reactivarea (acutizarea) este posibil dup reacia inflamatorie la infecia bacterian

Infecia congenital cu CMV

De regul femeile contaminate sunt asimptomatice Nu exist principii de tratament al CMV n timpul sarcinei Rolul screening-ului femeilor gravide la CMV este neclar

Virusul Herpes Simplex

Este infecie rspndit la nou-nscui, este sever i adesea letal VHSV de regul se dobndete n timpul travaliului Rar ascendent Se vede corioamnionit acut, limfocite celule plasmatice, rar incluzii virale In situ sau imunohistochimia poate fi de folos

Virusul Herpes Simplex

Rar infecie hematogen Vilit necrotizant limfocitar n sinciitrofoblast este redus expresia a 3VHS meditor de ptrundere
Obstacol eficient ca VHS s nu ptrund n circulaia fetal

Parvovirusul B19
Virus mic, cu un singur lan de ADN Copii eritema infecioas Maturi asimptomatic Gravide similar gripei, poliartralgii

Parvovirusul B19
50 % de femei gravide nu se mbolnvesc ~ 20 % femei non-imune va fi contaminat dup natere Majoritatea fetuilor nu sunt afectai Deces intrauterin ~ 9 %
Infecia apare nainte de 20 sptmni Ftul decedeaz ntre 20 i 28 sptmni

Parvovirusul B19
Virusul infecteaz Precursorii eritrocitelor Miocitele cardiace Celulele endoteliale Produce anemie la ft, insuficien cardiac, hidrops fetal

Parvovirusul B19
Rezultate ale cercetrii placentei Adesea e mare i palid Vilozitile sunt edemate, mrite Vilita lipsete Incluzii eozinofile intranucleare Precursori eritrocitari Poate fi de folos in situ, imunohistochimia i RPL RPL este dificil de interpretat deoarece sngele matern este viremic

Virusul Imunodeficienei umane

Mecanismele transmiterii de la mam la ft
In utero transplacentar In timpul naterii - cel mai rspndit Dup natere alimentaia cu sn

Virusul Imunodeficienei umane

Rolul placentei n propagarea sau reinerea SIDA este controversat
IHC, in situ, RPL poate gsi antigeni/ADN SIDA
Trofoblast, celulele Hofbauer, endoteliul vilar, amnion Nu coreleaz cu cultura viral fetal sau cu infecia fetal

Virusul Imunodeficienei umane

Rezultatele exminrii placentelor Nu este o strcutur consecutiv
ntr-un studiu larg al placentelor cu SIDA+
Corioamnionita este mai posibil Deciduit cu celule plasmatice este mai posibil Vilita este mai puin posibil

Rata transmiterii nu e clar

Luesul
Maximul n anii 1980 cu declin spre sfritul anilor 1990 Diagnosticul serologic la nou-nscui este anevoios Cerinele pentru diagnostic a gsi spitokete n: esuturile fetale/nou-nscutului Placent sau cordonul ombilical

Luesul
Macro
Placent mare Normal

icro- triada clasic

Viloziti mari, hipercelulare, imature Modificri proliferative vasculare fetale Vilit cronic sau activ

Luesul
Triada clasic 43 % Dou din trei 47 % O proprietate 10 % Alte particulariti:
Polimorfonucleare intra i perivilare Deciduit limfoplasmocitar Funisit necrotic

Luesul
Asociii stabile ntre triada clasic i:
Prezena Spirochetelor la impregnarea argentic

Treponema pallidum ADN la RPL RPL poate identifica ADN cnd coloraia este negativ Numrul de microogranisme n esuturi e redus

Luesul
Cele mai bune locuri pentru a depista spirochetele Cordonul ombilical Membranele Membrana decidual Vilozitile sclerozate adiacente vilitei

Listeria Monocytogenes
Poate fi hematogen, ascendent sau ambele Particularitile placentare difer de alte vilite
Celula predominat neutrofilul Formeaz mici microabcese
Pot fi vzute macroscopic

Pot fi vzute celule gigante multinucleare

Listeria
Adesea se vede corioamnionit acut Pot fi vzute bacterii n amnion Sau bacterii gram pozitive Brown-Hopps, Warthin-Starry, Dieterle IHCh poate fi mai sensibil

Listeria
Consecine severe pentru ft i nou-nscut Avort spontan Natere prematur Sepsis neonatal Meningit Deces neonatal

Listeria
Dou tipuri de infecii perinatale
nceput precoce
Peste cteva ore dup contaminare Sepsis - 85 % Distres sindrom respirator - 38 % Letalitate nalt - 30 - 63 % Amanesis morbi Listeria frecvent poate fi izolat de la mam

Listeria
Debut tardiv al infeciei > peste 5 zile dup natere Sepsis Meningit Letalitate mai redus de la 0 pn la 25 % Fr morbiditate matern Listeria nu poate fi cultivat de la mam

Listeria
Mamele devin contaminate cnd ingereaz Produse lactate contaminate Legume nesplate n majoritate sunt cazuri sporadice Epidemii se ntlnesc cu produse contaminate Majoritatea maturilor nu fac maladie acut

Listeria
20- -, , ot

Toxoplasmoza
Rezultatele examinrii placentelor Vilit
De obicei subtile non-necrotice Poate fi vast cu fibroz i granuloame

Deciduit cu celule plasmatice Corioamnionit cronic, funisit Tromboz, calcifierea vaselor membranei coriale

Toxoplasmoza
Pot fi gsite chisturi n Cordon Membrane Viloziti Membrana decidual Pot fi de ajutor IHC, Imunofluorescena i RPL

Toxoplasmoza congenital
Aproape tot timpul dup contaminare primar
Reactivarea este rar

n SUA doar 1/3 din femei sunt imune Infecia matern se dezvolt la digerarea Oocysts n mecaliile de pisic Chisturi tisulare n carnea insuficient fiart

Toxoplasmoza congenital
Dup infecia primar matern 35 - 50 % din fetui sunt contaminai Infecia matern tardiv risc de infecie intrauterin Infecia matern timpurie complicaii severe

Toxoplasmoza congenital
Copii infectai congenital De regul asimptomatic la natere n majoritate complicaii, aa ca: Orbi Surditate Microcefalie

IQ

Toxoplasmoza congenital
Tratamentul matern semnificativ reduce Numrul de copii cu complicaii Numrul de copii cu complicaii severe Optimizarea programelor screening este important

Vilit de etiologie necunoscut

Majoritatea vilitelor Nivelul 6 % - 26 % De regul n sarcinile mai mari de 32 sptmni Lipsa dereglrilor severe 85 % sunt foarte moderate sau moderate 20 % localizare bazal

Vilit de etiologie necunoscut

n majoritatea cazurilor este necrotic Majoritatea este limfo-histiocitar n majoritate este asociat cu vasculite ale vaselor fetale tronculare Viloziti terminale avasculare

Vilit de etiologie necunoscut

Teoria patogenezei Agent infecios necunoscut Fenomen imunologic

Vilit de etiologie necunoscut

Celule inflamatorii aterne Celule T helper Macrofage incidena la femei cu dereglri autoimune Tendin de recidivare

Vilit de etiologie necunoscut

Asociaii clinice Mici pentru termenul de gestaie al copiilor Retard de dezvoltare intrauterin Letalitate perinatal Oligoamnios fr rupere de membrane Monitoringul dereglrilor cronice Severitatea rezultatelor clinice nu corespunde severitii vilitei

Vilit de etiologie necunoscut

Care cazuri sunt suspente pentru infecii? Istoria matern suspect Rezultate ale investigaiei copilului suspecte Vilit moderat sau grav

Dereglri de implantaie
Placenta accreta Dereglri ale formei placentei Formare i inserie extracorial a placentei

Placenta acreta
Simptome clinice Placent anormal aderent Particulariti patologice Lipsa membranei bazale ntre viloziti i miometriu

Placenta acreta
Trei categorii Accreta vera
Vilozitile nvecineaz miometrul, dar nu-l invadeaz

Increta
Invadeaz miometrul

Percreta
Vilozitile invadeaz miometrul

Cazul 6
Pacienta de 35 ani G2P1 u placenta previa

Placenta acreta
Incidena 1:540 la 1:93,000 Poate reflecta parial sau complet Cazuri confirmate prin histerectomie 1:2500 Sporire de 10 ori n decada trecut

Placenta acreta
Factori de risc Majori
Operaie cezarin anterior Placenta praevia

Mai puin importante

D&C precedent, cicatrice Necesitatea n decolare manual Implantare n cornul uterin, corn infantil Vrsta naintat matern, sarcina, paritatea

Placenta acreta
Rezultatele investigaiei clinice Dereglri de decolare a placentei Hemoragie sever post-partum 50 % necesit transfuzie Poate necesita histerectomie urgent Hemoragie antepartum - 30 %

Placenta acreta
Complicaii clinice Ruptur de uter - 13.8 % Inversia uterului - 2 % Letalitate matern - 7 %, din cauza ocului, CID Letalitate fetal - 1 % de la ruptura de uter, hemorahie sever antepartum

Placenta acreta
Teoriile patogenezii Implantare n zona uterului cu membran decidual insificient Hipoxie precoce, local cauz a invaziei adnci a trofoblastului

Lob accesoriu
incidena 3-5% Complicaii
Retenia n uter hemoragie, infecie Ruptur, tromboza vaselor confluiente Placenta previa

Placenta bilobar
Asociaii clinice Multiparitate Vrst matern avansat Istorie de infertilitate Primul trimestru, hemoragie Necesitate de decolare manual a placentei Nu influeneaz morbiditatea i letalitatea matern i fetal

Formare i inserie extracorial a placentei

Poate fi parial sau total Poate avea unele regiuni circummarginate i unele circumvalate n una i aceiai placent

Formare i inserie extracorial a placentei

Circumarginat parial Circumarginat total Parial circumvalat Total circumvalat 13.7 % 3.8 % 4.5 % 2.4 %

Asociaii clinice: Toate tipurile sporesc cu sporirea paritii Circumarginate

Nu are semnificaie clinic

Formare i inserie extracorial a placentei

Complet circumvalat
Hemoragie recidivant ante-partum Natere ntrerupt Hipoxie fetal Hemoragie post-partum Recidive n sarcinile ulterioare

Sarcini multiple
Fiecare a 90-a sarcin (duplex) Sporire marcat n inseminare artificial 50 % de duplexe sunt din inseminare artificial Dramatic sunt triplecii i de ordin mai mare 75 % din inseminare artificial Toate duplexurile au o sporire a letalitii i complicaiilor n comparaie cu naterile cu un singur copil

Duplexul
Bizigoi Incidena la 70 % de jemeni Fecundarea a dou ovule Rata depinde de populaie
Tendin genetic la poliovilaie

Formare i inserie bicorial a placentei

Duplex
Monozigot (identici) Raport la 30 % gemeni Fecundarea unui ovul cu divizare deosebit a acesteia Rata este constant Orice tip de placentare

Monozygotic (30%)
1 ovum, 1 sperm

Dizygotic (70%)
2 ova, 2 sperm

1-3 days

4-7 days

8-12 days

13+ days

2 ova

Duplication Duplication Incomplete Separation early embryonic inner cell duplication of blastomere rudiment of mass germ disc the germ disc ~75% of ~25% of ~1-3% of Conjoined monozygotic monozygotic monozygotic twins twins twins twins

Dichorionic diamniotic separate

Dichorionic diamniotic Monochorionic diamniotic fused

Monochorionic monoamniotic

Complicaii ale sarcinilor multiple

MC pierderi < 24 spt 12.2% Mortaliatate perinatal 2.8% nateri < 32 spt 9.2% pierderi 7.5% Sarcin discordant 11.3% DC 1.8% 1.6% 5.6% 1.7% 12.1%

Gemeni monoamniotici - 28% la 70% mortalitate datorat accidentelor cordonului, natere prematur

Sarcini multiple
Complicaii mai rspndite n sarcini gemelare n comparaie cu naterile cu un copil Masa joas la natere Prematuritate Anomalii, malformaii Paralizie cerebral

Sarcini multiple
Complicaii caracteristice pentru gemeni: Sindromul de transfuzie Discordane ale creterii fetale Pagus acardiac Decesul intrauterin al unuia din jemeni

Cazul 7
Aceast sarcin duplex a fost complicat cu dezvoltarea polihidramnionului i discordane ale creterii fetale, nregistrat USG la 26 spt.La 33 spt. au fost extrai prin operaie cezarian. Jemenul A cntrea 2400 g (hematocritul 85 %). Gemenul B cntrea 2100 g (hematocritul 18 %). La 4 ani ambii jemeni au un handicap sever

Sindomul de transfuzie intrauterin

Se vese la 15 % de gemeni monocoriali 90% letalitate dac nu e tratat Disbalan cronic a circulaiei Donatorul - hipovolemie, oligurie, oligoamnios
Anemie, hipoglicemie, organe palide

Recipientul - poliuria, polihidramnios, hidrops Insuficien cardiac, icter, tromboze Fetuii au dimensiuni necorespunztoare

Sindomul de transfuzie intrauterin

Patogeneza relateaz anastomoze vasculare rter arter - superficial, bidirecional Ven-ven superficial, bidirecional rter-ven - adnc, unidirecional
indiciu A-V este artera sau vena superficial impar

Prezena A-A poate fi protectiv

Sindomul de transfuzie intrauterin

Ali factori de asemenea sunt importani Inserie velamentoas a cordonului Disfuncie placentar Deces intrauterin al unui gemene Modificri acute a circulaiei n timpul travaliului

Sindomul de transfuzie intrauterin

Particulariti placentare Donatorul
Mare, voluminoas, palid Viloziti edemate

Recipient Mic, dens Congestia vilozitilor

Sindomul de transfuzie intrauterin

Variantele de tratament sunt controversate Naterea Amnioreducie Ruptura membranelor de dividere Coagularea lazer a anastomozei vasculare Finalizare selectiv

Discordan a greutii fetale

Diferen a masei fetale > 25 % Incidena ~ 12 % la gemenul monocorial i bicorial Letalitate este mare, dac monocorial

Discordan a greutii fetale

Cauzele discordanei creterii fetale: Gradul de divizare placentar Calitatea implanteiei pe fiecare arie Diferene n angioarhitectonic Inserie velamentoas a cordonului ombilical

Gemene acardiaci
Complic aproximativ 1 % de gemeni monocoriali Particulariti ale gemenilor acardiaci
Tot timpul suport insuficien n cordul funcionant Malformaii severe Supravieuirea postnatal nu e posibil

Gemene acardiaci
De obicei, arter ombilical solitar Circulaie tip pomp de la gemenul normal la gemenul acardiac Anastomoza A-A n cordon sau vasele membranelor fetale Fluxul de snge este inversat n acardiac Sngele se ntoarce pentru a pompa snge prin anastomoza V-V

Gemene acardiac
Risc pentru gemenele pomp Insuficien cardiac Natere prematur

Moartea intrauterin a unui gemene

Rezisten vascular redus a gemenelui decedat Circulaie de la gemenele viu la cel mort Hipotensiune instantanee, perfuzie insuficient n organe Morbiditate sever a gemenelui viu

Patologia membranelor fetale

Modificri secundare sub aciunea meconiului Hemosideroz rspndit n corioamnion Metaplazie scuamoas mnion nodosum Bride amniotice

Cazul 8
Aceast femeie de 20 ani are sarcin de 35 spt., complicat cu retard de dezvoltare intrauterin i gastroschizis cu eventrarea intestinului subire i parial a stomacului.

Gastroschizis
Rezultate examinrii microscopice Mici vacuole cu nuclee centrale Sunt nsoite de meconiu Vacuolele pot implica corionul, membrana decidual Aparent este specific pentru gastroschizis

Meconiul
10 - 20 % de copii vii sunt cu meconiu 20 - 30 % se deprim la natere 10 % sunt afectai sever

Sindromul aspiraiei meconiale

Sindromul distres respirator la copii cu ptai cu meconiu Radiografie compatibil Nu exist alt explicaie a detresei

Meconiul
Pasajul de meconiu coreleaz cu parametrii suferinei perinatale Apgar <3 la 1 i 5 minute pH arterial ombilical <7.0 Convulsii Resuscitare n sala de natere

Meconiu
Alte efecte: Poate induce vasoconstricie Legat de meconiu necroz vascular n cordon i vasele membranei coriale Poate realiza meconiul specific cariorexis Se vede n <1 % de placente colorate cu meconiu

Pigmenii membranici
Meconiul macro
Verde-albastru

icro galben-verde, de cear Edem asociat, stratificare

Pigmenii membranici
Hemosiderin macro maro, verde Adesea e asociat cu coaguli sangvini icro Galben-maro Refractile

Hemosideroz difuz n corioamnion

Rezultate ale examinrii placentei
Coagul vechi

ircumvalata

Rezultate ale examinrii clinice

Oligoamnios fr ruptur de membrane ntreruperea sarcinei Maladii cronice pulmonare

Sindromul bridelor amniotice

Alte numeroase denumiri Defecte variate ale membrelor, trunchiului, structurilor craniofaciale Malformaii i deformaii

Sindromul bridelor amniotice

1:2500 - 1:8620 nou-nscui vii 1:55 fetui la termeni precoci ai sarcinei Femei multipare negrese <vrsta 20 ani

Sindromul bridelor amniotice

Teorii ale patogenezei: Bridele amniotice produc defecte
Timpul rupturii determin severitatea

Defect primar la ft Dereglri vasculare

Sindromul bridelor amniotice

Indice nalt de suspiciune Cariotip normal Recidive foarte rare

Cazul 9
Pacient de 35 ani cu sarcin uterin la termenul de gestaie de 33 spt., complicat cu hipertensiune arterial determinat de sarcin i rupere precoce a membranelor

Tromb ombilical
afecteaz 1:250 - 1:1500 vase implicate numai vena - 71 % vena i arteria - 18 % numai arteria - 11 % rezultat mortinatalitate - 2/3 suferin sau deces neonatal -1/3

Resturi fetale
Fusionarea ducturilor omfalomesenteric i alantois Ducturile oblitereaz la sfritul trimestrului 1. Resturi se oserv n 23 % Mai mult de un rest n 13 %

Ductul alantoid restant

Unul din cele mai frecvente resturi Localizare ntre artere Mai rspndit n sectorul fetal al cordonului Epiteliu de tip tranzitoriu Rar forme chistice Asociat cu urahus patent

Ductul omfalomesenteric restant

Localizat la marginea cordonului Mai rspndit n segmentul fetal Epiteliu cubic sau prismatic Se poate vedea muchi neted, difereniere gastric, pancreatic Chisturi rare, asociat cu Mekel

Arter ombilical solitar

Se vede n 1 % de cordoane Cel mai nalt n Europa de est De 3 4 ori mai mult la gemeni Modificri macro sau micro au fost fixate mai mult n SUA

Arter ombilical solitar

Prezent n malformaii congenitale majore 21% de 7 ori mai mare dect n lotul martor Nu este n structura malformaiilor Crete letalitatea
20% de 5 ori mai mare dect n lotul martor n majoritatea cazurilor de deces din cauza malformaiilor congenitale

Arter ombilical solitar

Are rol n anomaliile congenitale Fluxul redus spre placent poate spori volumul funciei cardiace la ft Fluxul redus ctre esuturi pot produce hipoxia cronic

Arter ombilical solitar

Anormaliti placentare asociate Inserie velamentoas a cordonului - 9.3 % (con=1.2 %) Inserie marginal a cordonului 18 % (con=5.9 %) Placenta previa Corioamgiome Formarea infarctelor vaste

Arter ombilical solitar

Asociaii materne
Vrsta sarcina, pierderi antecedente nu au relaii Diabetul, HTA, toxemie controversat

Rezultate
Anomalii externe risc pentru anomalii interne Nu sunt anomalii externe neclar

Lungimea cordonului
Lungimea medie 55 - 60 m Legat de tensiune nalimea i greutatea matern este controversat

Cordon scurt
<40 m Se observ n 6 % din cazuri Asociat cu micrilor fetale: Bride amniotice, artrogripoz, oligoamnios, defecte al pereilor corpului, dereglri fetale neuro-musculare

Cordon scurt
Asociaii postnatale: Indici Apgar Tremor Hipotonie Necesitate n resuscitare Dereglri psihomotorii

Cordon lung
> 80 m Se observ n 6 % din cazuri Risc sporit la Circulare n jurul gtului Alte circulri Prolabarea cordonului Rsucite sporit

Cordon lung
Asociaia semnificativ ntre cordon lung i dereglri placentare Corangiz Trombi vasculari fetali Macrofage meconiale

Cordon lung
Dac > 90 m jumtate aveau: Anormaliti a SNC Dereglri neurologice Ambele Poate avea cordon lung n sarcinile ulterioare

Noduri ale cordonului

Se observ la 1 % din cordoane Se dezvolt ntre 9 i 12 spt. Letaliate ntre 5 i 11 %

Noduri ale cordonului

Comprimare acut edem, congestie, trombi la una din pri Colaps ntre nod i ft Comprimare cronic Dezlegai i vedei adncitur persistent, reducerea gelatinei Warton, curburi

Noduri ale cordonului

Asociaii clinice:
lungimii cordonului diabert n sarcin Sex masculin gemeni monoamniotici multiparitate reinere n cretere Hidramnios amniocentez genetic

Circulare de coron n jurul gtului

Incidena n 25 % din travalii Mai rspndit la fetui de sex masculin cu cordoane lungi Circulare sever de cordon se asociaz cu:
Stadiul 1 prolongat al naterii Indici sczui Apgar Letalitate sporit Paralizie cerebral spastic Lungime normal sau scurt a cordonului ombilical

Inseria anormal a cordonului

Marginal - 5.9 la 18 % Velamentoas - 1 % Insertie velamentoas - 75% cu ramificare n membrane Insertie velamentoas - 25 % nu se ramific n membrane Insertio furcata Nu se inser n membrane, dar se ramific

Inserie velamentoas a cordonului

Asociaii clinice: Gemeni 8.5 % Monocoriali > separai bicorial Arter ombilical solitar Malformaii congenitale Tabacismul matern, diabet, vrsta naintat

Inserie velamentoas a cordonului

Complicaii Laceraie Comprimare i tromboz Anomalii de deformaie Vasa praevia 1:50 inserii velamentoase Hemoragie acut - letalitate nalt

Hematomul cordonului
1:5500 travalii 50% letalitate perinatal De regul e implicat captul fetal Cauze
Trauma

inflamaie Defect vascular primar

Ruptura cordonului
Neobinuit, dar de obicei fatal Asociaii clinice
Cordon scurt Rotaie ngreuiat sau stricturi Prezentaie patologic Inflamaie Trauma

Spiralele cordonului ombilical

n medie 10 tururi Contra acelor ciasornicului Depistat precoce n timpul sarcinei Funcia turgorului compresiei return venos

Cordon nespiralat
5 % cordoane Asociaii clinice
letalitii Meconiu Natere prematur Kariotip patologic

Cordon hipospiralat
Indexul de rsucire (#tururi/lungime) < a 10-a percentil Asociaii clinice Natere prematur Retard al creterii Distres Meconiu, oligoamnios Kariotip patologic Circulare de cordon

Cordon hiperspiralat
Indexul de spiralare > 90- percentil Asociaii clinice
Letalitate intrauterin Natere prematur Greutate joas la natere Inserie patologic a cordonului ombilical Cocainism matern Vrst naintat a mamei

Constricia cordonului
Neobicuit Indici nali ai mortinatalitii Sarcini timpurii Cordoane lungi, hiperspiralare

Constricia cordonului
Este un artefact post-mortem? Constriciei se atribuie decesul intrauterin
Edem Congestie venoas Trombi ocluzivi

Hemangiomul cordonului
Leziune rar Posibil, hamartom non tumoare Originea posibil
Vasele ombilicale Vasele viteline vestigale ezenchimul cordonului

Hemangiomul cordonului
Atrageni atenia clinic
Greutatea la USG

Diagnosticul difereniat Hematom ratom

Omphalocele

Hemangiomul cordonului
Complicaii fetale Mortinatalitate Natere prematur Hidrops fetal Hemoragie fetal sever RDIU Hemagioame n alte regiuni

Cazul 10 Mol complet timpurie

Istoria morbi pecienta femeie de 21 ani G1, ultima mensis 6 spt.n urm. USG mase n anexele din stnga i lipsa sarcinei uterine. - 21- G1 6 . . hCG a fost 44, 900. s-a efectuat vacuum aspiraie.

Mol complet timpurie

Anormanili gestaionale inclusiv mola sunt diagnosticate n termenii timpurii ai sarcinei Utilizarea pe larg a USG Mai bine probe ale hCG MC, acum se depisteaz la 9.5- 12 spt vs. 16 spt. n seria clasic Semnele i simptomele sunt mai subtile Particularitile morfologice sunt mai subtile

Semne curente ale molei complete vs. semnelor istorice

Soto- V, , , . . Obstet Gynecol 1995; 86:775-9. .

Mola complet timpurie

5 particulariti morfologice cheie: Viloziti terminale bombate, claw-like (ca

ghiara)
Hipercelulare, stroma albstrie cu karyorrhexis Canaliculi stromali vilari n form de labirinte Hiperplazie focal a trophoblastului Loc atipic de implantare a trofoblastului
Keep D et al. Hum Pathol 27:708, 1996

Mola complet timpurie

Poate avea esutiri fetale mnion, sacul vitelin, celule endoteliale, eritrocite nucleate Unii cred c majoritatea molelor complete pn la 12 spt. au esuturi fetale
Amnion, vase sangvine fetale

Mola complet timpurie

Diagnosticul difereniat Sarcin normal timpurie Viloziti lungi, non claw-like (nu ca ghiara)
Stroma nu e albastr sau hipercelular Trofoblastul are localizare polar, nu este hiperplazie

Mola complet timpurie

Diagnosticul difereniat
Avort spontan timpuriu Viloziti rotunde, edemate Nici un fel de forme neobicuite, non claw-like (nu ca ghiara) Nici un fel de hiperplazie a trofoblastului

Mola complet timpurie

Diagnosticul difereniat Mol hidatiform parial Dou populaii de viloziti Contur dantelate, incluzii trofoblastice Hiperplazia trofoblastului n cea mai mare parte muguri de sinciiotrofoblast

Flow cytometry, p57KIP2 poate fi de folos

Genetica molei pariale

23Y
69XX Y

23X 23X

23Y 23X

23X

69XX Y

Dispermy

Diandry
69XX Y

Genetica molei complete

46XX Ou gol

23X
Duplicaii cromozomiale

46XX Numai n cromozom patern 46XX

KIP2 p57

Gen-supresor tumor Inhibitor al ciclului celular Gen patern Expresie de la alela materm Negativ n CT i mezenchim n mola complet Pozitiv n CT i mezenchim la avortusul cu hidrops i mola parial