Disgravidia emetizantă

Nemescu Dragos
2018
Probleme minore în timpul sarcinii
• Grețuri / vărsături • Varice
• Durere abdominală • Hemoroizi
• Pirozis / arsuri gastrice • Sindromul de tunel carpian
• Prurit • Leucoree în sarcină
• Dureri lombare • Oboseală
• Constipație
• Edem LED
• Crampe musculare
Grețuri - vărsături
• 75% din femeile gravide
• Durata medie = 35 zile
• tind să fie mai severe dimineața, dar de multe ori continua toată ziua
• doar 20% dimineața / 80% toata ziua
• Dispariția simptomatologiei
• Se rezolva spontan până la 14-16 săptămâni
• 50% până la 14 SA
• 90% până la 20 SA
• 10% persistență
• Nu sunt asociate cu o dezvoltare nefavorabilă a sarcinii
Vărsături incoercibile de sarcina
• Incidență - rare (1:1000 sarcini)
• Definiție
• o entitate specifică sarcinii
• apare în primul trimestru (primele trei luni de sarcină)
• se caracterizează prin prezența tulburărilor digestive
• Grețuri, vărsături, sialoree (salivație abundentă)
• Simptomatologie care, prin intensitatea și frecvența sa, împiedică
femeile gravide să se alimenteze, cauzând tulburări metabolice
Diagnostic pozitiv
• gravidă, primul trimestru de sarcină
• prezența unuia, cel puțin, următoarele semne de gravitate:
• vărsături incoercibile care nu permit alimentația solidă sau lichidă
• scădere ponderală de cel puțin 5% comparativ cu greutatea inițială, prin:
• prin pierdere de lichide şi consum al depozitelor lipidice
• Hemoconcentrație
• Echilibru acido-bazic instabil / tulburări electrolitice - hipopotasemie
• Cetonemie – semnifică subnutriție acută
Etiologie

• Cauze hormonale
• creștere rapidă a hCG, și progesteronului în T1
• valori crescute ale hCG în boala trofoblastică gestațională, sarcină multiplă
• mecanism reflex
• Zonă sau chemo-receptor care stimulează centrul vomei
• Cetoza
• vărsături repetate, provoacă acumularea de corpi cetonici. Aceștia exacerbează
vărsăturile și apare astfel un cerc vicios
Etiologie-principalele cauze organice ale
vărsăturilor incoercibile
Patologii digestive Patologii endocrine
Gastroenterită cetoacidoză diabetică
gastropareză la un pacient cu diabet zaharat Hipertiroidism (boala Basedow)
Acalazia insuficiență suprarenală
hepatită virală, toxică Patologii neurologice
Sindrom obstructiv intestinal tulburări vestibulare
colecistitita, apendicita Migrenă
ulcer gastric tumoră cerebrală
pancreatită hipertensiune arterială intracraniană
Patologii urogenitale
Pielonefrită
torsiune anexială
colică nefretică
Vărsături incoercibile-factori de risc
• Antecedente personale și familiale de disgravidie emetizantă –
predispuse la recurență
• 2/3 din femeile cu vărsături severe într-o sarcină vor descrie aceeași
intensitate a simptomelor la următoarea.
• Sarcinile cu fetuși de sex feminin par a fi mai frecvent complicate cu
vărsături incoercibile.
• Sarcinile multiple sau molare sunt adesea asociate cu vărsături
incoercibile.
Bilanț biologic inițial
• Evaluarea nu este întotdeauna necesară în cazul vărsăturilor în sarcină
• Analizele sunt rezervate pentru formele severe de vărsături în primul
trimestru.
• Evaluarea impactului matern
• ionogramă sanguină
• uree și creatinină plasmatică
• Electrocardiograma (ECG) trebuie discutată în funcție de potasemie
• Ajută la ghidarea diagnosticului
 Bilanț biologic inițial (2) – orientarea
diagnosticului
• Funcția hepatică este în general perturbată (16-47%), adesea cu citoliză
moderată, fără creșterea bilirubinei.
• Pot fi dozate Iipaza și amilaza, dar acestea vor fi mai reduse decât în
pancreatita acută (3 ori normal).
• Evaluarea tiroidiană este esențială. TSH și T4 pot fi crescuți tranzitor. În
absența unor antecedente de patologie tiroidiană sau gușă, echilibrul biologic
tiroidian normalizează în jurul 18 SG fără tratament.
• Evaluare ecografică a ductelor biliare - uneori utilă în funcție de
simptomatologia clinică.
• Ecografia obstetrică va urmări factorii de risc (sarcină multiplă sau molară).
• O endoscopie digestivă superioară poate fi necesară pentru a exclude o
gastrită, ulcer.
 deshidratare

hipovolemie

Evoluție Pierderi electrolitice

Carențe vitaminice, în particular tiamină

(vitamina B6)

Deces prin insuficiență hepatică sau

agravarea fenomenelor de mai sus
 Efecte materne
• În timp ce cazurile de deces (cum ar fi cel Charlotte Bronté care a murit în
1855 în luna a 4-a de sarcină) legate de vărsături incoercibile de sarcină
sunt acum excepționale, morbiditatea maternă rămâne semnificativă.
• Vărsăturile provoacă deshidratare rapidă, cu pierdere în greutate și
tulburări de echilibru hidroelectrolitic (hiponatremie, hipokaliemie,
hipoclorinemie) care trebuie să fie investigate sistematic.
• Simptomele prelungite pot provoca complicații, ca subnutriție, sindromul
Mallory-Weiss sau ulcer peptic.
• Deficite vitaminine sunt, de asemenea, responsabile de complicații:
encefalopatie Gayet-Wernicke, secundară deficitului vit B6
• impactul psihologic asociat spitalizării.
Efecte asupra sarcinii / fătului
• Efectele fetale sunt proporționale cu intensitatea simptomatologiei
• Principalul efect secundar recunoscut este restricția de creștere
intrauterină și greutatea redusă la naștere, induse de subnutriție și
deshidratare maternă.
• Vărsăturile incoercibile par să nu inducă malformații fetale.
• Rata de avort spontan este semnificativ redusă la femeile cu vărsături
incoercibile. Această situație pare a fi indusă de o producție crescută
a hCG în sarcina normală în evoluție.
• În cazurile de deces fetal în utero, simptomatologia vărsăturilor
incoercibile dispare spontan.
Diagnostic diferențial
• sarcină multiplă
• mola hidatiformă
• atrofia galbenă, acută a ficatului în sarcină
• infecții ale tractului urinar
• hernie hiatală, afecțiuni gastrice
• afecțiuni ale veziculei biliare: colecistită, litiază biliară
• leziuni obstructive intestinale (intestin subțire)
• leziuni expansive ale SNC
 Tratament
• Mese frecvente și relativ mici
• Ghimbir: 250 mg x 4/zi sau 1 lingura sirop
X4/zi
• Presopunctură, P6 (No-Kuan)
• Medicamente
• Tratament psihologic
• Marea majoritate a pacienților răspund la sugestie
• În caz de eșec, psihoterapie
• Avort terapeutic, foarte rar necesar, în mod
excepțional în prezent
 Conduită
• refacerea echilibrului hidric şi electrolitic prin perfuzii intravenoase: Ringer, Hes, Glucoză
• Antihistaminice: promethazină, proclorperazină, metoclopramidă
• Antagoniști ai receptorilor H1
• Emetostop (de asemenea, un inhibitor al receptorilor de dopamină)
• Metoclopramida, 3 CP/zi, nu utilizează prima intenție
• Corticoterapie – HHC 100mg/zi
• Tratamentul cauzelor organice
• Piridoxina (vitamina B6)
• Eficient
• previne encefalopatia Wernike
• În doze mari poate fi toxică - necesită studii
• Ciancobalamină (vitamina B12)
• Eficientă
• Nu există date privind siguranța acestui tratament în sarcină