Societatea Medicilor de Familie Iasi

Riscograma adultului asimptomatic cu vrsta 40 ani

Data Nume Prenume CNP

Evaluarea comportamentului cu impact Evaluarea Riscului Oncologic

global asupra sanatatii ( stilul de viata )

Fumator NU_ _ _DA_ _ _Pachete/an_ _ _ Factorii de risc:

Antecedente pers sau hc de adictie ( rudele de AP si AHC de neo la rudele de gr.I
gradul 1 prin filiatie directa ): NU_ _ _ DA_ _ _ NU_ _ _ DA_ _ _
Chestionar AUDIT-C scor_ _ _ _ _ _ _ _ Expunerea la noxe (azbest, aniline), stil de viata, etc
NU_ _ _ DA_ _ _
Activitate fizica NU_ _ _ DA_ _ _tipul: Interventie asupra riscurilor modificabile:
____ _____________________ Eligibil pentru screening PN?
Dieta_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ NU_ _ _ DA_ _ _ ( daca DA, trimite )
_________________________ Persoana cu risc inalt pentru cancer mamar, colorectal,
Sfat minimal pentru schimbarea comportamentelor ovarian, etc?
NU_ _ _DA_ _ _ NU_ _ _ DA_ _ _ ( daca DA, trimite )
Femeie 4064 anidata ultimului test PAP_ _ /_ _ /_ _

Evaluarea Risculi Cardiovascular ( RCV ) Grila SCORE

TA= _ _ _ /_ _ _ mmHg IMC =

- daca > 140 / 90 mmHg Creat = _ _ _

- daca IMC > 30 Col T = _ _ _
- deces BCV in AHC < 55 ani la B, < 65 ani la F si/sau
- AHC: dislipidemii familial Gluc = _ _ _

- Barbati > 40 ani Col T = _ _ _ (normal, repeta la 5 ani )

- Femei > 50 ani sau postmenopauza Col T = _ _ _ ( normal, repeta la 5 ani )

SCORE 1% - reevaluare la 3 ani

SCORE 1 5% - recomandari stil de viata, evaluare anuala
SCORE 5% - management de caz ( monitorizare activa )

Aplicarea masurilor de schimbare a stilului de viata.

Atentie la exceptii : BCV, BCR, DZ 1,2 sau nivele dj cunoscute foarte inalte
ale factorilor individuali de risc ( HTA , dislipidemie ) management de caz.

Evaluarea riscului privind Sanatatea Mintala

Consumul problematic de alcooltest AUDIT C
Intrebari : scor
0 1 2 3 4
lunar sau 2 - 4 ori 2 - 3 ori 4 + pe
Cat de des consumati o bautura continand alcool? niciodata
mai rar pe luna pe sapt sapt

Cate BS* consumati intr-o zi obisnuita, atunci cand beti? 1 -2 3-4 5-6 7-9 10+
Zilnic /
Cat de des beti 6 sau mai multe BS la o singura ocazie ? lunar sau sapta- sau
niciodata lunar
mai rar manal aproape
zilnic
BS = bautura standard ce contine 12 g alcool pur si este echivalenta cu: 1 doza bere de 330 ml, 1 pahar vin a 125 ml, 1 pahar de tarie a 40 ml.
SCOR _ _ _ _ > 4 ( B ) si > 3 ( F ) = consum inadecvat

Screening-ul depresiei Sanatatea reproducerii

1. V-ati pierdut interesul sau placerea pentru activitatile - intentia de sarcina DA_ _ _ NU_ _ _ ( F )
obisnuite in ultima luna? DA_ _ _ NU_ _ _
- utilizarea unei metode de contraceptie : DA_ _ _NU_ _ _
-situatia de cuplu ( stabil, nou, relatii multiple )
2. V-ati simtit trist, demoralizat sau neajutorat in ultima -consiliere in cabinet/planificare familial pentru femeile care nu
luna ? DA_ _ _ NU_ _ _ doresc sa ramana insarcinate si nu folosesc nici o metoda con-
traceptiva ( 4o44 ani )
DA la ambele - chestionar MDI si/sau trimitere psihiatrie - acid folic pentru femeile care planifica o sarcina (400 grame).