CLASIFICAREA BOLILOR HEMATOONCOLOGICE

Neoplazii mieloproliferative Neoplazii limfoproliferative (Lf B → Plasmocit → Ig)

 Acute  Acute
 Leucemii acute  Leucemii acute limfoblastice Discrazii plasmocitare
mieloblastice
 Cronice • (Gammapatii
 Cronice
 Limfoame monoclonale)
 Leucemia mieloida cronica
 Policitemia vera  Limfom Hodgkin • Mielom multiplu
 Trombocitemia esentiala  Limfoame nonHodgkin
 Mielofibroza primara )  B
 T / NK
 Leucemii limfocitare cronice
 LEUCEMIILE ACUTE

 Boala a celulei stem

 Debut acut, brutal, de obicei in plina sanatate

 Grup de afectiuni hematologice caracterizate prin proliferare de celule imature (blastice)

in maduva si teritoriile extramedulare, ceea ce duce la

 supresia hematopiezei normale si insuficienta medulara,

 exprimata clinic prin anemie, infectii, hemoragii

 10% din cancere

 Principala cauza de deces la populatia < 35 ani

 Tipuri de LA: limfoida sau mieloida

 LEUCEMII ACUTE MIELOBLASTICE - ETIOLOGIE

 Etiologie necunoscuta

 Factori favorizanti:

1. Fizici: radiatiile ionizante si electromagnetice

2. Chimici: solventi organici (benzen, toluen), medicamente

(clormafenicol, fenilbutazona, chimioterapice: agenti alchilanti – melphalan,

ciclofosfamida)

3. Genetici: boli congenitale (imunodeficiente congenitale, sd. Bloom, anemia Fanconi,

sd, Down, Klinefelter), boli hematologice care preced LA (sd mieloproliferative cronice,
sindroame mielodisplazice, hemoglobinuria paroxistica nocturna, LMNH, MM)
 LA – tablou clinic

Debut brusc !!!

Simptomatologie data de:

1. sindrom anemic
2. sindrom hemoragipar
3. sindrom infectios
 LA – tablou clinic

1. sindrom anemic: astenie fizica, palpitatii, paloare tegumentara, etc

2. sindrom hemoragipar (apare pe fondul trombocitopeniei): petesii, echimoze,

epistaxis, gingivoragii, metroragii, hemoragii digestive, hemoragii retiniene
(evidentiabile la examenul fundului de ochi), hemoragii cerebrale, etc

3. sindrom infectios (pe fondul neutropeniei): febra, infectii respiratorii,

digestive, cutanate, ulceratii bucale, etc
 LA – tablou clinic

 Dureri osoase
 Semne de leucostaza: tulburari de constienta, insuficienta respiratorie,
tromboze
 Adenopatii – in LAL dar si in LAM 4 si 5
 Hepatosplenomegalie – mai frecvent in LAL, LAM4 si 5
 Hipertrofie gingivala – LAM 4 si 5
 Determinari cutanate – noduli rosii-violacei (mai frecvent in LAL-T, LAM 4 si
5)
 Manifestari neurologice: sindrom meningeal, paralizii de nervi cranieni – prin
infiltrare blastica a SNC – mai frecvent in LAL, LAM4 si 5; prognostic prost
LEUCEMII ACUTE
 LA – tablou hematologic

 HLG: anemie, trombocitopenie, leucopenie/leucocitoza sau numar normal de

leucocite
 FSP: prezenta de celule imature (blastii) in sangele periferic + celule mature
(expresie a hematopoiezei normale restante).
 Prezenta blastilor > 20% - principalul criteriu de diagnostic
 Uneori este necesara BOM – ex: punctie alba; in prezenta fibrozei (LAM7)
 Citochimie: coloratii speciale
 pozitiv pt coloratia PAS in LAL,
 pozitiv pt mieloperoxidaza in LAM
LA – diagnostic pozitiv

 Modificari hematologice

 Medulograma

 Imunofenotiparea sangelui periferic / aspirat medular

diagnosticul de certitudine pentru tipul liniei celulare
afectate Ly T sau B sau My
 Examen citogenetic
Anomaliile genetice
 Examen molecular
LA - CLASIFICARE

 Clasificare morfologica – utilitate practica usor mai limitata,

necesita evaluare atenta si specializata si necesita corelare cu
celelalte metode
 Clasificare imunologica – se foloseste in practica (LAM 0 –
7 sau LAL preB, B matura, LAL preT, T matura, etc)
 Clasificare genetica (OMS) – cea mai corecta
LAM – prognostic

Prognostic variabil in functie de mai multi factori:

1. varsta > 60 ani – nefavorabil (afectiuni asociate, toleranta scazuta la
chimioterapie, cu mai multe efecte secundare, forme de leucemie cu
prognostic prost)
2. leucocitoza > 40.000/mmc – nefavorabil
3. Subtipul morfologic: LAM2, 3, subtip de LAM4 – favorabil
4. profil citogenetic
- Favorabil: t(15,17), t(8,21), inv 16 – supravietuire de lunga durata la 40-
60% din pacienti
- Nefavorabil – anomalii ale crz 3,5,7 – supravietuire de lunga durata la
<5% din pacienti
- Intermediar – cariotip normal sau alte modificari – supravietuire la 10-
25% din pacienti
TRATAMENTUL LEUCEMIILOR
ACUTE

 Masuri de ordin general, tratament suportiv

 Chimioterapie
 Scopul: obtinerea remisiunii complete si masuri de prelungire a
acesteia / evitare a recaderii
 Sustinerea complexa in perioada de aplazie
LA – masuri de ordin general si tratament
suportiv

- Izolare
- Mentinerea igienei personale
- Minim periaj dentar; se vor efectua spalaturi cu solutii antiseptice de 3-4
ori/zi
- Cateter central daca se vizeaza chimioterapie agresiva
- Utilizare de masca in caz de neutropenie severa
- Profilaxia hiperuricemiei – Allopurinol, hidratare, alcalinizarea urinii
- Antibioterapie profilactica: ciprofloxacina asociata cu antifungic
(fluconazol, voriconazol)
- In caz de neutropenie febrila – neutrofile <1000/mmc si febra >38 gr. C –
hemoculturi, urocultura, cultura sputa si tratament antibiotic cu spectru larg:
cefalosporina de generatia 2-3 + aminoglicozid + antifungic
LA – masuri de ordin general si tratament
suportiv
Transfuzii
1. MER – daca Hb <7 g/dl
2. concentrat trombocitar – daca tr <10.000/mmc. Daca exista
fenomene hemoragice, se poate administra transfuzie cu CT si
la Tr >10.000/mmc.
3. plasma proaspata congelata – daca pacientul prezinta
coagulare intravasculara diseminata
- Factori de crestere – factor de crestere granulocitar – in caz
de neutropenie severa – scurteaza perioada de aplazie post-
chimioterapie
LAL – tratament specific

Chimioterapia
- Polichimioterapie – asociere de antracicline, corticoterapie, alcaloizi de
vinca rosea, agenti alchilanti; doze si ritmuri diferite
- Protocoale diferite pentru adulti si copii; la adulti – doze mai mari
(prognostic mai prost)
- Etape: inducerea remisiunii, profilaxia afectarii SNC, consolidarea
remisiunii, tratament de intretinere
- Inductia si consolidarea – cca 6 luni, chimioterapie intensiva,
intermitenta
- Intretinerea – 2-3 ani – doze mici de citostatice, continuu
LAL - TRATAMENT

Forme particulare de LAL

1. LAL Ph + - asociaza t(9,22) – se adauga la schemele de
chimioterapie inhibitor de tirozin-kinaza continuu
2. LAL-B – blastii exprima antigenul CD20 – se asociaza
anticorp anti CD 20 (Rituximab) la chimioterapie
 LAL - TRATAMENT
Tratamentul recaderii
- Daca recaderea apare la > 18 luni de la obtinerea RC – se poate obtine o
noua RC cu shemele initiale
- Daca apare recaderea < 18 luni – doze mai mari sau chimioterapie mai
agresiva
- Daca se obtine a -2-a sau a-3-a remisiune completa – se indica
transplantul alogenic de celule stem hematopoietice – sansa de vindecare
40-60%
 LAM – tratament specific

 Chimioterapie de inducere a remisiunii (inductie), urmata de tratament de

consolidare; cure “7+3” (Cytosar perfuzie continua + antraciclina)
 Chimioterapia de consolidare – dupa obtinerea remisiunii complete; Cytosar
doze mari
 Tratamentul de intretinere nu este util in LAM (cu exceptia LAM3) – spre
deosebire de LAL
 Profilaxia determinarilor SNC nu se face decat in LAM 4 si 5
 - LAM3 – sensibilitate la acidul all-trans-retinoic(ATRA), care induce
diferentierea promielocitelor leucemice la stadiul de granulocit matur;
actioneaza ca agent reversor, nu citotoxic

= Transplantul alogenic de MO – la pacientii <60ani, cu donator compatibil, de

preferinta din familie
- complicatii severe – boala grefa contra gazda
APLAZIA POSTCHIMIOTERAPIE

 Anemie
 Trombocitopenie
 Leuconeutropenie

 Pot fi severe si prelungite

 Pot fi URGENTE hematologice, amenintatoare de viata
 Nursingul corect – esential!
TROMBOCITOPENIA

 Trombocite < 150.000/mmc

 Risc crescut de sangerare
 Semne si simptome: sangerare, purpura, echimoze,
hematoame
 Etiologia trombocitopeniei: infiltrare medulara, CID,
disfunctii plachetare, trombocitopenie imuna, indusa
de tratament (chimioterapie, radioterapie)
 MANAGEMENTUL
TROMBOCITOPENIEI

 T<100.000/mmc – reducerea dozei de chimioterapie

sau temporizarea chimioterapiei
 T<50.000/mmc – monitorizare mai atenta
 T<20.000/mmc – spitalizare
 T<10.000/mmc – transfuzii cu concentrat trombocitar
 Alte terapii: acid tranexamic, terapii investigationale
 IMPACTUL TROMBOCITOPENIEI

 Cresterea mortalitatii – prin cresterea riscului de

sangerare
 Cresterea morbiditatii – infectii, reactii imune
transfuzionale
 Reducerea dozei de chimioterapie
 Scaderea calitatii vietii – limitarea efortului fizic
 Tratament costisitor – spitalizari prelungite, transfuzii
(costisitoare)
 NEUTROPENIA

 Reducerea numarului de neutrofile – cea mai

frecventa cauza de conditionare a dozei de citostatic
 Asimptomatica, cel mai frecvent
 Simptomele sunt asociate cu complicatiile
neutropeniei – infectie
 Neutropenia febrila – urgenta, posibil fatala
 NEUTROPENIA

 Etiologie: infiltrare medulara, indusa de tratament – chimioterapie,

radioterapie
 Simptome: asimptomatica, ulceratii mucoase, febra
 Impactul neutropeniei: reducerea/temporizarea chimioterapiei,
antibotice, infectii, spitalizare prelungita
 Riscul netropeniei febrile evaluat pe baza terapiei citostatice, factorilor
de risc (legati de pacient)
 Tratament cu antibioterapie profilactica sau cand este cazul terapeutica

▶ transfuzie MER; chelator de fier (tinta feritina < 1000 micrograme)

LA – criterii de raspuns complet:
remisiunea completa hematologica

- lipsa hepatosplenomegaliei, adenopatiilor

- in sangele periferic: neutrofile >1500/mmc, trombocite
>100.000/mmc, fara blasti pe frotiu
- < 5% blasti in MO
- LCR normal
- fara anomalii citogenetice
PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACIENTILOR CU
LIMFOPROLIFERARI CRONICE
• Limfoproliferarile cronice reprezinta un grup
heterogen de tumori monoclonale ale
celulelor sistemului imunitar
CLASIFICAREA WHO A NEOPLAZIILOR PRECURSORILOR SI CEL MATURE B – editia a 4a

• B lymphoblastic leukemia/lymphoma • DLBCL associated with chronic inflammation

• CLL/SLL • Lymphomatoid granulomatosis
• B-cell prolymphocytic leukemia • Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma
• Splenic marginal zone lymphoma • Intravascular large B-cell lymphoma
• Hairy cell leukemia
• Anaplastic lymphoma kinase (ALK)-positive large B-cell
• Splenic lymphoma/leukemia, unclassifiable lymphoma
• Lymphoplasmacytic lymphoma
• Plasmablastic lymphoma
• Heavy chain diseases
• Large B-cell lymphoma arising in human herpesvirus 8 (HHV-8)–
• Plasma cell neoplasms
associated multicentric Castleman disease
• Extranodal marginal zone lymphoma of mucosa-
associated lymphoid tissue (MALT lymphoma)
• Primary effusion lymphoma
• Nodal marginal zone lymphoma • Burkitt lymphoma
• Follicular lymphoma • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate
• Primary cutaneous follicle center cell lymphoma between DLBCL and Burkitt lymphoma
• Mantle cell lymphoma • B-cell lymphoma, unclassifiable, with features intermediate
• Diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL), not otherwise between DLBCL and classical Hodgkin lymphoma
specified
• T-cell/histiocyte rich large B-cell lymphoma
• Primary DLBCL of the central nervous system (CNS)
• Epstein-Barr virus (EBV)-positive DLBCL of the elderly
CLASIFICAREA WHO A NEOPLAZIILOR PRECURSORILOR SI CEL MATURE T SI NK–
editia a 4 a

• Neoplasmele precursorilor limfoizi – limfomul/ leucemie limfoblastic T

• Leucemia prolimfocitara cu cel T
• Leucemia limfatica cu celule mari granulare T
• Leucemia cu cel NK agresiva
• Bolile limfoproliferative sistemice cu cel T EBV pozitive
• Hidroa vacciniforme – like lymphoma
• Limfomul/leucemie cu cel T a adultului
• Limfomul extranodal cu cel T/ NK de tip nazal
• Limfomul cu cel T asociat enteropatiei
• Limfomul cu cel T hepatosplenic
• Limfomul cu cel T de tip paniculita subcutanata
• Mycosis fungoides
• Sdr Sezary
• Boli limfoproliferative cu cel T CD 30 pozitive cu afectare cutanata primara
– Papuloza limfomatoasa
– Limfomul anaplazic cu cel mare cu afectare cutanata primara
• Limfomul cu cu cel T gamma- delta cu afectare cutanata primara
• Limfomul epidermotropic agresiv cu cu cel T citotoxica CD8 pozitiv cu afectare cutanata primara
• Limfomul cu cel T mica/ medie CD4 pozitiv cu afectare cutanata primara
• Limfomul cu cel T periferic nespecificat
• Limfomul angioimunoblastic cu cel T
• Liomfomul anaplazic cu cel mare, ALK pozitiv
• Limfomul anaplazic cu cel mare, ALK negativ
• Boli limfoproliferative cu celula NK
= entitati provizorii
 Rolul asistentei/asistentului medical in ingrijirea
pacientilor cu limfoproliferari cronice
• Rol important
• Echipa medic - asistent - pacient
• Este necesara:
– Cunoasterea simptomatologiei/complicatiilor bolilor
– Cunoasterea reactiilor secundare medicatiei administrate-recunoastere
si management
• Greata, varsatura
• Reactii legate de adminstrarea intravenoasa a medicatiei
• Citopeniile
• Interactiunile medicamentoase
• Complicatiile tardive ale medicatiei
 MANIFESTARI CLINICE

• Semne si simptome
- generale : febra, astenie fizica, scadere ponderala, transpiratii nocturne
(simptome tip B)- apar la 25% din pacienti, cel mai frecvent in stadii avansate de
boala
- locale – in functie de zona afectata
DEBUTUL –poate fi
– Ganglionar- in 70-80% din cazuri
• nedurerosi, consistenta medie, fara fenomene de periadenita
• Pot atinge dimensiuni mari, determinand fenomene compresive
• Afectare unica/ generalizata
– Extraganglionar
• Splenica - apare la 40- 50 % din bolnavi, fie la debut, fie pe parcursul
evolutiei bolii
– poate fi insotita de fenomane de hipersplenism
• Inel Waldayer-5-10% din cazuri
- se poate asocia cu disfonie, surditate
- Se poate asocia cu determinare gastrica
 MANIFESTARI CLINICE

• Hepatic 40-50% din cazuri

– apare mai frecvent in limfoamele foliculare
– se poate asocia cu icterul obstructiv, insuficienta hepatica
• Afectarea medulara
– in limfoamele cu agresivitate mica in 80% din cazuri
– In limfoamele cu agresivitate mare in 10-20% din cazuri
• Tub digestiv – afectat fie la debut, fie in evolutie
– Localizarea primara apare in 5-6% din cazurI
• Sistem nervos- apare in 10% din limfoamele cu malignitate mare
– Date de
• Fenomene de compresie de la ganglionii din vecinatate mai ales la nivelul coloanei
toracice
• Diseminarea hematogena la nivelul leptomeningelui cu semne de iritatie
meningeala(laborator proteinorahia crescuta, glucorahia scazuta)
• Localizare intracraniana – rar, cu semne neurologice de focar
– Limfomul primar al SNC este foarte rar, apare cu o frecventa crescuta la bolnavii cu
SIDA si nu prezinta tendinta la generalizare
 MANIFESTARI CLINICE

• Renale
– Pot aparea leziuni difuze sau localizate
– Pot aparea compresii de ureter
• Pleuro-pulmonara prin infiltrare de la ganglionii din vecinatate, rar
afectare primara
• Pericardice
• Cutanat
• Osos
• Orbita, testicul, san, glande salivare, tiroida, timus- foarte rar
 Etape de diagnostic:

Investigatii efectuate la diagnostic:

Examene initiale:
• anamneza, examen clinic
• biopsie tumorala + examen anatomopatologic+IHC
• punctie/biopsie osoasa creasta iliaca bilateral
• flowcitometrie/imunohistochimie/citogenetica
• hemoleucograma completa
• biochimie: glicemie, transaminaze, probe de retentie azotata, uricemie,
LDH, BT, BI, BD, ionograma, calcemie, electroforeza proteinelor serice
• Teste Coombs (anemia hemolitica autoimune)
• radiografie pulmonara
• CT torace + abdomen
 Etape de diagnostic

Examene secundare:
• ecografie si RMN
• punctie lombara – semne neurologice / limfom agresiv
• CT / RMN cerebral – semne neurologice
• studii gastrointestinale – afectare inel Waldeyer
• Teste genetice
• beta-2.microglobulina
• Teste serologice pentru infectii virale
• Hemocultura, urocultura, coprocultura in caz de sindrom febril
• EKG
 Investigatii efectuate in timpul terapiei

• hemoleucograma completa + biochimie

• radiografie pulmonara
• ecografie
 Investigatii efectuate pentru evaluarea raspunsului terapeutic – dupa 3 si
6 si 8 cicluri, la 2 luni interval dupa ultimul ciclu sau la recadere de boala:

• hemoleucograma completa + biochimie

• CT torace + abdomen
• biopsie osoasa creasta iliaca
• examen PET (tomografie cu emisie de pozitroni) – in caz de
remisiune imagistica
 Investigatii efectuate pentru monitorizarea raspunsului – la
interval de 6 luni:

• CT torace + abdomen
• biopsie osoasa creasta iliaca – la un an
• hemoleucograma completa + biochimie
LMNH T
ATLL –forma acuta- determinare
cutanata
ATLL –DETERMINARE CUTANATA
ATLL- DETERMINARE CUTANATA
LMNH T CD30+
LMNH T CD30+
PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACIENTILOR CU
MIELOM MULTIPLU
 Ce este Mielomul multiplu?

■ proliferare necontrolata a unei clone de celule plasmocitare (celule

mielomatoase)
■ Supraproductie de imunoglobuline de catre cel mielomatoase
■ Imunoglobulinele sunt “proteine produse de sistemul imun, cu rol in
combaterea infectiilor” (Bashey & Huston, 2005)
■ In mod normal - sunt produse mai multe tipuri de imunoglobuline
(policlonal)
■ In Mielom multiplu – cel mielomatoase produc Ig monoclonal, nu sunt
utilizate de organism 🡪 exces
 Epidemiologie:

■ Varsta medie la diagnostic 63-70 ani

■ 1% totalul neoplaziilor
■ 10% totalul hemopatiilor maligne
■ Rasa africana- incidenta X 2 rasa alba
■ Incidenta
- crescuta: Europa N, America N, Australia, noua Zeelanda
- scazuta: Japonia, Grecia
 Etiologie:

■ Radiatii ionizante
■ Expunere profesionala: agricultura, industria metalelor, benzen
■ Factori socio-economici
■ Factori genetici
■ Conditii medicale asociate:
- MGUS (risc 1%)
- stimulare antigenica cronica: inflamatie, infectii, boala tesut conjuctiv, boala
autoimune
- infectii virale: HIV, VHC
 Clinic

■ MM std incipiente– deseori asimptomatic

■ Manifestari clinice frecvente:
■ C – hiper-Calcemia
■ R – insuficienta renala (Rinichi)
■ A – Anemia
■ B – afectare osoasa (Bone)
■ Astenie fizica
■ Infectii recurente
■ Neuropatie (parestezii)
■ Scadere ponderala
 Manifestari clinice MM

Cel mielomatoase: acumulare la nivelul maduvei osoase

si supraproductie de proteine monoclonale

Leziuni Supresie
osteolitice medulara AFECTARE
Infectii Hipercalcemia (pancitopenie) RENALA

50
http://myeloma.org/pdfs/ph07-eng_f2.pdf
 Afectarea renala:

■ Disfunctie renala – frecvent intalnita in MM

• 20% -60% pacientii MM prezinta afectare renala

la diagnostic sau in cursul evolutiei bolii

– Factor nefavorabil asupra supravietuirii si

calitatii vietii

51
 Manifestari - afectarea renala
– Anemie, astenie
– Nivel seric crescut al creatininei
– Dezechilibru hidric, electrolitic
• Dializa
• Ajustarea schemelor de tratament
• Regim alimentar dieta hipoproteica

• Alti factori de risc implicatii in patogeneza afectarii

renale:
• Co-morbiditati
– Diabet
– Afectiuni CV
– Hipertensiune
• Varsta >60 ani
• Istoric familial de boala renala
• medicamente
52
Lokhorst, in Mehta & Singhal, eds. Myeloma 2002; Dimopoulos et al, Leukemia 2008; Tariman et al, Cancer Nurs Princ Pract 2010 (in
press); Rajkumar & Kyle, Mayo Clin Proc 2005; NKF, Am J Kidney Dis 2002
 Manifestari - afectarea osoasa

■ Craniu
■ Grilaj costal
■ cv
■ Toracica
■ Lombara
■ Pelvis
■ Oase lungi: ex extremitati
proximale ale humerusului si
femurului

53
http://www.emedicine.com/Radio/topic460.htm#section~Introduction
 ■ Afectarea osoasa = cauza majora de morbiditate si mortalitate in
MM prin
■ Fracturi pe os patologic
■ Compresie medulara si afectare neurologica
■ Durere osoasa severa (~60%)
■ Hipercalcemia (30%)
■ Implicatii asupra prognosticului
■ nr crescut de localizari afectare osoasa/ compr medulara –--
prognostic nefavorabil

Evenimentele osoase pot progresa in ciuda unui tratament adecvat 54

 Manifestari - afectarea osoasa

Mobilitate
■ Durere
■ Limitarea activitatilor zilnice
■ Afectare neurologica prin fractura cu compresie
vertebrala - urgenta:
■ Paralizie
■ Parestezii
Impact psihologic
■ Depresie
■ Calitatea vietii

55
 ■ Rx calota
craniana:
numeroase leziuni
osteloitice

.
 Manifestari clinice:
Hipecalcemie:
▪ Oboseala, poliurie, polidipsie, constipatie, confuzie, somnolenta, stupor, coma
Hipervascozitate:
▪ hemoragii conjunctivale (epistaxis, gingivoragii, G-I)
▪ oftalmologic: vedere incetosata, hemoragii/exudate retiniene, edem
▪ cardiac: IMA, ICC
▪ neurologice: cefalee, vertij, confuzie, asurzire, somnolenta, stupor - coma,
AVC
Manifestari hemoragice/ trombotice
▪ trombopatie, trombocitopenie
Sindrom infectios (scad Ig policlonale)
Simptome neurologice
▪ neuropatie periferica senzitiva / motorie/ sdr. tunel carpian/ sdr. compresie
medulara
 Paraclinic:
■ VSH crescut
■ FSP: eritrocite dispuse in rulouri
■ HLG:
- L, Tr – N/ valori scazute
- anemie normocroma, normocitara
■ Biochimie: Creatinina, uree, LDH, Ca, acid
uric
■ Electroforeza proteinelor serice – pick
monoclonal ingust, inalt (zona de mobilitate
electroforetica – beta/ gamma)
■ Punctie medulara aspirativa
• Plasmocite mielomatoase
■ Biopsie osteomedulara
■ Screening radiologic:
- Rx - calota craniana, oasele lungi, CV, grilaj costal- leziuni
osteolitice
- RMN- sensibilitate crescuta pentru determinarile la nivelul CV
(Sdr. compresie medulara)
 Criterii de diagnostic

3 criterii de dg sunt necesare pentru stabilirea unui dg de MM

■ Cel mielomatoase in MO ≥10%

1 ■ Prezenta unui plasmocitom (biopsie)

2 ■ Prezenta proteinei monoclonale in ser/urina*

■ Una din urmatoarele (CRAB):

Calcemie (>11.5 mg/dL)
3 IRenala (creatinina >2 mg/dL)
Anemie (Hb <10 g/dl)
B – afectare osoasa (osteoliza/ osteoporoza)

*compl monoclonal M: IgG >3.5 g/dL, IgA >2 g/dL, lanturi usoare >1 g/dL in urina/24h
62
Durie et al for the International Myeloma Working Group. Leukemia. 2006:1-7.
 Optiuni terapeutice in MM

Tipul de Tratament
• Melphalan
Chimioterapie
• Doxorubicin
conventionala
• Vincristin
• Dexametazona
corticoterapie
• Prednison
• Thali-/Lenalidomida,
Ag terapeutici Pomalidomida
noi • Bortezomib, Carfilzomib
• Daratumumab, Elotuzumab
Transplant • Autolog
cel Stem • Allogeneic

Radioterapie • Localizata 63
 Tratamentul complicatiilor
- afectare osoasa -

● Exercitii fizice – previn osteopenia, TVP

■ Chirurgie
■ DeCompresie medulara (laminectomie)

■ vertebroplastie si kifoplastie

■ Radioterapie
■ Compresie medulara

■ Fracturi pe os patologic - leziuni osteolitice dureroase,

neresponsive la antialgice
■ Plasmocitoame solitare

■ Ag terapeutici ce influenteaza res. osoasa

■ Bisfosfonati - administrare lunara de bisfosfonati
 Bisfosfonati – reactii adverse
Osteonecroza avasculara Hipocalcemie Toxicitate renala
mandibulara/ maxilara

Suspiciune: durere dentara/ la niv Suplimentare calciu Reducerea dozei

mandibulei - dieta
- la adulti >50 ani: Daca clearence
Frecvent dupa extractii dentare efectuate 1200 mg Ca si 800- creatinine <30
la scurt timp dupa tratament/ initiere 1000 UI/zi vitamina D ml/min -> STOP

Prevenire: Control nivel seric de

Inainte de initiere calciu inainte de
- Consult stomatologic fiecare adm bisfofonati
- Tratare infectii la niv cav orale
In timpul terapiei
- Igiena riguroasa cav orale
- Evitare procedure dentare agresive
- Discontinuare terapiei cu >3 luni inainte
de efectuarea oricarei interventii
stomatologice
 Tratamentul complicatiilor
- controlul durerii -

■ AINS adm cu prudenta/ fara

■ Bisfosfonati
■ Neurontin® / Lyrica® / complex vitamina B / acid
folic – durerea neuropatica
Vertebroplastie
 Tratamentul complicatiilor

■ Hipervascozitate: plasmafereza pt. pacientii siptomatici (NU diuretice, MER de

evitat)

■ Afectare renala (IRA):

- corectarea cauzelor reversibile- hipercalcemie, deshidratare, hiperuricemie
- atentie la alegerea tratamentului (Nu med cu eliminare predomin. Renala)
- Hemodializa

■ Sdr liza tumorala - uricozuric, hidratare

■ Evenimentele tromembolice – Aspirina, Heparina cu greutate moleculara mica,

mobilizare
 Tratamentul complicatiilor

■ Hipercalcemia
■ Incurajarea consumului de lichide
■ Monitorizarea diurezei
■ Mentinerea mobilitatii
■ Urmarirea ritmului cardiac – bradicardie
■ Urmarirea statusului pacientului - greata, varsaturi, constipatie
 Tratamentul complicatiilor

■ Anemia:
- substitutie MER, administrare saptamanala de Eritropoietina 30.000UI sc.
■ Complicatii infectioase:

- Vaccin - Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

- AB terapie profilactica in timpul corticoterapiei (Pneumocystis carinii)
- factori de crestere granulocitara – ex Neupogen
- Imunoglobuline iv. – complicatii infectioase severe, repetate, asociate cu
hipogamaglobulinemie