Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Clasificare etiopatogenic
Splin 26%
Intestin subire 16%
Rinichi 24%
Ficat 15%
Perete abdominal 1-3%
Diafragm 1-3%
Mezenter 1-3%
Pancreas 1-3%
Clasificare topografic
Istoric;
Examen fizic.
Istoric
Poate fi:
Concludent (pacient contient);
Neconcludent (pacient ocat, drogat, sub influena alcoolului);
Imposibil (pacient incontient) se vor lua date de la anturaj.
Sindrom mixt.
Ex. Obiectiv
Inspecie:
Abdomen destins, imobil cu respiraia;
Escoriaii, abraziuni, echimoze, plgi;
Urma centurii de siguran (ac. de circulaie) semn de decelerare grav.
Palpare:
Durere;
Aprare muscular;
Instabilitatea bazinului.
Percuie:
Meteorism;
Matitate deplasabil;
Dispariia matitii hepatice.
Auscultaie:
Absena zgomotelor intestinale 65-93% : semn de leziune visceral.
Este obligatoriu s se fac un examen fizic complet
al bolnavului (politraumatisme);
Efectuarea TR i TV;
Oxigenoterapie;
Hemoleucogram;
Glicemie;
Transaminaze;
Sumar urin;
Uree;
Creatinin;
Puncia abdominal;
Ecografie;
TC;
Urografia;
Uretrocistografia retrograd;
Angiografia.
Management n spital
Se reface:
Anamneza;
Examenul clinic;
Pacieni n com;
Hipotensiune;
Peritonit;
Pneumoperitoneu;
Leziune de diafragm;
Semne clinice:
Dureri n hipocondrul drept;
Iritaie peritoneal;
Hipotensiune colaps;
Semne psihice;
Semne de hemobilie.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
Tratament conservator:
Numai cei stabili hemodinamic (gr. I-III);
Monitorizare CT.
Hepatorafie;
Plombaj cu epiploon;
Suturi vasculare;
Semne i simptome:
Dureri hipocondrul stng;
Distensie abdominal;
Contractur;
GRAD LEZIUNE
Nechirurgical;
Tratament conservator;
Splenectomie parial;
Embolizarea vaselor;
Splenectomie.
Pneumoperitoneu.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
II - Leziune penetrant;
GRAD LEZIUNE
Gradul I-II:
Tratament conservator;
Drenaj.
Gradul III:
Pancreatectomie distal;
Drenaj.
Gradul IV:
Pancreatectomie subtotal;
Drenaj.
Gradul V:
Duodenopancreatectomie cefalic;
Pancreatectomie cefalic.
Duoden
Leziuni rare;
Durere;
Aprare muscular.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I - Hematom al unei singure poriuni a duodenului;
- Plag incomplet.
Rezecie cu anastomoz;
Gref pediculat;
Rezecii de duoden;
Duodenopancreatectomia cefalic.
Colon i rect
Semne:
Perforaie viscer cavitar;
Pneumoperitoneu;
Hemoperitoneu, etc.
Gradul leziunilor
GRAD LEZIUNE
I - Afectarea seroasei;
Sutura plgilor;
Rezecii segmentare;
Hemicolectomii;
Colostomii;
exudat
- acumulare intraperitoneala de lichide, n mod activ
- cauza: vasodilatatie si cresterea permeabilitatii capilare
- lichidul e bogat n fibrina, mucus si elemente celulare
- apare n sindromul de iritatie peritoneala
peritoneul parietal anterior are o sensibilitate dureroasa si tactila mult mai mare
dect peritoneul parietal posterior, pelvin sau diafragmatic (pe acesta proprietate
se bazeaza explorarea clinica n sindromul de iritatie peritoneala)
DEFINITIE
Peritonita este definita ca o reactie inflamatorie a
seroasei peritoneale, ca urmare a agresiunii septice.
CLASIFICARE
1. Dupa calea de patrundere
peritonite primitive
- seroasa peritoneala este inoculata de la distanta
- sursa infectiei e reprezentata de un focar situat la distanta de peritoneu
- sunt rare (sub 5%)
- sunt monobacteriene
peritonite secundare
- seroasa peritoneala este inoculata prin distrugerea integritatii tractului
digestiv (proces patologic intraabdominal)
- sunt cele mai frecvente (95%)
- sunt pluribacteriene
- reprezinta adevaratele peritonite chirugicale
2. Dupa evolutie
acute
cronice
3. Dupa agentul cauzal
aseptice (chimice)
- inflamatia nu este de natura bacteriana, ci
chimica, iritativa (HCl, saruri biliare, fermenti
pancreatici)
septice (bacteriene)
Principalele boli cauzatoare de peritonita bacteriana sunt:
- apendicita acuta
- ulcerul gastric si duodenal perforat
- salpingita acuta
- colecistita acuta
- pancreatita acuta
Cele mai frecvente bacterii identificate n peritonite, sunt:
- aerobi gram pozitivi (E. coli, Enterobacter, Klebsiela)
- aerobi gram negativi (Enterococi)
- anaerobi (Bacteroides, Clostridium)
- fungi (Candida)
4. Dupa extensia procesului
inflamator
peritonite generalizate (difuze)
- procesul inflamator se extinde la ntreaga
seroasa peritoneala
peritonite localizate
- inflamatia se localizeaza doar la o parte a
cavitatii peritoneale
ANATOMIE PATOLOGICA
n fazele initiale, seroasa si pierde luciul, devenind congestiva (din
cauza edemului masiv)
peretele intestinal se ngroasa (hiperemie, edem, distensie); inflamatia
peritoneului, duce la paralizia musculaturii intestinale subiacente - legea
Stokes
epiploonul devine turgescent, edematiat, dirijat spre focarul infectios
datorita modificarii permeabilitatii capilare, apare exudatul peritoneal
- la nceput, are aspect clar
- ulterior, devine tulbure, purulent, urt mirositor, continnd detritusuri;
ansele noata n puroi
nu n toate cazurile ntlnim acelasi tablou:
- n peritonitele uscate, aparute prin lipsa de reactivitate, cantitatea de
lichid peritoneal este foarte mica
- n peritonitele secundare aparute prin permeatie parietala, nu
evidentiem perforatie macroscopica
FIZIOPATOLOGIE
indiferent de etiologie, peritonitele genereaza o serie de modificari
fiziopatologice locale si generale, care evolueaza n cadrul unui soc
hipovolemic si toxico-septic, determinnd n final organele sa nu mai
poata mentine homeostazia organismului; acut aspect sumbru este
numit CHAOS:
- Cardiovascular Shock
- Homeostasis
- Apoptosis
- Organ disfunction
- Immune Suppression
Sughitul
- este un semn tardiv si grav
- apare prin iritarea nervului frenic
- este agravat si de staza gastrica la bolnavii incorect aspirati
Simptome obiective
Inspectie
- abdomenul e imobil, retractat, nu participa la miscarile respiratorii
- la bolnavii slabi, se evidentiaza relieful muschilor drepti abdominali
- tusea este dureroasa (semnul tusei), sau imposibila
Palpare
- durerea provocata ; sediul dureros maxim, sugereaza locul de debut al iritatiei peritoneale
semnul BLUMBERG - decompresiunea brusca a peretelui abdominal, dupa o palpare blnda,
profunda, poate fi dureroasa
- apararea musculara marcheaza debutul iritatiei peritoneale ; reprezinta contractura voluntara a
muschilor drepti abdominali, ca raspuns la palpare
apararea musculara poate fi nvinsa printr-o palpare blnda si progresiva (semnul OUDARD)
- contractura musculara reprezinta cel mai constant si sigur semn al peritonitei
este o contractura involuntara si neprovocata a musculaturii abdominale, care are urmatoarele
caracteristici: dureroasa, tonica permanenta si invincibila
Percutia
- este dureroasa n dreptul focarului de infectie (semnul
MANDEL, sau semnul rezonatorului)
- se asociaza cu hiperestezie cutanata (DIEULAFOY)
- poate decela zone anormale de sonoritate sau de matitate
Auscultatia
- evidentiaza n fazele avansate linistea abdominala
Examen radiologic
- pneumoperitoneu
- anse intestinale destinse (ileus)
- nivele hidroaerice dispuse n mozaic
- lichid peritoneal
Ecografie
Computer tomografie
- deceleaza lichidul din cavitatea peritoneala
Laparoscopia
- ofera posibilitatea inspectarii cavitatii peritoneale
FORME CLINICE
1. Forma acuta
- cea mai frecventa
2. Forma supraacuta
- caracterizata prin intensificarea tuturor semnelor de iritatie peritoneala
3. Forma subacuta
- prezinta o simptomatologie atenuata
- prognosticul este favorabil
4. Peritonita toxica
- semnele generale domina tabloul clinic
- semnele locale sunt estompate
- apare la bolnavii care au suportat a doua sau a treia peritonita si care reactioneaza paradoxal
- sunt grave, frecvent duc la deces
5. Peritonitele astenice
forma astenica de la nceput, se ntlneste rar, ndeosebi la bolnavii tratati cu cortizon
forma neglijata, este peritonita care a ajuns ntr-un stadiu terminal, atunci cnd semnele clinice sunt extrem de
estompate
forma racita prin antibiotice, apare ca o forma decapitata, care evolueaza
fara contractura si chiar fara durere
Peritonita postoperatorie
- de cele mai multe ori, la cteva zile postoperator, apare
simptomatologia clara a unei peritonite
- n alte cazuri, simptomele sunt atenuate, mascate de
sedative si antialgice sau confundate cu o banala durere
postoperatorie; n asemenea cazuri, peritonita
poate fi banuita datorita urmatoarelor semne:
nereluarea tranzitului digestiv
reaparitia stazei gastrice dupa o perioada de evolutie
favorabila
tulburari respiratorii
oligurie cu evolutie spre IRA
TRATAMENT
prognosticul peritonitelor este sever si depinde de:
- etiologie
- timpul de evolutie pna la tratament
- terenul bolnavului
rata mortalitatii este de 10-20% si creste la 80% n
cazul peritonitelor neglijate
tratamentul vizeaza trei obiective principale:
reanimarea, antibioterapia si
interventia chirurgicala
REANIMAREA
- trebuie sa fie rapida si sustinuta
- urmareste urmatoarele obiective:
a) punerea n repaus si decomprimarea tubului digestiv
(aspiratie nazogastrica,
interzicerea oricarei alimentatii orale)
b) reechilibrarea hidrica, electrolitica si energetica (glucoza, ser
fiziologic,
Ringer, snge, plasma, solutii de aminoacizi)
c) prevenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute
(oxigenoterapie,
aspirarea secretiilor nazo-traheale, tapotaj toracic,
traheostomie)
ANTIBIOTERAPIA
- antibiotice cu spectru larg, att pentru germeni aerobi,
ct si pentru anaerobi sau fungi.
- flora dominanta n etajul supramezocolic este aeroba,
n special E. coli si foarte rar flora anaeroba
- n peritonitele biliare, pe lnga E. coli, se pot ntlni
germeni anaerobi (Clostridium)
- n etajul submezocolic, flora dominanta este cea
anaeroba (Bacteroides, Clostridium)
- n peritonitele nozocomiale, produse cu germeni
proveniti din mediul spitalicesc predomina bacteriile
multirezistente
TRATAMENT CHIRURGICAL
Vizeaza doua scopuri n principal, legate de:
a) alegerea momentului operator
- bolnavii se vor opera ct mai urgent posibil, dar se va tine cont de starea
generala a acestora si de tarele asociate (aici intra n discutie pregatirile
preoperatorii energice, chiar daca acestea temporizeaza cu mai multe ore
momentul operator)
b) alegerea interventiei chirurgicale
- daca diagnosticul este cunoscut, incizia se va efectua tintit, direct pe focarul
septic
- daca diagnosticul nu se cunoaste, vom efectua o laparotomie mediana supra si
subombilicala (extinsa la nevoie)
- tratamentul leziunii se va efectua prin trei modalitati:
a) nchiderea directa a perforatiei (excizie - sutura)
b) drenajul extern al organului perforat
c) rezectia partiala sau extirparea organului perforat
- lavajul minutios al cavitatii peritoneale, va consta n spalarea abundenta cu ser
fiziologic cald
- drenajul cavitatii peritoneale va asigura evacuarea colectiilor si va oferi indicii
asupra integritatii anastomozelor (drenurile se vor plasa att n vecinatatea
focarului, ct si n zonele declive: Douglas, spatii parieto-colice, subfrenic)
Au fost identificati factori de prognostic nefavorabil n evolutia unei
peritonite acute
- debut brutal
- semne generale de infectie (febra, varsaturi precoce, persistente, abundente)
- dureri abdominale intense, fara o localizare precisa
- semne locale: abdomenul este destins, cu zone de edem parietal decliv,
contractura este mai rar ntlnita dect apararea musculara
calea de contaminare:
- hematogena
- limfatica
- transmurala (migrarea germenilor prin peretele intestinal, fara efractia
acestuia)
- genital ascendenta (vagin - uter - trompa - peritoneu)
- de la o infectie urinara (nefrita)
Tratamentul peritonitelor primare se bazeaza pe
antibiotice si nu pe chirurgie
FORME ETIOLOGICE
2. PERITONITA STREPTOCOCICA
este produsa de streptococul beta hemolitic, la pacienti purtatori de
focare infectioase: angina, erizipel, otita, infectii puerperale, scarlatina
intraoperator, evidentiem o mare cantitate de puroi de aspect mat,
galben cenusiu, fara false membrane, fara tendinta de nchistare;
peritoneul este intens congestionat, iar ansele intestinale sunt mult
destinse
PERITONITA PNEUMOCOCICA
era cauza principala a peritonitelor primitive din era preantibiotica
este mai scazuta ca frecventa n zilele noatre (apare la copii ntre 5 si 10 ani)
cauza: pneumococul ncapsulat
focarul: afectiunea pulmonara sau orofaringiana a pacientilor, care au o rezistenta
scazuta a organismului
intraoperator, puroiul este alb-verzui, cremos, nemirositor, cu false membrane; se
constata tumefierea ganglionilor mezenterici, iar ansele intestinale sunt congestionate
4. PERITONITA GONOCOCICA
se ntlneste la fetite si femei tinere cu igiena precara;
calea de propagare este cea ascendenta, de la organele genitale externe
poate sa apara si la barbati, n mod exceptional (de la o epididimita blenoragica); n
acest caz, calea de inoculare este hematogena
dupa un debut brusc, cu dureri violente, simptomatologia se remite n 4-5 zile; din
acest motiv MONDOR caracteriza boala ca un traznet sau incendiu de 48 de ore
lichidul peritoneal este gelatinos, verzui, bogat n fibrina
o forma particulara o reprezinta perihepatita din cadrul sindromului CURTIS-FITZ-
HUGH, datorat infectiei cu Clamidia trachomatis
PERITONITA TBC
frecventa la persoane tinere (pna la 40 de ani)
cauza: focarul tuberculos
intraoperator, evidentiem doua aspecte:
a) peritonita umeda (ascitica)
- lichidul peritoneal este transparent, galbui, cu tendinta la coagulare
- pe seroasa se evidentiaza granulatiile miliare specifice (noduli
numerosi, mici ct gamalia acului, raspnditi difuz)
b) uscata (fibrocazeoasa, adeziva)
- lichidul este n cantitate redusa, seroasa este ngrosata, se
evidentiaza
conglomerate pluriviscerale cu localizare mediana, ceea ce confera
abdomenului un aspect caracteristic (abdomen n obuz)
PERITONITELE ACUTE LOCALIZATE
reprezinta colectii purulente limitate la o parte a cavitatii peritoneale
survin datorita functiei de aparare a peritoneului, care ncearca sa limiteze
infectia, pe care nsa nu o poate nvinge total
sunt mai putin grave dect peritonitele acute difuze, dar pot genera
complicatii severe (ruptura n marea cavitate peritoneala, aparitia
septicemiei)
dupa topografia cavitatii peritoneale, se pot localiza n:
A. Etajul supramezocolic, care este delimitat cranial de cupola
diafragmatica, iar caudal de colonul transvers cu mezoul sau si ligamentele
frenico-colice drept si stng
B. Etajul submezocolic, care se ntinde ntre colonul si mezocolonul
transvers si sigmoid cu mezoul sau
C. Etajul pelvin, care e cuprins ntre mezocolonul sigmoid si peritoneul care
acopera viscerele pelvine.
Cele mai frecvente sunt abcesele subfrenice si ale
fundului de sac Douglas
initial, peretii colectiei sunt formati de structurile
care o delimiteaza; ulterior, peretele se
organizeaza fibroplastic, devenind dur si gros;
cavitatea este locuita de puroi
simptomatologia difera dupa localizarea
colectiei; de multe ori nsa semnele generale sunt
cele care atrag atentia asupra existentei unui
proces septic
A. ABCESELE SUPRAMEZOCOLICE
Abcesul interhepatofrenic
- durere la baza hemitoracelui si hipocondrului drept
- tahipnee cu polipnee
- sindrom de iritatie frenica (sughit, dureri pe traiectul nervului frenic)
Abcesul subhepatic
- durere abdominala difuza sau n punct fix (CARNOT)
- aparare musculara dureroasa, fara contractura adevarata
- matitate dureroasa n hipocondrul drept
C. ABCESELE PELVINE
- sindrom de supuratie profunda
- semne de localizare pelvina (tenesme rectale, vezicale, polakiurie, disurie,
diaree)
- tuseul rectal sau vaginal este relevator: bombarea fundului de sac Douglas,
care este dureros (tipatul Douglasului)
investigatii paraclinice
- examenul radiologic standard ofera putine relatii
singurul semn pozitiv este dat de prezenta nivelului hidroaeric extralumenal
- ecografia descrie peretele si continutul colectiei, permitnd punctia ghidata a
acestuia
- computer tomografia confirma diagnosticul; precizeaza sediul abcesului,
ntinderea si mai ales permite punctia acestuia
Tratament
a. Drenaj percutan, ghidat ecografic sau tomografic
- reprezinta tratamentul de electie
- eficacitatea metodei este de 85%
- complicatiile variaza ntre 0-15% (suprainfectia, perforatiile digestive,
pleurale, vasculare)
b. Abord chirurgical
- indicat n esecul drenajului percutan, sau cnd se impun gesturi
chirurgicale suplimentare (adresate fistulei sau organului care a generat
abcesul)
- calea trebuie sa fie ct mai directa, evitnd contaminarea pleurei sau
peritoneului; n colectiile profunde sau multiple, se indica laparotomia
exploratorie.
Gata . . .