SEMIOLOGIA ABDOMENULUI ACUT CHIRURGICAL

PRINCIPIILE GENERALE DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT

*abdomenul acut chirurgical = urgenţele chirurgicale abdominale;
*abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele abdominale acute din care bolnavul este salvat numai prin
intervenţie chirurgicală efectuată în timp util (variabil de la o afecţiune la alta);
*diagnosticul abdomenului acut chirurgical cuprinde 2 etape:
→ diagnosticul pozitiv de abdomen acut chirurgical (decisiv pentru supravieţuirea bolnavului şi pentru intervenţia
chirurgicală);
→ diagnosticul etiologic al abdomenului acut chirurgical (important dar nu hotărâtor);

OBS*** nu se aşteaptă instarea tabloului clinic complet (când diagnosticul poate fi tardiv), semnele de debut pot sugera
natura dramei abdominale recent instalată;
*de stabilirea stabilirea precoce a diagnosticului depinde:
→ urgenţa intervenţiei;
→ alegerea căii de acces;
→ pregătirea preoperatorie;
→ şansele de supravieţuire a
bolnavului;
SINDROAMELE CARE POT DETERMINA ABDOMENUL ACUT CHIRURGICAL
1. Sindromul de iritaţie peritoneală;
2. Sindromul ocluziv;
3. Sindromul de torsiune a organelor normale sau a tumorilor;
4. Sindromul abdominal supraacut;
5. Abdomenul acut de origine vasculară;
6. Abdomenul acut traumatic;

DUREREA ABDOMINALĂ
*simptomul central, comun şi precoce al tuturor sindroamelor abdominale acute;
*caracteristicile durerii pot sugera cauza abdomenului acut:
→ debutul;
→ intensitatea;
→ sediul
→ iradierea;
→ reacţia individuală la durere;
OBS *** nu se dă antialgice, opiacee înainte de a avea o opinie asupra diagnosticului;
-afecţiuni medicale (nu necesită tratament chirurgical):
- afecţiuni toracice;
- infarctul miocardic (faţa diafragmatică);
- pneumonie bazală;
- pericardita;
- pleurezia diafrgmatică;
- colicile abdominale (biliară, renală, saturnină);
- durerile utero-ovariene;
- enterocolita acută;
- enterovirozele, febra tifoidă, alte viroze;
- afecţiuni chirurgicale:
- ileus: mecanic sau paralitic; - apendicită;
- peritonită generalizată; - pancreatită;
- ulcer gastric/duodenal, gastrită - diverticulită;
- hernii strangulate; - infarct mezenteric;
- anevrism aortic rupt: - ruptură de splină, ficat, rinichi, SEU;
- boală Crohn, colită ulceroasă;
- la copil: invaginaţia, torsiunea testiculară, hernia trangulate.
EXAMENUL OBIECTIV
-prezenţa cicatricilor, peristaltismului intestinal;
-examenul orificiilor herniare;
-apărarea musculară sau contractura;
-tuşeul rectal şi tactul vaginal;
-puncţia abdominală;
-examenul radiologic;
-investigaţii simple sau speciale de laborator;
SEMNE CARACTERISTICE
SINDROMUL DE IRITAŢIE PERITONEALĂ → contractura abdominală;
SINDROMUL OCLUZIV → oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze;
SINDROMUL HEMORAGIC:→ semne de şoc hemoragic cu anemie acută;
SINDROMUL DE TORSIUNE DE ORGANE:→ tumoră abdominală palpabilă;
SINDROMUL ABDOMINAL SUPRAACUT:→ şoc cu tendinţă la decompensare;
alte simptome clinice care însoţesc durerea:
- greaţa, vărsăturile, hematemeza, melena, ciclul menstrual, tranzitul intestinal;
simptomatologia clinică poate fi:
- estompată de: → vârstă; → timpul scurs de la debut până la examinare;
- intricată în:→ sindroamele mixte (perforaţie + hemoragie);
→ sindroamele complexe (politraumatismele asociază şi leziuni extraabdominale);
TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Clasificare:
A. CONTUZIILE:
*** leziunile parietale sau/ şi viscerale care respectă integritatea tegumentului;
B. PLĂGILE:
*** leziunile care presupun o soluţie de continuitate a tegumentului;
*** pot fi: 1. nepenetrante;
2. penetrante (interesează şi peritoneul);
3. perforante (leziuni ale viscerelor).
10% SUNT TRAUMATISME ABDOMINALE PURE
cauze:
→ căderi de la alt nivel;
→ agresiuni;
→ accidente rutiere, frecvent asociate cu traumatisme extraabdominale: - craniene; - toracice; - ale extremităţilor;
→ arme albe, de foc şi corpuri dure în mişcare.
OBS*** 2/3 cu leziuni ale viscerelor parenchimatoase; 1/3 leziuni ale viscerelor cu lumen;
FRECVENŢA LEZIUNILOR VISCERALE
organele cavitare: intestin subţire = 50%
colon = 20-25%
stomac = 8-10%
aparat genito-urinar = 4-5%
duoden = 3-4%
căi biliare = 1-2%
organele parenchimatoase: rinichi = 41%
ficat = 20%
mezenter + epiploon = 14-15%
pancreas = 9-10%
splină = 8-9%
MORTALITATE
6,5% → 1 organ lezat;
13-14% → 2 organe lezate;
25% → 3 organe lezate;
80% → 4 sau mai multe organe lezate;
26% → ficat + alt organ;
32% → ficat + colon;
CONTUZIILE ABDOMINALE - 56% din traumatismele parietale sunt însoţite de leziuni viscerale
Contuziile cu leziuni strict parietale:
1. revărsatul sero-hematic subcutanat Morel-Lavalle;
2. hematomul subaponevrotic;
3. hematomul properitoneal;
4. herniile şi eventraţiile posttraumatice;
Contuziile cu leziuni viscerale:
A. organele parenchimatoase:
Mecanismul de producere:
1. strivirea (corpul pancreas, rinichiul);
2. direct (splina, ficatul);
3. indirect (smulgerea pediculilor vasculari prin contralovitură, leziuni prin fragmente osoase, creştere a presiunii
intraabdominale);
B. organele cavitare:
Mecanismul de producere:
1. strivirea (ansele jejunale);
2. explozia organelor cavitare pline (stomacul, vezica urinară);
3. indirect (smulgerea pediculilor vasculari cu dezinserţia mezourilor organelor cavitare pline cu conţinut, în cursul
căderilor sau opririlor bruşte);
CLINICA
Sindromul de iritaţie peritoneală: *** durerea, contractura abdominală, dispariţia matităţii hepatice;
Sindromul de hemoragie internă:*** paloare, transpiraţii reci, tendinţă la lipotimie, puls mic şi accelerat, TA oscilantă cu
tendinţă la scădere;
Şocul: *** chiar şi în lipsa leziunilor viscerale
PARACLINICA
puncţia abdominală;
examenele de laborator:
 *** hematocritul (apreciere corectă a pierderilor sanguine şi eficacitatea reechilibrării volemice);
explorările imagistice:
 *** radiologice: radiografia abdominală simplă, radiografia pulmonară, CT, urografia, aortografia selectivă;
 *** ecografia;
laparoscopia;

SINDROMUL DE IRITAŢIE PERITONEALĂ

Peritonita = reacţia inflamatorie a seroasei peritoneale, difuză sau localizată, de origine infecţioasă sau nu;
Diagnosticul confirmat intraoperator sau prin puncţia abdominală (lichid purulent, false membrane);

CLASIFICARE. ETIOPATOGENIC
1. PERITONITE PRIMARE (5%) = infecţii bacteriene difuze cu păstrarea integrităţii tractusului gastrointestinal şi care apar
în absenţa intervenţiilor chirurgicale sau a traumatismelor;
*** P. pneumocică, streptococică, gonococică, granulomatoasă, periodică, la cirotic, din sindromul nefrotic;

2. PERITONITE SECUNDARE (90%) = Produse de multiplii germeni cu origine enterală prin distrugerea tractului gastro-
intestinal.
- P. prin perforaţia viscerelor abdominale;
- P. prin necroza peretelui intestinal;
- P. postraumatică (traumatisme abdominale închise sau deschise);
- P. postoperatorii;
- P. iatrogene;
- Pelviperitonite;
- P. secundare septicemiilor cu streptococ sau pneumococ;
3. PERITONITE TERŢIARE
4. ABCESELE INTRAABDOMINALE (peritonite localizate)
- A. subfrenic: - drept: - suprahepatic;
- subhepatic;
- stâng;
- A. bursei omentale;
- A. mezoceliace;
- A. pelvine;
CLINICA
 Durerea;
 Vărsăturile: alimentare, bilioase, fecaloide;
 Oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze;
 Sughiţul;
 Febra (38-39-400 C);
 Pulsul rapid (concordant cu febra);
 TA (normală, scade la instalarea şocului);
 Dispneea şi respiraţia superficială;
 Alterarea stării generale în raport cu vechimea peritonitei;
 Poziţia antalgică (cocoş de puşcă);
SEMNELE OBIECTIVE
 INSPECŢIA
 PALPAREA
*** apărarea musculară; contractura;
*** manevra Blumberg;
*** hiperestezia cutanată;
 PERCUŢIA
*** semnul clopoţelului;
 ASCULTAŢIA
 TACTUL VAGINAL ŞI RECTAL (strigătul Douglas-ului);
ETIOLOGIA P. SECUNDARE
1. perforaţia gastroduodenală (ulcer, cancer, volvulus);
2. P. biliară (colecistita acută litiazică sau alitiazică);
3. ruptura abces hepatic sau splenic
4. perforaţia intestinului subţire (volvulus, bride, boala Crohn, infarct intestinal, enterita necrozantă, ulcere, diverticuli,
tumori, febră tifoidă, hernii strangulate);
5. P. apendiculară
6. perforaţia colonului (perforaţii „in situ” sau diastatică, sigmoidita, cancerul, colitele inflamatorii ischemice şi
parazitare, volvulusul, fecaloame);
7. P. genitale (salpingie, ovarite);
8. ruptura căilor urinare şi a vezicii urinare;
9. P. posttraumatice;
10. P. iatrogene (endoscopie, radiologie);
11. P. postoperatorii (fistule anastomotice);

OCLUZIILE INTESTINALE = Sindroame clinice caracterizate prin întreruperea tranzitului pentru materii fecale şi gaze.
CLASIFICARE
D.p.d.v. etiologic:
1. ocluzii dinamice sau funcţionale:
- paralitice (inhibarea contracţiei musculare netede);
- spastice (spasmul musculaturii intestinale);
2. ocluzii mecanice sau organice:
- obstrucţie (obstacol intestinal, fără tulburări circulatorii);
- strangulare (obstacol cu tulburări circulatorii);
D.p.d.v. topografic:
1. înalte (localizate pe pilor, duoden, intestinul subţire);
2. joase (localizate pe intestinul gros);
D.p.d.v clinico-evolutiv:
1. acute (debut brusc, evoluţie rapidă şi gravă);
2. subacute (debut insidios, evoluţie lentă);
3. cronice (instalare lentă, evoluţie îndelungată);
D.p.d.v. al tulburărilor vasculare ale intestinului:
1. neischemiante (fără interesare vasculară a zonei afectate; ocluzia funcţională sau prin obstrucţie);
2. ischemiante (cu afectarea teritoriului vascular; ocluzia prin strangulare);
D.p.d.v chirurgical:
1. primitive (survin la bolnavi neoperaţi);
2. secundare (postoperator precoce sau tardiv);
CLINICA
 anamneza (intervenţii chirurgicale, traumatisme, medicamente);
 debutul (brusc = strangulare, insidios, colici abdominale, subocluzie, scădere ponderală = obstrucţie);
 durere (bruscă, mai puţin violentă, surdă, localizată iniţial apoi generalizată în tot abdomenul);
 vărsături (precoce sau tardive);
 oprirea tranzitului pentru fecale şi gaze (precoce sau tardive);
 distensia abdominală;
 examenul local (I.P.P.A.);
 TR, TV;
semne generale:
- debut: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune, febră, frisoane;
- evolutiv: tegumente şi mucoase uscate, facies hipocatric, senzaţie de sete, oligurie, pliu cutanat leneş sau persistent,
hipotonia globilor oculari, apatie, astenie, adinamie, febră, puls filiform, tensiunea arterială scade, respiraţia superficială;
PARACLINICA
examenele de laborator:
 HLG;
 ureea, creatinemia;
Examenele radiologice:
 radiografia abdominală simplă (imagini hidro-aerice);
 clisma baritată;
 ecografia abdominală;
 CT;
 radioscopia gastro-duodenală, EDS, angiografia mezenterică;