SUBIECTE REZOLVATE MORFOPATOLOGIE SEM I

48.Tromboza def, etiologie, patogenie

Tromboza reprezint procesul de coagulare al sngelui ntr-un sistem cardio-circulator nchis,

n timpul vieii; coagulul poart denumirea de tromb (trombos=cheag). Patogenia
trombozei este reprezentat de interaciunea a trei factori ( triada Virchow-1856):

a. Leziuni endoteliale

n condiii normale suprafaa endoteliului este nontrombotic prin secreia a dou categorii de
factori ce intervin n echilibrul fluido-coagulant:

a-1.Factori antitrombotici endoteliali:

Factori ce leag i inhib trombina, cu rol antitrombotic, avnd trombomodulina (care inhib
trombina i activeaz proteina C, factorul plachetar 5 i 8) i moleculele heparin-like (intervin
n tendinele de hipercoagulare);
Factori ce inhib agregrile plachetare:

ADP secretat de endoteliu sau de plachete (nu mai atrage trombocitele pe endoteliul dezgolit);

PG I2 - prostaciclina care este un antiagregant plachetar i vasodilatator producnd creterea

debitului sanguin;

Factori de fibrinoliz: sintez de activatori ai plasminogenului ce favorizeaz activitatea

fibrinolitic a sngelui.

a-2. Factori protrombotici endoteliali:

Factori de coagulare. Coagularea patologic este activat de:

factori tisulari (tromboplastin tisular), endotoxine i citokine (interleukina 1 i factori de

necroza tumoral); se explic astfel semnul Trousseau - flebite migratorii ce

nsoesc neoplasme ascunse (frecvent pelvice);

factori de adeziune i agregare plachetar: factorul 8 von Willebrand (necesar pentru aderarea
plachetelor la componentele subendoteliale; tot el stimuleaz secreia factorilor de agregare
plachetar);
factori inhibitori ai fibrinolizei:
-- inhibitor al activatorului plasminogenului care scade fibrinoliza i uneori

favorizeaz persistena trombilor;

-- esutul conjunctiv subendotelial este trombogenic stimulnd adeziunea plachetelor i

legarea fibrinei, facilitnd ancorarea cheagului prin variate tipuri de colagen (fibronectin i
laminin).

Rolul leziunilor endoteliale este demonstrat prin:

frecvena apariiei de trombi n zonele de infarct miocardic i pe plcile aterosclerotice (aorta

i arterele coronare mari);

diabeticii au tendin crescut la plci aterosclerotice i sunt predispui la trombi arteriali;

trombii intracardiatici apar n leziuni endocardice (intervenii chirurgicale pe cord), infecii ale
miocardului, reacii imunologice ale miocardului;

stress hemodinamic n: HTA, boala actinic, ageni chimici exogeni (derivai din tutun),
factori endogenici (hipercolesterolemie), toxine microbiene, factori imunologici (rejectia de
transplant, depunerea de complexe imune), etc.

b) Modificri ale fluxului sanguin

n fluxul sanguin normal, leucocitele i hematiile ocup curentul axial, cu o vitez de

circulaie mai mare fa de periferia circulaiei sanguine, unde plachetele au transport laminar.

Patogeneza: staza i contracurenii locali determin fenomenul de turbulen care contribuie

la dezvoltarea trombilor arteriali i cardiaci prin:

ntreruperea fluxului laminar i favorizarea contactului plachetelor cu

endoteliul;
perturbri ale diluiei sngelui prin flux proaspt de snge;

ntzierea fluxului de inhibitori ai factorilor de coagulare cu favorizarea formrii trombilor;

leziuni ale endoteliului cu depunere de plachete i fibrin ca i diminuarea eliberrii locale de

prostaciclin i de activtori ai plasminogenului tisular.

Rolul stazei i turbulenei n formarea de trombi este demonstrat de

plci ateromatoase ulcerate (acioneaz i ca factor de turbulen local);
anevrisme de aort i artere mari;
n atriul stng i auriculul stng dilatate cu snge stagnant consecutiv stenozei
mitrale;
n varice, hemangiom cavernos gigant cu staz - sindrom Kasabach-Merritt.

c) Alterri ale factorilor de coagulare

Hipercoagulabilitatea reprezint o stare patologic a sngelui circulant n care este necesar o

cantitate mai mic de factori de coagulare dect normal pentru producerea trmbozei. Cauze de
hipercoagulabilitate sunt:

creterea nivelului procoagulanilor activai: fibrinogen, protrombina, factori VIIa, VIIIa i

Xa;

creterea numrului sau a adezivitii plachetare;

scderea nivelului inhibitorilor coagulrii: antitrombina III, proteina C, sau fibrinolizinele.

Printre condiiile trombogene corelate cu alterari ale factorilor de coagulare se numr:

deficiena antitrombinei III sau a proteinei C, sindromul nefrotic, traumatisme severe, fracturi,
arsuri, neoplazii diseminate, sarcina n ultima perioad, naterea, anticoncepionalele orale.

Rasa tromboembolismul pulmonar secundar trombozei venoase este de 100 de ori mai mare
n Israel dect n Japonia.

Vrsta creterea vrstei se asociaz cu o cretere a agregrii plachetare, diminuarea

prostagladinelor i diminuarea fibrinolizei.

Fumatul favorizeaz apariia endoteliotoxinei.

Obezitatea implic activitate fizic diminuat i scderea fibrinolizei.

49.Tipuri morfologice de trombi, diag pozitiv si diferential cu cheagul cadaveric

Caracterele morfologice ale trombului

Macroscopic, trombul este aderent la peretele vascular sau cardiac, este uscat, mat,
sfrmicios, are suprafaa rugoas; dup desprindere, peretele vascular apare rugos la locul de
implantare al trombului. Trombul prezint trei pri: cap, parte intermediar (corp) i coad.
Capul este poriunea cea mai veche, situat la locul de implantare, totdeauna de culoare
albicioas, format din aglomerri de plachete sanguine. Corpul este ntotdeauna stratificat,

format din zone albe i roii alternante - liniile lui Zahn. Coada este format totdeauna dintrun cheag rou constituit dintr-o reea de fibrin care cuprinde toate elementele figurate ale
sngelui.

Trombul trebuie deosebit de cheagul agonic sau post-mortem. Cheagul post-mortem este tot
rezultatul unei coagulri, prin activarea cascadei factorilor de coagulare, far leziuni
endoteliale; el este neaderent la peretele vascular, este neted, umed, rosu (cruoric) sau albglbui (plasmatic), de consisten slninoas (lardaceu); dup extracia cheagului postmortem, endoteliul rmne intact, neted, lucios.

Microscopic, trombul recent constituit prezint n zona de fixaie la peretele vascular material
granular i o reea coraliform (reea lax de fibrin); n jurul i n ochiurile reelei coraliforme
se gsesc leucocite, hematii asemntoare sngelui normal; la distan se gsesc: fibrin,
leucocite, plachete sanguine, hematii, n proporii variabile n funcie de tipul trombului.

Clasificarea trombilor
a) Din punct de vedere al constitutiei:

trombii albi sunt de dimensiuni mai reduse, sunt formai din hematii n centru i din leucocite
la periferie, datorit fenomenului de marginaie leucocitar; sunt greu vizibili cu ochiul liber,
ca o mas sticloas; cel mai frecvent se gsesc pe plcile de aterom;

trombii roii se gsesc oriunde sngele stagneaz, n general n vene; ntotdeauna sunt receni
i mari, asemntori cu cheagul care apare prin coagularea sngelui n afara organismului
(posthemoragic); sunt nconjurai de hematii;

29

trombii micti sunt cei mai frecveni i prezint trei pri: cap, parte intermediar i coad.

b) In funcie de suprafaa ocupat n vas:

trombi parietali - ocup doar o parte a lumenului vascular;
trombi obliterani - astup vasul n totalitate.
c) In raport cu localizarea:

50.Trombi cardiaci si arteriali

arteriali - de obicei ocluzivi, n arterele coronare, cerebrale i femurale, dar pot fi parietali n
artera aort, iliac i carotid. Cel mai frecvent sunt micti sau albi i aproape ntotdeauna sunt
suprapui pe o plac de aterom;

cardiaci - mai frecvent apar n atriul stng, n stenoza mitral i boala miocardic, iniial fiind
parietali. Prin micrile din revoluia cardiac trombul se dezlipete, devine rotunjit ca o
minge, nu poate prsi cavitatea atrial datorit dimensiunilor i intermitent poate astupa
orificiul mitral determinnd clinic sincopa. La seciune, post-mortem sau post-operator, n
centrul sferei se gsete un lichid verzui (ramolire puriform aseptic);

trombi n endocardite valvulare - apar pe marginea liber a valvei cu vicii; din depunerile
trombotice pot pleca fragmente, rezultnd embolii n marea circulaie;

trombi n endocardite reumatismale - pe marginea liber se depun mase de fibrin cu aspect de

veruc;

51.Trombi venosi

trombi venosi - totdeauna ocluzivi, roii, apar frecvent n venele micului bazin periprostatic la
brbai, i ale tractului genital la femei, precum i n venele profunde ale membrelor
inferioare; trombii din venele mari: poplitee, femural, iliac sunt frecvent surse de embolii
pulmonare i pot ajunge la dimensiuni apreciabile (1m). O particularitate o reprezint fleboliii
(trombi intravenoi calcificai).

d) dup vechime:

trombi receni cvasiomogeni; zona aderent la peretele vascular este albicioas, pestrit;

trombi vechi sunt adereni pe o ntindere mai mare la peretele vascular sau cardiac, pot fi
micti sau organizai conjunctiv.

e) dup coninutul septic:

trombi aseptici - tromboze neinfecioase;

trombi septici - de pe vegetaiile din endocardita bacterian poststreptoco-cic; conin germeni

sau fungi.

52.Consecintele trombozei

Evoluia trombilor:

Dispariia prin aciune fibrinolitic: de la nceputul formrii, leucocitele i macrofagele

fagociteaz fragmentele de fibrin i resturile celulare, elibernd enzimele lizozomiale care
diger cheagul. Eficiena fibrinolizei depinde de mrimea trombului. Trombii mici pot fi
complet lizai sau endoteliul periferic prolifereaz i i acoper; trombii mari nu pot fi complet
lizati.

Organizarea trombului.

Trombii parietali mari sufer iniial o retracie - sinereza - rezultnd spaii n masa trombului;
n zona central se produce o nmuiere prin prezena de enzime litice din circulaie.

nc de la nceputul formrii trombului are loc invadarea acestuia de ctre celulele

mezenchimale subendoteliale (miointimale) i celulele netede din media vasului. Simultan
celulele endoteliale din jurul trombului ncep s prolifereze acoperind traptat mas

30

trombotic. Treptat trombul este populat de fibroblaste i capilare de neoformaie care

invadeaz baza trombului, ataat la peretele vasului lezat. Trombul se va transforma ntr-un
esut conjunctiv vascularizat, bogat n capilare de neoformaie; acestea se anastomozeaz
formnd canale care traverseaza trombul pn se restabilete circulaia sanguin ntre
poriunea supraiacent i subiacent zonei trombozate, proces cunoscut sub denumirea de
recanalizare a trombului.

tiindu-se c esutul fibros se contract n sptmni sau luni de zile, trombul este virtual
integrat n peretele vasului sau cavitii cardiace, ca o ngroare sau tumefiere dur, acoperit
de epiteliu pavimentos.

Ocluzia vaselor: se face n funcie de obstrucia total sau parial a vasului, a felului vasului
(arter sau ven) sau a tipului de circulaie (terminal sau colateral).

Trombul arterial produce o obstrucie brusc n condiiile unei circulaii terminale sau
insuficient anastomozate, ducnd la ischemia teritoriului tributar, cu apariia de infarcte la
nivelul viscerelor, gangren la nivelul extremittilor sau ramolisment la nivelul creierului.
Tromboza arterial asociat cu afeciuni inflamatorii (apendice, colecist) duce la gangrena
umed a organelor afectate.

Aparitia emboliilor. Tromboza venoas duce la infractizare i este cea mai important surs de
embolii.

53.Embolia Embolia

Prin embolie (emballein= a arunca) se ntelege vehicularea unui corp strin (embol) prin
sngele circulant i oprirea lui ntr-un vas, deoarece dimensiunea sa nu-i mai permite s

nainteze; ntre 9099% din embolii provin din trombi (trombembolii).

Clasificarea emboliilor: a) dup origine:

*
endogene: pot proveni din trombi, fragmente de os, mduv osoas, lichid

aminotic, etc;
*
exogene: picturi de grsime, corpi strini intrai prin perfuzii, aer, etc.
b) dup caracterele fizice ale embolului:
*
solid (trombi, fragmente de esut, grupuri celulare, material necrotic
ateromatos, etc.);

*
lichid (lichid amniotic, lipide, lichide endogene sau exogene);
*
gazoas cu aer, oxigen, azot.
c) dup septicitate:

*
septic;
*
aseptic;
d) dup vehicularea embolului:

(54.Embolia directa, paradoxala, retrograda)

direct - embolul urmeaz sensul circulaiei sanguine;

paradoxal - mai rar, trecerea din circulaia venoas n cea arterial i invers a unui embol,
far a strbate reeaua capilar, posibil prin defecte septale cardiace persistente sau prin
unturile arterio-venoase (de ex. un embol plecat de la nivelul plexurilor hemoroidale, poate
ajunge n creier);

retrograd - vehicularea unui embol n sens contrar circulaiei sanguine; prin creterea
presiunii intraabdominale i intratoracice, embolii urmeaz legtura dintre venele
paravertebrale i intrarahidiene, cu ocluzia venelor cerebrale.

Varieti de embolii

31

55.Embolia pulmonara

Tromboembolismul pulmonar, are prognosticul cel mai grav; incidena cea mai mare o are n
serviciile de ortopedie (7-8% din cazurile de tromboembolie pulmonar). Trombul pornete
din vasele micului bazin sau de la nivelul zonelor operate sau lezate prin fracturi numeroase;
de obicei, dup operaii chirurgicale, bolnavii imobilizati la pat, cnd se ridic (dup
aproximativ 10 zile), mor datorit emboliei pulmonare.

Consecinte clinice:

* 60 80% din trombemboliile pulmonare sunt asimptomatice clinic deoarece pulmolul are
un sistem proteolitic foarte eficient i o abundent circulaie colateral bronic.

*
n 5% din cazuri intervine moartea subit prin embolism masiv al plmnului ceea ce
duce la insuficien respiratorie, cardiac, colaps periferic i consecutiv oc cardiogen; *
n
10 15% din cazuri se constituie ocluzia arterelor mici i medii ce determin leziuni
de tip infarct n acele zone pulmonare n care artera pulmonar se comport

ca o arter de tip terminal ducnd la infarct rou;

* n 10 15% din cazuri apar ischemii progresive care duc la hemoragii neurmate de infarcte
pulmonare pe seama anatomozelor bogate;

* trombii mprocai cronic, cu descrcri n timp, ajung n plmn i realizeaza infarcte.

Printr-un contact progresiv cu endoteliul se produce tromboz iar n jurul vasului are loc n
timp o reacie de scleroz. Aceste leziuni sunt asimptomatice pn cnd vasele sufer procese
de fibrozare perivascular, cu hipertensiune pulmonar secundar ce duce la insuficien
cardiac de origine pulmonar (cord pulmonar cronic).

Macroscopic, deschiderea sacului pericardic evideniaz dimensiunile enorme ale cordului

drept datorate ventriculului drept destins de numeroi coaguli roii; deschiderea arterei
pulmonare i a ramificatiilor ei evideniaz existena de coaguli roii care pot avea aspect de
crnciori, asemntori trombului detaat (cu aspect mixt, striat); de obicei trombembolia
pulmonar este dificil de diagnosticat, dat fiind c fragmentele de trombi migrani se desprind
usor la jetul de ap (se deosebesc de tromboza pulmonar).

Embolism sistemic
80 85% din cazuri au originea n atriul sau n ventriculul stng.
Etiologie:
infarctul miocardic;

febra reumatismal sechelar: n stenoza mitral cu tromb intracardiac, embolile sunt

favorizate de rupturi ale trombului n timpul defibrilrilor electrice (contracia brusc a
miocardului poate rupe trombul; aceste fragmente mpreun cu sngele lichid produc embolia
arterei mezenterice, a arterei femurale, etc)

plci de aterom ulcerate cu fragmente detaate;

anevrisme de aort rupte cu fragmente detaate;
endocardite cu fragmente detaate (septice).

Consecine:
n 70 75% din cazuri are loc afectarea arterei femurale cu gangren;
n 10% din cazuri are loc afectarea creierului (artera cerebral medie sau a
morii);
n 7 8 % din cazuri are loc afectarea arterei mezenterice superioare.

57.Embolia grasoasa si cu lichid amniotic c) Embolia gras

Cel mai frecvent apare n plmni prin intrarea n circulaia sanguin de microparticule de
grsimi (n arsuri, traumatisme sau prin injectarea intramuscular de material cu vehicul
lipidic).

Macroscopic pulmonii sunt lucioi; la splare cu jet moale de ap apar picturi de ulei
amestecat cu ap; cordul drept este mult dilatat (acelai mecanism ca n trombembolia

32

pulmonar). Microscopic, n vasele mici pulmonare sngele este fugit din regiune iar n
zonele vecine apare edem alveolar i formare de membrane hialine.

Evolutie - datorit multitudinii i plasticitii micilor picturi de lipide filtrul pulmonar este
depit, grsimile embolizate ajung n creier inducnd ramolismentul cerebral. In creier apar
microhemoragii n substana alb iar pe piele, conjunctive i mucoase apar peteii.

d) Embolia cu lichid amniotic.

Apare n cursul travaliului prelungit sau n post partum imediat. Lichidul amniotic ptrunde n
circulaia matern venoas prin rupturi ale membranelor placentare sau rupturi de vene
uterine. Frecvena este de 1/50000 de nateri iar 86% din cazuri sunt mortale.

Clinic, bolnava devine dispneic, cianotic; scade tensiunea arterial; intervin ocul cardiorespirator, convulsiile, coma, fenomene de CID i consecutiv focare de hemoragie.

Microscopic, n capilarele pulmonare gsim: scuame epiteliale fetale, lanugo (fire de pr

fetal), vernix caseosa, bil, mucus din tractul respirator i gastro-intestinal fetal. 56.Embolia
gazoasa
e) Embolia gazoas.
Poate fi cu aer sau cu alte gaze.

Embolia cu aer apare n avort, travalii prelungite, pneumotorax cu rupere de artere sau vene,
traumatisme toracice, chirurgie pe cord deschis, etc.

Clinic: pielea este marmorat, limba este palid i apar modificri de hipoperfuzie n teritoriul
arterelor retiniene, a arterelor coronare i a arterelor cerebrale.

Macroscopic, intracardiac sngele este spumos iar n vasele mari, n esuturile moi i n vasele
cerebrale se gsesc bule de aer. Cnd se suspecteaz embolia gazoas, la necropsie, inima i
vasele mari trebuiesc deschise sub ap pentru a se evidenia gazul.

Embolia de decompresiune sau boal chesonierilor sau a scafandrilor, poate fi acut sau
cronic. Emboliile acute sunt embolii gazoase pulmonare, cerebrale sau periarticulare, traduse
clinic prin insuficien respiratorie, dureri articulare, rareori com i exitus. Emboliile cronice

se caracterizeaz prin apariia de mici bule n vasele mici din jurul articulaiilor, unde apar
dureri difuze articulare i musculare, necroz aseptic ischemic datorit microemboliilor din
vascularizaia intim a diafizelor i a epifizelor oaselor mari; de obicei apar fracturi spontane
pe colul femural dup 20 30 de ani.

Embolia septic: embolul poate fi format din colonii microbiene, fungice, fragmente de esut
i/sau trombi. Localizarea de predilecie este n arterele mici i capilare, mai ales pulmonare
dar i sistemice.

Embolia parazitar se produce mai frecvent datorit chitilor hidatici de la care ptrund n
snge membrane anhiste (dau complicaii mecanice) sau parazii.

58.Infarctul alb Infarctul

Termenul este creat de Lannec i reprezint o necroz ischemic de coagulare prin oprirea
circulaiei sngelui ntr-un teritoriu arterial terminal, bine delimitat.

Infarctul se poate produce prin:

embolie, trombembolie, ateroscleroz (mai rar), stenoz coronar cu spasm arterial sau prin
invazia lumenului arterial de ctre o tumor sau un proces inflamator;

obstrucia cilor urinare i intrarenale (prin acid uric);

obstrucia interstiiului dintre canalele urinare (grsime, calciu).

Infarctul apare prin obstrucie de vas terminal; teritoriul de necroz de coagulare este albcenuiu n miocard, rinichi, splin (infarcte albe), sau n organe cu circulaie dubl (pulmon)
sau cu circulaie abundent colateral (intestin subire, intestin gros) - infarcte roii sau
hemoragice.

33

Dup timpul scurs de la ocluzie i pn la diagnostic, infarctele pot fi recente sau vechi; dup
natura embolului pot fi aseptice sau septice. Cele mai frecvente sunt infarctele albe.

1.3.1.1 Infarctul alb (anemic) apare n teritorii cu circulaie de tip terminal sau cu circulaie
care se comport ca o circulaie de tip terminal: cord, rinichi, creier.

Patogeneza. Ischemia duce la anoxie, sistemele vitale sufer, sunt afectate sistemele
lizozomiale enzimatice (necroza celulei), apare suferina sistemelor intermembranare, crete
permeabilitatea membranar, nucleii sufer kariopicnoz, cariorhexis pn la distrugerea lor

(karioliza). n primele ore se elibereaz enzime lizozomiale tip succinil dehidrogenaza; n

primele 12 24 de ore necroza de coagulare este complet: din celula rmne o matrice
celular - mumie (matricea proteic ce susine forma celulei), constnd dintr-o mas
eozinofil, granular, far nucleu. Fa de esutul necrozat apare iniial o reacie inflamatorie
de tip acut bogat n PMN-uri; la periferia barierei de PMN-uri exist o zon de hiperemie
dat de produsele de resorbie din focarul de necroz i de PNM-urile care secret un factor
vasodilatator care atrage i alte granulocite neutrofile, deci paralel cu necroza de coagulare
crete permeabilitatea vascular cu extravazarea de plasm, astfel nct zona de infarct
bombeaz la examenul macroscopic n primele 24 de ore. Progresiv PMN-urile fagociteaz
esutul necrozat, producndu-se n 5 6 zile o reacie macrofagic i fibroblastic. Zona de
necroz este ocupat de fibroblalti, capilare de neoformaie i macrofage, formnd un esut
de granulaie. Infarctul sechelar apare dup o evoluie de 8 10 saptmni de la ocluzia
arterei terminale.

Macroscopic, infarctele albe recente (de 24 de ore) sunt, n general, triunghiulare pe suprafaa
de seciune, cu vrful spre centrul organului. Zona de necroz predomin la suprafaa
organului, consistena este ferm, nconjurat de un lizereu leucocitar alb i o zon hiperemic
hemoragic (aspect n cocard).

Microscopic, fiind necroz de coagulare, limitele celulare se pstreaz (nucleul este lizat i
citoplasma are aspect eozinofil, granular, avnd un aspect neclar, n geam mat), deoarece
stroma rezist mai mult timp la hipoxie). La periferia zonei de infarct se gsesc PMN-uri
(reacie inflamatorie), avnd la periferie, concentric, o zon cu hiperemie i hemoragie
(aspectul n cocard descris i macroscopic).

Organizarea infarctului sau transformarea fibroconjunctiv a zonei de necroz: n zona de

infarct ptrund vase de neoformaie, macrofage i celule conjunctive care vor secreta fibre
conjunctive ce vor transforma treptat zona de infarct ntr-o zon cicatriceal cu o culoare
albicios-sidefie, deprimat, de consisten dur. Dup 8 10 sptmni n zona de infarct pot
fi evideniate:

hialinoz leziuni distrofice caracterizate prin depunerea pe fibrele conjunctive de substan

hialin (amestec proteic distrofic cu proprietatea de a se colora cu colorani acizi pe
preparatele histologice);

calcificarea infarctului depuneri de sruri calcare n zona de necroz sau hialinizat

(calcificare distrofic);

rareori un proces supurativ (abces), dac embolul a fost ncrcat cu microbi piogeni; infarctul
de culoare glbuie, devine moale, confluent; la microscop se observ colonii microbiene,
granulocite, zon de necroz supurativ.

Principalele tipuri de infarcte albe:

60-63. Infarcul miocardic

1. Infarctul miocardic (IM) este necroza ischemic a muchiului cardiac cu o predominan net
masculin, vrsta de elecie fiind cuprins ntre 60 70 ani. Talia infarctului depinde de: calibrul
vasului obstruat, rapiditatea ocluziei ramurilor coronare, dezvoltarea unei

34

circulaii colaterale, invazia cu snge a cordului, frecvena cardiac i tensiunea arterial,

anemia i vscozitatea sngelui. Trebuie menionat c adrenalina crete necesitatea de oxigen
i dilat coronarele.

(61.)Topografia IM este urmtoarea: obstrucia arterei descendente anterioare, produce IM al

peretelui anterior al ventricolului stng, 2/3 anterioare septale i al apexului; obstrucia arterei
circumflexe, produce IM al peretelui lateral i postero-lateral; obstrucia arterei coronare
drepte distal, produce IM al peretelui inferior al ventricolului stng i a treimii inferioare
septale; obstrucia arterei coronare drepte medii produce IM al peretelui postero-vertebral al
ventricolului stng; obstrucia arterei coronare drepte proximale produce IM al ventricolului
drept (rar). Clinic, bolnavii prezint insuficien cardiac acut, scderea tensiunii cu oc
cardiogenic, stare de ru anginos, durere retrosternal cu caracter constrictiv, n ghear, cu
senzaie de moarte iminent, anxietate, senzaia de pelerin de plumb, durere epigastric
atipic, zgomote pericardice, creterea temperaturii, hiperleucocitoz; pe EKG se constat
unda T inversat simetric (semn de ischemie), supradenivelarea segmentului ST (semn de
leziune), unda Q (semn de necroz) iar n 20% din cazuri nu apar modificri electrice; n 80%
din cazuri crete creatin-fosfokinaza, TGO, TGP, LDH, mioglobina i lanurile uoare ale
troponinei. Moartea este dat de modificri de conducere (asistolie, fibrilaie ventricular),
insuficien miocardic, oc sau complicaii secundare.

(62.)Evoluie:

Dup 5 6 ore de la ischemia arterial apare necroza de coagulare cu aspect vlurit al fibrelor
miocardice, vizibil la microscopia optic.

Dup 25 de ore, macroscopic se observ focare lejer delimitate pornind de la epicard i baza
subendocardic, galbene, asemntoare argilei uscate, ferme, avnd contur geografic; talia
infarctului este n funcie de teritoriul distribuit de artera respectiv (vezi mai sus topografia
IM). Infarctul miocardic poate fi mic i limitat, transmural (cuprinde toat grosimea
miocardului) sau circumferenial subendocardic pe teritorii ntinse. Cordul este dilatat, sunt
prezeni trombi parietali endocardici sau pericardit fibrinoas (zgomotele sunt frecvent
auzibile). Microscopic apare hiperemie la periferia zonei infarctizate, infiltrat leucocitar
neutrofil i central, leziuni de necrobioz a miocardului (acidofilie i/sau tumefiere
citoplasmatic ca i dispariia nucleilor).

Dup ziua a treia, leziunile de necroz i infiltratul granulocitar apare n toat masa
infarctizat a miocardului.

Din ziua 5 6 PMN-urile sunt nlocuite treptat de macrofage care ndeprteaz resturile de
material necrozat.

Din ziua 7 8 macrofagele cresc ca numr, fagociteaz resturile de miocard lezat i ncepe
proliferarea de vase de neoformaie i fibre conjunctive.

Dup 14 zile n jurul necrozei apare un lizereu rosu de esut de granulaie care va resorbi
esutul necrozat n aproximativ patru sptmni (n funcie de talia infarctului; de exemplu, o
necroz de 1 mm este organizat n 10 zile).

Dup 6 8 sptmni esutul de granulaie are aspect cicatriceal i apare ca o cicatrice alb,
ferm, sidefie asemntoare esutului tendinos.

(63.)Complicaiile infarctului sunt reprezentate de: ruptura de pilieri, ruptura peretelui cu

hemopericard i tamponad (n 5 10 % din cazuri), ruptura peretelui interventricular cu
insuficien cardiac acut, trombi murali, pericardit, anevrism parietal acut sau cronic,
dilataie ventricular, embolii distale, infarcte n circulaia sistemic: cerebrale, renale,
splenice (n 20% din cazuri), etc.

2. Infarctul renal este o necroz de coagulare aprut n caz de obstrucie complet i brutal
a arterei renale, cel mai frecvent de origine embolic.

35

Patogenie 90 % din toate infarctele se datoreaz emboliei sistemice, sursa cea mai
important fiind (n 80 % din cazuri) infarctul miocardic cu tromboza perietal; doar 10 % din
cazuri apar n endocardite (embolie microbian). La nou nscui, sursa embolului este de
obicei tromboza canalului arterial. La copii mici, patognomonic este infarctul hemoragic
secundar unui infarct embolic (lizereu periferic hiperemic extrem de mare), cu rinichi mic.
Infarctele renale pot fi multiple n periarterita nodoas sau n nefroangioscleroza malign.

n funcie de vasul obstruat se descrie urmatoarea clasificare macroscopic a infarctelor

renale:

infarct cortical cuneiform (obstrucie a arterei radiale);

infarct cortical trapezoidal (obstrucie de arter arcuat);

infarct cuneiform cortico-medular (obstrucie arter interlobar);

Toate acestea au macroscopic aspect de cicatrici profund deprimate pe fond alb i dur

iar la seciune se observ dungi albe, dure.

infarct subtotal (obstrucia ramului extrarenal al arterei renale) implic de obicei

transformarea scleroas a 2/3 din rinichi; n esutul cicatriceal pot persista insule de parenchim
renal deoarece au fost vascularizate de vase venind din capsul);

infarct total (obstrucia brutal a arterei renale);

infarct incomplet (scleroza arterei renale, cu atrofie important a rinichiului). La 4% din toate
autopsiile se gsesc i infarcte renale; n 20 30% din cazurile de infarct miocardic se gsete
i infarct renal.

64.Infarctul pulmonar si mezenteric

a) Infarcul rou pulmonar se produce prin embolii (trombembolismul pulmonar) cu punct de

plecare mai ales din trombii din micul bazin. Se produce o ischemie brutal cu necroz
consecutiv, zon care va fi invadat de sngele din circulaia nutritiv, n caz de staz
concomitent n mica circulaie.

Evoluie:

n primele 12 24 de ore: clinic: durere toracic, dispnee, hemoptizii. Macroscopic, zona de

necroz are forma de piramid cu baza spre pleur i vrful spre hilul pulmonului; iniial
acesta bombeaz pe suprafaa pleurei, apoi zona se deprim; culoarea este roie-negricioas,
consistena pulmonului este crescut; la seciune parenchimul pulmonar este compact, neaerat,
cu puin serozitate. Microscopic: necroza hemoragic se caracterizeaz prin zone de hematii
ce distrug septurile interalveolare, invadeaz alveolele iar la periferie se gsesc PMN-uri i
edem intraalveolar.

Dup 2 - 3 zile, hematiile sunt nlocuite de macrofage (mult mai repede dect n infarctul alb)
i ncepe procesul de organizare.

Dup 2 - 3 sptmni, aspectul este de infarct rou pulmonar vechi: macroscopic pulmonul
este deprimat, brun (datorit depozitelor de hemosiderin), de consisten crescut sau
scleroz pigmentat feruginoas.

Infarctul pulmonar apare rar n raport cu trombembolia pulmonar pentru c pulmonul este
foarte bine vascularizat i dispune de o suprafa de aerare mare. Raportul trombemboliei
pulmonare/infarct pulmonar este de 10/1. Foare rar poate apare infarct alb ischemic, mai ales
la btrnii cu sclerohialinoza de arter bronic, ce nu mai permite dect greu invazia sngelui

n teritoriul necrozat, prin lipsa aportului de snge.

b) Infarctul intestinal sau necroza hemoragic a intestinului subire este provocat de ocluzia
unei artere. Ocluzia unei vene produce fenomenul de infarctizare: zonele de necroz sunt mai
ntinse, mai puin delimitate fa de infarctul arterial intestinal. Frecvena infarcului intestinal
este de 0,5% n populaie: apare n general ntre 40 i 60 de ani i nu are o preferin pentru
unul din sexe. Etiologia infarctului intestinal poate fi: embolie arterial prin tromb
intracardiac (n infarctul miocardic) sau parietal aortic; n tromboza venoas descendent, n
ciroza hepatic cu tromboz spontan sau tromboz ascendent n inflamaii de colon;
mecanism de volvulus cu pensarea vaselor; hernie strangulat i invaginare de anse
intestinale. Macroscopic se observ o zona de hemoragie ntins, situat mai ales pe jejunoileon cu limite sunt nete; peretele intestinal este rigid ngroat; pe trana de seciune apare de
culoarea roie-violacee uniform iar n intestin se gsete o serozitate sanguin. Microscopic
se observ necroz hemoragic: hematiile invadeaz structurile necrozate care nu mai sunt
vizibile; n aproximativ 12 15 ore apare lizereul leucocitar neutrofil care invadeaz rapid
zona de necroz. Evoluia este foarte grav, deoarece de la nceput se instaleaz fenomene

37

toxice; iniial apare o peritonit toxic (datorit trecerii toxinelor microbiene prin peretele
lezat), apoi peritonit septic i dac nu se intervine medical apare gangrena cu rupturi de
intestin subire sau peritonit fecal i exitus.

Consecinele infarctelor:

dac infarctul este mic sau apare n organe nevitale rmne inaparent clinic;
se poate distruge funcia esutului respectiv;

poate apare stare de oc cardiogen, oc septic, etc.;

poate apare reacie fibrinoas pleural, pericardic sau peritonit secundar;
sechelele fibroase se pot ncrca: astm bronic, cantonare de bacili Koch, etc.

68.Tipuri de celule implicate in inflamatie

CELULELE PARTICIPANTE LA INFLAMATIE

3.2.1. Polimorfonucleare neutrofile (PMN) - sunt celule predominante in inflamatia acuta,

fiind responsabile pentru leucocitoza care apare in. perioada in crisis a infectiilor acute.

Morfologie: leucocite granulare cu nucleu multilobat si granule fine citoplasmatice care se

coloreaza utilizand coloranti neutri.

Functie:
a) In raspunsul inflamator, PMN-urile sunt primele care ajung in zona lezata,

(parasesc patul vascular prin diapedeza si sunt directionate prin chemotaxie spre locul
agresionat);

b) Fagocitoza este activitatea majora a PMN-urilor: invadeaza bacteriile cu subetapele de liza

prin eliberarea de enzime lizozomale. Intracelular, lizozomii elibereaza: mieloperoxidaze
(principala enzima antibacteriana care actioneaza prin combinatia de H2O2), hidrolaze acide
(actioneaza pe materii organice, inclusiv bacterii), proteaze (degradeaza proteinele, inclusiv

elastina, colagenul, proteina din membrana bazala), lizozim = muramidaza (hidrolaza prezenta
in PMN si monocite), proteinele cationice (inhiba cresterea bacteriana producand chemotaxia
monocitelor si creste permeabilitatea vasculara). Extracelular, enzimele lizozomale dau o
iritatie inalta contribuind la macroscopia inflamatiei locale.

3.2.2. Polimorfonucleare bazofile (PMB)

Morfologie: contin granule bazofile, (in coloratia Wright), sunt incarcate cu histamina,
heparina si substante cu reactie lenta in SRS-A.

Functie: PMB-urile se dezvolta in tipul I de hipersensibilitate (hipersensibilitate imediata,

mediata cu IgE). Cand elibereaza histamina si alte substante vasoactive granulele bazofile
produc reactie anafilactica la persoanele susceptibile. PMB-urile au rol si in tipul IV de
hipersensibilitate (hipersensibilitate intarziata), de exemplu in dermatita de contact.

3.2.3. Polimorfonucleare eozinofile (PME)

40

Morfologie: PME-urile au nucleu bilobatin desaga; granulele citoplasmatice sunt portocalii

in coloratia Romanovsky si rosu-oranj cu eozina. Granulele contin enzime hidrolitice
(histaminaze care inactiveaza histamina si arilsulfataza B care inactiveaza SRS-A) si o
proteina bazica majora putin inteleasa.

Distributie: in sangele periferic, apar in tesuturi in reactia de hipersensibilitate, in alergii si

infectii parazitare.

Functie:

au capacitatea de a elibera un factor chemotactic eozinofil (ECF) de tip IgE (sintetizat si de

mastocite) cu rol in anafilaxie;

de fagocitoza (functie minora).

3.2.4. Mastocitele

Seamana cu PMB-urile in structura si functie; PMB-urile sunt prezente predominant in

sangele periferic si la locul inflamatiei, mastocitele se gasesc in tesutul conjunctiv,

inchizand mici vase sanguine.

Morfologie: contin numeroase granule, colorate metacromatic cu coloranti bazici, acestea

eliberand histamina, heparina, SRS-A in tipul I de hipersensibilitate (asemeni granulelor de
PMB ) si ECF.

Functie: eliberarea de histamina sub actiunea agentilor care determina inflamatii (factori fizici,
medicamente, Ig, componente ale Complementului-C3a, C5a-proteine cationice etc.).

3.2.5. Macrofagele

Sistemul de fagocite mononucleare sau sistemul macrofagic - monocitic sau sistemul

reticuloedoendotelial este o retea extinsa de macrofage in tot organismul.

Morfologie: componentele celulare includ macrofage alveolare pulmoare, macrofage pleurale

si peritoneale, celule Kupffer, histiocite din tesutul conjunctiv mezenchimal, macrofage
mezangiale renale, macrofage fixe si mobile in limfoganglioni, splina, maduva osoasa.
Macrofagele tisulare se dezvolta din monocitele care parasesc sangele periferic atunci cand
este nevoie. Monocitele deriva din precursori ai maduvei osoase.

Functii:

Fagocitoza noxelor din tesuturi (microorganisme, resturi necrotice etc.) si rol in omorarea
celulelor tumorale prin:

endocitoza- primul pas in fagocitoza (membrana coitoplasmatica a macrofagelor se extinde in

jurul particulelor formand vacuole intracelulare) si pinocitoza (membrana citoplasmatica a
macrofagelor se extinde in jurul fluidelor extracelulare formand vacuole intracelulare);

digestia - reprezinta al doilea pas, constand in fagocitarea materialului din vacuole pe seama
lizozomilor din macrofage care contin enzime asemanatoare PMN-urilor (proteinaze,
hidrolaze acide, lizozim, MPO), efectul bactericid este evidentiat mai ales fata de organismele
incapsulate (mycoplasme, salmonele, listerii, criptococi);

opsonizarea - macrofagele au receptori pentru moleculele Fc de IgG si pentru Complementul

C3b, acestea ajutand macrofagele in fagocitoza prin opsonizarea microorganismelor
(microorganismele sunt acoperite de IgG sau C3b).

Functia imuna. Macrofagele sunt o compomenta importanta pe sistemul imun (de la initierea
raspunsului imun pana la interactionarea cu limfocitele timodependente T-LT):

Activarea LT

in timpul fagocitozei, macrofagele prelucreaza componentele antigenice ale materiilor straine

din vacuole. Macrofagele prezinta antigenul prelucrat limfocitelor T in legatura cu
complexele majore de histocompatibilitate de pe suprafata macrofagelor. Aceasta

41

prezentare combinata a antigenelor procesate si a complexelor majore de histocompatibilitate

este necesara in sinteza si activarea LT.

macrofagele elibereaza interleukina-1 (IL-1), o substanta care stimuleaza LT cu eliberarea de

catre ele de interleukina-2 (IL-2) care permite completa activare a LT cu proliferarea
variatelor subseturi de LT.

b) Activarea macrofagelor:

LT activate determina mobilizarea si activarea metabolica a macrofagelor eliberand

variate limfokine (mediatori nonimuni care pot activa si ei macrofagele, fiind gasiti in
componente ale formarii cheagului si in cascada complementului); odata activate,
macrofagele ataca si digera organisme fara a depinde de ehipamentul antigenic;

macrofagele activate prelungesc procesul inflamator si determina distrugeri tisulare cu

eliberarea de enzime inalt iritative, cu functie protectoare, amplificand raspunsul imun.

c) Activarea limfocitelor B (LB)

are legatura si cu macrofagele cu toate ca rolul acestora din urma nu este esential;
activarea LB necesita IL-1 (secretata inclusiv de macrofage);

LB activate sunt necesare deoarece anticorpii de pe suprafata LB se armonizeaza cu

antigenele specifice care se gasesc pe suprafata macrofagelor;

activarea LB este ajutata de prezenta LT-helper (prolifereaza in raspunsul la IL-2, care la

randul sau este indus de IL-1 ).

3. Functia secretorie. Macrofagele elibereaza si alte substante in afara IL-1, ca:

factor stimulator al coloniilor (CFS) si factorul de necroza tumorala (TNF) care

servesc la raspunsul imun;

 interferon alfa (IFN) care ajuta in blocarea replicarii virale;

precursori ai prostaglandinelor care sunt in legatura cu IL-1 (efect pirogenic); acestia

induc semnele fazei acute a inflamatiei ca temperatura si leucocitoza in sangele periferic
(deplasare spre stanga a formulei leucocitara cu o crestere a PMN-urilor imature).

4. Functia de vindecare si reparare. Macrofagele ajuta prin fagocitoza eliminarea resturilor

celulare si eliberarea de factori proliferatori al fibroblastilor.

3.2.6. Limfocitele (L)

Consideratii generale: Limfocitele si toate derivatele lor se gasesc in toate tesuturilor, in toate
tipurile de inflamatie, in special dupa agresiunea acuta a PMN-urilor.

Toate limfocitele deriva din celulele stem din maduva osoasa. Celulele stem

se diferentiaza in limfocite la nivelul organelor limfoide primare (timus, maduva osoasa). Din
aceste locuri unele limfocite migreaza (pe cale sanguina) spre organele limfoide secundare
(splina,limfoganglioni si centri germinativi limfatici din tot corpul: inelul Waldayer, placi
Peyer, apendice).

Tipuri de limfocite: Limfocitele sunt impartite in doua tipuri majore: limfocite B si limfocite
T, cu diferite functii.

Limfocitelie B (LB) din bursa lui Fabricius de la pasari au corespondentul necunoscut la

om (dar probabil este maduva osoasa).

Limfocitele T (LT) sunt denumite asa dupa maturarea in timus. 1/3 din limfocite sunt
limfocite nude, adica fara caracteristici B sau T. Limfocitele T se gasesc in ariile paracorticale
ale limfoganglionilor, intre foliculi; ele reprezinta aproximativ 70% din sangele periferic.

Tipurile LT se diferentiaza prin markerii de suprafata al limfocitelor, detectati de anticorpi

monoclonali. Diferentierea celulara, sau grupuri de diferentiere (cluster designation = CD) se
realizeaza prin markeri formali denumiti T sau OKT (CD4+ sau OKT4+ sau T4+). Toate LT

sunt CD2+, CD3+. Markerii CD3 sunt strans legati de receptorii de antigen al LT, un
heterodimer compus de lanturi de polipeptide alfa si beta.

Limfocitele T difera unele de altele pe seama unei rearanjari a genelor receptoare pentru
suprafata: alfa si beta. Aceste gene vor determina sinteza de proteine care devin

42

molecule receptor de suprafata a limfocitelor si au o conformatie asemanatoare cu Ig de

suprafata ale LB. Doar LT poseda proteine de suprafata si doar LT arata rearanjamentul genic
corespunzator.

Functia LT in inflamatie:

Limfokinele produse si eliberate de LT atrag celulele (macrofage, PMB) care servesc ca

mediaori nespecifici ai inflamatiei (induc inflamatie locala si provoaca celulele inocente
spectatoare);

LT citotoxice lizeaza celulele tinta fara lezarea celulelor vecine, functie importanta in infectia
virala si in rezectia transplantului;

LT sensibilizate sunt responsabile pentru initierea hipersensibilitatii intarziate

(hipersensibilitate de contact - hipersensibilitate de tip tuberculic). LT sensibilizate
interactioneaza cu macrofagele eliberand limfokine care la randul lor se activeaza si atrag
macrofage la sediul inflamatiei si maresc raspunsul local.

Limfocitele B (LB) se gasesc la periferia ariilor corticale a limfoganglionilor si in centri.

germinativi ai foliculilor secundari cuprinzand aproximativ 15% din limfocitele circulante.

Ele sunt influentate de o rearanjare a genelor care raspund de producerea lanturilor de

imunoglobuline usoare si grele. Receptorii pentru antigene se gasesc in moleculele de
imunoglobuline, parte a membranei LB si sunt produsi prin procese de rearanjare a genelor.
Limfociele B au pe suprafata receptori pentru portiuni de Fc din IgG si pentru C3b si C3d.
Limfocitele B se pot diferentia spre producerea de Ig, luand numele de plasmocite. Fiecare
plasmocit produce un singur tip de imunoglobulina: IgG, IgM, IgA, IgD si IgE.

Functia LB inflamatie: variatele imunoglobuline au mai multe functii in procesul inflamator.

Anticorpii neutralizeaza toxinele produse de bacterii; IgG functioneaza in opsonizare:
aglutinarea anumitor bacterii cu stoparea multiplicarii si a imprastierii acestara, facand mai
usoara fagocitarea lor de catre macrofage; anticorpii specifici pentru suprafata antigenica a
bacililor G- produc bacterioliza in prezenta complementului.

Limfocitele nude sunt limfocite citotoxice fara a avea criterii de diferentiere in LB sau LT
(absenta antigenelor de suprafata). Tipurile de limfocite nude sunt:

limfocite natural killer (LNK) - cuprind majoritatea limfocitelor nude. Sunt limfocite mari,
granulare; sunt in legatura cu LT stiind ca unele au trasaturi moleculare comune, de exemplu
LNK-urile sunt CD2+ si unele au receptori de suprafata asemeni LT-urilor, dar in comparatie
cu limfocitele killersunt citotoxice in maniera nespecifica.

Functie: LNK-urile sunt importante in respingerea transplantelor de maduva osoasa si sunt o

forma de aparare de prima linie fata de infectiile virale si fata de dezvoltarea tumorilor. Fara
sa fie sensibilizate in prealabil sunt capabile de a liza experimental celulele de leucemie sau
de limfom.

limfocitele killer (LK) au receptori pentru IgFc pe membrana celulara si sunt capabile sa
lizeze celulele tinta (target cells) acoperite de anticorpi specifici. Datorita activarii L'I'
aceasta proprietate este cunoscuta ca citotoxicitate mediata celular dependenta de anticorpi.

limfocitele activated killer (LAK) sunt morfologic si functional similare cu LNK dar au un
mai mare domeniu de celule tinta. LAK devin citotoxice sub stimularea cu IL-2, limfoxine
care autoactiveaza LT.

De citit din cursurile scrise de mana, nu am gasit in carte

69.Faza alterativa a inflamatiei 70-72.Faza exsudativa a inflamatiei 73.Faza proliferativa

a inflamatiei 74.Tesutul de granulatie

75.Inflamatii alterative-clasif,descriere

Eventual putem sa ne legam de asta(pt a scrie ceva):

43

RASPUNSUL INFLAMATOR

Raspunsul inflamator dezvolta evenimente vasculare si celulare mediate de diferite substante

chimice descrise la capitolul III.

3.4.1. Faza vasculara a raspunsului inflamator

Alterarile vaselor sanguine, in special patul capilar, apar imediat in zona agresiunii primare si
variabil in tesutul periferic adiacent.

3.4.1.1. Vasoconstrictia este reactia initiala la agresiune - vasoconstrictia tranzitiva a

capilarelor, probabil.de origine neurogena.

3.4.1.2. Vasodilatatia este masiva in arteriole si capilare producand clinic: calor si rubor,
edem. Porneste de la nivelul venelor postcapilare permitand cresterea fluxului sanguin local
(hiperemie). In timp, datorita incetinirii circulatiei apare staza urmata de cresterea presiunii
hidrostatice intravasculare cu depasirea presiunii interstitiale ceea ce permite o miscare a
fluidului (transsudat) cu aparitia unui exces de lichid interstitial (edem).

3.4.1.3. Cresterea permeabilitatii vasculare. Schimburile normale in fluidul intravascular sunt

dependente de legea lui Starling si de endoteliul intact. I.egea lui Starling mentine fluidul
intravascular prin echilibrul a doua forte opuse:
presiunea hidrostatica ce are tendinta de a mobiliza lichidul din vas in interstitiu;

presiunea coloid - oncotica ce mobilizeaza lichidul din interstitiu spre vas. In inflamatie exista
o crestere a presiunii hidrostatice produse de vasodilatatia si scaderea presiunii coloidonacotice datorita pierderii de proteine in greutate moleculara mica prin endoteliul
hiperpermeabil.

Exista 5 mecanisme posibile privind cresterea permeabilitatii endoteliale:

1. Contactia celulelor endoteliale duce la formarea de jonctiuni intercelulare mari sau gaps -uri
intercelulare; este cea mai obisnuita forma de actiune a mediatorilor chimici, apare imediat dupa
prezenta mediatorului si este de viata scurta: raspuns imediat tranzitiv care

atinge doar venule de 20-60m. Nu sunt afectate arteriolele si capilarele. Acest tip este
caracteristic tipului I de hipersensibilitate.

Reactia endoteliala data de reorganizarea citoscheletala si a jonctiunilor, rezultand jonctiuni

interendoteliale largi. Acest efect este uneori intarziat, persista si este indus de citokine, cum
ar fi interleukina 1 si factorul de necroza tumorala.

Agresare endoteliala directa apare datorita celulelor endoteliale necrozate si detasate. Aceasta
apare in agresiuni necrozante severe (arsuri severe) afectuand venule, capilare, arteriole.
Permeabilitatea vasculara crescuta dureaza peste 24 de ore, este imediata si sustinuta.

Agresare endoteliala mediata leucocitar rezulta prin agregarea leucocitelor, adeziune si

migrarea prin endoteliu. Aceste leucocite elibereaza radicali liberi derivati din oxigen si
enzime proteolitice care produc agresiuni endoteliale sau detasari celulare. Cresterea
permeabilitatii este prelungita, intarziata - apare in tipul IV de hipersensibilitate sau dupa
expunerea la lumina ultravioleta si arsuri termale moderate.

Efectele cresterii permeabilitatii vasculare:

fluidul extravascular formeaza un exudat cu o greutate specifica mai mare dacat transsudatul.
Exudatul are un continut inalt in proteine plasmatice si leucocite si are rolul de a dilua agentii
toxici si iritativi ca si de a aduce anticorpi, complement, substante chemotactice si leucocite:
la acest nivel.

pierderea plasmei duce la incetinirea miscarii (baltirea) hematiilor din microcirculatie cu

formarea eventuala de trombi in capilarele mici din aria inflamata, ajutand sa se localizeze
efectele agresiunii.

44

3.4.2. Faza celulara a raspunsului imun

3.4.2.1. Leucocitele au patru actiuni specifice in inflamatie

1. Marginatie si aderare. In timpul stazei vasculare (hiperemie pasiva) leucocitele (in special
PMN si monocite) incep sa se depuna pe suprafata endoteliului vaselor afectate (fenomenul de
marginatie). Leucocitele adera la endoteliu pregatindu-se pentru migrarea in spatiul
extravascular. Factorii chemotactici probabil influenteaza atractia leucocitelor la periferia
vaselor iar staza in microcirculatie ajuta marginatia leucocitelor de-a lungul suprafetei
endoteliale. Eiectronegativitatea membranei celulare si calciul au, probabil, rol in aderenta
leucocitelor la suprafata epiteliilor.

2. Diapedeza defineste migrarea leucocitelor din vasele sanguine, leucocitele dezvolta

pseudopode si trec fara a fi insotite de pierdere de lichid prin gaps-urile interendoteliale.
PMN-urile sunt primele care migreaza in afara vasului, au viata scurta de 24 - 48 de ore si
contin factori chemotactici pentru monocite. Monocitele urmeaza PMN-urile la locul
inflamatiei, aparent ca urmare a eliberarii de factori chemotactici de catre PMN. Dupa
migrare, monocitele sunt denumite histiocite sau macrofage. Toate leucocitele PMN, PME,
PMB, limfocite si monocite migreaza in aceeasi maniera, ocazional diapedera leucocitara este
insotita de migrarea pasiva a hematiilor.

3. Chemotaxia este un proces de directionare a leucocitelor la nivelul leziunii. Leucocitele au

pe suprafata membranei receptori pentru polipeptide si factori chemotactici. intraleucocitar
sistemul microtubular si proteinele contractile tip actina (gelsolin si filamin) sunt marite.
Locomotia este controlata de calciu si fosfoinozitoli (privind proteinele regulatorii).

Factori chemotactici:
pentru PMN-uri - includ:

proteaze bacteriene care sunt solubile, factori cu greutate moleculara mica care sunt elaborate
de organisme gram-pozitive si gram-negative;

C5a activat de cascada Complementului;

LTB4, alte produse ale caii lipoxigenazei, metaboliti ai acidului arahidonic;

pentru monocite-macrofage includ: C5a si C3a, L'T B4; substante eliberate de bacterii,
componente PMN, limfokine generate prin expunerea la antigen a limfocitelor sensibilizate,
fragmente de fibronectina;

pentru PME sunt atrase prin reactie de hipersensibilitate imediata (anafilaxie), reactia unor
complexe imune si infestari parazitare. Factorul chemotactic este secretat de mastocite, PMB-

uri, limfokine sensibilizate.

4. Fagocitoza este procesul prin care fagocitete recunosc si digera (fagociteaza)

corpii straini. Recunoasterea unor particule fagocitate dezvolta pe suprafata celulelor receptori
care atrag opsonine care imbraca particulele. PMN-urile au pe suprafata receptorilor portiuni
de Fc din IgG gi pentru C3b care actioneaza ca opsonine in fagocitoza.

Digerarea: un fagolizozom este format cand membrana citoplasmatica a fagocitului se extinde

in jurul particulei atasate formand o vacuola care se conecteaza cu lizozomii. Fagozomii sunt
insotiti de eliberarea de peroxidaze si enzime hidrolitice in spatiul extracelular care poate
rezulta in unele agresiuni in tesutul inconjurator; hidrolazele acide sunt eliberate in
fagolizozomi. Calciul si magneziul sunt necesare pentru digestia particulelor.

Degradarea

mecanisme oxigenodependente. Activitatea bactericida este mediata de oxidaze, de la nivelul

membranei celulare transforma oxigenul in hidrogen peroxid. Hidrogenul peroxid se combina
cu MPO si ioni clorid in fagolizozomi. Combinatiile chimice sunt cei mai puternici agenti
bactericizi ai leucocitelor. Radicalii liberi superoxizi sunt stimulati in timpul metabolismului
oxidativ. sunt independenti de MPO si au activitati bactericide.

mecanisme oxigenoindependente - in activitatea bactericida a leucocitelor, includ:

45

anumite proteine: - lizozim care hidrolizeaza peretele glicopeptidic al bacteriilor (hactericid

putermic);

- proteine cationice cu efect asupra peretelui bacterian; - lactoferin - proteina bogata in fier, cu
efect bactericid.

ioni de hidrogen care sunt eliberati in fagolizozomi creand un pH acid cu supresia cresterii
bacteriene.

76.Inflamatia seroasa

Inflamatia seroasa: reprezinta etapa initiala a tuturor inflamatiilor exudative, caracteristic

fiind un continut apos: este redus cantitativ ca celularitate si proteine fata de continutul altor
tipuri de exudat. Exudatul seros se gaseste in special in tesutul conjunctiv ( lichid fara
structura, colorat palid cu eozina, dilacereaza fibrele conjunetive formand flictene, bule), pe
seroase (in cavitatile naturale - lichid serocitrin in pleura, pericard, peritoneu, efuziuni
articulare si fluid spinal) si pe mucoase (cataralul seros).

Exudatul seros poate fi exemplificat si prin fluidul din arsurile termale de grad secundar,
cutanate.

Evolutia inflamatiei seroase poate fi spre restitutio ad integrum, fie spre inflamatie
serofibrinoasa (de obicei in cadrul colectiilor de lichid la nivelul cavitatilor seroase, in lichidul
serocitrin, apar depozite de fibrina, galbuie).

77.Inflamatia fibrinoasa

Inflamatia fibrinoasa este caracterizata de mari cantitati de proteine (albumina, fibrinogen)

din plasma, cu depozite vizibile de coaguli de fibrina. Macroscopic aspectul este comparat cu

limba de pisica, tartina cu unt desprinsa de cealalta felie. Microscopic, la coloratia

uzuala HE, aspectul este al unei retele fine, slab acidofile. Examenul de microscopie
electronica evidentiaza structuri fibrilare cu striatii transversale si periodicitate coaxiala
(diferenta fata de fibrele de colagen).

Evolutie. Coagulul exudat se poate resorbi, se poate organiza (aparitia de tesut de granulatie)
si forma cicatrice consecutive.

Localizari. Exudatul fibrinos poate apare pe seroase: pleurezie fibrinoasa tuberculoasa,

pleurezie fibrinoasa uremica cu germeni piogeni, pleurezie parapneumonica,
metapneumonica, cu germeni piogeni, pericardita fibrinoasa reumatismala, tbc; uremica,
peritonita fibrinoasa (in jurul unor organe abdominale inflamate: colecistita, apendicita)
ultima avand scopul de a impiedica extinderea inflamatiei spre marea cavitate.

O alta localizare este la nivelul alveolelor pulmonare in pneumonii bacteriene: initial se

produce o alveolita serofibrinoasa cu retea laxa de fibrina care umple spatiile atveolare; in
ochiurile retelei sunt prezente hematii (alveolita fibrino-hemoragica), apoi PMN-uri (alveolita
serofibrinoleucocitara).

La nivelul mucoaselor se exemplifica doua varietati inflamatorii exudative fibrinoase:

difteria si dizenteria.

Bacilul difteric este cantonat la nivelul istmului gatului, determinand pe mucoasa respiratorie
pseudomembrane care se pot extinde pe amigdale, pilieri, faringe - faringoamigdalita difterica
pseudomembranoasa. Extinderea la nivelul laringelui determina laringita obstructiva sau crup
difteric.

Macroscopic, falsele membrane sunt niste pete albieioase, slab ancorate care se detaseaza
usor, dupa indepartare ramanand mici exulceratii (ulceratii superficiale); falsele membrane
plutesc la suprafata apei.

Microscopic, falsele membrane sunt constituite din fibrina, PMN-uri alterate, colonii
microbiene si celule epiteliale, cu leziuni distrofice in necroza si necrobioza.

Evolutia inflamatiei crupoase: PMN-urile actioneaza asupra fibrinei producand o dezlipire a

depozitelor fibrinoase care pot ajunge in pulmon eliberandu-se prin expectoratii: sputa in
zeama de prune si este partial resorbit pe cale limfatica. O alta cale evolutiva este

46

spre organizarea fibrinei cu transformarea in tesut conjunctiv cu formarea de bride sau simfize
(sinechii) care pot duce la obliterarea cavitatilor (seroase sau la nivelul epiteliului malpighian
al faringelui).

Clinic: bacilul difteric elibereaza o toxina care de la locul de fixare difuzeaza avand tropism
pentru miocard (leziuni distrofice protidice si lipidice si infiltrat inflamator interstitial, dand
insuficlent a cardiaca) si tesutul nervos (la nivelul membrelor si in periferie poate da, in
general, leziuni toxice si fenomene de nevrita si paralizii - pareza valului palatin).

Dizenteria bacilara este localizata pe ileonul terminal si colon; aspectul macroscopic initial al
depozitelor de fibrina este pudrat de talc, mai tarziu apar zone de emziune cu contur
neregulat, fundul de culoare rosie si marginile albicioase acoperite de fibrina. Microscopic
este acelasi aspect de exudat fibrinos, descris anterlor.

Inflamatia necrotica este o particularitate a inflamatiei fbrinoase; se produce fibrina in exces,

epiteliile se necrozeaza si tesutul modificat se elimina rezultand ulceratii; etiologia poate fi
bacteriana - bacilul dezenteric - sau ingerarea de substante caustice acide (leziuni in esofag si
stomac).

78.Inflamatia purulenta abcesul si flegmonul

Inflamatia purulenta (piogenica, supurata) este definita de prezenta exudatului purulent.

Macroscopic, lichidul are consistenta si culoare variabila in functie de agentul

patogen: puroiul pneumococic este bine legat, verzui; puroiul stafilococic este galbui, usor
filant (curge usor); puroiul streptococic este cenusiu, murdar, grunjos etc.

Microscopic puroiul contine mari cantitati de PMN-uri, piocite (globule de puroi, PMN lipsite
de nucleu, cu prezenta de lipide si glicogen intramembranar), detritus necrotic si chiar colonii
microbiene.

Etiopatogenie. Infectiile microbiene pot avea poarta de intrare cutanata, mucoasa, germeni
vehiculati prin sange (bacteriemie, septicemie). De exemplu la abcesele renale germenii ajung
in glomeruli evidentiindu-se mici focare circumscrise abcese - predominant in corticala:
puncte galbene inconjurate de ecran congestiv aparent si eventuala supuratie - abcese de
eliminare liniare pe traseul tubilor renali.

Exudatul purulent evidentiaza colectii circumscrise in tesuturi solide - abces, in cavitati empiem, sau colectii difuze - flegmon.

A. Abcesul. Bacteriile piogene realizeaza abcese prin diseminare de tip bacteriemic

(septicemie), trombi septici, plagi infectate, calea foliculilor pilosi sau furunculoza.

Etiopatogenie. Puroiul atrage PMN-uri, cantitatea de puroi determinanad presiuni pe tesuturile

din jur: se produc leziuni distrofice pe tesuturile vecine prin compresie si prin factori toxici.
Afluxul PMN-urilor reprezinta un masiv manson in jurul abcesului cu aparitia
membranei piogene care nu este o realizate anatomica. La periferie se constituie o reactie
fibroblastica (membrana) uneori realizandu-se inchistarea, deci membrana nu este
generatoare de puroi (piogen: pio = puroi; gens-genesis = a forma).

Evolutia abcesului. Tendinta naturala este de fistulizare, datorita cresterii tensiunii in interiorul
abcesului si datorita cresterii produselor rezultate din distructia celulelor si a afluxului de
lichide in abces. Se produce o crestere a presiunii in abces odata cu extinderea volumului sau
fistulizarea creandu-se traiectul de legatura cu exteriorul sau cu diferite cavitati naturale;
traiectul poarta numele de fistula.

Inchistarea abcesului reprezinta constituirea unei capsule periferice prin transformarea

colagena a membranei piogene si repararea abcesului prin cicatrice. Marimea abcesului este
variata, de la cativa milimetri (microabcesele din fundul glandelor Lieberkuhn) pana la cativa
centimetri (10-12 cm in abcesul hepatic).

Abcesul hepatic - germenii piogeni ajung pe calea arterei hepatice (abces periferic sub capsula
Glisson, mare de obicei, fara membrana piogena) pe calea venei porte (abcese

Chauffard sau ficatui in burete, abcese multiple inconjurate de membrana piogena) sau pe
caile biliare (puroiul are o tenta verde, membrana piogena este prezenta).

47

Abcesul renal - pot exista microabcese subcapsulare sub forma de mici pungi cu puroi pe
suprafata renala. Acestea pot confiua dand abcese perirenale subcapsulare, care pot depasi
capsula - abcese paranefritice.

Abcesele cerebrale pot fi unice (focare de vecinatatea sinuzitelor sau osteomastoiditelor) sau
multiple (septicemice) care obisnuit difuzeaza in leptomeninge.

Abcesele osoase pot fi subperiostale sau endosoase (in cavitatea medulara, de

obicei posttraumatic). Supuratia osoasa apare pe seama exudatului inflamator care da si o

compresie pe vase cu necroza osoasa. Fragmentul osos, denumit sechestru, pierde Legatura
cu osul unde dezvolta cavitatea purulenta si care se numeste cosciug. Sechestrul pluteste in
masa de puroi. Se asociaza frecvent hiperostoze si perforatii in periost pe unde se scurge puroi
sau apar scurgeri de puroi doar sub forma de pustule.

B. Flegmonul este o colectie purulenta difuza care se extinde deoarece agentul cauzal este
foarte virulent si tesutul din jur opune o rezistenta slaba pe seama componentei predominante
a tesutului. lax sau adipos (flegmonul planseului bucal, flegmonul periamigdalian, flegmon
fesier) sau in jurul unor organe -apendicita flegmonoasa, colecistita flegmonoasa, gastrita
flegmonoasa ete.

Procesul ulceros si flegmonos porneste de la mai multe puncte ale mucoasei, de la nivelul
criptelor mucoasei prin necroza epiteliala si reactie inflamatorie fibrinoleucocitara.
Macroscopic de exemplu, apendicita acuta flegmonoasa este caracterizata de un apendice
tumefiat cartonos, rosu, acoperit de depozite albe de fibrina; mezoapendicele are edem si
desen vascular accentuat; mucoasa este foarte congestiva, groasa, presarata cu ulceratii cu
fundul plat; cavitatea apendiculara este ocluzata de coproliti sau samburi de fructe care sunt la
originea ulceratiilor prin compresie sau prin retentia secretiilor la acest nivel. Microscopic se
constata acelasi aspect, descris mai sus.

79.Inflamatia hemoragica

Inflamatia hemoragica este caracterizata de un exudat hemoragic care apare in inflamatii cu

leziuni vasculare grave; exudatul este format din fibrina si hematii in cantitate mare
(diferentiere fata de hemoragie; pe reteaua de fibrina apar hematii - milioane, si leucocite - mii
). Apare in inflamatie pur virala gripala, in bacteriemia carbunoasa pulmonara - dalac sau
antrax), pesta pneumonica, leptospiroze. Gripa spaniola a omorat mai multi oameni decat
primul razboi mondial.

85.Lues primar

Sifilisul = lues, este o boala venerica transmisibila, cu evolutie insidioasa, data de Treponema
pallidum. Denumirea de sifilis a fost data de Fracastoro care asemeni lui Ovidiu prezinta un
dialog intre ciobani privind aceasta boala, ciobanul bolnav se numea Sifilis (sin - impreuna,
filie - a iubi) iar denumirea de lues inseamna ispasire.

Agentul etioiogic, Treponema pallidum, este o spirocheta de 10 13 m, subtire, mobila, nu

poate fi cultivata in vitro, de virulenta scazuta si de o mare infectiozitate; poate fi usor distrusa
de sapun, antiseptice, frig, atmosfera uscata. Poate fi usor detectata prin impregnare argentica
(tehnica Levaditi, examinare in camp intunecat - preparate proaspete) sau prin tehnici de
imunofluorescenta.

Transmisia este de obicei sexuala cu toate ca secretiile incarcate cu bacterii pot transfera boala
prin contact intim (transmisie cutanata, de obicei cu caracter profesional). Transmisia
placentara apare din al II-lea trimestru de sarcina si da leziuni active la fat- sifilis congenital.

Sifilisul este una din infectiile in care limfocitele gazdei secreta factori serici putin importanti
si aceasta slabiciune prematur instalata in reactivitatea imuna a gazdei explica evolutia lenta,
cronica a bolii. Dupa 2 saptamani de la sancrul initial se constata ca gazda devine rezistenta la
reinfectie, reexpunerea nemaifiind urmata de un alt sancru: imunitate de sancru.

Tratamentul foarte rapid instituit blocheaza aceasta evolutie.

Antigenele spirochetelor (Trepomema pallidum are un dublu perete celular si contine liganti
pentru o larga varietate de membrane ale celulelor gazda la care adera si fata de care este
capabila sa castige anticorpi) evoca doua feluri de anticorpi:

anticorpi nespecifici care reactioneaza cu antigenul lipoidic derivat din miocard (cardiolipine);

anticorpi specifici la antigenelc spirochetale sau reagine detectate prin teste performante,
ieftine, de fixare de complement sau de floculare serologica (teste serologice pentru sifilis:
STS, Wassermann, Kohn, Kleine, Hinton 4i VDRL).

53

Conform particularitatilor acestui bacil, testele serologice pot fi pozitive si la alte maladii
nonluetice; teste biologic fals pozitive pot fi intalnite in: vaccinari pentru virusismallpox,
mononucleoze, lepra, boli autoimune, hepatita virala, consumatori de heroina ete.

Teste mai specifice se bazeaza pe detectarea antigenelor treponemei: anticorpi treponemici

fluorescenti au fost rafinati prin absorbtie de anticorpi nespecifici spirochetici din scrul
bolnavilor. Testul se recomanda doar la cei la care tehnica uzuala a fost pozitiva.

Evoiutia bolii cuprinde trei stadii carora le corespunde o morfologie specifica. Leziunile
tisulare se caracterizeaza prin urmatoarea triada patognomonic:

infiltrat inflamator sifilitic sau plasmonul. Una de tip limfoplasmocitar poate avea o distributie
difuza sau nodulara : reactie granulomatoasa luetica proliferativ infiltrativa, perivasculara
constituita din limfocite si plasmocite (2-10% dau semnatura de sifilis), eventuale celule
gigant (cu citoplasma bazofila si nuclei dispusi neregulat (diagnostic diferential cu tbc);

vasculita sifilitica: endarterita obliteranta - arterele mici si arteriolele evidentiaza o tumefiere

si proliferare de celule endoteliale cu aspect de bulb de ceapa care ingusteaza marcat
lumenul - si perivascularita cu infiltrat limfoplasmocitar an manson;

leziuni alterative - goma sifilitica (aspectul macroscopic este de guma arabica de unde si
denumirea) este o leziune distructiva localizata in oricare tesut: ficat, testicul, piele ete.,
specifica sifilisului tertiar. Materialul necrotic este dispus central, neuniform, cu resturi
cromatiniene, cu o slaba persistenta a limitelor celulare si a vaselar (persista fibre de elastic si
reticulina), la perifera necrozeu apar macrofagele bombate,in palisada, de obicei fibroblasti
inconjurati de un numar important de limfoplasmocite si capilare de neoformatie cu
endovascularita proliferativa. Treponemele sunt imprastiate in masa de necroza si sunt greu de
evidentiat.

Evolutie

Sifilisul primar apare dupa o perioada de incubatie de 10-90 de zile (in general 3 sapamani).
Contaminarea este cu ctat mai scurta cu cat numarul de treponeme a fost mai mare. Daca in
aceasta perioada se iau antibiotice pentru alte motive, stadiul I lipseste (sifilis decapitat).

Localizare: in partile genitale externe (90% din cazari): la barbati pe gland, santul
balanopreputial (aspect. de carte): teaca penisului, tcgumentele vecine; la femei pe portiunea
vaginala a colului uterin sau vulva; 10% din cazuri sunt localizate pe extragenital:

mameloanele doicii care alapteaza copii cu heredosifilis, degetele moasei, localizare pe buze,
orofaringe, anorectal, gastric (diagnostic diferential cu ulcerul gastric) La proximativ 50 % din
femei 30% din barbati leziunea de primoinfectie nu se dezvolta sau nu este detectata.

Macroscopic leziunea specifica este sifilomul primar si adenopatia satelita. Initial se

evidentiaza, la locul de inoculare o macula rosiatica, nedureroasa, punctiforma, bine
delimitata care se transforma repede in papula care erodeaza superficial. Ulceratia sau sancrul
dur este rotund-ovalara, bine delimitata cu diametrul de 0,5 - 2 cm, unica sau multipla (2-3),
conturul este regulat, marginile se pierd in tesutul sanatos, culoarea este aramie-jambonata,
central se scurge o serozitate care coaguleaza ca un lac este nedureroasa, supla. Baza sancrului
este indurata, cartonoasa, lamelara, cartilaginoasa, aparand la aproximativ 4 zile de la aparitia
sancrului si se mentine 2 - 3 luni si dupa cicatrizarea lui. Vindecarea se face fara urme sau cu
o cicatrice alba cu margini pigmentate

Adenopatia satelita este nedureroasa, dura, bine delimitata, mobila, persista mai mult timp
(patognomonic), cu aspect de cordon indurat (pe seama venei de insotire), constituita din mai
multi limfogangloni, unul dintre ei fiind mai mare de obicei cel mai apropiat de sancru.
Adenopatia satelita poate fi inginala pentru localizarea genitala extrema a sancrului.

Diagnosticul diferential se face cu alte ulceratii: sacru moale (ulceratie adanca, margini
neregulate, fund murdar, multipla, una mai mare si restul mai mici, dureroase, apar la

54

24 de ore dupa contaminare cu streptobacilul Ducrey), sancrul granulomatos Nicolas Favre

(ascuns in repliurile balanopreputiale - vezi mai sus).

Histologic se evidentiaza infiltratul inflamator limfomonocitar (explica duritatea bazei

sancului) dispus ca un manson in jurul arterelor mici si arteriolelor cu endotelita proliferativa.
Limfoganglionii evidentiaza limfadenita cronica (reactionala) nespecifica cu infiltrat bogat in
plasmocite si uneori granuloame cu macrofage.

86.Lues secundar

Sifilisul secundar apare dupa 2-12 saptamani de la aparitia sancrului in medie 42-45 de zile)
sau dupa 63-65 de zile de la contactul infectat si se caracterizeaza printr-o eruptie
generalizata, simetrica si contagioasa in urma septicemiei cu treponeme. Bolnavii pot acuza
cefalee, dureri asteocope nocturne, icter, iritatie meningiala, sindrom nefrotic ( secundar
gromerulopatiei cu complexe imune). Acest stadiu poate persista 2-3 ani si este insotit de
serologie pozitiva.

Leziunile care pot apare sunt cutanate - sifilide - mucoase si viscerale.

Sifilidele sunt macule sau papule indurate, nedureroase, roz-rosiatice, superficiale si

diseminate care se vindeca fara cicatrice si contin un numar mare de spirochete. Sifilidele sunt
insotite de microadenopatie cu o crestere generalizata de volum a limfoganglionilor
(nedurerosi si fara periadenita) mai ales cervicali si epitrohleeni).

Sifilidele eritematoase = rozeolele sunt o eruptie de macule rotund-ovalare, de culoare roz pal
asemanatoare florii de piersic, cu diametrul de 5 - 15 mm, cu margini estompate, separate de
pielea sanatoasa. Dispar la vitropresiune. Localizarea: trunchi, fete si flancuri toracice,
radacinile membranelor, in general respecta fata, gatul si regiunile palmo-plantare; la baza
gatului apare pleucomelamodermia sifilitica cu sau fara alopecie, supranumita colierul lui
Venus.

Histologic apar leziuni de vasculita cu redus infiltrat limfoplasmocitar perivascular si discret

edem.

Sifilidele papuloase sunt cele mai frecvente manifestari ale sifilisului secundar; apar in lunile
4 - 12 ale bolii reprezentand cea de-a doua eflorescenta a fazei secundare, la cateva luni dupa
rozeola sau se pot intrica cu rozeola. Au diametrul de 3-10 mm, de culoare roz-rosu aramiu,
acoperita de o scuama fina, uscata, care se dezlipeste central lasand un guleras scuamos

(sifilide papulo-scuamoase). Nu sunt pruriginoase; apar si pe fata, gat, regiunea palmoplantara. Histopatologic in dermul superficial se gaseste infiltrat luetic mai abundent la
rozeola, epidermul prezinta acantoza si hiperacantoza.

Sifilide micropapuloase - au dispozitie in jurul foliculilor pilosi, in grupuri. Prezenta in

infiltratul inflamator de celule Langhans pune probleme de diagnostic diferential cu tbc.

Ocazional, leziunile sunt mai bine localizate astfel incat in regiunile peniene sau vulvare, mai
rar pe labii si in regiunea perianala, devin mai mari, ridicate. Sifilide psoriaziforme - leziunea
epidermului cu acantoza si scuame paracheratozice: pune probleme de diagnostic diferential
cu psoriazisul.

Sifilida papulohipertrofica sau condilomata lata - proeminente turtite, rosu-brune, de 2 - 3 cm

in diametru care se diferentiaza de condiloamele acuminate (etiologie virus papiloma uman)
prin epiteliu intact si prezenta inflamatiei dermice superficiale sifilitice (infiltrat
limfoplasmocitar) cu leziuni de endarterita obliteranta si prezenta a foarte multe spirochete.

La nivelul mucoaselor leziunile sunt mai rare, se numesc placi mucoase (sifilide
papuloerozive prin ulcerarea rapida a epiteliului). Uiceratiile au margini neregulate, culoare
rosiatica, baza ulceratiei este cenusiu murdara, acoperite cu depozite fibrinoleucocitare, contin
un numar mare de spirochete si au cea mai mare contagiozitate. Localizarea este la nivelul
mucoasei orofaringiene, laringiene, nazale, genitale, anorectale.

La nivelul fanerelor apare alopecie in luminisuri in lunile 3 4 de boala , afectand

predominant regiunea parietotemporala: alopecie maxima cu zone insulare de 1 3 cm.

55

Alopecia regresiva afecteaza genele, sprancenele (semnul omnibuzului sau alopecie in 1/3
laterala), barba (mancata de molii), unghiile (perionixis cu burelet periunghial dur, rosiatic sau
onixis cu eroziuni punctiforme, crateriforme, dispuse in sir vertical pe unghii sau cu striuri
paralele, transversale asemeni valurilor de nisip; unghiile au culoarea chihlimbarului si pot
cadea).

Se considera ca si dupa 4 ani de la debutul bolii sifilidele secundare erodate (placile mucoase),
sangele, sperma, laptele sunt contagioase. Diagnosticul de sifilis secundar trebuie suspectat
cand se dezvolta un rash la bolnavii cu stare generala buna, cu poliadenopatie, cervicalgii si
dureri osoase. Alte stari bacteriemice asociate cu rash au febra, frison, stare proasta, chiar
prostratie, insotite de leziuni cutanate.

In acest stadiu al bolii testele scrologice sunt intens pozitive.

87.Lues tertiar

Sifilis tertiar - a devenit foarte rar; atunci cand apare, urmeaza unei perioade de latenta de 2-4
ani (limitele extreme: de la cateva saptamani la30 de ani). Leziunile au un caracter proliferativ
si alterativ, cu dispozitie nodulara sau difuza (gome sau infiltrate de tip gomos). Sistemul
cardiovascular este cel mai frecvent lezat (80-85/ din cazuri), leziunile SNC reprezinta 510%, restul sunt leziuni osoase, cutanate si viscerale.

Morfologic, goma este caracteristica perioadei tertiare si evolueaza in 4 stadii:

goma cruda: 2 3 saptamani, se evidentiaza nodozitati indurate, elastice, bine delimitate,

neinflamate (fara aderente), mobile si nedureroase. Pe piele au aspect circinat, la sectiune au
aspect de castana cruda; histopatologic infiltrat sifilitic circumscris;

goma ramolita - se lichefiaza centrul leziunii care devine fluctuent, pielea care acopera
leziunea este rosu-violacee;

goma ulcerata se formeaza un orificiu fistulos prin care se scurge un lichid vascos, filant, de
consistenta si aspectul gumei arabice, apoi se evidentiaza tesutul necrotic alb compact,
asemeni carnii de morun; fundul ulceratiei este curat, marginile ulceratiei sunt rotunde,
neregulate, taiate drept, rosii-aramii. Ulceratia poate fi invaziva si mutilanta. Primele trei
forme evolueaza pe o perioada de 3 4 luni.

goma cicatriceala produce retractii importante ale tesuturilor cu perforatii (comunicare guranas cu tulburari in digestie, in fonatie) avand caracter de cicatrice mutilanta. Microscopic
tabloul lezional este dominat de panvascularita cu fenomene de obliterare.

88.Lues congenital precoce si tardiv Sifilisul congenital

Treponema pallidum este transmisa din al doilea trimestru de sarcina, odata cu disparitia
citotrofoblastului. Destul de frecvent dupa luna a V-a de viata a fatului produce avort tardiv. In
primul trimestru de sarcina placenta este o bariera in calea treponemelor.

Leziunile sunt clasificate in sifilis congenital precoce (leziunile apar chiar in momentul nasterii si
in primii doi ani de viata) si sifilis congenital tardiv (leziunile apar in adolescenta).

Luesul congenital precoce contabilizeaza:

leziuni incompatibile cu viata: (moartea fatului in uter cu nasterea unui fat, macerat:
tegumente edematiate care se detaseaza cu usurinta la atingere; pulmonii prezinta zone de
consistenta crescuta, culoare alba sidefie - pneumonie alba care la examenul microscopic
evidentiaza parenchim pulmonar cu alveole tapetate cu epiteliu de tip nerespirator, embrionar,
in interstitiu fiind prezent infiltrat limfoplasmocitar si fibroza; ficatul este mare, duritatea este
crescuta, suprafata neteda de culoare cenusie, de unde comparatia de ficat silex care la
examenul microscopic evidentiaza hepatita interstitiala limfoplasmocitara cu fibroza gomoasa,
hidrocel bilateral, ireductibil cu orbita scleroasa);

leziuni compatibile cu viata:

56

leziuni cutanate - pemfigus palmo-plantar (bule cu lichid clar sau serosanguinolent , cu

treponeme; dupa ruperea bulelor se formeaza chisti bruni hematici), sifilide - fie eruptie
cutanata (rozeoliforma papuloasa, papuloeroziva, aramie in jurul orificiilor sau plicilor, apar
in primele 2-3 saptamani dupa nastere, frecvent pe trunchi) fie aspect infiltrativ difuz (apare
peribucal sau/si perianal: tegumentul este lucios, edematiat, rigid cu formarea de fisuri adanci
care se vindeca lasand cicatrice liniare albe radiare).

leziuni mucoase: coriza sifilitica bilaterala, apare la doua saptamani de la nastere la nivelul
mucoasei nazale faringiene si laringiene care este erodata, acoperita de o secretie groasa,
semipurulenta, hemoragica cu formarea de cruste cu treponeme.

leziuni osoase: craniotabes cu deformari ale cutiei craniene cu bose temporo-fronto-parietooccipitale prin persistenta oaselor moi si a dehiscentei

suturilor. La nivelul oaselor lungi apar leziuni granulomatoase localizate la nivelul metafizei
ca o banda neregulata: osteocondrita diafizo-epifizara cu dezlipirea epifizei si pseudoparalizie
Parrot (falsa impresie de paralizie prin dificultati la mers). Se mai intalneste osteoperiostita
sifilitica (ingrosarea diafizei tibie in iatagan), osteita si osteomielita gomoasa.

malformatii congenitale in special in cavitatea orala (cheiloschisis, cheilognatopalatoschisis)

sau leziuni cardiace.
Luesul congenital tardiv poate apare de la5 ani pana dupa 25-30 de ani de viata.

leziuni osoase - procese gomoase distructive in os dar si osteoperiostita plastica, mai ales la
nivelul palatului dur, piramidei nazale producand comunicare oro-nazala si respectiv nas in sa.

leziuni distrofice dentare - aparitia tardiva a dentitiei cu dinti friabili, cu modificari de forma
(escavare a marginii ocluzale, in forma de semiluna, de tirbuson sau de dalta, cu margini
laterale convexe) separati prin intervale largi = dinti Hutchinson.

leziuni oculare - keratita interstitiala parenchimatoasa cu opacificre corneana, cu aspect de

sticla mata (cecitate), corioretinita pigmentara si nevrita optica.

leziuni ale nervilor I si VIII - ramura acustica (surditate).

Leziunile dentare, keratita parenchimatoasa si surditatea alcatuiesc triada Hutchinson.

alte leziuni care pot aparea sunt hidartroza uni- sau bilaterala cu serologie pozitiva,
osteocondrita sifilitica cu pseudoparalizie Parrot, leziuni neuropsihice cu reactii meningeale,
paralizia meningiala progresiva, leziuni testiculare - orbita gomoasa si sclerogomoasa.

89.Lepra

Lepra sau boala Hansen este o inflamatie lent progresiva transmisibila, micobacteriana
(bacilul acido-rezistent Hansen) afectand preponderent pielea si nervii periferici (partile mai
reci ale corpului). Lepra este considerata endemica in tarile tropicale sarace.

Mycobacterium leprae este inrudit cu Mycobacterium tuberculosis fiind un bacil acidorezistent, obligatoriu intracelular, a carui crestere optimala este la 36C. Nici una din
glicolipide sau glicoproteine nu au proprietati toxice dar tot mai mult se evidentiaza
hipersensibilitatea la lepromina (extract bacterian).

Se considera ca aceasta boala infectioasa arata cea mai buna corelatie intre reactivitatea
limfocitelor T si evolutia clinica polara. La unul din poli se afla lepra tuberculoida:
bolnavii raspund la agentul etiologic printr-o crestere importanta a limfocitelor T care produc
o agregare locala si activarea de macrofage sau granuloamele tuberculoide cu cativa bacili vii
in leziune. Testul cutanat la lepromina fie este intens pozitiv la 48 de ore (testul Fernandez),
fie la 3 - 4 saptamani (testul Mitsuda). La celalalt pol se afla lepra lepromatoasa: absenta
imunitatii mediate celular, cu rezistenta scazuta a gazdei: se constata un numar impresionant
de Mycobacterium leprae in macrofage care sunt incapabile sa-i distruga sau sa limiteze
cresterea bacteriana, probabil datorita absentei semnelor de activare care deriva din LT
sensibilizate. In aceasta forma se evidentiaza agregate difuze sau nodulare

57

de celule macrofage spumoase, predominante fata de celulele epitelioide granulomatoase.

Testul cutanat la lepromina este negativ.

Transmisia leprei se face direct de la cazurile active (cel mai frecvent lepra lepromatoasa).
Formele tuberculoide nu sunt contagioase. Modul de intrare este necunoscut, dar probabil prin
picaturi aspirate sau prin contact cutanat. Se considera ca infectia subclinica este mult mai
obisnuita decat se crede. Infectia clinica declarata necesita un contact strans, prelungit (ani),
evolutia este lenta, multi bolnavi decedand cu lepra si nu din cauza ei. Organele vitale si SNC
sunt rar afectate.

Lepra lepromatoasa - odata organismul gazda invadat urmeaza bacteriemia care persista
frecvent in evolutia bolii. Din sange, organismele sunt localizate preferential: fata anterioara a
ochilor, viscerocraniu pana la nivelul laringelui, testicule, mana, picior (zone reci tisulare).
Leziunile cutanate sunt macule, papule, noduli cu predilectie pentru fata, urechi, corp, coate,
genunchi, fese. Distributia leziunilor poate fi simetrica dar si difuza. Prin progresia leziunilor
nodulare, cu tendinta la confluenta, apare fasciesul leonin (in timp, odata cu asocierea
sclerozei prin imobilitate, se descrie fasciesul antonim). Majoritatea leziunilor cutanate
sunt hipoestezice sau anestezice. La nivelul nasului se dezvolta leziuni mucocutanate - rinita
leproasa - elementul cel mai infectant. Concomitent se asociaza obstructii in caile aeriene:
punti sau perforatii septale, caderea piramidei nazale. Nervii periferici pot fi afectati de obicei
simetric, in special nervul ulnar si peroneal (cei mai superficiali). Pierderea sensibilitatii si
troficitatii vor determina la nivelul mainii si picioarelor, mai ales, ulcere perforante si mutilari
ale degetelor. Cu toate ca nervii sunt plini de bacili (teaca Schwann) atingerea neuronala este
mai evidenta in forma de lepra tuberculoida fata de lepra lepromatoasa.

Limfoganglionii au histocite spumoase agregate in ariile paracorticale cu cresterea centrilor

germinativi. In stadiile avansate, agregate similare de macrofage; apar in pulpa rosie a splinei
si in ficat. Testiculii sunt atinsi extensiv cu degradarea tubilor seminiferi si sterilitate
consecutiva. Ginecomastia este frecventa.

Lepra tuberculoida debuteaza mult mai localizat prin leziuni cutanate maculare. Maculele sunt
initial eritematoase apoi cresc, au forma neregulata cu margini indurate, ridicate,
hiperpigmentate si centru palid, depresat (vindecare centrala). Leziunile cutanate nu sunt nici
numeroase nici simetrice. Dominanta leziunii - atingerea nervoasa este tipica nervilor ulnari si
peroneali care sunt inconjurati de o reactie inflamatorie granulomatoasa si daca sunt suficient
de mici pot fi distrusi in totalitate. Leziunile neurale induc anestezii cutanate si atrofii
musculare, astfel incat bolnavii la cele mai mici traumatisme pot dezvolta ulcere cutanate
indolore. Cand leziunile neurologice si trofice sunt asansate apar contracturi, paralizii.
amputatii ale degetelor mainilor sau picioarelor. Nervii faciali lezati produc paralizii ale
pleoapei cu cheratita si ulceratii corneene.

Examenul microscopic evidentiaza un granulom constituit din celule Virchow - celule

leproase - niste macrofage cu citoplasma spumoasa, pline cu bacili acido-rezistenti Hansen,
celule gigante tip Langhans, celule epiteloide, coroana de limfocite la periferie. Asemanarea
microscopica cu tuberculoza este foarte mare, lipsind doar necroza de cazeificare.

In afara de aceste forme polare mai sunt si forme indeterminate (la copii unde nu s-au
evidentiat forme polare) si forme dismorfice, intermediare, cu aspecte din ambele forme
polare.

Diagnosticul este dificil pentru formele recente sau cu semne minime, in special in zonele
nonendemice si se bazeaza pe biopsie cutanata, frotiuri prin scarificarea leziunii sau din
secretie nazala cu efectuarea de coloralie Ziehi-Nielson. Testul cu lepromina este utilizat ca
adjuvant al histologiei pentru a stabili clasificarea si a preciza diagnosticul.

92,94.Granuloame din boli autoimune (prototip : nodulul reumatoid)

Granulomul reumatismal Aschoff din boala cardiaca reumatica.

Definitie. Reumatismul articular acut, sau mai corect febra reumatica este o leziune
inflamatorie acuta, recurenta care urmeaza unei faringite cu streptococi beta hemolitici din
grupul A. Boala este caracterizata in principal prin febra, poliartrita migratorie la nivelul
articulatiilor mari, pancardita, noduli subcutanati, eritem marginal cutanat si coreea Sydenham
(leziune neurologica cu miscari involuntare, rapide, neintentionate).

Etiopatologie. Exista un consens ca leziunea apare atat datorita unei reactii imunologice inalte
la antigenele streptococice, ceea ce evoca o reactivitate incrucisata a anticorpilor cu tesuturi
antigene cat si datorita unor forme de reactie autoimuna instigata de o infectie streptococica.

Clinic, febra reumatica apare cel mai frecvent la copii intre 5 si15 ani. Perioada de latenta
intre infectia streptococica faringiana si declansarea febrei reumatice este de 1-5 saptamani.
Debutul este declansat prin poliartrita pentru articulatiile mari, si febra. Cardita reumatismala
se dezvolta la50-75% din copii de 2-16 ani iar pana la varsta adulta, doar 35% din acestia au
avut. un singur atac. Cea mai grava leziune este de miocardita reumatismala care produce
aritmii (in special fibrilatie) si prelungirea pe EKG a intervalului PR. Datorita fibrilatiei
trombii arteriali pot sa se dezvolte, constituind surse potentiale de embolii. Miocardita poate
conduce la o dilalatie cardiaca si sufluri de insuficlent a, in principal pe valva mitrala. In urma
unui atac initial, apare o crestere a vulnerabilitatii in reactivarea leziunii in urma unor faringite
consecutive si aceleast manifestari par sa apara la fiecare atac recurent.

Morfologic, leziunile inflamatorii focale sunt imprastiate in variate localizari. In cord leziunea
patognomonica poarta numele de granulom reumatismal Aschoff. In miocard acesta se
localizeaza in tesutul conjunctiv vascular, de obicei fiind in relatie cu vasele intramiocardice.
Miocitele adiacente sufera leziuni distrofice sau sunt distruse. Nodulul evidentiaza initial o
necroza fibrinoida a fibrelor de colagen din axulconjunctivo-vascular (faza distroficalterativa). Urmatoarea etapa este faza proliferativa: constituirea granulomului reumatismal:
focarul de necroza fibrinoida este inconjurat de limfocite, macrofage si ocazional plasmocite.
Histiocitele (20-40m) sufera o bombare pe seama unei citoplasme amfofile abundente cu
nuclei rotund-ovoizi, centrali, in care cromatina este dispusa in centru

(celulele Aschoff). Cand nucleii sunt alungiti, subtiri, cu aspect de bara dintata sau
omida histiocitele se numese celule Anitschow. In timp (ani, decade de ani) corpii Aschoff
sunt inlocuiti de cicatrice fibroase.

99.Candidomicoza
Candidomicoza (moniliaza) este cea mai frecventa cauza de boala micotica umana, data de

Candida albicans (lanturi neramificate din celule tubulare, pseudohyphe dispuse plexiform
in pasla, si mici blastospori de 2 - ccum). Candida albicans se gase5te saprofit pe piele
simucoasa cavitatii hucale, tract gastrsintestinal, vagin, deci infectia este endogena. Poate
afecta toate persoanele indiferent de sex, varsta, cu frecventa mai marelacopii sivarstniei
(reiistenta minora a organismului, mai ales dupa tratament prelungit cu antibiotice sau sternizi,
cu schimbare de pH).

Exista trei modele ale bolii:

Proliferare superficiala apare in situsurile normal colonizate de fungi, favorizata de

modificarile de pH.

Invazia profunda - cand exista leziuni in sistemul de aparare al gazdei urmeaza o diseminare
larga.

Inoculare directa in circuitul sanguin da o candidoza diseminata severa la imunocompromisi

cateterizati, cu dializa, chirurgie cardiovasculara etc.

Cea mai obisnuita forma de candidoza este forma localizata cel mai frecvent in cavitatea orala
sau vaginala.

Macroscopic = placi albicioase, superticiale cu diametrui de 2-5 mm, polipoide, dispuse

moniliform in lungul pliorilor mucoasei, usor detasabile, dedesubt ramanand ulceratii
superficiale de culoare rosie.

Candidoza cutanata este frecvent asociata cu diabet zaharat sau cu expunerea cutanata la o
excesiva umiditate. Unghiile dezvolta onichie cronica.

Microscopic leziunea arata inflamatii subacute (PMN si limfocite) cu microabcese, dar in

stadiile cronice apar reactiile granulomatoase cu prezenta de blastospori sau pseudohyfe.

Forme viscerale; macroscopic

Stomac - numeroase exulceratii mici, rotunde, ombilicate cu margini proeminente alb-

galbui.

Intestin - la fel cu aspectul de la nivelul stomacului asociate cu hiperplazie de placi Peyer,

unele centrate de ulceratii.

Pulmon - aspect congestiv-edematos extensiv polimorf pe fondul caruia se evidentiaza focare

sferice sau neregulate de bronhopneumonie de culoare cenusiu-galbuie, cu hemoragie.
Endocardita candidozica prin inlocuirea directa a fungilor in curentul circulator, cu prezenta
de vegetatii friabile care pot emboliza ramuri arteriale mari ca cele ale extremitatilor.

Rinichi - leziuni in 9% din caruri prin prezenta de nenumarate microabcese in corticala si

modulara; microscopic apar spori si pseudohife in centrul leziunii, cu arii de necroza in jur si
infiltrat PNM si limfocitar.

In SNC sunt prezente diseminari rotunde cu margini dantelate,, cu diametrui de 1 cm, de

culoare galbuie-rozata, izolate sau confluente, localizate in substanta alba a encefalului,
cerebelului sau trunchiului cerebral.

111.Caracterele celulei tumorale benigne si maligne si 112.Caractere macroscopice ale

t.benigne si maligne

Tumorile benigne cresc lent, expansiv (comprima tesutul vecin); in general sunt bine
incapsulate; dau complicatii locale (tumorile benigne uterine comprima circulatia din jur;
hemoragii produse de tumori benigne ale tubului digestiv sau ale tubului urinar) sau prin
hipersecretie (tumori benigne ale glandelor endocrine: STH. tiroxina, calcitonina, ACTH)
dupa exereza nu mai recidiveaza; au prognostic bun, nu invadeaza tesuturile locale si nu se
imprastie in alte tesuturi. Microscopic sunt formate din celule mture, foarte asemanatoare cu
tesutul de origine, structura nucleiilor (cromatina, nucleol) se deosebeste putin sau deloc de
structura nucleilor celulelor tesuturilor din care provine tumoarea benigna.

4.1.5. Tumorile maligne cresc rapid, invadeaza tesutul local cu sau fara distrugerea lui
marginile tumorale nu sunt marcate, capsula nu se formeaza pot disemina in alte tesuturi
(metastaze) cu invazia canalelor limfatice si vaselor sanguine; dau complicatii: anemie
(feripriva, in cancere genitourinare si gastrointestinale); malnutritie (cancer cap si gat;
postradioterapie; chimioterapie); pierderea functiei (invazia tumorii cu distrugerea tesutului
normal); sindromul paraneoplazie (productie cetotica de hormoni: ACTH + ADH in cancere
pulmonare, cu sindrom Cushing); hipercoagulabilitate cu acuze comleze la bolnavii cu
metastaze macroscopice sau prin hormonii secretati de tesutul tumoral; infectie.

talia- celulelor maligne este mai mare decat la celulele de origine

pot apare celule monstruase (de 5 10 ori mai mari ca restul celulelor) sau celule gigante (de
75-100 ori mai mari decat o celula normala);

forma: globulara cu frecvente pseudopode;

modificari nucleocitoplasmatice: raportul nucleu/citoplasma este in favoarea nucleului,

depasind valoarea de 1/3

modificari nucleare: cresc dimensiunile nucleare; anizocarie (inegalitati de talie nucleara);

forme nucleare anormale (pleomorfism nuclear); nucleolii cresc in dimensiuni si numar;
modificari in numarul cromozomilor si a continutului de AND;

modificari citoplasmice: polimorfism celular (modificari de forma); policromazie

(colorabilitate variata a citoplasmei) cu tahicromazie (creste colorabilitatea) sau bazofilie pe
seama sintezei crescute de proteine;

71

mitoze atipice: prezenta de fusuri de diviziune multiple (cu aspect de trefla, carou,
stea cu repartizari inegale a cantitatii de cromatina); multe (toate) celulele maligne sunt
aneuploide (a un numar anormal de cromozomi);
invazivitate si metastazare apar datorita a trei modificari:
celule tumorale maligne emit pseudopode;
celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact
celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale.

113.Initierea si promotia procesului neoplazic

Initiere: induce modificarea ireversibila in genom.

Initierea
Alterarea ireversibila ADN

Schimbarile genetice apar in gene responsabile cu replicarea si moartea celulara

4 tipuri de gene sunt afectate

1 Gene pentru GF, GF-R, proteine de semnal in diviziune

2 Gene pentru apoptoza

3 Familia de gene supresor tumorale
4 Enzime de reparatie ADN

114.Conversia si progresia tumorala

2.Promovare: replicarea celulelor initiate. Factorii care sunt numai de promovare nu pot
induce singuri cancer.

3. Progresie: tumora creste autonom.

115.Carcinomul in situ

Cancerul in situ (CIS este de obicei recunoscut in malignitatile epiteliale (nu sarcoame sau
limfoame) prin variate transformari specifice malignitatii strict localizate la nivelul epiteliului
fara depasirea membranei bazale. Aceste modificari se identifica si prin examene citologice
ceea ce permite realizarea de screening-uri in depistarea cancerelor asimptomatice:
investigarea unui mare numar de persoane, aparent sanatoase, periodic - de exemplu frotiurile
cervico-vaginale prin metoda Babes-Papanicolaou. Aceste leziuni recunoscute si tratate au
scazut impresionant numarul celor care se trateaza si decedeaza prin cancerele epiteliale.

116. Invazia tumorala

Invazivitate si metastazare apar datorita a trei modificari:

celule tumorale maligne emit pseudopode;

celule tumorale maligne si-au pierdut inhibitia de contact

celulele tumorale maligne si-au pierdut adezivitatea la elementele stromale. Tumora secreta
enzime litice

Ce digera membrana bazala si matricea extracelulara Enzime: Metaloproteinaze (in situs de

rct. au un ion met) Colagenaze interstitiale pt Colagen tip I,II,III

Gelatinaze
pt Colagen tip IV

Stromolizine
pt Colagen tip IV, proteoglicani
Enz inactivate de
TIMPTissue inhibitors
..
Metalloproteinaze
TIMP limiteaza invazia tumorala

117.Metastazarea

72

Metastaza sau deplasarea celulelor tumorale la distanta de 7 cm de tumora primitiva: - prin

contiguitate- de la un organ la altul;

prin insamnatari tumorale pe seroase;

limfatice apar in tumori maligne epiteliale; se explica prin abundenta retelei limfatice (au
pereti vasculari discontinui);

sanguina mai ales tumori maligne mezenchimale care folosesc exclusiv aceasta cale;
sarcoamele contin spatii delimitate de celule tumorale prin care circula sangele sau lacune
vasculare;
tumori maligne are sedii preferentiale de metastazare:
- in tesut osos: cancer prostata, glanda mamara, stomac, rinighi;
in tesut pulmonar: oseosarcoame, sarcoame, coriocarcinoame;
in creier: cancere pulmonare;
organe care nu fac sau fac foarte rar metastaze sunt:
splina : tesut limfoid imunocompetent in cantitate mare si bogat in enzime litice
cordul: este foarte mobil (proprietati oncolitice).
1 Detasare cel invazive din masa tumoala

2 Invazia membranelor bazale si a tes. conj.

Intravazarea
Diseminarea intravasculara (limfatica si sanguina)
Ancorarea de celulele endoteliale
Extravazarea

Proliferare la distant
Nu toate celulele intravazive ajung sa metastazeze

In timpul interventiei chirurgicale intravazeaza multe celule tumorale, si marea lor majoritate nu vor forma
metastaze

Nu se stie de ce doar unele celule ancoreaza

118.Angiogeneza tumorala
E o reactie comuna din partea organismului

Vasele sangvine si limfatice sunt esentiale pentru supravietuirea tumorii

Tumora secreta citokine

Ce dau crestere angioblastelor

Similar cu formarea tesutului de granulatie in repararatia ranilor

Citokinele : PDGF, bFGF (basic fibroblasts growth factor)

Provin din tumora, sau din celulele inflamatorii ale gazdei (Mfage) invadante ale tumorii

119.Apararea anti-tumorala
Raspunsul imun
Imunitate naturala si dobandita

Majoritatea celulelor neoplazice,

formate prin mutatii punctiforme spontane,

sunt eliminate

inainte de a ajunge la o dezvoltare tumorala Celule anti tumora

NK

Macrofage

LT citotoxice CD8+

Anticorpi citotoxicitate mediata prin anitcorpi sau complement NK

Au activitate antitumorala innascuta

73

Pot omori celule fara sensibilizare anterioara

LAK (Lymphokine activated Killer cells) sunt chiar mai putenice decat NK Mfagele-raspuns natural imun
nespecific anti celule tumorale

Limfocitele T citotoxice CD8+ reactioneaza la antigene tumorale, si sunt cele mai importante
tumoricide din raspunsul imun dobandit

120.Markeri tumorali serici si 121.Markeri tumorali imunohistochimici

Markeri tumorali: in unele forme de cancer apar proteine specifice, anormal prezente,
substante normale in exces sau reexpresia unor proteine fetale, embrionare, in serul
bolnavilor, acestea putand fi utilizate in "screening"-ul de depistare a cencerului ca si in
monitorizarea bolnavilor de cancer pentru identificarea recurentelor; 40-90% din
hepatocarcinoame sunt identificate prin prezenta de alfa-feto-proteina (AFP); bolnavii de
cancer tiroidian medular au valori crescute de calcitonina.

Gasirea de oncogene sau anomalii cromozomiale specitice cancerului pot fi utilizate in scop
diagnostic, posterapeutic sau pentru identificarea bolnavilor inclinati spre cancer. Pe suprafata
celulelor (mai ales pentru cancerelc anaplazice) s-au identificat imunohistochimic grupari
proteice pentru identificarea de celule epiteliale, nervoase, melanice, limfoide sau cu derivate
din mezenchim.

122.Hormonii si cancerul

Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii
de contraceptice; pun probleme mecanice in timpul sarcinii; pot intefera cu functia de
conceptie

123.Sindroame paraneoplazice Sindroamele paraneoplasice

Se caracterizeaza prin secretia de polipeptide de catre tumora maligna, mai ales

bronhopulmonara, hepatica, pancreatica. Efectele obisnuite sunt - productia de hormoni
ertogrici: ACTH si ADH pot fi crescute in unele forme de cancer pulmonar (carcinomul
bronhogenic insotit de sindromul paraneoplazic este in special tipul de carcinom cu celule
mici si tipul cu celule scuamoase, cu aparitia de sindrom Cushing sau hiponatremic si
eventuale probleme clinice).

Clasificarea Sindroamelor Paraneoplazice

Endocrin

Neuromuscular

Hematologic

Dermatologic

Renal

Trei sindroame paraneoplazice endocrine

Sindromul Cushing carcinom pulmonar cu celula mica secretant de ACTH

Hipercalcemiacarcinomul scuamos pulmonar secretant de polipeptid paratiroid-like

Hipoglicemialeiomiosarcomul uterin secreta un hormon de grestere GH asemanator insulinei

Trei sindroame paraneoplazice hematologice

Policitemiacarcinom renal secretant de eritropoietina

Tromboflebita migratorie (Sindrom Trousseau) carcinom pancreatic secratant de tromboplastina

AnemiaLimfom autoanticorpi reci

Doua sindroame paraneoplazice neuromusculare

74

Miastenia gravis -- timom

Sindromul Lambert-Eaton (slabiciune musculara) cacnom pulmonar cu celula mica anticorpi imporiva
proteinelor de la placa motorie

Doua sindroame paraneoplazice dermatologice

Acanthosis nigricansCarcinom gastric hiperpigmentarea gatului si a spatiilor interdigitale

Dermatomiozita

Si unul renal

Sindromul nefrotic depunerea de complexe imune antigen-anticorp in membrana bazala glomerulara

124.Stagingul si gradin gul tumoral sistem TNM

Gradingul si stadializarea tumorala:

Gradul malignitatii este definit de: diferentierea celulelor tumorale (gradul 1 sunt bine
diferentiate; gradul IV - aspect anaplazic), plemorfism nuclear, indexul mitotic (numarul de
mitoze pe unitate de camp), prezenta necrozei si extinderea invaziei. Prognosticul bolnavului,
depinde de gradul malinitatii si gideaza evolutia clinica si tratamentul.

Stadiul descrierii tumorale (TNM) ia in discutie talia (T) a tumorii

(T0 = CIS - pana la T4), numarul de limfoganglioni (noduli sau N) prinsi (N 0 = limfoganglioni fara
celule maligne: Nl = noduli locoregionali invadati; N2 noduli invadati tumoral la distanta) si
metastaze (M: M0 - fara metastaze viscerale; M1 cu metastaze viscerale). Stadializarea TNM este
mai mult utilizata clinic (stadiul 0 - IV ) decat grading-ul dat de histologie.

125.Adenomul

Adenomul defineste tumorile (neoplaziile.) benigne care formeaza modelele glandulare, fara
a fi obligatorie reproducerea modelului glandular al organismului parenchimatos, a glandelor
exocrine sau endocrine in care se formeaza; celulele epiteliale tumorale sunt dispuse pe 1 - 2
straturi, pe o membrana bazala intacta.

Macroscopic: formatiunile nodulare pot fi unice sau multiple bine delimitate sau incapsulate,
de dimensiuni variabile.

Microscopic celulele tumorale pot fi dispuse in travee (adenom trabecular -hepatic, pancreatic,
etc.) sau tubular (in glanda mamara, de la epiteliu tubular renal, etc.). Unele glande se dilata
chistic prin acumulare de mucus sau lichid seros: chist adenom seros sau mucos de ovar,
uneori apar proiectii digitiforme cu ax conjunctiv-vascular: adenom papilifer seros sau mucos
de ovar, cand apar dilatatii chistice: chist adenom papilifer seros sau mucos de ovar.

Tumorile dezvoltate din glandele endocrine, pastreaza adesea functia secretorie hormonala cu
aparitia unei hiperfunctii endocrine: tiroida produce hipertiroidism; paratiroida: osteodistrofie
fibroasa; adenohipofiza celulele acidofile dau acromegalie, iar celulele bazofile dau
sindromul Cushing.

Adenoamele se pot insoti de proliferarea altor tesuturi, de exemplu tesutul fibros:

fibroadenoame sau adenofibroane peri-si intracanalar de glanda mamara; componenta
epiteliala imprastiata in stroma mixoida, candroida, osteoida defineste adenomul pleomorf de
parotida.

126.Papilomul

Localizare: pe epiteliul pavimentos stratificat (keratinizat si nekeratinizat) si tranzitional;

denumire si pentru tumori benigne epiteliale cu proliferare intraductala (glanda mamara).

Macroscopic: tumora benigna poate fi pediculata sau sesila; neteda sau rugoasa; unica (redusa
sau voluminoasa) sau multipla-papilomaoasa.

75

Microscopic: acantoza (ramificari sau papile prin hiperplazia stratului malpighian) cu

hiperkeratoza. Dermul formeaza "axe conjunctivo-vasculare".

Evolutie: ulcerare, infectare secundara cu infiltrat inflamator in corion.

condilom - asociere de proliferare epiteliala (acantoza si hiperkeratoza) cu prezenta de bogat

infiltrat inflamator limfomononulclear.

cheratoacantom (moluscum sebaceum) apare in regiuni descoperite ale pielii, la femeile albe
exuse la soare si de peste 50 ani. Macroscopic: nodul cutanat, este neted, cu centru ombilicat
pe seama unei gramezi de cheratina, sau noduli voluminosi, multipli. Microscopic: insule,
cordoane de celule epidermoide care patrund in dermul superficial; numar redus de mitoze,
absenta de mitoze atipice; keratinizari voluminoase centrale cu aspect de perle; infiltratul
inflamator cu aspect granulomatos cu celule gigante apare doar in faza proliferativa. Evolutie:
regresie lenta pana la vindecare.

127.Polipul

Polipii sunt formatiuni protruzive (crestere exofitica) ce proemina la suprafata mucoaselor

(nas, tub digestiv, endometru), etc., cilindrice sau cubice; pot fi pediculati sau sesili, unici sau
multipli, neoplazici sau non-neoplazici.

4.2.2.1. Polipii non-neoplazici.

a) Polipi hiperplazici. Microscopic: glande cu epiteliu diferentiat spre celule caliciforme sau
de absorbtie; lumenul glandelor este festonat datorita proliferarii epiteliului secretor; tesutul
conjunctiv care separa glandele este abundent; celulele inflamatorii sunt separat de lamina
propria a mucoasei.

polipi juvenili (hamartomatosi) cu componente ale mucoasei normale, dispuse anormal; pot fi
unici sau multiplii. Polipoza juvenila este diagnosticata in jur varstei de 5 ani. Este un sindrom
ereditar, localizat in rect cu diseminare spre colon. Microscopic: glande dilatate chistic cu
mucus stroma abundenta si inflamatie. Evolutie: se poate ulcera; se poate torsiona, infarctiza,
autoamputa si elimina prin scaun.

polipi Peutz-Yegers sunt hamartomatosi, fiind o boala autozomal dominanta. Macroscopic:

sunt unici, multipli, pe tot traiectul intestinului subtire sau tubului digestiv si se asociaza cu

pigmentarea "cafea cu lapte'' cutaneo-mucoasa (buze, mucoasa bucala, fata, organe genitale,
palme). Microscopic: structuri ramificate, de tesut conjunctiv, si muschi neted acoperite de
epiteliu intestinal normal, bogat in celule Paneth si glande alungite, torsionate. Tumora este
fara potential malign, dar insoteste cancerul la pancreas, san, ovar, uter, pulmon.

Polipii inflamatori: boala Crohn (enterita cronica segmentara) sunt o reepitelizare a

ulcerasiilor. Microscopic se constata central tesut conjunctiv cu infiltrat inflamator
granulomatos acoperit de epiteliu regenerativ cu glande dilatate chistic.

Polipii limfoizi sunt proeminente ale mucoasei, secundar hiperplaziei reactive a tesutului
limfoid al mucoasei (local sau difuz la copii).

4.2.2.2. Polipii neoplazici sunt polipi glandulari, adenomalosi cu proliferare neoplazica de

origine epiteliala ce proiemina in lumenul cavitatilor; pot fi pediculati sau sesili; solitari sau
multiplii; microscopic fiind tubulari, vilosi sau tuberculosi.
Polipi (adenom) tubulari (maxim 25% vilos);

Microscopie: glande cu aspect uniform: celulele sunt inalte, slab diferentiate mucosecretor, cu
nuclei pseudostratificati: se. gasesc rare celule calciforme, proliferarea nu depaseste
muscularis mucosae. Stroma conjunctivala este saraca. Nu apar glande in axul fibrovascular al
pediculului. Se pot transforma malign; potentialul este corelat cu diametrul tumorii: sub 1 cm,
tumori maligne apar la 1% peste 2cm, tumorile apar la 40% ).

Polipi (adenom) vilosi, diametrul este mai mare, peste l0 cm. Macroscopic: sunt sesili usor
lobulati predomina pe suprafata mucoasa, uneori ulcerati sau hemoragici. Microscopic: peste
50% au stratificare papilara, de axe fibrovasculare, acoperite de epiteliu

76

inalt, columnar, mucosecretor, bogat in proteinem. Datorita secretiei proteice abundente, poate
sa apara hipoproteinemie hipohalbuminemie, hemoragii: este o leziune precanceroasa.

c) Polipi (adenom) tubulovilosi: procent componenta viloasa 25 - 50 % denumirea polipilor

neoplazici difera in functie de predominanta structurilor tubulare sau viloase.

Polipoze intestinale:

Polipoza colonica familiara este dominanta. Diagnosticul este pus de obicei dupa varsta de 40
de ani. La nivelul colonului sunt prezenti intre 100 -2500 polipi; Macroscopic se vad zone de
adenom tubular cu arii de adenom vilos; riscul de degenerare maligna este foarte mare, astfel
incat in modul constant se practica colectomie prolifactica.

sindrom Gardner - boala autozomal dominanta, cu polipi in colon, asociata cu osteom

multiplu, chist epidermoid si fibromatoze.

sindrom Turcot - polipoza colon si tumoare SNC.

128.Fibromul

Fibromul este o tumora benigna ubicuitara: macroscopic prezinta forma nodulara, bine
delimitata, incapsulata de culoare albicioasa slab roscata, sidefiu sticlos cu diametru de la
cativa mm la l0 - 15cm; la sectiune, aspectul este in vartejuri sau fascicule, de consistenta
variabila (dur - adesea pediculat, bine incapsulat format din celule conjunctive adulte, foarte
bogat in tesutul conjunctiv dens: foarte moale din tesut conjunctiv imatur cu dispozitie laxa,
amestecat cu tesut gras). Diagnosticul diferentiat al neoplaziilor se face cu pseudotumorile
fibroase - descrise mai jos.

129.Leiomiomul

Leiomiomul este o tumora benigna care imita muschii netezi si poate apare oriunde in partile
moi cu muschi neted sau in peretii vaselor.

Leiomiomul uterin (cunoscut ca "fibrom") este intalnit la autopsie cu o frecventa de 30-60%

fiind cea mai frecventa tumora uterina din viata fertila; de obicei este multiplu , de talie
variata (de la 2-3 mm pana la zeci de centimetri) bine incapsulat, cu localizare subseroasa,

intramiometriala, submucoasa; pe suprafata de sectiune, aspectul este in vaitejuri. Clinic, sunt

asimptomatice sau se manifesta prin durere (sufera manifestari degenerative) sau prin
menometroragii (cele submucoase mai ales). Tumorile sunt hormonodependente: cresc mai
repede in timpul sarcinti sau in timpul utilizarii de contraceptice; pun probleme mecanice in
timpul sarcinii; pot intefera cu functia de conceptie.

Leiomiomul gastric: este cea mai frecventa tumora mezenchimalogastrica; mult mai frecvent
se foloseste termenul de tumora stromala benigna, deoarece la microscopia electronica si
imunohistochimic diferentierea spre muschi neted este dificil de evidentiat (histogenetic se
considera ca celula de origine si celulele fuziforme si celule epitelioide si deoarece s-au
identificat componente fibrocitare, fibrohistocitare, de teaca nervoasa periferica, musculare,
lipidice ete., demunirea este de tumora stromala benigna. Leiomioamele pot apare la orice
varsta dar tipic intre 30-70 ani; tumorile pot fi identificate incidental, iar cand au peste 3 cm,
pot da sangerari durere sau alte simptome. Talia tumori este intre 1-20 cm (unii considera ca
peste 6 cm in diametru este leiomioarcom). Tumora este de obicei intramurala producand o
discreta ridicare a mucoasei; uneori este atasata la muscularis mucosae printr-un pedicul care
proiecteaza spre oment.

In piele, leiosarcomul este identificat dupa excluderea altor origini a unor noduli durerosi.

Microscopic: leziunea este compusa din benzi de celule eozinofile, alungite, cu citoplasma
fibrilara asemeni musculaturii netede. Mitorzele sunt rare.

130. Rabdomiomul
Rabdomiomul este o tumora benigna foarte rara, care imita musculatura striata scheletica;
apare in limba sau verticuli, la sugari si copii (reprezinta 40% din toate tumorile de la aceasta
varsta si reperzinta probabil hamartoame fetale derivate din mioblasti cardici embrionari; 1/3
din bolnavi au si scleroza tuberoasa: tumora este de obicei multipla si de dimensiuni mari,
proieminand in cavitatile cardiace).

Microscopic: tumora este formata din celule mari care contin glicogen abundent si focal se
demonstreaza miofibrile, maligne.

131.Lipomul

Lipomul - este cea mai obisnuita tumora de parti moi, seamana cu tesutul adipos, dar este
incapsulata cu mici invaginatii in tesutul vecin si lipseste lobulatia tesutului adipos normal.

Frecvent se gaseste pe extremitati sau pe spate, poate fi mic sau poate avea talii considerabile;
degenerarea lipomului in liposarcom nu este clar documentat.

132.Condromul

Condrom (encondrom) este o tumora cartilaginoasa benigna, solitara sau multipla cu

afectarea oaselor mici ale mainii si piciorului la persoane cu varsta intre 20-60 de ani.
Condroamele multiple realizeaza doua sindroame care au un risc relativ inalt de transformare
maligna cu aparitia condrosarcoamelor:

boala Ollier, rara nonereditara cu multiple condroame in metafiza si diafiza oaselor;

boala Maffucci, congenitala caracterizata de discondroplazie si multiple hemangioame in

piele si viscere.

Clinic, tumorile sunt asimptomatice; examenul radiologic arata defecte chistice, localizate,
radiotransparent cu deformari ale conturului osos; pot fi prezente arii de calcificare.
Morfologic, tumora benigna este originala in tesutul cartilaginos heterotipic din cavitatile
medulare ale oaselor. Macroscopic, leziunea apare ca o masa confluenta, albastruie de cartilaj
hialin cu configuratie lobulara. Microscopic: cartilajul apare moderat celular cu rare celule
binucleate. Mitozele sunt absente. Tratamentul este curetajul tumorii.

133.Hemangiomul

Hemangiom: compus din canale sanguine nou formate, obtinute la sugari, de culoare rosie
sau albastra; frecvent dispar spontan.

Microscopic, apar doua tipuri: capilar si cavernos, in functie de talia canalelor vasculare din
tumora. Vasele mici (capilare) si mari (cavernoase) sunt limitate de celule endoteliale cu
aspect turtit. Sangerarea poate sa se produca si da probleme clinice. Hemangioamele care
cresc rapid in dimensiuni (la nou nascuti) pot da trombocitoperii (sindrom Kasabach-Meritt).

134.Schwannomul
Neurilemmoma (schwanom)

Este o tumora incapsulata cu zone mixoide alternand cu zone celulare cu nuclei aranjati
paralel, in palisada (model Antoni B si respectiv Antoni A) si contine vase sanguine cu pereti
grosi, proeminenti, hislizati. Schwanomul poate apare ca tumora intracraniana (8-10% din
toate tumorile intracraniene) pe n.VIII (neuron acustic). Clinic, apare pierderea auzului,
dezechilibru, ameteli si ataxie; tumorile se confunda cu o surditate senzorioneurale.
Prognosticul este bun daca se face rezectie tumorala completa (daca nu, are recidive).

135.Osteomul osteoid

78

Osteom osteoid: apare la persoane tinere, predominant barbati. Clinic: bolnavii au durere care
tinde sa devina severa noaptea si se amelioreaza cu aspirina. Examenul radiologic arata o
leziune radiotransparenta centrata (nidus) inconjurat de os dens, sclerotic. Macroscopic,
tumora benigna este o masa rotunda sau ovala, continand o arie friabila, centrata rosu-brun
(nidus), destul de frecvent, nidusul apare ca un labirint neregulat de travee osoase, tesut fibros
si oase. Centrul nidusului este bogat in substanta, calcificari si celule gigante multinucleate.

Tratament: este necesara excizia in intregime a nidusului cu limita de os sclerotic pentru a

evita recidivele leziunii sau persistenia acuzelor.

136.Mixomul

Mixomul este tumora benigna ca o masa gelatinoasa, albicioasa, lucioasa ce afecteaza unele
parti ale corpului.

Clinic: localizarea obisnuita include mandibula, regiunea intramusculara a coapsei si

umarului: in ciuda absentei vaselor, mixoamele cresc in talie impresionant ( mai mari de 10
cm ) si pot mima sarcoame.

Histologie: leziunea este avansata, compusa din substanta "mucin-like" (proleoglicani) cu

celule imprastiate, alungite. Frecvent este prezenta capsula periferica. 25% dintre bolnavi au
in antecedente un traumatism.

137.Nevii

Nevul nevocitic (alunita obisnuita) este o tumora benigna compusa din celule nevice si
melanoice. Microscopic se identifica 3 tipuri :

Nevul intraepidermic: la nivelul dermului superior se identifica insule si cordoane de celule

nevice, ce difera de melanocite pentru ca se grupeaza in cuiburi, nu au procese dentritice evidentiate la microscopia optica, au forma cuboidala, rotunda distinct delimitata, citoplasma
palida si nucleu mare rotund - oval vezicular sau palid cu granule de melanina, in contact cu
epiteliul. Unele din aceste celule au cantitati variabile de melanina. In dermul profund,
celulele nevice sunt imprastiate si inconjurate de tesut colagenic. Uneori, celulele nevice pot
fuziona si formeaza celule gigante multinucleate (de obicei in nevii maturi).

Nevu1 jonctional: celulele nevice incarcate cu melanina sunt aranjate in insule in epidermul
profund; aceste celule pot apare si in dermul superior, dar doar cu o extindere minima si de
obicei in legatura cu epiteliul. Dermul este neinvadat si pigmentul este prevazut inconstant.

Nevul complex: neoplazia prezinta trasaturi din ambele tipuri. Celulele nevice se gasesc in
epiderm si derm cu preponderenta dermica. Cand treimea profunda a dermului este atinsa si
radacina firelor de par sunt inconjurate de celule nevice, tumora este probabil congenitala.

4.12.1.2. Nevu1 albastru

Clinic: nodul moale, mic, rotund sau oval, bine circumscris, albastru spre negru, obisnuit
apare pe fese, fata, membre sau oriunde.

Microscopic: leziunea cuprinde tot dermul, contine predominant celule fibroblastice,

fuziforme, pigmentate; in asociere sunt prezente melanofagele grupate in benzi neregulate
extinse in straturile subcutanate. Dermul adiacent arata fibroza si epidermul subcutanat este
normal. Culoarea albastra este data de prezenta melaninei localizata profund.

4.12.1.3. Nevul Spitz (neoplasm melanic benign cu celule nevice fuziforme si epitelioide)

Clinic: tip de nev, ca un nodul solitar rosu-brun, identificat initial la copii. Microscopic:
proliferarea de celule nevice cu aspect fuziform sau epitelioid, incarcate

cu melanina, la incizii eozinofile (corpi Kamino) in epiderm; mitozele sunt rare. Tratament:
rezectia leziunii este urmata de vindecare.

79

138.Carcinomul bazocelular

Carcinomul bazocelular: este o tumora maligna nemetastazanta, exclusiv cutanata, cu

predilectie localizata la fata (90%), de obicei la oamenii in varsta, pornind din stratul bazal al
epiteliilor pavimentoase keratinizate sau nu, sau din celulele epiteliilor bulbului pilos.

Macroscopic: tumora este rotunda sau ovoida, de dimensiuni mici, 1 - 1,5 cm cu aspect de
papula; foarte repede ulcereaza marginile fiind usor proeminente, cu baza ulceratiei rosie,
rosu cenusiu, atona (orice ulceratie la fata, la persoane in varsta, care nu se vindeca, dupa 3
saptamani trebuie investigata suplimentar).

Microscopic: turnora este constituita din celule care rup membrana bazala si patrund in derm;
celulele maligne sunt mici, cubcidale, fuziforme, asemeni cu cele din stratul bazal al
epidermului; citoplasma este intens bazofila, nucleii intens tahicromatici cu multiple atipii si
mitoze atipice; la periferia insulelor, cordoanelor, celulele sunt asezate paralel, in palisada fata
de celulele din zonele centrale asezate neregulat plexiform.

Tumora are un prognostic bun (nu da metastaze) si poate fi tratata, daca adresabilitatea este
inainte ca ulceratia sau se extinda local, in straturile subiacente (muschi, os, etc.).

139.Carcinomul spinocelular

Carcinomul spinocelular (scuamos) este cea mai frecventa forma de cancer, dezvoltat din
epiteliu pavimentos.

Tumora se dezvolta la nivelul pielii, mucoaselor pavimentoase si mucoaselor metaplaziate

pavimentos (bronhii, cai biliare, col uterin).

Macroscopic: apar proliferari vegetante, formatiuni ulcerate acoperite de cruste uscate.

margini indurate, infiltrate cu baza ulceratiei dura.

Microscopic: proliferarea celulelor maligne este dispusa in plaje, insule, travee mai mult sau
mai putin digitiforme, inconjurate de o stroma conjunctiv vasculara bine reprezentata.
Celulele maligne sunt poligonale, cu citoplasma eozinofila, nuclei mari cu nucleoli
proeminenti, mitoze atipice; intre celule sunt prezenti desmozomi (spini intercelulari). In

cuprinsul masei tumorale maligne este prezenta keratinizarea, prin prezenta keratinei in "foi
de ceapa" sau perle ortokeratozice (keratina matura lipsita de nuclei) sau perle parakeratozice

(keratina mai pastreaza resturi nucleare)

Tumora este agresiva, apar metastaze limfatice foarte repede in evolutie.

Cand in masa tumorala diferentierea spre keratina este doar intracelulara (diskeratoza) sau
chiar absenta, tumora se numeste carcinom epidermoid putin diferentiat respectiv
nediferentiat. Cu cat forma tumorala este mai anaplazica (atipii si mitoze numeroase fara
perle) cu atat tumora este mai agresiva.

140.Adenocarcinomul

Adenocarcinomul este o tumora epiteliala maligna a epiteliilor cavitare (tub digestiv, cai
biliare, arbare respirator, pancreas, prostata, glanda mamara ete.) sau a epiteliului
parenchimatos (ficat, rinichi etc.).

Clasificarea tumorilor se face in functie de sediul tumorii primare, tipurile histologice, gradul
de diferentiere, caracterul mucosecretor, numarul de mitoze atipice, necroze, hemoragii ete.).

Varietatile tumorale din punct de vedere microscopic, sunt:

nesecretant - lumene glandulare atipice, invazie prezenta in tesutul subiacent;

mucosecretant (mucipar), in organele in care se secreta in mod obisnuit mucus de epiteliul lor
(colon, ovar); macroscopic - tumora are aspect gelatinos (encefaloid); microscopic; celula
maligna mucipara are aspect de "inel cu piatra"

80

chistadenocarcinom de avar, de pancreas ete.; macroscopic, in ovar, tumarile serose sunt mai
voluminoase decat cele muocase; microscopic se constata lumene glandulare dilatate
delimitate de epiteliu malign; cand sunt prezente formatiuni digitiforme pe suprafata interna
(dar mai ales externa) a tumorii, denumirea este: chistadenocarcinomul papilifer de ovar sau
adenocarcinomul papilifer in tiroida (fara transformane chistica.);

schirul in glanda mamara, stomac, prostata este a tumora epiteliala maligna dura, pe seama
unui exces de reactie desmoida, stroma fiind abundenta si neomogena. Celulele tumorale sunt
dispuse in cordoane de 2-3 celule separate prin stroma predominanta; tumorile au un
prognostic mai bun datorita barierei stromale;

pentru organele parenchimatoase, cancerele apar mai ales in ficat (hepatocarcinom si

colangiocarcinom - mai rar) si rinichi (adenocarcinomul cu celule clare - tumora Gravitz).

pentru tumorile maligne din celulele germinale (in testicul si ovar) trebuie citat seminomul
(tumora maligna a testicului si mai rar a ovarului) care porneste de la celulele rotunde
seminale cu aspect de celule cu citoplasma bogata in glicogen; carcinomul embrionar, format
din celule mari, nediferentiate cu atipii, celule gigante, monstruoase care pot lua si o dispozitie
glandulara si/sau elemente de citosi sincitiotrofoblast;

carcinoamele endocrine apar mai ales in tiroida (carcinoame papilare, faliculare, medulare
etc.) si suprarenala.

Celulele tumorale pot fabrica hormoni care realizeaza mai greu sindromul hiperfunctional ca
in tumorile benigne; pentru unele glande (hipofila, paratiroide) criteriile de malignizare nu
sunt certe pentru afirmarea diagnosticului.

141.Tumori neuroendocrine CARCINOIDUL TUMORILE SISTEMULUI APUD

Tumorile sistemului APUD (Amine Precursor Uptake and Aminoacid Decarboxzlose) sau
tumori cu celule endocrine sau tumori neuroendocrine sau argentofinoame sau APUD-oame.
Aceste neoplasme deriva din celulele neuroendocrine sau precursorii lor, care normal sunt
raspandite difuz in organism, in organe neuroendocrine in special in mucoasa tubului digestiv.
Celulele APUD, care produc hormoni polipeptidici variati si neurotransmitatori sunt
considerate ca deriva din creasta neurala, potentand anumite parti moi ale genomului si
afectand similar anumiti stimuli, inclusiv tumorigeni. Totusi, studiile embriologice au
demonstrat originea comuna a crestei neurale.

Sindroamele Neoplazic Endocrine Multiple (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia)

autosomal dominante genetice si familiale include mai multe complexe caracterizate prin
neoplazii (benigne sau maligne), hiperplazii a una sau mai multor glande sau ambele. Pentru a
explica similitudinile si diferentele in sindromul MEN, s-a sugerat ca leziunile afecteaza si
celulele sistemului APUD.

Carcinoidul

Tumora denumita si APUD-on are localizare obisnuita in tubul digestiv, cel mai frecvent fiind
intalnit in apendice; in ordine descrescatoare, poate fi intalnit in intestinul subtire (ileon) in
regiunea rectosigmoidiana si cel mai rar, in colon. Tumora poate fi multipla, si se gaseste de
obicei incidental in interventii chirurgicale (produce sangerari, obstructii) sau la autopsie.
Clinic, in 5-10% din cazuri produc sindrom carcinoid (hiperemie cutanata intestinala, cianoza,
diaree, dureri abdominale Wheezing, leziuni valvulare pulmonare, pe seama productiei de
amine vazoactive: serotonina, bradikinina, histamina ete.).

Macroscopic tumora apare alba-gri sau ca placi mucoase galbui de l - 2 cm cu epiteliu de

acoperire intact; unele tumori patrund in muscularis mucosae, se extind in mezenter
determinand reactie desmoplastica cu aderente fibroase si pseudoocluzii.

Microscopic apare o proliferare uniforma de celule rotunde sau cuboidale cu nuclei rotunzi,
regulati si citoplasma eozimofila abundenta si de obicei rare mitoze; celulele sunt

81

aranjate in insule, travee, rozete; la microscopie se evidentiaza granule de neurosecretie cu

afinitate pentru sarurile de argint cu necesitatea de agenti reducatori (argirofile) sau fara
necesitatea de agenti reducatori (argentofile). Microscopia electronica arata structura urinara a
glandelor neurosecretorii: granule electrono-dense limitate de o membrana.

Prognostic: orice carcinoid poate metastaza, dar carcinoidele etra-apendiculare (de peste 2
cm) si cele cu invazie murala extensiva au mai mari probabilitali; chiar cu metastaze hepatice,
rata de supravietuire peste 5 ani este de 40%.

Tratament: rezectia tumorii asigura vindecarea daca nu au aparut metastaze si nu este prezent
sindromul carcinoid. S-a constatat ca 10-30% din bolnavi au si alte neoplazii maligne, in
tractul gastrointestinal la o explorare chirurgicala ingrijita.

142.Fibrosarcomul

Fibrosarcom: apare la copii si este neobisnuit la adulti. Are o celularitate inalta, celulele
tumorale sunt fuziforme; uniforme fara pleomorfism, dar cu o moderata spre inalta rata
mitotica; este capabil de metastaze hematogene; poate fi diferentiat de histocitomul fibros
malign prin absenta pleomorfismului si de fibromatoze prin celularitatea bogata si rata
mitoxelor.

143.Leiomiosarcomul

Leiomiosarcoamele sunt tumori maligne de muschi neted, foarte rare, cele mai frecvente in
tumorile de muschi (rabdomiosarcoamele).

4 7 2 1 Leiomiosarcomul uterin reprezinta 0,5 1% din tumorile mezenchimale uterine, dar

sunt cele mai frecvente sarcoame uterine. Nu se stie daca leiomioamele se pot maligniza; cele
mai multe tumori maligne apare de novo. Prognosticul depinde de extinderea leziunii, talie,
activitate mitotica; leiomiosarcoamele bine diferentiate au o rata de supravietuire peste 5 ani,
peste 40 50% din cazuri, dupa rezectie chirurgicala si chemoterapie. Femeile in
premenopauza au un prognostic mai bun decat bolnavele in varsta.

4.7.2.2. Leiomiosarcoamele gastrice (1% din malignitati) pun probleme dificile in

diferentierea in leiomiosarcoame: simptomele sunt asemanatoare, histogenetic se considera ca
este o tumora stromala gastrica maligna (vezi argumentele mai sus).

Histologia (rata mitozelor, peste 2/10 campuri microseopice cu obiectivul mare) si talia peste
6 cm sunt considerate cele mai bune elemente pentru diagnosticul cu potentialului malign.
Diseminarea hematogena in ficat si pulmon, apare frecvent. Rezectia chirurgicala completa
este de electie.

4.7.2.3. Leiomiosarcomul subcutanat sau al extremitatilor este de obicei original din peretele
muscular al venelor mari.

Macroscopic: talie variabila: de la dimensiuni mici, la dimensiuni foarte mari, moale, carnos,
alb pe suprafata de sectiune.

Microscopic: tumora este formata din celule musculare netede alungite, roz cu citoplasma
fibrilara; modelul de crestere este specific: benzi si fascicule alternante de celule
intersectandu-se chiar in unghi drept pe suprafata de secretie; prezenta de mitoze este fie in
numar de cateva (3 pe 50 de campuri cu obiectivul mare) si pana la mai multe pe un camp cu
obiectivul mare; sunt prezente si celule mari, bizare.

144.Rabdomiosarcomul

Rabdomiosarcomul recapituleaza miogeneza embrionara cu model dezorganizat; exista forme

adulte si juvenile.

Clinic prezenta de mase care nu produc durere sau tensiune desi cresc foarte repede. Alte
simptome sunt legate de localizarea tumorii.

Rabdomiosarcomul juvenil:

82

Rabdomiosarcomul embrionar apare la copii sub 6 ani; denumirea corespunde aspectului

maicroscopic al tumorii: fibre musculare ca ale embrionului de 7-10 saptamani.

Macroscopic: tumora este de obicei localizata la cap sau la gat, in special in orbita,
nazofaringe sau urechea medie; poate sa apara retroperitoneal sau pe tractul urogenital.
Microscopic: plaje de celule rotunde, mici cu nuclei ovali uniformi. Unele celule au
citoplasma eozimorfa, putina care este pozitiva, imunohistochimic cu markeri tip desmina.

Diagnosticul diferential se face fata de alte tumori cu celule mici ale copilariei, ca limfoame,
leucemii, sarcom Ewing si neuroblastomul.

Sarcomul botrioid: este o forma embrionara de rabdomiosarcom care are tendinta sa apara in
tractul genitourinar, biliar, respirator superior la copii foarre mici; denumirea de "botrioid" se
refera la aspectul de "strugure-like" pe care il ia tumora cand creste in vecinatatea mucoasei:
tumora este polipoida, moale, gelatinoasa. Microscopic: mucoasa este de obicei pastrata si
zona densa de rabdomioblasti nediferentiati este vazuta imediat in vecinatate (stratul dermic
profund sau dermul reticulat). La periferie tumora este de obicei, mixoida, putin celulara cu
mitoze numeroase.

Rabdomiosarcomul alveolar: evidentiaza celule musculare fetale de stadiu tardiv fata de

rabdomiosarcomul embrionar si apare in perioasa 10-25 de ani, la nivelul extremitatilor
preferand aria flexorilor de pe antebrat si mana pana la eminenta hipotenara. Microscopic:
celulele nediferentiate (rabdo mioblasti) sunt asezati neregulati, in insule, separate prin septuri
fibroase dense, de care doar un singur strat de celule tumorale ramane ferm asezate, dand un
aspect alveolar sau pseudoglandular; se vad rare celule gigante temporale care ajuta
diagnosticul.

Rabdomiosarcomul adult: este rar; cand apare, bolnavii au 40-70 de ani; tipul vazut la
microscopie este de obicei rabdomiosarcomul polimorf (exclusiv la adulti) mai ales la
extremitatile (70%) in special pe coapsa.

Macroscopic: caracteristic este situata profund in muschii striati cu forme variate, de talie
relativ mica mana la mase mari care bombeaza. Consistenta este moale, carnoasa, culoarea
rosu-maroniu.

Microscopic: tumora variaza in aspect si diferentiere, dar toate sunt caracterizate prin
rabdomioblasti mai mari cu citoplasma abundenta, eozimorfa cu miofibrile. Celulele au o
asemanare importanta cu celulele musculare adulte.

Prognosic: variara cu localizarea si histologia cu toate ca se considera ca sunt de gradul III,

chemoterapia are un impact major in prognostic; localizarea: prognosticul este bun cand
tumora maligna este periorbitala sau paratesticulara si rezervat pentru tumorile localizate
oriunde (cap, extremitali, in profunzimea muschilor striali).

Histopatologie: toate tipurile embrionare au o histologie favorabila; tipul alveolar si

pleomorfic au histologie nefavorabila; grupul: bolnavii cu rezectie tumorala completa (grupul

au vindecare in 80-90% din cazuri - se asociaza chemoterapie care se pare ca are rol in
sterilizarea metastazelor minime. Bolnavii cu metastaze mari, (grupa IV) au un prognostic
constant rezervat.
Evidentierea eficientei chemoterapiei in rabdomiosarcoame a inceput cu anul 1970.

145.Liposarcomul
Liposarcomul

Clinic: unul din cele mai frecvente sarcoame ale adultilor (extrem de rara la copii); tumora
este mare, bombata, cel mai frecvent intalnita la coapsa sau retroperitoneal.

Microscopic: poate fi mixoid cel mai obisnuit sau nemixoid (tipul cu celule rotunde si tipul
pleomorfic).

Liposarcomul mixoid este caracterizat prin proliferarea de lipoblasti in diferite stadii de

diferentiere, vascularizatie proeminenta cu aranjament plexiform al capilarelor, tip intestin de
pui si matrice bogata in MPZ; de obicei hipocelular.

83

Prognostic: pentru bolnavii cu tum maligne nemixoide (grad mai mare de agresivitate) s-a
constatat ca au metastaze mai frecvent decat cei cu liposarcoam mixoid (grad scazut).

Tratamentul se face in functie de tipul histologic si extinderea tumorii.

Liposarcomul mixoid infiltreaza local, desi macroscopic pare incapsulata si excizia

chirurgicala larga este tratamentul de ales (daca se-face o simpla excizie, sansele de recurenta
sunt inalte). Amputatia unei extremitati se poate face cand excizia locala nu se poate realiza
sau leziunea recidiveaza.

Iradierea este folosita ca terapie adjuvanta: se fac iradieri postoperator pentru a reduce riscul
de recurenta locala.

146.Condrosarcomul

Condroblastice - Condrosarcum este o forma maligna cartilaginoasa localizata spinal, oasele

pelviene si zona metafizara superioara a femurului si humerusului. Tumora poate apare "de
novo" (condrosarcom primar) sau originar in leziuni cartilaginoase benigne (condrosarcinom
secundar). Tumora reprezinta intre toate neoplasmele 7-15% si apare mai frecvent la~barbatii
(aproape 3/1 ) intre 30 si 60 de ani.

Clinic: obisnuit bolnavii se plang de durere si tumefiere locala de obicei de cateva luni, ani,
examenul radiologic evidentiaza o distrugere a corticalei osoase cu atingere medulara
neobligatorie si densitati in mozaic produse prin calcificari si osificari.

Macroscopic: condrosarcomul apare lobulat, alb-galbui pe seama materialului mucoid si

focarelor de calcificare.

Microscopic: exista urmele de cartilaj imatur care contin celule anaplazice cu doi sau mai
multi nuclei in condroplaste. Mitozele sunt obisnuite.

Tratament: rezectia totala tumorala este de alegere dar localizarea tumorala poate fi dificil de
abordat. Neoplaziile au o crestere lenta care poate fi local agresiva pentru ani de zile, cu
recidive frecvente. Diseminarea hematogena a pulmonului, ficat si rinichi apare peste ani,
evidentiate uneori doar la neoplazie. Rata de supravietuire peste 10 ani este de 50 60%.

147.Osteosarcomul

Osteoblaste - Osteosarcom (sarcom osteogenic) este o tumora osoasa de malignitate inalta,

caracterizata prin producerea de osteoid si os. Cele mai multe osteosarcoame apar in zona
metafizara distala a oaselor lungi (femur, humerus si tibia) dar pot atinge orice os, inclusiv
oasele mici ale mainii, piciorului si fetei. Aceasta tumora este cea mai frecventa tumora
maligna primara a osului (pe primul loc este de fapt mielomul multiplu care este de fapt un
neoplasm al plasmocitelor) care reprezinta 16% din toate malignitatile osoase. Aceasta boala
afecteaza in special barbatii tineri intre 10 si 20 de ani. Se considera ca exista doi factori
predispozanti in dezvoltarea osteosarcoamelor: iradierea si leziuni preexistente osoase (de
exemplu boala Paget); rolul traumatismelor sau al virusilor nu a fost stabilit.

Clinic, se constata durere si tumefierea zonei umflate; cand tumora este mare poate produce
limitarea miscarilor in articulatiile vecine, tumora creste rapid si concomitent se produce
scaderea in greutate si anemie secundara a bolnavului. Examenul radiologic
evidentiaza,distrugerea osului cu penetrarea cortexului si ridicarea (desprinderea)
subperiostului (triunghiul Codman) si infiltrarea tesutului moale vecin. Macroscopic, tumora
apare ca o masa mare necrotica si hemoragica. pornind din mijlocul epifizar distal cu
extindere posibila (rar) in spatiul articular vecin. Microscopic, exista trei tipuri de
osteosarcoame diferentiate dupa modul histologic predominant: osteoblastic, fibroblastic si
condroblastic. Markerul tumoral este prezenta in stroma maligna de osteoid si os. Sturma
evidentiaza celule bizare, pleomorfice cu nuclei neagulati si mitoze abundente; celulele
gigante multinucleate apar in vecinatatea zonei de necroza si calcificari. Cartilajul malign
poate fi prezent in focare mici sau mari.

84

Tratament: amputarea chirurgicala a extremitatii afectate este cel mai bun tratament pentru a
evita diseminarea tumorala. Chemoterapia adjuvanta a crescut perioada de supravietuire;
radioterapia s-a dovedit neeficienta; oricum, rata de supravietuire peste 5 ani este doar de 5
20%, moartea aparand in urma diseminarii hematogene in pulmon, ficat si alte oase.

148. Melanomul

Melanomul malign este cel mai malign neoplasm cutanat, din melanocitele epidermului;
apare cel "de novo" sau din nevi preexistenti; apare rar inainte de pubertate, dar au fost
raportate cazuri fatale la copii.

Tipun macroscopice in functie de intindere: l. imprastiere superficiala

tipul nodular
lentigo malign

tipul acrolentiginos. Tipurile 1 si 2 sunt cele mai frecvente.

Clinic: Tipurile 1 si 2 apar oriunde, mai frecvent pe picioare, umeri, partea superioara

a spatelui; au o crestere gradata, sunt pigmentati, inconjurati de eritem. Tipul 2 poate prezenta
cruste, sangerari, ulceratii.

Tipul 3 apare la persoane in varsta, sub expunerea la soare sub forma de pete pigmentate.

Tipul 4 apare rar pe palme, plante, mucoasa genitala sau orala, sub forma de macule
pigmentate (confundate cu tipul 3) dar pot deveni invazive.

Microscopic: tumorile originale in jonctiunea dermo epidermica au activitate neregulata si cu

onvadarea de celule nevice atipice maligne in profunzimea dermului. Celulele tumorale au
forme si dimensiuni diferite, dar cele mai multe au nuclei mari cu nucleoli proeminenti si
citoplasma eozimofila, granulara abundenta, pot fi prezente celule gigante, multinucleare,
bizare: mitozele sunt obisnuite. Cantitatea de melanina si infiltratul variaza de la caz la caz. In
tipul 3 se constata o crestere a numarului de melanocite din stratul bazal al epidermului, unele
avand atipii.

Melanoamele maligne au 2 faze de crestere: crestere orizontala (radiala) pentru formele 1 si 3

si crestere verticala (invaziva) in toate cele 4 forme. S-au constatat 5 nivele de invazie:
nivelul l - celulele tumorale sunt limitate in epiderm;

nivelul 2 - celulele tumorale sunt extinse in papilele dermice; nivelul 3 - celulele tumorale
umplu dermul papilar;

nivelul 4 - celulele tumorale invadeaza dermul reticular;

nivelul 5 - celulele tumorale maligne se extind in tesutul subcutanat;
Prognosticul: depinde de tipul de melanom, nivelul invaziei si prezenta metastazelor:

tipurile 1 si 3 au un prognostic mai bun decat tipul 2 (cea mai agresiva varianta;
diagnosticarea este rara inainte de invazia profunda):

prognostic mai bun au primele 3 nivele de invazie; se crede ca tumorile care masoara sub 0,76
mm in grosime (nivel Breslow) au un prognostic excelent cu rata de metastaze scazuta.

in stadiile recente, metastazele apar in pielea adiacenta si limfoganglionii regionali; in stadiile

tardive, metastazarea se produce hematogen cu atingere viscerala difuza.

Tratament: leziunea maligna este excizata obligatoriu cu margine ampla de siguranta, de

minim 1 cm.