Cursuri de Morfopatologie

An III
Semestrul II

1
 CAPITOL 1-PATOLOGIA CARDIACĂ

MALFORMAŢII CARDIACE CONGENITALE

Generalităţi
Malformaţiile cardiace congenitale (MCC) apar datorită dezvoltării embrionare anormale, rezultând fie
structuri anormal localizate (ex: transpozitia marilor vase) sau oprirea dezvoltarii normale a diferitelor structuri
anatomice (ex: defect septal atrial)
Cele mai frecvente MCC, cu o incidenta de 10 – 30 %, sunt:

1. Defectele septale ventriculare

2. Defecte septale atriale
3. Persistenta canalului arterial

Alte MCC, cu o incidentă de sub 5% :

 Tetralogia Fallot
 Stenoza pulmonara
 Coartactia de aorta
 Stenoza aortica
 Transpozitia completa a marilor vase
 Truncus arteriosus
 Atrezia tricuspidiana

CLASIFICAREA MALFORMATIILOR CARDIACE CONGENITALE

Clasificarea MCC se poate face dupa mai multe criterii (anatomice, fiziopatologice) cel mai util si cel mai
utilizat fiind criteriul clinic, pe baza prezenţei sau absenţei cianozei:

Afectiuni necianogene
─ nu prezintă o comunicare anormală între cele două sisteme de circulatie
─ exemple: coartacţia de aorta, arc aortic situat la dreapta, malformaţia Ebstein
Afectiuni cianogene tardive
─ cianoza apare mai tarziu
─ afecţiuni cu şunt iniţial stânga- dreapta si schimbarea tardivă a sensului de scurgere
sanguină
─ exemple: persistenta canalului arterial, foramen oval patent, defect septal ventricular
Afectiuni cianogene
─ afectiuni cu şunt permanent dreapta –stânga
─ sunt cele mai frecvente MCC
─ exemple: tetralogia Fallot, atrezia tricuspidianâ

ŞUNT INIŢIAL STÂNGA - ŞUNT DREAPTA FĂRĂ ŞUNT

DREAPTA STÂNGA

Defect septal ventricular Tetralogia Fallot Transpoziţia completă a vaselor mari

Defect septal atrial Atrezia tricuspidiană Coartacţia de aortă

Persistenta canalului arterial Stenoza pulmonară

Sindromul inimii stângi Stenoza aortică

hipoplazice
Anomalii venoase pulmonare de Artera coronară cu originea din artera
drenaj pulmonară

2
 Persistenţa trunchiului arterial Malformaţia Ebstein

Bloc cardiac complet

Fibroelastoza endocardica

M.C.C. CU ŞUNT DREAPTA – STÂNGA - (CIANOGENE)

TETRALOGIA FALLOT (TF)

Reprezintă 10% din toate cazurile de MCC

TC asociază:
1. Stenoză pulmonară
2. Defect septal ventricular
3. Dextropoziţia aortei (aorta “călare” prin ambii ventriculi)

4. Hipertrofie ventriculară dreaptă

 Defectul septal ventricular, care poate fi la fel de mare ca si orificiul aortic, este rezultatul închiderii
incomplete a septului membranos şi este situat imediat sub orificiul de emergenţă a aortei
 Stenoza pulmonară se datoreaza de obicei hipertrofiei musculare subpulmonare, iar într-o treime din
cazuri cauza stenozei este reprezentată de stenoza valvei.
 TF se poate asocia cu alte anomalii cardiace ca: defecte septale atriale de tip ostium secundum,
persistenţa canalului arterial(PCA), vena cava superioara la stânga etc
 In 25% din cazurile de TF, arcul aortic este situat la dreapta
 în prezenţa stenozei pulmonare severe, sângele de la nivelul ventriculului drept este direcţionat în
aorta, prin defectul septal ventricular, şi astfel apare desaturarea arteriala si apariţia cianozei
 de obicei corecţia chirurgicală a defectului septal este efectuată în primii doi ani de viaţă
 în cazurile în care defectul persistă, apare dispneea de tip polipneic care la unii copii se amelioreaza în
poziţia ghemuită
 dezvoltarea psihică este întârziată, apărând diferite grade de retard mintal

Complicatii
 tromboze cerebrale datorate policitemiei marcate
 endocardita bacteriană
 abcese craniene
Evolutie si prognostic
 pentru pacienţii cu o intervenţie chirurgicală reuşită, prognosticul pe termen lung este excelent, cu o
evoluţie asimptomatică
 fără intervenţie chirurgicală, prognosticul este sumbru

ATREZIA TRICUSPIDIANA (A. Tr)

Definitie
 absenţa congenitală a valvei tricuspide, cu prezenţa şuntului dreapta- stânga, prin foramen ovale patent
 aceste defect apare de obicei în prezenţa defectului septal ventricular ceea ce permite accesul sângelui
la artera pulmonară

Clasificare:

Tipul I de A. Tr.
• Apare la 75 % din pacienţii cu A. Tr.
• Dispoziţia marilor vase este normală

Tipul II de A.Tr.
• Se asociază cu transpozitia marilor vase de tip D

Tipul III de A. Tr.

• Se asociază cu transpoziţia marilor vase, tip- L

3
Clinic:
 Cianoza apare datorită şuntului atrial dreapta- stânga. Dacă defectul septal ventricular este mic,
scurgerea sanguină pulmonară este diminuată şi astfel apare accentuarea cianozei (stetacustic- prezenta
unui murmur cardiac)
 Tratamentul constă în corecţia chirurgicală

M.C.C. FĂRĂ ŞUNT

TRANSPOZITIA MARILOR VASE DE LA BAZA CORDULUI (TMV)

(TRANSPOZITIA MARILOR ARTERE)

Definitie – anomalie a diviziunii spirale a trunchiului arterial, ducând la inversarea originii si poziţiei aortei si a
arterei pulmonare → aorta îşi are originea la nivelul ventricului drept (VD) si artera pulmonară la nivelul
ventricului stâng (VS)

Clasificare:

1) Transpozitie completă (necorectată, naturală) = D-transpozitia

 aorta pleacă din VD si pulmonara din VS, ventriculii fiind conectaţi normal la atriile corespunzatoare
 în absenţa comunicărilor interatriale sau interventriculare sau persistenţei canalului arterial, această
anomalie este incompatibilă cu viaţa.

2) Transpozitia corectata = L transpozitia

Definitie
 la anormala conexiune a marilor vase, se asociază inversarea conexiunilor atrio - ventriculare (atriul
stâng se varsă în ventriculul drept, iar atriul drept în ventriculul stâng) care corectează funcţional TMV
(aorta, deşi pleacă din VD, duce sânge oxigenat, fiind - deci – conectată la ventriculul arterial, iar artera
pulmonară, deşi pleacă din ventriculul stâng, duce la plămân sânge neoxigenat, fiind – deci – conectată
la ventriculul venos)
 este singura malformaţie care din punct de vedere clinic este asimptomatică, dar din păcate se
asociază şi cu alte malformaţii cardiace, care necesită la rândul lor tratament chirurgical specific.

M.C.C. CU ŞUNT STÂNGA-DREAPTA

1. DEFECTE SEPTALE ATRIALE (DSA)
 Variază ca severitate de la stări asimptomatice la stări ameninţătoare de viaţa.
 Defectele septului atrial pot apare la diferite niveluri:

1.1. Foramne Ovale Patent

 incompleta închidere a foramen ovale, prezent în mod normal în viaţa intrauterina, se întâlneste la
25% din adulţi (şunt initial stânga- dreapta) şi este asimptomatic.
 poate devi un adevarat şunt dreapta - stânga, dacă anumite circumstanţe determină creşterea presiunii
atriale drepte, ce poate avea drept complicaţie prezenţa tromboembolilor pulmonari recurenti, existând
posibilitatea de a trece direct în circulaţia sistemică.
 aceşti emboli paradoxici pot produce infarcte în multe regiuni, cel mai frecvent fiind la nivelul
creierului, inimii, splinei, tractul gastro-intestinal, rinichi si extremităţile inferioare.

1.2. Defect septal atrial de tip ostium secundum

 este cel mai frecvent defect septal atrial → peste 90% din cazuri
 defecţiunea apare în porţiunea mijlocie a septului, fiind de mărimi diferite
 cele de mărime mică sunt nefuncţionale,
 cele de dimensiuni mari, care interesează toată regiunea fosa ovalis, pot determina apariţia unui şunt
stânga – dreapta, cu trecerea sângelui din atriul stâng în cel drept, având drept consecinţă dilatarea si
hipertrofia atriului drept si a ventriculului drept

► Sindromul Lutemmbacher

4
 Formă particulară de DSA de tip ostium secundum, în care acest defect se asociază cu stenoza mitrală
(de cauza congenitală sau datorită reumatismului articular acut)

1.3. DSA tip înalt (ale sinusului venos)

 defecţiunea apare în porţiunea superioară a septului atrial, deasupra fosei ovale, în vecinătatea vărsării
venei cave superioare
 frecvent se asociază cu întoarcere venoasă pulmonară anormală.

1.4. DSA joase – de tip ostium primum

 Apare in vecinătatea venei cave inferioare
 Se asociază frecvent cu anomalii mitrale şi/sau tricuspidiene

1.5. Canalul atrio – ventricular (CAV)

 CAV persistent.
 CAV complet.
 CAV incomplet (partial).

1.6. DSA de tip sinus coronar- este cel mai rar DSA, fiind situat în porţiunea postero - inferioară a septului
interatrial, în apropierea originii sinusului ostium coronar şi care se asociază cu vena cavă superioară la stânga,
ce drenează sângele în atriul stâng.

2. DEFECTE SEPTALE VENTRICULARE

Definitie – reprezintă comunicarea anormală dintre VD şi VS, prin sept, cu şunt stânga – dreapta
Clasificare – în funcţie de localizarea DSV la nivelul septului interventricular, care se formează din zone cu
dezvoltare embriologică distinctă
 Septul de admisie
 Septul infundibular
 Septul trabecular sau muscular
 Septul membranos

Complicaţiile DSV:
 Endocardita infectioasă
 Emboli paradoxali
 Prolapsul cupselor valvelor aortice, rezultând insuficienţa aortica

3. PERSISTENTA CANALULUI ARTERIAL (PCA)

 Se asociază, de obicei, cu rubeola maternă în primele trei luni de sarcină.
 Canalul conectează un ram sau artera pulmonară stângă a fetusului la artera aortă, ca un “bypass”
sanguin pulmonar, datorită oxigenării prin placentă. După naştere expansiunea pulmonară măreşte
saturaţia în oxigen şi se produce contracţia şi conversia ductului înt-un cordon fibros (la nou-născut are,
timp de două luni, un diametru de 4 – 5 mm; la un an permeabilitatea este menţinută doar în 1% din
cazuri)

Tratament
↔ terapia cu inhibitori ai sintezei de prostaglandine (indometacin) care poate facilita închiderea
canalului;
↔ închidere chirurgicală a canalului arterial.

INFARCTUL MIOCARDIC ACUT

 Reprezinta necroza ischemica a unui teritoriu din miocard ca urmare a scaderii bruste, complete si
persistente a fluxului sangvin la nivelul arterei coronare care deserveste zona respectiva
 Infarctul miocardic poate aparea la orice varsta dar frecventa creste proportional cu varsta si cu
prezenta factorilor predispozanti ai aterosclerozei: hipertensiunea arteriala, fumatul, diabetul zaharat,
hipercolesterolemia, hiperlipoproteinemia
 Aproximativ 10% din cazuri se intalnesc la persoane cu varsta sub 40 de ani iar 45% la persoane sub 65
de ani
 Infarctul miocardic este unul din cele mai frecvente diagnostice la pacienţii spitalizaţi în ţările
industrializate, în Statele Unite se produc în fiecare an aproximativ 1,5 milioane de infarcte miocardice.

5
 Rata mortalităţii prin infarct acut este de aproximativ 30%, mai mult de jumătate din decese
producându-se înainte ca pacientul să ajungă la spital.
 In ceea ce priveste distributia pe sexe barbatii au un risc mai mare de a suferi un infarct miocardic.
Femeile sunt protejate de infarct in timpul perioadei reproductive iar scaderea nivelului de hormoni
estrogeni dupa menopauza permitand dezvoltarea rapida a bolii cardiace.

Localizare:
- mai frecvent la nivelul ventriculului stang (perete anterior, portiunea anterioara a septului
interventricular; perete posterior; perete lateral)
- mai rar la nivelul ventriculului drept
- foarte rar la nivelul atriilor

Manifestari clinice:
- durere caracteristica localizata presternal cu caracter constrictiv similara durerii din angina pectorala dar este
mai severa si dureaza mai mult. Disconfortul poate fi destul de sever pentru a fi descris ca fiind cea mai intensa
durere pe care pacientul a simtit-o vreodata. Durerea iradiaza spre brate, abdomen, spate, mandibula, gat.
- transpiratii reci
- temperatura corporala crescuta
- extremitati reci
- hipotensiune arterial
- +/- complicatii.

Clasificare în funcţie de localizare:

1. IMA subendocardic
2. IMA transmural

 Infarctul miocardic subendocardic

 Poate apare în teritoriul unei artere coronare epicardice majore sau poate fi circumferenţial, interesând
teritoriile mai multor artere coronare
 Cauza frecventă – hipoperfuzia miocardica, datorată fie aterosclerozei într-o anumită arteră coronară,
fie ca urmare a diferitelor afecţiuni ce micşorează fluxul sanguin miocardic global
 În cazul infarctului miocardic subendocardic circumferenţial cauza poate fi hipoperfuzia miocardică
globală, cu sau făra stenoza arterei coronare.
 Necroza afectează 1/3 → ½ din porţiunea internă a ventriculului stâng

 Infarctul miocardic transmural

Interesează toată grosimea peretelui muscular al ventriculului stâng, care apare de obicei secundar
ocluziei unei artere coronare. Astfel localizarea infarctului corespunde zonelor de distribuţie a celor trei artere
coronare majore.

Macroscopic:
 Dacă durata de ischemiei nu depăşeşte 20 – 30 de minute, atunci modificările miocardice sunt
reversibile odata cu reluarea perfuziei, deşi contractilitatea ţesutului postischemic poate fi diminuată
pentru mai multe ore (miocardul hibernant)
Aspectul macroscopic la secţionarea ventriculului afectat de infarct:
 În primele 12 ore - nu se observă nimic
 După 24 de ore – apare o zonă palidă, prost delimitată
 După 3- 5 zile – zonă bine delimitată, cu centrul palid - gălbui, regiunea necrotică fiind delimitată de o
zonă hiperemică (Fig.4)
 După 2-3 săptămâni - zonă depresibilă şi moale, de aspect gelatinos
 Infarctele vechi, vindecate sunt de consistenţă fermă, cu un aspect gri - palid al ţesutului cicatricial
(Fig 5)

Aspect Microscopic:
 În primele 24 de ore
Modificările pot fi vizibile doar la microscopul electronic(Fig.6)
u În primele 30 de minute modificările de la nivelul miocitelor sunt reversibile:
 edem la nivelul sarcoplasmei

6
  balonizarea uşoară a mitocondriilor
 pierdere de glicogen
 După 30 – 60 de minute de ischemie a modificări ireversibile:
mitocondriile sunt balonizate cu prezenţa unui material amorf
nucleul cu cromatină organizată periferic
sarcolema este întreruptă focal a pierderea proteinelor intracelulare: mioglobina, troponina I şiT, LDH , CK
miocitele ischemice necontractile sunt întinse în timpul sistolei şi capătă aspect“vălurit”
u După 24 de ore, miocitele au un aspect eozinofilic accentuat(Fig.7) şi prezintă modificările
caracteristice necrozei de coagulare, dar dispariţia completă a nucleului survine doar după câteva zile

 După 2 – 3 zile, leziunile microscopice (Fig.8) se caracterizeză prin:

 prezenta polimorfonuclearelor la marginea zonei afectate, acolo unde fluxul sanguin mai este
menţinut, unele dintre ele suferind un proces de kariohexis
 edem şi hemoragie interstiţială
 miocitele prezintă necroză de coagulare, fără nuclei şi cu striaţii mai puţin evidente
 Dupa 5 – 7 zile
 la periferia zonei de infarct, apar macrofage ce fagocitează miocitele necrozate, şi diminuarea
numărului de PMN
 apare proliferarea fibrocitară şi depozite noi de colagen
 procesul de înlocuire a muşchiului necrotic cu ţesut cicatricial începe după 5 zile, de la
periferie spre centrul zonei afectate
 După 1- 3 săptămâni
 apar depozite decolagen
 infiltratul inflamator se reduce treptat
 capilarele de neoformaţie sunt obstruate progresiv
 Peste 4 săptămâni
 ţesut fibros dens, zona cicatricială devenind mai compactă şi mai puţin celulară

REPERFUZIA MIOCARDULUI ISCHEMIC

 Atunci când în zona de infarct apare restabilirea rapidă a circulaţiei sanguine, fie prin tromboliză
spontană, fie ca urmare a intervenţiilor terapeutice specifice, atunci atât aspectul macroscopic cât şi cel
microscopic este diferit.
 Zona reperfuzată se caracterizează prin prezenţa tipică a hemoragiei şi a unui accentuat inifiltrat
inflamator acut, PMN având acces la toată zona de infarct, faţă de dispunerea la periferie din
ocluzia persistentă.
 În general, înlocuirea miocardului necrozat cu cicatrice fibroasă este mai rapidă.

Microscopic
Caracteristica cea mai importantă este prezenţa benzilor contractile de necroză ↔ benzi eozinofilice
groase, neregulate, transversale în miocitele necrozate, ce apar ori de câte ori există un influx masiv de
Ca2+ în miocite.

COMPLICAŢIILE INFARCTULUI MIOCARDIC

I. ARITMIILE
II. INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ şi ŞOCUL CARDIOGEN
III. EXTINDEREA ZONEI DE INFARCT
IV. RUPTURA MIOCARDULUI
V. ANEVRISMUL VENTRICULAR
VI. TROMBOZA MURALĂ şi EMBOLIA
VII. PERICARDITA FIBRINOASA

ARITMIILE
 Sunt cele mai frecvente complicaţii, fiind responsabile de mai mult de jumătate din decesele datorate
bolii cardiace ischemice.
 IMA se asociază adesea cu extrasistole ventriculare, bradicardie sinusală, tahicardie atrială paroxistică

7
INSUFICIENŢA CARDIACĂ STÂNGĂ şi ŞOCUL CARDIOGEN
 prezenţa insuficienţei cardiace stângi semnifică o diminuare accentuată a funcţiei contractile a
miocardului
 şocul cardiogen tinde să se dezvolte în faza timpurie a infarctului şi doar atunci când a fost afectat mai
mult de 40% din miocard; mortalitatea depăşeşte 90%.

EXTINDEREA ZONEI DE INFARCT

 clinic, extinderea zonei de infarct se observă în prima sau a doua săptămână după infarctul iniţial, find
întâlnită la aproximativ 10% din pacienţi.
 se asociaza cu o dublare a mortalităţii.

RUPTURA MIOCARDULUI (Fig. 10)

 poate apare în orice moment în primele 3 săptămâni după un infarct miocardic acut, mai frecvent la
pacienţii în vârstă.
 cel mai frecvent survine între prima şi a patra zi după un infarct, când zona afectată este alcătuită din
ţesut necrotic, moale. Odată cu apariţia ţesutului cicatricial, ruptura miocardică este puţin probabilă.
 apare în infarctului transmural (miocardul viabil din infarctul subendocardic împiedică ruptura
completă a peretelui cardiac)
 complicaţii – hemopericard şi deces datorat tamponadei pericardice
Ruptura septului interventricular → determină apariţia perforaţiei septale, ce variază ca mărime (≥ 1 cm)
şi dezvoltarea unui şunt stânga – dreapta.
Ruptura unei porţiuni a muşchiului papilar → determină apariţia insuficienţei mitrale, care atunci când este
de grad mare poate fi fatală.

ANEVRISMUL VENTRICULAR
 Reprezintă o complicaţie tardivă care apare în 10 – 15% din infarctele miocardice transmurale, când se
formează cicatricea postinfarct
 Un anevrism este alcătuit dintr-un strat subţire de miocard necrozat şi colagen, ce expansionează la
fiecare contracţie a miocardului
 Pacienţii prezintă un risc crescut de a dezvolta tahicardie ventriculară, iar dezvoltarea trombilor
intramurali în interiorul anevrismului reprezintă o sursă de emboli sistemici

Trebuie făcută diferenţa între anevrismele ”adevărate” şi cele “false” (Fig 11).
 Anevrismele adevărate sunt cele mai frecvente şi se datorează expansionării peretelui
ventricular stâng cu o rezistenţă scăzută, dar intact (Fig. 12)
 Anevrismele false apar prin ruptura unei porţiuni din VS ce a fost acoperită de ţesut cicatricial
pericardic. Astfel peretele unui anevrism fals este alcătuit din pericard şi ţesut cicatricial şi nu
miocard ventricular stâng.

TROMBEMBOLISMUL
 jumătate din pacienţii ce au decedat datorită infarctului au prezentat la autopsie trombi murali.
 apar mai frecvent atunci când este afectat apexul cordului
 deoarce trombii sunt friabili, ei se pot rupe şi pot trece în circulaţia periferică ca emboli, producând
infarcte cerebrale, renale, splenice, intestinale sau gangrena extremităţilor
 Prezenţa lor justifică terapia anticoagulantă şi medicaţia antitrombotică postinfarct.

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ

Definiţie – creşterea persistenţă a presiunii sanguine arteriale sistemice: peste 90 mmHg pentru
presiunea diastolică şi/sau 140 mmHg pentru presiunea sistolică
Hipertensiune cronică determină compensator hipertofie ventriculară stângă ce poate determina insuficienţă
cardiacă.

Boala cardiacă hipertensivă – termenul defineşte prezenţa hipertrofiei cardiace în absenţa oricărei
alte afecţiuni, cu excepţia hipetensiunii arteriale.

8
Macroscopic
Hipertensiunea determină hipertrofie cardiacă stângă compensatorie ca urmare a creşterii muncii
cardiace. Atât pereţii venticulului stâng cât şi septul interventricular, muşchii papilari sunt îngroşaţi uniform şi
concentric (Fig 14), iar greutatea cordului creşte, ajungând la 375 g la bărbaţi şi 350 g la femei. Volumul
cavităţii ventriculare scade pe măsura creşterii gradului de hipertrofie, aceste modificări pot fi identificate pe
EKG şi pe radiografia toracelui.

Microscopic
Celulele miocardice sunt hipertofice, cu diametrul mărit, cu nuclei măriţi, hipercromatici. (Fig.15)

Complicaţii
Când cordul nu mai poate compensa creşterea necesară de efort doar prin hipertrofie apare dilataţia
cardiacă şi insuficienţă cardiacă congestivă, cea mai importantă cauză de deces la HTA. Ateroscleroza coronară
este exacerbată de HTA, astfel că riscul pentru ischemia cardiacă şi infarct creşte.

CORDUL PULMONAR
Definiţie
Reprezintă hipertrofia şi dilatarea ventriculară dreaptă, datorită hipertensiunii pulmonare
Cord pulmonar acut
 apare datorită creşterii bruşte a hipertensiunii pulmonare, de obicei ca urmare a emboliei pulmonare
masive, acute
 determină insuficienţă cardiacă dreaptă acută, şi reprezintă o urgenţă medicală.
 la autopsie - dilatarea ventriculului drept, şi uneori a atriului drept.

Cord pulmonar cronic (CPC)

 apare datorită afecţiunilor pulmonare cronice, în special datorită bronşitei cronice şi a emfizemului
pulmonar
 severitatea hipertensiunii pulmonare se corelează îndeaproape cu rata de supravieţuire, astfel mai puţin
de 10% din pacienţii cu o presiune a arterei pulmonare mai mare de 45 mmHg supravietuiesc 5 ani

Macroscopic
 CPC se caracterizeză print-o hipertrofie ventriculară dreaptă evidentă, (Fig. 16) cu creşterea grosimii
peretelui ventricular drept de peste 1 cm (normal – grosimea este de 0,3 – 0,5 cm);frecvent se constată
dilatarea ventriculului drept şi a atriului drept.

AFECŢIUNI ENDOCARDICE ŞI VALVULARE

 O serie de afecţiuni inflamatorii, infecţioase şi degenerative afectează valvele cardiace şi funcţia lor,
putând determina stenoză sau insuficienţă valvulară.
 Stenoza valvelor cardiace determină hipertrofia miocardului proximal de nivelul obstrucţiei. Atunci
când mecanismele compensatorii sunt depăşite datorită supraîncărcării presionale apare dilatarea
miocardică şi insuficienţă cardiacă, la nivelul camerei situate proximal de stenoza valvulară.
Ex:
 Stenoza mitrală determină hipertrofia şi dilatarea atriului stâng. Decompensarea atriului stîng
determină apariţia congestiei pulmonare, urmate de hipertrofie ventriculară dreaptă şi eventual
cord pulmonar.
 Stenoza aortică determină hipertrofie ventriculară stângă şi în final insuficientă cardiacă
stângă.
 Insuficienţa valvulară cu regurgitare secundară determină deasemenea hipertrofia şi dilatarea camerei
proximal de valva afectată, datorită supraîncărcării volumice.
Ex. - Insuficienţa aortică determină iniţial hipertrofia ventricului stâng, iar mai târziu dilatarea VS.

BOALA CARDIACĂ REUMATISMALĂ

9
  este cea mai importantă manifestare a febrei reumatismale (FR) ce determină miocardită acută şi
deformare valvulară.
 FR – este o boală caracteristică copilăriei, cu afectare multisistemică, datorată infecţiei cu streptococul
beta hemiolitic; se caracterizează printr-o reacţie inflamatorie ce interesează inima, articulaţiile şi
sistemul nervos central

Cardita reumatică acută este o pancardită, ce implică toate cele trei straturi ale inimii, în special
miocardul.

MIOCARDITA
 din această fază acută, este nespecifică şi se caracterizează prin prezenţa inflamaţiei granulomatoase, cu
preponderenţa limfocitelor şi macrofagelor.
 Caracteristic pentru această fază acută este şi degenerarea fibrinoidă a fibrelor de colagen, acestea fiind
balonizate, fragmentate şi eozinofilice.
 Corpul Aschoff
Reprezintă leziunea granulomatoasă caracteristică pentru miocardita reumatismală(Fig 17) ce se dezvoltă la
câteva săptămâni de la declanşarea simptomelor
Iniţial se constată o zonă perivasculară alcătuită din fibre de colagen eozinofilice, balonizate, înconjurată de
limfocite, plasmocite şi macrofage → apoi capătă aspect granulomatos, cu o zonă centrală fibrinoidă înconjurată
de limfocite, macrofage, plasmocite şi celule gigante. În final, corpul Aschoff este înlocuit de ţesut cicatricial.
 Celulele Anitschkow
 celule rare, neobşniute ce se întâlnesc în nodulul Aschow
 sunt macrofage al căror nuclei conţin o bandă centrală de cromatină, cu aspect de “ ochi de bufniţă”la
secţionarea transversală şi aspect de omidă la secţionarea longitudinală; atuci când sunt multinucleate,
sunt denumite celule gigante Aschoff

PERICARDITA
 se manifestă prin prezenţa depozitelor de fibrină la nivelul foiţelor viscerale şi parietale ale
pericardului, în timpul fazei acute inflamatorii a FR
 clinic – la ascultaţie se indentifică frecătura pericardică
 de obicei nu determină pericardită constrictivă

ENDOCARDITA
 se manifestă în special prin afectarea valvelor, ce devin inflamate şi edemaţiate.
 tipic, endocardul valvular prezintă numeroase veruci libere (1-2 mm) de culoare roşiatică – aşa numita
endocardita verucoasă.

BOALA CARDIACĂ REUMATOIDĂ CRONICĂ

Se referă la efectele valvulare cronice(stenoză, insuficienţă) ale febrei reumatismale

Valva Mitrală
 este cel mai frecvent şi cel mai sever afectată de FR:
 Cuspele valvulare sunt îngroşate neregulat şi calcificate, frecvent cu fuziunea comisurilor şi a
cordajelor tendinoase, care în prezenţa unei afectări severe orificiul valvular este redus la un canal fix,
îngust, ce ia aspect de “bot de peşte”.
 Fibroza locală îngroaşă peretele endocardic posterior al atriului stâng în apropierea valvei mitrale
formând “placa Mac Callum”.

Valva Aortica
 este cea de-a doua valva ca frecvenţă afectată de FR cronică.
 Stenoza aortică apare prin îngroşarea fibroasă a cuspelor aortice şi fuzionarea comisurilor. Stenoza
iniţial poate fi de grad mic, dar poate progresa, cuspele devenind rigide, calcifiate şi determinând
accentuarea stenozei şi insuficienţă, frecvent cu predominanţa uneia.

Complicaţii:
 Endocardita bacteriană – apare în urma episoadelor de bacteriemie, de diferite cauze, valvele afectate
de boala reumatismală favorizând ataşarea bacteriilor la acest nivel.

10
  Trombi murali
se întâlnesc la nivelul atriilor sau ventriculilor,
apar la 40% din pacienţii cu boala cardiacă reumatismală
determină prezenţa tromboembolilor, cu infarcte secundare în diferite organe
rar, poate fi localizat la nivelul atriului stâng, în apropierea orificiului mitral putând să obstrueze orificiul
valvei mitrale
 Insuficienţă cardiacă congenitală apare în cazul afectării atât a valvei mitrale cât şi a celei aortice.
 Pericardita adezivă - apare frecvent ca o consecinţă a pericarditei fibrinoase după un atac acut, dar nu
evoluează spre pericardită constrictivă.

BOLI VASCULARE DE COLAGEN

1. Lupusul eritematos sistemic

2. Pericardită fibrinoasă

3. Miocardita → disfuncţie ventriculară stângă, care din punct de vedere microscopic se caracterizează
prin necroză fibrinoidă a vaselor şi leziuni de degenerare fibrinoidă focală a interstiţiului

4. Endocardita
→ este cea mai importantă manifestare cardiacă a LES
→ se manifestă prin prezenţa vegetaţiilor verucoase, cu dimensiuni de până la 4 mm, frecvent localizate la
nivelul valvei mitrale, în apropierea originei cuspelor valvulare
→ poartă denumirea particulară de endocardita Libman – Sacks.
→ frecvent se vindecă fără cicatrice şi nu determină un deficit funcţional

5. Artrita reumatoidă
- afectează rar cordul,
- caracteristic →prezenţa inflamaţiei granulomatoase reumatoide

6. Spondilita anchilozantă
 afectează în mod caracteristic valva aortică în aproximativ 10% din pacienţii cu spondilită
anchilozantă.
 se caracterizează prin dilatarea inelului aortic, cuspele fiind cicatrizate şi scurtate.
 consecinţa principală este regurgitarea şi insuficienţa aortică

7. Sclerodermia
 la nivelul miocardului se observă scleroza intimei arterelor mici, ce duce la apariţia unor
infarcte mici.
 consecinţa clinică: insuficienţă cardiacă congestivă şi aritmiile

8. Poliarterita Nodoasă
 afectarea cardiacă este întâlnită în 75% din cazuri.
 leziunile necrotizante ale ramurilor arterelor coronare determină apariţia infarctului miocardic,
aritmii sau bloc cardiac.
 frecvent poate să apară hipertrofie cardiacă şi insuficienţă cardiacă secundară hipertensiunii
vasculară renale

ENDOCARDITA BACTERIANA

Etiologie: bacterii, fungi, chlamidia, rickettsiae

Clasificare în funcţie de evouţie: endocardita acută sau subacută

Endocardită bacteriană acută

─ Definiţie – infecţia valvelor cardiace normale cu organisme puternic virulente, tipic Stafphilococcus
aureus şi S. Pyogenes, ce distrug rapid valva afectată, pacientul decedând în mai puţin de 6 luni datorită
insuficienţei cardiace acute şi septicemiei.

11
 ─ persoanele cu risc pentru această formă sunt cele debilitate, imunocompromise, alcoolici cronici etc.
Iniţial, substanţele toxice agresionează valvele care sunt predispuse la formarea de trombi şi secundar,
la infecţii.

Endocardită bacteriană subacută

─ organisme mai puţin virulente, ca Streptococcus viridans sau Staphylococcus epidermis, afectează
valvele cu o structură anormală ca: prolaps de valvă mitrală, boală reumatismală cardiacă, boli
congenitale cardiace (cele mai frecvente fiind PCA, tetralogia Fallot, defecte septale ventriculare),
leziuni degenerative (calcificări ale valvelor cardiace şi mitrale, chirurgie cardiacă).
─ agresiunea valvulară determină formarea de trombi fibrino - plachetari sterili (non-bacterieni) care pot
fi colonizaţi cu agentul infecţios şi cu apariţia endocarditei bacteriene subacute vegetante la locul unde
sângele regurgitează în camerele cardiace (leziunea jetului).

Histopatologic
Frecvent, ambele forme evidenţiază la nivelul valvelor cardiace stângi (pentru consumatorii de droguri
intravenoase – la nivelul valvelor din dreapta) formaţiuni voluminoase (de la câţiva milimetri la mai mulţi
centimetri), singure sau multiple, cu un conţinut crescut de bacterii, trombocite, fibrină. Aceste vegetaţii se
formează pe faţa atrială a valvelor atrio-ventriculare, şi pe suprafaţa ventriculară a valvelor semilunare, adesea
în punctul de închidere a cuspelor.

Ţesutul valvular subiacent este edemaţiat şi inflamat, uneori putând apare perforaţii la nivelul cuspelor,
cu regurgitare secundară. Procesul infecţios se poate răspândi local implicând inelul valvular, endocardul
adiacent sau cordajele tendinoase

Complicaţii
 Tromboemboli infecţioşi – ce pot produce abcese septice sau gangrenă în creier, cord, rinichi, splină
 Glomerulonefrită segmentală focală - apare ca urmare a depunerii de complexe imune în glomeruli

ENDOCARDITA NON- INFECŢIOASĂ TROMBOTICĂ (ENDOCARDITA MARANTICĂ)

Definiţie – prezenţa vegetaţiilor sterile la nivelul unor valve cardiace aparent normale, ce apare aproape
întotdeauna în asociere cu cancerul sau cu alte afecţiuni consumptive. Afecteaza atît valva mitrală cât şi valva
aortică.
Aspectul macroscopic al vegetaţiilor sunt asemănătoare cu cele descrise la endocardita infecţioasă, dar
nu distrug valva afectată, iar microscopic nu se evidenţiază inflamaţie sau prezenţa microorganismelor.
Cauza este necunoscută, dar se presupune că s-ar datora hipercoagulabilitătii sanguine sau datorită
depozitelor auto-imune
Frecvent este considerată o afecţiune paraneoplazică, de obicei complicând adenocarcinoamele (în
special cel de pancreas sau plămân) şi bolile hematologice maligne. Poate apare deasemenea şi în coagularea
diseminată intravasculară sau la bolnavii debilitaţi

Complicatii – apariţia emboliilor.

MIOCARDITELE
Definiţie – inflamaţia miocardului asociată cu necroză şi degenerare miocitară.
Miocardita severă poate determina aritmii şi chiar moartea subită

ETIOLOGIE:
1. Idiopatică
2. Infecţioasă
 Virusuri: adenovirusuri, HIV, coxackievirus, influenya virus
 Rickeţii: typhus, febra Munţilor Stâncoşi
 Bacterii: infecţii cu difteria, stafilococi, streptococi, meningococi, boala Lime, leptospira
 Fungi şi paraziţi protozoari: toxoplamosis, aspergillosis, infecţie cu candida
 Paraziţi metazoari: Echinoccoccus, Trichineloza
3. Non-infecţioasă

12
  Afecţiuni imunologice: febra reumatică, lupus eritematos istemic, sclerodermia, artrita
reumatoidă
 Radiaţii
 Altele: sarcoidoză, uremie

MIOCARDITE VIRALE
Cordul pacienţilor cu miocardită care dezvoltă insuficienţă cardiacă în timpul fazeii inflamatorii acute
prezintă hipokinezie miocardică generalizată.

Macroscopic – cordul este moale, palid şi dilatat

Modificările microscopice ale miocarditelor virale variază cu severitatea clinică:
 de obicei, sunt nespecifice şi de nedistins de miocarditele toxice
 majoritatea cazurilor prezintă un infiltrat inflamator interstiţial dispus în difuz sau nodular,
alcătuit în principal din mononucleare, limfocite T şi macrofage
 pot apare şi celule gigante multinucleate
 adesea celulele inflamatorii înconjoară miocitele cu necroză miocitară focală.
 în timpul fazei de resorbţie – apare proliferarea fibroblastică şi depozite de colagen
interstiţiale, clinic manifestându-se prin prezenţa cardiomiopatiei dilatative

CARDIOMIOPATIILE
Cardiomiopatia (CMP) – se referă la o afecţiune primară a miocardului şi exclude leziunile cauzate de
alţi factori extrinseci

Cardiomiopatia dilatativă (congestivă) IDIOPATICĂ

 este cea mai frecventă formă de cardiomiopatie
 se caracterizează prin dilatare biventriculară, contractilitate deficitară şi eventual insuficienţă cardiacă
congestivă

Macroscopic
 Cordul este dilatat, cu hipertrofie cardiacă ventriculară şi atrială evidentă (ca regulă – toate camerele
cordului sunt dilatate, afectarea cea mai severă fiind la nivelul ventriculilor)
 Greutatea cordului se poate tripla (›900g)
 În stadiile finale, dilatarea ventriculară stângă este de obicei atât de severă încât peretele ventriculului
stâng poate fi uneori anormal de îngroşat sau alteori subţiat.
 Miocardul este palid şi moale, uneori pot fi evidente mici cicatrici subendocardice.
 Endocardul ventriculului stâng, în special la nivelul apexului, tinde să fie îngroşat, în această zonă
putându-se întâlni trombi murali

 CMP DILATATIVA IDIOPATICĂ

Microscopic
 Se caracterizează prin prezenţa fibrelor miocardice atrofice şi hipertrofice
 Miocitele cardiace, în special cele de la nivelul subendocardului, prezintă adesea modificări
degenerative avansate caracterizate prin pierderea miofibrilelor, ceea ce dă aspectul de vacuolizare
 Fibroza miocardului interstiţial şi perivascular este evidentă, mai proeminentă în zona subendocardică
 Pot fi prezente şi câteva celule inflamatorii cronice.

 CMP DILATATIVĂ SECUNDARĂ

Etiologie – factori toxici, metabolici, infecţioşi ce afecteză direct miocitele

 CMP DILATATIVĂ TOXICĂ

 Etanolul – poate determina disfuncţie cardiacă progresivă, cronică, care poate fi fatală; apare mai
frecvent la bărbaţi, după o perioadă de consum etanolic de peste 10 ani.
 Catecolamine – pot determina necroză miocitară focală; poate apare la pacienţii cu feocromocitom sau
la pacienţii ce necesită medicamente inotropice pentru tratamentul hipertensiunii
 Antracicline - doxorubicina (adriamicina) au acţiune toxică cardiacă în funcţie de doză
 Ciclofosfamide – ce mai poate determina miocardita hemoragică, pericardică
 Cocaina – poate determina rar CMP dilatativă, dar se asociază frecvent cu miocardită, necroză focală

13
  CARDIOMIOPATIE HIPERTROFICĂ
- 50% din cazuri sunt ereditare, cu tranzmitere autozomal dominantă
- Este asimptomatică, apare mai ales la tineri şi se manifestă prin moarte subită

Macroscopic
 Cordul este mărit de volum, dar gradul de hipertrofie este diferit în funcţie de diferite forme genetice
 Ventriculul stâng – peretele este îngroşat, iar cavitatea este îngustată
 Mai mult din jumătate din cazuri prezintă hipertrofie asimetrică a septului interventricular, cu un raport
al grosimii septului la grosimea peretelui ventricular liber mai mare de 1,5.(Fig.26)
 În câteva forme genetice rare numai porţiunea apicală a ventriculului stâng sau muşchii papilari sunt
selectiv hipertrofiaţi
 Adesea septul interventricular îngroşat, hipertrofiat proemină în interiorul ventriculului stâng în timpul
sistolei, determinând obstrucţia fluxului sanguin aortic.

Aspect Microscopic
 Caracteristic – modificări în arhitectura miofibrilelor, mai ales în septul interventricular.
 În mod normal arhitectura miofibrilelor în interiorul fascicolelor musculare este paralelă, iar în CMP
hipertrofică orientarea este oblică sau perpendiculară pe miocitele hipertrofice adiacente
 Electronomicroscopic miofibrilele şi miofilamentele din interiorul miocitelor sunt dezorganizate.
 Frecvent – apare hiperpalzia celulelor interstiţiale
 Arterele coronare intramurale sunt îngroşate

 CARDIOMIOPATIA RESTRICTIVĂ
Definiţie – reprezintă toate afecţiunile anormale, miocardice sau endocardice, care diminuă umplerea
ventriculară în timp ce funcţia contractilă ramâne normală

Etiopatogenie – CMP restrictivă poate fi determinată de:

 Infiltarea interstiţială a amiloidozei, metastaze carcinomatoase, granuloame sarcoidale
 Afecţiuni ndomiocardice caracterizate prin îngroşarea fibrotica a endocardului
 Tulburări metabolice de depozit ca hemocromatoză
 Accentuarea ţesutului fibros interstiţial
Evoluţie – afecţiune determină în timp insuficienţă cardiacă congestivă, doar 10% dinpacienţi supravieţuind
peste 10 ani

I. AMILOIDOZA-CMP restrictivă este cea mai frecventă cauză de deces în tipul AL de amiloidoză
Macroscopic
 Infiltrarea cu amiloid a cordului determină mărirea cordului, dar fără dilatare ventriculară, aspectul
macroscopic al cordului fiind asemănător cu CMP hipertrofică.
 Pereţii ventriculari sunt îngroşaţi, fermi de consistenă cauciucată

Aspectul microscopic a CMP restrictive datorită amiloidozei

 Depunerile de amiloid sunt în special interstiţiale, perivasculare sau în regiunea endocardică
 Afectarea endocardului este mai frecventă la nivelul atriilor, unde depunerile sunt sub formă
nodulară, acest lucru determinând, din punct de vedere macroscopic, aspectul granular al suprafeţei
endocardice, textura fiind nisipoasă.
 Depozitele de amiloid pot determina îngroşarea valvelor cardiace sau îngustarea lumenului arterelor
coronare intramurale, acest lucru putând determina leziuni ischemice

II. AFECTIUNI ENDOMIOCARDICE

II.1. Fibroza endomiocardică

 Afectează în principal copii şi adolescenţii
 Determină insuficienţă miocardică progresivă
 Prognosticul este grav, vârsta medie de supravieţuire fiind de 12 ani.
II. 2 Boala endomiocardica eozinofilică - endocardita Löffler
 Afecţiune ce se caracterizează prin hipereozinofilie, fiind caracteristică decadei a 5-a
 Tipic evoluează spre insuficienţă cardiacă congestivă şi deces, deşi administrarea de corticosteroizi pot
îmbunătăţi supravieţuirea
Macroscopic

14
  Endocardul îngroşat prezintă un strat gri-albicios ce se extinde de la nivelul apexului ventriculului
stâng, de-alungul muşchiului papilar posterior la cuspa posterioară a valvei mitrale.
 La secţionarea transversală a ventriculului, fibroza endocardică se extinde de la treimea interioară pînă
la jumătatea peretelui
 Pot fi prezenţi trombi intramurali
 Când este afectat ventriculul drept, atunci întreaga cavitate poate avea endocardul îngroşat, fibroza
putând penetra până la epicard
Microscopic
 Endocardul fibrotic conţine fibre elastice
 Miofibrilele din interiorul ţesutului colagenic prezintă diferite modificări degenerative nespecifice.

III. BOLI DE STOCARE

1. Mucopolizaharidoze
 Afectarea cardiacă
 se datorează acumulării de mucopolizaharide (glicozoaminoglicani) în lizozomi
 se caracterizează prin pseudotrofia ventriculilor, cu diminuarea gradată a contractilităţii.
 arterele coronare pot fi îngustate prin îngroşarea intimei şi mediei
 cuspele valvulare pot fi îngroşate ceea ce duce la disfuncţie valvulară progresivă; frecvent apare
stenoză aortică sau insuficienţă mitrală

2. Sfingolipidoze
 Boala Fabry – acumularea de glicosfingolipide la nivelul inimii, determinând modificări
morfopatologice şi funcţionale asemănătoare celor produse de mucopolizaharidoze.
 Boala Gaucher- afectează rar inima, se caracterizează prin infiltrat interstiţial a ventriculului stâng
(VS) cu macrofage încărcate cu cerebrozide. Consecinţa clinică – complianţa scăzută a VS şi scăderea
debitului cardiac.

III. HEMOCROMATOZE
 afecţiune sistemică datorată depunerii excesive de fier în diferite ţesuturi
 depunerea fierului la nivelul inimii se caracterizează prin prezenţa trăsăturilor ambelor tipuri de CMP-
dilatativă şi restrictivă, cu disfuncţie atât sistolică cât si diastolică.
 insuficienţa cardiacă congestivă apare la aproximativ o treime din pacienţii cu hemocromatoza

Macroscopic
 cordul este dilatat, cu pereţii ventriculari îngroşaţi, culoarea fiind maronie datorită depozitelor de fier
din miocite
 frecvent – fibroză interstiţială care nu se corelează cu gradul de acumulare a fierului

IV. SARCOIDOZA
 este o afecţiune granulomatoasă generalizată, ce poate afecta şi cordul
 clinic prezinta modificări mixte de CMP dilatativă şi congestivă
 granuloamele produc frecvent leziuni întinse de necroza la nivelul miocardului, frecvent fiind afectată
baza septului interventricular, cu consecinţe asupra sistemului autonom al inimii (frecvent apar aritmii,
blocuri cardiace de diferite grade sau chiar moartea subită)

Aspect microscopic
ð Cazurile severe
 La nivelul miocardului – infiltrat granulomatos non-cazeos
 Distrugerea accentuată a miocitelor
 Fibroză interstiţială

BOLI PERICARDICE
I. EFUZIUNI PERICARDICE
 acumularea excesivă de lichid în interiorul cavităţii pericardice, fie ca exudat fie ca transudat.
 cantitatea normală de lichid din interiorul cavităţii pericardice – 50 ml
 dilatarea lentă a cavităţii pericardice, fără modificări hemodinamice importante, se poate face până la o
acumulare de 2 l de lichid

15
  dilatarea rapidă a 150 – 200 ml de lichid pericardic poate determina o creştere mare a presiunii
intrapericardice ce restricţioneză umplerea ventriculară, în special cea a VD

În funcţie de tipul lichidului intrapericardic:

 Lichid seros (transudat) – apare în insuficienţa cardiacă congestivă sau sindromul nefrotic; lichidul
prezintă o concentraţie scăzută de proteine şi puţine elemente celulare
 Lichid lăptos (chiolos) – lichid ce conţine chilomicroni; apare în prezenţa unei comunicări între ductul
toracic şi cavitatea pericardică, secundar obstrucţiei limfatice de către tumori sau infecţii.
 Lichid pericardic serosanguinolent – poate apare după o traumă, accidentală sau iatrogenă
(resuscitare cardio-pulmonară)
 Hemopericardul – reprezintă sângerarea directă în cavitatea pericardică;
cauza cea mai frecventă – ruperea directă a peretelui ventricular ca urmare a infarctului;
cauze mai rare – plăgi penetrante cardiace, ruptura unui anevrism disecant de aortă, infiltrat tumoral
vascular

Tamponada Cardiacă
Definiţie - sindrom produs de acumularea rapidă a lichidului pericardic, ce împiedică umplerea
cardiacă.
Consecinţa hemodinamică variază:de la simptome minime, până la colaps cardio-vascular şi deces
Evoluţia este inevitabilă spre deces dacă lichidul pericardic nu este îndepărtat, fie prin
pericardiocenteză, fie prin proceduri chirurgicale

PERICARDITE
Definiţie – inflamaţia pericardului visceral (epicard) sau parietal
Etiologie – este foarte variabilă: infecţioasă, noninfecţioasă (inclusiv metastazele, cele mai frecvene fiind
carcinoamele mamare sau pulmonare) sau idiopatică (asemeni miocarditelor)

Clasificare anatomopatologică:
1. Pericardita acuta
2. Pericardita constrictivă (pericardita cronică adezivă )

1. PERICARDITA ACUTĂ
Clasificare se face în funcţie de aspectele macroscopice şi microscopice ale suprafeţelor pericardice şi a
fluidului: fibrinoasă, purulentă sau hemoragică

1.1. Pericardita fibrinoasă

 este cea mai frecventă formă de pericardită
 aspectul normal al suprafeţelor pericardice (neted, lucios) este înlocuit de un aspect mat, granular
 în cavitatea pericardică se observă prezenţa unui exudat bogat în fibrină, proteine
 pericardul conţine în special celule inflamatorii mononucleare
 Uremia poate fi o cauză de pericardită acută.

2. PERICARDITĂ CRONICĂ
Poate fi constrictivă sau adezivă
a) Pericardita constrictivă
 afecţiune fibrozantă cronică a pericardului ce comprimă cordul şi împiedică umplerea ventriculară
Patogeneză
 apare ca un răspuns exagerat de reparare la leziunea pericardică
 Spaţiul pericardic devine obstruat şi foiţele viscerale şi pericardice fuzionează, devenind un ţesut
fibros, dens, rigid , uneori cu depozite de calciu → grosimea pericardului poate ajunge până la 3cm,
astfel încât poate îngusta orificiile venelor cave (Fig.33)
Etiologie
 treime din cazuri se datorează intervenţiilor chirurgicale sau radioterapiei;
 în rest – poate apare secundar unor infecţii bacteriene sau secundar unei tuberculoze (cauza majoră în
ţările sudezvoltate)

b) Pericardita adezivă
 Se dezvoltă ca o reacţie minoră postpericardită acută, de etiologie diferiă.

16
 TUMORILE CARDIACE

A. TUMORILE CARDIACE PRIMITIVE

Sunt rare, dar cu consecinţe grave atunci când apar

1. Mixomul cardiac
 Reprezintă 3% - 50% din tumorile cardiace primare
 Se asociază frecvent cu sindroame familiale autozomal dominante
 Majoritatea (75%) apar în atriul stâng, deşi pot apare în orice cameră a inimii

Macroscopic
 Se prezintă ca o masă polipoidă, gelatinoasă, de aspect lucios
 Diametrul maxim variază între 5 – 6 cm
 Prezintă un pedicul scurt

Microscopic
 Stromă mixoidă laxă, bogată în proteoglicani
 În interiorul matricei se găsesc celule stelate poligonale, izolate sau dispuse în mici insule

Clinic - simulează o boala valvulară mitrală, cu murmur cardiac de intensitate crescută

Evoluţie - de obicei nu metastazează, dar frecvent reprezintă o sursă de emboli (o treime din pacienţii cu mixom
la nivelul AS sau VS decedează datorită emboliilor la creier)

Tratamentul chirurgical de rezecţie a tumorii este eficace în majoritatea cazurilor

2. Rabdomiom
 Este cea mai frecventă tumoră cardiacă primară la nou- născuţi şi copii
 Formează formaţiuni nodulare dispuse în miocard
 Este un hamartom fetal care derivă din mioblaştii cardiaci embrionari
 Majoritatea sunt multiple şi implică ambii ventriculi, deşi într-o treime din cazuri, sunt implicate şi
atriile
 În jumătate din cazuri, tumorile proemină în interiorul camerei cardiace, determinând obstrucţia
lumenului sau orificiile valvulare
 treime din cazuri se asociază cu scleroză tuberoasă

Macroscopic
 formaţiuni tumorale de aspect palid
 dimensiuni variabile, de la 1 mm până la câţiva centimetri

Microscopic
 Celulele tumorale sunt mari, cu nuclei mici situaţi centrali şi cu o citoplasmă clară, bogată în glicogen,
în care procese fibrilare, ce conţin sarcomere, radiază spre marginile celulei (celule “spider”)

METASTAZE
Cele mai frecvente forme de carcinoame ce dau metastaze la nivelul cordului sunt: plămân, glanda
mamară, tractul gastrointestinal, dar probabilitatea cea mai mare de a metastaza la nivelului cordului este
reprezentat de melanomul malign.

Clinic – cardiomiopatie restrictiva, mai ales în cazurile cu fibroză extinsă

Ins

CAPITOL 2 - PATOLOGIA VASCULARĂ

 ATEROSCLEROZA
Ateroscleroza – prezenţa de plăci proeminente (ateroame) formate prin depunerea subintimal de diverse lipide,
colesterol, proteine, ţesut fibros, componente calcare

17
Leziunea caracteristică – placa de aterom
Etiopatogenia aterosclerozei
Leziunile precursoare:
1. Striurile lipidice
2. Îngroşarea intimală difuză

1. Striurile lipidice
Sunt leziuni plane sau uşor elevate la nivelul intimei, ce se formează prin depunere de
lipide intracelular şi extracelular
Se întâlnesc atât la copii cât şi la adulţi.
Microscopic
 Celulele prezintă vacuole cu lipide – celule spumoase
 Macrofagele, celulele musculare netede - conţin cantităţi mari de lipide

2. Îngroşarea intimala difuză

Se prezintă sub forma unor zone albicioase, îngroşate la nivelul bifurcaţiei trunchiurilor arteriale
Microscopic
 Sunt alcătuite din celule musculare netede şi ţestut conjunctiv, dar fără depunere de lipide
 Aceste leziuni sunt localizate la locurile de ramificare a arterelor

Leziunea caracteristică pentru ateroscleroză – placa lipidică fibroinflamatorie (placa de aterom)

 Plăcile simple sunt leziuni focale, elevate, de culoare gălbui, cu suprafaţa netedă, formă neregulată dar
cu margini bine evidenţiate.
 Placa fibroasă reprezintă o leziune mai avansată, de formă aproximativ ovală, cu diametrul cuprins
între 8 – 12 cm. În vasele mici, cum ar fi arterele coronare şi cerebrale, acestea sunt de obicei
excentrice, ocupând doar o porţiune din circumferinţa lumenului. În stadiile mai avansate, fuzionarea
lor determină apariţia unor leziuni mari.

Microscopic
 Plăcile aterosclerotice sunt de obicei acoperite iniţial de un endoteliu intact, cu afectarea intimei şi
puţin din porţiunea superioară a mediei.
 Zona dintre lumenul vasului şi centrul necrotic – capsula fibroasă – este alcătuită din celule musculare
netede, macrofage, limfocite, celule încărcate cu lipide(“celule spumoase”) şi componente ale ţesutului
conjunctiv.
u Celulele spumoase sunt fie macrofage, fie celule musculare netede cu depozite de lipide
 Zona centrală conţine detritusuri necrotice
 În interiorul ţesutului fibros cât şi în zonele necrotice se pot întâlni cristale de colesterol şi celule
gigante de corp străin
 Frecvent, în interiorul plăcii se întâlnesc numeroase celule inflamatorii

o Evoluţia placii fibroase din ateroscleroză

 Creşterea plăcii fibroase se face pe seama dezvoltării neovascularizatiei , cu punct de plecare de la
nivelul vaselor vasorum, care sunt puţine la o persoană normală, dar frecvente la nivelul plăcilor
aterosclerotice.
 Vasele noi sunt fragile şi se pot rupe.
 În interiorul plăcilor fibroase pot fi prezente macrofage încăcate cu hemosiderină, ceea ce atestă
prezenţa hemoragiei

o Plăcile Aterosclerotice Complicate

Complicaţiile constau în:
 eroziunea, ulceraţia sau fisurarea placii
 hemoragiile din placa de aterom
 calcificări
 anevrisme
Calcificările apar în zonele cu necroză, depinzând de mecanismul de depunere şi resorbţie a
mineralelor, care este reglat de celule de tip osteoblast şi osteoclast din pereţii vasculari; poate contribui la
ridigizarea lumenului

18
 Tromboza murală
 apare datorită scurgerii sanguine turbulente din jurul plăcii, acest lucru determinând şi leziuni ale
endoteliului
 se formează de obicei la nivelul zonelor de eroziune şi de fisurare a capsulei fibroase
 localizarea lor în regiunea proximală a arterei coronare poate fi o cauză de emboli în zonele distale

Ateromul vulnerabil – placă de aterom cu alterări structurale şi funcţionale care predispun la

destabilizarea plăcii.

Aterom destabilizat
 reprezintă placa de aterom complicată cu tromboză murală, ruperea capsulei fibroase sau hemoragie
intracapsulară.
 apare frecvent în cadrul sindroamelor acute coronare.
 ruperea unei plăci de aterom determină activarea factorilor de coagulare cu apariţia unui trombus
ocluziv la acest nivel
 hemoragia unei plăci de aterom, datorită rupturii vaselor noi formate, poate să apară cu sau fără ruptura
în prealabil a capsulei fibroase. În ultima situaţie apare expansiunea plăcii, cu accentuarea îngustării
lumenului vascular. Odată cu resorbţia hemoragiei, apar macrofagele încărcate cu hemosiderină

o COMPLICAŢIILE ATEROSCLEROZEI
Variază în funcţie de localizarea şi mărimea vasului afectat, precum şi de cronicitatea procesului
aterosclerotic.
1. Ocluzia acută– tromboza la nivelul plăcii de aterom poate determina îngustarea bruscă a lumenului
unei artere musculare, rezultând necroza ischemică a teritoriului irigat de vasul respectiv.
2. Îngustarea cronică a lumenului vascular – determină reducerea progresivă a fluxului sanguin cu
apariţia secundară a ischemiei cronice la nivelul teritoriului de distribuţie al arterei. Clinic a atrofia
organului respectiv(ex. stenoza arterei renale unilaterale determină atrofie renală ).
3. Formarea de anevrisme – leziunile din cadrul plăcilor de aterom complicate se pot extinde la nivelul
mediei unei artere elastice, ceea ce determină slăbirea peretelui vascular şi apariţia secundară a unui
anevrism. Frecvent apar la nivelul aortei abdominale
4. Embolism apare prin:
 Mobilizarea unui tromb format la nivelul plăcii de aterom.
 Ulcerarea plăcii cu dislocarea detritusurilor şi apariţia “embolilor cu cristale de colesterol”, care
microscopic au aspect de “ace” în ţesuturile afectate.

 ARTERIOSCLEROZA
Definiţie - termen generic pentru toate modificările produse de hipertensiunea cronică la nivelul
arterelor şi a arteriolelor.
Modificările la nivelul arteriolelor – arterioloscleroza

A. ARTERIOSCLEROZA BENIGNĂ
 Apare în prezenţa unei hipertensiuni cronice uşoare
 Modificarea principală – îngroşarea de diferite grade a peretelui vascular.
 La nivelul arterelor mai mici şi la nivelul arteriolelor aceste leziuni sunt denumite ca arterioscleroză/
arterioloscleroza hialină. (Termenul de “ hialin” se referă la aspectul lucios, cicatricial al peretelui
vascular)
 Pereţii arteriolari sunt îngroşaţi prin depunerea de material la nivelul membranei bazale şi acumularea
de proteine plasmocitare.
 Aceste leziuni sunt evidente în special la nivelul rinichilo, care are drept rezultat pierderea de
parenchim renal, denumită nefroscleroză benignă.

B. ARTERIOSCLEROZA MALIGNĂ
 valorile ridicate ale hipertensiunii arteriale determină modificari dramatice la nivelul microcirculaţiei
 arterele musculare mici prezintă dilatare segmentară datorită necrozei celulelor musculare netede, în
aceste regiuni integritatea endoteliului fiind pierdută, cu creşterea permeabilităţii vasculare şi cu
pătrunderea proteinelor plasmatice la nivelul peretelui vascular, cu depuneri de fibrină a aspect denumit
necroză fibrinoida.

19
  după leziune iniţială urmează proliferarea musculară netedă cu creşterea concentrică a numărului de
straturi de celule musculare netede, această creştere apare ca răspuns la secreţia factorilor de creştere de
la nivelul trombocitelor sau a altor celule de la nivelul leziunii vasculare
 toate aceste modificări sunt denumite arterioscleroză/arterioloscleroză malignă.

AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE VASELOR SANGUINE

o VASCULITE
Definitie – inflamţia si necroza vaselor sanguine, ce poate afecta arterele, venele şi capilarele
Patogeneza
Sindroamele vasculitice pot fi cauzate de mecanisme imune ca:
 Depozite de complexe imune
 Afectarea directă a vaselor sanguine de către anticorpii circulanţi
 Diferite forme de imunitate mediata celular

POLIARTERITA NODOASA

Definiţie
 este o vasculită acută, necrozantă
 afectează arterele musculare mici si medii, si ocazional arterele mari
 e mai frecventă la bărbaţi decât la femei

Aspecte Morfopatologice
 leziunile caracteristice se găsesc în arterele musculare mici si medii şi sunt dispuse neregulat
 ocazional leziunile se extind la nivelul arterelor mari (arterele renale, splenice, coronare)
 fiecare leziune nu măsoară mai mult de câţiva milimetri în lungime, dar pot implica întreaga
circumferinţă a vasului
 cea mai importanta caracteristică morfologică – prezenţa unei arii de necroză fibrinoidă, cu existenţa
unui raspuns inflamator acut ce înconjoară zona de necroză, de obicei implicând întreaga adventice
(periarterite), ce se extinde la nivelul celorlalte straturi vasculare.

Consecinţe
 Tromboza – la nivelul segmentului arterial afectat, infarctele fiind frecvente în organele afectate
 Anevrisme mici (diametru ‹ 0,5 cm)
apare când afecţiunea este localizată la nivelul arterelor mari, in special la nivelul ramurilor arterelor
renale, coronare si cerebrale;
Complicatie – ruptura anevrismului,iar dacă este localizat la nivelul unei zone critice,atunci poate
determina o hemoragie fatală.

Evolutia
Ţesutul necrotic si exudatul inflamator este resorbit, cu aparitia fibrozei in tunica medie si cu
numeroase goluri în lamina elastică.

Manifestări Clinice
 sunt variabile în funcţie de localizarea leziunilor din diferite organe
 frecvent se manifestă prin febră şi scădere ponderală
 fără tratament → de obicei, evoluţie fatală
Tratament – constă în asocierea corticoterapiei şi a ciclofosfamidei, ceea ce duce la remisiuni pe termen lung la
majoritatea pacienţilor.

ARTERITELE CU CELULE GIGANTE

(arterita temporală, arterite granulomatoase)

 sunt inflamaţii granulomatoase, cronice, focale ale arterelor temporale

 deşi afectează cel mai des artera temporală, poate afecta şi alte artere craniale sau aorta şi ramurile sale
(poate determina apariţia anevrismului aortic)

20
  vârsta medie de apariţie - de obicei 70 de ani, rar înainte de 50 de ani 4 acest lucru ajutând la stabilirea
diagnosticului diferenţial faţă de boala Takayasu, vasculită ce apare preponderent la tineri
Clinic
 Simptomele variază şi depind de localizarea leziunii
 Uneori - Stare generală proastă, slăbiciune, febră redusă, pierdere în greutate
 Tulburări vizuale dacă este atinsă artera oftalmică
 Dureri de cap cu iradiere în ceafă, mandibulă

Morfopatologic
 Vasele afectate prezintă o îngroşare nodulară
 Lumenul este redus doar la o fantă sau pote fi obstruat de un trombus

Microscopic
 Se evidenţiază o inflamaţie granulomatoasă a mediei şi intimei, ce constă din agregate de macrofage,
limfocite, celule plasmocitare, eozinofile şi PMN
 Celulele gigante (fie de tip Langhans, fie de tip “corp-străin”) au o distribuţie în special la nivelul
laminei elastice interne.(Fig. 10B) dar numărul lor este variabil
 Artera este atinsă segmental, cu zone de necroză alternând cu zone de aspect normal, situaţie care poate
duce la biopsii fals negative.
 Zonele de necroză se caracterizează prin modificările ale laminei elastice interne, care devine
balonizată, neregulată şi fragmentată iar în cazurile severe poate dispărea
 În stadiile finale – intima este evident îngroşată, iar media este fibroasă
 Tromboza poate obstrua lumenul

GRANULOMATOZA WEGNER
Definitie
 Vasculită localizată la nivelul tractului respirator si renal
 Este o vasculită necrotizantă sistemică, de etiologie neprecizată, caracterizată prin leziuni
granulomatoase la nivelul nasului, sinusurilor, plămânilor şi la nivelul glomerulilor renali

Patogenie – leziunile granulomatozei Wegner constau în:

 necroză parenchimatoasă, vasculită şi inflamaţie granulomatoasă alcătuită din
neutrofile, limfocite, celule plasmocitare, macrofage si eozinofile
 leziunile individuale de la nivelul plămânilor pot fi mai mari de 5 cm si trebuie
diferenţiate de tuberculoza.
 vasculita ce interesaza arterele şi venele mici poate apare în orice loc, dar mai frecvent
la nivelul tractului respirator, rinichi şi splină
 arterita se caracterizează în special prin inflamaţie cronică
 destul de frecvent → inflamaţie acută, inflamaţie granulomatoasă necrotizantă /fără
necroză sau necroza fibrinoida.
Evolutie
Îngroşarea mediei si proliferarea intimei sunt frecvente si adesea determină îngustarea si obliterarea lumenului.

La nivel pulmonar – persistenta pneumoniei bilaterale, cu infiltrate nodulare, ce evoluează spre formarea de
cavităţi, asemănător tuberculozei (deşi mecanismul patogenic este diferit)
La nivelul rinichilor – iniţial apare glomerulonefrita focală necrotizantă, ce progreseaza spre glomerulonefrita
difuza
Tratamentul cu ciclofosfamidă evidenţiază un răspuns favorabil. Netratată evoluţie malignă, 80% din bolnavi
decedează într-un de zile.

ARTERITA TAKAYASU

Definitie
 afectiune inflamatorie ce afecteaza aorta si ramurile majore ale aortei
 aprozimativ 90% din cazuri sunt femei, majoritatea sub 30 de ani
Etiologie – necunoscuta, probabil mecanism autoimun

21
Patogenie
Clasificare in functie de extinderea la nivelul aortei
1. Arterita limitată la nivelul arcului aortic şi a ramurilor sale
2. Arterita ce intereseazaă numai aorta toraciă si abdominală cu ramurile sale
3. Arterita ce intereseaza atât arcul aortic cât sş aorta toracică
Macroscopic
• aorta este îngroşată, iar la nivelul intimei se observă adesea placarde elevate, cu dispoziţie focală
• la nivelul ramurilor aortei se observă frecvent stenoza localizată sau ocluzie, ce afectează circulaţia
sanguina
• Pot apare anevrisme de diferite mărimi, în special la nivelul segmentelor toracice si abdominale

Microscopic
 Leziunile primare → de la nivelul aortei şi a ramurilor sale constau într-o panarterita acută cu infiltrat
alcătuit din neutrofile, celule mononucleare si ocazional celule Langhans, ce trebuie diferentiate de
aortita sifilitica
 Leziunile tardive → constau în fibroza şi proliferare intimală severă
‼ Leziunile aterosclerotice secundare pot ascunde afecţiunea de bază.

BOALA KAWASAKI

Definitie
- este o vasculită acută necrotizantă, cu apariţie în perioada copilăriei, şi care afectează în special
arterele coronare
 este caracterizată prin: febră, erupţie tegumentară, leziuni conjunctivale şi orale, şi
limfadenita
 în 70% din cazuri, vasculita afectează arterele coronare şi determină apariţia
anevrismelor arterelor coronare → deces în 1% -2% cazuri
 de obicei are o evoluţie limitată
Etiologie
 în unele cazuri s-au pus în evidenţă prezenţa unor viruşi: parvovirus B19 sau New Haven coronavirus
 infecţii bacteriene – stafilococ, streptococ, chlamidia
 mecanism imunologic - la unii pacienti s-au pus in evidenta autoanticorpi endoteliali si autoanticorpi
impotriva fibrelor musculare netede

TROMBANGEITA OBLITERANTĂ
(Boala Buerger)

Definiţie - afecţiune inflamatorie ocluzivă localizată la nivelul arterelor medii si mici, de la nivelul
segmentelor distale ale membrelor superioare si inferioare.
- Apare în special la bărbaţi, dar si la femei, care fumeaza
- Prevalenţa cea mai mare – aria Mediteraneana, Asia

Etiologie
 Rolul etiologic al fumatului este probat de faptul ca renuntarea la fumat determina
remisiunea; anumiti polifenoli din tabac produc anticorpi si pot induce inflamatie
 Hipersensibilitatea mediata celular imopotriva colagenului de tip II si III
 Susceptibilitatea genetica : tipurile haploide HLA – A9 si HLA – B5 sunt mai
frecvente la pacientii cu trombangeita obliteranta
Clinic
 primele simptomele apar frecvent intre 25-40 de ani
 Se manifesta prin aparitia claudicatiei intermitente, ulceratii dureroase la nivelul falangelor
distale

22
Microscopic
 Primele modificari – inflamatie acuta a arterelor mici si medii
 Infiltratul cu celule neutrofile se extinde la venele si nervii inconjuratori
 Interesarea endoteliului in zonele inflamate determina aparitia trombozei si obliterarea lumenului
vascular; microabcesele mici de la nivelul peretelui vascular, caracterizate printr-o zona centrala de
neutrofile inconjurata de fibroblaste si de celule gigante Langhans, ajuta la stabilirea diagnosticului
diferential cu tromboza asociata cu ateroscleroza
 Leziunile initiale adesea devin severe incat pot determina gangrena extremitatii, pentru care singurul
tratament este amputaţia

BOALA BEHCET

Definiţie
 vasculita sistemica, atat la nivelul vaselor mari cat si mici
 se caracterizează prin afte orale, ulcere, ulceratii genitale si inflamatii oculare
 ocazional leziuni la nivelul SNC, tractul gastro-intestinal si aparatul cardio- vascular
 Leziunile cutaneo-mucoase prezinta vasculita nespecifica la nivelul arteriolelor, capilarelor si
venulelor, cu infiltrat limfocitar si plasmocitar la nivelul peretelui vascular precum si a tesuturilor
perivasculare
 Ocazional celulele endoteliale sunt balonizate si pot fi proliferate
 Arterele medii si largi prezinta arterita distructiva, cu necroza fibrinoida, infiltrat mononuclear,
tromboza, anevrisme si hemoragie

Etiologia- probabil mecanism imun

Tratament – rezultate bune cu corticosteroizi

o ANEVRISME

Definiţie
 sunt dilataţii anormale ale arterelor şi venelor
 anevrismele arteriale sunt mai frecvente şi mai semnificative clinic decât cele venoase, fiind cauzate de
subţierea mediei, ca urmare a unei afecţiuni congenitale sau dobândite.
 incidenţa creşte odată cu vârsta

Clasificare – în functie de localizare, aspectul macroscopic, etiologie (Fig. 14).

A) Clasificarea în funcţie de localizare

 se referă la tipul de vas afectat (artera sau vena), precum şi denumirea vasului afectat (aorta , artera
poplitee)

B) Clasificarea în funcţie de aspectul macroscopic

1. Anevrism fuziform – formaţiune balonizantă ovoidală, localizată paralel cu axul lung alvasului
2. Anevrism sacular – dilataţie balonizantă pe o parte a arterei, asemănător unui sac, cu orificiul de
intrare şi ieşire mai mic în comparaţie cu diametrul anevrismului
3. Anevrismul disecant – reprezintă de fapt un hematom, în care sângele de la nivelul hemoragiei
patrunde în medie separând straturile peretelui vascular
4. Anevrisme arteriovenoase – semnifică directa comunicare între o arteră şi o venă.

C) Clasificarea etiologică:

I) Anevrismul aterosclerotic
─ este cel mai frecvent
─ se formează pe seama distrugerii mediei prin complexe ateromatoase
─ este localizat, de elecţie, în aorta abdominală, distal de originea arterelor renale şi proximal de
bifurcaţie.
─ ocazional, este localizat în celelate porţiuni ale aortei sau la nivelul arterelor poplitee sau iliace

23
 ─ apare mai frecvent la bărbaţi
─ peste jumătate din pacienţi sunt hipertensivi

Anevrismele aortice abdominale

 sunt de obicei fuziforme, mai rar de tip sacular.
 Cele simptomatice au un diametru de 5 – 6 cm
 Sunt delimitate de leziuni aterosclerotice ulcerate şi calcificate
 Majoritatea conţin trombi intramural, în diferite grade de organizare, ce pot emboliza
în arterele periferice
 Rar, dimensiunea mare a anevrismului poate determina compresiune pe aortă
Microscopic
 Leziunile aterosclerotice complicate determină distrugerea peretelui vascularşi
înlocuirea acestuia cu ţesut fibros
 Focal, se pot observa zone normale de medie normaă
 Adventicea este îngroşată şi focal este inflamată, ca răspuns la leziunile de
ateroscleroză avansate

II) Anevrismul disecant

Definiţie – sângele intră în peretele arterial şi separă straturile acestuia de-a lungul vasului. Această
zonă este de fapt un lumen fals în interiorul peretelui arterial, leziunea fiind cunoscută sub numele de hematom
 Afectează cel mai frecvent aorta şi ramurile sale majore.
 Poate apare la orice vârstă, dar mai frecvent în decada a cincea şi a şasea, cu preponderenţa bărbaţilor
 Majoritatea pacienţilor prezintă hipertensiune

Etiopatogenie
 Mecanismul care stă la baza apariţiei anevrismelor disecante constă în slăbirea
mediei, această modificare fiind iniţial descrisă ca necroză chistică idiopatică. În
acest caz aorta se dilată prin distrugerea multifocală a componentelor elastice şi
musculareale tunicii medii, ceea ce duce la apariţia spaţiilor “chistice”.
 Disecţia începe din aorta ascendentă şi se extinde proximal (spre cord) şi distal (de-a
lungul aortei)pritr-o hemoragie disecantă ce separă treimea externă a tunicii medii de
cele două treimi interne cu formarea unui cilindru
Microscopic
Se constată o fisură neregulată a ţesutului elastic normal, fără proces inflamator, care conţine
mucopolizaharide metacromatice acide, identificate prin tehnici speciale.

III) Anevrismele sifilitice

 Afectează în principal aorta ascendentă , unde microscopic se identifică un proces de

endarterită şi periarterită a vaselor vasorum. Aceste vase se ramifică la nivelul
adventicei şi penetrează porţiunea exterioară şi mijlocie a aortei, unde sunt obstruate
de limfocite, celule plasmocitare si macrofage.
 Aceste modificări determină necroză focală, cu dezorganizarea şi distrugerea laminei
elastice.

IV) Anevrismele micotice

 Apar ca urmare a slăbirii rezistenţei peretelui vascular datorită unei infecţii micotice
 Prezintă un risc crescut de ruptură şi hemoragie

24
  Pot apare la nivelul peretelui aortic sau în vasele cerebrale în timpul septicemiilor, cel
mai frecvent datorită endocarditei bacteriene
 Rar pot fi afectate şi arterele renale, mezenterice, splenice
 Se pot asocia cu tuberculoza sau cu abcesele bacteriene
Anevrismele arterelor cerebrale
 Cel mai frecvent sunt anevrisme saculare şi sunt denumite anevrisme “în boabe de
struguri” (“berry”)
 Frecvent sunt congenitale şi sunt localizate mai ales la nivelul poligonului willis
 Pot determina hemoragie subarahnoidiană

PATOLOGIA VENOASĂ

A. VARICELE VENOASE - sunt vene dilatate, tortuoase, ce se formează prin creşterea presiunii luminale,
complicată cu pierderea suportului venos

I. Varicele venoase superficiale ale membrelor inferioare

– afectează sistemul venos safen superficial
Factori favorizaţi
 Vârsta – icidenţa creşte odată cu vârsta. Reflectă apariţia modificărilor degenerative ale
ţesutului conjunctiv din pereţilor vasculari .
 Sexul – femeile, mai ales între 30 – 50 de ani, sunt mai predispuse la varice decât bărbaţii
 Ereditatea – există o predispoziţie familială
 Postura – presiunea venoasă la nivelul membrelor inferioare este de 5 -10 ori mai mare la
persoanele care stau vertical , de aceea incidenţa este crescută şi complicaţiile sunt mai frecvente la
aceia care stau în picioare perioade îndelungate
 Obezitatea – creşte riscul de apariţie a varicelor prin creşterea presiunii intraabdominale sau
datorită suportului ineficient al vaselor oferit de ţesutul gras
Alţi factori de risc: tumori pelvine, insuficienţa cardiacă congestivă, obstrucţia trombotică a trunchiului venos
principal al coapselor sau pelvisului

Histopatologic
 venele varicoase prezintă îngroşarea peretelui vascular de diferite grade ↔ în unele
zone îngroşarea se datoreză dilataţiei, în altele datorită hipertrofiei musculare netede,
fibrozei subintimale şi prin încorporarea trombilor murali la nivelul peretelui vascular
 frecvent se observă calcificări locale
 afectarea valvulară constă în îngroşarea acestora, scurtarea lor.
Clinic
Se constată vene proeminente răsucite pe picioare, cu edem, congestie a ţesuturilor distale (durere şi
senzaţie de greutate în picior), dermatite de stază, ulcere cutanate, celulită.

II . Alte localizari ale varicelor venoase

HEMORIZII
 Dilataţiile venelor de la nivelul rectului şi canalului anal
 Pot apare în interiorul sau în exteriorul sfincterului anal
 Factorii favorizanti cei mai importanţi – constipaţia, sarcina, sau obstrucşie venoasă
( tumori rectale)
VARICE ESOFAGIENE
 Reprezintă o complicaţie a hipertensiunii portale, datorate în special cirozei hepatice
 Presiunea portală crescută determină distensia şi realizarea de anastomoze între
sistemul venos sistemic şi cel portal la nivelul porţiunii inferioare a esofagului

25
  Complicaţia cea mai importantă – hemoragia , cauză importantă de deces

B. TROMBOZA VENOASĂ PROFUNDĂ

Afectează în principal venele membrelor inferioare
I. Tromboflebita
 Reprezintă inflamaţia venelor mici şi uneori a venelor mari
 Apare secundar trombozei sau, destul de frecvent, ca o reacţie locală a unei infecţii bacteriene

II. Flebotromboza – termen folosit pentru tromboza venoasă fără o cauză infecţioasă sau inflamatorie

III. Tromboza venoasă profundă

 Se referă atât la flebotromboză cât şi la tromboflebită
 Apare mai frecvent atunci când se asociază cu perioade lungi de imobilitate sau cu condiţii de scădere a
debitului cardiac.
 Reprezintă o cauză frecventă de embolii pulmonare

PATOLOGIA LIMFATICĂ

LIMFANGITA
 Reflectă infecţia şi necroza vaselor limfatice
 Prezenţa infecţiei la nivelul limfoganglionilor → limfadenită
 La periferia unei zone de inflamaţie, limfaticele sunt dilatate, pline de un exudat cu celule,
detritusuri celulare şi bacterii.
Etiologie
 Aproape orice agent patogen virulent poate cauza limfangită, dar cel mai frecvent este
incriminat streptoccocul beta hemolitic
Clinic se manifestă prin benzi subcutanate roşii, dureroase, adesea asociate cu limfoganglioni regionali
dureroşi.

LIMFEDEMUL
 Apare în urma obstrucţiei limfatice fie prin ţesut cicatricial, tumori intraluminale,
compresiunea unei tumori tisulare adiacente
 Apare de obicei doar atunci când trunchiurile majore sunt obstruate, în special la nivelul
axilei(ex. – mastectomia radicală pentru cancerul mamar)

Limfangiectazia – apare atunci când obstrucţia limfatică este prelungită, cu dilatarea vaselor limfatice şi
creşterea ţesutului fibros

Elefantiasis – limfedem la nivelul unui membru care devine mult mărit, cauza frecventă – filariazis (parazit ce
invadeaza limfaticele)

Boala Milory
 Definiţie - afecţiune congenitala, caracterizată prin limfedem prezent de la naştere
 Afecteaza de obicei doar un singur membru, dar este mai intens la nivelul buzelor şi pleopelor.
 Ţesuturile afectate prezintă limfatice mult dilatate, toată zona căpătând un aspect spongios.

TUMORI BENIGNE ALE VASELOR SANGUINE

Generalităţi
Tumorile la sistemul vascular sunt frecvente, majoritatea fiind hamartoame

A. HEMANGIOAME
Apar de obiceila nivelul pielii dar pot fi întâlnite şi în organele interne

Microscopic
1. HEMANGIOAMELE CAPILARE
 Această leziune este alcătuită din canale vasculare cu o structură şi o mărime caracteristică pentru
capilarele normale

26
  Pot fi localizate în orice ţesut, dar cel mai frecvent la nivelul pielii, ţesutul subcutanat, la nivelul gurii,
rinchilor, ficatului
 Diametrul variază de la milimetri → centimetri
 Culoarea este rosie albastră, depinzând de gradul de oxigenare al sângelui

2. HEMANGIOAME JUVENILE
 Se întâlnesc la nivelul pielii nou – născuţilor
 Cresc rapid în primele luni deviaţă, dar diminuă spre 1- 3 ani, şi regreseazăcomplet în majoritatea
cazurilor (80%) până la vârsta de 5 ani
Microscopic
 Zone, de obicei bine delimitate deşi nu prezintă capsulă individuală, alcătuite din capilare
separate de ţesut conjunctiv. Proiecţiile digitale ale ţesutului vascular pot da impresia unei invazii, dar
aceste leziuni sunt benigne, nu invadează şi nici nu metastazează.
 Canalele tapetate de endoteliu sunt umplute de obicei cu sânge
 Ocazional canalele se pot rupe determinând dezvoltarea unui ţesut cicatricial şi depozite de
hemosiderină

3. HEMANGIOMUL CAVERNOS
 Este format din spaţii vasculare mari, frecvent presărate cu cu spaţii vasculare de tip capilar,
mici.
 Apar frecvent la nivelul pielii(Fig.19), dar de asemenea pot apare la nivelul suprafeţelor
mucoase sau organeleor viscerale, incluzând splina, ficatul, pancreasul.
Macroscopic
 Zonă de culoare roşie – albăstruie, moale de aspect spongios, cu un diametru ce poate atinge câţiva
centimetri, bine delimitată dar fără prezenîa unei capsule
 Nu regresează spontan
Microscopic
 Spaţii mari, tapetate de un endoteliu şi pline cu sânge, separate de un ţesut conjunctiv lax.
Complicaţii
 Tromboză şi fibroză, chisturi uneori cu hemoragie intrachistică

4. SINDROAME HEMANGIOMATOASE MULTIPLE

Se caracterizează prin prezenţa a mai mult de un hemangiom, fiind implicate mai multe ţesuturi
(pielea şi sistemul nervos central; splina şi ficatul)
 Sindromul von Hippel – Lindau
Entitate rară ce se caracterizează prin hemangioame cavernoase ce apar la nivelul cerebelului
sau măduvei spinării, şi retina.
 Sindromul Sturge Weber
Se caracterizeaza printr-o tulburare de dezvoltare a vaselor sanguine la nivelul pielii şi
creierului

B. TUMORA GLOMICĂ (Glomangiom)

 Tumoră benignă ce derivă din celulele glomusului normal, formaţiune vasculară neuromusculară de
legătură între arteriole şi venule (aceşti receptori neuromuscularri sunt sensibili la temperatură şi
reglează fluxul arteriolar)
 este localizată la nivelul pielii, majoritatea la nivelul regiunilor distale ale falangelor, tipic la nivel
subunghial

Aspectul histopatologic al tumorii glomice

Macroscopic
 Leziunile sunt mici, de obicei sub 1 cm în diametru
 La nivelul pielii se prezintă sub forma unor leziuni uşor elevate, rotunde, roşii-albăstrui, de
consistenţă fermă.

Microscopic
 Spaţii vasculare ramificate într-o stromă de ţesut conjunctiv şi agregate sau cuiburi de
celule glomice specializate.
 Celulele glomice sunt celule rotunde sau cuboidale, care la microscopul electronic prezintă
caracteristicile celulelor musculare netede

27
C. HEMANGIOENDOTELIOMUL
 Definiţie – tumoră vasculară a celulelor endoteliale, fiind considerată o leziune de graniţă între
hemangioame benigne şi angiosarcoame.

Microscopic
Prezintă mai multe tipuri, în funcţie de aspectul celulelor endoteliale
 hemangioendoteliomul cu celule epitelioide sau histiocitare, celulele având o citoplasmă
eozinofilică, vacuolară.
Lumenul vascular este evident
Mitozele sunt rare
Pot apare în orice zona, iar tratamentul curativ constă în îndepărtarea lor chirurgicală , dar unul din cinci
pacienţi dezvoltă metastaze
 Hemangioendoteliomul cu celule fuziforme
Apar în principal la bărbaţi, indiferent de vârstă, de obicei la nivelul dermisului şi ţesutului subcutanatal
extremităţilor distale
Prezintă spaţii vasculare dtapetate de un endoteliu, cu prezenţa unor proiecţii papilare.
Desi tumora poate recidiva, totuşi acestea dau rar metastaze

TUMORI MALIGNE ALE VASELOR SANGUINE

A. ANGIOSARCOMA
 Tumoră rară , extrem de malignă a celulelor endoteliale
 Apare la orice vârstă şi indiferent de sex
Macroscopic
 Initial – prezintă caracteristici benigne: noduli rosii, mici, nedureroşi, bine delimitaţiş pot apare şi sub
formă de formaţiuni mari, gri palide, de consistenţa scăzută şi care de obicei dezvoltă necroză centrală
cu hemoragie consecutivă
 Localizare – piele, sânge, tesut osos, ficat, splină
Microscopic
Prezintă un grad variabil de diferenţiere, de la forme alcătuite în principal din elemente vasculare bine
evidenţiate până la tumori nediferenţiate cu puţine vase sanguine evidente, cu celule gigante, pleomorfice şi cu
mitoze frecvente

Angiosarcomul hepatic
 Etiologie – diferiţi carcinogeni, în special arsenic (component al pesticidelor) şi
clorhida de vinilină (folosit la producerea de plastice), substanţa radioactivă de
contrast (torotast)
 Primele modificari sunt atipice cu celulele care tapetează sinusoidele hepatice difuz
hiperplazice
 Frecvent este multicentric, puternic malign.

B. HEMANGIOPERICITOM
 Tumoră rară, probabil cu originea la nivelul pericitelor, ce modifică celulele
musculare netede la exteriorul pereţilor capilarelor şi arteriolelor.
 Microscopic
 Zone mici alcătuite din spaţii vasculare asemănătoare cu capilarele, inconjurate de
cuiburi şi mase rotunde de celule fuziforme, celulele tumorale prezentând în mod
tipicmembrană bazală.
 Pot apre în orice zonă, dar mai frecvent sunt întălnite la nivelul retroperitoneului şi în
extremităţile inferioare
 Metastaze pot apre la nivelul plamânilor, oaselor, ficatului, ganglionilor limfatici
C . SARCOMUL KAPOSI
Tumora angioproliferativa ce derivă din celulele endoteliale, fiind o compllicaţie a AIDS.

28
Macroscopic
 Iniţial se prezintă ca o formaţiune nodulară cutanată, dureroasă, brun-roşietică, cu un
diametru de 1 mm – 1 cm.
 Pot apare în orice zonă, dar mai frecvent la nivelul mâinilor sau picioarelor.
Microscopic
 Aspect variabil– poate semăna cu un hemangiom simplu, cu capilare dispuse sub formă de ciorchini şi
cu câteva macrofage încărcate cu hemosiderină. Alte forme sunt hipercelulare, iar spaţiile vasculare
sunt mai puţin evidente
Diagnostic diferenţial - cu fibrosarcom

TUMORILE SISTEMULUI LIMFATIC

 Sunt rare, fiind greu de diferenţiat faţă de proliferările datorate stazei, anomaliilor
 In general se deosebesc prin mărimea lor sau localizare
 Spaţiile vasculare pot fi mici, ca în capilarele limfangioamelor, sau largi şi dilatate, ca în leziunile
cavernoase sau chistice.

1. Limfangiom de tip capilar ( limfangioame simple)

 Sunt tumori benigne de aspect nodular, circumscrise, gri – rozate, de consistenţă moale, putând fi
solitare sau multiple.
 Sunt situate subcutanat la nivelul pielii feţei, buzelor, toracelui, organelor genitale, extremităţi
 Microscopic – sunt alcătuite din spaţii cu pereţi subţiri, de diferite mărimi, tapetate de celule
endoteliale şi care conţin limfă şi ocazional leucocite

2. Limfangiom de tip chistic ( Higrom chistic, Limfangiom cavernos)

 Leziuni benigne, cel mai frecvent întâlnite la nivelul gâtului şi axilei, mediastin şi ocazional la nivelul
retroperitoneului.

Aspectul morfopatologic al limfangiomului chistic

 Macroscopic – formaţiuni tumorale de aspect spongios, royate, la secţionare exprimând un exudat
apos.
 Microscopic – spaţii vasculare tapetate de celule endoteliale, pline cu un lichid bogat în proteine, ce se
deosebesc de vasele sanguine prin lipsa eritrocitelor şi a leucocitelor. Se poate identifica şi celule
conjunctivale şi celule musculare netede bogate, cu dispoziţie neregulată.
3. LIMFANGIOSARCOMUL
 Tumoră rară, puternic malignă, ce apare la 0,1% - 0,5% din pacienţii cu limfedem la nivelul braţului
după o mastectomie radicală sau la nivelul membrul inferior după radioterpia carcinomului cervical
uterin. Prognostic prost

Histopatologic
 Frecvent se prezintă sub forma unor noduli multipli, roşiatici localizaţi la nivelul pielii edemaţiate
 Microscopic – nodulii sunt compuţi din celule ce seamnănă cu celulele endoteliale capilare; pereţii
vasculari prezintă o membrană bazală rudimentară.

CURS 3+4: PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Anomalii congenitale:
1.ATREZIA BRONŞICĂ
-afectează cel mai frecvent bronhiile segmentului posterior apical al lobului superior
stâ ng

29
-la copii leziunea poate determina supraextensia unei porţiuni pulmonare, care la adult
se poate asocia şi cu leziuni emfizematoase.

2.HIPOPLAZIA PULMONARĂ
-este cea mai frecventă leziune congenitală (10% din necropsiile neonatale) ce se
caracterizează prin dezvoltarea incompletă sau deficitară a plă mâ nului.
-în majoritatea cazurilor se asociază şi cu alte anomalii congenitale
-plă mâ nul este mai mic decâ t de obicei, datorită unui numă r mai redus de acini sau ca
urmare a micşoră rii volumului lor
-afecţiunea se poate asocia cu hipoplazia bronhiilor sau a vaselor pulmonare
-se poate întâ lni în trisomiile 13,18 şi 21.

3.CHISTURI BRONŞICE
-leziune discretă , extrapulmonară , ce se caracterizează prin prezenţa unor spaţii pline
cu lichid, tapetate de un epiteliu respirator şi limitată de pereţi alcă tuiţi din ţesut
muscular şi cartilaj
-la nou-nă scut poate comprima una din că ile respiratorii principale determinâ nd
insuficienţă respiratorie, iar la vâ rstnici aceste chisturi se pot infecta, cu ruptură şi
hemoragie secundară .
-majoritatea chisturilor sunt asimptomatice, cel mai frecvent fiind descoperite la
examenele radiografice pulmonare de rutină .

4.MALFORMAŢIILE CHISTICE ADENOMATOIDE CONGENITALE

-se caracterizează prin prezenţa de structuri bronşice anormale, ce variază ca mă rime şi
ca distribuţie, cel mai frecvent apă râ nd în primii doi ani de viaţă .
-cel mai frecvent este afectat doar un lob pulmonar şi se caracterizează prin prezenţa a
multiple spaţii chistice tapetate de un epiteliu bronşic şi separate de un ţesut fibro-
conjunctiv lax.

5.SECHESTRUL EXTRALOBAR
-se caracterizează prin prezenţa unui fragment de ţesut pulmonar care nu are legă tură
cu arborele bronşic, fiind localizat la exteriorul pleurei viscerale şi vascularizat de o
arteră aberantă , cu originea din aortă .
->macroscopic - formaţiune piramidală sau rotundă acoperită de pleură , cu dimensiuni
variabile 1- 15 cm.
->microscopic – se constată prezenţa de bronhiole, ducte alveolare şi alveole dilatate;
infecţiile sau infarctele pot modifica aspectul histologic.

6.SECHESTRUL INTRALOBAR
-se caracterizează prin prezenţa unei mase de ţesut pulmonar cu localizare în interiorul
pleurei pulmonare, neconectate la arborele traheobronşic şi vascularizată de o arteră
sistemică . (Fig.3 A-B) În majoritatea cazurilor sunt localizate la nivelul lobului inferior
->macroscopic – se prezintă ca o sechelă a unei pneumonii recurente cronice, cu
modifică ri finale de fibroză şi leziuni chistice cu aspect de “fagure”; chisturile variază ca
mă rime (diametru → 5 cm) şi sunt situate într-o stromă fibroasă .
->microscopic – spaţiile chistice sunt tapetate de un epiteliu columnar sau cuboidal, cu
prezenţa în lumen a unor macrofage spumoase şi cu material eozinofil; frecvent se
întâ lneşte inflamaţia cronică şi hiperplazia foliculilor limfatici.

30
Atelectazia pulmonara(colapsul pulmonar)
Definiţie: Atelectazia reprezintă incompleta expansiune a plă mâ nilor (atelectazie neo-
natală ) sau toate condiţiile patologice în care se pierde aerul din alveole, deci câ nd
apare un colaps pulmonar.
Clasificare
1.Atelectazia nou-nă scutului
2.Atelectazia dobâ ndită (colapsul pulmonar), întâ lnită de obicei la adulţi:
- prin resorbţie (colapsul pulmonar obstructiv)
- prin compresiune (colapsul compresiv)
- prin contracţie

Atelectazia obstructive

-reprezintă obstrucţia incompletă a unei că i aeriene, şi care în timp determină resorbţia

oxigenului captiv de la nivelul alveolelor, fă ră afectarea fluxului sanguin în zona afectată
-etiologie – în principal datorită secreţiilor excesive (ex. dopurile mucoase) sau datorită
exudatelor din interiorul bronhiilor mici, ce se întâ lnesc în astmul bronşic, bronşita
cronică , bronşiectazia, stă rile postchirurgicale sau datorită aspiraţiei de corpi stră ini.
-Deşi neoplasmele bronşice pot produce atelectazie, totuşi de cele mai multe ori ele
determină obstrucţie subtotală cu apariţia unui emfizem localizat
->Macroscopic - poate interesa un lob, un segment pulmonar sau mai mulţi lobuli în
funcţie de bronhia obstruată ; zona afectată este depresionată faţă de restul plă mâ nului,
micşorată de volum, de culoare roşie-închisă , consistenţă crescută şi elastică , cu
crepitaţii diminate sau chiar absente. La secţionare, zona atelectaziată este compactă , cu
pierderea aspectului veziculos al plă mâ nului normal
->Microscopic - lumenele alveolelor sunt aplatizate pâ nă la dispariţie, septurile sunt
îngroşate, cu capilare destinse, pline de hematii, iar epiteliul alveolar proemină în
lumen.

Atelectazia prin compresiune

-apare în prezenţa hidro- şi hemotoraxului, pleureziilor abundente, pneumotoraxului,

tumori intratoracice voluminoase, diafragm ridicat (apare în prezenţa peritonitelor sau
abceselor subdiafragmatice, cu apariţia atelectaziei bazale.
-cauzele cele mai frecvente apar în insuficienţa cardiacă cu dezvoltarea exudatului
pleural sau în efuziunile neoplazice în interiorul cavită ţii pleurale.
-în cazul pneumotoraxului cu supapă sau în cazul plă gilor toracice, debutul este brusc,
cu simptomatologie zgomotoasă , evoluţie rapidă , compresiunea determinâ nd nu numai
colapsului întregului plă mâ n de partea afectată dar şi deplasarea mediastinului cu
repercursiuni asupra funcţiei plă mâ nului contralateral.
*Tră să turile morfopatologice sunt asemă nă toare cu cele descrise la atelectazia prin
obstrucţie.

Atelectazia prin contracţie

-apare în afecţiunile ce determină modifică ri fibrotice locale sau generalizate la

nivelul plă mâ nului sau pleural, ce împiedică expansiunea pulmonară totală .
 Sindromul de lob mediu – reprezintă afectarea lobului mediu al plă mâ nului drept, cu
leziuni de atelectazie asociate cu scleroză difuză . Apare ca urmare a compresiunii

31
bronşiei lobare prin adenopatii sau scleroză peribronşică (adenopatia este în general de
etiologie tuberculoasă ) .
Afectiuni pulmonare obstructiv-restrictive:

Afecţiunile pulmonare obstructive

Se caracterizează prin creşterea rezistenţei fluxului aerian datorită obstrucţiei complete

sau parţiale la orice nivel, de la trahee la bronhiile mari sau a bronhiolelor terminale şi
respiratorii.
Exemple: emfizem, bronşita cronică , bronşiectazie, astm.

Afecţiunile pulmonare restrictive

Se caracterizează prin reducerea expansiunii parenchimului pulmonar, cu scă derea

capacită tii pulmonare totale
Apare în două categorii de afecţiuni:
Afecţiuni ale peretelui toracic – afecţini neuromusculare, obezitate severă , afecţiuni
pleurale
Afecţiuni interstiţiale şi infiltrative, acute sau cronice – pneumoconicoze, fibroză
interstiţială
* Deşi multe afecţiuni prezintă atâ t o componentă obstructivă câ t şi una restrictivă ,
diferenţierea dintre cele două este utilă pentru a corela rezultatele testelor funcţionale
pulmonare cu cele ale examenului radiologic şi cu cele ale examenului histopatologic.
Emfizemul pulmonar
Definiţie – afecţiune pulmonară cronică caracterizată prin dilatarea spaţiilor aeriene
distal de bronhiolele terminale, cu distrugerea pereţilor bronșici şi fă ră fibroză evidentă
Etiologie
Fumatul – cauza principală , în asociere cu aerul poluat (ambele produc o inflamaţie
pulmonară cronică de nivel redus)
Deficitul de α1 antitripsină – afecţiune congenitală , autozomal dominantă , ce apare la
tineri; se asociază cu emfizem sever.
Din punct de vedere morfologic clasificarea se face în funcţie de localizarea leziunilor în
interiorul unui acin pulmonar în patru categorii majore de emfizem:
1.Centrolobular(centroacinar)
2.Panacinar(panlobular)
3.Localizat (paraseptal)
4.Neregulat
Dintre aceste forme, doar primele două produc obstrucţia severă .
**Emfizem centrolobular
Constă în dilatarea bronhiolei respiratorii şi a alveolelor din jur, în timp ce alveolele de
la periferia lobulului pulmonar ră mâ n nemodificate. Astfel, atâ t spaţiile aeriene
nemodificate câ t şi cele afectate coexistă în acelaşi acin şi lobul.
Leziunile sunt diseminate în cuprinsul plă mâ nilor sau sunt confluente, fiind frecvente şi
de obicei mai severe în lobii superiori, în mod particular în segmentele apicale.
Apare în special la fumă torii cronici, de obicei în asociere cu bronşita cronică
->Microscopic
-distensia alveolelor însoţită de distrugeri de pereţi alveolari, în special peribronşiolar,
cu confluenţa alveolelor respective şi fragmentă ri ale fibrelor elastice din septurile
alveolare

32
-în peretele bronhiolelor şi în septurile interalveolare se întâ lneşte infiltrat inflamator
cronic şi fibroză .

**EMFIZEMUL PANLOBULAR (PANACINAR)

-acinii sunt implicaţi uniform, cu distrugerea septurilor alveolare de la centru spre

periferia acinilor.
prefixul “pan”se referă la întregul acin, dar nu la tot plă mâ nul.
-se asociază în mod tipic cu deficienţa de α1 antitripsină , dar poate apare şi la fumă torii
cronici în asociere cu emfizemul centrolobular.
-se întâ lneşte frecvent în zonele inferioare, cu evoluţie de obicei severă .
->Macroscopic
-plă mâ nii sunt voluminoşi, palizi, cu suprafaţa neregulată şi cu amprente costale pe
suprafaţă ;
-marginile sunt rotunjite, iar din cauza volumului mare plă mâ nul acoperă pericardul.
-la compresiune plă mâ nul nu se turteşte, crepitaţiile fiind diminuate, rare, inegale.
-pe suprafaţa de secţiune apare un desen vezicular accentuat, cu vezicule aeriene
mă rite, inegale şi cu prezenţa de bule emfizematoase, situate mai ales subpleural
-se asociază frecvent cu bronşite muco-purulente şi fibroze peribronşice.
-pleura este adesea îngroşată şi cu aderenţe
->Aspectul microscopic al emfizemului panacinar
-structura alveolară a ţesutului pulmonar este înlocuită de spaţii aeriene mari, realizate
prin distensia şi confluenţa de alveole, în urma distrugerii de septuri alveolare şi a
dilataţiei sau distrugerii bronhiolelor respiratorii.
-septurile alveolare sunt adesea rupte, flotante în spaţiile aeriene. Septurile persistente
sunt fie subţiri prin colabarea capilarelor, fie îngroşate datorită fibrozei.
-în pereţii bronhiilor mici sunt prezente infiltrate inflamatorii cronice cu scleroză , care
determină îngroşarea peretelui bronşic şi distrugerea stratului muscular; infiltratul
inflamator este extins şi la ţesutul pulmonar învecinat.
-arterele au peretele îngroşat prin leziuni de endarterită şi scleroza peretelui.

**EMFIZEMUL PARASEPTAL (Emfizemul localizat)

-se caracterizează prin distrugerea alveolelor şi cu apariţia emfizemului doar într-o

singură localizare, plă mâ nul restant fiind normal
-de obicei este localizată la nivelul vâ rfului unui lob superior, deşi poate apare în orice
zonă a parenchimului pulmonar, ca de exemplu subpleural
-chiar dacă din punct de vedere clinic nu prezintă importanţă , totuşi ruperea acestei
leziuni poate determina pneumotorax spontan
-leziunile emfizematoase localizate pot evolua cu formarea finală a unei zone mari de
distrugere, denumită bulă (emfizem bulos) (Fig 9A, B), ce variază ca mă rime de la 2 cm
la leziuni mari, cu ocuparea întregului hemotorax.
Bronsita cronica
Definiţie: Bronşita cronică este definită clinic prin prezenţa tusei productive cronice
fă ră o cauză decelabilă , timp de 3 luni pe an, cel puţin doi ani consecutivi.
Etiopatogenie
-cauza cea mai frecventă → fumatul (90% din cazuri)
-poluarea atmosferică

33
-infecţiile respiratorii acute → constituie un factor etiologic important pentru apariţia şi
evoluţia bronşitei cronice, cum de altfel bronşita cronică determină o frecvenţa crescută
şi o mai mare gravitate a infecţiilor respiratorii.
-defecte genetice sau dobâ ndite privind secreţia de mucus, care la aceşti pacienţi are un
caracter mai dens, mai vâ scos şi greu de eliminat prin mecanismel normale de epurare
->Macroscopic
-îngroşarea pereţiilor bronhiilor mici, care devin astfel mai bine vizibile
-prezenţa, într-un numă r mare de bronhii, a unei secreţii mucoase sau muco-purulente,
frecvent abundente, care uneori determină obstrucţia lumenului bronhiilor şi
bronşiolelor.
*Ţesutul pulmonar prezintă grade variate de emfizem, iar în stadii mai avansate poate
apare leziuni de fibroză .
->Microscopic
-modifică rile patologice interesează toate componentele peretelui bronşic ce duc la
îngroşarea acestuia, modificarea cea mai constantă fiind reprezentată de inflamaţia
cronică a că ilor aeriene (în special limfocitară ) mai ales în mucoasă , submucoasă şi
periglandular şi mă rirea glandelor mucosecretoare din trahee şi bronhii. Deşi există o
creştere uşoară a numă rului de celule caliciforme, totuşi creşterea se face în principal pe
baza hipertrofiei glandelor mucoase, ce se poate cuantifica cu ajutorul indexului Reid
-Indexul Reid - reprezintă raportul dintre grosimea mucoasei şi grosimea peretelui
cuprins între epiteliu şi cartilaj (normal – 0,4), care în bronşita cronică creşte (pese
0,6) , de obicei fiind direct proporţional cu severitatea şi cu durata bolii.
-inconstant, epiteliul bronşic poate prezenta metaplazie scuamoasă sau leziuni
displazice
-membrana bazală este îngroşată
-bronsiolele sunt mult îngustate datorită metaplaziei cu celule caliciforme, secreţiei de
mucus, inflamaţiei şi fibrozei.
-în cazurile cele mai severe lumenul poate fi obliterat datorită fibrozei ↔ cu apariţia
bronşiolitei obliterante (bronşita cronică obstructivă ).

Bronsiectazia

Definiţie - afecţiune caracterizată prin dilatarea permanentă a bronhiilor şi bronşiolelor

determinate de distrugerea ţesutului elastic şi muscular, ce apar sau se asociază cu
infecţii cronice necrotizante.
-Pentru a pune diagnosticul de bronşiectazie – dilatarea trebuie să fie permanentă .
Manifestă ri clinice
-febră , tuse cu expectoraţie mucopurulentă
-în cazurile severe – insuficienţă respiratorie de tip obstructiv
Complicaţii – cord pulmonar, amiloidoză sistemică
CLASIFICARE:

I. Bronşiectazia obstructivă – este localizată la nivelul unui segment pulmonar, distal de

obstrucţia mecanică a unei bronhii centrale prin diferite mecanisme: tumori,corpi
stră ini inhalaţi, acumulă ri de mucus în astm, limfadenopatie compresivă .

II. Bronşiectazia nonobstructivă – apare ca o complicaţie a infecţiilor respiratorii sau

printr-un defect de apă rare împotriva infecţiilor pulmonare
- poate fi localizată sau generalizată

34
II.1. Bronşiectazia localizată
- 1/2 - 2/3 din cazuri se datorează infecţiilor bronhopulmonare, agenţii
etiologici cei mai frecvenţi la copii fiind adenovirus sau virusul respirator
sincinţial.

II.2. Bronşiectazia generalizată apare în:

-afecţiunile congenitale:
~fibroză chistică
~sindroamele de diskinezie ciliară (ex- Sindromul Kartagener sau sindromul cililor
imobili care se asociază cu dextrocardia şi sinuzita)
~hipogamaglobulinemii (determină infecţii pulmonare recurente datorită absenţei IgA
sau IgG)
-diferite afecţiuni ce permit diseminarea infecţiei pe calea respiratorie:
- afecţiuni neurologice
- incompetenţa sfincterului esofagian inferior
- intubaţia nazogastrică
- bronşita cronică
->Aspect macroscopic:
-zona pulmonară afectată este indurată , cu pleura pulmonară îngroşată , fibrozată , cu
aderenţe
Pe secţiune este frapant volumul ocupat de arborele broşic şi reducerea proporţională a
ţesutului pulmonar.
-că ile aeriene sunt dilatate, uneori ajungâ nd de patru ori mai mari decâ t dimensiunile
normale, cu forme variate: cilindrice, fuziforme sau sacciforme.
-sunt interesate în special bronhiile de calibru mediu, dar dilataţia poate cuprinde şi
brohiolele terminale.
-peretele bronhiilor este îngroşat, albicios, cu sau fară secreţii mucoase sau
mucopurulente, în cantitate moderată
-ţesutul pulmonar este indurat, neaerat, adesea dur, albicios, sclerozat, uneori cu zone
de emfizem
-septurile interlobare şi interlobulare sunt îngroşate
-Localizare:
- bronşiectazia generalizată este de obicei bilaterală , frecvent în lobii inferiori
(mai frecvent lobul stâ ng decâ t cel drept)
- bronşiectazia localizată poate apare în orice zonă unde este obstrucţie sau
inflamaţie.

->Aspect microscopic
-bronhiile afectate prezintă infiltrat inflamator cronic limfoplasmocitar şi scleroză în
toate straturile peretelui bronşic; aceste leziuni se extind peribronşic şi la ţesutul
pulmonar
-structurile mio-elastice de la nivelul peretelui bronşic sunt distruse sau dezorganizate.
-mucoasa este îngroşată , cu aspecte polipoide; epiteliul este bogat în celule
mucosecretoare, frecvent cu zone de metaplazie pavimentoasă .
-secreţia mucoasă din lumen conţine frecvente epitelii bronşice descuamte.
-ţesutul pulmonar prezintă zone de atelectazie, cu fibroză , cu focare de pneumonită
cronică resorbtivă cu celule spumoase şi numeroase alvelole cu macrofage în lumen.

35
-frecvent se gă sesc la nivelul peretelui bronşic foliculi limfoizi.
-arterele bronşice sunt frecvent dilatate, uneori cu leziuni de peri- şi endarterită .

Astmul bronsic

Definiţie – afecţiune inflamatorie cronică a că ilor aeriene ce determină apariţia unor

episoade recurente de wheezing, tuse, în special în timpul nopţii sau dimineaţa
devreme, ce se asociază cu un grad variabil de bronhoconstricţie parţial reversibilă , fie
spontan, fie prin tratament.
Clasificare
I. Astmul extrinsec (alergic, atopic, neinfecţios)
- apare la pacienţii cu sensibilitate la o mare varietate de alergeni
- boala se caraterizează printr-o hipersensibilitate imediată în cadrul unei reacţii imune
de tip I (cel mai frecvent)
- în această formă de astm infecţia apare ca o complicaţie
II. Astmul intrinsec (nealergic, neatopic, infecţios)
Poate fi produs de stimuli nespecifici cum ar fi infecţiile respiratorii care fie au rolul de
factori cauzali, fie au rolul de factori agravanţi
În ceea ce priveşte patogenia astmului, mecanismele invocate se referă în special la
astmul extrinsec, dar în ambele situaţii este demonstrată o stare de hiperreactivitate
bronşică .
Tulbură rile esenţiale, care au un caracter difuz, generalizat la întregul arbore bronşic,
sunt de intensitate variabilă şi constau în spasmul musculaturii bronhiilor mici însoţit
de hipersecreţia şi retenţia de mucus dens, bronho-obstructiv, edem al mucoasei şi
creşterea presiunii expiratorii intrapulmonare.
! Modifică rile morfologice în astm au fost decrise în principal la pacienţii care au
decedat de status astmaticus, dar se pare că aceste aspecte sunt similare şi în cazurile
nefatale.
->Macroscopic
-plă mâ nii sunt mă riţi de volum, hiperaeraţi, dar fă ră emfizem.
-pot exista mici zone de atelectazie
-bronhiile au pereţi îngroşaţi şi conţin mucus abundent, iar bronhiile mici sunt
obstruate de dopri de mucus
->Microscopic
-dopurile de mucus conţin spirale de epiteliu descuamat, ceea ce determină apariţia
spiralelor Curschmann.
-sunt prezente numeroase eozinofile şi cristale Charcot-Leyden (colecţie de cristale de
proteine membranare eozinofilice)
-“remodelă ri” ale că ilor aeriene:
-îngroşarea membranei bazale a epiteliului bronşic
-edem şi infiltrat inflamatorîn pereţii bronhiilor, cu predominanţa eozinofilelor şi a
mastocitelor
-creşterea mă rimii glandelor submucoase
-hipertrofia peretelui muscular bronşic.

Afectuni pulmonare restrictive

36
Definiţie – grup heterogen de afecţiuni pulmonare ce se caracterizează în principal prin
afectarea difuză şi de obicei cronică a ţesutului conjunctiv, în special la periferie la
nivelul pereţilor alveolari, care devin rigizi, prin apariţia edemului sau fibrozei.
*Interstiţiul este alcă tuit din membranele bazale ale celulelor epiteliale şi endoteliale
(unite în porţiuni mici), fibre de colagen, ţesut elastic, proteoglicani, fibroblaste, câ teva
mastocite, şi ocazional limfocite şi monocite.
Manifestă ri clinice - scă derea complianţei pulmonare determină apariţia dispneii şi a
hipoxiei
Caracteristicile principale ale afecţiunilor pulmonare restrictive – afectarea difuză a
pereţilor alveolari cu prezenţa a trei faze evolutive:
1. Prezenţa intralaveolar a hemoragieie şi a unui exudat proteic (boala
membranelor hialine)
2. Edem şi inflamaţie la nivelul interstiţiului
3. Fibroză înterstiţială
Din punct de vedere clinc se descriu două aspecte:
1. Afecţiuni pulmonare restrictive acute – caracteristica principală fiind prezenţa
edemului şi a exudatului.(ex. Sindromul de detresă respiratorie a adultului)
2. Afecţiuni pulmonare restrictive cronice – caracteristica principală fiind
inflamaţia şi fibroza
Cauzele afecţiunilor pulmonare restrictive cornice:
 Afecţiuni fibrozante:
 Pneumonia interstiţială obişnuită (fibroza pulmonară idiopatică )
 Pneumonii interstiţiale nespecifice
 Pneumonii atipice – Chlamydia, Mycoplasma, virusuri
 Afecţiuni datorate bolilor vasculare de colagen
 Pneumomicoze
 Reacţii secundare medicamentoase
 Pneumonia de iradiere
 Afecţiuni granulomatoase
 Sarcoidoza
 Pneumonia de hipersensibilitate (alveolita alergică extrinsecă )
 Afecţiuni datorate fumatului
 Pneumonia interstiţială descuamativă
 Bronşiolită respiratorie asociată cu afectarea pulmonară interstiţială
-Se caracterizează prin prezenţa inflamaţiei şi a fibrozei pereţilor alveolari,
-Indiferent de mecanism, stadiul final constă în apariţia plă mâ nului ”în fagure” –
plă mâ nul este transformat într-o masă alcă tuită din spaţii aeriene chistice, separate de
zone de ţesut cicatricial colagenic dens, care la secţionare prezintă aspect de fagure.

Pneumonia interstitiala

Definiţie – proces inflamator pulmonar în care leziunile se gă sesc la nivelul interstiţiilor

şi ulterior se extind la alveole.

37
->Macroscopic - plă mâ nul este de culoare roşiatică , difuz indurat, cu consistenţă
că rnoasă , cu zone neaerate alternâ nd cu zone de emfizem
->Microscopic - septurile alveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, exudat,
proliferare celulară .
*În funcţie de leziunile care predomină se disting două forme:
1. Pneumonie interstiţială hemoragică
Septurile interalveolare sunt îngroşate prin edem, hiperemie, extravază ri eritrocitare,
celule siderofage şi elemete inflamatorii (limfocite, plasmocite, histiocite)
La nivelul alveolelor se gă seşte un exudat sero-hemoragic
2. Pneumonie interstiţială infiltrativ-proliferativă
Septurile sunt îngroşate prin edem, hiperemie şi infiltart inflamator cu celule
mononucleare. La nivelul epiteliului bronşic şi alveolar apar leziuni descuamtive,
degenerative şi necroze.
Pneumonia interstiţială cu Pneumocystis Carinii
Definiţie – pneumonie interstiţială parazitară , denumită şi “pneumonie interstiţială
plasmocitară ” datorită predominanţei plasmocitelor în infiltratul inflamator.
Boala apare de obicei la sugari distrofici, prematuri sau la copilul mare şi adult cu tare
imunitare.
Evoluţia este gravă , frecvent spre exitus.
->Macroscopic - plă mâ nii sunt mă riţi de volum, cu focare indurate, neaerate, violacee
sau palid-roşietice alternâ nd cu zone cenuşii-albicioase. Focarele pot conflua, ocupâ nd
zone întinse sau chiar plă mâ nii în totalitate. Pe secţiune teritoriul afectat este
proeminent, cu aspect că rnos şi desen lobular accentuat al parenchimului pulmonar.
->Microscopic – septurile alveolare sunt îngroşate print-un infiltrat inflamator cu
frecvente plasmocite şi rare limfocite. În lumenele alveolare se ă seşte un material
proteic slab eozinofil, cu aspect spumos, alveole descuamte şi macrofage. Se pot întâ lni
şi chisturi parazitare integre, formate din 6-8 formaţiuni sferoidale cu corpusculi denşi
central, inel citoplasmatic clar şi capsulă . Parazitul se poate evidenţia cu metodele PAS
sau GIEMSA.

Pneumonia interstiţială obişnuită

(Fibroza pulmonară idiopatică - IPF)

Definiţie - IPF apare ca urmare a leziunilor acute pulmonare , apă rute în “cicluri
repetate”, fă ră a se identifica agentul etiologic. Procesul de vindecare se manifestă
printr-o proliferare fibroblastică , care în final determină ră spâ ndirea fibrozei şi
pierderea funcţiei pulmonare.
->Macroscopic
- suprafeţele pleurale ale plă mâ nului au aspect pietruit, datorită retracţiilor cicatriciale
de-alungul septurilor interlobulare
- la secţionare se evidenţiază zone albicioase, ferme, de consistenţă cauciucată , ce
interesează în special lobii inferiori, mai ales în regiunile subpleurale, precum şi de-
alungul septurilor interlobulare.
->Microscopic
- caracteristica principală este fibroza interstiţială parcelară , care variază ca intensitate
şi în timp.

38
- primele leziuni constau într-o proliferare fibroblastică exuberantă ce se prezintă sub
formă de zone fibroblastice. Cu timpul aceste zone devin mai bogate în fibre de colagen
şi mai acelulare.
- fibroza densă determină colapsul pereţilor alveolari şi formarea de spaţii chistice
tapetate de tipul II de pneumocite sau de epiteliu bronhiolar (fibroza “în fagure”)
- în zonele fibrotice se poate întâ lni un infiltrat inflamator uşor sau moderat alcă tuit din
limfocite, celule plasmocitare, neutrofile, eozinofile şi mastocite
- uneori se pot întâ lni zone de metaplazie scuamoasă şi hiperplazia muşchiului neted.
- frecvent apar modifică ri secundare de hipertensiune pulmonară prin afectarea
arterelor pulmonare (fibroza intimei şi îngroşarea mediei).

PNEUMOCONIOZE

Definiţie – afecţiuni pulmonare datorate inhală rii diferiţilor poluanţi atmosferici, ce

determină stimularea fibrozei. Extinderea leziunilor este influenţată de natura
substanţelor, de concentraţia lor, de talia şi forma particulelor şi de durata expunerii.
 Antracoza – acumulare de praf de că rbune, vizibilă în mediul urban şi accentuată
la fumă torii de ţigarete. Pigmentul negru este fagocitat în macrofagele alveolare
care se acumulează în jurul bronhiolelor terminale producâ nd mici leziuni.
Fumatul determină şi apariţia leziunilor distructive cu apariţia emfizemului
centro-lobular.
 Silicoza – pneumoconioză colagenă nodulară dată de praful de bioxid de siliciu
(în special particulele de 1- 2 mm) care este iritant pentru plă mâ nii muncitorilor
din industria sticlei şi a cimentului, minerilor, turnă torilor de metale.
Expunerea acută , la mari cantită ţi de siliciu determină o pneumonită exudativă care
produce decesul în 1-2 ani prin insuficienţa respiratorie progresivă
Silicoza cronică – se dezvoltă în ani sau zeci de ani pe seama persistenţei particolelor în
plă mâ ni chiar şi după ce perioada de expunere la bixidul de siliciu s-a încheiat.
->Macroscopic – noduli de colagen negricioşi şi duri, prezenţi iniţial în lobii superiori
cresc lent şi sunt vizibili în cicatrici circulare. La nivelul pleurei apar plă ci fibroase.
->Silicoza – aspect microscopic
Nodulii sunt hipocelulari, constituiţi din fibroză densă
Examenul în lumină poralizată evidenţiază particulele de siliciu polarizat printre benzile
de colagen, cu aspect de lamele concentrice în bulbi de ceapă
Cavitatea centrală apare ca urmare a ischemiei sau tuberculozei suprapuse
! Orice infiltrat celular al plă mâ nilor sau/ şi al limfoganglionilor cu aspect granulomatos
ridică suspiciunea de tuberculoză .
Azbestoza – afectare pulmonară interstiţială , caracterizată prin fibroză difuză ,
determinată de inhalarea pulberilor de azbest,care din punct de vedere chimic sunt un
amestec de silicaţi de magneziu şi fier, şi într-o proporţie mai redusă , de calciu şi fier ca
urmare a unei expunei îndelungate.
*Particulele de azbestoză sunt agenţi etiologici incriminaţi şi în apariţia altor leziuni
pulmonare ca:
- Leziuni pleurale:
o Efuziuni pleurale benigne
o Plă ci pleurale parietale
o Fibroză pleurală difuză

39
 o Atelectazie
- Mezoteliom malign
- Carcinom pulmonar (la fumă tori)
Azbestoza se caracterizează prin prezenţa fibrozei interstiţiale difuze pulmonare, ce nu
se poate difernţia de alte cauze de fibroză interstiţială , cu excepţia cazurilor în care apar
corpusculii azbestozici – formaţiuni alungite, dilatate la capete sub formă de mă ciulii
(Fig. 17). Leziunile se dezvoltă iniţial la nivelul locului de fixare a fibrelor de azbest
(canalele alveolare şi alveole), apoi se extind că tre pleura viscerală .
Azbestoza
Placarde pleurale
-sunt frecvente în cazul expunerii la pulberile de azbestoză
-se prezintă sub forma unor placarde pleurale dense, bine circumscrise, alcă tuite din
fibre dense de colagen şi uneori cu depuneri de calciu. (Fig. 18A,B)
se dezvoltă mai frecvent la nivelul pleurei parietale anterioare şi posterolaterale,
precum şi deasupra domului diaphragmatic.

TUBERCULOZA PULMONARĂ

Definiţie – infecţie determinată de Mycobacterium tuberculosis hominis

Morbiditatea – depinde de severitatea şi distribuţia leziunilor la pacienţii cu boală activă
Mortalitatea – este rară la pacienţii trataţi corespunză tor
Manifestă ri clinice:
-simptomele tipice: tuse, febră , anorexie, scă dere ponderală , durere toracică ,
transpiraţii nocturne
-mai pot apare şi spută purulentă , hemoptizie
-unii pacienţi sunt asimptomatici
Prognosticul este excelent sub tratament, pentru majoritatea pacienţilor cu excepţia
pacienţilor care sunt infectaţi cu bacili ce au dezvoltat rezistenţă la medicamente
Clasificare
1. Tuberculoza primară
2. Tuberculoza secundară
Modifică ri radiologice
Tuberculoza pulmonară cronică :
 leziunile sunt localizate în mod caracteristic în zonele apicale ale lobilor
superiori, fiind sub formă de infiltrate nodulare, difuze sau leziuni cavitare
 se pot identifica limfadenopatia mediastinală şi hilară , cu sau fă ră calcifică ri
 pot fi prezente şi efuziuni pleurale
Tuberculoza pulmonară primară
-zone de consolidare pulmonară cu dimensiuni de 1 – 1,5 cm frecvent dispuse în
porţiunea inferioară a lobului superior sau portţiunea superioară a lobului inferior
adiacent pleurei
-se mai pot observa limfadenopatii traheobronşici
-uneori nu se poate identifica nicio leziune.

TUBERCULOZA PULMONARĂ PRIMARĂ

40
 Apare în urma expunerii iniţiale la Mycobaterium tuberculosis, cel mai frecvent
ca urmare a inhală rii particulelor de aerosoli ce sunt ră spâ ndiţi prin tusea persoanelor
cu tuberculoză cavitară . Bacilii se multiplică la nivelul alveolelor, macrofagele alveolare
neputâ nd eradica bacteriile.
Morfopatologie
*leziunea iniţială a tuberculozei primare - complexul Ghon
-sunt granuloame parenchimatoase periferice, cu localizare frecventă în lobii superiori
-câ nd se asociază cu limfadenopatie mediastinală  complexul Ranke (Fig.19)
->Macroscopic
Se prezintă sub formă de noduli subpleurali, cu diametru de 1 – 2 cm, bine delimitaţi, cu
centrul necrotic
În stadiile finale – aceşti noduli sunt fibrotici şi calcificaţi
Se caracterizează prin prezenţa unui granulom cu necroză cazeoasă centrală , cu grade
variate de fibroză .
Evoluţia tuberculozei primare:
-majoritatea leziunilor (90%) sunt asimptomatice, cu evoluţie autolimitantă
-uneori leziunile se pot extinde la nivelul pleurei cu apariţia efuziunilor pleurale
-mai rar leziunile se ră spîndesc şi în alte zone pulmonare (TBC primar agresiv), formă
întâ lnită la copii sau adultii cu imunitate compromisă – leziunea iniţială se mă reşte, cu
apariţia unor zone necrotice ce ajung pâ nă la 6 cm în diametrul maxim, a că rui lichefiere
centrală au apariţia cavită ţilor, ce se pot extinde şi ocupa un plă mâ n întreg.
-eroziunea bronhiilor prin procese de necroză determină diseminarea infecţiei la alte
organe.

TUBERCULOZA PULMONARĂ SECUNDARĂ

Reprezintă fie reactivarea unei tuberculoze pulmonare primare fie apariţia unei noi
infecţii la un pacient sensibilizat anterior
->Morfopatologie
-ră spunsul imun celular apare după o perioadă de latenţă şi determină formarea mai
multor granuloame, asociate cu ţesut necrotic extins
-cel mai frecvent sunt implicate segmentele apicale şi posterioare ale lobilor superiori,
dar leziunile se pot întâ lni şi la nivelul segmentelor superioare a lobului inferior sau în
orice zonă pulmonară .
->Macroscopic
Apar leziuni imprecis delimitate, difuze, de aspect fibrotic cu prezenţa unor zone focale
de necroză cazeoasă . Adesea aceste zone se vindecă şi se calcifică , dar uneori apare
eroziunea bronhiilor, prin care se realizează drenajul materialului infecţios, cu apariţia
secundară a cavită ţii tuberculoase.
Cavitatea tuberculoasă
-dimensiuni variabile de la un centimetru pâ nă la zone mari, chistice ce ocupă aproape
tot plă mâ nul
-majoritatea au diametrul de 3 – 10 cm şi tind să fie localizate în zonele superioare ale
lobilor superiori, deşi se pot întâ lni în orice zonă pulmonară
-peretele este alcă tuit dintr-o membrană internă subţire, cenuşie ce delimitează nodulii
necrotici, şi o membrană externă alcă tuită din fibre de colagen
-zona mijlocie conţine ţesut de granulaţie
-lumenul este plin cu material cazeos cu numeroşi bacili acid-alcoolo rezistenţi

41
-frecvent apare comunicarea cu o bronhie, cu drenajul materialului infecţios şi
diseminarea infecţiei îm interiorul plă mâ nului
-vindecarea se produce cu fibroza şi calcificarea secundară a pereţilor
Tuberculoza pulmonara

COMPLICAŢII:
--Tuberculoza miliară
Prezenţa a numeroase granuloame mici (de câ ţiva milimetri) în numeroase organe.
Apar în urma disemină rii hematogene a infecţiei, cel mai frecvent în urma tuberculozei
secundare, mai rar în tuberculoza primară .
--Hemoptizia – e determinată de eroziunea arterelor pulmonare mici de la nivelul
pereţilor cavită ţilor tuberculoase
--Fistula bronhopulmonară – apare atunci câ nd o cavitate situată subpleural se rupe în
sapţiul pleural cu apariţia empiemului pulmonar sau pneumotoraxului
--Tuberculoza intestinală
--Laringită tuberculoasă

SARCOIDOZA

Definiţie – afecţiune sistemică de cauză necunoscută caracterizată prin prezenţa de

granuloame noncazeoase în mai multe ţesuturi şi organe
* în 90% din cazuri se observă la examenul radiografic limfadenopatie hilară
bilaterală sau implicare pulmonară ; ca frecvenţă urmează leziunile oculare şi
tegumentare
Etiopatogenie – deşi nu se cunoaşte cauza, totuşi au fost incriminaţi diferiţi factori
imunologici, factori genetici sau factori de mediu
Histopatologic
Toate ţesuturile implicate prezintă în mod tipic granuloamele noncazeoase (fig. 25)
alcă tuite din agregate de celule epitelioide, frecvent cu celule gigante de tip Langhans
sau de corp stră in. Necroza centrală este neobişnuită . Cronicizarea leziunilor determină
încapsularea fibroasă a granuloamelor sau chiar înlocirea acestora cu ţesut ciacatricial.

GRANULOMATOZA WEGENER

Definiţie - vasculită idiopatică primară ce afectează tractul respirator şi rinichii,

caracterizată prin prezenţa unei inflamaţii granulomatoase aseptice, necrotizante.
->Macroscopic - la nivel pulmonar se pot identifică noduli multipli, bilaterali, cu
diametrul cuprins între 2-3 cm, cu margini neregulate, şi care la secţionare prezintă un
aspect cenuşiu-albicios şi frecvent cavită ţi centrale.
->Microscopic, nodulii sunt alcă tuiţi din:
1. Ţesut de necroză
2. Inflamaţie granulomatoasă cu infiltrat inflamator mixt (limfocite, celule
plasmocitare, neutrofile, eozinofile, macrofage, celule gigante
3. Fibroză
Necroza poate apare sub forma unor microabcese neutrofilice sau sub forma unor zone
mari bazofilice, cu margini neregulate (Fig. 26A)

42
Vaculita poate afecta arterele (Fig. 26B), venele, leziunile vasculare putâ nd fi sub forma
unor inflamaţii acute, cronice sau granulomatoase.

BOLILE PULMONARE INFLAMATORII

GENERALITĂ ŢI
Tractul respirator reprezintă una din că ile cele mai frecvente de infecţie, marea
majoritate fiind infecţii de că i respiratorii înalte cauzate de virusuri. Totuşi infecţiile
pulmonare bacteriene, virale, fungice sau datorate de mycoplasme reprezintă una din
cauzele frecvente de morbiditate.
Termenul de pneumonie se referă generic la infecţiile pulmonare indiferent de
agentul etiologic
Pneumonia poate apare oricâ nd mecanismele de apă rare sunt inadecvate sau ori
de câ te ori apare o scă dere a rezistenţei organismului.
Factorii ce pot afecta rezistenţa organismului în general sunt bolile cronice, deficienţe
imunitare, tratament cu diferiţi agenţi imunosupresori, leukopenia, sau diferite infecţii
virulente neobişnuite.
Mecanismele de apă rare locale pot fi afectate datorită mai multor factori, cum ar fi:
Diminuarea sau pierderea reflexului de tuse – comă , anestezie, afecţiuni neurologice
Afectarea aparatului mucociliar – afecţiuni congenitale sau dobâ ndite în urma
fumatului, inhală rii de aburi fierbinţi sau gaze corozive, afecţiuni virale.
Diminuarea capacită ţii de fagocitare sau a acţiunii bactericide a macrofagelor alveolare
datorită consumului de alcool, fumatului, anoxiei
Congestia sau edemul pulmonar
Acumularea secreţiilor, aşa cum se întâ mplă în fibroza chistică sau obstrucţia bronşică .

INFECŢII PULMONARE
PNEUMONIA BACTERIANĂ

Pneumonia bacteriană prezintă două aspecte macroscopice de afectare anatomică :

1. Bronhopneumonia – ce se caracterizează prin consolidarea zonală a plă mâ nului
2. Pneumonia lobară – infecţie acută bacteriană ce determină o consolidare fibrino-
supurativă a unei porţiuni mari sau a uni întreg lob.
Această clasificare este adesea dificilă , doarece de cele mai multe ori aspectele se
întrepă trund, şi mai mult aceleaşi microorganisme pot produce bronhopneumonie la un
pacient, în timp ce la alt pacient care este mai vulnerabil poate declanşa o pneumonie.
Din punct de vedere clinic cel mai important este indentificarea agentului etiologic şi
determinarea gradului de extindere a leziunii pulmonare.

PNEUMONIA FRANCĂ LOBARĂ

Etiologie:
Streptoccocus pneumoniae, pneumococ sau meningococ
infecţia se tranzmite pe cale aeriană şi afectează un segment, un lob sau mai mulţi lobi.
Morfopatologic – s-au descris patru stadii:
I. Stadiul de CONGESTIE (PREHEPATIZAŢIE)
Durează 1- 2 zile

43
->Macroscopic – zona afectată este hiperemică , de volum şi consistenţa crescută ,
crepitaţiile scad progresiv, iar fragmentele de plă mâ n prelevate plutesc între două ape
(proba docimazei pozitivă )
->Microscopic
-hiperemie septală cu exudat seros intraalveolar pe cale de transformare în exudat
fibrinos
-congestie vasculară
-fluidul intraalveolar conţine PMN şi numeroase bacterii.
II. Stadiul de HEPATIZAŢIE ROŞIE (2 – 4 zile)- corespunde perioadei de stare
->Macroscopic
-zona pulmonară afectată este bine delimitată de culoare roşie – că ră mizie, mă rită ,
fermă , asemă nă toare ca consistenţă cu ficatul, cu crepitaţii dispă rute.
La secţionare – suprafaţa este uscată , mată , fin granulară , proba docimazei fiind
negativă (fragmentul prelevat cade la baza recipientului cu apă )
->Microscopic
-capilarele din septuri sunt dilatate, pline cu hematii
-alveolele conţin exudat fibrinos cu hematii, rare PMN şi rare celule alveolare.
III. Stadiul de HEPATIZAŢIE CENUŞIE
Durată de 4 – 8 zile
->Macroscopic
Zona pulmonară afectată prezintă un aspect cenuşiu - maroniu, iar la secţionare aspect
uscat
->Microscopic
Se caracterizează prin dezintegrarea progresivă a hematiilor şi prin prezenţa
persistentă a exudatul fibrinosupurativ.
IV. Stadiul de REZOLUŢIE
Exudatul consolidat din interiorul alveolelor este supus progresiv digestiei
enzimatice cu apariţia unor detritusuri de aspect granular, semifluid, care fie este
resorbit şi fagocitat de că tre macrofage, fie este organizat de că tre fibroblaste (Fig.34),
vindecarea este cu restitutio in integrum.
Complicaţii
o Pleurită – adesea dureroasă
o Exudat pleural
o Piotorax – apare ca urmare a infecţiei exudatului pleural; se poate vindeca prin
apariţia fibrozei extinse
o Empiem – colecţie purulentă delimitată de pereţi fibrinoşi, ce apare în cazul
persistenţei piotoraxului
o Bacteriemie – apare la 25%din pacienţi în stadiile timpurii ale pneumoniei,
putâ nd determina apriţia miocarditei sau meningitei
o Fibroză pulmonară – reprezintă o complicaţie rară în care exudatul intra-
alveolar devine organizat şi formează dopuri intraalveolare de ţesut
granulomatos, cunoscut sub numele de pneumonie organizată . Trepatat,
creşterea fibrozei intraalveolare determină micşorarea lobului, care devine ferm,
complicaţie denumită – carnificaţie
o Abces pulmonar – complicaţie neobişnuită

44
BRONHOPNEUMONIA
(PNEUMONIA LOBULARĂ )

Definiţie – inflamaţie exudativă acută , care apare de obicei la vâ rstele extreme (copii sau
bă trâ ni). Leziunile sunt asemă nă toare cu cele ale pneumoniei, dar care au caracter
parcelar, fiind centrate de o bronşie şi extinse în parenchimul pulmonar adiacent.
Etiologie
-stafilococ, streptococ, pseudomonas aeruginosa (infecţii nozocomiale)
-bronhopneumonia de aspiraţie (absorbţie de conţinut gastric acid şi, la nou nă scut,
aspiraţia de lichid amniotic)
-> Macroscopic
-focarele de bronhopneumonie sunt zone consolidate de inflamaţie acută supurativă .
Aceste focare pot fi ră spâ ndite în interiorul unui lob, dar cel mai frecvent afectarea este
multilobară , frecvent bilateral şi bazal.
-mă rimea focarelor variază : de la câ ţiva milimetri (forma miliară ) pâ nă la 3 – 4 cm.
-la secţionare – aceste zone indurate sunt uşor proeminente, imprecis delimitate, de
culoare neuniformă , de la roşcat la cenuşiu – gă lbui, imprimâ nd suprafeţei de secţiune
un aspect mozaicat, pestriţ
Focarele diseminate pot conflua cu aspect pseudopneumonic sau bronhopneumonic cu
focare confluente, cu pronostic prost.
->Microscopic
Focarul bronho-pneumonic este constiuit din leziuni exudative bronşice şi alveolare cu
dispoziţie nodulară concentrică → zona centrală , în care de obicei se gă seşte o
bronhiolă , prezintă leziunile cele mai intense, iar în alveolele înconjură toare leziunile
sunt neuniforme, descrescâ nd ca intensitate că tre periferia focarului.
Astfel, la nivelul focarului de bronhopneumonie avansată , prezintă central o bronhiolită
purulentă şi alveolită leucocitar; urmează o zonă de alveolită fibrinoasă , fibrino-
leucocitară , hemoragică şi catarală , iar la periferia focarului predomină alveolita seroasă
În jurul focarelor de bronho-pneumonie, ţesutul pulmonar prezintă adesea leziuni de
atelectazie sau de emfizem, în funcţie de intensitatea şi de caracterele obstrucţiei
Vindecarea porneşte concentric de la nivelul bronşiilor, respectâ nd aceleaşi aspecte
descrise la pneumonie
Complicaţii
♪ zonele centrale se pot necroza cu apariţia de abcese pulmonare.
♪ exudatul purulent poate drena spre cavitatea pleurală (emoiem) sau spre
cavitatea pericardică (pericardită supurată )
♪ în cazul bacteriemiei pot apare abcese metastatice.

ABCESUL PULMONAR

Definiţie – acumulare de puroi localizată , asociată cu distrugerea parenchimului

pulmonar, incluzâ nd alveole, că ile aeriene, vase sanguine
Etiopatogenie
-cauza cea mai frecventă este aspiraţia de bacterii anaerobe de la nivelul orofaringelui.
Tipic, infecţiile sunt polimicrobiene, cu specii de bacterii fuziforme şi de Bacterioides,
dar şi infecţii determinate de Staphilococcus aureus, Klebsiella pneumoniae,
Streptococcus pneumonie, Nocardia. Apariţia abcesului pulmonar în această situaţie
necesită îndeplinirea a două condiţii:

45
 1) numă r mare de bacterii la nivelul orofaringelui (persoane cu o igienă orală
precară sau cu diferite afecţiuni peridontale)
2) mecanismele de apă rare locale deficitare, reflexul de tuse abolit (alcoolism,
epilepticii, pacienţii cu afecţiuni neurologice)
-alte cauze: pneumonii necrotizante, obstrucţii bronsice, emboli pulmonari infectaţi,
extinderea unei infecţii de la ţesuturile adiacente plă mâ nilor.
Simptome şi semen:
♪ majoritatea pacienţilor prezintă tuse şi febră
♪ unul din cele mai caracteristic simptom este producerea unei spute urâ t
mirositoare
♪ mai pot apare dureri toracice , iar 20% prezintă hemoptizie
Diagnosticul diferenţial:
 cancerul pulmonar
 tuberculoza cavitară
Aspecte morfopatologice
->Macroscopic
-dimensiuni cuprinse de obicei între 2 – 6 cm în diametru
-10%-20% prezintă multiple cavită ţi, de obicei după pneumonii necrotizante
-cel mai frecvent este afectat plă mâ nul drept decâ t cel stâ ng, deoarece bronhia
principală dreaptă urmează traseul traheei mult mai aproape decâ t bronhia stâ ngă
->Microscopic
-abcesele pulmonare acute nu sunt net separate de parenchimul pulmonar înconjură tor
-prezintă numeroase leucocite polimorfonucleare şi în funcţie de vâ rsta leziunilor, un
numă r variabil de macrofage.
-pot fi evidente detritusuri ale ţesutului necrotizat.
-abcesele sunt înconjurate de hemoragie, fibrină şi celule inflamatorii
-cu timpul, se formează un perete fibros la periferia abcesului
Abcesele pulmonare sunt diferite ca evoluţie faţă de abcesele cu altă localizare, deoarece
prezintă capacitatea de drenaj spontan.
Cavitatea astfel formată conţine aer, detritusuri necrotice, exudat inflamator (Fig. 36).
Pereţii cavită ţii este tapetat de un epiteliu scuamos regenerativ, dar în cazul unor
cavită ţi vechi se poate întâ lni un epiteliu respirator ciliat, ceea ce face ca diagnosticul
diferenţial cu bronşiectazia să fie dificil.
Complicaţii
 Ruptura în spaţiul peural, cu apariţia empiemului şi a hemoptiziei severe
 Drenarea printr-o bronhie cu diseminarea infeţiei şi în alte zone pulmonare
Prognostic
În ciuda terapiei antimicrobiene, în special împotriva bacteriilor anaerobe, totuşi
mortalitatea în abcesele pulmonare este de 5% - 10%.

NEOPLAZII PULMONARE

Tumori benigne - rare

1. Hamartoame
2. Lipoame
3. Leiomioame

46
 4. Tumori neurale
Tumori maligne
1) Carcinoame (90-95% )
2) Tumori cu diferenţiere neuroendocrină
3) Tumori mezenchimale
4) Tumori metastatice
-supravieţuirea la 5 ani → 15%
-vâ rful de incidenţa – a 6-a decadă
Factori de risc
--Fumatul
87% din carcinoamele pulmonare ap la fumă tori sau la cei care s-au oprit recent,
tipurile cele mai frecvente fiind carcinomul cu celule scuamoase şi carcinomul cu celule
mici
Riscul de a apariţie a cancerului pulmonar depinde înspecial de numă rul de ţigă ri pe zi
şi perioada de timp în care s-a fumat:
Fumă torii cu numă r mediu de ţigă ri pe zi prezintă un risc de 10 ori mai mare faţă de
nefumă tori pentru a dezvolta cancer pulmonar
Fumă torii înră iţi (peste 40 ţigă ri/ zi) prezintă un risc de 60 de ori mai mare
Poluanţii industriali - radiaţii ionizante (în doze mari); uraniul; azbestoza (unul din
carcinogenii cei mai importanţi)
--Factorii genetici
Oncogenele implicate frecvent în apariţia cancerului pulmonar: c-MYC, K-RAS, EGFR,
HER-2neu
Modifică rile genelor supresaore (deleţii, inactivarea lor): p53, RB, p16, 3p
--Leziuni precursoare
Displazia scuamoasă şi carcinomul în situ
Hiperplazia adenomatoasă atipică
Hiperplazia celulară neuroendocrină pulmonară difuză
-->HAMARTOMUL PULMONAR
Apare în mod tipic la adulţi, în special în decada a şasea de viaţa
->Macroscopic
Formaţiuni unice, circumscrise,bine deilimitate de parenchimul pulmonar înconjură tor,
de aspect lobulat, cu dimensiuni în jur de 2 cm ca diametru.
La secţionare prezintă un aspect cartilaginos, culoare gri-albicioasă .
Majoritatea sunt localizate la periferia parenchimului pulmonar, dar în 10%din cazuri
au avut o localizare centrală endobronşică .
->Microscopic
Hamartomul este alcă tuit din elemente care se gă sesc în mod obişnuit în plă mâ n,
inclusiv cartilaj, ţesut conjunctiv fibromixoid, ţesut adipos, osos, şi ocazional fibre
musculare netede. Toate aceste elemnte sunt dispuse printre fante tapetate de un
epiteliu respirator.

CLASIFICAREA TUMORILOR MALIGNE EPITELIALE PULMONARE

Din punct de vedere clinic şi terapeutic este utilă clasificarea în:

I. Carcinoame cu celule mici – ră spund foarte bine la tratamentul iniţial
chimioterapeutic, dar prezintă potenţial de metastazare mare.

47
 II. Carcinoame fă ră celule mici (alte tipuri de carcinoame pulmonare) – nu ră spund
la chimioterapie, dar au un potenţial de metastazare mic.

Clasificarea WHO ( World Health Organization)

1. Carcinoame cu celule scuamoase
2. Carcinoame cu celule mici
3. Adenocarcinoame – cu subtipuriele: acinar, papilar, bronhioloalveolar, solid,
mixt
4. Carcinom adenoscuamos
5. Carcinoame cu elememte pleomorfice, sarcomatoase sau sarcomatoide
6. Tumori carcinoide
7. Carcinoame de tipul glandelor salivare
8. Carcinoame neclasificabile
NEOPLAZII PULMONARE
Caracteristici generale
CONSECINŢE LOCALE
Simptome şi semne frecvente: tuse, dispnee, hemoptizie, durere toracică , pneumonie
obstructivă , efuziuni pleurale
Sindromul Pancoast - apare în prezenţa unui carcinom pulmonar(de obicei de tip
scuamos) localizat la nivelul vâ rfului pulmonar (tumora Pancoast). Acesta se poate
extinde la nivelul nervului cervical VIII şi la nivelul nervilor toracali I şi II, ceea ce
determină apariţia durerii la nivelul umă rului, cu iradiere spre braţ.
Sindromul Horner – apare tot în prezenţa unei tumori Pancoast asociată cu paralizia
nervului simpatic cervical, ce se caracterizează prin:
Enoftalmie
Ptoza pleoapei superioare
Mioză
Anhidroză
Tumorile cu localizare endobronşică centrală - majoritatea determină apariţia
simptomelor de obstrucţie bronşică : tuse persistenă , hemoptizie, pneumonie
obstructivă , atelectazie şi uneori efuziuni pleurale sau pericardice prin extinderea
tumorii.
Tumorile cu localizare iniţială la periferia plămânului de obicei sunt asimptomatice şi
descoperite întâ mplă tor la examenele radiografice de rutină sau câ nd sunt voluminoase,
cu extindere la nivelul peretelui torcic, cu apariţia secundară a durerii toracice,
sindromului de venă cavă superioară .
EXTINDEREA MEDIASTINALĂ poate determina:
 Sindromul de venă cavă superioară
 Sindromele de compresiune ale nervilor de la acest nivel

METASTAZAREA CARCINOMULUI PULMONAR

Cel mai frecvent – limfoganglionii regionali, în special la ganglionii hilari şi mediastinali

Metastaze extranodale: cel mai frecvent la nivelul glandei suprarenale, dar şi la nivelul
creierului, osului sau ficatului
SINDROAME PARANEOPLAZICE
♪ Acanthosis negricans

48
 ♪ Dermatomiozie sau polimiozite
♪ Degete “în bă ţ de toboşar”
♪ Sindroame miastenice ca sindromul Eaton – Lambert sau encefalopatia
multifocală progresivă
♪ Sindroame endocrine:
-Carcinomul cu celule mici  sindrom Cushing şi secreţia inadecvată de hormon
antidiuretic
-Carcinomul cu celule scuamoase  hipercalcemie prin secreţia de substanţe cu acţiune
asemă nă toare parathormonului.
-->Carcinomul pulmonar cu celule scuamoase
Reprezintă 30% din cancerele pulmonare invazive
După lezarea epiteliului bronşic de că tre diferiţi agenţi etiologici, apare regenerarea la
nivelul stratului bazal pluripotent cu apariţia metaplaziei scuamoase, care poate evolua
spre displazie, carcinom in situ şi chiar carcinom invaziv.
Morfopatologie
->Aspect macroscopic:
localizare – marea majoritate au originea la nivelul bronhiilor de gradul I; 10% au
originea la periferie
-leziuni ferme, ulcerate, gri – albicioase, cu dimensiuni de 3 – 5 cm, ce se pot extinde
dicolo de peretele bronşic, la parenchimul pulmonar din jur.
-la secţionare- aspect variabil, ce depinde de gradul de necroză şi hemoragie
-frecvent apar cavită ţi centrale
->Aspect microscopic – foarte variabil
Carcinomul scuamos bine diferenţiat prezintă “perle” de cheratină , mici zone rotunde cu
agregate de keratină , puternic eozinofile, în jurul că rora se dispun în straturi celule
scuamoase, asemă nă toare “foilor de ceapă ”
Carcinomul scuamos slab diferenţiat nu prezintă zone de keratinizare, fiind greu de
diferenţiat de carcinoamele cu celule mari, cu celule mici sau cu celule fuziforme.
Celule tumorale pot fi întâ lnite în spută , în acest caz diagnosticul poate fi pus pe baza
citologiei.
-->Adenocarcinomul pulmonar
Reprezintă o treime din cancerele invazive pulmonare, frecvent la femei.
De obicei sunt localizate la periferie, şi adesea se asociază cu fibroză pleurală şi cu
ciatrici subpleurale, ce pot determina retracţia pleurei la acest nivel.
Prognostic – pacienţii cu adenocarcinoame stadiul I( cu localizare strict pulmonară )
prezită o rată de supravieţuire la 5 ani de 50 % – 80%.
->Aspect macroscopic
Cel mai frecvent – formaţiuni tumorale neregulate, cu margini imprecis delimitate, cu
diametrul de 2-5 cm, dar pot ajunge la dimensiuni foarte mari cu înlocuirea unui întreg
lob.
La secţionare – culoare gri-albicioasă , de aspect lucios în funcţie de cantitatea de mucus
secretată .
Adenocarcinoamele localizate central au o creştere endobronşică cu invadarea
cartilajului bronhic.
->Aspect microscopic
WHO a descris patru subtipuri: (1)acinar, (2)papilar, (3)solid cu formare de mucus şi
(4)bronhioloalveolar; frecvent, se întâ lnesc forme mixte.

49
-pot avea o structură ce aminteşte de arhitectura şi celularitatea orică rei poţiuni din
mucoasa reaspiratorie, de la bronhiile mari pâ nă la bronhiolele cele mai mici.
Celulele neoplazice se pot asemă na cu celulele epiteliale columnare ciliate sau ne-ciliate,
cu celulele caliciforme, cu celulele glandelor bronhice sau cu celulele Clara.
Adenocarcinomul acinar – este cel mai frecvent subtip histologic, ce se caracterizează
prin prezenţa de glande de aspect uniform, tapetate de celule columnare sau cuboidale.
Adenocarcinomul papilar - este alcă tuit dintr-un ax conjunctivo – vascular, tapetat de
un singur strat celular.
Adenocarcinoamele solide cu formare de mucus sunt tumori slab diferenţiate, ce se
disting de carcinoamele cu celule mari prin evidenţierea mucinei cu ajutorul coloraţiilor
speciale(coloraţia cu mucicarmină sau coloroţia PAS).

4. Carcinomul bronhioloalveolar
-adenocarcinom cu creştere de-alungul pereţilor alveolari preexistenţi
-clinic, simptomul caracteristic este tusea productivă , cu spută ce conţine o cantitate
mare de mucus, dar care din pă cate este prezent doar la 10% din pacienţi.
->Macroscopic
- se poate prezenta sub forma:
-unui nodul unic periferic (>50% cazuri),
-noduli multipli
-infiltrat difuz ce nu se poate distinge de o pneumonie lobară
->Microscopic
Doua-treimi din tumori nu prezintă un caracter mucosecretor şi sunt alcă tuite
din celule tip Clara sau pneumocite de tip II; aceste celule de aspect cuboidal se dezvoltă
de-alungul pereţilor alveolari preexistenţi. Restul tumorilor prezintă un caracter
secretor mucinos, cu celule caliciforme, în acest caz diagnosticul diferenţial cel mai
important se face cu metastazele pulmonare .
Prognostic
Carcinoamele bronhioloalveolare de grad I au un prognostic bun
Carcinoamele cu aspect difuz sau multinodulare au de obicei prognostic prost.
->Carcinomul cu celule mici
Definiţie – tumoră pulmonară epitelială , puternic malignă , ce prezintă caracteristici
neuroendocrine
- reprezintă 20% din tumorile pulmonare, factorul etiopatogenic cel mai
incriminat fiind fumatul.
- prezită o rată de creştere şi de metastazare rapidă , >70% din pacienţi fiind
diagnosticaţi într-un stadiu avansat.
- se asociază cu sindroame paraneoplazice: diabetul insipid, sindromul Eaton –
Lambert, sindromul secreţiei inadecvate de ACTH (corticotropină )
->Aspect macroscopic
- de obicei formaţiune tumorală localizată perihilar, frecvent cu metastaze
limfoganglionare.
- la secţionare – culoare albiciaosă , consistenţă moale, cu prezenţa de zone
necrotice şi hemoragice
- în mod tipic, tumora se extinde de-alungul bronhiilor, submucos şi
cirumferenţial.
->Aspect microscopic

50
Este alcă tuită din celule mici, rotunde, ovale sau fuziforme, cu citoplasmă puţină
Nucleii sunt proeminenţi, cu cromatină nucleară fin granulară
Nucleolii – absenţi sau neidentificabili
La microscopul electronic – se evidenţiază prezenţa granulelor de secreţie
neuroendocrină
Necroza– este frecventă şi extinsă .
-->Carcinomul cu celule mari
Diagnosticul de carcinom pulmonar cu celule mari este unul de excludere în prezenţa
unei tumori slab diferenţaite, ce nu prezintă tră să turile caracteristice nici unui carcinom
cu celule mici şi nici a unui carcinom cu diferenţiere glandulară .
Reprezintă 10% din tumorile pulmonare invazive
->Aspect macroscopic
De obicei are localizare periferică cu margini imprecis delimitate, de culoare gri-
albicioasă
->Aspect microscopic
- celulele tumorale sunt mari, cu citoplasmă abundentă
- nucleii prezintă frecvent nucleoli evidenţi
- uneori, pot fi prezenţe celule pleomorfice gigante sau celule fuziforme
-->Tumori carcinoide
Tumorile carcinoide pulmonare – îşi au originea, probabil, în celulelor neuroendocrine
normale de la acest nivel, ce se gă sesc în epiteliul bronşic
- reprezintă 2 % din tumorile pulmonare primare pulmonare
- vâ rsta medie de apariţie este de 55 de ani, dar pot apare la orice vâ rstă .
- majoritatea sunt “mute” din punct de vedere clinic
- sindroamele carcinoide apar doar în 1% din cazuri, de obicei câ nd apar
metastaze hepatice.
- există un subtip de tumoră carcinoidă pulmonară ce se caracterizează din punct
de vedere clinic cu sindromul Cushing, ca urmare a secreţiei ectopice de ACTH de
că tre celulele tumorale.
- au o creştere lentă , cu evoluţie asimptomatică şi frecvent, sunt descoperite la
examenele radiografice de rutină
- la pacienţii simptomatici, manifestă rile pulmonare constau în prezenţa
hemoptiziei, pneumoniei obstructive şi dispnee
->Aspect macroscopic
O treime din tumori au localizare centrală , o treime – periferic (subpleural) şi restul în
porţiunea mijlocie a plă mâ nului
Tumorile carcinoide pulmonare centrale – sunt de obicei sub forma unor mase tumorale
mari, cu dimensiuni în medie de 3 cm în diametru (0,5 – 10 cm), de aspect polipoid, de
consistenţă uşor scă zută , ce protruzionează în lumenul bronșic.
->Aspect microscopic
-se caracterizează print-un pattern de creştere organoid, cu caracteristici citologice
uniforme:
-citoplasma – eozinofilică , fin granulară
-nuclei cu granule fine de cromatină (Fig. 45B).
-se pot observa şi alte aspecte de creştere: pattern trabecular, palisade periferice sau
sub formă de rozete.

51
->Tumori pulmonare rare
Tumoră miofibroblastică inflamatorie - formaţiune tumorală alcă tuită în proporţii
variabile din celule inflamatorii, macrofage spumoase şi fibroblaste; este considerată
mai degrabă o afecţiune inflamatorie decâ t un proces neoplazic, deşi studiile genetice
pledează pentru ultima ipoteză .
Hemangioendoteliomul epidelioid pulmonar - sarcoame vasculare de grad intermediar
Carcinosarcoame – semnifică acele tumori cu caracteristici atâ t de carcinom câ t şi de
sarcoame în diferite zone ale tumorii.
Blastom pulmonar – tumoră malignă ce se aseamă nă cu plă mâ nul embrionar, cu
componente glandulare alcă tuite din celule columnare slab diferenţiate, fă ră secreţie de
mucus.
Carcinom mucoepidermoid şi carcinom adenoid chistic – tumori cu originea la nivelul
glandelor mucoase traheobronşice
Sarcom arterial pulmonar – tumoră rară de ţesut conjunctiv cuu un spectru histologic
mare ce poate include fibrosarcomul, liâ eiomiosarcom, osteosarcom, rabdomiosarcom
sau sarcoame neclasificabile.
Granulomatoză limfomatoasă – afecţiune limfoproliferativă , caracterizată prin infiltrate
limfoide nodulare pulmonarecu prezenţa frecventă a necrozei centrale şi a invaziei
vasculare
-->Metastaze pulmonare
Sunt mult mai frecvente decâ t tumorile pulmonare primare
Tipic sunt formaţiunii tumorale multiple şi circumscrise
Aspectul histologic al metastazelor pulmonare:
o marea majoritatea se aseamă nă cu tumora primară
o rar, pot mima carcinomul bronhioloalveolar, în această situaţie tumora primară
fiind pancreasul sau stomacul
AFECŢIUNI PLEURALE
I. Pneumotoraxul
Definiţie – prezenţa aerului în cavitatea pleurală
Clasificare

Pneumotorax traumatic
-apare în urma unei perforaţii traumatice a pleurei
-Iatrogen - frecvent după toracocenteză , biopsii pleurale sau pulmonare, biopsii
transbronşice, sau ventilaţie mecanică cu presiune pozitivă
Provocat - plagă înţepată sau fractura unei coaste
Pneumotoraxul spontan – apare în mod tipic la tineri, şi se datorează de obicei unei bule
emfizematoase subpleurale.
Forme particulare
Pneumotoraxul în tensiune – se referă la pneumotoraxul extensiv unilateral, cu
modificarea mediastinului de partea opusă , ce poate pune viaţa în pericol.
Fistula bronhopleurală – există o comunicare liberă între că ile aeriene şi pleură ; de
obicei este iatrogenică , cauzată de întreruperea continuită ţii bronşice fie datorită unei
biopsii, fie datorită unei intervenţii chirurgicale. Uneori se poate datora unei infecţii
extinse cu necroza ţesutului pulmonar.

II. EFUZIUNI PLEURALE

Definiţie - acumulare de lichid în exces în cavitatea pleurală .

52
*În mod normal există o cantitate de cel mult 15 ml de lichid seros, relativ acelular
Mecanisme de producere:
Creşterea presiunii hidrostatice → insuficienţa cardiacă congestivă
Creşterea permeabilită ţii vasculare → pneumonii
Scă derea presiunii oncotice → sindromul nefrotic
Creşterea presiunii negative intrapleurale → atelectazia
Scă derea drenajului limfatic → carcinomatoza mediastinală
Clasificare
A. Efuziuni pleurale inflamatorii
 Pleurite seroase, fibrinoase sau serofibrinoase
 Pleurite supurative (empiem)
 Pleurite hemoragice
B. Efuziuni pleurale noninflamatorii
 Hidrotorax
 Hemotorax
 Chilotorax
II. A. EFUZIUNI PLEURALE INFLAMATORII (pleurite şi pleurezii)
Sunt cele mai frecvente afecţiuni pleurale
Etiologie foarte variată : infecţii cu bacterii piogene şi nepiogene, boala reumatismală ,
infeţii virale, tuberculoză , micoze, unele parazitoze (trichinoza).
Mecanisme:
-extinderea prin continuitate a unei infecţii pulmonare sau a peretelui toracic,
-infectare directă în cursul intervenţiilor medicale pe pleură
-diseminare pe cale limfatică sau hematogenă
Clasificarea pleureziilor, în funcţie de:
1. evoluţie – acute şi cronice
2. etiologie – specifice şi nespecifice
3. caracterele exudatului:
a) Pleurezia seroasă
b) Pleurezia fibrinoasă
c) Pleurezia serofibrinoasă
d) Pleurezia hemoragică
e) Pleurezia purulentă
II.A.1. Pleurezia seroasă
Etiologie – apare frecvent, în cazul poliserozitei reumatismale sau ca formă de debut în
cauzul pleureziei cu etiologie tuberculoase sau de altă natură
Exudat seros, culoare citrină , densitate de peste 1018 şi conţinut în proteine de peste
3g/100ml;cantitatea variază : de la 100-200ml la 1000-1500ml.
Reprezintă frecvent o formă de debut a unei inflamaţii pleurale, astfel încâ t ea poate
evolua spre celelalte forme de pleurezie, dar e posibilă şi involuţia procesului inflamator
şi vindecare.
II.A.2. Pleurezia fibrinoasă (uscată )
->Macroscopic – pleura este hiperemiată , edemaţiată , cu luciul şi transparenţa pierdute
Pleurezie fibrinoasă localizată – apare în vecină tatea unor focare inflamatorii
pulmonare (pneumonie, abcese, focare bronşiectazice), infarctelor pulmonare sau
focarelor inflamatorii ale peretelui toracic; cantitatea de exudat fibrinos este redusă .

53
Pleurezie fibrinoasă difuză , ce poate interesa suprafeţe întinse sau chiar întreaga
suprafaţă pleurală – apare mai ales în tuberculoza pulmonară , mai rar în uremie sau alte
etiologii; exudatul fibrinos este abundent, producâ nd îngroşarea pleurei şi formarea de
pseudomembrane la suprafaţa acesteia.
Evoluţie:
-vindecare prin resorbţia exudatului
-constituirea de aderenţe, uneori cu formare de simfize
-evoluţia spre alte forme de inflamţie pleurală
II. A.3. Plurezia sero – fibrinoasă
-apare de obicei în reumatism, tuberculoză , uremie
-în cavitatea pleurală apare un exudat lichid, culoare slab-gă lbuie, citrină asociat cu un
exudat fibrinos depus pe suprafaţa pleurei şi parţial flotant în lichidul intra-pleural;
exudatul conţine celule mezoteliale descuamate, fibrină şi leucocite, în cantitate de
aproximativ 1000-1500ml, uneori mai mult.
-caracteristici particulare în funcţie de etiologie:
-pleurezia reumatismală – este bilaterală şi apare în cadrul poliserozitei reumatismale
-pleurezia tuberculoasă – poate fi unică sau bilaterală ; în exudat se întâ lnesc celule
mononucleate de tip limfoid, iar în ţesutul pleural inflamat se gă sesc foliculi giganto-
epitelioizi şi foacare de cazeificare.
-în uremie – de obicei apare afectare pleurală bilaterală ; exudatul conţine o cantitate
mare de fibrină .
-evoluţie:
o resorbţia exudatului şi vindecare
o apariţia de îngroşă ri sclerogene ale pleurei şi aderenţe fibroase
o progresia spre pleurezie purulentă
II.A.4. Pleurezia hemoragică
- afecţiune rară , ce poate apare în tuberculoză , neoplazii pleurale primitive, sau
secundar unor afecţiuni hemoragipare
- exudatul – are caracter roşiatic-hemoragic, fă ră cheaguri sanguine şi conţine pe
lâ ngă celelate elemnte o cantitate mare de hematii (diagnosticul diferenţial –cu
hemotoraxul)
II.A.5. Pleurezia purulentă
Etiologie – infecţii pleuro-pulmonare cu bacterii piogene (pneumococ, stafilococ,
streptococ), infecţii micotice, tuberculoză , fistule bronho-pleurale, abcese
subdiafragmatice.
Exudatul pleural – iniţial are un caracter fibrino-purulent, apoi net purulent; în
pleurezia purulentă tuberculoasă exudatul pleural se însoţeşte şi de leziuni cazeoase şi
proliferative specifice în ţesutul pleural.
Piotorax – colecţia de exudat în cavitatea pleurală
Empiem pleural – colecţii purulente localizate
Pleurezia putridă sau gangrenoasă – este produsă de infecţii cu bacterii anaerobe cu
punct de plecare de la focare pulmonare, plă gi toracice,etc
Evoluţie
-vindecare, uneori cu formare de adereneţe fibroase şi îngroşă ri sclerogene pleurale
-formare de fistule pleuro-pulmonare sau la peretele toracic
-apariţia amilodozei secundare

54
PAHIPLEURITA CRONICĂ SCLEROGENĂ
-apare ca o complicaţie a pleureziilor sero-fibrinoase, fibroase şi purulente
->Aspect macroscopic
Pleura
-este îngroşată ,
-grosimea poate ajunge uneori la mai mulţi centimetri,
-culoare albicioasă ,
-consistenţa dură , inextensibilă
-se însoţeşte de aderenţe fibroase întinse sau de simfiză peurală ;
-pot apare uneori focare de calcificare şi osificare
* Scleroza pleurală se poate extinde şi la ţesutul pulmonar
* Modifică rile pleurale produc retracţia peretelui costal şi tulbură ri ale dinamicii
pulmonare

II.B. EFUZIUNI PLEURALE NONINFLAMATORII

1. Hidrotorax
-acumularea unui transsudat în cavitatea pleurală , ce poate ajunge la 200 – 300ml (în
tulbură rile severe → 1000ml), de obicei bilateral
-poate apare datorită :
-creşterii presiunii hidrostatice în interiorul capilarelor - insuficienţă cardiacă sau orice
altă afecţiune ce determină apariţia edemului sistemic sau pulmonar
-scă derii presiunii oncotice - sindromul nefrotic, ciroză hepatică , post prelungit
Evoluţie- de obicei spre resorbţie, dr se poate complica cu infecţii pleurale
Formă particulară – sindromul Meigs→ hidrotorax unilateral care apare în fibromul
ovarian
Hemotorax – prezenţa sâ ngelui în cavitatea pleurală ca urmare a rupturii sau
traumatismului unui vas sanguin
3. Chilotorax
Reprezintă acumularea în cavitatea pleurală a unui lichid de aspect lă ptos, bogat în
lipide, cel mai frecvent ca urmare a unei obstrucţii limfatice, diagnosticul diferenţial se
face în acest caz cu exudatul purulent.
Mecanism de producere: cel mai frecvent datorită unui traumatism al ductului toracic
sau obstrucţiei, cu ruptura secundară , a marilor vase limfatice, ce apare frecvent în
diferite afecţiuni maligne.
Tumori pleurale fibroase
-de obicei sunt tumori rare, benigne, unice; într-un procent mic pot fi maligne
80% sunt localizate la nivelul pleurei viscerale, cu originea cel mai frecvent la nivelul
ţesutului conjunctiv submezotelial
-vâ rsta medie de apariţie este de 55 de ani, cu un prognostic foarte bun.
Clinic –se caracterizează prin prezenţa de: durere toracică , dispnee, tuse, scă dere
ponderală , hemoptizie, febră , transpiraţii nocturne
Aspect macroscopic
-se prezintă sub forma unor formaţiuni tumorale pediculate, peste 60% avâ nd peste 10
cm în diametru, uneori ajungâ nd la 40 de cm.
-la secţionare – aspect gri-albicios, cu aspect nodular, fasciculat sau lobulat.
-ocazional se pot întâ lni chisturi, mai ales aproape de baza de implantare la nivelul
pleurei
->Aspect microscopic

55
-nu prezintă un pattern specific, fiind alcă tuită din ţesut conjunctiv şi celule de tip
fibroblastic, ovale sau fuziforme.
* Caracteristicile histologice ce sugerează malignitatea sunt: celularitate mare,
pleomorfism, necroză şi cu mai mult de 4 mitoze pe 10 câ mpuri microscopice
Tumori maligne - MEZOTELIOM MALIGN
Definiţie – neoplasmul celulelor mezoteliale cu localizare frecventă la nivelul pleurei,
dar poate apare şi la nivelul peritoneului, pericardului, tunica vaginalis a testicolelor
Vâ rsta medie de apariţie este de 60de ani, agentul etiologic cel mai incriminat fiind
expunerea îndelungată la azbestoză ( perioada de latenţă : 25-45 de ani)
->Aspect macroscopic
-leziune de obicei difuză , mult extinsă la nivelul spaţiului pleural, şi care de obicei se
asociază cu efuziuni pleurale importante, cu extindere de-alungul fisurilor şi septurilor
interlobare şi cu invazia directă a structurilor toracice.
-se pot întâ lni şi forme localizate, încapsulate, cu comprimarea plă mâ nului
->Aspect microscopic
-prezintă un aspect bifazic, cu aspecte epiteliale sau sarcomatoase. Se întâ lnesc structuri
tubulare sau glandulare, ce amintesc de adenocarcinom, situate printre benzi de celule
fuziforme ce amintesc de un fibrosarcom
-criteii utile pentru a stabili diagnosticul de mezoteliom:
-absenţa mucieni
-evidenţierea prezenţei acidului hialuronic cu ajutorul colorţiilor special.

PATOLOGIA  APARATULUI   DIGESTIV

PARTEA  I

PATOLOGIA ESOFAGIANĂ

ANOMALII  CONGENITALE

Atrezia esofagiană  (AE) şi fistula traheo-esofagiană (FTE)

Apar la 1/2000-4000 de născuţi vii

Aceste defecte congenitale apar de obicei împreună, reflectând dezvoltarea embrionară comună a

traheii şi esofagului

În 50% din cazuri sunt prezente şi alte malformaţii congenitale

56
Cu toate că aceste defecte sunt fatale, recunoaşterea cât mai rapidă a leziunii şi intervenţia

chirurgicală cresc rata de supravieţuire la 90%.

Heterotipia

Ocazional, resturile ectopice conţin epiteliu gastric cu celule parietale (Fig.29) în esofag, în regiunea

cervicală; mai pot apare şi ţesut pancretic ectopic (Fig. 30)

Rar, în aceste focare apar adenocarcinoame

Resturile ectopice diferă de celule parietale din esofagul Barrett.

Inele şi membrane

Constricţiile concentrice ale esofagului sunt reprezentate de falduri ale mucoasei conţinând, de

obicei, muşchi netezi

Bolnavii au disfagie sau sunt diagnosticaţi incidental

Patogeneza este obscură. Cu toate că sunt considerate anomalii congenitale, unele dintre aceste

structuri sunt, în mod clar, aderenţe postinflamatorii

Membrana esofagiană superioară

Apare cu predilecţie la femei de vârstă medie în asociere cu anemia feriprivă, glosopatia atrofică şi

disfagia (sindromul Plummer – Vinson; sindromul Paterson Kelly) sau poate fi o trăsătură izolată

Inelul esofagian inferior (inelul Schatzki)

Apare la joncţiunea gastro-esofagiană

Nu există asociere cu anemia feriprivă

 Definiţie – inflamaţia mucoasei esofagiene, cauzată de diferiţi agenţi etiologici (fizici, chimici,

biologici)

ESOFAGITE

57
Clasificare

I.Esofagita de reflux

II.Esofagul Barret

III.Esofagita eozinofilică

IV.Esofagita infecţioasă

V.Esofagita chimică

VI.Esofagitele din cadrul bolilor sistemice

VII.Esofagita secundară unui proces neoplazic.

I.  ESOFAGITA  DE REFLUX

Definiţie - este cea mai frecventă formă de esofagită, ce apare în urma regurgitării conţinutului gastric

în porţiunea inferioară a esofagului .

Factorii determinanţi în apariţia esofagitei de reflux:

diminuarea eficacităţii mecanismelor antireflux esofagiene, în special scăderea tonusului sfincterului

esofagian inferior, dar şi datorită unor medicamente ce deprimă sistemul nervos central,

hipotiroidismul, sarcina, consumul de alcool sau tutun, intubaţia orofaringiană

asocierea cu hernia hiatală

întârziere în evacuarea conţinutului gastric şi creşterea volumului gastric, ce contribuie la volumul

refluxului

diminuarea capacităţii de reparare a mucoasei esofagiene datorită expunereii  prelungite la sucurile 

gastrice, element important în dezvoltarea leziunilor esofagiene.    

Manifestări clinice

58
disfagie, arsuri retrosternale, hematemeză, melena

 din punct de vedere histopatologic, prezenţa sau gradul esofagitei nu se corelează cu severitatea

simptomelor, ci mai degrabă cu durata expunerii porţiunii inferioare a esofagului la materialul

de reflux.

Consecinţele unei esofagite de reflux severe

Sângerarea, ulceraţiile, apariţia stricturilor esofagiene, tendinţa de a dezvolta esofagul Barrett

Histopatologic

Modificările anatomice depind de agentul etiologic, precum şi de durata şi severitatea  expunerii

Macroscopic

prima modificare evidentă macroscopic este hiperemia

zonele afectate sunt predispuse la dezvoltarea unor eroziuni superficiale la nivelul mucoasei şi

ulceraţii, care adesea apar ca  dungi lineare verticale

Aspectul microscopic al unei esofagite de reflux necomplicate (Fig. 31):

1.Prezenţa celulelor inflamatorii, incluzând eozinofile, neutrofile şi numeroase limfocite, în stratul

epitelial scuamos

2.Hiperplazia zonei bazale a epiteliului scuamos, ce depăşeşte 20% din grosimea acestuia.

3.Alungirea papilelor laminei proprii cu congestie capilară, ce se extind până la nivelul treimii

superioare a stratului epitelial

Infiltratele intraepiteliale de eozinofile – apar la debutul afecţiunii, ele putând apare chiar şi în

absenţa hiperplaziei stratului bazal

Neutrofilele intraepiteliale – reprezintă markerul unei leziuni mult mai severe, ca de exemplu

prezenţa ulceraţiei

II.  ESOFAGUL  BARRETT

59
Definiţie – înlocuirea epiteliului scuamos necheratinizat al esofagului cu un epiteliu de tip columnar,

ce apare în urma unui reflux gastro-esofagian cronic

vârsta medie de diagnostic este de 50 de ani, cu o incidenţă mai mare la bărbaţii albi

apare de obicei în treimea inferioară a esofagului

reprezintă factorul de risc cel mai important în apariţia adenocarcinomului esofagian (pacienţii cu

o mucoasă tip Barrett mai mare de 3 cm, prezintă un risc de 30 – 40 ori mai mare decât populaţia

generală)

Manifestările clinice sunt cele întâlnite la esofagita de reflux, cu riscul de apariţie a complicaţiilor

secundare ca sângerarea şi stenozele esofagiene

Criteriile necesare pentru stabilirea diagnosticului de esofag Barrett:

1.evidenţierea endoscopică a epiteliului columnar deasupra joncţiunii gastro-esofagiene

2.evidenţierea histologică a metaplaziei intestinale în probele de biopsie de la nivelul epiteliului

columnar

Macroscopic

oepiteliul metaplastic poate avea o dispoziţie circumferenţială în porţiunile inferioare ale esofagului

sau poate ocupa întreaga porţiune inferioară a esofagului inferior (Fig. 32)

ose prezintă ca o zonă de mucoasă roşie, de aspect catifelat localizată între o mucoasă esofagiană de

aspect normal, culoare roz-pal şi o mucoasă gastrică de culoare cafenie (Fig. 33)

Microscopic

Esofagul Barrett se caracterizează prin prezenţa unui tip special de epiteliu, denumit “epiteliu

specializat”, ce constă dintr-un epiteliu de tip intestinal cu prezenţa de celule caliciforme bine

diferenţiate (prezenţa lor stabileşte diagnosticul definitiv) situate printre celule foveolare gastrice

(Fig. 34) (Fig. 35)

60
                                                                                                                                                    

III.  ESOFAGITA EOZINOFILICĂ

oEsofagită cu o etiologie cel mai probabil alergică, pacienţii fiind diagnosticaţi frecvent după eşecul

unui tratament pentru o esofagită de reflux

oAspectul macroscopic este caracteristic, cu evidenţierea unor şanţuri transversale (ce pot imita

aspectul traheei) şi mici plăci albe

oAspectul microscopic - accentuat infiltrat intraepitelial cu eozinofile, în mod tipic 20 sau mai

multe pe câmpul microscopic, ce tind să se adune superficial

IV.  ESOFAGITE INFECŢIOASE

   Apar de obicei în situaţii de imunosupresie

   Tipuri de esofagite infecţioase
1.Esofagita micotică
2.Esofagita herpetică
3.Esofagita cu citomegalovirus

1.  ESOFAGITA   MICOTICĂ

infecţiile fungice, cel mai frecvent Candida,  au devenit frecvente ca urmare a creşterii numărului de

persoane imunocompromise, în urma tratamentului cu chimioterapie pentru afecţiuni maligne, datorită

unui tratament imunosupresiv pentru transplant de organe, sau în cazul pacienţilor cu SIDA.

poate apare deasemeni şi la pacienţii cu diabet  sau care primesc tratament cu antibiotice

manifestarea clinică frecventă - durerea severă la înghiţire

61
Macroscopic

în cazurile uşoare apar mici plăci elevate, albicioase, înconjurate de zone hiperemice, localizate la

nivelul mucoasei esofagiene din porţiunea medie sau treimea inferioară.

în cazurile severe apar pseudomembrane confluente, dispuse pe o mucoasă hiperemică sau

edematoasă.

Microscopic (Fig. 33)

uneori Candida poate implica numai straturile superficiale ale epiteliului scuamos

pseudomembranele conţin micelii fungice, resturi necrotice şi fibrină

  implicarea straturilor profunde ale peretelui esofagian poate determina diseminarea candidozei sau

apariţia fibrozei, uneori destul de severe  cu apariţia secundară a stenozelor esofagiene.

                                                                                                                                         

2.  ESOFAGITA  HERPETICĂ

oinfecţia esofagiană cu virusul herpetic tip I apare frecvent în asociere cu limfoamele sau cu leucemii

ose manifestă clinic prin  odinofagie

Macroscopic

leziunile de esofagită herpetică se aseamănă cu cele din esofagită micotică

în stadiile incipiente, pot apare vezicule, mici eroziuni sau plăci, care cu timpul confluează.

Microscopic (Fig. 34)

leziunile sunt superficiale

celulele epiteliale prezintă în mod tipic incluziuni nucleare herpetice

necroza celulelor infectate determină apariţia ulceraţiilor

3.   ESOFAGITA CU CITOMEGALOVIRUS

62
afectarea esofagului cu citomegalovirus reflectă de obicei o afecţiune virală sistemică la pacienţii cu

SIDA.

frecvent apar ulceraţii ale mucoasei esofagiene

sunt caracteristice incluziunile cu citomegalovirus în celulele endoteliale şi prezenţa ţesutului de

granulaţie.

                                                                                                                                                

V.  ESOFAGITA  CHIMICĂ

 apare de obicei unor ingestii accidentale cu otrăvuri la copii, la pacienţii sinucigaşi au în urma

ingestiei de medicamene.

poate fi determinată de agenţi alcalini puternici (ex. leşie) sau acizi puternici (ex. acid sulfuric)        

Microscopic

ingestia cu substanţe alcaline determină necroza de lichefacţie, urmată de o reacţie inflamatorie

evidentă şi de saponificarea lipidelor membranare de la nivelul epiteliului, submucoasei şi

muscularis  propira, atât la nivelul esofagului cât şi la stomac;tromboza vaselor mici accentuează

necroza ischemică.

acizii puternici produc o necroză de coagulare imediată, cu apariţia unui ţesut cicatricial cu rol în

limitarea extinderii leziunii

  Esofagita datorată ingestiei de medicamente se datorează  cel mai frecvent lezării directe a

epiteliului

scuamos

.                                                                                                                                                      

                                                                                          

VARICE   ESOFAGIENE

63
Definiţie – varicele esofagiene apar în prezenţa creşterii presiunii sanguine la nivelul  plexului

esofagian; în 90% din cazuri apar la pacienţii cirotici şi sunt frecvent asociate cu ciroza

alcoolică

Manifestări clinice

  De obicei nu se manifestă clinic până când nu apare ruptura varicelor, cu apariţia hematemezei

masive, riscul fiind crescut atunci când varicele au un diametru mai mare de 5 mm.

Hemoragia de obicei nu se opreşte spontan, fiind necesară scleroterapia (injectarea locală pe

cale endoscopică de agenţi trombotici) sau tratamentul compresiv cu balon.

Macroscopic

   varicele apar sub forma unor vene dilatate, răsucite, situate la nivelul submucoasei esofagului distal

şi porţiunii proximale a stomacului. Venele de la nivelul epiteliului esofagian pot fi

deasemeni mult dilatate. În final apare o zonă în care  mucoasa supraiacentă proemină în

lumenul esofagian (Fig. 34A)

Microscopic

când varicele nu sunt rupte, mucoasa poate avea aspect normal, dar adesea este erodată şi inflamată.

ruptura varicelor produce hemoragie masivă în lumen, precum şi subfuziuni sanguine în peretele

esofagian, mucoasa supraiacentă fiind ulcerată şi necrozată (Fig.34B)

                                                                                                                                       

TUMORI  ESOFAGIENE

A. Tumorile benigne
sunt rare, majoritatea fiind de origine mezenchimală, cu localizare la nivelul peretelui esofagian

64
cele mai frecvente sunt leiomioamele. Mai pot apare fibroame, lipoame, hemangioame,
neurofibroame şi limfangioame
Polipii de la nivelul mucoasei sunt alcătuiţi dintr-o combinaţie de ţesut fibros, vascular sau adipos
acoperiţi de o mucoasă intactă, fiind denumiţi polipi fibrovasculari sau lipoame pedunculate
Papiloamele scuamoase sunt leziuni sesile alcătuite dintr-un ax central,alcătuit din ţesut conjunctiv,
şi o mucoasă cu epiteliu scuamos hiperplazic de aspect papiliform
Când papiloamele se asociază cu HIV se aplică termenul de condilom
Diagnosticul diferenţial se face cu acele situaţii rare în care ţesutul de granulaţie inflamat, denumit
polip inflamator,  se aseamănă cu o leziune malignă

 B.  Tumori maligne

     carcinoamele esofagiene reprezintă aproximativ 6% din toate cancerele tractului gastrointestinal

şi de obicei sunt asimptomatice, fiind descoperite adesea tardiv. 

1.Carcinom cu celule scuamoase – reprezintă 90% din cancerele esofagiene, cu o rată de

supravieţuire la 5 ani de doar 20%.

2.Adenocarcinoame

                                                                                                                                                 

TUMORILE ESOFAGIENE

CARCINOAME CU CELULE SCUAMOASE

Factori predispozanţi

Fumatul creşte riscul de cancer de 5 – 10 ori

Consumul excesiv de alcool – reprezintă un factor de risc major

Dieta cu conţinut crescut de nitrosoaminine

Dieta săracă  în fructe proaspete, vegetale, proteine

Sindromul Plummer – Vinson, boala celiacă, achalazia – se asociază cu o incidenţă cescută a

cancerului esofagian

Esofagita cronică

65
Leziuni chimice cu stricturi esofagiene – 5% din persoanele cu stenoze esofagiene în urma ingestiei

de leşie dezvoltă cancer în 20 – 40 de ani

 Manifestări clinice

majoritatea cazurilor sunt asimptomaptice, iar atunci când apare disfagia de obicei tumorile sunt

nerezecabile

pacienţii cu cancer esofagian sunt caşetici, datorită anorexiei, dificultăţii la înghiţire  

odinofagia apare la jumătate din pacienţi, iar durerea persistentă sugerează extinderea mediastinală a

tumorii sau afectarea nervilor spinali

compresiunea nervului laringian recurent determină răguşeală

prezenţa fistulei traheoesofagiană se manifestă clinic prin tuse

cronică                                                                                                 

Localizare – aproximativ 50% din cazuri sunt localizate în treimea inferioară a esofagului

Leziuni precursoare – neoplasmul intraepitelial sau carcinomul în situ

Macroscopic - s-au descris trei forme:

1.  Forma protruzivă (60%) – se prezintă ca o formaţiune exofitică polipoidală, care proemină în

lumen

2.  Forma ulcerată (25%)– se prezintă sub forma unei leziuni ulcerate (Fig. 35)  ce se poate extinde

profund  în structurile înconjurătoare, cu afectarea :

căilor aeriene  fistule, pneumonii

aortei  sângerări masive

pericardului

mediastin

66
3.  Forma infiltrativă, plană (15%) ce tinde să se dezvolte în interiorul peretelui esofagian, cu

îngroşarea  acestuia, care devin rigid şi cu îngustarea secundară a lumenului.

Microscopic (Fig. 36)

Celulele neoplazice scuamoase variază de la forme bine diferenţiate, cu “perle” epiteliale, la cele

slab diferenţiate în care nu se evidenţiază diferenţierea scuamoasă.

Forme histopatologice rare:  carcinomul scuamos verucos, carcinomul cu celule fuziforme

(carcinomul metaplastic)

o  Reţeaua limfatică bogată de la nivelul submucoasei favorizează extinderea procesului neoplazic

circumferenţial şi longitudinal. Extinderea locală la structurile mediastinale adiacente se produce

frecvent şi timpuriu în evoluţia bolii, posibil şi datorită absenţei seroasei pentru marea parte a

esofagului.

o  Tumorile localizate în porţiunea superioară a esofagului dau metastaze în limfoganglionii cervicali,

cele situate în porţiunea mijlocie la ganglionii limfatici mediastinali, paratraheali şi traheobronşici, iar

cele situate în treimea inferioară metastazează la limfoganglionii retroperitoneali, celiac şi gastrici.

o  Pot apare metastaze în orice organ, dar mai frecvent la nivelul plămânului şi ficatului.

TUMORILE ESOFAGIENE

ADENOCARCINOMUL

Morfopatologie

Macroscopic

Adenocarcinoamele care se dezvoltă la nivelul mucoasei de tip Barrett sunt localizate de obicei în

treimea inferioară a esofagului şi se pot extinde în porţiunea proximală a stomacului

Iniţial, leziunea neoplazică poate avea un aspect plat sau placard uşor elevat, înconjurată de o

mucoasă cu aspect normal. În timp se poate dezvolta sub forma:

unor mase nodulare mari, cu un diametru de aproximativ 5 cm 

infiltrativ- difuză

unei leziuni ulcerative(Fig. 38A)

67
Microscopic

Majoritatea tumorilor sunt tumori glandulare de tip intestinal, secretoare de mucină. (Fig.38B)

Mult mai rar se prezintă sub forma unor celule neoplazice “în inel de pecete” de tip gastric, cu

caracter infiltrativ difuz sau sub forma unei tumori cu celule mici slab diferenţiate.

Frecvent, adiacent tumorii se pot întâlni multiple insule de mucoasă displazică, acest lucru stând la

baza recomandării de a efectua multiple biopsii în cadrul endoscopiei

STOMACUL

MALFORMAŢII  CONGENITALE

1. Stenoza pilorică congenitală

Reprezintă hipertrofia congenitală a musculaturii sfincterului piloric şi îngustarea canalului

piloric,  cu obstrucţia evacuării gastrice

Este de patru ori mai frecventă la băieţi decât la fete.

Etiopatogenie – se pare că există un determinism genetic

există o predispoziţie familială

afecţiunea este mai frecventă la gemenii monozigoţi

se poate asocia şi cu alte anomalii de dezvoltare ca: sindromul Turner, trisomia 18, atrezia

esofagiană

Manifestări clinice – principalul simptom este vărsătura în jet,  ce apare de obicei încă din prima

lună de viaţă. Pierderile secundare de acid clorhidric determină apariţia alcalozei hipocloremice la o

treime din copii.

Morfopatologic

La examinarea macroscopică a stomacului se observă lărgirea sfincterului piloric şi îngustarea

canalului piloric.

Examinarea microscopică evidenţiază doar hipertrofia extremă a stratului muscular circular.

68
2. Hernia diafragmatică congenitală

Se datorează unei agenezii parţiale sau totale a diafragmului

Se caracterizează print-o simptomatologie variabilă, în funcţie de poziţa stomacului, care urcă mai

mult sau mai puţin în torace, direct în contact cu pleura

Adesea se asociază cu malrotaţii congenitale ale intestinului

3.  Alte malformaţii congenitale rare

3.1. Chisturi, diverticuli, duplicaţii

  Aceste leziuni de obicei sunt tapetate de o mucoasă gastrică normală, fiind în general asimptomatice.

În cazul duplicaţiilor sunt prezente toate straturile peretelui gastric, în timp ce în cazul

chisturilor şi a diverticulilor stratul muscular este  de obicei diminuat.

3.2. Situs inversus – localizarea stomacului la dreapta de linia mediană (duodenul este situat la

stânga)

3.3. Ţesut pancreatic ectopic – insule de ţesut pancreatic se întâlnesc de obicei în peretele gastric la

nivelul antrului şi pilorului; de obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice

şi obstrucţie pilorică

3.4. Atrezie gastrică parţială – s-a descris lipsa dezvoltării corpului, antrului sau pilorului

3.5. Membrane pilorice şi antrale congenitale – ca urmare a lipsei de permeabilizare a stomacului

în timpul embriogenezei.

69
GASTRITE

Gastrita – inflamaţia mucoasei gastrice

Gastrita acută –  se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator neutrofilic

Gastrita cronică – se caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator limfocitar şi/sau cu celule

plasmocitare; se asociază cu metaplazie intestinală şi atrofie

A.  GASTRITE ACUTE

Definiţie – proces inflamator acut a mucoasei gastrice, de obicei cu caracter tranzitoriu. Inflamţia se

poate asocia cu hemoragia mucoasei, iar în cazurile mai severe cu eroziuni ale mucoasei, ce

se pot extinde la straturile profunde cu apariţia ulcerului

Etiopatogenie

oFolosirea medicamentelor anti-inflamatorii, în special aspirina

oConsumul excesiv de alcool

oFumatul

oChimioterapia

oUremia

oInfecţii bacteriene sau virale sistemice (ex. Infecţia cu CMV )

oStresul acut (arsuri, traumatisme, intervenţii chirurgicale)

oGastrectomie distală

oTraumatisme mecanice (intubaţia nozo-faringiană)

Manifestările clinice

Depind de severitatea modificărilor histopatologice

Clinic, gastrita acută  se poate manifesta prin:

70
•durere epigastrică, greaţă, vărsături

•hematemeză, melenă

Poate fi asimptomatică.

Morfopatologie

Macroscopic

ogastrita acută hemoragică se caracterizează prin prezenţa hemoragiilor peteşiale sau a unor zone

hemoragice confluente (Fig. 39).

oleziunile variază de la 1 mm la 25 mm, iar uneori se pot prezenta sub forma unor mici ulceraţii (Fig

40)

Aspect microscopic

1. Formele usoare de gastrită acută

olamina propria prezintă doar un grad moderat de edem şi o uşoară congestie vasculară

oepiteliul de suprafaţă este intact, iar printre celulele epiteliale de suprafaţă sau în lumenul glandelor

mucoase  se întâlnesc câteva neutrofile.

Prezenţa neutrofilelor deasupra membranei bazale este anormală şi semnifică inflamaţia activă

2. Formele mai severe de gastrită acută

ose caracterizează prin prezenţa eroziunilor şi a hemoragiilor

o“eroziunea” denotă o pierdere a epiteliului de suprafaţă, leziune ce nu depăşeşte muscularis mucosa

ose asociază cu un accentuat infiltrat inflamator şi cu apariţia unui exudat fibrino-purulent în lumen

Asocierea dintre eroziuni şi prezenţa hemoragiilor este denumită gastrită acută hemoragică

erozivă. Zone mari din mucoasa gastrică pot fi denudate, dar afectarea este doar superficială şi rar este

afectată întreaga grosime a mucoasei (Fig.41)

GASTRITE  CRONICE

71
Definiţie – prezenţa inflamaţiei cronice la nivelul mucoasei gastrice, care în timp determină apariţia

atrofiei şi metaplaziei intestinale, de obicei în absenţa eroziunii

reprezintă un grup heterogen de afecţiuni cu o distribuţie anatomică specifică la nivelul stomacului,

cu o etiologie variată, şi cu complicaţii caracteristice

Modificările la nivelul mucoasei gastrice variază de la forme uşoare superficiale la forme severe cu

atrofia mucoasei gastrice

modificările epiteliale pot deveni displazice şi constituie substratul pentru dezvoltarea unui

adenocarcinom

simptomul predominant este dispepsia, dar frecvent afecţiunea este descoperită întâmplător în

timpul unei endoscopii.

Etiopatogenie

Infecţia cronică cu H. Pylori

Mecanism imunologic (autoimun), în asociere cu anemia pernicioasă

Mecanism toxic – alcool, fumatul

Postchirurgical, în special după efectuarea antrectomiei cu realizarea unei gastroenterostomie cu

reflux  de secreţii biliare

Obstrucţii mecanice sau disfuncţii de motilitate (atonia gastrică)

Radiaţii

Afecţiuni granulomatoase (ex. Boala Crohn)

Afecţiuni rare – amiloidoza, uremie

Infecţia  cronică cu Helicobacter Pylori

Reprezintă cel mai important factor etiologic al gastritei cronice, dar în acelaşi timp constituie un

factor de risc important pentru dezvoltarea ulcerului peptic sau a  carcinomului gastric. De asemeni,

infecţia cronică cu H. Pylori predispune la dezvoltarea limfomului ţesutului limfatic asociat mucoasei

(MALT).

H. Pylori este prezent la peste 90% din pacienţii cu gastrită cronică, fiind localizat în special în zona

antrală, dar la unii pacienţi infecţia poate cuprinde tot stomacul (pangastrită);

72
Deşi modul de tranzmitere este neclar, totuşi sunt incriminate transmisia oral-orală sau fecal-orală

Morfopatologie

oeste un bacil gram-negativ localizat la suprafaţa epiteliului şi la nivelul foveolelor gastrice, nu

invadează mucoasa (Fig. 42A)

oGastrita activă se caracterizează prin prezenţa polimorfonuclearelor la nivelul glandelor gastrice şi la

nivelul laminei proprii (Fig. 42B)

oFrecvent apare hiperplazia limfoidă, cu centrii germinativi.

GASTITA   ATROFICĂ  AUTOIMUNĂ

afecţiune cronică, difuză a stomacului limitată la nivelul corpului şi fundusului, datorată   unui

mecanism autoimun

reprezintă mai puţin de 10% din cazurile de gastrită cronică

frecvent se asociazăşi cu alte afecţiuni autoimune ca tiroidita Hashimoto, boala Addison şi diabet 

zaharat de tip I

pacienţii prezintă un risc mare pentru dezvoltarea carcinomului gastric şi a tumorilor endocrine

(tumori carcinoide)

 Trăsături caracteristice pentru gastrita atrofică autoimună

oGastrita atrofică difuză este localizată la nivelul corpului şi fundusului gastric, fără sau cu o

implicare minimă a zonei antrale.

oPrezenţa anticorpilor anti-celule parietale şi anti-componentele lor, incluzând anticorpi împotriva

pompei protonice şi împotriva factorului intrinsec, care în cazurile severe determină apariţia anemiei

pernicioase

oDiminuarea importantă sau absenţa secrecţiei gastrice acide

73
oCreşterea nivelului seric a gastrinei, ca urmare a hiperplaziei celulelor G de la nivelul mucoasei

antrale

oHiperplazia celulelor enterocromafin-like la nivelul mucoasei oxintice atrofice, ca urmare a acţiunii

gastrinei

GASTRITA  ATROFICĂ  MULTIFOCALĂ

  Afecţiune cu o etiologie încă neelucidată pe deplin (ca factori etiologici sunt incriminaţi dieta,

infecţia cu Helicobacter Pylori ) şi care în mod tipic afectează zona antrală şi zona adiacentă a

corpului gastric

Trăsături caracteristice

oeste mult mai frecventă decât gastrita atrofică autoimună,

oeste de patru ori mai frecventă la rasa albă decât la alte rase.

onu se datorează unui mecanism autoimun

ose asociază cu reducerea secreţiei acide gastrice (hipoclorhidria)

oaclorhidria şi anemia pernicioasă sunt rae

CARACTERISTICI MORFOPATOLOGICE

Caracteristicile morfopatologice atât ale gastritei atrofice autoimune cât şi a celei multifocale sunt

asemănătoare cu excepţia localizării (gastrita autoimună afectează zona fundică şi corpul

gastric, iar gastrita atrofică multifocală este limitată la nivelul antrului)

Se caracterizează prin două tipuri de leziuni

I.GASTRITA  ATROFICĂ

II.METAPLAZIA INTESTINALĂ

I.  Gastrita atrofică

•Se caracterizează prin prezenţa unui accentuat infiltrat inflamator cronic la nivelul laminei proprii

74
•Rar, celulele limfocitare se dispun sub formă de foliculi, ceea ce poate duce la diagnosticul greşit de

limfom

•Afectarea glandelor gastrice determină modificări degenerative la nivelul celulelor epiteliale, având

drept rezultat reducerea evidentă a numărului acestora (gastrită atrofică) (Fig 43B).

•În final, inflamaţia diminuă, lăsând doar o mucoasă atrofică, subţire, în acest caz aplicându-se

termenul de atrofie gastrică

Modificări  histopatologice  ale  gastritelor  atrofice

II.  METAPLAZIA INTESTINALĂ

leziune frecventă, reprezentând o trăsătură histopatologică importantă a ambelor tipuri de gastrită

atrofică

apare ca răspuns la lezarea mucoasei gastrice, epiteliul normal fiind înlocuit  cu celule de tip

intestinal (Fig. 44A,B)

la nivelul criptelor glandelor gastrice se întâlnesc celulule caliciforme şi enterocite

sunt prezente şi celule Paneth, celule care în mod normal nu se găsesc la nivelul mucoasei gastrice

ocazional se pot forma vili de tip intestinali

celulele metaplazice conţin de asemenea enzime caracteristce intestinului (aminopeptidaze, fosfataza

alcalină)

în cazul gastritei atrofice autoimune, la nivelul fundusului gastric celulele parietale şi zimogene pot

fi înlocuite cu glande mucoase asemănătoare celor de la nivelul cardiei sau antrului, modificare

denumită metapalzie pseudopilorică. De aceea, în cazul probelor de biopsie gastrică trebuie cunoscut

exact locul de recoltare.

!! Atât gastritele atrofice autoimune cât şi cele multifocale se asociază cu un risc mare de dezvoltare

a carcinomului gastric.

opacienţii cu anemie pernicioasă şi gastrită atrofică prezintă un risc de trei ori mai mare pentru

apariţia adenocarcinomului gastric şi un risc de 13 ori mai mare pentru a dezvolta tumori carcinoide

ocancerul este localizat mai frecvent la nivelul antrului

75
Metaplazia intestinală este considerată o leziune precursoare pentru cancer, deoarece:

ocancerul gastric apare în zonele cu metaplazie intestinală

ojumătate din cancerele intestinale prezintă celule de tip intestinal

omulte cancere gastrice prezintă activitate aminopeptidazică asemănătoare cu cea observată la nivelul

metaplazieie intestinale

omai mult, toate gradele de displazie,  de la displazia cu grad scăzut la carcinomul în situ, au fost

observate la nivelul zonelor cu metapalzie intestinală

FORME  SPECIALE DE GASTRITE

Gastrita eozinofilică

afecţiune idiopatică caracterizată printr-un accentuat infiltrat eozinofilic la nivelul mucoasei,

peretelui muscular sau în toate straturile stomacului, de obicei cu localizare în regiunea antrală sau

pilorică

afectează în mod tipic femeile de vârstă mijlocie

simptomul principal – durere abdominală, iar prezenţa edemului la nivelul pilorului determină

obstrucţie la acest nivel

frecvent se asociază cu enterită eozinofilică

Microscopic – la nivelul antrului şi în regiunea antrală apare îngroşarea difuză a peretelui, în special

datorită hipertrofiei musculare. Uneori în zonele afectate pot apare ulceraţii, ceea ce determină o

pierdere cronică de sânge cu apariţia secundară a anemiei

Gastrita limfocitică

se caracterizează prin prezenţa limfocitelor intraepiteliale (peste 20/100 nuclei epiteliali), acestea

fiind în mod exclusiv limfocite T, majoritatea CD8+

de obicei boala este limitată la nivelul corpului gastric

76
se poate asocia cu boala celiacă, deşi în cele mai multe cazuri etiologia este necunoscută

Gastrita granulomatoasă

reprezintă un diagnostic de excludere, atunci când prezenţa granuloamelor epitelioide intramucoase

nu este explicată de una din următoarele afecţiuni: boala Chron, sarcoidoza, infecţii

(tuberculoza,histoplazmoza), vasculita sistemică sau o reacţie la corp străin

din punct de vedere clinic este o afecţiune benignă

Morfopatologic – se observă îngustarea şi rigiditatea regiunii antrale ca urmare a prezenţei

inflamaţiei granulomatoase transmurale.

Gastropatia reactivă (chimică)

reprezintă un grup de afecţiuni destul de frecvente, ce se caracterizează prin modificări

histopatologice caraceristice la nivelul mucoasei gastrice.

Etiopatogenie

Reflux biliar – apare frecvent după gastroduodenostomie, gastrojejunostomie

Consum îndelungat de medicamente anti-inflamatorii nesteroidiene

Traumatismele mucoasei după un prolaps – în mod particular, traumatismul gastric antral sau

prolapsul determină apariţia unei leziuni caracteristice denumite ectazie vasculară antrală gastrică

Gastropatia reactivă (chimică)

 - modificări histopatologice (Fig. 45)

hiperplazia foveolară a celulelor epiteliale de suprafaţă cu pierderea secreţiei de mucină şi

modificări regenerative glandulare

edemul mucoasei gastrice cu dilatarea capilarelor

extinderea fibrelor musculare netede în lamina proprie, printre glandele gastrice

77
  Cheia diagnosticului – absenţa inflamaţiei active (neutrofilice) la nivelul epiteliului

 Ectazia vasculară antrală

o  Endoscopic – se observă striuri longitudinale de mucoasă eritematoasă, edemaţiată printe zone de
mucoasă gastrică mai puţin  lezată (stomacul “pepene”)
o  Histopatologic - mucoasa antrală prezintă modificările caracteristice gastropatiei reactive şi
capilare dilatate cu trombi de fibrină

BOALA   MÉNÉTRIER (Gastropatia hiperplazică hipersecretorie)

afecţiune idiopatică rară, ce se caracterizează prin prezenţa pliurilor gastrice îngroşate la nivelul

corpului şi posibil şi la nivelul antrului; se asociază cu o pierdere accentuată de proteine (inclusiv

albumine) la nivelul mucosei gastrice afectate.

este de patru ori mai frecventă la sexul masculin decât la femei, şi poate afecta orice categorie de

vârstă.

este considerată o afecţiune premalignă, şi de aceea se recomandă supraveghere endoscopică

periodică

Manifestări clinice:

ocel mai frecvent durere postprandială, diminuată de administrarea de antiacide

oscădere ponderală, uneori bruscă

ofrecvent, apar edeme

ouneori apare ascita şi caşexia, simptome datorate pierderilor de proteine, care pot sugera o afecţiune

malignă

Modificări morfopatologice:

Aspect macroscopic

Stomacul este mărit, pliurile gastrice de la nivelul marii curburi de la nivelul fundusului şi corpului

gastric, şi ocazional de la nivelul antrului, sunt mărite atât prin grosime cât şi prin înălţime,

78
 astfel încât suprafaţa gastrică capătă un aspect circumvalat, asemănătoare cu cea

cerebeloasă(Fig.46 A,B )

Aspect microscopic (Fig. 47)

afecţiunea este limitată la nivelul celulelor parietale (oxintice, acidofile)

apare hiperplazia criptelor gastrice, ce determină o mărire evidentă a adâncimii lor şi o arhitectură

întortocheată

foveolele gastrice sunt tapetate de celulele secretoare de mucus, ce se găsesc în mod normal la

nivelul suprafeţei epiteliului gastric şi la nivelul istmului glandelor mucoase

Glandele gastrice:

sunt alungite şi uneori pot căpăta un aspect chistic;

sunt tapetate de celule epiteliale secretoare de mucus, de tip superficial, în loc de celule parietale sau

principale

pot penetra musculara mucoasei, determinând un aspect asemănător cu sinusurile Rokitansky –

Aschoff  de la nivelul vezicii biliare

uneori se poate observa metaplazia pseudopilorică. (metaplazia intestinală nu se întâlneşte)

la nivelul laminei proprii se pot găsi limfocite, celule plasmocitare şi ocazional neutrofile

ULCERUL PEPTIC

Definiţie

Ulcerele, din punct de vedere histopatologic, sunt definite ca pierderi de substanţă de la nivelul

mucoasei tractului gastrointestinal, ce se extind dincolo de musculara mucoasei în

submucoasă sau chiar mai profund. Trebuie diferenţiate de eroziuni, unde este afectat

epiteliul mucoasei, dar nu şi musculara mucoasei.

Ulcerele peptice

79
sunt leziuni cronice, cel mai frecvent unice, ce apar în orice porţiune a tractului gastrointestinal

expus la acţiunea agresivă a sucurilor acide/peptice.

de obicei măsoară mai puţin de 4 cm în diametru

localizarea, în ordinea descrescătoare a frecvenţei:

oduoden, porţiunea proximală

ostomac, de obicei în regiunea antrală

ola joncţiunea gastroesofagiană, în prezenţa refluxului gastroesofagioan sau a esofagului Barrett

ola nivelul marginilor unei gastrojejunostomie

oîn duoden, stomac sau/si jejun la pacienţii cu sindrom Zollinger – Ellison

oîn interiorul sau adiacent unui diverticul Meckel ileal, ce conţine mucoasă gastrică ectopică

Aspecte morfopatologice

aproximativ 98% din ulcerele peptice sunt localizate în prima porţiune a duodenului sau la nivelul

stomacului, cu un raport de 4:1

majoritatea ulcerelor duodenale apar la câţiva centimetrii de orificiul piloric, peretele anterior al

duodenului fiind mai frecvent afectat decât cel posterior.

ulcerele gastrice sunt localizate predominant de-alungul micii curburi, la nivelul sau în jurul

mucoasei antrale; mai rar se pot întâlni la nivelul pereţilor anteriori sau posteriori, sau de-alungul

marii curburi; majoritatea pacienţilor prezintă un singur ulcer, dar 10% - 20% din pacienţi prezintă

concomitent un ulcer duodenal.

Aspect macroscopic (Fig. 48 A,B)

Leziunile mici (<0.3cm) cel mai probabil sunt eroziuni, dar cele de peste 0.6 cm cel mai probabil

sunt ulcere.

  ! Mai mult de 50% din ulcerele peptice au un diametru mai mic de 2 cm, iar 10% din ulcerele

benigne sunt mai mari de 4 cm în diametru. Cum ulcerele maligne au dimensiuni de mai puţin

4 cm şi pot fi situate în orice zonă a stomacului, mărimea şi localizarea ulcerului nu

diferenţiază formele benigne de cele maligne

80
De obicei ulcerul peptic apare sub forma unei pierderi de substanţă de formă rotund-ovalare, cu

margini regulate, uşor elevate sau drepte, suple, de obicei la acelaşi nivel cu mucoasa înconjurătoare,

care este uşor edemaţiată.

Adâncimea ulcerelor variază, de la leziuni superficiale ce implică doar mucoasa şi musculara

mucoasei până la ulcere adânci, escavate, cu baza la nivelul muscularei proprii. Când toată grosimea

peretelui gastric este afectată, baza ulcerului poate fi formată din adrarea pancreasului, a  omentului

sau a ficatului. Uneori pot apare perforaţii în cavitatea peritoneală.

Baza ulcerului peptic este netedă, curată, datorită digestiei peptice a oricărui exudat care s-ar putea

forma. Cu timpul, la baza ulcerului se pot  observa vase de sânge dilatate sau trombozate.

Pliurile mucoasei gastrice radiază de la nivelul ulcerului într-un mod asemănător cu spiţele unei roţi.

Mucoasa gastrică înconjurătoare este edemaţiată şi roşiatică datorită prezenţei gastritei.

Aspect microscopic

  Aspectul histopatologic variază de la necroză activă la inflamaţie cronică şi ţesut cicatriceal, cu

vindecare. (Fig. 49A,B)

În ulcerele active cu necroză activă, se pot evidenţia patru zone:

1.Baza şi marginile prezintă un strat superficial, subţire de ţesut necrotic fibrinoid cu detritusuri,

neobservabil macroscopic.

2.Sub această zonă se evidenţiază o zonă cu infiltrat inflamator nespecific, alcătuit în special din

neutrofile.

3.În straturile profunde, în special la baza ulcerului, se află un ţesut de granulaţie activ şi un infiltrat

cu leucocite mononucleare.

4.Ţesutul de granulaţie este situat deasupra unei cicatrici mai solide, alcătuite din ţesut fibros sau din

colagen. Pereţii vaselor sanguine din interiorul zonei cicatriciale sunt, în mod tipic, îngroşaţi datorită

inflamaţiei înconjurătoare şi ocazional pot fi trombozate.

  Gastrita cronică este aproape întotdeuna prezentă la pacienţii cu ulcere peptice (85%-100% din

pacienţii cu ulcere duodenale şi 65% din pacienţii cu ulcere gastrice), infecţia cu H. Pylori

81
 fiind tot timpul demonstrată. După vindecarea ulcerului, gastrita de obicei rămâne, dar

recurenţa ulcerului se pare că nu depinde de progresia gastritei. Această trăsătură este utilă în

distingerea ulcerelor peptice de gastrita acută erozivă sau de ulcerele de stress, unde mucoasa

adiacentă este în general normală în ambele situaţii.

Complicaţiile ulcerului peptic

Hemoragia

apare la 15% - 20% din pacienţi, putând fi prima manifestare a unui ulcer

este cea mai frecventă complicaţie, sângerarea fiind adesea ocultă şi, în absenţa altor simptome, se

poate manifesta sub forma unei anemii feriprive sau prin evidenţierea sâgelui în scaun

poate pune în pericol viaţa, fiind răspunzătoare de 25% din decesele datorate ulcerului

Perforaţia

apare la aproximativ 5% din pacienţi, mai frecvent în cazul ulcerelor duodenale, în special la nivelul

peretelui anterior

reprezintă două treimi din decesele datorate ulcerului

Ulcerele situate la nivelul pereţilor anteriori, gastrici sau duodenali, determină de obicei o perforaţie

liberă în cavitatea peritoneală, cu apariţia peritonitei generalizate şi a pneumoperitoneului

Sindrom obstructiv

apare datorită edemului, hipertrofiei musculare sau spasmului muscular

este prezent la aproximativ 2% din pacienţi

apare cel mai frecvent în cazul ulcerelor peptice de la nivelul canalului piloric.

pot apare şi în cazul ulcerelor duodenale

rar se poate manifesta sub forma unei obstrucţii complete, cu vărsături

ULCERUL GASTRIC ACUT

Sunt leziuni de obicei multiple, localizate în special la nivelul stomacului şi mai rar la nivelul

duodenului, ce variază ca adâncime: de la leziuni superficiale ale epiteliului – eroziuni (ce reprezintă

de fapt o extindere a unei gastrite erozive acute) la leziuni mai profunde, cu afectarea întregii grosimi

82
a mucoasei – ulceraţii (acestea nu reprezintă leziuni precursoare ale ulcerului peptic), care frecvent

apar în urma unui stress fiziologic sever (de aceea sunt denumite şi ulcere de stress)

Cauze frecvente: şoc, arsuri extinse, sepsis, traumatisme severe, leziuni intracraniene cu creşterea

presiunii intracraniene sau după o intervenţie chirurgicală intracraniană.

Ulcerele Curling – ulcerele de la nivelul duodenului care apar în urma unor arsuri severe sau

traumatisme.

Ulcerele Cushing – ulcere gastrice, duodenale sau esofagiene ce apar la pacienţii cu leziuni

intracraniene, operaţii sau tumori; prezintă un risc mare de perforaţie

Manifestari clinice

Majoritatea pacienţilor sunt cu afecţiuni grave, internaţi în secţiile de terapie intensivă

La 1%-4% din aceşti pacienţi, apare sângerarea destul de severă pentru a necesita transfuzii sanguine

Succesul terapeutic depinde de capacitatea de a trata afecţiunile de bază. Mucoasa gastrică se poate

recupera complet.

MORFOPATOLOGIC

Aspect macroscopic (Fig. 50)

Ulcerele acute de stress sunt de obicei mai mici de 1 cm în diametru, de formă rotundă

Baza ulcerului de obicei are o culoare brun-inchis, datorită digestiei acide a sângelui extravazat,

având o distribuţie aleatorie la nivelul mucoasei gastrice. Marginile şi baza ulcerelor nu sunt indurate. 

Pliurile gastrice au o dispunere normală.

Aspect microscopic
  sunt leziuni abrupte, cu mucoasa adiacentă aproape neoservabilă
  în funcţie de durata ulceraţiei, se pot observa subfuziuni sanguine la nivelul mucoasei şi
submucoasei, asociate cu o reacţie inflamatorie
  nu se evidenţiază ţesut cicatriceal sau îngroşarea vaselor sanguine, ca în ulcerele peptice
  vindecarea cu reepitelizare completă apare după ce factorii etiologici au fost eliminaţi, aceasta
putând dura de la câteva zile la câteva săptămâni.

TUMORI BENIGNE GASTRICE

83
Clasificare

I.Tumori stromale gastrointestinale (GIST)

II.Polipi epiteliali.

 I.  Tumorile stromale gastrointestinale

Aproape toate tumorile stromale gastrointestinale îşi au originea la nivelul celulelor pacemaker Cajal

şi includ marea majoritate a tumorilor mezenchiale de la nivelul întregului tract gastrointestinal

Criteriile pentru a evalua agresivitatea tumorilor GIST includ: mărimea, necroza şi numărul de figuri

mitotice. Totuşi, majoritatea tumorilor stromale gastrice sunt tumori de malignitate joasă, faţă de cele

de la nivelul intestinului subţire şi gros, care au un comportament malign.

Aspect macroscopic (Fig.51 A)

Localizare – de obicei submucos şi acoperite de o mucoasa intactă sau, atunci când se identifică la

exterior, de peritoneu; la secţionare are aspect în vârtejuri

Aspect microscopic (Fig. 51B)

Tumorile stromale sunt alcătuite din celule fuziformecu o citomalsmă de aspect vaciolar, situate într-

o stromă colagenică. Celulele sunt dispuse în vârtejuri şi fascicule ce se intersectează. Prezenţa

nucleilor mari şi bizari nu semnifică neapărat malignitatea

Se poate întâlni o formă epiteliodă, cu celule poligonale şi citoplasmă eozinofilică

POLIPI  EPITELIALI
La nivelul tractului gastrointestinal, termenul de polip este aplicat pentru orice nodul sau masă
tisulară ce este situată deasupra mucoasei înconjurătoare. Totuşi termenul este în general restricţionat
la orice masă tisulară cu origine la nivelul mucoasei, deşi ocazional un lipom submucos sau un
leiomiom se pot exterioriza , generând o leziune polipoidă
Polipii gastrici sunt rari, descoperiţi de obicei în mod întâmplător.
Se clasifică în polipi non-neoplazici (90%) şi neoplazici.

1.  Polipii gastrici non-neoplazici

sunt de natură hiperplazică

84
Macroscopic (Fig. 52)
majoritatea polipilor hiperplazici sunt mici, sesili, localizaţi cel mai frecvent la nivelul regiunii
antrale.
în aproximativ 20%-25% din cazuri se pot observa polipi multipli
Microscopic
epiteliu de suprafaţă este hiperplazic (epiteliul foveolar), iar ţesutul glandular este dilatat chistic, cu
o lamină proprie ce conţine un accentuat infiltrat inflamator şi fibre musculare netede. (Fig. 53)
Epiteliul de suprafaţă poate prezenta o reacţie regenerativă ca răspuns la eroziunile superficiale şi la
inflamaţie, dar displazia adevărată nu este prezentă

2.  Polipii  adenomatoşi Reprezintă 5%- 10% din leziunile polipoide de la nivelul stomacului
•Prin definiţie, un adenom este alcătuit dintr-un epiteliul proliferativ displazic, şi deci are un potenţial
malign,
•Riscul de transformare malignă depinde de mărimea polipului, fiind foarte mare pentru leziuni mai
mari de 2 cm.
•De asemenea un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului se întâlneşte şi la persoanele cu polipi
multipli tubulari din cadrul polipozei adenomatoase familiale

Macroscopic
pot fi sesili (fără pedicul) sau pediculaţi
cel mai fecvent sunt localizaţi la nivelul antrului, de obicei unici, ce pot creşte până la 3-4 cm înainte
de a fi depistaţi (Fig.54 )

Microscopic
prezintă structuri tubulare sau o combinaţie de structuri tubulare cu cele viloase.(Fig.55 )
glandele sunt de obicei tapetate de un epiteliu displazic, uneori de tip intestinal

3.  Alte tipuri de polipi gastrici

3.1. Polipii glandulari fundici

Apar frecvent la pacienţii trataţi cu inhibitori de pompă de protoni
Iniţial au fost descrişi la pacienţii cu polipoză adenomatoasă familială.
Sunt leziuni inofensive, fără potenţial de transformare malignă
Se caracterizează prin dilatarea chistică a glandelor oxintice, tapetate de celule parietale sau
principale

3.2. Polipii din sindromul Peutz – Jeghers  - polipii hamartomatoşi

3.3.  Polipii juvenili gastrici - fac parte din sindromul polipozei juvenile

85
4. Polipul inflamator fibroid (granulomul eozinofilic)
•este o masă tisulară submucoasă care proemină la suprafaţa mucoasei, alcătuită dintr-un ţesut
fibromuscular vascularizat, cu un accentuat infiltrat inflamator eozinofilic; mucoasa aupraiacentă are
aspect normal (Fig. 56A,B)
•pot apare în orice zonă a tractului gastrointestinal, dar cel mai frecvent se întâlnesc la nivelul
porţiunii distale gastrice.

                                                                                                                                                

                                                                                                                              

TUMORI  MALIGNE  GASTRICE

Manifestări clinice ale carcinoamelor gastrice

De obicei sunt afecţiuni cu o evoluţie insiduoasă, uneori asimptomatice până în stadiul final.
Pot apare următoarele simptome:
scădere ponderală, durere abdominală, anorexie, vărsături, modificări ale tranzitului intestinal
mai rar – disfagie, simptome datorate anemiei, hemoragia

  !Cum toate aceste simptome sunt nespecifice, detectarea timpurie a cancerului gastric depinde de

programele de screening, în special cu ajutorul endoscopiei.

Prognosticul pentru cancerul gastric depinde în principal de gradul extinderii locale, precum şi de
metastazele la nivelul limfoganglionilor regionali şi de metastazele la distanţă

Rata de supravieţuire la 5 ani după tratamentul chirurgical în cazul cancerului gastric timpuriu este

de 90%-95%, cu doar o uşoară scădere dacă sunt prezente metastaze la nivelul

limfoganglionilor regionali. În schimb, pentru cancerul gastric avansat, rata de supravieţuire

la 5 ani este mai mică de

15%.                                                                                                                                               

                                                                                !Carcinoame gastrice reprezintă mai mult

de 95% din tumorile gastrice maligne, cel mai frecvent la nivelul porţiunii distale gastrice,

localizarea preferenţială fiind la nivelul micii curburi a regiunii antrale şi pilorice.

Carcinomul gastric este clasificat în funcţie de:

86
1.adâncimea invaziei – reprezintă caracteristica morfologică cu cel mai mare impact asupra ratei
de supravieţuire
2.Pattern-ul de creştere macroscopică
3.subtipul histopatologic

Carcinomul gastric precoce

este definit ca o leziune limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei, indiferent de prezenţa sau

absenţa invaziei la nivelul limfoganglionilor.

Nu este sinonim cu carcinomul în situ, ultimul fiind limitat la nivelul suprafeţei epiteliale a

mucoasei

Carcinomul gastric avansat este un neoplasm ce se extinde dincolo de submucoasă şi peretele

muscular .       

Cancerele gastrice de tip intestinal – îşi au originea la nivelul zonelor de metaplazie intestinală

Cancerele gastrice tipul difuz – sunt de obicei forme slab-diferenţiate sau anaplazice, cu originea

la nivelul istmului glandelor gastrice, fără a se evidenţia metaplazie

intestinală                                                                                                                        

În funcţie de pattern-ul de creştere macroscopică s-au descris trei forme, ce se pot observa atât

în formele incipiente cât şi cele avansate. (Fig.59 ):

1.Exofitică – formaţiune tumorală ce protruzionează în lumen.

2.Plată sau uşor depresibilă – nu se evidenţiază clar o formaţiune tumorală în interiorul mucoasei.

3.Excavată – pierdere de substanţă la nivelul peretelui gastric, ce poate avea aspectul unei leziuni

ulceroase

                                                                                                                                            

87
Carcinoamele gastrice precoce

Reprezită un diagnostic stric histopatologic, bazat pe adâncimea invaziei (Fig. 60)

Clasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:

Tipul I – formaţiune polipoidă sau nodulară ce protruzionează în lumenul stomacului

Tipul II – leziune plată, superficială, ce poate fi uşor elevată sau depresibilă

Tipul III – leziune ulceroasă malignă, ce reprezintă frecvent o ulceraţie a tipului I sau II de carcinom.

o  Formele polipoide sau cele superficiale, uşor elevate sunt în mod tipic adenocarcinoame de tip
intestinal bine diferenţiate.
o  Formele plate sau cele superficiale, depresibile variază de la forme bine diferenţiate la cele slab
diferenţiate
o  Leziunile excavate  sunt de obicei sunt forme nediferenţiate

Carcioame gastrice avansate

Clasificarea se face în funcţie de aspectul macroscopic:

1.Adenocarcinom  polipoid reprezintă o treime din cancerele gastrice avansate; se prezintă sub forma

unei formaţiuni tumorale solide, de obicei cu un diametru de câţiva centimetri, ce protruzionează în

lumenul stomacului. Suprafaţa exterioară poate fi parţial ulcerată, iar straturile profunde pot fi sau nu

infiltrate.

2.Adenocarcinom ulcerat – se prezintă sub forma unor ulcere superficiale de mărimi variabile (Fig.

61). Ţesuturile înconjurătoare sunt ferme, ridicate, de aspect nodular. În mod caracteristic, marginile

laterale ale ulcerului sunt neregulate, iar baza are un aspect rugos, “murdar” prin depozite filiforme

anfractuoase şi hemoragii.

3.Adenocarcinom difuz sau infiltrativ

reprezintă aproximativ 10% din toate cancerele gastrice. Nu se evidenţiază nici o formaţiune

tumorală; în schimb, peretele stomacului este îngroşat şi ferm (Fig. 62).

88
dacă este afectat tot stomacul, atunci este denumit linită plastică (cancer schiros).

în carcinomul gastric de tip difuz, celulele  tumorale invazive determină o reacţie de fibroză

accentuată la nivelul submucoasei şi muscularei. Astfel peretele gastric este rigid, cu o grosime de

peste 2 cm.

Aspectul microscopic al carcinoamelor gastrice avansate

  Variază de la forme de adenocarcinom bine diferenţiat, cu formare de glande (tipul intestinal) la
forme de carcinom nediferenţiate, fără glande.
  formele polipoide sunt alcătuite în mod tipic din glande bine diferenţiate
  linita plastică  este în mod caracteristic slab diferenţiată
  cancerele de tipul ulcerat prezintă celule tumorale dispuse sub formă de cordoane sau sub formă de
mici insule.

Celulele tumorale pot conţine mucină intracitoplasmatică, ce împinge nucleul spre periferia celulei,

rezultând astfel celula “ în inel cu pecetă” (Fig. 63)

Uneori materialul mucinos extracelular este atât de abundent încât celule maligne par a pluti în

această matrice gelatinoasă – în acest caz cancerul este denumit carcinom mucinos (coloid)

§Cancerul gastric metastazează în principal pe cale limfatică la limfoganglionii regionali de la nivelul

micii şi marii curburi, vena portă şi regiunea subpilorică

§Pot apare metastaze limfatice la distanţă, dar cel mai frecvent sub forma unui nodul supraclavicular –

nodulul Virchow

§Metastazele pe cale sanguină pot determina diseminări la nivelul oricărui organ, dar mai frecvent la

nivelul ficatului, plămânului sau creierului

§Se poate întâlni şi extensia directă la nivelul organelor adiacente .

§Metastazele la nivelul ovarului determină  o reacţie dezmoplastică la acest nivel, denumită tumora

Krukenberg

Tumori neuroendocrine gastrice (tumori carcinoide)

§Sunt tumori cu un potenţial malign redus, deşi prezintă o capacitate de recurenţă locală şi de
metastazare, aceasta depinzând de mărimea tumorii şi de tipul histologic.

89
§Îşi au originea din celulele endocrine de la nivelul mucoasei gastrice, majoritatea fiind din punct de
vedere hormonal nefuncţionale, dar uneori pot secreta serotonină  cu apariţia sindroamelor carcinoide.
§Pot apare în contextul unei hipergastrinemii asociate cu gastrită autoimună, ca urmare a pierderii de
celule parietale. În acest caz tumorile gastrice carcinoide îşi au originea la nivelul celulelor
neuroendocrine hiperplazice de la nivelul porţiunii proximale a stomacului.
§Există şi o formă mai rară de tumori carcinoide gastrice sporadice, fără hipergastrinemie, mai
agresive

Limfoamele gastrice

Reprezintă aproximativ 5% din neoplaziile gastrice, stomacul reprezentând totuşi cea mai frecvenă

localizare a limfoamelor extranodale (20% din aceste cazuri)

Majoritatea limfoamelor gastrice sunt limfoame de tip MALT (MALT – limfom asociat ţesutului

limfoid al mucoasei) cu celule B salb diferenţiate. Se pot dezvolta şi limfoame de tip nodal, care se

aseamănă cu limfoamele de la nivelul limfoganglionilor.

În timp ce unele limfoame gastrice pot apare de novo, majoritatea (> 80%) se asociază cu gastrita

cronică şi cu infecţia cu H. Pylori, aceasta reprezentând un factor etiologic important în limfomul

gastric, lucru dovedit prin regresia limfomului (> 50%)  odată cu eradicarea prin antibioterapie a

infecţiei. Tumorile ce nu regresează cu acest tip de tratament de obicei, se caracterizează prin prezenţa

anomaliilor genetice, Trisomia 3 şi translocaţia t(11;18).

Macroscopic  se aseamănă cu carcinoamele, putând avea un aspect polipoid, ulcerat sau difuz

(Fig.64A )

Microscopic – limfoamele gastrice de obicei apar la nivelul mucoasei sau în porţiunea superficială

a submucoasei. Un accentuat infiltrat limfocitic monomorf infiltrează lamina proprie a glandelor

gastrice înconjurătoare.(Fig. 64B) Limfocitele au un aspect atipic şi pot exista leziuni de distrucţie

activă (leziuni “limfoepiteliode”) (Fig.64 C).

PATOLOGIA  TRACTULUI GASTROINTESTINAL

PARTEA a II-a

90
MALFORMAŢII CONGENITALE  INTESTINALE
Malformaţiile congenitale ale intestinului subţire
I.Atrezia şi stenozele
II.Duplicaţiile (chisturile enterice)
III.Diverticulul Meckel
IV.Malrotaţia

Malformatiile congenitale ale intestinului gros

I.Megacolonul congenital  (boala Hirschprung)
II.Malformaţiile anorectale

MALFORMAŢII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI SUBŢIRE

I.  Atrezia şi stenozele

Atrezia - ocluzia completă a lumenului intestinal

Se poate manifesta sub forma:
–Unui diafragm subţire intraluminal
–Două capete terminale, proximal şi distal, unite printr-un tub impermeabil
–Două capete terminale deconectate

Stenoza – strictură incompletă ce îngustează lumenul intestinal, dar fără prezenţa

ocluziei. Poate fi determinată şi de prezenţa unui diafragm incomplet. De
obicei este asimptomatică
Atrezia intestinală sau stenoza sunt diagnosticate pe baza vărsăturilor persistente
încă din prima zi de viaţă. Intestinul fetal ocluzionat este dilataşi plin cu fluid, care
poate fi vizualizat radiografia.

II.  Duplicaţiile (chisturile enterice)

•Aceste chisturi sunt structuri tubulare sau sferice ataşate de tractul gastrointestinal.
Se pot prezenta fie ca structuri chistice, fie ca structuri ce comunică cu lumenul
intestinal
•Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului sau jejun.

91
•Sunt alcătuite dintr-un perete cu fibre musculare netede şi un epiteliu de tip
gastrointestinal. Chisturile comunicante sunt adesea tapetate de o mucoasă gastrică
( în acest caz pot apare complicaţii - ulcer peptic, sângerare, perforaţie)

III.  Diverticulul Meckel

Provine din ductul omfal-mezenteric localizat în ileon, la 90 cm de valva ileo-cecală
Este cea mai frecventă malformaţie congenitală şi cea mai importantă din punct de
vedere clinic. Două treimi din pacienţi sunt mai mici de doi ani.
Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental

Morfopatologic
oare o lungime de aproximativ 5 cm,cu un diametru mai mic decât ileonul. (Fig. 1).
Uneorii pot apare fistule între diverticul şi ombilic.
oconţine toate straturile peretelui intestinal (diverticul adevărat) şi în 50% din cazuri
conţin ţesut ectopic gastric, duodenal, pancreatic, biliar sau colonic

Complicaţiile diverticulului Meckel

Hemoragia – cea mai frecventă complicaţie, ce apare ca urmare a ulcerelor peptice
de la nivelul jejunului, adiacent mucoasei ectopice gastrice.
Obstrucţie intestinală  - diverticulul poate determina obstrucţie cel mai frecvent
prin invaginare (Fig. 2)
Diverticulită  - inflamaţia diverticulului Meckel determină simptome ce nu pot fi
diferenţiate de cele prezente la apendicita acută.
Perforaţia – poate apare ca urmare a prezenţei ulcerului peptic, fie la nivelul
diverticulului, fie la nivelul ileonului, cu apariţia secundară a peritonitei
Fistule – de obicei la nivelul ombilicului, ce se manifestă prin exteriorizarea
materiilor fecale la acest nivel.

IV.  Malrotaţia
  Rotaţia intestinală anormală în perioada fetală poate determina poziţii anormale ale
intestinului şi colonului, ce pot determina apariţia obstrucţiei intestinale.

MALFORMAŢII CONGENITALE  ALE INTESTINULUI GROS

1. Megacolonul congenital– boala Hirschprung (aganglionoza)

92
Definiţie – este o insuficienţă congenitală a dezvoltării ganglionilor nervoşi în
submucoasa colonului (plex Meissner) şi în musculara sa (plexul Auerbach),
ceea ce detemină o insuficienţă relaxare musculară (obstrucţie funcţională a
colonului), la joncţiunea ano-rectală

Clinic, boala apare repede după naştere, când meconiul este redus cantitativ şi
abdomenul este destins de volum. Urmează constipaţia severă şi vărsăturile.

Radiografia intestinală evidenţiază intestinul gros dilatat (Fig. 3)

Diagnosticul pozitiv se pune prin biopsie, prelevată rectal de la nivelul mucoasei şi

submucoasei, supusă examenului imunohistochimic pentru a detecta absenţa
enolazei specifice ganglionilor nervoşi.

Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a segmentului aganglionar pentru a

elimina complicaţiile majore – enterocolita şi perforaţia

2. Megacolonul congenital

Macroscopic – intestinul gros prezintă un segment contractat, spastic,

corespunzător zonei aganglionare

Microscopic – se evidenţiază absenţa celulelor ganglionare în probele de biopsie

rectală (Fig. 4 B) şi creşterea accentuată a fibrelor nervose colinergice
nonmielinizate la nivelul submucoasei şi între straturile musculare

3. Malformaţiile anorectale
Variază de la îngustări uşoare ale lumenului până la defecte complexe, ce apar în
urma opririi dezvoltării regiunii distale intestinale în primele 6 luni de viaţă fetală
Se clasifică în funcţie de poziţia intestinului terminal faţă de muşchiul ridicător anal
omalformaţii înalte – agenezie anorectală şi atrezie rectală; intestinul se termină
deasupra muşchiului ridicător anal;
omalformaţii intermediare – agenezia anală şi stenoza anorectală
omalformaţii joase – anusul neperforat

INFLAMATIILE  INTESTINULUI
SUBŢIRE ŞI GROS

93
A. Inflamaţiile intestinului subţire  ENTERITE
I. Enterite nespecifice
I.1. Enterite acute
•Enterita catarală
•Enterita foliculară
•Enterita necrotică
•Enterita flegmonoasă
•Enterite fungice
I.2. Enterite cronice
•Enterita cronică catarală
•Enterita chistică
II. Enterite segmentare (localizate)
•Boala Crohn
III. Enterita tuberculoasă

B. Inflamaţiile intestinului gros

COLITE
I. Colita acută
1.Colita acută superficială
2.Colita acută profundă
3.Colita acută flegmonoasă
4.Colita acută ulceroasă
5.Colita flegmonoasă
II. Colita cronică
1.Rectocolita ulcero-hemoragică
2.Boala Crohn

ENTERITELE
Enteritele se pot asocia cu leziuni ale stomacului, când poartă denumirea de
gastroenterite sau cu leziuni ale colonului, denumite enterocolite.
 Pot fi produse de:
oinfectii bacteriene
oalimente greu digerabile sau iritante,
oapar în toxiinfectiile alimentare  - produse de germeni diferiti, mai ales din grupurile
Salmonella, Shigella, Clostridium, Staphilococcus
oparaziti (mai ales la copii),
otoxine chimice ingerate accidental sau cronic, profesional.

Enterita acuta catarală

•este forma cea mai frecventă
• se asociază aproape întotdeauna cu gastrita acută

94
•reprezintă, de fapt, stadiul iniţial al tuturor enteritelor

ENTERITELE NESPECIFICE
Enteritele catarale
pot fi de diferite grade, mergând de la formele uşoare, cu exsudat sero-mucos,
pâna la formele grave, descuamative ce prezintă alterari ale mucoasei - zone
ulcerative şi hemoragice (cu sufuziuni sanguine intramucoase şi chiar subseroase).
infiltratul inflamator din corion este granulocitar si densitatea sa variaza in functie de
intensitatea procesului lezional şi de etapa evolutivă.
în forma hemoragică, apar alterari grave epiteliale cu permeabilizarea peretelui, cu
riscul de apariţie a peritonitei.
pot apare fenomene de regenerare
ganglionii limfatici mezenterici sunt tumefiaţi
evoluţia se face cu recuperare totală

Enterita foliculară
apare mai frecvent la copii, fiind localizată în special la nivelul foliculilor limfatici
intramurali
Macroscopic  - apar granulaţii pe suprafaţa mucoasei, care prezintă zone de
ulceraţii
Microscopic – hiperplazia foliculilor, alterări distrofice ale structurilor glandulare,
uneori cu prezenţa ulceraţiilor

Enterita necrotică (Fig.5A,B )

formă rară, cauzată de  bacili enterotoxici, cu formare de pseudomembrane în
zonele unde mucoasa este necrozată, cu apariţia ulceratiilor cu bogat infiltrat
inflamator granulocitar.
prin interesarea vaselor pot să apară şi hemoragii, iar prin extinderea leziunilor pot
apare perforaţii, cu peritonită consecutivă.

Enterita flegmonoasă (Fig.6 )

formă deosebit de gravă, ce se poate observa în cursul evoluţiei unei ulceraţii
stercorale sau a unei tumori ulcerate
agentul  patogen cel mai frecvent este streptoccocul hemolitic
se caracterizează prin prezenţa unui proces supurativ, proces care duce la o
îngroşare a peretelui intestinal;
între straturile peretelui se constată puroi cu caracter disecant
Evolutia este fatală -
↔prin răspândirea pe cale hematogenă a agenţilor patogeni, chiar dacă se aplică o
antibioterapie corectă,
↔ prin perforare, ce determină peritonită generalizată purulentă

95
Enteritele fungice
  Apar ca urmare a utilizării pe scară largă a antibioticelor cu spectru larg, cu
dezvoltarea unor fungi; cel mai frecvent – candida albicans

Enteritele cronice
apar în urma cronicizării enteritelor acute netratate, sau persoane cu boli cardiace
sau hepatice, cu stază portală
pot fi banale sau specifice, hipertrofice sau atrofice.
Forme anatomopatologice
1.Enterita cronică catarală
2.Enterita chistică
1. Enterita cronică catarală
are o evoluţie lentă şi se caracterizează din punct de vedere clinic prin diaree sau
constipaţie, aproape permanente;
morfologic se constată două forme:
1.forma hipertrofică, uneori chiar cu formarea unor polipi inflamatori
2.forma atrofică cu subţierea peretelui intestinal,cu catar mucos şi descuamativ,
infiltrat limfoid şi reacţie sclerogenă
la nivelul mucoasei se găsesc leziuni distrofice, de degenerescentă grasă, mergând
până la realizarea integrala a atrofiei, care poate interesa toate straturile peretelui
intestinal, având drept urmare atonia.
2. Enterita chistică – apare în urma obliterării glandelor, chisturile conţinând o
substanţă mucoidă.

COLITELE
Inflamaţia acută sau cronică a colonului poate interesa întreg intestinul gros sau
poate fi localizată la nivelul unor segmente: cec, colon transcvers, sigmoid, rect
Pericolitele sunt frecvente prin extinderea infecţiei de-alungul peretelui colonic, cu
difuzarea la nivelul peritoneului.
Etiologia colitelor - este asemănătoare cu cea a enteritelor, parazitozele
reprezentând cauza cea mai frecventă.

I.1. Colita acuta superficiala

oreprezită leziunea incipientă
oare caracterul unei inflamaţii cu exsudat sero-fibrinos, care intereseaza fie o parte
cu zone sub formă de insule, fie are un caracter generalizat;
omicroscopic se observa o hiperemie a mucoasei, cu edem şi infiltrat inflamator
granulocitar, iar foliculii limfoizi apar hipertrofiati, presăraţi, de asemenea, cu
elemente granulocitare; dacă leziunea este mai profunda infiltratul are caracter
fiibrino-leucocitar.

96
I.2. Colita acuta profundă
oeste localizata adesea la nivelul cecului şi ansei sigmoide, fiind mai rară Ia nivelul
colonului transvers;
ose caracterizeaza prin prezenta infiltratului inflamator granulocitar în straturile
profunde ale mucoasei, uneori cu fenomene de pericolită şi procese de celulită.

I.3.  Colita acuta ulceroasa. (Fig.7A,B )

prezintă leziuni ulcerative multiple, superficiale sau profunde, avînd uneori un 
caracter dizenteriform; cele profunde pot duce la perforare şi peritonită.
Microscopic
oApar procese catarale descuamative,
ozone de necrobioză
obogat infiltrat inflamator granulocitar ce interesează zonele învecinate şi baza
ulceraţiilor, inclusiv tunica musculară, ajungând până la nivelul seroasei, care apare
edemaţiată, hiperemică şi cu un accentuat infiltrat inflamator granulocitar (pericolita)

I.4. Colita flegmonoasă

oreprezintă un proces supurativ cu extindere în toate straturile intestinului gros, în
zone limitate, disociind structurile respective, Ia nivelul cărora apar alterări distrofice
grave. Reacţia peritoneală este precoce şi duce la perforare, cu peritonită
generalizată.

I.5.  Colita gangrenoasa

oeste forma cea mai gravă fiind rezultatul acţiunii unor microbi anaerobi, cu procese
de necroza, care duc rapid la perforare; focarul poate fi unic sau mulltiplu; în acelaşi
timp poate exista peritonită difuză prin propagare (permeabilizare) sau perforare.

AFECŢIUNI  INFLAMATORII INTESTINALE  IDIOPATICE

Definiţie – afecţiunile intestinale inflamatorii idiopatice  desemnifică un grup de
afecţiuni inflamatorii cronice, ce apar în urma activării inadecvate şi
persistente a sistemului imun de la nivelul mucoasei, declanşat de prezenţa
unei flore intraluminale anormale
• afecţiunile cuprinse în acest grup sunt boala Crohn (BC) şi rectocolita ulcero-
hemoragică (RUH), afecţiuni inflamatorii cronice, recidivante. Boala Crohn este o
afecţiune autoimună ce poate afecta orice segment gastrointestinal, de la esofag la
anus, dar cel mai frecvent sunt afectate porţiunea distală a intestinului subţire şi
colonul.
•Rectocolita ulcero-hemoragică este o afecţiune inflamatorie cronică limitată la
colon şi rect. Ambele prezintă manifestări inflamatorii extraintestinale

97
•deoarece etiologia exactă a afecţiunilor intestinale inflamatorii idiopatice nu este pe
deplin cunoscută, diagnosticul şi diferenţierea dintre boala Crohn şi rectocolita
ulcero-hemoragică se bazează pe manifestările clinice, examinarea radiografică,
modificările de laborator şi examinarea morfopatologică a probelor de biopsie. Nu
există niciun test specific, şi în anumite situaţii nu se poate face distincţia clară dintre
cele două afecţiuni. Totuşi, modificările histopatologice, atât din punct de vedere
macroscopic cât şi microscopic, au un rol important în stabilirea diagnosticului final.

BOALA  CROHN
  Apare în principal la nivelul porţiunii distale a intestinului subţire sau la nivelul
colonului (în special colonul ascendent), dar poate afecta orice porţiune a
tractului gastrointestinal şi chiar ţesuturi extraintestinale

Denumiri sinonime:
ileita terminală şi ileita regională – când este afectat în principal ileonul
Colita granulomatoasă şi colita transmurală – când colonul este cel mai afectat

Epidemiopatologie
oApare mai frecvent în ţările vestice bine dezvoltate
oPoate apare la orice vârstă, dar cu un vârf al incidenţei în decada a doua – a treia
de viaţă şi în decada a 6-a – a 7-a de viaţâ, sexul feminin fiind mai frecvent afectat

Manifestări clinice - sunt variate şi depind de localizarea bolii la nivelul tractului

gastrointestinal
Cele mai frecvente simptome: durere abdominală, diaree, febră recurentă
Dacă este afectat difuz intestinul subţire   malabsorţia şi malnutriţia
Afectarea colonului determină diaree, uneori cu sângerare
Afectarea regiunii anorectale se prezintă frecvent cu fistule anorectale

Complicaţii
Obstrucţie intestinală, fistule, risc crescut pentru cancer colorectal şi la nivelul
intestinului subţire

Caracteristici morfopatologice
   Boala Crohn se caracterizează prin prezenţa a două mari modificări histo-
patologice, ceea ce o diferenţiază de alte afecţiuni inflamatorii
gastrointestinale
1.Inflamaţia de obicei este prezentă în toate straturile peretelui intestinal – inflamaţie
transmurală
2.Afectarea intestinului este discontinuă, segmente de ţesut inflamat sunt separate
de intestin aparent normal

98
Macroscopic
   din punct de vedere al localizări la nivelul intestinului:
1)50% din cazuri – sunt afectate în pincipal ileonul şi cecul, frecvent la tineri
2)15%  din cazuri – este afectat numai intestinul subţire
3)20% din cazuri – este afectat colonul, frecvent la pacienţii mai în vârsră  colita
Crohn
4)15% din cazuri – este  afectată regiunea anorectală
5)Foarte rar – duodenul, stomacul, esofagul sau chiar cavitatea orală

Aspect macroscopic
segmentul intestinal afectat este îngroşat şi edemaţiat, seroasa de aspect
granular, de culoare gri-cenuşie, frecvent ţesutul adipos mezenteric înconjurând
suprafaţa intestinală
mezenterul segmentului afectat este de asemenea îngroşat, edemaţiat, uneori
fibrotic
peretele intestinal este îngroşat, de consistenţă cauciucată ca urmare a edemului,
inflamaţiei, fibrozei şi hipertofiei muscularei proprii, cu îngustarea secundară a
lumenului (Fig. 8A)
o caracteristică importantă  segmentele intestinale afectate sunt bine delimitate
de segmentele adiacente normale (Fig. 8C)
pentru stadiul incipient al bolii sunt caracteristice:
ulcere focale la nivelul mucoasei, asemănătoare cu ulcerele aftoase (şancre orale)
(Fig.8D)
edem
pierderea texturii normale a mucoasei.
Ca urmare a edemului, fibrozei şi ulceraţiilor mucoasei ce alternează cu zone de
mucoasă normală, aceasta capătă un aspect rugos, “pietruit” (Fig. 8 B,E,F).
O dată cu progresia bolii, ulcerele se unesc formând ulcere lungi, lineare, cu traiect
întortocheat, care tind să se orienteze paralel cu axul lung al intestinului. Ele pot
duce la apariţia fisurilor, uneori cu afectarea întregii grosimi a peretelui
intestinal,formând fistule

Aspect microscopic
În fazele precoce ale bolii,
inflamaţia este limitată la nivelul mucoasei şi submucoasei
apar ulceraţii mici, superficiale la nivelul mucoasei (ulcere aftoase)
edem şi creşterea numărului de limfocite, celule plasmocitare şi macrofage la
nivelul mucoasei şi submucoasei
frecvent, are loc distrugerea arhitecturii normale a mucoasei, cu apariţia
modificărilor regenerative la nivelul criptelor şi cu distorsionarea vililor.
la nivelul intestinului subţire, colonului şi rectului se poate întâlni metaplazie pilorică
şi hiperplazia celulelor Paneth.

99
În fazele mai avansate de boală se pot observa ulcere adânci, hialinizare
vasculară şi fibroză
Trăsătura histopatologică caracteristică pentru BC este prezenţa agregatelor
limfoide nodulare transmurale asociate cu modificări proliferative ale muscularei
mucoasei (Fig.9 A,B)
se pot întâlni, în special la nivelul submucoasei, granuloame noncazeoase, (Fig.
9 C, D) alcătuite din agregate de celule epitelioide, limitate de câteva limfocite. Pot fi
prezente celule multinucleate. Centrul granuloamelor prezintă de obicei material
hialin şi, foarte rar, necroză
  ! Deşi prezenţa granuloamelor este puternic sugestivă pentru diagnosticul  de BC,
totuşi absenţa lor nu exclude acest diagnostic.

COLITA  ULCERATIVĂ
(RECTOCOLITA ULCERO – HEMORAGICĂ )
Definţie
afecţiune ulceroinflamatorie limitată la colon, ce afectează mucoasa şi
submucoasa, cu excepţia cazurilor severe. Spre deosebire de Boala Crohn,
rectocolita ulcero-hemoragică (RUH) se extinde într-un mod continuu, de la nivelul
rectului spre segmentele proximale. Granuloamele sunt absente.
afecţiune sistemică, care la unii paciienţi se asociază cu poliartrită migratorie,
sacroileită, spondilită anchilozantă, uveită, afectare hepatică (pericolangită şi
colangită sclerozantă primară ) şi leziuni cutanate
din punct de vedere clinic se caracterizează prin diaree cronică şi sângerări rectale,
cu perioade de exacerbare şi de remisiune, cu posibilitatea apariţiei complicaţiilor
locale şi sitemice

Etiopatogenie
De obicei apare la tineri, cu un vârf al incienţei în decada a treia de viaţă
Cauza RUH este necunoscută; s-a sugerat posibilitatea unui răspuns imun anormal

Manifestări clinice
Evoluţia manifestărilor clinice variază de la un pacient la altul.
70%  prezintă atacuri intermitente, cu perioade alternative de remisiune parţială sau
completă
10% din pacienţi  prezintă o perioadă lungă de remisiune (câţiva ani) după primul
atac
20% din pacienţi nu prezintă perioade de remisiune
I. Rectocolita ulcero-hemoragică usoara
este prezentă la aproximativ jumătate din pacienţi,
principalul simptom ↔ sângerarea rectală , uneori asociată cu tenesme.

100
de obicei afecţiunea este limitată la rect, dar se poate extinde şi la porţiunea distală
a colonului sigmoid.
complicaţiile extraintestinale sunt rare 
II. Rectocolita ulcero-hemoragică moderata este prezentă la aproximativ 40% din
pacienţi.
se caracterizează prin episoade recurente (ce durează de la câteva zile la câteva
săptămâni) de crampe abdominale, scaune moi, sângerări rectale cronice, febră
medie.
poate apare un grad moderat de anemie feriprivă, ca urmare a sângerărilor rectale
cronice

Rectocolita ulcero-hemoragică  severa (Colită  ulcerativă fulminantă)

•aproximativ 10% din pacienţi  prezintă o evoluţie fuminantă, cu 6 – 20 de scaune
moi/ zi, cu hemoragii rectale, febră şi alte manifestări sistemice
•pierderile de lichide şi hemoragia determină apariţia anemiei, deshidratare şi
depleţie de electroliţi
•reprezintă o urgenţa medicală (15% din pacienţi decedează în acest stadiu)
•o complicaţie periculoasă este megacolonul toxic, caracterizat printr-o dilataţie
extremă a colonului, cu risc crescut de perforaţie. (Fig. 10)

Manifestări extraintestinale
Artrite – prezentă la 25% din pacienţi
Inflamaţii oculare (în principal uveită)
Leziuni cutanate – cel mai frecvent eritem nodos şi pioderma gangrenoasă
(afecţiune noninflamatorie caracterizată prin ulcere cutanate, purulente, necrotice)
Afectare hepatică – în principal colangită sclerozantă primară, ce prezintă un risc
crescut pentru dezvoltarea colangicarcinomului
Tromboze, în special la nivelul sistemului venos profund.

(RECTOLITA  ULCERO -HEMORAGICĂ- RUH

Morfopatologie
  RUH se caracterizează prin 3 trăsături majore, ce ajută atât la stabilirea
diagnosticului cât şi la diferenţierea faţă de alte afecţiuni inflamatorii
intestinale.

I. Rectocolita ulcero-hemoragica– afecţiune difuză

de obicei se extinde de la nivelul porţiunii distale a rectului spre regiunile
proximale, pe o distanţă variabilă (Fig. 11 )
dacă este afectat doar rectul afecţiunea este denumită proctită ulcerativă
Dacă procesul se extinde la nivelul flexurii splenice a intestinului gros se foloseşte
termenul de proctosigmoidită sau pancolită

101
  !Neafectarea rectului sau afectarea colonului drept sugerează un alt diagnostic, ca
boala Chron (Fig 12)

II.  Inflamaţia în rectocolita ulcero-hemoragica este în general limitată la colon

şi rect
rar afectează intestinul subţire, stomacul sau esofagul
dacă este afectat cecul, atunci afecţiunea este limitată la nivelul valvei ileocecale,
deşi s-a semnalt uneori o uşoară inflamaţie şi la nivelul ileonului adiacent

III. Rectocolita ulcero-hemoragica este în principal o afecţiune a mucoasei

  Straturile profunde sunt rar afectate, dar acest lucru se poate întâmpla mai ales în
cazurile cu evoluţie fulminantă, când de obicei se asociază cu megacolonul
toxic

Evoluţia rectocolitei ulcero-hemoragice

I. Rectocolita ulcero-hemoragica precoce

Macroscopic
suprafaţa mucoasei este roşie, de aspect granular, ce sângerează uşor, fiind 
frecvent acoperită de un exudat gălbui. (Fig. 13)
pot apare, mai târziu, eroziuni superficiale mici sau ulcere, care se pot uni formând
arii ulcerate, ce par a înconjura insule de mucoasă normală

Microscopic
1.congestia mucoasei, edem şi hemoragii
2.infiltrat inflamator cronic cu dispunere difuză la nivelul laminei proprii
3.afectarea şi distrugerea criptelor colorectale, care adesea sunt înconjurate de un
infiltrat inflamator neutrofilic. Necroza supurativă de la nivelul epiteliului criptelor
determină apariţia caracteristică a abceselor criptice, care apar sub forma unor
cripte dilatate pline cu neutrofile (Fig. 14 A,B,C)

II. Rectocolita ulcero-hemoragica PROGRESIVĂ

Macroscopic
Progresia afecţiunii determină dispariţia pliurilor mucoasei (atrofie)
Extensia laterală şi  unirea abceselor criptice determină apariţia ulcerelor la nivelul
mucoasei, în zonele denudate dezvoltându-se  un ţesut de granulaţie. Insule izolate
de mucoasă regenerativă proemină în lumen, determinând apariţia pseudopolipilor
sau polipi inflamatori (Fig. 15 A)
! stricturile caracteristice pentru boala Crohn sunt absente

102
Microscopic
criptele colorectale pot fi ramificate, întortocheate, iar în stadiile finale scurtate.
mucoasa – poate fi difuz atrofică (Fig. 15 B)

III. Rectocolita ulcero-hemoragica avansata

Macroscopic
în cazurile cu evoluţie îndelungată, intestinul gros este adesea scurtat, în special la
nivelul colonului descendent.
pliurile mucoasei nu se mai evidenţiază, mucoasa fiind înlocuită de o mucoasă 
complet atrofică,  de aspect neted sau granular (Fig.  16)

Microscopic
  se caracterizeară prin prezenţa unei mucoase atrofice şi un infiltrat inflamator
cronic la nivelul mucoasei şi submucoasei superficiale
  frecvent apare metaplazie Paneth

! ! Pesoanele cu RUH îndelungată prezintă un risc crescut pentru dezvoltarea

cancerului colorectal.  Acest risc este direct proporţional cu gradul de afectare a
intestinului şi cu durata bolii inflamatorii.

APENDICITA 

Definiţie – afecţiune inflamatorie a peretelui apendicelui ileo-cecal, ce duce la

inflamaţie transmurală, ce poate evolua spre perforaţie cu peritonită

Etiopatogenie,
1.   Majoritatea cazurilor de apendicită au ca mecanism obstrucţia lumenului
apendicular. Presiunea determinată de cantitatea mare de secreţii
favorizează scăderea capacităţii de apărare a mucoasei apendiculare la
invazia microorgansmelor. Apar astfel leziuni ale mucoasei într-o anumită
zonă, ce evoluează spre ulcer, inflamaţia răspândindu-se din acel loc.
Obstrucţia lumenului unui apendice cu o structură histologică normală
anterioară favorizează apariţia infecţiilor mai mult decât o obstrucţie a
lumenului prin fibroză.
  Cauze frecvente de obstrucţie: fecalom, corp străin, calcul, tumoră a cecului sau
chiar o tumoră primară a apendicului. La copiii de peste 10 ani şi până în
peroada de adolescenţă, ocluzia poate fi determinată de hiperplazia limfoidă
difuză.

103
2.  Apendicita non-obstructivă apare secundar unei infecţii generalizate, de obicei
de etiologie virală
Clasificare – în funcţie de evoluţie:
I.Apendicită acută
II.Apendicită cronică

APENDICITA  ACUTĂ

Macroscopic
ola nivelul seroasei –se pot observa depozite purulente  sau fibrinoase, cu vase
sanguine dilatate (Fig. 17A)
omucoasa – este hiperemică, cu arii de ulceraţii
oîn lumen adesa se găseşte un material purulent
oobstrucţia lumenului de către un fecalom sau un alt agent se întâlneşte în
aproximativ o treime – un sfert din cazuri (Fig.17  B)

Microscopic
Modificările variază de la o inflamaţie focală minimă la necroza totală a peretelui
apendicular, acest lucru depinzând de timpul scurs de la debutul simptomelor până
la intervenţia chirurgicală (Fig.18 A,B)
În leziunile incipiente  - apar neutrofilele la baza criptelor adiacente unui mic
defect la nivelul epiteliului. Odată cu extinderea procesului inflamator la nivelul
submucoasei, acesta se extinde repede la apendicul restant. În stadiile avansate
mucoase este absentă, peretele apendicular este necrotic. Într-un sfert din cazuri se
pot observa vase trombozate.
Clasificare – în funcţie de stadiul de evoluţie:
1.Apendicită catarală
2.Apendicită flegmonoasă
3.Apendicită gangrenoasă (flegmonoasă)
4.Empiemul apendicular

Apendicita catarala  Reprezintă leziunea iniţială în care întâlnim – leziune necrotică

limitată la nivelul mucoasei, având în jur un infiltrat inflamator granulocitar în
submucoasă şi hiperemie

Apendicita flegmonoasă (Fig.19)

oreprezintă propagarea infiltratului inflamator în toate straturile peretelui apendicular,
disociind structurile respective şi producând leziuni distrofice.

104
oapendicele este mărit de volum, cu perete edemaţiat
omucoasa prezintă hemoragii punctiforme, uneori cu ulceraţii acoperite de mase
fibrino-purulente (apendicită ulcero-flegmonoasă)
omezoul este intens hiperemic

Apendicita gangrenoasă (Fig.20)

  Apare fie în urma trombozelor inflamatorii ale vaselor apendicelui şi ale mezoului
(trombarterită şi tromboflebită), fie în urma infecţiei cu germeni anaerobi, cu
gangrena ţesuturilor şi evoluţie rapidă spre perforaţie, determinând o
peritonită hipertoxică

Empiemul apendicular
oformă de apendicită acută abcedată, cu conţinut purulent, cu sau fără perforaţie
operetele este mult subţiat, uneori cu ştergerea completă a structurilor mucoasei
glandulare datorită necrozei

COMPLICAŢII
 Complicaţiile apendicitei acute sunt legate în principal de perforaţie (Fig.21)

Abcese periapendiculare – sunt frecvente

Traiecte fistuloase – pot apare între apendicele perforat şi structurile adiacente,

inclusiv intestinul subţire sau gros, vezica urinară, vagin sau peretele anterior (Fig.
21)

Pileflebita (tromboflebita venelor portale intrahepatice) şi abcese hepatice

secundare  - pot apare deoarece sângele venos de la nivelul apendicelui este
drenat prin vena mezenterică superioară

Peritonita difuză şi septicemie

Infectarea plăgii postoperatorii după apendicectomie; apare la una din patru

persoane care au avut perforaţie apendiculară şi unul din trei pacienti care au
dezvoltat un abces periapendicular

Periapendicita – proces inflamator acut sau cronic a seroasei apendiculare

(Fig.22). Este o complicaţie aproape întotdeauna prezentă în stadiile avansate de
apendicită. Mai poate apare şi ca rezultat al răspândirii unui proces inflamator de la
un alt organ (ex.↔ glandele anexe feminine); în acest caz mucoasa apendiculară  nu
este afectată.

105
APENDICITA  CRONICĂ
Definiţie – reprezintă fie cronicizarea formelor acute, fie un proces inflamator
cronic de la început
! Nu trebuie confundată cu sechelele unei apendicite acute vindecate, unde rămân
zone de aspect ciatriceal

Modificări histopatologice (Fig. 23)

•Infiltrat inflamator limfoid în toate straturile peretelui
•Hiperplazia structurilor limfoide, care coexistă cu un anumit grad  de fibroză. (dacă
fibroza are un caracter extensiv, atunci determină atrofia structurilor foliculare)
•La nivelul structurilor glandulare se întâlnesc ulceraţii şi ţesut de granulaţie

Forme particulare
1.Apendicita cronică de corp străin, cu încapsulare prin apariţia unui ţesut conjunctiv
de granulaţie, ce prezintă celule gigante de corpi străini.
2.Apendicita obliterantă tip Masson – are loc obliterarea lumenului printr-un ţesut de
granulaţie

ENTERITA TUBERCULOASĂ
•Apare în cursul unei tuberculoze pulmonare datorită înghițirii sputei care conține
bacili tuberculoşi.
•Localizarea cea mai frecventă este cea ileocecală, la acest nivel palpându-se o
formațiune pseudotumorală în aproximativ 50% din cazuri, dar poate fi localizată atât
la nivelul antrumului gastric, cât și în regiunea ano-rectală.

Aspect macroscopic (Fig.24)

  Ulcerațiile au aspect circular cu fibroză difuză care cuprinde aproape întreaga
circumferință a lumenului, uneori cu apariţia stenozei, ca urmare a cicatrizării acestor
ulcerații.
  Leziunile ulcerative pot interesa și vasele producând astfel hemoragii, care de
obicei sunt mici dar prelungite ceea ce duce la anemie.
  Perforațiile sunt foarte rare.
  Coexistența tuberculozei peritoneale este rar întâlnită.

Aspect microscopic (Fig 25 A, B)

•Leziunea debutează cu precădere în foliculii limfatici din intestin, formând la început
mici tuberculi, care proemină prin mucoasă.
•Urmează cazeificarea și apariţia de mici ulcere rotunde, care confluează

106
•datorită faptului că diseminarea agentului patogen se face pe calea limfaticelor, la
acest nivel se realizează inele circulare în peretele intestinal și ulcerațiile capătă tot
un aspect circular.
•pot fi prezente leziuni de vasculită.
•Inflamația este tipic granulomatoasă dar leziunile cazeoase nu sunt întotdeauna
prezente.
•Demonstrarea bacililor acid alcoolo-rezistenți este necesară pentru stabilirea
diagnosticului.

LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI  TIFOIDE

  Salmonella este o bacterie gram-negativă care determină o gastroenterită
autolimitată (Samonella enteritis și Salmonella typhimurium ) sau o boală
sistemică amenințătoare de viață, febra tifoidădeterminată de Salmonella typhi.
   Manifestări clinice: dureri abdominale, stare de prostație, rush, hemoragii
intestinale și șoc în a treia săptămână.
 Omul este singura gazdă pentru Salmonella typhi aceasta găsindu-se în saliva,
vărsătura și urina persoanelor infectate.

Aspect macroscopic (Fig. 26)

 Salmonella typhimurium și Salmonella paratyphi afectează ileonul și colonul
determinând congestie vasculară.
 Afectarea plăcilor Peyer în ileonul terminal produce congestia, supradenivelarea
sau ulcerații cu margini ascuțite și supradenivelări în platou de până la 8 cm în
diametru cu adenopatia ganglionilor mezenterici. Ulcerațiile sunt de formă ovală cu
axul lung paralel cu axul lung al ileonului.
 În cursul infecției cu Salmonella typhi bacteriemia și diseminările sistemice
determină hipertrofia țesutului reticulo-endotelial și limfoid.

 Aspect microscopic (Fig. 27 A,B,C,D)

•Se remarcă prezența de macrofage conținând bacterii, eritrocite fagocitate.
•Se mai observă și limfocite, plasmocite în timp ce neutrofilele sunt prezente lângă
suprafața ulcerată

DIZENTERIA AMOEBIANĂ
•Entamoeba histolytica este un parazit din clasa protozoare care determină o
dizenterie ce se transmite pe cale fecal-orală.
•Localizare – afectează cel mai frecvent cecul şi colonul ascendent, urmate de
sigmoid, rect şi apendice. În cazuri severe este afectat întregul colon.

107
•Entamoeba histolytica determină dizenterie ataşându-se de epiteliul colonic, unde
determină apoptoza celulelor epiteliale, invadează criptele glandelor şi ajung în
lamina propria.
•Manifestări clinice: dureri abdominale, diaree hemoragică, scădere în greutate

•Aspect macroscopic
•Mucoasă intestinală cu ulceraţii acoperite de exudat inflamator. Mucoasa dintre
ulceraţii este de obicei normală sau cu moderat infiltrat inflamator. (Fig. 28)

Aspect microscopic (Fig. 29)

Amoeba invadează criptele epiteliale şi ajung în mucoasă şi submucoasa
determinând o inflamaţie cu predominenţa neutrofileler. Se opreşte în
musculara proprie unde formează o ulceraţie cu margini ascuţite cu baza
largă cu celule inflamatorii , necroză de lichefacţie extinsă şi trofozoizi de
Entamoeba histolityca care sunt similari macrofagelor(celule rotund-ovalare,
înconjurate de un halou, dimensiuni de 6-40 nm, citoplasma abundentă, cu
vacuole, nuclei mici, rotunzi cu kariozomul central). Odată cu progresia
leziunii suprafaţa mucoasei este deprivată de vase de sânge. În unele cazuri,
ţesutul de granulaţie circumferenţial format poate determina strictura
colonului.

În 40% din cazuri paraziţii penetrează vasele splanhnice şi determină embolii

septice la nivelul ficatului cu formarea de abcese  unice, mai rar multiple depăşind
uneori 10 cm în diametru. Din cauza hemoragiei în abcese, acestea conţin un
material ciocolatiu păstos

DIZENTERIA  BACILARĂ
Agentul etiopatogenic – în marea majoritate a cazurilor, cauza bolii este
reprezentată de germeni din grupul Shigella.
boala are un caracter epidemic şi este însoţită de fenomene toxice generale.
Evoluţie
ofie spre cronicizare – ce se instalează după o dizenterie acută tratată
necorespunzător,
ofie spre vindecare cu cicatrizare, care prezintă în mod tipic, un caracter pigmentar
(prin dezintegrarea hematiilor şi eliberarea de pigment feric).
oîn general nu se complică cu perforaţii.
Anatomopatologic

Macroscopic
operetele intestinal este edemaţiat, hiperemic.
onecroza mucoasei determină culoarea brun-gălbuie a acesteia, cu aspect murdar
şi  acoperită de mucus.

108
ose pot observa ulcere bine delimitate.
olumenul intestinal conţine mucus

Microscopic (Fig.30)
ose caracterizează prin leziuni inflamatorii catarale, apariţia de ulceraţii superficiale,
dar întinse, cu margini neregulate şi baza acoperită de un exsudat în care se
observă hematii, în mare parte dezintegrate şi siderofagie consecutivă.
ose asociază un infiltrat inflamator polimorf, având în profunzime leziuni vasculare,
cu sufuziuni hemoragice.

RECTITE
Etiologie
•Boli cu transmitere sexuală ( Chlamidia, Gonoreea, virusurile Herpes simplex 1 și 2,
sifilisul, limfogranulomatoza veneriană )
•Tuberculoza
•Boli autoimune ale colonului: boala Crohn și rectocolita ulcero-hemoragică
•Iradierea ( în cadrul cancerului de col și cancerului de prostată )
•Tratamente locale
•Idiopatică
Clasificare
1.Rectite acute
2.Rectite cronice

RECTITELE ACUTE
•Sunt consecința unui proces inflamator care se instalează datorită unor condiții
fovorizante, în care în care tulburările de circulație sanguină (hemoroizii ) joacă un
rol important.
•Tipul de inflamație este în legătură cu natura agentului patogen și condițiile locale.
•Pot fi inflamații catarale, ulceroase, supurate, necrotice sau gangrenoase.

Aspect macroscopic al rectitelor acute (Fig. 31)

•Mucoasa este edematoasă, hiperemică, friabilă.
•Mergând în profunzime inflamația poate interesa și țesutul conjunctiv perirectal,
realizându-se perirectita ce poate evolua spre scleroză sau transformare
flegmonoasă.

109
•Se poate observa și apariția unor abcese intramurale care se pot deschide în
lumenul rectului sau în cavitatea peritoneală, vezica urinară sau vagin realizându-se
fistule recto-vezicale sau recto-vaginale.

Aspect microscopic al rectitelor acute

•Lamina propria este edematoasă cu prezența de infiltrat inflamator.
•Arhitectura criptelor este păstrată.
•În cazuri severe apar ulcerații cu necroza mucoasei și trombi capilari

Rectite cronice
osunt în general hipertrofiante și stenozante
oPoate fi urmarea unei inflamații acute trecute în faza de cronicizare sau pot apare
ca atare de la început.
oForme specifice de inflamaţii rectale:
Tuberculoza
Sifilisul  
•Aspectul macroscopic al rectitelor cronice
ose constată o îngroşare a peretelui cu îngustarea lumenului (stenoza rectală );
porțiunea superioară stenozei este dilatată.
oapar ulcerații ale mucoasei cu baza muradară, înconjurate de o mucoasă
hipertrofică, polipoasă.

RECTITE CRONICE
•Aspect microscopic
oSe constată prezența elementelor de inflamație cronică asociate cu cele de
inflamație acută recidivantă.
oSe observă un infiltrat inflamator difuz limfocitar,cu dispoziţie difuză şi nodulară, cu
caracter disecant interesând toate straturile peretelui, inclusiv seroasa (perirectită )
cu hiperplazie fibrocitară și și fibrinogeneză intensă cu scleroză intramurală și
formarea unui inel fibros în jur, localizat deasupra anusului.
oÎn zonele cu aspect polipoid, mucoasa prezintă hiperplazie adenomatoasă cu axe
conjunctivo-vasculare.

Rectita tuberculoasă
•Este o tuberculoză localizată și nu manifestă tendință la generalizare, ca leziunile
intestinului subțire.
•Macroscopic apar ulcerații, uneori confluente; scleroza subiacentă poate să
determine o retracție a peretelui și stenoză. Pot apare fistule ano-rectale
•Microscopic se observă leziuni giganto-foliculare cu cazeificări pe întinderi
variabile și ulcerații ale mucoasei ano-rectale, interesând atât epiteliul cilindric cât și
cel pavimentos, uneori cu reacții hiperplazice papilomatoase (condiloame).
•

110
Sifilisul rectal
•Sifilisul primar: șancrul rectal este extrem de rar; poate fi mascat de pliurile ampulei
rectale.
•Sifilisul secundar se poate manifesta sub forma unei rectite banale cu eroziuni
mucoase adesea asociate cu mici ulcerații
•Sifilisul terțiar: gomele sunt extrem de rar; sifilidele ulceroase sunt în continuitate cu
sifilidele anale.
   
Macroscopic
ose prezintă ca plăgi neregulate cu baza roșie, sângerândă acoperită de mucozități.
Dacă aceste leziuni nu sunt tratate de la început se instalează stenoza rectală.
ostenoza de origine sifilitică este precedată de dezvoltarea sifilomului ano-rectal.
omucoasa este mamelonată, leziunea este situată în partea inferioară a rectului.
 

Microscopic
osifilomul este constituit dintr-un țesut sclero-gomos cu infiltrat limfo-plasmocitar și
leziuni de periarterită.
oîn faza de cicatrizare se observă un țesut fibros acoperit de un epiteliu de
metaplazie pavimentoasă.

TUMORILE  INTESTINULUI SUBŢIRE ŞI GROS

CLASIFICARE

A.  POLIPII  NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)

Polipii hiperplazici
Polipii hamartomatoşi
oPolipi juvenili
oPolipi Peutz-Jeghers
Polipii inflamatori
Polipii limfoizi

B. LEZIUNI EPITELIALE  NEOPLAZICE

Benigne
oAdenoame*
Maligne
oAdenocarcinoame*
oTumori carcinoide

111
oCarcinomul zonei anale

C.  LEZIUNI  MEZENCHIMALE

  Tumori stromale gastrointestinale
(GIST) (prezintă forme variate - de la forme benigne la cele maligne)
  Alte leziuni benigne
o  Lipoame
o  Neuroame
o  Angioame
Sarcomul Kaposi

D.  LIMFOAME.

*Adenoamele şi adenocarcinoamele reprezintă cele mai frecvente leziuni neoplazice

la nivelul intestinului; aproape toate sunt localizate la nivelul colonului

TUMORILE  INTESTINULUI SUBŢIRE

Deşi intestinul subţire reprezintă 75% din lungimea întregului tract gastro-intestinal,
tumorile de la acest nivel reprezintă doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o
uşoară preponderenţă pentru cele benigne.

Tumorile benigne de la nivelul intestinului subţire includ:

Polipul
Sindromul Peutz-Jeghers
 Tumorile mezenchimale stromale

Tumorile maligne de la nivelul intestinului subţire includ:

Adenocarcinoamele
Tumorile carcinoide
Limfoamele intestinale primare
Tumorile metastatice

Polipii
  majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vater
oapar de obicei la pacienţii cu vârste cuprinse între 30-90 de ani, cu un vârf al
incidenţei în decada a şaptea

Manifestările clinice – depind de mărime şi de localizare:

112
oPolipii mici sunt de obicei asimptomatici, cu excepţia localizării la nivelul ampulel lui
Vater, când determină obstrucţia fluxului biliar.
oPolipii mari sunt de obicei de tip vilos şi se asociază cu obstrucţie intestinală,
sângerare sau invaginare. Acestea prezintă un risc mai mare de transformare
malignă şi de aceea sunt considerate leziuni premaligne.
oPolipii adenomatosi multipli duodenali apar frecvent în cadrul polipozei familiale
multiple, dar de obicei acestea rămân mici.

Aspectul macroscopic (Fig. 32)

•Prezintă acelaşi caracteristici ca şi cei de la nivelul intestinului gros, fiind clasificati
în tubulari, viloasi şi tubuloviloasi
•Majoritatea sunt sesili şi vilosi

Aspectul microscopic se aseamănă cu cel al polipilor de la nivelul intestinului gros,

cu o uşoară preponderenţă a celulelor columnare de tip absorbtiv. (Fig. 33)

SINDROMUL  PEUTZ – JEGHERS

Definiţie – afecţiune congenitală cu tranzmitere autozomal dominantă caracterizată

prin prezenţa polipilor intestinali hamartomatoşi si pegmentări melanice
mucocutanate, localizate în special la nivelul feţei, mucoasei bucale, mâini,
picioare, regiunile genitale şi anale.
  Majoritatea polipilor sunt localizaţi la nivelul intestinului subţire, dar se mai pot
întâlni şi la nivelul stomacului şi intestinului gros. De obicei sunt consideraţi
benigni, deşi în 3% din cazuri poate apare adenocarcinomul

Manifestări clinice: de obicei este o afecţiune asimptomatică, diagnosticul în unul

din patru cazuri se pune pe baza manifestărilor cutanate; totuşi pot apare
simptome datorate obstrucţiei sau invaginării.

Modificări histopatologice
o  Macroscopic – pot fi pediculaţi sau sesili, fermi, lobulaţi, de 2-3 cm
o  Microscopic
Polipii sunt de tip hamatomatoşi, cu o reţea ramificată  alcătuită din fibre musculare
netede ce se continuă cu musculara mucoasei şi epiteliu glandular, cu o arhitectură
ciudată.  (Fig. 34)

113
ADENOCARCINOAMELE
Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subţire apar la
nivelul duodenului, în special la nivelul regiunii periampulare, pacienţii
prezentându-se cu icter nedureros, sângerare sau cu pancreatită

Afecţiuni asociate cu un risc crescut de apariţie a adenocarcinomului:

boala celiacă,
boala Crohn,
polipoza adenomatoasă familială.

Aspect macroscopic
Carcinoamele ampulare se prezintă sub forma unor tumori polipoide sau ulcerate .
În orice altă zonă a intestinului subţire, de obicei au o dispoziţie circumferenţială .

Aspect microscopic
Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat diferenţiate
Se pot întâlni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule în inel de
pecetă sunt rare.
Adenocarcinoamele ampulare sunt în principal de tip intestinal.
TUMORILE  CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine  - NET)
Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potenţial mic de metastazare, cu
localizarea cea mai frecventă la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca
frecvenţă fiind la nivelul bronhiilor)
Frecvent, apar între a 5-a şi a 6-a decadă de viaţă, cu o uşoară preponderenţă la
sexul feminin, pacienţii tineri şi cu tumori carcinoide multiple având prognosticul cel
mai prost.
Reprezintă 20% din tumorile maligne ale intestinului subţire, cu originea la nivelul
celulelor endocrine. Au o creştere lentă, dar infiltrează tot peretele intestinal
determinând îngustarea acestuia.
La nivelul intestinului tumorile carcinoide se întâlnesc cel mai frecvent la nivelul
apendicelui, urmat de rect, în general fiind tumori de dimensiuni mici şi cu o
agresivitate scăzută. La nivelul ileonului, a doua localizare ca frecvenţă, sunt de
obicei tumori  multiple, cu o agresivitate mai mare.
Se caracterizează prin secreţia activă de:
ohormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon,
bombensina, calcitonina
oamine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, în prezenţa
metastazelor hepatice, este eliberată în venele hepatice determinând apariţia
sindromului carcinoid, caracterizat prin diaree, cianoză, teleangiectazie, leziuni
cutanate  şi  leziuni cardiace valvulare

Aspectul macroscopic al tumorilor carcinoide (Fig. 35 A, B)

114
•Tumorile carcinoide invadează peretele intestinal şi împreună cu fibroza şi cu
hiperplazia musculară netedă determină îngustarea lumenului intestinal
•În mod tipic aceste tumori sunt galbene după fixarea cu formalină

Aspectul microscopic al tumorilor carcinoide

tumorile carcinoide îşi au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la
nivelor bazei criptelor, epiteliul supraiacent fiind uşor elevat şi uneori ulcerat
celulele tumorale
sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu puţine mitoze atipice
în mod clasic, au un aranjament sub formă de insule, în care celulele periferice pot
fi dispuse în palisadă (Fig.36 A,B)

Limfoamele intestinale primare

   La nivelul intestinului se întâlnesc două tipuri majore de limfoame, cu
caracteristici epidemiologice, clinice şi patologice distincte: tipul vestic şi tipul 
mediteranean

Limfomul de tip vestic

sunt tumori cu originea la nivelul ţesutului limfoid prezent în mod normal la nivelul
mucoasei şi submucoasei superficiale, denumit şi ţesut limfoid asociat mucoasei ↔

MALT
ocupă locul doi ca frecventă  din toate tumorile maligne ale intestinului subţire în
ţările industrializate
de obicei afectează adulţii de peste 40 de ani şi copii mai mici de 10 ani

Manifestări clinice
durere abdomianlă cronică, diaree, degete “în beţe de toboşar”
diaree şi scădere ponderală, ce reflectă prezenţa unui sindrom de malabsorţie
frecvent apare sângerarea ocultă, dar poate apare şi hemoragie masivă acută

Complicaţii:
obstrucţie intestinală
invaginare
perforaţie

Limfomul de tip vestic

115
Aspect macroscopic (Fig. 37)
↔ este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub
forma:
1.unei formaţiuni tumorale ce proemină în lumenul intestinal
2.unei îngroşari difuze segmentale a peretelui gastric
3.formaţiune tumorală elevată, ulcerată
4.noduli mucoşi dispuşi sub formă de plăci

Aspect microscopic
oSe pot întâni toate variantele de limfoame
oCele asociate cu boala celiacă tind să fie limfoame cu celule T

Limfomul de tip mediteranean

§reprezintă mai mult de două treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului
subţire în tările în curs de dezvoltare, în special la bărbaţii tineri cu un status socio-
economic scăzut.
§se asociază cu boala lanţurilor α grele, afecţiune proliferativă a limfocitelor B ce
secretă lanţurile grele ale Ig A , dar fără lanţurile uşoare
§afectează în special duodenul, sau chiar tot intestinul subţire
§  Microscopic – la nivelul mucoasei şi submucoasei se observă, în mod tipic, un
infiltrat difuz de limfocite plasmocitare sau celule plasmocitare (Fig. 38). Infiltratul
limfomatos de la nivelul mucoasei poate determina atrofia mucoasei (clinic, se
manifestă prin prezenţa unui sindrom de malabsorţie sever)

POLIPUL
Definiţie – tumora benigna a epiteliului cilindro-cubic intestinal
Clasificare (Fig.39 )–în funcţie de:
§Modalitatea de ataşare la peretele intestinal – sesili sau pediculaţi (cu un pedicul
discret)
§Potenţialul neoplazic – benigni sau maligni

116
In functie de structura polipul se clasifica in:
-Polip simplu
-Polip glandular sau adenomatos
-Polip vilos
•Polipul simplu se prezinta macroscopic ca o formatiune proeminenta de mici
dimensiuni cu suprafat neteda sau neregulata uneori ulcerata
•Polipul simplu este reprezentat microscopic de un epiteliu cilindric sau cubic, uni
sau pluristratificat, dispus pe un ax conjunctivo-vascular aflat in continuitate cu
corionul mucoasei;

Polipul adenomatos
•Polipul adenomatos din punct de vedere macroscopic este mai voluminos cu suprafat
boselata, cu aspect conopidiform
•Polipul adenomatos reprezinta microscopic proliferarea epiteliului de suprafata asociata cu
neoformare de structuri pseudoglandulare in cuprinsul axului conjunctivo-vascular al
tumorii care continua corionul mucoase; pseudoglandele au forme si marimi variabile
•
•

Polipul vilos
•Macroscopic apare ca o formatiune vegetanta de consistenta scazuta cu
numeroase ramificatii fine ce se pot rupe sau ulcera
•Polipul vilos (tumora viloasa) are aspect de arborizatie cu numeroase axe
conjunctivo-vasculare; fiecare ax este acoperit cu epiteliu cilindro-cubic fara
caractere de malignitate; membrana bazala este prezenta, indemna si continua la
nivelul fiecarui ax conjunctivo-vascular.

TUMORILE  INTESTINULUI GROS  ŞI RECTULUI

SINDROAME FAMILIALE
Sindroamele polipoidale familiale sunt afecţiuni genetice rare, cu tranzmitere
autozomal dominantă. Importanţa lor constă în potenţialul de malignizare
I. Sindromul polipozei adenomatoase familiale (FAP) (Fig. 47)

I.1. Sindromul FAP clasic

oeste definit prin prezenţa a cel puţin 100 de adenoame la nivelul colonului. De
obicei pacienţii prezintă între 500 – 2500 de adenoame(Fig. ) Multiple adenoame se
pot întâlni la nivelul întregului tract digestiv, inclusiv la nivelul ampulei lui Vater.

117
ohistologic, majoritatea polipilor sunt adenoame tubulare, dar uneori pot prezenta şi
caracteristici viloase.
oaproape toţi pacienţii în momentul diagnosticului, au cancer la nivelul colonului sau
rectului.
I. 2. Sindromul FAP atenuat – pacienţii tind să dezvolte doar câţiva polipi (în jur de
30), majoritatea fiind localizaţi la nivelul regiunii proximale a colonului. Riscul
de a dezvolta cancer este de aproximativ 50%.

I.3. Sindromul Gardner – constă în asocierea de multiple adenoameidentice ca cele

din FAP clasic asociate cu multiple osteoame(în special la nivelul mandibulei,
craniului şi oaselor lungi), chisturi epidermale şi fibromatoză
I.4. Sindromul Turcot – sindrom clinic rarce se caracterizează prin asocierea dintre
polipoză adenomatoasă colonică şi tumori la nivelul sistemului nervos central

II. Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch)

•afecţiune genetică cu tranzmitere autozomal dominantă, ce reprezintă 3% - 5% din
cancerele colorectale.
•se caracterizează  prin:
1.cancer colorectal la vârste tinere
2.număr mic de adenoame
3.peste 70% din carcinoame sunt localizate proximal de flexura splenică a colonului
4.prezenţa cancerelor colorectale sincrone şi metacrone
5.Cancere extracolonice  cancere ovariene şi endometriale, adenocarcinoame la
nivelul stomacului, intestinului subţire, tractului hepatobiliar, carcinoame cu celule
tranziţionale la nivelul pelvisului renal sau ureter
•Histologic – se caracterizează prin frecvenţa mare a carcinoamelor mucinoase, cu
celule “în inel de pecetă” şi solide (medulare)

TUMORI MALIGNE
§Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce
reprezintă a doua cauză de deces prin cancer (la bărbaţi prima cauza de deces este
cancerul pulmonar, iar la femei – cancerul mamar)
§Vârful incidenţei este după 70 de ani (doar 20% din cazuri apar înainte de 50 de
ani, fiind legate frecvent de polipozele ereditare)
§La bărbaţi este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori
de risc – antecedente de cancer mamar sau genital)
§Factori de risc
Dieta - cancerul colorectal este frecvent în tările industrializate şi în regiunile
urbane deoarece dieta este abundentă în glucide rafinate, grăsimi animale şi 
scăzută în fibre ceea ce exacerbează flora intestinală anaerobă cu formarea de acizi

118
biliari secundari (carcinogeni şi co-carcinogeni) şi, respectiv (conţinutul scăzut de
fibre) creşte timpul decontact al epiteliului cu elemente carcinogene.
Cancerul colorectal în antecedente
Boala Chron şi rectocolita ulcero-hemoragică (riscul depinde de durata şi
extinderea bolii)
Predispoziţia genetică pentru cancerul de colon este mică, dar totuşi sau descris
familii cu cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familială). Cancerul
colorectal apare de obicei înainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul
colonului ascendent.

ADENOCARCINOM
Manifestări clinice
§Adenocarcinomul de colon şi de rect evoluează lent, fiind nevoie de un lung interval
de timp pentru ca dimensiunile cancerului să provoace simptome. Diagnosticul
precoce nu poate fi stabilit decât prin examene paraclinice
§Simptomele depind de localizarea cancerului:
La nivelul colonului drept – cel mai frecvent simptom este sângerarea ocultă,
ocluzia intestinală fiind tardivă. Singurele manifestări pot fi oboseala şi slăbiciunea
secundară unei anemii severe
La nivelul colonului stâng – la acest nivel, cancerul are tendinţa de a stenoza
intestinul determinând constipaţie care alternează cu scaune frecvente sau cu
diaree. Simptomul inaugural poate fi o ocluzie parţială, cu dureri de tip colicativ sau
ocluzie totală. Scaunul poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguine
În cancerul de rect – simptomul iniţial cel mai frecvent este sângerarea la
defecaţie. Pacientul acuză tenesme sau o senzaţie de evacuare incompletă. Durerea
este absentă până la invazia ţesutului perirectal

Aspect macroscopic
§Deşi toate adenocarcinoamele sunt la început leziuni “in situ” indiferent de
localizare,  totuşi ele tind să evoluaze sub forme morfologice diferite:
la nivelul colonului ascendent şi cecului, adenocarcinoamele se prezintă sub
forma unor formaţiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete
(Fig.48 A ) Obstrucţia este rară.
la nivelul colonului descendent, în momentul diagnosticului adenocarcinoamele 
au, în general, o dispoziţie inelară, circumferenţială stenozantă ce duc la obstrucţia
lumenului intestinal. (Fig. 48 B) Marginile sunt în mod tipic elevate, ferme iar zona
centrală ulcerată. Lumenul este îngustat, iar colonul proximal poate fi destins.
Ambele forme de adenocarcinoame, în stadiile avansate, invadează peretele
intestinal şi pot apare la nivel subseros şi seros sub forma unor mase tisulare ferme,
albicioase, frecvent producând retracţia seroasei.

119
Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de creştere infitrativ, insidios în
special în cazurile care se asociază cu colita ulcerativă. Aceste tipuri de carcinoame
sunt dificil de identificat atât radiografic cât şi macroscopic. Au  o evoluţie extrem de
agresivă, cu invazia precoce a ţesuturilor adiacente.

Aspect microscopic
§Indiferent de  microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau
descendent sunt asemănătoare.
§Gradul de diferenţiere poate varia de la celule columnare înalte ce se aseamănă
cu adenoamele, dar care invadează mucoasa şi  stratul muscular propriu (Fig.49 A)
la structuri nediferenţiate, anaplazice. (Fig. 49B)
§Tumorile invazive determină o reacţie stromală dezmoplazică intensă ce
determină consistenţa fermă, caracteristică pentru majoritatea carcinoamelor
colonice.
§Multe tumori produc mucină, care este secretată în lumenele glandelor sau în
interstiţiul peretelui intestinal. Deoarece secereţia disecă structurile peretelui
intestinal, aceasta favorizează extensia celulelor neoplazice şi agravează
prognosticul
Caracteristici particulare
10% din carcinoamele colorectale prezintă zone de diferenţiere endocrină
în unele cancere celulele pot avea aspectul de celule “în inel cu pecete”
anumite cancere, în special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu
diferenţiere celulară scuamoasă.
carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezintă un grup distinct de tumori,
în care predomină carcinomul cu celule scuamoase.

Căile de metastazare

Extensie directă – ţesutul conjunctiv al seroasei conferă o rezistenţă minimă

celulelor tumorale invazive, acestea ajungând la nivelul ţesutului adipos şi la nivelul
seroasei departe de tumora primară. Peritoneul este rar afectat, dar prezenţa
metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub forma unor depozite multiple de-
alungul abdomenului.

Extensie vasculară
Invazia limfatică – iniţial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situaţi imediat
sub tumoră
Invazia venoasă  - determină apariţia metastazelor la distanţă, în special la nivelul
ficatului

Prognosticul cancerului colorectal depinde în special de extinderea tumorii la

nivelul peretelui intestinal decât de mărimea sau de caracteristicile
histopatologice.

120
  !Stadializarea carcinoamelor colorectale foloseşte clasificarea TNM (tumoră,
limfoganglioni regionali, metastaze)

DIGESTIV III
Patologia ficatului, că ilor biliare, pancreasului și peritoneului

HEPATITE ACUTE VIRALE

 Hepatita acută virală este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub forma de
epidemii sau chiar pandemii.

 Aproape toate cazurile de hepatită acută sunt produse de unul din cei cinci agenți
virali: virusul hepatitei A, virusul hepatitei B , virusul hepatitei C, virusul
hepatitei D , virusul hepatitei E. Al șaselea virus, virusul hepatitei G a fost
descoperit in 1995 si face parte din clasa flavivirusurilor avand similitudini cu
virusul hepatitei C. Virusul hepatitei G se transmite pe cale parenterala si
sexuala.

Manifestă ri clinice : hepatita acută virală se declanșează după o perioadă de incubație

care variază în funcție de agentul etiologic.

121
 Pot fi prezente si dureri abdominale in etajul superior, artrita, prurit

 Simptomele prodromale sunt sistemice și variabile: anorexie, greață , astenie,

artralgii, tuse, ce preced instalarea icterului cu 1-2 să ptă mâ ni.

 Se transmit pe cale fecal-orala sau prin apa sau alimentele contaminate.

 De asemenea se pot transmite si pe cale parenterala prin administrarea

intravenoasa a drogurilor sau prin transfuzii de sange.

 Vindecarea completă din punct de vedere biochimic și clinic si se poate produce

în 1-2 luni în hepatitele A și E și în 3-4 luni după instalarea icterului în hepatitele
B și C

122
 Tipuri de Caracteristici
virusuri
hepatice

HAV ARN picornavirus

-se manifestă în epidemii, cale de
transmitere fecal-orală, de obicei se
manifestă sub formă acută

HBV -Hepadnavirus ADN, transmitere pe

cale parenterală,perinatală,sexual.
-se cronicizează in proportie de 5%
la adulţi şi 90% la copii. Infecţia
cronică este asociată cu
hepatocarcinom

HCV Flavivirus like ARN cu transmitere

parenterală.Se cronicizează in
proportie de 60-80% din
persoanele infectate

HDV Virus ARN defectiv

Determină coinfecţie cu HBV,
transmitere parenterală, sexuală
 Aspecte

HEV Virus ARN, transmitere fecal-orală,

Rată a mortalităţii de 25% la femei
însărcinate
macroscopice

Hepatomegalie cu parenchim hepatic de culoare roșietică sau verzuie în

cazul colestazei
 Aspecte microscopice

 Degenerescența vacuolară a hepatocitelor cu citoplasmă clară și resturi de

organite citoplasmatice eozinofile, dispersate. Aspectul inconstant este colestaza,
cu prezența bilei în canalicule și pigmentația brună a hepatocitelor.

Se întâ lnesc 2 pattern-uri ale distrucției hepatice:

1) ruptura membranei celulare conduce la citoliză cu pierderea focală
a hepatocitelor. Rețeaua de fibre de colagen și reticulină sinusoidală este distrusă iar
macrofagele iau locul hepatocitelor.

123
 2) apoptoza este cauzată de limfocitele T citotoxice antivirale.
Hepatocitele apoptotice se micșorează , devin intens eozinofile și au nuclei de aspect
fragmentat.
 În cazuri severe necroza confluentă conduce la bridging necrosis ( porto-portală ,
porto-centrală , centro-centrală )

 Celulele Kuppffer suferă un proces de hiperplazie și hipertrofie și sunt încă rcate

cu pigment de lipofuscină determinat de fagocitoza resturilor hepato-celulare

 Prezența unui infiltrat inflamator la nivelul tracturilor portale dar și la nivelul

parenchimului adiacent determina necroza hepatocitelor periportale. Acest
aspect denumit hepatită de interfață este întâ lnit și în hepatitele cronice.

Evolutia hepatitelor acute virale

Restituirea morfologiei normale hepatice

Deces din cauza insuficientei hepatice severe sau a complicatiilor

Fibroza (cicatrice) posthepatitica
Cronicizarea hepatitei
Ciroza hepatica
Hepatocarcinom

HEPATITELE VIRALE CRONICE

 Hepatitele cronice virale reprezinta consecinta infectiei virale persistente
asociata cu inflamatie cronica, distructie hepatocitara si fibroza progresiva.

 Se considera ca infectia cu un virus hepatitic pe o perioada mai mare de 6 luni

este cronica.

 Virusurile hepatitice care determina cronicizarea hepatitei sunt virusul B, C si D.

 Virusurile A si E determina forme acute de hepatita si nu au tendinta la

cronicizare.

 Simptomele hepatitei cronice sunt nespecifice cu fatigabilitate, dureri in etajul

abdominal superior, prurit, artralgii sau anorexie.

 Odata cu progresia leziunilor hepatitice se instaleaza atrofia musculara, icterul,

edemele si tulburari si tulburari ale statusului mental.

 Din punct de vedere biochimic se asociaza cu cresterea transaminazelor care

cresc pana la zece ori limita normala.

124
  Aspect macroscopic

 In majoritatea cazurilor ficatul are un aspect cvasinormal, cu arii de fibroza, de

culoare brun-rosietica.

 Daca leziunile progreseaza spre ciroza se remarca prezenta nodulilor de

regenerare si a septurilor fibroase.

Aspecte microscopice
 În formele ușoare infiltratul inflamator este limitat la nivelul tracturilor portale
și este format din limfocite, macrofage, uneori plasmocite și rare neutrofile și
eozinofile. Arhitectura ficatului este pă strată dar necroza hepatocitelor poate fi
întâ lnită în toate formele de hepatită cronică .

 Hepatita cronică virală C este caracterizată de prezența agregatelor limfoide și

afectare ductelor biliare în tracturile portale și steatoză macroveziculară focală
ușoară /moderată .

 În toate formele de hepatită cronică bridging necrosis și hepatita de interfață

sunt indicatori ai distrucției hepatice progresive.

 Markerul distrucției hepatice ireversibile este prezenta fibrozei . Inițial sunt

afectate de fibroză doar tracturile portale si ulterior se produce fibroza
septurilor periportale și apariția septurilor fibroase între lobuli ( bridging
fibrosis )

 Ca urmare a pierderii hepatocitelor are loc procesul de fibroza cu apariția de

septuri fibroase și noduli regenerativi hepatici. Această entitate este cunoscută
sub denumirea de ciroză postnecrotică .

HEPATITA VIRALA ACUTA A

Este determinata de infectia cu Virusul hepatitic A care este un virus ARN
 Se transmite pe cale fecal-orala, de la persoana la persoana sau prin apa si
alimente contaminate

 Aspect macroscopic

 Ficatul este marit de volum (hepatomegalie) sau de aspect cvasinormal de

culoare brun-rosietica sau verzuie in cazul colestazei
Aspectul microscopic este similar hepatitelor acute în general, prezentâ nd două
aspecte:

 inflamaţia periportală şi necroza cu sau fă ră necroză perivenulară

 colestaza perivenulară

125
 Un alt aspect este cel de hepatită perivenulară clasică cu degenerescenţă
hepatocelulară , cu celule multinucleate şi necroză .

HEPATITA ACUTA VIRALA B

 Este determinata de infectia cu virusul hepatitic B care este un virus ADN ce face
parte din clasa hepadnavirusurilor.

 Din punct de vedere epidemiologic se manifesta sub forme sporadice sau endemice

 Se transmite pe cale parenterala, perinatala si sexuala

 Se cronicizeaza in proportie de 5% in cazul adultilor afectati si in procent de 90% la

copii.

 Infectia cronica cu virusul hepatitic B creste riscul de aparitie al hepatocarcinomului

 S-a estimat ca 350 de milioane de oameni din intraga lume sunt infectati cu virusul
hepatitic B.

 Este un virus ADN, masoara 42 nanometri care prezinta la nivelul anvelopei de

suprafata antigenul HBs (antigen de suprafata) iar in interior au fost identificate de
asemenea doua antigene: antigenul HBc (core) si antigenul HBe.

 Aspect macroscopic

 Ficatul este de aspect cvasinormal cu prezenta de zone de fibroza, de culoare

maroniu-rosietica.

 Aspectul microscopic al hepatitei acute este similar hepatitelor acute cu necroză

confluentă perivenulară , bridging fibrosis şi colapsul parenchimului.

 Hepatita cronică B are toate caracteristicile hepatitelor cronice: Un aspect histologic

distinct este reprezentat de hepatocitele cu citoplasma in “sticlă mată ” cu incluziuni
citoplasmatice roz omogene înconjurate de un halou.

 Aceste incluziuni sunt reprezentate de reticulul endoplasmatic care care conţine

AgHBs.

HEPATITA CRONICA C
 Este determinata de infectia cu virus C care este un virus de tip ARN

 S-a estimat ca aproximativ 3% din populatia globului este infectata cu virus

hepatitic C

 Se transmite de obicei pe cale parenterala

 Aspect macroscopic: ficatul prezinta aspect cvasinormal

 Aspect microscopic

126
  În cazurile severe se întâ lnesc leziuni de necroză în jurul venulelor hepatice
terminale

 În infecţia cronică se deosebesc urmă toarele aspecte caracteristice: agregate

limfoide proeminente şi foliculi limfoizi cu centrii germinativi proeminenti

HEPATITA CRONICA E
 Virusul hepatitic E este de tip ARN.

 Se transmite pe cale fecal-orala si se manifesta cu simptome de colestaza

 Aspectul clasic - necroză focală cu incluziuni acidofile, degenerescenţă vacuolară

cu infiltrate limfocitare parenchimatoase şi portal. Au un aspect microscopic
asemanator hepatitei virale A

HEPATITA FULMINANTA
 Definiție: apare atunci câ nd insuficiența hepatică progresează de la apariția
simptomelor la encefalopatie în 2-3 să ptă mâ ni

Etiopatogenie
Hepatitele virale A și B
 Reactivarea hepatitei cronice B sau infecția acută cu herpes virus

 Toxică : medicamente-Acetaminofen, Izoniazidă , antidepresive

 Intoxicații cu ciuperci (Amanita phalloides)

 Cauze rare: boala Wilson, hipertermie, necroza hepatică ischemică

 În 18% din cazuri cauza este necunoscută

Aspect macroscopic
 Datorită pierderii masive de substanță , ficatul poate ajunge la o greutate de 500-
700 grame dar capsula își pă strează dimensiunea. Ficatul este de culoare
roșietică . Pe secțiune se observă arii de necroză de culoare roșietică și cenușiu-
verzuie și stază biliară .

Aspect microscopic
 Distrucția completă a hepatocitelor la nivelul lobulilor cu colapsul rețelei de
reticulină fă ră afectarea tracturilor portale.

 Prezenta unui infiltrat inflamator

 În cazul supraviețuirii după câ teva zile se constată prezența unui infiltrat

inflamator cu numeroase fagocite.

HEPATITE AUTOIMUNE

127
  Definiție: Hepatite cronice cu aspecte histologice care nu pot fi
diferențiate de hepatitele virale cronice.

 Predomină la sexul feminin în special la tinere și la femeile aflate la menopauză .

 Absența markerilor serologici virali

 Titruri crescute de IgG și gama-globuline (de 1,5 ori mai mari) în ser

 Nivel crescut al autoanticorpilor: anticorpi antinucleari, anticorpi

antimicrozomali din ficat și rinichi (anti LKM 1)

 Anticorpi antimitocondriali negativi

 Alte forme de hepatite autoimune se asociază cu artrita reumatoidă , sindromul

Sjogren, tiroidite, colite ulcerative

Manifestă ri clinice - similare altor forme de hepatită cronică

 Evoluție spre ciroză

 În cazuri severe netratate 40% din pacienți decedează în 6 luni de la diagnostic

 Aspect microscopic - similar celui din hepatitele cronice cu infiltrat inflamator

limfocitar și plasmocitar. Infiltratul inflamator plasmocitar de obicei nu este
întâ lnit în celelalte forme de hepatită cronică

HEPATITA TOXICA
 Afectarea hepatică se poate instala brusc sau în câ teva să ptă mâ ni

 Poate lua forma necrozei hepatice, colestazei, hepatitei, steatozei, cirozei

 Hepatita indusă de medicamente este clinic și histologic similară hepatitei

cronice virale. Markerii serologici ai infecției virale fac diagnosticul diferențial.

Caracteristicile leziunilor hepatice induse de toxice sunt:

 Agentul etiologic (în doză mare determină întotdeauna necroză hepatică )

 Extiderea leziunilor hepatice (dependentă de doză )

 Necroza este caracteristic focală (rareori si centrolobulară )

Apar urmă toarele aspecte morfologice:

 Steatoză macroveziculară - citoplasma clară cu vacuole de gră sime, nucleul
deplasat la periferie. Se asociaza cu consumul cronic de alcool, expunerea la
tetraclorura de carbon, Metrotrexat, toxine din ciuperci

 Steatoză microveziculară -se asociaza hepatitei severe, cu vacuole mici cu lipide

dispersate în citoplasmă , nucleul situat central

128
Sindromul Reye apare la copii și se manifestă cu steatoză microveziculară , insuficiență
hepatică , encefalopatie. A fost asociat cu administrarea de aspirină utilizată în
tratamentul diverselor afecțiuni

Leziuni Substante chimice

hepatocelulare

Steatoză Tetraciclină , salicilați, etanol

microveziculară

Steatoză Metotrexat, Amiodaronă , Tipuri de leziuni hepatice

macroveziculară etanol medicamentoase
 Colestaza –
Necroză CCl4, Rifampicină ,
centrolobulară Acetaminofen leziuni de colestază
centro-lobulară fă ră
Necroză difuză Halotan, Izoniazidă , necroză și colestază
sau masivă Amanita phalloides panlobulară cu focare de
necroză hepatocelulară
Ciroză Metotrexat, etanol,
apar în administarea de
Amiodaronă
Clorpromazin, steroizi,
Granuloame Sulfonamide, Metildopa, Eritromicină ,
necazeoase Allopurinol contraceptive orale
sarcoid-like
 Leziuni granulomatoase
Hepatite acute și Metildopa, Izoniazidă , non-cazeoase
cronice Fenitoină sarcomatoide-like pot
apă rea la nivelul spațiilor
Colestază Clorpromazin,
Steroizi,Eritromicină porte și parenchimului
lobular – în
Contraceptive orale
administarea de
Allopurinol, fenilbutazonă

129
  Leziuni vasculare-sindromul Budd-Chiari care apare în urma utiliză rii
contraceptivelor orale, a steroizilor acesta reflectâ nd starea de
hipercoagulabilitate

 Leziuni neoplazice apar rar ca urmare a intoxicațiilor medicamentoase.

Adenomul hepatic poate apă rea ca urmare a utiliză rii contaceptivelor orale, a
steroizilor

STEATOZA HEPATICA (Ficatul gras)

Hemangiosarcoamele apar în administrarea intravenoasă a dioxidului de thoriu un
compus radioactiv folosit pentru vizualizarea că ilor hepato-biliare.
Reprezinta depunerea de grasimi la nivelul hepatocitelor.
Etiologie
 Intoxicatii cu fosfor, cloroform, tetraclorura de carbon, alcool

 Hipoxie

 Obezitate

 Diabet zaharat

 malnutritie

Aspect macroscopic: hepatomegalie (pă nă la 4-6 Kg) cu suprafața netedă , culoare

gă lbuie, consistenta scazuta
Aspect microscopic - Prezența la nivelul hepatocitelor de mici pică turi lipidice
(microvezicule)
 Acumularea lipidelor sub forma macroveziculelor determină compresia
nucleului și și deplasarea acestuia la periferia hepatocitului

 Această transformare este inițial centrolobulară dar în cazuri severe poate afecta
tot lobulul.

 Deși inițial fibroza lipseste sau este minimă , odată cu continuarea ingestiei de
alcool fibroza se dezvoltă în jurul venelor hepatice terminale și se extinde în
sinusoidele adiacente. Steatoza hepatica este complet reversibila în cazul
abstinenței etanolice

HEPATITA ACOOLICA
Aspect macroscopic: ficatul este usor marit de volum cu suprafata fin granulara
Aspect microscopic
 Balonizarea hepatocitelor prin acumularea de gră sime și apă

 Corpii Mallory –hepatocite ce prezinta filamente intermediare de citokeratină și

alte proteine vizibile ca incluziuni citoplasmatice eozinofile. Aceștia sunt
caracteristici dar nu specifici bolii hepatice alcoolice, fiind întâ lniți și în ciroza

130
 biliară primară , boala Wilson, sindromul de colestază cronică , tumori
hepatocelulare.

 Neutrofile în jurul hepatocitelor degenerate, în special în cele conținâ nd corpi

Mallory.

 Limfocitele și macrofagele la nivelul tracturilor portale ajung și în parenchimul

hepatic. De asemenea se poate identifica fibroza periportală

CIROZA HEPATICA
Definitie: afectiune cronica progresiva caracterizata prin proliferarea tesutului
conjunctiv in dauna parenchimului hepatic insotita de alterarea arhitecturii organului
cu prezenta leziunilor necrotice, distrofice si de regenerare a hepatocitelor
Etiologie
 Alcoolică

 Non-alcoolice

 Hepatite cronice :-virale

-autoimune
-medicamentoase
 Afecțiuni biliare :–obstrucția căilor biliare extrahepatice

-ciroza biliară primară

-colangita sclerozantă
 Boli metabolice:hemocromatoză, boala Wilson, deficitul de alfa1-antitripsină,
galactozemie, tirozinemie, intoleranța ereditară la fructoză

 Criptogenetică

 Prevalența cirozei este mai mare în ță rile cu consum crescut de alcool

 15% din consumatorii cronici de alcool dezvoltă ciroză și mulți dintre ei survine
decesul în urma insuficienței hepatice sau a complicațiilor extrahepatice ale
cirozei

 În mediul urban cu o rată crescută a alcoolismului ciroza este a treia cauză de

deces la bă rbații sub 45 de ani.

Manifestări clinice
 Toate formele de ciroză hepatică pot fi silențioase clinic

 Simptome nespecifice: anorexie, scă dere în greutate, fatigabilitate, osteoporoză

și în stadii avansate debilitate

 Tulbură ri circulatorii în sistemul portal –hipertensiune portală și ascită .

131
  Decesul survine prin insuficiență hepatică , hemoragie digestivă superioară prin
ruperea varicelor esofagiene, encefalopatie

Patogeneză : procesul central este fibroza progresivă și reorganizarea microarhitecturii

vasculare a ficatului. În ciroză tipurile I și III de colagen sunt depozitate în lobul
formâ nd punți fibroase întinse.
Aspecte macroscopice
 Aspectele variază după formă si etapa evolutivă

 Volumul poate fi mă rit sau micsorat, de consistență crescută , suprafața micro sau
macronodulară cu suprafața de secțiune de culoare cenusiu-gă lbuie sau
pigmentată în cazul stazei biliare

Aspecte microscopice
Ciroza hepatică ca și stadiu final al bolii hepatice cronice este definită de
trei caracteristici:
 Punți fibroase septale ( sub forma unor benzi fine sau cicatrici întinse) ce
realizeaza legă tura între tracturile portale sau a tracturilor portale cu venele
hepatice terminale. Această hiperplazie a țesutului conjunctiv cu remanierea
arhitecturii organului determină prezenta insulelor de parenchim hepatic într-o
masă de țesut conjunctiv.

 Noduli parenchimatoși cu proliferarea hepatocitelor înconjurați de fibroză și cu

diametru variabil micronoduli - sub 3 mm, pana la macronoduli(diametru peste
3 mm)

 Remanierea arhitecturii ficatului

CIROZA BILIARA
 Se datorează obstrucției și inflamației că ilor biliare intra sau extrahepatice.

 Se deosebesc două forme de ciroză biliară : primară și secundară

Ciroza biliară primitivă

Definiție: este o boală hepatică colestatică , cronică , progresivă și uneori fatală
caracterizată prin distrucția ductelor biliare intrahepatice, inflamație portală , cicatrici
fibroase cu evoluție spre ciroză și insuficiență hepatică .
 Afectează predominant femeile cu un raport între sexe de 6/1

 incidență maximă la vâ rste cuprinse între 40-50 ani

Aspecte clinice : prurit, hepatomegalie, spenomegalie. Icterul apare tâ rziu în evoluția

clinica a bolii. Testele serologice efectuate evidentiaza un nivel crescut al fosfatazei
alcaline. Este o afectiune autoimuna fiind asociata
cu sindromul Sjogren, sindromul sicca, sclerodermie
 Aspect macroscopic - Volumul ficatului este în general normal dar poate fi mă rit,
de culoare verzuie datorită pigmentului biliar ; suprafața este fin granulară si
că ile biliare dilatate

132
Aspecte microscopice
 Se constată creșterea țesutului conjunctiv în spațiile portale cu infiltrat
inflamator limfo-plasmocitar

 În țesutul conjunctiv hiperplaziat se observă numeroase canalicule biliare

dilatate și trombi biliari

 Pigment biliar în celulele hepatice

 Ruptura canaliculelor cu prezența pigmentului între celulele hepatice și pereții

sinusoidelor

 Dupa o evolutie trenanata a afectiunii pot aparea bridging fibrosis cu evoluție

spre ciroză

Ciroza biliara secundara

Definiție: obstrucția prelungită a că ilor biliare extrahepatice
Etiopatogenie
 Colelitiaza extrahepatică

 Neoplasme ale că ilor biliare, ale capului de pancreas sau stricturi rezultate în
urma unor intervenții chirurgicale anterioare

 Cauze obstructive : fibroza chistică , atrezia biliară , chisturi coledociene

 Aspectul morfologic inițial este colestaza. Inflamația secundară rezultată în urma

obstrucției biliare ce inițiază fibroza periportală care determină septuri fibroase
și noduli de regenerare.

Aspecte macroscopice
 Suprafața ficatului este acoperită de pigment galben-verzui. Pe secțiune ficatul
este dur, de aspect fin granular

Aspect microscopic

Prezenta a numeroase septuri fibroase si canalicule biliare mici dilatate cu trombi

biliari.Existenta de canaliculele biliare mici cu proliferă ri întinse edem la interfața
dintre septuri și parenchim
ABCESUL HEPATIC
 Reprezinta o colectie purulenta circumscrisa, avand ca agenti etiologici cocii
patogeni.

 Sunt leziuni solitare sau multiple de dimensiuni variate

Etiopatogenie:
 Diseminarea bacteriilor arterial sau portal determină abcese multiple mici în
timp ce extensia directă sau traumatismele determină de obicei abcese mari
solitare. Agentul etiologic poate fi identificat în cazul abceselor fungice sau
parazitare.

133
  Abcesele localizate subdiafragmatic pot pă trunde în cavitatea toracică pentru a
determina empiem sau abces pulmonar.

 Ruptura abcesului hepatic subcapsular determină peritonită sau un abces

peritoneal localizat.

Manifestă ri clinice: febră , durere în etajul abdominal superior, hepatomegalie, icter

Aspect macroscopic cavită ți unice sau multiple ce contin un material cremos, purulent
sau necrotic, cu capsulă fibroasă
Aspect microscopic țesut de granulație cu material necrotic si numeroase neutrofile

TUMORI HEPATICE
Tumori hepatice benigne
 Adenomul hepatic

 Hiperplazia nodulară focală

 Hemangiomul

 Hamartomul

Tumori hepatice maligne

 Hepatocarcinomul

 Colangiocarcinomul

 Hepatoblastomul

ADENOAMELE HEPATICE
 Sunt tumori rare întâ lnite predominant la femei în timpul perioadei reproductive

 Sunt leziuni solitare de obicei. Rar se pot prezenta sub forma adenomatozei
hepatice cu noduli numeroşi cu diametrul scă zut şi uneori de peste 10 cm.

 Aspecte clinice:dureri abdominale, greţuri, palparea unei formaţiuni abdominale

Etiologie
 Utilizare contraceptivelor orale mai mult de 5 ani

 Steroizi

 Danazol

 Carbamazepină

 Alţi factori de risc: sindromul Klinefelter, galactozemia, diabetul zaharat tip I,

tirozinemia

134
Aspect macroscopic
 Pe secţiune este de culoare cenuşiu-albicioasă , consistenţă scă zută , dar poate
varia în prezenţa necrozei sau hemoragiei.

 Pot avea mă rimi variabile dar majoritatea depă şesc 10 cm în diametru.

 Tumora poate fi uneori încapsulată dar capsula nu este completă .

 Sunt bogat vascularizate. De obicei lipsesc leziunile de fibroză şi nodulii

Aspect microscopic
 Hepatocite cu caracter uniform dispuse în placarde de 1-3 celule. Acestea sunt
neregulate în comparaţie cu arhitectura hepatică normală . Celulele tumorale au
aceleaşi dimensiuni ca şi hepatocitele normale cu un raport nucleo-citoplasmatic
normal. Citoplasma este eozinofilă cu prezenţa de bilă , pigment lipofuscinic sau
globule lipidice. Atipiile nucleare sunt absente. Compresia sinusoidelor hepatice
dau un aspect solid uniform sau dilatarea acestora.Focare de hemoragie şi infarct
pot fi prezente.

HIPERPLAZIA NODULARA FOCALA

 Este o leziune benignă întâ lnită în special la femei tinere în a treia şi a patra
decadă de viaţă

 Manifestă ri clinice

-dureri în etajul abdominal superior, hemoragii

-frecvent este asimptomatică fiind diagnosticată în timpul unor
intervenţii chirurgicale şi investigaţii imagistice pentru alte afecţiuni
Testele hepatice sunt în general normale cu excepţia gama-glutamil transpeptidazei
care poate fi crescută .
 De obicei sunt leziuni solitare; se întâ lnesc şi leziuni multifocale în
aproximativ 20-30% din cazuri

 Se pot asocia cu hemangioamele

Aspect macroscopic
 Aspect nodular de culoare maronie ce contrasteaza cu ficatul adiacent. De
obicei sunt localizate subcapsular. Leziunile sunt bine delimitate de parenchimul
înconjură tor deşi nu prezintă capsulă fibroasă

Aspect microscopic
 Hepatocite de aspect normal dispuse sub forma unor noduli parţial separaţi de
ţesut fibros. Se pot identifica focare de hepatocite atipice cu nuclei mari
hipercromi şi nucleoli mici. Arteriole cu leziuni hiperplazice mixoide la nivelul
intimei sau muscularei.

HEMANGIOMUL HEPATIC

135
  Poate apă rea la orice vâ rstă și afectează în mod egal ambele sexe

 Definitie: reprezinta proliferari vasculare benigne

 De obicei sunt mici și asimptomatice dar au fost descrise și hemangioame mari

care determină dureri abdominale și chiar hemoragii în cavitatea peritoneală

Aspect macroscopic
 Tumori solitare sub 5 cm, dar au fost descrise și hemangioame multiple și forme
gigante

Aspect microscopic
 Sunt similare hemangioamelor cavernoase cu alte localiză ri

CARCINOMUL HEPATOCELULAR
 Cancerul primar hepatic reprezintă 5,4% din totalitatea cancerelor și în anumite
populații este cel mai frecvent tip de cancer.Incidență afectiunii la rasa neagra
este de trei ori mai mare decâ t la caucazienii

 85% din cazuri se gasesc în ță rile cu o rată mare a infecției cronice cu hepatită B

 Sunt afectați în special bă rbații cu un raport de 3/1 în ță rile cu o incidență

crescută a cancerului hepatocelular

Etiologie
Trei factori etiologici majori:
-infecții hepatice virale (hepatita virală B, hepatita virală C)
-alcoolismul cronic
-alimente contaminate(aflatoxine primare)
 Alte cauze:hemocromatoza ereditară , tirozinemia

Manifestări clinice: durere abdominală în etajul abdominal superior, formațiune

tumorală palpabilă la nivelul hipocondrului drept, fatigabilitate, scă dere ponderala
Aspect macroscopic
 Poate avea un aspect unifocal

 Aspect multifocal cu noduli de diferite mă rimi

 Aspect infiltrativ difuz, uneori afectâ nd întregul ficat

 Toate cele trei patternuri pot determina hepatomegalie dar în special primele
două .

 Ficatul este voluminos cu suprafața neregulată ; pe secțiune se observă

formațiuni de culoare gă lbui-albicioasă sau verzuie cu focare hemoragice sau
zone de necroză .

136
  Exista tendința de invadare vasculară (metastazarea are loc pe cale sangvină și
limfatică ): invadează vena portă , vena cavă inferioară , cordul drept

 Carcinomul hepatocelular evoluează de la forme bine diferențiate la forme

anaplazice

Formele bine și moderat diferențiate:

 Forma trabeculară cu celule mari bazofile aranjate trabecular si anarhic

 Forma acinară uneori cu conținut biliar datorită elaboră rii bilei de că tre celule

 Forma pseudoglandulară

Formele slab diferențiate: celulele tumorale au aspect pleomorf cu numeroase celule

gigante anaplazice sau pot fi mici și nediferențiate
COLANGIOCARCINOMUL
 Este o tumoră rară , reprezentâ nd mai puţin de 5% din tumorile hepatice
primare.

 Se asociază cu ciroza hepatică , infecţia cu HBV, HCV

 Factori de risc: colangita sclerozantă primară , chiste coledociene

 Diagnosticul se bazează pe diferenţierea hepatocelulară şi glandulară .

HEPATOBLASTOMUL
 Este cea mai frecventă tumoră malignă la copii şi reprezintă 1% din cancerele la
copii

 90% apar intre 6 luni şi 5 ani

 Se asociază cu sindromul Down, malformaţii renale, hernia diafragmatice

 Aspecte clinice-palparea unei formaţiuni abdominale, scă dere ponderala,

anorexie, diaree, icter

 Aspect macroscopic

 Tumoră solitară , cu diametrul crescut

 Tumora are caracter multinodular cu focare de necroză lşi hemoragie

 Aspect microscopic

 Două forme: epiteliala (55%), mixta-epiteliala şi mezenchimala

 Forma epiteliala -Celule cu dispozitie în cordoane, cu rozete,cu citoplasma

bazofilă cu nuclei rotund-ovalari

ANOMALII CONGENITALE ALE COLECISTULUI

137
  Agenezia colecistului – absenta formarii colecistului

 Colecist bilobat – prin prezenta unui sept la nivelul peretelui

 Duplicarea colecistului

 Localizarea veziculei biliare în masa țesutului hepatic, frecvent la nivelul lobului

stâ ng

 Veziculă flotantă cu un mezenter lung de aspect pendulant ( cu posibila

torsionare )

 Constricție circumferențială realizâ ndu-se aspectul de

,,şapcă frigiană ”
 Anomalii ale ductelor biliare în ceea ce priveşte conexiunile lor sau stenoze.
Formele accentuate de stenoze pot constitui anomalii incompatibile cu viața
manifestâ ndu-se după nastere cu un icter grav progresiv.

LITIAZA BILIARA
 Afectează aproximativ 10-20% din populaţia generală

 Sexul feminin este cel mai des afectat

 Calculii se formează din trei constituenți: colesterol, bilirubinat de calciu și

carbonat de calciu. Acestia pot fi puri sau micsti în funcție de asocierile posibile.

Patogeneză: în formarea tuturor formelor de calculi intervin trei factori importanți:

compoziția bilei, staza și infecția.
Manifestări clinice:
 În aproape 80% din cazuri prezența calculilor nu dă simptome dacă nu se
asociază cu o colecistită acută .

 Calculii voluminoși ră mâ n mai frecvent asimptomatici decâ t cei mici din cauza
mobilită tii acestora si producerii de leziuni ale mucoasei sau obstruă rii
coledocului prin migrare.

 Simptomele patognomonice sunt colica biliară si icterul obstructiv la care se

adaugă tulbură rile digestive.

Factori de risc
Factori de risc pentru calculii de colesterol
 Demografici (Europa de Nord, America de Nord, Mexic)

 Vâ rsta

 Factorii hormonali

 Contraceptivele orale

138
  Sarcina

 Obezitatea

 Scă derea rapidă în greutate

 Staza biliară

 Sindroame de hiperlipidemie

Factori de risc pentru calculii pigmentari

 Demografici ( Asia)

 Sindromele de hemoliză cronică

 Afecțiuni gastro-intestinale (boala Crohn, rezecții ileale, fibroza chistică cu

insuficiență pancreatică )

Aspect morfopatologic al calculilor de colesterol

 Calculii colecistului sunt formati din colesterol în proporție de 50-100%

 Calculii de colesterol sunt solitari sau multipli, rotund-ovalari, de culoare gă lbuie,

cu margini neregulate, consistență crescută .

 Pe secțiune prezintă o structură radiară cu un nucleu central pigmentat.

 Suprafața calculului poate fi netedă sau fatetată

Aspect morfopatologic al calculilor pigmentari

 Calculii pigmentari sunt formați din bilirubinat de calciu, sunt de obicei multipli,
de culoare brun-negricioasă , neregulați, sfă râ micioși

 Calculii negricioși se întâ lnesc în bila sterila si cei bruni în ductele biliare
intrahepatice sau extrahepatice infectate.

Complicatii
 Suprainfecţie bacteriana cu colangita sau sepsis

 Perforarea cu formarea unui abces local

 Ruptura colecistului cu peritonita acuta

 Fistule bilio-digestive

 Ileus biliar

 Agravarea afectiunilor medicale preexistente cu decompensare renala,

pulmonara, hepatica

COLECISTITA ACUTA

139
  Este inflamatia acută a colecistului determinată în proporție de 90% de
obstructia canalului cistic

Colecistita acută acalculoasă se produce în urmă toarele situatii:

 Postoperator

 Traumatisme severe

 Arsuri grave

 Insuficiență multiplă de organe

 Sepsis

 Postpartum

Este produsă adesea de Streptococ, la care se asociază Colibacilul;

asociatiile microbiene pot fi foarte variate.
Pe lâ ngă factorul septic, în producerea inflamatiei un rol îl detine si factorul chimic.

Forme clinico-evolutive:
 Catarală

 Supurativă (empiem)

 Flegmonoasă

 Hemoragică

 Gangrenoasă

Aspecte macroscopice:
 Colecistul este mă rit de volum, în tensiune. Mucoasa este hiperemic-hemoragică ,
cu zone violacee sau verzui-negricioase și hemoragii subseroase. Seroasa este
acoperită cu depozite de fibrină .

 Câ nd exudatul de la nivelul colecistului devine purulent se realizează forma de

empiem.

 În formele usoare peretele colecistului este subtire, edematiat, hiperemic

Aspect microscopic
 În forma catarală se remarcă un infiltrat inflamator granulocitar în corion cu
edem și alteră ri distrofice de intensitate variabilă a epiteliului glandular cu
descuamă ri și mici zone de ulcerații. La nivelul seroasei hiperemie, edem și
depozite de fibrină

140
  Formele subacute se caracterizează prin prezența polimorfonuclearelor
eozinofile; prezența eozinofilelor se constată și în colecistitele parazitare.

 Colecistita acuta flegmonoasa - Infiltrat inflamator cu PMN si PME in toate

straturile peretelui colecistic; ulceratii mucoase; edem al corionului mucoasei.

COLECISTITA CRONICA
Este cea mai frecventă afectiune a colecistului
Este o inflamație persistentă a colecistului asociată invariabil cu prezența calculilor
Aspect macroscopic
 Peretele colecistului este cenuşiu-albicios, opac, de consistenţă medie. Seroasa
este netedă sau cu depozite de fibrină .Depozitele de fibrină dense sunt sechele
ale inflamaţiilor acute preexistente.De obicei bila este galben-verzuie, clară , de
aspect mucoid, uneori cu prezenţa unor calculi.

Aspect microscopic
 Prezenta de infiltrat inflamator cu limfocite, plasmocite, macrofage la nivelul
mucoasei şi subseroasei. De asemenea se identifica fibroză în corion şi
submucoasă cu infiltrat inflamator mononuclear. Proliferarea reactivă a
mucoasei şi fuzionarea pliurilor mucoasei pot da naştere unor cripte epiteliale în
peretele colecistului.

 Sinusurile Rokitansky-Aschoff pot fi evidente.

 Suprapunerea unui proces inflamator acut determină exacerbarea leziunilor

preexistente.

 Uneori peretele fibros al colecistului prezintă calcifică ri care determină aspectul

de veziculă de porţelan.

COLANGITA SCLEROZANTA PRIMARA

 Definitie: reprezintă inflamația si fibroza ductelor biliare intra și extrahepatice

 Se asociază în 70% din cazuri cu colita ulcerativă cronică . Predomină la sexul

masculin cu un raport între sexe de 2:1

Etiopatogenie
 Cauza colangitei sclerozante primare nu este cunoscută

Aspecte clinice
 Fatigabilitate, prurit, icter și simptome asociate cu boala hepatică cronică :
scă dere ponderala, ascită , encefalopatie

 La pacienții asimptomatici se poate observa persistenta unui nivel plasmatic

crescut a fosfatazei alcaline

 Transplantul hepatic este tratamentul curativ

141
Aspecte microscopice
 Colangita sclerozantă primară se caracterizează prin fibroza ductelor biliare cu
infiltrat limfocitar, cu atrofia progresivă a epiteliului ductelor biliare și
obliterarea lumenului.

 Fibroza concentrică periductală este urmată de dispariția ductelor, fiind înlocuite

de septuri fibroase stelate. Între aceste leziuni de fibroză progresivă ductele
biliare sunt ectaziate cu suprapunerea unui proces inflamator.

 Procesul evolutiv induce colestaza hepatica

TUMORILE COLECISTULUI CLASIFICARE

Tumori benigne
 Adenoame (tubulare, papilare, tubulo-papilare)
 Polipi inflamatori
 Papiloame
 Adenomiom
 Fibroame, lipoame, mixoame
Tumori maligne: carcinoame
ADENOMUL COLECISTULUI
Adenomul colecistului -este cel mai frecvent neoplasm benign al colecistului
 Simptomatologia este similara cu cea a colecistitei cronice

Aspect macroscopic
 Adenoamele mă soară 0,5-2 cm în diametru şi sunt multiple în 30% din cazuri.

Aspect microscopic
 Pot fi forme tubulare, papilare, tubulo-papilare. Tipul tubular este cel mai
frecvent şi constă în mici glande compacte separate de benzi de fibroză .

ANOMALII CONGENITALE PANCREAS

 Agenezia – absenta formarii pancreasului

 Pancreas divisum prin existenta unui sept pancreatic

 Pancreaul inelar

 Pancreas ectopic – prezenta de insule pancreatice cu alta localizare in afara

pancreasului

 Pancreasul aberant (pancreas accesoriu câ nd există o glandă ală turată

supranumerară )

PANCREATITA ACUTA
Pancreatita acută reprezintă inflamaţia acută a pancreasului evoluâ nd de la
forma edematoasă şi citosteatonecroză la necroza parenchimului şi hemoragie
severă .

142
 În proporţie de 80% se asociază cu alcoolismul şi obstrucţia tractului
biliar.
Etiologie
 Metabolică : alcoolul, hiperlipoproteinemia, hipercalcemia,
medicamente:diuretice,tiazidice

 Mecanice:traumatisme, litiaza biliară , iatrogenă -endoscopic, preoperator

 Vasculare:şoc, atero-embolism, poliarterită nodoasă

 Infecţioasă :virusul Coxackie, Mycoplasma pneumoniae,fungice

Modificări fizio-patologice:
 Hiperpermeabilitate vasculară care determină formarea edemului

 Necroza ţesutului adipos de că tre enzimele lipolitice

 Inflamaţie acută

 Proteoliza parenchimului pancreatic

 Distrucţia vaselor de sâ nge cu hemoragie interstiţială

 Extinderea şi predominenţa fiecă rui proces depinde de durata şi severitatea

procesului.

Aspecte macroscopice
Macroscopic ţesutul pancreatic prezintă zone roşietic-negricioase de
hemoragie cu focare de steatonecroză gă lbui-albicioase.Focarele de
citosteatonecroză pot fi prezente peritoneu, mezenter şi chiar subcutanat. Cavitatea
peritoneală conţine un lichid seros de culoare bruna cu globule lipidice prezente.
Aspect microscopic
 Microscopic se constată alteră ri distrofice proteice cu degenerescenţă
granulară , sufuziuni hemoragice lipoliză şi infiltrat inflamator; necrozele pot fi în
focare izolate uneori confluente. La marginea focarelor de necroză se observă o
reacţie inflamatorie granulocitară .

 In cazul pancreatitei acută uşoare modifică rile histologice sunt limitate la edem
interstiţial şi focare de citosteazonecroză pancreatică şi peripancreatică .
Steatonecroza rezultă din acţiunea enzimatică asupra celulelor adipoase. Acizii
graşi eliberaţi intereactioneaza cu ionii de calciu şi formează să ruri insolubile
care precipită in situ.

 Pancreatita acută necrotizantă –necroza afectează ţesutul acinar şi ductal ca şi

insulele lui Langerhans

PANCREATITA CRONICA
 Pancreatita cronică - este caracterizată de inflamaţia pancreasului cu distrucţia
parenchimului exocrin, fibroză şi distrucţia parenchimului endocrin.

143
  Prevalenţă de 0,04-5%

Etiologie
 Cea mai frecventă cauză de pancreatita cronică este abuzul de alcool şi de obicei
sunt afectaţi bă rbaţii de vâ rstă medie. De obicei este consecinţa unor pancreatite
acute repetate.

 Obstrucţia îndelungată a canalului pancreatic de că tre un pseudochist, calculi,

traumatisme, neoplasme

 Anomalii genetice: mutaţia genelor PRSS1, SPINK1

 Pancreatită idiopatică cronică

Aspecte macroscopice
 organul este dur, cu fibroza parenchimului cu reducerea numă rului şi mă rimii
acinilor şi dilatarea variabilă a ductelor pancreatice şi reducerea insulelor
Langerhans

 Pancreasul este de consistenţă crescută cu dilatare ductelor şi prezenţa

calcifică rilor.

Aspectul microscopic-variază în funcţie de stadiul evolutiv

 În fazele initiale ale procesului inflamator se observă infiltrat limfoid în special
pericanalicular şi interstiţial, difuz sau nodular cu alteră ri distrofice ale
epiteliului canalicular, alterarea acinilor, distrofie granulo-vacuolară şi nuclei
picnotici.

 În stadiile tardive se observă scleroza pericanaliculară şi interstiţială , vasculară

şi insulară cu hialiniză ri şi un infiltrat inflamator cu caracter rezidual.

PSEUDOCHISTURILE DE PANCREAS
 Pseudochisturile de pancreas sunt colecţii localizate cu conţinut necrotico-
hemoragic bogat în enzime pancreatice.

 Acestora le lipseşte epiteliul ( pseudo)

 Apar de obicei după un episod de pancreatită acută sau pe fondul pancreatitei

cronice alcoolice

 Sunt de obicei solitare şi pot fi localizate în ţesutul pancreatic sau mai pot fi
ataşate de suprafaţa glandei implicâ nd şi ţesutul peripancreatic. Mă soară 2 pâ nă
la 30 cm în diametru putâ ndu-se localiza şi la nivel retroperitoneal între colonul
transvers şi stomac sau între stomac şi ficat.

TUMORI PANCREATICE BENIGNE

Chisturile de pancreas

144
  Chistadenoamele seroase sunt chisturi benigne ce prezinta celule cubice cu
conţinut crescut de glicogen care tapetează chisturi mici conţinâ nd lichid rozat.

 Au o frecvență de 2 ori mai mare la femei

 Chisturi mucinoase-de obicei sunt benigne, dar pot fi şi borderline sau maligne.
Pot fi localizate la nivelul corpului şi cozii pancreasului au o creştere lentă şi sunt
silenţioase clinic. Chisturile conţin mucină şi sunt şi sunt tapetate de un epiteliu
cilindric mucinos.

CANCERUL DE PANCREAS
Predomină la bă rbaţi cu un raport de 3/1, avâ nd o incidenţă crescută la
persoanele de peste 60 de ani deşi poate apă rea şi în a treia decadă de viaţă
Etiologie
 Fumatul – 25% din cazurile de cancer pancreatic sunt atribuite fumatului
fumă torii au un risc de 2-3 ori mai mare

 Factori carcinogeni: hidrocarburi policiclice, nitrozamine,

 Factorii de dietă şi indicele de masă corporală –dieta bogată în carne şi gră simi,
metodele de preparare a mâ ncă rii

 Diabetul zaharat – risc de 2 ori mai mare

 Pancreatitele cronice

 Factori genetici: mutaţia K-ras

 Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene , alcool, cafea,

 Este localizat la nivelul capului (60%), corp (10%) şi coadă (5%). Cancerul de
cap de pancreas determină icter prin compresia ampulei lui Vater

Manifestari clinice– anorexie, scă dere ponderala, durere în epigastru ce iradiază

posterior
 Semnul Courvoisier – veziculă biliară palpabilă , nedureroasă , dilatată ,

 Tromboflebite migratorii ( sindromul Trousseau)

Aspect macroscopic
 Formaţiune multinodulară , fermă . Tumorile de cap de pancreas pot invada
peretele duodenal şi canalul hepatic comun.

Aspect microscopic
 75% din cancerele de pancreas sunt adenocarcinoame ductale bine diferenţiate

 Celelalte 25% sunt carcinoame coloide, medulare, adenoscuamoase,

nediferenţiate

 Metastazează în ganglionii regionali şi ficat

145
FIBROZA CHISTICA SAU MUCOVISCIDOZA
 Este cea mai frecventa boala monogenica a populatiei de origine caucaziana, cu
transmitere autosomal recesiva, cu evolutie cronica progresiva, potential letala,
traducandu-se din punct de vedere fiziopatologic prin alterarea transportului
clorurilor la nivelul glandelor mucoase si seroase, anomalia primara fiind
reprezentata de gena mucoviscidozei
Consecinta anomaliei genetice o reprezinta blocarea sau functionarea
defectuoasa a canalelor de clor la nivel celular si implicit a clorurii de sodiu si a
apei. Ca rezultat, secretiile de la nivelul majoritatii organelor si sistemelor vor
avea un continut sarac de apa,aderente la epiteliile canaliculelor excretorii, greu
de eliminat

DIABETUL ZAHARAT
 Incidența diabetului este estimată la 16 milioane de persoane în SUA

 În fiecare an 800.000 de persoane din intreaga lume sunt diagnosticate cu diabet

 Este una dintre cele mai frecvente boli cronice care determină tulbură ri ale
întregului metabolism în care aspectul caracteristic este hiperglicemia

Clasificare
 Diabet de tip I caracterizat de deficitul absolut de insulină determinat de
distrucția celulelor beta

 Diabet de tip II-determinat de rezistența periferică la insulină și de ră spunsul

secretor inadecvat al celulelor beta

La majoritatea pacienților apar modifică ri morfologice la nivelul vaselor de

sâ nge(microangiopatia diabetică ), rinichilor, retinei, sistemului nervos(neuropatia
diabetică )
Morfopatologie
Diabetul zaharat de tip I
 Reducerea numă rului și mă rimii insulelor Langerhans

 Infiltrat leucocitar la nivelul insulelor-insulita predominant limfocitar

 Degranularea celulelor beta reflectâ nd depleția depozitelor de insulină

Morfopatologie
Diabetul zaharat de tip II
 Reducerea discretă a masei celulelor insulare

 Înlocuirea insulelor cu amiloid care apare sub forma depozitelor de material

amorf, roz, în interiorul și în jurul capilarelor și celulelor

TUMORILE PANCREASULUI ENDOCRIN

 Tumorile endocrine pancreatice reprezintă 10% din neoplasmele pancreasului

146
  Majoritatea sunt nefuncționale și sunt descoperite întâ mplă tor la necropsie

Microscopic au aspect de celule mici rotunde cu caracter monoton cu nucleii cu caracter

uniform și rare mitoze. Celulele conțin granule neuro-secretorii
Clasificarea tumorilor pancreasului endocrin:
1. Insulinoame (tumori ale celulelor beta)

2. Gastrinoame (sindromul Zollinger-Ellison)

3. Glucagonoame (tumorile celulelor alfa)

4. Somatostatinoame (tumorile celulelor delta)

5. VIP-oame (tumori induse de peptidul vasointestinal activ)

6. Tumori carcinoide (tumorile celulelor enterocromafine)

7. MEN I-Sindromul de neoplazie endocrină multiplă

8. Tumori ale celulelor insulare ectopice

INSULINOAME (TUMORI CELULE BETA)

 Sunt cele mai frecvente neoplasme ale celulelor insulare

 75% din neoplasmele celulelor insulare pot produce suficientă insulină pentru a
induce hipoglicemie severă

 Apar frecvent în contextul sindromului MEN I

Clinic se manifestă prin hipoglicemie cu transpiraţii, nervozitate, senzaţie de foame

pâ nă la letargie, confuzie, comă . Aceste simptome dispar după masă şi pacienţii sunt
supraponderali
Aspecte macroscopice
 Majoritatea sunt leziuni benigne localizate la nivelul corpului și cozii
pancreasului cu un diametru mai mic de 3 cm

 90% sunt tumori solitare

 5-15 % au evoluție malignă

Aspecte microscopice
 Celulele sunt similare celulelor beta normale cu pattern trabecular sau solid,
atipii nucleare

 Mă rimea tumorii este peste 3 cm cu rata mitotică crescuta, atipiile nucleare fiind
asociate cu un comportament agresiv.

GASTRINOAME (SINDROM ZOLLINGER-ELLISON)

147
  Sunt tumori ale celulelor insulare cu celule G secretoare de gastrină un hormon
care stimulează secreţia gastrică acidă . Tumora este formată din celule endocrine
multipotente primitive care s-au diferenţiat inadecvat pentru a forma celule G.
Cele mai multe gastrinoame sunt maligne(70-90%) avand un aspect
histopatologic similar tumorilor carcinoide

 Gastrinomul determină sindromul Zollinger-Ellison caracterizat prin:

-Hipersecreţie gastrică
-Ulcere ale mucoasei duodenale şu jejunale
-Nivel crescul al gastrinei în sâ nge
GLUCAGONOAME (TUMORI ALE CELULELOR ALFA)
 Sunt asociate cu un sindrom care include diabet, rush eritematos,migrator,
anemie, tromboze venoase, infecţii severe

 Sunt rare -1% din din tumorile celulare insulare funcţionale apar la persoane de
40-70 de ani predominâ nd la sexul feminin

 Microscopic au pattern trabecular şi solid ca insulinoamele

INFLAMATIILE PERITONEULUI
PERITONITA ACUTĂ GENERALIZATĂ
Etiologie
 Bacteriană –bacilul Coli și Streptococul sunt cei mai frecvent întâ lniți, mai puțin
Stafilococul, Pneumococul, Gonococul, Piocianicul, anaerobii

Calea de diseminare poate fi:

 De la organele abdominale-prin apendicită , ulcer gastric

 Din exterior (plă gi penetrante)

 Propagarea pe cale sanguină a unei infecții

Manifestă ri clinice: caracteristice chiar și în fazele de început cu dureri abdominale,

apă rare musculară , pareză intestinală ( sindromul de abdomen acut)
Macroscopic
 Seroasa peritoneală prezintă aspecte foarte variate în funcție de forma anatomo-
clinică și natura exudatului

 În peritonita serofibrinoasă endoteliul își pierde luciul și transparența, avâ nd

vase dilatate, cu depuneri de fibrină la suprafață

 De multe ori formele seroase evolueaza catre cele cu caracter purulent cremos
sau sero-purulent.

Microscopic
 În fazele de debut exudatul se caracterizează prin prezența fibrinei în ochiurile
că reia se gă sesc polimorfonucleare

148
  În formele purulente se observă piocite, hematii, celule endoteliate descuamate
de la nivelul seroasei

 Epiploonul prezintă toate caracterele inflamatorii ale seroasei și limfaticelor,

acesta avâ nd proprietă ți deosebite de apă rare cu o mare mobilitate, avâ nd
tendința de a acoperi soluțiile de continuitate în diferite perforații de organ.

 La sfâ rșitul unor peritonite tratate și vindecate se pot identifica aderențe care
reprezintă fazele de organizare a fibrinei realizâ ndu-se sechele care necesită de
multe ori intervenții chirurgicale

PERITONITA LOCALIZATA
 Se produce atunci câ nd agenții patogeni nu prezintă o acțiune brutală și se
manifestă din partea organismului cu o tendință de localizare a procesului
inflamator. Ș i în acest caz poate fi vorba de o peritonită sero-fibrinoasă cu
posibilitatea ca prin vindecare seroasa să revină la normal prin resorbția
exudatului sau să se formeze aderențe.

 Abcesul subfrenic este o colecție purulentă între diafragm și ficat, stomac sau
splină , avâ nd ca punct de plecare diferite focare de infecție (ulcer gastric, abces
hepatic, abces apendicular). Se poate forma și ca urmare a localiză rii prin
aderențe a unei peritonite generalizate.

PERITONITELE CRONICE
 Sunt consecințe ale inflamațiilor acute caracterizate prin periviscerite
abdominale ( hepatice, gastrice, uterine)

 Se prezintă sub forma unor plă ci albicioase de grosime variabilă care interesează
foița parietală dar și mezenterul și epiploonul care își pierd luciul și transparența
îngroșâ ndu-se sub forma unor bride cicatriceale cu infiltrate limfoide ce duc la
fenomene de stenoză intestinală .

 Sifilisul este o cauză foarte rară a peritonitei cronice

 Intoxicațiile,infecțiile generale, alcoolismul mai pot fi factori determinanți

 Peritonitele cronice pot fi

-generalizate
- localizate
TUMORILE PERITONEULUI
Tumori benigne
 Lipoame care pot fi extrem de voluminoase

 Fibroame, chisturi –pot da fenomene de compresiune în funcție de sediul lor

149
 Tumori maligne sunt de origine mezodermică și epiteliala. Tumorile de
origine mezodermica sunt de regula tumori primare iar cele epiteliale sunt întotdeauna
secundare
Cancerul peritoneal determină frecvent ascită iar lichidul se reface rapid fiind clar .
Se deosebesc urmă toarele forme morfopatologice:
Tumora cu celule mici rotunde desmoplastice –patogeneza nu este cunoscută . Studiile
moleculare au evidențiat că acesta tumoră face parte din aceeasi categorie cu sarcomul
Ewing, tumorile neuroectodermale primitive.
Tumori secundare: cele mai frecvente tumori care determină metastaze peritoneale
sunt cele pancreatice și ovariene.
MEZOTELIOAMELE
Mezotelioamele sunt cele mai frecvente tumori cu localizare peritoneala. Se
asociază cu expunerea la azbest în 80% din cazuri. Sunt similare și se asociază
mezotelioamelor pleurei și pericardului darprognosticul este prost.
Macroscopic mezotelioamele apar sub forma unor placarde sau noduli
diseminati la nivelul peritoneului parietal si visceral de culoare albicios-galbuie cu zone
hiperemic-hemoragice
Microscopic –proliferare neoplazica maligna cu caracter bifazie cu o componenta
epiteliala (carcinomatoasa) cu caracter microglanduliform, trabecular, papilar si
componenta mezenchimatoasa cu caracter sarcomatos

PATOLOGIA APARATULUI RENAL

ANOMALII CONGENITALE RENALE

Aproximativ 10% persoane din intreaga populatie se nasc cu malformaţii ale
aparatului urinar. Displaziile şi hipoplaziile renale reprezintă aproximativ 20%
din anomaliile renale cronice la copii. Boala polichistică renală autozomal
dominantă , o anomalie congenitală care devine manifestă la adulţi este
responsabilă pentru aproximativ 10% din cazurile de insuficienţa renală cronică
la adulţi.

Anomalii de poziţie
Rinichiul ectopic poate fi localizat deasupra pelvisului sau în pelvis. Din cauza
poziţiei lor anormale torsionarea ureterelor poate determina obstrucţie urinară
care predispune la infecţii bacteriene.

Ectopia renală simplă rezultă din imposibilitatea rinichiului de a se ridica din

pelvis în timpul vieţii intrauterine – rinichiul are formă discoidă , bazinetul şi
ureterul pornesc de pe faţa sa anterioară .

Ectopia încrucişată prezintă ambii rinichi situaţi de aceeaşi parte iar unul din
uretere traversează linia mediană înainte de vă rsarea în vezică . Malformaţia
rezultă din tulburarea ascensiunii unuia dintre rinichi care trece de partea opusă .

Anomalii numerice
Agenezia renală

150
 Agenezia renală bilaterală este incompatibilă cu viaţa. De obicei se asociază cu
alte anomalii congenitale (plă mâ ni hipoplazici, defecte ale membrelor) şi pot
determina decesul precoce al persoanelor afectate.

Agenezia unilaterală este o anomalie rară care este compatibilă cu viaţa în

absenţa altor anomalii. Rinichiul controlateral este de obicei mă rit de volum ca
rezultat al hipertrofiei compensatorii.

Rinichiul supranumerar reprezintă una din cele mai rare anomalii renale. Are
vascularizaţie şi că i excretorii proprii.

Anomalii de volum
Hipoplazia renală reprezintă incapacitatea rinichilor de a se dezvolta la o
mă rime normală . Aceasta poate fi bilaterală , cu insuficienţă renală în copilă rie
dar este mai frecventă afectarea unilaterală . Diferenţierea dintre hipoplazia
congenitală şi dobâ ndită este dificilă dar un rinichi hipoplazic congenital nu
prezintă cicatrici şi prezintă un numă r redus de lobi renali şi piramide, de obicei
şase sau mai puţini. Se deosebeşte o formă hipoplazie renală numită
oligomeganefron în care rinichiul este micşorat de volum dar nefronii sunt
hipertrofiaţi.

Hipertofia renală congenitală se întâ lneşte în asociere cu agenezia sau cu

hipoplazia controlaterală şi reprezintă un mecanism compensator.

Anomalii de formă
Rinichiul în potcoavă
Fuzionarea polilor renali inferiori, foarte rar a celor superiori determină apariţia
unei structuri în formă de potcoavă . Această anomalie congenitală este întâ lnită
la 1 din 500 pâ nă la 1000 de necropsii. Fuziunea este situată anterior faţă de
vasele mari abdominale. Fuziunea este realizată prin ţesut renal sau numai
printr-o bandă de ţesut conjunctiv.

BOALA CHISTICA RENALA

Este un grup heterogen de leziuni ereditare, neereditare şi dobâ ndite. Acestea
prezintă importanţă din urmă toarele motive:

Sunt frecvente şi reprezintă probleme de diagnostic pentru clinicieni, radiologi şi

anatomopatologi;

Unele forme ca polichistică renală sunt cauze majore de insuficienţă renală

cronică .

Uneori pot fi confundate cu tumorile maligne

Clasificarea chisturilor renale

Displazia chistică renală

151
 Boala polichistică renală : autozomal dominantă (la adulţi) şi autozomal recesivă
(în copilă rie)

Boală chistică medulară

Boală chistică dobâ ndită (asociată dializei)

Chisturi renale simple (localizate)

Chisturi renale în cadrul sindroamelor de malformaţii ereditare (scleroză

tuberoasă )

Boală chistică glomerulară

Chisturi renale extraparenchimatoase ( chisturi pielocaliceale)

BOALA POLICHISTICA RENALA AUTOZOMAL DOMINANTA

• Este o anomalie ereditară autozomal dominantă caracterizată prin multiple
chisturi localizate în ambii rinichi care în final determină distrucţia întregului
parenchim renal şi determină insuficienţă renală . Afectează unul din 400 pâ nă la
1000 de nou-nă scuţi şi reprezintă 5-10% din cazurile de insuficienţă renală
cronică care necesită transplant sau dializă . Chisturile afectează iniţial doar unele
porţiuni ale nefronilor astfel că funcţia renală este menţinută pâ nă în decadele a
patra şi a cincea de viaţă .

Studiile familiale au evidenţiat că boala este determinată de mutaţii ale genelor

localizate la nivelul cromozomilor 16p13.3 (PKD1) şi 4q21 (PKD2). Mutaţiile
PKD1 sunt incriminate în 85% din cazuri şi sunt asociate cu o boală mai severă ,
boală renală în stadiu final şi deces în jurul vâ rstei de 53 de ani în comparaţie cu
vâ rsta medie de 69 de ani în cazul mutaţiei PKD2.

Aspecte clinice
Mulţi pacienţi ră mâ n asimptomatici pâ nă apar manifestă ri de insuficienţă renală .
În alte cazuri hemoragia sau dilatarea progresivă a chisturilor pot determina
durere. Uneori boala debutează cu hematurie şi alte manifestă ri ale bolii renale
cronice progresive ca proteinurie,poliurie, hipertensiune. 40% din pacienţi au
chisturi la nivelul ficatului şi sunt în general asimptomatici.

Aspect macroscopic
Rinichii sunt mă riţi de volum. Au fost raportate cazuri în care rinichii câ ntă resc
pâ nă la 4 Kg fiecare. Suprafaţa externă este formată din chisturi de 3-4 cm în
diametru fă ră parenchim între ele.

Examenul microscopic relevă nefroni funcţionali dispersaţi între chisturi.

Chisturile pot conţine un lichid clar, seros, frecvent cu lichid brun-roşietic uneori
hemoragic.

152
 Odată cu mă rirea de volum chisturile se pot extinde la nivelul calicelor şi
pelvisului determinâ nd defecte de presiune.

MALFORMATII URETERALE
Agenezia ureterului sa datorează dezvoltă rii defectuoase a mugurelui ureteral şi
este asociată cu agenezie renală .

Ureterele închise au traiect normal dar au terminaţia neperforată

Ureterul ectopic are un meat care se descide în vezică în afara trigonului vezical.

Diverticulii ureterali sunt protruziuni congenitale ale peretelui ureteral în

totalitatea sa.

Megaureterul congenital este dilataţia congenitală a ureterului. Poate fi

unilateral sau bilateral.

Uretere duble

LITIAZA RENALA
Calculii se pot forma în oricare segment al tractului urinar dar majoritatea se
formează în rinichi. Este afectat cu predilecţie sexul masculin cu o incidenţă
maximă între 20-30 de ani.

Etiologie si patogeneza
Se deosebesc 4 tipuri de calculi:

1) Majoritatea calculilor (70%) contin calciu formati din oxalat de calciu sau
fasfat de calciu si oxalat de calciu

2) 15% sunt denumiti calculi struvitici formati din fosfato-amoniaco-magnezieni

3) 5-10% contin acid uric

4) 1-2% sunt calculi cistinici

Aspecte clinice
Calculii pot determina obstrucţia tractului urinar, ulceraţii sau hematurie.
Uneori sunt clinic silenţioşi. În general calculii mici pot ajunge la nivelul
ureterelor cu manifestarea durerii sub forma de colica renală .

O matrice organica reprezentata de mucoproteine reprezentand 1-5% din

greutatea calculului este prezenta in toti calculii.

Calculii de oxalat de calciu sunt asociati la 5% din pacienti cu hipercalcemie si

hipercalciurie determinata de hiperparatiroidism, sarcoidoza si alte boli

153
 caracterizate prin hipercalcemie. Aceasta este determinata de cativa factori ca
hiperabsorbtia calciului la nivelul intestinului, un defect de reabsorbtie a
calciului la nivel tubular renal sau idiopatica.

Aproximativ 20% din calculii de oxalat de calciu se asociaza cu o secretie

crescuta de acid uric cu sau fara prezenta hipercalciuriei. 5% se asociaza cu
hiperoxalurie care poate fi ereditara (oxalurie primara) sau mai frecvent
datorata cresterii absorbtiei intestinale la pacientii cu boli intestinale. Aceasta
condetie denumita si hiperoxalurie enterica este mai frecvent intalnita la
vegetariei care au o dieta bogata in oxalati. Hipocitraturia asociata cu acidoza şi
diaree cronică de cauză necunoscută poate determina calculi de calciu.

Calculii fosfato-amoniaco-magnezieni se formează frecvent dupa infectii cu

bacterii care produc urează ( Proteus, unii Staphylococi) care transformă ureea
în amoniac. Urina alcalină rezultată determină precipitarea să rurilor fosfato-
amoniaco-magneziene.

Cauze de hipercalcemie care conduc la nefrocalcinoză

Creşterea resorbţiei osoase de calciu 1)Osteodistrofie renală

2)Hiperparatiroidism primar

3)Sindroame paraneoplazice

4)Neoplasme osteolitice şi metastaze

Creşterea absorbţiei intestinale de calciu 1)Hipercalcemie idiopatica

2)Exces de vitamina D

3)Sindromul lapte-alcaline

4)Sarcoidoză

Calculii din acid uric sunt frecvent întâ lniţi la pacienţii cu hiperuricemie cum ar
fi guta, leucemiile. Totuşi, în acest grup mai mult de jumă tate din pacienţii cu
calculi de acid uric nu au nici hiperuricemie nici excreţie urinară crescută de acid
uric. În acest grup se constată o tendinţă inexplicabilă de excreţie a urinei cu un

154
 ph sub 5,5 care predispune la formarea de calculi. Calculii sunt gă lbui, cu
suprafaţa netedă , cu un diametru de pâ nă la 2 cm, consistenţă crescută .

Calculii de cistină sunt determinaţi de defecte genetice în absorbţia renală a

aminoacizilor, în principal a cistinei conducâ nd la cistinurie.

Aspect morfopatologic
Calculii sunt localizaţi unilateral în 80% din cazuri. Localiză rile cele mai
frecvente sunt la nivelul calicelui şi bazinetului precum şi la nivelul vezicii
urinare. Câ nd se formează la nivelul bazinetului aceştia sunt mici, cu un diametru
de 2-3 mm.

NEFROSCLEROZA BENIGNA
Este termenul utilizat pentru patologia renală asociată cu scleroza arteriolelor şi
arterelor mici renale.  Hipertensiunea si diabetul cresc incidenta si severitatea
acestor leziuni.

Patogeneza- doua procese induc leziunile arteriale

Subtierea intimei si mediei ca raspuns la modificarile hemodinamice, varsta,
defecte genetice.

Depozite de hialin la nivelul arteriolelor determinate de extravazarea proteinelor

plasmatice prin endoteliul lezat

Aspecte clinice
De obicei nefroscleroza necomplicată nu determină insuficienţă renală sau
uremie. Se observă reducerea moderată a fluxului plasmatic renal şi proteinurie
uşoară .

Hipertensiunea malignă şi nefroangioscleroza accelerată

Aspect macroscopic
Dimensiunea rinichilor depinde de durata şi severitatea bolii hipertensive.
Hemoragii mici, punctiforme se pot observa la suprafaţa corticalei prin ruptura
arteriolelor şi capilarelor glomerulare cu un aspect caracteristic pestriţ.

Se constată două aspecte histologice caracteristice:

1)Necroza fibrinoidă a arteriolelor cu prezenţa structurilor granulare eozinofile
la nivelul pereţilor vaselor de sâ nge. Se mai poate observa un infiltrat inflamator
la nivelul peretelui.

2)La nivelul arteriolelor şi arterelor interlobulare se observă subţierea intimei

determinată de proliferarea celulelor musculare netede concentrice cu prezenţa
râ ndurilor concentrice de colagen şi acumularea unui material palid ce
reprezintă acumularea de proteoglicani şi proteine plasmatice. Datorită

155
 aspectului concentric acest aspect mai este cunoscut sub denumirea de ,,în foi de
ceapă ’’. Uneori glomerulii prezintă focare de necroză şi un ifiltrat inflamator
neutrofilic şi trombi la nivelul capilarelor glomerulare.

GLOMERULONEFRITE
Afectiunile glomerulare constituie unele dintre cele mai importante patologii in
nefrologie.

Glomerulonefrita cronica reprezinta una dintre cele mai importante cauze de

insuficienta renala cronica.

Glomerulii pot fi afectati de de o varietate de factori precum si in evolutia unor

boli sistemice ca: lupus eritematos sistemic, hipertensiunea arteriala, poliarterita
nodoasa, diabetul zaharat si unele boli ereditare ca boala Fabry. Aceste afectiuni
determina afectiuni glomerulare secundare si trebuie diferentiate de bolile
glomerulare primare in care rinichiul este singurul organ afectat.

Atat in bolile glomerulare primare cat si cele secundare manifestarile clinice si

aspectele histopatologice sunt similare

Manifestarile clinice in glomerulonefrite

• Manifestarile clinice in bolile glomerulare sunt grupate in cinci clase de
sindroame glomerulare :

Sindroamele glomerulare

Sindromul nefritic Hematurie, azotemie,

acut proteinurie, oligurie,
edem si hipertensiune
Glomerulonefrita Nefrita acuta,
rapid progresiva proteinurie si
insuficienta renala
acuta
Sindromul nefrotic Proteinurie peste 3,5
mg, hipoalbuminemie,
hiperlipidemie, lipidurie
Insuficienta renala Azotemie, uremie
cronica
Hematuria sau Hematurie, proteinurie
proteinuria
asimptomatica

Modificari histopatologice in glomerulonefrite

156
Din punct de vedere histopatologic glomerulonefritele se caracterizeaza prin
urmatoarele aspecte:
I)Hipercelularitatea reprezinta cresterea numarului de celule la nivelul glomerulilor.
Hipercelularitatea se caracterizeaza prin una din urmatoarele modificari:
- proliferarea celulelor endoteliale sau mezangiale
- infiltrat inflamator leucocitar format din neutrofile, monocite sau limfocite
- formarea de semilune ce reprezinta acumularea de celule epiteliale parietale
proliferate si infiltrat leucocitar. Proliferarea celulelor epiteliale se datoreaza actiunii
factorilor inflamatori si imunologici.
II) Ingrosarea membranei bazale
La microscopic optic aceste modificari se vizualizeaza ca ingrosari ale peretilor
vaselor capilare care se evidentiaza cuajutorulcoloratiei cu acid periodic Schiff
(PAS).

Cu ajutorul microscopului electronic se evidentiaza doua tipuri de modificari:

1) depozitarea unui material amorf (reprezentate de obicei de complexe imune)

la nivelul fetei endoteliale a membranei bazale. La nivelul membranei bazale
glomerulare se mai pot depozita de asemenea fibrina, amiloid, crioglobuline.

2) ingrosarea propriu-zisa a membranei bazale cum se remarca de exemplu in

glomeruloscleroza diabetica

III)Hialinizarea si scleroza la nivelul glomerulilor

La microscopul optic hialinul se vizualizeaza sub forma unui material omogen,
eozinofil care se acululeaza la nivel glomerular. Aceasta modificare contribuie la
obliterarea lumenului capilarelor ghemului glomerular. Hialinoza este consecinta
lezarii endoteliale sau a peretilor capilari.

Clasificarea bolilor glomerulare

1) Glomerulopatii primare Boli sistemice cu afectarea
glomerulilor
Glomerulonefrita proliferativa acuta
difuza Lupus eritematos sistemic

- Poststreptococica Diabet zaharat

- Non -poststreptococica
Amiloidoza
Glomerulonefrita rapid progresiva
Sindromul Good-Pasture
Glomerulopatia membranoasa
Poliarterita
Glomerulopatia cu modificari minime
Granulomatoza Wegener
Glomeruloscleroza segmentala focala Purpura Henoch-Schonlein
Glomerulonefrita membrano-proliferativa Endocardita bacteriana
Nefropatia cu Imunoglobuline A
Boli ereditare cu afectarea
glomerulilor

Sindromul Alport
157
Boala membranei bazale subtiri

Boala Fabry
 Glomerulonefrite cronice

GLOMERULONEFRITA ACUTA
Glomerulonefrita acută reprezintă inflamaţia glomerulilor şi clinic este
caracterizată de sindromul nefritic.

Din punct de vedere clinic pacientul se prezintă cu hematurie microscopică şi

macroscopică , azotemie şi hipertensiune uşoară şi moderată . Pacientii prezinta
de regula si edem si proteinurie dar acestea nu sunt la fel de severe ca cele
intalnite in sindromul nefrotic.

GLOMERULONEFRITA POSTSTREPTOCOCICA (Proliferativa acuta)

Se caracterizează prin proliferarea difuză a glomerulilor şi prezenţa unui infiltrat
leucocitar. Este determinată de infecţia cu Streptococul beta hemolitic de grup A,
peste 90% din cazuri fiind determinate de tipurile 12, 4 şi 1.

De obicei debuteaza la 1-4 saptamani dupa o infectie streptococica de la nivelul

faringelui sau pielii ( impetigo). Infectiile localizate la nivelul pielii se asociaza de
regula cu supraaglomerarea si igiena deficitara.

Glomerulonefrita poststreptococică afecteaza frecvent copiii cu varste cuprinse

intre 6 si 10 ani si adultii la orice varsta.

Este o boală mediată imunologic. Perioada latenta dintre momentul infectarii si

debutul nefritei reprezinta timpul necesar formarii anticorpilor impotriva
antigenelor streptococice si formarea complexelor imune. La majoritatea
pacientilor se constata un nivel crescut al anticorpilor impotriva antigenelor
streptococice

Manifestari clinice
La copii, la 1-2 saptamani dupa o faringita acuta se instaleaza febra, greaţa,
oliguria, hematuria. Pacientii prezinta proteinurie usoara (sub 1mg pe zi), edem
periorbitar si hipertensiune moderata.

In cazul adultilor tabloul clinic este mai atipic cu hipertensiune si edem instalate
brusc

Din punct de vedere al investigatiilor de laborator se remarca cresterea nivelului

de anticorpi anti-streptococici

Peste 90% din copiii afectati se recupereaza in totalitate in conditiile mentinerii

balantei apa-sodiu.

158
 Mai putin de 1% din copiii afectati devin oligurici si dezvolta o forma de
glomerulonefrita rapid progresiva. In unele cazuri evolutia este spre
glomerulonefrita cronica.

La adulti doar 60% din persoanele se recupereaza. La unii pacienti se dezvolta

glomerulonefrita cronica. De asemean pot persista leziunile glomerulare care au
ca si consecinte proteinuria, hematuria si hipertensiunea.

Macroscopic rinichii sunt mă riţi de volum palizi cu discrete neregularită ţi pe

suprafaţă cu aderenţe ale capsulei.

Microscopic se constată hipercelularitate glomerulară . Aceasta este determinată de:

Infiltrat leucocitar neutrofilic şi monocitar

Proliferarea celulelor endoteliale şi mezangiale

În forme severe formarea de semilune

Proliferarea şi infiltratul leucocitar sunt difuze afectâ nd în întregime glomerulii.

Balonizarea celulelor endoteliale cu leziunile proliferative şi infiltratul leucocitar
determina obliterarea lumenul capilarelor. Poate fi prezent edem interstiţial.

GLOMERULONEFRITA NON-POSTSTREPTOCOCICA (POSTINFECTIOASA)

Este o forma de glomerulonefrita similara glomerulonefritei poststreptococice
dar care se asociaza cu alte infectii bacteriene ( endocardita streptococica,
meningococemia, pneumonia pneumococica), boli virale (hepatita B, hepatita C)
si infectii parazitare ( malarie, toxoplasmoza).

Se remarca depozite granulare imunofluorescente si proeminente subepiteliale

caracteristice nefritei cu complexe imune.

GLOMERULONEFRITA RAPID PROGRESIVA (Cu semilune)

Glomerulonefrita rapid progresiva este un sindrom datorat leziunilor
glomerulare severe si nu prezinta o etiologie specifica.

Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin pierderea rapida si progresiva a

functiei renale asociata cu oligurie severa si care netratata determina
insuficienta renala in timp de cateva saptamani cu evolutie spre exitus.

Din punct de vedere histologic se remarca prezenta structurilor in forma de

semiluna in majoritatea glomerulilor. Aceste structuri se formeaza prin
proliferarea celulelor epiteliale ce tapeteaza capsula lui Bowman si de catre
infiltratul reprezentat de macrofage si monocite.

Etiopatogenie
Glomerulonefrita rapid progresiva poate fi determinata de o serie de afectiuni
atat renale cat si sistemice ca sindromul Goodpasture, lupusul eritematos

159
 sistemic, granulomatoza Wegener. S-a constatat ca leziunile glomerulare sunt
mediate imunologic.

Manifestari clinice
Indiferent de etiologie tabloul clinic este reprezentat de hematurie, proteinurie
moderata, hipertensiune arteriala si edem.

In cazul glomerulonefritei rapid progresive din sindromul Goodpasture pacientii

pot prezenta hemoptizii si hemoragie pulmonara amenintatoare de viata.

Recuperarea functiei renale in cazul glomerulonefritei rapid progresive din

sindromul Goodpasture poate urma plasmaferezei careia i se asociaza
administrarea de corticosteroizi si agenti citotoxici

Aspect histopatologic
Macroscopic rinichii sunt mariti de volum si palizi cu prezenta de picheteuri
hemoragice la nivelul corticalei.

Microscopic glomerulii pot prezenta necroza focala, proliferare de celule

endoteliale difuza sau focala si proliferare mezangiala. Aspectul histologic este
dominat de prezenta de structuri in semiluna ce se formeaza prin proliferarea
celulelor epiteliale si prin migrarea monocitelor si macrofagelor in spatiul urinar.

La microscopul electronic se constata prezenta de depozite subepiteliale si

uneori intreruperea membranei bazale glomerulare.

GLOMERULONEFRITA CRONICA
Aspecte clinice: proteinurie şi hipoproteinemie marcate cu sindrom nefrotic
precoce sau tardiv în evoluţia bolii.

Macroscopic rinichii sunt scleroşi, micşoraţi bilateral de obicei simetric; rinichii

sunt palizi, retractaţi, cu suprafaţa granulară , capsula este aderentă ,
decapsularea dificilă , cu ruperea parenchimului. Gră simea perirenală este mult
crescută înlocuind parenchimul dispă rut.

Microscopic aspectele variază după gradul de scleroză . În faza activă aspectul

este de tip proliferativ cronic cu scleroza progresivă a majorită ţii lobulilor
glomerulari realizată prin creşterea matricei mezangiale şi a celulelor
mezangiale. În stadiile finale ale glomerulonefritei cronice se constată scă derea
marcată a numă rului de glomeruli ce ră maşi fiind sclerozaţi.

SINDROM NEFROTIC

160
 Sindrom nefrotic Glomerulopatie minimă Copii Adulţi Est
75% 15% eo
Glomerulopatie mem- 5% 30%
branoasă
Glomeruloscleroză 10% 30%
segmentară focală
Glomerulonefrite 5% 5%
membrano-
proliferative de tip I
Alte boli glomerulare 5% 20%
Cauze:
Diabetul zaharat
Amiloidoza
Lupus eritematos sistemic
Medicamente (antiinflamatoare nesteroidiene)
Infecţii: malarie, sifilis, hepatite B şi C
Neoplasme ( carcinoame, limfoame)
Nefrita ereditară familială

entitate clinică care se caracterizează printr-o leziune comună şi anume printr-o

permeabilitate crescută a membranei bazale glomerulare care permite trecerea
proteinelor.

Clinic se manifestă prin:

proteinurie masivă (>3,5g proteine/24 h)

hipoalbuminemie

edem

hiperlipidemie

lipidurie

161
Particularitati ale formelor histopatologice de sindrom nefrotic

Afectare Glomeruloscleroză Glomerulopatie Glomerulonefrite

glomerulară segmentară focală membranoasă membrano-proliferative
minimă

Microscop optic Fără leziuni Consolidarea Îngroşarea difuză şi Îngroşarea peretelui cap
glomerulară segmentară globală a peretelui şi hipercelularitate
şi focală capilar endocapilară
Imunofluorescenta Fără Fără depozite imune Imunoglobuline la Complement la nivelul
depozite nivelul peretelui peretelui capilar
imune capilar

Microscop Fără Fără depozite imune Depozite dense Depozite dense

electronic depozite subepiteliale subendoteliale sau
imune intramembranoase
AMILOIDOZA RENALA
Reprezinta depozitarea de amiloid la nivelul glomerulilor renali. Rinichiul este frecvent
interesat mai ales în amiloidoza secundară ; de obicei leziunea renală este asociată cu cu
sindrom nefrotic iar în formele cronice cu insuficiență renală și hipertensiune. Rinichii
prezintă leziuni bilaterale.
Macroscopic rinichii sunt mă riţi de volum cu suprafaţa netedă , uşor decapsulabilă ;
ulterior suprafaţa devine granulară datorită sclerozei. Pe secţiune au aspect palid şi se
observă contrastul dintre medulară şi corticală care este palidă .
Aspect microscopic
Aproape toţi glomerulii sunt lezaţi. Amiloidul apare ca mici noduli eozinofilici, omogeni
situaţi la nivelul suprafeţei interne a capilarelor sau la nivelul membranei bazale.Odată
cu progresia bolii membrana bazală se îngroaşă progresiv afectâ nd şi lumenul
capilarelor cu scleroza mezangială .

GLOMERULONEFRITA MINIMA (nefroza lipoida)

Se întâ lneşte mai ales la copiii între 2 şi 6 ani, ocazional la copii mari şi adulţi. Prezintă
urmă toarele caracteristici:
Se asociază cu infecţii respiratorii şi cu imuniză rile profilactice
Ră spunde la tratamentul cu corticosteroizi
Se asociază cu diverse atopii (eczeme, rinite)
Macroscopic rinichii sunt mă riţi de culoare gă lbuie, palizi, cu desen şters între corticală
şi medulară .
Microscopic glomerulii sunt aproape normali. Membrana bazală este normală ; în tubi se
gă sesc vacuole fine, citoplasma conţine pică turi de lipide. Citoplasma tubulară mai
conţine pică turi de hialin şi cilindri hialini în lumen.

GLOMERULONEFRITA MEMBRANOASA
Este cea mai frecventă formă de sindrom nefrotic la adult. Se caracterizează prin
îngroşarea difuză a pereţilor capilarelor glomerulare şi acumularea de depozite
imunoglobulinice subepitelial. Se asociază cu:

162
Consumul unor medicamente (Captopril, antiinflamatoare nesteroidiene)
Tumori maligne diverse (carcinomul de colon, plă mâ n, melanom malign)
Infecţii (hepatită cronică B, , sifilis)
Boli autoimune (tiroidite)
Microscopic se observă îngroşarea membranei bazale a ghemului glomerular care este
eozinofilă .
GLOMERULOSCLEROZA SEGMENTARA FOCALA
Este un pattern de glomeruloscleroză asociat cu proteinurie și insuficiență renală
progresivă .
Această leziune este caracterizată de scleroza focală a unor glomeruli iar în cazul
glomerulilor afectaţi doar o parte din capilare este lezată (segmentară ).
Microscopicse remarcă glomeruloscleroză segmentară și focală , scleroză mezangială în
lobuli, depozite de hialin și celule spumoase. Inițial se observă hipercelularitate
mezangială ușoară , cu predominența hipocelularită ții în stadii avansate.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANO-PROLIFERATIVE
Glomerulonefrita membrano-proliferativă de tip I prezintă urmă toarele caracteristici:
5% afectează copiii și adulții tineri
Clinic se prezintă cu sindrom nefrotic și hipertensiune arterială chiar la pacienți de 8-16
ani
Patogenic se constată depozite de complexe imune și activarea complementului și se
asociază frecvent cu infecția cu Staphylococul Epidermidis
Microscopic se constată hipercelularitate glomerulară ,mă rirea glomerulilor cu
accentuarea lobulilor, îngroșarea neregulată a membranei bazale prin interpunerea de
celule mezangiale între endoteliu și membrana bazală .

GLOMERULOSCLEROZA DIABETICA
Diabetul zaharat este o cauză majoră de morbiditate şi mortalitate renală , nefropatia
diabetică fiind una dintre cauzele de insuficienţă renală . Boala renală avansată se
observă la 40% din bolnavii cu diabet insulino-dependent de tip I şi de tip II.
Se constată urmă toarele leziuni:
Îngroşarea membranei bazale glomerulare care se produce la toţi diabeticii în prezenţa
proteinuriei. De obicei această modificare se instalează la 2 ani de la diagnosticarea
diabetului de tip I.
Scleroză mezangială difuză . Acumularea de matrice mezangială în centrul lobulilor va
duce la formarea nodulilor caracteristici Kiemmelstiel –Wilson care au formă ovoidală
sau sferică fiind situaţi la periferia glomerulilor.

NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE
Reprezinta un spectru de leziuni ce afecteaza tubii renali dar si interstitiul. Se clasifică în
două categorii de leziuni:
Leziuni toxico-ischemice care determină necroză tubulară acută
Leziuni inflamatorii ale tubilor şi interstiţiului (nefrite tubulo-interstiţiale)
Necroză tubulară acută este o entitate clinicomorfologică caracterizată prin distrucţia
celulelor tubulare epiteliale şi clinic prin diminuarea sau pierderea funcţiei renale.
Etiologie
-Ischemia
-Toxicitate directă la nivel tubular ( medicamente, hemoglobină , mioglobină )
-Nefrite tubulointerstiţiale acute ca urmare a unei reacţii de hipersensibilitate la droguri

163
-Coagulopatie intravasculară diseminată
-Obstrucţie urinară prin tumori, hipertrofie benignă de prostată
(Este cea mai frecventă cauză de insuficienţă renală acută cu diminuarea rapidă a
funcţiei renale şi oligurie)
Macroscopic rinichiul este mă rit de volum, edemaţiat, de consistenţă scă zută .
Microscopic este caracterizată de necroza focală a epiteliului tubular cu ruperea
membranei bazale şi ocluzia lumenului tubular.
Concomitent apare şi regenerarea epitelială , tubii conţin celule bazofile
pluristratificate;în tubi se gă sesc cilindri hialini, mai ales în cei distali.

PIELONEFRITA ACUTA
Pielonefrita este o infecţie bacteriană nespecifică care afectează parenchimul renal şi
bazinetul.
Bacteriile Gram negative şi în special E. Coli determină 80% din pilonefritele acute.
Poate să apară cu sau fă ră obstrucţie urinară ; de obicei complică o afecţiune a că ilor
excretorii renale, mai rar provine pe cale hematogenă prin diseminarea unei infecţii de
la distanţă . Infecţia afectează rinichiul pe cale ascendentă , depinzâ nd de urmă torii
factori:infecţiile urinare bacteriene, refluxul vezico-ureteral. Infecţiile urinare precedă
pielonefrita acută .
Se întâ lneşte la orice vâ rstă dar este mai frecventă la femei în timpul sarcinii.
Debutul clinic este acut cu frison, febră , durere lombară , uneori oligurie.

Macroscopic rinichii sunt mă riţi de volum cu suprafaţa de aspect pestriţ, cu abcese de

obicei de 0,5-2 m, grupate, corespunzâ nd ca localizare piramidei renale interesate. Pe
secţiune leziunile sunt în benzi radiare cu traiect de la papilă spre cortex avâ nd deseori
formă triunghiulară cu vâ rful spre papilă . Se remarcă şi prezenţa unor dungi-gă lbui
radiar-rectilinii de la cortex spre papilă reprezentâ nd tubii colectori plini cu puroi.
Aspect microscopic
Se remarcă prezenţa infiltratelo inflamatorii de tip acut cu un aspect caracteristic radiar,
corespunză tor benzilor gă lbui vizibile macroscopic. Infiltratul inflamator este alcă tuit
din polimorfonucleare fiind mai dense în jurul zonelor de abcedare. În zona de abces se
observă necroza tuturor elementelor renale cu excepţia câ torva glomeruli şi arteriole
care îşi mai pă strează structura.
Complicatii ale pielonefritei acute
Necroza papilară întâ lnită mai frecvent la diabetici şi la persoane cu obstrucţie de tract
urinar. Necroza papilară este de obicei bilaterală dar poate fi şi unilaterală . Pe secţiune
la nivelul a 2/3 distale ale piramidelor renale se constată prezenţa de zone gă lbui-
albicioasa cu focare de necroză .
Pionefroza rezultă din asocierea obstrucţiei că ilor urinare şi a infecţiei pielonefritice. Se
caracterizează macroscopic prin bazinet şi calice destinse cu conţinut purulent şi atrofia
parenchimului renal. Rinichiul prezintă scleroză foarte marcată fiind înlocuit de ţesut
fibros cicatriceal în care mai persistă rari glomeruli hialinizaţi şi tubi atrofici. Infiltratele
interstiţiale sunt predominant granulocitare.
Abces perinefretic poate interesa una sau mai multe papile, zona necrozată se poate
detaşa şi elimina prin urină .
Macroscopic papilele necrozate sunt alb-gă lbui cu delimitare netă de restul
parenchimului renal. Microscopic zona afectată are aspect de necroză de coagulare cu
infiltrat inflamator la limita cu ţesutul înconjură tor.

164
PIELONEFRITA CRONICA
Pielonefrita cronică este o nefrită cronică interstiţială determinată de infecţii urinare
persistente şi recurente în care leziunea interesează parenchimul renal şi bazinetul. De
obicei este asociată cu obstrucţii la orice nivel al că ilor urinare prin calculi, malformaţii
ale că ilor urinare, stenoze congenitale, inflamatorii sau tumorale de ureter.
Macroscopic leziunile sunt foarte variate în raport cu gradul de dilatare a calicelor şi
bazinetului Dilatarea lipseşte în cazurile neasociate cu obstrucţie. Rinichii sunt uneori
mult micşoraţi, uneori unilateral, ajungâ nd la atrofii extreme. Rinichii au suprafaţa
externă neregulată cu depresiuni cicatriciale mari de culoare gă lbui-roşietică alternâ nd
cu zone fin granulare
Aspectul microscopic este nespecific, cu un mare polimorfism lezional cu alternanţa
zonelor cicatrizate cu zone relativ normale la care se asociază aspecte de inflamaţie
interstiţială cronică datorită reinfecţiei ascendente. În rinichii foarte sclerozaţi şi
retractaţi zonele de parenchim normal sunt mult reduse ca dimensiuni. Zonele
cicatriceale au o formă caracteristică de pană cu vâ rful îndreptat spre medulară cu
retracţia corticalei cu scleroză şi hialinoză marcată a glomerulilor. Leziunile tubulare
sunt foarte importante în pielonefrita cronică . În zonele cicatriceale se constată
dispariţia tubilor şi în special a tubilor contorţi proximali. Glomerulii sunt separaţi prin
interstiţiu cu fibroză şi infiltrat inflamator limfoid.

NEFRITA TUBULO-INTERSTITIALA INDUSA DE MEDICAMENTE SI SUBSTANTE TOXICE

Etiologie
Au fost raportate prima dată după administrarea sulfonamidelor dar sunt frecvente
după folosirea penicilinelor de sinteză (Ampicilină ), Rifampicină , diuretice (tiazide),
Allopurinol.
Boala debutează de obicei după 15 zile de la administrarea medicamentului cu febră ,
eozinofilie, rush în 25% din cazuri, hematurie, proteinurie uşoară , leucociturie ( de
obicei cu eozinofile).
Fiziopatologic se realizează probabil printr-o reacție de hipersensibilitate de tip IV
Tratament: stoparea administră rii medicamentului
Aspect microscopic
La examinarea microscopică leziunile sunt localizate la nivelul interstiţiului fiind
reprezentate de edem şi infiltrat mononuclear (predominant limfocite şi macrofage).
Pot fi prezente eozinofile sau neutrofile. În cazul nefritelor determinate de tiazide,
Meticilină pot fi prezente leziuni granulomatoase cu celule gigante.

NEFROPATIA INDUSA DE ANALGEZICE

Este o formă de boală renală cronică determinată de abuzul de analgezice şi
caracterizată morfopatologic de nefrita tubulointerstiţială cronică cu necroză renală
papilară .
Aspect macroscopic
Rinichii sunt de dimensiuni normale sau uşor reduşi de volum, cu arii de atrofie renală
şi papile cu zone de necroză .
Microscopic modifică rile papilare pot lua urmă toarele forme:
Iniţial se observă necroză focală .
În stadiile avansate întreaga papilă este necrozată cu pierderea arhitecturii normale

HIDRONEFROZA

165
Hidronefroza este dilatarea bazinetului şi a calicelor asociată cu atrofia parenchimului
renal. Leziunea poate fi unilaterală sau bilaterală . Cauzele sunt congenitale sau
dobâ ndite.
Hidronefroza congenitală are etiologie multiplă : vase anormale, formaţiuni fibroase
periureterale, valvule mucoase situate la joncţiunea pielo-ureterală .
În hidronefrozele dobâ ndite cauzele obstrucţiei sunt calculi, tumori ureterale, stenoze
ureterale postinflamatorii, de obicei de etiologie tuberculoasă .
Macroscopic bazinetul şi calicele sunt dilatate variabil după gradul şi durata obstrucţiei.
Dilataţia poate fi minimă sau poate atinge dimensiuni foarte mari. Lichidul din cavită ţile
dilatate conţine constituenţii urinei dar cu concentraţie scă zută . Parenchimul renal se
atrofiază progresiv datorită compresiunii exercitate de urina care nu se poate evacua.
Aspect microscopic: în hidronefrozele incipiente medulara este micşorată , tubii
colectori dilataţi. În formele finale parenchimul este atrofic apoi este înlocuit de ţesut
conjunctiv.

TUMORI RENALE BENIGNE

Adenomul papilar renal se formează din epiteliul tubular renal. Sunt tumori mici (sub 5
mm în diametru). Sunt localizaţi la nivelul corticalei şi apar sub forma unor noduli
gă lbui-cenuşii bine delimitaţi.
Microscopic sunt formate din structuri papilare. Celulele sunt cubice sau poligonale cu
nuclei mici, centrali cu citoplasma redusă , fă ră atipii.
Fibroamele sau hamartoamele renale apar sub forma unor noduli mai mici de 1 cm în
diametru cenuşiu-albicioase. Examenul microscopic evidenţiază celule fibroblastice şi
fibre de colagen.
Angiomiolipom
Este o tumoră benignă formată din vase, muşchi neted, ţesut adipos. Angiomiolipoamele
sunt prezente la 25-50% din pacienţii cu scleroză tuberoasă , o boală caracterizată de
leziuni cerebrale care determină epilepsie şi retard mental şi leziuni ale pielii.

Oncocitom
Este o tumoră epitelială formată din celule mari, eozinofile cu nuclei mici rotunzi cu
nucleoli mari. Tumorile sunt cenuşiu-maronii, încapsulate şi omogene.

TUMORA WILMS
Este cea mai frecventă tumoră renală primară la copii. Aproximativ 5-10% din tumorile
Wilms afectează ambii rinichi simultan (tumori sincrone) sau consecutiv (tumori
metacrone).
Aspecte clinice
Majoritatea copiilor prezintă o formaţiune abdominală voluminoasă palpabilă ,
hematurie, dureri abdominale hipertensiune.
Macroscopic se prezintă ca o formaţiune solitară , mă rită de volum, bine circumscrisă ,
deşi 10% dintre acestea sunt bilaterale sau multicentrice în momentul diagnosticului.
Pe secţiune este de aspect omogen, cenuşiu-gă lbuie cu zone de hemoragie, necroză şi
uneori prezenţa de chisturi. La periferie au de obicei o pseudocapsulă .
Microscopic se caracterizează prin ţesut renal embrionar în care se gă sesc aspecte cu
grade diferite de diferenţiere.Este caracteristică combinaţia trifazică de de celule
blastomatoase, stromale şi epiteliale. Coexistă aspecte de diferenţiere epitelială cu
producerea de tubi sau chiar schiţe de glomeruli alternâ nd cu ţesut conjunctiv în

166
diferite etape de diferenţiere cu zone de mezenchim embrionar, ţesut cartilaginos,
osteoid, adipos, fibre musculare striate.
Aproximativ 5% din tumori sunt anaplazice cu prezenţa de celule cu nuclei mari,
hipercromi, pleomorfi şi mitoze anormale.

TUMORI MALIGNE RENALE

Carcinoamele renale reprezintă 1-3% din totalitatea cancerelor viscerale şi 85% din
cancerele renale la adulţi.
Are o incidenţă crescută în a şasea şi a şaptea decadă de viaţă predominâ nd la sexul
masculin cu un raport bă rbaţi-femei de 2-3/1. Fumatul este cel mai important factor de
risc.
Alţi factori de risc sunt reprezentaţi de obezitate, hipertensiune, hipertensiune,
expunerea la azbest, produse petroliere, metale grele. Se constată o incidenţă crescută şi
la persoanele cu insuficienţă renală cronică şi boală chistică renală , în scleroza
tuberoasă .
Aspecte clinice
Durere la nivel costovertebral, palparea unei formaţiuni abdominale şi hematurie.
Aspect macroscopic
Tumora se poate forma în orice zonă a rinichiului dar cel mai frecvent afectează polii în
special cel superior. Neoplasmele cu celule clare se formează din epiteliul tubular
proximal şi de obicei sunt leziuni unilaterale solitare. Se prezintă ca formaţiuni sferice
cu dimensiuni variabile formate din ţesut gă lbui-cenuşii care distorsionează
parenchimul penal. Culoarea gă lbuie este consecinţa acumulă rii de lipide la nivelul
celulelor tumorale. Au tendinţa de a invada venele renale.
Aspect microscopic
Majoritatea tumorilor sunt bine diferenţiate dar unele prezintă marcate atipii nucleare,
cu nuclei hipercromatice şi celule gigante.
Se întâ lnesc urmă toarele tipuri histopatologice:
Carcinoame papilare reprezentat de celule tumorale cubice sau cilindrice de aspect
papilar.
Carcinomul cu celule clare (tumora Grawitz) în care patternul variază de la solid la
trabecular sau tubular. Celulele tumorale sunt rotunde sau poligonale cu citoplasma
clară sau granulară .
Carcinomul renal cromofob în care celulele neoplazice sunt dispuse în jurul unui ax
conjunctivo-vascular
Carcinomul ductelor colectoare-este reprezentat de structuri papilare sau tubulare
tapetate de un rînd de celule cubice cu aspect ,,în cui de tapiţer’’

CARCINOAME UROTELIALE ALE BAZINETULUI RENAL

5-10% din tumorile renale îşi au originea în uroteliul bazineto-caliceal.
Tumorile uroteliale pot fi multiple afectâ nd pelvisul, ureterele şi vezica urinară .
La examinarea microscopică sunt identice cu cele localizate în vezica urinară .
Infiltrarea pereţilor pelvisului şi calicelor este frecventă .

TUBERCULOZA RENALA
În aparatul urinar primul focar tuberculos este localizat în rinichi, iniţial în corticală ,
unde apare pe cale hematogenă . Aceasta constituie faza corticală , parenchimatoasă a
tuberculozei renale, care este bilaterală . Aceasta suferă un proces de resorbţie sau
cicatrizare. Din leziunile corticale bacilii se elimină în urină în urină prin tubii colectori

167
şi ajung în papilă . Condiţiile speciale de vascularizaţie ale papilei şi stagnarea urinei
infectate favorizează producerea leziunilor papilare caracterizate prin tendinţă la
necroşă şi ulceraţie. Se constituir faza a doua a tuberculozei renale, de tuberculoză
ulcero-cazeoasă care de obicei este unilaterală .
Formele anatomo-patologice de tuberculoză renală sunt:
Forma granulară localizată sau difuză se întâ lneşte în tuberculozele miliare şi în
tuberculoza cronică renală , în stadiul parenchimatos. Rinichiul este uşor mă rit cu
granulaţii diseminate pe suprafaţă , dispuse regulat sau în conglomerate.
Forma nodulară este foarte rară . Rinichiul este deformat de noduli gri-gă lbui de 0,5-2
cm situaţi în special la nivelul corticalei.
Forma ulcero-cavernoasă este cea mai frecventă formă a tuberculozei renale. Ea
cuprinde leziuni în diverse stadii evolutive dar caracteristica esenţială este prezenţa
cavernei.
Aspect macroscopic
Rinichiul este mă rit de volum, boselat cu granulaţii gă lbui pe suprafaţă , dispersate sau
confluente. Pe secţiune se remarcă prezenţa cavernelor în numă r variabil, localizate în
formele incipiente în medulară apoi şi în restul parenchimului renal. Peretele
cavernelor este neregulat cu depozite cazeoase în cavernele recente. Cavernele vechi
sunt delimitate de restul parenchimului renal printr-un perete fibros.

Aspect microscopic
Aspect de necroză cazeoasă extinsă cu foliculi giganto-epitelioizi formaţi din celule
epitelioide şi celule Langhans

PIIONEFROZA TUBERCULOASA
Este de obicei rezultatul unei forme ulcero-cavernoase cu grave leziuni ale ureterului
care merg pâ nă la stenoză . Adeseori se asociază o infecţie secundară cu germeni
piogeni. Rinichiul este mă rit de volum, lobat. Pe secţiune rinichiul conţine cavită ţi pline
cu puroi delimitate de perete fibros. Leziunea evoluează pâ nă la dispariţia aproape
totală a parenchimului renal.

LEZIUNI TUBERCULOASE ALE CAILOR URINARE

Propagarea leziunilor de la rinichi la că ile excretorii se face pe cale limfatică , prin
limfaticele submucoase şi adventiceale. Propagarea pe cale limfatică explică tendinţa la
unilateralitate a leziunilor tuberculoase în rinichi, ureter, vezică . Propagarea leziunilor
renale tuberculoase la bazinet şi ureter este constantă .
Peretele bazinetului prezintă la început o uşoară îngroşare, mucoasa este acoperită de
granulaţii care confluează , se cazeifică şi ulcerează . Aceleaşi modifică ri apar rapid şi în
ureter constituind ureterita tuberculoasă . La început mucoasa este intactă cu foliculii
tuberculoşi situaţi subepitelial apoi ulcerează şi procesul tuberculos pă trunde şi la
nivelul muscularei. Prin progresiunea leziunilor apare procesul de scleroză cicatricială .
Pereţii bazinetului şi ureterului devin rigizi, se îngroaşă , se produc stenoze şi obliteră ri
ale lumenului.

CISTITA TUBERCULOASA
Este secundară tuberculozei renale. Iniţial leziunile sunt mucoase situate în jurul
orificiului ureteral corespunză tor rinichiului tuberculos apoi se extind pe toată
suprafaţa vezicii cu apariţia de granulaţii subepiteliale care ulcerează . Ulterior este
infiltrată tunica musculară .

168
Rezultă rigiditatea peretelui, muşchiul fiind înlocuit de ţesut de scleroză cu reducerea
capacită ţii vezicale (vezica mică tuberculoasă ).

CISTITE ACUTE
Dintre toate porţiunile tractului urinar vezica este cel mai frecvent expusă infecţiei.
Cistitele apar de obicei secundar unei alte afecţiuni şi sunt favorizate de stagnarea
urinei în vezică .
Dintre agenţii etiologici predomină infecţiile cu E. Coli, Proteus, Klebsiella şi
Enterobacter. Candida albicans şi mai rar cryptococii determină cistită în special la
persoane imunodeprimate sau care folosesc antibiotice o perioadă îndelungată . Factorii
predispozanţi sunt reprezentaţi de calculi urinari, diabet, obstrucţii urinare de diverse
etiologii, stă ri de imunodeficienţă . Pacienţii care urmează tratament cu Ciclofosfamidă
pot dezvolta cistită hemoragică .

Aspect macroscopic
La început se produce hiperemie şi edem, urmate de ulcerarea mucoasei. Suprafaţa
vezicii este acoperită parţial cu epiteliu alternâ nd cu zone ulcerate acoperite cu
membrane de fibrină în ochiurile că reia se gă sesc neutrofile, hematii, microbi. Peretele
vezical se îngroaşă prezentâ nd infiltrate inflamatorii difuze granulocitare sau abcese.
După caracterul exudatului se împart în:
Cistite catarale în care predomină edemul şi descuamarea epitelială ;
Cistite fibrino-purulente cu mucoasa acoperită de false membrane de fibrină şi puroi
Cistite hemoragice în care mucoasa este erodată , cu sufuziuni hemoragice în corion iar
conţinutul vezical sanguinolent
Cistite purulente în care peretele vezical prezintă infiltrate cu polimorfonucleare iar
urina este purulentă .

CISTITA CRONICA
Cistitele cronice se produc prin cronicizarea cistitelor acute prost tratate, recidivate.
Leziunile sunt mai marcate, mai profunde interesâ nd şi ţesutul perivezical. Vezica are
perete indurat, cu procese de pericistită ; mucoasa este ulcerată , prezintă vegetaţii sau
aspect granular datorită ţesutului de granulaţie. Variantele microscopice includ cistita
foliculară cu prezenţa de agregate de limfocite la nivelul foliculilor limfoizi din mucoasă
şi cistita eozinofilică caracterizată de prezenţa infiltratului eozinofilic la nivelul
submucoasei cu fibroză şi celule gigante. Majoritaea cazurilor de cistită eozinofilică
reprezintă inflamaţii subacute nespecifice deşi rar aceste leziuni sunt manifestă ri ale
unor alergii sistemice.
Forme de cistita cronica
Cistita ulcerată în care se remarcă o ulceraţie superficială sau profundă cu margini
neregulate cu baza roşietic-violacee acoperită de false membrane.
Cistita vegetantă cu mucoasa îngroşată , polipoidă .
Cistita pseudomembranoasă în care ulceraţiile sunt acoperite de false membrane
fibrinoase, alb-cenuşii.

Forme speciale de cistita

Cistita interstiţială (ulcerul Hunner) este o formă de cistită cronică persistentă şi
dureroasă , mai frecventă la sexul feminin ce constă în fibroza peretelui vezical unde
apare o îngroşare a peretelui, cu ulceraţie.

169
Microscopic, epiteliul este ulcerat cu fibroză intensă în corion ce se extinde între
fasciculele musculare.
Malakoplazia
Malacoplazia tractului urinar este mai frecvent întâ lnită la femei, în decada a 5-a de
viaţă , în contextul unui istoric lung de infecţie de tract urinar. Se asociază frecvent cu
infecţia urinară cronică ,cu boli sistemice ca sarcoidoza şi cu imunodeficienţe
congenitale sau dobâ ndite
Este o inflamaţie granulomatoasă a vezicii urinare caracterizată macroscopic prin plă ci
uşor proeminente ale mucoasei deprimate în centru, multiple, uneori confluente, moi,
de culoare cenuşiu-gă lbuie sau brune cu dimensiuni de la 1mm la 5 cm.
Histologic leziunea granulomatoasă se caracterizează prin celule voluminoase cu
citoplasma abundentă , rotunde sau poligonale şi prezenţa corpilor Michaelis-Gutmann
care sunt mici sferule de 1-10 mm omogene, retractile uneori fagocitate de macrofage.
Cistita de iradiere
Apare după iradieri în regiunea hipogastrică şi persistă după mai multe luni şi ani de la
iradiere. La început mucoasa este edematoasă apoi se ulcerează şi apar proeminenţe
granulomatoase roşietice. Ulceraţiile prezentă margini hiperemice cu fibroză hialină
care disecă musculara.
Leucoplazia mucoasei vezicale
este transformarea epiteliului vezical de obicei limitată în epiteliu pavimentos
cheratinizat. Zona de leucoplazie localizată mai frcvent în vecină tatea orificiului ureteral
are mucoasa albă , uşor încreţită . Leziunea se întâ lneşte în cistitele cronice, asociate cu
leziuni ulcerative ale mucoasei.

TUMORI BENIGNE DE VEZICA URINARA

Aproximativ 95% din tumorile vezicale sunt de origine epitelială , restul de 5% fiind
reprezentate de tumori mezenchimale.
Tumori epiteliale benigne
Papilomul reprezintă 1% din tumorile uroteliale.De obicei sunt solitare, mici (0,5-2 cm).
Este format din proliferarea epitelială de celule asemă nă toare cu cele ale uroteliului
vezical normal. Axele conjunctivo-vasculare ale tumorii sunt subţiri.
Polipoza vezicală se caracterizează prin proliferă ri papilomatoase pe întinderi mari sau
pe toată suprafaţa mucoasei vezicale.
Hemangiomul apare frecvent la copii și sunt localizate la nivelul pereților posterior sau
laterali. Se asociază frecvent cu hemangioame cavernoase.Microscopic sunt
hemangioame de tip cavernos.
Leiomiomul care se prezintă ca o formațiune circumscrisă cu domensiuni pâ nă la 4,5
cm, ce pot apă rea la orice vâ rstă .

CARCINOAMELE DE VEZICA URINARA

Carcinoamele vezicii urinare prezintă urmă toarele caracteristici:
Vezica urinară este cea mai frecventă localizare a tumorilor de tract urinar.
Majoritatea tumorilor afectează pacienţii vâ rstnici (vâ rstă medie de 65 ani) şi rar sub
50 de ani.
Sexul masculin este mai frecvent afectat.
Din punct de vedere al aspectului histopatologic majoritatea sunt carcinoame
tranziţionale. Carcinoamele scuamoase, adenocarcinoamele, carcinoamele
neuroendocrine şi sarcoamele sunt foarte rare.

170
Majoritatea tumorilor sunt maligne iar prognosticul lor depinde de stadiul clinic, gradul
histopatologic şi tipul tumorii.
Tumorile sunt de obicei multifocale şi pot fi localizate în orice segment al tractului
urinar tapetat de epiteliu tranziţional, de la bazinet la uretra posterioară .
Tratamentul chirurgical este urmat de obicei de recurenţa tumorii.
Factori de risc
Fumatul
Medicamente: Ciclofosfamidă , analgezice
Radioterapia (pentru cancerul de prostată , de col, rectal)
Expunerea profesională la compuşi chimici organici: azotaţi

CARCINOAMELE UROTELIALE SAU TRANZITIONALE

Reprezintă aproximativ 90% din tumorile vezicii urinare. Denumirea ,,tranziţional’’
corespunde denumirii de epiteliu tranziţional care este utilizată pentru epiteliul
urotelial. Acestea pot fi tumori papilare sau pot avea componente papilare şi solid
infiltrative sau pot fi solid infiltrative. Majoritatea însă au structură papilară . Tumorile
papilare pot fi solitare dar de obicei sunt multiple.Tumorile papilare apar sub forma
unor leziuni exofitice de culoare roşietică , de dimensiuni variabile (de la 1cm la peste 5
cm). Majoritatea se formează la nivelul pereţilor posterior şi laterali ai vezicii urinare.
Din punct de vedere histopatologic evoluează de la tumori papilare bine diferenţiate la
slab diferenţiate şi anaplazice.
Histologic aceste în carcinoame uroteliale papilare de grad scă zut şi de grad înalt.
Carcinoame uroteliale papilare de grad scă zut -structurile papilare sunt tapetate de
epiteliu tranziţional malign cu atipii citologice minime. Nucleii sunt moderat hipercromi
cu activitate mitotică minimă . În 10% din cazuri se constată invazia laminei propria sau
muscularei proprii.
Carcinoame uroteliale papilare de grad înalt
Nucleii sunt hipercromi şi pleomorfi. Aproximativ 80% invadează lamina propria.
Stadializarea TNM a carcinoamelor de uroteliu(T=tumora primara,M=metastaze la distanta,
N=ganglioni regionali)
Ta Carcinom papilar noninvaziv
Tis Carcinom in situ
T1 Invazie în lamina propria
T2 Invazie în musculara proprie
T3 Invazia ţesutului perivezical
T4 Invazia structurilor adiacente
N0 Fără invazie ganglionară
N1 Invazia unui singur ganglion

N2 Numeroşi ganglioni invadaţi

M0 Fără metastaze
M1 Metastaze la distanţă

CURS 8 - Patologia aparatului genital masculin şi feminin

 Malformaţiile aparatului genital masculin
Malformaţii testiculare

171
Anomalii de poziţie - sunt cele mai frecvente malformaţii congenitale testiculare.
 Criptorhidia reprezintă lipsa coborâ rii testiculilor în burse şi este întâ lnită la
aproximativ 1% din bă ieţii de 1 an.
 Criptorhidia este unilaterală în majoritatea cazurilor dar poate fi şi bilaterală la
25% din cazuri. Modifică rile histologice încep de obicei de la vâ rsta de 2 ani şi se
caracterizează prin insuficienta dezvoltare a celulelor germinative asociată cu
hialinizarea marcată şi îngroşarea membranei bazale a canalului spermatic.
 Deosebim ectopia testiculară de lipsa coborâ rii testiculare sau coborâ rea
incompletă .
 Ca topografie, în anomaliile de poziţie testiculul este dominant situat pe traseul
coborâ rii sale normale în abdomen sau canalul inghinal şi accesoriu în situaţie
ectopică , în afara acestui traseu.
 Alte localiză ri ectopice: superficială (inghinală sau pubiană ), în regiunea
canalului femural şi ectopia perineală .
Aspecte morfopatologice
 Testiculii ectopici sunt de dimensiuni mai mici decâ t cei normali.
 Histologic se remarcă lipsa sau insuficienta dezvoltare a elementelor germinative
după pubertate în legă tură cu efectul prelungit al temperaturii mai crescute
decâ t în burse.
Complicaţiile ectopiei testiculare
 În copilă rie testiculii necoborâ ţi sunt susceptibili la complicaţii mecanice :
traumatisme sau torsiuni ce antrenează infarctizarea hemoragică .
 In 10-20% din cazuri se asociază hernia inghinală precum şi malformaţiile
urinare, în special ale tractului urinar superior.
 Criptorhidia bilaterala determina sterilitate
 Testiculul necoborâ t are un risc crescut de a dezvolta cancer testicular.
 În primul an de viaţă majoritatea testiculilor cu criptorhidie inghinală coboară
spontan în scrot. Persistenţa testiculilor necoborâ ţi necesită corecţie
chirurgicală înaintea apariţiei modifică rilor histologice ( la 2 ani).
Anomalii numerice
 Anorhia reprezintă absenţa congenitală bilaterală a testiculilor
 Monorhia reprezintă absenţa unilaterală a testiculului.
 Poliorhia adevă rată este foarte rară şi se poate confunda cu testiculul
supranumerar, hernii, spermatocele.
Anomalii de formă sunt extrem de rare, fiind reprezentate de:
• Sinorhidie –fuzionarea testiculilor dar cu 2 epididimuri, 2canale deferente şi 2
vezicule seminale

172
 • Dislocarea epididimului de testicul.
Malformaţii peniene
 Cele mai frecvente sunt fimoza şi parafimoza. Se pot întâ lni însă şi absenţa
congenitală , hipoplazia, hiperplazia, duplicarea.
 Fimoza reprezintă micşorarea orificiului prepuţului împiedicâ nd decalotarea de
pe gland, ceea ce poate favoriza inflamaţia.
 Parafimoza este retracţia, strâ mtorarea şi constricţia prepuţului la baza sau
înapoia glandului şi antrenează compresia penisului.
 Alte malformaţii mai rare sunt hipospadiasul, epispadiasul.
 Hipospadiasul este deschiderea ventrală balanică şi excepţional peniană sau
perineală a uretrei. Acesta este întâ lnit la aproximativ 1 din 300 de nou-nă scuţii
de sex masculin şi prezintă un risc crescut pentru infecţii de tract urinar
superior.
 Epispadiasul reprezintă deschiderea uretrei pe faţa dorsală .
 Orhiepididimita acută
 Se datorează infecţiei gonococice sau cu germeni banali şi în special colibacili.
Propagarea leziunilor se face de la uretră spre deferent şi coada epididimului.
Etiologia variază în funcţie de vâ rsta pacientului. La copii epididimitele sunt
asociate cu anomalii congenitale genito-urinare şi infecţii cu Gram negativi. În
cazul infecției gonococice extensia infecţiei de la uretra posterioară la prostată ,
veziculele seminale și ulterior la nivelul epididimului este cursul normal al
infecției.
 Clinic după o uretrită se constată durere, sensibilitate la presiune şi senzaţie de
distensie datorită edemului şi extensiei inflamaţiei spre vaginala testiculară .
 Macroscopic : Epididimul este îngroşat,boselat, ulterior este fluctuent prin
formarea unuia sau mai multor abcese. Pe secţiune se observă congestie şi zone
de supuraţie relativ delimitate de mediastinum testis, care este o barieră pentru
limitarea infecţiei. Vaginala este hiperemică şi conţine exudat.
 Aspect microscopic reprezentat de congestie, edem, infiltrat inflamator cu
neutrofile, macrofage şi limfocite.

 Orhita urliană
 Reprezintă complicația parotiditei epidemice întâ lnită la 20-30% din
adolescenții și adulții de sex masculin. De obicei este unilaterală , cu caracter
focal.
 Este o orhită cu manifestă ri predominant interstițiale de hiperemie, edem,
hemoragii și infiltrat limfocitar.

173
  Unii pacienți pot prezenta sterilitate în urma infecției.
 Tuberculoza epididimară
 Este forma cea mai frecventă de tuberculoză orhiepididimară . În multe cazuri se
asociază tuberculoza prostatei şi a veziculelor seminale.
 Poate fi genito-primară prin însă mâ nţare hematogenă în coadă şi mai puţin în
corpul şi capul epididimului.
 Epididimita tuberculoasă genito-secundară prin propagarea leziunilor de la
prostată şi vezicula seminală .
 Macroscopic epididimul apare neregulat, îngroşat, cu aspect boselat datorită
nodulilor formaţi din cazeum gă lbui şi ţesut scleros albicios-cenuşiu. Testiculul
este de volum normal. În formele grave se ajunge la fistuliză ri scrotale cu
eliminarea materialului cazeos.
 Microscopic: Leziunile tuberculoase iniţiale, mai ales cele interstiţiale, sunt
urmate de formarea foliculilor tuberculoşi specifici în peretele canalelor mici
epididimare.
 Orhita tuberculoasă
 Este de cele mai multe ori secundară avand punct de plecare epididimar.
 Leziunile microscopice iniţial sunt interstiţiale iar ulterior antrenează reacţii
inflamatorii specifice tuberculoase ale tubilor.
 Orhita sifilitică
 Orhita sifilitică se constată aproape exclusiv în sifilisul terţiar. Leziunile sunt
reprezentate de gome sifilitice şi fibroză interstiţială difuză .
 Gomele sifilitice testiculare sunt voluminoase , confluente, de aspect
pseudotumoral. Spre deosebire de alte localiză ri nu ajung la fluidificare şi
evoluează spre fibroză intensă .
 Microscopic se evidenţiază :
 O zonă centrală de necroză de coagulare;
 Zonă de inflamaţie granulomatoasă specifică .
 Zonă periferică de invazie între tubii seminiferi.
Fibroza testiculară interstiţială difuză sifilitică însoţeşte gomele sau apare izolat.
Microscopic prezintă scleroză interstiţială difuză cu leziuni minime de vascularită
sifilitică şi infiltrate limfo-plasmocitare.
 Orhita granulomatoasă

174
  Este o inflamaţie cronică nespecifică testiculară unilaterală întâ lnită după 50 de
ani punâ nd probleme de diagnostic diferenţial clinic cu tumorile şi histopatologic
cu tuberculoza.
 Clinic se manifestă prin tumefacţie dureroasă unilaterală şi leziuni microscopice
granulomatoase. Acestea sunt localizate iniţial la nivelul tubilor şi se continuă în
interstiţiu.
 Se constată elemente epitelioide nedefinite probabil de origine sertoliană , celule
gigante asemă nă toare celulelor Langhans, macrofage conţinâ nd lipide şi diverse
celule inflamatorii.
 Periorhita (vaginalita)
 Reprezintă inflamația de vecină tate a vaginalei testiculare ce urmeaza
epididimitelor și mai puțin frecvent orhitelor. Periorhita acută nespecifică
însoțește de obicei epididimita gonococică și după natura exudatului se
deosebesc periorhita seroasă , sero-fibrinoasă , fibrinoasă și purulentă . Dacă
exudatul nu se resoarbe inflamația se cronicizează .
 Periorhitele cronice pot însoți leziuni orhiepididimare TBC, sifilitice, traumatice
și tumori testiculare.
 Deosebim hidrocelul caracterizat prin conținutul sero-citrin al vaginalei
testiculare.
Tumorile testiculare
Tumorile testicuare reprezintă mai puţin de 1% din tumorile maligne ale adulţilor de
sex masculin. Acestea prezintă urmă toarele particularită ţi:
 Sunt diagnosticate de regulă la o vâ rstă cuprinsă între 25-45 de ani
 Îşi au originea în celulele germinale
 Sunt maligne
 Tratamentul este chirurgical şi chimioterapic
 Metastazează predominant la nivelul nodulilor limfatici periaortici abdominali
 Majoritatea eliberează markeri detectabili în sâ ngele periferic
 Prezenţa markerului citogenetic denumit izocromozomul p12.
Clasificarea tumorilor testiculare
 Seminomul testicular: Este carcinomul epiteliului seminal și este cea mai
frecventă tumoră testiculară a adultului. Vâ rful incidenței este în a treia decadă
de viață și de obicei nu se manifestă în copilă rie.
Etiologie
 In etiopatogenia seminomului tersticular au fost incriminate urmatoarele
conditii predispozante:

175
 Criptorhidia - criptorhidia abdominala are un risc mai ridicat decat cea inghinala.
 Disgenezia testiculara (tulburari in dezvoltarea testiculilor) care se intalneste in
sindromul Klinefelter
 Factorii genetici. Markerul cromozomial specific este izocromozomul bratului
scurt al cromozomului 12 . El a fost identificat in toate tipurile histologice si are
semnificatie diagnostica si probabil prognostica. Acest marker este util in
diagnosticul tumorilor cu histogeneza incerta. S-a constatat de asemenea ca afro-
americanii au o incidenta scazuta a seminomuluin testicular.
 Macroscopic tumora înlocuiește parenchimul testicular, putand avea dimensiuni
de la cativa milimetri pana la de zece ori dimensiunea testiculului normal, cu
tumefacția acestuia. Seminomul prezinta un aspect lobulat, este de culoare
cenușiu-albicioasă cu zone gă lbui de necroză , uneori cu zone hemoragice, de
consistență dură .
 Microscopic seminomul tipic este reprezentat de celule de aspect uniform la
nivelul lobulilor care sunt slab delimitate de septuri fibroase. Celula tipică este
mă rită de volum, rotundă sau poliedrică cu nucleul volumins, central cu 1 sau 2
nucleoli proeminenți și citoplasma clară . Celulele seminomului clasic nu conțin
alfa feto-proteină sau gondotropină corionică umană (HCG).
Evolutie si prognostic
 Monitorizarea atenta a markerilor tumorali serici alfa feto-proteina si
gondotropina corionică umană (HCG) este esentiala in supravegherea
pacientilor cu tumori germinative testiculare, acesti markeri fiind importanti in
diagnostic, in prognostic, in monitorizarea tratamentului si in decelarea
recaderilor.
 Determinarea alfa feto-proteinei, gondotropinei corionice umane (HCG) si LDH
trebuie efectuata inaintea orhiectomiei
 Tratamentul consta in excizie chirurgicala, chimioterapie, radioterapie.
Seminomul este radiosensibil, iar radioterapia este tratamentul de electie pentru
pacientii in stadiul I si II la care adenopatia este sub 5 cm.
 Cea mai importanta consecinta a tratamentului tumorilor celulelor germinative
testiculare este infertilitatea
 Carcinomul embrionar
 Afectează cu predilecție grupa de vâ rstă 20-30 de ani și sunt mai agresive decâ t
seminoamele.
 Macroscopic tumora este de dimensiuni reduse și nu înlocuiește întregul
parenchim testicular. Pe secțiune tumora este imprecis delimitată , de aspect
neregulat, cu focare de hemoragie și necroză . Prezintă deseori extensie spre
epididim.

176
 Microscopic celulele sunt dispuse într-un pattern tubular sau alveolar . Pe alocuri
apar aspecte papilare și pseudoglandulare.Celulele neoplazice au aspect epitelial,
sunt mari, cu caracter anaplazic cu nuclei hipercromi și nucleoli proeminenți.
Spre deosebire de seminom, marginile celulare nu sunt distincte.
 Coriocarcinomul
 Este o tumoră testiculară de înaltă malignitate formată din celule
citotrofoblastice și sinciţiotrofoblastice. Reprezintă aproximativ 1% din tumorile
germinale testiculare. Asemenea tumori mai pot apă rea la nivelul placentei,
ovarelor, mediastinului.
 Macroscopic apar sub forma unor noduli de mici dimensiuni (în contrast cu
agresivitatea lor), depă șind rar 5 cm, care determină mă rirea de volum a
testiculului.
 Microscopic sunt alcă tuite din două tipuri de celule:
 Celula sincițiotrofoblastică este mă rită de volum cu nuclei neregulați hipercromi
și citoplasma eozinofilă vacuolară .
 Celulele citotrofoblastice sunt poligonale, cu margini celulare distincte,
citoplasma clară , dispuse în cordoane.
 Evolutie
 Tumorile celulelor germinative nonseminomatoase metastazeaza precoce in
statiile ganglionare peritoneale sau in parenchimul pulmonar.
 Aproximativ 1/3 din pacienti prezinta boala limitata la nivelul testiculului
(stadiul I), 1/3 au metastaze retroperitoneale (stadiul II) si 1/3 metastaze
extinse supradiafragmatic sau visceral (stadiul III).
 Rata de supravietuire este mica
 Teratoamele testiculare
 Teratoamele testiculare reprezintă un grup de tumori care conțin elemente
celulare ce derivă din doua sau mai multe foite embrionare (ectoderm,
mezoderm sau endoderm). Pot apă rea la orice vâ rstă .
 Teratoamele pot fi mature si imature
 Teratomul matur este format din tesut bine diferentiat provenit din ectoderm
(piele si tesut nervos), endoderm ( structuri intestinale sau respiratorii) si
mezoderm (os, cartilaj, muschi).
 Teratomul imatur se formeaza din tesut incomplet diferentiat
 Teratoamele mature sunt rare si reprezinta 2-3% din tumorile germinative
testiculare. La copii teratoamele mature au un tablou clinic benign si un
prognostic bun.

177
 Dupa pubertate teratoamele, atat cele mature cat si imature au evolutie maligna
si determina metastaze, avand prognostic prost.
 Macroscopic teratoamele sunt tumori voluminoase mă surâ nd intre 5 și 10 cm în
diametru, de aspect heterogen, solid, cu zone chistice sau cartilaginoase.
 Microscopic, teratoamele mature conțin derivate bine diferențiate ale celor 3
foițe embrionare, de structură organoidă . Pot prezenta structuri tubulare cu
epitelii ce secretă mucus, fibre musculare netede de tip bronșic sau intestinal,
epitelii malpighiene cheratinizate, structuri de tip neural, noduli de catilaj hialin,
os.
 Teratoamele imature conțin derivate mai puțin diferențiate de aspecte
histologice similare țesuturilor embrionare sau fetale.
 Tumorile cu celule Leydig
 Se pot manifesta la orice vâ rstă dar majoritatea au fost raportate între 20 și 60
de ani. În unele cazuri ginecomastia poate fi primul semn clinic. La copii se
manifestă prin pubertate precoce.
 Aceste tumori prezintă importanță clinică deoarece pot secreta hormoni
androgeni, sau androgeni și estrogeni, uneori corticosteroizi.
 Au o evolutie in doua faze:
 1) frecventa maxima prepubertara ce determina masculinizare precoce,
agresivitate
 2) dupa pubertate secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie
unilaterala sau bilaterala
 Prognosticul este favorabil
 Se prezintă sub forma unor noduli mă surâ nd de obicei sub 5 cm în diametru, de
aspect omogen, culoare brun-gă lbuie.
 Celulele se grupează în cordoane sau lobuli separați printr-o stromă fibroasă .
Celulele sunt voluminoase și prezintă un nucleu veziculos și citoplasmă
vacuolară ce conține lipide.
 Tumorile cu celule Sertoli
 Pot fi formate în întregime din celule Sertoli sau pot avea o componentă de celule
granuloase.
 Pot secreta estrogeni sau testosteron. Pot determina ginecomastie la orice varsta.
 Macroscopic apar sub forma unor noduli mici, cenușiu-albicioși, de aspect
omogen, consistență fermă .

178
  Microscopic celulele tumorale sunt dispuse sub formă de cordoane sau
trabecular, similare tubilor seminiferi imaturi.
 Majoritatea sunt benigne - numai o parte din acestea sunt anaplazice (10%) si
recidiveaza frecvent.
 Pot determina metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice
Patologia prostatei
 Hipertrofia de prostată
 Hipertrofia benignă de prostată se caracterizează clinic prin mă rirea de volum a
prostatei şi obstrucţie urinară iar patologic prin proliferarea glandelor şi
stromei, cu punct de plecare periuretral.
 Fiind o afecţiune cronică , cu evoluţie de mulţi ani, modifică rile induse aparatului
urinar sunt lente şi insidioase, motiv pentru care este asociat cu o perioadă lungă
de simptomatologie de obstacol subvezical.
 La tuşeul rectal prostata este de volum mai mare decâ t în cancer, acesta
descoperă asimetria prostatei adenomatoase (un lob este mai hipertrofiat decâ t
celă lalt), sau, din cauza mă rimii, nu poate decela limita cranială a acestuia.
 Macroscopic, formaţiunea tumorală are aspectul unui con sau al unui trunchi de
con, cu baza spre vezică şi vâ rful în jos, stră bă tut de uretră . Vorbim de hipertrofie
câ nd leziunea depă şeşte dimensiunile unei castane şi are o greutate ce depaseste
30 de grame. Deseori poate ajunge la 50-100 de grame, dar se cunosc şi forme
mult mai voluminoase de pâ nă la 250 de grame.
 De cele mai multe ori, adenomul este format din doi lobi laterali, egali sau
asimetrici, la care se adaugă şi al treilea lob, cunoscut sub denumirea de lob
median, pediculat sau solidar la unul din lobii laterali. Acesta realizează un
adevă rat opercul sau clapetă pe colul vezical.
 Uretra prostatică se alungeşte şi prezintă curburi anormale în sens vertico-
frontal şi sagital, îngreunâ nd micţiunea. Urmează stagnarea urinei în vezică .
Vezica de luptă sau vezica columnară prezintă peretele cu hipertrofia
trabeculelor musculare în coloane delimitâ nd celule, adică pseudodiverticuli,
unde se produc precipită ri de să ruri urinare pâ nă la calculi.
 Pe secţiune, leziunea prezintă aspect micronodular iar la raclarea cu cuţitul se
scurge lichid conţinâ nd simpexioni.
 Adenomul este înconjurat de o capsulă fibroasă sau fibromusculară , care îl
separă de ţesutul din jur, constituind planul de clivaj în cursul operaţiilor
deschise. Din această capsulă pleacă travee care separă adenomul în lobuli.
Fiecare lobul este alcă tuit din noduli de formă sferoidală , denumiţi corpi sferoizi,
ce pot fi uşor enucleaţi.

179
 Hiperplazia benignă de prostată se dezvoltă din zona tranziţională a prostatei,
îndeplinind caracteristicile anatomice de formaţiune periuretrală ,
supramontanală , prespermatică , intrasfincteriană .
 Microscopic, nodulii sunt formaţi din hiperplazie stromală (musculară şi
fibroasă ), fibroadenomatoasă (ţesut fibros şi hiperplazie glandulară ) şi
glandulară (noduli acinoşi), aceste componente fiind întotdeauna prezente, dar
în proporţii diferite de la un individ la altul. Mai frecvent este
adenofibroleiomiomul.
 Lobulii adenomatoşi posedă numeroase glande voluminoase, uneori
transformate chistic, conţinâ nd un produs de secreţie proteic şi simpexioni.
Epiteliile cilindrice sau cubice, cu citoplasma clară , aproape nu diferă de glandele
normale.
 Cancerul de prostată
 Cancerul prostatic se situeazã pe locul doi în cadrul incidenţei neoplasmelor la
bã rbat, reprezentâ nd circa 21% din totalitatea cancerelor masculine. Este
cancerul bã rbatului vâ rstnic, incidenţa fiind foarte scã zutã la bã rbatul sub 40 de
ani, doar 10% din totalitatea cancerelor fiind diagnosticate sub vâ rsta de 50 de
ani.
 Simptomele sunt relativ puţine. Cancerele prostatice local avansate se pot
prezenta cu simptomatologie de obstrucţie cervico-prostaticã , retenţie completã
de urinã , hematurie sau pseudoincontinenţã prin distensie vezicală . Durerea
locoregionalã , rar întâ lnitã , se manifestă ca jenă , înţepă tură , senzaţie de corp
strã in, arsurã sau durere francã , localizatã profund în perineu, în rect, iradiatã în
hipogastru.
 Carcinoamele prostatei determină metastaze osoase în special la nivelul coloanei
vertebrale, oaselor bazinului şi costale.Majoritatea pacienţilor cu metastaze
osoase sunt adesea asimptomatici, unii prezentâ nd dureri în zonele metastazate,
simptomatologie neurologicã secundarã compresiilor medulare sau fracturi pe
os patologic
 Cancerele prostatei sunt în marea lor majoritate adenocarcinoame, care se
dezvoltã din celulele acinare prostatice.
 Macroscopic: Carcinomul prostatei ia naştere în partea periferică şi posterioară a
glandei. Se prezintã ca un nodul dur, alb-gã lbui, situat periferic posterior şi
postero-lateral în 75% din cazuri, mai tâ rziu implicâ nd şi zona centralã . Tumora
se dezvoltã bilateral în 70% din cazuri şi multifocal în 85% din cazuri.
Majoritatea adenocarcinoamelor se gã sesc adiacent capsulei prostatice, ceea ce
le face greu de identificat.
 Microscopie: Adenocarcinomul prostatic este reprezentat de structuri
glanduliforme a cã ror mã rime şi uniformitate variazã cu gradul de diferenţiere:
de la aspect uniform în cele mai bine diferenţiate, la glande de diferite mã rimi şi

180
 forme, incomplet dezvoltate, la cordoane de celule infiltrative difuze cu
diferenţiere minimã . Glandele sunt mici, aglomerate, fă ră stromă interpusă .
 Structurile glanduliforme diferenţiate prezintã epitelii cubice cu citoplasma
întunecatã sau clarã ce delimiteazã un lumen mic şi pe alocuri cu aspect
cribriform. Nucleii din gradele slab diferenţiate sunt de aspect regulat cu nucleoli
proeminenţi. Atipii nucleare cu hipercromatism apar numai în gradele
anaplazice. Mitozele apar în mod regulat în formele slab diferenţiate.
 Citoplasma este abundentã , clarã , eozinofilã cu aspect granular, dar poate fi
deseori bazofilã .
 Scorul Gleason: Carcinomul de prostată se clasifică conform sistemului Gleason.
În concordanţă cu sistemul Gleason deosebim trei categorii histologice de
adenocarcinoame prostatice:
(1) Bine diferenţiate: Gleason 2-4;
(2) Moderat diferenţiate: Gleason 5-7;
(3) Slab diferenţiate: Gleason 8-10.
 Tuberculoza prostatică
 Tuberculoza prostatică face parte din tabloul complex al tuberculozei uro-
genitale cu antecedentele si tratamentul caracteristic. În acelaşi timp, leziunile de
epididimită sunt uşor de recunoscut ca fiind specific tuberculoase în contextul
clinic descris.
 Între localiză rile genitale şi cele urinare ale tuberculozei există o strâ nsă
interdependenţă , deoarece nu există tuberculoză genitală fă ră localiză ri iniţiale
ce interesează rinichiul şi că ile urinare.
 Însă mâ nţarea bacilară a prostatei este un eveniment rar şi se produce pe cale
hematogenă . În cazuri cu evoluţie fulminantă , pot apă rea caverne prostatice care,
prin erodare şi fistulizare se deschid în perineu sau în rect.
 Macroscopic: Prostata capă tă aspect nodular, de obicei fă ră să -şi modifice
dimensiunile. Astfel, la nivelul prostatei apar granulaţii şi noduli care au tendinta
la cazeificare şi se ramolesc, eliminâ ndu-se pe cale uretrală sau se propagă pe
că ile spermatice, ascendent. Leziunile de cicatrizare dau aspectul de mozaic al
prostatei la tuşeul rectal, care apare de dimensiuni mai mici. Infecţia
tuberculoasă se propagă prin canalul deferent la nivelul epididimului,
determinâ nd epididimo-deferentită . De la localizarea iniţială situată la nivelul
cozii epididimului (globus minor) leziunea poate interesa tot epididimul,
transformâ ndu-l în coif cu cască , ce poate evolua cronic, spre necroză şi
fistulizare.
 Macroscopic, la unirea acestor leziuni primare apare granulaţia (1-2 mm), apoi
tuberculomul (cu diametrul de 1-2 cm. Acestea pot evolua spre vindecare, proces
care se realizează prin scleroză , cu eventuale calcifică ri, ceea ce determină

181
 leziuni sclero-atrofice retractile, care deseori reprezintă a doua maladie pentru
pacient.
 Leziunea microscopică specifică este foliculul cazeo-tuberculos (Koster), ce
prezintă central o zonă de necroză , unde se află cazeumul format din germeni,
celule distruse. În jurul acesteia se gă sesc celule modificate, celule Langhans
(macrofage cu transformare epitelioidă ) dispuse în palisadă , iar la periferie se
aglomerează macrofage, celule limfoide şi zone de fibroză cu fibre de colagen.
 Prostatita acută
 Prostatitele acute reprezinta inflamatia acuta a prostatei si sunt de cele mai
multe ori complicația uretritei posterioare.
 Pot apă rea și ca urmare a traumatismelor realizate de cateterismele și dilatațiile
instrumentale.
 Agenții etiologici infectiosi sunt reprezentați de Stafilococi, Escherichia Coli,
Gonococi, enterococi, anaerobi. Aceste microorganisme ajung la nivelul prostatei
prin refluxul urinei prin uretra prostatica sau vezica urinara sau prin diseminare
limfatica sau hematogena de la un focar infectios de la distanta.
 Din punct de vedere clinic prostatita acuta bacteriana se manifesta cu febra,
frisoane si disurie.
 Diagnosticul se bazeaza pe anamneza si urocultura.
 Aspecte histopatologice in prostatita acuta:
 În prostatita catarală apare o hipersecretie filanta. Microscopic se constată edem
și infiltrat inflamator acut relativ redus în interstițiu, macrofage conținâ nd
gră simi citoplasmatice și neutrofile în lumenul glandular.
 Prostatita supurată difuza se caracterizeaza prin exudat purulent bogat în
stromă .
 Abcesele prostatei reprezinta inflamatii purulente circumscrise rezultate din
reactia supurativa a unor teritorii mai mult sau mai putin intinse din prostata.
 In periprostatita acuta exudatul purulent infiltreaza difuz tesutul conjunctiv lax
periprostatic.
 Prostatitele acute pot antrena tromboflebite nesupurate si supurate
periprostatice. Acestea expun pe de o parte la complicatii septice medulare
datorita conexiunii anatomice cu venele vertebrale si pe de alta parte la embolii
pulmonare sau la abcese metastatice in cadrul septicopioemiei.
 Prostatita cronică
 Prostatita cronică reprezintă colonizarea cronică , simptomatică sau
asimptomatică a prostatei cu germeni. Aceasta acţionează ca un depozit de
bacterii pentru colonizarea urinii şi este cauza cea mai obişnuită de infecţii

182
 recidivante a tractului urinar la bă rbat. Bolnavii sunt simptomatici numai câ nd
este prezentă bacteriuria şi acuză simptome iritative şi durere pelvigenitală .
Examenul fizic al prostatei este normal şi evidenţiază o sensibilitate dureroasă
minimă .
 Prostatita cronică are un istoric clinic mai lung cu leucocite numeroase în urină şi
secreţiile prostatice şi culturi microbiene pozitive.
 Se realizează urocultura şi cultura secreţiei prostatice după masajul prostatic cu
proba Stamey.
 Microscopic se caracterizează prin infiltrat inflamator interstițial relativ redus
conținâ nd limfocite și plasmocite. Evoluează de obicei spre scleroză interstițială
difuză ce comprima și oblitereaza lumenul glandelor.
 Prostatita abacteriană
 La mulţi bolnavi cu disurie şi uşoară durere perineală sau lombară nu se
evidentiaza, după o investigaţie bacteriologică atentă , semne de infecţie urinară ,
dar se constată un numă r crescut de celule inflamatorii în secreţia prostatică .
Majoritatea cercetă torilor consideră că peste 10 leucocite/HPF (high power
field) semnalează o inflamaţie a prostatei.
 Diagnosticul este histologic. Prezenţa unui numă r mare de macrofage în stromă
încă rcate cu lipide şi neutrofile la nivelul acinilor este deosebit de sugestiv
pentru prostatită .
 Prostatita granulomatoasă
 Se produce printr-o reacţie mediată imun a secreţiilor prostatice din ductele
obstruate.
 Macroscopic se identifică noduli gă lbui, prostata fiind fermă de consistenţă
crescută .
 Microscopic se prezintă sub formă de granuloame centrate în lobul cu celule
gigante multinucleate (30%), histiocite epitelioide, limfocite, eozinofile
proeminente, fibroză , fă ră cazeificare.
 Se observă numeroase neutrofile şi celule epiteliale descuamate.
 Tardiv se constată prezenţa celulelor granulomatoase şi celule ale inflamaţiei
cronice.
Patologia aparatului genital feminin
 Malformaţii vulvare
 Aplazia sau absenţa vulvei este o malformaţie rară şi însoţeşte alte malformaţii
ale organelor genitale.
 Atrezia apare consecutiv fuziunii şi aglutină rii labiilor.

183
  Hemiagenezia vulvei reprezinta absenta formarii unei jumatatii vulvare
 Hipoplazia este oprirea în dezvoltare a regiunii vulvare, antrenâ nd modifică ri de
volum şi formă .
 Hipertrofia şi hiperplazia clitorisului apare în cazurile de pseudohermafroditism.
 Vulva dublă apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale
 Anomalii congenitale uterine
 Malformaţiile congenitale ale corpului uterin sunt rare şi sunt produse ca urmare
a efectului hormonilor exogeni sau endogeni asociat cu defecte cromozomiale.
Malformaţiile congenitale apar prin două mecanisme: defecte de fuziune a
ductelor mulleriene şi anomalii datorate atreziei ductelor mulleriene şi a
vaginului.
 Absenţa congenitală a uterului (agenezia)
 Uter didelf apare prin persistenţa septului pe toată lungimea uterului şi a
porţiunii superioare a vaginului.
 Uter septat (bifid) ce constă în persistenţa unui sept median complet sau
incomplet. Se datorează lipsei de resorbţie a septului median ră mas după
acolarea celor două canale mulleriene.
 Uter bicorn apare prin lipsa de fuziune a ductelor mulleriene
 Uter dublu apare prin deficienta de fuzionare a ductelor mulleriene distale
 Uter unicorn – lipsa de formare completa sau partiala a unei jumatati de uter
 Uter hipoplazic – micsorat de volum
 Neoplazia intraepitelială cervicală (CIN)
 CIN reprezintă un spectru de modifică ri intraepiteliale care debutează cu atipii
minime şi progresează la leziuni marcate intraepiteliale şi la carcinom scuamos
invaziv. Displazia epiteliului cervical are potenţial de transformare malignă .
Gradele neoplaziei intraepiteliale cervicale sunt urmă toarele:
 CIN 1: displazie uşoară
 CIN 2: displazie moderată
 CIN 3: displazie severă şi carcinom in situ
 Conform sistemului Bethesda utilizat în diagnosticul citologic cervico-vaginal,
aceste leziuni se clasifică în :
- leziuni intraepiteliale de grad înalt care corespund unor leziuni histologice mai
severe (CIN-2 şi CIN-3) care progresează şi necesită tratament.
- leziuni intraepiteliale de grad scăzut cuprinde leziuni care de regulă nu
progresează ( CIN-1, displazie uşoară )

184
 CIN afectează de regulă femeile sub 40 de ani. Factorul major este reprezentat de
infecţia cu HPV (human papiloma virus) care se corelează cu numă rul de parteneri
sexuali şi debutul precoce al vieţii sexuale. Infecţia cu HPV creşte riscul de CIN şi cancer
de col uterin.
 CIN-1 – în treimea inferioară a epiteliului apare o proliferare de celule bazale şi
parabazale. Aspectul arhitectural este deseori papilar, format din axe
conjunctivo-vasculare iar epiteliul prezintă acantoză cu îngroşarea moderată a
epiteliului. Celulele epiteliale prezintă atipii, precum şi efecte ale infecţiei cu HPV
cu halou clar perinuclear, îngroşarea membranei citoplasmatice, atipii nucleare
şi anizocitoză (koilocit)
 Atipia nucleară este caracterizată prin creşterea în dimensiuni a nucleului,
anizocarie, hipercromazie, îngroşarea membranei nucleare, care este neregulată
(atipie koilocitară ).
CIN-2 este caracterizată de epiteliu îngroşat, cu pierderea polarită ţii nucleare şi
pleomorfism nuclear care interesează peste o treime din grosimea epiteliului.

 Endometrite acute
 Endometrita acută apare de obicei asociată cu sarcina sau avortul, de aceea se
mai numeşte endometrită postpartum sau postavort. Agenţii etiologici sunt
reprezentați de Streptococ, Stafilococ, Neisseria Gonorhea.
 Endometrul şi miometrul sunt relativ rezistente la infecţii deoarece endocervixul
normal formează o barieră împotriva ascensiunii bacteriene. Infecţiile bacteriene
sunt favorizate de stă rile stă rile postpartum şi postabortum, fibromiomul
submucos, neoplazii uterine, intervenţii ginecologice. În acest caz endometritele
sunt produse de infecţii bacteriene cu Streptococ de grup A, Staphylococ,
gonococ, colibacil, Proteus.
 Endometrita catarală se datorează de obicei infecţiei gonococice. Endometrul
este tumefiat, edemaţiat cu hiperemie şi zone hemoragice. În cavitatea uterină se
gă seşte exudat. Epiteliile de acoperire şi glandulare sunt descuamate iar în
corion şi în lumenul glandular se gă sesc polimorfonucleare neutrofile.
 Endometrita acută hemoragică în care endometrul prezintă zone hemoragice
întinse, infiltrat neutrofilic şi edem.
 Endometrita acută purulentă în care endometrul prezintă zone de necroză şi
exudat purulent în cavitatea uterină . Procesul inflamator se poate extinde la
organele învecinate ca salpinge şi ovar, seroasa peritoneală .
 Endometrita acută puerperală
 Apare postpartum şi postabortum şi este determinată de infecţii streptococice şi
stafilococice. Procesul inflamator este localizat iniţial în endometru dar are
tendinţa de extindere la nivelul miometrului pâ nă la nivelul seroasei
(perimetrită ).

185
 Uterul este mă rit, pă stos. Cavitatea uterină este dilatată cu prezenţa unui exudat
purulent, iar endometrul este edemaţiat, hiperemic cu intens exudat leucocitar
format din polimorfonucleare neutrofile cu zone de necroză şi ulceraţii.
 Câ nd infecţia cuprinde miometrul acesta este tumefiat, friabil, cu inflamaţie
interstiţială difuză şi sau abcese multiple. Cazurile cu evoluţie gravă se complică
cu extensia inflamaţiei la vasele uterine şi pelvine determinâ nd tromboflebite si
peritonite.
 Endometrite cronice
 Endometrita cronică se asociază cu un avort, cu o salpingită , cu o sarcină recentă ,
cu dispozitiv intrauterin şi modifică ri secundare iradierii. Agenţii etiologici cei
mai frecvenţi sunt Neisseria gonorhea, Escherichia coli, Streptococul.
 Inflamaţiile cronice ale endometrului urmează celor acute şi subacute şi se
produc în urmă toarele condiţii:
 La pacientele cu boală inflamatorie pelvi-abdominală ;
 Postpartum şi postabortum prin reţinerea de ţesut gestaţional;
 La paciente cu dispozitive contraceptive intrauterine
 La paciente cu tuberculoză miliară sau salpingită tuberculoasă .
 Manifestă ri clinice: meno-metroragii, durerere, infertilitate
 Uterul este mă rit de volum, adesea în retroversie şi semifixat prin aderenţe.
 Endometrita cronică hipertrofică se caracterizează printr-un endometru
îngroşat, edemaţiat, cu prezenţa de formaţiuni polipoide. Microscopic în corion
se gă seşte infiltrat inflamator limfo-plasmocitar şi formarea de ţesut de
granulaţie.
 În endometrita atrofică mucoasa este subţiată , atrofică . Corionul este mult redus
cantitativ, cu infiltrat inflamator cronic iar glandele sunt atrofiate.
 Endometrita tuberculoasă
 Agentul etiologic este Mycobacterium tuberculosis. Endometrita tuberculoasă
apare de obicei în cadrul tuberculozei sistemice.
 După trompa uterină care este sediul cel mai frecvent afectat, endometrul este al
doilea sediu preferat al leziunii. Infectarea endometrului se produce de obicei pe
cale directă , de la nivelul trompei uterine şi mai rar pe cale hematogenă sau
limfatică .
 Din punct de vedere morfologic leziunea care afectează endometrul poate fi ori
focală , constituită doar din câ teva granuloame tuberculoase, ori difuză cu
necroză cazeoasă extinsă şi ulceraţii ale mucoasei.

186
 Granulomul tuberculos tipic constituit din celule epitelioide, celule Langhans şi
limfocite nu este întotdeauna prezent la periferie. De multe ori poate apă rea doar
o endometrită nespecifică reprezentată de un infiltrat inflamator limfo-
plasmocitar , focal sau difuz.
 Endometrita xantogranulomatoasă
 Este o leziune rară , care apare mai frecvent la femeile în postmenopauză , multe
dintre ele fiind iradiate în antecedente pentru carcinom cervical sau endometrial.
Leziunea poate afecta endometrul dar se poate extinde şi la nivelul miometrului.
 Clinic leziunea se asociază cu sâ ngerare sau scurgere vaginală , stenoză cervicală
şi piometrie.
 Din punct de vedere morfologic se caracterizează printr-un abundent infiltrat
inflamator care se dispune sub formă de granuloame constituite din limfocite,
plasmocite, celule gigante multinucleate şi un numă r mare de histiocite cu
citoplasmă vacuolată , granulară sau eozinofilă . Nucleii acestor celule sunt mici,
fă ră activitate mitotică .
 Endometrioza
 Endometriza reprezintă localizarea ectopică de ţesut endometrial. Prezintă
urmă toarele localiză ri în ordinea descrescă toare a frecvenţei: ovare, ligamente
uterine, sept recto-vaginal, peritoneu pelvin, cicatrici de laparotomie şi foarte rar
se localizeaza la nivelul ombilicului, vaginului, vulvei sau apendicelui.
 Endometrioza poate determina infertilitate, dismenoree, dureri pelvine. Apare în
special în a treia şi a patra decadă de viaţă .
 Macroscopic focarele de endometrioză se prezintă ca mici noduli de câ ţiva mm,
de culoare brun-roşcată , uneori cu aspect microchistic.
 Microscopic se constată ţesut endometrial format din glande şi corion citogen,
putâ nd fi prezente şi leziuni hemoragice recente sau vechi.
 O leziune similară endometriozei este adenomioza, definită ca prezenţa de ţesut
endometrial la nivelul miometrului. Apare mai frecvent în perimenopauză , fiind
o leziune detectată în 20% din cazurile de patologie ginecologică .
 Clinic se asociază cu sâ ngerare anormală şi dismenoree.
 Macroscopic leziunea se localizează mai frecvent în peretele posterior, uterul
fiind mă rit în dimensiuni, cu miometru îngroşat cu focare chistice hemoragice.
 Microscopic aceste focare sunt constituite din glande endometriale înconjurate
de stromă de tip endometrial.
 Cervicite acute
 Cervicitele reprezinta inflamatia colului uterin.

187
 Din punct de vedere al evolutiei in timp cervicitele se clasifica in acute si cronice
 Din punct de vedere etiologic cervicitele se clasifica in:
– Cervicite bacteriene
– Cervicite virale
– Cervicite parazitare
– Cervicite fungice
 Cel mai frecvent cervicitele acute infecţioase sunt de natură bacteriană .
 Etiologie: Neisseria gonorhea, Chlamydia trachomatis, streptococi, enterococi,
Escherichia Coli, Trichomonas vaginalis, stafilococi.
 În cervicita acută colul uterin este tumefiat, edemaţiat şi hiperemic. Din canalul
cervical se exprimă secreţii muco-purulente iar exocolul prezintă ulceraţii.
 Microscopic se constată edem, hiperemie, exudat cu polimorfonucleare
neutrofile în mucoasă . Uneori se formează microabcese intraglandulare şi în
straturile superficiale ale colului.
 Cervicita produsă de infecţia gonococică afectează endocervixul şi se
caracterizează prin prezenţa unui infiltrat inflamator în stromă , în timp ce
epiteliul glandular suferă modifică ri degenerative, descuamative sau necrotice.
Uneori lumenul glandular conţine neutrofile.
 Cervicita cu Chlamydia trachomatis
 Prevalenţa infecţiei cu Chlamydia trachomatis variază de la 3 la 5% la pacientele
asimptomatice şi pâ nă la 20% dintre pacientele cu boli cu transmitere sexuală .
Infecţia cu Chlamydia se transmite şi partenerului care poate prezenta simptome
de tipul uretritei acute dar poate fi şi asimptomatică . In evolutie se poate extinde
si la nivelul uterului si anexelor.
 Chlamydia trachomatis este un parazit intracelular ce contine corpi elementari
(cu potential infectios dar incapabili de diviziune) si corpi reticulari ( se divid dar
nu sunt infectiosi decat daca se transforma in corpi elementari).
 In evolutie poate determina infertilitate. Nu cauzeaza displazie.
 Din punct de vedere microscopic infecţia cu Chlamydia trachomatis este o
endocervicită şi se caracterizează printr-un infiltrat inflamator dens, difuz,
uneori cu aspect de cervicită foliculară cu prezenta de foliculi limfatici cu centri
germinativi activi
 Cervicite virale
 Dintre agenţii virali, HPV (Human papillomavirus) şi virusul herpes simplex au
predilecţie pentru epiteliul scuamos şi produc leziuni morfologice caracteristice.

188
 HPV este un virus de tip ADN. Tipurile 6 şi 11 produc produc un condilom
acuminat exofitic care este de obicei multicentric şi interesează vulva, vaginul şi
colul.
 Macroscopic condilomul acuminat are aspectul unor excrescenţe de tip maculo-
papular de culoare albă .
 Microscopic arhitectura leziunii este papilară formată din axe fibro-vasculare
tapetate de un epiteliu scuamos ce prezintă acantoză (proliferarea stratului
intermediar al epiteliului scuamos), hipercheratoză (îngroşarea stratului
superficial format dintr-un numă r mare de celule scuamoase cheratinizate) şi
atipii nucleare.
 Coilocitele sunt celule epiteliale din stratul scuamos infectate cu HPV şi care
prezintă un halou clar caracteristic perinuclear cu nuclei mă riţi de volum,
pleomorfi, hipercromi cu cromatina dispusă de-a lungul membranei nucleare,
îngroşate şi neregulate.
 Cervicite parazitare
 Cea mai frecventă cervicită parazitară este determinată de Trichomonas
vaginalis şi se asociază cu vaginita.
 Clinic se asociază cu o secreţie vaginală galben-verzuie. Tratament de electie cu
Metronidazol
 Microscopic se observă un intens infiltrat inflamator asociat cu modifică ri
degenerative, edem intercelular şi atipie reparatorie atâ t în epiteliul scuamos câ t
şi în epiteliul endocervical. Stroma subiacentă nu prezintă modifică ri cu excepţia
unor capilare ectaziate în papilele stromale.
 La examenul citologic se vizualizeaza celule de forma rotund-ovalara de 15-30
microni uneori cu prezenta de granule citoplasmatice eozinofile cu nuclei
veziculosi, palizi localizati central. Celulele scuamoase adiacente prezinta halou
perinuclear si nuclei hipercromi
 Cervicitele fungice
 Sunt determinate de Candida albicans şi de obicei se asociază cu infecţii ale
vaginului şi vulvei. Factorii favorizanţi sunt alcalinizarea ph-ului vaginal, terapia
cu antibiotice şi diabetul zaharat. Clinic se asociază cu prurit vulvar şi secreţia
vaginală vâ scoasă care conţine particule de culoare albă .
 Microscopic se observă un numă r mare de polimorfonucleare neutrofile precum
şi prezenţa miceliilor PAS pozitive în straturile superficiale ale epiteliului.
 Pe frotiul cervico-vaginal se vizualizeaza sub forma de pseudohiphae iar celulele
epiteliale scuoamoase sunt reactive
 Cervicite cronice

189
  Cervicita cronică este una dintre cele mai frecvente suferinţe ginecologice. In
evolutie pot determina endometrita, salpingita, boala inflamatorie pelvina sau
corioamniotita.
 Macroscopic modifică rile inflamatorii interesează exocolul, endocolul sau colul în
întregime.
 Se constată prezenţa de secreţii purulente în canalul cervical şi eversiunea
mucoasei endocervicale. La nivelul orificiului extern cervical pot apă rea eroziuni
iar exocolul poate prezenta ulceraţii. Se formează chisturi glandulare (chisturi
Naboth) secundar inflamaţiei endocervicale şi obliteră rii canalelor excretorii ale
glandelor endocervicale.
 Microscopic se constată infiltrat inflamator cronic, cu limfocite, plasmocite,
histiocite cu caracter difuz sau nodular şi poate fi asociat cu hiperemie.
 În stadiile mai avansate se constată fibroză şi hialiniză ri. Rezultă ulceraţii endo şi
exocervicale mai frecvent în regiunea orificiului extern. Epiteliul pavimentos
exocervical prezintă hiperplazie bazală cu prelungiri papilare în stroma
subiacentă .
 Chistul Naboth
 Reprezintă cel mai frecvent tip de chist cervical care se dezvoltă la nivelul zonei
de transformare, datorită metaplaziei scuamoase, care acoperă şi obstruează
criptele endocervicale.
 Macroscopic leziunea apre ca un chist de dimensiuni variabile (între 5 mm şi
1,5cm) unic sau multiplu, care conţine fie lichid, fie un material gelatinos sau
mucoid.
 Microscopic chistul, localizat în stroma cervicală , este delimitat de un epiteliu
unistratificat cilindric secretor de mucus.
Aspectul endometrului în perioada reproductivă
 Ciclul menstrual, care semnalează maturizarea sistemului reproductiv, apare
între 12 şi 15 ani. Prima parte a ciclului menstrual se numeşte fază proliferativă
şi este influenţată de secreţia de hormoni estrogeni. După ovulaţie a doua parte a
ciclului menstrual se numeşte fază secretorie şi este influenţată de secreţia
hormonală atâ t estrogenică câ t şi progesteronică . Succesiunea ciclurilor
menstruale poate fi întreruptă de sarcină dar după terminarea sarcinii ciclurile
se reiau.
Aspectul morfologic al endometrului variază în funcţie de ziua ciclului:
 Faza proliferativă (faza foliculară ovariană ) este dominată de influenţa
hormonală estrogenică ce determină o proliferare glandulară , stromală şi
vasculară cu îngroşarea mucoasei endometriale. În prima parte a fazei
proliferative numită faza proliferativă timpurie, glandele sunt delimitate de un
epiteliu cilindric pseudostratificat în care raportul nucleocitoplasmatic este
modificat în favoarea nucleului.

190
  Faza secretorie endometrială (faza luteală ovariană ) începe odată cu ovulaţia
determinată de hormonul luteinizant LH care are nivel maxim de secreţie în ziua
a 14-a a ciclului de 28 de zile. Ovulaţia apare la 10-12 ore după nivelul de
secreţie maximă .
Fazele ciclului menstrual
 Modifică rile endometrului în timpul fazei secretorii a ciclului menstrual şi în
timpul sarcinii
 Dacă se impalntează blastocistul, în timpul fazei de secreţie mijlocii, aspectul
endometrului este de secreţie glandulară asociat cu edem stromal şi
predecidualizare stromală . Singurele elemente patognomonice de sarcină
intrauterină sunt prezenţa de ţesut corionic, ţesut embrionar sau un strat
fibrinoid cu celule trofoblastice.
 Din ziua a 14-a postovulatorie stroma predecidualizată se transformă treptat în
stromă deciduală , transformarea fiind completă la sfâ rşitul primei luni de
sarcină . Celulele stromale decidualizate au un aspect poligonal cu limite distincte
citoplasmă eozinofilă şi nuclei dispuşi central, veziculoşi. Stoma decidualizată are
funcţie imunologică şi endocrină prin secreţia de prolactină .
 Glandele din porţiunea inferioară a stratului funcţional au aspect dinţat secretor,
în timp ce în porţiunea superficială sunt mai comprimate cu aspect de fante
vasculare.
 Glandele din porţiunea inferioară sunt tortuoase şi aglomerate fiind delimitate
de celule cu nuclei mari, hipercromi, cu pleomorfism, incluzii intranucleare şi
citoplasma clară sau eozinofilă , modifică ri numite Arias-Stella.
 În zona de implantare apare o infiltrare a stromei decidualizate şi a miometrului
subiacent cu celule trofoblastice intermediare. Această modificare se numeşte
metrită sinciţială sau reacţie la locul de implantare şi ea reprezintă elementul
diagnostic pentru o sarcină intrauterină .
 Modifică rile de tip Arias-Stella: Modifică rile de tip Arias-Stela sunt asociate cu:
 Sarcina intrauterină normală
 Sarcina extrauterină
 Boala trofoblastică gestaţională
 Persistenţa de corp luteinic
 Administrarea de hormoni progesteronici exogeni
 Modifică rile de tip Arias-Stella interesează în special glandele endometriale dar
pot apă rea şi în endometrioză , adenomioză , glandele endocervicale, epiteliul
tubar. Modificarea este de obicei focală .
Se descriu urmă toarele variante microscopice:

191
 Cu atipie minimă în care doar unii nuclei sunt mă riţi in dimensiuni
 Aspect secretor timpuriu asemă nă tor cu cel al glandelor din faza secretorie
endometrială
 Aspect hipersecretor (aspectul clasic) în care celulele epiteliale prezintă vacuole
citoplasmatice , nuclei mari şi hipercromi şi apare de obicei în avortul uterin.
 Aspect regenerativ asemă nă tor cu cel al glandelor din faza de proliferare a
endometrului cu nuclei mari de aspect veziculos. Apare în avort, sarcină ectopică
 Cauze de sângerare uterină
 Sângerarea uterină disfuncţională
 Reprezintă un termen clinic prin care se înţelege o sâ ngerare care nu are drept
cauză o leziune patologică organică .
 Multe leziuni uterine se pot asocia cu sâ ngerare uterină (polip uterin,
adenomioză , leiomiom, contraceptive orale, tumori maligne) de aceea ele trebuie
excluse înainte de a se diagnostica o sâ ngerare uterină disfuncţională .
 În perioada reproductivă cea mai frecventă cauză de sâ ngerare uterină
disfuncţională este ciclul anovulator.
 O altă cauză a sâ ngeră rii uterine disfuncţionale este insuficienţa corpului luteal
care duce la stimulare progesteronică anormală a endometrului.
 O altă cauză nelegată de hormonii sexuali este determinată de tulbură ri ale
factorilor hemostatici locali.
 Anovulaţia
 Ciclul anovulator apare atunci câ nd în ovar se dezvoltă unul sau mai mulţi
foliculi, cu sinteză de estradiol la nivelul celulelor de granuloasă sau tecale. Sub
acţiunea estradiolului se produce proliferarea endometrială , dar pentru că nu se
produce ovulaţia nu se dezvoltă nici corpul luteal care secretă progesteron.
Astfel endometrul nu mai prezintă modifică rile stromale şi glandulare
caracteristice fazei secretorii a ciclului.
 Din punct de vedere clinic acest tip de sâ ngerare poate să apară oricâ nd de-a
lungul vieţii reproductive dar este caracteristic mai ales menopauzei şi
pubertă ţii. În primul an după pubertate 60% dintre cicluri sunt anovulatorii.
Aceste paciente sunt de obicei obeze, cu hirsutism, infertile şi prezintă boală
polichistică ovariană .
 Microscopic fragmentele endometriale sunt constituite din glande aflate în faza
de proliferare la care, în funcţie de durata stimulă rii estrogenice, se pot asocia
diverse tipuri de metaplazie, hiperplazie sau carcinom endometrial.
 Dacă stimularea estrogenică nu a fost îndelungată se observă fragmentă ri extinse
ale glandelor, stromei, sau ambelor (colaps glandular şi stromal).

192
  Atrofia endometrială
 Sâ ngerarea cauzată de atrofia endometrului poate avea loc în timpul perioadei
reproductive, la pacientele aflate sub tratament cu contraceptive orale, a că ror
endometru este stimulat inadecvat de că tre estrogeni, sau la pacientele iradiate
pentru carcinom cervical sau cu insuficienţă ovariană precoce.
 În postmenopauză sâ ngerarea poate surveni la paciente la care endometrul este
în mod normal atrofic. În menopauză atrofia endometrului este cauza cea mai
frecventă de sâ ngerare uterină .
 Aspectul microscopic este diferit în piesele de histerectomie de cel din chiuretaj
sau biopsie.
 În biopsie sau în produsul de chiuretaj fragmentele endometriale sunt mici,
conţinâ nd câ teva glande fragmentate iar stroma din jurul lor este obicei absenta
 Tulburarea de fază proliferativă
 În postmenopauză , dar și în perimenarhă , în cadrul unui endometru proliferativ
pot apă rea arii focale, în care glandele endometriale pot avea forme și
dimensiuni variate cu ramifică ri, leziunea fiind denumită tulburare de fază
proliferativă .
 Aceste glande sunt delimitate de un epiteliu pseudostratificat de tip proliferativ
care prezintă activitate mitotică dar nu prezintă semne de atipie.
 Uneori epiteliul glandular poate prezenta modifică ri metaplazice mai ales de tip
ciliat.
 Leziunea trebuie diferențiată de hiperplazie în care aspectul glandelor este
similar dar procesul este difuz, iar glandele sunt crescute numeric (raportul
glande-stromă este modificat în favoarea glandelor).
 Defectul de fază luteală
 Această leziune se datoreză unei secreţii progesteronice anormale a corpului
luteal.
 Din punct de vedere clinic leziunea se asociază cu sâ ngerare, infertilitate şi avort
spontan.
 Se datorează unei dezvoltă ri inadecvate sau unei regresii premature a corpului
luteal.
 Dezvoltarea anormală a corpului luteal este determinată de scă derea nivelului de
FSH (hormonul foliculostimulant) în timpul fazei proliferative sau de niveluri
scă zute de FSH şi LH (hormonul luteinizant) la jumă tatea ciclului menstrual
ducâ nd la un deficit de luteinizare a celulelor de granuloasă . Secreţia crescută de
prolactină poate determina un defect de fază luteală .

193
 Endometrul are un aspect secretor dar asemă nă tor cu cel care apare cu 2 zile mai
devreme faţă de data presupusă normală a ciclului. De obicei aspectul glandelor
este în discordanţă cu aspectul stromei. Glandele au aspect secretor dar nu au
forma spiralată specifica fazei secretorii.
 Modificările determinate de contraceptivele orale
 Contraceptivele orale, reprezentate de o combinaţie de estrogeni şi progesteron,
administrate secvenţial, au ca efect inhibiţia secreţiei de LH (hormonul
luteinizant) şi astfel împiedică ovulaţia. Acest efect este produs de agentul
progestativ, în timp ce agentul estrogenic are ca funcţie stimularea endometrului,
prevenind astfel colapsul acestuia şi sâ ngerarea consecutivă .
 Din punct de vedere clinic folosirea timp îndelungat a contraceptivelor orale
poate determina sâ ngerare uterină sau amenoree.
 Se dezvoltă vase sinusoide cu peretele subţire localizate imediat sub mucoasa
endometrială , ce devin cu timpul dilatate, cu tromboză .
 Sub efectul contraceptivelor, la o pacientă la care ovulaţia a fost anterior
normală , faza de proliferare este mult scurtată , cu lipsa de diferenţiere a
epiteliului glandular. Faza secretorie este fie scurtă , fie nu se dezvoltă deloc, iar
edemul stromal apare precoce şi se însoţeşte de un infiltrat inflamator.
 După administrarea îndelungată de contraceptive, activitatea secretorie nu se
mai întâ lneşte, endometrul devine atrofic, fiind alcă tuit din glande puţine şi
îngustate.

CURS 9 - Patologia aparatului genital feminin

 Carcinomul scuamos cervical
 Carcinomul scuamos poate apă rea la orice vîrstă începâ nd cu a doua decadă .
 Deşi prin introducerea screening-ului citologic incidenţa carcinomului scuamos
cervical de tip invaziv a scă zut în ultima perioadă , el continuă să fie o tumoră
malignă extrem de frecventă .
 Numeroase studii au demonstat legă tura dintre carcinomul scuamos invaziv şi
leziunea intraepitelială scuamoasă .
 Factorii favorizanţi în apariţia carcinomului invaziv sunt condiţiile socio-
economice deficitare, activitatea sexuala începută precoce, mai mulţi parteneri
sexuali, sarcina la vâ rstă tâ nă ră , multiparitatea, factorii de dietă , imunosupresia,
fumatul, contraceptivele orale.
 În ceea ce priveşte etiologia tumorii s-a demonstrat o relaţie cu infecţia cu HPV
mai ales tipurile 16 şi 18.
 Clinic pacientele cu carcinom scuamos prezintă diferite simptome în funcţie de
stadiul leziunii. Pacientele în stadiul I sunt asimptomatice. În fazele mai avansate
cel mai caracteristic simptom este reprezentat de sâ ngerarea după contactul

194
 sexual dar pot apă rea şi hemoragie anormală vaginală asociată cu durere care
iradiază spre zona sacrală .
 Aspect macroscopic: aspectul poate fi de mai multe tipuri: exofitic, ulcerat,
infiltrativ. În formele ulcerate marginile şi baza leziunii sunt indurate,
neregulate, şi de obicei baza tumorii este acoperită de ţesut necrotic cu sînge şi
exudat. În formele infiltrative modifică rile la suprafaţa colului sunt minime iar
tumora creşte predominant în stroma cervicală . Mă rimea tumorii variază de la
câ ţiva milimetri la câ ţiva centimetri, culoarea este alb-cenuşie şi tumora
sâ ngerează uşor la atingere. În tumorile de dimensiuni mari peretele colului este
distrus şi tumora produce fistule în organele din jur.
 Aspect microscopic: Carcinomul scuamos cervical este constituit dintr-o
proliferare de celule tumorale dispuse în placarde de formă şi dimensiuni variate
înconjurate de o stromă desmoplazică . Celulele tumorale sunt mari, poligonale,
keratinizate (în formele bine diferenţiate) sau nekeratinizate (moderat
diferenţiate) cu membrane celulare distincte, citoplasma eozinofilă şi nuclei
pleomorfi. Carcinoamele scuamoase bine diferenţiate sunt constituite din celule
tumorale mature, cu citoplasma abundentă , eozinofilă . Aceste celule prezintă
cheratinizare şi sunt dispuse în placarde. Carcinoamele scuamoase moderat
diferenţiate sunt constituite din celule tumorale mai pleomorfe, în care nucleii
sunt mai mari şi neregulaţi iar citoplasma este redusă . Carcinoamele scuamoase
slab diferenţiate sunt compuse din celule tumorale cu nuclei mari, ovalari,
hipercromi cu citoplasma indistinctă .
 Tratament si evolutie. Tratamentul este chirurgical ( excizia colului in stadii
incipiente sau histerectomie totala si limfadenectomie) asociat cu radioterapie.
Factorii de prognostic sunt reprezentati de stadiul clinic al bolii, dimensiunea
tumorii, profunzimea invaziei, numarul de ganglioni invadati, extensia la nivelul
endometrului si parametrului. Rata de supravietuire la 5 ani pentru stadiul Ia1 si
Ib1 a fost preconizata la 95%, pentru stadiul Ib2 si IIb la 80-90%, pentru stadiul
III la 50%, pentru stadiul IV la 25-35%
 Hiperplazia de endometru
 Reprezintă o înmulţire a glandelor endometriale care duce la îngroşarea
mucoasei şi care se produce ca urmare a unei stimulă ri estrogenice prelungite,
endogene (anovulaţie cronică ) sau exogene (terapie hormonală substitutivă ).
 Această leziune apare mai frecvent în perimenopauză şi postmenopauză dar
poate apă rea şi la femei tinere în timpul vieţii reproductive.
 Factorii favorizanţi sunt reprezentaţi de obezitate, nuliparitate, diabet,
hipertensiune arterială , tumori ovariene, hiperestrogenemie, tratamente
hormonale.
 Clinic leziunea se manifestă prin hemoragii.

195
 Macroscopic uterul poate fi mă rit de volum iar endometrul este uneori îngroşat.
Îngroşarea endometrului are un aspect difuz sau polipoid, de consistenţă moale.
Uneori hiperplazia este focală iar în acest caz endometrul nu este îngroşat.
 Hiperplazia atipică se clasifică în:
– Hiperplazie de grad scă zut (simplă )
– Hiperplazie complexă atipică
 Hiperplazie de grad scă zut (simplă )- glandele sunt proliferate, stroma dintre ele
este redusă , glandele sunt rotunde sau uşor neregulate, uneori dilatate chistic.
Prin proliferarea glandelor, raportul glande-stromă se modifică în favoarea
glandelor. Epiteliul glandular este hiperplaziat de aspect pseudostratificat,
cilindric, cu citoplasma amfofilă şi activitate mirotică variabilă .
 Hiperplazie de grad crescut (neoplazia intraepitelială endometrială ) glandele
endometriale sunt proliferate, aglomerate, stroma dintre ele se reduce, raportul
glande-stromă este de 3/1. Glandele sunt dilatate ramificate cu excrescenţe
papilare. Glandele au o formă mai neregulată şi sunt delimitate de un epiteliu
stratificat. Activitatea mitotică este variabilă . Atipia nucleară poate fi minimă sau
severă . Atipia minimă se referă la o mă rire de volum a nucleilor, care au formă
rotundă , sunt pleomorfi, cu un raport nucleo-citoplasmatic modificat în favoarea
nucleului.
 Carcinomul endometrial
 Reprezintă unul dintre cele mai frecvente neoplasme invazive dezvoltate la
nivelul tractului genital feminin şi unul dintre cele mai frecvente forme de cancer
la sexul feminin.
 Factorii de risc: stimularea hormonală , factorii constituţionali, factori dietetici,
factori genetici, hiperplazia endometrială .
 Factorul hormonal are rol în apariţia tumorii. Pacientele că rora li s-a administrat
terapie estrogenică pe o perioadă de doi ani au un risc de 2-3 ori mai mare de a
dezvolta carcinom endometrial.
 Factorii constituţionali sunt reprezentaţi de un numă r redus de sarcini,
obezitate, hipertensiune, diabet zaharat, vâ rsta tâ nă ră la apariţia primului ciclu
menstrual, vâ rsta avansată la instalarea menopauzei.
 Factori dietetici: reprezentaţi de gră simi şi proteine animale. Un regim bogat în
fructe, vegetale şi fibre scade acest risc.
 Majoritatea carcinoamelor endometriale sunt adenocarcinoame (aproximativ
85%).
 Adenocarcinomul endometrioid: reprezintă cel mai frecvent tip microscopic de
carcinom endometrial.Apare mai frecvent în decada a cincea de viaţă , la o vâ rstă
medie de 59 de ani, cele mai multe paciente fiind în postmenopauză deşi poate

196
 apă rea şi la femei tinere. Clinic se asociază cu sâ ngerare vaginală iar într-un
numă r mic de cazuri poate fi asimptomatic. Aspectul macroscopic al
adenocarcinomului endometrioid, asemă nă tor cu cel al celorlalte variante
microscopice de carcinom endometrial este cel al unei tumori vegetante, de
culoare cenuşie, cu focare hemoragice şi necrotice de obicei cu consistenţă
friabilă . Tumora poate fi focală sau difuză . Pe mă sură ce creşte în dimensiuni ea
produce creşterea în volum a corpului uterin şi invazia miometrului adiacent.
Aspectul microscopic: este reprezentat de o proliferare de glande tumorale între
care există o cantitate minimă de stromă sau aceasta lipseşte. Aspectul
arhitectural este foarte caracteristic în adenocarcinoamele bine diferenţiate: cu
glande de forme şi mă rimi variate, dar şi structuri papilare proiectate spre lumen
formate din axe fibro-vasculare subţiri.
 În adenocarcinoamele moderat şi slab diferenţiate celulele tumorale se dispun şi
în zone compacte solide care alternează cu zone glandulare şi papilare în
adenocarcinoamele de grad II, pentru ca în cele de grad III să predomine zonele
solide.
 Evolutie si prognostic
 Metastazeaza frecvent la nivelul colului uterin (prin extensie directa), ovarelor,
vaginului, plamanilor, ficatului, oaselor, sistemului nervos central, pielii
 Tratamentul consta in histerectomie totala cu anexectomie bilaterala si
limfadenectomie
 Factorii de prognostic sunt reprezentate de tipul histologic, stadiul FIGO (care
include profunzimea invaziei, metastazele in ganglionii regionali si la distanta),
gradul de diferentiere
 Rata de supravietuire pentru urmatorii 5 ani pentru pacientele diagnosticate in
stadiul I este de 95% si scade la 20% pentru pacientele aflate in stadiul IV de
boala
 Leiomiomul uterin
 Leiomiomul uterin este cea mai frecventă tumoră a tractului genital feminin. Este
o tumoră benignă care se formează din musculatura netedă şi mai este cunoscută
sub denumirea de miom sau fibrom.
 Leiomioamele afectează 75% din femeile de peste 30 de ani.
 Macroscopic leiomioamele sunt cenuşiu-albicioase, de consistenţă fermă ,
pseudoîncapsulate, circumscrise, cu dimensiuni de la 1mm la 30 cm în diametru.
 Majoritatea leiomioamele sunt intramurale dar unele sunt submucoase,
subseroase sau pedunculate. Cele de dimensiuni mari prezintă zone de
degenerescenţă hialină

197
  Microscopic prezintă fascicule de celule musculare netede fuziforme cu caracter
uniform, cu nuclei de formă alungită , citoplasma abundentă , eozinofilă şi
fibrilară . Se mai pot gă si zone de hialinizare, edem cu disocierea fibrelor
musculare precum şi focare de calcificare.
 Adenocarcinomul vaginal
 Adenocarcinoamele sunt rare dar prezintă importanţă deoarece s-a constatat o
frecvenţă crescută a adenocarcinoamelor cu celule clare la femeile tinere a că ror
mame au fost tratate cu dietilstilbestrol în timpul sarcinii.
 Tumorile sunt mai frecvent localizate la nivelul peretelui anterior al vaginului de
obicei în treimea superioară , şi variază în mă rime de la 0,2 la 10 cm. De obicei
sunt diagnosticate între 15 şi 20 de ani şi sunt formate din celule conţinâ nd
vacuole de glicogen, acesta fiind carcinomul cu celule clare. Precursorul acestei
tumori este probabil adenoza vaginală o condiţie în care epiteliul cilindric
glandular apare la nivelul epiteliului scuamos sau îl înlocuieşte în totalitate.
Adenoza are aspect de focare roşietice, de aspect granular contrastâ nd cu
mucoasa vaginală de aspect rozat, opac. Microscopic epiteliul glandular secretă
mucus, similar mucoasei cervicale.
 Tratament si prognostic
 Tratamentul este chirurgical si radioterapic
 Prognosticul este relativ bun
 Metastazeaza frevent la nivelul plamanilor si ganglionilor limfatici
 Inflamațiile și infecțiile placentei
 Infecțiile pot afecta
– placenta (placentite),
– placenta si foița amniotică (corioamniotita) și
– cordonul ombilical (funiculita).
 Se citează sindromul TORCH constâ nd în toxoplasmoză , rubeolă ,
citomegalovirus, herpes simplex și altele (sifilis, tuberculoză , listerioză ).
 Corioamniotita
 Infecția se produce pe două că i:
– Ascendentă , care este cea mai frecventă , deseori bacteriană
– Hematogenă (transplacentară )
 Din punct de vedere clinic prezinta febra in timpul travaliului, tahicardie fetala
sau materna, sensibilitate uterina
Evolutie

198
 Poate determina ruptura prematura a membranelor. Reprezinta o cauza majora
de infectie neonatala, prematuritate, morbiditate si mortalitate perinatala
 Cazurile grave sunt asociate cu infectia cu Streptococ de grup B
 Lichidul amniotic prezintă exudat purulent. Se remarca congestia foitei
amniotice. In infectiile severe foita amniotica are culoare cenusiu-galbui-verzuie
si chiar cenusiu-albastruie.
 Microscopic se constată infiltrat cu polimorfonucleare la nivelul foitei amniotice
cu edem și congestia vaselor precum si tromboza intervilozitara
 Vilita acuta
 Reprezinta inflamatia acuta a vilozitatilor coriale
 De obicei infectia se produce pe cale ascendenta putand determina ruptura
prematura a membranelor
 Se asociaza cu prematuritate si sepsis in primele zile dupa nastere si vasculita
hemoragica
 Cauze: infectii in cadrul sindromului TORCH constâ nd în toxoplasma, virusul
rubeolic, citomegalovirus, herpes simplex și altele :sifilis, tuberculoză , listerioză ,
Candida
 Microscopic se remarca aglutinarea vilozitatilor coriale cu prezenta unui infiltrat
inflamator format din polimorfonucleare neutrofile
 Patologia sarcinii
 Mola hidatiformă
 Mola hidatiformă este caracterizată prin transformarea chistică a vilozită ţilor
coriale cu proliferă ri trofoblastice variabile cu aspectul tipic de strugure. Poate
apă rea la orice vâ rstă în timpul perioadei reproductive, dar afecteză cu
predilecţie femeile însă rcinate cu varsta peste 40 de ani.
 Factorii de risc sunt reprezentati de prima sarcina, dieta deficitara in precursori
de vitamina A, varsta mamei sub 19 ani sau peste 40 de ani
 Se identifică două tipuri de molă benignă , neinvazivă : completă şi parţială .
 În mola completă toate vilozită ţile coriale sunt edemaţiate cu leziuni asociate de
hiperplazia trofoblastică .
 În mola parţială unele vilozită ți sunt edemațiate în timp ce altele prezintă
modifică ri minime.
 Mola se dezvoltă în uter, dar poate avea orice localizare inclusiv la nivelul sarcinii
ectopice. Mola parţială poate fi diagnosticată în avorurile spontane precoce sau

199
 mai tâ rziu după dezvoltarea fetală . Fragmente fetale pot fi vizualizate în mola
parţială dar niciodată nu apar în mola completă .
 Mola completă este diagnosticată de la vâ rsta gestaţională de 8,5-17 să ptă mâ ni
prin echografia şi monitorizarea sarcinii.
 Aspect macroscopic: la nivelul cavită ţii uterine se remarcă prezenţa unei
formaţiuni friabile, de aspect translucid, chistic, cu pereţi subţiri cu aspect de
ciorchine de struguri alcă tuită din vilozită ți edemaţiate
 Particularită ţi ale molei hidatiforme
 Microscopic mola parţială prezintă vilozită ți cu degenerescenţă hidropică .
Proliferă rile trofoblastice sunt minime şi limitate la sinciţiotrofoblast. Mola
completă prezintă degenerescenţa hidropică a majororită ţii vilozită ților coriale
cu absenţa dezvoltă rii adecvate a vascularizaţiei vilozită ților.
 Molele complete mai avansate au aspectul tipic de degenerescenţă difuză a
vilozită ților, cavitaţie centrală , şi proliferă ri trofoblastice extravilozitare. Locul
de implantare este caracterizat de numeroase atipii.
 Mola hidatiformă invazivă penetrează sau perforează peretele uterin.
Vilozită țile coriale cu degenerescenţă hidropică invadează miometrul însoţită de
proliferă ri citotrofoblastice şi sinciţiotrofoblastice.
 Tumora poate invada parametrele şi vasele de sâ nge.
 In mola incompleta tratamentul consta in chiuretaj uterin respectiv
histerectomie totala si monitorizarea hCG-ului
 In mola completa se practica histerectomia totala si chimioterapie.
 In evolutie mola completa poate determina hemoragie amenintatoare de viata in
cazul afectarii vaselor uterului.
 Coriocarcinomul
 Coriocarcinomul gestațional este o tumoră malignă epitelială a celulelor
trofoblastice fiind dezvoltată dintr-o sarcină normală , un avort spontan sau o
molă . În majoritatea cazurilor se dezvoltă la nivelul uterului dar în cazul unei
sarcini ectopice se dezvoltă extrauterin.
 Sunt precedate de urmă toarele patologii:
– 50% se dezvoltă din molele hidatiforme;
– 25% se formează în cazul unor avorturi anterioare;
– 22% apar în cazul sarcinilor normale (coriocarcinoame intraplacentare)
 Restul se dezvoltă la nivelul sarcinilor ectopice și teratoamelor.

200
 Clinic se asociază cu sâ ngerare vaginală . Pacientele au de obicei nivel HCG seric
crescut.
 Macroscopic se prezintă ca o formațiune tumorală de culoare albicios-gă lbuie, de
consistență scă zută , cu focare de necroză , transformare chistică și hemoragie.
 Microscopic este o tumoră epitelială caracterizată prin proliferarea anormală a
citotrofoblastului și sincițiotrofoblastului cu absența vilozită ților coriale.
 Celulele tumorale de tip citotrofoblastic prezintă citoplasma clară şi nuclei
veziculoşi iar celulele de tip sinciţiotrofoblastic au citoplasma abundentă
eozinofilă şi mai mulţi nuclei pleomorfi. Atipia citologică şi activitatea mitotică
sunt frecvente.De obicei tumora prezintă arii extinse de hemoragie şi necroză .
Pentru diagnosticul pozitiv este se ia in considerare absenţa vilozităţilor
coriale.
 Tratament si evolutie
 Această tumoră metastazează frecvent la nivelul plă mâ nilor (50%) și vaginului
(30-40%) urmate de creier, ficat, rinichi.
 Factori de prognostic slab: varsta peste 39 ani, sarcina la termen, diagnosticul
tardiv, hCG crescut, grupa de sange B sau AB, dimensiunea crescuta a tumorii,
prezenta metastazelor in creier, tractul gastro-intestinal si ficat
 Tratamentul constă în histerectomie totală cu anexectomie bilaterală şi
chimioterapie.
 Se monitorizeaza valoarea hCG-ului
 Sarcina ectopică
 Sarcina ectopică reprezintă implantarea embrionului în orice localizare în afara
celei normale uterine. Cea mai frecventă localizare este la nivelul trompei uterine
(aproximativ 90%). Alte localiză ri sunt la nivelul ovarului, cavitatea abdominală
şi porţiunea intrauterină a trompei uterine. Cea mai importantă condiţie
predispozantă (35-50% din cazuri) este boala inflamatorie pelvină şi salpingita
cronică . Alţi factori sunt reprezentaţi de aderenţele peritubare, endometrioza,
leiomioamele şi intervenţiile chirurgicale anterioare.
 În sarcina tubară placenta este slab ataşată de peretele trompei. Hemoragia
intratubară rezultă prin separarea parţială a placentei fă ră ruptura trompei.
Sarcina tubară este cea mai frecventă cauză de hemosalpinge şi trebuie
suspicionată în cazul prezenţei unui hematom la nivelul trompei uterine.
Frecvent ţesutul placentar invadează peretele trompei şi determină ruptura
trompei cu cu hemoragie intraperitoneală . Rareori sarcina tubară poate regresa
spontan şi se poate resoarbe.

201
 Tabloul clinic este dominat de durerea abdominală intensă la 6 să ptă mâ ni după o
menstruaţie anterioară normală , câ nd ruptura trompei determină hemoragie
pelvină . În acest caz pacienta prezintă semne de abdomen acut chirurgical.
 Tratamentul este chirurgical si consta in salpingectomie cu pastrarea ovarului
 Microscopic sunt necesare secţiuni prin toate sectoarele trompei pentru
reperarea formaţiunilor ovulare. Trompa prezintă la nivelul implantă rii epiteliu
de înveliş turtit sau dispă rut, elemente deciduale, hematoame organizate.
 Chisturile non-neoplazice ale ovarului
 Foliculul chistic are dimensiuni mai mici de 2 cm.
 Chistul folicular se formează consecutiv degeneră rii ovocitului și celulelor
granuloase cu acumulare de lichid folicular în cavitatea centrală a foliculului
astfel involuat.
 De obicei sunt multiple mă surâ nd peste 2 centimetri cu un conținut lichidian
seros. Peretele este format din celule de granuloasă sau din țesut conjunctiv și
celule tecale fiind acoperit pe fața internă de un strat de celule turtite
endoteliforme.
 Prezența de mici insule de celule granuloase sau de celule tecale permit
diagnosticul diferențial cu chisturi seroase și cu chisturile formate din epiteliul
germinativ. Chistul germinativ se formeaza prin invaginarea epiteliului de invelis
in stroma.
 Chistul de corp galben funcțional se formează prin transformarea luteală
excesivă a celulelor granuloase și a celulelor tecale. Chistul conține exudat
fibrinos și hematii. Se produce spontan, probabil datorită unei acțiuni luteolitice
insuficiente a uterului la femeile histerectomizate, la începutul sarcinii, în mola
hidatiformă și în cursul tratamentelor hormonale.
 Sindromul ovarelor polichistice
 Este cunoscut sub numele de sindromul Stein-Leventhal şi afectează între 3 şi
6% din femeile aflate în perioada reproductivă . Elementul patologic central este
reprezentat de numeroşi foliculi chistici sau chisturi foliculare de obicei asociate
cu amenoree secundară . Pacientele au cicluri anovulatorii, obezitate (40%),
hirsutism (50%) şi rar virilizare.
 Anomalia centrală este secreţia de androgeni de la nivelul ovarelor deşi se poate
asocia hipersecreţia de androgeni de la nivelul suprarenalei.
 Excesul de androgeni de la nivel ovarian determină :
– Numeroase chisturi foliculare
– Atrezie foliculară precoce
– Persistenţa unui status anovulator

202
  Insuficienţa matură rii foliculare determină o scă dere a secreţiei de progesteron-
Hipersecreţia de hormoni androgeni determină periferic hirsutism, acnee,
alopecie, virilizare. La nivelul ţesutului adipos periferic excesul de hormoni
androgeni este convertit in estrogeni.
 Ovarele sunt de obicei mă rite de volum, albicios-cenuşii, cu suprafaţa externă
netedă cu chisturi subcorticale de 0,5-1,5 cm în diametru. Pe secţiune corticala
este îngroşată .
 Microscopic corticala este îngroşată , sub care se gă sesc numeroase chisturi
foliculare cu hiperplazia tecii interne (hipertecoză foliculară ). Corpii galbeni sunt
frecvent absenţi. Se constată urmă toarele aspecte:
 Numeroşi foliculi în stadii precoce de dezvoltare
 Atrezie foliculară
 Creşterea componentei stromale cu hipertecoză
 Semne morfologice de absenţă a ovulaţiei (capsulă netedă , îngroşată cu absenţa
corpului galben şi a corpului albicans)
Hipertecoza stromală numită şi hiperplazie stromală corticală , afectează de regulă
femeile în postmenopauză , dar se poate asocia cu boala polichistică la femeile tinere.
Este caracterizată de mă rirea uniformă a ovarelor ( pâ nă la 7 cm) de aspect alb-cenuşiu
la secţionare. Afectarea este de obicei bilaterală şi microscopic constă în
hipercelularitate stromală , cu luteinizarea celulelor stromale cu citoplasma vacuolară .
 Salpingo-ovarite
 Ovarita acută
 Etiologia ovaritelor nespecifice este microbiană , mai frecvent cu streptococ,
gonococ, stafilococ, Proteus, anaerobi. Infecția ovarului se produce pe cale
canaliculară sau prin contiguitate în cadrul unei infecții genitale, mai ales în cele
tubare cu care adesea se asociază , pe cale limfatică și pe cale hematogenă .
 Se pot prezenta ca ovarită seroasă sau purulentă .
 În ovarita seroasă ovarul este mă rit de volum, edemațiat, congestionat.
 Ovarita purulentă se prezintă ca abcese unice sau multiple, mici sau
voluminoase, determinâ nd mă rirea de volum a ovarului și distrugeri ale
țesutului ovarian.
 Se asociază adesea cu procese de periovarită și extensie la trompa uterină .
 În abcesele mai vechi se pot gă si în țesutul din jur celule cu citoplasma
abundentă și spumoase care denotă dezvoltarea abcesului pe un corp galben sau
un proces de resorbție. Ovarita purulentă flegmonoasă se produce în cadrul
infecțiilor puerperale.
 Ovarita cronică

203
 Urmează celei acute sau se dezvoltă ca o complicație a salpingitei. Ovarul este
adesea cuprins într-un țesut fibros aderențial. Procesul inflamator cronic poate
ră mâ ne localizat numai periovarian sau poate pă trunde și în ovar sub formă de
infiltrat inflamator cronic și scleroză .
 În forma hipertrofică ovarul este mă rit de volum cu hiperplazia țesutului
conjunctiv și atrezia foliculilor.
 Forma scleroasă urmează celei precedente și se caracterizează prin fibroză
retractilă .
 Forma chistică constă în scleroza ovariană asociată cu chisturi foliculare sau de
corp galben.
 Tratamentul include, în primul râ nd, administrarea de antibiotice. Se pot
recomanda şi unele antiinflamatoare nonsteroidiene care să elimine durerea,
senzaţia de arsură şi disconfort.
 Tratamentul se întinde, în general, pe o perioadă de aproximativ 14 zile,
 Salpingite
 Inflamațiile trompei denumite salpingite sau anexite pot fi, în funcție de etiologia
lor, nespecifice sau specifice.
 Saplingitele nespecifice sunt provocate de infecții bacteriene cu Streptococ,
Stafilococ, Colibacil, Gonococ. Infecția salpingelor se produce ascendent, pe cale
limfatică sau hematogenă .
 Propagarea infecției de la intestin la apendice, la salpinge și ovar se poate face și
prin contiguitate.
 Inflamația salpingiană se asociază frecvent cu aceea a ovarului.
 Salpingita acută
 Este de regulă bilaterală dar cu predominența afectă rii uneia din trompe. Se
prezintă sub două forme: catarală și purulentă .
 Salpingita catarală : macroscopic trompa este îngroșată , cu mucoasa si peretele
cu hiperemie. În lumenul trompei este prezent exudat muco-seros. Pavilionul
trompei poate fi deschis, lă sâ nd să se scurgă exudatul din lumen, sau poate fi
obliterat prin edem și aderențe.
 Microscopic se identifică edem, hiperemie și infiltrat cu polimorfonucleare
neutrofile în mucoasă și perete.
 Salpingita purulentă
 Macroscopic trompa este mă rită de volum, congestionată , cu aderenţe fibrinoase
în jur. Mucoasa este îngroşată hiperemiată cu sufuziuni hemoragice. Lumenul
conţine exudat fibrino-purulent. Ostiumul pavilionar este obstruat.

204
 Evolutie si tratament
 Netratata in timp , salpingita produce obstructia totala a trompelor uterine
avand ca si consecinta infertilitatea
 Salpingita creste riscul de sarcina extrauterina, ovulul fecundat fixandu-se in
trompa, si nu in uter. Aproximativ 50 % din sarcinile extrauterine care se fixeaza
in trompele uterine sunt consecinta salpinginitei, potrivit statisticilor.
 Pot determina, in unele cazuri peritonita
 Tratamentul consta in administrarea de antibiotice iar in cazuri severe se
intervine chirurgical.
 Salpingita cronică
 Se formează consecutiv celei acute și prin infecții genitale repetate. Se prezintă
sub mai multe forme: hipertrofică , atrofică , nodulară .
 Salpingita hipertrofică
 Macroscopic peretele trompei este îngroșat cu lumenul dilatat, îngustat sau de
dimensiuni normale și adesea alternează zone dilatate și stricturi realizâ nd un
lumen multilocular.
 Microscopic peretele trompei este îngroșat prezentâ nd infiltrat inflamator cronic
cu limfocite, plasmocite și eozinofile predominant la nivelul mucoasei și variate
grade de scleroză . Franjurile mucoasei aderă între ele realizâ nd lumene
pseudoglandulare sau determinâ nd obstrucția completă a lumenului.
 Salpingita atrofică
 Macroscopic trompa este micșorată , dură , scleroasă iar mucoasa este subțiată .
 Microscopic peretele trompei este modificat printr-un proces de scleroză difuză
și atrofia straturilor. Mucoasa prezintă și infiltrat inflamator cronic iar franjurile
mucoasei sunt micșorate și rare.
 Salpingita nodulară
 Este caracterizată prin îngroșă ri nodulare intramurale și în porțiunea istmului
tubar. Nodulii variază în diametru de la câ țiva milimetri la 2,5 cm. Sunt bine
delimitați, fermi, pe secțiune au culoare albicioasă , uneori cu un lumen central.
 Microscopic prezintă spații de tip glandular de mă rimi variate, ră spâ ndite în
stratul muscular al salpingelui, înconjurate de fibre musculare hipertrofiate și
hiperplaziate.
 Hidrosalpinxul
 Apare ca o dilatare importantă a trompe cu realizarea unui aspect pseudochistic.
Conținutul chistului este seros, citrin.

205
 Peretele trompei este subțiat iar mucoasa atrofiată prin compresiune și distensia
organului.
 Deși în peretele trompei nu se gă sesc modifică ri inflamatorii se consideră că
hidrosalpinxul este un rezultat al proceselor inflamatorii catarale.
 Hematosalpinxul
 Hematosalpinxul de origine inflamatorie se produce uneori în cursul unei
salpingite cronice ca urmare a fenomenelor vasculare exacerbate de factori
endocrini.
 Hematosalpinxul se constituie mai frecvent prin torsionarea unui hidrosalpinx,
ca urmare a rupturii vaselor mucoasei.
 Macroscopic trompa este destinsă cu acumulare de sâ nge lichid sau amestecat cu
cheaguri în lumen.
 Frecvent hematosalpinxul este expresia unei sarcini tubare. Identificarea unui
rest ovular sau periovular permite diferențierea de hematosalpinxul negravidic.
 S-au raportat cazuri de hematosalpinx secundare endometriozei tubare.
 Piosalpinxul
 Se prezintă ca o dilatare unică sau multiplă , neregulată a trompei, cu acumulare
de exudat purulent în lumen. Exudatul purulent conține uneori germeni
microbieni, alteori este steril.
 Peretele trompei este îngroșat, edemațiat și cu aderențe peritubare.
 Ruptura piosalpinxului se poate face în cavitatea peritoneală , între aderențe, în
organele învecinate, determinâ nd peritonite generalizate sau fistule rectale,
vezicale.
 Abcesul și flegmonul ligamentului larg se constituie în unele cazuri de salpingită
subacută și piosalpinx. Procesul supurativ, inițial slab delimitat, se încapsulează
prin organizarea fibroasă a exudatelor fibrino-hemoragice periferice.
 Salpingita tuberculoasă
 Saplingita tuberculoasă este cea mai frecventă dintre toate tuberculozele de
organ ale aparatului genital feminin și constituie primul stadiu al tuberculozei
genitale.
 Infecția se face pe cale hematogenă în cursul disemină rilor hematogene de la
focare pulmonare, renale, ganglionare. Se prezintă sub urmă toarele forme:
 Forma miliară în care trompele sunt tumefiate, cu numeroase granulații și
tuberculi miliari galbeni la suprafață și pe seroase din vecină tate.

206
 Microscopic se gă sesc foliculi giganto-epitelioizi cu sau fă ră necroze centrale în
corionul mucoasei. Mucoasa trompelor este hiperplaziată ; proliferarea
epiteliului glandular realizează canalicule și pseudoglande, stimulâ nd uneori un
proces adenomatos.
 Forma ulcero-cazeoasă se caracterizează prin zone de cazeificare și ramolisment
și se asociază frecvent cu o pelviperitonită tuberculoasă . Datorită obstrucțiilor
lumenului trompei apare piosalpinxul tuberculos prin acumularea de cazeum și
puroi. Macroscopic se diferențiază de un piosalpinx banal prin prin prezența
cazeumului și a tuberculilor cazeoși.
 Forma de salpingită chistică tuberculoasă produsă prin obstrucții ale orificiului
peritoneal sau în lungul lumenului trompei, se poate prezenta ca hidrosalpinx
sau piosalpinx.
 Hidrosalpinxul, leziune aparent banală , constituie frecvent substatul salpingitei
TBC subacute și cronice. Trompele sunt destinse, mobile, îngroșate, cu cuduri; la
deschidere se scurge un lichid clar, opalescent sau hematic.
 Microscopic se deosebește o formă atrofică și o formă atrofo-hipertrofică .Ultima
se caracterizează prin dispoziția radiară a franjurilor tubare consecutiv
aglutină rii extremită țolor libere în jurul unei plaje hialine.
 Abcesul rece salpingian se prezintă sub forma unei colecții purulente delimitate
de țesut de granulație tuberculos.
 Saplingita tuberculoasa se complică cu însă mâ nță ri peritoneale și ovariene sau
ale altor organe genitale.
 Însă mâ nțarea peritoneală este urmată de procese acute de peritonită localizată
sau mai rar generalizată , cu formarea de aderențe care ajung pâ nă la constituirea
unui bloc aderențial fibro-cazeos, ce cuprinde, pe lâ ngă trompe și intestinul
subțire, colonul pelvin, vezica urinară și epiploonul.
 Chisturile și tumorile trompei uterine
 Cele mai frecvente leziuni primare ale trompei sunt chisturile paratubare care
sunt chisturi de 0,1-2 cm, de aspect translucid cu conținut seros.
 Tumorile trompei uterine sunt rare. Tumorile benigne sunt reprezentate de
tumorile adenomatoase care sunt localizate subseros sau la nivelul
mezosalpingelui. Se caracterizează prin proliferarea structurilor de tip glandular.
 Corpii Walthard sunt mici formațiuni chistice sau solide localizate la nivelul
subseroasei tubare. Se formează din invaginații mezoteliale.
 Adenocarcinomul tubar este extrem de rar.
 Tumori ovariene

207
  Cancerele ovariane reprezintă aproximativ 6% din totalitatea cancerelor la sexul
feminin şi apar de obicei între 40 şi 65 ani.Cancerul ovarian este al doilea ca
frecvenţă după cancerul endometrial.
 Factorii de risc sunt reprezentaţi de nuliparitate, istoricul familial şi mutaţiile
genetice. Disgenezia ovariană în copilă rie este asociată cu un risc crescut de
cancer ovarian.
 Tumorile ovariene se clasifică în functie de ţesutul de origine. Astfel tumorile
ovarului se dezvoltă din una din cele trei componente ovariene:
 1) epiteliul de suprafaţă
 2) celulele germinative care migrează la ovar din sacul vitelin şi sunt
pluripotente
 3) stroma ovarului care include cordoanele sexuale.
 Neoplasmele ovariene
 Tumori dezvoltate din epiteliul de suprafata
 Tumori seroase - Chistadenoamele
 Tumorile epiteliale reprezintă peste 90% din cancerele ovariene.
Aceste tumori se clasifică în:
– Benigne
– Tumori borderline (cu proliferă ri atipice )
– Maligne
 Tumorile benigne epiteliale sunt de regulă adenoame seroase sau mucinoase ce
afectează de obicei femeile între 20 şi 50 de ani. Chistadenocarcinoamele
afecteaza de obicei persoanele peste 50 ani desi exista si exceptii
 Aceste tumori reprezinta aproximativ 30% din totalitatea tumorilor ovariene.
Dintre acestea 75% sunt benigne sau borderline iar 25% sunt maligne.
 Chistadenoamele sunt mă rite de volum mă surâ nd de regulă între 15 şi 30 cm în
diametru. Aceste tumori benigne sunt caracteristic chistice de aceea se numesc
chistadenoame.
 Chistadenoamele seroase sunt bilaterale şi uniloculare.
 Chistadenomul seros se prezintă sub două forme: simplu și papilifer.
 Chistadenomul simplu este de obicei unilocular cu suprafața internă și externă
netedă , lucioasă , acoperită de un epiteliu cubic unistratificat, uneori și cu celule
ciliate.

208
 Chistadenomul papilifer este caracterizat prin formațiuni papilifere ce prezintă
la suprafață un epiteliu unistratificat dispus în axe conjunctivo-vasculare subțiri
și ramificate.
 Microscopic chisturile seroase sunt tapetate de un epiteliu reprezentat de un
râ nd de celule cilindrice.
 Tumorile borderline prezintă creşterea structurilor papilare stromale cu
stratificarea epiteliului şi atipii nucleare.
 Chistadenocarcinomul papilifer seros
 Afecteaza cu predilectie femeile in a cincea decada de viata.
 Aproximativ 70% din paciente se prezinta intr-un stadiu avansat al bolii cu
metastaze in etajul abdominal superior.
 Implanturile peritoneale determinate de un chistadenocarcinom invadeaza
stroma adiacenta avand caracter desmoplazic (sunt invazive)
 Ascita se poate manifesta in orice stadiu al bolii dar este mai frecventa in stadiul
III al bolii cand sunt prezente metastaze in etajul abdominal superior.
 Din punct de vedere clinic se asociaza cu semne de obstructie intestinala cum ar
fi greturi, varsaturi si dureri abdominale.
 Paraclinic computer tomografia si rezonanta magnetica nucleara nu au un rol
bine stabilit in stadializarea preoperatorie a tumorii. Laparotomia si explorarea
chirurgicala a cavitatii abdominale reprezinta abordarea standard pentru
stadializarea tumorii.
 Aspect macroscopic
 Au dimensiuni variabile de la 0,5 la 20 cm si sunt bilaterale in 30% din cazuri.
Tumorile bine diferentiate au atat componenta solida cat si chistica si prezinta la
nivelul suprafetei interne vegetatii cu aspect papilifer de culoare albicios-
cenusie, consistenta scazuta si au caracter confluent.
 Tumorile slab diferentiate sunt predominant solide de aspect multinodular cu
zone de necroza si hemoragie.
 Aspect microscopic
 Adenocarcinoamele seroase de grad inalt prezinta frecvent invazie
stromala.Majoritatea tumorilor prezinta proliferari celulare maligne dispuse sub
forma de papile cu o cantitate minima de stroma. Raportul nucleo-citoplasmatic
este inversat in favoarea nucleului. Pot fi prezenti corpi psamomatosi in numar
variabil.
 Adenocarcinoamele seroase de grad scazut se prezinta sub forma de cuiburi de
celule tumorale mici cu o cantitate variabila de stroma desmplazica care contine
frecvent corpi psamomatosi.

209
 Evolutia clinica a tumorilor seroase depinde de gradul de diferentiere al tumorii,
de localizarea acesteia si de implanturile la nivelul peritoneului daca acestea
exista.
 Tumorile seroase de la nivelul ovarului care nu sunt incapsulate au tendinta mai
mare de a se extinde la nivelul peritoneului si in acest caz prognosticul depinde
de aspectul histologic al tumorii si patternul de crestere de la nivelul
peritoneului.
 Tumorile borderline pot determina implanturi tumorale neinvazive la nivelul
peritoneului care fie sunt silentioase din punct de vedere clinic fie determina
ocluzie intestinala sau alte complicatii dupa mai multi ani
 In cazul adenocarcinoamelor papilifere seroase rata de supravietuire la 5 ani
este de 75% in stadiul I de boala, 56% in stadiul II si 25% in stadiul III.
 Tumori mucinoase
 Sunt tumori rare ce afectează femeile de 40-50 ani, fiind extrem de rare înainte
de pubertate şi după menopauză .
 80% dintre ele sunt benigne şi 15% sunt maligne.
 Chistadenocarcinoamele mucinoase sunt relativ rare şi reprezintă 10% din
cancerele ovariene. De regulă afectarea este unilaterală . Localizarea bilaterala
necesita excluderea cauzelor non-ovariene.
 Se manifesta in a treia decada de viata fiind rare inainte de pubertate si dupa
menopauza
 Macroscopic prezintă numeroase chisturi de mă rimi diferite dar au tendinţa de a
determina chisturi voluminoase. Sunt tumori multiloculare ce conţin un lichid
gelatinos bogat în glicoproteine. Pot atinge dimensiuni foarte mari, citandu-se in
literatura medicala cazuri in care au atins greutatea de 25kg.
 Chistadenoamele mucinose prezintă numeroase chisturi mici
 Microscopic chistadenomul mucinos prezintă cavită ți chistice și glandulare ale
că ror perete este acoperit de un epiteliu cilindric de tip secretor unistratificat,
bine delimitat de stroma subiacentă .
 O afecţiune asociată cu neoplasmele ovariene mucinoase este ,,pseudomyxoma
peritonei’’ (pseudomixomul peritoneal). Aceasta reprezintă tumoră ovariană
asociată cu ascită , chisturi implantate la nivelul peritoneului şi aderenţe. Dacă
este extensivă poate determina ocluzie intestinală .
 Poate determina in evolutie ocluzie intestinala si deces
 Tumori ale celulelor tranziţionale

210
 Tumora Brenner tipică este o tumoră benignă care apare la orice vâ rstă , mai
mult de jumă tate de cazuri fiind prezente la paciente avâ nd peste 50 de ani. In
general sunt benigne.
 Aproximativ 10% din tumorile Brenner sunt bilaterale
 Este o forma speciala de adenofibrom in care componenta epiteliala este
reprezentata de cuiburi de celule tranzitionale. Uneori aceste cuiburi de celule
contin microchisturi sau structuri glandulare tapetate de celule cilindrice cu
caracter secretor.
 Tumorile Brenner coexista cu chistadenoamele mucinoase. Aceasta asociere este
explicata prin metaplazia epiteliului mucinos catre tipul scuamos sau al
epiteliului tumorii Brenner catre tipul mucinos
 Clinic tumorile Brenner, mai ales cele de dimensiuni mici, sunt asimptomatice cu
exceptia cazurilor in care apare luteinizarea stromei cu producere de estrogeni
avand ca rezultat hiperplazii endometriale si metroragii in postmenopauza sau
secretie de androgeni cu fenomene de virilizare consecutive.
 Au fost descrise cazuri in care a fost prezent sindromul Meigs (ascita si
hidrotorax)
 Tratamentul este chirurgical. La femei tinere se practica extirparea tumorii cu
examenul intraoperator al ovarului controlateral. La paciente peste 40 de ani
conduita terapeutica consta in histerectomie totala cu anexectomie bilaterala.
 Macroscopic tumora prezintă aspect chistic sau solid cu mă rime ce variază de la
1 mm la peste 8 cm în diametru, de culoare galben-brună , consistență dură . Sunt
frecvent unilaterale (90%).
 Histologic tumora prezintă aspect solid sau celule similare celor tranziţionale
(uroteliu-like) cu o stromă fibroasă , densă
 Tumori endometrioide
 Reprezintă aproximativ 20% din cancerele ovariene şi se manifestă de obicei
după menopauză . Majoritatea sunt carcinoame.
 15% pana la 30% din carcinoamele endometrioide ale ovarului se asociaza cu
carcinoame de endometru iar prognosticul bun in cazul asocierii acestora
sugereaza caracterul primar al celor doua tumori
 15% din carcinomele endometrioide se asociaza cu endometrioza
 Macroscopic variază în dimensiuni de la 2 cm la peste 30 cm. Pot fi de aspect
chistic sau solid cu arii de necroză .
 Microscopic glandele sunt similare celor endometriale.
 Rata de supravietuire la 5 ani pentru pacientele aflate in stadiul I de boala este de
75%

211
  Adenocarcinomul cu celule clare
 Această formă de cancer ovarian este similară adenocarcinomului endometrioid
şi se asociază frecvent cu endometrioza.
 Pot fi solide sau chistice cu dimensiuni cuprinse între 2 şi 30 cm şi sunt bilaterale
în 40% din cazuri.
 Deoarece aceste tumori se asociaza cu endometrioza si carcinomul endometrioid
ovarian si se aseamana cu carcinomul cu celule clare endometrial se considera ca
isi au originea in ductele mulleriene si reprezinta o varianta a carcinomului
endometrioid.
 Se caracterizează prin prezenţa de celule epiteliale mari cu citoplasma clară ,
abundentă avand frecvent un pattern tubular.
 Rata de supravietuire la 5 ani este de 65% in cazul in care tumora este limitata la
ovar.
 In general au o evolutie clinica agresiva cu tendinta la metastazare,
supravietuirea la 5 ani fiind exceptionala
 Teratoamele ovariene
 Teratomul este o tumoră cu origine în celulele germinative care se diferenţiază
din structurile somatice. Majoritatea teratoamelor se dezvoltă din cel puţin două
şi de obicei din cele trei foiţe embrionare (ectoderm, endoderm, mezoderm).
Teratoamele se clasifică în trei tipuri:
 Mature (benigne)
 Imature (maligne)
 Monodermice de inalta specializare
 Teratoamele mature: majoritatea teratoamelor sunt chistice şi sunt cunoscute în
practica medicală sub denimirea de chisturi dermoide. Aceste tumori au
diferenţiere ectodermală . Afectează de regulă femeile tinere aflate în timpul
perioadei lor reproductive.
 Teratoamele mature sunt bilaterale în 10-15% din cazuri. Sunt chisturi
uniloculare ce conţin fire de pă r, produsul de secreţie al glandelor sebacee. In
multe cazuri se identifica structuri derivate din celelalte foite embrionare ca os,
cartilaj, tesut tiroidian.
 Aproximativ 1% din chisturile dermoide au tendinta de malignizare pe una din
componente ( de exemplu carcinom tiroidian, melanom si cel mai frecvent
carcinom scuanmos)
 Pe secţiune au un perete subţire delimitat de epiderm opac, cenuşiu-albicios. La
nivelul peretelui sunt frecvent prezente fragmente dentare şi arii de calcificare.

212
 Microscopic peretele chistului este reprezentat de un epiteliu scuamos stratificat
cu glande sebacee, foliculi piloşi. În majoritatea cazurilor, pot fi identificate
structuri aparţinâ nd celorlalte foiţe embrionare cum ar fi cartilaj, os, ţesut
tiroidian.
 Struma ovarii
 Struma ovarii este o leziune chistică formată predominant din ţesut tiroidian.
Rare cazuri de hipertiroidism se asociază cu struma ovarii. Tireotoxicoza s-a
constatat in 5% din cazuri.
 Uneori se asociaza cu chistadenoame seroase sau mucinoase
 Se manifesta in general in timpul perioadei reproductive
 Strumoza benigna este o versiune rara a implanturilor de tesut tiroidian in
cavitatea peritoneala.
 Carcinoidul strumal este definit de prezenta de tesut carcinoid cu struma si este
exceptional de rar.
 Struma este la majoritatea pacientilor benigna iar prognosticul este excelent. In
25% din cazuri au evolutie maligna . Chiar si in cazul malignizarii ablatia
adjuvanta cu iod radioactiv cu extirpare chirurgicala s-a dovedit curativa.
Recurenta poate fi detectata prin folosirea scanarii cu iod, iar ablatiile repetate
pot prelungi supravietuirea.
 Simptomatologia este similara celei intalnite in carcinoamele ovariene: dureri
abdominale, palparea unei formatiuni abdominale, ascita, sangerari anormale.
Rar hiperfuncta tiroidiana constituie modalitatea de debut a bolii
 Deoarece majoritatea cazurilor sunt unilaterale si benigne, ovarectomia simpla
este indicata pentru majoritatea pacientilor. Daca ovarul contralateral este
implicat sau daca pacientul nu mai doreste copii, se indica histerectomia cu
salpingo-ovarectomie bilaterala. Daca este prezenta metastazarea peritoneala se
indica inlaturarea metastazelor . La pacientii cu afectare tiroidiana se indica
tiroidectomia
 Prognostic:
Pentru marea majoritate a pacientilor struma este benigna iar prognosticul este
excelent. Chiar si in cazul malignizarii ablatia adjuvanta cu iod radioactiv cu
extirpare chirurgicala s-a dovedit curativa. Recurenta poate fi detectata prin
folosirea scanarii cu iod, iar ablatiile repetate pot prelungi supravietuirea.
 Teratoamele imature
 Sunt formate din elemente derivate din cele trei foiţe embrionare. Spre deosebire
de teratoamele mature, acestea conţin ţesut embrionar.
 Se manifesta cu predilectie inainte de pubertate si la femeile tinere, varsta medie
de diagnostic fiind de 18 ani.

213
 Teratoamele imature sunt predominant solide, de aspect lobulat, cu numeroase
chisturi mici. Pot conţine şi zone de ţesut cartilaginos şi osos.
 Microscopic se identifică multiple componente cu diferenţiere nervoasă (rozete
neuroepiteliale şi celule gliale) precum glande şi alte structuri care se regă sesc şi
în teratoamele mature.
 Au creştere rapidă şi penetrează frecvent capsula determinâ nd metastaze.
 Factorii de risc pentru metastazare sunt reprezentati de gradul histologic al
tumorii si continutul de neuroepiteliu imatur
 In stadiul I al bolii prognosticul este bun
 Tumorile de grad inalt care sunt limitate la nivelul ovarului necesita
chimioterapie profilactica
 Majoritatea recidivelor se produc in primii doi ani iar absenta semnelor de boala
in acest interval semnifica o sansa crescuta de vindecare
 Disgerminomul
 Se dezvoltă din celulele primitive ale liniei germinale și se întâ lnește la toate
vâ rstele, dar cu un maxim de incidență între 10 și 30 de ani.
 Macroscopic tumora este unilaterală sau bilaterală , variază în mă rime de la
câ țiva centimetri pâ nă la un volum considerabil câ nd dispare structura ovariană
și invadează pelvisul. Tumora este rotund-ovalară , de aspect lobulat, aparent
încapsulată , friabilă .
 Microscopic se prezintă celule uniforme, mari, ovale sau poliedrice, cu
citoplasma bogată , fin granulară ; nucleul este mare, rotund, hipercromatic.
Mitozele sunt prezente cu o frecvență variabilă .
 Toate disgermonoamele sunt maligne. Tumorile unilaterale care nu au depasit
capsula si nu au metastazat au prognostic excelent dupa anexectomie. Aceste
tumori sunt de asemenea radiosensibile.
 Tumorile cu celule granuloase
 Este un neoplasma funcţional asociat cu secreţia de estrogeni. Aceste tumori sunt
formate din celule granuloase sau dintr-o mixtură de celule granuloase şi tecale.
 Reprezinta 5% din tumorile ovariene
 Desi pot aparea la orice varsta in doua treimi din cazuri afecteaza femeile dupa
menopauza
 Au o semnificatie clinica deosebita din doua motive:
 1) potentialul lor de a secreta o cantitate mare de estrogeni
 2)au potential malign

214
 La adolescente o tumora activa poate determina pubertate precoce
 La femei determina hiperplazie de endometru, mastopatie fibro-chistica si
carcinom endometrioid.
 Dupa excizia chirurgicala recidiveaza de regula dupa mai multi ani
 Rata de supravietuire la 10 ani este de aproximativ 85%
 Tumorile formate predominant din celule tecale nu sunt maligne
 Sunt frecvent unilaterale şi variază de la focare microscopice la formaţiuni
încapsulate, solide sau chistice.
 Celulele granuloase sunt mici, cubice sau poligonale.
 În unele cazuri se observă structuri glanduliforme mici, distincte care conţin un
material acidofil denumiţi foliculi imaturi (corpii Call-Exner).
 Tecomul
 Tecoamele sunt tumori ovariene funcţionale care se dezvoltă de obicei în
postmenopauză şi sunt de regulă benigne. Se asociaza frecvent cu sindromul
Meigs (ascita si hidrotorax predominant pe partea dreapta)
 Sunt tumori de aspect solid cu un diametru cuprins între 5 şi 10 cm. Pe suprafaţa
de secţiune au aspect solid, culoare gă lbuie.
 Microscopic celulele sunt mă rite de volum, rotunde, cu citoplasma vacuolară care
conţine lipide.
 Patologia glandei mamare
 Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie
 Malformațiile glandei mamare
Anomalii prin defect de dezvoltare
 1) Anomalii de dezvoltare a mamelei:
 Amastia este lipsa ambelor mamele sau a uneia și este extrem de rară .
 Hipoplazia mamelei care coincide cu aceea a celorlalte organe ale aparatului
genital feminin şi reprezintă dezvoltarea insuficientă a glandei mamare.
 2) Anomalii de dezvoltare a mamelonului:
 Atelia este absența mamelonului;
 Microtelia este hipoplazia mamelonului;
 Aceste malformații pot fi uni sau bilaterale.
 Anomalii numerice mamare prin exces de dezvoltare
 Polimastia reprezintă existența unor glande mamare accesorii, supranumerare.
Localizarea cea mai frecventă este în axilă , apoi pe fața anterioară a toracelui,
mai rar inghinală .Morfologic mamelele accesorii sunt complete, uneori sunt
rudimente subcutanate fă ră deschidere la suprafața pielii. Suferă remanieri
fiziologice corespunză toare la aceleași influențe hormonale caglanda mamară cu
sediu normal. Pot prezenta secreție lactată și tumefacție premenstruală .
 Politelia este prezența de mameloane supranumerare.

215

 Aspecte de polimastie si politelie
 Distrofii cantitative
 Atrofia mamelei – se produce după menopauză . Microscopic lobulii dispar
canalele galactofore se atrofiază , se produce scleroză prin creșterea numă rului
de fibre colagene, cu hialinizare și a cantită ții de elastină din jurul lor.
 Hipertrofia mamelei se poate întâ lni la mabele sexe și la orice vâ rstă .
 Hipertrofia glandei mamare la sexul feminin
 Dezvoltarea precoce a sâ nilor face parte din sindromul pubertă ții precoce
(înainte de 8 ani) și coincide cu dezvoltarea genitală , apariția menstruației, talie
înaltă , dezvoltare scheletică datorită secreției excesive de estrogeni.

 Hipertrofia sânului la bărbat
 Ginecomastia uni sau bilaterală se poate întâ lni la toate vâ rstele. Poate
corespunde unei anomalii genetice în sindromul Klinefelter. Apare și în boli
organice ca tumori testiculare (coriocarcinoame), ciroză , tumori cortico-
suprarenale. Apare în tratamentele cu doze mari de estrogeni (pentru cancerul
de prostată ).
 Ginecomastia, în special cea bilaterală se datorează unor unor cauze endocrine ca
excesul de estrogeni, defecte de metabolism a ecestora prin leziuni hepatice,
eliminare de gonadotrofine în coriocarcinom.
 Macroscopic sâ nii au un aspect feminizant.
 Microscopic se constată un exces de țesut conjunctiv și adipos cu un grad variabil
de proliferare a epiteliului glandei mamare.
 Tulburările secreției lactate
Încetarea lactației
 Încetarea lactației se însoțește de o steatoză resorbtivă . Lipidele sunt
transportate de lipofagocite de origine interstițială pe cale limfatică spre
limfoganglionii regionali.
 În interstițiu se gă sesc uneori edem și infiltrat inflamator bogat în granulocite.
 Urmează involuția acinilor și relativ mai puțin a canalelor cu creșterea cantită ții
fibrelor elastice din jurul lor.

 Mastita acută
 Majoritatea cazurilor de mastită acută se produc în timpul ală ptă rii uneori şi în
timpul sarcinii. Agentul etiologic cel mai frecvent întâ lnit este Stafilococul auriu
şi mai rar streptococul. Pacientele prezintă durere, eritem mamar şi febră .
Infecţia stafilococică determină formarea de abcese unice sau multiple. Infecţia
streptococică determină o infecţie difuză la nivelul sâ nului.
 Inflamaţia se propagă din aproape în aproape de la canalele galactofore la
canalele mai mici şi acini.
 Abcesul format lasă să se scurgă , prin mamelon, la exprimarea glandei, un
amestec de lapte şi conţinut purulent.
 Paramastitele
 Sunt inflamaţii paramamare superficiale sau profunde.
 Flegmoanele superficiale sunt consecutive unei infecţii cutanate.
 Flegmoanele profunde retromamare se localizează în ţesutul celulo-adipos
dintre glanda mamară şi marele pectoral. Sunt secundare infecţiei lobulilor

216
 profunzi ai glandelor mamare. Aceste flegmoane au o evoluţie supraacută şi se
deschid de obicei la piele.
 Mastita granulomatoasă
 Este o leziune inflamatorie rară . Este asociată cu prezenţa unui corp stră in
intramamar prin implant sau injectat , modificâ nd forma şi mă rimea sâ nului.
Acestea sunt reprezentate de silicon sau alte substanţe care induc o inflamaţie
granulomatoasă sau cu celule gigante de corp stă in.
 În jurul implantului mamar se formează o pseudocapsulă fibroasă datorată
inflamaţiei cronice la periferie.
 Utilizarea implantelor cu ser fiziologic a redus incidenţa mastitei
granulomatoase asociată implantului cu silicon.
 Inflamaţia granulomatoasă secundară infecţiilor mycobacteriene sau fungice este
mai rar întâ lnită .
 Mastopatia limfocitara
 Această leziune se carcterizează prin prezenţa unor formaţiuni palpabile, unice
sau multiple, de consistenţă crescută . În unele cazuri sunt bilaterale şi sunt
detectate la mamografie sub forma unor leziuni dense.
 Microscopic se remarcă fibroză stromală care înconjoară ductele şi lobulii
atrofici. Membrana bazală epitelială este de obicei îngroşată . Este prezent un
infiltrat limfocitar în jurul epiteliului şi vaselor de sâ nge.
 Această patologie este mai frecventă la femeile cu diabet de tip I insulino-
dependent şi tiroidită autoimună .
 Se consideră că mastopatia limfocitară este o boală autoimună la nivelul sâ nului.
 Mastitele periductale
 Mai este cunoscută sub denumirea de metaplazie scuamoasă a ductelor
galactofore sau abces recurent subareolar şi este întâ lnită atâ t la sexul feminin
câ t şi la sexul masculin.
 Clinic se caracterizează printr-o formaţiune palpabilă subareolară eritematoasă
care se manifestă ca un proces de etiologie infecţioasă .
 Peste 90% din pacienţii cu mastită periductală sunt fumă tori.
 Această condiţie nu este asociată cu lactaţia, vâ rsta sau perioada reproductivă .
 Dispoziția anatomică a principalelor leziuni ale glandei mamare
 Ectazia ductală mamară
 Reprezintă dilatarea ductelor medii şi mari cu prezenţa unui conţinut pă stos, cu
inflamaţie periductală şi leziuni de fibroză . Este mai frecventă la femeile
vâ rstnice afectâ nd ductele mari subiacente areolei mamare.
 Morfologic ductele dilatate conţin debridusuri acelulare şi macrofage spumoase.
Aceste ducte dilatate se pot rupe. Eliberarea acestui conţinut determină un
ră spuns inflamator cronic la nivelul stromei, uneori cu reacţie granulomatoasă
de corp stră in.
 Mastopatia fibrochistică
 Reprezintă un spectru de modifică ri cu caracter benign mediate hormonal la
nivelul sâ nului caraterizate prin formarea de chisturi, fibroză stromală şi
hiperplazie epitelială uşoară fă ră atipii.
 Afectează aproximativ o treime din femeile cu vâ rsta cuprinsă între 20 şi 45 de
ani. De obicei sunt leziuni bilaterale şi multifocale.
 Clinic se manifestă prin dureri mamare premenstrual şi sensibilitate locală .

217
 Este cea mai frecventă cauză de formaţiune palpabilă la nivelul sâ nului la femeile
sub 50 de ani.
 Nu reprezintă factor de risc pentru dezvoltarea unui carcinom

 Mastopatia fibro-chistică
 Se întâ lnesc trei aspecte morfologice caracteristice:
 Prezenţa de chisturi mici formate prin dilatarea lobulilor. Prin conglomerarea
chisturilor se formează chisturi mai mari. Chisturile sunt brun-albă strui
(violacee) cu conţinut de aspect translucid. Chisturile sunt tapetate de un epiteliu
atrofic sau de celule cu leziuni de metaplazie apocrină . Celulele metaplazice au
citoplasma eozinofilă , de aspect granular cu nuclei rotunzi similare epiteliului
apocrin al glandelor sudoripare. Structuri papilare şi arii de calcificare pot fi
prezente la nivelul chisturilor.

 Fibroza. Chisturile se rup frecvent cu eliberarea unui material secretor în stroma
adiacentă . Inflamaţia cronică şi cicatricea fibroasă contribuie la consistenţa
fermă a formaţiunii palpabile.
 Adenoza care este definită ca creşterea numă rului de acini la nivelul lobulului. O
condiţie fiziologică de adenoză are loc în timpul sarcinii. Adenoza se prezintă sub
forma unei leziuni focale. Acinii sunt de regulă mă riţi de volum şi nu sunt
distorsionaţi ca în adenoza sclerozantă . Calcifică rile sunt prezente uneori în
lumen.
 Mastopatia fibro-chistică se clasifică în:
 Neproliferativă (simplă ) care nu prezintă leziuni proliferative şi care nu prezintă
un risc cancerigen.
 Proliferativă fă ră atipii se caracterizează prin prezenţa unor proliferă ri epiteliale
 Proliferativă atipică se asociază cu un risc de 4-5 ori mai mare de a dezvolta
cancer de sâ n.
 Modificări proliferative mamare fără atipii
 Acest grup este caracterizat prin proliferarea epiteliului ductal şi al stromei fă ră
prezenţa de atipii celulere sugestive de malignitate.
 În această categorie sunt incluse urmă toarele leziuni:
 Hiperplazia epitelială uşoară sau moderată ;
 Adenoza sclerozantă ;
 Leziuni sclerozante complexe;
 Papiloamele
 Fibroadenoamele cu aspect complex.
 Hiperplazia epitelială
 În structura normală a glandei mamare doar celulele mioepiteliale şi un singur
râ nd de celule luminale sunt prezente deasupra membranei bazale. Hiperplazia
epitelială reprezintă prezenţa a mai mult de două râ nduri celulare. Hiperplazia
este moderată -crescută câ nd sunt prezente mai mult de patru râ nduri celulare.
Epiteliul proliferativ conţine atâ t celule luminale câ t şi mioepiteliale care ocupă
şi dilată ductele şi lobulii. Pot fi distinse la periferia masei celulare fenestraţii la
nivelul lumenului.
 Adenoza sclerozantă
 Numă rul de acini de la nivelul ductelor terminale este crescut de cel puţin două
ori faţă de lobulii neafectaţi. Arhitectura lobulară este pă strată . Acinii sunt

218
 comprimati şi distorsionaţi în porţiunea centrală dar dilataţi caracteristic la
periferie. Uneori leziunile de fibroză stromală pot compresiona lumenul în
întregime determinâ nd un aspect solid de cordoane celulare înconjurate de o
stromă fibroasă , un pattern histologic similar carcinomului invaziv. Sunt
prezente frecvent calcificari la nivelul lumenului acinar.
 Leziunea sclerozantă complexă (cicatricea radiară)
 Cicatricea radiară este o leziune de aspect stelat caracterizată de un grup
glandular cu dispoziţie centrală înconjurate de stomă hialinizată . Termenul de
cicatrice se referă la aspectul morfologic întrucâ t aceste leziuni nu sunt asociate
cu traumatisme sau intervenţii chirurgicale.
 Un termen general folosit pentru a descrie această leziune este de leziune
sclerozantă complexă care include pe lâ ngă cicatricea radiară şi leziuni de
adenoză sclerozantă , papiloame şi hiperplazie epitelială .
 Papiloamele
 Papiloamele sunt formate din numeroase axe conjunctivo-vasculare tapetate de
celule mioepiteliale şi luminale. Leziunea se produce la nivelul unui duct dilatat.
Pot fi prezente şi aspecte de hiperplazie epitelială şi metaplazie apocrină .
Papiloamele ductelor mari sunt de regulă solitare şi localizate la nivelul
sinusurilor galactofore. Papiloamele ductelor mici sunt de obicei multiple şi sunt
localizate profund la nivelul sistemului ductal.
 Papiloamele ductelor mici sunt o componentă a bolii proliferative mamare şi
cresc riscul de dezvoltare a unui carcinom.
 Modificări proliferative mamare cu atipii
 Modifică ri proliferative mamare cu atipii prezintă urmă toarele leziuni:
 Hiperplazia ductală atipică
 Hiperplazia lobulară atipică
 Hiperplazia ductală atipică este diagnosticată în 5-17% din biopsiile efectuate
pentru leziuni calcificate şi şi mai rar întâ lnită în cazul biopsiilor practicate în
cazul unor formaţiuni mamare palpabile sau a decelă rii unor densită ţi la
mamografie. Uneori este asociată cu calcifică ri la radiografie.
 Hiperplazia ductală atipică este recunoscută prin aspectul asemă nă tor
carcinomului ductal in situ cu celule monomorfe de aspect regulat şi lumenul
rotund.
 Hiperplazia lobulară atipică
 Hiperplazia lobulară atipică este o leziune diagnosticată în mai puţin de 5% din
biopsiile efectuate.
 Hiperplazia atipică este o proliferare celulară similară carcinomului ductal in situ
sau carcinomului lobular in situ.
 Hiperplazia lobulară atipică este caracterizată de proliferă ri celulare similare
carcinomului lobular in situ dar care nu afectează mai mult de 50% din acinii
unui lobul.
 Tumorile stromale
 Cele două tipuri de stromă de la nivelul sâ nului, intralobulară şi interlobular dau
naştere unor neoplasme distincte. Stroma interlobulară este sursa aceloraşi
tipuri de tumori dezvoltate din ţesutul conjunctiv cu alte localiză ri.

 Tumora Phyllodes

219
 Tumora Phyllodes se formează din stroma intralobulară . Are o incidenţă crescută
în a şasea decadă de viaţă .
 Tumora variază în dimensiuni de la câ ţiva centimetri în diametru la leziuni de 20
cm ce cuprind întregul sâ n.
 Tumora Phyllodes
 Aspecte microscopice
 Stroma este tapetată de un râ nd de celule epiteliale şi un râ nd de celule
mioepiteliale
 Leziunile benigne sunt formate din stromă celulară , atipii celulare uşoare şi rare
mitoze.
 Leziunile maligne cu marcate atipii ale celulelor stromale cu multiple mitoze şi
elemente sarcomatoase.
 Leziunile borderline sunt reprezentate de stromă cu cu atipii celulare minime şi
moderate cu mitoze frecvente
 Tumora Phyllodes
 Fibroadenomul
 Este o leziune fibroepitelială hiperplazică benignă cu proliferare conjunctivă şi
epitelială . Afectează cu predilecţie femeile cu vâ rsta cuprinsă între 20 şi 30 de
ani. La bă rbat se întâ lnesc în special după tratamentele cu estrogeni pentru
cancerul de prostată .
 Sunt tumori solitare sau multiple localizate uneori în ambii sâ ni, rotunde sau de
aspect lobulat, bine delimitate şi mobile faţă de ţesutul subiacent.
 Macroscopic se constată noduli unici sau multipli de dimensiuni variind de la
câ ţiva milimetri la 3-4cm, consistenţă crescută . Pe secţiune au o culoare alb-
sidefie sau albicios-rozată .
 Microscopic se caracterizează printr-o proliferare conjunctivă şi epitelială .
 Componenta stromală cu celularitate relativ scă zută , fă ră atipii.
 Componenta epitelială cu structuri ductale şi tubulare comprimate, tapetate de
celule epiteliale şi mioepiteliale. Pot prezenta şi aspecte de hiperplazie epitelială ,
rareori hiperplazie atipică şi carcinom ductal in situ.
 Se deosebesc două tipuri histopatologice:
 Fibroadenomul pericanalicular
 Fibroadenomul intracanalicular
 În fibroadenoamele pericanaliculare se remarcă o creştere concentrică a
ţesutului fibros în jurul canalelor în proliferare. Ţesutul conjunctiv este dens,
bogat în fibre de colagen.
 În fibroadenoamele intracanaliculare se produce creşterea, în lumenul canalelor,
a unor muguri conjunctivi acoperiţi de epiteliu bistratificat. Stroma este deseori
de aspect mixomatos.


 Hamartomul mamar
 Este o leziune benignă mamară ce se formează din mai mulţi constituienţi
mamari înconjurați de stromă .
 Este mai frecventă în premenopauză şi perimenopauză .
 Macroscopic este o tumoră de mă rime variabilă între 1 şi 3 cm, circumscrisă ,
rotundă , pe secţiune de aspect că rnos, cenuşiu-gă lbuie.

220
 Microscopic prezintă urmă toarele caracteristici:
 Structuri ductale şi lobulare dezorganizate care variază în mă rime şi confluează
 Proliferă ri epiteliale şi mioepiteliale
 Structurile lobulare şi ductale sunt înconjurate de stomă care este hialinizată .
 Cancerul de sân
 Carcinoamele mamare reprezintă cea mai frecventă tumoră malignă solidă
epitelială la sexul feminin. Poate apare la orice vâ rstă , fiind rare la pacientele sub
25 de ani şi la peste 80 de ani .
 Carcinoamele de sâ n sunt împă rţite în două mari categorii: carcinoame in situ şi
invazive.
 Factori de risc:
 Vâ rsta. Cancerul de sâ n este rar înainte de 25 de ani cu excepţia cazurilor cu
istoric familial. 70% din cazuri afectează femeile peste 50 de ani. Vîrsta medie de
diagnostic este de 64 de ani.
 Menarha. Instalarea menarhă i sub vâ rsta de 11 ani au un risc mai mare cu 20%
mai mare de a dezvolta cancer de sâ n.
 Prima sarcină la termen. Femeile nulipare sau care au avut prima sarcină peste
35 de ani au un risc de două ori mai mare.
 Rude de gradul I cu cancer de sâ n. Riscul de cancer de sâ n creşte cu numă rul
rudelor de gradul I care au cancer de sâ n.
 Riscul de cancer creşte cu diagnosticarea hiperplaziei atipice la biopsie.
 Rasa. Femeile afro-americane au o incidenţă mai mare a cancerului de sâ n iar
cancerul este diagnosticat de regulă într-o formă avansată .
 Factori de risc adiţionali:
Hiperestrogenemia. Terepia hormonală administrată după menopauză creşte
riscul de cancer de sâ n Terapia combinată cu estrogeni şi progesteron creşte
riscul mai mult decâ t terapia estrogenică . Contraceptivele orale de ultimă
generaţie au o probabilitate mică de a creşte riscul dar pot descreşte riscul altor
neoplasme maligne cum ar fi carcinomul ovarian.
 Expunerea la radiaţii. Femeile care au fost expuse terapeutic la radiaţii sau în alte
condiţii au un risc mare de a dezvolta cancer de sâ n. Riscul creşte vâ rsta şi doza
radiaţiilor. Mamografiile utilizate în screeningul cancerului de sâ n utilizează
doze mici de radiaţii.
 Carcinom la nivelul sâ nului controlateral sau carcinomul de endometru cresc
incidenţa.
 Influenţa geografică . Incidenţa cancerului de sâ n în Europa şi SUA este de 4 pâ nă
la 7 ori mai mare comparativ cu alte ţă ri.
 Dieta bogată în gră simi creşte riscul de cancer. Unele studii au evidenţiat o
scă dere a riscului în cazul consumului de beta caroten. Consumul moderat sau
crescut de alcool creşte sriscul de cancer la sâ n. Un nivel crescut de estrogeni
asociat cu un nivel scă zut de folat şi consumul de alcool sunt mecanisme care
stau la baza acestei asocieri.
 Ală ptatul la sâ n scade riscul de cancer la sâ n.
 Obezitatea. Se constată un risc crescut la femeile obeze după menopauză care se
datorează sintezei de estrogeni de la nivelul ţesutului adipos.
 Toxine şi factori de mediu
 Fumatul nu este asociat în mod direct cu cancerul la sâ n dar este asociat cu
mastita periductală sau cu abcesul subareolar.

221
 Factorii de risc majori pentru dezvoltarea cancerului de sâ n sunt cei hormonali şi
genetici (istoricul familial).
 Aproximativ 25% din cancerele familiale sunt atribuite celor două gene
autozomal dominante cu penetranţă crescută : BRCA 1 şi BRCA 2.
 Gena BRCA1
 Gena BRCA1 este o genă supresoare tumorală localizată la nivelul cromozomului
17 (17q21) şi este implicată în patogeneza cancerelor ereditare de sâ n şi de ovar.
 Mutaţiile punctiforme şi deleţiile la nivelul genei BRCA1 determină un risc de a
dezvolta cancer de 60-85%, jumă tate din tumori fiind diagnosticate înainte de 50
de ani.
 Se consideră că mutaţiile BRCA1 sunt responsabile pentru 20% din toate cazurile
de cancer de sâ n ereditar.
 Gena BRCA2
 Gena BRCA 2 localizată la nivelul cromozomului 13q12 a fost incriminată în
aproximativ 20% din cancerele de sâ n ereditare.
 Femeile care prezintă o mutaţie a genei BRCA2 au un risc de 30-40% de
malignizare.
 Aceste paciente au un risc crescut de a dezvolta şi cancer ovarian, la fel ca în
cazul mutaţiilor genei BRCA1.
 Manifestari clinice in cancerul de san
 Cele mai frecvente manifestari sunt durerea, palparea unei formatiuni la nivelul
sanului, secretie de la nivelul mamelonului.
 Durerea (mastodinia) reprezinta cel mai frecvent simptom si poate fi ciclica sau
nu in functie de aparitia acesteia la menstruatie. Cauzele sunt reprezentate fie de
ruptura unui chist sau unui focar inflamator dar cel mai frecvent nu se identifica
leziuni specifice. Desi majoritatea formatiunilor palpabile sunt benigne,
aproximativ 10% din cancerele de san sunt dureroase.
 Palparea unei leziuni nodulare este al doilea simptom in ordinea frecventei si
trebuie diferentiata de nodularitatea normala a sanului. O formatie nodulara
localizata la nivelul sanului devine palpabila doar cand depaseste 2 cm in
diametru. Aceste formatiuni sunt mai frecvente le femei in premenopauza. Doar
10% din formatiunile palpabile la femeile sub varsta de 40 de ani au confirmat
leziuni maligne la examenul histopatologic comparativ cu femeile cu varste de
peste 50 de ani in care peste 60% din leziunile palpabile sunt maligne.
 Aproximativ 50% din carcinoamele de la nivelul sanului sunt localizate in
cadranul supero-extern, 20% in cadranul central si 10 % in celelalte cadrane.
 Secretiile de la nivelul mamelonului reprezinta un simptom mai rar intalnit si
este de regula spontana si unilaterala. O sectetie mamelonara rezultata in urma
manipularii mamelonului este normala si nu se asociaza cu leziuni patologice. O
secretie cu aspect laptos (galactoree) se asociaza cu productie crescuta de
prolactina (in cadrul unui adenom hipofizar), hipotiroidismul sau sindroamele
endocrine anovulatorii. De asemenea mai poate fi prezenta in tratamentele cu
contraceptive orale, antidepresive triciclice, metildopa. Secretia de aspect laptos
nu se asociaza cu leziunile maligne. Secretiile seroase sau sanguinolente se
asociaza cel mai frecvent cu leziunile benigne si foarte rar sunt maligne.
 Riscul de malignitate asociat cu secretia mamelonara creste cu varsta.
 Secretia mamelonara se asociaza cu carcinomul la 70% din femeile sub 60 de ani
si la 30% din femeile cu varsta peste 60 de ani. Cele mai frecvente cauze sunt

222
 reprezentate de un papilom ductal de dimensiuni crescute, prezenta leziunilor
chistice sau a unui carcinom.
 Clasificarea carcinoamelor de sân
 Majoritatea cancerelor de sâ n sunt adenocarcinoame. Carcinoamele se clasifică
în carcinoame in situ şi invazive.
 Carcinomul in situ se referă la o populaţie de celule neoplazice limitate la nivelul
ductelor şi lobulilor de membrana bazală . Carcinomul in situ nu invadează
limfaticele şi vasele de sâ nge şi nu metastazează . În unele cazuri celulele se pot
extinde la nivelul tegumentului supraiacent fă ră să traverseze membrana bazală
şi se manifestă clinic ca boala Paget.
 Carcinomul invaziv invadează dincolo de membrana bazală la nivelul stromei.
Poate invada vasele de sâ nge, ganglionii regionali determinâ nd metastaze la
distanţă .
 Carcinomul in situ se clasifică în ductal şi lobular.
 Clasificarea şi incidenţa carcinoamelor glandei mamare
 Carcinomul ductal in situ
 Numă rul de cazuri de carcinom ductal in situ a crescut rapid în ultimele două
decade de la 5% la 15-30% datorită screenigului populaţiei. Dintre cancerele
detectate prin mamografie aproximativ 50% dintre acestea sunt carcinoame
ductale invazive. La mamografie prezintă aspect de calcifică ri. Carcinomul ductal
in situ (CDIS) este definit ca proliferare a celulelor epiteliale maligne din
interiorul structurilor parenchimatose ale sâ nului şi se diferenţiază de
adenocarcinoamele invazive prin absenţa invaziei stromale de-a lungul
membranei bazale .
 Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni ferme de culoare albicioasă ,
imprecis delimitată , uneori cu zone de necroză
 Carcinomul ductal in situ prezintă cinci tipuri histopatologice:
 comedocarcinomul
 tipul cribriform, solid
 papilar
 micropapilar.
 Comedocarcinomul este caracterizat de celule pleomorfe cu nuclei de grad înalt
şi necroză centrală . Membranele celulelor necrozate se calcifică şi sunt
vizualizate la mamografie sub forma unor microcalcifică ri. Fibroza periductală
concentrică şi infiltratul inflamator cronic sunt frecvent prezente şi leziunile
extinse sunt deseori palpabile ca o arie difuz nodulară .
 Noncomedocarcinomul ductal in situ este reprezentat de o populaţie celulară cu
grad nuclear ce evoluază de la scă zut la crescut.
 În carcinomul cribriform spaţiile intraepiteliale sunt regulate.
 Carcinomul papilar prezintă ax conjunctivo-vascular cu absenţa râ ndului de
celule mioepiteliale.
 Boala Paget
 Boala Paget a mamelonului este o formă rară de cancer de sâ n (1-2% din cazuri)
şi se prezintă sub forma unei erupţii eritematoase unilaterale acoperite de
cruste. Pruritul este manifestarea clinică caracteristică leziunea putâ nd fi
confundată cu o eczemă .
 Celulele maligne numite celule Paget, se extind de la carcinomul ductal in situ în
sistemul ductal fă ră să traverseze membrana bazală . Celulele Paget sunt

223
 voluminoase cu nuclei pleomorfi şi citoplasmă eozinofilă abundentă .Celulele pot
fi localizate în toate straturile epidermului sau doar în stratul bazal. Celulele
tumorale perturbă bariera epitelială normală permiţâ nd fluidului extracelular să
infiltreze pâ nă la suprafaţa mamelonului. Celulele Paget sunt detectate prin
biopsia mamelonară sau citologia exudatului.
 O formaţiune palpabilă este identificată la 50-60% din femeile cu boală Paget şi
majoritatea vor dezvolta un carcinom invaziv.
 Carcinoamele sunt de regulă slab diferenţiate şi exprimă HER2/neu.
 Prognosticul depinde de extensia carcinomului, gradul tumoral, mă rimea
tumorii, vâ rstă , statusul HER2/neu.
 Carcinomul ductal in situ cu microinvazie este definit ca focare de celule
tumorale ce mă soară sub 0,1 cm în diametru ce invadează stroma.
 Clasificarea carcinomului ductal in situ după gradingul nuclear
 Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear crescut: este alcă tuit din celule mari
pleomorfe cu raport nucleo-citoplasmatic crescut. Cromatina este granulară cu
nucleoli mari. Mitozele sunt frecvente, putâ nd fi atipice. Necroza este frecvent
prezentă . Pattern-urile arhitecturale întâ lnite sunt reprezentate de: comedo-
carcinom, carcinom cribriform şi micropapilar.
 Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear scă zut: este alcă tuit din celule
simetrice, spaţiate cu nuclei mici. Nucleoli dacă sunt prezenţi, sunt indistinctibili.
Pattern-urile arhitecturale sunt reprezentate de tipul cribriform şi micropapilar.
Mitozele sunt infrecvente, iar necroza este rar întâ lnită .
 Carcinomul ductal in situ cu grading nuclear intermediar: nucleii sunt mai puţin
pleomorfi decâ t în CDIS cu grading crecut, lipsind însă uniformitatea celor cu
grading scă zut. Nucleolii pot fi prezenţi, dar nu sunt mari. Necroza poate fi
prezentă , dar nu este extensivă .
 Evolutie si tratament
 Tratamentul este complex si consta in interventie chirurgica
(sectorectomie/mastectomie) si radioterapie.
 Mastectomia in carcinomul ductal invaziv este curativa in 95% din cazuri.
Conservarea sanului este insotita de o rata crescuta de recurenta. Riscul major de
recurenta este reprezentat de gradul tumoral, marimea tumorii si transele de
sectiune.
 Radioterapia reduce riscul de recurenta ipsilaterala
 Dupa diagnostic se monitorizeaza anual prin efectuarea de mamografii
 Carcinomul lobular in situ
 Carcinomul lobular in situ nu este asociat cu formarea de calcifică ri sau cu reacţii
stromale care să formeze zone dense. Este bilateral în 20-40% din cazuri, este
multicentric şi afectează cu predilecţie femeile tinere.
 Microscopic este reprezentat de celule mici cu nuclei rotund-ovalari cu nucleoli
mici. Celulele în inel cu pecete care conţin mucină sunt frecvent prezente.
Carcinomul lobular in situ distorsionează rar arhitectura lobulară .
 Aceste tumori exprimă receptori de estrogen şi progesteron dar nu exprimă
HER2/neu.
 Tratamentul este similar carcinomului ductal in situ
 Carcinomul invaziv
 Este o leziune epitelială malignă invazivă derivată din ductul terminal al unită ţii
lobulare. Carcinomul invaziv se prezintă în majoritatea cazurilor ca o formaţiune

224
 palpabilă . Atunci câ nd tumora este palpabilă aproximativ 50% din paciente
prezintă metastaze la nivelul ganglionilor limfatici regionali.
 Tumorile de dimensiuni mari pot să fie fixate la piele.
 Câ nd este afectată circulaţia limfatică pacientele pot prezenta limfedem şi
îngroşarea tegumentului supraiacent.
 Incidenţa tumorii creşte odată cu vâ rsta; este rară la paciente de 20 şi 30 de ani.
 Prognosticul depinde de tipul histopatologic, afectarea ganglionară , gradul
histologic şi mă rimea tumorii.
 Carcinomul ductal invaziv
 Carcinomul invaziv ductal reprezintă 70-80% din totalitatea carcinoamelor
invazive.
 Macroscopic tumora are un aspect neregulat, este imprecis delimitată , uneori de
aspect stelat, consistenţă fermă si mă soară în medie de la câ ţiva milimetri la
câ ţiva centimetri. Tumora prezintă central focare de striuri albicioase de stromă
sau focare de calcificare.
 Rareori tumora poate avea margini bine delimitate şi poate avea o consistenţă
scă zută şi medie.
 Formele bine diferenţiate sunt reprezentate de structuri tubulare tapetate de
celule cu atipii minime. Majoritatea au o stromă cu fibroză desmoplazică , densă .
 Carcinomul lobular invaziv
 Incidenţa este crescută după menopauză şi este frecvent bilateral. Se considera
ca incidenta crescuta a carcinoamelor dupa menopauza se datoreaza terapiei de
substitutie hormonala.
 Carcinoamele lobulare invazive bene si moderat diferentiate au caracter diploid
si exprima receptori hormonali si se asociaza de obicei cu carcinoame lobulare in
situ
 Carcinoamele lobulare invazive slab diferentiate sunt de obicei aneuploide, nu
contin receptori hormonali si exprima HER2/neu.
 Carcinoamele lobulare au un alt pattern de metastazare in comparatie cu
celelalte forme de cancer de san. Cel mai frecvent metastazeaza la nivelul
peritoneului si retroperitoneului, leptomeningelui, tractului gastro-intestinal,
uterului si ovarelor. Aceste carcinoame metastazeaza foarte rar la nivelul
plamanilor si pleurei.
 Macroscopic tumora este imprecis delimitată , de consistenţă fermă , cenuşie.
Uneori ţesutul poate fi îngroşat difuz fă ră a se distinge o formaţiune tumorală .
 Tumora are caracter infiltrativ cu celule cu citoplasma redusă , nuclei de formă
ovală . Celulele în inel cu pecete sunt frecvent întâ lnite. Unele variante tumorale
au un grad înalt de pleomorfism.

 Carcinomul medular
 Carcinomul medular se prezintă ca o leziune circumscrisă care din punct de
vedere clinic şi radiologic pune probleme de diagnostic diferenţial cu
fibroadenomul. Tumora are aspect că rnos şi are consistenţă scă zută .
 Este caracterizată prin:
 Aspect solid, sinciţial-like reprezentâ nd peste 75% din tumoră de celule mari cu
nuclei veziculoşi pleomorfi, cu nucleoli proeminenţi şi mitoze frecvente.
 Marcat infiltrat limfoplasmocitar la nivel tumoral şi peritumoral;
 Margini neinfiltrate.

225
 Toate carcinoamele medulare sunt slab diferenţiate.
 Invazia limfatică şi vasculară sunt rar întâ lnite.
 Carcinomul mucinos
 Este o variantă rară , reprezentâ nd 1-6% din totalitatea carcinoamelor sâ nului.
Este mai frecventă la femeile vâ rstnice şi au o evoluţie lentă de-a lungul mai
multor ani.
 Tumora este circumscrisă , de aspect gelatinos cenuşiu-violaceu şi de consistenţă
scă zută .
 Se prezintă sub forma unor grupuri mici de celule cu conţinut crescut de mucină
care comprimă stroma adiacentă .
 Incidenţa carcinoamelor mucinoase este crescută la femeile cu mutaţii ale genei
BRCA1.
 Carcinomul tubular
 Carcinoamele tubulare reprezintă 2% din din carcinoamele sâ nului. La
mamografie au aspectul unor densită ţi de formă neregulată . Tumorile au
caracter multifocal.
 Tumora este relativ bine delimitată cu aspect stelat şi culoare cenuşie.
 Tumora este reprezentată de structuri tubulare cu un singur râ nd de celule
epiteliale. Un râ nd de celule mioepiteliale este absent iar celulele tumorale sunt
în contact direct cu stroma.
 Sarcoamele glandei mamare
 Se clasifică în:
 Angiosarcoame
 Rabdomiosarcoame
 Liposarcoame
 Liposarcoame
 Leiomiosarcoame
 Condrosarcoame
 Osteosarcoame
 Diferenţierea sarcomatoasă poate avea loc la nivelul tumorii Phyllodes şi
carcinoamelor.
 Macroscopic se prezintă ca leziuni nodulare de consistenţă fermă .
 De obicei diseminează pe cale hematogenă .
 Angiosarcoamele se manifestă la femeile vâ rstnice, secundar limfedemului cronic
după intervenţia chirurgicală pentru un carcinom de sâ n.
 Angiosarcoamele apar spontan sau ca urmare a radioterapiei efetuată pentru
cancerul de sâ n şi se formează cu predilecţie la nivelul tegumentului. Poate să
apară şi după radioterapia efectuată pentru un cancer de sâ n de obicei la interval
de 3-12 ani după radioterapie.
 Pot afecta şi femeile timere în timpul sarcinii. În acest caz tumora este de grad
înalt şi este extrem de agresivă clinic.
 Alte tipuri de tumori maligne
 Limfoamele sâ nului se clasifică în:
 Primare
 Secundare, ca urmare a disemină rilor de la un limfom.
 Majoritatea limfoamelor care se dezvoltă la nivelul sâ nului sunt limfoame
nonHodgkin cu celulă B.

226
 Femeile cu limfom Burkitt prezintă afectare bilaterală şi se manifestă de obicei
în timpul sarcinii sau ală ptă rii.Sunt caracteristice limfadenopatiile axilare
 Macroscopic se prezintă sub forma unei leziuni imprecis delimitată cenuşiu-
albicioasă sau rozată , cu zone de hemoragie şi necroză .
 Metastazarea la nivelul sâ nului este rară , metastazele de la acest nivel avâ nd ca
punct de plecare carcinomul sâ nului controlateral.
 Factorii care influenţează prognosticul cancerului de sâ n sunt prezenţa
metastazelor, gradul histologic şi markerii moleculari de diferenţiere.
 Factori de prognostic
 Prezenţa unui carcinom in situ sau invaziv. Carcinomul in situ nu metastazează şi
are un prognostic bun. Aproximativ 50% din carcinoamele invazive au
metastazat local sau la distanţă în momentul diagnosticului.
 Prezenţa metastazelor la distanţă . În momentul prezenţei metastazelor la
distanţă rata curabilită ţii este scă zută deşi pot fi efectuate tratamente paleative şi
remisiuni pe termen lung.
 Cancerul de sâ n poate metastaza, în ordinea frecvenţei: la nivelul plă mâ nilor,
oaselor, ficatului, glandelor suprarenale, creierului şi meningelui.
 Metastazarea la nivelul ganglionilor limfatici. Statusul ganglionilor limfatici
axilari este cel mai important factor de prognostic pentru carcinomul invaziv în
absenţa metastazelor la distanţă . Dacă ganglionii nu sunt invadaţi, rata de
supravieţuire la 10 ani este de 70-80%; rata de supravieţuire scade la 35% dacă
sunt afectaţi 1-3 ganglioni şi 10-15% dacă sunt invadaţi mai mult de 10
ganglioni.

 Majoritatea carcinoamelor de sâ n drenează în unul sau doi noduli limfatici care
pot fi identificaţi prin trasori radioactivi, vopsea colorată sau ambele. Ganglionul
santinală are o predictibilitate înaltă pentru statusul ganglionilor restanţi.
 La pacientele cu tumori localizate medial, ganglionul santinelă poate fi mamar
intern.
 Dimensiunea tumorii este al doilea factor de prognostic şi este independent de
starea ganglionilor limfatici. Pacientele cu tumoră mai mică de 1cm şi fă ră
invadarea ganglionară au un prognostic bun cu o rată de supravieţuire la 10 ani
de 90%. Pe de altă parte pacientele cu tumori mai mari de 2cm prezintă
metastaze la nivelul nodulilor limfatici şi au prognostic prost.
 Boala local avansată . Tumorile care invadează muşchii subiacenţi şi tegumentul
se asociază cu prezenţa metastazelor la distanţă .
 Receptorii estrogenici şi progesteronici. Pacientele cu receptori hormonali
pozitivi au un prognostic mai bun decâ t pacientele cu receptori negativi.
 Patologia sistemului endocrin
 Prof.Univ.Dr. Mariana Aşchie
 Patologia glandei hipofize (pituitare)
 Manifestă rile afecţiunilor glandei pituitare sunt urmă toarele:
 Hiperpituitarismul sau hiperfuncţia glandei hipofize se datorează excesului de
secreţie a hormonilor hipofizari. Cauzele hiperpituitarismului sunt: adenomul
hipofizar, hiperplazia şi carcinoamele hipofizei anterioare, secreţia ectopică de
că tre tumori nonpituitare şi anumite tulbură ri hipotalamice.
 Hipopituitarismul rezultă din deficienţa hormonilor tropi. Se datorează leziunilor
ischemice, intervenţiilor chirurgicale, radiaţiilor şi proceselor inflamatorii.

227
 Tumorile hipofizei şi efectul local de masă al acestora
 Adenoamele hipofizare şi hiperpituitarismul
 Cele mai frecvente cauze de hiperpituitarism sunt adenoamele ce se formează la
nivelul lobului anterior hipofizar.
 Adenoamele hipofizare pot fi funcţionale (asociate cu excesul de hormoni şi
manifestă ri clinice specifice acestuia) sau silenţioase clinic (demonstrarea
producţiei hormonale la nivel tisular fă ră simptome clinice datorate excesului
hormonal).
 Atâ t adenoamele funcţionale câ t şi cele silenţioase sunt formate dintr-un singur
tip de celule şi produc un singur hormon deşi pot fi întâ lnite şi excepţii.
 Adenoamele se clasifică după tipul de hormon secretat de celulele neoplazice
detectate prin tehnici imunohistochimice.
 Unele adenoame pot secreta doi hormoni (cea mai comună combinaţie este
reprezentată de hormonul de creştere şi prolactină ).
 Clasificarea adenoamelor pituitare
 Adenomul hipofizar este o leziune circumscrisă , de consistenţă scă zută ,
localizată la nivelul şeii turceşti. Leziunile mai voluminoase se extind în regiunea
supraselară unde comprimă chiasma optică şi structurile adiacente şi unii nervi
cranieni. Acestea pot eroda şaua turcească şi procesele clinoide anterioare. În
30% din cazuri adenoamele nu sunt încapsulate şi infiltrează structurile osoase
adiacente, duramaterul şi mai rar creierul ( acestea se numesc adenoame
invazive).
 Microscopic sunt formate din celule poligonale cu caracter relativ uniform
dispuse în cordoane. Nucleii sunt pleomorfi sau cu caracter uniform. Citoplasma
poate fi eozinofilă , bazofilă sau cromofobă . Caracterul monomorf al celulelor şi
absenţa reţelei de reticulină disting adenoamele pituitare de parenchimul
hipofizar anterior nonneoplazic.
 Prolactinomul
 Prolactinomul este cel mai frecvent tip de adenom hipofizar hiperfuncţional,
reprezentâ nd 30% din totalitatea adenoamelor. Aceste tumori evoluează de la
microadenoame la adenoame voluminoase, expansive, cu efect de masă .
 Microscopic sunt formate din celule acidofile sau cromofobe. Se utilizează tehnici
imunohistochimice care evidenţiază granulele secretorii de la nivelul
citoplasmei.
 Nivelul crescut de prolactină sau prolactinemia determină amenoree, galactoree,
scă derea libidoului şi infertilitate.
 Afectează cu predilecţie sexul feminin cu o incidenţă crescută între 20 şi 40 de
ani. Hiperprolactinemia poate avea şi alte cauze decâ t adenoamele.
Hiperprolactinemia fiziologică are loc în sarcină sau în timpul ală ptă rii.
 Adenoamele secretoare de STH
(hormon somatotrop hipofizar)
 Tumorile secretoare de hormon de creştere (somatotrop hipofizar) ocupă ca
frecvenţă al doilea loc în cadrul adenoamele hipofizare funcţionale. Aceste
adenoame sunt foarte voluminoase în momentul diagnostică rii deoarece iniţial
manifestă rile secreţiei de somatotrop hipofizar pot fi minime.
 Histologic se clasifică în două clase: dens granulare şi difuz granulare.
 Adenoamele dens granulare sunt formate din celule monomorfe şi acidofile.
 Adenomul difuz granular este format din celule cromofobe cu nuclei pleomorfi.

228
 Dacă adenoamele se instalează în copilă rie înainte de involuţia epifizei se
instalează gigantismul.
 La adulţi secreţia excesivă de STH determină acromegalie.
 Diagnosticul se bazează pe nivelul seric crescut de STH şi IGF-1 (factor de
creştere insulinic). Imposibilitatea supresă rii secreţiei de STH ca ră spuns la o
doză crescută de glucoză administrată oral este unul dintre cele mai sensibile
teste pentru acromegalie.
 Adenoamele secretoare de ACTH (hormon adenocorticotrop)
 Adenoamele corticotrope sunt de regulă de dimensiuni mici în momentul
diagnosticului. Tumorile sunt de obicei bazofile (dens granulare) şi mai rar
cromofobe (difuz granulare).
 Secreţia în exes de adenocorticotrop de că tre adenom determină hipersecreţia
de cortizon şi hipercorticism (sindromul Cushing).
 Adenoame voluminoase se pot dezvolta şi după excizia chirurgicală s glandelor
suprarenale pentru tratamentul sindromului Cushing. Acesta se numeşte
sindromul Nelson şi se datorează pierderii efectului inhibitor al hormonilor
corticosteroizi în condiţiile unui microadenom preexistent.
 Pacienţii se prezintă cu simptome datorate efectului de masă exercitat de că tre
tumoră .
 Alte tipuri de adenoame hipofizare anterioare
 Adenoamele secretoare de LH (hormon luteinizant) şi FSH (hormon
foliculostimulant) sunt dificil de diagnosticat deoarece acestea au o secreţie
hormonală periodică şi variabilă şi nu determină un sindrom clinic evident.
 Afectează cu predilecţie persoanele de vâ rstă medie şi determină manifestă ri
neurologice ca cefalee, diplopie, apoplexie hipofizară . Acestea determină
amenoree la sexul feminin şi reducera libidoului la bă rbaţi (prin reducerea
secreţie de testosteron).
 Adenoamele hipofizei anterioare sunt asociate cu hipofuncţia secundară a
gonadelor.
 Microscopic sunt formate din celule cromofobe.
 Adenoamele secretoare de TSH (tireotrop) sunt rare, reprezentâ nd aproximativ
1% din adenoamele hipofizare. Adenoamele sunt cromofobe sau bazofile şi sunt
o cauză rară de hipertiroidism.
 Patologia hipofizei posterioare
 Acestea cuprind diabetul insipid şi secreţia crescută inadecvat de ADH (hormon
antidiuretic).
 Diabetul insipid
 Deficienţa de ADH (hormon antidiuretic) determină diabetul insipid, o afecţiune
caracterizată prin poliurie datorată incapacită ţii de resorbţie a apei de că tre
rinichi.
 Poate avea o etiologie multifactorială reprezentată de traumatisme cerebrale,
tumori, procese inflamatorii ale hipofizei şi hipotalamusului şi intervenţii
chirurgicale la acest nivel. Diabetul insipid datorat deficitului de ADH este
denumit central şi trebuie diferenţiat de diabetul insipid nefrogen care rezultă
din rezistenţa tubilor renali la ADH-ul circulant.
 Manifestă rile clinice sunt dominate de excreţia unui volum mare de urină care
este diluată . Sodiul seric şi osmolaritatea sunt crescute din cauza pierderii renale
excesive de apă , determinâ nd sete şi polidipsie.

229
 Sindromul secreţiei inadecvate de ADH
 Excesul de ADH determină o resorbţie excesivă a apei, consecinţa acesteia fiind
hiponatremia. Cea mai frecventă cauză este secreţia ectopică de ADH de la
nivelul unor neoplasme (în special carcinomul cu celule mici pulmonar) şi leziuni
locale la nivelul hipotalamusului şi hipofizei posterioare.
 Tumori hipotalamice supraselare
 Neoplasmele cu această localizare pot induce hipofuncţia sau hiperfuncţia
hipofizei anterioare, diabet insipid. Cele mai frecvente tumori sunt:
 glioamele
 craniofaringioamele.
 Craniofaringiomul derivă din vestigiile pungii lui Ratke. Acestea reprezintă 1-5%
din tumorile intracraniene. Majoritatea se dezvoltă supraselar şi o mică parte la
nivelul şeii turceşti. Copiii prezintă de obicei retard de creştere în timp ce adulţii
prezintă tulbură ri vizuale.
 Macroscopic au dimensiuni cuprinse între 3 şi 4cm, pot fi încapsulate şi au aspect
solid. De obicei au caracter chistic şi multilocular.
 Se disting două forme histopatologice:
 Craniofaringiom adamantinomatos care prezintă frecvent calcifică ri;
 Craniofaringiom papilar.
 Craniofaringiomul adamantinomatos constă în cordoane şi insule de epiteliu
scuamos stratificat , keratiniză ri şi calcifică ri distrofice. Chisturile au un conţinut
lichidian brun-gă lbui bogat în colesterol.
 Craniofaringioamele papilare au aspect solid şi prezintă structuri papilare
tapetate de epiteliu scuamos bine diferenţiat.
 Patologia glandei tiroide
 Patologia tiroidei se datorează excesului de secreție al hormonilor tiroidieni
(hipertiroidism) și deficitului de funcție (hipotiroidismul).
 Hipertiroidismul
 Tireotoxicoza este o stare hipermetabolică determinată de nivelul circulant
crescut de T3 şi T4 liber. Deoarece este cauzat de cele mai multe ori de
hiperfuncţia glandei tiroide se foloseşte termenul de hipertiroidism.
 Hipertiroidismul este doar una dintre cauzele de tireotoxicoză .
 Termenii de hipertiroidism primar şi secundar se referă la hipertiroidismul
determinat de o cauză intrinsecă sau de procese extratiroidiene, cum ar fi o
tumoră hipofizară secretoare de hormon tireotrop.
 Cele mai frecvente 3 etiologii ale tireotoxicozei sunt asociate cu hiperfuncţia
tiroidei şi sunt urmă toarele:
 Hiperplazia difuză a tiroidei asociată cu boala Graves (85% din cazuri)
 Guşa multinodulară hiperfuncţională ;
 Adenomul tiroidian hiperfuncţional.
 Etiologia tireotoxicozei
 Aspectele clinice includ modifică ri datorate statusului hipermetabolic indus de
excesul de hormoni tiroidieni şi hiperactivită ţii sistemului nervos simpatic. Se
descriu:
 Creşterea ratei metabolismului bazal.
 Manifestă rile cardiace sunt cele mai caracteristice şi precoce semne cu
tahicardie, palpitaţii, cardiomegalie, insuficienţă cardiacă diastolică .

230
 Tremor, instabilitate emoţională , anxietate, imposibilitate de concentrare,
miopatie.
 Oftalmopatie caracterizată prin exoftalmie,
 La nivelul sistemului gastro-intestinal determină hipermotilitate, malabsorbţie,
diaree.
 Termenul de ,,furtună ‘’ tiroidiană desemnează instalarea bruscă a a
hipertiroidismului sever. Aceasta apare frecvent la pacienţii cu boală Graves şi
rezultă probabil din cauza creşterii catecolaminelor sau în timpul unor
intervenţii chirurgicale, septicemii,condiţii de stres. Pacienţii sunt febrili şi
tahicardici. Este o urgenţă medicală , pacienţii netrataţi decedâ nd prin aritmii
cardiace.
 Mă surarea nivelului de tireotrop hipofizar este cel mai util test screening pentru
hipertiroidism.
 Hipotiroidismul
 Hipotiroidismul este determinat de orice anomalie structurală sau funcţională
care interferă cu producerea unui nivel adecvat de hormoni tiroidieni. Poate
rezulta dintr-un defect la nivelul axului hipotalamo-hipofizar.
 Se clasifică în:
 Primar
 Secundar
 Terţiar
 Manifestă rile clinice clasice ale hipotiroidismului sunt cretinismul guşogen şi
mixedemul.
 Etiologia hipotiroidismului
 Cretinismul guşogen
 Cretinismul desemnează forma de hipotiroidism care se dezvoltă la nou-nă scuţi
sau în copilă rie. În trecut această boală era mai frecventă în zonele endemice cu
deficit de iod: Himalaya, Africa, zone montane. În ultimii ani incidenţa a scă zut
datorită suplimentă rii dietei cu iod.
 Clinic se caracterizează prin dezvoltarea asimetrică a scheletului şi a sistemului
nervos central, cu retard mental sever, talie mică , protruzia limbii, hernie
ombilicală .
 În mod normal hormonii materni T3 şi T4 traversează placenta şi sunt
indispensabili în dezvoltarea creierului fă tului. Dacă apare un deficit tiroidian
matern înaintea dezvoltă rii tiroidei fetale, retardul mental este sever.
 Mixedemul
 Mixedemul este o formă de hipotiroidism care apare în adolescență și copilă rie.
Manifestă rile clinice depind de vâ rsta la care s-a instalat deficiența. Copiii și
adolescenții prezintă semne și simptome de cretinism iar adulții prezintă
simptome de hipotiroidism.
 Din punct de vedere clinic se caracterizează printr-o reducere a activită ții fizice
și psihice. Pacienții prezintă fatigabilitate, bradipsihie, bradilalie,bradicardie care
pot mima depresia în fazele incipiente ale bolii. De obicei prezintă intoleranță la
că ldură , scă derea capacită ții de efort, constipație și sunt supraponderali. Pielea
este rece și palidă din cauza scă derii fluxului sangvin.
 Din punct de vedere histologic la nivelul pielii,țesutului subcutanat și uneori
visceral se acumulează glicozaminoglicani și acid hialuronic cu formarea de
edem.

231
 Tiroiditele acute
 Tiroiditele reprezintă un spectru de manifestă ri caracterizate printr-un anumit
grad de inflamație tiroidiană . Aceasta cuprinde:
 forme acute caracterizate printr-o durere severă tiroidiană (tiroidite infecțioase,
tiroidită granulomatoasă subacută )
 afecțiuni cu componentă inflamatorie minimă în care predomină disfuncția
tiroidiană (tiroidită limfocitară subacută și fibroasă Reidle).
 Tiroiditele infecțioase pot fi acute sau cronice.
 Infecțiile acute se realizează pe cale hematogenă sau direct (de exemplu printr-o
fistulă de la sinusul piriform adiacent laringelui). Alte infecții cum ar fi cele cu
mycobacterii, fungice sau cu Pneumocystis sunt de obicei cronice și afectează
pacienții imunodeprimați. Inflamaţia tiroidei poate determina dureri la nivel
cervical anterior și sensibilitate locală acompaniată de febră , frisoane. Tiroiditele
pot fi autolimitate sau pot fi tratate printr-o terapie adecvată . Funcția tiroidiană
nu este afectată semnificativ.

 Cele mai frecvente și semnificative clinic tipuri de tiroidită :
 Tiroidita Hashimoto sau tiroidita limfocitară cronică ;
 Tiroidita granulomatoasă subacută ;
 Tiroidita limfocitară subacută ;
 Tiroidita Hashimoto
 Tiroidita Hashimoto este cea mai frecventă cauză de hipotiroidism în zonele în
care nivelul de iod este suficient. Este caracterizată prin insuficienţa tiroidiană
progresivă datorată distrucției glandei tiroide. Are o prevalență mai mare între
45 și 65 de ani și este mai frecventă la sexul feminin cu un sex ratio de 10/1.
 Studiile epidemiologice au evidențiat o componentă genetică semnificativă , cu
transmitere nonmendeliană . Adulții cu sindrom Turner și sindrom Down au risc
crescut de a dezvolta boala.
 Aspectul clinic caracteristic este rprezentat de mă rire de volum a tiroidei,de
regulă simetrică , nedureroasă ,asociată cu un grad de hipotiroidism la o femeie de
vâ rstă medie.
 Patogeneză
 Este o boală autoimună în care sistemul imun reacționează împotriva unor
antigene tiroidiene. Aspectul caracteristic este depleția progresivă a celulelor
epiteliale tiroidiene care sunt înlocuite gradual de un infiltrat celular
mononuclear și fibroză .
 Tiroida este difuz mă rită de volum. Capsula este integră morfo-funcțional iar
tiroida este bine delimitată de structurile adiacente. Pe secțiune este cenușiu-
gă lbuie, fermă și uneori nodulară .
 Microscopic se remarcă la nivelul parenchimului un infiltrat inflamator
mononuclear ce conține mici limfocite, plasmocite și centri germinativi bine
delimitați. Foliculii tiroidieni sunt atrofiați și tapetați pe alocuri de celule
epiteliale ce prezintă citoplasma abundentă eozinofilă , granulară , numite celule
Hurthle. Acesta este ră spunsul metaplazic al epiteliului folicular cuboidal la
injuria imunologică . Ț esutul conjunctiv interstițial este abundent. Fibroza nu se
extinde dincolo de capsula glandei. Parenchimul tiroidian restant prezintă aspect
de tiroidită limfocitară cronică .
 Tiroidita (granulomatoasă) subacută

232
 Tiroidita (granulomatoasă ) subacută se mai numește tiroidita de Quervain și
afectează mai frecvent femeile, cu un vâ rf al incidenței între 30 și 50 de ani.
 Patogeneză
 Se consideră că este cauzată de o infecție virală sau un proces inflamator
postviral. Majoritatea pacienților au un istoric de infecție de că i respiratorii
superioare anterior apariției tiroiditei. Boala are o incidență sezonieră cu un vâ rf
al acutiză rilor în timpul verii, multe dintre cazuri fiind asociate cu infecții cu
virus coxsakie, oreion, adenovirusuri.
 Tiroida este mă rită de volum (uni sau bilateral) de consistență fermă cu capsula
intactă . Poate adera la structurile adiacente. Pe secțiune zonele afectate sunt
albicios-cenușii, de consistență fermă .
 Microscopic leziunile sunt focale și depind de stadiul bolii. În faza inflamatorie
activă unii foliculi pot fi înlocuiţi de neutrofile ce formează microabcese. Apoi
apare forma de agregate de limfocite, histiocite și plasmocite în jurul foliculilor
afectați. Celule gigante multinucleate tapetează aceste agregate sau fragmente de
coloid, din acest motiv avâ nd denumirea de tiroidită granulomatoasă . În evoluție
un infiltrat inflamator cronic și leziuni de fibroză se formează la locul leziunii.
 Tiroidita limfocitară subacută
 Mai este cunoscută sub denumirea de tiroidită silențioasă sau nedureroasă
 Deși poate apă rea la orice vâ rstă , este mai des înâ lnită la femei, în special
postpartum.
 De cele mai multe ori tiroida este de aspect normal cu excepția unei mă riri
ușoare de volum.
 Aspectul microscopic constă într-un infiltrat limfocitar cu hiperplazia centrilor
germinativi la nivelul parenchimului tiroidian și colapsul foliculilor.
 Aspectul clinic principal este reprezentat de hipertiroidism cu palpitații,
tahicardie, tremor, slă biciune.
 Tiroidita Riedel este o formă rară de tiroidită caracterizată prin fibroza extinsă
ce afectează tiroida și țesuturile moi de la nivelul gâ tului. Prezența anticorpilor
antitiroidieni circulanți sugerează etiologia autoimună .
 Boala Graves
 Boala Graves este cea mai frecventă cauză de hipertiroidism endogen. Este
caracterizat de triada clinică :
 Hipertiroidism datorat tiroidei mă rite de volum, hiperfuncțională ;
 Oftalmopatie infiltrativă ce determină exoftalmie;
 Dermopatie infiltrativă localizată , uneori denumită mixedem pretibial.
 Femeile au o frecvență a bolii de 7 ori mai mare decâ t bă rbații cu un vâ rf de
incidență între 20 și 40 de ani.
 Este o boală autoimună cu prezența în ser a anticorpilor anti –tiroglobulină și
anti-receptori tireotrop.
 Glanda tiroidă este mă rită simetric datorită hipertrofiei și hiperplaziei difuze a
celulelor epiteliale ale foliculilor tiroidieni. Poate câ ntă ri peste 80g. Suprafața
externă este netedă , consistența este scă zută iar capsula este intactă . Pe secțiune
parenchimul are aspect că rnos.
 Microscopic predomină un aspect de hipercelularitate. Celulele epiteliale sunt
înalte și aglomerate cu formarea de mici papile care protruzionează în lumenul
folicular și la nivelul coloidului. Aceste papile nu au ax conjunctivo-vascular spre

233
 deosebire de carcinomul papilar. La nivel interstițial se constată un infiltrat
limfocitar constâ nd în limfocite T și plasmocite.
 Terapia preoperatorie modifică aspectul morfologic tipic. Administrarea de iod
determină involuția epiteliului și acumularea de coloid prin blocarea secreției de
tiroglobulină .
 Guşa difuză (simplă, nontireotoxică)
 Guşa difuză afectează tiroida în întregime fă ră a prezenta noduli. Guşa endemică
afectează persoane din zone geografice în care solul, apa şi alimentele au un
cinţinut scă zut de iod. Termenul endemic este utilizat câ nd guşa afectează mai
mult de 10% din populaţia respectivă . Guşa endemică este întâ lnită cu
predilecţie în regiunile montane. Conţinutul scă zut de iod determină sinteza
scă zută de hormoni tiroidieni cu creşterea compensatorie a tireotropului
hipofizar-ului rezultâ nd hipertrofia şi hiperplazia celulelor foliculare şi creşterea
de volum a tiroidei.
 Variaţii în prevalenţa guşii endemice în regiuni cu deficienţe similare de iod
conduc la ideea existenţei altor agenţi etiologici numiţi agenţi guşogeni (cum ar fi
cei din alimente). Ingestia de substanţe guşogene interferează cu sinteza
hormonilor tiroidieni, acestea fiin deprezentate de consumul excesiv de calciu şi
legume din familia crucifere (varza,conopidă ).
 Guşa sporadică are o incedenţă mai redusă decâ t guşa endemică . Predomină la
sexul feminin în special la pubertate şi la femeile tinere.

 În evoluţia guşii difuze se identifică două faze:
 Faza hiperplazică -tiroida este mă rită difuz şi simetric, deşi creşterea în volum
este modestă , rar depă şind 100-150g. Foliculii sunt tapetaţi de celule cilindrice.
Unii foliculi sunt destinşi de volum, alţii sunt sunt mici.
 Faza de involuţie coloidală ;
 În cazul suplimentă rii dietei cu iod epiteliul folicular involuează rezultâ nd o
glandă mă rită de volum bogată în coloid. Epiteliul folicular este cubic,turtit, cu
coloid abundent în timpul perioadei de involuţie.
 Guşa multinodulară
 Episoadele recurente de hiperplazie şi involuţie determină o mă rire de volum cu
caracter neregulat a tiroidei. Acestea pot induce tireotoxicoză .
 Guşa multinodulară determină cea mai mare creştere de volum a tiroidei.
 Guşa multinodulară este multilobată , mă rită asimetric, cu o greutate de peste
2000g. În unele cazuri guşa ajunge pâ nă la nivelul sternului şi claviculelor
cunoscută sub denumirea de guşă plonjantă . Pe secţiune se remarcă noduli
neregulaţi ce conţin un material coloidal brun, gelatinos.

 Microscopic se remarcă foliculi cu conţinut ridicat de coloid tapetat de un
epiteliu aplatizat, inactiv şi arii de hipertrofie şi hiperplazie epitelială foliculară şi
modifică ri degenerative.
 Simptomele se datorează efectului de masă al guşii multinodulare reprezentată
de obstrucţia că ilor respiratorii, disfagie, compresia vaselor mari de la baza
gâ tului. Majoritatea pacienţilor sunt eutiroidieni dar la unii pacienţi se remarcă
un nodul hiperfuncţional cu instalarea hipertiroidismului (guşă multinodulară
toxică ). Această patologie este cunoscută sub numele de sindrom Plummer.


234
 Neoplasmele tiroidei
 Nodulul solitar tiroidian este o formaţiune palpabilă discretă cu un aspect
aparent normal. Incidenţa estimată a nodulului solitar variază între 1 şi 10%. Au
o frecvenţă de 4 ori mai mare la femei. Majoritatea nodulilor sunt indolori cu o
rată de supravieţuire de 90% la 20 de ani. Prezintă urmă toarele caracteristici:
 Nodulii solitari au o probabilitate mai mare de a fi neoplazici decâ t nodulii
multipli.
 Nodulii la pacienţii tineri au o probabilitate mai mare de malignitate decâ t la cei
mai în vâ rstă .
 La bă rbaţi nodulii au o probabilitate mai mare de malignitate.
 Un istoric de iradiere la nivelul capului şi gâ tului este asociat cu o incidenţă
crescută de malignizare.
 Nodulii care captează iod radioactiv în studii imagistice sunt mai frecvent
benigne.
 Adenoamele tiroidiene
 Adenoamele tiroidei sunt de obicei solitare. Cu rare excepţii acestea derivă din
epiteliul folicular şi de aceea se numesc adenoame foliculare. Deşi majoritatea
adenoamelor sunt nefuncţionale deşi o mică parte din acestea secretă hormoni
tiroidieni şi determină tireotoxicoză .
 Adenomul tiroidian tipic este o leziune solitară , sferică , încapsulată , bine
delimitată cu un diametru ce variază între 3 şi 10 cm de culoare cenuşiu-
albicioasă sau brun-roşietică . Celulele neoplazice sunt delimitate de parenchimul
adiacent printr-o capsulă intactă , foarte importantă în diferenţierea adenomului
de guşa multinodulară .
 Microscopic se remarcă foliculi cu caracter uniform care conţin coloid Celulele
epiteliale din componenmţa adenomului prezintă diferite modifică ri nucleare şi
celulare. Se întâ lnesc rare mitoze. Uneori celulele neoplazice au citoplasma
eozinofilă , granulară şi acestea se numesc celule oxifile sau Hurthle.
 Evaluarea integrită ţii capsulei este aspectul major în diferenţierea adenomului
folicular de carcinomul folicular.
 Carcinoamele tiroidiene
 Carcinoamele tiroidei reprezintă aproximativ 1,5% din totalitatea neoplaziilor.
Majoritatea cazurilor afectează adulţii deşi carcinoamele papilare pot să apară şi
la copii. Afectează cu predilecţie sexul feminin.
 Se deosebesc urmă toarele forme histopatologice de cancer tiroidian:
 Carcinomul papilar (75-85%)
 Carcinomul folicular (10-20%)
 Carcinomul medular (5% din cazuri);
 Carcinomul anaplazic (sub 5%)
 Majoritatea carcinoamelor tiroidiene derivă din epiteliul folicular cu excepţia
carcinoamelor medulare care derivă din celulele C parafoliculare.
 Carcinomul papilar
 Carcinomul papilar este cea mai frecventă formă de cancer tiroidian. Au o
incidenţă mai mare între 20 şi 40 de ani şi se asociază cu expunerea la radiaţii
ionizante.
 Sunt leziuni solitare sau multifocale. Unele tumori pot fi încapsulate sau
circumscrise; altele pot infiltra parenchimul adiacent. Leziunile pot conţine arii
de fibroză şi calcificare .

235
 Aspecte clinice
 Majoritatea prezintă un nodul tiroidian asimptomatic sau o adenopatie cervicală .
 Carcinoamele papilare pot conţine structuri papilare cu axe conjunctivo-
vasculare tapetate de unul sau mai multe râ nduri de celule epiteliale
cubice.Nucleii au cromatina fin dispersată , de aspect optic gol sau ,,în sticlă
mată ”. Invaginaţiile citoplasmei determină un aspect de incluzii intranucleare. În
absenţa structurilor papilare diagnosticul se bazează pe aspectul nuclear.
 De obicei metastazează pe cale limfatică . Diseminarea pe cale sanguină este
neobişnuită .
 Carcinomul folicular
 Este al doilea tip de cancer ca frecvenţă , reprezentâ nd între 10-20% din
cancerele tiroidiene. Incidenţa este crescută în zonele cu deficit de iod, sugerâ nd
că în unele cazuri guşa nodulară poate predispune la malignizare.
 Clinic se constată mă rirea de volum a tiroidei cu prezenţa de noduli nedureroşi.
 Carcinomul folicular se prezintă sub forma unor noduli bine delimitaţi sau
infiltrativi. Leziunile mari pot penetra capsula şi invadează ţesuturile adiacente.
Pe secţiune sunt de culoare cenuşiu-gă lbui-rozată de aspect translucid.
 Diseminează frecvent pe cale hematogenă afectâ nd cu predilecţie oasele,
plă mâ nii şi ficatul.
 Microscopic sunt formate din celule uniforme ce intră în componenţa foliculilor
mici ce conţin coloid. Uneori pot fi prezente celule Hurthle cu citoplasmă
eozinofilă , abundentă , granulară .
 Carcinomul medular
 Carcinoamele medulare tiroidiene sunt neoplasme neuroendocrine ce derivă din
celulele parafoliculare sau celulele C ale tiroidei. Aceste celule secretă
calcitonină , valoarea acesteia jucâ nd un rol esenţial în diagnosticul şi
monitorizarea postoperatorie a pacienţilor.
 Se prezintă sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli ce interesează ambii
lobi tiroidieni.
 Microscopic sunt formate din celule fuziforme sau poligonale cu pattern
trabecular sau dispuse în foliculi. În stroma adiacentă pot fi prezente depozite de
amiloid acelular derivate din moleculele de calcitonină alterate.
 PATOLOGIA GLANDELOR PARATIROIDE
 Similar celorlalte glade endocrine, disfuncţiile paratiroidei constau în
 hiperparatiroidism
 hipoparatiroidism.
 Tumorile, spre deosebire de cele ale glandei tiroide, se caracterizează prin
secreţia excesivă de parathormon şi mai puţin prin efectul de masă al tumorii.
 Hiperparatiroidismul poate fi:
 Primar care reprezintă secreţia autonomă de PTH (parathormon)
 Secundar –este un fenomen secundar la pacienţii cu insuficienţă renală cronică
 Hiperparatiroidismul primar
 Este una dintre cele mai frecvente afecţiuni endocrine şi este cauza principală de
hipercalcemie.
 Leziunile care stau la baza hiperfuncţie paratiroidelor sunt urmă toarele:
 Adenomul:75-80% din cazuri;
 Hiperplazia primară : 10-15%;

236
 Carcinomul paratiroidian mai puţin de 5%.
 Afectează persoanele adulte, fiind foarte rar întâ lnită la copii cu o frecvenţă mai
mare la sexul feminin (raport între sexe de 3/1 în favoarea acestora).
Hiperparatiroidismul familial este asociat cu urmă toarele sindroame genetice:
 Sindromul neoplaziei endocrine multiple-1;
 Sindromul neoplaziei endocrine multiple-2;
 Sindromul familial hipercalcemie-hipocalciurie.
 Adenoamele sunt de obicei leziuni solitare şi se pot dezvolta în proximitatea
glandei tiroide. Are o greutate medie de 0,5-5g, este bine delimitată , consistenţă
scă zută , cenuşiu-roşietică , încapsulată .
 Microscopic este format din celule uniforme poligonale cu nuclei mici, dispuşi
central. Pot fi remarcate şi celule oxifile.
 Hiperplazia primară poate apă rea sporadic sau în cadrul sindromului neoplaziei
endocrine multiple. Deşi tipic sunt afectate cele 4 glande, se poate constata şi
asimetria glandelor. Greutatea glandelor depă şeşte rar 1g. Microscopic cel mai
frecvent aspect întâ lnit este de hiperplazie celulară ce poate afecta glanda într-un
pattern difuz sau multinodular. Uneori nodulii pot fi delimitaţi de benzi fibroase.
 Consecințele hiperparatiroidismului
 Carcinomul paratiroidian
 Sunt de obicei leziuni circumscrise dificil de distins macroscopic de adenoame,
sau pot fi extrem de invazive.
 Determină mă rirea de volum a unei glande paratiroide, avâ nd aspect de leziune
imprecis delimitată , cenuşiu-albicioasă , depă şind uneori 10g în greutate.
 Celulele sunt dispuse în pattern nodular sau trabecular delimitate de o capsulă
fibroasă , densă . Celulele carcinomatoase au un aspect uniform şi sunt similare
celulelor paratiroidiene normale.
 Osteita fibroasă chistică
 Modifică rile morfologice ale hiperparatiroidismului la nivelul altor organe cu
importanţă clinică includ leziunile osoase şi renale.
 Leziunile de la nivelul scheletului includ: predominenţa osteoclastelor care la
râ ndul lor erodează matricea osoasă şi mobilizează să rurile de calciu din oase în
special de la nivelul metafizelor oaselor lungi.
 Resorbţia osoasă este însoţită de creşterea activită ţii osteoblaştilor şi formarea
de noi trabecule osoase. În urma acestor modifică ri osul conţine spaţii largi şi
trabecule delicate similare celor din osteoporoză .
 Corticala osoasă este subţiată iar mă duva osoasă conţine ţesut fibros , cu
prezenţa de focare de hemoragie şi formarea de chisturi. Acest spectru de leziuni
poartă denumirea de osteită fibroasă chistică .
 Agregate de osteoclaste, celule gigante reactive şi detritusuri hemoragice
formează leziuni ce pot fi interpretate ca neoplasme.
 Hipercalcemia indusă de PTH (parathormon) favorizează formarea de calculi
urinari (nefrolitiază ) şi calcificarea interstiţiului renal şi tubular
(nefrocalcinoză ).
 Calcifică ri metastatice pot fi întâ lnite la nivelul stomacului, plă mâ nilor,
miocardului şi vaselor de sâ nge.
 Hiperparatiroidismul secundar
 Este determinat de orice condiţie care este asociată cu scă derea nivelului de
calciu seric ce conduce la hiperfuncţia compensatorie a glandelor paratiroide.

237
 Insuficienţa renală este cea mai frecventă cauză de hiperparatiroidism secundar ,
deşi mai pot fi incriminate şi dieta inadecvată , steatoreea, deficitul de vitamină D.
 Insuficienţa renală cronică este asociată cu excreţia scă zută de fosfat rezultâ nd
hiperfosfatemia care scade direct nivelul de calciu stimulâ nd astfel activitatea
glandelor paratiroide.
 Glanda paratiroidă din hiperparatiroidismul secundar este hiperplazică . Celulele
cu citoplasma clară , abundentă , au o distribuţie difuză sau multinodulară .
Celulele adipoase sunt prezenre în numă r redus.
 Hipoparatiroidismul
 Etiologie:
 Hipoparatiroidismul indus chirurgical apare în cursul exciziei inadecvate a
glandelor paratiroide în timpul tiroidectomiei.
 Absenţa congenitală a paratiroidelor
 Hipoparatiroidismul familial este asociat cu candidoză muco-cutanată cronică şi
insuficienţă primară adenaliană . Acest sindrom este cunoscut ca sindromul
poliendocrin autoimun.
 Hipoparatiroidismul idiopatic
 Manifestă rile clinice majore se datorează hipocalcemiei şi depind de severitatea
acesteia.
 Manifestarea caracteristică hipocalcemiei este tetania care este caracterizată
prin iritabilitate neuromusculară , ce rezultă din scă derea concentraţiei ionilor de
calciu din ser.
 Modifică ri de natură psihică includ instabilitate emoţională , anxietate, depresie,
confuţie şi halucinaţii.
 Calcificarea ganglionilor bazali, sindrom Parkinson-like.
 Manifestă ri cardio-vasculare cu prelungirea intervalului QT pe EKG.
 Anomalii dentare apar cînd hipocalcemia se manifestă precoce cu: hipoplazie
dentară , întâ rzierea erupţiei dentare.
 Patologia glandelor suprarenale
 Hiperfuncţia glandei suprarenale
 Se desciu trei tipuri de sindroame clinice:
 Sindromul Cushing, caracterizat prin excesul secreţiei de cortizol;
 Hiperaldosteronismul;
 Sindromul adrenogenital sau virilizant determinat de un exces de androgeni.




 Sindromul Cushing
 Este determinată de orice factor care produce creşterea nivelului de
glucocorticoizi.
 În practica clinică majoritatea cazurilor sunt determinate de administrarea
exogenă de glucocorticoizi.
 Celelalte trei cauze de hipercorticism sunt de natură endogenă :
 Tulbură ri primare hipotalamo-hipofizare asociate cu hipersecreţia de ACTH;
 Hipersecreţia de cortizol de la un adenom suprarenalian, carcinom sau
hiperplazie nodulară .

238
 Secreţia ectopică de ACTH (hoemon adenocorticotrop) de la nivelul unui
neoplasm nonendocrin.
 Principalele leziuni din sindromul Cushing se identifică la nivelul glandelor
pituitare şi adrenale. Aspectul morfopatologic al glandei suprarenale depinde de
cauza hipercorticismului. Se disting:
 Atrofie corticală ;
 Hiperplazie difuză ;
 Hiperplazie nodulară ;
 Apariţia unui adenom, rar a unui carcinom.
 În cazul în care sindromul este datorat hormonilor glucocorticoizi exogeni,
supresia ACTH-ului endogen se datorează atrofiei corticale bilaterale datorită
lipsei stimulă rii zonelor fasciculată şi reticulată de că tre ACTH.
 Cea mai frecventă modificare a glandei hipofize rezultată în urma nivelului
crescut de hormoni glucocorticoizi se numeşte modificare hialină Crooke. În
acastă condiţie celulele cu citoplasmă bazofilă , granulară , secretoare de ACTH de
la nivelul hipofizei anterioare este înlocuită de material bazofil omogen.
 Aspecte clinice ale sindromului Cushing
 O pacintă cu sindrom Cushing datorat unui adenom hipofizar ce secretă hormon
adenocorticotrop și prezintă facies în lună plină , ,,ceafă de bivol’’, hirsutism
 Hiperaldosteronismul primar
 Reprezintă un grup de leziuni caracterizate printr-o secreţie excesivă de
aldosteron. Nivelul crescut de aldosteron determină retenţia de sodiu şi excreţia
de potasiu cu hipertensiune şi hipokaliemie.
 Hiperaldosteronismul primar reflectă indică hipersecreţia autonomă de
aldosteron cu supresia secundară a sistemului renină -angiotensină - aldosteron şi
scă derea activită ţii reninei plasmatice.
 Hiperaldosteronismul primar este determinat de unul din cele trei mecanisme:
 Un neoplasm adrenocortical
 Hiperplazia adrenocorticală primară ;
 Hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi.


 Adenoamele secretoare de aldosteron sunt leziuni solitare, mici, sub 2 cm în
diametru, circumscrise, mai frecvent localizate pe partea stâ ngă . Afectează mai
frecvent sexul feminin între 30 şi 40 de ani. Pe secţiune sunt de culoare gă lbuie şi
aspect fasciculat.
 Celulele au caracter uniform ca mă rime şi formă şi sunt similare celulelor
corticale mature. Nucleii sunt pleomorfi. Un aspect caracteristic este prezenţa de
incluziuni citoplasmatice eozinofile cunoscuţi sub numele de corpi
spironolactonici observaţi după tratamentul cu spironolactonă .
 Manifestă rile clinice ale hiperaldosteronismului primar sunt hipertensiunea şi
hipokaliemia. Hipokaliemia determină o varietate de manifestă ri
neuromusculare ca: fatigabilitate, parestezii, tulbură ri vizuale, tetanie uneori.
 Hiperplazie nodulara
 Hiperplazia idiopatică bilaterală este caracterizată prin hiperplazie celulară
focală sau difuză similară celei din zona glomerulară normală .
 Insuficienţa adrenocorticală

239
 Poate fi determinată de o afecţiune primară adrenală sau o stimulare a
suprarenalelor datorată deficitului de ACTH. Se clasifică în:
 Insuficienţă adrenocorticală primară acută ;
 Insuficienţă adrenocorticală primară cronică (boala Addison).
 Insuficienţă adrenocorticală secundară .

 Insuficienţă adrenocorticală primară acută
 Se produce într-o varietate de condiţii clinice:
 La pacienţii cu insuficienţă adrenocorticală cronică precipitată de orice formă de
stres în care glanda este incapabilă să reacţioneze.
 La pacienţi trataţi cu corticosteroizi exogeni
 Ca rezultat la hemoragia masivă adrenaliană care distruge corticala adrenaliană .
Această condiţie se constată la nou-nă scuţi care au avut o delivrenţă prelungită ,
cu hipoxie şi traumatisme la naştere.
 Insuficienţă adrenocorticală primară cronică
(boala Addison)
 Boala Addison este o afecţiune ce rezultă în urma distrucţiei progresive a
corticalei adrenaliene. De obicei manifestă rile clinice nu apar pâ nă câ nd 90% din
corticală nu a fost compromisă . Are o frecvenţă mai mare la rasa albă şi la sexul
feminin.
 Un numă r mare de leziuni pot afecta corticala adrenală cum ar fi limfoame,
amiloidoză , sarcoidoză , hemocromatoză , hematoame, dar în 90% din cazuri este
atribuită uneia din cele patru afecţiuni:
 Adrenalită autoimună
 Tuberculoză
 Sindromul imunodeficienţei dobâ ndite (SIDA)
 Cancere metastatice;
 Modifică rile anatomice ale glandei depind de substratul fiziopatologic al bolii.
 Adrenalita autoimună primară este caracterizată prin glande neregulate,
aplatizate, dificil de identificat din ţesutul adipos suprarenal.
 Corticala conţine celule corticale reziduale diseminate într-o reţea de ţesut
conjunctiv . La nivelul corticalei se poate remarca un infiltrat limfocitar care se
poate extinde în medulara subiacentă .
 Câ nd este determinat de un carcinom metastatic glandele suprarenale sunt
mă rite de volum arhitectura fiind ocupată de celulele neoplazice.
 Tumorile corticosuprarenalei
 În timp ce adenoamele sunt asociate hiperaldosteronism și sindrom Cushing, un
neoplasm care determină virilizare are o probabilitate mai mare de a fi un
carcinom.
 Adenomul cortical este o leziune nodulară , bine delimitată , mă surâ nd peste 2,5
cm în diametru. Pe secțiune sunt de culoare gă lbuie cu zone brune, datorită
prezenței de lipide.
 Microscopic este format din celule similare cu cele care populează cortexul
adrenalian normal. Nucleii sunt mici, cu un grad de pleomorfism.Citoplasma
poate fi eozinofilă sau vacuolară în funcție de conținutul lipidic.
 Carcinoamele adrenocorticale
 Sunt neoplasme rare care pot apă rea la orice vâ rstă . De obicei sunt tumori
funcționale și determină fenomene de virilizare.

240
 Se prezintă sub forma unor leziuni volumoase, atingâ nd 20 cm în diametru, cu
arii de necroză , hemoragie și prezența de chisturi.
 Diseminează frecvent pe cale hematogenă .
 Microscopic sunt formate din celule bine diferențiate similare celor din adenom
sau pot prezenta celule gigante cu monstruozită ți nucleare. Metastazarea la
nivelul ganglionilor regionali și periaortici este frecventă ca şi cea hematogenă la
distanță (de la nivelul plă mâ nilor).
 Patologia medulosuprarenalei
Feocromocitomul
 Principalele boli ale medulosuprarenalei sunt neoplasmele care includ:
 Neoplasmele celulelor cromafine (feocromocitomul)
 Neoplasmele neuronale (neuroblastomul și tumorile celulelor ganglionare
mature).
 Feocromocitomul este un neoplasm format din celulele cromafine care
sintetizează și secretă catecolamine și uneori hormoni peptidici. Prezintă
importanță clinică deoarece determină forme de hipertensiune care pot fi
corectate chirurgical.
 Prezintă urmă toarele caracteristici:
 10% se asociază cu sindroame familiale ;
 10% sunt extrasuprarenaliene localizâ ndu-se la nivelul corpului carotidian unde
sunt denumite paraganglioame.
 10% sunt bilaterale;
 10% apar în copilă rie, în formele familiale, cu o preponderență crescută la sexul
masulin.
 Macroscopic pot avea urmă toarele aspecte:
 Leziuni mici, circumscrise
 Tumori voluminoase, hemoragice câ ntă rind câ teva kilograme.
 În medie câ ntă resc de la 1g la 4000g.
 Au aspect lobulat.
 Incubarea țesutului tumoral cu bicromat de potasiu determină colorarea acesteia
în brun-negricioasă datorită oxidă rii catecolamine de unde provine denumirea
de cromafin.
 Aspectul microscopic este variabil. Tumora este formată din celule cromafine
poligonale sau fuziforme. Citoplasma este fin granulară iar nucleii sunt rotund-
ovalari cu aspectul cromatinei ,,în sare și piper’’.
 Pleomorfismul nuclear, prezența celulelor gigante și prezența de mitoze sunt
aspecte caracteristice feocromocitomului benign în timp ce monotonia celulară
este asociată cu agresivitatea tumorală .
 Neuroblastomul
 Este cea mai frecventă tumoră solidă extracraniană a copilă riei. Sunt mai
frecvente în primii 5 ani de viață . Pot fi localizate la nivelul sistemului nervos
simpatic. Majoritatea se formează la nivelul medulosuprarenalei sau ganglionului
simpatic retroperitoneal.

241