Medicaţia aparatului digestiv 1

I. Medicatia ulcerului gastric si duodenal

II. Medicamente antispastice
III. Medicamente prokinetice
IV. Medicamente laxative si purgative
V. Medicamente antidiareice
VI. Medicamente antiemetice

I. Medicatia ulcerului gastric si duodenal

Ulcer = lipsa de substanta la nivelul mucoasei gastrice, sau duodenale
= lipsa de substanta poate ajunge pina la seroasa => perforare

Notiuni de anatomie si histologie a stomacului

Ulcerul apare din cauza unui dezechilibru la nivelul mucoasei gastrice intre :
factorii de agresiune si factorii de aparare = bariera impotriva factorilor de
agresiune

Factorii de aparare ai mucoasei gastrice

- Mucusul si bicarbonatul
- Epiteliul mucos
- Irigatia submucoasa

Factorii de agresiune asupra mucoasei gastrice si duodenale:

1. Factori care rup bariera de aparare:
- helicobacter pilori
- refluxul biliar
- AINS si AIS
- alcoolul
2. Factorii care cresc secretia de acid clorhidric:
- cresterea numarului de celule parietale gastrice
- substante ce scad sinteza de prostaglandine
- cafeaua
- alcoolul

1
 3. Staza gastrica
Sinteza si secretia acidului clorhidric

2
 Factorii care intervin in fiziologia
secretiei de acid clorhidric de la
nivelul celulei parietale gastrice:

a. Reglarea secretiei de acid clorhidric

Cresterea sintezei si secretiei de HCl

Histamina
Gastrina
Acetilcolina
Anhidraza carbonica
Pompa de protoni H/K
Scaderea sintezei de HCl
Prostaglandine
Somatostatina

Medicamente folosite in tratamentul

ulcerului gastric si duodenal

A. Medicamente antisecretorii
B. Antibiotice antihelicobacter pylori
C. Protectoare ale mucoasei gastrice
D. Medicamente antiacide

A. Medicamente antisecretorii
1. Inhibitorii pompei de protoni
2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice)
3. Analogi ai prostaglandinelor
4. Analogi ai somatostatinei
5. Antigastrinice
6. Parasimpatolitice
7. Inhibitori de anhidraza carbonica

1. Inhibitorii de pompa de protoni (IPP)

Omeprazol (Ultop, Omez)

Esomeprazol (Nexium)
Pantoprazol (Controloc)
Lansoprazol (Prevacid)
Rabeprazol (Aciphex)

3
Mecanism de actiune
- IPP din singe intra in canaliculul secretor al celulei parietale gastrice unde
este un mediu intens acid
- Se acumuleaza (nu patrunde prin membrana celulara in citoplasma)
- In mediul acid formeaza sulfenamida
- Sulfenamida se leaga covalent de subunitatea alfa a ATP-azei H+/K+
- ATP-aza H+/K+ se blocheaza
- Nu se mai secreta H+
- Sinteza unor noi ATP-aze H+/K+ se face lent
- Secretia este inhibata peste 24 ore (desi T/2 este de aproximativ o ora)

Indicatii
Ulcer duodenal
Ulcer duodenal rezistent la ranitidina
Ulcer gastric
Esofagita de reflux
Sindromul Zollinger Ellison

Reactii adverse = usoare

- Digestive: greata, flatulenta, constipatie
- La animale – carcinom gastric prin hipergastrinemie

Interactiuni medicamentoase
- Inhiba citocromul P450 => scade metabolizarea unor medicamente:
diazepam, imipramina
- Scade absorbtia medicamentelor care necesita pH acid: ketoconazol

2. Blocante ale receptorilor H2 ( antihistaminice)

Mecanism de actiune
Se fixeaza pe receptorii H2
=> impiedicarea stimularii lor de catre histamina
=> nu se mai stimuleaza adenilciclaza
=> scade formarea de AMPc
=> nu se activeaza proteinkinaza
=> nu se formeaza anhidraza carbonica
=> nu se mai formeaza H2CO3
=> nu se mai formeaza H+ din disocierea H2CO3

Efecte farmacologice
- Scaderea secretiei de HCl
- Impiedica si secretia produsa de stimularea gastrinica si muscarinica prin
activarea redusa a proteinkinazei (care este stimulata pe mai multe cai)
Deosebirea dintre antihistaminice:
- Potenta
- Reactii adverse
- Farmacocinetica

4
Cimetidina (Tagamet, Histodil)______________________________________________

- Putin folosita

Efecte farmacologice
- Scade volumul secretiei gastrice –
aprox 50%/zi
- Scade secretia de factor intrinsec –
insa nu modifica absorbtia de vit.B12
- Scade secretia de HCl
- Creste secretia de gastrina prin
feedback
- Scade secretia de pepsina stimulata
de alimente

Durata efect
- 3 ore ziua si 7 ore noaptea

Efecte clinice
- Previne recaderile
- Inlatura durerea intr-o saptamina
- Grabeste vindecarea

Indicatii
 Ulcer gastric si duodenal
* Ulcer activ
- scheme de tratament diferite
- 400mg x 2/zi
* Prevenirea recaderilor
* HDS – 1,2 – 2g/zi in 3 prize
 Sindrom Zollinger – Elison (gastrinom)
 Esofagita de reflux
 Profilaxie ulcer in caz de tratament cu AINS
 Profilaxia ulcer stress – cazuri grave din STI

Reactii adverse = 3%
Ginecomastie, oligospermie, impotenta – prin actiune antiandrogenica
Tulburari nervoase – depresie
Insuficienta renala sau hepatica
Nefrita interstitiala, hepatita
Leucopenie
Vertij, cefalee
Eruptii, prurit, dureri musculare
Tulburari dispeptice: diaree, constipatie, greata, voma

5
Interactiuni medicamentoase
* Cimetidina determina inhibitie enzimatica => rectii toxice a medicamentelor
nemetabolizate:
- anticoagulante cumarinice
- teofilina
- betablocante
- antidepresive triciclice
- sulfamide antidiabetice

* Antiacidele determina inhibitia absorbtiei de cimetidina => administrate la un interval

> 1h => inainte de masa – cimetidina + dupa masa – antiacide

Ranitidina (Zantac, Ulcoran) _______________________________________________

Avantaje fata de cimetidina intense

- Potenta mai mare
* Ranitidina 300mg/zi scade
secretia cu 75%
* Cimetidina 800mg/zi scade
secretia cu 50%
- Efect prelungit → 8 – 10 ore
Reactii adverse
- Mai putine, aprox. 1% si mai putin
- Efect antiandrogenic slab
- Afectare hepatica, leucopenie,
confuzie – rare
Doze
- Curativ – 300mg/zi in doza unica
sau in 2 prize
- Profilactic – 150 mg/zi

Indicatii – aceleasi ca pt. cimetidina

Famotidina (Quamatel, Gastrosidin) ________________________________________

Avantaje fata de cimetidina - Mai putine 1%

- Potenta mai mare
- 40mg famotidina = 800 mg Indicatii – aceleasi ca ptr. cimetidina
cimetidina
Doze
Reactii adverse Curativ – 40mg/zi in doza unica

6
 Profilactic – 20 mg/zi

Nizatidina (Axid, Nizotin) ________________________________________________

Potenta
- Similara cu ranitidina
300mg ranitidina = 300mg
Famotidina

Biodisponibilitate (70%) > ranitidina

(50%)

Reactii adverse = 1%

Efect farmacologic particular fata de alte anti - H2 → Actiune prokinetica => indicatie in
BRGE ( Boala de reflux gastro-esofagian)

3. Analogi ai prostaglandinelor

Misoprostolul (Cytotec) ___________________________________________________

Enprostilul______________________________________________________________

Mecanism de actiune
- PG se leaga de receptorii celulei
paritale gastrice si
=>Inhiba activarea adenilciclazei
=>Scade sinteza de AMPc
=>Scade sinteza proteinkinazei
=>Scade secretia de H+

Efecte farmacologice
Scade secretia de acid clorhidric
Creste efectul citoprotector prin:
- Cresterea secretiei de bicarbonat
- Cresterea secretiei de mucus
- Cresterea circulatiei locale

7
Indicatii
Profilaxia ulcerului iatrogen produs de AINS
Ulcer duodenal – eficacitate asemanatoare cu ranitidina
Reactii adverse
Diaree
Actiune ocitocica => contraindicati la gravide
Hipotensiune arteriala

4. Analogi ai somatostatinei

Sandostatin (Octreotid) ___________________________________________________

Mecanism de actiune
- Inhiba adenilciclaza si favorizeaza
iesirea K+ din celula =>
hiperpolarizare si scaderea intrarii
Ca2+ prin canale voltaj-dependente

Efecte farmacologice
 Inhiba secretia endocrina: hormonul
de crestere, insulina, glucagonul,
gastrina, VIP, colecistokinina
 Inhiba secretiile exocrine digestive – gastrice si pancreatice => Secretia gastrica
scade prin;
- Actiune directa de inhibare a somatostatinei
- Prin scaderea secretiei de gastrina si ulterior de HCl

Indicatii
 HDS prin ruptura de varice esofagiene din HTP - administrare iv.
 Fistulele digestive postoperatorii pentru scaderea secretiilor
 Tumori carcinoide: vipoame, gastrinoame
 Acromegalie
Reactii adverse
- Tulburari digestive
- Iritatie le locul injectarii
- Modificarea tolerantei la glucoza
- Modificari ale enzimelor de citoliza si colestaza

5. Antigastrinice

= Antigastrinicele sunt substanţe care blochează receptorii gastrinici de la nivelul

celulelor parietale. Reprezentantul clasei – proglumida – blochează atât receptorii pentru
gastrină, cât şi pe cei pentru colecistokinină. Doza uzuală este de 400 mg PO de3 ori/zi,
înaintea meselor principale.

8
 6. Parasimpatolitice

Atropina, Propantelina____________________________________________________
Pirenzepina (Gastrozepina) ________________________________________________

- Neutilizate in prezent

Mecanism de actiune
- Blocarea receptorilor muscarinici din plexul intramural => scaderea secretiei de HCl

Efecte farmecologice
- Inhibitia secretiei bazale de HCl – aprox. 50%
- Intirzierea golierii stomacului
- Avantajos daca se asociaza cu antiacide
- Dezavatajos - in caz de stenoza pilorica pentru ca determina spasm pyloric
- Relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI) determina reflux => contraindicate in
esofagita de reflux

Efecte secundare
- Uscaciunea gurii, constipatie, tulburari de vedere
- Contraindicatii
- Boala de reflux esofagian (BRGE)
- Glaucom, adenom de prostata

Pirenzapina (Gastrozepina)

 Actiune selectiva pe receptorii muscarinici M1 din plexul intramural gastric

 Bine suportata, dar la doze mari actiunea nu mai este selectiva si blocheaza alti
receptori => efecte secundare

7. Inhibitori de anhidraza carbonica

Inhibitori anhidrazei carbonice – de tipul acetazolamidei – au fost abandonaţi în terapia

antiulceroasă. Mecanismul de acţiune constă în blocarea anhidrazei carbonice, enzimă
care intervine în procesul de formare a ionilor de H necesari sintezei de HCl.
Acetazolamida are şi proprietăţi antiepileptice, diuretice şi antiglaucomatoase. Ca reacţii
advese pot apărea: parestezii ale extremităţilor, astenie, somnolenţă, mialgii, reacţii
alergice, discrazii sangvine.

B. Antibiotice antihelicobacter pylori

Amoxicilina
Metronidazol
Tinidazol
Claritromicina

9
 Azitromicina
Tetraciclina
Subcitratul de bismut coloidal

Helicobacter pylori
- bacil spiralat de aproximativ 0,5 A
- flagelat, gram negativ, microaerofil
- nesporulat, noninvaziv.

Avantajele tratamentului cu antibiotice

- Vindecare mai rapida a ulcerului activ
- Durata mai scurta a tratamentului
- Scadere a ratei recurentei ulcerului camparativ cu tratament numai antisecretor
(15% vs. 60 – 100%)

Scheme terapeutice in ulcerul gastric si dudenal

TRIPLATERAPIE → UN ANTISECRETOR + 2 ANTIBIOTICE

CVADRUPLATERAPIE → UN ANTISECRETOR + 3 ANTIBIOTICE

NB. Tratamentul numai cu un medicament antihelicobacter – procent mai mic de

eradicare
Scheme tratament ulcer

Schema Durata (zile) Rata de eradicare

%
OCA
IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi) 10 - 14 70-85%
Claritromicină 500 mg de 2 ori/zi
Amoxicilină 1000 mg de 2 ori/zi
OCM
IPP de 2 0ri/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi) 10 -14 70-85%
Claritromicină 500 mg de 2 ori/zi
Metronidazol 500 mg de 4 ori/zi

IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi)

Bismut subsalicilat 525 mg de 4 ori/zi 10 -14 75-90%
Metronidazol 250 mg de 4 ori/zi

10
Tetraciclină 500 mg de 4 ori/zi
Terapia secvenţială
IPP de 2 ori/zi (De ex. Omeprazol 2x20 mg/zi) 5
Amoxicilină 1000 mg de 2 ori/zi
urmata de > 90
IPP de 2 ori/zi
Claritromicină 500 mg de 2 ori/zi 5
Tinidazol 500 mg de 2 ori/zi

C. Protectoare ale mucoasei gastrice

Sucralfatul
Subcitratul de bismut coloidal

Citoprotectia gastrica se realizeaza prin

- bicarbonat
- mucus
- epiteliul mucos
- circulatia locala

Sucralfatul
- Sucralfatul = zaharoza sulfatata + hidroxid de aluminiu

Mecanism de actiune
- In prezenta pH acid => eliberare hidroxid de aluminiu => se leaga de gruparile
incarcate pozitiv din mucoasa normala sau necrozata => gel protector
Efecte farmacologice
Gel protector care impiedica:
- Difuziunea HCl
- Degradarea mucusului de catre pepsina
- Stimuleaza secretia de prostaglandine
- Stimuleaza secretia de mucus
- Stimuleaza secretia de bicarbonat

Indicatii
 Ulcer gastric si duodenal – vindecari asemanatoare blocantilor H2

Efecte secundare
- Constipatie
- Impiedica absorbtia medicamentelor (ex: digoxin, miofilin, fluorochinolone)

Contraindicatii
- Asocierea cu antisecretorii sau antiacide – pentru ca necesita pH acid pentru
activare (sau se administreaza dupa un anumit interval de timp)

11
 Subcitratul de bismut coloidal (De-Nol)

Mecanism de actiune
- Pelicula de protectie de proteinat de bismut la nivelul nisei ulceroase

Efecte farmacologice
- Antihelicobacter pilori
- Inhibitia proteazei secretate de HP care are propietati mucolitice
- Pelicula de protectie pe nisa
- Complex cu mucina => protectie mai mare a mucusului
- Creste secretia de prostaglandine
- Antiacid slab

Doze
120mg x 4/zi

Efecte secundare
- Scaun negru
- Inegrire limbii in administrari lungi
- Constipatie sau diaree – cind se foloseau doze mari de ordinul a 5-20g

Reactii adverse
- Encefalopatie mioclonica reversibila – la supradoze

Contraindicatii
- Sarcina, insuficienta renala
- Nu se administreaza antiacide cu 30 min inainte pentru ca ii scade eficienta

D. Medicamente antiacide

Antiacide neresorbabile

Hidroxidul de aluminiu
Hidroxidul de magneziu
Oxidul de magneziu (magnezia usta)
Carbonatul de calciu

Antiacide resorbabile

Bicarbonatul de sodiu

Mecanism de actiune
- Antiacidele sunt baze slabe

12
 * Baze slabe + HCl => saruri si apa → scade aciditatea gastrica

Efecte administrarii antiacidelor

– Scaderea aciditatii gastrice (pH > 5)
– Scaderea activitatii proteolitice a pepsinei care este inactiva la pH > 5
– Protectie mucoasa
– Fixare acizi biliari – compusii de aluminiu
– Cresterea eliberarii de gastrina
– Rebaund al secretiei gastrice – mai ales CaCO3
– Modificarea motilitatii intestinale
- Constipatie – compusi de aluminiu si calciu
- Diaree – compusi de magneziu
– Alcaloza – bicarbonatul de sodiu
– Cresterea Na, Ca, Al, Mg – periculos in stari patologice

Indicatiile antiacidelor
- Nu se mai folosesc azi din cauza eficientei slabe
- Rebound-ului
- Efectelor sistemice
- Tulburarilor de tranzit
- Necesitati asocierii a mai multe antiacide pentru a evita constipatia sau diareea
- Compliantei scazute datorita dozelor multiple – 7 doze zilnice

13