Kinetoterapia n angina pectoral stabil

Angina pectoral este un sindrom clinic datorat ischemiei miocardice caracterizat prin discomfort sau presiune precordial, care este n mod tipic precipitat de efortul fizic i ameliorat de repaus sau nitroglicerin sublingual. Este o afeciune degenerativ a miocardului produs prin dezechilibru ntre aportul sanguin coronarian i necesitile de oxigen ale miocardului, declanat de reducerea debitului coronarian, de obicei consecutiv unor leziuni organice aterosclerotice ale coronarelor. Angina pectorala stabil este o form clinic a cardiopatiei ischemice care se caracterizeaz prin: -durat sub 5 secunde sau peste 20 de minute -accentuarea la inspir profund sau modificarea posturii -declanarea la o simpla micare -calmarea la nghitire (ap, alimente) -aria foarte mic, indicat cu vrful degetului -accentuarea la presiune asupra toracelui -debut i sfirsit brusc. Patogenie Ateroscleroza coronarian este responsabil n 95% din cazuri de angin pectoral i cardiopatia ischemic. Sediul principal al dezvoltarii leziunilor aterosclerotice este la nivelul inimei. Aici se formeaz progresiv striatiile grase care ncep s apar de la natere n aort i de la vrsta de 15 ani n coronare. Aceste leziuni nu au consecine hemidinamice sau clinice i pot persista, regresa sau evolua spre plci fibroase. Plcile fibroase apar dupa 25 de ani n coronare. Leziunile avansate a cror inciden crete cu vrsta provin din plcile fibroase prin: vascularizare de neoformaie, calcificarea centrului necrotic, ulcerarea cu formare de trombi care duc la stenozarea arterei. Factori de risc i cauze Studiile epidemiologice au permis conturarea noiunii de factor de risc, caracteristici care sunt prezente la persoanele sntoase dar asociate posibilitii ulterioare de dezvoltare de boli cardiovasculare aterosclerotice. Acestea sunt: -sexul masculin, estrogenii ar avea rol protectiv -vrsta naintat -agregarea familial prin obiceiuri alimentare i ereditate poligenic -factori dietetici: consumul caloric excesiv , zona geografic -obezitatea -fumatul -sedentarismul -factori comportamentali (este predispus tipul psihosomatic A: ambiios, agresiv, nerbdtor) -factori sociali (profesiunile cu responsabiliti crescute, grad nalt de stress) . Factori metabolici: -hiperglicemia-diabet zaharat, micro- i macroangiopatie -hiperuricemia -hipercolestorelemia >230 mg/dL (normal <200 mg/dL)

-hiper-LDL-colesterolemia >130 mg/dL -hipo-HDL-colesterolemia <40 mg/dL -hipertrigliceridemia >200 mg/dL (normal <150 mg/dL) . Factori hemodinamici: hipertensiunea arterial care creste stressul parietal i secundar crete necesarul de oxigen, iar trauma hemodinamic scade aportul de oxigen prin favorizarea aterosclerozei. Cauze ale anginei pectorale care nu in de ateroscleroza: -spasmul coronarian-angina Prinzmetal -sindromul X -boala inflamatorie sistemic sau boala de colagen: sclerodermia, lupus sistemic eritematos, boala Kawasaki i arterita Takayasu -stenoz aortic, cardiomiopatiile, hipertensiunea arterial -anemia sever -anomalii cardiace sau ale vaselor de snge -anevrism sau fistul coronarian, ectazia coronarian, fibroza coronarian. Semne i simptome Majoritatea pacienilor cu angin pectoral experimenteaz disconfort retrosternal dect durere franca. Aceasta este descris ca o presiune, greutate, ghear, arsur sau senzaie de sufocare. Durerea anginoas este localizat primar n epigastru, spate, gt i umeri. Localizarile tipice sunt brate, umeri si gt. Tipic angina este precedata de exerciii fizice, alimentaie, expunerea la frig sau emoii i stress. Dureaz aproximativ 1-5 minute i este ameliorat de repaus sau nitroglicerin. Durerea de piept dureaz doar o secund i nu este de obicei angin. Intensitatea anginei nu se modific cu respiraia, tuse sau modificri ale poziiei. Durerea deasupra mandibulei i sub epigastru este rar cauzat de angin. Asociaia cardiac din New York clasific angina pectoral astfel: -clasa I-fr limitarea activitii fizice, fr simptome -clasa II-limitare uoar a acitvitii fizice, cu simptome moderate -clasa III-limitarea moderat a activitii fizice, pacientul nu prezint simptome n repaus, iar activitile fizice moderate declaneaz simptomele -clasa IV-pacientul nu poate s efectueze nici o activitate fizic fr discomfort, chiar i n repaus. Examenul fizic clinic este srac. n prezena aterosclerozei se pot observa: - acumulare de celule conjunctive ncrcate cu granulaii lipidice, tradus prin pete galbene, ceroase localizate la nivelul pleoapelor ctre partea nazal -gerontoxon: inel cenuiu pericornean de obicei bilateral -sufluri arteriale la auscultaie -n criz: tahicardie cu sau fr hipertensiune arterial i auscultarea zgomotului Z4 cu suflu sistolic mitral. Diagnosticul este confirmat prin efectuarea de teste de efort, care urmresc adaptabilitatea coronarian prin realizarea unui efort ct mai apropiat de cel maximal i se fac pn la apariia modificrilor EKG i clinice ale pacientului. Testele imagistice apreciaz defectele de perfuzie, tulburri diskinetice cardiace, fluxul de snge coronarian, extinderea leziunilor aterosclerotice. Diagnosticul diferenial se face cu: infarctul miocardic acut, pericardit acut, disecia de aort, pneumonie, embolie pulmonar, pneumotorax, reflux gastroesofagian, acalazia cardiei, artrit condro-costal, mialgii, radiculite, hernie diafragmatic, colic biliar.

Tratamentul cuprinde corecia factorilor de risc, msuri generale privind schimbarea modului de via, prevenirea i tratamentul crizelor anginoase, revascularizarea miocardic. Mortalitatea este mult mai cunoscut dect morbiditatea, reprezentnd n Romnia 60% din totalul deceselor prin boli cardiovasculare. n trile industrializate mortalitatea a scazut constant n ultimii 25 de ani cu circa 3-5% pe an, spre deosebire de rile est-europene unde continu s creasc. Tratament Corecia factorilor de risc este prima intenie a medicului: -normalizarea tensiunii arteriale -echilibrarea diabetului zaharat -combaterea dislipidemiei prin evitarea alimentelor bogate n colesterol (creier, rinichi, ficat, unt, smntna, untur, ou, ciocolat). Dieta i stilul de via: -schimbarea locului de munc dac acesta presupune stress sau eforturi fizice excesive -renunarea la sporturile care predispun efort fizic major -evitarea drogurilor care cresc consumul de O2 al miocardului: amfetamine, izoproterenol, cocain -combaterea obezitii: grsimi sub 30% din necesarul caloric, grasimi animale sub 2/3 din totalul grsimilor -suprimarea fumatului, deoarece nicotina are efect nociv triplu: spasm coronarian, crete necesarul de O2 miocardic i scade eficiena medicaiei antianginoase -evitarea stresului -combaterea sedentarismului i antrenament fizic dozat n raport cu tolerana -evitarea consumului de alcool peste 30 ml/zi care ar avea un efect nociv triplu: aport caloric suplimentar, efect hiperkinetic, efect toxic pentru fibra miocardic -reducerea consumului de cafea. Nitraii i nitriii determin doar venodilataie, cu scderea umplerii distolice a ventricolului stng, a stresului parietal i consumului de O2. Induc coronarodilataie care se nsoteste de redistribuirea sngelui spre zonele ischemiate i colaterale. Nitroglicerina, se administreaz n criz o tablet sublingual sau o doz spray, preventiv-preparate cu eliberare lent, discuri transdermice sau unguent. Efecte secundare imediate : cefaleea, flushing, hipotensiune, sincopa. Efecte secundare tardive:methemoglobinemie, toleran, dependen. Isosorbiddinitratul are proprieti asemntoare i se recomand n profilaxia imediat cu 15 minute naintea efortului sau profilaxia de durat. Isosorbidmononitratul are avantajul de a nu fi metabolizat total la primul pasaj hepatic ceea ce-i prelungeste eficiena spre 6 ore. Betablocantele sunt indicate n angor de efort sau prin hiperstimulare simpatica (stress emoional sau expunere la frig), la tahicardici, tineri i hipertensivi. Exemple de betablocante neselective: propanololul, timolol, pindolol, nadolol. Exemple de betablocante cardioselective: atenolol, metroprolol. Efecte secundare: -bradicardie sinusal, bloc atrioventricular, insuficien ventriculara stng - bronhocontrictie, fatigabilitate, tulburari de dinamica sexuala -reacii cutanate, crize anginoase la ntreruperea brusc-rebaund -stri depresive, comaruri. Sunt contraindicai n: -insuficiena cardiac, bradicardie sinusala, astm bronic, BAV

-diabet tratat cu insulina, sindrom Raynaud, hipotensiune. Blocantii calcici blocheaz transportul activ de Ca spre interiorul celulei miocardice i musculaturii netede cu decuplarea excitaiei de contracie. Exemple de blocani calcici: nifedipina, amlodipina, verapamil, diltiazem. Efecte secundare: -cefalee, ameteli, flushing -hipotensiune, grea, vrsturi, tahicardie reflex, edeme. Progostic Factorii importani pentru prognosticul anginei pectorale stabile includ funcia ventricolului stng, severitatea i localizarea leziunii aterosclerotice i rspunsul simptomelor la tratament. Funcia ventricolului stng este cel mai puternic factor de predicie pentru termen lung. Presiunea diastolic crescut i volumul crescut alturi de fracia de ajectie sczuta <40% sunt semnele unui prognostic nefavorabil. Leziulile critice pe coronara stng i coronara stng descendent proximal anterioar sunt asociate cu un risc crescut. Rata mortalitii este direct asociat i cu numrul arterelor epicardice implicate. Pacienii care continu s fumeze dupa un infarct miocardic prezint un risc de 22-47% de reinfarctizare i deces. Obiective - educarea bolnavului n vederea respectrii unui regim alimentar care s tind la normalizarea greutii corporale - diminuarea prin autoeducare a efectelor nocive ale stresurilor din viaa curent - mrirea forei i rezistenei grupelor musculare ale membrelor i trunchiului Mijloace: - adaptarea antrenamentului fizic la nivelul capacitii funcionale a pacienilor se faceidentic cu adaptarea post IMA; gimnastica igienic zilnic, care const din complexe de exerciii fizice subforma micrilor de trunchi i membre, de intensitate mic i medie, a exerciiilor de respiraie i de tonifierea abdomenului. Aceste exerciii se pot executa din decubit, eznd sau stnd; ritmul lor va fi lent i coordonatcu respiraia; antrenamentul de rezisten; masajul toracelui, n special al regiunii precordiale; activiti deagrement, plimbri. Etapa de nclzire ( 10 min) PI- n ortostatism nclinri ale capului, rotaii, ridicri ale umerilor, rotaii ale umerilor spre nainte i napoi, flexii ale trunchiului, trunchiul paralel cu solul formeaz unghi de nouzeci de grade Mers pe band 5 min Etapa propriu-zis 10 minute biciclet egometric Repaus 5 min 10 minute la scri repaus 5 min 5 minute stepper Etapa de revenire mers pe plan nclinat 5 min De menionat numrul de exerciii cardiovasculare de care are nevoie fiecare persoan variaz n funcie de vrst i de strea general de sntate