SCREENINGUL IN BOLILE

CARDIOVASCULARE
Prof. Dr. Florin Mitu
DEFINITIE

• Screening-ul reprezinta o actiune de preventie

secundara care vizeaza identificarea prezuntiva
a persoanelor afectate de o problema de
sanatate latenta, necunoscuta pana in acel
moment, prin efectuarea unui test, a unei
examinari sau a unor tehnici de investigatie
care pot fi aplicate rapid, in populatie
(dupa OMS)
• Prin screenig populatia asimptomatica testata
este impartita in :
– persoane care probabil sunt afectate de boala;
– persoane probabil sanatoase

Persoanele cu rezultat pozitiv la screening vor

fi supuse testelor diagnostice iar in cazul
confirmarii diagnosticului se va institui
tratamentul adecvat
 Diferenţe între testul de depistare şi testul
diagnostic (dupa P.Czernichow, J.Chaperon, 2001)
Tipul de test : criterii Depistare Diagnostic
Obiectivul vizat prezumtia certitudinea
Presoanele evaluate aparent in buna simptome sau semne
sanatate
Categorii tinta grupuri persoane
Precizia mediocra buna
Invazivitatea testului inacceptabila posibila
Efectivul evaluat important limitat
Costuri in mod necesar reduse uneori importante
Rezultate pozitive rare frecvente
Decizia pentru niciodata posibil
tratament
 OBICTIVELE

• Din perspectiva clinica ( a individului):

depistarea precoce a bolii inaintea aparitiei
simptomelor, cand prognosticul este favorabil prin
instituirea tratamentului inainte ca boala sa devina
clinic manifesta

• Din perspectiva sanatatii publice (a comunitatii):

descoperirea in mod eficient a persoanelor afectate de
boala, in vederea tratamentului precoce, in cadrul
programelor de preventie si control la nivel comunitar
VALOAREA INFORMATIONALA A
TESTULUI SCREENING IN PRACTICA
Masurarea experimentala a performantelor
testului după criteriile:
Sensibilitate
Specificitate

Masurarea in situatia reala a performantelor

testului după criteriile:
Valoare predictivă
Valoare globală (eficienţă)
 Definiţii
SENSIBILITATEA unei metode indică proporţia bolnavilor pe care
testul este în măsură să-i identifice din întreag efectivul ca
urmare a rezultatelor pozitive ale testului

SPECIFICITATEA indică proporţia persoanelor sănătoase confirmate

ca fiind în afara stării de boală în urma înregistrării rezultatelor
negative ale testului

VALOAREA PREDICTIVĂ A REZULTATELOR POZITIVE indică

proporţia rezultatelor valabile (adevarate) din ansamblul
rezultatelor pozitive

VALOAREA PREDICTIVĂ A REZULTATELOR NEGATIVE indică

proporţia rezultatelor valabile (adevarate) din ansamblul
rezulatelor negative

VALOAREA GLOBALĂ (EFICIENŢA) testului indică proporţia

rezultatelor valabile din ansamblul evaluărilor efectuate
INDICATORI DE APRECIERE

Bolnavi Sănătoşi TOTAL

TEST Rezultat pozitiv AP FP AP+FP
Rezultat negativ FN AN FN+AN
Total AP+FN FP+AN AP+FP+FN+AN

AP – rezultat adevărat pozitiv (rezultat pozitiv la persoane bolnave);

FP – rezultat fals pozitiv (rezultat pozitiv la persoane sănătoase)
FN – rezultat fals negativ (rezultat negativ la persoane bolnave);
AN – rezultat adevărat negativ (rezultat negativ la persoane sănătoase)

Se = AP/ AP+FN x 100

Sp = AN/ AN+FP x 100
VPP = AP/AP+FP x 100
VPN = AN/AN+FN x100
VG = AP+AN/ AP+FP+FN+AN x100

Ideal: sensibilitatea (Se), Specificitatea (Sp) şi Valoarea predictivă (VP) = 100%

 TESTE SCREENING IN PREVENTIA
SECUNDARA A BOLILOR
CARDIOVASCULARE
1. SCREENING PENTRU BOALA ASIMPTOMATICĂ
CORONARIANA

2. SCREENING PENTRU HIPERCOLESTEROLEMIE ŞI

ALTE MODIFICĂRI ALE LIPIDELOR

3. SCREENING PENTRU HIPERTENSIUNEA

ARTERIALĂ

4. SCREENING PENTRU STENOZA DE ARTERĂ

CORONARĂ ASIMPTOMATICĂ

5. SCREENING PENTRU BOALA ARTERIALĂ

PERIFERICĂ
 1. SCREENING PENTRU BOALA
ASIMPTOMATICĂ CORONARIANA
Recomandări:
Nu există suficiente date pro sau contra acestui tip de screening la bărbaţi
şi femei peste vârsta medie, utilizând ECG, ECG în ambulatoriu sau ECG
după efort.

Screeningul de rutină nu se aplica

 grupurilor de indivizi fără risc crescut de a dezvolta boală cardiacă.
ca parte a consultului periodic de sănătate şi nici la copiii şi tinerii care
practică sport de performanţă.

Clinicienii trebuie să recomnade pacienţilor măsurile de prevenţie primară

a bolii coronariene.
• ECG la efort prezintă o acurateţe mult mai ridicată decât ECG
de repaus, în detectarea modificărilor clinice în boala coronariană

• O metaanaliză realizată pe 1989 a arătat o variabilitate mare în

acurateţea modificarilor prin evidentierea subdenivelării
segmentului ST la ECG de efort, ca factor predictiv pentru boala
coronariană (sensibilitate – 23-100%, specificitate – 17-100%).

• Adăugarea scintigrafiei cu Thaliu 201, la ECG de efort, creşte

acurateţea acestei metode în detectarea bolii coronariene.

• Utilizarea de rutină a ECG de repaus în screeningul bolii

coronariene la adulţii asimptomatici nu este recomandată de
Colegiul Medicilor din America
• Academia Americană a Medicilor de Familie (AAMF)
recomandă ECG-ul de rutină pentru bărbaţii peste 40 ani, care
prezintă doi sau mai mulţi factori de risc şi cei sedentari,
înainte de a începe un program de fitness.

• Colegiul American de Medicină Sportivă recomandă ECG de

efort ca test screening la bărbaţi peste 40 ani, femei peste 50
ani, şi alte persoane care prezintă FR cardiaci multipli, înainte
de a începe un program de fitness.
 Intervenţie clinică:
• Screeningul a selectat persoane asimptomatice, cu risc crescut (de exemplu,
persoanele cu FR cardiaci multipli) – indicat numai când rezultatele vor
influenţa deciziile terapeutice (ex., utilizarea aspirinei sau medicaţiei
hipolipemiante la persoanele asimptomatice)

• Screeningul persoanelor cu diverse ocupaţii precum piloţii, şoferii de cursă

lungă, etc., poate fi recomandat.

• Alegerea unui anume test screening este lăsată la latitudinea clinicianului:

ECG de efort are o mai mare acurateţe comparativ cu ECG de repaus, însă
prezintă un preţ de cost mai ridicat.

• Screeningul ECG de rutină ca parte din examenul periodic de sănătate sau la

sportivi nu este recomandat pentru copiii, adolescenţii şi adulţii tineri
asimptomatici.
 2. SCREENING PENTRU
HIPERCOLESTEROLEMIE ŞI ALTE
MODIFICĂRI ALE LIPIDELOR
Recomandări:
• Screeningul periodic pentru hipercolesterolemie este recomandat pentru toţi
bărbaţii de 35-65 ani şi toate femeile de 45-65 ani.

• Nu există suficiente date privind recomandări pro sau contra pentru

screeningul de rutină a persoanelor asimptomatice, cu vârsta peste 65 ani, de
asemenea, la copii, adolescenţi şi adulţii tineri.

• Se recomandă a efectua screeningul la adolescenţi şi tineri adulţi cu FR pentru

boala coronariană

• Nu există, de asemenea, date suficiente pentru a recomanda screeningul altor

fracţii lipidice

• Toţi pacienţii ar trebui să efectueze un screening periodic şi să fie sfătuiţi

referitor la alte măsuri pentru a reduce riscul de boală coronariană.
Pentru un individ cu o valoare a colesterolemiei „adevărată” de 200
mg/dL, rangul 95% a valorilor aşteptate este între 172-228mg/dL.

Oricât de precise ar fi testele, se recomandă a se efectua o

medie sau cel puţin două măsurări cu două ocazii diferite, şi a
treia dacă cele două valori anterioare diferă cu mai mult de
16%.

Din cauza agregării familiale a bolii coronariene şi

hipercolesterolemiei, unii experţi recomandă screeningul la cazurile
cu istoric familial incarcat pentru oricăre boala cardiovasculara
prematura (la vârste sub 50 ani) sau hipercolesterolemiei familiale
(≥240 mg/dL), pentru a identifica un debut precoce al bolii, la
copiii respectivi, mai probabil aflaţi la riscul de a prezenta
hipercolesterolemie.
 Măsurarea HDL-C şi a trigliceridelor e mai puţin
sigură decât măsurarea colesterolului, din cauza unei mari
variabilităţi biologice şi analitice.

În cazul trigliceridelor, variaţiile intraindividuale sunt

mai mari de 20%, şi o singură determinare nu poate specifica
în mod corect dacă nivelul este crescut sau normal.
 Intervenţie clinică:
• Vârstnicii cu FR majori pentru boală coronariană (fumat, HTA, DZ),
care sunt aparent sănătoşi, beneficiază de screening

• Dozarea colesterolemiei nu mai este un factor de predicţie sigur la

persoanele cu vârsta peste 75 ani.

• Screeningul este recomandat pentru adolescenţi şi adulţi tineri, care

prezintă un istoric familial de hipercolesterolemie foarte crescută sau
boală coronariană precoce (la rude de gradul I, cu vârsta sub 50 ani
pentru bărbaţi şi 60 ani pentru femei) sau FR majori pentru boală
coronariană.

• Screeningul de rutină nu este recomandat la copii, limitele fiind impuse

de costuri, supravegherea ulterioară, efectele adverse ale unui eventual
tratament şi beneficiile nesigure, pe termen lung, privind reducerea
nivelurilor colesterolului la vârsta copilăriei.
• Cel mai potrivit interval de timp pentru screeningul periodic nu
este cunoscut.

• Screeningul periodic este important atunci când nivelurile

colesterolului sunt în creştere (bărbaţi de vârstă mijlocie, femei în
perioada perimenopauzală, persoane care au luat în greutate).
Experţii recomandă un interval de 5 ani, însă şi intervale de timp
mai mari la persoanele cu risc scăzut.

• Nu există o evidenţă clară privind determinarea HDL-C şi a

trigliceridelor, ca metodă de screening iniţială. Pentru persoanele
cu risc crescut, (indivizi de vârstă medie, cu hipercolesterolemie
sau multipli FR nonlipidici, pentru boala coronariană),
determinarea HDL-C sau analiza lipoproteinei de mica densitate
(Lpa) poate fi recomandată pentru a identifica indivizii cu cel mai
crescut risc de a dezvolta boală coronariană, şi a le institui regimul
dietetic şi terapia medicamentoasă.
• Decizia privind intervenţiile pentru hipercolesterolemie se va baza
pe cel puţin 2 determinări ale colesterolului şi pe evaluarea riscului
absolut de boală coronariană, la fiecare individ în parte.
Această evaluare va lua în consideraţie vârsta pacientului (risc mai
crescut la bărbaţi peste 45 ani şi femei peste 55 ani), analiza
lipoproteinei sau raportul colesterol total / HDL-C, precum şi
prezenţa şi severitatea altor FR pentru boala coronariană.

• Tratamentul iniţial pentru pacienţii cu hipercolesterolemie este de

ai sfătui să reducă consumul de grăsimi (în special grăsimi
saturate) şi de a scădea în greutate, la persoanele supraponderale şi
obeze. Următorul pas - scăderea nivelurilor colesterolemiei;
beneficiile terapiei medicamentoase sunt în funcţie de costuri şi de
riscurile potenţiale, numai la persoanele cu risc crescut pentru
boală coronariană (bărbaţi de vârstă mijlocie, femei în
postmenopauză, cu niveluri foarte crescute ale colesterolului sau
cu FR multipli).
• Riscurile şi beneficiile tratamentului medicamentos, la
persoanele asimptomatice, cu vârsta peste 65 ani, nu au fost
încă determinate.

• Studiile epidemiologice arată că la femeile în

postmenopauză, cu niveluri crescute ale colesterolului,
estrogenoterapia poate scădea LDL-C şi creşte HDL-C, fiind
asociată cu un risc mai mic pentru boala coronariană.

• Toţi adulţii, adolescenţii şi copiii peste 2 ani, incluzând şi pe

cei cu valori normale ale colesterolului, ar trebui să
primească periodic educaţie pentru sănătate, privind aportul
alimentar de grăsimi saturate şi alte măsuri de reducere a
riscului pentru boala coronariană.
 3. SCREENING PENTRU
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ
Recomandări:

• Se recomandă screeningul la toţi copiii şi adulţii

• Cele mai precise dispozitive pentru măsurarea TA (de ex.,

cateterele intravenoase) nu sunt indicate pentru screeningul de
rutină, din cauza invazivităţii, a limitelor tehnice şi a
costurilor.
• Detecţia HTA în copilărie este importantă în identificarea
acelor indivizi care prezintă risc crescut de a dezvolta HTA
primară la vârsta adultă şi care să beneficieze de intervenţie şi
supraveghere precoce.

• Studii prospective de cohortă au arătat că acei copii cu HTA

vor dezvolta, mai probabil decât alţi copii, HTA la vârsta
adultă. Coeficienţii de corelaţii în aceste studii au fost , totuşi,
mai mici de 0,5, sugerând un rol limitat al HTA în copilărie ca
factor de predicţie pentru HTA la vârsta adultă.
 Intervenţie clinică:

• Screeningul periodic pentru HTA este recomandat la toate

persoanele ≥ 21 ani.
• Intervalul optim pentru screening nu este specificat şi e lăsat
la latitudinea clinicianului.
• Opinia actuală a experţilor este că adulţii aparent
normotensivi ar trebui să îşi măsoare TA
• cel puţin la fiecare 2 ani, dacă TAS < 140 mmHg
si TAD < 85 mmHg
• anual, dacă ultima determinare a TAD a fost între
85-89 mmHg
• Metoda de măsurare a TA – sfigmomanometria
• Diagnosticul de HTA nu ar trebui să se bazeze pe o singură
determinare, valorile crescute ar trebui să fie confirmate prin
mai mult de o măsurare a TA, la 3 consultaţii diferite.

• La adulţi, criteriile pentru diagnosticul HTA sunt: media TAD

≥ 90 mmHg şi/sau media TAS ≥ 140 mmHg.

• Odată confirmat diagnosticul de HTA, pacienţii ar trebui să

primească sfaturi privind activitatea fizică, scăderea în greutate,
consumul de sare şi alcool, precum şi pentru alţi FR
cardiovasculari, precum nivelul crescut de colesterol şi fumatul.
• Decizia de a începe tratamentul medicamentos trebuie să ia în
consideraţie valorile TA, vârsta, prezenţa altor FR cardiovascular
(cum ar fi: fumatul, hipercolesterolemia), boli concomitente
(precum DZ, obezitatea, boli vasculare periferice) sau suferinţe de
organ (precum hipertrofia ventriculară stângă, niveluri crescute de
creatinină).

• Medicaţia antihipertensivă ar trebui prescrisă în concordanţă cu

indicaţiile din ghidurile recente şi cu tehnicile curente de
îmbunătăţire a complianţei.

• Măsurarea TA în timpul consultaţiei este recomandată de asemenea

pentru copii şi adolescenţi. Această recomandare se bazează pe
beneficiile dovedite de a detecta precoce cauzele tratabile ale HTA
secundare; însă nu există suficiente date pro sau contra
screeningului de rutină a valorilor TA, pentru detectarea unei HTA
esenţiale, la acest grup de vârstă.
• Sfigmomanometria trebuie să fie efectuată în concordanţă cu
tehnica recomandată pentru copii, şi diagnosticul de HTA pus
pe baza măsurării TA la 3 consultaţii diferite.

• La copii şi adolescenţi, criteriile pentru definiţia HTA diferă cu

vârsta, sexul şi talia.

• Se recomandă educaţia pentru sănătate privind activitatea fizică

şi o dietă sănătoasă, ca măsuri de prevenţie primară a HTA la
copii şi adulţi.
 4. SCREENING PENTRU STENOZA DE
ARTERĂ CORONARĂ ASIMPTOMATICĂ

Recomandări:
• Nu există suficiente date pro sau contra unui screening
pentru stenoza de arteră carotidă, la persoanele
asimptomatice, prin utilizarea examenului fizic sau
ecografiei carotidiene.

• Există indivizi cu risc crescut, la care trebuie discutate

beneficiile potenţiale ale screeningului, precum şi
endarterectomia carotidiană.

• Toate persoanele ar trebui să fie incluse într-un screening

pentru HTA şi clinicianul să recomande renunţarea la fumat
• Prevalenţa stenozei carotidiene cu modificări hemodinamice
importante variază cu vârsta şi alţi FR. Studii populaţionale au
estimat că 0,5% din indivizi la 50 ani şi aprox. 10% din
aceştia, la 80 ani, prezintă o stenoză carotidiană mai mare de
50%.

• Într-un studiu pe 250 pacienţi cu vârsta > 60 ani, cu infarct

cerebral, doar 13% prezentau stenoză carotidiană ipsilaterală
de > 70%.

• Se utilizează 2 metode: ascultaţia clinică a zgomotelor

carotidiene şi investigaţia noninvazivă a arterei carotide.
• Ascultaţia – test screening imperfect pentru stenoza de
carotidă.

• Există diferenţe considerabile între clinicieni în interpretarea

caracteristicilor suflurilor carotidiene – intensitate, durată – cu
importanţă în predicţia unei stenoze. În plus, “zgomotul
cervical” se poate asculta la 4% din populaţia cu vârsta peste 40
ani şi nu este specific pentru stenoza de arteră carotidă.

• 40-75% dintre persoanele la care ascultaţia este pozitivă, sunt

asimptomatice; zgomote similare pot fi produse, de asemenea,
de variaţii anatomice, torsionări, vene, tiroidă, precum şi suflul
aortic transmis ascendent.

• Există leziuni carotidiene stenotice şi în absenţa vreunui suflu

detectabil la ascultaţie.

• Ascultaţia - sensibilitate 63-76% şi specificitate 61-76%

pentru stenozele cu semnificaţie clinică.
• Deşi ascultaţia arterelor carotide este peste tot considerată o
componentă de rutină a examenului fizic al pacientului, există
şi recomandări contra acestui screening la persoanele
asimptomatice (Canadian Task Force on the Periodic Health
Examination) – se bazează pe sensibilitatea şi specificitatea
redusă a zgomotelor cervicale, ca indicator al unei stenoze
carotidiene semnificative.

• Academia Americană a Medicilor de Familie recomandă

ascultaţia zgomotelor carotidiene la indivizii > 40 ani cu FR
pentru boli cerebro- sau cardiovasculare, la cei cu simptome
neurologice (ex., accident ischemic tranzitor) sau cei cu
istoric de boli cardiovasculare.
 Intervenţie clinică:
• Indicaţiile pentru screening ar putea include persoane > 60 ani
care prezintă risc crescut de boală vasculară ( urmat de o
intervenţie chirurgicală de înaltă calitate – morbiditate şi
mortalitate < 3%).

• Alte indicaţii includ prevalenţa crescută a unei leziuni

carotidiene semnificative şi posibile beneficii pe termen lung
ale endarterectomiei la pacienţii cu stenoză asimptomatică,
mai mare de 60%.

• Pacienţii trebuie să fie consiliaţi referitor şi la alţi FR pentru

boli cerebrovasculare.
 5. SCREENING PENTRU BOALA
ARTERIALĂ PERIFERICĂ
Recomandări:
• Screeningul de rutină la persoanele asimptomatice nu este
recomandat.

• Clinicienii ar trebui să caute simptomele unei boli arteriale

periferice la indivizii cu risc crescut şi să evalueze pacienţii care
prezintă semne clinice evidente de boală vasculară.

• Boala arterială periferică este strâns asociată cu boala

coronariană cu care împarte o parte din FR (fumat, DZ, HTA
etc.)

• Istoricul de claudicaţie intermitentă sau palparea pulsului

periferic nu sunt metode sigure pentru detecţia acestei boli.
• Într-un studiu efectuat pe 624 subiecţi cu hiperlipidemie, cu
vârsta între 38-82 ani, s-a constatat:
• istoricul de claudicaţie - sensibilitatea 54%; valoarea
predictivă pozitivă – 9%
• pulsul tibial posterior anormal – sensibilitatea - 71%;
valoarea predictivă pozitivă – 48%; specificitatea –
91%.
• Pulsul pedial dorsal anormal – sensibilitatea – 50%
(artera fiind absentă la 10-15% din populaţie).

• O acurateţe mai mare o au: ecografia Doppler – indicele

gleznă/braţ; măsurarea hiperemiei reactive după efort; timpul
de reapariţie a pulsului; pletismografia etc.
 Intervenţie clinică:

• Clinicienii ar trebui să realizeze screeningul pentru HTA,

hipercolesterolemie şi să consilieze pacienţii privitor la fumat,
activitate fizică şi FR nutriţionali pentru ateroscleroză.

• Clinicienii trebuie să caute simptomele de boala arterială

periferică la persoanele cu risc crescut (vârsta > 50 ani,
fumători, diabetici) şi să evalueze pacienţii cu semne clinice
evidente.
6. SCREENING PENTRU ANEVRISMUL
DE AORTĂ ABDOMINALĂ (AAA)

Recomandări:

• Nu există date suficiente, pro sau contra screeningului de

rutină la adulţii asimptomatici, prin palpare abdominală
sau ecografie
Palparea abdominală în cadrul examenului fizic:

- studiul lui Lederle (pe o populaţie cu prevalenţa AAA - 9%):

sensibilitate - 50%;
valoare predictivă pozitivă – 35%;
4 din 5 AAA – depistate prin palpare

- studiul lui Allen (pe o populaţie cu prevalenţa AAA - 5%):

sensibilitate - 22%
specificitate- 94%
valoare predictivă pozitivă – 17%

Ecografia abdominală
sensibilitate 82-99%
specificitate crescută
 Alte teste:
• Radiografia abdominală
• CT
• RMN

(sensibilitate scăzută sau costuri ridicate

– pentru a fi utilizate la persoanele asimptomatice)
 Intervenţie clinică:
• Recomandările contra screeningului de rutină în populaţia
asimptomatică – date de prevalenţa scăzută a unui AAA cu
semnificaţie clinică importantă şi costurile ridicate.

• Deşi nu există date clare privind faptul că screeningul pentru

AAA ar reduce morbiditatea mortalitatea în orice grup
populaţional, clinicienii pot decide să includă într-un program
de screening pacienţii cu risc crescut, în funcţie de importanţa
leziunii şi de indicaţiile tratamentului chirurgical pentru
anevrismele mari.
• Bărbaţii > 60 ani, care prezintă alţi FR (ex., boală vasculară,
istoric familial de AAA, HTA, fumat) sunt cei mai expuşi la risc
de AAA şi deces prin ruptură anevrismală.

• Screeningul nu este indicat la pacienţii care nu prezintă indicaţii

pentru o intervenţie chirurgicală majoră (ex., cei cu boală
cardiacă sau pulmonară severă).

• Încă nu există date clare dacă este de preferat ecografia sau

palparea abdominală în efectuarea screeningului

• Palparea abdominală este mai puţin costisitoare, dar şi mai puţin

sensibilă decât ecografia

• Analiza raportului cost / beneficiu sugerează că nu este indicată

o examinare repetată a pacienţilor cu o ecografie abdominală
anterioară de aspect normal.