EVALUAREA PREOPERATORIE Atât intervenţiile chirurgicale, cât şi anestezia alterează profund echilibrul

fiziologic şi metabolic al organismului. Scopul evaluării preoperatorii este estimarea abilităţii pacientului
de a răspunde la aceşti factori de stres în perioada postoperatorie. Complicaţiile perioperatorii sunt, de
cele mai multe ori, rezultatul eşecului din perioada preoperatorie de a identifica patologia preexistentă a
pacientului, de a maximiza starea de sănătate a pacientului sau de a evalua cu acurateţe riscul
perioperator. Examinările de laborator sau testările specializate nu pot substitui efectuarea corectă şi
atentă a anamnezei şi a examenului fizic al pacientului. Explorările paraclinice avansate se folosesc, în
principal, pentru confinnarea suspiciunii clinice. Acest capitol este o trecere în revistă a elementelor
anamnestice sau de examen fizic ale pacientului, care ar putea sugera necesitatea modificării
managementului perioperator.

TESTELE DE SCREENING ŞI CONSULTURILE DE SPECIALITATE PREOPERATORII- Practica standard a

medicilor din majoritatea spitalelor nord-americane constă în efectuarea unui număr de teste de
screening preoperator pentru pacienţii asimptomatici, din convingerea greşită că aceste teste vor aduce
un beneficiu privind siguranţa pacientului sau evoluţia postoperatorie prin identificarea unor stări
patologice nesuspectate, care ar putea contribui la morbiditatea perioperatorie. Această practică aduce
costuri ridicate fără garanţia rezultatelor pozitive. De fapt, potenţialul prejudiciu cauzat de screeningul
de rutină al pacienţilor asimptomatici este mai mare decât orice beneficiu derivat din descoperirea unor
modificări patologice oculte. Timpul şi resursele utilizate în căutarea unor rezultate neanticipate,
utilizarea ocazională a unor investigaţii suplimentare invazive (potenţial riscante) şi faptul că 60% din
rezultatele anormale sunt ignorate, sunt argumente împotriva screeningului neselectiv. Obţinerea de
date pentru definirea „stării bazale" nu este recomandată pentru pacienţii asimptomatici. Nu este
necesară repetarea analizelor de laborator cu rezultate normale obţinute în decursul a 4 săptămâni
înainte de o intervenţie chirurgicală electivă, deoarece anomaliile pot fi prezise pe baza istoricului
pacientului. Testele de screening preoperatorii nu pot subtitui anamneza şi examenul clinic axate pe
identificarea comorbidităţilor care pot influenţa managementul perioperator. Necesitatea efectuării
intervenţiei chirurgicale de urgenţă, în special la pacienţii care nu pot oferi date privind istoricul medical,
în mod evident, va modifica aceste recomandări. Screeningul de rutină al concentraţiei de hemoglobină
se realizează doar la pacienţii supuşi procedurilor asociate cu pierderi sanguine mari (în mod tipic >500
mL) sau la pacienţii cu anemie de cauză necunoscută. Pacienţii cu istoric de anemie, neoplazie,
insuficienţă renală, cardiopatie, diabet zaharat sau sarcină trebuie investigaţi privind nivelul de bază al
hemoglobinei. Evaluarea ionogramei şi a creatininei serice este adecvată la indivizii al căror istoric
medical sau examinare clinică sugerează o patologie cronică ( ex. diabet zaharat, hipertensiune ai1erială,
boală cardiovasculară, renală, hepatică). Pacienţii cu risc de a pierde lichide sau electroliţi, inclusiv cei
care primesc terapie diuretică de lungă durată sau pacienţii cu vărsături persistente ar trebui, de
asemenea, să aibă detenninate preoperator nivelele serice ale electroliţilor. Persoanele în vârstă
prezintă un risc substanţial pentru deshidratare cronică, iar dozarea ionogramei este recomandată şi la
aceştia. Efectuarea sumarului de urină preoperator este recomandată doar pacienţilor care au simptome
de tract urinar, istoric de boală cronică de tract urinar sau la pacienţii supuşi procedurilor urologice.
Consultul de specialitate poate fi necesar pentiu a optimiza statusul pacientului în vederea diminuării
riscului perioperator. Scopul consultului de specialitate nu este de a contraindica intervenţia
chirurgicală, ci de a stabili gradul de risc preoperator şi de a formula recomandări pivind cel mai bun
mod de pregătire a pacientului în vederea operaţiei şi a îngrijirilor postoperatorii. Odată ce acest risc a
fost detenninat, echipa chirurgicală va discuta cu pacientul sau familia acestuia recomandarea de a
aborda chirurgical patologia pacientului. Consultul de specialitate postoperator se realizează în situaţia
apariţiei unor complicaţii neaşteptate sau în cazul în care pacientul nu răspunde la măsurile iniţiale
generale de gestionare a unei probleme specifice. De exemplu, consultul nefrologic este necesar pentru
un pacient care se menţine oligurie, în ciuda repleţiei volemice adecvate şi mai ales dacă nivelul
creatininei serice creşte. De asemenea, consultul trebuie efectuat de medici care deţin competenţe pe
care medicul curant nu le posedă. De exemplu, este recomandat ca un medic cu expertiză în chirurgia
generală să solicite un consult cardiologic pentru un pacient ce a prezentat un infarct miocardic în
perioada postoperatorie, indiferent de gradul aparent de benignitate al infarctului.

EVALUAREA CARDIACĂ -Modificările homeostaziei care apar în perioada postoperatorie reprezintă un

important factor de stres pentru miocard. Răspunsul la stresul chirurgical include o creştere a nivelului
plasmatic de catecolamine ca efect al durerii şi anxietăţii asociate intervenţiei sau patologiei pacientului.
În consecinţă, va creşte necesarul de oxigen la nivel miocardic. O altă modificare este reprezentată de
supresia sistemului fibrinolitic, cu predispunerea pacientului la tromboză. Ischemia miocardică,
secundară bolii coronariene, poate duce la scăderea perfuziei în anumite segmente miocardice,
crescând riscul de ischemie în contextul unui stres adiţional. Necesitatea inte1venţiei chimrgicale în
regim de urgenţă poate modifica raportul risc/beneficiu şi poate influenţa în ce măsură evaluarea
cardiologică preoperatorie va putea fi efectuată. Electrocardiograma este indicată la pacienţi selectaţi cu
comorbidităţi semnificative, precum boală a1terială coronatiană, aritmii importante, boală arterială
periferică sau alte boli stmcturale cardiace, precum şi pacienţi care urmează să fie supuşi unei operaţii
cu risc înalt. Continuarea evaluării cardiologice prin ecocardiografie sau test de efort este indicată la
pacienţii cu risc înalt şi funcţie cardiacă scăzută sau nedeterminată. După cum s-a precizat anterior,
screening-ul cardiac de rutină nu este recomandat la pacienţii cu risc scăzut ce unnează a fi supuşi unor
intervenţii chirurgicale non-cardiace. Pacienţii cu risc înalt şi capacitate funcţională păstrată ar putea, de
asemenea, să nu necesite o evaluare amănunţită cardiacă.

EVALUAREA PULMONARĂ -Incidenţa raportată a complicaţiilor pulmonare postoperatorii este de 2-9%,

în funcţie de tipul complicaţiei pulmonare postoperatorii. Această incidenţă este comparabilă cu cea a
complicaţiilor postoperatorii cardiace şi are un impact negativ similar asupra morbidităţii, mortalităţii şi
a duratei de spitalizat·e. Evaluarea pulmonară preoperatorie are scopul de a identifica pacienţii la risc
pentru complicaţii perioperatorii şi dizabilitate pe tennen lung. În general, efectuarea de mtină a
radiografiei toracice şi a testelor funcţionale pulmonare nu este necesară. Radiografia toracică se indică
pacienţilor care urmează să efectueze intervenţii intratoracice sau pacienţilor ce prezintă semne şi
simptome de boală pulmonară activă. Testele specializate sunt rezervate pacienţilor cu risc semnificativ
sau intervenţii cu risc relativ mare de complicaţii pulmonare. Factorii potenţiali de risc pentru
complicaţiile pulmonare postoperatorii pot fi atribuiţi pacientului sau inte1venţiei chirurgicale. Factorii
de risc ce ţin de pacient includ vârsta, boala pulmonară cronică, dependenţa de tutun, insuficienţa
cardiacă congestivă, dependenţa funcţională şi clasificarea propusă de American Society of
Anesthesiologists (ASA). Clasificarea ASA grupează pacienţii în 6 categorii în funcţie de starea de
sănătate, începând cu clasa ASA I pentm pacienţii normali sănătoşi până la clasa ASA V pentru pacienţii
muribunzi şi clasa ASA VI pentru donatorii de organe. Clasificarea ASA nu a fost elaborată pentm
prezicerea riscului operator, dar muneroase studii au arătat că rata complicaţiilor pulmonare
postoperatorii creşte în paralel cu clasa ASA. Evaluarea pulmonară preoperatorie nu identifică doar
factorii care duc la creşterea riscului, ci şi acei factori modificabili care pot scădea riscul complicaţiilor
pulmonare. Măsurile preoperatorii, care reduc riscul de complicaţii pulmonare postoperatorii, sunt
încetarea fumatului cu minim 6 săptămâni înaintea intervenţiei chirurgicale, antrenarea musculaturii
inspiratorii, terapia bronhodilatatoare, antibioterapia pentru infecţiile preexistente şi administrarea de
corticosteroizi la pacienţii astmatici.

PACIENTUL CU DISFUNCTIE RENALĂ În mod tradiţional, pacienţii cu disfuncţie renală sunt clasificaţi în
două categorii majore, insuficienţă renală cronică şi insuficienţă renală acută. Cu toate acestea, pentru a
standardiza definiţia acestor categorii, dar şi pentru a evalua mai precis aceşti pacienţi, se recomandă
folosirea tennenilor de boală renală cronică (BRC), respectiv de injurie renală acută (IRA). BRC se
defineşte ca boală organică renală sau scăderea funcţiei renale pentru cel puţin 3 luni. Boala renală
cronică în stadiu terminal, termen folosit uzual, indică necesitatea dializei sau a transplantului renal şi nu
se referă la un grad specific de alterare a funcţiei renale. IRA cuprinde întregul spectru de insuficienţă
renală acută, pornind de la modificări minore ale creatininei serice şi până la pierderea completă a
funcţiei renale şi necesitatea dializei. IRA poate fi clasificată în funcţie de cauză în 3 categorii: prerenală,
renală şi postrenală. Perioperator, cea mai frecventă cauză de lRA este necroza tubulară acută (NTA).
Riscul de JRA la pacienţii chirurgicali este de aproximativ 1 %. Factorii asociaţi cu un risc crescut de IRA
includ vârsta, istoricul de boală renală, fracţia de ejecţie a ventriculului stâng , indexul cardiac . Se
estimează că aproximativ 15% din populaţia generală din SUA are BCR. Efectuarea unei inte1venţii
chirurgicale prezintă risc semnificativ la pacienţii cu BCR sau la pacienţii care au dezvoltat sau care sunt
la risc de a dezvolta IRA. Consecinţele metabolice ale disfuncţiei renale necesită frecvent o pregătire
specială a pacientului pentru o intervenţie chirurgicală electivă. Managemenh1l perioperator atent
poate reduce rata complicaţiilor la pacienţii cu afectare renală acută sau cronică. Anemia normocromă,
normocitară cronică, frecvent obsevată la pacienţii cu BCR, este de obicei, bine tolerată. Cu toate
acestea, stresul adiţional şi creşterea necesarului de oxigen după intervenţia chirurgicală pot avea efecte
negative. Răspunsul imun este deficitar şi, în consecinţă, riscul de complicaţii infecţioase este crescut.
Un număr mare dintre pacienţii cu BCR sunt purtători de patogeni cu transmitere sanguină şi dezvoltă
anticorpi în urma tranfuziilor multiple, situaţii care pot întârzia semnificativ testarea şi screeningul
produşilor de sânge. Coagulopatia cronică secundară heparinizării pe perioada dializei, precum şi
coagulopatia asociată uremiei pot creşte pierderea de sânge în timpul operaţiei sau în perioada
postoperatorie. Evaluarea coagulării este utilă pentJ·u identificarea deficitelor intrinseci. D-desamino
arginin vasopresina (DDAVP) stimulează eliberarea de factori von Willenbrand din celulele endoteliale.

Astfel, o doză de DDAVP poate fi utilizată preoperator în gestionarea trombocitopatiei din cadrul BCR.
Cântărirea zilnică a bolnavului şi monitorizarea cu acurateţe a bilanţului hidric sunt esenţiale.
Menţinerea euvolemiei şi a perfuziei renale este principala ţintă în managementul peri operator al
pacienţilor cu BCR sau IRA. Evitarea hipotensiunii arteriale şi administrarea cu precauţie a
medicamentelor pot preveni agravarea insuficienţei renale. Multe medicamente sunt nefrotoxice, iar
dozele trebuie ajustate frecvent în baza gradului estimat de afectare renală. Necesarul analgetic în
perioada perioperatorie reprezintă un subiect important la pacienţii cu BCR sau IRA, întrucât opioidele
se pot acumula la pacienţii cu BCR, plasându-i la un risc înalt de depresie respiratorie. Medicamentele
antiinflamatorii nonsteroidiene sunt în general, contraindicate din cauza efectelor secundare
nefrotoxice.

În ciuda spectrului fonnidabil de probleme potenţiale la pacientul chirnrgical cu BCR, chirurgia electivă se
poate realiza în siguranţă la acest grup de pacienţi. Managementul hidric adecvat poate fi ghidat cu
precizie de utilizarea judicioasă a monitorizării invazive (de exemplu, monitorizarea presiunii venoase
centrale sau monitorizare Doppler esofagiană), atunci când situaţia o impune. Electroliţii, în mod
pa11icular potasiul, calciul, magneziul şi fosforul, trebuie monitorizaţi atent. Consultarea unui fannacist
clinician este indispensabilă pentru a ajustarea dozelor şi schemei de administrare a medicamentelor la
aceşti pacienţi. Funcţia renală este monitorizată printr-o evaluare exactă a bilanţului de hidric şi
măsurarea periodică a markerilor specifici (creatinină şi uree sanguină). Dializa renală poate fi necesară
când pacientul nu îşi poate gestiona propriul echilibru hidric sau când funcţiile de detoxifiere şi excreţie
renală sunt inadecvate. Exemplele în acest sens cuprind supraîncărcarea de volum cu insuficienţă
cardiacă congestivă la un pacient anurie, hiperkalemia ameninţătoare de viaţă şi acidoza refractară.

PACIENTUL CU DISFUNCTIE HEPATICĂ- Tradiţional, disfuncţia hepatică este întâlnită la pacienţii cu

hepatită alcoolică sau hepatită virală cronică. Cu toate că incidenţa acestor afecţiuni nu s-a schimbat,
numărul de pacienţi cu disfuncţie hepatică a crescut semnificativ odată cu creşterea numărului de
pacienţi obezi. Steatohepatita non-alcoolică a devenit cea mai frecventă cauză de boală hepatică cronică
în Statele Unite. Efectuarea preoperatorie a testelor biochimice de rutină pentru evaluarea funcţiei
hepatice la pacienţii asimptomatici, fără factori de risc sau fără modificări fizice care să indice boala
hepatică, nu este recomandată. Când se suspectează o afecţiune hepatică în mma examenului clinic sau
a modificărilor de laborator, evaluarea ficatului trebuie aprofundată şi trebuie să includă teste
biochimice şi serologice pentrn hepatita virală, hepatita autoimună şi boli metabolice, dar şi evaluarea
imagistică prin ultrasonografie abdominală, rezonanţă magnetică nucleară sau computer tomografie.
Deşi testările serice şi radiologice sunt adesea adecvate pentru diagnostic şi evaluarea riscului
perioperator, biopsia hepatică rămâne standardul de aur pentru diagnosticul şi stadializarea bolii
hepatice.

Mortalitatea pacienţilor cu boală hepatică cronică depinde de gradul disfuncţiei hepatice, tipul
intervenţiei chirurgicale şi prezenţa comorbidităţilor. Câteva dintre contraindicaţiile chirurgiei elective la
pacienţii cu boală hepatică cronică sunt redate în Tabelul 1 -1. Când aceste contraindicaţii sunt absente,
pacienţii cu patologie cronică hepatică trebuie să unneze o evaluare preoperatorie minuţioasă, iar
funcţia hepatică trebuie optimizată înaintea unei intervenţii chirurgicale elective. Din cauza riscului
crescut de mortalitate peri operatorie, la pacienţii cu afecţiuni hepatice avansate ar trebui evitată
intervenţia chirurgicală.

În cazul pacienţilor cu ciroză hepatică, clasificarea Child-Pugh şi scorul MELD (Model for End-stage Liver
Disease) trebuie calculate pentru evaluarea preoperatorie a riscului. Clasificarea Child-Pugh se bazează
pe evaluarea bilirubinei serice, albuminei, timpului de protrombină, severităţii encefalopatiei şi a ascitei
(Tabelul 1-2). Pe lângă capacitatea de predicţie a mortalităţii, clasificarea ChildPugh se corelează cu
frecvenţa complicaţiilor postoperatorii, care includ insuficienţa hepatică, agravarea encefalopatiei,
hemoragia, infecţia, insuficienţa renală, hipoxia şi ascita. In general, chirurgia electivă este bine tolerată
de pacienţii cirotici Child A, este posibilă cu pregătire preoperatorie la pacienţii cirotici Child B ( cu
excepţia celor care trebuie supuşi rezecţiilor hepatice extinse sau chirurgiei cardiace) şi este
contraindicată la pacienţii cu ciroză hepatică clasa Child C. Scorul MELD se bazează pe nivelul seric al
bilirubinei, al creatininei şi INR-ului (International Normalized Ratio). Scorul variază între 6 şi 40, valoarea
6 reflectând o formă uşoară a bolii, iar 40 însemnând boală severă.

La pacienţii supuşi colecistectomiei laparoscopice cu scorul MELD 8, mortalitatea este aproximativ 6%. În
chirurgia abdominală (alta decât colecistectomia laparoscopică), chirurgia ortopedică şi chirurgia
cardiovasculară, pacienţii cu scorul MELD S.7 au o rată de mortalitate de 5%, cei cu scorul MELD 8-11 au
o mortalitate de 10%, iar cei cu scorul MELD 12-15 au o mortalitate de 25%.
Pacienţii cu patologie hepatică avansată au un risc crescut de a dezvolta ascită. Ascita creşte riscul de
dehiscenţă a plăgii şi de eventraţii după chirurgia abdominală. De asemenea, ascita în volum crescut
poate afecta ventilaţia şi poate compromite funcţia respiratorie. Ascita poate fi drenată în timpul
intervenţiei chirurgicale; cu toate acestea, de obicei, se reacumulează în câteva zile. Controlul
preoperator al ascitei cu diuretice sau şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) este
recomandat. Terapia medicală pentru ascită presupune restricţie sodată până la maxim 2g/zi, alături de
combinaţia spironolactonă şi furosemid.

Factorul etiologic care stă la baza disfuncţiei hepatice, în majoritatea cazurilor, este alcoolul; prin
Uimare, în perioada perioperatorie, aceşti pacienţi prezintă riscul de a dezvolta sindromul de sevraj
etanolic. Pacientul alcoolic este protejat de simptomele de sevraj prin administrarea adecvată de
sedative. Debutul simptomelor uşoare de sevraj poate apărea între ziua I şi ziua 5 după întreruperea
consumului de alcool. Simptomele majore sunt maximale, de obicei, în ziua 3, dar au fost şi situaţii în
care au apărut la I O zile de la oprirea consumului de alcool. Aceste simptome includ halucinaţii, tremor,
agitaţie şi tahicardie. Dacă sunt instituite profilactic, benzodiazepinele pot preveni simptomele majore
de sevraj. Netratat, delirium tremens are o rată a mortalităţii postoperatorii de până la 50%. Aceast
procent este redus la I 0% cu un tratament adecvat.

Pacienţii cu patologie hepatică sunt la risc de sângerare abundentă. Afectarea hemostazei poate fi
atribuită scăderii producţiei factorilor de coagulare prin sindromul hepatopriv sau depleţiei depozitelor
de vitamina K prin malnutriţie sau scăderii absorbţiei intestinale. Anomaliile trombocitare, atât de
număr, cât şi de funcţie, pot predispune la sângerare şi se regăsesc la pacienţii cu patologie hepatică
avansată, prin sechestrare splenică indusă de hipertensiunea portală şi prin supresie medulară indusă de
alcool.

Pacienţii cu afecţiuni hepatice au risc crescut de malnutriţie protein-calorică, iar pacienţii cu patologie
hepatică colestatică sunt la risc de malabsorbţie a vitaminelor liposolubile. Patologia hepatică alcool-
indusă asociază frecvent deficit de foiaţi şi tiamină şi niveluri scăzute de potasiu şi magneziu. Se
recomandă administrarea agresivă a acestor electroliţi pentru prevenirea tulburărilor metabolismului
glucidic şi a aritrniilor cardiace. Sindromul Wernicke-Korsakoff (ataxie, oftalmoplegie şi confuzie) se
poate instala dacă tiamina nu este administrată înaintea glucozei.

PACIENTUL DIABETIC Controlul glicemie este menţinut prin echilibrul dintre insulină şi hormonii de
contrareglare: glucagon, adrenalină, cortizol şi hormonul de creştere. Stresul chirurgical induce un
răspuns neuro-endocrin cu eliberare de hormoni de contrareglare, care determină rezistenţa periferică
la insulină, creşterea producţiei de glucoză hepatică şi scăderea producţiei de insulină cu tendinţă la
hiperglicemie şi chiar cetoacidoză în unele cazuri. Amploarea acestui răspuns depinde de complexitatea
intervenţiei chirurgicale şi de natura complicaţiilor postoperatorii. Atribuţia chirurgului în managementul
pacientului diabetic este de a menţine euglicemia. Este bine cunoscut faptul că o glicemie prea mică
poate fi fatală prin deprivarea ţesuturilor dependente de glucoză (în special, creierul) de substratul
indispensabil. Tradiţional, chirurgii au preferat hiperglicemia moderată, considerând că este mai bine
tolerată decât hipoglicemia. Date noi sugerează că, cel puţin în terapie intensivă, menţinerea euglicemiei
prin administrare continuă de insulină este sigură şi ameliorează prognosticul. Totuşi, aplicarea în
siguranţă a acestei strategii în afara terapiei intensive nu a fost încă demonstrată.

Evaluarea preoperatorie a pacientului diabetic include aprecierea controlului metabolic şi a

complicaţiilor asociate diabetului, precum cele cardiovasculare, neuropatia vegetativă şi nefropatia, care
pot influenţa evoluţia postoperatorie. Gastropareza, cauzată de neuropatia vegetativă, poate întârzia
evacuarea gastrică şi poate creşte riscul de aspiraţie. Gastropareza este sugerată de istoricul de
plenitudine postprandială prelungită sau de constipaţie. Clapotajul gastric, atunci când stomacul ar
trebui să fie gol, sugerează gastropareza

Riscul infecţios al pacientul diabetic este semnificativ. Hiperglicemia influenţează negativ funcţia
sistemului imunitar şi, în special, activitatea fagocitară. Fluxul sanguin redus al pacienţilor cu patologie
vasculară, în special la nivelul extremităţilor, încetineşte vindecarea plăgilor. Deoarece patologia
vasculară a diabeticului afectează, în special, vasele mici, pulsul periferic este prezent chiar şi în caz de
ischemie tisulară. Frecvent, amploarea afectării vaselor mici se extinde profund în ţesut, cruţând
tegumentul, precum un con cu baza la periferie şi cu vârful în portiunea centrală a extremităţii
proximale. Pentru diabetic, un panariţiu sau o plagă minoră a piciorului sunt probleme serioase, care pot
duce la amputaţie sau deces. Astfel, chiar şi procedurile minore la nivelul extremităţilor trebuie să fie
abordate cu cea mai mare precauţie.

La pacienţii cu diabet insulino-necesitant este indicată ajustarea dozelor de insulină pentru a compensa
pentru perioadele de restricţie alimentară sau pentru perioadele de hiperglicemie ca răspuns la stresul
determinat de boală, intervenţia chirurgicală sau traumă. Pacienţii diabetici cu control metabolic prin
dietă sau cu antidiabetice orale pot necesita insulină în perioada perioperatorie. Etiologia infecţioasă a
bolii chirurgicale sau infecţiile postoperatorii pot determina hiperglicemie şi chiar cetoacidoză. Pe de altă
parte, administrarea excesivă de insulină poate produce hipoglicemie.

Managementul perioperator al pacientului diabetic presupune:

1. Insulina este disponibilă sub mai multe forme şi se clasifică după durata de acţiune. Insulina rapidă si
insulina cu durată scmiă de acţiune se opresc când pacientul nu se mai alimentează preoperator, de
obicei, la miezul nopţii în ziua dinaintea intervenţiei. Insulina cu durată intennediară şi cu durată lungă
de acţiune se administrează 2/3 din doza de seară în noaptea dinaintea intervenţiei şi 1/2 din doza de
dimineaţă în dimineaţa inte1venţiei. Preparatele orale cu durată lungă de acţiune sunt oprite cu 48-72
de ore înaintea inte1venţiei, pe când agenţii cu durată scwiă de acţiune pot fi opriţi în noaptea dinaintea
sau în ziua intervenţiei.

2. Metoda ideală de administrare a insulinei în perioada perioperatorie este discutabilă. Totuşi, orice
metodă de administrare trebuie (1) să menţină un control glicemie adecvat, care să prevină
hiperglicemia sau hipoglicemia, (2) să prevină tulburările metabolice, (3) să fie uşor de înţeles şi de
administrat. Pacientul trebuie să primească o infuzie continuă de glucoză 5% pentru un aport de I O g
glucoză/oră. Intraoperator şi postoperator, cel puţin la fiecare 6 ore, glicemia este monitorizată prin
testare cu glucometrul. Scopul este menţinerea glicemiei între 120-180 mg/dL. Este de preferat
menţinerea valorii glicemice la limita superioară a intervalului, din cauza efectelor adverse ale
hipoglicemiei. Scala proprtionalităţii (sliding scale) în administrarea subcutanată a insulinei este metoda
standard pentru controlul glicemie al pacienţilor chirurgicali. Alternativ, se poate administra intravenos
insulină prin infuzie continuă de 1-3 unităti pe oră, metodă preferată pentru pacientul instabil glicemic.
În perioada postoperatorie trebuie acordată atenţie atât nivelului glicemie, cât şi aportului de
carbohidraţi.

3. Cetoacidoza diabetică (CAD) poate swveni atât în cazul pacienţilor cu diabet zaharat tip I, cât şi al
pacienţilor cu diabet zaharat tip II. CAD poate fi uşor trecută cu vederea, deoarece poate mima ileusul
postoperator. Se manifestă prin greaţă, vărsături şi distensie abdominală, asociate cu poliurie (incorect
atribuită mobilizării fluidelor intraoperatorii).

PACIENTUL CU INSUFICIENTĂ AD RENALĂ -Tradiţional, oricare pacient care a primit chiar o doză mică de
glucocorticoid în ultimele 12 luni, primea substituţie glucocorticoidă preoperatorie, de multe ori în
cantitate care depăşea cu mult pe cea produsă de axul hipotalamo-pituitaro-adrenal (HPA) în timp de
stres. Pentru a avea o perspectivă privind administrarea de glucocortiiciozi, trebuie ştiut că pacienţii cu
sindrom Cushing produc echivalentul a 36 mg hidrocortizon/zi.

În plus, evidenţierea efectelor adverse ale glucocorticoizilor a detenninat reconsiderarea terapiei

preoperatorii. Complicaţii documentate ale acestei terapii includ creşterea susceptibilităţii la infecţii,
afectarea vindecării tisulare şi modificări ale metabolismului glicemie. Deşi administrarea unor doze mari
de glucocorticoizi a fost asociată în trecut cu o rată crescută de apariţie a HDS, datele recente pun sub
semnul întrebării relaţia de cauzalitate.

În aceste condiţii, cine ar trebui să primească terapie de supleere şi în ce doză. O doză echivalentă cu
prednison 20 mg/zi pentru cel puţin 3 săptămâni se poate asocia cu supresia HPA. Examenul clinic care
relevă un aspect Cushingoid trebuie să ridice suspiciunea. Recomandările actuale ghidează utilizarea
glucocorticoizilor în functie de nivelul anticipat al stresului chirurgical- minor, moderat sau major. În
toate situaţiile, pacientul va primi doza matinală de steroid cu o înghiţitură de apă.

PACIENTUL GERIATRIC -Populaţia vârstnică din Statele Unite continuă să reprezinte o provocare pentru
chirurgi. Vârstnicii au o rezervă functională mai mică decât tinerii. Acestia se află frecvent sub
tratamente care alterează răspunsui fiziologic al organismului (ex. P-blocante) sau care modifică
răspunsul la intervenţia chirurgicală (ex. warfarina sau antiagregantele plachetare). Capacitatea
pacienţilor de a desfăşura activităţile cotidiene poate fi redusă substanţial din cauza tulburărilor
senzoriale, a dificultăţilor de mers sau din cauza demenţei. Una din deciziile dificile cu privire la pacientul
vârstnic chirurgical este stabilirea indicatiei unei intervenţii agresive. Este întotdeauna extrem de
important ca medicul şi pacientul să discute deschis despre amploarea managementului chirurgical.
Discuţiile cu pacientul şi familia acestuia trebuie începute din perioada preoperatorie şi continuate
postoperator. În general, pacienţii sunt de acord cu un plan chirurgical agresiv, atât timp cât există şanse
rezonabile de supravieţuire. Deşi aceste discuţii sunt incomode, sunt la fel de importante ca oricare altă
componentă a anamnezei. La fel de important este şi faptul, că îngrijirile chirurgicale sunt prestate de un
colectiv, care are ca obiectiv ameliorarea suferinţei pacientului. Astfel, uneori, îngrijirile medicale se
centrează mai mult pe controlul durerii, decât pe prelungirea supravieţuirii. Este de preferat ca aceste
discuţii să fie purtate într-un loc liniştit, confortabil, în afara oricăror surse de distragere a atenţiei. Este,
de asemenea, important faptul că discuţia cu privire la evenimentele de la finalul vietii nu are un cadru
legal, nu există formulare care trebuie ;emnate, este o conversaţie care pune în balanţă părţile pozitive
şi părţile negative ale diferitelor proceduri terapeutice în vederea stabilirii de comun acord a unui plan
de acţiune. Acest plan oferă pacientului cea mai bună şansă de a-şi exprima autonomia. lntotdeauna
discuţiile trebuie purtate cu tact şi cu tot respectul, pe care un asemenea subiect le impun.

MANAGEMENTUL OPERATOR Consimţământul informat Relaţia dintre pacient şi chirurgul său este una
dintre cele mai puternice relaţii din profesia medicală. Pacientul se adresează chirurgului cu o problemă,
a cărei rezolvare poate implica alterarea anatomiei bolnavului, într-un moment de completă
vulnerabilitate. Este de datoria chirurgului să câştige şi să merite această încredere. Încrederea se
câştigă, cel puţin parţial, prin discuţia onestă cu bolnavul şi familia sa privind opţiunile de tratament
(inclusiv opţiunea de a nu se opera) şi consecinţele acestora. După ce chirurgul a adunat suficiente
informaţii pentru a identifica cea mai probabilă afecţiune şi factorii avorizanţi ai acesteia, medicul
trebuie să stabilească mai multe strategii de diagnostic şi tratament. Aceste strategii trebuie discutate în
termeni pe înţelesul pacientului şi/sau al familiei, atunci când este cazul. Pacientul şi chirurgul trebuie să
decidă împreună care este cel mai bun parcurs diagnostic şi terapeutic. Aceasta înseamnă obţinerea
consimţământului informat. Acordarea consimţământului informat este un proces, nu un moment şi nici
o formalitate. Acesta este procesul prin care pacientul şi chirurgul stabilesc de comun acord un plan de
acţiune. Consimţământul informat diferă de formularul de consimţământ. Formularul de consimţământ
reprezintă un document legal care consemnează rezultatul discuţi lor dintre medic şi pacient. Acest
document poate proteja medicul curant împotriva posibilelor acuzaţii aduse contra sa. Adesea,
consimţământul informat nu se obţine într-o singură discuţie, ci în mai multe sesiuni, astfel încât
pacientul are timp să înţeleagă, să reflectze asupra informaţiilor şi să formuleze alte întrebări.

Există situaţii în care pacientul nu poate lua decizii pentru propria persoană, motiv pentru care echipa
medicală va căuta printre persoanele imediat apropiate pe cineva care ar putea vorbi în numele său. De
obicei, această persoană este membrul familiei cu cel mai apropiat grad de rudenie faţă de pacient.
(Este recomandat ca cititorul să se informeze asupra dispoziţiilor legale în această privinţă din zona în
care practică). Această persoană este denumită „înlocuitor în luarea deciziilor" (surrogate decision
maker). Un alt concept folosit în acelaşi context este directiva în avans. Directiva în avans este
reprezentată de documente legale care informează furnizorii de servicii medicale cu privire la dorinţele
pacientului referitoare la nivelul de îngrijire dorit, în cazul în care acesta nu îşi poate exprima dorinţele.
Majoritatea bolnavilor doresc să primească un nivel de îngrijire care să le înlăture suferinţa şi care să le
ofere şansa de a se bucura de viaţă într-un status funcţional rezonabil. Ce se înţelege prin termenul
„status funcţional rezonabil" diferă de la un pacient la altul. Directiva în avans are rolul de informa
asupra perspectivei pacientului în cauză.

ln final, vor exista situaţii în care îngrijirile medicale sunt imediat necesare, iar persoana desemnată să
vorbească în numele pacientului nu este prezentă imediat sau în timp util. În aceste circumstanţe,
medicul trebuie să îşi amintească că toate acţiunile sale trebuie tăcute în interesul pacientului şi că
datoria lui principală este de a îmbunătăţi viaţa bolnavului. Nu întotdeauna acest lucru este sinonim cu
prelungirea vieţii. Toate acţiunile vor fi tăcute cu loialitate şi respect faţă de pacient. Vor fi momente în
care medicul va trebui să ia decizii la limita dintre viaţă şi moarte. Aceste decizii bine cumpănite vor fi
luate neîntârziat, în ciuda unor posibile dileme etice. Pentru informaţii calitative cu privire la discuţiile
etice, studentul este îndrumat către numeroase surse bibliografice, dintre care amintim revista The
Hastings Center Report.

DOCUMENTAŢIA FOAIA DE OBSERVAŢIE- consemnează explicit şi în ordine cronologică tratamentul

aplicat bolnavului. Există 3 obiective principale ale foii de observaţie. Primul este de a consemna într-un
singur Joc accesibil toate informaţiile privind statusul pacientului şi raţionamentul clinic care a stat la
baza alegerii tratamentului instituit. Această secţiuneconţine consemnări ale personalului din variate
discipline (medici; asistenţi medicali; terapeuţi ai aparatului respirator; kinetoterapeuţi; terapeuţi
ocupaţionali; logopezi; farmacişti clinicieni; clerici; nutriţionişti şi alţii). De asemenea, conţine infmmaţii
privind testele de laborator şi alte investigaţii diagnostice. Al doilea rol al foii de observaţie este acela de
a transmite instrucţiuni cu privire la îngrijirea bolnavului. Acestea sunt conţinute în secţiunea
„tratament". Al treilea rol este acela de a consemna evenimentele apărute în cursul îngrijirilor medicale.
Foaia de observaţie poate fi cel mai bun prieten sau cel mai mare duşman al medicului, dar şi al
pacientului. Documentarea tuturor rezultatelor, a argumentării strategii lor diagnostice şi terapeutice şi
a explicaţiilor oferite pacientului, mai ales privind riscurile, beneficiile, rezultatele aşteptate şi
alternativele terapeutice, reprezintă un eficient mod de protecţie atât a medicului, cât şi a pacientului.
Arta de a completa documentele medicale este reprezentată de echilibrul între concizie şi
exhaustivitate.

Consemnările Înregistrarea informaţiilor în foaia de observaţie necesită atenţie sporită deoarece acestea
trebuie să fie corecte şi relevante pentru parcursul diagnostic şi terapeutic. Foaia de observaţie
electronică permite copierea şi expunerea informaţiilor. Aceste funcţii trebuie utilizate responsabil
pentru că pot propaga informaţii false sau denaturate. Imediat postoperator se compune un document
care notează evenimentele petrecute intraoperator, cu accent pe situaţiile care pot avea impact
postoperator precum complicaţii, pierderi sanguine, refacere volemică, diureză.

De asemenea, se consemnează starea pacientului în perioada postoperatorie, cu precizarea infomaţiilor

privind starea generală, semnele vitale, bilanţul hidric, valorile paraclinice relevante şi constatări
pertinente ale examenului fizic.

Sunt necesare consemnări zilnice ale evoluţiei bolnavului pe toată durata spitalizării. Fiecare
consemnare trebuie raportată temporal (număr de zile) de la internare, de la intervenţia chirurgicală sau
traumă. Formatul acestor consemnări variază de la un spital la altul sau chiar de la o secţie la alta în
cadrul aceluiaşi spital.

Orice eveniment neaşteptat pe parcursul spitalizării trebuie consemnat. Această consemnare trebuie să
conţină o descriere sumară a problemei, precum şi acţiunile întreprinse pentru rezolvarea acesteia.
Biletul de externare trebuie să fie concis şi să cuprindă problema pentru care pacientul a fost spitalizat
(numit „diagnostic principal"), un rezumat al evoluţiei intraspitaliceşti, tratamentul care trebuie urmat
după externare, destinaţia după externare, nivelul de activitate al pacientului şi planul de umărire a
evoluţiei. Biletul de externare nu trebuie să menţioneze fiecare detaliu din cursul spitalizării.

SONDE ŞI TUBURI DE DREN SONDELE DE TRACT GASTRO-INTESTINAL- De obicei, sondele nazo-gastrice

sunt utilizate pentru evacuarea conţinutului gastric. Acestea sunt cel mai frecvent folosite la pacienţii cu
ileus sau ocluzie.

Sonda nazo-gastrică modernă este un tub de tip sifon. Funcţia de sifon este realizată prin încorporarea
unui tub cu lumen mai mic într-un tub de calibru mai mare.

Atunci când lumenul principal este folosit pentru aspiraţie continuă, o cantitate mică de aer va fi
introdusă în circuitul de tip sifon, prevenind astfel blocajul drenajului de către aspirarea peretelui gastric
la capătul tubului principal. De aceea, sondele de acest tip trebuie utilizate în aspiraţie continuă. Sondele
nazo-enterale sunt, de obicei, destinate alimentaţiei. Acestea trebuie să fie moi, cu lumen subţire.
Trebuie menţionată necesitatea utilizării în condiţii de siguranţă a acestor sonde. Nimic nu trebuie
administrat pe o sondă de alimentaţie, indiferent de tip (nazo-gastrică sau nazo-enterală), dacât dacă se
cunoaşte poziţionarea acesteia. Auscultarea în epigastru a zgmotelor produse de aerul injectat poate fi
înşelătoare, o sondă poate fi poziţionată intrabronşic şi zgomotele să fie audibile în epigastru.
Poziţionarea sondei de alimentaţie poate fi confim,ată fără dubiu doar prin radiografie sau prin palpare
directă intraoperatorie. Instilarea de alimente, medicamente sau substanţe radiologice de contrast într-
o sondă plasată intrapulmonar (sau intrapleural) poate avea consecinţe letale.

Sondele de gastrostomă pot fi plasate chirurgical.

Atunci când sunt introduse endoscopic, se numesc sonde de gastrostomie endoscopică percutanată
(PEG). Acestea pot fi folosite pentru drenaj sau alimentaţie.

Sondele de jejunostomie pot fi montate chirurgical sau endoscopic (prin stomac). Când se introduc
endoscopic, pot fi montate în combinaţie cu o sondă PEG. În general, acestea sunt plasate pentru a
asigura accesul nutriţional pe termen lung.

SONDELE DE TRACT RESPIRATOR -Tuburile de dren toracice sunt plasate în cavitatea pleurală pentru a
evacua aerul (pneumotorax), sângele (hemotorax) sau lichidele (revărsatul pleural). Ele sunt conectate la
un sistem special de aspiraţie care ( 1) permite un nivel constant de aspiraţie continuă (de obicei 20 cm
H2O), (2) permite drenajul aerului şi al lichidului din cavitatea pleurală şi (3) previne pătrunderea aerului
din exterior în spaţiul pleural. Această ultimă funcţie este cunoscută ca „drenaj sub apă".

Sondele endotraheale pentru adulţi au un balon care asigură etanşeitatea la peretele traheal. Aceste
sonde sunt utilizate când pacienţii necesită ventilaţie mecanică pe termen scurt sau atunci când nu îşi
pot menţine o cale aeriană patentă.

Sondele de traheostomă sunt plasate direct în trahee, la nivelul gâtului. Ele sunt utilizate la pacienţii care
necesită ventilaţie mecanică pe termen lung sau care nu îşi pot menţine o cale aeriană patentă pe
termen lung.

SONDELE DE TRACT URINAR Sondele urinare, numite catetere „Foley", sunt folosite pentru drenajul
vezicii urinare. Tuburile de nefrostomie sunt, de regulă, plasate în pelvisul renal pentru a drena urina din
amontele unei zone de obstrucţie sau a unei anastomoze ureterale delicate.

DRENURILE CHIRURGICALE Drenurile cu sistem închis de aspiraţie (două tipuri folosite uzual sunt
Jackson-Pratt şi Hemovac) sunt montate intraoperator pentru a evacua colecţii lichidiene prezente sau
potenţiale. De obicei, sunt conectate la un burduf pliabil sau la un recipient colector compresibil.

Drenurile aspirative cu sifon, câteodată denumite drenuri Davol, sunt foarte voluminoase. Deşi alcătuite
din silicon, acestea tind să fie rigide. Ele sunt conectate la aspiraţie continuă şi sunt folosite în situaţiile
în care se prevede un drenaj dens sau particulat.

Drenajele pasive (drenaje Pemose), în esenţă, menţin o cale pe care fluidele să o urmeze, fără prezenţa
unei aspiraţii care să crească fluxul. Aceste drenaje sunt moi, cilindrice, din latex. Din cauză că nu se
conectează la o sursă de aspiraţie, ele sunt o cale cu dublu-sens pentru bacterii.

Tuburile plasate percutan pentru drenajul abceselor sunt adesea denumite catetere „pigtail" şi sunt un
alt exemplu de drenaj pasiv. De obicei, acestea sunt montate de un radiolog intervenţionist cu ajutorul
tehnologiei imagistice.

ÎNGRIJIREA PLĂGILOR De regulă, plăgile chirurgicale se închid fie per primam, fie per secundam .
Vindecarea per primam înseamnă că marginile plăgii au fost apoziţionate prin suturi, capse, benzi sau
adezivi dennici. Vindecarea per secundam implică faptul că marginile plăgii au fost lăsate
neapoziţionate. De obicei, se aplică un pansament pentru a absorbi lichidele de la nivelul plăgii şi pentru
a preveni închiderea prematură. O situaţie comună, în care se încurajează închiderea per secundam,
este tratamentul unui abces. O meşă de tifon îmbibată cu ser fiziologic este folosită pentru a umple cu
grijă cavitatea. (Cavitatea nu trebuie împachetată strâns pentru a nu se produce ischemie tisulară). Meşa
colectează drenajul şi previne închiderea cavităţii. O multitudine de substanţe sunt folosite pentru a
umezi meşele pentru plăgi de acest tip. Câteva exemple cuptind soluţia de acid acetic 0,25%, soluţia
Dakin (hipoclorit de sodiu) şi soluţiile de iod-povidonă. S-a dovedit că aceste soluţii inhibă proliferarea
fibroblaştilor în cultmile tisulare, dar niciuna nu oferă vreun avantaj comparativ cu serul fiziologic steril.

PROFILAXIA TROMBOZEI VENOASE PROFUNDE În lipsa profilaxiei, tromboembolismul venos (TEV)

afectează postoperator 25% dinn·e pacienţi. Unii pacienţi chirurgicali au un risc patticular de a dezvolta
TEV, din cauza prezenţei celor trei factori de risc din triada lui Yirchow pentru tromboza venoasă: stază,
hipercoagulabilitate şi injurie endotelială. Pacienţii imobili, cu insuficienţă cardiacă congestivă sau
malignitate, care suferă operaţii pelvine sau de protezare articulară sau care au fracturi de coloană,
bazin sau oase lungi, au cel mai mare risc. O varietate de metode au fost evaluate cu scopul de a reduce
incidenţa trombozei venoase profunde postoperatorii. American College ofChest Physicians a publicat
ghiduri de profilaxie optimă a trombozei, cu recomandări care iau în considerare atât factorii de risc
pentru TEV, cât şi riscul de sângerare, penniţând elaborarea unui plan individualizat de îngrijire.

COMPLICATIILE POSTOPERATORII -Atlectazia În ciuda incidenţei ridicate a atei ectaziei - afectând până la
90% dintre pacienţii supuşi anesteziei generale - nu există vreun consens cu privire la etiologie,
tratament sau chiar semnificaţia clinică. Definiţia atelectaziei variază de la o simplă colabare alveolară,
până la stări cu semne clinice de colaps sau consolidare, febră inexplicabilă( >38°C), radiografie toracică
sugestivă sau dovada infecţiei la analiza microbiologică a sputei. Colabarea alveolară este favorizată
invariabil de anestezicele generale, indiferent de agentul utilizat.

Sub anestezie, pacienţii nu pot tuşi sau ofta, iar clearence-ul mucociliar al arborelui traheobronşic este
alterat. Poate rezulta colmatarea cu mucus a căilor aeriene mici. Atelectazia de reabsorbţie, adică
absorbţia gazului din alveole distal de o obstrncţie, duce la colapsul spaţiilor aeriene. Pierderea sau
modificarea proprietăţilor fizice ale surfactantului pot contribui la acest proces patologic. Efectul
atelectaziei este creşterea fracţiei de şunt, adică un raport ventilaţie-perfozie scăzut ce conduce la
hipoxie. Perioada postoperatorie este caracterizată prin durere la locul inciziei, somnolenţă pe fondul
medicamentelor analgetice, supresia tusei, lipsa mobilităţii şi instrnmentarea nazo-faringiană. Toţi aceşti
factori contribuie la o respiraţie cu volum curent mic, iar reexpansionarea unităţilor alveolare colabate
prin eforturi inspiratorii maximale este suprimată. Managementul atelectaziei postoperatorii trebuie să
înceapă preoperator, prin oprirea fumatului cu 8 săptămâni înainte de intervenţie şi iniţierea exerciţiilor
inspiratorii. Fizioterapia respiratorie poate fi iniţiată, mai ales la pacienţii cu tuse productivă şi bronşită
cronică. Tehnicile de reexpansionare (spiromellia incitativă) sunt utile penlJ·u toţi pacienţii. Cele mai
impmtante strategii sunt reprezentate de managementul corect al durerii postoperatorii, frecvent
obţinut prin analgezie epidurală, şi mobilizarea precoce. Unul dintre avantajele chirurgiei minim invazive
este reducerea semnificativă a incidenţei atelectaziei, precum şi a altor complicaţii pulmonare.

FEBRA- Creşterea temperaturii centrale postoperator este atât de frecventă, încât mulţi o consideră, în
mod greşit, o stare postoperatorie normală. Cele mai frecvente solicitări adresate personalului medical
privesc medicaţia laxativă, analgetică, somniferele şi combaterea febrei. Ghidul emis de Society of
Criticai Care Medicine recomandă ca, la creşterea temperaturii 38,3°C, să se iniţieze investigaţii privind
cauza. Procesul de evaluare începe cu analiza circumstanţelor: locaţia pacientului (în unitatea de terapie
intensivă sau în secţia de chirurgie), durata spitalizării, prezenţa şi durata ventilaţiei mecanice,
instrumentarea (ex. catetere, linii vasculare, sonde la nivel nazal sau toracic), plăgile chirurgicale şi
natura intervenţiei chiturgicale ( electivă, de urgenţă, traumă, de tract gastro-intestinal), tratamentul
curent şi diagnosticul. Acest prim pas, dacă este efectuat cu grijă şi atenţie, va indica directia pe care ar
trebui să o unneze medicul în investigarea motivului febrei. În a doua etapă, se efectuează examenul
fizic ţintit pentru a căuta indicii şi/sau confirmarea unei surse suspicionate. Doar după parcurgerea
acestor doi paşi se poate lua în considerare solicitarea de teste diagnostice. Efectuarea testelor de
laborator, prelevarea de mateiial biologic pentru cultu1i şi investigaţiile imagistice în absenţa unei
suspiciuni concrete sunt adecvate în doar câteva circumstanţe speciale ( ex. pacienţi ventilaţi mecanic de
lungă durată, imunodeprimaţi sau cei care au amplasate catetere şi dispozitive de monitorizare
invazivă). Pentru majoritatea pacienţilor chirurgicali în postoperator, o abordare selectivă a
investigaţiilor de confirmare este cost-eficientă, eficace şi reprezintă standardul unei îngrijiri medicale de
înaltă calitate. Odată ce diagnosticul este stabilit, pot fi luate măsurile terapeutice adecvate.