ASPECTE ETICE N RESUSCITARE

Scopul resuscitarii cardiopulmonare si al manevrelor cardiologice de urgenta este

acelasi cu al altor interventii medicale: sa mentina viata, sa redea starea de sanatate, sa
nlature suerinta si sa limite!e deicitul neurologic" Resuscitarea cardiopulmonara se
deose#este de celelalte prin reversi#ilitatea enomenului mortii clinice$ procentul sca!ut de
reusita nsa, ace ca deci!iile legate de RCP sa ie complicate, uneori acestea tre#uie luate
n secunde, de catre salvatori care nu cunosc pacientul si nu au evidenta unor directive
pree%istente" &Supravietuirea la e%ternare dupa un stop cardiorespirator survenit n spital
rareori depaseste '()" Unele statistici arata nsa o rata de supravietuire dupa un stop
cardiorespirator survenit n aara spitalului ntre *+ , *( ), n ca!uri de -./T.0" Aceasta
particularitate ace ca 121s'3*+4 n urgenta, relatia medic,pacient sa ie una speciala:
antecedentele medicale nu sunt cunoscute, nu este timp pentru anamne!a sau investigatii
de la#orator, tratamentul tre#uie nceput nainte de sta#ilirea diagnosticului, iar optiunile
n ata unei pro#leme etice sunt limitate"
Atunci c5nd nu e%ista precedent sau o anumita interventie nu poate i am5nata,
medicul si poate orienta deci!iile n unctie de raspunsul la trei ntre#ari cu valoare de test
pentru a selecta si a veriica validitatea unei actiuni" Acestea sunt:
, testul impartialitatii &daca ar i n locul pacientului, ar accepta acea actiune60
, testul universa#ilitatii &n circumstante similare, ar i de acord ca toti medicii sa
aplice metoda lui60
, testul 7ustiicarii interpersonale &poate oeri o 7ustiicare vala#ila pentru actiunea sa
colegilor, superiorilor sau persoanelor nemedicale60
Un raspuns airmativ la aceste trei ntre#ari indica o actiune, cu mare pro#a#ilitate
corecta din punct de vedere etic"
8intre principiile etice, unanim acceptate, ale autonomiei, #eneiciului, prevenirii
greselilor si dreptatii, n luarea deci!iilor medicale accentul se pune pe autonomie , ie a
pacientului & mai ales n Statele Unite ale Americii0, ie a personalului medical de urgenta
&n tarile europene0"
AUT9N9:IA PACIENTU;UI
nceperea si oprirea manevrelor de resuscitare tre#uie sa ia n considerare dierentele
e%istente n normele etice si culturale"
Principiul autonomiei pacientului
Este larg acceptat din punct de vedere etic, iar n numeroase tari, si legal$ daca n
unele tari &inclu!5nd Statele Unite0 se considera ca pacientii adulti au capacitate de deci!ie
cu e%ceptia ca!urilor n care o instanta 7udecatoreasca i declara incompetenti, alte
legislatii acorda medicului dreptul de a sta#ili incompetenta &datorita unor aectiuni
psi4iatrice, de e%emplu0" E%ista o serie de actori care pot altera temporar capacitatea de
luare a deci!iilor si care, odata ndepartati, pot resta#ili competenta: #oala concomitenta,
medicatie, depresie
Pentru ca pacientii sa poata lua deci!ii n cunostinta de cau!a tre#uie sa primeasca si
sa nteleaga corect inormatiile despre aectiunea lor si despre prognostic, tipul interventiei
propuse, alternative, riscuri si #eneicii" n departamentul de urgenta e%ista nsa optiuni
limitate, iar tratamentul medical tre#uie instituit n a#senta unei evidente clare a reu!ului
competent al pacientului"
Respectarea principiului autonomiei este relectata de deci!ia medicala &<advanced
directive<, n tarile n care este adoptata legal0 care este un document ce indica alegerile
pacientului privind tratamentul medical sau numirea unei persoane,surogat care sa ia
aceste 4otar5ri" Ea poate i de * tipuri: asistenta medicala acceptata &<living =ill<0 ,
document scris ce reda tipul tratamentului sau procedurilor de prelungire a vietii n ca!ul
n care pacientul a7unge n stadiul terminal al unei aectiuni sau n stare vegetativa
persistenta, si desemnarea unei persoane,surogat, printr,un act legal, de o#icei o ruda sau
un prieten apropiat, care tre#uie sa ia deci!iile pe #a!a preerintelor anterior e%primate$
daca nu au ost ormulate, el 4otaraste ce este mai #ine pentru pacient" Spre deose#ire de
asistenta medicala acceptata, care se aplica doar n ca!ul aectiunilor terminale, statutul de
surogat si investirea cu putere de deci!ie se aplica n orice situatie n care pacientul nu
poate 4otar singur"
n Statele Unite, de e%emplu, legea stipulea!a ca o deci!ie medicala de ntrerupere a
terapiei de mentinere n viata este aplicata doar daca ndeplineste urmatoarele conditii:
> o persoana ,surogat si da consimtam5ntul$
> pacientul are o aectiune n stadiul terminal documentata de * medici sau
> pacientul este n stare vegetativa persistenta documentata de * medici, dintre care
un specialist n evaluarea unctiilor cognitive"
8in momentul ntocmirii deci!iei medicale, ea tre#uie reconsiderata periodic,
deoarece n perioadele de remisiune sau de recuperare dupa diverse aectiuni cronice
ma7oritatea pacientilor percep dierit notiunea de calitate a vietii si importanta prelungirii
acesteia" 8e aceea reevaluarea tre#uie acuta la un interval de cel putin * luni"
Un alt principiu etic ce tre#uie considerat c5nd se iau deci!ii n ceea ce priveste
asistenta medicala este cel al inutilitatii, calitative sau cantitative, si are la #a!a * notiuni:
durata vietii si calitatea ei" 9rice interventie este inutila daca nu poate atinge scopul
propus, adica o ameliorare a duratei sau calitatii vietii" n resuscitare, n deinitia calitativa
a inutilitatii tre#uie incluse sansa redusa de supravietuire si calitatea sca!uta a vietii
ulterioare, actorii c4eie iind patologia pree%istenta stopului cardio,respirator si statusul
postresuscitare scontat" Termenul de inutilitate calitativa implica posi#ilitatea unor erori de
7udecata, uneori e%ist5nd discrepante n evaluarea calitatii vietii de catre medici si
supravietuitori"
8eci!ia de ncepere a RCP tre#uie luata dupa o anali!a atenta a prognosticului at5t n
ceea ce priveste durata, c5t si calitatea vietii" RCP este neadecvata daca sansele de
supravietuire sunt nule sau daca este de asteptat ca pacientul sa supravietuiasca, dar ara
capacitatea de a comunica" Acest ultim aspect este n special mai sensi#il, calitatea vietii
unor astel de pacienti iind perceputa dierit din punct de vedere legal, cultural sau c4iar
personal"
8ilema ma7ora n luarea deci!iei de inutilitate a tratamentului gravitea!a n 7urul
estimarii sanselor de supravietuire si a celor care iau aceste deci!ii" E%ista o serie de
ntre#ari,c4eie care si asteapta nca raspunsul si care poate ar tre#ui clariicate pe #a!a
unui consens, n urma unor discutii si de!#ateri ntre personalul medical speciali!at si
pu#lic: care este rata de supravietuire estimata la care se decide nenceperea RCP , (),
'), +"()6 cine 4otaraste n ca!ul individual al pacientului6 cresterea supravietuirii cu '
sau * luni la pacientii n a!e terminale constituie oare un tel al resuscitarii6 cine decide ce
este adecvat si ce este inutil , medicul care tratea!a #olnavul6 pacientul sau amilia6 un
comitet de e%perti n domeniu6
Inutilitatea cantitativa implica ideea ca, n anumite conte%te, este de asteptat ca
pacientul sa nu supravietuiasca dupa RCP" E%ista o serie de actori predictivi pentru
prognosticul pacientului dupa resuscitare care au ost investigati n studii #ine concepute
de catre numeroase institutii" .aria#ilele legate de pacient includ starile comor#ide si
tratamentul urmat" .aria#ilele legate de stopul cardio,respirator includ e%istenta unei
dove!i a opririi cordului, ritmul cardiac initial, timpul scurs p5na la nceperea RCP,
dei#rilarea si aplicarea A;S" n ca!ul n care pacientii sau amiliile lor solicita medicilor
acordarea unei asistente medicale neadecvate, acestia nu sunt o#ligati sa dea curs cererilor
atunci c5nd e%ista un consens din punct de vedere stiintiic si social ca acel tratament este
ineicient" Un e%emplu l constituie RCP la pacientii cu semne de moarte ireversi#ila ,
rigor mortis, decapitati, lividitati sau descompunere" 8e asemenea, medicii nu sunt
o#ligati sa acorde RCP daca nu se asteapta o#tinerea nici unui re!ultat$ de e%emplu, RCP
nu poate resta#ili circulatie sangvina eectiva la pacientii la care stopul cardio,respirator
apare ca o stare terminala, n ciuda tratamentului ma%imal pentru, de e%emplu, soc to%ico,
septic sau cardiogen"
CRITERII PENTRU NENCEPEREA RCP
Este recomandat ca toti pacientii alati n stop cardiorespirator sa #eneicie!e de
RCP, cu e%ceptia situatiilor n care:
> pacientul si,a e%primat clar dorinta de nencepere a RCP$
> sunt instalate semnele de moarte ireversi#ila: rigor mortis, decapitare sau aparitia
lividitatilor cadaverice$
> deteriorarea unctiilor vitale se produce n ciuda terapiei aplicate ma%imal &n ca!ul
socului septic sau cadiogen0$
> nou,nascutii pre!inta
> v5rsta gestationala conirmata mai mica de *? saptam5ni sau greutate la nastere
su# 2++ grame
> anencealie
> trisomie '? sau '3 conirmate"
CRITERII PENTRU NTRERUPEREA RESUSCIT@RII
n spital, deci!ia de ntrerupere a resuscitarii revine medicului curant" El tre#uie sa ia
in considerare dorintele pacientului, conte%tul de aparitie a stopului si actorii cu valoare
prognostica," cel mai important este timpul de resuscitare, sansele de supravietuire ara
deicite neurologice grave sca!5nd pe masura ce timpul de resuscitare creste" Clinicianul
tre#uie sa opreasca eorturile resuscitative atunci c5nd considera ca pacientul nu va mai
raspunde la manevrele de resuscitare" n timpul stopului cardio,respirator nu e%ista criterii
de apreciere a statusului neurologic ulterior"
8atele stiintiice actuale arata ca, e%cept5nd unele situatii speciale, este putin
pro#a#il ca eorturile resuscitative prelungite , at5t n ca!ul adultilor, c5t si al copiilor , sa
ai#a succes si pot i ntrerupte daca nu e%ista semne de resta#ilire a circulatiei sangvine
spontane timp de ?+ minute de aplicare a A;S" 8aca aceasta apare, n orice moment al
resuscitarii, perioada de resuscitare tre#uie prelungita, ca si n ca!uri particulare cum ar i
suprado!area de medicamente sau 4ipotermia severa prearest"
;a nou,nascuti manevrele de resuscitare se opresc dupa '( minute de a#senta a
circulatiei spontane" ;ipsa de raspuns la peste '+ minute de resuscitare se asocia!a cu un
pronostic sever asupra supravietuirii si a statusului neurologic"
9R8INU; 8E NENCEPERE A RESUSCIT@RII &89 N9T ATTE:PT
RESUSCITATI9N0
Spre deose#ire de alte interventii medicale, RCP poate i initiata ara a i nevoie de
ordinul unui medic, pe #a!a teoriei consensului su#nteles asupra tratamentului de urgenta"
Termenul larg olosit <a nu resuscita< &do not resuscitate, 8NR0 poate i nteles gresit" El
sugerea!a ca resuscitarea ar putea avea succes daca s,ar ncerca" Termenul <a nu ncerca
resuscitarea< &do not attempt resuscitation, 8NAR0 indica mai e%act ca resuscitarea poate
esua" Aceste notiuni sunt des olosite n SUA, n unctie de preerintele iecaruia"
Scopul unui ordin 8NAR poate i am#iguu$ el nu e%clude interventii precum
administrarea parenterala de luide si nutrienti, o%igen, analge!ia, sedarea, medicatia
antiaritmica sau vasopresoare" Unii pacienti pot alege sa accepte dei#rilarea si
compresiile sternale, dar nu intu#area si ventilatia mecanica" 9rdinul 8NAR poate i scris
pentru circumstante clinice speciice si tre#uie revi!uit la intervale regulate"
Unii doctori discuta despre RCP cu pacientii lor atunci c5nd considera ca sunt la risc
de a ace stop cardiorespirator$ cel mai recvent aceasta posi#ilitate apar5nd c5nd starea
unui #olnav cronic se nrautateste" Aceste discutii selective sunt inec4ita#ile si ar tre#ui
aplicate nu numai celor cu SI8A sau cancer, de e%emplu, ci si celor cu ciro!a sau #oala
coronariana, care au un prognostic similar" ;uarea deci!iilor ncepe cu recomandarea pe
care medicul o ace pacientului" Acesta si nlocuitorii lui au dreptul sa aleaga dintre
optiuni medicale apropiate pe #a!a conceptelor lor despre #eneicii, riscuri si limitari ale
interventiilor propuse" Aceasta nu implica dreptul de a cere acordarea de ngri7iri care
depasesc standardele acceptate sau contravin principiilor etice ale medicilor" n asemenea
ca!uri se poate decide transerul pacientului catre alt specialist"
9rdinele 8NAR nu includ limitarea altor orme de tratament$ celelalte aspecte ale
planului terapeutic tre#uie documentate separat si comunicate"
NTRERUPEREA :@SURI;9R 8E SUP9RT A; .IEAII
Este o deci!ie comple%a din punct de vedere emotional at5t pentru amilia
pacientului c5t si pentru personalul medical, care se ia c5nd scopurile terapeutice nu pot i
atinse" Nu e%ista criterii e%acte pe care clinicienii sa le oloseasca n timpul resuscitarii
pentru a estima statusul neurologic n perioada postresuscitare" Criteriile de determinare a
mortii cere#rale tre#uie sa ie acceptate la nivel national, deoarece din momentul n care se
pune diagnosticul se ntrerup masurile de mentinere a vietii, cu e%ceptia situatiei n care
e%ista un consimtam5nt privind donarea de organe" n acest ca! ordinele 8NAR
pree%istente sunt nlocuite cu protocoale standard privind transplantul"
Unii pacienti nu si recapata starea de constienta dupa stopul cardiac si restaurarea
circulatiei spontane prin RCP si A;S" Prognosticul pentru pacientii care vor ram5ne n
coma prounda &BCSC( 0 dupa stopul cardiac poate i enuntat dupa * sau ? !ile n
ma7oritatea ca!urilor" 9 recenta metaanali!a a ?? de studii despre prognosticul comelor
ano%ic,isc4emice a aratat e%istenta a ? actori care se asocia!a cu prognostic re!ervat:
a#senta R-: n a treia !i, a#senta raspunsului motor la stimuli durerosi p5na n a treia !i
si a#senta #ilaterala a raspunsului cortical la potentiale evocate somatosen!itive n prima
saptam5na" 9prirea masurilor de sustinere a vietii este permisa din punct de vedere etic n
aceste circumstante"
Pacientii n stadii terminale ale unor #oli incura#ile tre#uie sa #eneicie!e de
ngri7irile care sa le asigure conort si demnitate, sa reduca pe c5t posi#il suerintele
datorate durerii, dispneei, delirului, convulsiilor si altor complicatii" Pentru acesti pacienti
este etica acceptarea cresterii treptate a medicatiei sedative si narcotice, c4iar la acele do!e
care pot inluenta durata vietii"
8ISCUAII;E CU APARAIN@T9RII
Cele mai multe resuscitari se soldea!a cu un esec, n ciuda eorturilor ma%imale
depuse, e%cept5nd unele ca!uri particulare &de o#icei SCR prin -./T. cu initierea
imediata a RCP0"
nstiintarea amiliei si prietenilor despre moartea unei persoane dragi constituie un
aspect important al procesului resuscitarii si tre#uie acuta cu compasiune" Aducerea la
cunostinta a decesului si discutiile consecutive sunt diicile c4iar si pentru personalul
medical cu e%perienta" Spitalele din diverse arii etnice au pus la punct protocoale standard
adaptate pentru dieritele culturi, popoare si institutii$ aceste protocoale oera recomandari
n ceea ce priveste alegerea voca#ularului si atitudinii adecvate unei anumite culturi" Sunt
de un adevarat olos materiale contin5nd inormatii asupra transportului decedatului de la
locul decesului la locul de n4umare, ntocmirii certiicatului de deces, precum si asupra
conditiilor privind eectuarea autopsiei$ ar tre#ui de asemenea incluse si inormatii despre
conditiile n care se poate eectua donarea de organe si tesuturi"
PREDENAA -A:I;IEI N TI:PU; RESUSCIT@RII
Un numar din ce n ce mai mare de spitale si institutii au implementat programe de
consultare a mem#rilor amiliei daca doresc sa ie n aceeasi ncapere n care pacientul
este resuscitat$ astel, av5nd alaturi un asistent social e%perimentat, ei pot asista la
eorturile depuse de catre personalul medical n ncercarea de a,i salva pe cei dragi lor" S,a
o#servat ca prin aceasta atitudine sunt evitate ntre#arile care apar n ca!ul unei resuscitari
nereusite , de e%emplu <S,a acut tot ce era posi#il6<"
Rareori parintii sau mem#rii amiliei si e%prima dorinta de a i pre!enti$ de aceea ei
tre#uie consiliati cu compasiune asupra acestui aspect" :em#rii ec4ipei de resuscitare
tre#uie sa se sensi#ili!e!e de pre!enta amiliei n timpul resuscitarii, iar o persoana
desemnata este indicat sa ie permanent alaturi de acestia pentru a le raspunde la ntre#ari,
a le clariica anumite aspecte si a le oeri spri7in moral"
Conclu!ii
Este necesara e%istenta unor g4iduri si mecanisme clare pentru a ncepe si a conduce
aceste aspecte sensi#ile ale eticii n resuscitare"
Este important a se lua n considerare actorii culturali si religiosi"
S,a dovedit #eneica n special, e%istenta n spitale a unor comitete de etica, ormate
din repre!entanti ai mai multor discipline"
Toate deci!iile medicale ar tre#ui introduse n isa pacientului si reva!ute periodic"
Persoanele recent decedate tre#uie tratate cu respect, respect5ndu,li,se ultimele
dorinte ormulate n timpul vietii"