Revista Română de Bioetică, Vol. 10, Nr.

2, Aprilie - Iunie 2012

DECIZIA "DE A NU RESUSCITA" (II).

ETICĂ ùI LEGE ÎN RESUSCITAREA
CARDIOPULMONARĂ
Diana Cimpoeúu*, Irinel Rotariu**
Irina Costache***, Antoniu Petriú****
Rezumat
În cursul resuscitării cardio-pulmonare (RCP) survin două elemente care limitează aplicarea
celor mai importante principii etice úi care pot genera conflicte: caracterul de urgenĠă al
evenimentului úi capacitatea uneori redusă a pacienĠilor de a lua decizii autonome rezonabile.
Principiul autonomiei pacientului, sau altfel formulat, al “stabilirii autorităĠii“, arată că
autoritatea o deĠine pacientul sau reprezentantul acestuia úi nu medicul. Acest principiu a
devenit elementul dominant în luarea deciziilor medicale. Un pacient apt úi bine informat are
dreptul moral de a consimĠi sau refuza intervenĠia medicală. Recentele schimbări legislative
aduc în discuĠie úi în România posibilitatea de elaborare úi implementare a ordinelor de
neresuscitare (DNR).

Cuvinte cheie: resuscitare cardiopulmonară, etică, urgenĠă, legislaĠie.

*
Medic primar Medicină de UrgenĠă, conferenĠiar, Universitatea de Medicină úi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaúi,
Disciplina Medicină de UrgenĠă, FCCP, România, e-mail: dcimpoiesu@yahoo.com
**
Mr. magistrat, prim procuror militar, Parchetul Militar Iaúi, profesor asociat, Universitatea “ Al. I. Cuza”
Iaúi, Facultatea de Drept, România
***
Medic primar Medicină Internă úi Cardiologie, úef de lucrări, Universitatea de Medicină úi Farmacie “Gr.
T. Popa” Iaúi, Clinica I Medicală Cardiologică “C. I. NegoiĠă”, România
****
Medic primar cardiolog, úef de lucrări, Universitatea de Medicină úi Farmacie “Gr. T. Popa” Iaúi, Clinica
I Medicală Cardiologică “C. I. NegoiĠă”, FESC, România, e-mail: antoniupetris@yahoo.com

29
 Procesul de căutare a unor soluĠii
etice funcĠionale abordat în prima parte a
acestei serii dedicate reuscitării cardio-
pulmonare [1] trebuie asociat permanent
reglementărilor pe care le aduce legislaĠia
în vigoare.
Există patru principii etice care susĠin
orice decizie medicală [2], pe care le
aminteúte úi actualul ghid al Consiliului
European de Resuscitare ERC [3]:
- respectul autonomiei pacientului;
- intenĠia de “a face bine“
(beneficence), de a acĠiona în
beneficul pacientului;
- intenĠia de “a nu face rău“ (non-
maleficence), de a nu acĠiona în
defavoarea pacientului;
- spirit de justiĠie - concept de
echitate în repartizarea resurselor
destinate îngrijirii pacienĠilor.
- respectarea demnităĠii pacientului
úi onestitatea faĠă de acesta sunt
aspecte frecvent implicate în
consideraĠiile etice privind relaĠia
medic-pacient. PacienĠii au
dreptul să fie trataĠi cu demnitate,
iar informaĠiile le vor fi oferite cu
onestitate, fără omiterea vreunui
aspect important, de îndată ce
situĠia cu caracter de urgenĠă
medicală, permite.
În cursul unei resuscitări cardio-
pulmonare (RCP) survin două elemente
care limitează aplicarea principiilor
menĠionate mai sus:
- caracterul de urgenĠă al
evenimentului;
- capacitatea redusă sau chiar
inexistentă a pacienĠilor de a lua
decizii autonome rezonabile.
În cazul emiterii unui ordin DNR (do
not resuscitate) sau DNAR (do not
attempt resuscitation) aúa cum îl numeúte
Consiliul European de Resuscitare,
aplicarea principiilor etice menĠionate
poate genera conflicte (ex. autonomie vs.
beneficence) [4]. Principiul autonomiei
30
pacientului, sau altfel formulat, al
“stabilirii autorităĠii“, arată că
actualmente autoritatea o deĠine
pacientul/reprezentantul său úi nu
medicul, iar încălcarea făĠiúă sau tacită a
acestui principiu poate fi o sursă
importantă de conflicte. Acest principiu a
devenit elementul dominant în luarea
unei decizii medicale. Un pacient apt úi
bine informat are dreptul moral de a
consimĠi sau refuza intervenĠia medicală.
Dar în medicina de urgenĠă există multe
situaĠii în care timpul úi starea pacientului
nu oferă nici o posibilitate ca acesta să fie
informat. Sunt rudele cele care pot lua
decizii în interesul pacientului sau
medicul va acĠiona cu toate resursele
medicale pentru menĠinerea vieĠii
pacientului, indiferent de calitatea
acesteia? Pentru situaĠia în care pacientul
apeleză înaintea pierderii stării de
conútienĠă un număr de urgenĠă sau
solicită unei persoane apropiate să facă
acest gest opĠiunea sa privind acceptarea
manevrelor de resuscitare este
considerată clară. La capătul celălalt al
tipului de decizie pe care o poate exprima
pacientul úi care impune respectarea
autonomiei pacientului se situează
declaraĠia acestuia scrisă sau verbală,
către familie sau reprezentanĠii legali de a
nu se efectua manevre de resuscitare úi
de a nu i se susĠine funcĠiile vitale cu
ajutorul dispozitivelor medicale. Între
aceste două extreme clare se situează,
însă, cele mai multe cazuri de urgenĠă ce
impun manevre de resuscitare în care
medicul acĠionează pentru conservarea
vieĠii pacientului, cu intenĠia de “a-i face
bine“ úi cea de “a nu face rău“, dar
necunoscând care sunt dorinĠele
pacientului pentru că acestea nu au putut
fi exprimate, fără a putea să-i obĠină
consimĠământul informat datorită
absenĠei stării de conútienĠă úi, probabil,
neĠinând cont nici de principiul alocării
juste a resurselor în sănătate pentru că o
situaĠie de urgenĠă impune măsuri de
urgenĠă, fără a-i lăsa medicului timpul de
a face o analiză a modului în care alocă
echitabil resursele.
În spital, decizia este luată de obicei
după consultări cu medicul cu grad mai
mare care are în grijă pacientul, sau de
către conducătorul echipei de resuscitare.
Echipa medicală de urgenĠă desemnată în
cadrul spitalui răspunde la solicitarea
personalului de pe secĠia unde se află
pacientul úi poate lua decizia de a nu
iniĠia resuscitarea [3]. Resuscitarea este
începută în stopul cardiac din afara
spitalului în toate situaĠiile cu excepĠia
cazurilor în care există instrucĠiuni
anterioare de neresuscitare sau este clar
că resuscitarea ar fi inutilă din cauza
leziunilor incompatibile cu viaĠa, cum ar
fi decapitarea sau instalarea rigor mortis,
lividităĠii cadaverice úi macerării fetale.
În asemenea cazuri cadrul medical sau
paramedical care se ocupă de caz
confirmă decesul, dar acesta nu
eliberează certificatul de deces, care, în
cele mai multe Ġări, poate fi eliberat
numai de un medic [3].
LegislaĠie úi DNR - scurt istoric
În Corpus Hippocraticum - Despre
artă [5] se arată că: “[Practicarea
medicinei], în termeni generali, înseamnă
să alungi suferinĠa bolnavului, să reduci
violenĠa bolii sale úi să refuzi să îngrijeúti
pe cei subjugaĠi de boala lor, înĠelegând
că în asemenea cazuri medicina este fără
putere“.
În anul 1894, în hotărârea CurĠii de
JustiĠie din Germania [6] se precizează că
orice act medical poate fi considerat o
lezare corporală, caracteristică ce dispare
dacă pacientul îl acceptă, avertizat fiind
asupra bolii, prognosticului, formelor de
tratament sau complicaĠiilor posibile.
În RezoluĠia Consiliului European din
1976 asupra drepturilor bolnavilor úi
muribunzilor (preluată úi de American
31
Hospital Association) [6,7] sunt
prevăzute următoarele drepturi ale
pacientului:
- dreptul de a putea părăsi în orice
moment spitalul;
- dreptul la demnitate úi respectul
personalităĠii sale umane;
- dreptul de a fi informat în mod
adecvat despre boala sa úi despre
tratamentul acesteia úi de a putea
refuza tratamentul;
- dreptul unui tratament adecvat;
- dreptul de a nu suferi.
În anul 1976, în cazul Quinlan, pentru
pentru prima dată, la cererea familiei, o
Curte de JustiĠie a luat decizia de a
deconecta pacientul de pe dispozitivul de
ventilaĠie mecanică, decizie care până
atunci aparĠinea numai doctorilor [8]. Cu
acest prilej se stabilesc termenii de
“beneficiu“ úi de “inutilitate“, raportaĠi la
un act medical [6].
În acelaúi an, se înfiinĠează “Japan
Society for Dying with Dignity“ [9].
Un an mai târziu, în California este
promulgată Legea asupra morĠii naturale
(California, articolul 7186).
În anul 1983, în SUA, este elaborat
Raportul oficial al President’s
Commision for the study of ethical
problems in medicine and biomedical
and behavioral research [8, 10, 11], în
care sunt stabilite următoarele aspecte:
- decizia de întrerupere a reanimării
úi rolul familiei în această decizie;
- noĠiunea de “autonomie a
pacientului“, care reprezintă
“piatra de boltă“ a raportului;
- proceduri specifice intraspita-
liceúti legate de susĠinerea
funcĠiilor vitale.
În acelaúi an, în cazul Barber vs. Los
Angeles County Superior Court, se
pronunĠă achitarea în acuzaĠia de crimă
adusă celor doi doctori care, Ġinând cont
de consimĠământul informat al familiei,
au întrerupt nutriĠia parenterală úi
hidratarea unui pacient comatos. Cu
această ocazie, se emite conceptul
“proporĠionalităĠii“ tratamentului în
decizia de întrerupere a suportului vital úi
noĠiunea de “patient surrogat“,
“substitution jugement“ (cine decide
pentru pacientul inapt).
Un an mai târziu, în cazul Bartling vs.
Superior Court úi, mai târziu, in 1986, în
cazul Brophy vs. New England Sinai
Hospital, se stabileúte dreptul unui
pacient adult competent de a refuza
tratamentul medical [10].
În cazul Bouvia vs. Superior Court, în
anul 1986, se stabileúte dreptul
pacientului de a refuza nutriĠia úi
hidratarea artificiale [12].
În cazul Helga Wanglie, petrecut în
anul 1986, [13], spitalul în care se afla
internată dna Helga Wanglie, în vârstă de
86 de ani, a solicitat justiĠiei numirea
unei persoane independente care să îi
decidă soarta, în condiĠiile în care
pacienta se afla în stare vegetativă
persistentă de peste un an, iar soĠul său
susĠinea că dorinĠa pacientei ar fi fost de
a primi îngrijiri medicale nelimitate. În
plus, pacienta avea o asigurare socială
completă. Judecătorul a decis că această
decizie poate fi luată doar de către
familie [14].
“Patient Self Determination Act“
(1990) statuează obligativitatea de a
informa pacienĠii despre drepturile lor de
a decide în privinĠa tuturor aspectelor
care Ġin de îngrijirea lor medicală [15].
În cazul Nancy Cruzan vs. Superior
Court (1990), după un lung proces,
pentru prima dată în istoria SUA, s-a
autorizat oprirea suportului vital al unui
pacient, aflat de 7 ani în stare vegetativă
persistentă.
În Medical Futility Bill, propunere
legislativă elaborată în anul 1996 în
Marea Britanie [16] se arată:
“Nu e în afara legii întreruperea
tratamentului, inclusiv a terapiei de
32
substituĠie a funcĠiilor fiziologice, când
doi medici practicieni, din care unul e
neurolog, sunt de părere că pacientul a
suferit asemenea leziuni ale SNC încât:
- el nu poate supravieĠui în absenĠa
îngrijirii continue;
- e permanent incapabil să participe
la relaĠiile sau experienĠele
umane;
- tratamentul continuu nu-i poate
îmbunătăĠi starea clinică, fiind
inutil;
- aparĠinătorii pacientului au fost
consultaĠi în această privinĠă.“
În legislaĠia Ġării noastre nu există o
statuare expresă a implicaĠiilor medico-
legale ale RCP decât sub forma
obligativităĠii asigurării primului ajutor,
fără detalii tehnice sau de specialitate.
Reglementări specifice conĠine titlul IV
din Legea 95/2006, dar numai în ceea ce
priveúte primul ajutor calificat úi
asistenĠa medicală de urgenĠă, acestea
referindu-se în special la obligativitatea
intervenĠiei pentru echipele profesioniste
medicale úi paramedicale.
Principiile de bază ale unui ghid DNR
ar putea fi următoarele (Fukaura et al,
1995, modificat) [9]:
1. Eutanasia activă nu va fi admisă
în nici un caz;
2. Decizia DNR nu presupune că
pacientului va fi abandonat sau că atenĠia
acordată limitării suferinĠei acestuia va fi
redusă;
3. DorinĠele pacientului informat,
care poate lua decizii, vor fi primordiale
în decizia de neresuscitare;
4. În lipsa deciziei DNR care să
indice altfel, sunt prezumate toate
intervenĠiile medicale de susĠinere a
vieĠii, inclusiv RCP;
5. În scopul elaborării deciziei DNR
vor avea loc discuĠii clare între
personalul medical calificat, pacienĠi sau
reprezentanĠi ai pacienĠilor;
6. Este responsabilitatea medicului
de a acorda pacientului sau
reprezentanĠilor acestuia informaĠii
adecvate asupra opĠiunilor terapeutice úi
diagnostice, astfel ca pacientul sau
reprezentantul său să ia o decizie după o
bună informare;
7. După ce a fost emisă, decizia
DNR va fi înscrisă pe foaia de observaĠie
a pacientului de către medicul
responsabil de îngrijirea pacientului;
8. Decizia DNR va fi revizută la
nevoie; dacă trebuie reînoită sau
modificată, acest lucru va fi înscris
imediat în foaia de observaĠie a
pacientului;
9. Responsabilitatea pentru punerea
în practică a acestei decizii revine
medicului curant;
10. DNR nu este un document cu
valoare legală.
Centrul medical “Queen Elizabeth II“
din Marea Britanie propune verificarea
următoarei liste de probleme înainte de a
se decide retragerea suportului vital [17]:

Tabel 1. Lista de verificat înaintea emiterii ordinului DNR (Queen Elizabeth II Health
Science Centre) (după 17).
De verificat
1. Pacientul are completat un “Testament asupra vieĠii“ (living will) sau un “Act de
reprezentare permanentă în probleme de sănătate“ (Durable power of attorney for health
care)?
Da/Nu
Dacă “DA“, este exprimată o decizie privind retragerea suportului vital?
Da/Nu
Copia acestui text există în foaia de observaĠie a pacientului?
Da/Nu
2. A fost propusă familiei opĠiunea de a se preleva în vederea donării vreun organ sau Ġesut?
Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce?
3. Medicul curant al pacientului a fost informat despre opĠiunea retragerii suportului vital?
Da/Nu
Locul de muncă al medicului curant:
4. A fost obĠinută părerea unui al doilea medic din echipă referitoare la retragerea suportului
vital?
Da/Nu
5. Dacă pacientul este apt, acesta a fost implicat în procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
6. Dacă pacientul nu este apt sau este inconútient a fost implicat un substitut în procesul de
luare a deciziei de retragere a suportului vital?
Da/Nu
7. Medicul din secĠia de terapie intensivă a comunicat familiei planul de îngrijire?
Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce
8. DiscuĠia purtată cu familia a fost menĠionată în foaia de observaĠie a pacientului de către
Medic _____________________________________________________________
Asistentă Medicală
9. A fost emis un ordin DNR (“de neresuscitare“) în scris?
Da/Nu
Când?
10. Au avut pacientul/familia ocazia de a sta de vorbă cu un reprezentant spiritual?
Da/Nu

33
 11. Există o solicitare particulară religioasă/ culturală de a fi practicată în momentul
decesului pacientului?
Da/Nu
Descriere:
12. Când este cazul, au fost consultate alte servicii medicale de profil?
Da/Nu
Serviciul:
13. Au fost aplicate măsurile de confort necesare?
Da/Nu
14. Au fost retrase toate celelalte metode active de tratament?
Da/Nu

Cine ia decizia DNR? următorul:

British Medical Association,
Consiliul de Resuscitare din Marea
Britanie úi Colegiul Regal de Nursing au
adoptat următoarele linii-ghid referitoare
la elaborarea ordinelor DNR [18]:
- Toate unităĠile medicale trebuie să
adopte o politică referitoare la
DNR;
- CondiĠiile pentru decizia DNR
sunt cuprinse în ConvenĠia
Europeană pentru Drepturile
Omului;
- Aspectele referitoare la efectuarea
RCP trebuie discutate cu pacienĠii
competenĠi sau cu persoanele
apropiate lor;
- Ordinele DNR vor trebui adoptate
după luarea în consideraĠie a
evoluĠiei, prognosticului,
dorinĠelor pacientului úi dreptului
acestuia de a trăi;
- Ordinele DNR vor trebui
comunicate tuturor categoriilor
profesionale implicate în
acordarea îngrijirilor medicale
pacientului;
- PacienĠii úi aparĠinătorii acestora
trebuie să fie informaĠi în mod
real despre eficienĠa unei RCP;
- Medicii nu pot fi solicitaĠi să
efectueze manevrele de RCP
împotriva opiniei lor clinice.
Pornind de la stabilirea acestor
premise, algoritmul decizional este
În cazul pacientului apt de a lua
decizii, se insistă asupra faptului că o
decizie responsabilă în ceea ce priveúte
RCP necesită un pacient educat în
privinĠa beneficiilor/ riscurilor
procedurii. PacienĠii învaĠă despre RCP
din numeroase surse (medici, familie,
prieteni, experienĠă personală, credinĠă,
cursuri de RCP, mass media) [19].
Televiziunea este o sursă importantă de
informare, după cum arată studiul
Schonmetter, conform căruia 92% din
pacienĠii cu vârstă de peste 62 de ani sunt
informaĠi de la programele TV, 82% din
ziare, 72% din cărĠi. PacienĠii cunosc
conceptul de RCP, dar nu úi procedura în
detaliu úi au tendinĠa de a-i supraevalua
eficienĠa [20]. Supraestimarea ratei de
succes a RCP în unele seriale TV este o
sursă de dezinformare, permiĠând
focalizarea pe miracole (credinĠa că, în
ciuda previziunilor medicale, pacientul
îúi revine miraculos sub speranĠa de
neclintit a familiei) úi dând impresia că
după RCP se obĠine o recuperare
completă din punct de vedere neurologic
[21, 22, 23].
Pacientul poate exprima decizia DNR
printr-o formulare de genul [24]: “Nu
vreau ca viaĠa mea să fie prelungită úi nu
vreau ca vreo terapie de susĠinere a vieĠii
să fie iniĠiată sau continuată, dacă
eficienĠa tratamentului nu asigură
beneficiile scontate. Vreau ca

34
reprezentantul meu în luarea deciziilor
referitoare la terapia de susĠinere vitală,
să ia în considerare faptul că îndepărtarea
Tabel 2. DiferenĠele dintre RCP prezentată la TV faĠă de situaĠia din realitate [11, 21, 22].
RCP la televizor RCP TV
Victime readuse la viaĠă după RCP; 77%
Victime în viaĠă la distanĠă faĠă de 67%
RCP;
RCP la pacienĠi cu afecĠiuni 28%
cardiace;
Etiologia opririi cardio-respiratorii; traumatisme
Vârsta uzuală a victimelor copii, adulĠi tineri
TB Brewin arăta în 1985 că “avem
nevoie de o mai bună comunicare: mai
multe explicaĠii pentru cei care au nevoie
de aceasta, mai puĠine pentru cei care nu
le doresc úi o mare empatie úi înĠelegere a
nevoilor reale ale pacientului, a temerilor
úi a aspiraĠiilor acestora“ [7]. Este
necesară o mediere a limbajului tehnic
medical la capacitatea de înĠelegere a
pacientului, pentru a-i explica ce
înseamnă RCP, care sunt opĠiunile
respective úi pentru o “explorare
sensibilă“ a dorinĠelor acestuia referitoare
la încheierea vieĠii [25]. O serie de
informaĠii elementare trebuie să fie
afiúate în salon pentru a fi citite de către
pacienĠi úi de către aparĠinătorii acestora
[14, 26] úi pentru a se constitui în bază
pentru discuĠii ulterioare. Oricare ar fi
opiniile sale, fiecare pacient merită úansa
unei astfel de discuĠii [7, 12, 27].
În cazul pacientului incompetent,
există opinia că decizia nu trebuie
delegată unor persoane străine dezbaterii
(fie el mediator sau comitet de etică) ci
“deliberarea úi decizia trebuie să aparĠină
unei echipe medicale ai cărei membri au
obiúnuinĠa de a-úi comunica ceea ce
gândesc“ [26]. AlĠi autori consideră utile
discuĠiile cu participarea familiei, a
prietenilor pacientului inapt, a unui
35
suferinĠei úi calitatea vieĠii sunt la fel de
importante ca úi prelungirea sau posibila
prelungire a vieĠii mele“.
RCP în realitate
< 40%
< 30%
75-90%
evenimente cardio-
vasculare
vârstnici
reprezentant al cultelor, a echipei
medicale [21].
Partenerul de viaĠă úi copiii
pacientului sunt cei mai adecvaĠi
reprezentanĠi ai acestuia, adevăraĠi
parteneri în procesul de îngrijire [13], cei
mai în măsură să cunoască dorinĠele
pacientului privind tratamentul úi
calitatea vieĠii. În condiĠiile unui dialog
imposibil medic - pacient este
indispensabil dialogul medic - familia
pacientului [10].
În SUA, în scopul protecĠiei
împotriva unor eventuale consecinĠe
legale, există obiceiul de a face ca greul
deciziei DNR să aparĠină unui
reprezentant al bolnavului. În FranĠa [10]
nu se foloseúte substitutul (excepĠie
pentru minori), considerându-se că:
- nu e corect ca responsabilitatea
deciziei să rămână pe umerii
familiei;
- rar familia are o judecată
obiectivă, existând deseori
divergenĠe, păreri ezitante úi
contradictorii;
- astfel de solicitare poate provoca
remuúcări suplimentare,
generatoare de conflicte în
familie.
Revocarea ordinelor DNR de către
pacient sau aparĠinători trebuie să fie
posibilă în orice moment prin anularea
sau distrugerea formularului DNR sau
prin exprimarea verbală a acestei intenĠii.
DNR - modalităĠi de exprimare
la nivel internaĠional
Actualmente există trei modalităĠi de
surmontare a dificultăĠilor juridice legate
de ordinul DNR:
- Testamentul asupra vieĠii (Living
will);
- Permanenta reprezentare în
probleme de sănătate (Durable
power of attorney for health
care);
- Procura de sănătate (Health
proxy).
Living will se referă la declaraĠia
semnată de o pesoană, în prezenĠa a doi
martori care să arate că persoana numită
în document nu va beneficia/va avea
întrerupt suportul vital prin orice fel de
proceduri. În SUA ea asigură protecĠia
legală a medicului (în 38 de state) dar în
Europa ea nu-l scuteúte pe acesta de
responsabilitate [10].
Health proxy are scopul de a
interpreta dorinĠele bolnavului, este un
document simplu, fără putere legală, care
desemnează persoana care e abilitată să
ia decizii medicale în maniera în care ar
face-o pacientul însuúi [24].
Acestea fac parte din directivele
referitoare la îngrijirea sănătăĠii (advance
directive), documente care îl informează
pe medic sau pe oricare altă persoană
implicată în îngrijirea pacientului despre
tipul de îngrijire pe care acesta o doreúte
în caz că nu va mai fi capabil să ia singur
decizii referitoare la îngrijirea propriei
sănătăĠi. Aceste directive au intenĠia de a
surmonta utilizarea uzuală a garantează dreptul la sănătate úi obligă
“consimĠământului presupus“ (formă de
paternalism medical) bazat pe conceptul
că un pacient rezonabil, în circumstanĠe
similare sau pacientul respectiv dacă ar fi
36
capabil să-úi exprime voinĠa úi-ar da
consimĠământul pentru a i se efectua sau
nu manevrele de resuscitare. În cursul
Proiectului GRACE (Guidelines for
Resuscitation and Care at End-of-Life) s-
a constatat că 35% dintre pacienĠii aveau
testamentul asupra vieĠii (living will)
prezent în foaia de observaĠie dar că 87%
dintre aceste documente erau redactate în
termeni generali, nespecifici [8]. Decizia
DNR este înscrisă în documentele
pacientului iar acesta poartă, uneori, o
brăĠară la mână sau la gleznă care indică
acest lucru. Îndepărtarea acestei brăĠări
este suficientă pentru a anula decizia de a
nu resuscita.
O anecdotă [25] în legătură cu
testamentul asupra vieĠii relatează cazul
unui pacient cu insuficienĠă respiratorie
cronică decompensată, care după câteva
luni de ventilaĠie artificială, la părăsirea
spitalului, după ce a mulĠumit echipei
care l-a îngrijit, mărturiseúte că tot timpul
i-a fost grozav de frică. “E ceva normal îi
răspunde medicul, situaĠia în care v-aĠi
aflat a fost una foarte gravă. Nu, nu-i
vorba de asta - îi replică pacientul - mi-a
fost teamă în tot acest timp că o să-mi
găsiĠi în portofel hârtia în care scrisesem
că, în nici un caz, nu vreau să fiu
reanimat.“
Cadrul normativ care ar permite
implementarea ordinului DNR
în România
În România problematicile ordinului
de neresuscitare úi ale autonomiei
pacientului în oprirea tratamentului sunt
puĠin discutate úi deloc reglementate.
Analiza acestora poate porni de la
dispoziĠiile legii fundamentale,
ConstituĠia [28], care în articolul 34
statul să ia măsuri pentru asigurarea
igienei úi sănătăĠii publice. Tot o
reglementare de principiu o constituie úi
articolul 2 alineatele 2 úi 9 din Legea
95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăĠii, potrivit cărora scopul asistenĠei
publice este promovarea sănătăĠii,
prevenirea îmbolnăvirilor úi
îmbunătăĠirea calităĠii vieĠii [29].
Actul normativ care concretizează
într-o anumită măsură aceste
reglementări este Legea 46/2003 privind
drepturile pacientului. Enumerarea unora
dintre acestea este utilă pentru analiza
subiectului úi le vom preciza, pe scurt
[30].
Conform articolului 6, pacientul are
dreptul de a fi informat asupra stării sale
de sănătate, a intervenĠiilor medicale
propuse, a riscurilor potenĠiale ale
fiecărei proceduri, a alternativelor
existente la procedurile propuse, inclusiv
asupra neefectuării tratamentului úi
nerespectării recomandărilor medicale,
precum úi cu privire la date despre
diagnostic úi prognostic. Textul are un
corespondent în articolul 649 din Legea
95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăĠii care prevede că, pentru a fi
supus la metode de prevenĠie, diagnostic
úi tratament, cu potenĠial de risc pentru
pacient, după explicarea lor de către
medic, medic dentist, asistent
medical/moaúă, pacientului i se solicită
acordul scris [28, 29].
Articolul 13 din legea 46/2003
prevede că pacientul are dreptul să refuze
sau să oprească o intervenĠie medicală,
asumându-úi în scris răspunderea pentru
decizia sa, consecinĠele refuzului sau
opririi actelor medicale, trebuind însă
explicate pacientului. Legea nu solicită
ca aceste consecinĠe să fie explicate în
scris, ci doar să fie explicate, aúa încât
explicarea poate fi úi verbală. ExcepĠiile
de la regula consimĠământului informat
sunt situaĠiile când acesta nu poate fi dat,
dar este necesară o intervenĠie medicală
de urgenĠă sau când (potrivit articolului
17 din aceeaúi lege) o comisie de arbitraj
decide intervenĠia în absenĠa acordului
37
reprezentantului legal al pacientului.
(articolul 14 - consimĠământul poate fi
dedus dintr-o atitudine anterioară a
pacientului, de regulă prezentarea la
spital sau la medic sau cererea de ajutor).
Codul de Deontologie Medicală detaliază
aceste situaĠii: dezastre naturale, victime
multiple, precum úi comportamentul
necesar al medicului, în SecĠiunea D,
articolele 30-32 [31].
Articolul 35 din legea 46/2003
prevede că pacientul are dreptul la
îngrijiri medicale continue până la
ameliorarea stării sale de sănătate sau
până la vindecare. Continuitatea
îngrijirilor se asigură prin colaborarea úi
parteneriatul dintre diferitele unităĠi
medicale publice úi nepublice, spitaliceúti
úi ambulatorii, de specialitate sau de
medicină generală, oferite de medici,
cadre medii sau de alt personal calificat.
De asemenea, potrivit articolului 31,
pacientul are dreptul la îngrijiri terminale
pentru a putea muri în demnitate [30].
Analiza acestor reglementări permite
formularea concluziei că sistemul nostru
legal nu prevede emiterea ordinului de
neresuscitare. Cum statul garantează
dreptul la sănătate, iar asistenĠa medicală
trebuie să continue până la vindecare sau
ameliorare, úi are ca scop declarat
îmbunătăĠirea calităĠii vieĠii, putem trage
concluzia că pacientul nu poate opri
aceste manevre, sau dacă o face, medicul
nu trebuie să se conformeze decât dacă
manevrele terapeutice ar pune în pericol
viaĠa pacientului. Mai mult, dreptul la
moarte în demnitate cu acordarea de
îngrijiri terminale corespunzătoare
pledează pentru aceeaúi ipoteză.
Pe de altă parte, raportarea eticii
medicale la variabile economice, precum
costul tratamentelor de menĠinere a vieĠii,
alterează grav ideea de solidaritate úi
întrajutorare umanitară, în numele unei
demnităĠi cu trăsături fundamental
aberante, nu doar din perspectivă
creútină, ci din perspectiva bunului simĠ:
ea pune în balanĠă o valoare
fundamentală - dreptul la viaĠă - úi
calcule financiare care nu îúi găsesc în
nici un mod echivalentul, indiferent de
modul de argumentare.
În acest context, oprirea unor
manevre terapeutice care să aibă ca
rezultat decesul persoanei poate fi
încadrată uúor în infracĠiunea de omor, în
conformitate cu art.174-176 Cod Penal,
ori după caz, de ucidere din culpă,
conform art.178 Cod Penal, indiferent de
poziĠia expres sau tacit manifestată a
pacientului.
Problematica elaborării unei legislaĠii
în domeniu este mult mai largă úi ea Ġine
în primul rând de acordul unor acte
normative care ar putea prevede ordinul
de neresuscitare, cu paradigma culturală
actuală a cetăĠeanului mediu din
România [32, 33], pentru a se evita
adoptarea unor legi rupte de realitatea
socială a Ġării noastre. În viitor discuĠia
va fi mult mai actuală în raport cu
dispoziĠiile articolelor 60 úi 62 al. 2 din
noul Cod Civil, care conĠin reglementări
ce deschid perspectiva emiterii ordinului
de neresuscitare úi indică situaĠii când ar
putea fi aplicat acesta. Textele prevăd că
persoana fizică are dreptul să dispună de
sine însăúi dacă nu încalcă drepturile úi
libertăĠile altora, ordinea publică úi
bunele moravuri (art. 60) úi că este
interzisă orice practică eugenică prin care
se tinde la organizarea selecĠiei
persoanelor (art. 62) [34].
Ultimul text, interpretând per
acontrario, conduce la concluzia că
practicile eugenice individuale ar putea fi
acceptate.
Trebuie să amintim în context
existenĠa Consiliului NaĠional Român de
Resuscitare care are obligaĠia de a prelua
úi adopta ghidurile în Resuscitarea
cardio-pulmonară úi cerebrală ale
Consiliului European de Resuscitare
38
(ERC). Fără îndoială, acesta poate fi un
partener serios de discuĠii în ce priveúte
modalităĠile concrete de emitere úi
aplicare a ordinului de neresuscitare, dar
úi a parametrilor úi criteriilor de verificat
anterior emiterii acestuia.
Actualul ghid ERC de resuscitare
cardiopulmonară valabil úi pentru
România conĠine o secĠiune dedicată
eticii resuscitării úi deciziilor de final al
vieĠii. Recomandarea din ghid este că
resuscitarea trebuie continuată atât timp
cât persistă fibrilaĠia ventriculară (FV).
Este general acceptată ideea că asistola
persistentă, mai mult de 20 de minute, în
absenĠa unei cauze reversibile úi cu
suport vital avansat efectuat neîntrerupt,
constituie motive pentru abandonarea
continuării măsurilor de resuscitare [3].
Există, desigur, rapoarte privind cazuri
excepĠionale, care nu sprijină regula
generală, motiv pentru care fiecare caz
trebuie evaluat individual. Resuscitarea
prelungită se indică în cazul pacienĠilor
aflaĠi în stop cardiac datorită hipotermiei,
înecului, la cei de vârstă pediatrică, sau
în faĠa altor cauze reversibile de stop
cardio-respirator. Decizia opririi
resuscitarii este, în cele din urmă, bazată
pe hotărârea clinică a medicului ce
conduce echipa de resuscitare, atunci
când pacientul aflat în stop cardiac nu
răspunde la manevrele de suport vital
avansat.
În măsura în care cadrul legal
naĠional o va permite, de lege ferenda,
considerăm că emiterea ordinului de
neresuscitare trebuie reglementată prin
lege. Aceasta trebuie să conĠină
principiile cadru care să permită
adoptarea deciziei, personalul implicat,
dar úi formularea unei liste de parametri
care să permită luarea deciziei în mod
concret úi justificat, după criterii
constante úi nearbitrare. Lista ar putea
cuprinde esenĠial, dar nelimitativ
criteriile propuse în tabelul nr. 3. Este
important să precizăm că aceste criterii opiniei publice, în mod accesibil úi
trebuie permanent actualizate úi coerent, toate aspectele privind ordinul
completate pe măsura evoluĠiei vieĠii de neresuscitare, raportarea sa la
sociale din România. conceptul de ordine publică úi la valorile
Este, deci, datoria specialiútilor în general umane în societatea noastră.
medicină úi drept să aducă în atenĠia

Tabelul 3. Listă de verificat înaintea emiterii ordinului de neresuscitare - propunere lege

ferenda.
De verificat:
1. Pacientul are un diagnostic medical care face ca îngrijirile acordate să nu influenĠeze
prognosticul fatal imediat úi să nu amelioreze calitatea vieĠii
Da/Nu
2. Pacientul are completat o declaraĠie olografă privind susĠinerea/ sau nu a funcĠiilor vitale
sau o “Împuternicire permanentă în probleme de sănătate“ ?
Da/Nu
Dacă “DA“ este exprimată o decizie privind oprirea/limitarea suportului vital?
Da/Nu
Copia acestui text există în foaia de observaĠie a pacientului?
Da/Nu
3. Medicul curant al pacientului a fost informat despre opĠiunea retragerii/limitării suportului
vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului curant:
4. A fost obĠinută părerea unui al doilea medic din echipă referitoare la retragerea suportului
vital?
Da/Nu
Numele/specialitatea medicului
5. Dacă pacientul este apt, acesta a fost implicat în procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
6. Dacă pacientul nu este apt sau este inconútient, a fost implicat împuternicitul (iar în lipsa
lui ruda cea mai apropiată prezentă la spital) în procesul de luare a deciziei de retragere a
suportului vital?
Da/Nu
7. Medicul curant a comunicat familiei/reprezentanĠilor legali planul de îngrijire?
Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce?
8. DiscuĠia purtată cu familia a fost menĠionată în foaia de observaĠie a pacientului de către
Medic _____________________________________________________________
Asistentă Medicală
9. A fost emis un ordin DNR (“de neresuscitare) în scris?
Da/Nu
Data:
10. Există o solicitare particulară religioasă/culturală de a fi practicată înainte sau în
momentul decesului pacientului?
Da/Nu
Descriere:
11. Au fost aplicate măsurile de confort necesare?
Da/Nu

39
 12. Pacientul are completat un act care să exprime dorinĠa sa expresă pentru donare/sau nu de
organe sau Ġesuturi?
Da/Nu
13. A fost propusă familiei opĠiunea de a se preleva în vederea donării vreun organ sau Ġesut?
Da/Nu
Dacă “Nu“ - de ce?

În concluzie, un pacient apt úi bine personală, credinĠă, cursuri de RCP, mass

informat are dreptul moral de a consimĠi media) prevederile legislative mereu
sau refuza intervenĠia medicală. Printre actualizate trebuiesc luate de asemenea în
numeroasele sale surse de informare consideraĠie.
(medici, familie, prieteni, experienĠă

Bibliografie
[1]. Petriú A, Cimpoeúu D, Costache I, Rotariu I., Decizia “de a nu resuscita” (I). Probleme de
etică în cursul resuscitării cardiopulmonare (I). Rev Rom Bioet 2011;9:40-9.
[2]. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of biomedical ethics. Oxford University Press, Inc;
1994.
[3]. Lippert FK, Raffay V, Georgiou M et al. European Resuscitation Council Guidelines for
Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions,
Resuscitation 2012;81:1445-51.
[4]. Cherniack EP. Increasing use of DNR in the older elderly worldwide: whose choice is it? J
Med Ethics 2002;28:303-7.
[5]. Dumitraúcu D. Medicina între miracol úi dezamăgire Ed. Dacia: Cluj-Napoca; 1986: 123-
145.
[6]. Fritsche P, Girardot P. Les contraintes de décision dans la médecine d’aujourd’hui. Ann
Méd de Nancy et de l’Est 1992;31:305-9.
[7]. Sayers GM, Barratt D, Gothard C et al. The value of taking an ”ethics history”. J Med
Ethics 2011;27:114-7.
[8]. Basta LL, McIntosh HD. Project GRACE (Guidelines for Resuscitation and Care at End-of-
life). Clin Cardiol 2000;23(Suppl.II):II-3-II-5.
[9]. Fukaura A, Tazawa H, Nakajima H, Adachi M. Do-not-resuscitate orders at a teaching
hospital in Japan. N Engl J Med 1995;333:805-8.
[10]. Tempé.JD. Rôle de la famille dans la decision d’arrét thérapeutique en reanimation. Ann
Méd de Nancy et de l’Est 1992;31:337-41.
[11]. Teres D. Les décisions de ne pas réanimer: la tendance actuelle aux Etats-Unis. Ann Méd
de Nancy et de l’Est 1992;31:301-4.
[12]. Olaru B. Moralitate comună, dileme morale, spirit interpretativ. Rev Rom Bioet 2010;8
(2):45-54.
[13]. *** Table ronde consacrée aux problèmes moraux, religieux, juridiques posès par la
décision d’abstention ou d’arrêt thérapeutique en réanimation. Ann Méd de Nancy et de
l’Est 1992; 31: 359-368.
[14]. Taffet GE, Teasdale TA. In-hospital cardiopulmonary resuscitation. JAMA 1988;260:2069-
72.
[15]. Trif AB, Astărăstoae V, Cocora L. Euthanasia, suicidul asistat, eugenia. Ed. Infomedica:
Bucureúti; 2002.
[16]. Mason JK. Euthanasia by stages. Lancet 1996;347:810-11.
[17]. http://www.mywhatever.com/cifwriter/content/66/4213.html
[18]. Manistry C, Wasman J, Haggingson IJ. Doctor should not discuss resuscitation with
terminally ill patients. For. Against. BMJ 2003;327:614-6.

40
[19]. Frunză S. Does communication construct reality? A new perspective on the crisis of
religion and the dialectic of the sacred. Revista de cercetare úi intervenĠie socială
2011;35:180-93.
[20]. Franck C, Heyland DK, Chen B et al. Determining resuscitation preferences of elderly
inpatients: a review of the literature. CMAJ 2003;169:795-9.
[21]. Bael NA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Exaggeration and accusation. N
Engl J Med 1996;334:1604-5.
[22]. Diem SJ, Lantos JD, Tulsky JA. Cardiopulmonary resuscitation on television. Miracles and
misinformation. N Engl J Med 1996;334:1578-82.
[23]. Poantă LI. Abordări ale morĠii úi mortalităĠii în relaĠia medic pacient. Rev Rom Bioet
2010;8(1):45-50.
[24]. Ruark JE, Raffin TA. Initiating and withdrawing life support - Principles and practice in
adult medicine. N Engl J Med 1988;318:25-30.
[25]. Delorme N, Polu JM, Chabot F, Cornette A. Décisions d’arrêt de réanimation: cas des
insuffisances respiratoires de l’adulte. Ann Méd de Nancy et de l’Est 1992;31:323-6.
[26]. Sivakumar R, Knight J, Devlin C, Keir P et al. Communicating information on
cardiopulmonary resuscitation to hospitalised patients. J Med Ethics 2004;30:311-2.
[27]. Weir RF. Decisions to abate life-sustaining treatment for nonautonomous patients. JAMA
1990;264:1846-53.
[28]. ConstituĠia României. Monitorul Oficial, partea I, nr.767/2003
[29]. Legea 95/2006 privind reforma în domenul sănătăĠii. Monitorul Oficial, partea I,
nr.372/2006
[30]. Legea 46/2003 privind drepturile pacientului. Monitorul Oficial, partea I, nr.51/2003
[31]. Codul de Deontologie Medicală. Hotărârea 3/2005 a Colegiului Medicilor din România,
Monitorul Oficial, partea I, nr.418/2005
[32]. Cojocaru D, Sandu A. (Bio)ethical and social reconstructions in transmodernity. Journal for
the Study of Religions and Ideologies 2011;10:258-76.
[33]. Abrudan E. Ethical expertise and bioethics. Journal for the Study of Religions and
Ideologies 2011;10:397-402.
[34]. Codul Civil, adoptat prin Legea 287/25.6.2009, publicată în Monitorul Oficial, partea I,
nr.511/2009. Codul a intrat în vigoare la 1.10.2011, prin adoptarea Legii 71/2011 pentru
punerea în aplicare a Legii 287/2009 privind Codul Civil.

41