Revista Romn de Bioetic, Vol. 9, Nr.

2, Aprilie - Iunie 2011

DECIZIA "DE A NU RESUSCITA" (I). PROBLEME DE ETIC N CURSUL RESUSCITRII CARDIOPULMONARE

Antoniu Petri*, Diana Cimpoeu** Irina Costache***, Irinel Rotariu****
Rezumat Actul medical presupune ntlnirea unei ncrederi i a unei contiine. Actorii acestui act sunt implicai n diverse moduri: decesul este privit de ctre pacient ca finalul btliei, de ctre medicul su drept un eec, de ctre aparintori ca pe un eveniment cu un impact emoional important iar de ctre societate ca pe o ntrerupere a alocrii de resurse. Emiterea unui ordin DNR (do not resuscitate) ntmpin n aceste condiii inconfortul de a organiza moartea, ordinul fiind considerat, ca i eutanasia, un dublu eec: al medicului (incapabil s stpneasc boala) i al societii (care se derogheaz de la datoria sa de nsoitor). Pe de alt parte, sunt tot mai multe voci care se ntreab dac e necesar s propunem pacientului i familiei sale o resuscitare cardiopulmonar (RCP) inutil, asigurnd prelungirea existenei pentru puin timp sau meninnd o calitate a vieii inacceptabil. Rspunsurile pe care le ofer etica aplicat trebuie s fie ct mai puin ambigui i provizorii, fiind necesar un acord asupra majoritii problemelor etice pe care activitatea medical curent le genereaz. Este ns deosebit de important s nvm s utilizm tehnicile filosofice ale argumentrii i raionrii logice clare, neambigue n lumina unor foarte puternice contraargumente, astfel nct s ajutm la luarea mai bun a deciziilor noastre morale n timp real. Cuvinte cheie: resuscitare cardiopulmonar, etic, calitatea vieii, ordinul de a nu resuscita.
Medic primar cardiolog, ef de lucrri, Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, FESC, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia ** Medic primar medicin de urgen, confereniar, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Disciplina Medicin de Urgen, Romnia, e-mail: dcimpoiesu@yahoo.com *** Medic primar medicin intern i cardiologie, ef de lucrri, Clinica I Medical Cardiologic C. I. Negoi, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai, Romnia **** Mr. magistrat, prim procuror militar, Parchetul Militar Iai, profesor asociat, Facultatea de Drept , Universitatea Al. I. Cuza Iai, Romnia
*

40

Dezvoltarea i disponibilitatea crescut, din ultimul timp, a tehnicilor de suport a funciilor vitale au antrenat modificri eseniale n planul abordrii etice [21,23] i, ulterior, legale a dreptului pacientului la autodeterminare (the final autonomy) [1], acceptndu-se faptul c actul medical trebuie s se gseasc permanent la confluena dintre liber-arbitru i lege. De la umorul negru medical ce vedea n resuscitarea cardiorespiratorie (RCP) ultimul drept al bolnavului [31], s-a ajuns s se vorbeasc tot mai frecvent despre faptul c respectul vieii nu trebuie mpins la absurd, despre necesitatea unei dezescaladri terapeutice n reanimare, despre faptul c nu e obligator de a face totul pn la nonsens pentru a prelungi viaa acceptndu-se c "tot ceea ce este posibil din punct de vedere medical nu este i permis din punct de vedere etic i nici necesar din punct de vedere juridic[10]. Actul medical presupune ntlnirea unei ncrederi i a unei contiine[18], n confruntarea cu Destin Destinovici (cum numea Luca Piu- soarta). Actorii acestui act sunt implicai n diverse moduri: decesul este privit de ctre pacient ca finalul btliei, de ctre medicul su drept un eec, de ctre aparintori ca pe un eveniment cu un impact emoional important iar de ctre societate ca pe o ntrerupere a alocrii de resurse [6,36]. Emiterea unui ordin DNR (do not resuscitate) ntmpin n aceste condiii inconfortul de a organiza moartea(2), ordinul fiind considerat, ca i eutanasia, un dublu eec: al medicului (incapabil s stpneasc boala) i al societii (care se derogheaz de la datoria sa de nsoitor) [31,34]. Pe de alt parte, sunt tot mai multe voci care se ntreab dac e necesar s propunem pacientului i familiei sale o RCP inutil, asigurnd 41

prelungirea existenei pentru puin timp sau meninnd o calitate a vieii inacceptabil. La fel ca i RCP, ordinul DNR a obinut n unele medii medicale rolul unui veritabil ritual [32]. A sosit vremea, s-a spus, ca pacienii s-i poat exprima dorina n ceea ce privete RCP (alegerea ntre o moarte nedureroas i, poate, cteva sptmni de durere i lips de demnitate pn la exitus). n acest sens i dovedete utilitatea evaluarea preferinelor pacientului i a implicrii aparintorilor acestuia printr-o anamnez medical amplificat cu o veritabil anamneza etic [5, 28]. Etica aplicat (applied ethics), aprut n anii 60 ai secolului trecut, ncerc, prin disciplina sa pilot bioetica, s conecteze marile teorii etice (kantianismului i utilitarismului, teoria legii naturale sau neoaristotelismul) la controversele majore survenite n rndul opiniei publice [24], genernd instrumentele cuprinse n cutia cu scule numit managementul eticii (ethics management), care se ocup de aspectele ce in de viaa moral a unei organizaii: coduri etice, comitete etice, consultan moral, trainingul etic, auditul etic intern, etc. Persist un vacuum legislativ, o politic neuniform referitoare la DNR n condiiile absenei unor codificri i a unui ghid clar, ceea ce duce la o conduit medical inconstant i nesatisfctoare [11] dei n ultima perioad s-au fcut i n aceast direcie pai importani. Este o iluzie periculoas c probleme legate de interfaa dintre via i moarte pot fi decise n izolare fa de comunitate [35]. Rspunsurile pe care le ofer etica aplicat trebuie s fie ct mai puin ambigui i provizorii, fiind necesar un acord asupra majoritii problemelor etice pe care activitatea medical curent le genereaz.

Medicul, fiind ntotdeauna de partea vieii, e n cutarea unor soluii etice funcionale pentru a ti cum trebuie abordat aceast dram n mai multe acte [7] care este moartea, astfel nct ea s se desfoare n deplin demnitate (ars bene moriendi). Cheia de a pstra standardele nalte ale profesiei medicale este ca doctorii s-i pstreze "atitudinea de respect, empatie i protecie" [5, 35] fa de pacieni, lund deciziile care i privesc pe acetia mpreun cu acestia i nu n numele acestora. Experiena practic din medicina de urgen i terapia intensiv cardiologic n care ne confruntm zilnic cu reglementri legislative i dileme etice ne-a determinat s v propunem aceast analiz cu ntrebri i rspunsuri deschise. Mic dicionar [6] Stare vegetativ persistent - stare vegetativ necorectabil printr-o conduit medical optim. Recent a aprut termenul de nearly dead (aproape decedat) referitor la subiecii care sunt n via doar ca urmare a suportului vital artificial. Competena mental a pacientului definit nu doar prin standardele strict legale sau medicale ci i prin evaluarea modului n care pacientul nelege deciziile care l privesc. Calitatea vieii - poate fi apreciat innd cont de cinci componente [25]: statusul mental (normal/anormal), condiia fizic (autonom/ moderat dependent/ total dependent), condiia social (integrat/izolat), intensitatea durerii (fr durere/ durere minim, moderat sau sever) i prezena depresiei (fr depresie/ depresie moderat sau sever). Eutanasie (gr. eu, thanatos - "moarte uoar) - poate fi activ (voluntar/ involuntar) sau pasiv [34]. Distanasie - prelungirea artificial a 42

vieii prin abuz de terapie la pacieni fr ans de a-i relua viaa normal (Gueho) [34]. ReT (adult refusal of medical treatment) - noiune recent bazat pe drepturile pacienilor (vezi n continuare). Nici medicina din SUA, nici n cea din rile Europei nu este stabilit o diferen clar ntre a nu iniia (withholding) i a ntrerupe un tratament (withdrawing) [22]. Ce este DNR? Exist diverse definiii ale deciziei DNR. 1. Ordinul DNR (do not resuscitate = no code = no CPR = "NFR - not for resuscitation") este documentul legal care conine exprimarea dreptului unui adult competent sau a reprezentanilor unui pacient mental incompetent de a refuza RCP, decizia bazndu-se pe o informare complet (consimmnt informat) [32]. 2. Nu se efectueaz RCP n caz de oprire cardiac. 3. Se efectueaz toate procedurile de suport vital, fr RCP. 4. Pacientul nu va fi primit n secia de terapie intensiv: nu se va institui terapie eroic; nu va fi intubat; nu va fi transfuzat; nu va primi antibioterapie in cazul unei stri critice. 5. Pacienilor aflai deja n secia de terapie intensiv sau care primesc deja un tratament de reanimare: - nu li se vor aduga noi tratamente; - li se va suprima terapia de suinere vital. 6. Pacienilor li se asigur doar confortul ("confort care"), concept care include, dar nu se limiteaz la: asigurarea permeabilitii cilor aeriene; administrarea de oxigen; controlul hemoragiei; poziie de confort; suport emoional; medicaie antalgic.

7. Termenul cel mai recent este DNAR (do not attempt resuscitation a nu se ncerca resuscitarea, formulat i ca DNACPR) [21] care relev mai clar faptul c scopurile resuscitrii nu pot fi atinse. Se poate descrie un: - DNR tardiv - pacieni care nu rspund la un tratament agresiv de reanimare sau la care stopul cardio-respirator se repet. - DNR precoce - larg evantai de situaii clinice [32] care include i situaia inutilitii (futility) RCP neleas ca lipsa vreunui beneficiu referitor la prelungirea unei viei care s aib o calitate acceptabil. De ce DNR? Principalele motive ale deciziei de a nu resuscita identificate n literatura de specialitate sunt urmtoarele [33]: 1. Nu exist nici un beneficiu pentru pacient n urma tratamentului medical. Principiu etic acceptat: medicul nu are obligaia de a efectua iar pacientul sau familia acestuia nu au dreptul de a solicita un tratament care nu are un beneficiu demonstrat (noiunea de "inutilitate" - futility). 2. Calitatea vieii va fi inacceptabil dup RCP. 3. Calitatea vieii este inacceptabil nainte de RCP. Decizia DNR n 1980 M. Rapin [19] descrie trei atitudini terapeutice posibile n reanimare: - tratament nelimitat (utilizarea tuturor tehnicilor disponibile); - tratament limitat (evitarea

utilizrii tratamentelor costisitoare); - tratament de confort (echivalent cu oprirea tuturor tratamentelor active). n 1982 Knaus i n 1983 Le Gall elaboreaz primele scoruri de gravitate IGS (indicele de gravitate simplificat), un scor stabilit dup 24 de ore de la internarea n reanimare, pentru ca n 1985 tot Knaus s prezinte un scor dinamic ce ia n considerare efectele tratamentului asupra gravitii strii clinice - OSF (organ systems failure). Acelai Knaus [19] este i promotorul n 1990 a scorului APACHE III care, utiliznd 17 parametri, permite evaluarea riscului zilnic de deces printr-o prelucrare computerizat a datelor. n urmtoarele situaii este recunoscut i larg acceptat ordinul DNR: - Sindromul imunodeficienei dobndite SIDA n fazele terminale (consens general); - MODS (sindromul de disfuncie organic multipl) la cei cu 3 sau mai multe organe afectate; - Ciroza hepatic la pacienii care necesit ventilaie mecanic, fac parte din categoria Childs C, prezint insuficien renal cu creatinina peste 1.3 mg% sau dezvolt disfuncie organic multipl; - malignitate cu determinri metastatice sau cu insuficien respiratorie. Faptele susin ns c singura motivaie valid pentru decizia DNR este aceea c RCP va fi fr beneficiu pentru pacient. Exist [11] diverse motivaii ale deciziei DNR (tabel I).

43

Tabel I. Motivaii ale deciziei DNR la pacienii spitalizai (dup Fukaura i colab, 1995). Motivaia DNR deces ateptat n 2 sptmni 6 luni calitatea vieii inacceptabil solicitarea pacientului solicitarea familiei Frecven 38% 34% 18% 11% 45%

Sinuff i colab. [28] au artat c emiterea ordinelor DNR la pacienii ventilai mecanic era asociat cu vrsta pacientului, diagnosticul medical al acestuia (mai mult dect diagnosticul chirurgical), scorul disfunciei organice multiple, predicia medicului referitoare la supravieuirea pacientului i percepia medicului referitoare la limitarea suportului vital. Numrul de ordine DNR la pacienii cu infarct miocardic acut a crescut n decada 1991-1999, acestea fiind mai des emise n cazul pacienilor vrsnici, de sex feminin i diabetici [14]. Sunt voci care consider c nu este corect s se considere vrsta ca un criteriu de restricionare a RCP i iau poziie mpotriva tendinelor tip GOMER (get out of my emergency room) [8].

Problema se pune mai acut n practica SAMU-SMUR (n 1992 din 650.000 de apeluri - 6500 au fost pentru opriri cardiace) [17] n care medicul este plasat ntr-un mediu extraspitalicesc n care constrngerile sociale proRCP acioneaz n 40% din cazuri (constrngeri provenind de la anturaj, primii resuscitatori, martori, trectori care ateapt un succes sistematic al echipei care practic RCP). Atitudinea devine extrem de delicat atunci cnd sunt implicate minoritile etnice (SUA populatia de culoare din zone cum ar fi Harlem, Romnia - romii) agresive i extrem de revendicative. Factorii care au determinat decizia de RCP n mediul extraspitalicesc (SAMU SMUR) au fost, n ordinea frecvenei, urmtorii [17] (Tabel 2):

Tabel 2. Ordinul DNR n prespital - factori de decizie. Factori de decizie pentru DNR n prespital durata anoxiei cerebrale vrsta pacientului context etiologic constrngeri sociale antecedente patologice Frecvena 74% 58% 58% 40% 36%

Statistic i DNR n urma RCP efectuat n cazurile de moarte subit optimitii rein c 20-40% dintre supravieuitori ating momentul externrii din spital, n timp ce pesimitii vd doar 0-10% de astfel de externri, din care 10-30% supravieuitori cu sechele neurologice (nontaxpayer 44

status). Pentru fiecare minut de ntrziere succesul RCP se reduce cu 10%. RCP nu este un singur gest ci o succesiune de intervenii ntr-o dinamic tot mai precis standardizat. Herlitz et al au identificat urmtoarele elemente asociate cu lipsa de ans de a supravieui unei opriri cardiace extra-

spital, n afara ritmului cardiac iniial nregistrat la sosirea ambulanei [12]: oprirea cardiac nu are martori; martorii nu ncep manevrele de RCP; oprirea cardiac se produce la domiciliul victimei; interval de timp crescut ntre solicitare-sosire ambulan; vrsta naintat a victimei. n privina deciziei DNR, un studiu japonez [11] a artat c dei 96% dintre medicii chestionai erau informai n acest sens, puine discuii au fost purtate cu pacienii sau cu aparintorii acestuia referitoare la politica DNR. Comparnd datele nregistrate ntre 1979-1982 vs 1988-1990 (17.400 de pacieni din 42 secii ATI), Jayes i colab. [15] au constatat urmtoarele aspecte: - 9% din pacieni primiser un ordin DNR; - 66% dintre aceti pacieni aveau mai mult de 65 de ani; - 90% din ordinele DNR erau aprobate de comitete etice, care n proporie de 52% erau formate din personal ATI; - scorul APACHE III era dublu la pacienii cu ordin DNR, dar avnd, ca i TISS (scorul de utilizare a resurselor terapeutice), aceeai valoare n cele dou perioade comparate; - 80% din ordinele DNR au fost decise pn n a 3-a zi de la internare; - afeciunile care au implicat decizia DNR au fost n 40% neoplasmele de ci respiratorii i n 40% hemoragia cerebral. Informaii ntructva diferite ofer studiul multicentric SUPPORT (Study of Understand Prognosis and Preferences for Outcomes and Risks of Treatment, 1990) [16]: - din 1129 pacieni care au decedat n spital, 79% primiser ordin 45

DNR; doar jumtate din numrul total de pacieni au fost implicai n decizia DNR cnd acesta a fost emis precoce i doar un sfert atunci cnd DNR a fost emis tardiv; - la pacieni cu DNR durata medie ordin-deces a fost de 4 zile; - s-a constatat o discordan medicpacient n perceperea preferinelor referitoare la RCP: cnd pacienii nu doreau RCP medicii au neles corect preferina n 47% din cazuri; la cei care solicitau RCP sau erau n dubiu, preferina a fost corect perceput n 83% din cazuri. - 19% dintre pacieni i-au modificat opiunea iniial dup dou luni. Stevenson (1998), referindu-se la ritualurile i responsabilitatea RCP pune n balan problema impactului limitat al strategiilor privind ordinele referitoare la RCP la pacienii cu insuficien cardiac, cu preferin pentru RCP dar cu risc redus de oprire cardiac. Dei insuficiena cardiac clasa NYHA IV are numeroase similitudini cu afeciunile terminale, puine decizii DNR au fost emise la aceast categorie de pacieni (5%) fa de 47% n cazul neoplasmelor nerezecabile i 52% la pacienii cu SIDA (30). O explicaie o aduce studiul VHeFT care arat c 64% dintre decesele pacienilor cu insuficien cardiac cronic survin subit, doar 30% fiind precedate de simptome caracteristice de agravare. Exist ns i frica de a nu se trasforma ordinul DNR ntr-un ordin "Do not treat". Ponderea regretului pentru o eroare de decizie este mai redus pentru o resuscitare nesolicitat dect pentru eecul de a resuscita pe cineva care dorete RCP. Trebuie s reinem ns c practicarea unor tehnici medicale asupra -

unui muribund fr a exista un consens valid n acest sens este ilegal i non-etic. nc din 1984 Bedell i Delbanco [7] remarcau faptul c doar cu 19% dintre pacienii care necesitau resuscitarea s-a discutat aceast posibilitate. Studiul Perron et al (n = 255 pacieni) a artat c n timp ce 40% dintre pacieni considerau calitatea vieiilor ca fiind bun, doar 9% dintre medici credeau acelai lucru. 71% dintre medici i bazau aprecierile asupra calitii vieii pacienilor doar pe propriile preri [25]. Pacienii doresc ca medicul s abordeze primul subiectul legat de RCP, de preferat ct acetia sunt nc ntr-o condiie fizic acceptabil. Un studiu desfurat n SUA [4] a artat c vrsta mai tnr, statusul funcional mai bun, educaia mai redus, ncrederea crescut n tehnologie, sexul masculin i etnia non-caucazian au fost asociate mai strns cu preferina pentru RCP. Situaia a fost similar n Marea Britanie i Israel, doar n Irlanda majoritatea pacienilor terminali s-au opus RCP. Studiul japonez (11) din 1995 reine c participarea la decizia DNR implic n 54% copiii, n 53% soia pacientului i doar n 5% pacientul respectiv. Alte lucrri arat o participare de 22% a pacientului i de 86% a familiei acestuia n decizia DNR [26]. n concluzie, impedimentele n calea emiterii ordinelor DNR sunt legate de trei aspecte principale [9]: moralitatea ordinelor DNR; disconfortul de a discuta cu pacientul probleme legate de sfritul vieii acestuia; teama de conflicte ulterioare. Statisticile arat o disponibilitate mai mare din partea medicilor cardiologi fa de non-cardiologi n a comunica prognosticul [30]. n cazul pacienilor fr recuperarea scontat a funciei cognitive exist un consens i o disponibilitate mult mai mare de a acorda ordinul DNR. 46

DNR - implicaii economice Exist, n afara noiunii de etic individual i opunndu-se acesteia, etica colectiv, care amintete faptul c exist o cantitate limitat de resurse medicale i genereaz butada c sntatea nu are pre dar are un buget. Studiile fcute n acest sens au artat c ordinul DNR scris n primele 24 de ore de la internare reduce costurile de 2-3 ori, reducnd durata supravieuirii de la 8.4 zile la cei fr DNR la 2.8 zile la cei cu DNR. Pentru pacienii gravi exist un suprapre de 16.000F (244 milioane USD pentru lotul din studiul SUPPORT) (20). Trebuie ns avute permanent n minte principiile etice generale i mai ales importana asigurrii celor mai bune interese ale pacientului. Chiar dac posibilitatea de deces e de 90%, exist 10% anse de supravieuire, ceea ce exclude o condamnare a priori. Principiile etice fundamentale i DNR Principiile etice fundamentale transpuse n activitatea medical, sunt urmtoarele [26]: 1. conservarea vieii pacientului; 2. ndeprtarea suferinei pacientului 3. primum non nocere; 4. respect pentru autonomia pacientului (exprimare liber a opiunilor sale n cursul solicitrii de asisten medical); 5. conceptul justei alocri a resurselor pentru sntate; 6. pacientul trebuie s cunoasc adevrul. n SUA s-a produs trecerea de la concepia paternalist (puterea medicilor) [18] a anilor 1980 la cea de autonomie a pacientului (clientul e rege), viznd reafirmarea dreptului fiecrui individ de a accepta/ refuza tratamentul medical, incluznd aici i noiunea de secret medical. S-a afirmat

c ndrjirea terapeutic n anumite situaii este inutil, costisitoare i deseori implic doar vanitatea medicului [10,37]. Actualmente parcurgem o perioad de tranziie n care, neiubind ideea paternalismului medical absolut, nici nu agrem ndeajuns ideea de autonomie a pacientului. n lumea medical european se caut, de asemenea, o poziie intermediar, de paternalism temperat (nc vag definit): medicul pstreaz responsabilitatea deciziei de tratament dar ine cont de prerea bolnavului [13]. n Statele Unite, medicul acioneaz ca un consilier tehnic, evalueaz problemele pacientului (diagnosticul, prognosticul, strategiile terapeutice posibile), pe care i le explic acestuia ntr-un limbaj adecvat, oferindu-i astfel elementele obiective pentru deliberare, ns decizia o ia pacientul pentru ca apoi medicul s fie doar executorul voinei exprimate, prestatorul de servicii. Nu se poate evita aceast complicaie discursiv n care se folosesc criterii tiinifice obiective pentru a se ajunge n final la decizii de bun sim, deoarece acesta este preul ce trebuie pltit pentru o bun comunicare. Este din ce n ce mai clar faptul c, exceptnd urgenele, medicul trebuie s efectueze tratamentul innd cont de decizia celui care are autoritatea [32]. Care sunt n aceste condiii cele mai importante interese ale pacientului? Durata vieii? Calitatea vieii? Ambele? Se detaeaz n mod evident problema reprezentrii pacientului (substitution jugement) [18]. Este necesar s se in cont de principiile juridice fundamentale (13): respectul vieii va trebui nlocuit cu referinele la calitatea vieii; noiunea de demnitate uman va trebui nlocuit cu cea a libertii de a dispune de propria via i de a aprecia singur dac e demn/ nedemn s trieti n condiiile respective. 47

n Romnia s-au efectuat puine studii care s analizeze aceste probleme etice i de aceea merit amintit lucrarea lui I. Acalovscki i colab. 1979 n care erau trecute n revist [7] necesitatea tratamentului maxim pentru toi pacienii; cine e mputericit s ia decizia de a lsa un pacient s sucombe; n cazul resurselor medicale limitate, cum se distribuie tratamentul intensiv. Decizia DNR a aprut n momentul n care s-a ajuns la concluzia c RCP este practicat excesiv. La pacienii cu gravitate similar lui MPM (mortality probability model) [29] s-a obinut astfel o important reducere a eforturilor de RCP a pacienilor aflai n stadii terminale. Pe de alt parte, criticile nu au ntrziat s apar, vorbindu-se de reinaugurarea unui darwinism social, solicitndu-se s se precizeze cine va fi apul ispitor pentru o asemenea decizie, dac ea reflect ntr-adevr dorina pacientului sau mai degrab pe cea a medicului sau a aparintorilor pacientului. Se amintete tendina de a se aplica precoce ordinul DNR, ceea ce poate conduce n viitor la situaia de se a discuta, n contrapondere, aplicarea excesiv a DNR. n aceast situaie s-ar putea pierde pacieni cu anse reale de supravieuire ndelungat care au ns un ordin DNR, dar la care oprirea respiratorie i cardiac poate surveni dintr-o cu totul alt cauz dect afeciunea cunoscut pentru care s-a emis un astfel de ordin (de exemplu un pacient cu o afeciune oncologic cu metastaze la care apare un stop cardio-respirator datorit obstruciei de ci aeriene cu un bol alimentar). Este ns deosebit de important s nvm s utilizm tehnicile filosofice ale argumentrii i raionrii logice clare, neambigue n lumina unor foarte puternice contraargumente, astfel nct s ajutm la luarea mai bun a deciziilor

noastre morale n timp real, recunoscnd smburele de nelepciune din afirmaia lui Gillon c Filosofia e nefolositoare dac ncearc s fac din lucrtorii din

sntate filosofi [24]. Decizia DNR luat ieri, care mai are nc motivaie azi va mai fi ea justificat mine? Discuia rmne deschis.

Bibliografie [1]. *** The final autonomy, Lancet, 346: 259, 1995 [2]. Basta L.L., McIntosh H.D. Project GRACE (Guidelines for Resuscitation and Care at End-of-life), Clin Cardiol, 23 (Suppl.II): II-3-II-5, 2000 [3]. British Medical Association, Decisions about cardiopulmonary resuscitation. Model patient information leaflet, Department of Medical Ethics, BMA House Tavistock Square, London WC1H 9JP April, 2008 [4]. Cherniack E.P., Increasing use of DNR in the older elderly worldwide: whose choice is it? J Med Ethics, 28: 303-307, 2002 [5]. Curtis J.R., Burt R.A., Point: The Ethics of Unilateral ''Do Not Resuscitate'' Orders : The Role of ''Informed Assent'', Chest, 132; 748-751, 2007 [6]. Datcu M.D., Petri A., Decizia de a nu resuscita, Clinica (fascicol), 1-8, 1997 [7]. Dumitracu D., Medicina ntre miracol i dezamgire, Ed. Dacia, Cluj-Napoca, 123-145, 1986 [8]. Ebrahim S., Do not resuscitate decisions: flogging dead horses or a dignified death? BMJ, 320: 1155-1156, 2000 [9]. Eliasson A.H., Parker J.M., Shorr A.F. et al., Impediments to writing do-not-resuscitate orders, Arch Intern Med, 159: 2213-2218, 1999 [10]. Fritsche P., Girardot P., Les contraintes de dcision dans la mdecine daujourdhui, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 305-309, 1992 [11]. Fukaura A., Tazawa H., Nakajima H., Adachi M., Do-not-resuscitate orders at a teaching hospital in Japan, N Engl J Med, 333: 805-808, 1995 [12]. Herlitz J., Engdahl J., Svensson L. et al., Can we define patients with no chance of survival after out-of-hospital cardiac arrest? Heart, 90: 1114-1118, 2004, doi: 10.1136/hrt.2003.029348 [13]. Hildgen D., Leau C., Les soignants face labstention ou larrt des soins. Exprience dans un service de reanimation, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 333-336, 1992 [14]. Jackson E.A., Yarzebski J.L., Goldberg R.J. et al., Do-not-resuscitate orders in patients hospitalized with acute myocardial infarction, Arch Intern Med, 164: 776-783, 2004 [15]. Jayes R.L., Zimmerman J.E., Wagner D.P., Do not resuscitate orders in intensive care units, JAMA, 270: 2213-2219, 1993 [16]. Krumholtz H.N., Phillips R.S., Hamel M.B. et al., Resuscitation preferences among patients with severe congestive heart failure. Results from the SUPPORT Project, Circulation, 98: 648-655, 1998 [17]. Lapandry C., Leclercq G., Fleury M., Les dcisions darrt de la ranimation en mdecine pr-hospitalire, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 319-321, 1992 [18]. Larcan A., Ranimation dadultes - Propos introductif, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 311-314, 1992 [19]. Le Gall J.R., Dfinition et critres objectifs des dcisions darrt de traitement actif en ranimation dadults, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 295-299, 1992 [20]. Lemeshow S., Implications conomiques des dcisions darrt chez des malades de ranimation, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 317-318, 1992 [21]. Lippert F.K., Raffay V., Georgiou M. et al., European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 10. The ethics of resuscitation and end-of-life decisions, Resuscitation, 81: 1445-1451, 2010

48

[22]. Marco C.A., Ethical issues of resuscitation: an American perspective, Postgrad Med J., 81;608-612, 2005, doi:10.1136/pgmj.2004.030429 [23]. Morrison L.J., Kierzek G., Diekema D.S. et al., 3: Ethics: 2010 American Herat Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care, Circulation, 122; S665-S675, 2010 [24]. Murean V., Este etica aplicat o aplicare a eticii? Revista de Filosofie Analitic, I(1): 70-108, 2007 [25]. Perron N.J., Morabia A., de Torrente A., Quality of life of Do-Not-Resuscitate (DNR) patients: how good are physicians in assessing DNR patients' quality of life? Swiss Med Wkly, 132: 562-565, 2002 [26]. Ruark J.E., Raffin T.A., Initiating and withdrawing life support - Principles and practice in adult medicine, N Engl J Med, 318: 25-30, 1988 [27]. Sayers G.M., Barratt D., Gothard C. et al., The value of taking an "ethics history", J Med Ethics, 27: 114-117, 2001 [28]. Sinuff T., Rocker G.M., Walter S.D. et al., DNR directives are established early in mechanically ventilated intensive care unit patients, Canadian Journal of Anesthesia, 51: 1034-1041, 2004 [29]. Sivakumar R., Knight J., Devlin C., Keir P. et al., Communicating information on cardiopulmonary resuscitation to hospitalised patients, J Med Ethics, 30: 311-312, 2004 [30]. Stevenson L.W., Rits and responsability for resuscitation in heart failure. Tread gently on the thin places, Circulation, 98: 619-622, 1998 [31]. Temp J.D., Rle de la famille dans la decision darrt thrapeutique en ranimation, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 337-341, 1992 [32]. Teres D., Les dcisions de ne pas ranimer: la tendance actuelle aux Etats-Unis, Ann Md de Nancy et de lEst, 31: 301-304, 1992 [33]. Tomlinson T., Brody H., Ethics and communication in do-not-resuscitate orders, N Engl J Med, 318: 43-46, 1988 [34]. Trif A.B., Astrstoae V., Cocora L., Euthanasia, Suicidul Asistat, Eugenia, Ed. Infomedica, Bucureti, 2002 [35]. Webb-Peploe M., Do not resuscitate dilemmas, Christian Medical Fellowship, 13: 1-4, 2001 [36]. Poant LI. Abordri ale morii i mortalitii n relaia medic pacient. Revista Romn de Bioetic, 8 (1): 45-50, 2010 [37]. Miron I, Gavrilovici C, Cucer F. Finalul vieii la copil. Decizii non-medicale pe marginea unui caz medical, Revista Romn de Bioetic, 7 (3): 87-92., 2009

49