Revista Romn de Bioetic, Vol. 6, Nr.

4, Octombrie Decembrie 2008

NGRIJIRILE PALIATIVE I EUTANASIA SE EXCLUD RECIPROC?

Silviya Aleksandrova*
Rezumat Micarea eutanasiei a luat natere sub forma unui protest mpotriva tendinei tot mai mari din medicin de a-i distana pe indivizi de propria lor moarte i de procesul morii, precum i de a cuta o moarte mai bun. Cu toate acestea, cunotinele vaste i cercetrile din domeniul ngrijirilor paliative au fcut ca discuia despre introducerea eutanasiei s devin inutil. Mai mult, eutanasia pare diametral opus eticii sanctitii vieii i n contradicie cu specificul ngrijirilor paliative axate pe ngrijiri active, holistice i pe mbuntirea calitii vieii.Pe de alt parte, cu ct dobndim mai mult experien n domeniul ngrijirilor paliative, cu att realizm mai mult faptul c durerea i suferina au multe faete. Muli sunt de acord cu faptul c ngrijirile paliative nu pot elimina toate solicitrile de eutanasiere. Indiferent de poziia pe care am susine-o, eutanasia ca opiune final n contextul epuizrii ngrijirilor paliative sau ngrijirile paliative ca alternativ la eutanasiere, este necesar o dezvoltare continu a ngrijirilor paliative. Sunt necesare studii exhaustive privind experiena durererii i suferinei, controlului simptomelor i servicii de ngrijiri paliative. Cuvinte cheie: eutanasie, durere, ngrijiri paliative, suferin.

Introducere Aspectele legate de moarte i de procesul morii au atras din ce n ce mai mult atenia public n ultimile decenii. n acelai timp, se remarc critici tot mai acerbe la adresa aplicrii tehnicilor i interveniilor medicinei moderne, fr a se lua n considerare modul n care pacienii beneficiaz de acestea. Micarea eutanasiei a luat natere sub forma unui protest mpotriva tendinei tot

mai mari din medicin de a-i distana pe indivizi de propria lor moarte i de procesul morii, precum i pentru a cuta o moarte mai bun. Chestiunea eutanasiei este n continuare controversat, n special n legtur cu statutul su moral i cu semnificaia pe care profesionitii din domeniul sntii trebuie s o ataeze de principiului respectrii autonomiei pacientului. Creterea cunotinelor i cercetrilor legate de ngrijirile palia-

* asistent universitar, Universitatea de Medicin din Pleven, Bulgaria, Facultatea de Sntate Public, Departamentul de Etic Medical, Gestionarea ngrijirilor Medicale i a Tehnologiilor Informaionale, silviya_aleksandrova@hotmail.com

tive au dus la concluzia c prestarea de ngrijiri paliative eficiente ar face inutil o discuie despre intro- ducerea eutanasiei. ngrijirile paliative de calitate sunt prin urmare considerate drept rspunsul moral la imortalitatea eutanasiei. n aceast lucrare voi discuta relaiile dintre ngrijirile paliative i eutanasie cu privire la ntrebarea dac acestea se exclud reciproc. Eutanasia i ngrijirile paliative se exclud reciproc Trebuie menionat faptul c majoritatea persoanelor care lucreaz n domeniul ngrijirilor paliative sunt total mpotriva eutanasiei. Unele dintre acestea afirm chiar faptul c ngrijirile paliative pot fi luate n serios doar n cazul n care eutanasia este eliminat din spectrul practicilor medicale [19]. Din punct de vedere istoric, la momentul n care Cicely Saunders a nfiinat centrul hospice St. Christopher n 1967, eutanasia era privit doar parial ca un discomfort imoral, n condiiile tendinelor societii britanice n favoarea legalizrii eutanasiei. n privina valorilor i ideilor cretine, exista un consens puternic n ceea ce privete normele etice, conform crora eutanasia nu trebuie s fac parte din ngrijirile unui centru de ngrijire paliativ. Dup Cicely Saunders, pledoaria pentru legalizarea eutanasiei poate fi explicat prin tendina medicinei de a prelungi vieile pacienilor cu orice pre cu mijloacele tehnologice la dispoziie [15]. Dezvoltarea centrelor de tip hospice dup nfiinarea centrului St Christopher, a dorit ntotdeauna s arate c prin ngrijiri paliative de calitate pot fi prevenite solicitrile de eutanasiere. Principiul conform cruia moartea pacientului nu trebuie nici s fie grbit 10

n mod intenionat, nici amnat, este universal pentru practica centrelor de ngrijire paliativ. Din acest punct de vedere, eutanasia este adesea criticat fiind considerat o soluie slab atunci cnd exist un deficit de ngrijiri paliative. De asemenea, punctul de vedere al Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS) susine aceeai prere. Comitetul de experi al OMS a concluzionat n 1990 c odat cu dezvoltarea metodelor moderne de ngrijiri paliative, legalizarea eutanasiei devine inutil. ntruct exist acum o alternativ la moartea n suferin, eforturile trebuie s se concentreze mai curnd asupra programelor de implementare a ngrijirilor paliative, dect asupra cedrii n faa presiunilor pentru o eutanasie legal [29]. n centrele hospice olandeze, nu se ofer eutanasie, ns, n cazul n care pacienii insist, ei pot transferai ntr-o instituie care ofer eutanasie. Experiena din practica hospice sugereaz c n contextul unor ngrijiri pline de compasiune, marea majoritate a solicitrilor dispar dup ceva timp. Janssens, Ten Have i Zylicz ofer date conform crora n momentul internrii, 25% dintre pacienii centrului hospice Royenheuvel au fcut o solicitare de eutanasiere pentru cazul n care durerea i suferina devin insuportabile. Cu toate acestea, dintre cei, 571 de pacieni care au fost internai, doar doi au rmas hotri n solicitarea lor (0,35%) [13]. Cartea olandezului Bruntink citeaz un medic specialist n ngrijiri paliative, care afirm: aceasta este hran pentru critici. Totui, nu a dori acest lucru sub nicio form. Transferul unui pacient n ultimele sale clipe nu este plcut. ns dac eutanasia s-ar efectua aici, ar fi periculos pentru viitorul centrului de ngrijire paliativ. Oamenii trebuie s se

simt n siguran n aceast instituie, i dac ar ti c se practic eutanasie aici, sigurana i claritatea ar disprea. Fr acea claritate nu a putea lucra aici (citate n Gordijn i Janssens, 2002). n multe cazuri pacienii cu dureri insuportabile l roag pe medic s le pun capt vieii. Iar medicii care ofer injecia uciga sau medicamente otrvitoare consider aciunile lor drept o ngrijire bun, datorat pacienilor fr speran. Prin urmare, pacienii care solicit eutanasia doresc ncetarea durerii lor, gndind c aceasta se poate obine doar prin moarte. Eutanasia reprezint eliminarea durerii n primul rnd prin eliminarea pacientului, fapt care nu poate fi soluia corect la solicitarea pacienilor [19]. Pe de alt parte, principala caracteristic a ngrijirilor paliative este accentul pe controlul durerii. Durerea cronic, sever poate duce la neajutorare i disperare dou stri psihice care pot conduce la suicid i la solicitarea de eutanasiere. Controlul durerii, i n general, un bun control al simptomelor pot alina aceste stri psihice i pot schimba convingerea c o moarte prematur o dispariie final nedureroas este soluia [7]. Se consider c administrarea morfinei pentru a produce uitarea farmacologic n contextul ngrijirilor paliative, grbind intenionat moartea, nu este diferit din punct de vedere moral i etic de eutanasie. Cu toate acestea, este important de menionat faptul c, morfina, cu o dozare i monitorizare atent, foare rar grbete moartea [22]. Mai mult, doctrina efectului dublu afirm c, att timp ct intenia este de a face bine i de a nu face ru pacientului, efectuarea unei intervenii medicale care poart cu ea riscul grbirii morii este etic. Obligaia de a asigura tratarea adecvat a durerii i ngrijiri paliative, chiar dac poate contribui, ca un efect 11

secundar, la scurtarea vieii individului, este recunoscut n mod oficial de ctre Consiliul Europei din 1999 [4]. Accentul cade aici pe efectul intenionat. n eutanasie, efectul intenionat este moartea, n timp ce n ngrijirile paliative efectul intenionat este de a calma durerea cu risc sczut de a grbi moartea. Una urmrete moartea n timp ce cealalt primejduiete moartea [16]. Distincia dintre eutanasie i administrarea unor doze mari de analgezice i alte medicamente paliative pentru a reduce simptomele pacienilor, chiar dac aceste medicamente sunt cunoscute ca avnd potenialul de a scurta viaa pacienilor, este de asemenea precizat de ctre Instana din Leeuwarden n 1973 [24]. Bazndu-se pe intenia medicului ca regul, legea prevede de fapt c intenia doctorului are prioritate asupra dreptului pacientului la autodeterminare [21]. Un alt aspect este faptul c acceptarea opiunii eutanasiei poate mpiedica procesul creativ de dezvoltare a modalitilor paliative alternative [17]. Avnd de asemenea n vedere faptul c doar puini medici sunt formai n medicin paliativ, acceptarea eutanasiei drept soluie n cazuri de suferin mare a pacientului pare tentant [18]. Mai bine s ne mpotrivim eutanasiei i s stimulm comunitatea medical s accepte provocarea de a oferi ngrijiri mai bune la sfritul vieii [6]. Prin urmare, miza acestei dezbateri este de asemenea evaluarea calitii ngrijirilor paliative. Un alt specialist n ngrijiri paliative citat de Bruntink afirm c: n mod categoric, exist o legtur direct ntre calitatea ngrijirilor paliative i cererea de eutanasiere. Cererea scade dac calitatea ngrijirilor crete. ns ntotdeauna va exista un grup de persoane care vor strui n cererea lor de eutanasie. Indiferent de ceea ce vei oferi (citat n Gordijn i Janssens, 2002).

Medicii care accept soluia eutanasiei consider c prestarea ngrijirilor paliative este criticat de cei care nu accept eutanasia. ngrijirile paliative oferite sunt descrise din punct de vedere ideologic de criticii eutanasiei ca fiind mai puin creative i insuficiente n cutarea unor alternative, doar pentru faptul c nu resping eutanasia de la nceput. ntr-un studiu al lui Georges et al [9] doar o treime din cei 410 medici olandezi inclui au fost de acord cu afirmaiile care descriu calitatea ngrijirilor paliative n Olanda drept suboptim i care descriu experiena doctorilor cu privire la ngrijirile paliative drept insuficient. Astfel de comparaii permit centrelor de ngrijire paliativ s i susin punctul de vedere, focalizndu-se pe insuficiena ngrijirilor paliative din sistemul oficial al ngrijirilor medicale. Aceste centre se bazeaz pe opinia larg conform creia dezvoltarea continu a ngrijirilor paliative poate reduce numrul solicitrilor de eutanasie [23]. Studii precum cel al lui Virik i Glare [27] arat c principalele motive ale cerinelor de eutanasiere sunt simptomele necontrolate, lipsa autonomiei i lipsa de speran (toate acestea reprezentnd obiectivul programelor de ngrijiri paliative). Argumentul de baz n favoarea eutanasiei este respectul autonomiei. Potrivit acestui argument pacientul care are dureri insuportabile poate alege n mod liber. n cazul pacientului care se confrunt cu o boal care pune n pericol viaa i n special n ultima faz a vieii, respectarea autonomiei pacientului pare a fi cel mai etic mod de aciune pe care profesionitii din domeniul sntii l pot adopta; ns respectul autonomiei nu reprezint un principiu absolut sau suprem. Orice persoan care sufer de dureri insuportabile i care nu poate prevedea un final al durerilor va opta 12

rapid pentru eutanasie. n astfel de cazuri ns, cu greu se poate vorbi de o alegere cu adevrat autonom. n viziunea moral a centrului de ngrijiri paliative formulat de Saunders i Byock, centrul hospice ofer pacienilor controlul asupra calitii vieii pe care l pot experimenta n procesul morii. Scopul controlului pacienilor nu se extinde totui la deciziile de a pune capt vieii cu ajutorul asistenei medicale. Potrivit opiniei lui Saunders, capacitatea de control a pacientului este legat de principiul suprem de a nu grbi, i nici de a amna moartea. Criticii perspectivei largi a capacitii de control a pacientului susin c exist riscul de a se promova o etic minimalist pentru tradiia moral a centrului de ngrijiri paliative, transformnd-o ntr-o simpl afirmare i acceptare a alegerii pacientului [3]. Acceptarea eutanasiei poate fi periculoas n lumina solicitrilor de eutanasiere att de multistratificate i de ambigue ale pacienilor. n situaia unei comunicri bune, solicitrile de eutanasiere pot semnifica ceva foarte diferit de o solicitare de pune capt vieii cuiva. Studiul lui Ganzini i Block la pacienii cu ALS arat c lipsa de speran i depresia conduc la dorina acestora de eutanasiere sau de suicid asistat [8]. n opinia majoritii experilor germani n ngrijiri paliative, motivele solicitrii morii au fost legate de simptomele fazei terminale, precum durerea, apnea, anorexia, constipaia. Pot exista de asemenea motive de ordin intern precum sentimentul inutilitii vieii, lipsa de ateptri, trirea lipsei de sens, sentimentul de a fi o povar pentru ceilali [22]. n 1991, un sondaj Gallup efectuat n rndul americanilor a descoperit c principalul motiv al sprijinului public pentru permiterea eutanasiei este teama: teama de cancer sau de alte boli care provoac slbirea organismului;

teama de a deveni o povar pentru propria familie; teama de a supravieui fr a tri cu adevrat; i mai ales, teama de dureri acute, necontrolabile [1]. Partizanii eutanasiei indic cel mai adesea nevoia de a trata suferina incurabil, dar n practic eutanasia este adesea utilizat pentru a evita supravieuirea indivizilor percepui ca avnd un nivel precar al vieii. De exemplu, din cei 57 de pacieni investigai de ctre Truog [25], la 16 (28%) dintre ei, principala justificare pentru administrarea medicamentelor a fost calitatea sczut a vieii n viitor. Totui, calitatea vieii trebuie judecat de ctre persoana care este n via i nu de ctre ceilali. Eutanasia este mpotriva principiilor etice de baz din medicin i este prin urmare incompatibil cu ngrijirile paliative. Principiile ngrijirilor paliative sunt aceleai ca i principiile medicinei n general. Doctorii dein dubla responsabilitate de a pstra viaa i a reduce suferina. Principiul beneficiului (a face bine) i al non-vtmrii (a nu face ru) se aplic att n cazul ngrijirilor paliative ct i al medicinei. A ucide un pacient nu este un beneficiu, ci nseamn a face ru [16]. Sanctitatea vieii umane reprezint fundamentul eticii occidentale. Pentru aceia care susin valoarea sanctitii vieii, provocarea intenionat a morii unei persoane chiar i cu consimmntul acesteia este considerat a fi cel mai mare ru pe care un individ l poate face celuilalt. Prin urmare, eutanasia este diametral opus eticii sanctitii vieii i este o contrazicere a eticii ngrijirilor paliative axate pe ngrijiri active, holistice i pe mbuntirea calitii vieii [28]. Acceptarea eutanasiei n cadrul programelor i a ngrijitorilor centrelor hospice contravine celor trei

principii de baz ale misiunii i filozofiei lor: oferirea unei medicaii letale grbete moartea; moartea se produce nu ca urmare a unor procese naturale ale cursului vieii, ci prin intermediul unui control i a unei monitorizri medicale. familia poate fi exclus deoarece msura nu impune implicarea familiei (sau ntiinarea) n procesul de luare a deciziei de ctre pacient [3]. Eutanasia neag persoanei stadiul final de dezvoltare. Procesul morii este o perioad de reflecie i un timp de cretere. Este momentul reconcilierii i al reparrii relaiilor ntrerupte, un timp al redescoperirii dragostei reciproce i responsabilitii. Este un moment cnd au loc schimburi de cuvinte de dragoste ntre cei dragi i cnd puterea rmas ajut la susinerea n anii ce le-au mai rmas de trit. Acesta este cu adevrat capitolul final din povestea vieii unei persoane. Eutanasia voluntar scurteaz n mod artificial i ne neag faza final a maturizrii precum i o parte esenial din umanitatea noastr. Dimpotriv, ngrijirile paliative accept moartea ca un proces normal i ncearc s-l sprijine pe pacient i pe familia acestuia pe parcursul stadiului final, chiar dac pacientul experimenteaz dureri i suferin puternice. Nu promit s elimine orice durere ns promit s stea alturi de pacient i s poarte o parte din suferina pn la sfrit [16]. ngrijirile paliative i eutanasia se bazeaz pe valori i opinii complet diferite cu privire la condiia uman. Diferena dintre eutanasie i micarea paliativ nu const doar n justificarea sau refuzul crimei. Diferena const n acceptarea sau neacceptarea evenimentului morii i a procesului morii. Acceptarea morii nu nseamn

13

numai a fi mpotriva eutanasiei, dar i a fi n favoarea oricrei forme de via, inclusiv a rspunde la ntrebarea de ce o via terminal merit trit. Eutanasia este inacceptabil moral din perspectiva umanitii i a raiunii. Valoarea vieii reprezint baza pentru realizarea celorlalte valori i din acest motiv, oamenii au datoria de a garanta valoarea vieii i a o respecta n fiecare situaie existenial. [23]. Eutanasia este la polul opus ngrijirilor paliative deoarece degradeaz viaa. Ea face ca pacientul s se ndoiasc de propria sa valoare. Acesta se va simi ca o povar pentru familie, pentru sistemul medical i pentru societate. ngrijirile paliative dimpotriv, afirm valoarea i buntatea intrisec a persoanei. Aceasta urmrete s l fac pe pacient s se simt apreciat i iubit. Acest lucru se reflect n cuvintele lui Cicely Saunders: Tu contezi pentru c eti tu nsui, i contezi pn n ultimul moment al vieii tale. Vom face tot ce vom putea, nu doar ca s te ajutm s mori n pace, dar i pentru ca s trieti pn vei muri. n final, dar nu n cele din urm, trebuie luate n considerare efectele asupra personalului. Ar fi dezamgitor pentru echipa centrului de ngrijire paliativ dac ar trebui ca pacientul, pe care l-au ngrijit o perioad lung, s fie transferat ntr-o alt instituie pentru a muri acolo. Ar putea exista un sentiment de jen din partea pacientului. Acesta ar considera c n cazul n care opteaz pentru eutanasiere, gestul ar fi nerecunosctor fa de echipa care l-a ngrijit att de bine [14]. De asemenea, ar fi pus la ncercare loialitatea fa de pacient i fa de familie. Centrul hospice a perceput de-a lungul timpului pacientul i familia drept o unitate de ngrijire. n mod tradiional, n momentul n care centrul de ngrijire interneaz 14

pacientul i familia sa, planul de ngrijire implic faptul c aceast instituie i va nsoi pe toi pe parcursul evoluiei pn la moartea pacientului, i n primul an dup aceasta, pe cei dragi, aflai n suferin. Cu toate acestea, n cazul n care dorinele pacientului privind momentul i modalitatea morii difer de cele ale familiei, personalul centrului va fi obligat s aleag pe acela pentru care cltoria va fi mai scurt. Membrii echipei centrului de ngrijire paliativ pot avea loialiti contradictorii ntre eul lor moral personal i rolul lor profesional [3]. Eutanasia i ngrijirile paliative nu se exclud reciproc n Olanda, majoritatea medicilor care ofer ngrijiri paliative consider eutanasia, n anumite condiii, o opiune posibil n contextul acestui tip de ngrijiri. Cnd durerea sau suferina unui pacient devin insuportabile i cnd au fost epuizate toate celelalte alternative, eutanasia este considerat un mijloc acceptabil din punct de vedere moral n ultim instan [8]. n plus, numeroi profesioniti din alte instituii medicale i afirm expertiza n ngrijiri paliative din ultimele decenii i susin c ngrijirile paliative nu pot niciodat elimina toate solicitrile de eutanasiere. Partizanii eutanasiei au susinut c, la fel ca n cazul inutilitii medicale, exist ceea ce se poate numi paliaie inutil. [2]. Ministrul Sntii din Olanda a prezentat n declaraia sa opinia majoritii medicilor olandezi conform creia eutanasia poate fi un sfrit demn la nite ngrijiri palliative de calitate n stadiul final, terminal [15]. Unii autori propun chiar termenul de ngrijiri paliative integrale, n cadrul crora eutanasia este considerat drept o alt opiune la sfritul drumului ngrijirilor paliative [2]. Cu alte cuvinte, eutanasia

reprezint o form de ngrijire paliativ actul final al paliaiei, dac se poate spune astfel. n cazul n care specialitii n ngrijiri paliative nu pot controla durerile i suferina insuportabile, practicienii de eutanasie trebuie s i ia rolul n serios. Acetia vor oferi ceea ce ngrijirile paliative nu au putut o moarte linitit, nedureroas i uoar. n sprijinul acestei opinii vin constatrile unui studiu naional belgian privind deciziile de la finalul vieii n practica medical potrivit cruia 61,3% din toate deciziile de ncetare a vieii au fost luate de ctre medici cu studii postuniversitare n ngrijri paliative [5]. Aadar, s-ar prea c eutanasia i ngrijirile paliative mprtesc obiective similare. n cele din urm, nu pun ele oare ambele accentul pe autonomia pacientului, i nu vizeaz reducerea durerii i suferinei sau oferirea unei mori demne? Din aceast perspectiv, legea belgian privind eutanasia adoptat n 2002 prevede c pacienii care solicit eutanasierea trebuie s fie informai asupra posibilitilor ngrijirilor paliative, ns nu impune consultarea unei echipe de ngrijiri paliative naintea eutanasierii [2]. Unii autori consider c nu exist studii suficiente pentru a sprijini opinia conform creia eutanasia este inutil n virtutea progreselor semnificative n controlul durerii i al simptomelor. Chiar dac din punct de vedere teoretic era posibil obinerea reducerii totale a suferinei fizice, oferirea unor astfel de ngrijiri las mult de dorit [28]. Potrivit constatrilor unui raport care a evaluat procedura de eutanasiere n Olanda, n 88% dintre cele 3200 de cazuri anuale de eutanasiere tratamentul la momentul respectiv a avut un caracter paliativ. n 83% din toate cazurile medicii specialiti n eutanasiere au declarat c nu mai erau disponibile alternativele de tratament. 15

Potrivi medicilor, pacienii respectivi sufereau n mod insuportabil i ireversibil. Incapacitatea de a calma suferina a constituit principalul motiv din spatele deciziei n favoarea eutanasierii sau a suicidului asistat de medic [26]. ntr-un alt studiu olandez dou treimi dintre medici nu au fost de acord cu sugestia c tratarea adecvat a durerii i ngrijirile n faz terminal fac eutanasia inutil. A deine convingeri religioase, a fi medic n aziluri de ngrijire, sau chiar n alte specialiti, a nu dori s practici eutanasia, toate acestea au fost legate de convingerea c tratarea adecvat a durerii i ngrijirile n faz terminal ar putea face eutanasia inutil [9]. Datele dintr-un studiu canadian efectuat n rndul pacienilor cu SIDA arat c decizia de a planifica o moarte asistat era n mic msur legat de refuzul ngrijirilor paliative sau de incapacitatea de a avea acces la servicii medicale de calitate. Mai curnd pare s fie legat de a-i controla propria moarte o dorin de a muri ntr-un mod compatibil cu propriile convingeri i valori morale i nu neaprat cu cele ale personalului medical. Cu toate c unii participani la studiu au confirmat existena fricii de mainile care ntrein viaa dincolo de raiune, de durerile necontrolabile, de pierderea controlului, preocuparea imperioas a fost legat de pierderea independenei i a incapacitii de a lua decizii personale. n SUA jumtate dintre pacienii cu ALS sunt inclui n programe ale centrului hospice ns cu toate acestea rudele lor ofer nc aproximativ 11 ore de ngrijire pe zi i prin urmare una dintre principalele frici ale pacienilor este aceea de a nu reprezenta o povar pentru familiile lor [8]. Pentru persoanele care sufer de o boal terminal sau incurabil, care au hotrt c nu mai merit s triasc, pentru care nu exist nicio speran de

vindecare, impunerea continurii vieii las impresia de tiranie. Care este justificarea pentru a obliga pe cineva s triasc ntr-o astfel de stare, atunci cnd situaia respectiv este contrar convingerilor i valorilor personale? [20] Ali autori susin c eutanasia este deja practicat, dei sub o form diferit. Principiul dublului efect, utilizat n ngrijirile paliative i justificat n virtutea diferitelor intenii, nu este perceput a fi diferit de eutanasie. Oponenii acestui principiu sugereaz c doctrina poate fi uor manipulat pentru a asigura n mod ascuns moartea pacientului ntr-o form legitim. Pacientul poate suferi pn la un grad la care calitatea vieii este de o aa natur, nct medicul i/sau pacientul de comun acord stabilesc c moartea este preferabil vieii [21]. Foarte discutabil este cazul aa-zisei sedri terminale, practica de a administra medicaie cu scopul de a face persoanele care sufer de o boal terminal incontiente pn la moartea lor, tocmai datorit suferinei necontrolabile. Potrivit unui studiu al lui Heide i al [11] sedarea terminal a fost utilizat n 7,1% din toate decesele olandeze n 2005. Dac pacientul a fost sedat terminal i apoi au fost excluse nutriia i hidratarea, cum se ntmpl adesea, acest lucru pare similar cu eutanasia activ, cu toate c aceasta este o eutanasiere lent, n care pacientul este efectiv i n mod intenionat deshidratat sau nfometat pn la moarte [21]. Este aceasta o perspectiv mai etic dect eutanasia avnd n vedere c eliminarea alimentaiei i a hidratrii nu reduce suferina ulterioar, ci ajut doar la grbirea morii pacientului? De asemenea, oprirea sau neacordarea ratamentului considerat inutil, prea mpovrtor i fr nici un beneficiu pentru pacient (situaie acceptabil din punct de vedere etic) nu este diferit din 16

punct de vedere moral de eutanasie [16]. Din perspectiv consecvenialist, inteniile nu sunt sub nicio form decisive pentru moralitatea aciunilor. Moralitatea unui act este apreciat n raport cu consecinele. ns n toate aceste cazuri consecina este c pacientul moare, iar durerea i suferia sunt alinate [15]. Analiznd n continuare, doctrina dublului efect, pare a fi o scuz moral n comparaie cu alte abordri ale argumentaiei etice. n majoritatea situaiilor suntem responsabili din punct de vedere moral pentru toate consecinele aciunilor noastre, nu doar pentru cele intenionate. Doctrina dublului efect pare a fi un principiu scos dintr-o plrie filosofic magic, creat special pentru a ne simi mai comod n oferirea de ngrijiri la sfitul vieii [25]. Din perspectiva focalizrii asupra autonomiei n etica medical, unii specialiti din hospice apreciaz c un control adecvat al pacientului trebuie s includ decizii cu privire la momentul, mprejurrile, i metoda morii. Unii autori susin dreptul pacienilor din centrul de ngrijire paliativ de a solicita eutanasierea ca alternativ n virtutea dreptului de a-i controla propriul organism Centrul hospice pierde pacienii atunci cnd nu ofer alegerea respectiv" [3]. Solicitarea de eutanasiere reflect faptul c fundamentul cel mai larg n baza cruia cineva se ngrijete de cellalt este c cellalt este o fiin uman, un semen, care merit demnitate i respect. Filozofiile centrului de ngrijire paliativ i a autonomiei pacientului nu se exclud reciproc, ci sunt alternative compatibile, ambele fiind necesare pentru a ntri alegerea, demnitatea i respectul de sine al pacientului la sfritul vieii [3, 28]. n sfrit, se pare c ngrijirile paliative exist pentru ceea ce ele nseamn i nu pentru a contracara

anumite ncercri de legalizare a eutanasiei. Prin dezvoltarea acestei practici i a rspndirii ei n seciile medicale, ngrijirile paliative certific ncetul cu ncetul aceast capacitate redescoperit de medicin de a nu nega sprijinirea neputinei umane, i a suferinei prezente n procesul morii [12]. Concluzii Sunt din nou ridicate ntrebrile dac ngrijirile paliative de calitate pot evita solicitrile de eutanasie. Cu ct dobndim mai mult experien n domeniul ngrijirilor paliative, cu att realizm mai mult c durerea i suferina au multe faete. Muli sunt de acord cu faptul c ngrijirile paliative nu pot elimina toate solicitrile de eutanasiere. Nu putem nega faptul c oferirea celor mai bune ngrijiri fizice i psihologice continu s fie inadecvat pentru cei care Bibliografie

sufer de o boal terminal n cazul crora autonomia este esenial oricrei noiuni de via valoroas. Per ansamblu, argumentele n favoarea unui punct de vedere conform cruia ngrijirile paliative i eutanasia se exclud reciproc sunt mai numeroase i par a fi mai puternice dect argumentele n favoarea compatibilitii dintre acestea. ns dac cineva accept faptul c n unele cazuri, posibil numeroase, ngrijirile paliative pot evita efectuarea eutanasierii, este necesar ca ngrijirile paliative s continue s se dezvolte. Avem de asemenea nevoie de studii exhaustive privind experiena durerii i a suferinei, controlul simptomelor i serviciile de ngrijiri paliative. i mai ales, trebuie s ne amintim c obiectivul principal al ngrijirilor paliative nu este acela de a preveni solicitrile de eutanasiere, obiectivul principal este de a oferi ngrijiri de calitate.

[1]. Angarola, R. and Joranson, D., Pain and euthanasia: The need for alternatives, APS Bulletin, vol. 2, nr. 2, 1992, pg. 10-17; [2]. Bernheim, J. L., Deschepper, R., Distelmans, W., Mullie, A., Bilsen, J., Deliens, L., Development of palliative care and legalization of euthanasia: antagonism or synergy?, BMJ, vol. 336, 2008, pg. 864-867; [3]. Campbell, C.S., Hare, J., and Matthews, P., Conflicts of conscience. Hospice and assisted suicide, Hastings Centre Report, vol. 25, nr. 3, 1995, pg. 36-43; [4]. Council of Europe, Protection of the human rights and dignity of the terminally ill and the dying, 25 June 1999; [5]. Deliens, L., Mortier, F., Bilsen, J., Cosyns, M., Vander Stichele, R.H., Vanoverloop, J., et al., End-of-life decisions in medical practice in Flanders, Belgium: a national survey, Lancet, vol. 356, 2000, pg. 1806-1811; [6]. Foley, K.M. and Hendin, H., The case against assisted suicide: for the right to end-oflife care, Baltimore: Johns Hopkins University Press, 2002; [7]. Foley, K.M., The relationship of pain and symptom management to patient requests for physician-assisted suicide, Journal of Pain and Symptom Management, vol. 6, 1991, pg. 289-297; [8]. Ganzini, L. and Block, S., Physician-assisted Death A Last Resort?, N Engl J Med, vol. 346, nr. 21, 2002, pg. 1663-1665; [9]. Georges, J., Onwuteaka-Philipsen, B., Van Der Heide, A., Van Der Wal, G., Van Der Maas, P., Physicians' Opinions on Palliative Care and Euthanasia in The Netherlands, Journal of Palliative Medicine, vol. 9, nr. 5, 2006, pg. 1137-1144;

17

[10]. Gordijn, B. and Janssens, R., Euthanasia and Palliative Care in the Netherlands: An Analysis of the Latest Developments, Health Care Analysis, vol. 12, nr. 3, 2004, pg. 195207; [11]. Heide van der, A., Onwuteaka-Philipsen, B. D., Rurup, M. L., Buiting, H. M., Delden van, J. J. M., Hanssen-de Wolf, J. E. et al., End-of-life practices in the Netherlands under the Euthanasia Act, New England Journal of Medicine, vol. 356, nr. 19, 2007, pg. 1957-1965; [12]. Jacquemin, D., Can palliative care be an alternative to euthanasia?, Medicine, Health Care and Philosophy, vol. 5, 2002, pg. 213214; [13]. Janssens, M.J.P.A., Ten Have, H.A.M.J. and Zylicz, Z., Hospice and euthanasia in the Nederlands. An ethical point of view, Journal of Medical ethics, vol. 25, 1999, pg. 408412; [14]. Janssens, M.J.P.A., Pain management, in H. Ten Have and B. Gordijn (eds.), Bioethics in a European perspective, Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, Boston, London, 2001, pg.495-509; [15]. Janssens, M.J.P.A., Palliative care. Concepts and ethics, Nijmegen, Nijmegen University Press, 2001; [16]. Low, J.A. and Pang, W.S., Is euthanasia compatible with palliative care?, Singapore Med J, vol. 40, nr. 5, 1999, pg. 365-370; [17]. Materstvedt, L.J., Ellershaw, J., Forde, R., Gravgaard, A.M., Muller-Busch, H.C., et al., Euthanasia and physician-assisted suicide: a view from an EAPC Ethics Task Force, Palliative Medicine, vol. 17, 2003, pg. 97-101; [18]. Matthews, H., Better palliative care could cut euthanasia, BMJ, vol. 317, nr. 7173, 1998, pg. 1613; [19]. Oduncu, F. S., Euthanasia: Killing as Due Care?, Wien Med Wschr, vol. 153, 2003, pg. 387391; [20]. Ogden, R., Palliative care and euthanasia: a continuum of care?, Journal of Palliative care, vol. 10, nr. 2, 1994, pg. 82-85; [21]. Rothschild, A., Just When You Thought the Euthanasia Debate Had Died, Bioethical Inquiry, vol. 5, 2008, pg. 6978; [22]. Sahm, S., Palliative care versus euthanasia. The German position: The German General Medical Councils principles for medical care of the terminally ill, Journal of Medicine and Philosophy, vol. 25, 2000; pg. 195-219; [23]. Ten Have, H.A.M.J. and Janssens, M.J.P.A., Palliative Care in Europe. Concepts and Policies, IOS Press, 2001; [24]. Ten Have, H.A.M.J. and Welie, J., Euthanasia versus palliative care, in: Death and medical power. An ethical analysis of Dutch euthanasia practice, England: Open University Press, 2005, pg. 141-148; [25]. Truog, R. D., End-of-life care: is euthanasia the answer?, Intensive Care Med, vol. 32, 2006, pg. 68; [26]. Van der Wal, G., Van der Maas, P.J., Bosma, J.M., Onwuteaka-Philipsen, B.D., Willems, D.L., Haverkate, I., and Kostense, P.J., Evaluation of the notification procedure for physician-assisted death in the Netherlands, New England Journal of Medicine, vol. 335, 1996, pg. 1706-1711; [27]. Virik, K., Glare, P., Requests for euthanasia made to a tertiary referral teaching hospital in Sidney, Australia in the year 2000, Support Care Cancer, vol. 10, 2002, pg. 309313; [28]. Willard, C., Killing and caring: is euthanasia incompatible with care?, European Journal of Cancer Care, vol. 6, 1997, pg. 40-44; [29]. World Health Organization, Cancer pain relief and palliative care, Technical Report Series 804, Geneva, 1990.

18