Sunteți pe pagina 1din 224

Liviu OPREA Daniela COJOCARU

Cristina GAVRILOVICI

BAZELE COMPORTAMENTULUI
SOCIAL N SNTATE
Adina Karner-Huuleac

-2-
Liviu OPREA Daniela COJOCARU
Cristina GAVRILOVICI

BAZELE COMPORTAMENTULUI SOCIAL


N SNTATE

-3-
Adina Karner-Huuleac

Nicio parte din acest volum nu poate fi copiat fr acordul scris al autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


Bazele comportamentului social n sntate / ed.: Liviu Oprea, Cristina
Gavrilovici. - Bucureti : Pro
Universitaria, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-26-0421-9

I. Oprea, Liviu (ed.)


II. Cojocaru, Daniela (ed.)
III. Gavrilovici, Cristina (ed.)

-4-
CUPRINS

SNTATEA I BOALA: REPERE DE PSIHOLOGIE CLINIC


Adina KARNER-HUULEAC....................................................................................... 9
STIL DE VIA I COMPORTAMENT N SNTATE
Ion IONESCU, Mihaela RDOI................................................................................ 31
GEN I SEXUALITATE
Tudor-tefan ROTARU, Liviu OPREA...................................................................... 56
DETERMINAN CULTURAL N SNTATE. RAS I ETNIE
Ctlin-George FEDOR........................................................................................... 75
INTERACIUNI SOCIALE, INFLUEN I COMPORTAMENTE
IMPORTANTE PENTRU SNTATE
tefan BONCU........................................................................................................ 84
RESPONSABILITATE SOCIAL I INDIVIDUAL PENTRU SNTATE.
CONCEPTE i IMPLICAII PENTRU POLITICILE DE SNTATE
Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU, tefan ILOAIE ............................................ 110
RELAIA MEDIC PACIENT
Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU, Daniela Cojocaru,
Cristina GAVRILOVICI ........................................................................................... 129
COMUNICAREA N SNTATE
Teodora MANEA .................................................................................................. 181
INTERVIUL MOTIVAIONAL N PRACTICA NGRIJIRILOR DE SNTATE
Ovidiu GAVRILOVICI, Tudor-tefan ROTARU, Liviu OPREA,
Cristina GAVRILOVICI ........................................................................................... 189
MASS-MEDIA I COMUNICAREA N SNTATE
Nicolae LUPACU, Diana Bulgaru ILIESCU ........................................................... 200
tefan BONCU este doctor n psihologie, confereniar universitar la Facultatea de
Psihologie i tiine ale Educaiei a Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai. Pred
cursuri de psihologie social, psihologia mediului, psihologia negocierii i influen
social. A publicat: Deviana tolerat (2000), Procese interpersonale (2005),
Negocierea i medierea perspective psihologice (2006), Manual de psihologie
social aplicat (2007, n colaborare). La editura Polirom au aprut: Psihologia
influenei sociale (2002, carte distins cu premiul Constantin Rdulescu-Motru al
Academiei Romne), Psihosociologie colar (2013, n colaborare), Psihologie social
clinic (2014, n colaborare), Emoiile complexe (2015, n colaborare).

Cristina GAVRILOVICI este confereniar universitar la Universitatea de Medicin i


Farmacie Gr. T. Popa Iai, unde pred bioetica la nivel universitar, postuniversitar i
doctoral. Este medic primar pediatru i a obinut titlul de Doctor in Medicin la
aceeai universtate. A absolvit cursurile programului de Master in Bioetic la
Universitatea Case Western Reserve din Cleveland, Ohio, SUA. Este Preedintele
Comisiei de Etica Cercetrii a UMF Iai, expert al Comisiei Europeene n etica
cercetrii si presedintele Comisiei de etic a Colegiului Medicilor din Romania. A
contribuit la publicarea a 6 cri in domeniul bioeticii si la redactarea a 37 capitole de
carte n diverse monografii.

Ovidiu GAVRILOVICI este confereniar doctor la Departamentul de Psihologie,


Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza
din Iai. Doctoratul echivalat n Romnia l-a obinut la Case Western Reserve
University, Cleveland, Ohio, SUA. n ultimii ani preocuprile centrale sunt pentru
promovarea i aplicaiile abordrii narative n psihoterapie, profesionalizare i
cercetare psiho-social concretizate n capitole de carte: Narrative approaches in
preschool counseling, la editura Institutul European; Comunicare n relaia medic
pacient, la editura Polirom. Aplicaii ale demersului autobiografic narativ n studiul
traiectoriilor de carier s-au consacrat n contribuii n reviste tiinifice i volume ale
unor conferine, tot n anul 2013: Construction of the medical career and the
professional identity of diabetologists; Narrative medicine at a geriatric clinic of Iai,
Romania. Ovidiu Gavrilovici este Preedintele Asociaiei Psiterra prin care
promoveaz terapia narativ i, mai larg, aplicaii ale abordrii narative n Romnia i
n Europa.

Ion I. IONESCU este profesor doctor n Departamentul de Sociologie i Asisten


Social al Universitii Alexandru Ioan Cuza Iai, profesor invitat la Universit de
Bretagne Occidentale, Universit Catholique de Lille etc., prodecan al Facultii de
Filosofie i tiine Social-Politice. Este, de asemenea, membru fondator al mai multor
asociaii naionale i internaionale, coordonator al seriei Sociologie la Editura
Institutul European i expert evaluator. Printre revistele de specialitate n care a
publicat se numr: Revista de cercetare i intervenie social, Pense plurielle,
Journal BMC Psychiatry, Journal of Settlements and Spatial Planning, Journal of
Social Economy. A publicat volume de autor i prim autor cum ar fi Sociologia colii,
Polirom, 1997; Sociologii constructiviste, Polirom, 1998; Sociologia dezvoltrii
comunitare, Institutul European, 2004; Agir en situation de vulnerabilit PUF, Elveia,
2002; Travail social et immigration, Harmattan, Paris, 2008 ; Historie du travail social
en europe, Ed. Vuibert, Paris, 2008 ; Action publique, action sociale, Harmattan,
Paris, 2010 ; National dimensions of EU development and employment policies,
Sofia, 2011 etc.

Adina KARNER-HUULEAC este confereniar universitar doctor la Facultatea de


Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai, unde
susine cursuri i activiti practice la nivel de licen i masterat pe domeniile:
psihodiagnostic clinic, psihoterapie sistemic de familie i cuplu, psihopedagogie
special. A publicat trei volume: Violena n familie teorii, particulariti i
intervenii specifice (Turliuc, N., Karner-Huuleac, A., Dnil, O., 2009), Terapia
logopedic. Implementarea mijloacelor informatice, (Tobolcea, I., Karner-Huuleac,
A, 2010) i Calitatea vieii pacienilor cronici (Karner-Huuleac, A., 2014). Din 2005,
Adina Karner-Huuleac este psihoterapeut formator principal n psihoterapie de
familie, iar din 2013, este membru al Comitetului Filialei Iai a Colegiului Psihologilor
din Romnia.

Teodora MANEA este lector asociat la University of Exeter, Medical School, UK, unde
din 2010 pred bioetic, filosofie i sociologie medical. A studiat filosofie la
Universitatea Alexandru Ioan Cuza Iai (1992-1996), ncheind cu un doctorat despre
teoria categoriilor n 2001. Ulterior a lucrat ca lector la aceeai universitate (2001-
2006) i a urmat stagii de specializare i cercetare n Konstanz, Hanovra i Tbingen.
n prezent, pe lng activitatea didactic, lucreaz ca expert etic pentru Comisia
European i realizeaz activiti de interpret medical. Dintre cele mai recente
publicaii: Medical Bribery and the Ethics of Trust, Journal of Medicine and
Philosophy (2015, 40.1:26-43), Our Posthuman Skin Condition n Handbook of
Posthumanism in Film and Television, Palgrave Macmillan (2015), Care for Carers.
Care Issues in the Context of Medical Migration n Ethics of Care: Critical Advances
in International Perspective, Policy Press, Bristol, 2015

Liviu OPREA este confereniar la Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T.


Popa din Iai, aria sa disciplinar fiind bioetica i tiinele comportamentului in
sntate. El i-a obinut doctoratul n medicin (sntate public) la University of
Adelaide (Australia) i masterul n Bioetic la Case Western Reserve University (SUA).
Liviu are experien n cercetarea calitativ a relaiei medic-pacient i n cercetarea

-7-
Adina Karner-Huuleac

aspectelor etice i de sntate public ale ngrijirii pacienilor cu boli cronice n


medicina primar. De asemenea, Liviu are experien n predarea interdisciplinar a
eticii clinice i a eticii in sntatea public.

Mihaela RDOI este cercettor postdoctoral n cadrul Universitii de Medicin i


Farmacie Grigore T. Popa din Iai i confereniar universitar doctor la Universitatea
Alexandru Ioan Cuza din Iai, Facultatea de Filosofie i tiine Social-Politice,
Departamentul de Sociologie i Asisten Social. A absolvit Facultatea de Filosofie i
Stiine Social Politice, specializarea Asisten Social, masterul de Management
Social i Dezvoltare Comunitar i deine titlul de doctor n domeniul Sociologie. Este
titulara cursurilor de Deontologia profesiei de asistent social, Elemente de
deontologie i legislaia muncii, Protecia i asistena social a omerilor, Deviana
urban i drogurile, Guvernarea i managementul instituiilor de asisten social,
Managementul serviciilor sociale comunitare. Face parte din comitetul de redacie a
Analelor Universitii Alexandru I. Cuza din Iai, Seciunea Sociologie i Asisten
Social.

Tudor-tefan ROTARU este doctor n psihologie i lector al Universitii de Medicin


i Farmacie Gr. T. Popa din Iai n disciplina tiinele Comportamentului. A predat
cursuri i seminarii de psihologie medical, bioetic i deontologie, relaii
interpersonale, psihodiagnostic clinic, psihologie social i psihologie judiciar. Cu un
doctorat n sugestie i influen social, Tudor-tefan Rotaru cerceteaz n prezent
subiecte din sfera relaiei medic-pacient. A publicat mai multe lucrri tiinifice,
printre care o cercetare privind sugestia i o metaanaliz n International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, trei lucrri din sfera eticii i deontologiei n
Revista Romn de Bioetic i Revista de Cercetare i Intervenie Social precum i
dou capitole privind genurile n volume ale editurii Polirom. Tudor-tefan ROTARU
este psihoterapeut acreditat i trainer n diverse proiecte cu impact naional i
internaional.

-8-
SNTATEA I BOALA:
REPERE DE PSIHOLOGIE CLINIC

Adina KARNER-HUULEAC

1. INTRODUCERE

Psihologia clinic reprezint una dintre tiinele de grani cu cel mai puternic
avnt teoretic i practic din ultimii 30 de ani. n cele mai multe ri dezvoltate
psihologul clinician este un membru important n echipa pluridisciplinar de ngrijire
complex a pacientului, mai ales n cazul unor patologii ca neoplasmul, bolile cardio-
vasculare, dermatologice i digestive (Llewelyn & Kennedy, 2003). n ciuda acestei
evoluii, mai ales n ri cu bugete semnificativ mai reduse pentru sntate (ca i n
cazul Romniei), mai este un drum destul de lung de parcurs pn cnd un numr
suficient de mare de servicii psihologice s devin disponibile pentru pacienii
internai sau consultai n ambulator.
Odat cu dezvotarea biotehnologiei, geneticii i a altor tiine socio-umane, se
constat o modificare major a paradigmei cu privire la sntate, care recunoate
importana factorilor psiho-sociali n evaluarea i tratamentul diverselor afeciuni
somatice.
Llewelyn & Kennedy (2003) au subliniat importana integrrii cunotinelor
medicale, psihologice i sociale n ngrijirea holistic a persoanei, aducnd o serie de
argumente, printre care: opt din cele mai importante zece boli provocatoare de
deces prezint componente psiho-sociale la nivel de etiologie i/sau prognostic, 16
din cele mai frecvente 20 de afeciuni medicale primare diagnosticate sunt puternic
influenate de comportamente nesanogene care ar putea fi ameliorate prin psiho-
educaie i intervenii psihoterapeutice de specialitate (prevenie primar). Incidena
n continu cretere a bolilor civilizaiei (cancerul, bolile cardio-vasculare) este
mediat de factori ca izolarea social, obezitatea sau abuzul de substane:
aproximativ trei milioane de oameni mor de boli asociate cu fumatul etc.
Acestea sugereaz faptul c problematica psiho-social devine din ce n ce mai
recunoscut la toate nivelurile de asisten medical, de la cea primar, la cea de
strict specialitate, mai ales n contextul n care sperana de via a crescut mult i
sistemul de sntate trebuie s rspund obiectivelor de meninere a calitii vieii
unui numr semnificativ de persoane cu boli cronice i diverse dizabiliti, prin
numeroase metode de suport social, angajament vocaional, meninere a abilitilor
Adina Karner-Huuleac

funcionale necesare autonomiei etc. Pe de alt parte, este important s subliniem


faptul c, nainte de a fi pacieni, cei internai sunt persoane umane i este nevoie s
fie tratai cu respect fa de percepiile, tririle i credinele lor particulare, dincolo
de corectitudinea procedurilor medicale.
De asemenea, componenta psiho-social a ngrijirii are ca scop creterea
contientizrii faptului c multe dintre afeciunile de astzi pot fi prevenite prin
creterea responsabilitii personale fa de propria sntate psihic i fizic i prin
asumarea anumitor cunotine medicale aplicabile propriei stri de sntate (de
exemplu, limitarea comportamentului de auto-diagnosticare sau de auto-administrare a
medicamentelor).

2. MODELUL BIO-MEDICAL I MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL

Modelul biomedical tradiional s-a orientat cu preponderen asupra diagnosticrii


elementelor patologice i tratamentului dereglrilor morfo-funcionale ale structurilor
biologice (Van Egeren & Striepe, 1998). Este un model reducionist (ia n considerare
doar factorii biologici), bazat pe o cauzalitate de tip liniar (factor patogen-boal) i
ncorporeaz dualismul cartezian (departajeaz somaticul de psihic). De asemenea,
pune accentul pe starea de boal, ignor prevenia bolilor, se focalizeaz pe organul
bolnav fcnd abstracie de persoan, medicul fiind n totalitate responsabil de
tratarea bolii.
Modelul biopsihosocial s-a dezvoltat ca reacie la cel biomedical (Engel, 1977),
fiind criticat orientarea exclusiv asupra factorilor biologici ai strii de sntate.
Acest model subliniaz importana integrrii tuturor informaiilor medicale,
psihologice i sociale care influeneaz sntatea. n secolul 20 s-au reluat n for
studiile de psihosomatic, care puneau n eviden relaia dintre factorii stresori i
starea de sntate, s-a revenit la o imagine mai umanist asupra bolii, care prin
faptul c face parte din via, presupune studierea proceselor psihologice complexe
care favorizeaz adaptarea la consecinele bolii i pstrarea calitii vieii prin tehnici
psihoterapeutice validate tiinific. De asemenea, s-au realizat numeroase corelaii
ntre diverse diagnostice cu prognostic nefavorabil i o serie de comportamente
nesanogene, care ar putea fi influenate prin psiho-educaie i creterea capacitii
de autocontrol cognitiv i emoional. Deoarece acest model ncorporeaz ca premise
faptul c boala are o cauzalitate multifactorial (psihicul nu poate fi separat de
somatic i invers), subliniaz att sntatea ct i boala, pune accent nu doar pe
tratament dar i pe prevenie. Suferina organului induce suferina persoanei,
responsabili de prevenia bolilor, tratament i recuperare fiind nu doar personalul
medical, ci i societatea i persoana n cauz. Astfel, acest model a devenit unul
favorit n domeniul psihologiei sntii (Belar & Deardorff, 1995; Smith & Nicassio,
1995).
- 10 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

Pornind de la aceste principii de baz, s-au dezvoltat multiple modele explicative


de interrelaionare a factorilor bio-psiho-sociali, ca modelele categoriale care
sugerau faptul c diferite tipuri de boli sunt determinate de anumite tipuri de
stresori specifici, i c anumite boli se asociaz cu probleme tipice intrapsihice i
interpersonale (Rolland, 1987). De exemplu, Rolland (1987) a dezvoltat modelul
tipologiei psihosociale, sugernd c anumite tipologii de boli vor determina tipuri
clare de stresori. Caracteristicile descriptive ale bolilor se refereau la: evoluie
cronic/acut, constant/progresiv sau cu recderi/episodic i dup gradul de
invaliditate: fatal/cu punerea vieii n pericol/ non-fatal.
n plus, modelul social-ecologic (Bronfenbrenner, 1977; Kazak, 1986) subliniaz
faptul c o afeciune medical atinge att individul, ct i sistemele din care acesta
face parte (familia nuclear, cea extins, prietenii, comunitatea i societatea n
general), iar la rndul lor, reacia acestor structuri sociale influeneaz reciproc
individul.
Alte modele consider c, dincolo de specificul bolii, factorii care afecteaz
decisiv reacia pacientului la boal sunt legai n primul rnd de factorii interni ai
individului i apoi de cei familiali. Printre aceste modele putem enumera modelul
dizabilitate-stress-coping (Wallander & Varni, 1992) i modelul copingului stressului
tranzacional (Thompson, Gustafson, Hamlett, & Spock, 1992). Aceste dou modele
fac parte din categoria modelelor de risc i rezisten, sau modele teoretice
integrative (Wallander, Thompson, & Alriksson-Schmidt, 2003). Primul model, de
exemplu, consider c printre factorii majori de risc care in de boal se afl:
specificul diagnosticului, severitatea i vizibilitatea simptomelor, afectarea cognitiv
i a autonomiei, iar stresorii psihosociali importani sunt: percepia negativ a
consecinelor bolii, evenimentele negative majore din via i dificultile obinuite
de zi cu zi. Ca factori de rezisten n faa bolii, modelul identific trei mari categorii:
cei intrapersonali: temperamentul, nivelul perceput de competen, motivaia
pentru managementul bolii i bunele abiliti de rezolvare a problemelor, factorii
socio-ecologici: mediul familial, suportul social, nivelul de adaptare al membrilor
familiei, resursele din comunitate i factorii de procesare a stresului: percepia
echilibrat a bolii i mecanisme eficiente de coping.
Un model similar cu cel al evalurii factorilor de risc i de rezisten este i
Modelul rezilienei stresului, ajustrii i adaptrii familiale (McCubbin & McCubbin,
1993) care subliniaz faptul c boala cronic impune o adaptare continu n timp, n
funcie de evoluia simptomatologiei, fiind vorba mai degrab de un proces, dect de
un act singular, bine delimitat n timp.
Printre conceptele cele mai utilizate n psihologia clinic ntlnim:
o Coping (Zeidner & Endler, 1996)
o Cultur i sntate (Landrine & Klonoff, 2001)
o Anduran, resilien, optimism (Ouellette & DiPlacido, 2001)
o Sntate i credine legate de boal (Fishbein et al., 2001)
- 11 -
Adina Karner-Huuleac

o Controlul (autoperceput) al pacientului (Auerbach, 2000; Wallston, 2001)


o Psihoneuroimunologie (Cohen & Herbert, 1996; Miller & Cohen, 2001)
o Auto-reglare psihofiziologic/ nvare visceral (Engel, 2001; Gatchel &
Blanchard,1993)
o Calitatea vieii (Kaplan, 2000)
o Auto-eficacitate (Bandura, 1997)
o Modelul cognitiei sociale (Suls & Martin, 2001)
o Suport social (Uchino, Cacioppo & Kiecolt-Glaser, 1996)
o Stress (Dougall & Baum, 2001)

Dei aceste principii i concepte bio-psiho-sociale sunt din ce n ce mai


acceptate n practica medical, se constat totui anumite rezistene n integrarea
deplin a acestora n sistemul de sntate. Printre posibilele cauze am putea
enumera urmtoarele:
1. In facultile de medicin studenii primesc cu preponderen informaii
despre partea somatic i doar secundar sunt abordate aspectele psiho-
sociale ale bolii.
2. Medicii sunt antrenai s fac fa problemelor medicale n timp ce
aspectele care in de percepiile subiective, starea afectiv i relaiile sociale
ale pacientului par de importan secundar.
3. Medicii nu au intotdeauna foarte mult timp pentru o anamnez complet i
de aceea prefer s evalueze doar acele aspecte care i ajut la diagnosticul
diferenial sau pozitiv ce ine de starea de sntate fizic.
4. Medicii sunt mai puin familiarizai cu metodele de evaluare psihologic i cu
standardele de diagnosticare a tulburrilor psihice, dei se constat c un
procent de 5 pn la 40% dintre pacienii care consult medicul de familie
prezint o simptomatologie depresiv medie spre sever (Niles, Mori,
Lambert, & Wolf, 2005) i c 66% dintre pacieni consider important
evaluarea psihologic de ctre un cadru medical specializat (Brody, Khaliq, &
Thompson, 1997).
5. Chiar dac studenii la medicin sunt familiarizai cu partea de examinare
psiho-social, nu se simt confortabil s o realizeze, iar dac o fac, nu tiu cum
s procedeze mai departe, deoarece nu au pregtire suficient de bun n
domeniul interveniei psihoterapeutice clinice.

Din pcate i din partea psihologilor clinicieni se manifest cteva dificulti:


a. cei mai muli nu au suficiente cunotine de medicin i nu neleg exact
relaia complex minte-corp;
b. unii specialiti se pot simi intimidai de jargonul i tehnica medical, care
rspunde problemelor acute de via i moarte ale pacientului,

- 12 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

c. unii psihologi sunt realmente descalificai ca specialiti, medicii nenelegnd


rostul acestora ntr-o echip multidisciplinar,
d. unii au dificulti n nelegerea i asumarea granielor profesionale, fiind
speriai de nclcarea normelor legale i etice (dac nu m implic foarte
mult evit o posibil suspiciune de malpraxis).

Psihologia clinic se ocup cu preponderen de urmtoarele probleme (Belar,


2003):
1. Consecinele psihologice ale unei boli/traume/tratamente. Foarte multe boli
tratate cu toat competena prezint elemente sechelare care trezesc reacii
psihologice variate, de la depresie la atacuri de panic. De exemplu:
problemele de imagine corporal din cazurile de arsuri faciale sau amputaii,
dificultile de adaptare la bolile cronice cu prognostic rezervat, depresia
post-infarct miocardic i sindromul de stres post-traumatic care apare n
cazul accidentelor violente, etc.
2. Prezentarea simptomatologiei somatice din cadrul unor probleme psihologice.
Sunt destul de numeroase cazurile n care la serviciile de urgen se prezint
persoane cu dureri acute n zona pieptului, care mai trziu vor fi diagnosticate
cu atac de panic, somatizri.
3. Tulburri psiho-fiziologice. Un numr de probleme de sntate au o
puternic etiologie de tip psihologic, ca n cazul tensiunii arteriale eseniale,
dureri migrenoase, sindromul de intestin iritabil.
4. Simptomatologie fizic sensibil la factori psihologici. De exemplu, enurezisul,
encoprezisul, durerea sau senzaia de vertij din chimioterapie.
5. Complicaii somatice asociate cu factori comportamentali. La aceast
categorie se nscriu comportamentele de aderen la tratamentul
medicamentos sau cel nefarmacologic din cazul diabetului zaharat sau al
hipertensiunii arteriale, unde respectarea clar a dietei, regimului de
micare, a dozelor de insulin i a altor medicamente duc la o bun
gestionare a bolii cronice (depind printr-un bun auto-control efectele
secundare ale tratamentelor).
6. Caracteristicile psihologice ale unor boli somatice. De exemplu; depresia
asociat cu hipotiroidismul sau cu unele forme de neoplasm. De asemenea,
este important s se in cont de efectele psihologice secundare ale unor
tratamente, cum ar fi depresia care apare n cazul administrrii
interferonului n hepatita C sau n cazul tratamentului psihiatric al
psihozelor.
7. Pregtirea psihologic a pacienilor pentru unele metode invazive care
provoac team, claustrofobie, anxietate etc.
8. Psihoeducaia pentru a elimina/diminua comportamentele nesanogene:
consum de cafea, sare, tutun, alcool, medicamente fr prescripia
medicului, sedentarism, exces de carbohidrai etc.
- 13 -
Adina Karner-Huuleac

9. Problemele de sntate mental ale personalului medical, mai ales din unele
secii (ATI, chirurgie, oncologie etc.) predispuse la stres acut i cronic,
sindrom burn-out, depresie mascat, competitivitate exacerbat, asociat cu
tipul A psiho-compotamental (risc de boli cardio-vasculare) etc.

3. STRES I SNTATE

Conceptul de stres este amorf i utilizat n att de multe discipline, nct


ncercarea de a unifica sensurile pentru a sistematiza cercetarea n tiinele de
grani ca psihologia sntii este o adevrat provocare. Stresul este un concept
complex i multifaetat, care cuprinde o multitudine de elemente componente. La
nivel bazal este necesar s identificm factorii stresori, care pot fi interni sau externi
i care determin apariia rspunsului fizic, cognitiv, emoional i comportamental la
stres i starea de surmenaj (impactul negativ al unui proces stresor cronic asupra
unei persoane). Modelele psihologice actuale ale stresului acord un rol foarte
important evalurii factorilor stresori.
Lazarus i Folkman (1984) sugereaz trei etape n acest proces de evaluare: cea
primar, n care persoana analizeaz cerinele situaiei, apoi cea secundar, n care
persoana i evalueaz resursele de care dispune pentru a putea rspunde cerinelor
specifice (resurse de mediu: economice, sociale etc. i resurse personale: stima de
sine, auto-eficacitatea, experiena anterioar cu acelai tip de sarcin, strategii de
coping1 etc.) i cea teriar, n care pacientul trage concluzia cu privire la relevana
situaiei, a nivelului de dificultate, a intensitii consecinelor asupra vieii sale
(sntii sale) etc. n acord cu acest model tranzacional, cnd o situaie este
evaluat ca necesitnd mai multe resurse dect persoana deine, se activeaz un
rspuns susinut, pentru a schimba fie situaia, fie rspunsul la situaie. Procesul
acesta este iterativ, ciclic i se bazeaz pe bucle de feedback evaluativ. Persoana
aplic diferite metode de coping, apoi reevalueaz situaia, monitorizeaz
schimbrile obinute i apoi decide urmtorul pas n procesul de rezolvare a situaiei
respective, pn la gsirea unei rezoluii.
Procesul evalurii influeneaz copingul. Un control superior (evaluarea
secundar) este asociat cu un nivel mai ridicat al coping-ului centrat pe problem,
cum ar fi cutarea de informaii, cutarea strategiilor de rezolvare a problemei,
aciunea. Un control mai sczut este asociat cu un nivel mai ridicat al coping-ului
centrat pe emoii, ca evadarea sau evitarea, cutarea suportului social, distanarea
sau recadrarea cognitiv.
Evaluarea postcoping poate determina dou tipuri de concluzii. Cnd rezoluia
este considerat pozitiv evenimentul poate fi evaluat ca fiind benefic sau nu att de
dificil, este trit pozitiv, iar efortul de coping se ncheie.
1
O definire i o descriere ceva mai detaliat a copingului va fi prezentat mai tarziu, n acest capitol
- 14 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

O rezoluie nesatisfctoare (rezoluie nefavorabil sau lipsa rezoluiei), ca n


cazul afeciunilor medicale cronice (diabet zaharat sau hipertensiune arterial),
conduce la o evaluare a evenimentului ca fiind nfricotor, limitativ, amenintor,
determin distres i necesitatea unui coping suplimentar.
Distres-ul, accentuat de obicei n urma rezoluiei nefavorabile, poate determina
apariia procesului de coping centrat pe sens, cu efecte evidente din punct de vedere
emoional (eliberarea distres-ului).

Figura 1. Modelul revizuit al teoriei coping-ului, Lazarus & Folkman (1984)

Coping-ul este definit ca ansamblul cogniiilor i comportamentelor pe care le


utilizeaz o persoan pentru ameliorarea distres-ului (coping-ul centrat pe emoie),
pentru a gestiona problema cauzatoare de distres (coping centrat pe problem) i
pentru a menine o stare de bine pozitiv (coping-ul centrat pe sens). Coping-ul
influeneaz evaluarea final a rezoluiei, dar i modul de percepie al evenimentului
dat (dac rezoluia este nefavorabil, determinnd distres, evenimentul va fi
reevaluat ca fiind mai grav, mai dificil). Procesul de evaluare se bazeaz pe asumpia
c indivizii sunt n mod constant conectai la un fel de analiz automat a relaiei lor
cu mediul, iar stresul apare atunci cnd individul devine alarmat, contient fiind de o
- 15 -
Adina Karner-Huuleac

schimbare (dificil) care ar putea s fie un obstacol n realizarea scopurilor sale


importante.
Steptoe (1998) sugereaz cel puin patru modaliti de interaciune ntre stres i
starea de sntate:
- stresul poate fi cauza unei afeciuni (ex: stresul cronic afecteaz procesul
aterosclerotic)
- stresul poate activa un puseu acut al unei boli diagnosticate deja (diabet
zaharat, hipertensiune arterial esenial etc.), sau poate afecta prognosticul
bolii
- stresul poate determina o reacie acut a unui organ care decompenseaz,
chiar dac pn la acel moment era ntr-o stare de afectare sub-clinic
(infarct miocardic la aflarea unei veti cumplite)
- stresul poate inhiba sistemul imunitar, ceea ce duce la creterea vulnerabilitii
organismului la infecii.

4. MODELE DE INTERACIUNE NTRE PERSONALITATE I BOAL

Dei exist cu siguran o implicare important a trsturilor de personalitate n


cauzalitatea i prognosticul bolilor, totui aceast relaie este greu de identificat i
msurat cu exactitate. La ora actual se disting cel puin patru modele cauzale de
asociere ntre personalitate i starea de sntate (Suls & Rittenhouse, 1990):
1) Primul model discut despre o cauzalitate direct a trsturilor de personalitate
asupra sntii. De exemplu, n cazul nevrozelor (instabilitate emoional),
care asociaz reacii emoionale intense la diferite evenimente stresoare,
apar consecine patologice neplcute, prin stimularea excesiv a sistemului
nervos autonom, care determin un distres organic acut i/sau cronic.
2) Al doilea model consider c att personalitatea, ct i boala fizic sunt
influenate de acelai tip de factori (de exemplu, genetici), fr ca ntre cele
dou entiti s fie o relaie de cauzalitate. De exemplu, n cazul cancerului
care se asociaz cu nivele nalte de depresie, am putea discuta de o cauz
genetic care influeneaz att trstura de personalitate ct i mecanismul
patologic neoplazic, fr ca ntre acestea dou s existe o relaie direct, ci
doar una de interdependen.
3) Al treilea model consider c trsturile de personalitate influeneaz starea
de sntate prin intermediul comportamentelor sanogene sau de risc pentru
sntate. De exemplu, s-a constatat c nevroza (mai exact ostilitatea mascat)
este un predictor bun pentru supraponderalitate i modificri ciclice
nesntoase ale greutii (Carmody et al., 1999), sau pentru consumul
exagerat de bere (McGregor et al., 2003).

- 16 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

4) A patra variant ia n discuie ideea c boala afecteaz de fapt


personalitatea, deoarece o anumit simptomatologie oblig pacienii s fac
fa bolii i n acest context este firesc s ne ateptm la anxietate crescut,
la un grad de nevroz mai ridicat sau la tendina pacienilor de a se
interioriza, n condiiile n care boala determin limitri ale capacitii de
micare i a autonomiei.

Millon (1982) descrie ase arii de implicare a pacienilor, care duc la creterea
susceptibilitii pentru boal sau a agravrii prognosticului unei boli deja existente.
Diferitele faete ale stresului psihic sunt analizate pe baza a trei perechi de
caracteristici: tensiunea cronic (presiunea intern, deseori auto-indus de diverse
situaii de via) i reacia la evenimente de via stresante recente, care se refer la
impactul perceput al unui eveniment obiectiv asupra individului. A doua pereche de
dimensiuni se refer la pesimismul premorbid i disperarea pentru viitor, ceea ce
nseamn tendina persoanei de a evalua catastrofic fie trecutul, fie viitorul, prin
tendina de a actualiza selectiv doar evenimente negative, pe care le triete cu
mult intensitate afectiv. A treia pereche de criterii se refer la alienarea social i
anxietatea somatic, aceste dou dimensiuni conlucrnd puternic n dezvoltarea
unor mecanisme de coping negativ de izolare, de renunare la suportul social i
centrarea exagerat pe simptomatologia somatic.
n ceea ce privete tensiunea cronic, s-au realizat cercetri care au subliniat
legtura puternic dintre persoanele cu un nivel ridicat de tensiune intern i boli
cardiovasculare ca angina pectoral sau infarctul miocardic (Rosenman, Brand,
Jenkins, Friedman, Straus, & Wurm, 1975; Jenkins, 1976). Sunt numeroase studii
care au pus n relaie tipul psihocomportamental A, caracterizat n principal prin
competitivitate, ostilitate manifestat cognitiv prin criticism, suspiciune, dispre i
comportamental prin agresivitate verbal-fizic sau prin atitudini pasiv-agresive de
ironie i sarcasm, implicarea n sarcini multiple care trebuie s fie rezolvate perfect,
senzaia de lips cronic de timp, nelinite i nerbdare cu reacii disproporionate la
evenimente de via stresante prin secreia excesiv de catecolamine i cortizol la o
arie extrem de larg de factori neplcui (loc de munc, relaia cu familia, cu prietenii
etc.).
Unii autori au realizat cercetri cu privire la modelul Big Five de evaluare a
personalitii i practica medical (Stone, McCrae, 2007) i au constatat urmtoarele
cu privire la fiecare factor:

a. Deschiderea ctre experien


Persoanele care prezint o mare deschidere, prefer noutatea, varietatea i au o
mare toleran la ambiguitate n arii diverse de activitate, sunt creative i cu un
ridicat sim estetic. Prezint o mare flexibilitate cognitiv i o bun nelegere a lumii
lor interioare, fiind capabile s tolereze bine chiar emoiile ambivalente. Persoanele
cu deschidere limitat sunt conservatoare i cu nevoia de stabilitate prin
- 17 -
Adina Karner-Huuleac

convenional. Pentru ei este important ca lucrurile s fie simple i clare, fr ca acest


lucru s nsemne c nu au o inteligen ascuit.
Cercetrile au artat c deschiderea este un bun predictor pentru modul de
comunicare a mamelor cu medicul pediatru referitor la starea de sntate a copiilor
lor (Eaton & Tinsley, 1999), sau n ceea ce privete atitudinea pacienilor fa de
psihoterapie n cazul bolilor psihosomatice. Pacienii nchii preferau doar
tratamentul farmacologic clasic, n care aveau mare ncredere (Miller, 1991), acetia
manifestnd o aderena la tratament semnificativ mai mare dect persoanele cu
deschidere ridicat. De asemenea, pacienii cu deschidere au tendina s utilizeze
uneori exagerat metode alternative de tratament (aromoterapie, acupunctur sau
hipnoz clinic).

b. Agreabilitatea
Aceast dimensiune caracterizeaz persoanele agreabile, neagresive, plcute,
animate de sentimente plcute fa de copii, fa de animale i, n general, fa de
cei din jur, cu rezisten la frustrare i care nu-i exprim frustrarea prin acte de
violen fizic sau verbal. mpreun cu scala extraversiune, aceast scal face
referire la acele dimensiuni ale personalitii implicate n relaiile sociale, fiind
caracterizat de polaritatea agreabilitate duritate n relaiile interpersonale.
Indivizii cu agreabilitate sczut sunt centrai pe sine, suspicioi i socializeaz cu
mult precauie. Deoarece sunt competitivi i convini de valoarea modului lor de a
gndi dau senzaia de multe ori c sunt ngmfai i dispui s discute n contradictoriu
cu aproape oricine. Aceste caracteristici se aseamn mult cu ostilitatea din tipul A
psiho-comportamental, asociat cu un risc crescut de boli cardio-vasculare (Jenkins,
1976). Atunci cnd lipsa de agreabilitate se asociaz cu o contiinciozitate sczut,
discutam despre un risc crescut de manifestare a comportamentelor nesanogene.
n plus, pacienii cu agreabilitate sczut sunt nencreztori n sistemul de
sntate i n sfaturile medicale ale specialitilor, sunt combativi i manipulatori i
adesea non-adereni, ceea ce i determin att pe medici ct i pe pacieni s fie
nemulumii de rezultatele tratamentelor medicale. De reinut ar fi i ideea c i
pacienii extrem de agreabili sunt la risc de a acorda o ncredere excesiv medicilor,
renunnd s-i mai utilizeze gndirea critic i capacitatea lor de decizie cu privire la
propria via.

c. Contiinciozitatea
Aceast trstur detecteaz persoane ordonate, care prefer medii de lucru
bine structurate i controlate, capabile de munc susinut i de concentrare
ndelungat a energiei ctre realizarea obiectivelor propuse, dispuse s investeasc
mult munc i s nu se lase distrase de tentaii. Dup Costa i McCrae (1992), acest
factor este legat de reuita profesional de nivel superior, indiferent de domeniul de
activitate, polaritatea exprimat de scal fiind contiinciozitate tendina spre
hedonism.
- 18 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

Cercetrile au pus n eviden o relaie semnificativ negativ ntre acest factor i


o serie de comportamente nesanogene ca: obiceiuri alimentare nesntoase,
consumul excesiv de alcool, fumat, comportament sexual riscant, conduit riscant
la volan. Persoanele contiincioase au tendina de a fi mai aderente la regulile de
prevenie (diete i program de exerciii fizice) i la tratament, manifest o bun auto-
disciplin i o pruden sntoas cu privire la reclamele pentru substanele cu
puteri miraculoase legate de sntate.

d. Extroversiunea
Persoanele extroverte au tendina de a fi vorbree, sociabile, deschise, ceea ce
reprezint un mare avantaj pentru persoanele care se ocup de ngrijirea medical.
Ce i ct se discut n cadrul unui interviu clinic depinde, pe lng ali factori de
temperamentul medicului i pacientului, ambii putnd fi mai deschii spre detalii i
mai empatici, sau mai telegrafici i orientai strict pe simptomatologie. n ultimii ani
s-a manifestat un interes sporit fa de studierea relaiei dintre extraversiune i
sntate (comportamentele sanogene proactive).
Courneya et al. (2002) sublinia faptul c extroversiunea este un predictor bun
pentru aderena la regimul de efort fizic necesar n cazul supravieuitorilor de
cancer, iar pe un studiu longitudinal Kressin et al. (1999) a regsit acelai tip de
relaie ntre extroversiune i comportamentele de ngrijire a sntii orale.

e. Nevroza
Nevroza este o trstur de personalitate din aria sntii mentale care se
caracterizeaz prin labilitate emoional, trirea intens a unei game largi de emoii
negative ca frica, ruinea i vinovia. Stresorii interni i de mediu sunt percepui
catastrofic, copleind pacientul, dnd senzaia de neajutorare, sufocare i tendina
spre soluii impulsive.
Nevroza se asociaz cu un risc crescut de dezvoltare a unor tulburri psihiatrice
(ipohondrie, anxietate generalizat) i a tulburrilor psihosomatice, dei nu s-a
constatat o legtura direct ntre aceast trstur i mortalitatea prin neoplasm sau
boli coronare.

5. DUREREA I PSIHOLOGIA SNTII

5.1. Modele ale durerii

Teoria porilor de control a fost dezvoltat de Ronald Melzack i Patrick Wall


(Melzack & Wall, 1965) i sugereaz faptul c durerea nu reprezint o simpl
interpretare a impulsurilor nervoase care vin nemijlocit dinspre un esut rnit ctre
creier, ci, din contr, exist o cale complex a impulsurilor care permite modularea
- 19 -
Adina Karner-Huuleac

acestora la nivelul mduvei spinrii, pe baza unor impulsuri/informaii descendente


care au legtur cu ceea ce gndete i simte persoana (de exemplu, n anxietate sau
depresie). Aceasta este printre primele teorii care, practic, recunoate importana
factorilor psihologici n percepia durerii, care pot influena decisiv deschiderea celor
pori care las mai mult sau mai puin informaie senzorial s ajung la creier i
apoi s fie contientizat ca durere de ctre pacient.
Modelul biopsihosocial, spre deosebire de cel clasic biomedical consider c
atunci cnd un domeniul este afectat (de exemplu domeniul biologic prin activarea
unei condiii de durere cronic), acest aspect influeneaz toate celelalte domenii ale
individului (de exemplu cel psihologic i/sau social). Acest model subliniaz faptul c
durerea nu este doar un proces biologic n care este implicat doar transmiterea
unor informaii senzoriale interpretare de creier ca dureroase, ci este un produs al
interaciunii complexe ntre factorii bio-psiho-sociali.
Toi aceti factori au un impact asupra experienei durerii unei persoane
(intensitate, durat, consecine etc.) (Kerns & Jacob, 1995). De exemplu, cnd un
pacient sufer de o durere care dureaz de ceva vreme, acesta ar putea s dezvolte
o serie de credine negative despre propria durere (Nu va trece niciodat. Nu voi
mai putea suporta aceasta povar a durerii. Este prea mult pentru mine.) sau
gnduri negative despre sine (Dac durerea va continua n acelai fel sigur nu voi
mai putea munci, voi deveni o povara pentru ceilali i n aceste condiii ce rost mai
are s triesc.). Sunt situaii n care de frica exacerbrii durerii, pacientul alege s nu
se mai implice n activiti plcute sau utile ca activitile de timp liber (drumeii,
mersul cu bicicleta, ieirea n parc, la joac cu nepoii/copiii, piaa, unele activiti
profesionale, viaa sexual). Prin sedentarism, din pcate, pacientul i pierde din
masa i puterea muscular, are variaii de greutate, sociabilitatea scade i toate
aceste comportamente duc la un declin al sntii fizice i psihologice. De exemplu,
schimbarea rolurilor n familie, modificarea statutului profesional (fie prin avansare,
fie prin pierderea locului de munc sau pensionare), nivelul financiar sau ali factori
care duc la creterea distresului marital pot duce la o percepie modificat a durerii
cronice. Trebuie ns s recunoatem c cel puin n domeniul durerii cronice, nc
nu avem un model clar al factorilor care moduleaz sau modereaz percepia
subiectiv a durerii (mai ales a celor familiali, Kerns, Otis, & Wise, 2002).
Modelul tranzacional cognitiv-comportamental are la baz teoria nvrii
cognitiv-sociale i behaviorismul i se focuseaz cu precdere asupra suportului
social, i mai specific, asupra rolului familiei n cazul pacienilor cu durere cronic
(Kerns, Otis, and Wise, 2002).
Autorii subliniaz faptul c toate interaciunile care au loc n raport cu durerea
se desfoar ntr-un context social de nvare, ceea ce nseamn c pacientul
primete direct i indirect recompense pentru ceea ce face n acord cu un model al
bunei gestionri a durerii, unui optim de mecanisme de coping, continuarea
activitilor constructive i meninerea unui nivel ridicat al calitii vieii. Alteori,
contient sau fr s ne dm seama ntrim comportamente de intensificare i
- 20 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

dramatizare a durerii, apariia dizabilitii i stare de distres maxim. Modelul are deci
meritul de a fi mult mai specific cu privire la factorii familiali care influeneaz
percepia durerii: cutarea informaiilor de specialitate despre durerea cronic/acut din
cadrul anumitor condiii medicale, stilul de atribuire a cauzelor bolii respective
nvinovire sau auto-nvinovire, stilul de gestionare emoional n raport cu
apariia durerii, influenarea aderenei la tratament i a alternativelor farmacologice
i/sau nefarmacologice etc. (Turk, Meichenbaum, & Genest, 1983).
Vlaeyen i Linton (2000) au sistematizat informaiile i considerau c n faa unei
dureri cronice pacientul are dou posibiliti:
a. fie s considere c senzaiile de disconfort fizic sunt n limitele capacitii lui
de gestionare i, drept urmare, se va menine n programul de exerciii fizice
i activiti practice care vor determina o mai bun stare psiho-fizic i
integrare social. Pacientul este dispus s nvee cum s se ridice de la orizontal
pentru a evita durerile acute, va exersa viteza de modificare a unghiurilor
coloanei lombo-sacrale, exerciii de relaxare a musculaturii paravertebrale
dup ce au fost executate micrile propuse i care au activat poziii antalgice
puternice, exerciii de respiraie diafragmatic sau exerciii de imagerie dirijat,
de eliberare a tensiunilor musculare i a toxinelor emoionale de la nivelul zonei
afectate precum i de activare a resurselor psiho-spirituale care s lucreze
convergent la refacerea ariei dureroase (metode de coping pozitiv).
b. fie va considera c simptomatologia dureroas este nspimnttoare i
peste capacitatea sa de gestionare (prezena distorsiunii cognitive numit
catastrofizare), ceea ce-l va determina pe pacient s dezvolte o atitudine
hipervigilent fa de senzaiile corporale pn la ipohondrie i evitarea
realizrii activitilor care ar presupune senzaii dureroase. Pacientul poate
ajunge s se auto-handicapeze deoarece ncepe s evite s realizeze sarcini
pe care le-ar putea face, ca de exemplu, s mearg singur la toalet sau s
fac o plimbare n parc chiar dac la ridicarea din pat se manifest durerea
lombar. Problema major se refer la faptul c, pe baza teoriei condiionrii
operante, are loc o ntrire a comportamentului de non/sub-activitate prin
mecanismul de evitare a stimulului aversiv, care n acest caz este durerea.
Pacientul este recompensat prin absena durerii i va avea tendina de a
continua s fac acele aciuni reconfortante, chiar dac, pe de alt parte, va
crete progresiv i frica de durere i tendina de neajutorare (dependena de
ceilali). n acest fel este potenat att starea de invaliditate fizic, ct i
starea psihic precar, cu o serie de consecine nefaste la nivelul calitii
vieii pacientului (Asmundson & Taylor, 1996; Crombez, Vlaeyen, Heuts, &
Lysens, 1999).

De altfel, exist o literatur de specialitate consistent cu privire la relaia dintre


durerea cronic i condiii comorbide ca depresia (Banks & Kerns, 1996), anxietatea
(Asmundson, Jacobson, Allerdings, & Norton, 1996; Taylor, 2003) i diverse tipuri de

- 21 -
Adina Karner-Huuleac

adicii (Brown, Patterson, Rounds, & Papasouliotis, 1996; Olsen & Alford, 2006).
Asmundson i Norton (1995) au evideniat faptul c la pacienii cu o ridicat
anxietate anticipativ se constat o rat semnificativ mai mare a anxietii
generalizate i a fricii de durere, atacuri de panic i pesimism, precum i o tendin
ridicat a mecanismelor de evitare a durerii.

5.2. Factorii psihosociali implicai n percepia durerii i managementul durerii

Durerea cronic nu afecteaz numai o anumit zon a corpului pacientului, ci


ntregul sistem psihic al acestuia precum i viaa celor apropiai pacientului. De
asemenea, modul n care se comport aparintorii precum i mesajele legate de
gestionarea durerii transmise direct sau indirect de sistemul cultural din care provine
pacientul au un impact deosebit de important cu privire la modul n care este
experieniat durerea.
Un rol deosebit de important l au i unii factori care in de dezvoltarea
individual a pacientului, cum ar fi (Otis & Pincus, 1994):
o abiliti cognitive
o experiene anterioare cu gestionarea durerii
o credine i expectane legate de trirea durerii
o trsturi de personalitate (nevrozism, extraversiune etc.)

Este deosebit de util ca la realizarea evalurilor psihologice i conceptualizarea


cazurilor s se in cont de toate aceste aspecte, pentru a nelege particularitile
pacienilor, a mbunti relaia terapeutic i a crete aderena la tratamentul care
va fi ct mai bine individualizat.
S-au realizat numeroase cercetri pe atitudinea fa de durere la persoanele
vrstnice, n comparaie cu cele mai tinere (Harkins & Price, 1992) i s-a constatat
faptul c nu exist diferene semnificative, dei acuitatea dureroas la vrstnici nu
scade i numrul bolilor care se asociaz cu durerea crete. Aceste rezultate au fost
explicate n felul urmtor:
- odat cu vrsta crete andurana la durere prin mecanismul psihologic de
tolerare mai uoar a unui fenomen ateptat, legat de mbtrnirea
fiziologic;
- experiena ndelungat cu durerea acut i/sau cronic a dus la realizarea
unui set de mecanisme de gestionare eficient a acesteia (centrate pe
aciune atunci cnd schimbrile sunt n controlul pacientului i centrate pe
emoie atunci cnd pacientul se confrunt cu o simptomatologie pe care nu
o poate modifica deoarece nu ine de controlul su voluntar);
- activarea mecanismelor de coping centrat pe sens, prin care boala i durerea
sunt asociate cu semnificaii spirituale, care-i determin pe pacieni s nvee

- 22 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

lecii de via cu privire la relaia dintre spirit i materie (Whitbourne &


Cassidy, 1996).

Prin comparaie, la copii durerea este n mod obinuit legat de o trire acut n
urma unor accidentri sau boli specifice. Senzaia este acut, copilul este sedat
pentru a se calma i a se aplica tratamentul, iar viaa copilului tinde s revin cu
rapiditate la normalitate. n astfel de situaii se manifest dificultatea prinilor de a
face fa suferinei copilului, o ruptur n rutina obinuit a copilului, teama de a nu
rmne cu sechele, dificultatea de a administra tratamentul (Caffo & Belaise, 2003).
De remarcat este c durerea cronic la copii poate aprea att n cazul unor condiii
medicale somatice (afeciuni reumatice, infecii HIV, arsuri, traumatisme mecanice),
ct i psihice, cum ar fi anxietatea generalizat, tendine ipohondrice accentuate,
sociabilitate sczut (Campo, DiLorengo, & Chiappetta, 2001), manifestat n special
prin dureri de cap sau de abdomen. n raport cu durerea la aduli, la copii aceasta
este mai puternic influenat de factorii socio-afectivi, foarte importani fiind
aparintorii i cadrele medicale care ar trebui s aib o atitudine calm i s explice
copilului ce urmeaz ntr-un limbaj adaptat vrstei lor (McGrath & Hillier, 2002).
Gonzalez et al. (1989) constatau faptul c cei mai muli copii doreau ca prinii s
rmn n cabinet n timpul interveniilor medicale, dei tocmai aceti copii
manifestau cel mai nalt nivel de distres. Cu alte cuvinte, atitudinea i manifestrile
printelui, nivelul su de anxietate, stilul supraprotectiv sau de ntrire a dependenei
copilului de un adult pot influena semnificativ capacitatea de coping a copilului.
De asemenea, gestionarea emoional a durerii depinde i de factori ce in de
copil, ca dezvoltarea cognitiv, temperamentul, factori afectivi (depresie, anxietate
anticipativ), stim de sine sau stil de reacie la stres. Deci, pentru a nelege reaciile
copilului la durere este important s evalum caracteristicile psihologice ale copilului
(cognitiv, emoional i comportamental), ale printelui, calitatea relaiei parentale i
unii factori socio-culturali importani pentru familie.
Pe msur ce copilul crete, acesta nva s-i exprime durerea i s o
gestioneze mai bine, fiind mai receptiv la psihoeducaia realizat n spital:
nvarea unor tehnici de distragere a ateniei, ca numratul sau activarea
unei amintiri foarte frumoase, n timpul unei intervenii medicale neplcute;
contientizarea credinelor de impact cu privire la boal i durere, n ceea ce
privete etiologia, controlul, durata, rezultatele i vina (Jensen, Turner,
Romano, & Karoly, 1991);
contientizarea unor discursuri cognitive disfuncionale (Nu am s fac fa.
Este prea dureros. Am s mor de durere. Cu siguran nu am s rezist. E
groaznic.) i corectarea lor prin alternative cognitive (Dei este dureros,
pot s fac fa. Dei mi-e fric, voi fi curajos pentru c vreau s m fac
bine.) (Turk, 1996);

- 23 -
Adina Karner-Huuleac

nvarea unor tehnici de respiraie diafragmatic, relaxare muscular


progresiv i meditaie (n funcie de vrsta copilului);
tehnici de gestionare a timpului, pentru a se evita sedentarismul sau supra-
implicarea fizic;
implicarea n activiti care s-i aduc micului pacient bucurie i o stare
general de bine (activitile psihoterapeutice individuale i de grup din
spital sunt extrem de benefice, mai ales cnd adulii din jurul copilului sunt
copleii de ngrijorare i nu mai au resurse s se mai joace cu acesta);
dezvoltarea abilitilor de rezolvare de probleme n general i de gestionare
a durerii, n special;
introducerea ideii de baz legat de faptul c prin evitarea activitilor care
activeaz uneori un nivel suportabil de durere pacientul i face ru i singura
varianta sntoas este ca pacientul s intre n contact cu durerea sa, s o
cunoasc ct mai intim posibil, s nvee s o externalizeze (vzut ca o
entitate de sine stttoare, care se localizeaz ntr-o anumit parte a
corpului i care nu face parte din identitatea pacientului), s neleag relaia
cu ea, factorii care o exacerbeaz i cei care o limiteaz/atenueaz, utilizarea
tuturor simurilor pentru a o nelege (o vd, o miros, i simt structura i
textura, forma, o pipi dup ce i-am dat o form din plastilin sau alt
material, o desenez etc.);
activarea resurselor magice ale vindecrii prin utilizarea poveti terapeutice
introducerea temelor pentru acas, care s ajute copilul s-i reorganizeze
un stil de via sntos, adaptat strii de sntate (realizarea unui plan de
via pe termen scurt, mediu i lung);
utilizarea eficient a tuturor resurselor din sistemul familial i comunitar
(prieteni, vecini, colegi de grdini sau coal, voluntari din organizaii non-
guvernamentale etc.);
utilizarea tuturor serviciilor de sntate fizic i mental pentru a rspunde
tuturor nevoilor pacientului minor i familiei sale;
contientizarea i relativizarea normelor comportamentale i atitudinale
specifice familiei i culturii din care provine copilul, mai ales cnd acestea
scad eficiena capacitii de adaptare a copilului la durere (de exemplu,
sistemul valoric al familiei din care provine pacientul influeneaz modul n
care este neleas simptomatologia, modul de (ne)comunicare a suferinei,
limbajul care descrie durerea, precum i modul n care este perceput
sistemul de sntate i tipurile de tratament acceptabile, Lasch, 2000). Toate
acestea determin ntr-o mare msur comportamentul pacientului, de la
timpul de prezentare la consultul medical de specialitate, pn la modul de
colaborare cu medicul, interesul acordat tratamentului i propriei stri de
sntate (Kirmayer et al., 1994).

- 24 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

6. CONCLUZII

Din anii 40 asistm la trecerea de la o viziune a sntii bazat pe identificarea


corect i exclusiv a mecanismelor fiziopatologice i a tratamentului orientat strict
pe restabilirea homeostaziei somatice (modelul bio-medical) la o nou paradigm
holist, care ia n considerare toi factorii psiho-sociali care afecteaz sau acompaniaz o
condiie medical.
Psihologia clinic atrage atenia asupra celor dou fore care acioneaz asupra
strii de sntate a corpului: (a) modul n care persoana se percepe pe ea nsi (n
special din perspectiv abilitii de a-i susine starea de bine psiho-fizic prin
educarea i asumarea responsabilitii cu privire la capacitatea de auto-control
cognitiv, emoional i comportamental); i (b) percepia subiectiv a mediului (mai
ales a factorilor stresori i a eficienei mecanismelor de coping i de aprare de care
dispune individul).
nelegnd c de acest joc perceptual depinde n mare msur starea de
sntate a corpului (care fiziologizeaz toat viaa psihic incontient-contient)
este important ca psihologul clinician s se implice, alturi de ali specialiti din
domeniul ngrijirii medicale, n ample activiti de prevenie primar, secundar i
teriar prin aciuni de: (a) contientizare a credinelor de impact cu privire la
sntate i boal, precum i a discursurilor cognitive disfuncionale generale; (b)
dezvoltare a abilitilor de restructurare cognitiv, de rezolvare de probleme, de
gestionare a timpului; (c) nelegerea mecanismelor bio-psiho-sociale complexe ale
tririlor afective i a tehnicilor de gestionare emoional; (d) nvarea unor tehnici
de respiraie diafragmatic, relaxare muscular progresiv, tehnici de imagerie
dirijat i meditaie pentru detensionare i conectare profund cu nevoile propriului
corp; (e) evaluarea i ajustarea mediului familial, utilizarea suportului social i a
resurselor din comunitate; (f) stimularea stimei de sine a persoanei i nvarea unor
mecanisme de coping eficiente i (g) contientizarea i relativizarea normelor
comportamentale i atitudinale specifice familiei i culturii din care provine
persoana, mai ales cnd acestea scad eficiena capacitii de gestionare a factorilor
stresori interni i/sau externi.

BIBLIOGRAFIE

Asmundson, G. J., & Norton, G. (1995). Anxiety sensitivity n patients with physically
unexplained chronic back pain: A preliminary report. Behaviour Research and
Therapy, 33,771777.
Asmundson, G. J., & Taylor, S. (1996). Role of anxiety sensitivity n pain-related fear
and avoidance. Journal of Behavioral Medicine, 19,577586.

- 25 -
Adina Karner-Huuleac

Asmundson, G. J., Jacobson, S. J., Allerdings, M., & Norton, G. R. (1996). Social
phobia n disabled workers with chronic musculoskeletal pain. Behavior
Research and Therapy, 34,939943.
Auerbach, S.M. (2000). Should patients have control over their own health care?
Empirical evidence and research issues. Annals of Behavioral Medicine, 22, 246
259.
Ayers, S., & Steptoe, A. (2007). Stress and health. n S. Ayers et al. (Eds). Cambridge
handbook of psychology, health, and medicine (2nd ed.) Cambridge University
Press.
Bandura, A. (1997). Self-efcacy: The Exercise of Control. New York: Freeman.
Banks, S. M., & Kerns, R. D. (1996). Explaining high rates of depression n chronic
pain: A diathesis-stress framework. Psychological Bulletin, 119,95110.
Belar, C. (2003). Models and Concepts. n S. Llewelyn and P. Kennedy (Eds.),
Handbook of Clinical Health Psychology (pp. 7-19). John Wiley&Sons, Ltd. ISBN
0-471-48544-6.
Belar, C. D., & Deardorff, W. W. (1995). Clinical health psychology n medical
settings: A practitioners guidebook.Washington, DC: American Psychological
Association.
Boyer, B. & Paharia, I. (Eds) (2008). Comprehensive handbook of clinical health
psychology. New Jersey: John Wiley & Sons.
Brody, D. S., Khaliq, A. A., & Thompson, T. L. (1997). Patients perspectives on the
management of emotional distress n primary care settings. Journal of General
Internal Medicine, 12, 403406.
Bronfenbrenner, U. (1977). Toward an experimental ecology of human development.
American Psychologist, 32, 513531.
Brown, R. L., Patterson, J. J., Rounds, L. A., & Papasouliotis, O. (1996). Substance use
among patients with chronic back pain. Journal of Family Practice, 43,152160.
Byrne, Z. S., & Hochwarter, W. A. (2006). I get by with a little help from my friends:
The interaction of chronic pain and organizational support and performance.
Journal of Occupational Health Psychology, 11(3), 215227.
Caffo, E., & Belaise, C. (2003). Psychological aspects of traumatic injury n children
and adolescents. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America,
12,493535.
Campo, J. V., DiLorenzo, C., & Chiappetta, L. (2001). Adult outcomes of pediatric
recurrent abdominal pain: Do they just grow out of it. Pediatrics, 108(1), E17.
Carmody, T.P., Brunner, R.L. & St. Jeor, S.T. (1999). Hostility, dieting, and nutrition
attitudes n overweight and weight-cycling men and women. International
Journal of Eating Disorders, 26, 3742.
Cohen, S. & Herbert, T.B. (1996). Health psychology: psychological factors and
physical disease from the perspective of human psychoneuroimmunology.
Annual Review of Psychology, 47, 113142.
- 26 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

Costa, P.T. Jr. & McCrae, R.R. (1992). Trait psychology comes of age. n T.B.
Sonderegger (Ed.). Nebraska symposium on motivation: psychology and aging
(pp. 169204). Lincoln, NE: University of Nebraska Press.
Courneya, K. S., Friedenreich, C.M, Sela, R. A., Quinney, H. A. & Rhodes, R. E. (2002).
Correlates of adherence and contamination n a randomized controlled trial of
exercise n cancer survivors: an application of the theory of planned behavior
and the five factor model of personality. Annals of Behavioral Medicine, 24,
25768.
Crombez, G., Vlaeyen, J. W. S., Heuts, P. H. T. G., & Lysens, R. (1999). Pain-related
fear is more disabling than pain itself: Evidence of the role of pain-related fear n
chronic back pain disability. Pain, 80,329339.
Dougall, A.L. & Baum, A. (2001). Stress, health, and illness. n A. Baum, T.A. Revenson
& J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 321337). Mahwah, NJ:
Lawrence Erlbaum Associates.
Eaton, L.G. & Tinsley, B.J. (1999). Maternal personality and health communication n
the pediatric context. Health Communication, 11, 7596.
Engel, B.T. (2001). Visceral learning. n A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds),
Handbook of Health Psychology (pp. 8594). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum
Associates.
Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: A challenge for biomedicine.
Science, 196, 129136.
Fishbein, M., Triandis, H.C., Kanfer, F.H., Becker, M., Middlestadt, S.E. & Eichler, A.
(2001). Factors inuencing behavior and behavior change. n A. Baum, T.A.
Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp. 317).
Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Gatchel, R.J. & Blanchard, E.B. (Eds) (1993). Psychophysiological Disorders: Research
and Clinical Applications. Washington, DC: American Psychological Association.
Gonzalez, J. C., Routh, D. K., Saab, P. G., Armstrong, F. D., Shifman, L., Guerra, E., et
al. (1989). Effects of parent presence on childrens reactions to injections:
Behavioral, physiological, and subjective aspects. Journal of Pediatric
Psychology, 14(3), 449462.
Harkins, S. W., & Price, D. D. (1992). Assessment of pain n the elderly. n D. C. Turk &
R. Melzack (Eds.), Handbook of pain assessment (pp. 315331). New York:
Guilford.
Jenkins, C. D. Psychological and social risk factors for coronary disease. New England
Journal of Medicine, 1976,294,987-994.
Jensen M. P., Turner J., Romano, J. M., & Karoly, P. (1991). Coping with chronic pain:
A critical review of the literature. Pain,47(3), 249283.
Kaplan, R.M. (2000). Two pathways to prevention. American Psychologist, 55, 382
396.
- 27 -
Adina Karner-Huuleac

Kazak, A. E. (1986). Families with physically handicapped children: Social ecology and
family systems. Family Process, 25, 265281.
Kerns, R. D., & Jacob, M. C. (1995). Toward an integrative diathesis-stress model of
chronic pain. n A. J. Goreczny & M. Hersen (Eds.), Handbook of recent advances
n behavioral medicine (pp. 325340). New York: Plenum.
Kerns, R. D., Otis, J. D., & Wise, E. (2002). Treating families of chronic pain patients:
Application of a cognitive-behavioral transactional model. n R. J. Gatchel and D.
C. Turk (Eds.), Psychological approaches to pain management (2nd ed., pp. 256
275). New York: Guilford.
Kirmayer, L., Young, A., & Robbins, J. (1994). Symptom attribution n cultural
perspective. Canadian Journal of Psychiatry, 39,584595.
Kressin, N. R., Spiro, A., Bosse, R. & Garcia, R. I. (1999). Personality traits and oral
self-care behaviors: longitudinal findings from the Normative Aging Study.
Psychology and Health, 14, 7185.
Landrine, H. & Klonoff, E.A. (2001). Cultural diversity and health psychology. n A.
Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology (pp.
851891). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Lasch, K. (2000). Culture, pain, and culturally sensitive pain care. Pain Management
Nursing, 1, 1622
Lazarus, R. S. & Folkman, S. (1984) Stress, appraisal and coping. New York: Springer
Publishing Company.
Liewenlyn, S. & Kennedy, P. (2003). Introduction and Overview. n S. Liewenlyn & P.
Kennedy (Eds), Handbook of Clinical Health Psychology, Hoboken: John Wiley &
Sons Inc.
McCubbin, M. A., & McCubbin, H. I. (1993). Families coping with illness: The
resiliency model of family stress, adjustment, and adaptation. n C. Danielson, B.
Hamel-Bissell, & P. Winstead-Fry (Eds.), Families, health and illness. New York:
Mosby.
McGrath, P. A., & Hillier, L. M. (2002). A practical cognitive behavioral approach for
treating childrens pain. n D. C. Turk & R. J. Gatchel (Eds.), Psychological
approaches to pain management: A practitioners handbook (2nd ed., pp. 534
552). New York: Guilford.
McGregor, D., Murray, R.P. & Barnes, G.E. (2003). Personality differences between
users of wine, beer and spirits n a community sample: the Winnipeg Health and
Drinking Survey. Journal of Studies on Alcohol, 64, 63440.
Melzack, R., & Wall, P. D. (1965). Pain mechanisms: A new theory. Science, 50,971
979.
Miller, G.E. & Cohen, S. (2001). Psychological interventions and the immune system:
a meta-analytic review and critique. Health Psychology, 20, 4763.
Miller, T. (1991). The psychotherapeutic utility of the Five-Factor Model of personality: a
clinicians experience. Journal of Personality Assessment, 57, 41533.

- 28 -
Sntatea i boala: repere de psihologie clinic

Millon, T. (1982). On the Nature of Clinical Health Psychology. n T. Millon, C. Green,


& R. Meagher (Eds). Handbook of clinical health psychology. New York: Plenum
Press.
Niles, B. L., Mori, D. L., Lambert, J. F., & Wolf, E. J. (2005). Depression n primary
care: Comorbid disorders and related problems. Journal of Clinical Psychology n
Medical Settings, 12, 7177.
Olsen, Y., & Alford, D. P. (2006). Chronic pain management n patients with
substance use disorders. Advanced Studies n Medicine, 6(3), 111123.
Otis, J.D, & Pincus, D. B. (2008). Chronic pain. n B. Boyer & I. Paharia (Eds),
Comprehensive handbook of clinical health psychology. New Jersey: John Wiley
& Sons.
Ouellette, S.C. & DiPlacido, J. (2001). Personalitys role n the protection and
enhancement of health. n A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook
of Health Psychology (pp. 175193). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Rolland, J. S. (1987). Family illness paradigms: Evolution and significance. Family
Systems Medicine, 5, 482503.
Rosenman, R. H., Brand, R. J., Jenkins, c. D., Friedman, M., Straus, R., & Wurm, M.
Coronary heart disease n the Western Collaborative Group study: Final follow-
up experience of 8.5 years. Journal of the American Medical Association,
1975,233, 872-877.
Smith, T. W., & Nicassio, P. M. (1995). Psychological practice: Clinical application of
the biopsychosocial model. n P. M. Nicassio and T. W. Smith (Eds.), Managing
chronic illness: A biopsychosocial perspective (pp. 131). Washington, DC:
American Psychological Association.
Steptoe, A. (1998). Psychophysiological bases of disease. n M. Johnston & D.
Johnston (Eds.). Comprehensive clinical psychology, Vol. 8: Health psychology.
New York: Elsevier Science.
Stone, S. V., & McCrae, R. R. (2007). Personality and health. n S. Ayers et al. (Eds).
Cambridge handbook of psychology, health, and medicine (2nd ed.) Cambridge
University Press.
Suls, J. & Martin, R. (2001). Social comparison processes n the physical health
domain. n A. Baum, T. A. Revenson & J. E. Singer (Eds), Handbook of Health
Psychology (pp.195208). Mahwah,NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Suls, J., and Rittenhouse, J. D. (1990). Models of linkages between personality and
disease. In: H. S. Friedman (Ed.), Personality and Disease (pp. 3864). New York:
John Wiley & Sons.
Taylor, S. (2003). Anxiety sensitivity and its implications for understanding and
treating PTSD. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
17(2), 179186.

- 29 -
Adina Karner-Huuleac

Thompson, R. J., Jr., Gustafson, K. E., Hamlett, K. W., & Spock, A. (1992). Stress,
coping and family functioning n the psychological adjustment of mothers of
children with cystic fibrosis. Journal of Pediatric Psychology, 17, 573585.
Turk, D. C., Meichenbaum, D., & Genest, M. (1983). Pain and behavioral medicine: A
cognitive behavioral perspective. New York: Guilford.
Turk, D.C., Kerns, R. D., & Rosenberg, R. (1992). Effects of marital interaction on
chronic pain and disability: Examining the down side of social support.
Rehabilitation Psychology, 37,259 274.
Uchino, B.N., Cacioppo, J.T. & Kiecolt-Glaser, J.K. (1996). The relationship between
social support and physiological processes: a review with emphasis on
underlying mechanisms and implications for health. Psychological Bulletin, 119,
488531.
Van Egeren, L., & Striepe, M. I. (1998). Assessment approaches n health psychology:
Issues and practical considerations. n P. M. Camac & S. J. Knight (Eds.), Clinical
handbook of health psychology: A practical guide to effective interventions (pp.
1750). Ashland, OH: Hogrefe & Huber.
Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences n
musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85,317332.
Wallander, J. L., & Varni, J. W. (1992). Adjustment n children with chronic physical
disorders: Programmatic research on a disability-stress-coping model. n A. M.
LaGreca, L. Siegel, J. L. Wallander, & C. E. Walker (Eds.), Stress and coping n
child health (pp. 279298). New York: Guilford.
Wallander, J. L., Thompson, R. J., & Alriksson-Schmidt, A. (2003). Psychosocial
adjustment of children with chronic physical conditions. n M. C. Roberts (Ed.),
Handbook of pediatric psychology. New York: Guilford.
Wallston, K.A. (2001). Conceptualization and operationalization of perceived control.
n A. Baum, T.A. Revenson & J.E. Singer (Eds), Handbook of Health Psychology
(pp. 4958). Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Whitbourne, S. K., & Cassidy, E. L. (1996). Adaptation. n J. Birren (Ed.), Encyclopedia
of Gerontology(vol. 1, pp. 6569). San Diego: Academic Press.
Zeidner, M. & Endler, N. (Eds) (1996). Handbook of Coping: Theory, Research,
Applications. New York: John Wiley & Sons.

- 30 -
STIL DE VIA I COMPORTAMENT
N SNTATE

Ion IONESCU, Mihaela RDOI

INTRODUCERE

La venirea pe lume, n societile europene, copilul i afl locul, n general, n


cadrul unei familii. Aceasta este primul cadru de apartenen care-i ofer protecie,
ngrijire, pentru a crete i a se dezvolta, cea care-i transmite elementele de baz ce
vor face din el o fiin social, sociabil. Cu timpul va intra n alte grupuri (la
grdini, la coal etc.), i va extinde cercul relaiilor, i va construi personalitatea1.
Dezvoltarea copilului este condiionat de datele biologice (ereditare), de istoria
personal (constituit din elementele care-i marcheaz traiectoria), de nvarea
social (societatea transmite i el nva norme de conduit acceptate de ctre
semeni crora se conformeaz). Societatea ofer modele, fiecare afl repere, i
construiete identitatea. Familia, comunitatea, societatea joac roluri cruciale n
construirea identitii sociale a persoanelor. Fiecare mediu social are i
caracteristici specifice care pot servi ca repere sociale pentru individ (cum s
mnnce, cum s se mbrace, cum s salute etc.) i formeaz contiina c aparine
unei comuniti umane. Individul aparine unui mediu social (mediul de
apartenen). Unii ageni ai socializrii (prini, educatori) nu transmit doar
standardele mediului de apartenen, ci i pe cele ale unui mediu de referin cu
care ar dori s-i identifice copiii (adesea prinii aleg s dea copilului un anumit tip
de educaie, s-l orienteze ctre un anumit mod de loisir, tip de sport etc., nu dup
gusturile sau abilitile lor, ci dup cele ale grupurilor cu care vor s-l identifice, din
care ar dori s fac parte copilul lor).
Oamenii se difereniaz dup avere, educaie, profesie, putere etc. n societate,
ei aparin unor categorii socioprofesionale 2 ntre care exist asemnri i distincii.

1
Anturajul conine persoanele care constituie mediul social particular al cuiva (care nconjoar) n mod
obinuit pe cineva, compania n care triete cineva; ansamblul circumstanelor materiale sau morale
care nconjoar o persoan, mediul social n care triete cineva.
2
Agricultori, meteugari, comerciani, efi de ntreprinderi, cadre, profesii intelectuale, artistice,
profesori, profesii tiinifice, ingineri, profesii intermediare din nvmnt, sntate, tehnicieni,
maitri, funcionari publici, poliiti, militari, muncitori, pensionari, omeri, studeni, elevi etc.
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

Sociologia studiaz faptele sociale. Acestea sunt modaliti de a simi, vedea,


organiza, aciona, de a produce, de a asigura subzistena unui grup social, a unei
comuniti umane. Faptele sociale sunt colective, stabile, exterioare persoanelor,
constrngtoare pentru acestea3. Fiecare poate observa, chiar fr a fi sociolog, c
aceste moduri de a gndi, aciona, simi evenimentele sunt proprii fiecrei civilizaii.
O ar - parte a unei civilizaii - are caracteristici care o disting de altele (este relativ
uor s difereniem Romnia de Japonia, de exemplu).
Fiecare dintre noi are contiin individual. Contiina colectiv este constituit
din ansamblul modurilor de a fi, simi, gndi, aciona, care constituie motenirea
comun a unei societi, construit de-a lungul istoriei sale, transmis din generaie
n generaie, fiind acceptat i practicat de majoritatea persoanelor membre. Ea ne
precede, ne distinge de alii, ne supravieuiete. Contiina colectiv d unei societi
caracteristici distinctive (ea permite s distingem un roman de un japonez, de
exemplu).
Cultura este ansamblul credinelor, convingerilor, moravurilor, stilurilor de via
construite n funcie de anumite valori acceptate, care se impun membrilor unei
societi date. Modurile de via sunt nvate i exist un acord ntre membri cum
s se comporte, s acioneze. Cultura se nva. Dac am lua n considerare aspectul
cultural legat de hran, am descoperi c faptul de a mnca este reglementat, n
societi diferite, prin convenii care prescriu - mai mult sau mai puin obligatoriu -
momentul n care trebuie s te alimentezi, cum s-o faci (cu minile, cu beioare, cu
lingura i furculia). Aspectul cultural al sexualitii, de exemplu, se traduce n norme
care stabilesc criteriile de alegere a unui partener, care determin mai mult sau mai
puin durabil o cstorie, care prescriu sau apr relaiile sexuale pe baza unui
numr de criterii morale, religioase, economice (Fisher, 2002). Copilul primete,
nva cultura mediului din care face parte. Aceasta propune modele dup care
membrii i construiesc stilul de via. Formele de cultur diverse (n funcie de loc i
timp) sunt reflectate n gesturile vieii de zi cu zi, n modurile de comportament, de

3
Atunci cnd sociologii afirm c faptele, fenomenele sociale sunt de natur colectiv, ei vor s spun
c acestea descriu o realitate diferit de realitatea individual, c descriu viaa unui grup, a unei
colectiviti, a unei populaii, a unui popor. Faptele sociale descriu un noi colectiv i nu individul.
Aceast realitate social este o realitate care se impune fiecruia dintre indivizii membri. Atunci cnd
sociologii afirm stabilitatea faptelor sociale, ei spun c acestea nu se schimb uor, c trebuie timp
pentru schimbarea lor, regularitile i constantele sociale nu se schimb rapid. Atunci cnd sociologii
vorbesc de exterioritatea faptelor sociale, ei neleg c regularitile sau constantele sociale au o
existen independent de voina fiecrui individ, c ele se impun acestuia ca realitate obiectiv pe
care nu o poate ignora i creia i se supune. Nimeni nu poate schimba singur() aceast realitate
social, aceste regulariti sau constante sociale. Faptele sociale sunt constrngtoare pentru indivizi
pentru c aceia care se abat de la ceea ce e socialmente acceptat ntr-un mediu social, grup, societate,
sunt sancionai (ns, n general, indivizii nu resimt caracterul constrngtor al faptelor sociale;
educaia primit, socializarea fac ca majoritatea indivizilor s interiorizeze normele, modurile de a fi,
face, aciona, gndi care sunt acceptate ntr-un mediu, grup, colectivitate).
- 32 -
Stil de via i comportament n sntate

gndire, n atitudini i organizarea personalitii. n timpul existenei sale lumeti,


aceeai persoan poate intra i tri n culturi diferite (de exemplu, migrantul care
pleac din mediul de apartenen, din comunitatea, din ara de origine i se
confrunt cu stilurile de via, de comportament, de gndire ale comunitii, ale rii
de primire). Contactele directe i durabile ntre grupuri aparinnd unor culturi
diferite se numete aculturaie4. Acest proces se desfoar n etape i poate duce
fie la asimilarea parial (sau total) a valorilor celorlali, fie la respingerea lor i la
reafirmarea culturii de origine (fapt cu consecine pentru viaa de zi cu zi).
Valorile sunt relative i ele variaz n funcie de civilizaii, dar i dup grupuri i
categorii sociale. Ele se ierarhizeaz (vorbim de o scar a valorilor pentru a desemna
ordinea n care o persoan, sau o comunitate, apreciaz idealurile spre care tinde).
Cnd membrii unui societi adopt o soluie sau alta, ei o fac dup valorile
dominante n acea societate. Valorile permit persoanelor i comunitilor s
evalueze comportamentele. Cele neateptate, neconforme, sunt sancionate.
Sanciunile pot lua forme variate (de la o simpl chemare la ordine, de la o privire
dezaprobatoare, pn la respingerea total de ctre grup). Sanciunile negative i
sanciunile pozitive au misia s descurajeze sau s recompenseze individul.
Sanciunile asigur controlul social (comunitatea, societatea se asigur c atitudinile,
comportamentele sunt n concordan cu valorile recunoscute, mprtite).
Normele i valorile nu sunt imuabile, ci supuse unor modificri n funcie de
mentalitatea unei epoci. Evoluia lor poate fi brusc sau treptat. Legea reflect
recunoaterea oficial a normelor i valorilor.

1. SNTATEA I SOCIOLOGIA SNTII

Sntatea este perceput ca absen a bolii, ca stare de bine fizic, psihic i


social, ca msur n care individul este capabil s-i realizeze aspiraiile i nevoile
proprii, s rspund adecvat mediului social i fizic. Dar sunt i alte percepii ale
sntii, ca: dar divin, dat natural, valoare, responsabilitate individual, drept
fundamental etc. Organizaia Mondial a Sntii (OMS, 1946, 2000, 2006)
definete sntatea ca integritate anatomic i funcional, capacitate de
confruntare cu stresul fizic, biologic, psihic i social, capacitate de protecie mpotriva
mbolnvirilor i morii premature, confort fizic, psihic, social i spiritual, stare de
bine. Om sntos este cel care nu sufer de boli, dizabiliti, incapaciti, are
rezisten fizic i fiziologic, are atitudine pozitiv fa de via, i asum controlul

4
Un romn care triete i lucreaz n SUA poate purta costum, cravat, poate adopta gesturi, moduri
de a se comporta, vorbi etc. conform culturii americanilor. Seara, n familie, el se poate mbrca
conform tradiiei, poate vorbi limba lui etc., adopt un comportament specific aculturaiei.

- 33 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

propriei viei, are capacitatea de a funciona bine n mediul su, are o stare
subiectiv de bine. OMS propune evaluarea sntii plecnd de la mobilitatea fizic,
independena fizic, integrarea social, bunstarea economic. Mai exact, este
sntos omul care poate s se deplaseze singur, care ndeplinete singur actele
elementare ale vieii cotidiene, preocuprile ocupaionale, care pstreaz,
mbogete (sau diminueaz) reeaua relaiilor sociale, triete n suficient
bunstare economic pentru a nu cere ajutoare. Plecnd de la asemenea
indicatori, sntatea omului poate fi : optim, aparent, precar, foarte precar. O
diminuare a mobilitii unui membru inferior sau alte deficiene (ale funciilor
mintale, senzoriale), ale capului, trunchiului poate nsemna perturbarea structurilor
normale i funciilor organismului. Deficiena, incapacitatea, handicapul pot fi
cauzate de factori situai pe un continuum de la biomedical la social. Grania dintre
starea de sntate i cea de boal nu este foarte distinct. Putem identifica un
continuum, de la starea de sntate optim, la dizabilitate, handicap, moarte.

-5 -4 -3 -2 -1 +1 +2 +3

-1 = insatisfacie ; -2 = contientizare ; -3 = stres ; -4 = disfuncii ; -5 = boala ; +1 =


comportament normal ;
+2 = sntate optim ; +3 = via de calitate5

Factorii care influeneaz starea sntii sunt: factorii fizici, chimici, factorii
biologici (genetici, biochimici), stilul de via (comportamentul alimentar, sexual,
abuzul de substane, exerciiile fizice), factorii psihici (emoiile, percepia i
rspunsul la stres etc.), factorii sociali (resurse socio-economice, organizarea
sistemului de ngrijire medical, accesul la ngrijire, politicile sanitare).

Sociologia sntii vizeaz identificarea determinanilor sociali ai meninerii


sntii, a informaiilor privind prevenirea mbolnvirilor, educaia pentru sntate,
promovarea sntii, nelegerea experienelor bolii, ameliorarea ngrijirii medicale,
a sistemului medical, a accesului la sistemul de ngrijire a sntii etc. Sociologii pot
insista asupra unor paradigme diferite : ecologic (relaia dintre individ i universul
n care triete), sociocultural (rolul diferenelor culturale i sociale n meninerea
sntii), comunitar (rolul grupurilor de apartenen i referin),

5
Calitatea vieii este definit ca percepia subiectiv a poziiei n lume n relaie cu standardele i
ateptrile personale. Ea poate fi evaluat n plan ecologic, economic, cultural, social, fizic, psihic.
- 34 -
Stil de via i comportament n sntate

psihosociologic (interaciunea dintre somatic, psihic i social n meninerea sntii


sau apariia riscului mbolnvirii), comportamental (factorii comportamentali au rol
n meninerea sntii sau n apariia riscului mbolnvirii), cognitiv (factorii
cognitivi au rol n meninerea sntii sau n apariia riscului mbolnvirii).
Sociologia sntii cere msurarea tiinific a strii de sntate (i identificarea
determinanilor acesteia) folosind indicatori obiectivi, colectivi i individuali. Sunt
considerai indicatori obiectivi ai strii sntii: sperana de via i mortalitatea
perinatal, adr n ultima perioad au aprut indicatori noi, mai sofisticai, cum ar fi
sperana de via ferit de incapacitate (SVFI), mortalitatea prematur (evitabil sau
nu), anii pierdui ai vieii (APV) etc.
Determinani colectivi ai strii de sntate sunt socotii: calitatea mediului,
alimentaiei i locuirii, facilitatea accesului la sistemul de ngrijire a sntii, nivelul
coeziunii sociale etc. (Lalonde, 1974). Indicatorii individuali - determinanii
individuali ai sntii - sunt: obinuinele cotidiene legate de practicarea diferitelor
sporturi, a exerciiilor fizice, igiena corporal, fumatul, consumul de alcool,
comportamentul la volan, comportamentul sexual etc.
Cercetrile privind starea sntii populaiei evalueaz sntatea colectiv
plecnd de la sntatea indivizilor (de aici dificultile - i comentariile - privind
posibilitatea de a desprinde concluzii generalizatoare pe baza unor evaluri
individuale).

O concluzie ce poate fi desprins pn acum este aceea c definiia sntii,


indicatorii care o surprind i politica n domeniu trebuie abordate constructivist (n
maniera n care A. Giddens a tratat dualitatea structuralului), deoarece teoriile
tradiionale, bio-medicale, de explicare i abordare a bolilor sunt restrictive,
unilaterale, iau n considerare doar factorii biologici i folosesc explicaia cauzal.
Teoriile bio-psiho-sociale iau n considerare variabilele psihocomportamentale,
sociale, culturale i ecologice n etiologia bolilor i susin c bolile au cauzalitate
multifactorial, viaa psihic neputnd fi separat de corpul fizic, de traiul
comunitar, social. Responsabili de starea de sntate, de prevenirea bolilor,
tratament i recuperare nu sunt doar medicii, ci i persoana n cauz, familia,
comunitatea, societatea.
Autoeficacitatea este o variabil central n mecanismele de autoreglare a
organismului la cerinele mediului. Ea se refer la convingerea unei persoane c are
capacitatea de a-i mobiliza resursele necesare pentru ndeplinirea cu succes a
sarcinilor ca om sntos. Autoeficacitatea genereaz opiuni, motivaii, emoii, idei i
comportamente. Persoana i evalueaz abilitile n lumina succeselor sau
eecurilor i opteaz pentru anumite sarcini, i dozeaz efortul, i monitorizeaz
progresele etc. Evalurile optimiste ale autoeficacitii pot fi un imbold suplimentar
pentru inteniile de aciune, pentru depirea obstacolelor, pentru starea de bine.

- 35 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

Cei ce au ndoieli asupra autoeficacitii devin preocupai de inabilitatea lor de a


face fa situaiilor, iar gndurile negre, teama de eec declaneaz emoii
negative care vor influena calitatea vieii i a aciunilor ntreprinse. Aceia care au
convingerea c nu pot face fa situaiei i induc un nalt nivel de stres, chiar de
panic, de anxietate i ajung la depresie. Stresul excesiv deterioreaz capacitatea de
aprare a organismului.
Sentimentul coerenei exprim gradul n care persoana are convingerea c
stimulii externi i/sau interni pe parcursul vieii sunt explicabili i predictibili, c are
resurse de a le face fa, iar implicarea i efortul su sunt justificate. Sentimentul
coerenei exprim modul n care persoana percepe, judec i interpreteaz lumea i
pe sine, exprim gradul n care persoana nelege situaiile prin care trece i le
atribuie sens. Sentimentul coerenei face ca informaia s fie decodificat clar,
structurat, consistent i nu haotic, iar persoana care nelege, anticipeaz
evenimente din viitor, are capacitatea de a percepe existena unor resurse
disponibile n vederea confruntrii cu diferitele situaii, evenimente, bifurcaii. Este
vorba de capacitile personale de a face fa situaiei, dar i de suportul oferit de
so/soie, prieteni, colegi, medici, organizaii, asociaii etc. fr s se simt o victim
a destinului. Omul nu poate gndi despre sine detaat, neimplicat afectiv. El ajunge
s se simt bine sau ru n funcie de termenii favorabili sau negativi prin care se
judec. Stima de sine este un factor de protecie mpotriva angoasei existeniale
atunci cnd omul este confruntat cu propria fragilitate i cu condiia de muritor. Pe
parcursul socializrii omul devine contient de valoarea proprie prin raportare la
ceilali. Controlul intern se refer la convingerea pe care o capt oamenii c
propriile aciuni i decizii le influeneaz sntatea. Controlul extern poate
fi controlul medical, convingerea c aciunile medicilor le influeneaz starea de
sntate.
Robusteea este o variabil individual cu semnificaie n rezistena la stres, o
dispoziie manifest la nivel cognitiv, emoional, comportamental care poate
dezvolta convingerea c faptele pot fi controlate i influenate (nu e vorba de un
control total, ci de asumarea cu responsabilitate a propriei viei. Sunt persoane care
tind s aib experiene, emoii plcute, au dispoziie stenic. Sunt altele care care au
frecvent o dispoziie disforic, iar altele sunt alexitimice (nu au cuvinte s-i exprime
emoiile, sunt deficitari la capitolul procesare i reglare cognitiv a emoiilor, n
verbalizarea i descrierea lor, au fantezie srac i nerelaionat cu viaa afectiv
etc.).
Inteligen emoional au cei cu abilitatea de a monitoriza emoiile proprii i pe
ale altora, de a discrimina emoiile i de a utiliza astfel de informaii n ghidarea
comportamentelor.

Teoriile din domeniul sociologiei sntii s-au construit pe baza axelor


principale ale cercetrilor n domeniu (Herzlich, 1983). Astfel, sociologul american
- 36 -
Stil de via i comportament n sntate

Talcott Parsons (1951) a teoretizat asupra bolii i bolnavului. Cineva este perceput ca
bolnav atunci cnd i spune bolnav, cnd i se spune c e bolnav, cnd se comport
ca bolnav - conform normelor sociale. Boala este o ameninare pentru ordinea
social stabilit, ameninare pe care societatea trebuie s-o in sub control cu
ajutorul medicilor6. Ea poate fi vzut ca o abatere de la normele sociale (conform
crora indivizii trebuie s-i ndeplineasc funciile, ndatoririle pe care le au n
societate). Spre deosebire de delincven ns, n cazul mbolnvirii, individul nu este
considerat (pe deplin) responsabil. Mai mult, el este exceptat de la ndeplinirea unor
obligaii att timp ct ncearc s se recupereze, s nu abuzeze de beneficiile
secundare asociate bolii (concediu pltit etc.). Aadar, sociologii trebuie s
analizeze rolul de bolnav conform ateptrilor i normelor socio-culturale pentru a
preveni poteniala dezintegrare a grupului sau societii prilejuit de boal.
Concepia lui Parsons a devenit o adevrat paradigm, dar au fost numeroase i
criticile ce i s-au adus. Astfel, rolul de bolnav, s-a spus, nu-i unul paradigmatic
(Nathanson, 1977, Gove, Hughes, 1979, Waldron, 1976, Verbrugge, 1979, Cleary,
Mechanic, Greenley, 1982). Nivelul socio-economic i educaional au influen
asupra recursului la ngrijirea medical (Blackwell, 1967, Koos, 1954, Boltanski,
1971, Dejours, 1980), ca i severitatea simptomelor, ambiguitatea diagnosticului etc.
(Gordon, 1966). Cu alte cuvinte, rolul de bolnav nu e identic, oamenii nu sunt la fel,
nu reacioneaz la fel n condiiile acelorai simptome. Apoi, conceptul parsonsian de
rol este dificil de neles n cazul bolilor cronice, cnd boala nu este temporar,
bolnavul nu se ateapt s se restabileasc total, dar i exercit funciile adaptndu-
se unei situaii permanente (Callahan, 1966, Kassebaum, Baumann, 1965, Segall,
1976). Membrii diferitelor grupuri etnice nu se comporta la fel n caz de durere, nu
intr la fel n contact cu personalul medical (Zborowski, 1952). Societatea poate
manipula acordarea rolului de bolnav pentru a pstra ordinea social (Chalfant,
Kurtz, 1971). Dac oamenii adopt comportamente n funcie de factori obiectivi i
subiectivi, sociologici i psihologici, nu doar biologici, cine atribuie rolul de bolnav?
Cine denumete un astfel de comportament ca deviant de la norme? Cine
legitimeaz controlul social exercitat de ctre medic? Cine ar trebui s se ocupe de
cei care-i injecteaz droguri: medicii? asistenii sociali? avocaii? Ce ar trebui s se
fac acelora care fumeaz sczndu-i sperana de via i crescnd cheltuielile
sistemelor sanitare prin ngrijiri medicale de care ar putea avea nevoie: ar trebui
lsai n pace? ar trebui declarai bolnavi, internai i tratai n spitale? ar trebui
luai n obiectiv de ctre ONG-urile asistenilor sociali?
Lucrrile lui Eliot Freidson (1970), Michel Foucault (1975), Erving Goffman
(1961), Rene Dubos (1959) .a. contureaz alte concepii dect cea a lui Parsons.

6
De ce anumite grupuri se comport diferit dei au aceleai simptome? De ce unii se declar bolnavi i
alii nu? De ce unii merg la consultaie i alii nu? Cum ajung s caute ngrijire, de la cine, cnd, cum de
aleg sau resping un terapeut? Cum reacioneaz la indicaiile acestuia? etc.
- 37 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

Medicina a ajuns pe poziie dominant fiindc a fost ocultat o parte a etiologiei


bolii, care este social, au spus acetia. Medicii raioneaz conform logicii corpului
lor tiinific: o boal - o cauz specific. Or mediul social este fermentul diverselor
boli. Boala nu este doar un proces natural pe care-l putem trata indiferent de
cauzele sociale i motivele oamenilor. De fapt, inegalitile sociale n materie de
sntate au fost de mult timp recunoscute i au fost de mult timp recunoscui i
factorii care le explic: nivelul veniturilor, al educaiei, srcia, calitatea habitatului,
lipsa unui loc de munc pentru a obine venitul necesar ntreinerii, alimentaia
proast, accesul dificil la serviciile de ngrijire a sntii, munca obositoare n medii
nesntoase, expunerea la factori agresori fizici i chimici (Dubos, 1973) etc. Mai
mult, s-a studiat de ce, n aceeai categorie social, n acelai grup social, unele
persoane sunt mai vulnerabile ca altele n privina sntii. Aa s-a aflat, de pild, c
viaa ntr-un mediu defavorizat este asociat cu niveluri ridicate de anxietate, de
depresie, cu rate mai mari de schizofrenie, toate asociate fiind cu lipsa speranelor
de viitor. Este deci necesar ieirea din spitalo-centrism pentru a pune accent mai
mare pe importana determinanilor sociali ai sntii i ai bolii (Carlson, 1975,
Fuchs, 1974). 7
Chiar dac dezvolt tehnici eficiente de vaccinare, folosete antibioticele, sau
alte tratamente eficiente pentru diverse boli. impactul acestora asupra morbiditii
i mortalitii poate rmne relativ slab dac subzist toate inegalitile sociale
(Mechanic, 1982). Medicina i-a largit domeniul, ocupndu-se i de sexualitate, de
reproducere, de natere, mbtrnire, anxietate, obezitate, de educaia mamelor, de
alcoolism, homosexualitate, asumndu-i atribuii de control social mai importante
dect religia i justiia. Lrgindu-i att de mult aria, a constatat c nu are la
ndemn i mijloacele de intervenie adecvate, eficiente8 (aa se face c
homosexualitatea fost declasificat ca boal de ctre American Psychiatric
Association, i au cptat avnt drepturile pacienilor, micrile self-help,
autoterapia, ntrajutorarea).
Parsons spunea c boala este o perturbare a funcionrii normale a
organismului biologic (care se adapteaz la cel social). Sntatea, spunea el, este o
nevoie funcional a fiecrui membru al societii. O stare de sntate precar, o
inciden mare a bolilor este disfuncional, deoarece reprezint un handicap n
ndeplinirea rolurilor sociale. n msura n care aceast disfuncie poate fi controlat
prin aciune social, interesul societii este eradicarea bolilor sau/i diminuarea
efectelor lor nedorite. Relatia medic-bolnav trebuie ineleas n cadrul acestui model

7
Este o ipotez reluat i n M. LALONDE, Nouvelle perspective de la sant des Canadiens, Ottawa,
1974 etc. Cnd a fost studiat evoluia mortalitii n Statele Unite dup 1900, concluzia medicilor a
fost unanim: medicina a diminuat mortalitatea infantil; este adevrat, dar medicina a intervenit n
mod eficient numai atunci cnd s-au mbuntit condiiile de via, cnd s-a dezvoltat igiena public,
cnd s-au mbuntit condiiile de locuit, de hran, cnd a crescut nivelul de trai al oamenilor.
8
Textele cele mai cunoscute aparin lui Freidson, 1970, Illich 1977.
- 38 -
Stil de via i comportament n sntate

teoretic. Interaciunea dintre oameni prilejuit de ngrijirea sntii este o ntlnire


social, o confruntare n care participanii au nvat s se atepte unii de la alii la
anumite lucruri i s se comporte n anumite moduri. Medicul i bolnavul au
concepii, percepii, atitudini adesea diferite, ntre ei pot apare bariere de
comunicare, pe lng diferenele de status i rol. n anumite societi, asemenea
bariere sunt ntrite de concepii socioculturale diferite despre boal i sntate. Cei
care se angajeaz n aceast relaie ar trebui s nvee rolurile i s le joace. Nici
pacientul, nici medicul nu-i pot defini rolul fr a ine seama unul de cellalt, dar
medicul trebuie s trateze pe toi pacienii n mod egal, n conformitate cu norme
abstracte, independente de legturile lui personale. Medicul nu trebuie s se
intereseze dect de chestiuni strict medicale, s nu se amestece n treburile private
ale pacientului.
n timp ce Parsons considera fundamental experiena socializrii i valorile
normative ale societii, ale culturii, Freidson (1970) s-a concentrat asupra relaiilor
interpersonale. El concepe relaia medic-bolnav ca pe o ntlnire ntre sistemul
profesional (al medicului) i sistemul profan (care conine pacientul). Comunitatea
medicilor pretinde c ea singur are capabilitile specifice prelurii bolnavului i
vindecrii lui. n fapt, spune Friedson, aproape ntreg procesul cutrii ajutorului
medical de ctre un pacient are loc n sistemul profan. Cnd nu se simte bine,
bolnavul decide singur dac este sau nu bolnav. Dac apreciaz c este, ncepe s se
ngrijeasc singur. Eecul tratamentului individual l face s apeleze la reeaua de
referin profan (membrii familiei, vecini, prieteni etc.). Dac eueaz i n acest
caz, recurge la medic. n acest moment intr n dispozitivul profesional i, cu ct
ptrunde n interiorul lui, cu att pierde controlul asupra a ceea ce are de fcut,
control pe care l preia medicul. Freidson nu renun la abordarea n termeni de rol i
ateptri de rol, dar l critic pe Parsons pentru c a conceput un model bazat pe
modul n care ar trebui s se comporte medicul i bolnavul (medicul se ateapt ca
pacientul s accepte recomandrile concepute n termenii si, pacientul vine s
caute un serviciu inteligibil n termenii si). Parsons a aprat legitimitatea autoritii
medicului n calitatea acestuia de agent al controlului social. Dar Freidson a susinut
c, dac medicul are autoritate absolut asupra a ceea ce nseamn boala, el are
posibilitatea s creeze boala i bolnavul.
Thomas Szasz i Marc Hollender (1956) au identificat urmtoarele tipuri de
relaie medic-bolnav:
- medicul activ i pacientul pasiv, tip vizibil mai ales n cazurile de urgen,
prototipul fiind cel dintre mam i sugar (medicul are control absolut asupra
situaiei, i exercit meseria fr nici o restricie din partea pacientului);
- bolnavul vine la medic pentru c este bolnav, accept poziia de putere i
autoritate a medicului, i accept indicaiile, sfaturile; prototipul relaiei este cel
dintre prini i copil (prinii nu au putere absolut asupra lui, dar i exercit
puterea, o fac n interesul superior al copilului);
- 39 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

- participare reciproc - este tipul vizibil mai ales n cazul bolilor cronice, n faze
de reabilitare, de convalescen, cnd pacientul se preia n ngrijire urmnd
prescripiile medicului. Cunotinele i experiena pacientului devin importante
avnd n vedere c o mare parte a programului terapeutic este realizat de ctre el,
medicul ajutnd pacientul s se ajute singur. Prototipul este relaia ntre doi aduli.
Evoluia societii tinde s favorizeze modelul participrii reciproce.

2. AMENINRI LA ADRESA VIEII SNTOASE N MILENIUL III

Urbanizarea a scpat de sub control n numeroase zone ale lumii. Pericolele


sunt mari mai ales acolo unde administraia nu face fa polurii i gestionrii
deeurilor, unde construciile sunt fcute fr aprobare n locul pdurilor tiate, pe
cmpii inundabile, n delte etc., afectnd apa, aerul, flora, fauna. Pericole pentru
sntate sunt i acolo unde crete incontrolabil populaia din periferiile aezrilor, n
foste cvartale muncitoreti, n cartiere srace, unde e populaie srac, fr
adpost, populaie n rndul creia domnete excluderea social i suferina (ONU,
2014). Sistemul de sntate ntmpin mari dificulti atunci cnd este vorba de
propagarea bolilor n astfel de medii. Pe de o parte oamenii se tem de marele ora,
pe de alta, tot mai muli ar vrea s prseasc satul din cauza lipsei dotrilor
economice, sociale, culturale, a lipsei de perspectiv privind traiul din agricultur .
Este o strns relaie ntre starea de sntate i degradarea mediului, poluarea
aerului produs de creterea exorbitant a numrului de autovehicule.
n numeroase zone, accesul la ap potabil este o grav problem (lipsa apei
potabile, poluarea acesteia are drept consecin nrutirea strii de sntate a
populaiei). Mediul exercit influen asupra sntii oamenilor
(www.epnet.com/ehost; www.fplc.edu/tfield/profRisk; www.ipc.apc.org;
www.med.harvard.edu) prin factorii sanogeni, dar i prin cei patogeni care perturb
starea de sntate, putnd provoca chiar mutaii ereditare transmisibile, malformaii
congenitale.
Poluanii din aer sunt numeroi. Pulberile au aciune la nivelul cilor respiratorii
i pot provoca inflamaii, rinite, faringite, laringite, bronite sau alveolite; dac
aciunea lor este ndelungat, apar afeciuni cronice (bronho-pneumopatii). Oxizii de
sulf ce rezult din arderea combustibililor fosili, sau din diferite procese industriale,
produc iritaii ale cilor respiratorii, salivaie excesiv, expectoraii, spasme,
dificulti de respiraie. Oxizii de azot, pe lng afeciunile la nivelul cilor
respiratorii, se combin cu hemoglobina (rezultnd methemoglobina) i impiedic
transportul oxigenului ctre esuturi. Insecticidele, detergenii, masele plastice etc.
pot produce rinite, traheite, astm, conjunctivite, eczeme, urticarii etc. Sunt
substane care provoac difteria, scarlatina, tusea convulsiv, rujeola, rubeola,
varicela, variola, gripa, guturaiul etc.

- 40 -
Stil de via i comportament n sntate

Plumbul (sub form de vapori) ptrunde n organism pe cale respiratorie i pe


cale digestiv, ajunge direct n snge, provoac anemii, atinge sistemul nervos.
Oxidul de carbon rezultat din arderile incomplete ale combustibilului solid are
consecine grave asupra respiraiei, producnd dureri de cap, ameeli, somnolen,
grea etc.
Poluanii din ap pot produce intoxicaii cu nitrai, plumb (saturnismul hidric),
mercur (dureri de cap, ameeli, insomnie, tulburri de memorie i vizuale,
malformaii la nou-nscut), cu cadmiu (afecteaz ficatul), cu arsen (cefalee, ameeli),
cu fluor, pesticide i pot produce boli infecioase, boli parazitare (dizenteria
amibian, lambliaza, tricomoniaza, fascioloza), boli virotice (poliomielita, hepatita
epidemic), boli bacteriene (febra tifoida, dizenteria, holera).
Reziduurile, germenii patogeni excretai de om i animale i transmii prin sol
pot provoca dizenterie, holer, poliomielit, hepatit etc., aa cum pot afecta starea
de sntate poluanii chimici (pesticidele i ngrmintele chimice), poluanii
radioactivi.
La toate acestea trebuie adugate efectele nocive ale incendiilor, inundaiilor,
erupiilor vulcanice, furtunilor, secetei, cutremurelor, alunecrilor de teren, dar i ale
agenilor patogeni (virui, bacterii, protozoare, metazoare).
Riscurile polurii mediului pentru sntatea populaiei pot fi: sczute (poluarea
termic, poluarea fonic), medii (poluarea apei cu substane toxice, poluarea aerului
cu gaze de ser, poluarea solului cu pesticide), ridicate (degradarea stratului de
ozon, degradarea habitatului natural, diminuarea biodiversitii).
Sntatea i calitatea vieii depind de ecologizarea localitilor9 i de
salubrizarea lor10.
Salubrizarea strzilor ar trebui s nsemne curenia strzilor i a trotuarelor,
stropirea carosabilului, ndeprtarea surplusului de pmnt de la rigole, golirea
courilor de gunoi, combaterea efectelor poleiului prin mprtierea de materiale
antiderapante etc. Multe dintre gropile de gunoi din Romnia nu sunt conform
exigenelor standardelor actuale de igiena a mediulu, fiind adevrate surse de

9
Aspecte privind ecologizarea localitilor din Romnia
(https://www.google.ro/#q=ASPECTE+PRIVIND+ECOLOGIZAREA+LOCALIT%C4%82%C5%A2ILOR+DIN+R
OM%C3%82NIA+%C5%9EI+IMPLICA%C5%A2IILE+ACESTEIA+ASUPRA+CALIT%C4%82%C5%A2II+VIE%C5
%A2II+ECOLOGIZAREA+LOCALIT%C4%82%C5%A2ILOR+%C5%9EI+MANAGEMENTUL+DE%C5%9EEURILO
R+SOLIDE+URBANE).
10
Precolectarea, colectarea, transportul i depozitarea reziduurilor solide, cu excepia deeurilor
toxice, periculoase i a celor cu regim special; nfiinarea i administrarea depozitelor ecologice de
reziduuri i producerea de compost; incinerarea i producerea de energie termic; mturatul, splatul
cilor publice, ntreinerea spaiilor verzi i a parcurilor; curarea i transportul zpezii de pe cile
publice i meninerea n funciune a acestora pe timp de polei sau nghe; preselectarea i organizarea
reciclrii deeurilor rezultate din gospodrii, instituii, uniti comerciale i prestatoare de servicii,
deeurile stradale colectate din spaiile publice, de pe strzi, din parcuri, spaii verzi, precum i
nmolurile deshidratate rezultate din staiile de epurare a apelor uzate oreneti etc.
- 41 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

poluare a aerului, apelor de suprafa i subterane, focare de infecie public


(www.ecopolis.org.ro/media/files/Studiu_monitorizare_legislatie_deseuri.pdf).
n Romnia exist Exist 145 de tipuri de deeuri periculoase (din totalul celor
237 nscrise n Lista European de Deeuri ) care ar trebui s aib un regim special de
colectare, tratare, neutralizare, distrugere sau stocare. Deosebit de periculoase
pentru sntatea oamenilor sunt deeurile de insecticide, fungicide, erbicide i
ambalajele acestora (ploile, inundaiile pot facilita mprtierea substanelor
periculoase pe zone ntinse, ptrunderea lor n pnzele freatice i n apele de
suprafa). Depozitarea necontrolat a deeurilor este o problem foarte serioas
pentru sntatea populaiei, o ameninare continu la adresa ei, la care se adaug
cinii vagabonzi.
Pandemiile11 sunt bolile care afecteaz mase mari de oameni. Astfel de boli au
existat de cnd lumea, au fcut ravagii ndeosebi n orae, Europa a fost devastat
de pandemii de holer, grip spaniol etc. Recent, presa a relatat cazul unei femei
care, n cteva zile, a cltorit din China n Florida i Antile, a contactat sute de
persoane, fr s tie c era purttoarea unui virus12 (n aceste condiii boala a fost
rspndit n 24 de ri, afectnd rapid peste 8000 de persoane, dintre care, n mai
puin de un an, 774 au murit).
O ameninare pentru sntatea oamenilor o reprezint i competiia fr sfrit
cu toi ceilali i cu noi nine. A fi permanent n micare, agitat, este un mijloc de a
lupta contra sentimentului de gol provocat de nonsens. n faa acestui vid trebuie s
te agii, s faci proiecte, s fixezi obiective, linii de conduit, pe ct posibil n etape,
fiecare etap s par util i necesar, cu toate c ansamblul procesului nu duce
nicieri. (V. de Gaulejac, 2005, p. 140). n lumea noastr paradoxal ni se cere s
fim larg deschii spre exterior i criticai c nu suntem niciodat de gsit ; ni se
cere s lucrm n echipe i suntem evaluai individual ; ni se cere calitate total i
rezultatele ne sunt msurate n banii adui prin proiecte etc. Astfel de injonciuni
paradoxale pun oamenii sub tensiune, n contradicie cu ei nii i ele se adaug
discursurilor fr semnificaie (texte care se nchid n ele, un termen fiind definit prin
ceilali, putnd fi nlocuit de oricare dintre ceilali) care provoac tuturor, n special
tinerilor, anxietate, stres, angoas. n societatea competiiei generalizate - n care
toi trebuie s fac bani, s ajung mai sus, mai bine, s rmn n curs, s nu
stea pe tu - dac referinele anterioare nu mai sunt de folos, incoerenele devin
greu de suportat i mbolnvesc oamenii.
Fundaia de la Dublin face sondaje pentru a afla percepia europenilor asupra
vieii i activitii lor. Cercettorii si constatau c 47% se plngeau de munc
penibil, 56% de creterea vitezei, 60% de termene tot mai scurte pentru
realizarea acelorai sarcini, 33% dintre salariai se plngeau de stres, 28% de

11
Pandemie este un termen ce provine din greac (pan - toi i demos oameni).
12
SARS - Sindromul respirator sever acut, provocat de virusul corona se propag cu o viteza
alarmanta si poate avea enorme repercursiuni economice, sociale, politice, culturale.
- 42 -
Stil de via i comportament n sntate

epuizare fizic i psihic. ntr-o prim faz, hiperactivismul are efecte stimulante (EU,
2013, http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/studies/pdf/urban/su
rvey2013_en.pdf). Foarte repede se fac simite, ns, alte efecte, precum
imposibilitatea de a te mai destinde, migrenele n week-end, angoasa vacanelor.
Sunt numeroi cei care spun nu mai pot, sunt epuizat, nu mai am timp pentru
mine etc., sunt tot mai muli cei care mrturisesc deschis c au devenit anxioi,
depresivi, au tulburri de somn, probleme sexuale, hipertensiune. i Agenia
European pentru Sntate i Securitate n Munc (2007).evidenia c 41 milioane
persoane dintre salariaii europeni sufer de stres, 24% de crize cardiace. Stresul
favorizeaz cancerul, este cauz a depresiei i a tentativelor de sinucidere.
Mult timp, oamenii au crezut c bolile se abat asupra lor din cauza pcatului
originar, c un flux nociv impregneaz oamenii i lucrurile. Trziu a aprut
medicina social, sociologia sntii care cer diagnosticarea condiiilor lor de via,
de munc, a stilului de via, a mediului n care triesc. Oamenii se mbolnvesc i
atunci cnd sunt nevoii s (ntre)rup relaiile cu rudele, prietenii, cnd
evenimentele n care sunt prini sunt fr sens i nu le mai spun nimic, fiindc cei
mai muli oameni nu pot tri demn dac nu pot da sens vieii i aciunii lor. Omul
este subiect, nu o resurs ntre altele. Omul este scop, nu mijloc. Este o injonciune
paradoxal s afirmi c PIB-ul crete, c economia duduie, dar n acelai timp tot
mai muli se debraneaz de la ap, cldur, de la alte utiliti. Sntatea
oamenilor poate costa mult, dar viaa omului nu are pre!

3. CONSTRUIREA DECALAJELOR DE DEZVOLTARE I SNTATEA

Cei din spectrul social superior au o stare de sntate mai bun, spun explicaiile
sociologice clasice. Persoanele n vrst care au fost bolnave de mici sunt mai
predispuse dect altele la parcurgerea unei traiectorii sociale descendente.
Persoanele aflate pe poziii sociale diferite au comportamente diferite care le
influeneaz sntatea. Teoria capitalului social arat c echipamentul genetic joac
un rol important, dar importante sunt i educaia i mediul. Deteriorarea sntii
poate cobor individul pe scara social, fapt cu influen asupra posibilitii de a-i
ntreine sntatea. Starea precar a sntii mpiedic parcursul colar i
profesional normal, fapt cu consecine colare, profesionale, sociale pe termen
mediu i lung. Alimentaia deficitar, comportamentele riscante etc. au consecine
negative pe termen lung asupra sntii. Sociologia sntii nu neag modelul
biomedical, dar propune un model explicativ multifactorial i constructivist.
Recunoate rolul antecedentelor biologice ca declanatoare, dar consider
necesar s lum n considerare i activitatea socio-economic i cultural a
persoanelor, care nu suport pasiv factorii determinani ai apariiei bolii, ci adopt

- 43 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

strategii mai mult sau mai puin adecvate pentru a face fa i a rspunde
ameninrii acesteia. Aceste strategii pot ncetini sau accelera dezvoltarea bolilor.

Cercetrile sociologice ncearc s identifice, s neleag cile prin care socialul


interacioneaz cu biologicul i psihologicul pentru a genera bolile. Cnd o persoan
simte c are control asupra propriului destin, c are un cuvnt de spus n construcia
propriei traiectorii, managementul intern o ferete de anxietate, de boli cardiace,
de ageni stresani. Dac persoana are impresia c nu are control asupra ei nsi, c
e la voia ntmplrii, la voia unor fore pe care nu le poate controla, gestionarea
sntii se face n condiii pline de team, anxietate, angoas.
Starea de sntate este rezultatul interaciunii tuturor factorilor, inclusiv al
factorilor socioeconomici. Naiunile Unite au stabilit, pentru perioada 19902015, un
plan de aciune pe plan mondial, pentru a mbunti indicatorii de sntate prin
dezvoltarea durabil a comunitilor, de care se leag standardul de via al
individului, stilul de via adoptat (obiceiuri de alimentaie, comportament de
prevenire i de tratare a problemelor de sntate, consumul de tutun, alcool,
droguri etc.). Dezvoltarea unei societi depinde de oamenii si sntoi.
Srcia e legat de restructurarea economiei, motenirea comunist,
corupie, fenomene care produc anomie, criminalitate economic, economie
subteran, delincven etc. care afecteaz gospodriile, familiile, persoanele. Este o
problem grav polarizarea societii n sraci i bogai, mbogirea extrem de
rapid a unei pturi clientelare, la limita legii sau prin nclcarea legii, creterea
ponderii cheltuielilor alimentare n totalul cheltuielilor restului populaiei. Oamenii
care au de lucru, au venit stabil, i pot satisface nevoile elementare, sunt mai
independeni, se simt bine n pielea lor. Dac intrm n detaliile vieii comunitare,
constatm c multe drumuri nu pot fi folosite atunci cnd condiiile meteorologice
sunt nefavorabile, c numeroase localiti nu au un serviciu de transport stabil, fapt
ce afecteaz accesul locuitorilor la ngrijirea sntii. Nu toate satele sunt conectate
la reelele de distribuie a apei curente, la reeaua de canalizare.
Comunitile subdezvoltate i pierd tinerii, numrul salariailor se reduce (INS,
2005), fenomene care duc la erodarea veniturilor, dependen economic13,
deteriorarea sntii.
Locuina adecvat reprezint o condiie important a exercitrii unor drepturi
fundamentale. A nu avea o locuin, a nu locui decent 14 nseamn excludere social.

13
Persoane neocupate la 1000 persoane ocupate (Institutul Naional de Statistic - Ancheta asupra
forei de munc n gospodrii). Sunt dependente persoanele economic inactive i locuiesc cu cel puin
unul dintre prini.
14
Indicatorii privind locuirea inadecvat vizeaz locuinele construite din materiale inadecvate, cu
condiii improprii privind nclzirea, apa potabil, apa cald, locuinele care utilizeaz n comun
buctria/baia/grupul sanitar, locuinele fr frigider, televizor, main de splat rufe etc.
- 44 -
Stil de via i comportament n sntate

Viaa n apartamente de proast calitate, care ofer confort minim, nseamn


condiii favorabile de apariie a bolii.
Toate teoriile sociologice evideniaz cercul vicios al lipsei educaiei - nivelului
srciei - strii precare a sntii. Erodarea semnificaiei pe care o are nvtura,
decroajul, abandonul colar perpetueaz excluderea social i srcia asociat cu
apatia, cu neparticiparea la viaa cultural a comunitii (Freire, 1983, Kahn, 2000),
cu lipsa de ncredere n sine (aa se dezvolt cultura sracilor - indiferena fa
de problemele celorlali, delincvena, anomia, insecuritatea social).
Srcia determin, n parte, o alimentaia nesntoas. Consumul alimentar
zilnic ce nu asigur necesarul caloric determin o sntate precar, o stare proast a
dentiiei, n special la copii i tineri15. Bolile produse de srcie (tuberculoza,
hepatita, anemiile) se pot nmuli, ca i cazurile de boli datorate lipsei unei culturi a
vieii sntoase (nerespectrii regulilor de igien, alcoolismului, tabagismului).
Muli tineri necstorii locuiesc mpreun cu prinii16 fiindc nu-i pot permite
s cumpere/construiasc o locuin proprie. Supui presiunilor psihologice de tot
felul, impulsionai de televiziunile care fac reclam violenei, sexului, consumului
de alcool, tinerii pot suferi tulburri de comportament i depresii. Sinuciderea este
gestul fatal la care recurg unii pentru a atrage atenia asupra lor.
ntre evenimentele care distrug ordinea lucrurilor, rutinele cotidiene i
regularitatea vieii, terorismul provoac team, anxietate, groaz. ntreaga via
social, comunitar i personal este afectat atunci cnd oamenii triesc cotidian cu
spaima c se poate ntrerupe curentul electric, c apa potabil poate fi contaminat,
c transportul public poate fi paralizat, sau c o bomb poate exploda ntr-o pia
public.
Numeroase cercetri actuale vizeaz evaluarea riscului pentru sntatea
persoanelor a diferiilor factori de mediu (chimici, biologici, sociali etc.), i coreleaz
variabilele sociodemografice cu starea sntii.
Dac rata mortalitii brbailor este mai mare dect a femeilor, iar sperana de
via mai scurt (http://ec.europa.eu/health/ph_information/reporting/statistical
_fr.htm), aceste diferene pot fi explicate - pe baza datelor rezultate din cercetare -
prin riscul mai mare de deces datorat accidentelor rutiere, muncii n condiii mai
grele, frecvenei consumului de alcool, tutun. Femeile par a fi, n medie, mai
rezistente la boli cardiovasculare, dar sunt mai afectate de stres, consult mai des
medicul, consum mai multe medicamente.
Pot exista variaii ntre diferite grupuri sociale. Mortalitatea celor ce desfoar
munci manuale poate fi mai mare dect cea total, apelul la ngrijire poate fi mai

15
Condiii sociale ale excluziunii copilului - Raport elaborat la cererea Comisiei Anti-Srcie i
Promovarea Incluziunii Sociale de ctre un colectiv de cercettori de la ICCV: I. Mrginean -
coordonator, R. Popescu, D. Arpinte, G. Neagu.
16
Conform Barometrului de Opinie Public Tineret, declarau c locuiesc cu prinii: 78% din tineri, n
1996, 81% din tineri, n 1997, 83% din tineri, n 1998.
- 45 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

ales de tip curativ, motivele pentru care ajung la medic fiind mai grave i spitalizarea
mai frecvent. n schimb, cei din categoriile favorizate consult preventiv medicul,
au resurse cognitive i culturale care le permit accesul mai facil la ngrijirea medical
de calitate.
Probabilitatea de a avea o boala cronic crete odat cu vrsta (depinznd de
condiiile de via pe parcursul copilriei, ct de atent a fost supravegherea
medical etc.).
Boala amenin funciile de baz ale familiei, dar multe depind de organizarea
intern a familiei, de soliditatea i solidaritatea acesteia, de relaia dintre membri n
caz de boal. Familia are tendina de a face efortul cel mai mare n cazul mbolnvirii
unui membru al ei. Calitatea relaiilor sociale i emoionale cu soul/soia, cu familia
de origine, cu prietenii apropiai, condiioneaz starea psihic i resursele
bolnavului17. Un studiu longitudinal realizat asupra a 1000 brbai victime ale unor
crize cardiace18 a artat c dup ase luni de la infarct, rata de recuperare a variat
semnificativ n funcie de grupul profesional de apartenen (66% n rndul cadrelor,
52% n rndul funcionarilor, 49% n rndul personalului de execuie, 32% n rndul
muncitorilor).

4. STIL DE VIA, MOD DE VIA, NORME SOCIOCULTURALE

Oamenii tiu c starea de sntate nu nseamn doar absena bolii, dar nu fac
ndeajuns pentru bunstarea lor fizic i psihic cotidian. Oamenii tiu c vor muri,
dar nu toi au contiina morii. Grecii i nvau copiii c e important s mori de
moarte bun, dar moartea a luat mereu pe nepregtite oamenii. Unii spun c
moartea este ateptat cu bucurie i senintate (Morin, 1976, Pennec, 2004).
Biserica a fcut presiuni asupra prinilor s spun copiilor c sunt rodul pcatului,
marcai de pcatul originar, c viaa e scurt i plin de suferini. Preocuprile de
pedagogie a morii se asociau cu o rat mare a mortalitii copiilor i tinerilor.
Moartea nu este legat explicit de vrst, dar viaa unui om este (totui) viaa

17
Constatri privind faptul c persoanele celibatare, vduve sau divorate au mai multe probleme de
sntate dect cele cstorite exist de mai bine de un secol, dar cercetri empirice n-au fost fcute
dect n anii 1970. Acestea au analizat reelele sociale n care este inserat o persoan, suportul
social care rezult din integrarea individului n diferite reele. Susinerea social poate fi: afectiv
(relatii afective, de ncredere, asociate cu sntatea); material (i se ofer sprijin material, servicii,
mprumuturi etc.); normativ (sfaturi, informaii necesare); afirmativ (relaii care redau, reconforteaz
stima de sine) etc. Contribuiile acestor dimensiuni ale suportului nu sunt interschimbabile (lipsa stimei
nu poate fi nlocuit cu bani, un ajutor material nu suplinete lipsa de recunoatere.), susinerea social
nu ine loc de hran, dar are rol de moderator, de tampon n faa situaiilor stresante.
18
Recommandations de lAcadmie nationale de mdecine pour la prise en charge des patients aprs
infarctus du myocarde - Rapport de Andr Vacheron et Jean-Paul Bounhoure, au nom dun groupe de
travail de la commission IV (Maladies cardiovasculaires) - Acadmie nationale de mdecine, 2007
- 46 -
Stil de via i comportament n sntate

corpului su. Sntatea perfect este o utopie (Kahn, Wiener, 1968) o aspiraie
frumoas (legat i de reprezentrile privind progresele din medicin19). Acolo unde
normele vechi privind viaa sntoas, alimentaia sntoas tind s se
pstreze, punerea lor n act depinde de copii, tineri, aduli, btrni (familia
tradiional) i poate impune anumite obiceiuri alimentare, anume concepie
despre ngrijirea sntii, dar tinerii se pot conforma sau nu. Sunt persoane care se
conformeaz tradiiei i se preocup de starea sntii n limitele exigenelor
acesteia20 (apeleaz la doftoroaie, la vraci), aa cum sunt altele care valorizeaz
fr rezerve exigenele formulate de ctre profesionitii sntii. Pentru unii
sntatea este un capital, pentru alii o datorie, un drept, o obligaie. Normele ca
i responsabilitatea privind starea sntii sunt evaluate diferit n diferite
societi, comuniti, grupuri, familii, de ctre brbai i femei, fete i biei, din
medii profesionale, confesionale diferite. Atunci cnd ne referim la normele privind
sntatea, ar trebui s le identificm, s constatm cror obiective rspund, ale
cror categorii sociale sunt, de ctre cine sunt mprtite. n practic, eficacitatea
normelor privind starea sntii, via sntoas, nu este prea mare.
Un ghid de diagnosticare a stilului de via21 poate conine date despre ar,
populaie, mediu, situaia politic general, mrimea populaiei, populaia sub 15

19
n 1965, American Academy of Arts and Science mpreun cu Hudson Institute au chestionat 30 de
experi pentru a afla de la ei care urmau s fie cele mai importante inovaii, descoperiri, realizri ale
anului 2000 (H. Kahn, A.Wiener, LAn 2000, Ed. Robert Lafont, 1968). Experii au fcut trei liste (n
funcie de gradul de probabilitate ca o inovaie, o descoperire, s aib loc, s se realizeze). n grupa
celor mai probabile, mai realizabile profeii au fost cele legate de sntate: experii estimau - n 1965 -
c n 2000, organele aveau s fie nlocuite cu proteze, c avea s se realizeze comunicarea electronic
cu creierul uman, c aveau s creasc artificial organele amputate, avea s se pun la punct hibernarea
pe parcursul mai multor zeci de ani ca s se ajung la prelungirea vieii, avea s se ajung la starea de
imunitate contra tuturor bolilor, la modificri ale speciei umane, sperana de via avea s ajung la
circa 150 de ani etc. Nivelul ateptrilor a crescut mult, dar n paralel cu decepiile i frustrrile. Poate
dac s-ar fi investit mai mult n cercetarea medical dect n rzboaie, s-ar fi ndeplinit mai multe dintre
aspiraiile anului 1965 .
20
La sfritul anului 2006, n satul D., judeul B., stenii consum dimineaa cafea (nu lapte), la prnz
(cu excepia postului) prefer carnea de porc, borul, mmliga, iar seara - mezeluri, mncarea
rmas de la prnz, ceai; de obicei, beau ap din fntn, nu le displace rachiul, vinul i berea;
fumeaz; cuplurile sunt destul de stabile, dar nu se protejeaz folosind metode anticoncepionale
actuale, ci se pzesc; locuitorii sunt stresai, dar nu se duc la control medical dect n caz de maxim
urgen, de regul, i trateaz singuri bolile cu medicamente accesibile (aspirin, paracetamol
pentru orice boal.) i cu leacuri bbeti; dac au timp liber i-l petrec la birt cu prietenii, sau n
faa televizorului.
21
Dup Ghidul de diagnosticare a sntii unor populaii prezentat n Sant communautaire et action
humanitaire, volum aprut la editura ENSP, Rennes, 2001, autori M. Baumann, D. Cannet, S. Chlons.
Sigur c se poate detalia de fiecare rat cnd avem de determinat efectiv indicatorii. De exemplu,
pentru: indicatori geografici: topografia regiunii, climatul, resursele naturale, caracterul preponderent
urban sau rural, infrastructura i posibilitile de deplasare, starea locuinelor etc.; indicatori
demografici: numrul locuitorilor, densitatea populaiei, piramida vrstelor, micri ale populaiei etc.;
indicatori economici: politica economic, ocupaiile i rata ocuprii, veniturile reale, puterea de
- 47 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

(20) ani, rata creterii PIB n ultimii 5 ani, sperana de via pentru brbai, sperana
de via pentru femei, rata mortalitii materne la 100 000 nateri, rata mortalitii
infantile (sub 5 ani) ntr-o perioad dat, rata brut a mortalitii ntr-un an la 1 000
locuitori, rata alfabetizrii femeilor (femei de peste 15 ani alfabetizate raportat la
numrul total al femeilor mai mari de 15 ani), IDU (indicele dezvoltrii umane) etc.,
ca i informaii practice i logistice privind comportamentele i obinuinele de via
rutiniere. Putem avea contacte cu persoane-cheie, putem identifica probleme de
sntate exprimate de populaia investigat, probleme de sntate pe baza unor
indicatori obiectivi locali, probleme de sntate public prioritare, de sntate a
unor comuniti i grupuri. Dac studiem stilul de via al tinerilor este important s
pricepem din interior mediul nconjurtor, s le cunoatem reprezentrile, opiniile
asupra strii propriei snti, s apelm la indicatori obiectivi, s identificm ce
aciuni viznd ameliorarea strii sntii au avut loc, care a fost impactul lor etc.
Promovarea sntii pleac de la diagnosticarea stilului de via, de la dezvoltarea
individual i social prin educaia n vederea sntii, se spune n Carta de la
Ottawa (1986). n acest fel se d oamenilor posibilitatea de control asupra propriei
snti i asupra mediului. Este crucial ca oamenii s nvee s fac fa stadiilor
vieii i s se pregteasc pentru a nfrunta traume i boli cronice. nvarea are loc
n familie, coal, profesie, comunitate, prin aciuni eficiente.
Interesul sociologiei sntii este de a identifica condiii i circumstane
favorizante meninerii sntii, condiii i circumstane favorizante apariiei bolilor,
de a propune explicaii care s ajute oamenii s-i regndeasc aciunile n vederea
meninerii sntii, a unei viei sntoase. Promovarea sntii nu ine doar de
sectorul public al sntii, de domeniul politicii, ci i de adoptarea de ctre individ a
unui stil de via sntos.
Modul obinuit de a vedea boala al unui individ este profund impregnat de
viziunea c o boal corespunde unei cauze. S-a spus, de exemplu, c bolile cardio-
vasculare apar datorit creterii colesterolului din snge (sau creterii tensiunii
arteriale, fumatului, lipsei activitii fizice, obezitii, comportamentului agresiv,
competitiv, nerbdtor etc.). Dar alii au artat c aceste boli se datoreaz i
stresului cronic, lipsei relaiilor calde, calme, lipsa susinerii din partea familiei, a

cumprare i costul vieii, consumul etc.; indicatori privind politicile sociale, n domeniul familiei,
sntii, textele de lege, servicii (publice, private) i accesibilitatea lor, activiti de informare a
populaiei, de promovare a sntii etc.; indicatori sociologici: evoluia diferitelor categorii i grupuri
sociale, evenimentele marcante, reele sociale i familiale, nivelul de colarizare, tipul de locuin cel
mai rspndit, activitile predominante, condiiile de munc, gradul de intercunoatere, comunicare,
aciune laolalt, amploarea vieii asociative, participarea la grupuri (in)formale, condiii de via, stil de
via, atitudini fa de propria stare de sntate etc.; indicatori etnoantropologici: tradiii, obiceiuri,
comportamente rutiniere, reprezentri privind sntatea, boala, moartea, credine, rituri, medicina
popular etc.

- 48 -
Stil de via i comportament n sntate

anturajului etc. - factori mai greu detectabili i care pot fi la originea unei mulimi de
alte boli (Cassel, 1964). n acelai timp, nu putem neglija similitudinile vieilor
persoanelor care fac tuberculoz, care devin schizofrenici, care au tendine de
sinucidere etc. E reducionist s vedem boala ca rezultat al atacului unui singur
agent patogen. Sunt numeroase situaiile n care reaciile emoionale,
comportamentale etc. modific i ntresc mecanismele de aprare (aa se explic
de ce unele persoane sunt mai vulnerabile dect altele la diverse forme de boal ;
Antonovsky (1979) spunea c sracii pot fi mai bolnavi dect bogaii, dar trebuie
identificat mulimea factorilor care explic aceast inegalitate 22).
A fost studiat relaia dintre tipurile de personalitate i bolile cardiace. Astfel,
unii au constatat c tipul A e cu grad mai ridicat de risc pentru bolile de inim,
plecnd de la observaiile cardiologilor c pacienii lor obsedai de munc, de
termenele limit, de concuren nu mai resimt plcerea realizrilor i sunt mereu n
cutarea unui obiectiv de atins pe care nici nu-l pot defini cu claritate (Cooper,
1981).
A fost studiat modul n care oamenii folosesc reeaua familial ca suport, sprijin-
afectiv, material, financiar, informaional (Baumann, Briancon, Blanchard,
Deschamps, 1988, Blanchard, Briancon, Baumann, Feard, Joly, Deschamps, 1988,
Bungener, Horellou, Lafarge, 1988). Astfel, unii23 au artat c reeaua familial
influeneaz evoluia bolii (nelegerea suportului familiilor este de mare interes,
fiindc ne ateptm n anii ce vin la creterea cererii de ngrijire la domiciliu datorate
mbtrnirii populaiei).
Nu e nevoie de cercetri pentru a constata c i-a fcut loc un stil de via
sedentar, cu excese alimentare, cu consum excesiv de tutun, alcool i TV. Omul a
devenit vulnerabil la boli cu etiologie plurifactorial, boli ale
civilizaiei (cardiovasculare, diabetul, SIDA etc.). Comportamentele de risc pot
exprima o identitate personal, opoziia fa de autoritatea adultului i normele
convenionale ale societii, se pot vrea semne de maturizare etc., dar adoptarea lor
poate duce la dependen n scopul producerii plcerii sau evitrii disconfortului fizic
i emoional. Stilul de via definete totalitatea deciziilor i aciunilor voluntare care
afecteaz starea sntii. Unele decizii i aciuni pot asigura, menine starea de
sntate (practicarea regulat a exerciiilor fizice, comportamentul alimentar
raional, evitarea accidentelor rutiere prin utilizarea centurii sau a ctii de protecie,
evitarea accidentelor casnice, controale medicale regulate), altele nu. Oamenii
trebuie s contientizeze faptul c anumite comportamente reprezint un risc pentru
sntate, s aib cunotine, informaii despre efectele comportamentelor riscante,
s ia atitudine, s-i schimbe atitudinea de acceptare a comportamentelor de risc, s

22
Calitatea locuirii, nivelul veniturilor, educaia, condiii proaste de munc, alimentaie proast,
consum de tutun, dificulti de acces la sntate etc.
23
Programul EURIDISS (European research on incapacitating diseases and social support), proiect
european propus de Universitile din Groningen, Nancy i Reims.
- 49 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

persevereze n adoptarea unor comportamente sanogene, s conving i pe alii de


binefacerile adoptrii unor astfel de comportamente.

6. RECURSUL LA NGRIJIREA SNTII

Societile care nu investesc n sntatea populaiei sunt prinse ntr-un cerc


vicios: probleme legate de subfinanarea sistemului corelate cu creterea populaiei
defavorizate social i economic, cu dificultile de acces la servicii medicale, cu
necunoaterea serviciilor medicale la care sunt ndreptite (Centrul pentru politici i
servicii de sntate, 2003).
In Romania cheltuielile cu sntatea public au fost mereu reduse. O mare parte
a populaiei rurale i a celei din cartierele srace ale oraelor nu are acces nici mcar
la asistena primar. Datorit distanelor (mari) pn la instituiile medicale, a strii
proaste a drumurilor i a costurilor mari de transport, o parte din populaie nu-i
permite uneori nici medicamentele necesare elementare. Populaia srac are o
sntate precar datorit alimentaiei insuficiente sau dezechilibrate, datorit
condiiilor necorespunztoare de locuit, a igienei precare (datorit lipsei apei, a lipsei
bii, toaletei n locuin). Mortalitatea infantil (i matern) ridicat este un
indicator al problemelor de acces la asistena medical, dar i al gradului de educaie
al familiei care se reflect n stilul ei nesntos de via.
Fiecare societate explic i gestioneaz boala n conformitate cu sistemul ei
sociocultural, cu organizarea sa, cu religiile sale. Modele explicative ale bolii ca
sanciune (Fainzaing, 2007), ca persecuie pot fi regsite n triburi africane, dar i n
ri europene24. Concepiile despre corp, boal, ngrijirea sntii sunt componente
ale unei viziuni mai largi despre lume i societate. Medicina nu e independent fa
de sistemul sociocultural25. Felul n care o persoan devine bolnav, felul bolii,
natura ngrijirii depind de numeroase elemente socioculturale. Medicina modern a
marginalizat medicina tradiional, dar n multe societi, sociologii identific o
schema complex a apelului la sistemele de ngrijire: sistemul popular (bazat pe

24
Fainzaing, S. (2007) distinge patru modele de punere sub acuzare ca mijloace de interpretare a bolii:
auto-acuzarea, acuzarea de ctre un apropiat, acuzarea de ctre un strin, acuzarea de ctre societate.
"Logica nenorocirii" distinge aceleai cauze pentru a explica seceta, boala, pierderea unui animal, pana
mainii . Bolile nu sunt descrise prin caracteristici biomedicale, ci prin simptome de genul: corp cu
febr bolnav, corp cu temperatur normal sntos.
25
Medicul se consider venit dintr-un mediu socio-cultural omogen, deintor al unor cunotine
"obiective" (necontaminate de influene culturale); el risc s judece pe ceilali, adesea normativ, prin
prisma sa, neinnd seama de valori culturale diferite, dnd sfaturi i prescripii ce nu vor fi urmate.
Dispreul pentru cunotine i practici tradiionale duce la dificultatea, chiar imposibilitatea de
comunicare cu pacienii. Ar putea s cunoasc atitudini, comportemente diverse, s le respecte,
eventual s le valorizeze.
- 50 -
Stil de via i comportament n sntate

individ, familie, comunitate, credine), sistemul tradiional, sistemul profesional. Cel


care studiaz recursul la ngrijire ar trebui s plece de la semnificaia momentului i a
modului n care sunt identificate i declarate simptomele, etiologia bolii identificate
i declarate, fiziopatologia (cum acioneaz asupra organismului), evoluia
(gravitatea i comportamentul specific al individului dup mediul socio-cultural de
apartenen), remediul identificat, persoanele care acord ngrijire bolnavului etc.
Recursul la ngrijire depinde de:
caracteristicile bolnavului (persoan grav bolnav, copil26, btrn),
caracteristicile problemei de sntate identificate (cronic, grav, benign),
percepiile asupra acestor caracteristici,
reprezentrile sociale privind sntatea i boala,
statutul membrului familiei care poate influena accesul la sistemul de
ngrijire (unii nu au putere n luarea deciziilor27, mai ales atunci cnd accesul
la ngrijire implic prioritile cheltuielilor familiei; eful, capul familiei
poate decide urgena, necesitatea ngrijirii),
statutul socio-economic (salariat, fr venit, cu nivel ridicat sau sczut de
educaie etc.) n funcie de care se poate accede la un sistem de ngrijire
modern (spital privat, cu toate facilitile), sau la doftoroaia din sat, la
vindectorii tradiionali,
distana social ntre medici i pacieni,
etichetele puse unei boli (unii se feresc s declare o anumit boal),
accesibilitatea serviciilor, mecanismele de alocare a resurselor, personalului.
Nu trebuie omise nici alte variabile explicative: distana de la domiciliu la spital,
disponibilitatea mijloacelor de transport, costul actelor necesare, costul
medicamentelor, atractivitatea i eficiena serviciilor medicale oferite, calitatea
ngrijirii, comunicarea pacienilor cu personalul de ngrijire a sntii etc.

N LOC DE NCHEIERE

Sociologia ne nva c dezvoltarea omului este condiionat de datele biologice


(ereditare), dar i de istoria personal, de nvarea social, de modele, repere
sociale. Copilul primete, nva cultura mediului din care face parte. Aceasta

26
n cazul n care bolnavul e un copil, trebuie avute n vedere caracteristicile persoanei care ia decizii n
locul lui: vrst, sex, stare civil, statut social, dimensiunea familiei, influene etnice, educaie, profesie,
avere (terenuri, bani etc.), dar i spiritul de inovaie, interaciunea social cu familia, cu vecinii,
comunitatea etc.
27
ntr-un studiu asupra 120 decizii de tratare a copiilor bolnavi n Togo, s-a constatat c n 17 % din
cazuri prinii au consultat medicii, n 12 % din cazuri vindectori traditionali, 71 % din episoadele de
boal fiind tratate acas, dup metode populare, puin costisitoare.
- 51 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

propune modele dup care membrii i construiesc stilul de via i au grij de


sntatea lor. Sntatea nu nseamn doar lipsa bolii, ci e starea de bine fizic,
psihic i social, care d individului capabilitatea s-i realizeze aspiraiile i nevoile
proprii, s rspund adecvat mediului n care triete. Sociologia sntii se
strduie s identifice determinanii sociali ai meninerii sntii i s atrag atenia
asupra importanei lor n vederea educaiei pentru sntate. Sntatea nu este un
bun ca toate celelalte. Sntatea este i dorina de a nu fi bolnav, i voina de a fi
ngrijit, i putina de a fi sntos, i tendina de a ne simi bine n propria piele, de
a fi fericii, mulumii, mpcai cu noi nine i cu ceilali, i contiina i preocuparea
activ ca fiecare s aib libertatea alegerii de a-i afla locul potrivit, demn, de Om.
Am reflectat adesea la ceea ce ar putea fi educaia pentru copil, spunea M.
Yourcenar (1982). Cred c ar trebui studii de baz simple, pe parcursul crora copilul
s nvee c triete n univers, pe o planet creia trebuie s-i menajeze resursele,
s nvee c depinde de aer, de ap, de toate fiinele vii i c cea mai mic violentare
a lor risc s distrug totul. Educaia lor sexual ar trebui s nceap privind o
natere, educaia lor mental - vznd bolnavi i mori. Este un mod de a vorbi
copiilor despre lucruri mai importante dect o facem acum.
Muli dintre noi, mai n vrst i mai tineri, nu avem o cultur a vieii sntoase
i nu ne-a preocupat prea mult s-o avem, nici n familie, nici n coal. Am nvat
detalii ale cerului, cosmosului, Universului, dar nu s mncm sntos, cum s ne
ngrijim corpul etc. Ne-am nvat cu mizeria dinuntrul i din jurul nostru.
Interiorizm de mici logica profitului, nvm s respectm ba rigorile
comunismului, ba rigorile capitalismului, exacerbnd competiia pentru locuri. Muli
nu-i afl locul n societate, iar riscul de a nu-i afla locul pe care-l sper n societate,
i face vulnerabili, le d simmntul c sunt singuri, tratai ca pioni, i i bate
gndul s plece. Oficial le merge bine acelora care trind astfel i satisfac pofta
de a avea, dorina de a acumula i de a consuma. O astfel de lume provoac tuturor
anxietate, stres, angoas, deci i lor. Sntatea depinde de medici, dar i de
precauiile oamenilor i societilor n care triesc.

BIBLIOGRAFIE

Agenia European pentru Sntate i Securitate n Munc. (2007). Previziunile


experilor privind riscurile psihosociale emergente legate de securitatea i
sntatea n munc (SSM). https://osha.europa.eu/ro/tools-and-
publications/publications/factsheets/74.
Antonovsky, A. (1979). Health, Stress and Coping, San Francisco, Josey Bass Publ.
Baumann M., Briancon S., Blanchard F., Deschamps J. P. (1988). Le systme
rseau-support social : concepts et axes de recherche en sant, n Cahiers de
l'Ecole Nationale de la Sant Publique, Rennes, 1988, 2, pp.55- 63.

- 52 -
Stil de via i comportament n sntate

Baumann, M., Cannet, D., Chlons, S. (2001). Ghidul de diagnosticare a sntii


unor populaii prezentat n Sant communautaire et action humanitaire,
Rennes, ENSP.
Blackwell, L. (1967), Upper middle class adult expectations about entering the sick
rote for physical and psychiatric institutions, n Journal of Health and Social
Behavior, 8, 1967, pp. 83-95.
Blanchard F., Briancon S., Baumann M., Feard S., Joly D., Deschamps J. P. (1988).
Rseaux sociaux et support social, n Cahiers de l'Ecole Nationale de la Sant
Publique, Rennes, 1988, 2, pp. 64- 69.
Boltanski, L. (1971). Les usages sociaux du corps, n Annales, 1.
Bungener M, Horellou, Lafarge C. (1988). Rseau d'aide et implication familiale, n
La production familiale de sant, P.U.F. Paris.
Callahan, E.M. (1966).The sick role in chronic illness: some reactions, n Journal of
chronic Diseases, 19, 1966 pp. 883-897.
Carlson, R.J. (1975). The End of Medicine, New York, John Wiley & Sons.
Cassel J. (1964). Social Science Theory as a Source of Hypotheses in Epidemiological
Research, n Am. J. Public Health, 17, 1964.
Centrul pentru politici i servicii de sntate. (2003). Barometrul de opinie privind
serviciile de sntate, realizat n rndul populaiei din Romnia.
Chalfant, H.P., Kurtz, R. (1971). Alcoolics and the sick role: assessments by social
workers? n Journal of Health and Social Behavior, 12, 1971, pp. 66-72.
Cleary, P.D., Mechanic D., Greenley, J.R. (1982). Sex differences in medical care
utilization: an empirical investigation, n Journal of Health and Social Behavior
for, 23, 1982, pp. 106-118.
Coaliia pentru Romnia curat, Romnia de la groapa de gunoi la europubel.
Monitorizarea aplicrii legislaiei europene privind deeurile n Romnia.
http://www.ecopolis.org.ro/media/files/Studiu_monitorizare_legislatie_deseuri.pdf
Cooper, T. (1981). Coronary Prone Behavior and Coronary Heart Disease, n
Circulation, 1981, 63, pp.1199-1215.
Dejours, C. (1980). Travail: usure mentale, Paris, Centurion.
Dubos, R. (1959). Mirage of health. New York: Harper & Row
Dubos, R. (1973). L'homme et l'adaptation au milieu, Paris, Payot.
EU, Regional and Urban Policy. (2013). Quality of life in cities
http://ec.europa.eu/regional_policy/sources/docgener/studies/pdf/urban/surv
ey2013_en.pdf
Fainzaing, S. (2007). Anthropology and Medicine: Empathy, Experience and
Knowledge, n Els van Dongen, Ruth Kutalek, Facing Distress. Distance and
proximity intimes of illness Wien, Wiener ethnomedizinische Reihe.
Fisher, G.N. (2002).Trait de psychologie de la sant, Paris, Dunod.
Foucault, M. (2005) A supraveghea i a pedepsi. Ediia a doua. Piteti: Paralela 45.
Freidson, E. (1970). Profession of Medicine, New York, Dodd.

- 53 -
Ion Ionescu, Mihaela Rdoi

Freire, P. (1983). Pedagogie des opprims, Maspro, Paris.


Fuchs, V. (1974). Who Shall Live?, New York, Basic Books.
Gaulejac, V. (2005). Une socit malade de gestion, Seuil, Paris, 2005, p. 140.
Goffman, E. (2004). Aziluri. Eseuri despre situaia social a pacienilor psihiatrici i a
altor categorii de persoane instituionalizate. Iai. Polirom
Gordon, G. (1966). Role Theory and Illness, New Haven, College and University
Press.
Gove, W., Hughes, M. (1979). Possible causes of the apparent sex differences in
physical health: an empirical investigation, n American Sociological Review, 44,
1979, pp. 126-146.
Herzlich, C. (1983). Mdecine moderne et qute de sens: la maladie comme
signifiant social, n Aug, M., Herzlich, C. (dir.), Le sens du mal: anthropologie,
histoire et sociologie de la maladie, Archives Universitaires Europennes.
Illich, I. (1977). Disabling Professions, Londres, Marion Boyars Publ.
Institutul Naional de Statistic Balana forei de munc, 2005.
Kahn, A. (2000) Et lhomme dans tout a ?, Paris, Nil ditions.
Kahn, H., Wiener, A. (1968). LAn 2000, Ed. Robert Lafont, 1968
Kassebaum G-G., Baumann, B.O. (1965). Dimensions of the sick role in chronic
illness, n Journal of Health and Human Behavior 6, 1965, pp. 16-27.
Koos, E. (1954).The Health of Regionsville, New York, Columbia University Press.
Lalonde, M. (1974). A New Perspective on the Health of Canadians. Canadian
Department of National Health and Welfare, Ottawa.
Mechanic, D. (1982).The Handbook of Health Care and the Health Professions, New
York, The Free Press.
Morin, E. (1976). LHomme et la mort, Seuil, Paris.
Nathanson, C. (1977). Sex, illness and medical care: a review of data, theory and
method, n Social Science and Medicine, 11, 1977, pp. 13-25.
OMS. (1946). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April
1948) http://www.who.int/about/definition/en/print.html.
OMS, (2000). The World Health Report 2000 - Health systems: Improving
performance, WHO, 2000.
OMS. (2006). Preventing disease through healthy environments. Towards an
estimate of the environmental burden of disease. WHO 2006,
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pd
f?ua=1.
ONU. (2014) Department of Economic and Social Affairs. World Urbanization
Prospects. The 2014 Revision.
http://esa.un.org/unpd/wup/highlights/wup2014-highlights.pdf.

- 54 -
Stil de via i comportament n sntate

Parsons, T. (1951). The Social System, Glencoe, Ill., Free Press, capitolul 8.
Pennec, S., (2004), Des vivants et les morts, UBO, Brest.
Segall, A. (1976). The sick role concept; under-standing illness behavior, n Journal of
Health and Social Behavior, 17, 1976, pp. 163-170.
Szasz, Th., Hollender, M. (1956). A Contribution to the Philosophy of medicine. The
Basic Models of the Doctor-Patient Relationship, n Arch. Intern. Med., 1956,
97(5), pp.585-592.
Verbrugge, L. (1979). Marital Status and Health, n Journal of marriage and Family,
1979, pp. 267-285.
Waldron, I. (1976). Why do women live longer than men?, n Social Science and
Medicine, 10, 1976.
Yourcenar, M. (1982). Les yeux ouverts, Paris, LCF.
John E. Young, (1995). The Sudden New Strength of Recycling, World Watch,
July/August 1995, p. 24.
Zborowski, M. (1952). Cultural components in responses; to pain, n Journal of Social
Issues, 8, 1952, pp. 16-30.
World Health Organization, Ottawa Charter for Health Promotion. (1986).
http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/129532/Ottawa_Charte
r.pdf?ua=1.

- 55 -
GEN I SEXUALITATE

Tudor-tefan ROTARU, Liviu OPREA

SEX I GEN

S fii brbat sau s fii femeie pare o chestiune simpl. O tendin este s
considerm aceste aspecte drept o banal rezultant a trupului fizic cu care ne-am
nscut. ns lucrurile nu sunt nici pe departe att de simple: ceea ce societatea
consider c separ pe brbai de femei reprezint o sum de factori cu o influen
crucial n vieile noastre. De obicei, nici nu ne dm seama de msura n care
apartenena la un gen sau altul ne afecteaz, tocmai din cauza faptului c aceste
influene sunt ubicue, fiind influenai n aceast direcie nc din prima copilrie.
Credinele noastre despre identitatea de brbat sau femeie se construiesc att de
devreme n via nct, odat ajuni la vrsta adult, le considerm naturale i le
lum ca atare. Scrie undeva n genele noastre c rozul este feminin iar albastrul
masculin?
Tradiia tiinific din ultimele decade arat c genul nu exist pur i simplu. Noi
ne comportm, zilnic, n funcie de gen, i, prin asta, construim n mod continuu,
genul. Exemplele sunt multiple. Putem lua n calcul, de pild, ceea ce era ateptat de
la o femeie din secolul trecut i ceea ce se ateapt de la ea acum n termeni de loc
de munc, vestimentaie sau implicare n viaa social. Noi toi, facem i refacem
genul prin infinitele aciuni mrunte din cotidian care se adaug unei istorii
ndelungate a genurilor (Giddens, 2001). Vom argumenta faptul c, n fond, cultura,
i nu natura definete ce este un brbat adevrat sau o femeie adevrat.
Elementele care separ sexele sunt mult mai puine dect elementele care separ
genurile. De exemplu, crem genul atunci cnd, brbai fiind, ne lsm colega s
intre mai nti pe ua amfiteatrului, dar i atunci cnd, sub influena modei, decidem
c pantalonii de culoare roie pot fi purtai i de biei, ori c epilatul picioarelor nu
mai aparine cu exclusivitate doamnelor i domnioarelor. Poate cititorul ar fi
surprins de faptul c unii cercettori au propus folosirea cuvntului gen ca verb (eng.
to gender, to boy) i nu ca substantiv (Demetriou, 2001).
Dac sexul reprezint diferenele anatomice i fiziologice care definesc corpurile
brbatului i femeii, genul, prin contrast, face referire la diferenele psihologice,
sociale i culturale. Cu toate acestea, pn i oamenilor de tiin le este greu uneori
s gndeasc despre gen, independent de sex. Nu surprinztor trim cu iluzia c
Gen i sexualitate

deinem ceva fix i neschimbtor numit gen (Renold, 2001). Genul este strns legat
de cultura noastr, deoarece nu natura, ci cultura definete o sumedenie de
comportamente ale brbatului i femeii. Masculinitatea i feminitatea sunt
construite n cadrul relaiei dintre noi. n consecin, genul nu este, n mod
obligatoriu, un produs al sexului biologic al unei persoane(Giddens, 2001).
Suntem crescui de mici s tim ceea ce se cade unui brbat sau unei femei, n
termeni de comportament, vestimetaie, gndire i simire. Aceste lucruri devin
parte integrant din felul n care nelegem lumea. i totui, oamenii de tiin ne
arat c apartenena la un gen dintr-un sistem fix i dihotomic (masculin - feminin)
este, realmente, o iluzie. n timp ce sexele rmn aceleai, genurile se schimb cu
timpul i cu societatea i sunt mai mult dect dou la numr. Mai mult, genurile
influeneaz totul: viaa cotidian, mass-media, sistemele sociale i de sntate,
relaiile dintre grupuri, educaia, sportul etc. Prin urmare, cercettorii nu au fost
surprini s constate c multe aspecte ale sntii sunt determinate de conformarea
la rolul de gen. A fi brbat sau a fi femeie implic nite credine puternice, multe
dintre ele nefondate, despre rezisten, onoare, aptitudini, putere i ateptri. Toate
acestea joac un rol decisiv n sntate, aa cum vom arta n paginile urmtoare.

MASCULINITI I SNTATE

Masculinitatea reprezint un concept cu o oarecare istorie. Abia n ultimele


decade tiinele sociale au nceput s pun sub semnul ntrebrii ideea de
masculinitate un dat al naturii. Prin urmare, o sum impresionant de chestiuni sunt
nelese i chiar definite la ora actual n termeni de masculinitate. Mai mult, s-a
creat ocazia analizei unor probleme spinoase precum sntatea sexual sau violena
mpotriva femeilor (Mankowski & Maton, 2010). Contientizm mai uor, astzi,
rolul masculinitii n estura cultural a societii: de la culturitii din slile de
fitness i managerii din slile de edin, la bieii de pe terenul de joac al colii, se
pare c muli oameni muncesc din greu s pun n practic ceea ce ei cred c
reprezint adevrata brbie (R. Connell, 1996).
n prezent, vorbim mai curnd de masculiniti i nu de o singur masculinitate.
Culturi diferite i perioade diferite din istorie construiesc n mod diferit
masculinitatea (R. Connell, 1996). nseamn ceva s fii brbat n Statele Unite,
strignd cu berea n mn n faa unui meci la televizor, altceva pentru brbatul
japonez fidel noiunii de onoare. Oamenii de tiin au neles n ultimele decade c
masculinitatea este o form de putere construit socio-cultural, o credin
independent de sexul individului care ader la ea (Mankowski & Maton, 2010).
Mai mult dect un tip de masculinitate exist n interiorul unei culturi. La locul
de munc, n cartierul n care locuim ori n grupul nostru de prieteni, putem gsi
diverse feluri de a practica masculinitatea (R. Connell, 1996). Masculinitatea cadrelor
- 57 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

universitare este neleas, probabil, n termeni de titluri, funcie i de inut


vestimentar, n timp ce masculinitatea bieeilor din jurul blocului se dovedete
prin vntoarea de broscue, necjirea fetielor de aceeai vrst i campionatele de
mpucturi cu cornete de hrtie.
Masculinitile sunt supuse schimbrii, de la o cultur la alta i de la o epoc la
alta. Masculinitile nu sunt doar create, ci pot fi i descompuse i recompuse,
acceptate sau contestate (R. Connell, 1996). Era, probabil, de neconceput pentru un
brbat s se penseze n Romnia anilor 90. n anul 2015, printre cei mai duri tipi
din slile de fitness au sprncenele pensate, fr ca asta s mai mire pe nimeni.
Structurile de gen dintr-o societate i de la un anumit moment eticheteaz
anumite obiceiuri comportamentale drept masculine i altele drept feminine (R.
Connell, 1996). Considerm, n manier aproape automat, pe un biat ca fiind
foarte masculin dac merge la sal, vorbete frecvent despre maini, se uit dup
fetele drgue pe strad i face comentarii asupra fizicului lor i poart barb scurt.
Un alt coleg mai retras, care deseneaz siluete i este pasionat de botanic ne sare n
ochi drept atipic n timp ce o coleg de clas cu geac de piele, tuns scurt i
pasionat de motociclete ne-ar putea prea prea puin feminin. Prin urmare,
ideologia masculin este o credin aproape oarb a persoanei n normele de
comportament masculin specifice culturii i moentului istoric din care provine.
Mai multe masculiniti se construiesc n relaiile sociale, adic mai multe
variante prin care te poi simi masculin. Ele funcioneaz n paralel. Una este
masculinitatea studentului la medicin, pasionat de anatomie, aparatur de
investigaie i strategii de diagnostic, i alta este masculinitatea studentului de la
sport, pentru care inuta atletic reprezint o miz important. De asemenea,
pentru unii, s fii masculin nseamn n primul rnd s ai muli bani n conturi,
proprieti i o funcie important. Pentru alii, a fi masculin presupune s ai o inut
fizic solid, s poi ntoarce nzecit orice pumn primit i s cucereti mai multe
femei ntr-o sptmn.
Unele masculiniti sunt mai respectate dect celelalte, ntr-o manier implicit
i gratuit. Forma de masculinitate care este dominant ntr-o anumit mprejurare
cultural se numete masculinitate hegemonic. Este acea dogm despre brbie,
acea definiie care ctig n competiia cu celelalte definiii. De pild, dei n grupa
de studeni Alex este admirat pentru notele sale mari, iar George este permanent
consultat pentru bunele sale cunotine de anatomie, cel mai masculin este Matei
pentru c vine la puine cursuri, merge la sal, are barb de trei zile, i las ochelarii
acas, conduce de cnd avea aisprezece ani i face bancuri despre cum parcheaz
femeile.
Masculinitatea hegemonic face referire i la relaia dintre brbai i femei, i la
relaia dintre brbai. Ea dicteaz, fr nicio justificare, ntietatea unor grupuri de
brbai asupra altora, cum ar fi dominana heterosexualilor asupra homosexualilor,
ntietatea brbailor musculoi asupra celor mai puin atletici, a tipilor cu logic de

- 58 -
Gen i sexualitate

fier asupra celor empatici, a indivizilor hipermasculini asupra celor efeminai ori
ntietatea celor care joac jocuri violente pe calculator asupra celor care militeaz
pentru pace (Bartholomaeus, 2012; Demetriou, 2001). Masculinitatea hegemonic
este foarte vizibil i asta o face dezirabil n rndul majoritii celorlali, n timp ce
doar destul de puini se opun prin construcia unei masculiniti aparte (R. Connell,
1996).
Mult vreme a fost rspndit prerea conform creia femeia i brbatul
reprezentau, pe lng sexul biologic, simple roluri sociale (Demetriou, 2001). Se
oculta faptul c, ntr-un mod silenios, prin mici obiceiuri precum atribuirea gtitului
femeii i atribuirea sarcinilor fizice brbatului se reproducea la infinit o relaie de
putere n care brbatul are ntietate, deine i mparte puterea. Cu alte cuvinte,
teoria rolului social trecea sub tcere raportul de for dintre genuri, ca i cum ar fi
fost natural ca acest raport s se pstreze i n continuare.
Masculinitatea hegemonic reprezint mai ales o expresie a privilegiului pe care
brbaii, n mod colectiv, l au asupra femeilor (R. Connell, 1996). Ea este ideologia
care garanteaz poziia social dominant a brbatului i poziia subordonat a
femeii n societate. Faptul c brbaii mai puini masculini sunt inferiori este o pur
consecin. Masculinitatea, din nefericire, se definete pe sine prin contrast cu
forme subordonate sau marginalizate ale ei, i prin opoziie cu feminitatea (Renold,
2001). Conform acestei ideologii, trsturile masculine sunt superioare trsturilor
feminine i, prin consecin, sunt mai dezirabile (R. Connell, 1996). Este mai valoros,
spune doctrina masculinitii tradiionale, s fii competitiv i agresiv (trsturi aa-zis
masculine) dect sensibil i nelegtor (trsturi considerate feminine). Nu exist
niciun motiv real s ierarhizm astfel aceste competene i valori. Aceast fals
dihotomie masculin feminin este o eronat reprezentare a realitii. Ea inoculeaz
ideea c nu poi fi sensibil i n acelai timp competitiv, sau puternic i n acelai timp
plin de compasiune.
Mai mult, dac lum exemplul specializrilor medicale, putem identifica tendina de
ierarhizare a acestora, n strns legtur cu competitivitatea i raionalitatea. n
grupurile sociale ale studenilor mediciniti, plutete inexplicabil o ierarhie n care
chirurgia cardio-vascular, pediatria i medicina de familie sunt n mod diferit
ierarhizate i n mod diferit potrivite mai curnd femeilor sau brbailor.
Nu ntmpltor, dintre toate formele alternative de masculinitate, devine
hegemonic acea form care garanteaz ntietatea tradiional a brbatului asupra
femeii. Masculinitatea hegemonic a fost definit, de fapt, ca o configuraie a
practicilor legate de gen care include rspunsul acceptat astzi la problema
legitimitii patriarhale, rspuns care garanteaz (sau despre care se crede c
garanteaz) poziia dominant a brbailor i subordonarea femeilor (p.77) (R. W.
Connell & Messerschmidt, 2005, p. 77). Doctrina genurilor tinde s salveze cu orice
pre acest tip de ntietate. Conform ei, cu ct eti mai masculin, cu att eti mai
ndreptit s fii lider i s domini pe ceilali, s ai o soie supus cu care nu mpari

- 59 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

treburile casei i s priveti de sus pe cei care, dintr-un motiv sau altul, sunt mai
puin brbai.
Din (ne)fericire, masculinitatea hegemonic este mai curnd un ideal dect o
practic real. Ea este ilustrat de exemplare idealizate rspndite n media i n
societate n general. De pild, majoritatea covritoare a bieilor se uit cu
admiraie la filme cu Brad Pitt i i doresc s arate i s se comporte ca el
(Demetriou, 2001). Aceste exemplare idealizate sunt att de rspndite, nct
aproape niciun brbat nu simte c poate corespunde ntru totul imaginii a ceea ce el
crede c trebuie s fie. Cei care tnjesc s fie din ce n ce mai masculini umplu slile
de fitness, saloanele de prezentare de maini, barurile n care se difuzeaz meciuri i,
n fine, orice form de competiie. Ei caut cu disperare s fie ct mai brbai i n
marea lor majoritate, nu se simt niciodat pe deplin mulumii de ei nii.
Astfel, pentru rile occidentale, marile coordonate ale masculinitii hegemonice,
sau trsturile negociate implicit i nejustificat de cultur ca definind forma
suprem de brbie includ (Bartholomaeus, 2012; Davison, 2000; Light & Kirk,
2000): s fii heterosexual, s fii atras exclusiv de cellalt sex; s-i confirmi puterea i
heterosexualitatea prin homofobie; s ai for i statur fizic (inclusiv prin sport);
s-i subordonezi femeile; s ai poziie de autoritate; s fii raional i s nu-i exprimi
emoiile cum ar fi teama sau compasiunea; s ari competitivitate, s caui s te
ntreci i s ctigi n relaie cu ceilali brbai.
Una din cele mai studiate probleme a fost felul n care eforturile brbailor de a
corespunde ntru totul idealului de brbie i fac mai mult sau mai puin vulnerabili
la probleme de sntate. De exemplu, mai multe coordonate ale masculinitii, cum
ar fi lupta pentru succes, putere i competiia se leag pozitiv de ostilitate i,
indirect, de bunstarea psihologic i chiar cardio-vascular (Hayes & Mahalik, 2000;
Matthews, Deary, & Whiteman, 2005). Mai multe studii au scos la iveal i
conexiunea dintre consumul de alcool i masculinitate. A bea este, deseori o form
de afirmare a masculinitii. Dac ii la butur i confirmi brbia, n timp ce, a
bea prea puin sau deloc este privit ca semn de slbiciune, feminitate i chiar
homosexualitate (Peralta, 2007).
Socializarea n rolul tradiional masculin aduce cu sine multiple neajunsuri. i
face pe brbai s realizeze o serie ntreag de comportamente duntoare pentru ei
nii i pentru cei din jur (Brooks, 2001):
a. Violena reprezint att cel mai srbtorit exerciiu de masculinitate, ct i
cel mai cenzurat. Pe de-o parte, multe femei sunt victime ale violenei fizice
din partea partenerilor. Pe de alt parte, brbaii exercit, i unii asupra
altora, forme de violentare care le prejudiciaz sntatea. Brbaii i apr,
frecvent, masculinitatea, luptndu-se unii cu alii de la cea mai mic jignire
perceput, cu urmri asupra integritii fizice i psihice.
b. Violul este n mod nefericit asociat unui mit despre exercitarea
masculinitii. Ideologia masculin definete brbatul ca fiind permanent
preocupat de sex. Mai mult, brbatul este considerat avnd un drept de
- 60 -
Gen i sexualitate

proprietate exclusiv asupra uneia sau mai multor femei, drept ce trebuie
protejat prin violen i intimidare.Nu te lua de femeia mea!, ar suna o
binecunoscut remarc de cartier. De pild, dac Radu are o reputaie de
macho n rndul colegilor lui, aceast reputaie este meninut i de puterea
de persuasiune a lui Radu de a convinge orice femeie frumoas s fac
dragoste cu el, fie dac aceast strategie implic minciun, folosirea
alcoolului pentru a-i influena partenera i chiar forarea limitelor peste un
act cu adevrat consensual.
c. Conduita sexual riscant reprezint, deseori, rezultatul ideologiei masculine.
Muli brbai sunt nvai s abordeze sexul dintr-o perspectiv non-
relaional. Sexul devine un soi de competiie i o lupt de cucerire,
competiie care, odat ctigat, st mrturie puterii masculine. Frumuseea
fizic a partenerei devine un trofeu al masculinitii, iar aceasta se afl sub
presiunea de a cultiva i menine aceast frumusee, chiar n detrimentul
legturii emoionale dintre cei doi. Tinerii primesc, n general, mesajul c o
via sexual bogat este o modalitate de a-i valida propria masculinitate.
Brbaii care au o via sexual promiscu, cu multiple partenere, fr
dorina intimitii, tandreii sau compasiunii, sunt privii ca fiind mai
masculini dect ceilali, dei se supun n mai mare msur bolilor cu
transmitere sexual.
d. Alcoolul i abuzul de droguri par a merge mn n mn cu masculinitatea.
Nu prea se potrivete definiiei culturale a brbatului adevrat un tip care
nu bea. Ce fel de brbat eti tu dac nu bei mcar o gur de whiskey?!, ar
suna presiunea fi a grupului asupra colegului care nu consum alcool.
e. Comportamentele cu risc de rnire separ, nc de mici, pe biei de fete.
Practicile de masculinitate sugereaz acte periculoase de bravur, deseori
soldate cu traumatisme grave. Toate valideaz imaginea de brbat adevrat i
reprezint un spectacol de masculinitate pentru ceilali.

Dei trim ntr-o cultur care se ateapt de la brbai s plng puin sau deloc,
s nu fac depresii i s evite mprtirea tririlor emoionale, asta nu nseamn c
ei nu sufer la fel de mult ca femeile. Cercettorii au nceput s suspecteze c mai
puini brbai sunt diagnosticai cu depresie din cauza unui set de criterii de
diagnostic insensibile la particularitile depresiei masculine. De exemplu, un criteriu
de diagnostic l reprezint exprimarea sentimentelor propriei inutiliti sau vinovii
excesive, tablou care se ntlnete cu mai mare uurin la o femeie dect la un
brbat (Oliffe & Phillips, 2008). Se poate explica, astfel, paradoxul statistic n care
incidena depresiei este mult mai mare la femei, dar rata sinuciderilor este
considerabil mai mare la brbai (Cleary, 2012). Astfel, privind depresia din
perspectiva genurilor, cercettorii au descoperit cteva indicii importante:
- 61 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

a. ntr-un mod paradoxal, aderena la valorile masculine tradiionale


vulnerabilizeaz n faa depresiei. Idealul masculin este puternic, dur i
independent. Eforturile brbailor de a cpta i menine puterea
interpersonal printr-o gndire disfuncional de tipul Trebuie s ctig
ntotdeauna! sau Nu trebuie s permit nimnui s m influeneze! creeaz
mai multe probleme dect rezolv (Addis & Cohane, 2005).
b. Depresia tinde s arate diferit la brbai dect la femei. Exist suficiente
indicii c brbaii depresivi se manifest ntr-un mod diferit dect femeile
depresive. Ei tind mai curnd s se exteriorizeze ipnd la oameni sau la
obiecte, pierzndu-i cumptul, trntind, izbind, manifestnd diverse forme
de furie sau consumnd alcool ori droguri (Magovcevic & Addis, 2008).
c. Odat ajuni n depresie, brbaii folosesc strategii diferite de a-i face fa.
Muli brbai se simt vinovai c nu sunt n stare s nving singuri depresia
i c s-au deprtat, prin ea, i mai mult, de idealul intangibil al masculinitii.
Pentru c definesc depresia ca pe o boal a femeilor, ceva nebrbtesc,
ei prefer s foloseasc strategii de a-i rezista i a o ine ascuns (Addis,
2008). Aceste strategii duc la o acumulare emoional serioas, culminnd
cu explozii violente sau suicidare (Cleary, 2012).

Concluzia mai multor decade de cercetare nu este deloc optimist. Masculinitatea i


mpiedic pe muli brbai s fie pe ct de sntoi ar putea fi. Socializarea rigid n
roluri de gen foarte nguste nu servete deloc bunstrii psihologice a acestora.
Pentru a funciona cu succes ntr-o cultur mereu schimbtoare, att femeile ct i
brbaii trebuie s aib, n egal msur, acces la un set complet de aptitudini
psihologice, emoionale i sociale.

FEMINITI I SNTATE

ns nu doar masculinitatea este o convenie confuz i fluctuant a culturii n


care trim. Nici feminitatea nu reprezint un dat genetic, sau o trstur btut n
cuie a unei femei. Ideologiile feminine clasice sunt fidele unui script n care femeia
tradiional nu iniiaz relaiile sexuale i nu-i exprim nevoile i dorinele. Mai
mult, aceast doctrin tradiionalist afirm c femeia nu are multe cunotine
despre sex, este un partener pasiv, cu inocen dar i disponibilitate sexual. Prin
urmare, aceast ideologie alieneaz femeia i tinde s o transforme ntr-un obiect.
Acest fapt se traduce prin mai puin asertivitate a femeii n materie sexual, cu
posibiliti mai reduse de protecie a propriei snti sexuale i reproductive
(Curtin, Ward, Merriwether, & Caruthers, 2011). Sunt din ce n ce mai multe indicii
c tinerele care internalizeaz ideile convenionale despre feminitate au o
autoeficacitate mai sczut din punct de vedere sexual, ceea ce, la rndul su,
prezice mai puin utilizare a proteciei (Impett, Schooler, & Tolman, 2006).

- 62 -
Gen i sexualitate

Nu ne este strin lupta de emancipare a femeii i nici presiunea cultural


enorm asupra ei s se supun unei ierarhii a genurilor cu efecte n sntate. De
exemplu, s-a artat c, n general, soiile au sntate mintal mai proast dect a
soilor, iar aderena acestora la rolul de gen tradiional crete probabilitatea
dificultilor psihopatologice (Read & Grundy, 2011). De asemenea, exist indicii c
atunci cnd suportul social este sczut, legtura dintre feminitate i depresie este
mai puternic (Cheng, 1999). Oricum, femeile, n general, sufer n mai mare msur
de tulburri anxioase, depresie, tulburri de somatizare i de structuri dizarmonice
de personalitate precum borderline, histrionic sau dependent dei nu se cunoate,
exact, originea acestei diferene (Brooks, 2001).
Un alt rezultant interesant este dictat de raportul de putere dintre genuri.
Masculinitatea este considerat superioar n cultur. Ea are ntietate, i este mai
valorizat. Unele studii au indicat c a avea niveluri ridicate de masculinitate n
adolescen reprezint un factor protectiv pentru sntatea mintal la maturitate,
nu doar pentru brbai, ci i pentru femei, trdndu-se raportul de putere dintre
genuri (Barrett & White, 2002). Alte studii au artat, n plus, c nivele nalte de
masculinitate i respectiv, de feminitate la femei i la brbai deopotriv sunt
asociate cu nivele mai nalte de sntate mintal optim, susinnd o ipotez a
androginiei aditive ca factor de adaptare, n detrimentul efectului separat al
masculinitii (Lefkowitz & Zeldow, 2006).
Un rezultat deosebit de interesant este relevat de o cercetare n care subiecilor,
deopotriv brbai i femei, li s-a cerut s evalueze scenarii coninnd evenimente
amenintoare pentru sntate. Dei nu a existat o diferen ntre brbaii i femeile
din studiu n felul n care au evaluat acele scenarii, brbaii foarte feminini au
prezentat cele mai multe griji n ce privete sntatea comparativ cu toate celelalte
subgrupuri. Acest rezultat sugereaz c msura n care brbaii sunt socializai spre
mai mult feminitate pare s conduc la o mai bun contientizare a mprejurrilor
compromitoare pentru sntate (Kaplan & Marks, 1995).
Cu toate acestea, unele studii scot n eviden concordana dintre individ i ceea
ce cultura dicteaz c este potrivit unui gen sau altuia. S-a artat c, de exemplu n
Japonia, feminitatea la brbai i masculinitatea la femei prezic foarte bine o mai
srac sntate mintal. Mai mult, contientizarea pregnant a unei femei nemritate c
este femeie precum i stresul din afara serviciului a femeilor mritate reprezint unii
din cei mai buni predictori negativi ai sntii mintale a femeilor din aceast parte a
lumii (Mori, Nakashima, Yamazaki, & Kurita, 2002). n schimb maternitatea pn la
vrsta de 35 ani pare a avea un rol protectiv pentru bunstarea mintal a femeii
(Read & Grundy, 2011).
Relaia dintre feminiti i sntate nu este la fel de clar ca n cazul
masculinitilor. Sunt indicii c feminitatea tradiional vulnerabilizeaz n mai multe
direcii, dei prezena ei la brbai i poate face pe acetia mai precaui privind
mprejurrile periculoase pentru sntate. Raportul de fore n falsa dihotomie
- 63 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

masculin-feminin reprezint un cadru cu urmri legate de sntate, scond la iveal


o legtur limpede cu puterea care se tranzacioneaz ntre indivizi, indiferent de
sex.

IDENTITI LGBTQI I SNTATE

Cnd vorbim despre identitile LGBTQI, facem referire la identitile


persoanelor lesbiene, gay, bisexuali, transexuali, queer i intersex. Motivul pentru
care studiul acestor persoane este pus mpreun, are legtur cu faptul c ele mpart
experiena de a tri n afara sexualitii dominante i a normelor culturale care fac
referire la sexe i genuri. Astfel, legtura strns ntre sexualitate i genuri merit
aceast abordare incluziv. Cercettorii din sfera LGBTQI (lesbian, gay, bisexual,
trans, queer and intersex) sunt centrai pe promovarea unei abordri non-
heterosexiste, non-genderiste i incluzive pentru cercetare i practic (Clarke, Ellis,
Peel, & Riggs, 2010).
nainte de a aborda cteva din aspectele cele mai importante ale experienelor
pe care le au indivizii LGBTQI, merit s plasm conceptele conectate cu sexualitatea
n cadrul mai larg al noiunilor abordate pn acum. O sintez ne este deosebit de
util n aceast direcie (Fadem, 2009, p. 190) (p. 190):

Termen Definiie Etiologie Observaii


prezumtiv
Poate s concorde sau
Expunere diferit nu cu sexul fiziologic
Identitate de Sentimentul de a fi
la hormoni sau rolul de gen
gen brbat sau femeie
prenatali. (ex: tulburarea de
identitate de gen)
Poate s concorde sau
Presiuni sociale de
Exprimarea identitii de nu cu identitatea de
Rol de gen conformare la
gen a cuiva n societate gen sau sexul
normele de gen
psihologic
Atracie persistent i Bisexualitatea real
neschimbat ctre este rar. Majoritatea
persoane de acelai sex Expunere diferit oamenilor au o
(homosexualitate), la hormoni orientare homo- sau
Orientare
cellalt sex prenatali i heterosexual.
sexual
(heterosexualitate) n diferene Homosexualitatea
ceea ce privete genetice. este considerat o
dragostea i exprimarea variaie normal a
sexual. sexualitii umane.

- 64 -
Gen i sexualitate

Dup cum putem observa din tabelul de mai sus, identitatea de gen este diferit
de rolul de gen i, respectiv, de orientarea sexual. Mult vreme, aceste variaii au
fost nelese prin raportare la normalitatea neleas statistic sau cultural. Totui,
decade de cercetri au fcut o separare mai precis ntre factorii diveri care in de
gen, astfel nct n ziua de astzi mult mai multe aspecte ale sexualitii non-
dominante sunt nelese ca variaii normale.
Cel mai important pioneriat aparine lui Alfred Kinsey (1894-1956) care gsete
curajul s studieze sexualitatea uman ntr-o Americ puritan i conservatoare.
Biolog ca formare, el ntemeiaz n 1947 Institutul pentru Cercetare n Sex, Gen i
Reproducere la Indiana University Prin publicarea faimoaselor sale Rapoarte Kinsey
n 1948 i 1953, autorul aduce pentru prima dat n atenia publicului aspecte ale
sexualitii umane care au fost fie cunoscute deformat, fie ocultate de curentul
general tiinific. Printre rezultatele care au generat cele mai multe controverse, se
numr faptul c 38 la sut dintre brbai i 13 la sut dintre femeile studiate au
avut orgasm n timpul experienelor cu persoane de acelai sex (Clarke, et al., 2010).
Dei rezultatele lui Kinsey nu s-au confirmat ntru totul, el deschide ua studiului
sexualitii umane i arat, pentru prima dat n istorie, c homosexualitatea este
mult mai frecvent dect se credea. Mai mult, depind tabu-urile epocii, el ajunge
s fie recunoscut astzi drept prneleg sexologiei moderne, cu un impact major n
revoluia sexual a anilor 60 din Statele Unite. Descoperirile sale au contracarat
credinele rspndite pn la acea vreme despre sexualitate, demitiznd aspecte
precum masturbarea, comportamente de stimulare sexual i orientarea sexual.
Scala lui Kinsey este un instrument simplu n apte puncte care conceptualizeaz
orientarea sexual a fiecrei persoane pe un continuum. Ea permite o mai bun
nelegere a diversitii i flexibilitii n sexualitatea uman dect categoriile
discrete folosite anterior.

0 Comportament heterosexual exclusiv


1 Heterosexual primar, cu incidente de comportament homosexual
2 Heterosexual primar, cu comportamente homosexuale mai mult dect ntmpltoare
3 Nivele egale de comportamente homosexuale i heterosexuale
4 Homosexual primar, cu comportamente heterosexuale mai mult dect ntmpltoare
5 Homosexual primar, cu incidente de comportament heterosexual
6 Comportament homosexual exclusiv

Scala lui Kinsey a reprezentat o revoluie la acea vreme, dei ea nu permite


separarea ntre homosexualitatea circumstanial (ex: cea ntlnit la heterosexualii
din nchisori i internai i care dispare odat cu accesul la parteneri de cellalt sex)
de homosexualitatea autentic (ex: atracie romantic i sexual persistent ctre
acelai sex). De asemenea, scala lui Kinsey nu permitea nelegerea semnificaiilor pe
care oamenii le acord experienelor sexuale pe care le au, i, prin aceasta, nu fac
referire la ataamentul emoional.
- 65 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

Orientarea sexual se refer la un pattern persistent de atracii emoionale,


romantice i/sau sexuale fa de brbai, femei sau fa de ambele sexe. Ea este
diferit de identitatea de gen. Majoritatea brbailor gay se simt brbai, aa cum
pot exista persoane queer heterosexuale (vezi acest capitol). Cercetrile de-a lungul
ctorva decade au artat c orientarea sexual se regsete pe un continuum, de la
atracia exclusiv fa de cellalt sex pn la atracia exclusiv fa de acelai sex,
sprijinind validitatea descoperirilor iniiale ale lui Kinsey (Clarke, et al., 2010). Totui,
orientarea sexual este discutat, de regul, n termenii a trei mari categorii:
heterosexual (atracie fa de membrii celuilalt sex), homosexual (gay i lesbiene,
atrai fa de membrii aceluiai sex) i bisexual (atracie deopotriv fa de brbai i
femei)(American Psychological Association, 2008).
De-a lungul istoriei, homosexualitatea a fost considerat boal mintal, semn al
dezvoltrii psihosexuale blocate (psihanaliza freudian), sau o simpl preferin
contient fr legtur cu adevrata natur a persoanelor (Clarke, et al., 2010).
Cercetrile ultimelor decade au dus la concluzia c homosexualitatea nu este o
alegere (o persoan nu-i alege orientarea sexual), nu este o patologie mintal i nu
este cauzat de aspecte din relaia individului cu prinii. Dei avem posibilitatea de
a alege dac s acionm conform sentimentelor noastre, psihologii nu consider
orientarea sexual ca fiind o alegere contient ce poate fi schimbat n mod
voluntar (American Psychological Association, 2008).
Conform cunotinelor tiinifice i profesionale adunate pn n prezent,
atraciile care alctuiesc baza pentru orientarea sexual adult iau natere, tipic,
ntre copilria mijlocie i adolescena timpurie. Aceste pattern-uri pot aprea fr
nicio experien sexual anterioar. Oamenii pot rmne singuri i s-i cunosc,
totui, orientarea homo-, bi- sau heterosexual (American Psychological Association,
2008). Diferite persoane au experiene foarte diferite n ce privete orientarea lor
sexual. Unii oameni i cunosc orientarea homo- sau bisexual cu mult timp nainte
de a intra n relaii cu alte persoane. Unii oameni au relaii sexuale cu parteneri de
acelai sex sau de sex diferit nainte de a-i eticheta ca atare orientarea sexual.
Prejudiciul i discriminarea fac dificil i ndelungat procesul prin care multe persoane
ajung mpcate cu orientarea lor sexual (American Psychological Association, 2008).
Nu exist un consens ntre oamenii de tiin asupra motivelor exacte pentru
care o persoan dezvolt o orientare heterosexual sau non-heterosexual. Sunt
indicii, provenite din studiile pe gemeni care susin o component genetic (J. Bailey
& Pillard, 1991; J. M. Bailey, Dunne, & Martin, 2000). Se pare c, sistematic, n
comparaie cu heterosexualii, brbaii gay sunt mai frecvent stngaci, prezint mai
multe comportamente atipice genului n copilrie, au mai puine abiliti spaiale i
tind s se nasc mai trziu atunci cnd provin din familii n care exist mai multe
rude brbai (Hershberger, 2001). Cu toate acestea, nicio descoperire nu permite,
fr echivoc, s conchid c orientarea sexual este determinat de un set precis de
factori. tim cu certitudine c majoritatea oamenilor simt c nu au de ales n ce
privete orientarea lor sexual (American Psychological Association, 2008).
- 66 -
Gen i sexualitate

Orientrile homosexuale nu sunt tulburri, prin urmare nu este nevoie de nicun


fel de tratament (Fadem, 2009). Cercetrile nu au gsit nicio asociere real ntre
aceste orientri i psihopatologia. n ciuda stereotipurilor persistente care
portretizeaz persoanele gay sau bisexuale ca bolnave, cteva decade de cercetare i
experien clinic au condus principalele organizaii medicale occidentale s
cocnchid c aceste orientri reprezint forme normale ale experienei umane.
Aceste organizaii au abandonat de mult vreme clasificarea homosexualitii ca
boal mintal. n concluzie, pentru cea mai mare parte a comunitii tiinifice
consensul de lung durat al tiinelor comportamentale i sociale, ct i al
profesionitilor din sntate i sntate mintal este c homosexualitatea n sine
este o variaie normal i pozitiv a orientrii sexuale umane (p.119) (American
Psychological Association Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to
Sexual Orientation, 2009, p. 119). Mai mult, nu exist cercetri valide din punct de
vedere tiinific care s arate c terapiile care i propun s schimbe orientarea
sexual sunt eficace. Dimpotriv, ele se pot dovedi duntoare: Reviziile sistematice
ale cercetrilor privind eforturile de modificare a orientrii sexuale au artat c o
modificare durabil a orientrii sexuale a unui individ este improbabil. Mai mult,
unii participani au de suferit de pe urma unor astfel de intervenii (p. 54) (American
Psychological Association Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to
Sexual Orientation, 2009, p. 54).
Studiile au invalidat stereotipul c relaiile persoanelor de orientare homosexual
sunt disfuncionale, nefericite i instabile artnd c, cuplurile de acelai sex i
cuplurile heterosexuale sunt echivalente n ceea ce privete msura satisfaciei
relaionale, a angajamentului: brbaii gay, lesbienele i indivizii bisexuali pot tri
viei satisfctoare i, de asemenea, s alctuiasc relaii i familii stabile, angajate,
care sunt echivalente cu relaiile heterosexuale n aspectele eseniale (American
Psychological Association Task Force on Appropriate Therapeutic Responses to
Sexual Orientation, 2009, p. 54).
Multe persoane de orientare homosexual sunt prini, alii i doresc copii.
Odat cu creterea vizibilitii familiilor cu parteneri de acelai sex, au aprut
ngrijorri legate de bunstarea copiilor din aceste familii. Cele mai multe din aceste
atitudini sunt bazate pe stereotipuri negative. Majoritatea cercetrilor pe acest
subiect au comparat msura n care copiii crescui de prini gay sau lesbiene sunt
dezavantajai atunci cnd sunt comparai cu copii crescui de prini heterosexuali.
Concluziile clare ale cercetrilor arat c identitatea de gen i orientarea sexual se
dezvolt similar la copiii crescui de cupluri de lesbiene i la copiii prinilor
heterosexuali. Prea puine studii sunt disponibile n privina copiilor cu doi tai de
orientare homosexual.
Dar cum difer sntatea persoanelor LGBTQI de sntatea majoritii
oamenilor? Chestiunile de sntate LGBT sunt considerate acele condiii sau boli
care sunt unice, mai prevalente, mai grave sau pentru care factorii de risc i
interveniile sunt diferite fa de heterosexuali(Clarke, et al., 2010). Un corp generos
- 67 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

de literatur este dedicat sntii brbailor gay sau bisexuali, denumii generic
men who have sex with men (MSM). Au fost dedicate peste jumtate din studiile
pentru sntatea acestui grup int problemelor legate de HIV i altor boli cu
transmitere sexual, ceea ce a condus la o relativ neglijare a altor probleme de
sntate. Mai mult, tot mai multe voci arat c discuia despre riscuri tinde s ofere
un cadru de responsabilitate care pune toat povara epidemiei pe umerii celor
infectai. O varietate de factori psihosociali au fost identificai ca influennd
conduitele sexuale riscante la aceti brbai, incluznd stima de sine, suportul social,
sentimentele de optimism i fatalism, nevoia de a evada, vrsta, educaia, abuzul de
alcool i droguri, nevoia de a afirma identitatea gay i dorina de intimitate (Clarke,
et al., 2010).
Prin comparaie, sntatea sexual a femeilor bisexuale i lesbiene a fost tratat
cu mai puin atenie. Acest lucru se datoreaz i unei presupuneri rspndite i
false conform creia bolile cu transmitere sexual nu pot aprea n urma actelor
sexuale ntre femei. Acest lucru a condus la credina c lesbienele se angajeaz doar
n practici sexuale lipsite de risc i prin urmare, ele sunt, implicit, protejate i intr n
categoria irelevanei epidemiologice. Totui, dei riscul transmiterii bolilor sexuale
ntre lesbiene este sczut, aa cum indic cercetrile, asta nu echivaleaz cu absena
riscului (Clarke, et al., 2010).
n ceea ce privete ali factori ai sntii fizice, numrul de cercetri este
limitat. Un corp de cunotine abordeaz problemele de sntate ale persoanelor
transgender care sunt asociate cu terapia hormonal (cum ar fi problemele hepatice
sau afectarea toleranei la glucoz). Pe de alt parte, exist indicii c abuzul de
substan este mai mare n rndul tinerilor LGBT dect n rndul tinerilor
heterosexuali. Acest lucru s-ar datora opiunilor limitate de socializare pe care
acetia le au (cluburi sau baruri din regiunile urbane) sau strategiei de a evada
experienelor de heterosexism i homofobie. De asemenea, exist indicii c uzul
alcoolului este puternic mbibat n cultura gay (J. Adams, McCreanor, & Braun, 2008).
Dietele i activitatea fizic reprezint un alt comportament de sntate
important n comunitatea LGBT. Tot mai multe studii indic faptul c femeile
lesbiene tind s fie supraponderale iar brbaii gay subponderali, acetia din urm
avnd un risc crescut de tulburri alimentare (Siever, 1994). Atenia acordat
esteticii i idealurilor fizice din comunitile gay pot promova tulburrile alimentare,
ns comunitile gay nu sunt omogene n aceast direcie. De pild, brbaii gay
care se identific drept bears celebreaz corpurile mari ca fiind mai masculine
(Clarke, et al., 2010).
Ideologia genurilor joac un rol-cheie n felul n care persoanele non-
heterosexuale i construiesc propria identitate i relaioneaz cu restul oamenilor.
Homofobia reprezint o trstur important a masculinitii, aa cum este ea
definit de cultur. Idealul brbatului adevrat, n culturile occidentale i nu
numai, este, printre altele, heterosexual i homofob (Bartholomaeus, 2012). Este
- 68 -
Gen i sexualitate

lesne de neles, privind din aceast perspectiv, de ce este dificil integrarea


minoritilor sexuale n societate. Ele violeaz ideologia genurilor i contrazic
definiia cultural a brbatului i femeii. Mai mult, s-a artat c homosexualii sperie,
prin mecanisme de raportare identitar la grup, pe brbaii heterosexuali n aspiraia
lor ctre idealul masculin. Brbaii heterosexuali care cred despre ei nii c nu
ndeplinesc ateptrile de masculinitate au cea mai mare probabilitate de a prezenta
atitudini homofobe (Theodore & Basow, 2000). O antipatie puternic fa de
persoanele gay a fost chiar suspectat c reprezint un mecanism de aprare pentru
cei care nu-i accept propria homosexualitate (H. E. Adams, Wright Jr, & Lohr, 1996;
Herek, 1986). Prin urmare, aceast presiune enorm asupra minoritilor sexuale,
rezultat direct din doctrina genurilor, se regsete, ntr-un mod nefericit, n
sntatea mintal a persoanelor gay care sufer din cauza excluderii, ridiculizrii i a
altor forme de discriminare (Newcomb & Mustanski, 2010).
ns credina profund n ideologia celor dou genuri complet separate i opuse
nu afecteaz doar relaia dintre grupuri (heterosexuali versus non-heterosexuali), ci
mai ales felul n care persoanele gay se raporteaz la sine. Dac un tnr constat c
are o orientare afectiv i sexual fa de acelai sex, n mintea lui el intr ntr-un
conflict: fie accept aceast orientare i, prin urmare, accept c nu mai corespunde
definiiei culturale a brbatului adevrat, fie respinge i i neag sau urte
orientarea homosexual i, prin aceasta, salveaz concordana la gen. Aceast din
urm atitudine a fost botezat de oamenii de tiin homofobie internalizat sau
heterosexism internalizat. S-a artat, prin metaanalize riguroase, c homofobia
internalizat este legat de o mai srac sntate mintal, mai ales n ceea ce
privete depresia i, n mai mic msur, anxietatea. Aceast legtur pare mai
puternic la persoanele cu vrste mai naintate (Herek, 1998; Newcomb &
Mustanski, 2010).
Prin urmare, indivizii cu homofobie interiorizat au mai mare probabilitate s
apeleze la de tratamente ale homosexualitii care au potenial duntor,
afectndu-le sntatea mintal (American Psychological Association Task Force on
Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation, 2009; Tozer & Hayes,
2004). De asemenea, este foarte interesant c homofobia interiorizat este mai
puternic n rndul brbailor, unde presiunea ideologiei de gen este mai mare
(Herek, 1998). n schimbul acestor demersuri, se recomand o abordare afirmativ a
problemelor aduse n terapie de indivizii gay care nu-i accept orientarea. Prin
aceast abordare, se nelege empatic dorina oamenilor de a schimba orientarea
sexual, dar se accept improbabilitatea acestui demers i se intete integrarea
orientrii sexuale ca inseparabil de personalitatea unui individ i de identitatea sa
(p.56) (American Psychological Association Task Force on Appropriate Therapeutic
Responses to Sexual Orientation, 2009, p. 56).
Dac n ce privete homosexualitatea i bisexualitatea lucrurile se apropie de o
clarificare exhaustiv, transsexualitatea face nc obiectul unei dezbateri reale.

- 69 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

Prezent n catalogul tulburrilor mintale ca Tulburare a identitii de gen (American


Psychiatric Association, 2000), transsexualitatea reprezint mai curnd un termen
umbrel pentru persoanele a cror identitate de gen nu se conformeaz cu ceea ce
este, n mod tipic, asociat sexului cu care s-au nscut. Persoanele transgender au un
sentiment interior c aparin celuilalt sex dect cel cu care s-au nscut din punct de
vedere biologic. Comunitatea tiinific i continu munca n direcia nelegerii
corecte a persoanelor transgender i elaboreaz politici ndreptate din ce n ce mai
multe pe protecie i incluziune, n detrimentul patologizrii considerat de unii
specialiti inutil (American Psychological Association, 2011).
Cu toate acestea, nu toate persoanele care au o aparen sau un comportament
neconform cu genurile tradiionale pot fi considerate ca fiind transsexuale sau
homo- ori bisexuale. Societatea uman este construit pe heteronormativitate.
Aceasta reprezint ntrirea continu a unui set de credine despre sexualitate n
cadrul instituiilor i politicilor sociale, avnd n centru ideea c heterosexualitatea
procreativ i familial este privilegiat (Clarke, et al., 2010). Totui genul este o
realitate construit cultural, aa cum am artat n paginile anterioare. Prin urmare,
unii indivizi i pot asuma libertatea de a nu se conforma acesteia, dei pot avea, n
acelai timp, o orientare heterosexual. Nu toi brbaii efeminai sunt gay, aa cum
nu toate femeile cu comportament masculin sunt lesbiene. Nu toi brbaii
hipermasculini sunt heterosexuali n orientare, aa cum nu toate femeile foarte
feminine sunt heterosexuale. Atunci cnd vorbim despre indivizii queer, facem
referire la persoane care ocolesc parial sau total separarea n clase nete a
comportamentelor i preferinelor masculine sau feminine. Munca unor oameni
de tiin n direcia contestrii heteronormativitii a condus la construcia Teoriei
Queer, care pune i mai mult accent pe ideea c genul este ceva ce facem nu ceva ce
avem. Acest model respinge clasificrile de tip heterosexual, homosexual, transsexual,
subliniind c aceste categorii n fapt limiteaz exprimarea sexualitii i a genului.
Conform acestei teorii, persoanele queer nu simt nevoia s aparin unei categorii i
rezist prin deconstrucia claselor de gen menionate anterior. Identitatea lor nu
este dat de etichetarea ca gay sau heterosexual, ci prin opoziia fi fa de
heteronormativitate (Clarke, et al., 2010). Prin urmare, Teoria Queer ne ajut s
nelegem de ce, n ciuda unui comportament atipic, unele persoane pe care le
cunoatem sunt, totui, heterosexuale.
n fine, persoanele cu condiii intersex reprezint un grup de oameni care au o
dezvoltare atipic a caracteristicilor sexuale. Aceste condiii pot implica anormaliti
la nivelul organelor genitale externe, organelor reproductive interne, cromozomi
sexuali sau hormoni sexuali. Unele exemple include organe genitale externe greu
clasificabile ca brbteti sau femeieti, dezvoltare incomplet sau neobinuit a
organelor reproductive interne, anormaliti cromozomiale, dezvoltare anormal a
testiculelor i ovarelor, hiper- sau hiposecreie a hormonilor sexuali, incapacitatea
organismului de a rspunde normal la hormonii sexuali. Cuvntul intersex a fost la

- 70 -
Gen i sexualitate

origine un termen medical, ns din ce n ce mai multe persoane propun nlocuirea sa


cu expresia tulburare a dezvoltrii sexuale (TSD). Unele condiii din aceast
categorie, cum ar fi insesibilitatea complet la androgeni, sindromul Klinefelter,
sindromul Turner i ageneza vaginal pot s nu fie identificate ca atare la natere, ci
mai trziu, n jurul pubertii. Majoritatea persoanelor cu condiii intersex ajung s aib o
orientare heterosexual la vrsta adult(American Psychological Association, 2006).

CONCLUZII

Genurile sunt construcii socio-culturale care depesc dihotomia sexelor i falsa


pereche de contrarii masculin-feminin. Exist mai multe tipuri de masculinitate i
mai multe tipuri de feminitate, iar interaciunile lor sunt complexe. Ideologiile de
gen provoac atitudini i comportamente care pot afecta pozitiv sau negativ
sntatea prin medierea comportamentelor de risc, stresului de conformare la gen,
incluziune sau excluziune social, etc. n chestiunea genului i sntii sunt incluse
i identitile non-heterosexuale, marea lor majoritate ca expresii normale i pozitive
ale sexualitii umane. Acestea au n comun expresia genului n afara sexualitii
dominante, ceea ce antreneaz particulariti privind factori de risc i protejare a
strii de bine. n individ, societate, instituii i mai ales n sistemele de sntate
genurile conteaz. Ele iau natere din interaciunea unora cu celelalte i i pun o
amprent greu de trecut cu vederea asupra sntii fizice i mintale.

BIBLIOGRAFIE

Adams, H. E., Wright Jr, L. W., & Lohr, B. A. (1996). Is homophobia associated with
homosexual arousal? Journal of abnormal psychology, 105(3), 440-445.
Adams, J., McCreanor, T., & Braun, V. (2008). Alcohol and Gay Men: Consumption,
Promotion and Policy Responses Out n Psychology (pp. 369-390): John Wiley &
Sons, Ltd.
Addis, M. E. (2008). Gender and Depression n Men. Clinical Psychology: Science and
Practice, 15(3), 153-168. doi: 10.1111/j.1468-2850.2008.00125.x
Addis, M. E., & Cohane, G. H. (2005). Social scientific paradigms of masculinity and
their implications for research and practice n men's mental health. Journal of
clinical psychology, 61(6), 633.
American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC.
American Psychological Association. (2006). Answers to Your Questions About
Individuals With Intersex Conditions Retrieved from http://www.apa.org/
topics/lgbt/intersex.pdf

- 71 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

American Psychological Association. (2008). Answers to your questions: For a better


understanding of sexual orientation and homosexuality Retrieved from
http://www.apa.org/topics/lgbt/orientation.pdf
American Psychological Association. (2011). Answers to your questions about
transgender people, gender identity, and gender expression. Retrieved from
http://www.apa.org/topics/lgbt/transgender.pdf
American Psychological Association Task Force on Appropriate Therapeutic
Responses to Sexual Orientation. (2009). Report of the Task Force on
Appropriate Therapeutic Responses to Sexual Orientation. Washington, DC:
American Psychological Associaton.
Bailey, J., & Pillard, R. C. (1991). A genetic study of male sexual orientation. Archives
of General Psychiatry, 48(12), 1089-1096. doi:
10.1001/archpsyc.1991.01810360053008
Bailey, J. M., Dunne, M. P., & Martin, N. G. (2000). Genetic and environmental
influences on sexual orientation and its correlates n an Australian twin sample.
Journal of Personality and Social Psychology, 78(3), 524-536. doi: 10.1037/0022-
3514.78.3.524
Barrett, A. E., & White, H. R. (2002). Trajectories of gender role orientations n
adolescence and early adulthood: A prospective study of the mental health
effects of masculinity and femininity. Journal of health and social behavior,
43(4), 451.
Bartholomaeus, C. (2012). Im not allowed wrestling stuff: Hegemonic masculinity
and primary school boys. Journal of Sociology, 48(3), 227-247. doi:
10.1177/1440783311413484
Brooks, G. (2001). Masculinity and Men's Mental Health. Journal of American College
Health, 49(6), 285-297. doi: 10.1080/07448480109596315
Cheng, C. (1999). Gender-Role Differences n Susceptibility to the Influence of
Support Availability on Depression. Journal of personality, 67(3), 440-467. doi:
10.1111/1467-6494.00061
Clarke, V., Ellis, S. J., Peel, E., & Riggs, D. (2010). Lesbian, Gay, Bisexual, Trans &
Queer Psychology: An Introduction. Cambridge: Cambridge University Press.
Cleary, A. (2012). Suicidal action, emotional expression, and the performance of
masculinities. Social Science & Medicine, 74(4), 498-505. doi:
10.1016/j.socscimed.2011.08.002
Connell, R. (1996). Teaching the boys: New research on masculinity, and gender
strategies for schools. The Teachers College Record, 98(2), 206-235.
Connell, R. W., & Messerschmidt, J. W. (2005). Hegemonic Masculinity: Rethinking
the Concept. Gender & Society, 19(6), 829-859. doi:
10.1177/0891243205278639
Curtin, N., Ward, L. M., Merriwether, A., & Caruthers, A. (2011). Femininity Ideology
and Sexual Health n Young Women: A focus on Sexual Knowledge,
- 72 -
Gen i sexualitate

Embodiment, and Agency. International Journal of Sexual Health, 23(1), 48-62.


doi: 10.1080/19317611.2010.524694
Davison, K. G. (2000). Boys' Bodies n School: Physical Education. The Journal of
Men's Studies, 8(2), 255-266. doi: 10.3149/jms.0802.255
Demetriou, D. Z. (2001). Connell's concept of hegemonic masculinity: A critique.
Theory and Society, XXX, 37-361.
Fadem, B. (2009). Behavioral science (5 ed.). Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Giddens, A. (2001). Sociology (Fourth ed.). Cambridge: Polity.
Hayes, J. A., & Mahalik, J. R. (2000). Gender Role Conflict and Psychological Distress
n Male Counseling Center Clients. Psychology of Men and Masculinity, 1(2),
116-125. doi: 10.1037/1524-9220.1.2.116
Herek, G. M. (1986). On Heterosexual Masculinity: Some Psychical Consequences of
the Social Construction of Gender and Sexuality. American Behavioral Scientist,
29(5), 563-577. doi: 10.1177/000276486029005005
Herek, G. M. (1998). Correlates of internalized homophobia n a community sample
of lesbians and gay men. Journal of the Gay and Lesbian Medical Association,
2(1), 17-25.
Hershberger, S. L. (2001). Biological factors n the development of sexual orientation.
n A. R. D. A. C. J. Patterson (Ed.), Lesbian, gay, and bisexual identities and youth:
Psychological perspectives (pp. 27-51). New York, NY, US: Oxford University
Press.
Impett, E. A., Schooler, D., & Tolman, D. L. (2006). To Be Seen and Not Heard:
Femininity Ideology and Adolescent Girls Sexual Health. Archives of Sexual
Behavior, 35(2), 129-142. doi: 10.1007/s10508-005-9016-0
Kaplan, M. S., & Marks, G. (1995). APPRAISAL OF HEALTH RISKS - THE ROLES OF
MASCULINITY, FEMININITY, AND SEX. Sociology of health & illness, 17(2), 206-
221.
Lefkowitz, E. S., & Zeldow, P. B. (2006). Masculinity and Femininity Predict Optimal
Mental Health: A Belated Test of the Androgyny Hypothesis. Journal of
personality assessment, 87(1), 95-101. doi: 10.1207/s15327752jpa8701_08
Light, R., & Kirk, D. (2000). High school rugby, the body and the reproduction of
hegemonic masculinity. Sport, Education and Society, V(2), 163-176.
Magovcevic, M., & Addis, M. E. (2008). The Masculine Depression Scale:
Development and Psychometric Evaluation. Psychology of Men and Masculinity,
9(3), 117-132. doi: 10.1037/1524-9220.9.3.117
Mankowski, E. S., & Maton, K. I. (2010). A Community Psychology of Men and
Masculinity: Historical and Conceptual Review. American Journal of Community
Psychology, XLV, 73-86.
Matthews, G., Deary, I. J., & Whiteman, M. C. (2005). Psihologia personalitatii. Iasi:
Polirom.

- 73 -
Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea

Mori, M., Nakashima, Y., Yamazaki, Y., & Kurita, H. (2002). Sex-role orientation,
marital status and mental health n working women. Archives of Women's
Mental Health, 5(4), 161-176. doi: 10.1007/s00737-002-0148-0
Newcomb, M. E., & Mustanski, B. (2010). Internalized homophobia and internalizing
mental health problems: A meta-analytic review. Clinical psychology review,
30(8), 1019-1029. doi: 10.1016/j.cpr.2010.07.003
Oliffe, J. L., & Phillips, M. J. (2008). Men, depression and masculinities: A review and
recommendations. Journal of Men's Health, 5(3), 194-202. doi:
10.1016/j.jomh.2008.03.016
Peralta, R. L. (2007). College Alcohol Use and the Embodiment of Hegemonic
Masculinity among European American Men. Sex Roles, LVI, 741756.
Read, S., & Grundy, E. (2011). Mental health among older married couples: the role
of gender and family life. Social psychiatry and psychiatric epidemiology, 46(4),
331-341. doi: 10.1007/s00127-010-0205-3
Renold, E. (2001). Learning the 'Hard' Way: Boys, hegemonic masculinity and the
negotiation of learner identities n the primary school. British Journal of
Sociology of Education, 22(3), 369-385. doi: 10.1080/01425690120067980
Siever, M. D. (1994). Sexual orientation and gender as factors n socioculturally
acquired vulnerability to body dissatisfaction and eating disorders. J Consult Clin
Psychol., 62(2), 252-260.
Theodore, P. S., & Basow, S. A. (2000). Heterosexual masculinity and homophobia: A
reaction to the self? Journal of homosexuality, 40(2), 31.
Tozer, E. E., & Hayes, J. A. (2004). Why Do Individuals Seek Conversion Therapy?: The
Role of Religiosity, Internalized Homonegativity, and Identity Development. The
Counseling Psychologist, 32(5), 716-740. doi: 10.1177/0011000004267563

- 74 -
DETERMINAN CULTURAL N SNTATE.
RAS I ETNIE

Ctlin-George FEDOR

INTRODUCERE

Capitolul de fa i propune s treac succint n revist modalitile n care au


fost abordate, avnd relevan pentru sntate, conceptele de ras i comunitate
etnic. Perspectiva este una sociologic. Accentul cade pe evidenierea particularitilor
de ordin cultural al grupurilor sociale definite prin prisma acestor concepte, iar
concluziile scot n eviden, pe de o parte, faptul c diferenele ntre starea de
sntate a acestor grupuri particulare este condiionat primordial de factorii istorici
i de mediu, iar, pe de alt parte, promovarea sntii n rndul acestor grupuri
trebuie s in cont de diferenele culturale specifice lor.

1. COMUNITI ETNICE I RASIALE

Definirea comunitilor etnice presupune identificarea unor elemente cheie i a


caracteristicilor sale dominante. n abordarea clasic, noiunea de comunitate
etnic este strns legat de noiunea de etnie, adesea legat de noiunea de
ras (Lieberson, 1961), iar etnia este corelat cu noiunea de grup etnic, acesta
fiind definit n termeni de diferene culturale (Van den Berghe, 1967), de granie
sociale (Barth, 1969) sau de credin subiectiv n descendena comun (Weber,
[1922] 1968).
n ciuda faptului ca termenii de ras i etnicitate sunt utilizai, adesea, ca
termeni interschimbabili, se impune s le atribuim semnificaii diferite.
Referindu-se la termenul ,,etnie, Bauman (2004) susine c originile sale pot fi
trasate n Grecia n termenul ethnos, fiind utilizat cu referire la band, trib, ras,
popor. n istoria mai recent a imigranilor i colonitilor, termenul etnic se
ncadreaz n dihotomia ,,noi i ,,ei (Stephan, 1985; Williams, 1977), unde ,,noi
Ctlin-George Fedor

desemneaz majoritatea vzut ca non-etnic, iar ei semnific imigranii sau


minoritile (sau etnicii).
Termenul grup etnic este definit n multiple feluri. El este explicat n termeni
de trsturi culturale sau este analizat n termeni ce aparin socio-psihologiei (Rosen,
1959). O definiie ce se dorete a fi exhaustiv o d Barth (1969) conform cruia
grupul etnic este o populaie caracterizat prin patru criterii clare: o vast auto-
perpetuare biologic; existena de valori culturale fundamentale care realizeaz o
unitate evident a formelor culturale; crearea unui domeniu de comunicare i
interaciune; membrii acestuia se identic ca aparinnd siei i sunt identificai de
alii ca fiind o categorie distinct de alte categorii ale aceleai ordini sociale.
Un grup etnic este marcat de contiin de sine, prin faptul c membrii si se
consider ca fcnd parte dintr-un popor i sunt privii ca atare de ctre ceilali
(Cornell i Hartmann, 1998).
Observm multiple semnificaii atribuite grupului etnic i, implicit, comunitii
etnice, n funcie de accentul pus de ctre diveri autori ce analizeaz anumite
segmente ale etniei sau etnicitii. Exist o larg perspectiv a definiiilor i
interpretrilor posibile ale etnicitii, n general aceasta fiind vzut ca o cale de a
prezerva o motenire cultural dat ce furnizeaz o conexiune mai intim cu
societile largi, impersonale (Bruhn, 2005).
Smith (1981) definete etnia sau comunitatea etnic drept un grup social ai
crui membri mprtesc un sens al originii comune, pretind un destin i o istorie
comun i distinctiv, posed una sau mai multe caracteristici distinctive i simt un
sens al unicitii colective i al solidaritii. Pentru a se creea sensul comunitii, ntre
membrii grupului este necesar s existe legturi, vzute de autor ca fiind primordiale, n
jurul crora s se construiasc sentimentul apartenenei la grupul social respectiv.
Distinctivitatea istoriei i una sau mai multe dimensiuni culturale (religie, limb,
culoare, obiceiuri), relaiile culturale desfurate n contextul acestor similariti
culturale, reprezint caracteristicile importante n identificarea comunitii etnice.
Conform autorului, natura i intensitatea dimensiunilor culturale i sensul originii
grupului i istoriei variaz puternic printre grupurile etnice n funcie de accentul pus
pe una dintre caracteristici. Astfel, n definirea comunitii etnice, dimensiunile
culturale pot s rmn secundare ca importan fa de sensul originilor comune i
al istoriei grupului. Sensul unei istorii comune constituie centrul identitii grupului
i, totodat, al unicitii sale. De multe ori istoria comun nu reflect realitatea dect
parial, fiind inventat, redescoperit de membrii grupului respectiv, ns fundamentele
istorice reale i sensul comun al originilor i al istoriei, cu toate deformrile i riturile,
fac ca o comunitate s fiineze. De asemenea, pentru ca o comunitate s existe,
trebuie s existe i un set de sentimente mprtite printre membrii si, un sens
destul de larg rspndit al apartenenei i o recunoatere a alteritii, att din partea
membrilor, ct i din partea celorlali.

- 76 -
Determinan cultural n sntate. Ras i etnie

MacQueen et al (2001) definesc etnia sau comunitatea etnic prin legturile


sociale, simul localizrii spaiale i mprtirea unor valori comune ale membrilor
ei. Astfel, comunitatea etnic reprezint un grup de oameni cu diverse caracteristici
care sunt legai mpreun prin legturi sociale, perspective comune mprtite i
angajarea n aciuni comune, n localizri sau organizri geograce distincte. Una
dintre caracteristicile comunitii a fost identificat ca fiind sim al locului, ceva ce ar
putea fi localizat i descris, ce denot un sentiment al localizrii sau frontierelor. n
fine, o alt caracteristic definitorie este mprtirea de interese i perspective
comune ca semn al apartenenei la comunitate.
Analiznd modul n care comunitile etnice influeneaz societatea din care fac
parte, Korgen (2008) vede n comunitatea etnic un actor colectiv, comunitatea
etnic posednd, astfel, viaa sa proprie. n acord cu acest punct de vedere,
comunitatea etnic este capabil de aciuni colective i concertate destinate s
ating scopuri i obiective specifice. Autoarea identific i reine patru elementele
constitutive definiiei comunitii etnice, elemente care, n opinia sa, par s constituie
cea mai comprehensiv definiie a comunitii etnice. Acestea sunt: grupul de oameni
care se definesc ca membri ai comunitii etnice sau care mprtec o identitate
etnic comun; organizaii i agenii politice care promoveaz cauza grupului etnic,
le faciliteaz accesul la diverse servicii (printre care i cele de sntate) etc.; o
contiin continu i un efort deliberat pentru a asigura supravieuirea comunitii
prin intermediul activitilor care creaz o motenire i celebreaz un patrimoniu
comun, toate urmrite n mod activ prin instituii cum ar familia, coli i biseric
(sau moschee); graniele sau frontierele spaiale i/sau sociale care disting ntre
comunitatea etnic i societatea n ansamblu, cum ar fi demarcaii zice ca strzi,
cartiere, dar, de asemenea i markeri sociali incluznd apartenena i/sau activitatea
n organizaii i instituii ale comunitii etnice.
Bourdieu (1980) aduce n discuie habitusul etnic care poate fi utilizat ca
instrument analitic pentru a explora modul n care membrii unui grup social vin s
dobndeasc, ca rezultat al socializrii lor, un set de dispoziii ncorporate sau
moduri de a vedea sau tri n lume. Acest set de dispoziii opereaz cel mai adesea la
nivelul incontient i ar putea cuprinde, n cazul etnicitii, lucruri diverse cum ar
atitudini fa de limb, mbrcminte, diet i practici privind sntatea. Punctul
cheie al teoriei lui Bourdieu, const n faptul c habitusul este modelat de, dar i
modeleaz condiiile culturale i sociale obiective care l nconjoar. Habitusul
reflect sisteme de dispoziii durabile i transpozabile, structurate, predispuse a
funciona ca structuri respectiv principii generatoare i organizatoare de practici.
Este principiul generator de strategii incontiente sau doar parial controlate, numite
strategii obiective, cu rol n reproducerea social (Bourdieu, 1974).
Problematica raselor a aprut odat cu expansiunea colonial specific secolelor
XVI-XIX, fiind efectul contientizrii de ctre europeni a diferenelor ntre diferitele
populaii din punctul de vedere al culturii i al aspectului. Astfel, conceptul de ras a

- 77 -
Ctlin-George Fedor

intrat n uzul popular i tiinific ca un mijloc de clasificare a grupurilor care anterior


erau necunoscute. ntruct simpla clasificare a diverselor comuniti n grupuri
rasiale nu satisfcea exigenele epistemologice, oamenii de tiin au ncercat s
clasifice aceste grupuri ntr-o ierarhie, pe baza abordrii evoluioniste. Secolul al-XIX-
lea este cel n care se ncetenete conceptul de evoluie att n domeniul
biologic, ct i n cel socio-cultural. Dei idei evoluioniste pot fi descoperite nc din
antichitatea greac sau din evul mediu arab, evoluionismul ca teorie coerent n
biologie apare graie lui Lamark i Darwin, primul bazat pe cauze finale, iar al doilea
pe hazard i selecie natural. Omul este acum considerat ca produsul unui lung
proces evolutiv. Nu mai este o fiin aparte, ci un animal dotat, printre altele, cu
uriae posibiliti cognitive (Blceanu-Stolnici, 2014).
Teoria evoluionist propus de Darwin, care susine faptul c speciile sunt
angrenate ntr-o lupt pentru existen, o selecie natural n urma creia numai
variantele avantajoase vor supravieui, a fost acceptat pe scar larg n aceast
perioad. De exemplu, Spencer (1864) a rspndit influena argumentului evolutiv,
sugernd faptul c diferite grupuri sociale, inclusiv rase, s-au aflat n diferite stadii de
evoluie, iar grupurile cele mai avansate au fost destinate s domine grupuri mai
puin avantajate. Aceast idee, numit darwinism social (pe care nsui Darwin nu
a susinut-o), a determinat justificarea imperialismului european i a modalitii n
care America a tratat minoritile sale rasiale.
Begley (1995) consider problematica raselor ca fiind una controversat. Ideea
conform creia oamenii cu aspect fizic similar, dar de diferite naionaliti, au
constituit rase diferite, a fost larg rspndit. Conceptul a fost definit n termeni
destul de vagi, iar unii cercettori (aparinnd, n special, antropologiei fizice) au
redus domeniul su de aplicare la trei mari grupuri rasiale: negroid, caucazian i
mongoloid sau, altfel spus, negrii, albii i asiaticii. Ali specialiti au susinut faptul
c populaiile umane au fost ntotdeauna supuse unui anumit grad de ncruciare
care a crescut foarte mult n ultimele secole, producnd grupuri mari de oameni care
sfideaz o astfel de clasificare rasial. De aici apare ideea c, probabil, aa-numitele
rase pure s nu fi existat nici o dat. Conform acestei ipoteze, rasa este un mit
cultural, o etichet care nu are nici un fundament biologic, ns este anexat
grupurilor pentru a susine distincii sociale stigmatizante. Cu toate acestea,
problema variaiilor n cadrul umanitii i a definirii tiinifice a conceptului de
ras rmne o direcie de baz n cercetrile biologice.
Din alt perspectiv, semnificaia social pe care rasele o au este una deosebit.
Distinciile rasiale sunt semnificative deoarece le acordm nsemntate. Din moment
ce oamenii consider c diferenele rasiale sunt reale i importante i se comport n
consecin, aceste diferene devin reale i importante. Prin urmare, principalele
ntrebri cu care se confrunt sociologii care studiaz relaiile rasiale se refer la
consecinele sociale ale categorisirii rasiale. ntruct unele grupuri rasiale i etnice au
avut mai mult succes (msurat material) dect altele, s-a ncercat decriptarea
- 78 -
Determinan cultural n sntate. Ras i etnie

diferenelor. O explicaie n acest sens este aceea conform creia culturile i valorile
acestor grupuri difer. Valorile unor anumite grupuri sunt considerate a fi mai
favorabile succesului dect altele. Majoritatea sociologilor resping acest argument,
pe care Steinberg (1981) l definete ca fiind un mit etnic. Acest raionament este
pur i simplu o nou form de darwinism social, n care supravieuiesc culturile cele
mai avantajate.

2. ASPECTE PRIVIND SNTATEA


N RNDUL COMUNITILOR ETNICE I RASIALE

Bazndu-se pe ideea c unele rase s-au aflat ntr-un stadiu mai avansat de
evoluie dect altele, unii oameni de tiin au ncercat s msoare diferenele inter-
rasiale, n special n ceea ce privete inteligena, iar rezultatele obinute au fost
folosite pentru a susine faptul c au existat diferene mari n ceea ce privete nivelul
de inteligen, determinate genetic (Herrnstein i Murray, 1994). Comparaiile
favorite s-au fcut, n special, ntre afro-americani i caucazieni, iar autorii susin
faptul c o mare parte a diferenei dintre mediile rezultatelor obinute de afro-
americani, n comparaie cu cele obinute de caucazieni, poate fi atribuit ereditii,
mai degrab dect influenei mediului. Autorii utilizeaz o varietate de studii despre
rase i inteligen pentru a-i sprijini afirmaia. ns rezultatele au fost interpretabile.
n timp ce mediile rezultatelor obinute de afro-americani erau, de obicei, sub
mediile obinute de caucazieni, cele mai mari variaii s-au remarcat n cadrul fiecrui
grup i nu ntre grupuri. Altfel spus, muli afro-americani au obinut rezultate mai
bune dect unii caucazieni.
Principalul contraargument la teza privind determinismul genetic const n
faptul c, din moment ce testele de inteligen evalueaz realizrile academice i nu
potenialul nnscut, fondul srac n care s-au dezvoltat unii afro-americani i
educaia sub standardele normale pe care acetia au primit-o ofer o explicaie
rezonabil pentru rezultate lor mai mici.
Pe ansamblu, cercetrile multiple efectuate au euat n mod repetat n a
demonstra faptul c grupurile rasiale difer n ceea ce privete capacitatea lor
nnscut de nvare. n zilele noaste, marea majoritate a oamenilor de tiin n
domeniul tiinelor sociale respinge ideea conform creia ar exista o ras care s fie
superioar n inteligen sau orice alt caracteristic dect alta, cel puin n msura
n care astfel de abiliti sunt determinate n mod ereditar.
Dintr-o alt perspectiv (a diferenelor ntre succesele nregistrate de diferitele
comuniti etnice i rasiale), o privire mai atent asupra experienelor imigranilor n
America (inclusiv cea a afro-americanilor) relev faptul c nu toate grupurile de
imigrani ncep de jos (Steinberg, 1981). Unele grupuri sosesc cu abilitile necesare
pentru a concura pe piaa american a muncii, n timp ce altele nu sunt la fel de bine

- 79 -
Ctlin-George Fedor

dotate. Mai mult dect att, competenele deinute de unele grupuri sunt puternic
solicitate iar pentru alte grupuri exist mai puine oportuniti. Prin urmare, autorul
susine faptul c succesul unui grup de imigrani depinde de structura ocupaional a
rii sale de origine, de locul grupului n respectiva structur i de structura
ocupaional a noii ri. n acest sens, unele comuniti (cu precdere de caucazieni)
au apreciat n mod tradiional realizrile educaionale i profesionale, precum i
faptul c aceastea au contribuit la succesul lor. ns, dac acetia ar fi ntmpinat o
structur ocupaional care nu ar fi oferit nicio speran pentru ndeplinirea acestor
aspiraii, i-ar fi redus obiectivele n mod corespunztor. Prin contrast, sursa srciei
afro-americanilor raportat la grupurile de imigrani caucazieni const n gama
oportunitilor care i ateptau dup sclavie. Sudul era o regiune napoiat din punct
de vedere economic, iar afro-americanii au rmas legai de pmnt i supui unor
condiiile care, n multe cazuri, erau mai grave dect cele pe care le-au cunoscut sub
sclavie. Marea majoritate a imigranilor caucazieni s-a stabilit n nord, unde industria
a pus la dispoziie locuri de munc i a oferit anse de educaie pentru lucrtorii
contribuabili.
Avnd n vedere generaiile care au ndurat discriminarea social, economic,
politic i juridic care a urmat, precum i faptul c afro-americanii au profitat
ulterior de oportunitile care s-au ivit n calea lor, considerm c nu este necesar s
se apeleze la argumente privind predispoziii nnscute pentru a explica diferena
dintre realizrile obinute de imigranii afro-americani i cei caucazieni.
Disputa ntre determinismul genetic i influena altor factori (sociali, culturali,
economici, ecologici etc.) s-a manifestat i n domeniul sntii membrilor diferitelor
grupuri etnice i rasiale. Studiile recente la care vom face apel n continuare arat c
accentul cade pe influena factorilor de mediu, n detrimentul celor genetici.
Definiia social a sntii este derivat dintr-o lucrare a lui Parsons (1951) i se
refer la capacitatea unui individ de a juca roluri, cu alte cuvinte, de a funciona din
punct de vedere social. ns, traiectoriile sociale ale indivizilor variaz n funcie de
caracteristicile sociale determinante (precum vrsta, sexul, rasa, etnia i statutul
socio-economic), dar i de riscul de boal (Bartley, Blane i Montgomery, 1997). De
exemplu, un individ nscut ntr-o familie mai srac va avea o traiectorie diferit de
boal pe parcursul vieii dect o persoan nscut ntr-o familie cu mijloace
financiare i sociale mai bune. Individul mai srac acumuleaz riscuri sau dezavantaje
pe parcursul vieii care i fac simit prezena la vrsta adult. Sntatea depinde de
experiena avut de individ pe tot parcursul vieii sale, fiind compus din acumulri
de risc. Wadsworth (1997) arat c reducerea problemelor de sntate atunci cnd
individul ajunge la vrsta mijlocie sau chiar mai trziu va avea cu att mai mult
succes cu ct tentativele pentru a diminua aceste riscuri sunt iniiate mai devreme.
Autorul susine c exist unele inegaliti n domeniul sntii, acestea fiind
asociate cu specificul social i biologic al indivizilor, iar reducerea inegalitilor n
- 80 -
Determinan cultural n sntate. Ras i etnie

domeniul sntii implic reducerea factorilor de risc pentru respectivele grupuri


diferite de indivizi, ct mai devreme posibil, pe parcursul vieii acestora.
S-au constatat ns neconcordane persistente ntre diferite grupuri rasiale i
etnice referitoate la accesul la ngrijirea medical (Escarce, Epstein, Colby i
Schwartz, 1993). Minoritile rasiale i etnice i locuitorii din mediul rural au avut
acces mai redus la servicii medicale. Acest model a fost mai pregnant n rndul
latinilor i asiaticilor din mediul rural (Mueller, Patil i Boilesen, 1998), n special n
cazul populaiilor de refugiai. Ratele mortalitii n rndul afro-americanilor sunt
mai mari cu aproximativ 50% fa de cele ale americanilor caucazieni (Nickens,
1995). Ratele mortalitii ridicate sunt, n parte, legate de statutul socio-economic
inferior datorit ocupaiilor, veniturilor i nivelului de educaie care este, n general,
inferior n cazul minoritilor.
De asemenea, un factor important ce intervine n acest ecuaie pare a fi
discriminarea n societate, inclusiv segregarea rezidenial. Discriminarea se
acumuleaz n timp i conduce la neputin, frustrare i contiin negativ de sine
care, la rndul lor, contribuie la creterea ratei mortalitii (Hurley, 1995).
Pentru rezolvarea acestor probleme a fost conceput, din punct de vedere
sociologic, un model unitar privind accesul la serviciile sanitare, menit s niveleze
discrepanele semnalate de studiile invocate mai sus (Andersen, 1995). Acest model
ia n calcul caracteristicile la care sunt predispui indivizii, incluzndu-le pe cele de
origine endogen, precum i datele demografice, structura social, dar i convingerile i
atitudinile despre sntate. Acestora li se adaug resursele comunitare i personale,
respectiv relaiile sociale sau sprijinul social.
Cunotinele despre normele culturale, valorile i convingerile specifice, precum
i aprecierea acestora trebuie s devin o component major a programelor de
promovare a sntii n rndul minoritilor (Tseng i Ellyne, 1990).

3. CONCLUZII

Dup cum am vzut, n general, prin comunitate etnic nelegem membrii unui
grup care i afirm o identitate distinct dat de contiina unei istorii sau a unei
origini comune. Acest fapt de contiin se fundamenteaz pe unele criterii relativ
obiective, cum ar fi limba, religia, instituiile sau trsturile culturale comune.
Rezult astfel, faptul c apartenena etnic, n calitate de fapt de contiin, poate fi
definit prin semnificaia pe care o d individul criteriilor enumerate mai sus.
O dat cu apariia darwinismului, sociologia a fost procupat de ideea c unele
grupuri umane, n special rase, ar fi mai avantajate din punct de vedere biologic sau
cultural dect altele. Pot fi identificate diferene culturale ntre grupuri, care pot
avea consecine economice, ns aceste diferene reflect, mai probabil, experienele

- 81 -
Ctlin-George Fedor

istorice ale unui grup dect valoarea pe care membrii constitueni o acord succesului
economic.
n acelai registru, pot fi identificate diferene privind starea de sntate a
membrilor diferitelor grupuri etnice i rasiale, ns aici nu prevaleaz un determinism
genetic real, ci influena factorilor de mediu care a dus la un decalaj n domeniul
sanitar n rndul acestor grupuri. Pentru a-i ndeplini misiunea programele create
pentru eliminarea acestui decalaj i dedicate minoritilor etnice i rasiale trebuie s
fie ns sensibile la diferenele culturale i specifice ale unei anumite populaii.

BIBLIOGRAFIE

Andersen, R. (1995). Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care:
Does it Matter? Journal of Health and Social Behavior, 36, 1-10.
Bauman, T. (2004). Defining Ethnicity. The SAA Archaeological Record, 4 (4), 12-14.
Barth, F. (1969). Ethnic Groups and Boundaries, Oslo: Universitetsforlaget.
Bartley, M., Blane, D., and Montgomery, S. (1997). Health and the Life Course: Why
Safety Nets Matter. British Medical Journal, 314, 1194-1196.
Blceanu-Stolnici, C. (2014). Orizonturile multiple ale antropologiei. n A. Kozma, C.
Glavce, C. Blceanu-Stolnici (Eds.), Antropologia i orizonturile ei, 7-18.
Bucureti: Niculescu.
Begley, S. (1995). Three Is Not Enough. Newsweek, 13, 67-69.
Bourdieu, P. (1974). Avenir de classe et causalit du probable. Revue franaise de
sociologie, XV, 3-42.
Bourdieu, P. (1980). Le sense pratique, Paris: Les Editions de Minuit.
Bruhn, J. (2005). The sociology of community connections, New York: Kluwer
Academic/Plenum Publishers.
Cornell, S., Hartmann, D. (1998) Ethnicity and Race. Thousand Oaks: Pine Forge.
Escarce, J., Epstein, K., Colby, D., Schwartz, J. (1993). Racial Differences n the
Elderlys Use of Medical Procedures and Diagnostic Tests. American Journal of
Public Health, 83, 948-954.
Gordon, M. (1964). Assimilation n American life: the role of race, religion, and
national origins, New York: Oxford University Press.
Herrnstein, R., Murray, Ch. (1994). The Bell Curve. New York: Free Press.
Hurley, A. (1995). Environmental Inequalities: Race, Class, and Industrial Decline n
Gary, Indiana 19451980. Chapel Hill: University of North Carolina Press.
Korgen, K. (2008). Contemporary readings n sociology, Sage Publications.
Lieberson, S. (1961). A Societal Theory of Race and Ethnic Relations. American
Sociological Review, 26, 902-910.

- 82 -
Determinan cultural n sntate. Ras i etnie

MacQueen, K., McLella, E., Metzger, D. et al. (2001). What is Community? An


Evidence-Based Definition for Participatory Health. American Journal of Public
Health, 91 (12), 1929-1938.
Mueller, K., Patil, K., Boilesen, E. (1998). The Role of Uninsurance and Race n
Healthcare Utilization by Rural Minorities. Health Services Research, 33 (3), 597-
610.
Nickens, H. (1995). The Role of Race/Ethnicity and Social Class n Minority Health
Status. Health Services Research, 30 (31), 151-162.
Parsons, T. (1951). The Social System. New York: Free Press.
Rosen, B. (1959). Race, Ethnicity, and the Achievement Syndrome. American
Sociological Review, 24, 47-60.
Smith, A. (1981). The Ethnical Revival n the Modern World, Cambridge: Cambridge
University Press.
Spencer, H. (1864). The Principles of Biology. London: Williams and Norgate.
Steinberg, S. (1981). The Ethnic Myth. New York: Atheneum.
Stephan, W. (1985). Intergroup Relations. n L. Gardner, A. Eliot (Eds.), Handbook of
Social Psychology, 639-643, New York: Random House.
Tseng, R., Ellyne, D. (1990). Perspectives on Developing a Course n Multicultural
Health Promotion. Issues n Aging, 44-48.
Van den Berghe, P. (1967). Race and Racism: A Comparative Perspective. New York:
Wiley.
Wadsworth, M. (1997). Health Inequalities n the Life Course. Social Science and
Medicine, 44, 859-869.
Weber, M. ([1922] 1968). Economy and Society. New York: Bedminster Press.
Williams, R. (1977). Mutual Accomodation: Ethnic Conflict and Cooperation.
Minneapolis: University of Minnesota Press.

- 83 -
INTERACIUNI SOCIALE, INFLUEN
I COMPORTAMENTE IMPORTANTE PENTRU SNTATE

tefan BONCU

1. DESPRE PSIHOLOGIA SOCIAL

Psihologia social a fost definit ca studiul felului n care gndurile, sentimentele


i comportamentele oamenilor sunt influenate de prezena real sau imaginat a
celorlali (Allport, 1942).
Psihologii sociali studiaz comportamentul ntruct acesta poate fi observat.
Termenul de comportament se refer nu numai la activitile motorii mari (de
exemplu, a alerga, a sri, a se apleca), ci i la aciuni mai subtile, ca zmbetul ori
clipitul din pleoape, precum i la ceea ce spunem ori scriem. Din acest punct de
vedere, comportamentul este verificabil n mod public. Totui, se cuvine menionat
c nelesul acordat termenului de comportament depinde de perspectiva teoretic,
de background-ul cultural i de interpretarea personal a cercettorului.
Psihologii sociali nu se intereseaz numai de comportamente, ci i de sentimente,
gnduri, credine, atitudini, intenii, scopuri, etc (Myers, 1994). Toate acestea nu sunt
direct observabile, dar pot fi inferate din comportament cu mai mult sau mai puin
certitudine. Astfel de procese non-observabile au o mare importan, cci ele pot
dirija comportamentul observabil. Cercetarea legturii dintre atitudini i comportamente
a format obiectul multor demersuri experimentale i s-a bazat tocmai pe aceast
presupunere. Exist, de asemenea, multiple antecedente ori repercusiuni ale
comportamenului uman la nivelul proceselor ce se produc n creier. n special n
cadrul cogniiei sociale, psihologii sociali ncearc s pun n relaie aspecte ale
comportamentului social cu structurile i procesele cognitive (Fiske et al., 2013).
Ceea ce face ca disciplina aceasta s fie social este faptul c ea trateaz despre felul
n care indivizii umani sunt afectai de ceilai prezeni fizic (un public ntr-o sal de
spectacole), despre care individul i imagineaz c ar fi prezeni (de pild, anticipnd
evoluia sa n faa unui public) sau a cror prezen este implicat. Ultimul tip de
influen este deosebit de complex i ine de natura social a tririlor noastre ca
fiine umane. De exemplu, gndirea se folosete de cuvinte, iar cuvintele deriv din
limbaj i comunicare, ce n-ar exista n lipsa interaciunii sociale (Pinker, 2009). Astfel,
gndirea nsi, o activitate interiorizat i intim, se bazeaz, de fapt, pe prezena
implicat a altora. De exemplu, cei mai muli indivizi nu arunc hrtii pe strad, chiar
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

dac nu exist nimeni n preajm i chiar dac tiu bine c nu exist posibilitatea de a
fi surprini, i aceasta pentru c n comunitate s-a construit o convenie foarte
puternic sau o norm social ce condamn astfel de comportamente. Ea implic
existena altor persoane i determin comportamentul chiar i n condiiile absenei
fizice a acestora.
Psihologia social este o tiin (i nu un altfel de activitate spiritual: filosofie,
art ori religie) ntruct utilizeaz metoda tiinific pentru a construi i testa teorii.
La fel cum fizica folosete concepte ca electroni, atomi, cuante pentru a explica
fenomene fizice, n cmpul psihologiei sociale au aprut concepte ca atitudine,
disonan, identitate, stereotip pentru a explica fenomenele psiho-sociale. Potrivit
metodei tiinifice, nici o teorie nu este adevrat numai pentru c are coeren
intern i se susine din punct de vedere logic. Dimpotriv, teoria devine valid pe
baza corespondenei cu faptele (Greenwood, 2003). Psihologii sociali construiesc teorii
din datele despre realitate i/sau din teoriile anterioare i apoi efectueaz cercetri
empirice n cadrul crora sunt colectate i analizate date pentru a-i testa teoriile.
Tratnd despre grupuri, norme, limbaj, comportament intergrupuri, psihologia
social se afl n strns legtur cu sociologia i antropologia social. n general,
sociologia caut rspunsuri la ntrebri privind structura, funcionarea i modalitile
de schimbare ale grupurilor, organizaiilor, categoriilor sociale i ale societilor.
Pentru sociologie, unitatea de analiz este grupul ca ntreg mai degrab dect
indivizii care-l compun. Antropologia social are apoximativ aceeai abordare, dar ea
a manifestat ntotdeauna interes pentru societile exotice (societi tribale ce
exist sau au existat n regiuni n care nu a ptruns sistemul capitalist). Pentru
psihologia social unitatea de analiz este individul ce evolueaz n grup. Ea caut s
explice cum interaciunile i cogniiile sunt influenate i influeneaz cultura.
Psihologia social contemporan se nrudete ndeaprope cu sociolingvistica i cu
studiul limbajului i al comunicrii. Ea ofer suport teoretic i empiric pentru
numeroase ramuri ale psihologiei, precum psihologia organizaional sau psihologia
sntii. Exist chiar o psihologie social clinic, n cadrul creia se utilizeaz
rezultatele cercetrilor din psihologia social pentru elucidarea problemelor legate
de adaptare (Dafinoiu et al., 2014).
n capitolul de fa vom expune cteva teme fundamentale pentru psihologia
social, ce ilustreaz importana interaciunilor sociale, i ne vom strdui s le
punem n legtur cu unele comportamente importante pentru sntate.

2. FORMAREA NORMELOR DE GRUP

Ceea ce ne frapeaz la un grup social, adic la un ansamblu de persoane aflate


n interaciune fa n fa, este similaritatea atitudinilor i conduitelor, care face ca,
n multe situaii, grupul s acioneze aidoma unui singur individ. n mod firesc,
cercetrile de pionierat n domeniul fenomenelor de grup i n cel al influenei
- 85 -
tefan Boncu

sociale i-au propus s abordeze acest fenomen al uniformitii. S-a neles repede
c nici imitaia (influena exercitat de modele superioare), nici facilitarea social nu
pot oferi explicaii mulumitoare. Sursele posibile ale acestei uniformiti de
comportament erau n numr de trei: (a) similaritatea afinitilor pe care membrii le
avuseser nainte de a se constitui grupul - dar aceasta presupunea o viziune
individualist asupra grupului i un imobilism al acestuia; (b) influenele similare ce
acioneaz din exterior asupra fiecruia din membrii grupului - o explicaie care
probeaz aceleai deficiene; (c) influena reciproc a membrilor grupului (Boncu,
2002). Ipoteza din urm prea cea mai valid i avea s conduc la constituirea unui
domeniu al psihologiei sociale i, mai apoi, a unei tiine de sine stttoare: dinamica
grupului. Conceptul crucial, exprimnd puterea fiecruia dintre membri asupra
celuilalt i a grupului asupra tuturor, fusese de mult inventat: norma de grup. Dar
pn atunci nici o cercetare nu-i oferise un fundament experimental. Cel ce s-a
ncumetat s o fac, demonstrnd magistral fora i subtilitatea metodei experimentale,
a fost Muzafer Sherif, a crui credin era c normele sociale apar ca s ghideze
comportamentul n situaii ambigue (Sherif, 1935; Sherif, 1937).
Normalizarea implic, nu n mod necesar influena reciproc a membrilor
grupului. Ea se produce n cazurile n care membrii grupului au competen egal i
sunt relativ puin dispui s impun propria poziie celorlali. Fenomenul
fundamental n situaiile de normalizare const n inexistena unei norme stabilite
dinainte, pe care grupul ar impune-o indivizilor fr ca el nsui s fie sensibil la
poziia acestora. Lipsa consensului majoritii cu privire la rspunsul corect face ca
membrii, nesiguri pe rspunsurile lor, s exercite influen unul asupra altuia i s
sfreasc prin a adopta o norm comun, ce ntrunete adeziunea tuturor i
exprim poziia grupului fa de stimulul respectiv.
Sherif susinea c grupul constituie o entitate unic, deosebit de fiecare individ
n parte i de adiionarea lor. Cercetrile asupra formrii normelor de grup au fost
inspirate tocmai de aceast idee. El va arta c, n domeniul perceptiv, interaciunea
indivizilor conduce la construirea unor norme comune, diferite de standardele
individuale i preluate de indivizii care-i abandoneaz propriile norme (Sherif, 1970).
Pentru a reproduce n laborator situaiile din viaa cotidian n care realitatea
fizic este ambigu, neconstrngtoare, ngduind alegerea unei poziii, Sherif a ales
efectul auto-cinetic (Adams, 1912). Acest fenomen, cunoscut pn atunci astronomilor
i fizicienilor, const n faptul c, n ntuneric deplin, un punct luminos fix apare
ochiului uman ca aflndu-se n micare. Distana pe care se deplaseaz punctul
difer de la un individ la altul, dar rmne relativ constant la acelai individ.
Cercettorul a organizat edine individuale i edine de grup (Sherif, 1935). n
cadrul celor dinti, el cerea subiecilor s dea estimri succesive ale deplasrilor
punctului luminos. n edinele de grup subiectul avea de ndeplinit aceeai sarcin,
numai c, de data aceasta se afla n compania altor doi subieci care-i rosteau i ei
aprecierile cu voce tare. n urma analizei rezultatelor din experimentele individuale,
Sherif a ajuns la concluzia c, n decursul mai multor estimri, fiecare individ i
- 86 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

formeaz o manier de a percepe micarea punctului luminos, o norm individual


ce guverneaz, ndat dup ce a fost furit, percepia individului asupra
deplasrilor. Este evident c norma aceasta l ajut pe subiect s introduc o
structur i un neles n situaia ambigu i, n plus, l face s fie constant, n acord
cu el nsui. Ct privete situaia n care indivizi cu norme deja construite formeaz
un grup de evaluatori, se constat c orict de diferite ar fi percepiile lor la nceput,
ei ajung s stabileasc o norm ntrunind adeziunea tuturor, superioar normelor
individuale ntruct instaureaz consensul (Sherif, 1935). Confirmnd o ipotez foarte
ndrznea, Sherif a artat c n edinele individuale ce urmeaz edinelor de grup,
subiecii utilizeaz norma colectiv - indiciu convingtor al acceptrii ei private,
ntruct apelul la norm se petrece n lipsa presiunii grupului.
Una din consecinele nsemnate ale procesului de normalizare o constituie
faptul c, avnd posibilitatea s participe activ la elaborarea normei comune,
membrii grupului vor susine ulterior cu trie norma i se vor arta rezisteni n faa
schimbrii. O a doua consecin se refer la ntrirea coeziunii grupului (Leyens,
1979). Participnd la o negociere n care ceilali au fcut tot attea concesii ca i el, i
constatnd similaritatea dintre propria opinie i cea a grupului, subiectul va fi ntr-o
msur mai mare atras de grup.
n privina mecanismelor ce subntind acest proces, Sherif nsui n-a oferit prea
multe explicaii. n opinia lui, factorul fundamental l constituie lipsa criteriului
obiectiv pentru determinarea exactitii judecilor. Mecanismul psihologic ce
intervine n situaiile individuale, ca i n situaiile de grup este ctigarea certitudinii
prin fixarea unor repere.
O explicaie mai ambiioas gsim la Floyd Allport, care n cercetrile asupra
efectului publicului constatase i el o moderare a judecilor (Allport, 1937). n
prezena altora, subiecii si apreciau mirosuri respingtoare ca mai puin
respingtoare i mirosuri deosebit de plcute ca mai puin plcute. Implicnd
conceptul de concesii reciproce, ce va face carier n sfera influenei sociale, el arta
c indivizii converg spre o valoare central ca s evite dezacordul cu ceilali: o
judecat moderat are mai multe anse de a ntruni adeziunea celorlali. Dei efectul
de convergen descris de Sherif nu presupune neaprat adoptarea valorii centrale
ca norm, explicaia lui Allport merit reinut. Ea a inspirat o alta, a lui Moscovici i
Ricateau, autori ce susin c principala trstur a procesului de normalizare este
evitarea conflictului (Moscovici et al.,. 1972). n emiterea judecilor cu privire la
traiectoria punctului luminos, subiecii ar fi puin implicai i, de aceea, gata la o
serie de concesii ce le-ar putea aduce consensul cu ceilali.
Orice explicaie ar primi, normalizarea constituie o modalitate specific de
influen, reglat de un mecanism specific. Confuzia cu ceea ce numim n mod
curent conformism a prilejuit-o Sherif nsui, care a realizat, pstrnd aproximativ
acelai montaj experimental, studii care duc mai curnd cu gndul la conformism. De
pild, a cerut unui complice, dotat cu prestigiu s menin o norm extrem n faa
- 87 -
tefan Boncu

unui subiect naiv. Un studiu de conformism nluntrul paradigmei efectului auto-


cinetic au realizat Jacobs i Campbell. Ei confrunt subiectul naiv, care n edinele
individuale i construise o norm de 3-4 cm., cu un grup de trei complici ai
experimentatorului susinnd n mod consecvent o norm de 15-16 cm. Cum era de
ateptat, subiectul cedeaz n faa presiunii majoritare, declarnd c i n opinia lui
micarea msoar 15-16 cm. Fapt foarte interesant, el va aplica aceast norm i n
estimrile pe care le va face ulterior, n edina individual (Jacobs et al.,., 1961).
Sherif considerase evident faptul c indivizii cu statut nalt exercit mai mult
influen i deci, norma lor se gsete mai aproape de norma comun dect a
oricrui alt membru al grupului, dar subliniase c i aceti indivizi sunt influenai de
ceilali. O echip de psihologi americani a reluat ideea diferenelor de statut n
efectul de convergen i, utiliznd tot un dispozitiv auto-cinetic, a ncercat s testeze
ipoteza potrivit creia membrul cu statut nalt impune norma. Ei au constatat ns c
n perechile cu diferen de statut are loc o persisten a normelor individuale. Este
adevrat c membrii fiecrei perechi (autorul i-a realizat cercetarea ntr-o mnstire,
nct diadele erau compuse dintr-un clugr i un novice), n afara statutului se
deosebeau i din punct de vedere ideologic, fapt ce ar putea explica lipsa
convergenei (Jacobs et al., 1961)
Un efect interesant a evideniat un studiu publicat de trei cercettori francezi,
care au intenionat s trateze tocmai rolul divergenei ideologice n normalizare
(Lemaine et al.,. 1971). n cadrul aceluiai model experimental, ce face apel la efectul
auto-cinetic, subiectul se confrunt fie cu un complice despre care deine informaii
c-i mprtete opiunile ideologice, fie cu unul avnd o orientare opus. Subiectul
se apropie de sistemul de rspunsuri al unui complice cu aceleai opiuni mai mult
dect de rspunsurile unui complice neutru. n cazul complicelui cu opinii complet
diferite subiectul, pentru a se demarca, mrete diferena dintre judecile lui i cele
ale partenerului. n final se obine o divergen mai mare dect cea iniial.
Fenomenul acesta de disimilare ce presupune un conflict identitar, va fi reluat n
cercetrile de influen minoritar.
Dup cum se poate constata, dei au existat i studii ce s-au concentrat asupra
normei nsi - de exemplu, s-a demonstrat c o norm non-arbitrar guverneaz
mai mult vreme comportamentele indivizilor din grup - cercetarea a avut tendina,
n spiritul ideilor moderne din tiina psiho-social, de a se ocupa mai curnd de
caracteristicile sociale ale sursei. La fel ca n domeniul persuasiunii, se consider c
trsturile sursei de influen, mai ales cele ce in de apartenena categorial, sunt
cel puin la fel de importante ca i rspunsul ei.
Putem utiliza normele pentru a determina oamenii s adopte comportamente
importante pentru sntate. Trebuie ns, mai nti, s nelegem c normele fac, n
multe situaii, ca oamenii s adopte conduite nocive pentru propria sntate. De
pild, adolescenii ncep s fumeze pentru c prietenii lor fumeaz i ei neleg c a
fuma funcioneaz ca un criteriu de apartenen la grupul lor de prieteni. De ce se

- 88 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

conformeaz indivizii la norme care le fac ru? Cu siguran, dac desluim


mecanismul care genereaz respectarea normelor n astfel de situaii, vom putea
imagina strategii care s contracareze influena nefast.

3. CONFORMISMUL

Experimentul lui Solomon Asch asupra conformismului este probabil cel mai
cunoscut experiment din psihologia social (Asch, 1951). Alegerea sarcinii, ingeniozitatea
montajului experimental, eficiena msurtorilor, limpezimea concluziilor - toate fac
din el o cercetare absolut clasic. Trebuie menionat ns c nceputurile au fost
ovielnice: ipotezele de start ale lui Asch anticipau refuzul subiecilor de a se
supune presiunii de grup (Boncu, 2002). Punnd, n ceea ce privete paradigma
Sherif, totul pe seama ambiguitii stimulului, psihologul social american considerase
c o situaie bine structurat, nfind un stimul absolut nendoielnic, l va ajuta s
demonstreze capacitatea indivizilor de a rezista unei norme aberante. Rezultatele au
infirmat - din fericire? - aceast predicie experimental, fcnd din efectul Asch un
bun exemplu a ceea ce Merton i Barber au numit, n anii 50, serendipitate
(Merton, 2004). Dar chiar i aa, el a nruit construcia teoretic a lui Leon Festinger,
care afirmase c opiniile indivizilor cu privire la realitatea fizic pot fi numai cu greu
influenate i a rmas cea mai limpede demonstraie a tendinei indivizilor de a-i
pune opiniile n acord cu majoritatea (Festinger, 1950).
Asch s-a dovedit extrem de sensibil la sugestiile lui Sherif. El a lucrat tot cu
judeci perceptive i a folosit subieci complici, cum fcuse i predecesorul su.
Stimulul se prezint sub forma a trei linii verticale, din care una este egal ca
lungime cu o linie etalon. Subiectul este introdus ntr-un grup de complici i i se cere
ca, atunci cnd i vine rndul, s aprecieze care din cele trei linii corespunde ca
mrime segmentului etalon. n total au loc 18 ncercri, iar complicii furnizeaz
aprecieri eronate ncepnd cu cea de-a asea. Dei sarcina este ct se poate de
simpl i de clar (n grupul de control se observ 0,68 % de rspunsuri greite),
grupul izbutete s deformeze judecile indivizilor - 32 % din rspunsurile acestora
se dovedesc eronate. n medie, cei din grupul de control (n care indivizii emiteau
judeci fr a fi supui influenei grupului) au comis 0,08 greeli, fa de 3,84 greeli
ale celor din grupul experimental (Asch, 1951; Boncu, 2002).
Din chestionarele post-experimentale a rezultat c dezacordul cu ceilali, n
ciuda evidenei perceptive, a provocat incertitudinea i nesigurana subiecilor. Unul
din motivele pentru care subiecii emiteau cu voce tare aceeai judecat eronat ca
i ceilali l-a constituit evitarea dezaprobrii sociale. n aceste condiii, Deutsch i
Gerard au avansat ipoteza c anonimatul subiectului i faptul de a nu se afla n nici
un fel sub supravegherea grupului va conduce la dispariia total a presiunii spre
conformism i, deci, a conformismului (Deutsch et al., 1955). Dei s-a obinut o
- 89 -
tefan Boncu

scdere senificativ a nivelului influenei, a reieit c 23% din subieci au continuat


s dea rspunsuri eronate chiar i n condiii de anonimat. Richard Crutchfield a
rafinat tehnica experimental i a contribuit la explorarea factorilor ce modeleaz
conformismul (Crutchfield, 1955). Dintre acetia, cercetrile ulterioare au avut n
vedere mai cu seam caracteristicile individuale i cele ale situaiei.
n privina impactului parametrilor individuali, s-a demonstrat, de pild, c
indivizii se conformeaz mai mult cnd nu se simt deplin acceptai de grup, cnd
sunt atrai de grup, cnd au un statut mai puin important dect ali membri ai
grupului, cnd se consider competeni n sarcin, etc.
Discuii aprinse au aprut n analiza relaiei dintre sexul subiecilor i msura
conformismului. Tradiia sociologic, precum i studiile clasice n domeniul influenei
sociale au pledat n favoarea ideii c brbaii ar fi mai puin conformiti dect
femeile. Sistrunk i McDavid s-au situat printre primii care au nuanat aceast idee,
artnd c efectul apartenenei sexuale la unul dintre sexe depinde, n bun
msur, de tipul de itemi utilizai n experiment (Sistrunk et al., 1971). Femeile se
dovedesc mai conformiste numai n sarcinile n care brbaii sunt consideri experi.
n plus, gradul de conformism al subiecilor, brbai sau femei, este marcat de sexul
experimentatorului. Concluziile lui Eagly, Wood i Fishbough au artat c atitudinea
conformist a brbailor se accentueaz n cazul n care nu sunt supraveghei de
experimentator, ei artndu-se mai preocupai dect femeile s lase o impresie de
independen (Eagly et al., 1981).
Una dintre pertinentele observaii ale lui Asch, referitoare la faptul c subiecii
receptivi la influen n primele ncercri rmn, n genere, conformiti pe percursul
desfurrii edinei, a dat natere unei ntregi linii de cercetri. Angajarea
subiectului fa de poziia pe care a adoptat-o l face s manifeste consisten n
rspunsuri. Firete, i teoria disonanei cognitive (Festinger, 1954), ca i cea a auto-
percepiei (Bem, 1972) pot da seama de decizia subiectului de a menine acelai
rspuns.
Multe studii au dovedit rolul matricei culturale n modelarea conformismului. O
cercetare a lui Stanley Milgram a demonstrat, de exemplu, c norvegienii se
conformeaz ntr-o msur mai mare dect francezii (Milgram, 1961). Smith i Bond,
ntr-o sintez de psihologie social intercultural, au consemnat, la rndul lor,
impactul normelor culturale asupra nivelului conformismului (Smith et al., 1993). Ei
au remarcat c, n general, subiecii aparinnd culturilor individualiste din America
de Nord i Europa apusean se dovedesc mai independeni n raport cu normele de
grup fa de subiecii provenind din culturi axate pe valoarea colectivist - Africa,
Asia, America de Sud.
Una dintre primele preocupri ale lui Asch a fost aceea de a verifica efectul
mrimii grupului asupra cuantumului influenei (Asch, 1951). Astfel, el a variat talia
grupului, fcnd ca subiectul naiv s se confrunte cu 1, 2, 3, 4, 8 sau 15 complici.
Rezultatele lui, ca i rezultatele celor mai multe din studiile ulterioare, arat c
- 90 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

rspunsurile eronate ale subiecilor se nmulesc de la 1 la 4 membri ai grupului ce


exercit influen, pentru ca apoi s rmn constante. n paradigma Asch o
majoritate de 4 exercit aproximativ aceeai influen ca i una de 15. Aceeai
concluzie se desprinde i din modelele integraliste recente ale influenei sociale. De
exemplu, teoria impactului social descrie influena social ca un rezultat al forei de
constrngere, al apropierii n spaiu i timp i al numrului surselor de influen
(Latan et al., 1981). Autorii acestei teorii fac predicia c influena crete, pn la un
punct, odat cu numrul surselor. Dincolo de acest punct sporirea numrului
agenilor de influen rmne fr efect.
David Wilder a oferit o explicaie interesant referitoare la relaia dintre
numrul membrilor majoritii i impactul lor (Wilder, 1990). Ipoteza lui se axeaz pe
conceptul de independen a surselor. Din acest punct de vedere, indivizii ce
compun un grup obin mai mult influen dac sunt percepui ca surse diferite
dect dac inta i privete ca membri ai aceluiai grup, meninnd unanim o opinie.
Din teoria aceasta, Wilder a derivat o valoroas ipotez cu privire la influena mai
mare exercitat de in-group n raport cu out-group-ul. El a invocat efectul de
omogenitate al out-group-ului, dup care membrii celuilalt grup sunt percepui ca
asemntori ntre ei iar cei ai grupului de apartenen ca diferii; ca atare, un out-
group cu acelai numr de membri ca i in-group-ul va fi perceput ca incluznd mai
puine surse de influen i va avea un impact redus (Boncu, 2002).
n fine, mai amintim aici un studiu al lui Campbell i Fairey (1989), ce
demonstreaz dependena efectului mrimii grupului de tipul de sarcin (Campbell
et al., 1989). n sarcinile n care exist un singur rspuns corect iar inta se ateapt
la un consens deplin (de exemplu, sarcina folosit de Asch), efectul mrimii grupului
corespunde descrierii lui Asch. Dar n sarcinile n care nimeni nu se ateapt la un
rspuns unic, cum ar fi judecile de gust, influena grupului crete direct
proporional cu numrul membrilor care-l compun.
Unanimitatea grupului reprezint o condiie esenial a succesului demersului
lui. Asch nsui a determinat o scdere absolut semnificativ a cuantumului
influenei (de la 33 % la 5,5 %) prin introducerea unui complice instruit s dea de
fiecare dat rspunsul corect. Suportul social, cum s-a numit complicele ce
sparge consensul majoritar, se dovedete eficient chiar i atunci cnd rspunsurile
sale, dei diferite, sunt la fel de eronate ca i cele ale grupului. Asch a pus efectul pe
seama dispariiei fricii de costurile sociale ale devianei. Aceast linie de cercetare a
fost continuat n special de Vernon Allen. S-a constatat, de pild, c este de ajuns ca
un membru al majoritii s se abin pentru ca influena s scad sau c sunt
suficiente n sarcina de tip Asch fie i rspunsurile unui complice total incompetent -
purtnd ochelari cu multe dioptrii (Allen, 1965). Aceste date au permis concluzia c
deviana n sine conduce la slbirea presiunii normative i deci a conformismului.
Serge Moscovici a construit o explicaie alternativ pentru reducerea impactului n
situaii de suport social (Moscovici, 1976). Potrivit autorului francez, un grup ai crui
- 91 -
tefan Boncu

membri nu susin unanim aceeai opinie reprezint o surs de influen lipsit de


consisten. Ca atare, un astfel de grup este incapabil s determine un conflict n
forul interior al intei. O alt explicaie a efectului de suport social se poate extrage
dintr-un studiu al lui Nemeth i Chiles. Ipotezele acestora, confirmate prin
intermediul unui experiment realizat nluntrul paradigmei influenei minoritare, se
refer la faptul c expunerea la opiniile minoritare stimuleaz non-conformismul i
amplific aderena la propriile puncte de vedere (Nemeth, 1989). Rspunsul
minoritar relev voina de a rezista presiunii majoritii i ofer indicii despre
consecinele non-conformismului (p. 279). Astfel, inta devine mai curajoas i i
proclam n mod public dezacordul.

3.1. Bazele influenei majoritare

Muzafer Sherif a artat cum ntr-o situaie ambigu, bizuindu-se unii pe alii ca
surse de informaie valid cu privire la structura stimulului, indivizii construiesc o
norm social (Sherif, 1935). Temelia acestei reguli de comportament, adecvat n
situaia respectiv, o constituie tocmai informaiile pe care indivizii i le ofer unii
altora. Festinger va integra ideea fundrii informaionale a normelor n concepia sa
despre procesele de comunicare informal i despre compararea social. Indivizii au
nevoie de informaii furnizate de ceilali pentru a-i furi i stabiliza opiniile i
atitudinile despre realitatea social. Procesul de comparare social, care seamn cu
efectul de convergen al autorului Psihologiei normelor sociale, trdeaz tendina
de ajustare a credinelor i opiniilor i de aducere a lor ct mai aproape de cele
dominante n grup. Prin urmare, conformismul se bazeaz pe incertitudinea
individului cu privire la realitatea social i pe dorina lui de consens. n sarcinile
obiective, referitoare la realitatea fizic, individul dispune de mijloace directe de a
stabili adevrul opiniilor sale, nelsndu-se influenat.
ntr-un articol rmas clasic, din 1955, M. Deutsch i H. Gerard, bazndu-se pe
concluziile lui Asch, au artat c dependena individului de grup nu este numai
informaional, dar i normativ (Deutsch et al., 1955). Distincia se fundamenteaz
pe observaia c membrii unui grup i transmit expectane cu privire la
comportamentul adecvat, dar i argumente i dovezi referitoare la natura stimulului.
Influena normativ se bazeaz pe resimirea de ctre subiect a presiunii spre
conformism exercitat de grup prin intermediul ateptrilor pozitive ale celorlali
membri. n general, grupul pedepsete non-conformismul prin excludere, care poate
fi definitiv sau temporar, total sau parial. Schachter a evideniat ntr-un studiu
experimental tendina grupului de a ostraciza devianii (Schachter, 1951). La apariia
poziiei neconcordante cu norma comun, membrii ortodoci ai grupului fac o
serie de ncercri de a reintegra punctul de vedere deviant. Dac deviantul manifest
consisten, ceilali renun s-l mai recupereze i-l consider ca nemaifcnd parte
din grup. n grupurile coezive indivizii manifest dorina de a pstra calitatea de
- 92 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

membru i evit s se identifice cu devianii. Astfel, influena normativ deriv din


dorina individului de a fi acceptat de grup i de nevoia lui de aprobare social.
Aa cum a artat Festinger, ndat ce apelm la alii pentru a obine informaie
valid cu privire la realitatea social, ei dobndesc puterea de a decide - ntr-o
msur mai mare sau mai mic - asupra aciunilor noastre. Influena informaional
se nate din incertitudinea subiecilor cu privire la rspunsul corect, i din nevoia lor
de a avea opinii exacte, n concordan cu adevrul obiectiv. O surs capabil s
exercite influen informaional este o surs expert sau care reine informaii ce-i
lipsesc intei. Puterea ei rezid n argumentele pe care le invoc i n dovezile pe care
le poate prezenta n mod explicit sau implicit - cci adesea folosirea celuilalt ca surs
de informaii se produce prin simpla observare a comportamentelor lui. Dei
influena normativ a constituit, fr ndoial, principala cauz a conformismului n
situaia Asch, cele dou tipuri de presiune a grupului se exercit, n cele mai multe
situaii, simultan.
Spre deosebire de Festinger, pentru care principiul ce d seama de dinamicile de
influen social este cutarea consensului, i de Deutsch i Gerard, pentru care
acelai principiu const n dependena normativ i informaional, Serge Moscovici
aeaz la baza oricrei influene conflictul (Moscovici, 1979). n funcie de conflictul
pe care l genereaz, sursa izbutete, mai mult sau mai puin, s fac s se clatine
sistemul de judeci al intei; natura i intensitatea divergenei hotrte asupra
profunzimii influenei. Acceptarea normei de grup de ctre individ reflect
supunerea public, o schimbare superficial a atitudinii. Conformismul nu este dect
o form de negociere ntre individ i grup, negociere ce survine n urma unui conflict
cu privire la definirea realitii (Moscovici, 1979). Acceptarea normei de grup
reprezint numai una din posibilitile de rezolvare a divergenei, i se produce cnd
sunt ntrunite 3 condiii: (a) exist un singur rspuns corect ; (b) grupul dispune de o
norm bine definit, pe care vrea s o impun; (c) individul nu are o poziie clar, o
norm personal pe care s doreasc s o afirme n ciuda presiunii grupului. n felul
acesta, atitudinea conformist reduce conflictul cu preul abandonrii tendinelor
deviante.

3.2. Conformism public i acceptare privat

n experimentele lui Sherif am remarcat faptul c n edinele individuale,


ulterioare elaborrii normei de grup, indivizii se folosesc de aceasta pentru a aprecia
micarea iluzorie a punctului luminos (Boncu, 2002; Sherif, 1935). Lucrul acesta
probeaz o influen profund i durabil. Pe de alt parte, subiecii din
experimentul lui Asch pui, dup ce se conformaser normei stabilite de grupul de
complici, s emit acelai gen de judeci perceptive, sunt departe de a perpetua
norma. ntr-un caz avem de-a face cu o schimbare de atitudine n plan privat, n

- 93 -
tefan Boncu

cellalt cu una n plan manifest. Aceast distincie are o nsemntate uria cci
nivelul i durata influenei reprezint, de fapt, indicii fundamentali ai acesteia. n
plus, din punctul de vedere al aplicaiilor, un rspuns preluat de ctre subiect n mod
profund i durabil, integrat n sistemul su de valori i reiterat de el nsui n fiecare
situaie adecvat, n lipsa constrngerii sursei de influen, reprezint un succes mai
mare dect unul nsuit formal, fr convingere i lepdat ndat ce presiunea sursei
slbete.
Herbert Kelman a teoretizat distincia aceasta capital pentru influena social,
fcndu-se ecoul unor aprinse dezbateri din epoc (Kelman, 1958). Potrivit
concepiei sale, diversitatea proceselor de influen social poate fi neleas prin
intermediul a trei procese psihologice distincte: complezena, identificarea i
interiorizarea. Complezena se produce n cazul n care preluarea rspunsului se
bazeaz pe mijloacele de control pe care sursa le are asupra intei, deci pe
recompensele i pedepsele pe care ea este capabil s le aplice. Identificarea
reprezint un gen de influen prezent n contextele n care agentul de influen
este atractiv, simpatic sau exist o relaie satisfctoare ntre el i int.
Interiorizarea se fundamenteaz pe credibilitatea sursei i pe convergena dintre
rspunsul ei i sistemul de valori al persoanei int. Desigur, cele trei procese
corespund unor nivele diferite de influen, un nivel superficial n cazul complezenei
i unul profund n cazul interiorizrii. Kelman a izbutit s demonstreze c influena
depinde att de rspunsul intei, ct i de caracteristicile ei sociale (Kelman, 1958).
Este uor de remarcat c interiorizarea prezint multe similariti cu influena
informaional postulat de Deutsch i Gerard, iar complezena poate fi apropiat de
influena normativ. ntr-adevr, teoriile influenei sociale au avut tendina de a
nfia acceptarea privat a judecilor sursei ca o consecin a influenei
informaionale (efectul de convergen are la baz acest tip de influen), iar
conformismul public, ca un rezultat al presiunii normative exercitate de o surs
dispunnd de putere.
n msura n care influena are rdcini normative, presiunea grupului se
soldeaz cu acordul declarat public al intei, dar nensoit de o acceptare privat.
Acest tip de impact se obine ori de cte ori sursa are mai mult putere dect inta. n
situaiile n care mecanismul subiacent prelurii rspunsului sursei are o natur
informaional, conformismul public este nsoit de acceptare privat - subiectul
crede, realmente, n validitatea judecilor sursei i le adopt ca i cum ar fi propriile
judeci. Astfel, intervenia unei surse poate duce la patru tipuri de reacii din partea
intei: (a) interiorizarea - shimbarea se produce att n plan public, ct i n plan
privat; complezena - schimbarea apare n plan manifest, fr un corespondent n
plan privat; (c) conversiunea - absena schimbrii n planul public, dar prezena
privat i (d) schimbarea nu e de gsit nici n plan public, nici n plan privat.
Distincia dintre conformismul public i acceptarea privat caracterizeaz
cercetrile de influen social, ntlnindu-se mai puin n cadrul celor ce trateaz
- 94 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

schimbarea de atitudine. Ea devine esenial n influena minoritar, cci de cele mai


multe ori minoritatea nu poate induce dect o schimbare situat dincolo de planul
manifest.

4. OBEDIENA

Obediena reprezint un gen de influen social diferit, prin mecanismele


subiacente, n raport cu facilitarea social, normalizarea sau conformismul. Situaiile
de obedien sunt situaii n care schimbarea n comportamentul intei survine ca
urmare a unui ordin venit din partea unei surse de nzestrate cu autoritate legitim.
Ca atare, diferena de statut dintre cele dou entiti devine un factor ce afecteaz
n mod decisiv cuantumul de influen obinut. Majoritii cantitative din situaiile de
conformism i ia locul o majoritate calitativ. n relaia de obedien dorina sursei
de a influena comportamentul intei este evident, resimit ca atare de aceasta din
urm. Mai mult, personajul autoritar supravegheaz de obicei ndeplinirea ordinului,
rennoindu-l atunci cnd persoana int d semne de independen i fcnd astfel ca
situaia s par i mai constrngtoare. n fine, n comparaie cu situaiile de
conformism, n care membrii grupului i individul influenat au acelai comportament, n
obedien nu regsim aceast similaritate; autoritatea pretinde ca individul s
desfoare un comportament pe care ea nsi nu-l face, cel puin nu sub privirile
acestuia.
Cercetrile lui Stanley Milgram, ce au avut un ecou cu totul neobinuit n lumea
tiinific, nu sunt nici pe departe singurele ce s-au interesat de obedien. Hofling,
Brotzman, Dalrymple, Graves i Pierce au realizat ceea ce R. Cialdini a numit unul
din cele mai nspimnttoare experimente. Ei au demonstrat obediena extrem n
faa uneia din figurile autoritare recunoscute ale epocii noastre: medicul (Hofling et
al., 1966). Un medic necunoscut cerea prin telefon surorilor dintr-un spital s
administreze bolnavilor, n doz dubl, un medicament puin utilizat. Din 22 de
asistente medicale solicitate astfel, 21 au dat ascultare ordinului.
Sursa de influen la care a apelat Milgram, psihologul experimentator, apare
ntr-o cercetare a lui Orne i Evans, dnd ordin subiecilor s scoat o moned dintr-
un borcan cu acid sau s arunce aceeai substan pe alte persoane (Orne et al.,
1965). Mai recent, Meeus i Raaijmakers au realizat o incitant cercetare asupra
obedienei administrative (Meeus et al., 1986). Subiecilor, pui s joace rolul unui
manager ce face selecie de personal, li se cere s-i testeze pe candidai din punctul
de vedere al rezistenei la stress. Ca urmare a ordinelor experimentatorului, 92%
dintre ei i descurajeaz nemilos pe candidai, sfrind prin a-i descalifica. Cum se
poate constata, toate cercetrile au relevat impactul neobinuit de puternic al
poruncilor autoritii. Dac majoritatea manualelor i axeaz expunerile despre
- 95 -
tefan Boncu

obedien pe studiile lui Milgram, faptul se datoreaz n primul rnd caracterului


sistematic al investigaiilor psihologului social american.
Milgram i-a fcut ucenicia pe lng Asch. De timpuriu, ns, i-a criticat maestrul
opinnd c tipul de sarcin imaginat de acesta pentru studiul conformismului nu
are consecine pentru conduita cotidian a subiectului. De aceea, el a preferat, n
locul judecilor perceptive, un comportament motor - administrarea de ocuri
electrice unui partener (Milgram, 1963).
Dup obinerea primelor date, psihologul social american a explorat, ntr-o serie
de 18 experimente, factorii susceptibili s contribuie la diminuarea obedienei
(Milgram, 1974). O prim categorie de factori creia i-a acordat atenie sunt cei
legai de percepia autoritii. Astfel, a reieit importana prezenei fizice a
autoritii pe timpul ndeplinirii ordinului de ctre subiect. Ordinul transmis prin
telefon se dovedete mult mai puin eficient dect cel comunicat prin viu grai, n
condiiile supravegherii nemijlocite (obediena scade la 20,5 %; amintim c n
condiiile standard ale experimentului procentajul obinut de Milgram nsui ca i
de majoritatea celor ce-au reluat experimentul a fost de 65 %). O scdere a
influenei, dei nu att de semnificativ, se observ i cu prilejul schimbrii cadrului
n care evolueaz figura autoritar a experimentului : dac n loc de a se desfura n
incinta Universitii Yale, experimentul se organizeaz ntr-un mic birou dintr-un
orel de provincie, se constat o cifr a obedienei de 48 %.
Milgram a demonstrat c ordinele contradictorii ale autoritii stimuleaz
independena subiectului - o autoritate reprezentat de doi experimentatori, dintre
care unul susine c experimentul trebuie oprit la 150 de voli, iar cellalt i
poruncete subiectului s continue, nu induce ascultare: din 20 de subieci testai n
aceast condiie, 18 abandoneaz n chiar momentul n care discursul autoritii
devine contradictoriu.
O persoan imoral dar avnd toate nsemnele autoritii este capabil s induc
ascultarea: subiecii se supun, chiar dac mai puin (40 %), i unui experimentator ce
ncalc promisiunea fcut victimei de a opri experimentul n momentul n care ea
va solicita acest lucru (Milgram, 1974). n fine, n condiia experimental n care
experimentatorul nsui, din pricin c elevul a renunat brusc s mai participe, se
aeaz pe locul acestuia, subiecii abandoneaz foarte repede nendrznind s
agreseze autoritatea tiinific.
Unul din factorii decisivi n situaia Milgram l constituie relaia dintre victim i
clu. Autorul a variat, n mai multe studii, apropierea de victim, constatnd c
pe msur ce distana fizic scade iar relaia devine tot mai direct, refuzul de a da
curs cererilor imperioase ale autoritii se produce tot mai frecvent (Milgram, 1974).
Agresiunea are loc cnd victima este impersonal.
Milgram a respins de fiecare dat explicaiile psihologizante ale obedienei, care
susineau c ascultarea subiecilor se datoreaz personalitii lor nclinate spre
sadism. El a insistat asupra efectelor structurii sociale i a presiunilor situaionale
- 96 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

(Moscovici, 1979) (Boncu, 2002). Diferitele condiii experimentale pe care le-a


imaginat, n-au fcut dect s probeze c unele situaii dau natere la o supunere mai
mare n raport cu ordinele autoritii dect altele i s exclud ipoteza motivelor
personale.
Unul din factorii ce l determin pe individ s-i fie extrem de greu s se
desprind din aceast situaie este natura secvenial a sarcinii, faptul c la nceput
ascultarea ordinelor autoritii nu cere un efort deosebit. Mai apoi individul se
consider angajat n raport cu decizia de a se arta obedient. Dorina de a prea
consistent n comportament l face s amne mereu motivul abandonului.
Explicaiile avansate de Milgram s-au centrat pe noiunea de stare agentic.
Aceasta este o stare psihologic n care individul accept definiiile realitii
furnizate de autoritate, se supune indicaiilor ce-i ghideaz conduita, se consider
pe sine un instrument n minile ei (Milgram, 1974). n aceste condiii, tot ceea ce face
sub ndrumarea autoritii este n numele ei iar rspunderea pentru consecinele actelor
lui n-o poate purta dect tot autoritatea. Aadar, acest scurt-circuit al sistemului
ruine-vinovie al personalitii (p. 118) se datoreaz fenomenului de difuziune a
responsabilitii, sau mai degrab, transferului responsabilitii ctre agentul de
influen. Dac subiecilor li se dau instruciuni care-i fac s cread c responsabilitatea
le aparine n ntregime, obediena diminueaz semnificativ. S mai observm c
eficiena suportului social n obedien ar putea s se afle n legtur cu percepia
propriei responsabiliti. Milgram a artat c modelele de independen din grup -
ntr-unul din scenarii lng subiect se mai afl doi complici care refuz s
ndeplineasc ordinele autoritii - reduc obediena la 10 %. Este posibil ca asumarea
responsabilitii de ctre cei doi s fi fcut salient pentru subiect propria
responsabilitate.
Experimentele lui Milgram au fost aspru criticate, invocndu-se nclcarea
flagrant a regulilor de etic a cercetrii psihologice (Baumrind, 1964). Fr ndoial,
subiecii si triesc o stare de stres pe care cercettorul n-avea dreptul s o induc.
n plus, li se dezvluie o trstur a lor pe care poate n-ar fi trebuit s-o cunoasc.
Milgram a scris multe articole ncercnd s se apere. El a invocat i declaraiile
subiecilor din chestionarele post-experimentale, din care reiese c majoritatea
acestora nu au regretat participarea la experiment. Oricum, dac ndrzneul
scenariu al lui Milgram se justific, cel puin n opinia unora, prin valoarea tiinific a
concluziilor sale, disputa aceasta ndelungat n jurul problemei etice pare s fi avut
dou urmri: a ntrit preocuprile comunitii tiinifice pentru protejarea
participanilor n experimentele psihologice, dar a i descurajat, ntr-o oarecare
msur, cercetrile n domeniul obedienei.

- 97 -
tefan Boncu

5. SCHIMBAREA DE ATITUDINE

n viaa cotidian individul este foarte frecvent inta unor mesaje persuasive din
partea celorlali i, la rndul su, ncearc s-i influeneze pe cei aflai n interaciune
cu el. Productorii care-i laud produsele ori politicienii care-i expun opiunile nu
fac dect s ncerce s ne schimbe atitudinile. Pentru fiecare din noi, interaciuile
sunt prilejuri de a-l influena pe cellalt, de a-l determina s-i schimbe gndurile i
sentimentele n sperana c aceste modificri vor conduce la comportamente
favorabile nou.
Atunci cnd dorim s schimbm atitudinea cuiva n legtur cu un obiect,
comunicm cu el (Eagly et al., 1993). De aceea, psihologia social studiaz
schimbarea de atitudine din punctul de vedere al comunicrii persuasive, punnd n
eviden condiiile n care mesajul poate s aib impact. Teoriile elaborate de
psihologii sociali din acest domeniu disting trei componente ale situaiei de influen
- sursa, mesajul i inta - i explic succesul persuasiunii n funcie de caracteristicile
fiecreia. Dup 1970, schimbarea de atitudine a devenit unul din domeniile n care
au fost repede adoptate modelele i metodologia curentului cognitivist (Eagly et al.,
1993). Cercetrile vizeaz cu precdere procesele cognitive ale individului-int a
influenei.

5.1. Caracteristicile sursei de influen i impactul lor

tim din viaa de zi cu zi c unor indivizi le vine foarte uor s-i influeneze pe
alii - sunt, deci, surse eficiente. Dar ce anume face ca o surs s fie eficient?

a. Credibilitatea
Cercetrile asupra credibilitii ncep cu experimente n cadrul crora dou
grupuri de subieci americani citeau un articol de ziar care pleda pentru fabicarea de
submarine nuclare. n cazul unuia dintre grupuri, articolul era semnat de un foarte
cunoscut fizician american; subiecilor din cellalt grup li se spunea c el provine din
ziarul sovietic Pravda. Bineneles, subiecii din primul grup au manifestat un acord
mai mare cu mesajul, cci sursa era foarte credibil (Hovland et al., 1949).
Pentru ca o surs s fie credibil, ea trebuie s aib dou caliti: s fie
competent i demn de ncredere. Competena sau expertiza se refer la numrul
cunotinelor teoretice i practice n domeniu (Hovland et al., 1953). Cei ce par s
tie foarte multe, vorbesc repede i coerent, dau dovad de inteligen, obin
influen n virtutea competenei. n afara situaiilor deosebite, cnd ne contarzic n
privina unor chestiuni foarte importante pentru noi, tindem s acceptm opiniile
experilor.
Totui, competena nu este suficient. Pentru a fi credibil, expertul trebuie s fie
i demn de ncredere, adic dornic cu adevrat s spun ceea ce tie (Hovland et al.,
- 98 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

1953). Dac inta crede c sursa competent are ceva de ctigat obinnd influen,
ea nu mai acord sursei ncredere. De aceea, oamenii sunt puternic impresionai de
sursele care par s argumenteze mpotriva propriilor interese. La fel, ei sunt mai uor
influenai cnd cred c au auzit ntmpltor un mesaj persuasiv.

b. Atractivitatea
Cu ct o surs este mai simpatic, mai atractiv, are mai mult farmec personal,
cu att va obine mai mult influen (Patzer, 1983). De aceea, intenia fireasc a
oricui vrea s influeneze este de a se face simpatizat, de a face inta s nutreasc
sentimente pozitive fa de persoana lui. Indivizii sunt atrai de cei care le sunt
similari sau care sunt atractivi fizic - iar aceste caracteristici ale sursei pot contribui i
la succesul mesajului persuasiv. Marea majoritate a reclamelor TV fac apel la fete
frumoase, n temeiul ideii c frumuseea are putere persuasiv.
n privina caracteristicilor sursei, cercettorii au fcut de mult vreme o
observaie interesant: dac se msoar schimbarea de atitudine imediat dup
trasmiterea mesajului, se constat c sursele avnd caracteristici pozitive (credibilitate)
sunt mai eficiente. Dar dac se msoar influena dup cteva sptmni, se poate
constata c impactul sursei credibile a sczut, n vreme ce impactul sursei mai puin
credibile a crescut (Cook, et al.,. 1986). Acest efect paradoxal s-a numit efectul
ntrziat (sleeper effect). Explicaia ar consta n aceea c, n timp, oamenii tind s
despart ceea ce s-a spus de cine a spus - ei i amintesc mesajul, dar uit sursa lui.

5.2. Caracteristicile mesajului

a. Cantitatea de informaie
Cecetrile asupra mesajului persuasiv au interesat ntodeauna pe cei ce lucreaz
n domeniul reclamei comerciale. Ei s-au ntrebat, de exemplu, dac mesajul trebuie
s fie lung, s invoce multe fapte i s expun multe argumente sau, dimpotriv,
laconic (Ross, et al., 1993). De obicei, mesajele lungi i care par bine informate
conving auditoriul care nu este foarte atent i care poate s-i spun: Cel ce
vorbete a spus multe lucruri, deci cunoate foarte bine problema, prin urmare are
dreptate. Atunci cnd inta este foarte atent la ce se spune, mesajele lungi au
succes cu condiia ca informaia s fie real i de bun calitate. Dar dac se vorbete
mult fr s se spun mare lucru, atunci ncercarea de influenare poate s se
soldeze cu eec.

b. Mesajul patetic
Mesajele patetice sunt cele care fac apel la sentimentele celui celui ce urmeaz
s fie influenat. De aceea, ele pun problema rolului emoiei n procesul de
persuasiune. S-a studiat, de exemplu, impactul mesajelor care utilizeaz ameninri
i provoac frica (Janis, 1953). Astzi se consider c astfel de mesaje sunt eficiente,

- 99 -
tefan Boncu

dar numai dac conin i instruciuni pentru eludarea pericolului. De exemplu,


filmele ce militeaz mpotriva fumatului sunt mai eficiente aunci cnd prezint cazuri
de cancer dect atunci cnd expun satistici, dar este important s se menioneze i
felul n care fumatul poate fi abandonat.
Nu mai puin, mesajele care provoac emoii pozitive pot fi eficiente.

5.3. Caracteristicile intei

Este de la sine neles c succesul unui demers de influenare depinde de


caracteristicile de personalitate ale intei. Dar aceasta nu este o dependen simpl,
ntruct impactul ine i de situaia n care se afl persoana. nct, psihologii au ajuns
la concluzia c exist foarte puini indivizi care s fie n mod constant foarte uor sau
foarte greu de influenat.
Totui, se consider c anumite caracteristici ale persoanei int conjugate cu
anumite caracteristici ale situaiei conduc la o influen mai mare sau mai mic. De
exemplu, doi psihologi sociali americani au stabilit c oamenii difer ntre ei dup
cum agreaz sau nu s se angajeze n activiti cognitive care presupun efort i
concentrare. Ei au construit o scal care msoar ceea ce au numit nevoia de efort
cognitiv (need for cognition) (Cacioppo et al., 1982). Celor care nregistreaz scoruri
mari la un astfel de test le place s rezolve probleme dificile i s analizeze atent
situaiile. S-a demonstrat c astfel de subieci pot recepta un mesaj care conine
mult informaie, pentru c ei se vor concentra asupra coninutului mesajului ntr-o
situaie de persuasiune. Invers, subiecii care nu au o nevoie mare de efort cognitiv,
nu vor analiza atent mesajul, dar ei pot fi influenai, de exemplu, de faptul c sursa
este foarte simpatic.
n afara caracteristicilor de personalitate, ntr-o situaie de influen devin
foarte importante expectanele intei - ceea ce inta se ateap s se ntmple. Dac,
de exemplu, inta se ateapt ca cineva s ncerce s-i schimbe atitudinile, atunci va
rezista activ acestei ncercri. ntr-un experiment, s-au folosit ca subieci adolesceni.
Ei ascultau un mesaj ce pleda mpotriva eliberrii de carnete de conducere pentru
adolesceni. Unul din grupurile experimentale a fost avertizat cu 10 minute nainte
asupra ncercrii de persuasiune i asupra coninutului mesajului, cellalt grup numai
cu dou minute nainte de transmiterea mesajului. Rezultatele au dovedit c n
primul grup, atitudinile s-au schimbat mai puin dect n al doilea (Miller et al.,
1977). O explicaie posibil ar consta n aceea c subiecii din primul grup au avut
mai mult timp la dispoziie pentru a construi contra-argumente.
Dar simplul fapt de a cunoate intenia cuiva de a ne schimba atitudinea, nate o
reacie de mpotrivire. Potrivit teoriei reactanei pshologice, aceasta se ntmpl
deoarece oamenii ncearc s-i menin libertatea de gndire i de aciune. Cnd le
este ameninat, devin motivai s o restabileasc. n cazul avertizrii asupra
ncercrii de persuasiune, are loc tocmai o astfel de reacie.

- 100 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

5.4. Cele dou ci ale persuasiunii

Abordrile contemporane au n centrul ateniei procesele cognitive implicate n


schimbarea de atitudine, considernd inta influenei un activ prelucrtor de
informaie. Dar nu n toate situaiile procesarea informaiei se produce la fel. n
cadrul unei teorii cunoscute, intitulate teoria probabilitii de elaborare, Petty i
Cacioppo, au distins dou posibiliti: indivizii pot analiza foarte atent coninutul
mesajului sau pot fi mai puin ateni, urmrind mai puin coinutul mesajului i lund
n seam alte caracteristici ale situaiei, ale sursei sau ale mesajului (Cacioppo et al.,
1986). n cazul n care ntr-o situaie de influen inta analizeaz coninutul
mesajului i este influenat de puterea argumentelor incluse, aceast int a ales
calea central. Ea recepioneaz mesajul i-l elaboreaz, cntrind fiecare argument.
Opus cii centrale, este calea periferic - n cazul acesta, persoana nu se
concentreaz asupra argumentelor logice, ci impactul influenei se va hotr n
funcie de caracteristcile periferice ale mesajului. De exemplu, putem fi influenai
de o persoan bine mbrcat pentru c ne putem spune c mbrcmintea aleas
denot un statut nalt, iar oamenii cu statut nalt au de obicei dreptate. n felul
acesta, folosim nite reguli implicite care ne ajut s analizm mesajul i sursa
superficial i s decidem dac acceptm sau nu opinia celui ce comunic. De pild,
tindem s considerm c sursa are dreptate atunci cnd vorbete repede, deci faptul
de a vorbi repede determin schimbarea de atitudine, i nu argumentele mesajului.
Desigur, calea central este mai eficient i ea conduce la o schimbare mai
profund a atitudinii n raport cu cea periferic. De obicei, gradul n care suntem
interesai de ceea ce se discut hotrte calea pe care o alegem: dac mesajul
vorbete despre lucruri care ne intereseaz, atunci vom analiza atent argumentele,
deci vom alege calea central.

6. IGIENA DENTAR

Multe dintre aplicaiile psihologiei sociale n domeniul sntii implic


intervenii menite s schimbe comportamente duntoare pentru sntate, ca
meninerea unei proaste igiene dentare, fumatul, consumul de alcool n exces,
consumul de alimente n exces etc (Boncu, 2007).
Irving Janis i Seymour Feshbach au fost primii care au aplicat psihologia social
la o problem de sntate (Janis, 1953). Demersul lor a fost ntreprins n cadrul Yale
Communication and Attitude Change Program, program vast de cercetri condus de
Carl Hovland. Grupul de la Yale varia n mod independent componentele procesului
de comunicare persuasiv - sursa, mesajul i inta i ncerca s determine impactul
acestor variaii asupra schimbrii de atitudine. Concentrndu-se asupra caracteristicilor
mesajului, Janis i Feshbach au manipulat coninutul de informaie de natur s
- 101 -
tefan Boncu

provoace fric. Ei ncercau s-i persuadeze pe studeni s-i amelioreze practica de a


se spla pe dini. Cei doi autori nu urmreau numai schimbarea de atitudine, ci i pe
cea comportamental.
La baza folosirii mesajelor ce provocau frica sttea ideea c astfel de mesaje vor
provoca o tensiune emoional neplcut, care va motiva intele s se conformeze
recomandrii sursei de a evita consecinele neplcute ale faptului de a nu se spla
regulat pe dini. Pentru a testa aceast ipotez, Janis i Feshbach au repartizat
subiecii-studeni n patru condiii experimentale. Au existat trei condiii de
provocare a fricii, toate coninnd aceeai informaie factual despre cauzele cariilor
i aceleai instruciuni pentru practicile preventive de igien. n condiia fric
mare, sursa punea accentul, insistnd asupra detaliilor, pe consecinele dureroase
ale igienei dentare nesatisfctoare, ca infecia gingiilor i infecii n alte pri ale
corpului. Subiecilor din acest condiie li s-a amintit n mod repetat c pot deveni
victime ale acestor consecine. Ei aveau prilejul s vad imagini cu infecii grave ale
cavitii bucale i carii avansate. Studenilor din condiia fric moderat li s-a
vorbit despre aceleai pericole, dar ntr-o manier mai impersonal, mai factual,
care-i amenina mai puin pe fiecare n parte. Imaginile vizionate de ei erau mai
puin nfricotoare. n condiia fric minim, exista foarte puin informaie care
putea strni frica i n locul diapozitivelor cu infecii i carii, ei vedeau radiografii i
diagrame. n sfrit, n condiia de control, subiecii primeau un mesaj irelevant
pentru igiena dentar era vorba despre structura ochiului.
Aa cum era de ateptat, dup transmiterea mesajului, subiecii din condiia
fric mare au fost foarte ngrijorai. Ei au preciat mesajul ca fiind interesant i ca
avnd valoare educaional. Totui, ei s-au plns de anumite aspecte ale mesajului
ca insuficiena informaiilor despre prevenire i caracterul neplcut al unor imagini.
Desigur, cel mai important aspect al acestui demers era de a ti dac frica a motivat
ameliorarea practicilor de igien dentar. Pentru a rspunde la acest ntrebare, s-au
comparat rapoartele subiecilor cu privire la splatul pe dini nainte de experiment
i la o sptmn dup aceea. S-a constatat c subiecii din condiia fric minim s-
au schimbat cel mai mult, iar cei din condiia fric mare cel mai puin. Grupul de
control, care nu primise recomandri privind igiena dentar s-a comportat la fel
nainte i dup intervenie (Boncu et al., 2007).
Janis i Feshbach au concluzionat c materialul destinat s strneasc frica
subiecilor nu a crescut eficiena measajului despre igiena dentar. Subiecii foarte
speriai au ascultat n cea mai mic msur recomandrile de a-i ntri obinuina
de a se spla pe dini. Se pare, deci, c interaciunile privind ngrijirea sntii pot
induce schimbri comportamentale, dar folosirea informaiei nfricotoare nu are
un efect pozitiv asupra comportamentului. Susinnd i ei aceast concluzie,
Leventhal, Singer i Jones au lucrat pe necesitatea vaccinrii anti-tetanus i au
demonstrat c a amplifica specificitatea instruciunilor (a le face mai precise i mai
detaliate) i determin pe oameni s se vaccineze, iar a strni frica nu are efect
(Leventhal, 1965).
- 102 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

Evans i colegii si au extins studiile asupra efectelor mesajelor persuasive


asupra practicilor de igien dentar (Evans et al., 1970). Ei au testat, n afara
mesajelor care strneau frica, i efectele unui mesaj pozitiv. n loc s sublinieze
consecinele negative, mesajul pozitiv sugera c sntatea maxim i stima celorlali
pot fi obinute printr-o igien desvrit. Ca i n studiile anterioare, mesajele
folosite conineau un set de recomandri privind ngrijirea dinilor. Subiecii erau
repartizai n una din urmtoarele condiii: fric mare plus recomandri, fric redus
plus recomandri, mesaj pozitiv plus recomandri, recomandri i recomandri
extrem de elaborate. Meritoriu pentru demersul acestor cercettori este faptul c
nu s-au mulumit cu msura dependent obinuit, rapoartele verbale ale
subiecilor, ci au fcut apel la o msur obiectiv. Cnd sunt pui s dea seama de
propriul comportament, indivizii nu dau cele mai acurate rspunsuri. Uneori nu-i
amintesc cu precizie detalii ale comportamentului lor; mai mult, nevoia de aprobare
social poate falsifica rapoartele lor. Evans i colegii si au cerut subiecilor s
mestece o tablet special, care lsa pete roii n locurile unde dinii nu fuseser
periai adecvat. Dup mestecarea tabletei, dantura fiecrui subiect era fotografiat
i judectori care nu tiau n ce condiie experimental se aflase fiecare subiect erau
pui s aprecieze gradul de curenie al dinilor.
Rezultatul experimentului a evideniat necesitatea folosirii unei msuri
obiective. n mare, rapoartele verbale ale subiecilor indicau o influen mai mare a
mesajelor ce fceau apel la fric, dar examinarea msurii obiective a fcut posibil o
concluzie net diferit. Potrivit rapoartelor verbale ale subiecilor, frica intens a
produs cea mai mare anxietate, cele mai pronunate intenii de a se conforma
recomandrilor i, dup o sptmn, cea mai mare frecven a perierii dinilor. n
contrast, testul cu tableta, la care s-a fcut referire, a indicat c celelalte condiii au
fost, de fapt, mai eficiente. Subiecii din condiiile cu mesaj pozitiv plus recomandri
i recomandri detaliate au reinut cel mai bine informaia i s-au dovedit a avea cei
mai curai dini la o sptmn dup transmiterea mesajelor (Evans et al., 1970).
Aceast discrepan arunc serioase ndoieli asupra studiilor ce au explorat
comportamentele aflate n legtur cu sntatea i care s-au bazat n ntregime pe
rapoartele subiecilor. Scopul acestor studii nu a fost acela de a induce complezen
verbal, ci de a ameliora sntatea prin schimbri reale n comportamente.
Dembroski, Lasater i Ramirez au studiat rolul similaritii dintre surs i int n
persuasiunea privind folosirea pastei i a periuei de dini (Evans, 1976). i ei au
construit mesaje care strneau frica subiecilor, lund msuri dependente att prin
intermediul rapoartelor subiecilor, ct i prin intermediul tabletelor speciale. Ca i n
studiile anterioare, mesajele ce produceau frica au determinat raportarea de ctre
subieci a anxietii i a schimbrii de atitudine, dar nu o ameliorare a cureniei
dinilor msurat cu tabletele speciale. Similaritatea de ras dintre int i surs a
avut un efect pregnant. Subiecii erau cu toii studeni negri. Cei ce au primit mesajul
de la un dentist negru au dat ascultare mesajului ntr-o mai mare msur dect cei
ce au audiat un dentist alb.
- 103 -
tefan Boncu

Cercetrile asupra interveniilor psiho-sociale destinate s induc o bun


sntate dentar nu susin eficiena mesajelor ce produc frica. Eficiena fricii a fost
atestat numai de rapoartele verbale ale subiecilor i deloc de msurile obiective.
Demersuri mai promitoare constau n folosirea unor mesaje pozitive, insistnd
asupra succesului social al subiectului, a unor recomandri detaliate i exprimate n
limbaj simplu, precum i n adecvarea caracteristicilor sursei la caracteristicile intei.

7. PREVENIREA FUMATULUI LA ADOLESCENI

Cele dou tehnici cunoscute de a controla fumatul, jocul de rol emoional i


privarea senzorial, au fost folosite pentru a determina adulii s renune. Totui, o
intervenie la nivelul copiilor i adolescenilor pe cale s se apuce de fumat este mai
important, pentru c sa demonstrat c fumatul duce la asimilarea nicotinei, ceea
ce e imposibil de vindecat cu metode psihologice (Boncu et al., 2007). n plus,
fumtorii dezvolt o dependen psihologic de practica fumatului, majoritatea
dintre ei declar c fumeaz de plcere sau pentru a se relaxa. Aceast dependen
explic de ce multe intervenii care preau la nceput eficiente n-au putut avea dect
efecte pe scurt durat.
Statisticile arat astzi o scdere a numrului de fumtori aduli n raport cu
perioada anterioar, dar o cretere a numrului copiilor i adolescenilor care
fumeaz. Evans a dezvoltat un program de intervenie foarte vast cu scopul de a
preveni fumatul la aceste vrste (Bandura, 1963). El s-a bazat n principal pe dou
perspective psiho-sociale. Interviurile realizate cu elevi de liceu i-au artat c acetia
in seama de opiniile pietenilor i colegilor n privina fumatului, chiar atunci cnd
cred n mesajele educaionale potrivit crora fumatul este foarte periculos pentru
sntate.
Exist trei surse ale presiunii sociale exercitate asupra adolescenilor i copiilor:
colegii, prinii i mass-media. Recunoscnd c apariia fumatului la copii poate fi
mai mult o chestiune de influen social dect un deficit de educaie sanitar, Evans
a decis s aplice teoria nvrii sociale a lui Albert Bandura, potrivit creia multe din
comportamentele copiilor se dezvolt ca urmare a observrii i imitrii altora
(Bandura, 1963). Pentru a contrabalansa influena modelelor negative, e necesar ca
adolescenii i copiii s fie expui la modele din rndul lor care nu fumeaz.
A doua perspectiv la care a fcut apel Evans a fost conceptul de inoculare a
atitudinii al lui William McGuire. Acest cercettor a artat c oamenii pot construi
rezistene la schimbarea de atitudine ntr-un mod analog inoculrilor medicale
(McGuire, 1964). n medicin, inocularea se refer la aplicarea de doze mici dintr-o
boal n aa fel nct organismul s nvee s se apere mpotriva dozelor mari.
Expunnd indivizii unor argumente slabe care le contrazic atitudinile, ei pot construi

- 104 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

aprri mpotriva argumentelor puternice. Ca atare, n intervenia antitabac, se va


proceda la expunerea la presiuni n favoarea fumatului.
Integrnd cele dou perspective, nvarea social i inocularea, Evans a artat
subiecilor si adolesceni filme cu adolesceni care erau tentai s fumeze n urma
contactului cu prinii, colegii sau mass-media, dar care rezistau acestor presiuni.
Expunerea la presiunile sociale servea ca inoculare, iar expunerea la rezistena n
faa presiunii sociale oferea modele pozitive. Combinarea acestor doi factori ar fi
trebuit s ajute adolescenii s reziste la presiunile de a fuma pe care le ntlneau n
viaa de zi cu zi.
Evans i-a luat i o alt msur de prevedere. El nu numai c a modelat
rezistena la presiunile sociale exercitate asupra adolescenilor, dar a evideniat i
consecinele negative imediate ale fumatului (creterea concentraiei de ageni
toxici, ca monoxidul de carbon n corp). Accentuarea consecinelor imediate n
dauna efectelor de durat a avut la baz ideea c adolescenii sunt orientai ctre
prezent i nu ctre viitor.
Evans i colegii si au lucrat cu subieci de 14 ani din cteva coli, considernd c
aceasta este vrsta la care cei mai muli adolesceni ncep s fumeze. Unele clase au
primit tratamentul complet care consta n: trei filme ce nfiau presiunile sociale n
favoarea fumatului; dou filme despre rezistena n faa presiunilor sociale; un film
despre faptul c fumatul crete concentraia de monoxid de carbon din organism;
multiple msurtori pentru a determina nivelul practicii fumatului n fiecare clas.
Filmele erau scurte i nu au fost date toate n aceeai zi. n condiiile de comparare,
subiecii primeau numai unele din componentele tratamentului experimental
complet, iar n condiia de control se msura numai nivelul fumatului la momentul
final.
Cercettorii n-au avut ncredere n rapoartele verbale ale subiecilor n
msurarea variabilei dependente. De aceea, subiecilor li se arta un film n care se
recoltau mostre de saliv ce erau analizate din punctul de vedere al coninutului de
nicotin pentru a se stabili cte igarete fumeaz pe zi pacientul. De fapt, testul cu
saliva nu este deloc concludent, ntruct nu poate distinge ntre fumtori i cei ce
sunt expui la fumul de igar fr s fumeze ei nii. Subiecilor li se recoltau i
mostre de saliv, dar acesteau nu erau analizate. Faptul c ei credeau c se poate
stabili cu precizie cte igarete fumeaz pe zi i fceau s declare sincer consumul lor
tabagic. Tehnica de a ntri acurateea rapoartelor verbale ale subiecilor fcndu-i
s cread c rspunsurile lor pot fi verificate prin msuri obiective a fost introdus n
psihologia social n 1971.
Rezultatele programului bazat pe nvarea social i pe inoculare au fost
satisfctoare. Evans i colegii si au constatat c dup 10 sptmni 18% din grupul
de control ncepuser s fumeze, n timp ce n grupul experimental acest procentaj
era numai de 10%.
- 105 -
tefan Boncu

McAlister, Perry i Maccoby au continuat acest program, rafinndu-l (McAlister


et al.,. 1979). Ei au pstrat ideea de inoculare i ideea de influen a modelelor dar
au fcut trei modificri fundamentale: 1. Au folosit, n locul modelelor filmate,
modele reale, adolesceni stimai de colegii lor; 2. Au pus fiecare subiect s anune n
faa clasei intenia lui de a nu mai fuma. Psihologia social a artat c oamenii se pot
comporta n discordan cu atitudinile lor private, dar c se comport n concordan
cu angajamentele lor publice. 3. Au cerut subiecilor s joace rolul celui care rezist
la presiunile sociale n favoarea fumatului. Din teoria nvrii sociale rezult c jocul
de rol ofer subiecilor posibilitatea de a achiziiona i a exersa abilitile sociale
necesare pentru a rezista presiunilor specifice.
Impactul acestor programe de influen social este vizibil. Comparate cu
grupurile de adolesceni ce primesc o educaie sanitar normal, cei asupra crora s-
au aplicat programe de genul celor descrise au nceput s fumeze mai trziu.

n capitolul de fa am prezentat cteva procese din viaa de cotidian crora


psihologii sociali le-au acordat, n a doua jumtate a veacului al XX-lea, o mare
atenie: formarea normelor de grup, conformismul (sau influena exercitat de
grupuri asupra membrilor), obediena (influena exercitat de persoanele care
dispun de putere) i schimbarea de atitudine (sau persuasiunea). Am artat apoi
succint, cum pot fi aplicate conceptele i teoriile psihologiei sociale n domeniul
comportamentelor importate pentru sntate, ca meninerea igienei orale i prevenirea
fumatului n rndul copiilor i adolescenilor. Totui, se cuvine precizat c psihologii
sociali studiaz o gam mult mai larg de fenomene: n afara persuasiunii, a
conformismului, a obedienei, a puterii, a influenei n general, ei se intereseaz de
prejudecat, discriminare, stereotip, negociere, sexism, rasism, grupurile mici,
categoriile sociale, relaiile intergrupuri, comportamentul n condiii de densitate,
conflictul social, schimbarea social, luarea deciziilor, leadershipul, comunicarea,
limbajul, atitudinile, formarea impresiei, auto-prezentarea, identitatea, emoiile,
atracia interpersonal, prietenia, dragostea, comportamentul sexual, agresivitatea,
comportamentul altruist, etc. Domeniul psihologiei sociale este foarte vast iar
aplicaiile ei, inclusiv n domeniul sntii, extrem de numeroase.

BIBLIOGRAFIE

Adams, H. F., Autokinetic sensations. 1912, Psychological Monographs, 14, 1-45.


Allen, V.L., Situational factors in conformity. n L. Berkowitz (ed.), Advances in
experimental social psychology, 1965, New York: Academic Press.
Allport, F. H. Methods in the study of collective action phenomena. The Journal of
Social Psychology, 1942, 15, 1, 165-185.

- 106 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

Allport, F.H., Toward a Science of Public Opinion. 1937, Public Opinion Quarterly 1:7
23.
Asch, S. Effects of group pressure upon the modification and distortion of judgment.
n H. Guetzkow (ed.), Groups, leadership and men, 1951, Pittsburgh: Carnegie
Press.
Bandura, A. Social learning and personality development, 1963, New York: Holt,
Rinehart, and Winston.
Baumrind, D., Some thoughts on ethics of research: After reading Milgrams
Behavioral study of obedience, 1964, American Psychologist, 19, 421-423.
Bem, D., Self perception theory, in L. Berkowitz (Ed.), Advances in experimental
social psychology, 1972, Academic Press, New York.
Boncu, , Ilin, C. i Sulea, C., Manual de psihologie social aplicat, 2007, Timioara :
Editura Universitii de Vest.
Boncu, . Psihologia influenei sociale, 2002. Polirom, Iai.
Cacioppo, J. T. i Petty, R. E., The need for cognition, 1982, Journal of Personality
and Social Psychology. 42(1) 116131.
Cacioppo, J. T., Petty, R. E., Kao, C. F. i Rodriguez, R. Central and peripheral routes
to persuasion: An individual difference perspective, 1986, Journal of Personality
and Social Psychology, 51, 1032-1043.
Campbell, D.J. i Fairey, P.J., Informational and normative routes to conformity: The
effect of faction size as a function of norm extremity and attention to the
stimulus, 1989, Journal of Personality and Social Psychology, 57, 457-468.
Cook, T. D., Gruder, C. L., Hennigan, K. M. i Flay, B. R., History of the sleeper effect:
Some logical pitfalls in accepting the null hypothesis", 1986, Psychological
Bulletin, 86, 4, 662679.
Crutchfield, R.A., Conformity and character. 1955, American Psychologist, 10, 191-198.
Dafinoiu, I. , Boncu, . (editori), Psihologie social clinic, 2014, Polirom, Iai.
Dembroski, T. M., Lasater, T. M. i Ramirez, A., Communicator similarity, fear
arousing communications, and compliance with health care recommendations,
1978, Journal of Applied Social Psychology, 8, 254269.
Deutsch, M., i Gerard, H. A study of normative and informational influence upon
individual judgment. 1955, Journal of Abnormal and Social Psychology, 51, 629-636
Eagly, A. H. i Chaiken, S. The psychology of attitudes, 1993, Fort Worth: Harcourt
Brace Jovanovich.
Eagly, A.H., Wood, W. i Fishbaugh, L., Sex differences in conformity: surveilance by
the group as a determinant of male nonconformity. 1981, Journal of Personality
and Social Psychology, 40, 384-394.
Evans, R.I., Rozelle, R.M., Lassater, T.M., Dembroski, T.M. i Allen, B.P. (1970). Fear
arousing persuasion and ctual versus implied behavior change: new perspective
utilizing a real-life dental hygiene program, 1970, Journal of Personality and
Social Psychology, 16, 220-227.
- 107 -
tefan Boncu

Evans, R.I., Smoking in children: Developing a social psychological strategy of


deterrence, 1976, Preventive Medicine, 5, 122-127.
Festinger, L., A theory of cognitive dissonance. 1954, Stanford: Stanford University
Press.
Festinger, L., Informal social communication. 1950, Psychological Review, 57, 271-282.
Fiske, S.T. i Taylor, S.E. Social cognition. From brains to culture, 2013, London: Sage.
Greenwood, J., Wundt, Vlkerpsychologie, and experimental social psychology,
2003, History of Psychology, 6, 70-88.
Hofling, C., Brotzman, E., Dalrymple, S., Graves, N. i Pierce, C.M., An experimental
study in nurse-physician relationships. 1966, The Journal of Nervous and Mental
Disease, 143, 171-180.
Hovland, C. I., Janis, I. L. and Kelley, H. H., Communications and persuasion:
Psychological studies in opinion change, 1953, New Haven: Yale University Press
Hovland, C. I., Lumsdaine, A. i Sheffield, F. Experiments on mass communication.
1949, Princeton: Princeton University Press.
Jacobs, R.C. i Campbell, D.T. The perpetuation of an arbitary tradition through
several generations of a laboratory microculture. 1961, Journal of Abnormal and
Social Psychology, 62, 3, 649-658.
Janis, I.L. i Feshbach, S. (1953). Effects of fear-arousing communications. Journal of
Abnormal and Social Psychology, 48, 78-92.
Kelman, H.C., Compliance, identification and internalization, 1958, Journal of Conflict
Resolution, 2, 51-60.
Latan, B. and Wolf, S. , The social impact of majorities and minorities, 1981,
Psychological Review, 88, 438-453
Lemaine, G., Lasch, E. i Ricateau, P., Linfluence sociale et les systmes daction: Les
effets dattraction et de repulsion dans une exprience de normalisation avec
lallocinetique. 1971, Bulletin de Psychologie, 25, 482-493.
Leventhal, H., Singer, R. i Jones, S. Effects of fear and specificity of recommendation
upon attitudes and behavior, 1965, Journal of Personality and Social Psychology,
2, 20-29.
Leyens, J.P. (1979) Psychologie sociale. Liege : Mardaga.
McAlister, A.L., Perry, C. i Maccoby, N., Adolescent smoking: Onset and prevention.
1979, Pediatrics, 63, 650-658.
McGuire, W.J., Inducing resistance to persuasion. n L. Berkowitz (ed.), Advances in
experimental social psychology, 1964, New York: Academic Press.
Meeus, W.H.J. i Raaijmakers, Q.A.W., Administrative obedience: Carrying out
orders to use psychological-administrative violence, 1986, European Journal of
Social Psychology, 16, 311-324.
Merton, R. K. and E. Barber, The Travels and Adventures of Serendipity. A Study in
Sociological Semantics and the Sociology of Science. 2004, Princeton University
Press: Princeton.
Milgram, S. Nationality and conformity. 1961, Scientific American, 12, 45-51.

- 108 -
Interaciuni sociale, influen i comportamente importante pentru sntate

Milgram, S., Behavioral study of obedience. 1963, Journal of Personality and Social
Psychology, 67, 3, 371-379.
Milgram, S., Obedience to authority: An experimental view, 1974, New York: Harper
& Row
Miller, G.R., Boster, F, Roloff, M. i Siebold, D. Compliance-gaining message
strategies: A typology and some findings concerning effects of situational
differences, 1977, Communication Monographs, 44, 37-5 I ,
Moscovici, S. Psychologie des minorits actives. 1979, Paris: Presses Universitaires
de France.
Moscovici, S. (1976). Social change and social influence. London: Academic Press.
Moscovici, S. i Ricateau, P., Conformit, minorit et influence sociale: n S.
Moscovici (ed.), Introduction la psychologie sociale. 1972, Paris: Larousse.
Myers, D. Exploring social psychology, 1994, New York: McGraw-Hill.
Nemeth, C. i Chiles, C., Modelling courage: The role of dissent in fostering
independence. 1989, European Journal of Social Psychology, 18, 275-280.
Orne, M.T. i Evans, F.J. Social control in the psychological experiment: Antisocial
behavior and hypnosis, 1965, Journal of Personality and Social Psychology, 1, 3,
189-200.
Patzer, G.L, Source credibility as a function of communicator physical attractiveness.
1983, Journal of Business Research, 11, 229-241.
Pinker, S. Cum funcioneaz mintea, 2009, Bucureti: Allfa.
Rohrer, J.H., Baron, S.H., Hoffman, E.L. i Swander, D.V., The stability of autokinetic
judgments. 1954, Journal of Abnormal and Social Psychology, 49, 595-597.
Ross, L. i Ward, A., Psychological barriers to dispute resolution. n M. Zanna (Ed.),
Advances in experimental social psychology, 1993, San Diego: Academic Press.
Schachter, S., Deviation, rejection and communication, 1951, Journal of Abnormal
and Social Psychology, 46, 190-207.
Sherif, M. A study of some social factors in perception. 1935, Archives of Psychology,
27, 187, 1-60.
Sherif, M. On the relevance of social psychology. American Psychologist, 1970, 25,
144156.
Sherif, M., An experimental approach to the study of attitudes. 1937, Sociometry, 1,
90-98.
Sistrunk, F. i McDavid, J.W., Sex variable in conforming behavior, 1971, Journal of
Personality and Social Psychology, 17, 2, 200-207.
Smith, P. B., & Bond, M. H., Social Psychology Across Cultures: Analysis and
Perspectives. 1993, Hemel Hempstead: Harvester Wheatsheaf.
Wilder, D.A., Some determinants of the persuasive power of in-groups and out-
groups: Organisation of information and attribution of independence, 1990,
Journal of Personality and Social Psychology, 59, 1202-1213.

- 109 -
RESPONSABILITATE SOCIAL I INDIVIDUAL
PENTRU SNTATE. CONCEPTE I IMPLICAII
PENTRU POLITICILE DE SNTATE

Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU, tefan ILOAIE

RESPONSABILITATEA MORAL

Responsabilitatea, atitudine uman fundamental

Una dintre calitile umane fundamentale este responsabilitatea moral. Din


aceasta deriv alte tipuri de responsabiliti: juridic, social, economic,
profesional etc. Din punct de vedere moral, ne simim responsabili mai ales pentru
o greeal pe care am fcut-o, pentru faptul c am fi putut face mai mult i, la un
moment dat, nu am reuit sau nu am vrut aceasta. Trim responsabilitatea la nivel
personal dar i la nivel colectiv, comunitar. Cu raportare la timp, o percepem, pe de
o parte, imediat dup svrirea faptei, aproape concomitent cu ea, iar pe de alt
parte, forul nostru interior ne interogheaz uneori foarte trziu dac am procedat
bine sau nu n anumite situaii. Unul dintre observatorii cei mai nuanai ai
resorturilor umane care determin asumarea responsabilitii pentru actele
svrite a fost Dostoievski (Crim i pedeaps).
Responsabilitatea este obligaia, resimit la nivelul contiinei, de a rspunde
(1) de actele svrite i (2) de consecinele acestora, semnificnd i faptul c ele
sunt asumate i c cineva se recunoate drept autor al lor (Clment, 2000). Nu exist
act, aciune, fapt n care rspunderea s nu fie implicat fie i cel puin la nivel
incontient (adic fr s mai sesizm aceasta la modul concret). Prin urmare omul
este responsabil ntru totul de ceea ce este el nsui la un moment dat, de ceea ce a
devenit, de felul n care a reuit sau nu s fac ceva cu sine, cu viaa lui, la toate
nivelurile acesteia: personal, familial, profesional, social etc.
Omul este n msura n care i asum sau nu responsabilitatea pentru faptele
sale. Indiferent n ce msur este contient de acest adevr, omul devine totui
responsabil, prin ceea ce el i numai el poate s fac, i fa de actul istoric pe care l
creeaz prin faptele sale (Patapievici, 2001). Din acest punct de vedere, responsabilitatea
este nelimitat, pentru c nimeni nu tie la cine i cnd se oprete o aciune pe care
Responsabilitate social i individual pentru sntate

a realizat-o la un moment dat. n acest mod devenim responsabili fa de societate i


fa de generaiile viitoare, fie c dorim aceasta, fie c n-o dorim.
Persoana nu triete responsabilitatea doar cu sine nsi. Trim n societate,
ntr-o pnz de relaii aproape infinite. Suntem, mai mult sau mai puin, direct sau
indirect, pentru acum sau pentru tot restul vieii noastre, influenai n modalitatea
de asumare a rspunderilor. Responsabilitatea este educabil (Lipovetsky, 1996).
Asumarea i trirea responsabilitii depind mult de felul n care prinii i educ
copiii, de felul n care coala, anturajul, colectivitatea, societatea, mass-media i pun
amprenta asupra dezvoltrii unui caracter foarte responsabil sau mai puin
responsabil. Nu exist, ns, limite ale acestei educaii: a fi responsabil este o
aptitudine care se nva mereu, nnoit, sporit, la orice vrst. Dar persoana poate s
devin, n timp, sub influena diferiilor factori ori/i a diferitelor conjuncturi, din
indiferen i nepsare, mai puin responsabil de aciunile sale. nvm s fim mai
responsabili prin aceea c: (1) lum decizii, (2) demonstrm c putem realiza ceva,
(3) ne asumm consecinele deciziilor i aciunilor noastre, (4) nvm din propriile
greeli. Omul responsabil are ncredere n sine i este stpn pe sine, obine
rezultate frumoase, ctig stima celorlali.

Libertatea, temelie a responsabilitii

Fr libertate nu exist responsabilitate. Numai persoana care acioneaz n


mod liber i poate asuma rspunderea pentru fapte i, n consecin, pentru
libertatea pe care o manifest. Actul responsabil este unul voluntar, determinat de o
decizie matur i liber (Losski, 1997). Cel care acioneaz fiind constrns de alii, de
situaii extreme, de limite poate fi fcut responsabil, cel mai adesea, doar parial sau
chiar deloc. Firete, ns, c nu vom putea invoca situaii create artificial pentru a ne
feri de asumarea rspunderii faptelor noastre (French, 2005).

Legtura dintre persoan i fapte

Responsabilitatea se asum sau nu se asum, ceea ce nseamn c autorul unei


fapte se recunoate sau nu autor al ei. Aceasta nu s-ar putea, ns, realiza, dac nu ar
exista o anumit relaie ntre subiect i fapta sa, relaie pe care o simim adesea
venind oarecum din afara noastr chiar n ciuda faptului c am dori, de exemplu, s
negm c suntem autorul unei fapte reprobabile. Aproape fr excepie, subiectul se
simte autor al actelor pe care le-a fcut direct. Chiar dac ntr-un grad mai redus, el
pare s aib, ns, aceeai calitate i n cazul faptelor svrite indirect, pe care le-a
sugerat, fie i neintenionat, altcuiva i n care nu a fost implicat la modul concret
(Iloaie, 2009). Cu privire la aceste aspecte, ns, se dezbate mult asupra discrepanei
dintre (1) fapta svrit de un criminal care ucide n stare de nebunie i care de cele

- 111 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

mai multe ori nu este considerat dect parial ori chiar deloc responsabil de fapta sa
i (2) prinii care devin responsabili de actele copiilor minori (Clment, 2000).
Din punct de vedere cretin, contiina este aceea care judec faptele i
consecinele acestora. Acest fapt are loc uneori chiar nainte de a fi svrite,
atrgnd atenia asupra efectelor posibile. Denumit i al al aselea sim,
contiina funcioneaz ca o intuiie ori un barometru al vieii interioare, judecnd
orice act gndit sau realizat, n funcie de argumentare, derulare, scop i efecte.
Fapta n sine, consecinele ei posibile sau reale i legtura dintre autor i fapt se
raporteaz la trei repere sau instane: contiina de sine a persoanei, subiectul
cellalt care are de suportat consecinele i Dumnezeu (Iloaie, 2009).

Raportul dintre responsabilitate i valori

Exist i o strns legtur ntre capacitatea responsabil a omului i valorile pe


care el le are, valori care apar i se afirm n funcie de societatea i cultura n care
persoana se nate, de cunotinele pe care le acumuleaz, de tipul de repere la care
apeleaz. Valori cum sunt binele, adevrul, frumosul sunt general valabile, dar n
detaliile lor, acestea pot s varieze de la societate la societate, de la cultur la
cultur, ba chiar de la persoan la persoan (Andrei, 1997). Din acest punct de
vedere, responsabilitile pot s fie foarte variate i neuniforme, ba chiar s intre n
conflict unele cu altele.
Mai ales datorit dezvoltrii tehnologice i biotehnologice i provocrilor
ecologice globale din ultimele decenii, sfera dezbaterilor asupra responsabilitii
fiecrei persoane i a ntregii umaniti fa de lume i de valorile ei s-a lrgit
uimitor. Aceast atitudine este generat i susinut i de adevrate campanii de
contientizare a faptului c, pn i cele mai mici aciuni ale omului influeneaz
ntregul, Universul (Jonas, 1979; Bauman, 2000).

RESPONSABILITATE SOCIAL I INDIVIDUAL PENTRU SNTATE

Conceptul de responsabilitate social i individual pentru sntate a nceput s


capete importan n politicile de sntate public ncepnd cu deceniul al aptelea
al secolului trecut, odat cu nmulirea dovezilor epidemiologice care sugerau c un
stil de via sntos ar putea conduce la scderea morbiditii i mortalitii asociate
cu bolile cronice(Guttman and Ressler, 2001). ncepnd cu acea perioad, multe
guverne au atras atenia att medicilor ct i publicului larg asupra meninerii strii
de sntate prin adoptarea unui stil de via sntos. Ideea din spatele acestor
iniiative era c, punnd la dispoziia publicului larg informaii despre stilul de via
sntos, oamenii s-ar putea proteja de diverse boli. Noiunea de responsabilitate

- 112 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

individual pentru sntate era cea de datorie fa de propria persoan, iar


responsabilitatea social pentru meninerea strii de sntate a populaiei era
limitat la efortul colectiv de a organiza campanii de informare n rndul populaiei
generale (Guttman and Ressler, 2001; Minkler, 1999).
Nu a trecut mult timp pentru ca specialitii n politici de sntate s identifice i
o alt dimensiune a responsabilitii personale pentru sntate i anume
responsabilitatea personal fa de teri (Guttman & Ressler, 2001; Minkler, 1999).
Aceast dimensiune a fost justificat de faptul c boala unui individ plaseaz costuri
financiare i non-financiare nejustificate asupra celor care trebuie s finaneze
sistemele sanitare. De pild, au fost aduse argumente c persoanele care fumeaz
sau consum alcool n exces nu ar trebui s beneficieze de transplant pulmonar sau
hepatic, n condiiile n care starea lor de sntate ar impune la un moment dat
aceste procedur (Glannon, 1998, Glannon, 2009), deoarece aceste intervenii ar
impune o povar nejustificat pentru ceilali contribuabili care ar trebui s plteasc
pentru alegeri personale necugetate. Astfel, conceptul de responsabilitate
individual s-a extins ca noiune. Ea a inclus obligaia personal de a evita plasarea
acestor obligaii asupra altora prin costuri financiare nejustificate sau de a suporta
costurile suplimentare ale bolilor prin asigurri suplimentare i alte taxe (Guttman
and Ressler, 2001). Neasumarea acestor obligaii suplimentare ar fi implicat
limitarea serviciilor medicale la care individul are acces sau acordarea unei prioriti
mai sczute n accesul la servicii medicale.
Aceste argumente au ridicat semne de ntrebare printre bioeticieni, genernd o
dezbatere ntre cei ce susineau promovarea responsabilitii individuale ca element
central al politicilor de sntate i cei ce susineau o responsabilitate social extins
pentru sntate, fcnd apel la concepte precum echitatea social, solidaritatea
ntre ceteni i la ideea c ngrijirile medicale ar trebui bazate pe nevoile medicale
ale oamenilor i nu ar trebui legate de comportamentul lor (Guttman and Ressler,
2001). Aceste opinii diferite au stat la baza a patru propuneri de implementare a
responsabilitii individuale pentru propria sntate la nivelul politicilor de sntate
public.
O prim propunere sugera c o persoan poate fi tras la rspundere pentru
cauzarea unei boli n msura n care aciunile care au condus la dezvoltarea bolii au
fost complet voluntare (Buetow & Elwyn, 2006; Sachs, 1996). n asemenea cazuri nu
ar fi etic ca societatea sau tere pri s suporte costurile bolii. Aceast propunere a
ridicat semne de ntrebare. Deoarece responsabilitatea moral implic control
asupra circumstanelor, dificultatea acestei propuneri const n a stabili dac
ntr-adevr oamenii au avut control asupra comportamentelor care au condus la
cauzarea bolii (Guttman & Ressler, 2001).
A doua propunere a extins condiiile de culpabilitate pentru propria sntate
susinnd c responsabilitatea individual depinde nu numai de ct de voluntar

- 113 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

este practica dar, de asemenea, dac acel comportament a fost svrit n beneficiul
societii sau pentru propria gratificare (Dworkin, 1981, Veatch, 1980). De exemplu,
att o persoan care fumeaz ct i un medic care i risc viaa n timpul unei
epidemii, sunt responsabili de posibilele consecine negative ale comportamentului
propriu asupra strii de sntate. n plus, ambii i asum riscurile n mod voluntar.
Diferena major este c fumtorul o face pentru motive recreaionale sau de
gratificare personal, iar medicul pentru a promova starea de sntate a populaiei,
care este un bun public. Inclusiv aceast propunere a fost criticat, deoarece
noiunea de bun public necesit o explicaie clar: plcerea personal, de pild, este
considerat scop n sine de teoriile utilitariste care constituie fundamentul etic al
politicilor de sntate public (Guttman and Ressler, 2001).
A treia propunere aparine bioeticianului Daniel Callahan i implic noiunea de
suficien (Callahan, 1986). Callahan a criticat propunerile care supraevalueaz
responsabilitatea individual. El a susinut c politicile ce implic doar aciuni
adresate exclusiv creterii responsabilitii individuale ca metod de mbuntire a
strii de sntate a populaiei, sunt chestionabile din punct de vedere etic, deoarece
exist ali factori psihologici, structurali i situationali care joac un rol cauzal.
Callahan(1986) propune ca indivizii s nu poat fi gsii vinovai dac: (a)
comportamentul considerat nesntos nu este total voluntar (muli fumtori devin
dependeni la vrst adolescenei ca urmare a presiunii grupului din care fac parte,
iar apoi adicia scade autonomia persoanei); (b) comportamentul nesntos nu a
fost fcut pentru gratificare personal; (c) boala ar putea fi cauzat i de ali factori
n afara comportamentului considerat nesntos. n opinia lui Callahan, mesajele
care se ndeprteaz de la aceste reguli ridic semne majore de ntrebare din punct
de vedere etic, deoarece ele ar putea implica o atribuire disproporionat a
culpabilitii mai ales atunci cnd politicile respective vizeaz grupuri sociale foarte
vulnerabile. Asemenea mesaje ar putea promova fatalism i sentimente de
vinovie. De pild, persoanele care dezvolt o boal cronic pot dezvolta
sentimente de vinovie fiindc nu i-au permis o diet sntoas care ar fi putut
duce la evitarea bolii. n ciuda potenialei valori a acestei propuneri, criteriile juste
de separare a culpabilitii personale de cele ce ar conduce la blamarea victimelor ar
necesit o abordare caz cu caz, fiind practic neimplementabile la nivelul politicilor de
sntate.
O a patra propunere a ncercat s rspund acestei limite. Aceast propunere se
bazeaz, ns, pe un alt neles al conceptului de responsabilitate individual pentru
sntate i anume abilitatea de a rspunde (Guttman & Ressler, 2001; Minkler,
1999). Aceast propunere pornete de la premiza c noiunea de responsabilitate
include un conflict, precum i anumite alegeri ntre interese ce competiioneaz
ntre ele. Responsabilitatea individual exist numai n msura n care exist
posibilitatea alegerii ntre mai multe alternative de comportament. Cercetri

- 114 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

efectuate asupra eficienei politicilor de sntate arat c percepia oamenilor


despre responsabilitatea individual a fost mai crescut atunci cnd oamenii au
perceput i au crezut n posibilitatea lor de a alege (Guttman and Ressler, 2001).
Prezumia st n faptul c individul este contient i posed mijloacele necesare s
fac o aciune. El este, de asemenea, complet liber n a nu se angaja ntr-o aciune
considerat periculoas pentru sntate. Prin urmare, responsabilitatea individual
presupune n mod necesar abilitatea sau capacitatea de a rspunde, abilitate
esenial pentru cerinele morale ale responsabilitii (Minkler, 1999).
Aceast propunere pune accentul pe responsabilitatea social de a crete
capacitatea cetenilor s rspund propriilor nevoilor de sntate (Minkler, 1999).
n mare msur, aceast propunere a fost dezvoltat lund n considerare cercetrile
epidemiologice referitoare la inegalitile sociale din sntate descrise n seciunea
anterioar. Bazndu-se pe aceste studii, epidemiologul Leonard Syme (1998) a
introdus conceptul de control asupra propriului destin ca element central n
definirea conceptului de resposabilitate social pentru sntate, concept care s
informeze politicile de sntate public. Meritul major al acestei propuneri este c
face o legtur ntre responsabilitatea individual care presupune o alegere
informat, cu cea de responsabilitate social care presupune crearea unei
oportuniti sociale. Acesta este un lucru important deoarece, n opinia noastr, nu
exist libertate individual n absena existenei unor oportuniti sociale, resurse,
aptitudini precum i a unui mediu n care s nu existe presiune de a lua decizii
mpotriva voinei proprii.
Analiznd dovezile epidemiologice referitoare la inegalitile n sntate, Syme
(1998) a artat c oamenii cu statusuri socio-economice progresiv sczute au
corespunztor mai puine oportuniti sociale de a controla circumstanele i
evenimentele care le afecteaz viaa. Prin contrast, persoanele cu statusuri socio-
economice progresiv crescute (venituri mai mari, putere discreionar sporit n
societate i control mai mare asupra muncii) au mai multe oportuniti de a-i
controla destinul. Aceste oportuniti sociale sporite se transleaz la nivel
populaional ntr-un comportament mai sntos i rezultate de sntate mai bune
pentru grupurile favorizate socio-economic. De pild, exist dovezi epidemiologice
c, pe msur ce oamenii urc pe scara social, mnnc mai sntos, fumeaz mai
puin pentru c au un control mai mare asupra vieii lor, fapt ce se transleaz ntr-o
calitate mai crescut a vieii i longevitate mai mare (Gimeno et al., 2009).
Toate aceste argumente sugereaz rolul central al responsabilitii sociale
pentru dezvoltarea de oportuniti pentru sntate la nivel social. Acest concept de
responsabilitate social i individual pentru sntate a produs o schimbare
paradigmatic la nivelul politicilor de sntate (Kickbusch, 2004, 2007). Dac n mod
tradiional responsabilitatea social care informa politicile de sntate public se
referea la creterea accesului populaiei la servicii medicale i la promovarea

- 115 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

responsabilitii individuale prin campanii de sntate public, n ultimul deceniu


cmpul de aciune al politicilor de sntate public s-a extins prin promovarea
sntii prin toate politicile publice (Kickbusch, 2004, 2007). Aceast schimbare are
la baz relaia bidirecional dintre sntatea populaiei i performana altor
domenii sociale precum educaia i economia. Cu alte cuvinte, sntatea public
depinde de oportunitile educaionale i economice existente n societate. n egal
msur, oportunitile economice i educaionale depind de starea de sntate a
populaiei. Exist dovezi c, n societile cu morbiditate i mortalitate mai crescute,
chiar i creterea economic este mai lent (Ruger, 2008). Acest lucru se datoreaz
faptului c societile sunt afectate direct de creterea costurilor ngrijirilor medicale
i indirect prin impactul negativ al morbiditii i mortalitii asupra dezvoltrii
economice secundar productivitii sczute (Colagiuri et al., 2006, WHO, 2002, Yach,
2005).
Aceast nou paradigm se ndeprteaz de politicile neoliberale, care
consider sntatea public sau educaia drept costuri pe care economia real le
face pentru a promova bunstarea social, prin nelegerea sntii publice i a
educaiei drept investiii care conduc n mod direct la dezvoltare economic (Sen,
2002). Dac n mod tradiional fiecare politic public avea un cmp de aciune
specific i limitat, neinterfernd cu celelalte politici publice ce acionau n societate,
aceast nou paradigm promoveaz politici inter-sectoriale care s produc valoare
adugat n toate domeniile (Kickbusch, 2004, 2007). De exemplu, investiiile n
sistemul de sntate public nu produc numai o cretere a nivelului de sntate al
populaiei prin scderea morbiditii i mortalitii, ci i o cretere economic
simultn. Ea se produce att n mod direct, prin creterea strii de sntate a
cetenilor ct i indirect dat fiind c investiiile din sistemele publice sanitare
conduc la dezvoltarea altor domenii economice precum industria farmaceutic,
transporturile sau comerul.
n acelai timp, paradigma promovarea sntii prin toate politicile publice
implic n mod necesar o focalizare asupra grupurilor sociale marginalizate din trei
motive. n primul rnd, mbuntirea strii de sntate a populaiei nu este posibil
n absena diminurii gradientului social din sntate. n al doilea rnd, scderea
gradientului social n sntate este esenial att pentru eficiena ct pentru
eficacitatea politicilor de sntate public. Aceasta se datoreaz faptului c
ncrctura de morbiditate i mortalitate cade disproporionat, att ca numr ct i
ca magnitudine, asupra populaiilor defavorizate social (Yach et al., 2005, Yach et al.,
2006). Exist dovezi c o asemenea abordare este eficient din perspectiva
ctigurilor de sntate msurate ca descretere a morbiditii i mortalitii (Sen,
2002). n al treilea rnd, prin focalizarea asupra grupurilor sociale defavorizate,
politicile de sntate pot duce la o cretere a potenialului capitalului uman existent
n societate i astfel la dezvoltare economic (Coleman, 1988). n seciunea

- 116 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

urmtoare vom analiza ce tipuri de politici publice ar putea fi utile din perspectiva
promovrii strii de sntate n Romnia.

Implicaiile responsabilitii sociale pentru politicile sanitare din Romnia

n aceast seciune, argumentm asupra nevoii ca politicile de sntate public


din Romnia s i extind nivelul responsabilitii sociale pentru sntatea
populaiei printr-o schimbare a focalizrii interveniilor lor dispre controlul costurilor
serviciilor de sntate spre mbuntirea sntii publice msurat ca descretere
a morbiditii i mortalitii. Aceasta se poate realiza numai prin politici publice
inter-sectoriale care s vizeze att organizarea i finanarea sistemului public, ct i
politicile din educaie sau economie, n egal msur. Aceste politici publice trebuie
s se focalizeze pe punctele de intersecie dintre interesele economice, educaionale
i de sntate ale societii. Motivul st n faptul c interesele economice,
educaionale i de sntate ale societii sunt interdependente. Susinem de
asemenea c, prin promovarea valoarii adugate n toate aceste domenii, se va
promova n egal msur dreptatea social. Aceste politici vor crete solidaritatea
social pentru c promoveaz oportunitile economice i de sntate ale tuturor i
evit discriminarea social mpotriva persoanelor din grupurile sociale
dezavantajate.
n concordan cu scopul declarat al Ministerului Sntii (2008) considerm c
scopul sistemului public de sntate este mbuntirea strii de sntate a
populaiei din Romnia msurat prin descreterea morbiditii i mortalitii. n
mod cert, starea de sntate a populaiei este un bun public a crei mbuntire
trebuie s fac constant obiectul aciunilor guvernamentale (Beauchamp and
Steinbock, 1999). Acest lucru presupune n primul rnd politici sanitare care s
regndeasc accesul la serviciile medicale prin finanarea public a costurilor
serviciilor publice de sntate pentru toi cetenii Romniei n egal msur.
Aceast msur, ns, nu trebuie limitat la acoperirea cu servicii medicale n cadrul
fondurilor existente a persoanelor neasigurate, ci la plata contribuiilor ctre fondul
de asigurri sociale de sntate din fonduri guvernamentale att pentru persoanele
neasigurate n prezent ct i pentru cele scutite de plata asigurrilor de sntate prin
diverse legi, precum copiii, omerii sau persoanele n asisten social.
Aceast msur ar focaliza finanarea sistemului sanitar ctre grupurile cele mai
dezavantajate social fr a periclita calitatea serviciilor medicale primite de
persoanele care contribuie direct la fondul de asigurri sociale de sntate. Prin
aceast contribuie guvernamental se evit mutarea costurilor serviciilor medicale
pentru persoanele neasigurate ct i pentru cele asigurate, dar nepltitoare de

- 117 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

contribuii, asupra persoanelor care contribuie direct la fondul de asigurri sociale


de sntate. Astfel, calitatea serviciilor medicale i, implicit, a strii de sntate a
ntregii populaii ar crete pe tot spectrul social fr discriminare. n plus, prin
focalizarea finanrii asupra grupurilor sociale dezavantajate social, s-ar obine cea
mai nsemnat mbuntire a strii de sntate a populaiei, deoarece aceste
grupuri sociale poart cea mai mare ncrctur de morbiditate i mortalitate din
societate att n termeni de numr ct i ca magnitudine a problemelor medicale
(Yach, 2005, Yach et al., 2004).
Nu n ultimul rnd, prin aceste msuri de cretere a responsabilitii sociale
pentru starea de sntate a populaiei s-ar putea evita situaiile litigioase din
sistemul public de sntate. Aceste situaii litigioase sunt cauzate de un transfer
nejustificat de responsabilitate dinspre instituiile publice spre corpul profesional
medical din sistemul public romnesc. Pentru a exemplifica aceast afirmaie vom
analiza propunerea legislativ privind concediile medicale (MinisterulSntii,
2010). Prin aceasta, se urmrete scderea numrului de concedii medicale printr-un
control realizat de reprezentanii Casei de Asigurri de Sntate mpreun cu
reprezentani ai Poliiei la domiciliul pacienilor ce au beneficiat de aceste concedii.
Controalele ar verifica msura n care concediile sunt eliberate n baza unor date
medicale reale sau false.
Pornind de la premiza c o politic sanitar trebuie s fie necesar, eficient i
eficace, noi argumentm c aceast iniiativa legislativ ridic cteva probleme etice
semnificative. n primul, nu exist dovezi care s ateste c aceast intervenie
legislativ este necesar. Ea pornete de la premiza c numrul actual de concedii
medicale se datoreaz n principal corupiei din sistemul sanitar i nu prevalenei i
incidenei bolilor n societatea romneasc. Dei am cutat studii epidemiologice
referitore la proporia relativ a concediilor medicale date ca urmare a prevalenei i
incidenei actuale a bolilor n Romnia i cele date c urmare a unor acte de
corupie, nu am gsit asemenea dovezi provenite din cercetarea sistematic a
situaiei concediilor medicale n societatea romneasc. Dovada folosit de decideni
pentru a ilustra magnitudinea fenomenului a fost numrul de 2.7 milioane de
concedii medicale eliberate ntr-un an, cifr care le sugera acestora c unul din doi
salariai a beneficiat de concedii medicale. Cu siguran c o analiz mai detaliat a
acestei cifre globale ar fi scos n eviden c un numr mult mai mic de salariai au
beneficiat de concedii medicale, deoarece muli pacieni n situaii medicale
complexe i mai ales cei n procesul de pensionare medical beneficiaz de un
numr crescut de concedii medicale. Probabil exist nevoia unor studii, dincolo de
evidenele anecdotice, care s ateste dac acest fenomen este semnificativ ca
magnitudine pentru a justifica o iniiativ legislativ de tip poliienesc.

- 118 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

n al doilea rnd, este puin probabil ca aceast iniiativa s i ating scopul. Ea


pornete de la falsa premiza c funcionari publici aparinnd Poliiei i sistemului de
asigurri de sntate ar putea s stabileasc veridicitatea concediilor medicale prin
vizite la domiciliul pacienilor. S-a argumentat c lipsa pacientului de la domiciliu n
perioada de concediu medical este o dovad indubitabil a unui fals i motiv de
pedepsire a medicilor ce au eliberat acele documente precum i a pacienilor ce au
beneficiat de acestea. n mod cert, acest argument dovedete mai degrab o lips de
nelegere a recomandrilor terapeutice ale medicilor, din partea celor ce au propus
o asemenea iniiativa legislativ. Spre exemplu, un pacient aflat n concediu medical
i neaflat la domiciliu n perioada unui control inopinat al funcionarilor publici ar
putea fi la control medical n ambulatoriu. De asemenea, un pacient cu anxietate sau
cu pneumonie, aflat n concediu medical ar putea s se plimbe urmnd
recomandrile terapeutice ale medicilor fie de relaxare n caz de anxietate fie de
mobilizare precoce pentru a evita unele complicaii posibile n caz de pneumonie.
n al treilea rnd, i probabil cel mai semnificativ, este ns lipsa de dovezi de
cercetare care s ateste c o asemenea intervenie legislativ ar putea s conduc la
o mbuntire a strii de sntate a populaiei. De pild, o astfel de msur ar putea
declana o atitutidine defensiv din partea corpului medical ndreptat spre
limitarea numrului de concedii medicale n general pentru a evita situaii
conflictuale cu instituiile statului. Cu siguran, o asemenea atitudine ar putea
afecta, n primul rnd, starea de sntate a populaiei i ar putea, n egal msur,
crea situaii conflictuale ntre furnizorii de servicii medicale i pacieni. n plus, dei
am cutat studii desfurate n Romnia sau altundeva care s ateste eficiena i
eficacitatea unei intervenii similare cu cea descris n acest caz-exemplu, n termeni
de mbuntire a strii de sntate a populaiei sau de cretere a calitii serviciilor
medicale, nu am gsit asemenea studii. Acesta este un element semnificativ
deoarece n rile Uniunii Europene ct i n rile OECD politicile sanitare se bazeaz
pe dovezi tiinifice care s le ateste eficiena i eficacitatea.
Pe de alt parte, intervenii similare cu cea descris anterior promoveaz o
cultur litigioas n sistemul public de sntate. Este cunoscut faptul c n multe alte
situaii calitatea sczut a serviciilor din sistemul sanitar public, cauzat de cele mai
multe ori de subfinanarea serviciilor medicale, este atribuit n mod nejustificat
lipsei de profesionalism a personalului medical. Acest fapt ar putea avea cteva
consecine negative semnificative asupra strii de sntate a populaiei n general i
asupra grupurilor sociale defavorizate n special. n primul rnd, culpabilizarea
personalului medical poate contribui la o cretere a nencrederii pacienilor n
furnizorii de sntate. n a doua seciune a acestui material am artat c
nencrederea n furnizorii de sntate are efecte negative asupra strii de sntate a

- 119 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

pacienilor att prin neaderarea la recomandrile terapeutice ct i printr-un efect


emoional direct, contribuind la gradientul social din sntate. Dei nu exist
cercetri romneti care s ateste c acest lucru se ntmpl, exist o mare
probabilitate ca aceast cale de producere a inegalitilor n sntate s funcioneze
i pe teritoriul Romniei, dar s fi rmas nc neatestat de cercetare.
n al doilea rnd, exist dovezi c n societile unde exist relaii litigioase ntre
pacieni i personalul medical costurile pentru sntate sunt semnificativ mai mari
fr o mbuntire asociat a calitii actului medical sau a strii de sntate a
populaiei. Spre exemplu, Statele Unite sunt date frecvent ca exemplu de societate
litigioas, avnd un numr mare de procese de malpraxis comparativ cu alte ri
OECD(Anderson et al., 2005). Rezolvarea litigiilor medicale la nivel de Justiie a
condus la practicarea unei medicini defensive cu costuri semnificativ crescute ale
actului medical i neasociate cu o cretere a calitii actului medical sau cu o
mbuntire a strii de sntate a populaiei (Satel and Klick, 2005, Anderson et al.,
2005). Este cunoscut faptul c Statele Unite sunt pe primul loc n lume n privina
cheltuielilor medicale cu 6102 $ pe cap de locuitor fa de media OECD de 2500 $ pe
cap de locuitor,(Comanor et al., 2006) dar printre ultimele ri din rndul OECD n ce
privete sperana de via la natere (Berkman, 2009). Toate aceste practici
defensive conduc, n schimb, la scderea calitii actului medical, n special pentru
grupurile sociale defavorizate. Dei nu exist cercetri care s ateste existena
mecanismului de producere a gradientului social n sanate n ar noastr, situaia
conflictual promovat n ultimii ani n jurul personalului medical ne ndreptete s
credem c mai degrab fenomenul nu este studiat dect c nu ar exista. O finanare
public adecvat i focalizat spre grupurile sociale defavorizate ar putea conduce,
implicit, la o cretere a ncrederii acestora n furnizorii de servicii medicale i a strii
de sntate a acestor grupuri populaionale.
Este important ca n acest moment s stabilim limitele argumentului nostru. n
primul rnd, este important s menionm c argumentul nostru nu este ndreptat
mpotriva politicilor de implementare a tehnologiilor informaionale sau al
dezvoltrii ghidurilor de practic privite ca elemente de cretere a calitii serviciilor
medicale i de pstrare a costurilor n limite acceptabile. Mai degrab, argumentm
c, prin existena unei finanri corespunztoare a sistemului public de sntate,
aceste demersuri tehnologice ar putea fi extinse de la instrumente de control al
costurilor cum se ntmpl n prezent, la instrumente de cretere a calitii actului
medical. De exemplu, o finanare corespunztoare ar permite att spitalelor, ct i
cabinetelor de specialitate din ambulator sau cele ale medicilor de familie, s
achiziioneze sau s dezvolte sisteme IT expert care s le permit o practic bazat
pe dovezi dincolo de colectarea datelor de interes pentru sistemul de asigurri

- 120 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

gndite exclusiv pentru meninerea costurilor serviciilor medicale. n acest fel se va


schimba rolul sistemelor IT n sistemul public, de la situaia actual unde tehnologia
este utilizat pentru a exclude cetenii din grupurile sociale defavorizate de la
serviciile medicale publice, la o focalizare a serviciilor medicale chiar spre aceste
grupuri, unde exist cea mai mare nevoie de servicii medicale. Exist dovezi c
implementarea unor astfel de sisteme conduce la o mbuntire a strii de sntate
a populaiei prin implementarea practicilor bazate pe dovezi (Wagner et al., 2001,
Bergeson and Dean, 2006). Exist dovezi c n organizaiile medicale unde au fost
implementate sisteme expert, gradientul social n sntate a sczut, n special prin
creterea msurilor preventive pentru aceste grupuri care, la rndul lor, au condus la
reducerea duratei de spitalizare (Franks and Fiscella, 2008).
n al doilea rnd, argumentul nostru nu promoveaz responsabilitatea social
pentru sntatea public n detrimentul responsabilitii individuale pentru propria
sntate. Susinem, mai curnd, c promovarea responsabilitii individuale pentru
sntate trebuie s constituie un sprijin pentru responsabilitatea social. n opoziie
cu opinia exprimat de Ministerul Sntii, unde nivelul n cretere de cunotine
despre sntate ale populaiei este vzut drept un pericol n calea reformrii
sistemului sanitar (MinisterulSntii, 2008), noi considerm c intervenii care s
creasc nivelul de cunotine ale cetenilor ar fi o cale important de promovare a
responsabilitii individuale a cetenilor pentru propria lor sntate. De pild, o
finanare corespunztoare a sistemului public ar permite implementarea de politici
tip pacient expert (Lorig, 2002, Tyreman, 2005) precum n Marea Britanie, Suedia
sau alte ri ale Uniunii Europene, politici care s promoveze aptitudinile pacienilor
de a avea grij de propria lor sntate. Exist dovezi c, ntr-o oarecare msur,
programele de acest tip au contribuit la mbuntirea strii de sntate a populaiei
(Bodenheimer, 2005). Totui, n egal msur, promovarea responsabilitii
individuale nu trebuie asociat cu descreterea responsabilitii sociale pentru
sntatea public. Este evident c toate demersurile politice, sociale i tehnologice
impuse de promovarea sntii publice n contextul unei societi moderne nu pot
face obiectul responsabilitii individuale.
Desigur, s-ar putea construi un argument care s susin c o asemenea politic
de sntate ar putea conduce la o scdere economic semnificativ prin creteri
importante ale costurilor sntii. Dorim s artm c, n fapt, aceast politic
sanitar ar contribui n egal msur la promovarea sntii publice ct i la
dezvoltarea economic a rii. Exist dovezi c mbuntirea strii de sntate a
populaiei contribuie la cretere economic printr-un impact pozitiv asupra
dezvoltrii capitalului uman (Bloom et al., 2004, Deaton, 2003, Weil, 2007). Dei n
mod tradiional educaia era considerat principalul determinant al capitalului uman

- 121 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

(Weil, 2007), studii recente au artat c starea de sntate a populaiei are un


impact semnificativ asupra productivitii muncii. Persoanele sntoase sunt mai
robuste mental i fizic, mai productive, capabile s ctige mai mult i sunt mai puin
predispuse s lipseasc de la serviciu datorit bolilor (Deaton, 2003). Pe lng aceste
dovezi microeconomice, exist studii care arat un impact direct al strii de sntate
asupra dezvoltrii macro-economice a societilor. De exemplu, Bloom et al. (2004)
au demonstrat c un ctig de un an la nivelul speranei medii de via este asociat
cu o cretere a produsului intern brut de 4% n ara unde acea cretere a speranei
de via a avut loc. Aceti autori au argumentat c aceast cretere economic este
suficient de nsemnat pentru a justifica o cretere a cheltuielilor pentru sntate
numai pentru efectul sntii asupra productivitii muncii i separat de efectul
acestor investiiilor n sntate asupra sntii i bunstrii cetenilor.
n plus, exist studii care arat c exist o asociere semnificativ pozitiv ntre
influxul de investiii strine directe i starea de sntate a populaiei n special n
rile n curs de dezvoltare. De exemplu, Alsan et al. (2006) au artat c o cretere cu
un an a speranei medii de via ntr-o ar, atrage dup sine o cretere de
aproximativ 9% a fluxului de investiii strine directe n acea ar, crend
oportuniti semnificative de dezvoltare economic. Nu n ultimul rnd, prin
focalizarea finanrii publice din sntate asupra grupurilor populaionale
defavorizate social, aceast cretere economic ar avea un impact asupra scderii
inegalitilor sociale i economice dintre grupurile sociale (Deaton, 2003). Acest
scdere a inegalitilor socio-economice pe tot spectrul social poate avea un impact
direct i distinct de mbuntirea strii de sntate, prin efectul serviciilor medicale
primite de aceste grupuri, att asupra nivelului de sntate a populaiei ct i asupra
dezvoltrii economice. Aceasta s-ar datora creterii nivelului de capital social la nivel
social ca efect al solidaritii dintre ceteni. Este cunoscut c rile cu inegaliti
socio-economice mici au nivel mai crescut de capital social i coeziune social care,
n schimb, sunt asociate cu o stare de sntate mai bun a populaiei pe ansamblu
(Wilkinson and Pickett, 2006) i cu un nivel de cretere economic mai mare.
(Deaton, 2003)
Desigur politicile de sntate nu trebuie s se opreasc la poarta sistemului
public de sntate. n cea de-a doua seciune a acestei lucrri, am artat c
sntatea populaiei nu este determinat numai de calitatea serviciilor medicale ci
de muli ali determinani sociali, dintre care cei mai muli se afl n afara sistemelor
sanitare, dar influeneaz major performana acestora. Astfel, sntatea public
trebuie s fac obiectul tuturor politicilor publice. De exemplu, schimbri n legislaia
muncii n sensul creterii nivelului de control al angajailor asupra muncii ar putea
crete starea de sntate a populaiei. Relevant pentru acest argument este cazul

- 122 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

relatat n pres, al unei femei de 34 de ani care i-a pierdut viaa datorit lipsei de
control asupra muncii care a mpins-o s munceasc pn la epuizare. Cu siguran
acesta nu este un fapt izolat ci doar unul care ar trebui s ne fac s regndim
legislaia muncii. n a doua seciune a acestei lucrri am artat c lipsa de control
asupra muncii este asociat cu importante inegaliti de sntate ntre grupurile
sociale i c persoanele cu un control mai sczut asupra muncii au o ncrctur de
morbiditate mai mare prin boli cardiovasculare, diabet, cancer sau boli mintale
(Marmot, 2005). O legislaie care s contribuie la creterea controlului angajailor
asupra muncii ar contribui i la descreteri semnificative ale gradientului social n
sntate.
Acesta este un element-cheie, pentru c n Romnia au existat argumente c
legislaia muncii ar trebui s favorizeze angajatorii n detrimentul angajailor pentru
a promova creterea economic. Prin contrast, noi argumentm c o legislaie a
muncii care ar crete controlul angajailor asupra muncii poate s contribuie i la
cretere economic. Exist studii care arat c implicarea angajailor n decizii la
locul de munc crete n egal msur i productivitatea economic a acestora
promovnd astfel i interesele economice ale angajatorilor (Chen et al., 2007). n
acelai mod ca i politicile de finanare public a sistemului sanitar, o politic
ocupaional adecvat ar putea crete oportunitile de sntate i economice pe
tot spectrul social evitnd discriminarea social.
Nu n ultimul rnd, politicile din domeniul educaiei i cercetrii ar putea
contribui semnificativ la mbuntirea strii de sntate a populaiei i la scderea
gradientului social n sntate. Spre exemplu, politici educaionale focalizate pe
scderea gradientului social n educaie ar contribui n egal msur la promovarea
strii de sntate a populaiei prin diminuarea gradientului social n sntate pe
calea mecanismelor descrise anterior. n plus, cercetarea serviciilor de sntate ar
trebui s contribuie major la informarea politicilor publice din sntate. n timpul
elaborrii acestui raport a devenit evident c exist o lips de date care s informeze
politicile de sntate din Romnia. Aceasta a fcut ca o parte din argumente noastre
s fie dezvoltate prin analogie cu date din cercetri efectuate n alte societi.
Dezvoltarea unei cercetri sociale a serviciilor medicale i a sntii publice pe
ansamblu ar contribui la adaptarea local a strategiilor de sntate din Romnia.
Desigur, analiza noastr nu este n niciun fel exhaustiv, iar interveniile
destinate mbuntirii strii de sntate a populaiei din Romnia sunt mult mai
numeroase i mai complexe dect cele pe care le-am analizat n acest capitol.
Intenia noastr a fost mai curnd s argumentm c este nevoie de o cretere a
nivelului de responsabilitate social n sntate i c prin aceasta nu se
mbuntete numai starea de sntate a populaiei ci se creaz oportuniti

- 123 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

economice semnificative. n plus, prin focalizarea acestor politici spre punctele de


intersecie dintre interesele de sntate i economice ale societii, crearea acestor
oportuniti nu se realizeaz favoriznd un grup social n detrimentul altor grupuri
sociale. Mai mult, aceast abordare scoate n eviden c solidaritatea dintre
ceteni poate promova oportunitile economice, de sntate i educaionale din
societate i poate evita discriminarea social. Aceste rezultate s-ar datora faptului
c, prin astfel de msuri exist numai ctigtori i nimeni nu pierde la nivelul
consumatorilor, pentru c acest tip de politici stabilete o relaie instrumental ntre
oportunitile economice i de sntate ale diferitelor grupuri sociale. Astfel, se evit
nu numai discriminarea, dar se promoveaz i coeziunea social i astfel nivelul de
capital social la nivelul societii. Acesta este un element-cheie care adaug valoare
att n sntate ct i n economie, dincolo de valoarea care se creeaz n mod direct
prin promovarea sntii.

CONCLUZII

n perioada postcomunist, Romnia a parcurs importante reforme ale


sistemului de sntate public trecnd de la un sistem sanitar public centralizat de
tip Semashko la un sistem de asigurri sociale de sntate de tip Bismarkian bazat pe
principiul solidaritii sociale. Cu toate c aceste reforme au produs i efecte
pozitive, impactul lor asupra calitii serviciilor medicale i asupra strii de sntate a
populaiei au rmas mult sub ateptri. Aceasta s-a datorat unei focalizri
preponderente a acestor politici asupra controlului costurilor serviciilor medicale ca
element central de mbuntire a calitii serviciilor medicale. Aceasta a condus, de
asemenea, la persistena subfinanrii cronice a sistemului public de sntate cu
consecine negative asupra strii de sntate a populaiei n general, dar i cu
creterea inegalitii ntre strile de sntate ale diverselor grupuri sociale. Aceste
efecte negative au fost accentuate i de msurile de reformare general a
economiei. Toate aceste efecte au reprezentat consecina nclinrii balanei dinspre
responsabilitatea social pentru sntatea public spre responsabilitatea individual
pentru sntate al politicilor sanitare din Romnia, i aceasta n special pentru
grupurile sociale defavorizate. Aceste schimbri, care au promovat inegaliti sociale
n sntate, reprezint o ndeprtare de la politicile sanitare ale spaiului european.
Cu toate acestea, impactul acestor inegaliti asupra strii de sntate a populaiei
precum i rolul rolul responsabilitii sociale i individuale pentru sntate nu au
reprzentat un subiect de dezbatere public sau de studiu sistematic de cercetare n
societatea romneasc.
n a doua seciune a acestei lucrri am sumarizat cile, descrise n literatur, prin
care determinanii sociali influeneaz starea de sntate a populaiei precum i
- 124 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

dezbaterea dintre interpretarea materialist i cea bazat pe conceptul de capital


social a dovezilor epidemiologice privind gradientul social din sntate, punnd
accent pe implicaiile etice ale politicilor sanitare. Am argumentat c, din punctul de
vedere al politicilor de sntate, semnificaia etic a inegalitilor sociale din
sntate este esenial, pentru c semnificaia etic a acestor determinani sociali
stabilete scopul politicilor de sntate. Din perspectiv etic, este necesar o
difereniere ntre inegalitile sociale n sntate i inechitile sociale n sntate
sau, cu alte cuvinte, inegaliti nedrepte n sntate. Inechitile sociale n sntate
sunt rezultatul unor aranjamente sociale i nu al alegerilor personale. Prin urmare,
responsabilitatea social trebuie s se extind pn la nivelul eliminrii acestor
aranjamente sociale nedrepte care influeneaz negativ starea de sntate a
comunitii.
n a treia seciune a acestei lucrri am revizuit conceptele de responsabilitate
social, respectiv individual pentru sntate cu scopul de a identifica care este
balan just dintre responsabilitatea social i individual, echilibru care ar trebui s
informeze politicile sanitare promovnd n egal msur starea de sntate a
populaiei ct i libertile individuale. Am descris evoluia conceptelor de
responsabilitate individual, respectiv social pentru sntate n timp, artnd c
acest concept se bazeaz pe dou nelesuri: (a) datorie fie fa de persoan proprie
fie fa de teri; i (b) capacitate a individului de a rspunde propriilor nevoi de
sntate. Am prezentat aceste concepte precum i avantajele i dezavantale lor din
perspectiva politicilor de sntate public. Am argumentat c responsabilitatea,
neleas c o capacitate de a rspunde nevoilor de sntate, este semnificativ
pentru informarea politicilor de sntate, deoarece face legtur dintre individ i
oportunitile sociale. Am artat c acest concept s-a dezvoltat prin analiza cauzelor
inegalitilor sociale n sntate, relevnd c acestea sunt rezultatul oportunitilor
economice i sociale diferite ale diverselor grupuri sociale. Acest concept a produs o
schimbare pradigmatic n politicile sanitare, care au evoluat de la promovarea
sntii prin creterea accesului la servicii medicale la promovarea sntii prin
toate politicile publice.
n final, am argumentat c este nevoie ca politicile de sntate public din
Romnia s i extind nivelul responsabilitii sociale pentru sntatea populaiei
prin schimbarea focalizrii dispre controlul costurilor serviciilor de sntate spre
mbuntirea sntii publice msurat ca descretere a morbiditii i
mortalitii. Am argumentat c este nevoie de politici inter-sectoriale care s vizeze
att organizarea i finanarea sistemului public, ct i politicile din educaie sau
economie. Prin focalizarea politicilor publice asupra punctelor de intersecie dintre
interesele n sntate, educaionale i economice din societate, acestea ar putea
produce valoare adugat n toate aceste domenii. Am exemplificat acest punct de
vedere, focalizndu-ne pe cteva exemple precum includerea persoanelor

- 125 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

defavorizate la beneficiile sistemului de sntate public, schimbarea culturii


litigioase din sistemul sanitar, dezvoltarea tehnologic a sistemului public de
sntate precum i armonizarea politicilor din sntate cu politicile ocupaionale sau
educaionale. Am argumentat, de asemenea, c prin promovarea valorii adugate n
toate aceste domenii, se va promova n egal msur dreptatea social. Aceste
politici vor crete solidaritatea social pentru c promoveaz oportunitile
economice i de sntate ale tuturor i evit discriminarea social mpotriva
persoanelor din grupurile sociale dezavantajate.

BIBLIOGRAFIE

ALSAN, M., BLOOM, D. E. & CANNING, D. 2006. The effect of population health on
foreign direct investment inflows to low- and middle-income countries. World
Development, 34, 613-630.
Andrei Petre, Filosofia valorii, Polirom, Iai, 1997
ANDERSON, G. F., HUSSEY, P. S., FROGNER, B. K. & WATERS, H. R. 2005. Health
Spending n The United States And The Rest Of The Industrialized World. Health
Aff, 24, 903-914.
Bauman Zygmunt, Etica postmodern, trad. rom. Doina Lic, Editura Amarcord,
Timioara, 2000
BEAUCHAMP, D. E. & STEINBOCK, B. (eds.) 1999. New ethics for the public's health,
New York ; Oxford: Oxford University Press.
BERGESON, S. C. & DEAN, J. D. 2006. A systems approach to patient-centered care.
Jama, 296, 2848-51.
BERKMAN, L. F. 2009. Social epidemiology: social determinants of health n the
United States: are we losing ground? Annu Rev Public Health, 30, 27-41.
BLOOM, D. E., CANNING, D. & SEVILLA, J. 2004. The Effect of Health on Economic
Growth: A Production Function Approach. World Development, 32, 1-13.
BODENHEIMER, T. 2005. Helping patients improve their health-related behaviors:
what system changes do we need? Dis Manag, 8, 319-30.
BUETOW, S. & ELWYN, G. 2006. Are patients morally responsible for their errors? J
Med Ethics, 32, 260-2.
CALLAHAN, D. 1986. Preventing disease, creating society. Am J Prev Med, 2, 205-8.
CHEN, G., KIRKMAN, B. L., KANFER, R., ALLEN, D. & ROSEN, B. 2007. A multilevel
study of leadership, empowerment, and performance n teams. Journal of
Applied Psychology, 92, 331-346.
Clement Elisabeth.Filosofia de la A la Z, All Educational, Bucureti, 2000
COLAGIURI, R., COLAGIURI, S., YACH, D. & PRAMMING, S. 2006. The answer to
diabetes prevention: science, surgery, service delivery, or social policy? Am J
Public Health, 96, 1562-9.

- 126 -
Responsabilitate social i individual pentru sntate

COLEMAN, J. S. 1988. Social Capital n the Creation of Human Capital. The American
Journal of Sociology, 94, S95-S120.
COMANOR, W. S., FRECH, H. E., 3RD & MILLER, R. D., JR. 2006. Is the United States
an outlier n health care and health outcomes? A preliminary analysis. Int J
Health Care Finance Econ, 6, 3-23.
Daghie Viorel, Etic i deontologie medical, Editura Naional, 2000
DEATON, A. 2003. Health, Inequality, and Economic Development. Journal of
Economic Literature, 41, 113-158.
DWORKIN, G. 1981. Voluntary health risks and public policy. 1. Taking risks, assessing
responsibility. Hastings Cent Rep, 11, 26-31.
FRANKS, P. & FISCELLA, K. 2008. Reducing Disparities Downstream: Prospects and
Challenges. J Gen Intern Med.
French Peter A., Howard K. Wettstein, John Martin Fischer (eds.), Free Will and
Moral Responsibility, Blackwell Publishing, 2005
GIMENO, D., TABAK, A. G., FERRIE, J. E., SHIPLEY, M. J., DE VOGLI, R., ELOVAINIO, M.,
VAHTERA, J., MARMOT, M. G. & KIVIMAKI, M. 2009. Justice at Work and
Metabolic Syndrome: the Whitehall II Study. Occup Environ Med.
GLANNON, W. 1998. Responsibility, alcoholism, and liver transplantation. J Med
Philos, 23, 31-49.
GLANNON, W. 2009. Responsibility and priority n liver transplantation. Camb Q
Healthc Ethics, 18, 23-35.
GUTTMAN, N. & RESSLER, W. H. 2001. On being responsible: ethical issues n appeals
to personal responsibility n health campaigns. J Health Commun, 6, 117-36.
Iloaie tefan, Responsabilitatea moral personal i comunitar. O perspectiv
teologic, Editura Renaterea, Cluj-Napoca, 2009
Jonas Hans, Das Prinzip Veranwortung. Versuch einer Ethik fr die technologische
Zivilisation, Insel Verlag, Frankfurt am Main, 1979
KICKBUSCH, I. 2004. From charity to rights: proposal for five action areas of global
health.(Editorial). Journal of Epidemiology & Community Health, 58, 630(2).
KICKBUSCH, I. 2007. Innovation n health policy: respondign to the health society.
Gaceta Sanitaria, 21, 338-342.
Lipovetsky Gilles, Amurgul datoriei. Etica nedureroas a noilor timpuri democratice,
trad. rom. Victor-Dinu Vldulescu, Editura Babel, Bucureti, 1996
LORIG, K. 2002. Partnerships between expert patients and physicians. Lancet, 359,
814-5.
Losski Nikolai, Condiiile binelui absolut. Bazele eticii, trad. rom. Nina Nicolaeva,
Humanitas, Bucureti, 1997
MARMOT, M. 2005. Social determinants of health inequalities. Lancet, 365, 1099-
104.
MINISTERULSNTII 2008. Planul strategic al Ministerului Sntii Publice 2008-
2010. available: http://www.ms.ro/?pag=16.

- 127 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, tefan Iloaie

MINISTERULSNTII 2010. Concedii medicale doar pentru cei care sunt, ntr-
adevr, bolnavi. Comunicat de presa. available:http://www.ms.ro/
?pag=62&id=8186&pg=1.
MINKLER, M. 1999. Personal Responsibility for Health? A Review of the Arguments
and the Evidence at Century's End. Health Educ Behav, 26, 121-141.
Patapievici Horia-Roman, Omul recent, Humanitas, Bucureti, 2001
RUGER, J. P. 2008. Social risk management--reducing disparities n risk, vulnerability
and poverty equitably. Med Law, 27, 109-18.
SACHS, L. 1996. Causality, responsibility and blame - core issues n the cultural
construction and subtext of prevention. Sociology of Health & Illness, 18, 632-
652.
SATEL, S. & KLICK, J. 2005. The Institute of Medicine report: too quick to diagnose
bias. Perspectives n Biology and Medicine, 48, S15(11).
SEN, A. 2002. Why health equity? Health Econ, 11, 659-66.
SYME, S. L. 1998. Social and economic disparities n health: thoughts about
intervention. Milbank Q, 76, 493-505, 306-7.
TYREMAN, S. 2005. The expert patient: outline of UK government paper. Med Health
Care Philos, 8, 149-51.
VEATCH, R. M. 1980. Voluntary risks to health. The ethical issues. JAMA, 243, 50-5.
WAGNER, E. H., AUSTIN, B. T., DAVIS, C., HINDMARSH, M., SCHAEFER, J. & BONOMI,
A. 2001. Improving chronic illness care: translating evidence into action. Health
Aff (Millwood), 20, 64-78.
WEIL, D. N. 2007. Accounting for The Effect of Health on Economic Growth*.
Quarterly Journal of Economics, 122, 1265-1306.
WHO 2002. Innovative care for chronic conditions : building blocks for action, global
report., Geneva :, World Health Organization,.
WILKINSON, R. G. & PICKETT, K. E. 2006. Income inequality and population health: A
review and explanation of the evidence. Social Science & Medicine, 62, 1768-
1784.
YACH, D. 2005. Globalization and Health: Exploring the opportunities and constraints
for health arising from globalization. Global Health, 1, 2.
YACH, D., HAWKES, C., GOULD, C. L. & HOFMAN, K. J. 2004. The global burden of
chronic diseases: overcoming impediments to prevention and control. Jama,
291, 2616-22.
YACH, D., LEEDER, S. R., BELL, J. & KISTNASAMY, B. 2005. Global chronic diseases.
Science, 307, 317.
YACH, D., STUCKLER, D. & BROWNELL, K. D. 2006. Epidemiologic and economic
consequences of the global epidemics of obesity and diabetes. Nat Med, 12, 62-6.

- 128 -
RELAIA MEDIC PACIENT

Liviu OPREA, Tudor-tefan ROTARU, Daniela Cojocaru, Cristina GAVRILOVICI

INTRODUCERE

Relaia medic-pacient este elementul central al practicii medicale fiind


considerata vehicolul prin intermediul caruia sunt furnizate ingrijirile medicale
(Brody, 1999). O bun relaie medic-pacient este esenial pentru calitatea ngrijirilor
medicale (Jotkowitz, 2006, Kaba and Sooriakumaran, 2007, Nicoletti, 2006). Nu n
mod surpinzator, exist mult literatura cu privire la relaia medic-pacient, cu
contribuii din diverse domenii precum: psihologia, sociologia, medicina i bioetica.
n bioetic relaia medic-pacient reprezint cadrul n care sunt analizate problemele
de etic clinic (Kaba and Sooriakumaran, 2007, Rogers and Braunack-Mayer, 2009,
Ruzek, 2007). n practica medical sunt utilizate modelele clinice ale relaiei medic-
pacient (Emanuel and Emanuel, 1992) care se axeaz pe procesele din cadrul acestei
relaii i pe impactul lor asupra rezultatelor medicale ale pacienilor. Acest capitol isi
propune sa analizeze obiectivele i procesele diferitelor modele bioetice i clinice ale
relaiei medic-pacient, pentru a nelege i descrie relaia dintre argumentele
teoretice asociate diferitor modele bioetice de relaie medic-pacient i dovezile
empirice cu privire la eficiena acestora n promovarea autonomiei i bunstarii
pacientului.
Acest capitol cuprinde dou pri. n prima parte sunt trecute, pe scurt, n
revist modelele bioetice ale relaiei medic-pacient, pentru a descrie obiectivele
acestora i procesele din cadrul diverselor modele de relaie medic pacient. Vom
arta c modelele bioetice ale relaiei medic-pacient sunt n mare parte prescriptive
i normative, fiind dezvoltate pe baza teoriilor etice i sociale. Procesele prin
intermediul carora diferitele modele ale relaiei medic-pacient isi pot atinge
obiectivele nu sunt analizate din punct de vedere empiric si, prin urmare, eficienta
lor, dac ar fi implementate n practica, nu este cunoscuta. Ulterior, vom analiza din
perspectiv etic modelele clinice ale relaiei medic-pacient (Brody, 1999, Engel,
1997a, Margalit et al., 2004, Margalit et al., 2005). Modelele clinice, la fel ca i cele
bioetice au un caracter prescriptiv i normativ, dar eficiena proceselor de
comunicare este analizat empiric. n partea a doua vom prezenta valori ale relaiei
medic pacient, i modalitatea n care acestea contureaz decizia medical. Vom
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

aborda de asemeni i consimmntul informat, ca expresie fundamental a


autonomiei pacientului i vom exemplifica acest concept n cteva cazuri paradigm.

I. MODELELE BIOETICE ALE RELAIEI MEDIC-PACIENT

Relaia medic-pacient a reprezentat n ultimii cincizeci de ani un element central


n bioetica. Literatura de specialitate se axeaza pe rolul medicilor i al pacienilor n
luarea deciziilor medicale si, intr-o anumita msur, pe caracteristicile procesului
decizional. n acest capitol descriem diferite modele ale relaiei medic-pacient, de la
modelele paternaliste (Deverell, 2001, Falkum and Forde, 2001, Veatch, 1972,
Veatch, 2006a, Veatch, 2006b) pana la modelele consumiste, punand un accent
deosebit pe controlul pe care pacientul il detine asupra deciziei medicale. Majoritatea
modelelor descriu o relaie medic-pacient ce are un caracter instrumental pentru
bunstarea sau autonomia pacientului. O atenie speciala este acordata descrierii
modelelor esenialiste (Pellegrino, 2001b, Veatch, 2006b, Volandes and Abbo, 2006,
Wasson and Cook, 2006), contractuale (Brody, 1987), de convenie social (Lawlor
and Braunack-Mayer, 2004, May, 1975) i modelelor relaionale ale relaiei medic-
pacient (Kushner, 1981, Suchman, 2006). Autorii acestor modele argumenteaz c ele ar
promova att bunstarea ct i autonomia pacienilor. De asemenea, vom descrie i
analiza procesele din cadrul relaiei medic-pacient prin care aceste modele ncearc
s i ating obiectivele. Mentionm faptul c aceste modele au un caracter normativ
i prescriptiv, iar procesele prin care urmresc atingerea obiectivelor nu sunt
analizate la nivel empiric.

(a) Modele timpurii ale relaiei medic-pacient

Szasz i Hollender (Szasz and Hollender, 1956, Szasz et al., 1958) au descris
primele modele ale relaiei medic-pacient: (1) activitate-pasivitate; (2) asisten-
cooperare; i (3) participare reciproc. Modelul activitate-pasivitate descrie o relaie
medic-pacient n care medicii rspund de efectuarea interveniilor medicale, iar
pacienii sunt beneficiarii pasivi ai ngrijirilor medicale. Acest tip de relaie a fost
considerat adecvat n cazul urgenelor medicale, cnd pacienii sunt incontienti i
nu mai dispun de capacitatea de decizie. Modelul asisten-cooperare presupune c
medicul i indic pacientului ce are de facut, iar acesta se supune indicatiilor i
ascult de medic. Potrivit autorilor, acest model este potrivit n cazul unor condiii
medicale grave, atunci cnd medicul deine soluia. n modelul asisten-cooperare
ambele parti sunt active i contribuie la luarea deciziei medicale. Principala
diferen ntre ele o reprezint statutul i puterea fiecreia. Modelul participrii
reciproce se refer la o relaie de tip parteneriat ntre medic i pacient. Medicul l

- 130 -
Relaia medic pacient

ajut pe pacient ca acesta s se poata ajuta singur. Autorii (Szasz and Hollender,
1956, Szasz et al., 1958) consider c acest model poate fi aplicat n mod deosebit n
gestionarea bolilor cronice i n psihanaliz. Dei aceste modele recunosc diferitele
roluri ale pacienilor n luarea deciziilor medicale, Szasz i co-autorii nu atribuie
superioritate moral niciunuia dintre aceste modele. n mod cert, scopul modelelor
activitate-pasivitate i asisten-cooperare este bunstarea pacientului. Aceste
modele au un caracter paternalist, miznd pe expertiza medicilor, care pot stabili n
mod obiectiv binele pacienilor. Cele dou modele justific responsabilitatea
crescut a medicilor n privinta deciziilor medicale i o responsabilitate redus a
pacienilor. Conceptul autonomiei pacientului pe care se bazeaz aceste modele
consta n consimmntul pacientului la deciziile medicului. n cazul modelului
participrii reciproce, aciunea pacientului este mai evident, sugernd c rolul
medicului este acela de a promova aciunea pacienilor prin ncurajarea
responsabilitii pacienilor pe termen lung n beneficiul propriei snti. Autorii
sugereaz c aceste modele dein un potential evolutiv, n funcie de condiiile
medicale din practica medical, interveniile tehnice de efectuat i mijloacele avute
la dispozitie, inclusiv capacitatea medicilor i pacienilor de a reflecta. Avnd n
vedere relativitatea judecolor morale datorit evoluiei acestora n timp, este greu
de afirmat c una dintre aceste relaii este mai bun decat cealalt.
Literatura de specialitate ulterioar acestor modele se remarc printr-o
dezbatere continu asupra superiorittii morale a diferitelor modele ale relaiei
medic-pacient (Veatch, 1972, Veatch, 1981, Veatch, 2000, Veatch, 2001, Veatch and
Stempsey, 1995), de la cele paternaliste (Emanuel and Emanuel, 1992), la cele
informative i consumiste (Emanuel and Emanuel, 1992), axate pe controlul total al
pacientului asupra deciziilor medicale. Veatch i Emanuel descriu o relaie medic-
pacient de tip paternalist, i n general, acesti autori au o atitudine critic la adresa
modelului paternalist. Modelul paternalist, cunoscut i sub numele de modelul
preoesc sau parental, presupune c bunstarea pacientului poate fi stabilit n mod
obiectiv de ctre medic i, prin urmare, medicul poate stabili interesul maxim al
pacienilor din punctul de vedere al sntii acestora. Astfel, participarea
pacienilor la luarea deciziilor medicale este una limitat. Conceptul de autonomie,
pe care acest model se bazeaz, const n aprobarea sau dezaprobarea de ctre
pacient a deciziei medicului n momentul interveniei medicale sau ulterior (Emanuel
and Emanuel, 1992). Dar indiferent dac pacienii aprob sau dezaprob decizia
medicului, aceasta se va implementa.
Acesti autori (Emanuel and Emanuel, 1992) apreciaz modelul drept
inacceptabil, deoarece nu se poate considera c medicii neleg cu adevarat valorile
i opiniile pacientului i faptul c doar pacientul este cu adevarat n masur s
neleag ce nseamn bunstarea sa. Totui, ei consider ca acest model este
adecvat doar n cazul unei capaciti decizionale reduse, cum ar fi urgenele

- 131 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

medicale. Aici modelul se justific prin faptul ca pacientul i-a pierdut autonomia i,
prin urmare, respectarea deciziei sale nu mai este necesar (Emanuel and Emanuel,
1992).
La polul opus este descris modelul consumist (Emanuel and Emanuel, 1992,
Bublitz and Merkel, 2009, Van der Schee et al., 2006, Veatch, 2000) al relaiei medic-
pacient. Cunoscut i sub numele de ingineresc sau informativ , acest model
urmrete s acorde pacienilor control, i implicit, responsabilitate total asupra
deciziilor medicale. Responsabilitile medicilor se rezum la furnizarea de informaii
concrete cu privire la interveniile medicale, iar pacienii trebuie s aleag
intervenia care corespunde cel mai bine valorilor i intereselor lor. Conceptul de
autonomie pe care acest model se bazeaz consta n controlul total al pacientului
asupra deciziei medicale (Emanuel and Emanuel, 1992). Aceasta presupune c
pacienii au valori foarte stabile i i cunosc cel mai bine interesele, iar singurul lucu
care le lipsete pentru a-i atinge interesele de sntate sunt informaiile referitoare
la interveniile medicale de care au nevoie.
Modelul a fost criticat deoarece presupune o distanare fa de asteptrile pe
care societatea le are de la medici (Emanuel and Emanuel, 1992). Acest model
reduce rolul medicilor la unul tehnic, precum cel de instalator sau de mecanic care
executa o serie de sarcini tehnice (Brody, 1987, Brody, 2006, Quill and Brody, 1996).
Modelul nu permite medicilor s fac recomandri terapeutice pacienilor lor,
ntruct prin aceastea medicii ar putea impune pripriile lor valorile pacienilor,
influenndu-le astfel autonomia (Brody, 1987, Brody, 2006, Quill and Brody, 1996).
Reducerea funciilor medicului la cea de furnizor de informaii nseamn de
asemenea o neglijare a rolului su de a ngriji i a avea grij de pacient. Aceasta
reprezint o ndeprtare de la idealul societii cu privire la relaia medic-pacient,
care presupune c medicii neleg valorile i interesele pacienilor i modul n care
bolile influeneaz aceste valori i interese fcnd ca n final, medicul s fac
recomandri terapeutice bazate pe cunoaterea pacientului (Emanuel and Emanuel,
1992). Aceasta este valabil mai ales n medicina primar unde relaia medicului cu
pacientul este una ndelungat.
Nu n ultimul rnd modelul informativ ignor componenta psihologic a bolilor.
Dei un medic cu un rol pur informativ ar oferi pacienilor informaii despre
aspectele psihologice ale bolii, acestui medic cu rol pur tehnic i lipsete latura
umanist. Aceasta este de asemenea o ndepartare de la ateptrile sociale ale
medicului. n mod tradiional, atitudinea de compasiune i de grij fa de
bunstarea pacientului face parte din relaia terapeutic i din procesul de
vindecare. n plus, lipsa procesului deliberativ dintre pacieni i medici poate duce la
scderea autonomiei pacientului, ntruct oamenii pot trage concluzii din
interaciunile cu ceilali.
Criticile la adresa acestor prime modele ale relaiei medic-pacient au dus la o
dezbatere cu scopul de a stabili dac relaia medic-pacient trebuie construit n

- 132 -
Relaia medic pacient

funcie de moralitatea intriseca a medicinei, guvernata de principiul etic al bunstarii


pacientului sau n funcie de norme sociale i etice mai largi. Aceasta dezbatere a
condus la apariia modelelor de relaie medic-pacient esenialiste, contractuale, a
conveniei sociale medicale i relaionale care au drept scop att promovarea
bunstarii, ct i a autonomiei pacientului. n continuare, vom trece pe scurt n
revist aceste modele pentru a identifica procesele prin care se urmreste atingerea
scopurilor lor.

(b) Modelul esenialist al relaiei medic-pacient

Aceast perspectiv a fost creeat de Edmund Pellegrino prin analiza critic a


concepiei esenialiste a moralitii interne a medicine. Pellegrino este probabil cel
mai important autor care a susinut c o relaie medic-pacient care decurge din
principiul datoriei medicului de a face bine pacientului poate evita paternalismul.
Conform acestui punct de vedere, scopul curativ al medicinei determin
responsabilitile i virtutile sale. Prin urmare, moralitatea interna a medicinei nu i
are rdcinile n traditiile societale, n obiceiuri sau n acceptarea de ctre
comunitate a valorilor sale, ci decurge din scopul curativ al medicinei. Pellegrino a
sugerat c medicina nseamn practic i nu teorie i prin urmare, moralitatea
medical decurge din interaciunea celor trei dimensiuni ale relaiei curative:
realitatea bolii, actul profesional i aciunea terapeutic corect i potrivit pentru
vindecarea unui anumit pacient. Realitatea bolii duce la o afectare a autonomiei,
fcnd din pacieni persoane vulnerabile. Avnd n vedere c medicina trebuie s
vin n sprijinul lor, pacienii asteapt ca doctorii sa le promoveze interesele.
ncrederea pacienilor n medicii lor reprezint o condiie prealabil pentru ca
acest model de relaie medic-pacient s i ating scopurile i se explic prin nevoia
de ajutor a pacienilor, care nu au alta opiune dect ncrederea c medicii le vor
susine interesele (Bonds et al., 2004, Calnan and Rowe, 2006, Calnan et al., 2006).
Actul profesional reprezint promisiunea de ajuta pacienii, att ct cunotinele
tiinifice actuale le permit acest lucru (Quill and Brody, 1996, Rogers and Braunack-
Mayer, 2009). Principiul datoriei de a face bine pacientului este considerat n acest
model drept un standard intern al medicinei. Prin urmare, relaia medic-pacient este
inegal prin nsi natura ei i are drept scop restabilirea autonomiei pierdute a
pacienilor. n plus, dat fiind vulnerabilitatea pacienilor cauzat de boal sau de
lipsa cunotinelor medicale, ei nu au alt opiune dect aceea de a avea ncredere
n bunvointa medicilor (Pellegrino, 2001a, Pellegrino, 2001b, Pellegrino, 2006,
Pellegrino and Harvey, 2001). n acest model, noiunea de ncredere are probabil
sensul de speran i conform opiniei lui Pellegrino, aceast ncredere n bunvoina
medicilor ar evita paternalismul n relaia medic-pacient.
Pentru Pellegrino (Pellegrino, 2001a, Pellegrino, 2001b, Pellegrino, 2006,
Pellegrino and Harvey, 2001), respectul autonomiei pacientului este cuprins n

- 133 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

principiul etic al datoriei de a face bine. Desi Pellegrino pune un accent deosebit pe
acest principiu, el atribuie o importan moral i autonomiei pacientului, susinnd
c relaia medic-pacient reprezint interaciunea ntre doi ageni morali egali. Este
necesar ca medicii s neleag valorile i opiniile pacienilor, s i informeze pe
acetia cu privire la alternativele terapeutice, s se asigure c pacienii la rndul lor,
neleg deciziile medicale i, n cele din urm, s le respecte valorile. El subliniaz
rolul compasiunii n relaia medic-pacient, n promovarea unui comportament
sntos al pacientului, prin nelegerea, de ctre acesta, a interveniilor medicale.
Pellegrino nu consider compasiunea doar o forma de empatie sau un obicei bun, ci
i o calitate moral care permite medicului s intepreteze sensul bolii suferind
alturi de pacient, fapt ce i va permite medicului s ia o decizie medical justificat
din punct de vedere moral, n funcie de vrsta, aspiraiile i situaia clinic a
pacientului. n orice caz, datorit rolului lor social de vindectori, medicii trebuie
s respecte principiul etic al datoriei de a face bine i, n cazul n care valorile
pacientului intr n contradicie cu standardele interne ale medicinei, ei trebuie s se
abin de la intervenii medicale care nu promoveaz vindecarea.
Prin urmare, elementul central al modelului esenialist al relaiei medic-pacient
l constituie ncrederea pacienilor n medici, care este ntrit de responsabilitatea
medicilor (Pincus et al., 1998). n cadrul modelului esenialist al relaiei medic-
pacient comunicarea axat pe informare i compasiune nu urmrete consolidarea
ncrederii pacienilor ci, mai degrab, promovarea bunstarii acestora (Miller and
Brody, 2001, Veatch, 2006b, Volandes and Abbo, 2006, Wasson and Cook, 2006).
Mai multi autori au criticat modelul lui Pellegrino, considerndu-l prea limitat i
neoferind o explicaie a realitii clinice (Miller and Brody, 2001, Veatch, 2006b,
Volandes and Abbo, 2006, Wasson and Cook, 2006). Exist o discrepan fa de
realitile practicii medicale care, pe lng vindecare, mai are multe alte obiective.
De exemplu, la nivel internaional exist un consens potrivit cruia, pe lng
vindecare, medicina mai are i alte obiective cum ar fi: (a) profilaxia bolilor,
promovarea i mentinerea sntii, (b) calmarea durerilor i a suferinelor
provocate de boli, (c) ngrijirea bolnavilor incurabili i (d) evitarea decesului
prematur. Prin urmare, limitarea principiului datoriei de face bine la rolul curativ al
medicinei este o chestiune discutabil. n plus, ntruct n celelalte roluri interveniile
medicale sunt asociate cu un nivel mai ridicat de incertitudine, motivul pentru care
vindecarea pacientului ar trebui s stea la baza relaiei medic-pacient nu este unul
clar. Numeroi pacieni care sufer de boli cronice duc o viaa normal i capacitatea
lor de decizie nu este afectat de boal. S-a argumentat c abordarea lui Pellegrino
pune accentul pe educaia i formarea medicilor, i astfel, ar putea conduce la o
situaie de dezechilibru, n care punctele de vedere ale medicilor asupra relaiei
medic-pacient nu in seama de punctele de vedere ale pacienilor.
Reflectnd asupra principiului bunstarii, Robert Veatch (Veatch, 1972) susine
c nicio reflecie asupra scopurilor medicinei nu poate stabili ce anume reprezint

- 134 -
Relaia medic pacient

bunstarea pentru un anumit pacient. O astfel de judecat depinde de chestiuni cum


ar fi convingerile etice, filozofice i religioase ale fiecarui pacient, care nu pot fi
considerate ca fiind intrinseci practicii medicale. Bunstarea pacienilor ar depinde n
mod esenial de valorile acestora, iar medicii nu sunt cei mai n masur a cunoate
aceste valori. Plecnd de la aceste critici au fost dezvoltate modelele contractuale
ale relaiei medic-pacient.

(c) Modelele contractuale ale relaiei medic-pacient

Modelul contractual de relaie medic-pacient (Nys and Schotsmans, 2000, Quill,


1983, Brody, 1987) urmrete s pun sub semnul ntrebrii modelul paternalist,
evitnd n egal msur dezavantajele modelului informativ (Emanuel and Emanuel,
1992). Cu toate c noiunea de contract utilizat aici are implicaii juridice, ea nu se
refer la un contract legal. Autorii modelului contractual descriu mai degraba o
form de contract simbolic, precum contractul religios sau marital. Argumentele
acestui tip de model i au originea n teoriile dreptului din filozofia occidental.
Veatch explic acest model printr-un triplu contract (Veatch, 1972, Veatch, 1980,
Veatch, 2000). Nivelul cel mai nalt al contractului, care este ipotetic, se refer la
consensul social conform cruia toi membrii societii doresc s fie ageni morali
egali. n orice situatie social, consimmntul liber exprimat reprezint o trstur
important. Al doilea nivel al contractului este reprezentat de acordul, deasemenea
ipotetic, dintre medici n calitate de categorie profesional, i pacieni, n calitate de
persoane laice, acord care stabilete regulile de baz ale relaiei etice medic-pacient.
Al treilea nivel al contractului reprezint un acord explicit ntre medici i pacieni la
nivel individual, stabilit ntr-o atmosfer de respect reciproc i respectnd regulile
stabilite la al doilea nivel al acestui triplu contract.
Acest model intepreteaz relaia dintre medici i pacieni ca o interaciune ntre
doi ageni morali egali, n care ambele pri dein responsabiliti i au beneficii.
Modelul recunoate faptul c ntre medici i pacieni reciprocitatea intereselor nu
este una deplin i c o serie de norme exterioare profesiei medicale vor determina
premiza ncrederii care st la baza acestui contract. Fried (Fried, 1974, Fried, 1976)
susine c odat ce pacientul a fost acceptat de un medic, acesta are patru mari
drepturi n cadrul ingrijirilor medicale: luciditate (dreptul de a avea acces la
informaii relevante); autonomie; fidelitate (dreptul de a continua serviciul orientat
ctre propriile sale interese); i umanitate (dreptul de a fi tratat cu compasiune i
respect). n acceai ordine de idei, Veatch (Veatch, 1980, Veatch, 1996) descrie
abordarea contractual ca fiind singurul cadru care permite o adevarta mprtire
a autoritii i responsabilitii n relaia medic-pacient. El descrie o gam mai larg
de norme, care ar trebui s stabileasca contractul, cum ar fi: (a) protejarea binelui i
evitarea raului; (b) protejarea libertii individuale; (c) pstrarea demnitii

- 135 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

individuale; (d) dezvluirea adevrului i respectarea promisiunilor i (e) meninerea


i restabilirea dreptii. Odat ce ncrederea a fost nclcat, contractul este, la
rndul sau, nclcat. Prin urmare, modelul contractual ncearc s combine valorile
cuprinse n perspectiva etica a lui Pellegrino cu privire la relaia medic-pacient, cum
ar fi umanismul, compasiunea i bunstarea, cu valorile sociale din societile
pluralistice, cum ar fi dreptul pacienilor de a decide. n cadrul acestui model scopul
principal este promovarea autonomiei pacientului (Veatch, 2000). Medicii rspund
de deciziile tehnice, pentru care sunt special formai, iar pacienii rspund de
deciziile importante care implic valori morale i preferine privind stilul de via, pe
care acetia le cunosc mai bine dect medicii (Veatch, 1980). Acest model presupune
realizarea unui schimb complet de informaii ntre medici i pacieni, cu scopul de a
stabili valorile etice care s determine interveniile medicale precum i procesul de
negociere privind aceste valori, pentru a stabili un contract care s guverneze relaia
medic-pacient. n cazul unor conflicte insurmontabile ntre valorile medicilor i cele
ale pacienilor, contractul este anulat, iar pacientul va alege un alt medic.
Odat stabilit cadrul i valorile etice importante, deciziile vor fi luate de ctre
medici, n funcie de valorile pacienilor. Prin urmare, Veatch (Veatch, 1980) susine
c n acest mod, modelul contractual promoveaz att autonomia ct i datoria
medicului de face bine pacientului. La nivelul practicii clinice sunt descrise dou
versiuni ale modelului contractual al relaiei medic-pacient, i anume modelul
interpretativ i modelul deliberativ. Dei ambele versiuni au aceleai scopuri, ele
difer n procesul prin care urmresc atingerea acestora.

(i) Modelul interpretativ


Modelul interpretativ de relaie medic pacient (Emanuel and Emanuel, 1992)
are drept scop elucidarea valorilor pacientului i ce i doreste cu adevrat pacientul.
Datorit faptului c oamenii au concepii foarte diferite, n multe situatii
ireconciliable asupra lumii, medicii nu pot s determine care sunt interesele maxime
ale pacientului. n cazul unor paradigme foarte diferite asupra lumii i care nu pot fi
comparate n mod rational, nu exist mijloacele de a judeca adevarul oricrui punct
de vedere particular (Veatch and Stempsey, 1995). Modelul interpretativ nelege
autonomia pacientului ca fiind controlul pacientului asupra propriei sale viei
(Emanuel and Emanuel, 1992). Aceasta nseamn c o aciune este autonom cnd
acea atitudine este consistent cu atitudinile, valorile, predispoziiile i planurile de
via ale pacienilor, chiar dac aceste valori nu sunt fixe, sau chiar sunt conflictuale
n circumstane specifice. n consecin, medicii trebuie s exploreze valorile
pacienilor i s i ajute s neleag propriile valori i aspiraii de via.
n acest model, doctorul va furniza pacienilor informaii relevante asupra
naturii bolii sale i asupra riscurilor i beneficiilor diferitelor opiuni terapeutice
disponibile n acea circumstan. Mai mult, doctorul trebuie s ajute pacientul s

- 136 -
Relaia medic pacient

neleag care intervenie medical ar promova cel mai bine valorile pacientului.
Decizia final va fi luat de ctre pacient, care va hotr care opiune terapeutic se
potrivete mai bine cu propriile valori i aspiratii.
Modelul interpretativ a fost criticat n special pentru interpretarea foarte
subiectiv a ceea ce nseamn interesul maxim de sntate al pacientului (Savulescu,
1997). n primul rand, acesta rejeteaz orice posibilitate ca medicul sa evalueze intr-
un mod obiectiv ce nseamn interesul maxim al pacientului si astfel, care este
opiunea terapeutic optim pentru o situaie medical. Unii autori au argumentat
c doctorii trebuie s contribuie la luarea deciziilor medicale pentru c expertiza lor
const n nelegerea efectelor biologice a interveniilor medicale, i c aceasta
expertiza trebuie utilizat tocmai pentru a ghida procesul de luare a deciziilor
medicale. Mai mult, Julian Savulescu (Savulescu, 1997) a argumentat c interesele
maxime ale pacienilor pot fi promovate numai prin discuii raionale ntre medici i
pacieni, care s se bazeze pe informaii relevante pentru acea circumstan
medical. El a sugerat c deciziile pacienilor sunt formate nu numai de ctre valorile
lor, dar i de emoiile asociate bolilor, care pot conduce la un bias emoional. Acest
bias emotional, care este iraional, poate mpiedica pacienii s ia cele mai bune
decizii pentru ei inii. Ca urmare, doctorii au o obligaie de a sprijini pacienii n
luarea celor mai bune decizii pentru ei nii printr-un proces de deliberare raional.
n acelasi mod, ali autori au argumentat c doctorii nva din relaiile lor de lung
durat cu pacienii, i c astfel i pot ajuta pe s i ating interesele lor.

(ii) Modelul deliberativ al relaiei medic-pacient


Emanuel i Emanuel (Emanuel and Emanuel, 1992) au elaborat modelul
deliberativ de relaie medic-pacient, care, conform prerii lor, supleeaz
insuficienele modelelor paternalist i informativ, precum i pe cele ale modelului
interpretativ. n acest model, scopul relaiei medic-pacient este de a stabili i de a
alege valorile legate de starea de sntate, ce pot fi realizate ntr-o anumit situatie
clinic. La nivelul practicii clinice, medicii acioneaz precum un profesor sau un
prieten. Aceast abordare presupune c medicii ofer pacienilor toate informaiile
relevante cu privire la opiunile terapeutice existente; i ajut pe pacieni s
descopere valorile care se ascund n spatele diferitelor intervenii medicale
disponibile lor, i sugereaz de ce anumite valori legate de sntate sunt de dorit,
precum i motivul pentru care ar trebui aspirat la acestea.
n cadrul modelului deliberativ, singurul scop al medicilor este acela de a-i
convinge pacienii n mod respectuos asupra interveniilor medicale pe care ar trebui
s le urmeze. n ultim instan, pacienii sunt cei care aleg ngrijirea medical pe
care o consider potrivit cu dorinele, interesele i planurile lor de via. Emanuel
susine ca un concept de autonomie pe care se bazeaz acest model este
dezvoltarea moral a pacientului. Pacientul dobndete capacitatea de a nelege

- 137 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

informaiile privind diversele alternative terapeutice i valorile legate de starea de


sntate. Este de asemenea vorba despre un model prescriptiv care decurge n mod
probabil din acelasi model contractual al relaiei medic-pacient. Emanuel i Emanuel
(Emanuel and Emanuel, 1992) susin acest model ca fiind unul de preferat n baza
acelorasi valori tradiionale social. n primul rand, modelul reprezint idealul de
autonomie personal specific societilor pluraliste i liberale. Acest model permite
individului s aleag calea preferat de urmat, fara constrangere, n cunotina de
cauza i fara vreo intervenie fizica de tip coercitiv. n al doilea rand, modelul
promoveaza imaginea doctorului atent i grijuliu, care corespunde relaiei ideale
medic-pacient din societate. Modelul permite medicilor sa faca recomandri
pacienilor i sa ii convinga pe acetia sa le accepte. n al treilea rand, acetia susin
ca acest model nu promoveaza un paternalism disimulat. Procesul deliberativ
permite mai degraba medicilor sa invete din suferina i sa isi educe pacienii. n al
patrulea rand, acest model permite medicilor i pacienilor sa isi cunoasca reciproc
valorile, aspect important pentru pacieni n alegerea medicului. n cele din urma,
autorii sunt de acord asupra necesitatii unor schimbari societale pentru a face ca
acest model sa functioneze. Formarea medical ar trebui sa ii inzestreze pe medici
cu capaciti relevante procesului deliberativ, iar finantarea sistemelor de ingrijiri
medicale ar trebui sa ii rasplateasca pe medici pentru aceste capaciti.
nii autorii acestui model si-au criticat propriul model (Emanuel and Emanuel,
1992). n primul rnd, nu este clar dac doctorii sunt n msur s aprecieze valorile
pacienilor lor. Modelul presupune c medicii pot aprecia valorile legate de sntate
mai bine decat pacienii lor. n plus, modelul poate fi un mijloc de promovare a
valorilor anumitor medici. O relaie medic-pacient n care medicul, din tehnician (ca
n modelul informativ) devine un sftuitor, un consilier i un prieten, dobndind un
plus de putere n cadrul relaiei. Este posibil ns s se fac i abuz de aceast putere.
Cu toate acestea, Howard Brody susine c n loc de a-i lipsi pe oameni de relaii pe
care ei le consider utile i de mare ajutor, o abordare mai bun ar fi aceea de a
analiza cu atenie diferitele moduri i circumstane n care medicii ar putea face abuz
de putere la nivelul sistemului medical, tocmai pentru a evita astfel de practici
(Brody, 2006).
Per ansamblu, modelul contractual a fost criticat pentru prezumpiile greite pe
care se bazeaz. Mai multi autori susin c relaia medic-pacient nu ncepe printr-o
negociere explicit a vreunui anumit tip de contract (Brody, 2006). Ateptrile lor
sunt mai degrab reciproce i implicite. n plus, s-a demonstrat faptul c modelul
contractual se axeaz pe o singur valoare moral, i anume, autonomia pacientului,
neglijnd alte valori morale importante, cum ar fi bunstarea i non-vtmarea, sau
obligaiile i responsabilitile. Totui, modelul contractual al relaiei medic-pacient
nu neglijeaz niciuna dintre aceste valori morale. El se sprijina mai degrab, n
special n versiunea lui Veatch, pe o interpretare exclusiv subiectiv a acestor valori.
Cea mai important critic a acestui model este poate faptul c promoveaz o etic
- 138 -
Relaia medic pacient

minimalist. De exemplu, Callahan susine c abordarea bazat pe drepturi a acestui


model promoveaz un raionament minimalist din partea medicilor (Callahan, 1996).
Cu alte cuvinte, modelul ar ncuraja o gndire de genul Care este lucrul de care m
pot dispensa imediat fr s ncalc vreun drept explicit al pacientului? n loc de a se
ntreba Cum pot dezvolta relaia pentru a optimiza bunstarea pacienilor?. Acest
lucru se ntmpl deoarece n centrul modelului contractual, inclusiv n cazul
contractului social, se afl principala valoare moral de promovare a interesului
personal. Prin urmare, dac prtile contractului sunt n postura de negociatori care
i promoveaz interesul personal, exist puine anse s fac eforturi de partea
opus n aa fel nct relaia lor s evolueze pozitiv n timp. n plus, Pellegrino susine
c modelele contractuale ale relaiei medic-pacient promoveaz o etic a
nencrederii la nivel social, care va putea schimba caracterul practicii medicale ntr-
unul defensiv, pentru a limita responsabilitatea legal a medicilor. Prin urmare, n loc
s promoveze ncrederea n relaia medic-pacient, care este scopul iniial al
abordrilor contractuale, acest model poate avea efecte opuse.

(d) Convenia medical

Pentru a depi minimalismul modelelor contractuale, a fost elaborat un model


de convenie social al relaiei medic-pacient (May, 1975). Acest model se sprijin de
asemenea pe argumente externe practicii medicale. Principala deosebire fa de
modelele contractuale este faptul c modelul conveniei confera o valoare moral
intrisec a relaiei medic-pacient. Modelul pune accent pe regula reciprocitii ntre
medici i pacieni. Aceasta decurge dintr-un dar pe care societatea l face medicilor i
dintr-un rspuns al medicilor la acest dar. Formarea medicului ca profesionist
precum i practica medical au un caracter de privilegiu sau favor acordat n mod
gratuit medicilor de ctre societate, care astfel devin datori fa de comunitile
unde s-au format. Acest argument este valabil nu numai pentru medicii care au avut
acces la studii medicale gratuite ci i pentru medicii care au platit taxe, uneori foarte
mari, pentru a se forma. Aspectul de favor vine din faptul ca medicii au nvat att
ca studeni ct i ca rezideni s practice medicina pe pacieni care au jucat rolul de
voluntari n acest proces educational.
Esxte aadar vorba de un dar din partea comunitii, iar o practic medical
etic trebuie s fie raspunsul medicilor la acest dar al societii. Prin urmare,
convenia social nu necesit regulile specifice modelului contractual i are drept
scop dezvoltarea unei relaii bazate pe ncrederea reciproca, absolut necesar
pentru promovarea autonomiei pacienilor. Cu toate acestea, dac n cazul
modelului contractual abordarile bazate pe colaborarea ntre medici i pacieni se
limiteaz la asemnri ntre valorile acestora i la ceea ce ei nu pot face singuri i au
nevoie de ajutor reciproc, n cazul conveniei sociale medicale abordrile bazate pe
colaborare nu se limiteaza la rolul instrumental al relaiei medic-pacient pentru

- 139 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

promovarea autonomiei sau bunstarii pacienilor. Premiza conveniei presupune


promisiunea de a nu abandona pacientul, indiferent de rezultate. Aceast
promisiune de non-abandon este rspunsul etic al practicii medicale.
Principala critic ce ar putea fi adus la adresa acestui model este lipsa
caracterului informativ cu privire la procesele din cadrul relaiei medic-pacient. n
comparaie cu modelele esenialist i contractual ale relaiei medic-pacient, acest
model nu explic procesele de comunicare i interaciune n relaia medic pacient
prin care se construiete ncrederea reciproc, i prin aceasta, modul n care este
promovat autonomia sau bunstarea pacientului.

(e) Modelele relaionale ale relaiei medic-pacient

Modelele relaionale ale relaiei medic-pacient atribuie interaciunii din relaia


medic pacient au o valoare intriseca (Quill, 1983, Quill and Brody, 1996, Brody, 2003,
Brody, 2006). De-a lungul timpului au fost elaborate diferite modele relaionale.
Thomasine Kushner (Kushner, 1981) a elaborat un model relaional specific practicii
generale. Kushner susinea c acest model i are originea ntr-o abordare
deontologic, kantian, care afirma c anumite trsturi ale aciunilor sunt corecte,
indiferent de rezultatul produs de aceste aciuni. Altfel spus, un act poate fi
considerat corect chiar dac nu produce rezultate benefice. Corectitudinea unei
interaciuni depinde de tratarea persoanei ca scop n sine i nu ca mijloc, cu anumite
consecine. Din perspectiv kantian, oamenii sunt fiine raionale i, ca atare, ei
posed o valoare moral i o demnitate intrisec. Kushner descrie un model
relaional n care pacienii particip n mod activ la procesul decizional. Acest model
se axeaz mai curnd pe calitatea interaciunii, preocuparea central fiind dac
pacientul este tratat n calitate de persoan, dect pe gestionarea reuit a unui caz.
Aceasta presupune c medicii au obligaia de a oferi informaii relevante pacienilor,
pentru ca ei s poat alege n cunotin de cauz, i n mod nelept o anumit
intervenie terapeutic. Acest model se bazeaz pe o nelegere extins a nevoilor
medicale ale pacienilor considernd nevoile lor biologice, psihologice, generate de
activitatea profesional sau alte nevoi asociate bolii acestora i care o pot afecta.
Totui, argumentul kantian al lui Kushner este subminat de faptul c autoarea
subordoneaz acest model unui nivel superior al rezultatelor asteptate.
Autorea susine c modelul este potrivit practicii generale, ntruct majoritatea
contactelor medicale din medicina general se refer la probleme psihologice
minore, autolimitate i prin urmare, accentul pe interaciunea pacient-medic se
justific. ns aceast prezumpie genereaz un argument mai curnd utilitarist
decat unul kantian. Un argument kantian ar fi promovat aceleai abordri n relaia
medic-pacient indiferent de natura i rezultatele bolii n practica medicinei generale.
n final, autoarea susine ca acest model se potrivete i cu o justificare utilitarist,
- 140 -
Relaia medic pacient

ntruct respectul persoanelor poate fi considerat o consecin pozitiv, care


promoveaz nevoile pacienilor ca persoane.
Dar probabil versiunea cea mai cunoscut de model relaional poate fi gsit n
etica narativa a lui Brody (Brody, 2003). Relaia medic-pacient este considerat ca o
naraiune, care se desfasoar n episoade de boal-sntate ce alterneaz n timp.
Ca i n versiunea lui Kushner, acest model este specific practicii din medicina
general. Dei consider c relaia medic-pacient este esenial pentru autonomia i
bunstarea pacientului, relaia are o valoare intriseca. Cu alte cuvinte, relaia per se
vine cu ceva n plus la rezultatele asteptate, spre deosebire de celelalte modele care
vd rezultatele ca fiind suma contribuiilor relative ale medicilor i pacienilor la
acele rezultate.
Acest model prezint asemnri i diferene fa de modelele contractuale ale
relaiei medic-pacient. El se ndeprteaz de modelele contractuale n sensul c nu
scoate n eviden eventualele tensiuni care pot aprea ntre interesele medicilor i
cele ale pacienilor, i care ar trebui s fie reglementate prin reguli externe relaiei
medic-pacient. Acest model descrie mai degrab un parteneriat ntre medici i
pacieni, axat pe scopurile terapeutice comune i realizat prin intermediul unui
dialog deschis purtat de-a lungul timpului (Quill, 1983, Quill and Brody, 1996). Acest
dialog se traduce prin angajamentul medicilor de a informa pacienii cu privire la
opiunile terapeutice, inclusiv beneficiile i riscurile i printr-o analiza a valorilor i
experienelor, att ale pacienilor ct i ale medicilor. n sfrit, ca i n cazul
modelului deliberativ al lui Emanuel (Emanuel and Emanuel, 1992), medicii ofer
recomandri n baza ambelor seturi de valori i experiene, att ale medicului ct i
ale pacientului.
Acest model relaional are totui i asemnri cu modelul contractual. Quill i
Brody susin c un dialog deschis, n care medicii s i asume i s i fac cunoscute
n mod clar valorile i interesele proprii fa de pacienii lor va duce la o cretere a
autonomiei pacienilor, n comparaie cu neutralitatea artificial a medicilor,
promovat de modelele informative. Acest model i are originea n idea conform
creia att pacienii, ct i medicii au obligaia de a contribui la decizii comune,
condiie prealabil a functionarii acestui model. Brody (Brody, 1999, Brody, 2003,
Brody, 2006) a sugerat c un mod util de a integra practica tiinific a medicinei cu
arta medicinei este ca medicii i pacienii s se considere co-autori ai experienei
bolii. A gndi prin intermediul povetilor de boal, asa cum sunt acestea povestite
de pacieni, ar facilita realizarea unui neles comun al situaiei medicale att pentru
medici ct i pentru pacieni (Brody, 2003). Cu alte cuvinte, nelegerea comun se
construiete prin acest dialog deschis ntre medici i pacieni i conduce la luarea de
decizii medicale comune, care s aib la baz scopuri terapeutice comune.
Acest model nu neag dezechilibrul de putere care poate interveni n relaia
medic-pacient, i recunoate c, n mod sporadic, acesta poate devia ntr-un
paternalism nedorit. Totui, prin acceptarea puterii medicilor de a oferi
- 141 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

recomandri, competena i puterea pacienilor crete. De exemplu, dac un medic


consider c un pacient ia o decizie medical iraional care contravine modului i
experienelor anterioare de via ale pacientului, pstrarea neutralitii devine
nejustificat. Mai curnd, prin intermediul unui dialog deschis, medicii i pacienii
pot ajunge la solutii inovatoare, care pot rezolva problema.

II. MODELELE CLINICE DE RELAIE-MEDIC PACIENT

Modelele clinice de relaie medic-pacient, n special modelul centrat pe pacient


(patient centred care PCC) (Mead and Bower, 2000, Mead and Bower, 2002, Mead
et al., 2002) si modelul centrat pe relaie (relationship centred care - RCC) (Beach
and Inui, 2006, Davis et al., 2005), abordeaz n mod preponderant procesele din
relaia medic-pacient. De la lucrarile timpurii ale lui Balint (Balint, 1968), modelele
clinice de ngrijire au castigat mult popularitate i n prezent sunt considerate
criterii de calitate n evaluarea calitii n special n medicina primar. n aceast
sectiune, vom analiza din punct de vedere etic conceptele i ideile pe care se
bazeaz aceste modele. Vom arta c modelele clinice de ngrijire a pacienilor, la fel
ca i modelele bioetice de relaie medic pacient, sunt de natur normativ i
prescriptiv. n prima parte a acestei seciuni vom descrie metoda de ngrijiri
centrate pe pacient din punct de vedere etic. Vom arta c o parte din interpreterile
etice ale diferitelor dimensiuni ale acestei metode nu sunt clarificate de ctre
arhitecii acestei metode. n a doua parte a acestei seciuni, vom descrie modelul de
ngrijire centrat pe relaie i cercetarea empiric referitoare la aceast metod. Ne
vom focaliza asupra modalitilor de comunicare care caracterizeaza RCC i vom
scoate n eviden dovezile empirice asupra eficienei lor n promovarea autonomiei
i strii de sntate a pacienilor. Vom arta c exist cteva dovezi care arat c
modalitile de comunicare pe care se bazeaza RCC sunt eficiente att pentru
promovarea autonomiei ct i a strii de sntate a pacienilor. n continuare
prezentm aceste modele clinice de ngrijiri medicale.

(i) Metoda de ngrijire centrat pe pacient

Metoda de ngrijire centrat pe pacient (Patient Centred Care - PCC) i are


originile n lucrarile timpurii ale lui Balint (Balint, 1968) i Engel (Engel, 1977, Engel,
1978, Engel, 1979, Engel, 1980, Engel, 1981) i este, la fel ca i modelele bioetice, de
tip prescriptiv i normativ. Balint a fost primul care i-a exprimat convingerea c
pacientul trebuie neles ca o fiin uman unic. Desi aceast convingere se
aseamn foarte mult cu conceptul deontologic al respectului pentru persoane
(Beauchamp and Childress, 2001) - recunoaterea persoanelor ca scop n sine, care

- 142 -
Relaia medic pacient

ine cont i de demnitatea individului, a complexitii i a capacitii sale de a simti i


a gndi argumentele lui Balint nu sunt deontologice. Acestea sunt mai curnd
utilitariste, deoarece doresc s promoveze binele pacientului. Balint a artat c
tendina pacienilor de a apela la ngrijiri medicale nu poate fi explicat obiectiv n
totalitate, deoarece aceasta depinde foarte mult de condiiile psihologice i sociale
ale indivizilor. Balint a susinut c bolile sunt n aceeasi msur fenomene psihologice i
biologice i i-a incurajat pe medicii generaliti s investigheze problemele de
sntate ale pacienilor, nu numai din punct de vedere biologic, ci s aib n vedere
i circumstanele unice de natur psihologic i social, pentru a afla adevratele
motive ale prezentarii lor la doctor (Balint, 1968).
Pe aceast baz, el a dezvoltat conceptul doctorului ca medicament,
argumentnd faptul c instrumentul cu cea mai mare putere terapeutic este
doctorul n persoan (Balint, 1968). Astfel, acest medicament acioneaz prin
intermediul relaiei medic-pacient. n consecinta, este necesar o investiie comun
a medicului i pacientului n aceast relaie care, n timp, i dupa multe consultaii,
poate avea ca rezultat o ncredere reciproc, cu influene pozitive asupra strii de
sntate a pacientului. Acest lucru nu nseamn c teoria lui Balint contrazice
perspectiva deontologic. Aceasta sugereaz mai degrab c, n perspectiva lui
Balint, respectul artat unei persoane n timpul vizitei la doctor poate fi benefic
pentru starea de sntate a pacientului.
De atunci, Engel a oferit un suport conceptual pentru PCC, dezvoltnd un model
medical bio-psiho-social pentru a explica afeciunile medicale. Acest model extinde
modelul biomedical de baz. Att modelul biomedical, ct i cel bio-psiho-social care
explic starea de sntate sunt considerate modele tiinifice i prin urmare, neutre
din punct de vedere moral. Modelul biomedical presupune c bolile pot fi explicate
obiectiv i n totalitate prin devieri de la normele variabilelor biologice msurbile
fr a recurge la dimensiunile psihologice, sociale i comportamentale ale bolilor.
Aceast perspectiv a stat la baza conturrii modelului biomedical de relaie medic
pacient, care este similar celui bioetic paternalist, n care doctorul stabilete obiectiv
problemele medicale i i indrum pe pacieni spre abordari terapeutice, deoarece
doctorul este expertul n rezolvarea problemelor medicale (Balint, 1968). Engel
(Engel, 1977, Engel, 1978, Engel, 1992, Engel, 1997b) a argumentat ca tiina medical
contemporan cu care opereaza paradigma biomedical este inadecvat, pentru c
separa starea fizica de cea mintal, de viaa personal, de relaiile umane i de
factorii de mediu care pot influena boala, dar care sunt considerati factori secundari
la nivel biologic. Engel a subliniat limitele acestui model, prin faptul ca acesta nu
poate explica modul n care experienele pacienilor i interaciunea acestor factori
cu vulnerabilitatea biologic pot duce la apariia bolii sau la prevenirea acesteia. El a
afirmat c modelul biomedical trebuie extins, pentru a include i factorii psihosociali,
fr a sacrifica beneficiile semnificative ale modelului biomedical. Astfel, el a
conceptualizat un model biopsihosocial pentru tiinele medicale, prin care bolile
- 143 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

pot fi explicate obiectiv prin interaciunea inseparabil dintre factorii moleculari,


biologici, psihologici, sociali i de mediu. Dei aceasta nou paradigm folosit
pentru explicarea strii de sntate nu are o legatur foarte strns cu relaia medic
- pacient, ea sta la baza modelului de relaie medic pacient centrat asupra
pacientului. Beneficiile pentru sntatea pacientului reprezint valoarea etic
esenial a acestui model. Engel a afirmat c doctorii trebuie s poata nelege
factorii psihologici din perspectiva tiinific i s acorde o perspectiv umanist
vizitei medicale, acestea fiind posibile n urma unei instruiri medicale
corespunzatoare, pentru a aborda n mod corect starea de sntate a pacienilor.
Astfel, doctorii au datoria de a adopta o noua paradigm a relaiei medic -
pacient, deoarece aceasta poate fi benefic pentru pacieni. n literatura de
specialitate, care a urmrit acest model medical pot fi intalnite mai multe
perspective. De exemplu, McWhinney (McWhinney, 1997) a artat ca este necesar
o abordare axat pe pacient, prin care doctorii s patrund n lumea pacientului,
pentru a vedea boala prin ochii acestuia. Moira Stewart (Stewart, 2005b, Stewart,
2005a, Stewart et al., 2000, Stewart et al., 2011, Stewart et al., 2007) ofer o
descriere mult mai complex, detaliind ase componente ale acestei metode: (a)
explorarea bolii i a experienei pacientului; (b) nelegerea persoanei din toate
punctele de vedere; (c) identificarea unei baze comune de management al bolii; (d)
inserarea preventiei i promovarea sntii; (d) valorificarea relaiei doctor-pacient;
i (e) aprecierea realista a limitelor personale i a aspectelor legate de timp i
resurse.
Lund n considerare aceste variaii semnificative n definirea modelului centrat
pe pacient, Mead i Bower (Mead and Bower, 2000, Mead and Bower, 2002, Mead
et al., 2002) au propus cinci dimensiuni cheie pe, pe care le-au identificat analiznd
principalele teme pe care le-au ntalnit n literatura dedicat acestui subiect.
Principalele dimensiuni ale acestei metode sunt: (a) dimensiunea bio-psiho-social
abilitatea doctorului de a-si construi o perspectiv asupra bolii, care s includ
factorii sociali, psihologici i biologici asociai bolii; (b) dimensiunea pacientul ca
persoan, care se refer la capacitatea doctorului de a nelege semnificaiile bolii la
pacienii individuali; (c) distribuia puterilor i a responsabilitii, adic sensibilitatea
doctorului la preferinele pacientului cu privire la informare i implicarea sa n luarea
deciziilor; (d) aliana terapeutic, vzut ca un mod de dezvoltare a obiectivelor
terapeutice comune i de valorificare a legturii dintre medic i pacient; i (e)
doctorul ca persoan sau contientizarea caracteristicilor personale i a calitilor
unui doctor n practica medical.
Desi limbajul PCC tine de psihologie i sociologie, acest model este un concept
moral. n mod evident, primele dou dimensiuni ale sale, cea bio-psiho-social i
pacientul ca persoan, (Mead and Bower, 2000, Mead and Bower, 2002, Mead et
al., 2002) respect teoriile consecvenialiste i deontologice. Aceste dimensiuni sunt
strns legate ntre ele, n sensul c doctorul trebuie s aib cunotine i abiliti bio-
- 144 -
Relaia medic pacient

psiho-sociologice pentru a explora personalitatea pacientului. Mai nti, aceste


dimensiuni prezint asemnri importante cu abordrile eticii narative, care ofera o
valoare moral intrinsec gndirii din perspectiva experienei de boal a
pacientului, aa cum s-a descris n prima parte a acestui capitol. n mod similar,
aceste componente l determin pe doctor s elucideze i s interpreteze
semnificaia bolii pentru fiecare pacient, presupunnd astfel c doctorul va fi capabil
s contureze cursul aciunii terapeutice n conformitate cu preferinele,
experienele, obiectivele i nevoile specifice ale pacientului. n al doilea rnd, ntr-un
mod asemntor cu teoria lui Balint (Balint, 1968), aceast abordare promoveaz
respectul fa de o persoan, prin tratarea acesteia ca o fiin uman unic.
A treia component, distribuia puterilor i a responsabilitii (Mead and
Bower, 2000, Mead and Bower, 2002), prin care doctorii i incurajeaz pe pacieni s
participe activ la deciziile care privesc sntatea lor, sugereaz c aceast
component este n consonan cu principiile etice ale respectului fa de
autonomia i interesele pacientului. Scopul este de a se ndeprta de modelul
biomedical al lui Parson (Parsons, 1939), care susine c o relaie medic-pacient
asimetric din punct de vedere al puterii (n care medicul are mai mult putere dect
pacientul) este benefic att pentru doctor, ct i pentru pacient. ns, majoritatea
studiilor care abordeaz relaia de putere dintre medic i pacient critic modelul
parsonian i sugereaz c aceast relaie trebuie sa fie mai egal , deoarece
medicii sunt experii n boli, iar pacienii n propriile lor suferine i impactul acesteia
asupra propriei vieti. Acest argument este bazat i pe conceptul de sntate definit
de Organizatia Mondiala a Sntii (WHO, 2000) ca fiind starea de bine fizic, psihic
i social al indivizilor, i nu absena bolii. Aceast definiie subiectiv necesit
implicarea pacienilor, ca experi n propria lor suferina, n luarea deciziilor
referitoare la starea lor de sntate, deoarece numai ei pot sti ce e bine pentru ei.
Aceast component a fost promovat att pe criterii politice, care solicitau o
autonomie mult mai mare pentru pacient (Mead and Bower, 2002, Sandman and
Munthe, 2009, Stewart, 2005a, Stewart et al., 2011), deoarece pacienii au dreptul
s ia propriile lor decizii cu privire la starea lor de sntate, ct i pe baza beneficiilor
pentru sntatea pacientului, deoarece exista dovezi ca necomplianta la
recomandrile terapeutice este rezultatul nelurii n considerare a pacientului de
ctre medic, ca expert n propria suferin, lipsa explicaiilor privind recomandrile
terapeutice sau neajungerea la un consens privind planurile terapeutice.
Totui, literatura de specialitate care abordeaz ngrijirea centrat pe pacient nu
este foarte clar n ceea ce privete semnificaia componentei intitulate distribuia
puterilor i a responsabilitii. Unii autori au criticat PCC deoarece acesta le impune
pacienilor sa devin participani activi la propria ngrijire medical (Anderson and
Funnell, 2005, Ballangrud et al., 2009), chiar dac ei ar prefera sa nu fie implicai n
luarea deciziilor privind starea lor de sntate. Cnd se ntampl acest lucru, PCC se
ndeprteaz de prima componenta a sa numit pacientul ca persoan, care
- 145 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

implic tratarea fiecarui pacient ca o fiin uman unic. Astfel, nu este clar dac
distribuirea puterilor i a responsabilitii poate nsemna un transfer de
responsabilitate de la doctor ctre pacient, pentru a crea o relaie mai egal, sau
punerea n comun a puterilor medicului i pacientului, n vederea atingerii
obiectivelor terapeutice stabilite mpreun de ctre acetia, asa cum sugereaz
componenta aliana terapeutic.
Cea de a patra component, aliana terapeutic (Mead and Bower, 2002,
Mead et al., 2002), ofera o valoare utilitarist relaiei medic-pacient. PCC sugereaz
c aceast relaie are o valoare moral deoarece relaia poate mbunti starea de
sntate a pacientului. De exemplu, dovezile empirice arata ca o relaie cald i
empatic este asociat cu o mai bun respectare a recomandrilor terapeutice de
ctre pacient. n plus, exist dovezi c relaia medic-pacient bazat pe ncredere
reciproc are o influen direct asupra strii de sntate a pacienilor, prin aa-
numitul efect placebo. Chiar i n lipsa unor tratamente active, starea de sntate a
pacienilor se mbuntatete prin intermediul rspunsurilor emoionale pozitive
induse de interaciunea favorabil dintre medic i pacient. Astfel, acest model de
ngrijire scoate n eviden faptul c legtura dintre doctori i pacieni depinde mai
degrab de comunicarea din cadrul relaiei medic-pacient, dect de regulile externe
impuse acestei relaii, diferind astfel de tipurile contractuale de RPM descrise
anterior. Totui, arhitectii PCC (Mead and Bower, 2002, Mead et al., 2002) nu
clarific modul n care legatura afectiva dintre medic i pacient poate fi influenat
de responsabilitile acestora, stabilite n dimensiunea anterioar.
A cincea component, doctorul ca persoan (Mead and Bower, 2002, Mead et
al., 2002), este probabil cea mai puin dezvoltat component a acestei metode i
sugereaz necesitatea existenei unei capaciti morale de autocritic i de
contientizare din partea doctorului. Spre deosebire de modelele biomedicale, n
care doctorii contribuie numai cu cunotine obiective, n PCC, doctorii se folosesc i
de percepiile personale provenite din experien. Astfel, subiectivismul este
omniprezent n practica clinic, unde doctorii i pacienii se influenteaz reciproc
permanent. Acesti factori subiectivi pot avea fie influene pozitive, prin intermediul
empatiei, fie negative, din cauza unor prejudeci cu privire la anumiti pacieni.
Atunci cnd aceste influene sunt duntoare, ele trebuie corectate, iar doctorul are
nevoie de capacitatea morala de a contientiza pentru a putea stabili o relaie
afectiv pozitiv cu pacienii si. Aceast capacitate moral necesit ca doctorul s
aib abiliti de reflecie la propria practic medical.
Spre deosebire de modelele bioetice ale relaiei medic - pacient, exista foarte
multe studii empirice privind eficienta PCC n atingerea obiectivelor sale, adic
promovarea beneficiului pentru pacient (Mead et al., 2002, Meredith et al., 2001).
Asadar, PCC este corespunzatoare n msur n care aceasta mbuntatete starea
de sntate a pacienilor i/sau diminueaz costurile ngrijirilor medicale. Dei
obinerea unor rezultate bune privind starea de sntate a populaiei nu se
- 146 -
Relaia medic pacient

ncadreaz n modelul de ngrijire centrat pe pacient, descris mai sus, exist un


numr semnificativ de studii cantitative care au evaluat efectele PCC asupra strii de
sntate a pacienilor. De exemplu, exist dovezi c doctorii care sunt capabili s
elucideze povestea din spatele bolii pacientului i s exploreze complet
componentele psihologice i sociale ale bolii au nregistrat un numr sczut de
trimiteri i teste recomandate (Alexander and Lantos, 2006, Basheti et al., 2008,
Lorig et al., 2001). Rezultate similare au fost nregistrate i n cazul doctorilor i
pacienilor care au ajuns la un consens cu privire la recomandrile terapeutice
(Chatterjee, 2006, Logan et al., 2008, Marquez-Contreras et al., 2006, McCarthy et
al., 2009, McCarthy et al., 2010). O alt direcie de cercetare arat c diferite
dimensiuni ale centrarii pe pacient pot mbunti starea de sntate a acestuia. O
comunicare pozitiv ntre medic i pacient este asociat cu respectarea mai strict a
terapiei de ctre pacieni, ncrederea n cei care ofer ngrijirile medicale,
modificrile pozitive ale comportamentului, satisfacia pacientului cu privire la
beneficiile ngrijirilor medicale, o stare de sntate ameliorat, alturi de alte
beneficii funcionale i psihologice (Epstein et al., 2004, Epstein et al., 1993).
Aceste studii au fost criticate ndeosebi din cauza ipotezelor lor conceptuale.
Deoarece sensurile etice ale dimensiunilor PCC nu sunt ntotdeauna explicite, iar
metoda nu explic modul n care diferitele dimensiuni se influenteaz reciproc,
cercetarea empiric este influenat de interpretrile personale ale cercettorilor.
De exemplu, unele studii au artat c PCC nu este adecvat pentru toti pacienii i c
exist un numr important de pacieni, format n special din grupurile vulnerabile
(Greenhalgh et al., 2008, Hudson, 2005), precum cei cu afeciuni severe sau membrii
unor minoriti etnice, care nu pot sau nu doresc s preia responsabilitile ngrijirii
lor medicale. Astfel, este posibil ca PCC s nu fie potrivit pentru nevoile tuturor
pacienilor. Dei aceste date empirice sunt valoroase, aceti cercettori au
interpretat dimensiunea numit distribuia puterilor i a responsabilitii mai
curnd ca un transfer de responsabilitate de la doctor la pacient, dect o adaptare a
relaiei medic - pacient la preferinele pacienilor i la capacitatea acestora de a
prelua din putere i responsabiliti, asa cum ar putea sugera celelalte dimensiuni
ale PCC. n plus, evaluarea diferitelor dimensiuni ale PCC, separate de celelalte,
poate s nu fie relevant, deoarece acestea se influenteaz reciproc, iar modificarea
unei dimensiuni poate schimba caracteristicile celorlalte dimensiuni. Evaluarea
impactului acestor dimensiuni luate separat poate duce la subiectivism n cercetare.
Aceast ipoteza este sprijinit de Mead i Bower (Mead and Bower, 2002), care au
artat ca nu exist informaii suficiente cu privire la interdependena relativ a
diferitelor dimensiuni ale modelului de ngrijire axat pe pacient, iar acest fapt poate
limita corectitudinea evalurii empirice a acestei metode.

- 147 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

(ii) Modelul de ngrijire axat pe relaie (relationship centered care - RCC)

RCC a fost elaborat de ctre Pew-Fetzer Task Force on Advancing Psychosocial


Health Education (Task, 1994) pentru a contracara cel putin parial criticile aduse
PCC, descrise anterior. Acest model de ngrijire care are la baz, de asemenea, i
modelul biopsihosocial al lui Engels ncearc s clarifice anumite probleme de etic
ridicate de PCC. Modelul se bazeaz pe teorie i este de tip prescriptiv, avnd la baz
patru principii: (a) relaiile din cadrul ngrijirilor medicale ar trebui s includ
dimensiuni ale personalitii, precum i rolurile tuturor actorilor implicai n acest tip
de ngrijire; (b) afeciunea i emoiile sunt componente importante ale relaiilor din
cadrul ngrijirilor medicale; (c) toate relaiile iau natere pe baza unei influene
reciproce. Astfel, cea mai mic unitate de msur utilizat de aceast metod este
interaciunea dintre medic i pacient; (d) ngrijirea centrat pe relaie are
fundamente morale.
Pe baza acestor principii, au fost descrise patru dimensiuni ale RCC: (1) relaia
dintre clinician i pacient, care admite c relaia lor este unicul produs al interaciunii
dintre ei; (2) relaia clinician-clinician, care afirm c relaiile dintre clinicieni sunt
deosebit de importante att pentru binele lor personal, ct i pentru starea de
sntate a pacienilor; (3) relaia dintre medic i comunitate, care admite c
afeciunile au multiple origini (de natur biologic, psihologic, social, economic i
legat de sntate) i c echipa de medici trebuie s stabileasc o multitudine de
relaii cu ceilali i s sprijine aceste relaii terapeutice pentru ca ngrijirea
medical sa fie eficient; (4) relaia dintre clinician i propria sa persoan, care
recunoate importana medicului de auto-contientizare, profunzimea cunoaterii
de sine i capacitatea acestuia de a creea i susine integrarea (integritate i
plenitudine), care sunt eseniale pentru capacitatea doctorului de a dezvolta relaii
terapeutice.
Principiile RCC (Task, 1994) pun n lumin fundamentele filosofice i etice ale
acestei metode. Etica RCC provine din perspectiva sa filosofic. RCC este construit
pe bazele unei perspective teoretice de interaciune simbolic (Beach and Inui,
2006, Roter, 2000, Roter et al., 2006, Safran et al., 2006, Suchman, 2006, Weiner and
Biondich, 2006) axat pe interaciune, care pornete de la ipoteza c relaiile
noiuni abstracte care simbolizeaz interaciunea dintre indivizi ofer contextul
pentru multe funcii i activiti importante din domeniul ngrijirii medicale. Mai
exact, la nivelul ngrijirilor medicale, schimburile de informaii, alocarea resurselor,
stabilirea diagnosticelor, stabilirea tratamentelor i evaluarea rezultatelor se face n
cadrul unor multiple relaii dintre principalii actori la nivelul sistemului sanitar.
Primul principiu al RCC stabileste n mod evident faptul c, la nivelul interaciunii
clinice, att medicul ct i pacientul sunt indivizi care intr ntr-o relaie cu propriul

- 148 -
Relaia medic pacient

lor set de experiene, valori i perspective, iar subiectivismul este omniprezent n


practica general (Beach and Inui, 2006, Suchman, 2006, Weiner and Biondich,
2006). Aceste interaciuni, dei sunt de natur subiectiv, au o valoare simbolic
pentru doctori i pacieni, iar lipsa respectului i a nelegerii interpretrilor
personale la nivelul interaciunii dintre doctor i pacient influenteaz relaia,
personalitatea acestora i, n cele din urm, starea de sntate a pacienilor, din
cauza stresului emoional, care s-a dovedit a fi un mecanism neuropsihologic.
Astfel, n RCC, grania dintre subiectiv i obiectiv este difuz, iar respectul
persoanei devine o necesitate obiectiv pentru relaiile terapeutice. Acest model
recunoate c respectul persoanei trebuie s aib baze reale, sau cu alte cuvinte,
doctorii ar trebui de fapt sa aib acest respect n mod intrinsec i nu ca o obligaie
pentru doctori i pacieni. n viziunea celor care propun modelul RCC, acest lucru
este vzut ca o capacitate moral care le solicita doctorilor s poat contientiza
aceste diferene de percepie dintre ei i pacieni i s-i adapteze comportamentul
din perspectiva acestei contientizri. Acest lucru devine o necesitate, deoarece
sentimentele care apar n cadrul RMP joac un rol important n iniierea, ntreinerea
i finalizarea unei relaii. Astfel, al doilea principiu al RCC combate detaarea afectiv
din modelul informativ de RMP, n care doctorii fac un pas napoi pentru a nu
influena autonomia pacienilor, deoarece aceast atitudine de neutralitate afectiv
rupe legatura dintre indivizi. Clinicienii trebuie s se implice i s empatizeze cu
pacienii, deoarece s-a dovedit empiric c empatia i ajut pe pacieni s
exteriorizeze sentimentele, experienele i poate duce la mbuntirea sntii lor
(Chobanian et al., 2003, Jotkowitz, 2006, Laidlaw et al., 2007, Vinter-Repalust et al.,
2004, Wong et al., 2009).
n vreme ce semnificaia distribuiei puterii i a responsabilitii din PCC nu
este foarte clar, n cazul RCC, relaia dintre doctori i pacieni sprijin att
autonomia doctorului, ct i pe cea a pacientului (Task, 1994). Acest lucru este
explicat n detaliu de al treilea principiu al acestei metode, care afirm c
interaciunea dintre doctori i pacieni ar trebui s aib aceleai obiective terapeutice,
iar acetia ar trebui s-i uneasc forele pentru a atinge aceste obiective. n acest
model, doctorii nu preiau controlul asupra pacienilor. n timpul procesului
decizional, doctorii ofer sprijin emoional pacienilor, manifestnd empatie i
compasiune, n timp ce i ajut s ia o decizie proprie. Astfel, acest model permite
diferite grade de autonomie a pacientului. Arhitecii acestei metode sugereaz o
prietenie aristotelian, bazat pe virtute, n care doctorul i pacientul contribuie
mpreun la personalitatea fiecruia i se ajuta reciproc n obtinerea virtuii morale
(Beach and Inui, 2006, Suchman, 2006). Acesti autori mai atrag atentia i asupra
faptului c acest lucru nu exclude prioritatea obiectivelor pacientului n RMP, dar
subliniaz c n acelasi timp acest tip de relaie este util i doctorilor, care vor avea
partea lor de beneficii, tratnd pacientul n acest mod.

- 149 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

n RCC, respectul pentru autonomia pacientului implic sprijinirea autonomiei


acestuia (Beach and Inui, 2006, Suchman, 2006). Pentru a ilustra conceptul de
sprijinire a autonomiei, susintorii RCC ofer exemplul consilierii n problema
renunrii la fumat, pentru a arta diferena dintre un doctor care sprijin
autonomia pacientului i unul autoritar (Williams et al., 2000). Un doctor autoritar l
preseaz pe pacient s renunte la fumat. Spre deosebire de acesta, un doctor care i
sprijin pacientul va ncerca s neleag sentimentele i opiniile pacientului despre
fumat i l va ncuraja s ia singur decizia privind renuntarea sau nu la fumat.
Bineneles, acest doctor i va spune pacientului c renuntarea la fumat este benefic
pentru sntatea sa pe termen lung, dar totodat, el va respecta decizia pacientului.
Din punctul de vedere al arhitectilor RCC, aceast abordare este util pentru a
motiva pacienii s se ngrijeasc de sntatea lor, fcndu-i contieni asupra strii
de sntate i a factorilor de risc. Pacienii autonomi doresc i se simt capabili s
adopte un comportament sntos deoarece au acceptat pe deplin importana
acestui lucru. Dimpotriv, pacienii controlai se comport ntr-un anumit fel
deoarece ei simt presiunea unor fore interpersonale (ex. doctor, familie sau alii)
sau intra-psihice.
Desi valorile morale ale acestui model se regsesc n toate principiile sale,
ultimul principiu subliniaz explicit valoarea morala a RCC (Task, 1994). Fundamentele
morale ale RCC provin din convingerile susintorilor acestei metode, care au o
abordare consistent cu etica feminist (Task, 1994), conform careia dezvoltarea
relaiilor personale adevrate are o valoare moral intrinsec, pentru c acestea tind
sa-i fac pe oameni s fie mult mai responsabili i mai angajai unii fa de ceilali.
Valoarea morala intrinsec a relaiilor din cadrul RCC este susinut i de afirmaia
iniiatorilor si, care au argumentat c beneficiile pacienilor nu fac parte din
definiia acestei metode. Dei efectele acestui model de ngrijiri medicale, asupra
strii de sntate a pacienilor constituie un important subiect de studiu, care
necesita o atenie deosebit, rezultatele nregistrate de pacieni sunt vazute ca fiind
corelative acestei metode i nu ca proprieti ale acestuia.
RCC a cutat s obin o validare utilitarist prin intermediul studiilor empirice.
Studiile de eficien ale RCC au folosit un mix de metode att cantitative ct i
calitative, pentru a compatibiliza prile sale subiective i obiective i pentru a
consolida astfel valadilitatea cercetrii (Williams et al., 2000). Studiul s-a axat pe: (a)
identificarea tipurilor de comunicare ce favorizeaza RCC i relaia acestora cu
rezultatele nregistrate de pacieni (Roter, 2000, Roter et al., 2006). Astfel, procesul
din RCC a fost creeat mai degrab prin analiza studiilor empirice, dect pe baza
concepiilor etice i filosofice ale susintorilor acestuia. n cadrul unei recenzii
sistematice, Roter (Roter, 2000, Roter et al., 2006) a identificat cinci moduri de
comunicare specifice pentru RCC. Prima categorie este cea care ofer informaii,
ceea ce nseamn c se realizeaz un schimb de informaii, fapt care include
dimensiuni biomedicale i psihosociale (mai larg, sociale i psihologice). Puterea

- 150 -
Relaia medic pacient

limbajului joac un rol important, iar recomandrile sau sugestia sunt considerate a
fi factori axati pe relaie, spre deosebire de comunicarea unor instruciuni sau ordine
specifice. Cea de-a doua categorie este cutarea informaiilor i se refer la
adresarea de ntrebri cu privire la categoriile biologice, psihologice, emoionale i
sociale (Roter, 2000, Roter et al., 2006). A treia categorie este construirea unui
parteneriat, n care doctorii faciliteaz participarea pacientului la actul medical. Cel
mai putin dominant i autoritar limbaj este considerat cel axat pe relaie, care
promoveaz o egalizare a statutului participanilor. A patra categorie este construirea de
raporturi care transmit coninutul emoional att verbal, ct i non-verbal. Aceast
categorie este diferit de primele dou, deoarece plaseaz problema medical ntr-
un cadru psihosocial mai larg, ca expresie explicit a sentimentelor i a emoiilor. A
cincea categorie se refer la comportamentele socio-emotionale. RCC este
caracterizat de o atmosfer pozitiv, care const ntr-un comportament non-verbal
pozitiv, precum micri aprobatoare din cap, zmbet sau priviri directe i conversaie
social, care transmite prietenie i preocupare pentru persoana din faa ta.
In plus, a fost evaluat eficiena procesului din modelul RCC n promovarea strii
de sntate a pacienilor. Aceste studii arat c o relaie doctor-pacient complex i
plin de compasiune poate fi benefic pentru starea de sntate a pacienilor (Roter,
2000, Roter et al., 2006). S-a demonstrat c atunci cnd doctorii realizeaz un
schimb de informaii cu aceste caracteristici, problemele de ordin psihologic sunt
diminuate, simptomele sunt ameliorate, iar rezultatele biologice sunt mbuntite.
Mai mult, actele medicale participative contribuie la dezvoltarea unor parteneriate
active, care ulterior duc la obinerea unor rezultate mai bune privind starea de
sntate. De exemplu, ntrebrile adresate pacienilor cu privire la nivelul lor de
nelegere a unei probleme i la ngrijorarile lor sunt asociate pozitiv cu ameliorarea
simptomatologiei, a anxietii i a limitrilor fizice n cazul afeciunilor cronice. n
mod similar, consultaiile care in cont de starea emotional a pacienilor, cum ar fi
empatia i sprijinul artate de doctor, sunt asociate cu o reducere a simptomelor i o
scdere a disconfortului psihologic generat de boal. Ultimele cercetri arat c
doctorii cu un comportament non-verbal pozitiv pot mbuntati starea de sntate a
pacienilor lor. Consultaiile care i stimuleaz pe pacieni s i povesteasc problemele
i s-i dezvluie ntregul spectru de emoii i ngrijorri i care vin n sprijinul
autonomiei pacientului, le mbuntesc acestora starea general de sntate.

III. Valori ale relaiei medic pacient

ntlnirea dintre medic i pacient reprezint confruntarea cu cea mai mare


ncrctur moral, avnd n vedere complexitatea valorilor implicate, statutul
medicului n societatea respectiv i implicarea pacientului n procesul decizional.
Toate acestea pot fi sursa unor multiple controverse, dileme, interogaii. Pacientul

- 151 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

este un membru al societii, un individ care ntr-un anumit moment al vieii a


cunoscut o dereglare a strii de sntate, fapt care i motiveaz ntlnirea cu
medicul. Oricare ar fi starea clinic, gravitatea bolii, competena sau incompetena
mental, pacientul este o persoan care trebuie tratat cu respect, onestitate,
profesionalism, loialitate. n continaure vom detalia principalele atribute ale relaiei
medic pacient.

1. Respectul
Respectul persoanei este valoarea de baz a relaiei medic pacient i prima
condiie a reuitei terapeutice. Cnd vorbim de respect ne referim adesea la dou
componente ale sale: respectul ca i comportament i respectul ca i atitudine.
Atitudinea de respect, dei ndreptat deopotriv ctre oameni sau ctre obiecte, ea
pornete ntotdeauna de la om - fiin raional, capabil s recunoasc importana
i valoarea lucrurilor. Chiar dac i animalele ne pot iubi sau pot avea sentimente de
fric fa de noi, doar persoanele pot respecta sau manifesta lips de respect. Dac
n prezent unele animale superioare prezint i ele o anumit capacitate de a
raiona, respectul este specific fiinei umane, de aceea, indiferent de multitudinea
de virtui pe care omul le poate dobndi pe parcursul vieii, nici una nu depete
respectul persoanei i nici una nu valoreaz nimic nafara acesteia (Bird, 2011).
Dup cum sugereaz i rdcina latin respicere (a se uita napoi, a se uita din
nou), persoana care respect ceva, acord atenie, idee central noiunii de respect.
Semnific o ncercare de a vedea persoana sau situaia n mod clar, aa cum este n
realitatea i drepturile ei, nu prin filtrul propriilor dorine, ateptri, frici, neplceri.
Respectul este deci opusul ignoranei, al neglijrii.
n filosofia politic i moral, noiunea de respect pentru persoane semnific o
atitudine pe care oricine o merit, n virtutea faptului c este persoan, indiferent de
poziia social, caracteristicile individuale sau meritul moral. Persoanele au un drept
fundamental moral la respect egal doar pentru c sunt persoane, adic fiine
raionale libere1. Atenie ns: a le trata egal, nu nseamn a le trata la fel. Ar
nsemna s ignori diferenele dintre persoane. Acest ultim sens cere s-i abordezi pe
fiecare cu o imparialitate individualizat, i exclusiv n baza aspectelor sau situaiilor
relevante pentru fiecare individ.
O surs de controverse n cadrul acestui discurs este dat de definirea
persoanei. Dei n viaa de zi cu zi cuvntul persoan este sinonim cu fiin
uman, din punct de vedere tehnic/semantic, se poate pune firesc ntrebarea cine
sau ce sunt persoanele crora li se acord respectul. Variantele de rspuns au fost: 1.
toate fiinele umane; 2. doar cele capabile s respecte alte persoane; 3. toate fiinele
capabile de activitate raional, fie ele umane sau nu; 4. toate fiinele capabile s
funcioneze ca ageni morali. n aceast schem variantele 2, 3, 4 exclud persoanele

1
aceasta este viziunea lui Kant asupra respectului
- 152 -
Relaia medic pacient

decedate, persoanele fr capacitate mental (retardaii sever, cei cu boli psihice


avansate), cei din stare vegetativ persistent, com profund, fetuii i posibil nou
nscuii. Varianta 3 poate include fiine artificiale (androizi, roboi sofisticai, entiti
spirituale, ngeri, fiine extrateretre) i unele animale (cimpanzei, delfini).
Din perspectiv kantian, a fi persoan semnific a avea un statut i un merit pe
care nici o alt fiin nu le deine; nseamn a fi un final n demnitate. i unicul
rspuns, unica atitudine adecvat unei astfel de fiine este respectul, adic
recunoaterea (prin atitudine i comportament) a demnitii persoanei ca i scop, ca
i final n sine: Acioneaz n aa fel nct s tratezi umanitatea (fie n persoana ta,
fie n persoana altuia) nu doar ca un mijloc, ci ca un final n sine (Rawls J., 1980).
n ncercarea de a clarifica ce anume sau pe cine suntem obligai s respectm
ajungem evident la ntrebarea care este fundamentul respectului. Pentru a rspunde
la aceasta va trebui s aflm care este calitatea natural moral semnificativ comun
tuturor fiinelor umane n baza creia se confer respectul. n acest sens, calitile
poteniale sunt: capacitatea de a-i modifica comportamentul sau o anumit
atitudine n baza unei consideraii morale, capacitatea de a valoriza n mod adecvat,
capacitatea de a raiona i de a se angaja n relaii reciproce.
n final se pune problema care standarde de comportament sunt concordante
cu atitudinea de respect? Unii filosofi au explicat respectul ca i o form de
constrngere negativ: abinerea de a privi persoanele ntr-un anumit mod (ex: nu
trebuie s le tratm ca i cnd ar fi inutile sau ar avea vreo valoare doar atunci cnd
i exprim utilitatea sau ca i cum ar fi simple obiecte, specimene, deeuri). Nu
trebuie s le violm drepturile morale de baz sau s interferm cu propriile lor
alegeri sau decizii. Persoana nu trebuie umilit n nici un mod, nu trebuie tratat ca
un gunoi n nici o situaie, ci doar ntr-un mod care s sublinieze meritul naturii
umane.
Alii consider c avem o datorie pozitiv de expresie a respectului: trebuie s
privim fiecare persoan n parte din punctul ei de vedere, i s o ajutm s i
mplineasc propriile viziuni morale, dar s o i protejm de propriile decizii care i-ar
putea face ru (n acest mod respectul persoanei ar putea cdea n disonan cu
respectul autonomiei sale).
Att timp ct pacientul nu reprezint un constituent izolat ci o parte integrant
a unui context social, istoric, cultural etc, acest concept include mult mai mult dect
respectul autonomiei (capacitatea de autodeterminare i autoguvernare) sau a
integritii corporale. El semnific n egal msur i respectul familiei, al comunitii
i culturii individului. Lipsa de respect n relaiile clinice, exprimat fie prin ignorarea
opiniilor pacientului/familiei, fie prin nsi folosirea incorect a numelui sau
neprotejarea intimitii n timpul examenului clinic, este frecvent punctul de
declanare a proceselor de malpraxis. Aceste exemple nu reprezint propriu-zis un

- 153 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

afront adus autonomiei, ci mai curnd ar sugera c pacientului nu i se acord toat


atenia i stima care sunt normal incluse n relaia terapeutic (Stevenson, AC, 2002).
Respectul contiinei este un corolar al respectului persoanei (Wicclair, M. R.
2013). Apelul la contiin n bioetic este dictat de trei argumente: 1. luarea unei
decizii de etic medical implic cele mai puternice convingeri personale legate de
originea, crearea, meninerea sau ntreruperea vieii, 2. exponenii comunitii
medicale, pacienii i familiile pot avea ocazional opinii radical diferite, 3. complexitatea
ngrijirilor moderne de sntate cere adeseori acord, cooperare i de preferin
consens asupra opiunii terapeutice.
Dac atunci cnd comentm valorile relaiei medic pacient le percepem ca nite
atribute ce direcioneaz vectorul relaiei de la medic la pacient, caracteriznd de
obicei dorinele pacientului, respectul contiinei se refer i se aplic i medicului n
egal msur. Dreptul la contiin reprezint supremaia drepturilor medicului
pentru c protejeaz contiina moral profesional, fr a constitui un instrument
de utilitate social. Exercitarea dreptului la contiin se limiteaz la tipul unei
activiti, fr alte specificiti (nu se evalueaz efectul su benefic). De exemplu,
neacordarea sau nlturarea msurilor excepionale de salvare/meninere a vieii ar
putea fi acceptabil moral cnd contiina medicului nu permite aceast aciune,
perceput drept un atac la demnitatea uman, o ncercare imoral de prelungire sau
forare a vieii peste limitele naturii umane. Nu ar fi ns permisibil neacordarea unor
astfel de msuri n baza faptului c pacientul este de pild sever retardat mental, iar
utilitatea prelungirii vieii ar fi ndoielnic.
Dei cu valori egale, respectul contiinei pacientului necesit o atenie i
nelegere superioar respectului contiinei medicului, ceea ce s-ar explica parial
prin faptul c rolul de expert medical este ales voluntar, n timp ce rolul de pacient
nu este dobndit n acelai mod. Aceast discrepan de putere trebuie s confere
un atu poziiei de pacient. De exemplu, considerm n prezent relativ acceptabil
refuzul contiinei unui pacient din Martorii lui Iehova, dar inacceptabil moral s
respectm refuzul contiinei unui medic din Martorii lui Iehova cu privire la
administrarea unei transfuzii de snge pentru pacienii dinafara acestui cult.
Apelul la contiin este aadar o form de autoreflecie critic n aprecierea
unei aciuni drept acceptabil sau interzis, bun sau rea, corect sau incorect
(Beauchamp TL, 2001). De multe ori implicarea contiinei apare ca o mustrare de
contiin, n forma unor sentimente de vinovie, regret, ruine, prin care un individ
recunoate c aciunea sa a fost greit. Dezvoltarea acestui sentiment nu semnific
obligator un atentat la moralitate, din contra, apare de obicei la persoanele cu un
caracter moral puternic.
n concluzie, a respecta o alt persoan nseamn a preui exprimarea i
exercitarea celor mai profunde convingeri personale. Respectul societii fa de
contiina individului ncepe de la acceptarea sau tolerana religioas i pn la cele
- 154 -
Relaia medic pacient

mai minore preferine particulare. Avantajul utilizrii acestei valori rezid n faptul c
ea poate fi aplicat deopotriv medicului i pacientului.

2. Integritatea
Strns legat de respectul persoanei i esenial n relaia medic-pacient este
principiul integritii, care se refer la inviolabilitatea i inatacabilitatea individului,
att din punct de vedere fizic ct i moral2. Integritatea este fundamentul ncrederii,
esenial n orice tip de relaie, pentru dezvoltarea personal i interpersonal.
Integritatea semnific acea calitate a fiinei umane care i confer plenitudine,
ntregire. Condiiile subsidiare ei sunt onestitatea, transparena, verticalitatea. Covey
o eplic ntr-un mod foarte simplu, dar extrem de elocvent: a fi integru nseamn a-i
trata pe fiecare dup acelai set de principii. Pe msur ce o faci, oamenii vor ncepe
s aib ncredere n tine (Covey S, 1994).
Definirea integritii n mare msur depinde de personalitatea individului, aa
cum se formeaz prin educaia proprie i construcia social. Dworkin (Kornhauser,
Lewis A., 2015) consider c interesul maxim al unei persoane n meninerea
integritii sale rezid din respectul fa de valoarea intrinsec a vieii. De exemplu,
unii consider o form de respect a valorii intrinseci a vieii umane atunci cnd NU
permite continuarea ei dac i-a pierdut caracterul de baz prin alterarea semnelor
biologice vitale. Cnd o persoan a intit mereu s fie ct se poate de independent
i autonom, apare o incompatibilitate n viaa sa dac va fi condamnat s triasc
n ultimul stadiu de boal Alzeimer, chiar dac nu presupune durere sau suferin. n
acest caz este vorba mai curnd de afectarea integritii morale dect de cea fizic.
S lum un alt exemplu, acela al legalizrii avorturilor pe scar tot mai larg, la nivel
mondial, fapt ce ridic tot mai multe obiecii ale contiinei contra infanticidului.
mpotrivirea contiinei este i ea un drept: pot i au voie medicii s limiteze
acest drept, mcar n anumite circumstane? Dac rspunsul este afirmativ, apare o
compromitere a drepturilor i a integritii unei alte persoane (McLeod C., 2011).
n viziunea lui Beauchamp i Childress, integritatea moral semnific fidelitate
fa de anumite norme morale. Virtutea integritii se refer la dou aspecte de baz
ale caracterului unei persoane: 1. o integrare coerent a caracteristicilor identitii
personale (emoii, aspiraii, cunotine etc), care pot fi complementare, completndu-se
unele pe altele, formnd un ntreg (atenie, aceste caracteristici nu trebuie s fie n
disonan), 2. credina susinut n valorile morale i aprarea lor constant
(Beauchamp TL., 2001).
Integritatea moral poate fi pierdut sau alterat n diferite moduri: ipocrizia,
minciuna, rea-credina, (auto)decepia etc sunt defecte care mpiedic transpunerea
convingerilor morale n aciuni.

2
n acest subcapitol ne referim strict la integritatea moral
- 155 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

Problemele invocate de meninerea integritii morale deriv uneori nu dintr-un


conflict moral evident, ci din faptul c o persoan este forat s-i abandoneze
scopurile i idealurile sale pentru a le mplini pe ale altora. Cnd cineva i
organizeaz viaa n jurul unor idealuri specifice care sunt ns perturbate de
agenda altora apare evident o alterare a integritii personale, considerentele sale
morale fiind deirate de aciunile coercitive ale altora. De exemplu, diveri
practicieni cu convingeri religioase puternice asupra sanctitii vieii vor simi
evident o apsare moral cnd vor participa la decizia de ntrerupere a vieii. Pentru
acetia, ndeprtarea de pe ventilaie asistat sau nutriie parenteral chiar la
pacienii cu directive legale n avans, le-ar viola integritatea moral proprie. Ei vor fi
nevoii fie s intre ntr-un fel de compromis medico-moral sau s se retrag din
ngrijirile pacientului respectiv. Dar compromisul este prin definiie ceea ce o
persoan integr nu va face niciodat (Rushton CH., 2013).

3. ncrederea
ncrederea este o alt valen extrem de important n cadrul oricrei relaii. A
sdi ncrederea celorlali n tine valoareaz cu mult mai mult dect a fi iubit. Iar pe
termen lung, dac ai obinut ncrederea, vei dobndi i dragostea. Cnd interiorul
unei persoane se suprapune peste exteriorul ei, atunci vom putea avea ncredere n
ea (Covey S, 1994). ncrederea este rezultanta unui comportament onest i
cooperant n mod susinut, bazat pe norme mprtite reciproc ntre doi membri ai
unei comuniti (Twenge JM., 2014). Aceast definiie ns las deoparte
vulnerabilitatea i asimetria de putere tipice n relaia medic-pacient, care pun
pacientul ntr-o poziie de inferioritate.
Fie c se face simit n viaa economic i social de zi cu zi, sau n
circumstanele medicale, ncrederea odat dobndit reduce friciunile sociale
precum i necesitatea unei vigilene constante i sporite. n domeniul medical, dintr-
un punct de vedere strict pragmatic, ncrederea este un concept bidimensional care
rezid n ndeplinirea simultn a dou roluri ale medicului: demonstrarea
competenei profesionale i ndeplinirea unei obligaii legale (Hawley, K, 2015).
Robert Veatch privete cu mult nencredere acordarea acestui atribut relaiilor
medicale terapeutice: n msura n care este imposibil ca profesionitii din medicin
s cunoasc interesele pacienilor lor, s lucreze ntr-un mod detaat i distant, fr
valori, i s determine definitiv i cu precizie un set de virtui pentru profesia lor,
este greu s le acorzi ncredere acestor oameni (Veatch RM., 1991). Este o
explicaie oarecum logic, care nu provine din rea-voina sau din speculaia de
nencredere a priori. Se bazeaz ns pe o devalorizare treptat a relaiei medic-
pacient ntr-o societate surpatehnologizat i dominat de procese de malpraxis. n
cultura american exist evidene potrivit crora n ultimul sfert de secol ncrederea
n medici a sczut (Twenge JM., 2014), proporional cu dezvoltarea unei medicini
defensive dominat de frica de nclcare a autonomiei pacientului, i consolidarea
- 156 -
Relaia medic pacient

poziiei avocailor, a modelului contractual de relaie medic-pacient sau a altor


forme de control n societatea medical.
ncrederea, n conjunctura medical, se refer n mod special la aciunea i
atitudinea pacienilor. Disponilibilitatea pacienilor de a conferi ncredere poate fi
explicat parial n msura n care simt c att ei nii ct i valorile n care cred sunt
luate n consideraie i preuite de ctre medici (Truog RD, 2012). Cercetrile asupra
determinanilor demografici ai ncrederii n medici au documentat importana etniei
pacientului, a calitii ngrijirilor medicale i chiar a metodei de rambursare a
serviciilor medicale. De asemeni, magnitudinea ncrederii este proporional cu
competena profesional, abilitile tehnice i capacitatea de reprezentare a
intereselor pacienilor (Dwyer D, 2012,). Printre cauzele care contribuie la erodarea
ncrederii sunt: alterarea relaiilor medic-pacient, creterea numrului de
supraspecializri medicale i extinderea larg a unui sistem impersonal i birocratic
de administrare a profesiei medicale (Hillen MA, 2012).
La fel ca i n cazul respectului, i ncrederii i se poate atribui o conotaie
bilateral, n sensul n care i furnizorul de servicii medicale (medic, asistent sau
terapist) trebuie s aib ncredere n pacient. La un nivel minimal de exemplu, un
chirurg depinde de pacient pentru a obine de la acesta toate informaiile personale
relevante pentru caz, spre a minimiza riscul unor evenimente neateptate n timpul
operaiei.
De asemeni, ncrederea ntre membrii familiei are o importan la fel de mare ca
i ncrederea dintre medic i pacient. Pentru medic, competena membrilor familiei
de a continua n diferite forme ngrijirile de sntate sau de a lua decizii de ordin
tehnic este la fel de important. Acest aspect este adesea complicat de fenomenul
psihologic de negare sau inacceptare a bolii care interfer cu decizia asupra strii de
sntate a celui drag din familie. Astfel ncrederea n membrii familiei ar fi garantat
nu numai de abilitatea lor de a decide n interesul strii de sntate dar i n
capacitatea lor de a asigura un suport psihologic constant (indispensabil reuitei
terapeutice) (Cruess RL., 2014).

4. Compasiunea
Pe lng valori sau atribute acordate medicului, sentimentele asociate
confruntrii cu suferina pacientului sunt inevitabil intricate cu gndirea medical,
constituind determinante ale deciziei terapeutice. Ce fel de medic i poate ascunde
sau bloca emoiile? Doar unul pe care majoritatea dintre noi ar prefera s-l evite.
Compasiunea medicului reprezint aadar trstura cea mai apreciat i dorit de
pacieni.
Diversele coduri i jurminte medicale s-au centrat mult timp pe sentimentele
de compasiune i empatie. Compasiunea i are echivalentul n ceea ce Hipocrate
numea mila iar Aristotel ....frica (McKeon R., 1941). Exist dou argumente
pentru dezvoltarea acestor sentimente: unul care provine din atitudinea fa de

- 157 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

ceilali (de exemplu tristee fa de un pacient bolnav) iar altul care privete sinele
(frica de a nu ajunge sau sfri n aceleai condiii).
Pornind de la prezumia potrivit creia cei suferinzi doresc i au nevoie de
ajutor, n mod natural ei nutresc speran n actul medical. O societate investit cu
puterea unei gndiri pozitive produce pacieni care nu concep ideea c medicul i-
ar putea dezamgi (Bruning P., 2013). A spune c acesta pare mai curnd un
concept european, avnd n vedere c n America, dei se cultiv educaional un
spirit pozitiv, de stim de sine, de autorespect i respect fa de alii, cu toate
acestea este n prezent ara cu cea mai mare rat de procese de malpraxis din lume
i cu cea mai mare doz de nencredere fa de medici.
n prezent performana crescut a tehnologiilor medicale creeaz speran chiar
i acolo unde nu mai exist speran. Ne ntrebm firesc n aceast situaie oare
compasiunea va fi lsat deoparte, n favoarea promisiunilor virtuale de longevitate,
perfeciune fizic i nvingerea oricrei boli? Sau invers: doar compasiunea i grija
vor rmne ultima modalitate de nlare a relaiei medic-pacient? Oricum, un
sistem medical liberal, care contract la maxim confruntarea medic-pacient
compromite noiunile de compasiune i empatie din relaia cu pacientul.

5. Confidenialitatea
Confidenialitatea i are rdcinile n tradiia uman de mprtire i pstrare a
unui secret. Dorina de inere a unui secret este prima manifestare a identitii unui
copil i o practic social complex i frecvent a adulilor. Preferina de a dezvlui
un secret provine din nevoia de a stabili sau ntri o relaie cu ceilali, relatarea
presupunnd o ncredere implicit i o promisiune explicit de respectare. Oamenii
obin cunotine, i formeaz opinii i i apreciaz pe alii tocmai n baza unui schimb
informaional. Astfel, cu ct restricionm ceea ce alii tiu despre noi, cu att vom fi
mai capabili s controlm, chiar s dirijm imaginea pe care o au despre noi, dei n
acest mod nu va fi niciodat complet, ci doar o rezultatnt a ceea ce noi dm de
neles. Cei crora le furnizm mai multe informaii vor avea o nelegerea mai bun
asupra a ceea suntem.
n domeniul medical confidenialitatea a fost articulat nc din Jurmntul lui
Hippocrate: Orice voi vedea sau auzi n timpul activitii profesionale sau nafara ei
n legtur cu viaa oamenilor, lucruri care nu trebuie discutate nafar, nu le voi
divulga, acceptnd c toate acestea trebuie inute secret!. Codul Internaional de
etic medical a Asociaiei Medicale Mondiale apreciaz drept cea mai stringent
cerin: Un doctor va pstra secretul absolut asupra a tot ceea ce cunoate despre
pacient datorit ncrederii ce i s-a acordat. n Romnia exist un articol integral din
legea drepturilor pacientului (Legea nr.46 din 21 ianuarie 2003) referitor la acest
aspect: Toate informaiile privind starea pacientului, rezultatele investigaiilor,

- 158 -
Relaia medic pacient

diagnosticul, prognosticul, tratamentul, datele personale sunt confideniale chiar i


dup decesul acestuia.
n ce msur aceste recomandri sunt i n realitate un fundament al practicii
medicale, a fost subiectul a multiple critici asupra profesiei medicale. n literatura
bioetic american reglementrile oficiale descrise mai sus au fost apreciate drept
formule ritualistice, ficiune formalist, acceptate public de ctre profesioniti
dar larg ignorate i nclcate n practic. Mark Siegler (1982) apreciaz
confidenialitatea drept un concept decrepit, fiind compromis sistematic n rutina
ngrijirilor medicale. n viaa de zi cu zi este greu de echilibrat balana ntre graba i
anxietatea medicilor de a face ct mai mult i ct mai bine pe de o parte i
sentimentele de incertitudine, nelinite i speran ale pacientului dornic de a fi
vindecat, aprat i protejat odat ce a intrat n spital pe de alt parte. Aici rolul eticii
este de a reda faa moral a tiinei medicale i de a (re)aprinde principii pe care
societatea le crede uitate.
Dei respectul confidenialitii i al autonomiei n prezent constituie baza
relaiei medic - pacient, exist i situaii n care acestea sunt neglijate pe
considerente morale. Dac ar fi s ne transpunem n viaa real substituindu-ne
medicului, uneori vom avea dubii asupra meninerii deciziei de pstrare secret a
informaiei. Dac alegerea implic un risc public, o potenial vtmare pentru
ceilali, sau necesit resurse speciale, care nu pot fi alocate, este justificabil
restricionat meninerea confidenialitii. Confidenialitatea nu este absolut.
Limita ei i imposibilitatea de absolutizare i de universalitate au fost intens
disputate n cazul Tarasoff (Foellmi M., et al, 2014)

Cazul Tarasoff. nclcarea confidenialitii


Prosenjit Poddar a ucis-o pe Tatiana Tarasoff, colega sa de la
Universitatea Berkely din California. Cei doi s-au ntlnit n urm cu un an la
o serat dansant. Dup doar un srut cu ocazia Anului Nou, Podar a
devenit convins c ntre ei exista o relaie serioas. Dar Tarasoff i-a
mrturisit c ea era deja implicat ntr-o relaie, i deci nu mai era
interesat de un alt brbat. Poddar a devenit deprimat, neglijndu-i
studiile i sntatea, vorbind adesea incoerent i vittor. I-a relatat unui
prieten c ar dori s-i zboare n aer camera Tatianei, i ca urmare a fost
convins s consulte un medic din campusul universitar. A nceput psihoterapia
cu Dr. Lawrence Moore. Dup nou edine i-a declarat medicului c
inteniona s o omoare pe Tatiana cnd ea se va fi ntors din vacana de
var. Acesta din urm a anunat poliia campusului c Poddar este periculos
i ar trebui spitalizat ntr-o secie psihiatric. ntr-o scurt detenie, poliia l-
a investigat pe Poddar, dar n urma interogatoriului nu s-a remarca nimic
ngrijortor, i ca urmare, a fost eliberat, dup ce a promis c va sta
departe de Tatiana. Directorul centrului psihiatric, Dr. Harvey Powelson a

- 159 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

aflat ntreaga poveste i a instruit staff-ul spre a nu-l mai interna pe Poddar.
Poddar nu l-a mai vizitat pe Dr. Moore, n schimb l-a convins pe fratele
Tatianei s nchirieze mpreun un apartament lng locuina acesteia.
Dou luni mai trziu a intrat la Tatiana n casa i a omort-o cu un cuit de
buctrie, dup care s-a predat poliiei.
Prinii Tatianei au acuzat psihoterapeutul, psihiatrul, Universitatea
Berkely i Poliia, de incapacitatea de a preveni o astfel de crim i de
asemeni c l-au eliberat prematur pe Poddar din detenie i nu au avertizat
prinii asupra pericolului n care se afla fiica lor.
Instana a considerat c dac un terapeut determin c un pacient
reprezint un pericol violent pentru altcineva, atunci are datoria de a pune
n practic msurile necesare de protecie a presupusei victime. ndeplinirea
acestei datorii ar putea nsemna nsi s avertizeze presupusa victim, sau
pe cei din jurul ei.

Reprezentanii organizaiilor psihoterapeute au declarat la proces c medicii


sunt imprecii n prezicerea pericolelor fatale. n acest sens a fost menionat un
studiu pe 989 subieci periculoi, la care psihiatrii au apreciat c acetia ar trebui
spitalizai n secii de maxim securitate; cu toate acestea au fost transferai n
spitale civile, din diverse motive ntemeiate, iar 20% dintre ei s-au reintegrat n
comunitate un an mai trziu. n decursul unui an, doar 7 din 989 au fost
amenintori sau au comis n act care s necesite spitalizare cu securitate maxim.
Cazul Tarasoff pune n balan interesul public de tratare corect a bolilor
mentale cu pstrarea caracterului confidenial al comunicrii cu pacientul. Revelarea
informaiilor vitale n circumstanele prezentate, dei cu potenial de alterare a
ncrederii n relaia cu pacientul nu ignor n totalitate principiile etice. Exist un
interes cert pentru ca reprezentanii comunitii medicale s pstreze confidenialitatea
pacienilor, acetia fiind astfel ncurajai s mprteasc toate informaiile
importante pentru ca medicul s fac o evaluare ct mai obiectiv a situaiei clinice.
Pe de alt parte dac situaia n care meninerea confidenialitii este depit de
interesul public de prevenie a unei crime etc, se justific dezvluirea informaiilor
fr consimmnt. Chiar i legea romneasc a drepturilor pacientului accept
excepii - cazurile n care pacientul reprezint pericol pentru sine sau pentru
sntatea public. Dreptul su la confidenialitate este contrabalansat de beneficiul
pentru comunitate.
Exist n prezent un acord ntre profesionitii din medicin, legiuitori i eticieni
potrivit cruia binele individual al unui pacient poate fi amendat n favoarea binelui
comunitii, ceea ce permite o nclcare a confidenialitii cu condiia prevenirii
unui ru semnificativ. De exemplu n cazul bolii SIDA, comunicarea strii de purttor
HIV este reglementat individual de fiecare ar n parte, dar un consens din ce n ce
mai larg se dezvolt n prezent cu privire la comunicarea riscului de infecie HIV la
- 160 -
Relaia medic pacient

partenerii unui pacient infectat care refuz s fac el nsui acest lucru. Cnd ns
cazul nu se supune unui risc epidemiologic amenintor sntii publice,
confidenialitatea i va exprima supremaia.
O ipostaz clinic care implic ca i aspecte etice att confidenialitatea ct i
consimmntul informat este aceea n care se pune n discuie (ne)dezvluirea unei
informaii la o a treia parte implicat n procesul decizional. Medicii pot ntmpina
conflicte de ordin moral cnd decizia lor trebuie s se mpart ntre obligaia de a
spune adevrul i cea de a menine confidenialitatea. S lum exemplul descoperirii
non-paternitii considernd un caz n care ...dup naterea unui copil cu o afeciune
genetic, un cuplu cstorit solicit un sfat genetic pentru a fi consiliai dac mai pot
avea un copil sntos, ocazie cu care testele sangvine indic faptul c soul nu este
tatl biologic. ntr-un studiu cross-cultural din 19 ri asupra atitudinilor
geneticienilor asupra cazului descris, 96% din responderi au indicat c nu ar divulga
soului non-paternitatea, 81% au afirmat c i-ar spune mamei n particular, nafara
prezenei soului, lsnd-o pe ea s decid ce s-i spun, 13% ar mini n faa cuplului
(de exemplu, spunndu-le c amndoi sunt responsabili), iar 2% ar indica faptul c
boala copilului este rezultatul unei noi mutaii. Doar 4% ar dezvlui informaia la
ambii soi. Motivele pstrrii confidenialitii fa de so au fost: pstrarea unitii
familiei (58%), respectarea dreptului mamei de a decide (30%), respectarea
dreptului mamei la intimitate (13%) (Wertz DC.,1989).
Rmnnd tot n domeniul eticii n genetic, un caz i mai controversat red
situaia n care un cuplu se prezint la medic pentru investigarea infertilitii, iar
geneticianul determin faptul c soia are un cariotip XY, ceea ce semnific faptul c
este genotipic brbat dar fenotipic, femeie. Una din ntrebri este dac s i se
prezinte pacientei i soului ei o explicaie biologic valid asupra acestui sindrom de
virilizare testicular. Majoritatea consilierilor au menionat nedezvluirea, n baza
faptului c nu ar fi dorit s produc o afectare psihologic. Cei care nu au agreat
aceast opiune au menionat trei motive care ar argumenta comunicarea
adevrului: 1. infertilitatea pacientei necesit o explicaie, iar explicaia genetic
poate nltura un sentiment de vinovie, 2. se recomand ndeprtarea chirurgical
a testicolilor (abdominali sau inghinali) pentru prevenirea cancerizrii iar chirurgia
necesit consimmnt informat pe baza informaiei adecvate, 3. relaia medic-
pacient impune dezvluirea informaiilor relevante pacienilor (Wertz DC.,1989). n
ceea ce privete comunicarea ctre tat, aceasta nu este o situaie n care s existe
riscul unui pericol iminent, astfel nct s se justifice nclcarea confidenialitii
mpotriva dorinelor soiei. Totui este evident importana informaiei pentru so i
ncurajarea soiei spre a-i mrturisi situaia real.
n concluzie am pledat pn acum pentru faptul c n medicin confidenialitatea
rmne un principiu de baz dar care trebuie individualizat de la ca la caz. Dac ar fi
s onorm obligaia de respect a autonomiei, instituia medical prin reprezentanii

- 161 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

ei ar trebui s instruiasc pacienii n teoria i practica confidenialitii incluznd


limitele ei. Pacienii ar trebui s fie capabili s consimt asupra includerii
informaiilor n dosarul medical, la care s aib acces ntr-o anumit msur, i s
intervin n controlul asupra accesului altora la dosarul medical propriu.

IV. CONSIMMNTUL INFORMAT

1. Valoarea istoric a consimmntului informat

Desi problema consimmntului informat s-a dezvoltat puternic n ultimii ani,


rmne totui un subiect pe care i medicii i filosofii din vremuri strvechi l-au
abordat fie din respect pentru pacienii lor, fie datorit consecinelor asupra propriei
persoane. Textele talmudice arat c medicul nu putea executa o operaie fr
consimmntul pacientului, fiind responsabil fa de el i familia sa. Dac printr-un
tratament imprudent se producea moartea unui pacient, medicul era condamnat la
recluziune ntr-o localitate periferic. Pentru elucidarea unor probleme judiciare, era
indispensabil interogarea medicilor n calitate de experi, dup cum se poate
constata din expresiile "fr medic nu exist justiie" i "cerei lucrul acesta
medicilor" (Gavrilovici et al 2007).
n cursul dialogurilor din Legile lui Platon, acesta se refer la noiunea de
consimmnt ca la o modalitate de a demonstra corectitudinea unei conduite,
ntreaga lucrare exprimnd dorina lui Platon de a mbunti viaa i a gsi
adevrata fericire pentru om. Platon face distinia ntre dou categorii de doctori:
doctorii adevrai i ...ceilali doctori, n fapt asistenii doctorilor (dei numii tot
doctori). Acetia din urm pot fi nscui liberi sau sclavi, dobndindu-i cunotinele
prin experien, sub ndrumarea maetrilor lor, i nu prin studiul naturii, dup cum
au fcut-o iniial doctorii liberi, nainte de a-i nva copiii sau discipolii arta
medical. Pacienii fiind la rndul lor liberi sau sclavi, sclavii erau tratai de ctre
doctori sclavi, de la care nu primeau nici o informaie, i care nu discutau nimic cu ei
despre boal. Doctorii liberi tratau n special pacieni liberi, de la care cereau
informaii despre debutul i evoluia bolii, i numai dup strngerea tuturor acestor
date, i informau pacienii asupra naturii bolii i nu ddeau nici un sfat fr
obinerea consimmntului. Abia dup aceea ncepeau recomandrile i persuasiunea
terapeutice. Merit s remarcm faptul c Platon accentueaz obinerea
consimmntului de la oamenii liberi i nu de la sclavi. Informaia oferit pacienilor
precum i capacitatea lor de a consimi sau refuza este strns legat de ceea ce
nseamn a fi liber.
n dialogurile din Gorgias se folosete conceptul persuasiunii pacientului de
ctre doctor, accentund idea c rezultatele cele mai bune sunt obinute de la un

- 162 -
Relaia medic pacient

orator, ceea ce semnific faptul c o persoan educat specific n acest sens ar putea
ndeplini aceast sarcin cu mai mult succes (Gavrilovici et al 2007).
Un principiu fundamental n filosofia lui Platon este cunotina asupra binelui,
obligatorie pentru orice fiin uman. nc de la Platon, se stipuleaz ideea c
pacientul tie ce este bine pentru el, rolul doctorului fiind de a-l ajuta s scoat la
suprafa acele informaii ascunse n sufletul pacientului, folosindu-i propriile
argumente. n aceast filosofie exist diferene ntre a convinge i a fora Totui,
dac un medic NU i convinge pacientul ci l foreaz s fac ceea ce este correct,
aceast poziie nu ar fi etichetat drept o eroare demn de blamat ci doar o
practic paternalist din vechea Elad (Kumar NK, 2013). Chiar nainte de Platon,
Hipocrate stipula faptul c pacientul trebuie s coopereze cu medicul n tratamentul
bolii. Aceasta nseamn c pacientul ascult i urmeaz recomandrile medicale, dar
i faptul c medicul trebuie s-l informeze nainte de a-i da consimmntul
(Gavrilovici et al 2007).
Accentuarea conceptului de consimmnt informat a deschis calea ctre ceea
ce azi numim medicin defensiv, o teorie considerat modern, dar n fapt cu
rdcini antice, nc nainte de Hristos. Putem oferi dou exemple n acest sens.
Primul se refer la Alexandru cel mare, suferind de o boal grav n timpul campaniei
sale din Asia. La acel moment medicii se fereau s-l trateze, att din cauza gravitii
bolii, ct i din cauza duritii mpratului i a intrigilor din acea epoc. n final, un
eminent medic militar din Arcarnania, Filip, a recomandat o schem de tratament, la
presiunea mpratului, i numai dup ce acesta i-a declarat public ncrederea n el
(Lascaratos J et al, 1998). Tot Alexandru cel Mare, n timpul unui asediu din India a
fost foarte grav rnit, astfel nct a trebuit operat de urgen. Critobulus, un faimos
medic la acea vreme l-a operat ntr-un final, dar terifiat fiind de gndul eecului a
amnat ct s-a putut intervenia chirurgical. Alexandru i-a neles ezitarea i l-a
ncurajat, autointitulndu-i afeciunea drept letal: Ce anume atepi, i de ce nu
m eliberezi din aceast durere ct mai repede, i cel puin s m lai s mor apoi?
i-e fric poate c vei fi acuzat pentru c EU am o ran incurabil?.
Ceva mai trziu, n anul 578 nainte de Christos, istoria ne ofer un alt exemplu
de medicin defensiv: Iustin al doilea, mpratul Bizanului, suferea de o boal
psihic, i spre finalul vieii, de gut. Aceast tulburare metabolic a produs calculi
renali, retenie de urin i dureri insuportabile (Lascaratos J. et al, 1996). Medicii nu
erau dornici de a-l opera de frica pedepsei ce ar fi urmat n caz de eec, i ca urmare,
pe lng asigurarea c nu vor suferi consecine n cazul evoluiei nefavorabile, au
cerut ca nsui mpratul s le nmneze bisturiul n momentul operator. Acesta era
un gest care la acea vreme sugera acordul liber pentru operaie.
Aadar consimmntul informat nu este un aspect modern al bioeticii actuale, ci
un concept ce s-a nscut naintea lui Hristos, i a dinuit pn azi prin puterea
deosebit pe care o ataeaz oricrui act medical. Rmne forma de respect a
pacientului cea mai puternic i cea mai frecvent utilizat de puterea legislativ.

- 163 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

2. Definire, elementele componente ale consimmntului, standarde de


consimmnt

Din punct de vedere juridic, consimmntul este un acord de voin expres sau
tacit dat de o persoan cu discernmnt. El nu terbuie s fie viciat prin nelciune,
reprezentnd o concordan ntre voina intern i cea declarat a pacientului.
n prezent se accept dou sensuri ale consimmntului informat. n primul
sens, este analizat prin prisma unei alegeri autonome: o autorizare autonom a unui
individ pentru o intervenie medical sau pentru participarea sa la o cercetare. Adic
unei persoane i se cere mai mult dect s-i exprime acordul i compliana la o
anumit procedur, persoana respectiv trebuie s autorizeze ceva printr-un act de
consimire, informat i voluntar. Orice atingere a pacientului (exceptnd urgena)
este ilegal dac este realizat fr consimmnt, reprezentnd o neglijen n
realizarea actului medical (Beauchamp & Childres, 2002).
n cel de-al doilea sens, consimmntul este examinat n termenii reglementrii
legale n instituii care trebuie s obin legal un consimmnt valid de la pacieni
sau subieci nainte de procedurile diagnostice, terapeutice sau de cercetare. Din
aceast perspectiv, el nu este necesar autonom, i nici nu implic o autorizare
adevrat. Se refer la o autorizare efectiv instituional, dup cum prevede codul
unitii respective. De exemplu, dac un minor matur nu i poate da consimmntul
din punct de vedere legal, totui el poate permite efectuarea unei anumite
proceduri. Astfel, un pacient sau subiect de cercetare ar putea s accepte o
intervenie, n virtutea autonomiei sale, i deci s dea un consimmnt informat n
primul sens, fr s poat autoriza efectiv intervenia (fr un consimmnt valid n
al doilea sens).
Iniial consimmntul era perceput univalent, ca un act de ncunotiinare.
Ulterior, s-a ncercat definirea sa prin specificarea elementelor acestui concept,
adic prin identificarea componentelor de informaie i a celor de consimire.
Componenta informaional se refer la relatarea informaiilor i la nelegerea a
ceea ce s-a comunicat. Componenta de consimire cuprinde att decizia voluntar
ct i acceptarea procedural. Combinnd viziunea medical, legal, filozofic sau
psihologic se pot recunoate cinci segmente ale consimmntului: (1) competen
mental (discernmnt), (2) informare, (3) nelegere, (4) voluntarism, (5) consimire.
Astfel sintetiznd toate aceste elemente, scheletul unui consimmnt ar fi
urmtorul:
I. Elemente de baz (precondiii)
1. Competena mental (de a nelege i decide)
2. Caracterul voluntar (n procesul de decizie)
II. Elemente informaionale
3. Comunicarea (informaiilor relevante)
- 164 -
Relaia medic pacient

4. Recomandarea (unui plan)


5. nelegerea (punctelor 3 i 4)
III. Elemente de consimire
6. Decizia (planului)
7. Autorizarea (planului/opiunii alese)
n prezent marea majoritate a proceselor de malpraxis n SUA implic i o
plngere legat de consimmntul informat (sau mai exact acordarea unui
consimmnt neinformat). Se pune ns i ntrebarea: nafar de diagnosticul bolii
ce ar trebui s mai dezvluie un medic pacientului su?. De exemplu, pentru unii
pacieni ar fi critic s tie ct de mult mai au de trit: nu descrierea detaliat a bolii,
nici cauza sau modelul de producere i transmitere ar avea semnificaie n viziunea
lor, ci poate o simpl precizare legat de sperana de via. Din pcate nu trim ca i
cnd am muri mine i uneori doar iminena unui accident letal face ordine n via,
n afaceri, n relaiile cu familia i societatea. Fr a atribui excesiv circumstane
atenuante medicilor putem spune c neglijarea menionrii aspectelor dorite
provine tocmai din dorina de protejare a pacientului i nu din refuzul de a rspunde
doleanelor lui.
Discrepana ns ntre aprecierile medicului asupra cantitii i calitii
informaiei produse i ateptrile pacienilor apsai de nesiguran poate fi
neleas dac se accept c oamenii au valori diferite i principii de via distincte.
C fiecare privim aceeai problem din unghiuri diferite i o nelegem diferit. C
este greu s ne substituim unui anumit caz chiar dac experiena ne-a readus n
filmul carierei aceeai situaie clinic de nenumrate ori. Ct de important poate fi
dezvluirea unor date statistice legate de sperana de via sau riscurile inerente
unei proceduri chirurgicale? Este cu siguran greu de afirmat un rspuns cantitativ.
Doar recunoaterea c intenia i responsabilitatea medicului trebuie s fie orientate
spre vindecare, spre prelungirea vieii dar i spre asigurarea unei caliti
corespunztoare, iar pentru mplinirea ateptrilor pacienilor este nevoie de
comunicare deschis, timp, compasiune i nelegere.
Diverse sisteme legale accept abordri diferite n comunicarea informaiilor. n
Marea Britanie se prefer standardul profesionistului n timp ce n SUA i Australia
s-a adoptat standardul pacientului. n baza standardului pacientului calitatea
informaiei va fi judecat din punctul de vedere al unui pacient prudent, iar n
standardul profesional, din punctul de vedere al unui medic prudent. Standardul
profesional impune divulgarea informaiei pe care un doctor rezonabil (sau alt
exponent al sistemului medical) o consider relevant sau folositoare. n acest fel se
protejeaz privilegiul terapeutic iar medicului i se permite s se abin n a releva
aspectele pe care le apreciaz drept stresante sau confuzionale pentru pacient.
Problema unei astfel de abordri este c plaseaz balana de putere de partea
reprezentanilor sistemului medical care vor decide care informaii merit a fi
prezentate i care trebuie evitate. Este tot o atitudine paternalist menit s
- 165 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

protejeze pacientul de suferin, i care i limiteaz autonomia, bazndu-se pe


presupunerea c medicul tie mai bine dect pacientul care este interesul maxim al
acestuia din urm. De aceea n unele ri s-a adoptat standardul pacientului care
se justific n baza faptului c oamenii pot lua decizii motivate de valori care
depesc sfera sntii i a bolii. Adesea o decizie deriv din relaia noastr social
cu cei din jur, din responsabilitatea profesional sau chiar din preferinele i
experienele individuale. De exemplu adepii martorilor lui Jehova vor lua hotrri
n virtutea rspunderii n faa cultului lor religios i nu obligator ca rezultat al strii
clinice. Este evident c medicii orict de experimentai ar fi vor avea o nelegere
limitat a individualitii acestor pacieni.
Combinnd cele dou standarde, recomandarea general admis este ca
pacientului s i se prezinte un set de informaii care s includ:
(1) aspecte pe care pacientul le consider importante pentru decizia de
acceptare sau refuz a unei intervenii,
(2) informaii pe care medicul le consider importante,
(3) scopul, natura i limitele consimmntului ca form de autorizare legal
(4) recomandri profesioniste.

Informaia relevant este acea informaie pe care medicul o consider a fi


semnificativ pentru o persoan rezonabil aflat n poziia pacientului, n momentul
acceptrii sau refuzului unei anumite proceduri. La fel, nu este uor s ne dm
seama ct de insisteni ar trebui s fim, ct de mult timp ar trebui s investim cu un
pacient i familia sa pentru a ne asigura c mesajul a fost clar neles. Un caz clasic de
consimmnt informat neadecvat v prezentm n continuare (Arato v. Avedon (858
P.2d 598) 1993, Supreme Court of California):

Cazul Arato vs. Avedon. Malpraxis. Consimmnt informat neadecvat


Miklos Arato era o persoan cu o via profesional de succes, i care la
vrsta de 42 de ani a fost diagnosticat cu insuficien renal de cauz
chirurgical. n timpul operaiei de ndeprtare a rinichiului medicul chirurg
detecteaz o tumor a poriunii distale a pancreasului. Dup ce Dna Arato
i-a dat consimmntul, poriunea de pancreas afectat a fost ndeprtat.
Examenul anatomo-patologic a fragmentului examinat a confirmat natura
malign a tumorii i ca urmare Dnul Arato a fost transferat n grija medicilor
oncologi. n timpul primei vizite la oncolog, Dnului Arato i s-a cerut s
completeze un chestionar de rutin, cu 150 ntrebri. Una dintre ele era
dorii s vi se spun adevrul asupra situaiei clinice sau preferai ca
medicul s rein pentru el aceste informaii?. Dnul Arato i-a exprimat n
scris dorina de a i se spune adevrul.
Oncologul a discutat cu Dnul i Dna Arato recomandarea de urmare a
unui tratament chimioterapic asociat cu radioterapie, schem care a artat

- 166 -
Relaia medic pacient

rezultate promitoare pe studiile experimentale, i pe care pacientul a


acceptat-o. Nici chirurgul nici medicul oncolog NU au precizat pacientului
sau soiei acestuia mortalitatea mare a cancerului de pancreas. Explicaia
lor s-a bazat pe mai multe argumente. Dup prerea chirurgului Dnul Arato
era extrem de anxios n ceea ce privete boala sa, astfel nct oncologul, Dr.
Avedon, a considerat c relatarea specific a datelor despre mortalitate ar fi
inadecvat din punct de vedere medical i c o precizare exact asupra
mortalitii ridicate ar depriva pacientul de orice speran de ameliorare,
stare psihic de nedorit. Dup mrturiile medicilor, Dnului i Dnei Arato i s-
au precizat la nceputul tratamentului c majoritatea pacienilor cu cancer
pancreatic decedeaz din cauza acestei boli, c Dnul Arato prezenta un risc
mare de recuren a bolii. Aceste informaii au fost furnizate verbal n cadrul
unor serii de ntlniri, concepute astfel nct pacientul i familia s poat
pune ntrebri directe i dificile. Dup prerea Drului Avedon, Dnul Arato,
dei evident interesat de semnificaia clinic a simptomelor sale nu a
abordat niciodat subiectul ct mai am de trit?, n nici una din cele 70 de
consultaii ntr-un an de zile i ca urmare Dr. Avedon a considerat c a
prezentat suficiente informaii care s s-l fac pe pacientul su s ia o
decizie informat. De asemeni Dr. Avedon a adugat c eficiena schemei
terapeutice propuse nu a fost dovedit n situaia de fa, c efectele
secundare au fost bine descrise i c Dnului Arato i s-a prezentat i opiunea
de a refuza tratamentul. Dup un an de tratament, s-a produs i recidiva
tumoral, n urma creia pacientul a decedat. La scurt timp de la deces Dna
Arato a deschis un litigiu mpotriva medicului oncolog, acuzndu-l de
realizarea unui consimmnt informat neadecvat. Informaiile legate de
ansele de supravieuire au fost considerate att de relevante de ctre Dna
Arato, nct, dac le-ar fi deinut, nu ar fi acceptat tratamentul oncologic,
care i-a alterat semnificativ calitatea vieii. Ar fi putut s i petreac restul
vieii alturi de familie, aranjndu-i viaa profesional i echilibrndu-i
balana financiar.

Pentru Dnul Arato ar fi fost critic s tie ct de mult mai are de trit. Nu
descrierea detaliat a bolii, nici cauza sau modelul de producere i transmitere ar fi
avut semnificaie n viziunea lor, ci o simpl precizare legat de sperana de via. n
acest caz percepia duratei vieii va fi factor determinant pentru calitatea vieii.
Calitatea nici nu intr n discuie dac nu se reface arhitectura vieii n limita de timp
impus de boal. Din pcate nu trim ca i cnd am muri mine i uneori doar
iminena unui accident letal face ordine n via, n afaceri, n relaile cu familia i
societatea. Rudele Dnului Arato blameaz medicii pentru ignorarea accenturii
elementului n jurul cruia graviteaz toate evenimentele de zi cu zi ale unei familii

- 167 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

ntregi: timpul. Fr a atribui excesiv circumstane atenuante medicilor putem spune


c neglajarea menionarii aspectelor dorite provine tocmani din dorina de
protecie a pacientului i nu din refuzul de a rspunde la doleanele lor. n cazul de
fa medicul nu a fost confruntat direct cu ntrebarea referitoare la sperana de
via, deci nu a ascuns adevrul i nu a minit. Nu a refuzat nici o discuie cu
pacientul dar n pofida multiplelor ntlniri pentru controalele periodice nu a reuit
s neleag valorile pacientului spre a prentmpina nemulumirea acestuia. Eecul
actului medical n cazul prezentat nu este decesul Dnului Arato ci absena
comunicrii efective i eficiente.

3. Consimmntul informat la persoane fr competen mental. Acordul


informat

Ce se ntmpl cnd deciziile medicale implic persoane vulnerabile, cum ar fi


minorii? Dei tradiional medicii i prinii iau majoritatea deciziilor n numele
copiilor, dezvoltarea autonomiei copilului influeneaz marcant hotrrea
terapeutic. Aceasta reprezint o provocare pentru medici care trebuie s lucreze
cu familia copilului i cu alte persoane din echip, pentru a determina care este rolul
i poziia copilului n procesul decizional. O abordare orientat pe familie respect
natura complex a relaiei printe copil: pe de o parte dependena i
vulnerabilitatea copilului, pe de alt parte dezvoltarea i stimularea capacitii
copilului de a lua hotrri competente.

Refuzul tratamentului oncologic de ctre minori

Samanta este o feti n vrst de 11 ani, istea i cuminte, tratat


pentru osteosarcom la mna stng. Braul stng a fost amputat, dup care
a urmat o secven de chimioterapie. Timp de 18 luni tumora a fost n
remisiune, iar fetia i-a continuat coala cu succes.. Ultimele analize ns
atesta recurena cancerului i metastazarea n plmni. Familia este
devastat de aceste veti dar nu renun la speran. Totui, chiar i cu
tratament agresiv, ansele de vindecare sunt sub 20%.
Samanta refuz cu fermitate tratamentul, pe care i pn n prezent l-a
acceptat cu mare greutate. Nu are ncredere n echipa medical, pe care
este suprat, la fel ca i pe prinii ei. Deja m-ai fcut s renun la Snowy
i la braul meu, ce dorii mai mult? a afirmat n repetate rnduri. La
cererea medicului, un psiholog i un psihiatru au fcut o evaluare a
capacitii de consimmnt, i au conchis c Samanta nu poate lua decizii
- 168 -
Relaia medic pacient

legate de tratament. nelegerea sa asupra morii este incomplet, iar


nivelul anxietii foarte ridicat. Asistentele sunt i ele ezitante cu privire la
impunerea tratamentului. Lupta Samantei din trecut i forarea ei pentru
primirea perfuziei le-a marcat semnificativ (43).
Pentru Samanta ntreruperea tratamentului agresiv ar avea un efect serios
asupra calitii vieii sale. ansele de remisiune sunt mici, astfel nct decizia de
terminare terapeutic i va produce foarte probabil moartea. Avnd n vedere c
decesul este o vtmare ireversibil i c hotrrile cu consecine serioase cer un
nivel nalt de competen decizional, discernmntul ar trebui s fie foarte ridicate.
Dar Samanta nu prezint discernmnt legal. Totui ea a fost inclus n conversaiile
legate de opiunile terapeutice i s-au analizat motivele sale de refuz. Membrii
echipei medicale au fcut eforturi de restabilire a ncrederii, asigurnd copilul i
familia c nu o abandoneaz ci i direcioneaz eforturile asupra confortului fizic,
spiritual i necesitilor psihologice. i ei la fel ca i prinii Samantei au fost de acord
c refuzul tratamentului nu este iraional; o decizie luat de un pacient adult n astfel
de circumstane ar fi poate respectat. Discuiile au abordat speranele i temerile
Samantei i ale prinilor, nelegerea lor asupra posibilitii de vindecare,
interpretarea datelor statistice oferite de medic, rolul fetiei n decizia final i chiar
accesul ei la informaii. n final s-a hotrt ntreruperea tratamentului chimioterapic
iar scopul tratamentului a fost translat de la vindecare la ngrijire. n cele din urm
Samanta s-a ntors acas, beneficiind i de sprijinul unui program de ngrijire
paliativ comunitar i permindu-i s i ia o nou pisicu. A murit n pace
(Gavrilovici et al 2007).
Din punct de vedere al caracterului autonomiei, n practica medical de rutin
se impune diferenierea (iniial semantic) ntre consimmnt informat i acord (n
englez consent vs assent). Strict semantic, consimmntul este rezultatul
actului de a consimi, adic a aproba, a accepta, a vrea, n timp ce acordul reprezint
doar un asentiment, o nvoial. n prezent, dei ntr-o alegere terapeutic laborioas
au loc ample discuii, majoritatea deciziilor implic de fapt mai mult acordul dect un
consimmnt real.
Acordul este un concept distinct folosit n principal n pediatrie. Standardul
moral n ngrijirile pediatrice este ca minorii s i exprime acordul, deci nu un
consimmnt valid, dac vrsta i maturitatea nelegctual le permite (s neleag
natura bolii i scopul tratamentului). Dei copiii nu au nici libertatea (legal), nici
capacitatea total de nelegere, nici o personalitate suficient de dezvoltate pentru a
asigura o capacitate de raionament autentic, ei i pot exprima prerea cu privire la
o anumit decizie care le afecteaz starea de bine, sntatea, viaa.
n practica medical curent, muli clinicieni consider acest standard al
acordului suficient pentru a nlocui un consimmnt informat autonom. De cele

- 169 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

mai multe ori se consider c dac un pacient i-a exprimat disponibilitatea de a


accepta o propunere terapeutic, aceasta coincide cu o alegere autonom. Nimic
mai fals. Acordul cere doar ca pacientul s agreeze recomandrile primite, n timp
ce consimmntul autonom implic o evaluare bogat a informaiei, a diverselor
opiuni i a potenialelor consecine, n concordan sau nu cu planurile de via
(viziunile asupra vieii) i cu preferinele pacientului. Prin acord, pacientul permite
medicului s ndeplineasc o anumit decizie, prin consimmnt pacientul alege.
Dac un pacient adult este incompetent mental, jocul de roluri este preluat n
totalitate de medic i familie/tutore legal, situaie care evident mpiedic accesul
pacienilor la informaiile necesare exercitrii autonomiei. Dei disputat vehement,
o poziie de acest gen este cert contrabalansat de principiul beneficiului. Chiar i cei
care apra valoarea autonomiei n etica medical consider justificat translarea
deciziei pe umerii familiei, dac pacienii nu pot fi considerai autonomi pentru
cazuri specifice. Probabil c o hotrre bazat pe o dorin exprimat ferm anterior
ar fi mai acceptabil etic. Uneori ns considerentele i alegerile se schimb n timp.
i poate cea mai bun explicaie a faptului c nici un consimmnt nu poate fi pe
deplin informat este nsi evidena c nu ntotdeauna tim ce vrem, i din pcate un
eveniment nefericit din viaa este uneori prima ocazie de a ne confrunta cu noi
nine.

4. Valoarea i validitatea consimmntului

Cerina de baz a unui sistem n care consimmntul informat este un concept


viabil, realist i respectat, nu doar un formular, este ca pacienii s doreasc s
primeasc informaii, s le neleag i s le in minte, s analizeze adecvat
aspectele medicale, s doreasc i evident s fie capabili s ia decizii, iar medicii s
poat i s doreasc s ofere informaiile necesare. Adevratul consimmnt este
un exerciiu informat asupra unei alegeri implicnd oportunitatea de a evalua n
deplin cunotin de cauz opiunile disponibile i riscurile aferente.
Pentru o perioad lung de timp (chiar i azi n unele ri n care atitudinea
medical paternalist domin) medicii luau decizii n virtutea presupunerii c
pacienilor nu ar trebui ntotdeauna s li se spun adevrul. Medicii buni tiau c
pacienii necesit informaii plecnd de la premiza c o doz mare de incertitudine
are efecte nefavorabile asupra evoluiei bolii. Totui diagnosticele fatale erau
nedezvluite ba chiar prezentate ntr-o lumin plin de optimism. Dac primele
chestionare realizate n anul 1961 arat c 90% din medici nu ar dezvlui un
diagnostic de cancer pacienilor lor, n 1977 un alt chestionar pe aceeai problem
arat c 97% din medici ar dezvlui unui pacient oncopat diagnosticul de cancer
(Meisel A et al, 1981).

- 170 -
Relaia medic pacient

Cu toate acestea, a spune sau a nu spune, a respecta principiul Kantian potrivit


cruia adevrul este ntotdeauna universal valabil rmne o dilem i n medicina
contemporan, amprentat puternic de pluralismul societii n care trim i de
tendina de liberalizare i contractualism a actului medical (May T., 2002). Un
rspuns la ntrebrile retorice de mai sus l-ar putea teoretic da oricine, att timp ct
boala i suferina nu pot ocoli fiina uman. Dar dac decizia aparine medicului,
pacientului, familiei sau statului este cu mult mai dificil de stabilit. Scenariul ideal i
simplu ar fi o unitate i o suprapunere perfect a aspiraiilor medicului i pacientului.
Interesant este faptul c exist pacieni, cum ar fi cei deprimai sau cei
dependeni de droguri potenial vtmtoare care sunt evident incapabili de a lua
decizii raionale, dar exist i pacieni pe deplin competeni i care n pofida angajrii
ntr-un proces deliberativ cu medicul, nu cumpnesc adecvat beneficiile i riscurile,
refuznd sau nerespectnd recomandarea acestuia. Cnd ambele categorii aleg o
aciune nefavorabil lor, unii medici respect autonomia neimplicndu-se peste
efortul uzual de persuasiune, n timp ce alii acioneaz n virtutea principiului
beneficiului, ncercnd s protejeze pacientul de efectele negative ale propriei sale
alegeri. Este aceasta o atitudine paternalist? Paternalism nseamn for de aciune
i uz de autoritate. Dac ns este perceput drept o nclcare stringent a drepturilor
pacientului sau o valen de pre a comunitii medicale rmne nc de disecat prin
perspectiva valorilor individuale. Henderson JL (1935) aprecia n 1935 c arta
medicului este de a trata deopotriv cu medicamente dar i cu vorbe, dar
plecciunea exagerat fa de autonomia pacientului este periculoas, compromite
judecata clinic i reprezint astfel un hazard pentru starea de sntate.
O soluie de compromis ntr-o situaie dilematic (n care autonomia pacientului
este n disonan cu beneficiul) cu privire la alegerea celei mai bune atitudini
terapeutice este cea de intervenie temporar, pe baza creia o anumit aciune
este justificat a fi impus pe o perioad limitat, la finalul creia persoana ar putea
aciona autonom, i judicios. n acest sens, Glanville Wiliams (1973) folosete
exemplul persoanei sinucigae. Dac din ntmplare ne lovim de cineva aflat n cursul
unui act suicidal, reflexul uman i moral este de a-l opri, act ndreptit n primul
rnd de dorina de a-i salva viaa, dar i de a determina i eventual remedia cauza
suprrii, a descurajrii morale, a desconsiderrii de sine sau a celor din jur i poate
pentru a-l convinge s urmeze un tratament psihiatric, dac este cazul. Dar nimic
mai mult dect o constrngere temporar nu poate fi justificat.

CONCLUZII
n concluziie, n acest capitol am descris modelele bioetice i clinice de relaie
medic-pacient. n prima parte a capitolului am descris modele bioetice de relaie
medic pacient. Am artat ca toate modelele bioetice reprezint incercari teoretice
de a promova fie binele pacientului, fie autonomia pacientului sau ambele. Am
- 171 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

argumentat ca modelele esenialist, contractual i modelul conveniei descriu o


relaie medic-pacient bazat pe reguli externe relaiilor individuale dintre medici i
pacieni. Aceste reguli externe - care decurg fie din scopurile interne profesiei
medicale, ca n modelul essentialist al lui Pellegrino, fie din normele societale, ca n
modelele contractuale, sau din regula reciprocitii, ca n modelul conveniei - au ca
scop crearea premizelor ncrederii n relaia medic-pacient. Totui, n aceste modele,
ncrederea pacienilor are semnificatii diferite. n modelul esenialist, ncrederea
pacienilor este inclusa n datoria medicului de a face bine pacienilor i are
semnificaia de speranta sau decurge din protejarea autonomiei pacientului prin
reguli externe n modelul contractual. n contrast cu acestea, modelele relaionale
ale relaiei medic-pacient care nu pun accent pe lipsa premizelor ncrederii i se
axeaza pe rolul relaiei medic-pacient individuale n promovarea atat a bunstarii,
cat i a autonomiei pacienilor. Deasemenea am descris procesele de comunicare n
toate aceste modele i am artat ca aceastea decurg din viziunile filozofice i
sociologice ale autorilor lor i nu din studii empirice asupra comportamentelor
pacienilor n practica clinica. Prin urmare, aceste modele ne ofer informaii cu
privire la eficienta acestor procese n promovarea binelui sau autonomiei pacienilor,
n cazul n care ar fi implementate n cadrul sistemului de ingrijiri de sntate.
Ulterior, am descris modelele clinice de ingrijiri medicale. n prima parte a
acestei seciuni am descries componentele i dimensiunile PCC artnd c dei
aceast metod adopt un limbaj sociologic i psihologic, aceasta are o natur
moral, fiind consistent att cu principiile utilitariste ct i deontologice.
Deasemenea am artat ca n special cea de a treia dimensiune a PCC distribuia
puterii i responsabilitii are elemente contradictorii ceea ce are semnificaie
asupra ntregului concept deorece dimensiunile PCC se interconditioneaza. n cea de a
doua parte a acestei sectiuni am artat ca RCC a clarificat sensul distribuiei puterii i
a responsabilitii n relaia medic pacient. n RCC, doctorii i pacienii isi unesc
puterile pentru a-i atinge obiectivele terapeutice. Astfel, acest model permite
adaptarea mai multor grade de autonomie a pacientului. Am prezentat, de
asemenea, i faptul c procesul de comunicare din cadrul RCC este modelat de cinci
tipuri de comunicare: oferirea de informaii, cutarea de informaii, construirea de
parteneriate, construirea de rapoarte i comunicarea socio-emoional. Am subliniat
i dovezile care sprijin eficiena acestor tipuri de comunicare n promovarea
beneficiilor. Am argumentat c, spre deosebire de modelele bioetice de RMP,
procesul din cadrul RCC a fost identificat prin studii empirice, care au dovedit
eficiena acestuia.
n partea a doua a capitolului, am prezentat diverse valori ale relaiei medic-
pacient, tocmai cu scopul de a argumenta c fora moral deriv din identificarea i
implementarea valorilor morale n deciziile medicale. Cea mai mare deficien
uman este lipsa deinerii sincere a unor convingeri morale fundamentale i/sau
incapacitatea de a aciona n virtutea opiniilor morale proprii. O societate
- 172 -
Relaia medic pacient

eminamente liberal tinde s priveasc persoana n mod izolat, fr nici o obligaie


fa de cei din jur, alta dect respectul drepturilor omului. O societate care respect
doar autonomia, nu este complet moral (Callahan D., 1984). O societate etic
adecvat recunoate obligaia moral de a-i ajuta pe alii, membrii ei posednd
virtui de compasiune, grij, empatie, chiar asumndu-i un angajament de
meninere a instituiilor i practicilor sociale care stabilesc i promoveaz aceste
virtui.

BIBLIOGRAFIE

ALEXANDER, G. C. & LANTOS, J. D. 2006. The Doctor-Patient Relationship n the Post-


Managed Care Era. American Journal of Bioethics, 6, 29-32.
ANDERSON, R. M. & FUNNELL, M. M. 2005. Patient empowerment: reflections on
the challenge of fostering the adoption of a new paradigm. Patient Educ Couns,
57, 153-7.
BALINT, M. 1968. The doctor, his patient and the illness, London :, Pitman
Paperbacks.
BALLANGRUD, R., BOGSTI, W. B. & JOHANSSON, I. S. 2009. Clients' experiences of
living at home with a mechanical ventilator. J Adv Nurs, 65, 425-34.
BASHETI, I. A., ARMOUR, C. L., BOSNIC-ANTICEVICH, S. Z. & REDDEL, H. K. 2008.
Evaluation of a novel educational strategy, including inhaler-based reminder
labels, to improve asthma inhaler technique. Patient Educ Couns, 72, 26-33.
BEACH, M. C. & INUI, T. 2006. Relationship-centered care. A constructive reframing. J
Gen Intern Med, 21 Suppl 1, S3-8.
Beauchamp TL, Childres JF., Cases n biomedical ethics n Principles of biomedical
ethics, Oxford University Press, 418-419, 2002
Beauchamp TL., Childress JF., Moral character, n Principles of biomedical ethics, 26-
56, Oxford University Press, 2001
BEAUCHAMP, T. L. & CHILDRESS, J. F. 2001. Principles of biomedical ethics. Principles
of biomedical ethics. 5th Translator: Childress, James F. ed.: New York N.Y. :
Oxford University Press 2001.
Bird C., Political Theory and Ordinary Language: A Road Not Taken, Polity (2011) 43,
106127
BONDS, D. E., CAMACHO, F., BELL, R. A., DUREN-WINFIELD, V. T., ANDERSON, R. T. &
GOFF, D. C. 2004. The association of patient trust and self-care among patients
with diabetes mellitus. BMC Fam Pract, 5, 26.

- 173 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

BRODY, H. 1987. The physician-patient relationship: models and criticisms. Theor


Med, 8, 205-20.
BRODY, H. 1999. The biopsychosocial model, patient-centered care, and culturally
sensitive practice. J Fam Pract, 48, 585-7.
BRODY, H. 2003. Stories of sickness, Oxford ; New York :, Oxford University Press.
BRODY, H. 2006. Family medicine, the physician-patient relationship, and patient-
centered care. Am J Bioeth, 6, 38-9.
Bruning P, Baghurst T., Improving Ethical Decision Making n Health Care Leadership,
Business and Economics Journal, 2013, 4:2, available at
http://astonjournals.com/manuscripts/Vol2013/BEJ_Vol4_improving-ethical-
decision-making-in-health-care-leadership-2151-6219-4-e101.pdf
BUBLITZ, J. C. & MERKEL, R. 2009. Autonomy and authenticity of enhanced
personality traits. Bioethics, 23, 360-74.
Callahan D., Autonomy: A Moral Good, Not a Moral Obsession, Hastings Center
Report 14(5): 4042, 1984
CALLAHAN, D. 1996. The goals of medicine. Hastings Center Report, 26, S27.
CALNAN, M. & ROWE, R. 2006. Researching trust relations n health care: conceptual
and methodological challenges--introduction. J Health Organ Manag, 20, 349-58.
CALNAN, M., ROWE, R. & ENTWISTLE, V. 2006. Trust relations n health care: an
agenda for future research. J Health Organ Manag, 20, 477-84.
CHATTERJEE, J. S. 2006. From compliance to concordance n diabetes. J Med Ethics,
32, 507-10.
CHOBANIAN, A. V., BAKRIS, G. L., BLACK, H. R., CUSHMAN, W. C., GREEN, L. A., IZZO,
J. L., JR., JONES, D. W., MATERSON, B. J., OPARIL, S., WRIGHT, J. T., JR. &
ROCCELLA, E. J. 2003. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the
JNC 7 report. Jama, 289, 2560-72.
Covey S, First Things First, Simon & Schuster, New York, 1994.
Cruess RL., Cruess SR.,Professional Trust,The Wiley Blackwell Encyclopedia of Health,
Illness, Behavior, and Society, 2014
DAVIS, K., SCHOENBAUM, S. C. & AUDET, A. M. 2005. A 2020 vision of patient-
centered primary care. J Gen Intern Med, 20, 953-7.
DEVERELL, A. S. 2001. The patient-physician relationship--a return to paternalism? S
Afr Med J, 91, 42-4.
Dwyer D , Liu H, Rizzo JA., Does patient trust promote better care?, Applied
Economics, 2012, 44 (18)
EMANUEL, E. J. & EMANUEL, L. L. 1992. Four models of the physician-patient
relationship. JAMA, 267, 2221-2226.
ENGEL, G. L. 1977. The Need for a New Medical Model: A Challenge for Biomedicine.
Science, 196, 129-136.

- 174 -
Relaia medic pacient

ENGEL, G. L. 1978. The biopsychosocial model and the education of health


professionals. Ann N Y Acad Sci, 310, 169-87.
ENGEL, G. L. 1979. The biopsychosocial model and the education of health
professionals. Gen Hosp Psychiatry, 1, 156-65.
ENGEL, G. L. 1980. The clinical application of the biopsychosocial model. Am J
Psychiatry, 137, 535-544.
ENGEL, G. L. 1981. The clinical application of the biopsychosocial model. J Med
Philos, 6, 101-23.
ENGEL, G. L. 1992. How much longer must medicine's science be bound by a
seventeenth century world view? Psychother Psychosom, 57, 3-16.
ENGEL, G. L. 1997a. From biomedical to biopsychosocial. 1. Being scientific n the
human domain. Psychother Psychosom, 66, 57-62.
ENGEL, G. L. 1997b. From biomedical to biopsychosocial. Being scientific n the
human domain. Psychosomatics, 38, 521-8.
EPSTEIN, R. M., ALPER, B. S. & QUILL, T. E. 2004. Communicating evidence for
participatory decision making. Jama, 291, 2359-66.
EPSTEIN, R. M., CAMPBELL, T. L., COHEN-COLE, S. A., MCWHINNEY, I. R. &
SMILKSTEIN, G. 1993. Perspectives on patient-doctor communication. J Fam
Pract, 37, 377-88.
FALKUM, E. & FORDE, R. 2001. Paternalism, patient autonomy, and moral
deliberation n the physician-patient relationship. Attitudes among Norwegian
physicians. Soc Sci Med, 52, 239-48.
Foellmi M, Rosenfeld B ., Tarasoff and the Duty to Warn, 2014, The Encyclopedia of
Clinical Psychology
FRIED, C. 1974. Medical experimentation : personal integrity and social policy,
Amsterdam :, North-Holland Pub. Co.
FRIED, C. 1976. The Lawyer as Friend: The Moral Foundations of the Lawyer-Client
Relation. The Yale Law Journal, 85, 1060-1089.
Gavrilovici C., Astrstoae V., Relaia medic pacient n Introducere n Bioetic,
Cristina Gavrilovici, Ed Junimea, 2007, 37-77
GREENHALGH, T., WOOD, G. W., BRATAN, T., STRAMER, K. & HINDER, S. 2008.
Patients' attitudes to the summary care record and HealthSpace: qualitative
study. BMJ, 336, 1290-5.
Hawley, K. Trust and distrust between patient and doctor. Journal of Evaluation n
Clinical Practice, 2015, 21: 798801
Henderson JL., Physician and patient as a social system, New England Journal of
Medicine, 212, 819-23, 1935
Hillen MA., Onderwater AT, Van Zwieten MCB, De Haes HCJM, Smets EMA.,
Disentangling cancer patients' trust n their oncologist: a qualitative study,
Psycho-Oncology (2012), 21: 392 399

- 175 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

HUDSON, B. 2005. Sea change or quick fix? Policy on long-term conditions n


England. Health Soc Care Community, 13, 378-85.
JOTKOWITZ, A. 2006. Medical Education, Managed Care and the Doctor-Patient
Relationship. American Journal of Bioethics, 6, 46-47.
KABA, R. & SOORIAKUMARAN, P. 2007. The evolution of the doctor-patient
relationship. Int J Surg, 5, 57-65.
Kornhauser, Lewis A., "Doing Without the Concept of Law" (2015). New York
University Public Law and Legal Theory Working Papers. Paper 527. available at
http://lsr.nellco.org/nyu_plltwp/527
Kumar NK., Informed consent: Past and present, Perspect Clin Res. 2013 Jan-Mar;
4(1): 2125.
KUSHNER, T. 1981. Doctor-patient relationships n general practice--a different
model. J Med Ethics, 7, 128-31.
LAIDLAW, T. S., KAUFMAN, D. M., SARGEANT, J., MACLEOD, H., BLAKE, K. &
SIMPSON, D. 2007. What makes a physician an exemplary communicator with
patients? Patient Educ Couns, 68, 153-60.
Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. The disease of Alexander the Great n Cilicia (333 BC).
International Journal of Risk & Safety n Medicine 1998;11: 65-8
Lascaratos J, Dalla-Vorgia P. Defensive medicine: two historical cases. International
Journal of Risk & Safety n Medicine 1996;8: 231-5.McKeon R. The basic works of
Aristotle. New York: Random House, Rhetoric: 11.5, 1941
LAWLOR, A. & BRAUNACK-MAYER, A. 2004. Doctors' views about the importance of
shared values n HIV positive patient care: a qualitative study. J Med Ethics, 30,
539-43.
LOGAN, K., SHAW, C., WEBBER, I., SAMUEL, S. & BROOME, L. 2008. Patients'
experiences of learning clean intermittent self-catheterization: a qualitative
study. J Adv Nurs, 62, 32-40.
LORIG, K. R., SOBEL, D. S., RITTER, P. L., LAURENT, D. & HOBBS, M. 2001. Effect of a
self-management program on patients with chronic disease. Eff Clin Pract, 4,
256-62.
MARGALIT, A. P., GLICK, S. M., BENBASSAT, J. & COHEN, A. 2004. Effect of a
biopsychosocial approach on patient satisfaction and patterns of care. J Gen
Intern Med, 19, 485-91.
MARGALIT, A. P., GLICK, S. M., BENBASSAT, J., COHEN, A. & KATZ, M. 2005.
Promoting a biopsychosocial orientation n family practice: effect of two
teaching programs on the knowledge and attitudes of practising primary care
physicians. Med Teach, 27, 613-8.
MARQUEZ-CONTRERAS, E., MARTELL-CLAROS, N., GIL-GUILLEN, V., DE LA FIGUERA-
VON WICHMANN, M., CASADO-MARTINEZ, J. J., MARTIN-DE PABLOS, J. L.,
FIGUERAS, M., GALERA, J. & SERRA, A. 2006. Efficacy of a home blood pressure

- 176 -
Relaia medic pacient

monitoring programme on therapeutic compliance n hypertension: the


EAPACUM-HTA study. J Hypertens, 24, 169-75.
MAY, W. F. 1975. Code, Covenant, Contract, or Philanthropy. The Hastings Center
Report, 5, 29-38.
May T., The liberal framework, n Bioethics n a liberal society, Johns Hopkins
University Press, 1-12, 2002
Meisel A., Roth L., What we do and do not know about informed consent, Journal of
the american medical association, 246: 2473-77, 1981
MCCARTHY, A., COOK, P. S., FAIRWEATHER, C., SHABAN, R. & MARTIN-MCDONALD,
K. 2009. Compliance n peritoneal dialysis: a qualitative study of renal nurses. Int
J Nurs Pract, 15, 219-26.
MCCARTHY, A., SHABAN, R., BOYS, J. & WINCH, S. 2010. Compliance, normality, and
the patient on peritoneal dialysis. Nephrol Nurs J, 37, 243-50; quiz 251.
McLeod C, Taking a Feminist Relational Perspective on Conscience. n Jocelyn
Downie & Jennifer Lewellyn (eds.), Being Relational: Reflections on Relational
Theory and Health Law and Policy _. University of British Columbia Press 2011
MCWHINNEY, I. R. 1997. A textbook of family medicine, Oxford University Press.
MEAD, N. & BOWER, P. 2000. Patient-centredness: a conceptual framework and
review of the empirical literature. Soc Sci Med, 51, 1087-110.
MEAD, N. & BOWER, P. 2002. Patient-centred consultations and outcomes n
primary care: a review of the literature. Patient Educ Couns, 48, 51-61.
MEAD, N., BOWER, P. & HANN, M. 2002. The impact of general practitioners'
patient-centredness on patients' post-consultation satisfaction and enablement.
Soc Sci Med, 55, 283-99.
MEREDITH, L., STEWART, M. & BROWN, J. B. 2001. Patient-centered communication
scoring method report on nine coded interviews. Health Commun, 13, 19-31.
MILLER, F. G. & BRODY, H. 2001. The internal morality of medicine: an evolutionary
perspective. J Med Philos, 26, 581-99.
NICOLETTI, T. A. 2006. Quality of Care n Evaluating the Doctor-Patient Relationship.
American Journal of Bioethics, 6, 44-45.
NYS, H. & SCHOTSMANS, P. 2000. Professional autonomy n Belgium. Theor Med
Bioeth, 21, 425-39.
PARSONS, T. 1939. The professions and social structure. Social forces, 17, 457-467.
PELLEGRINO, E. D. 2001a. The internal morality of clinical medicine: a paradigm for
the ethics of the helping and healing professions. J Med Philos, 26, 559-79.
PELLEGRINO, E. D. 2001b. Philosophy of medicine: should it be teleologically or
socially construed? Kennedy Inst Ethics J, 11, 169-80.
PELLEGRINO, E. D. 2006. Toward a Reconstruction of Medical Morality*. American
Journal of Bioethics, 6, 65-71.
PELLEGRINO, E. D. & HARVEY, J. C. 2001. Whom Should the Patient Trust? America,
185, 19.

- 177 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

PINCUS, T., ESTHER, R., DEWALT, D. A. & CALLAHAN, L. F. 1998. Social Conditions and
Self-Management Are More Powerful Determinants of Health Than Access to
Care. Ann Intern Med, 129, 406-411.
QUILL, T. E. 1983. Partnerships n patient care: a contractual approach. Ann Intern
Med, 98, 228-34.
QUILL, T. E. & BRODY, H. 1996. Physician Recommendations and Patient Autonomy:
Finding a Balance between Physician Power and Patient Choice. Ann Intern Med,
125, 763-769.
Rawls J., Kantian constructivism n moral theory, The journal of philosophy, 77 (9):
515-572, 1980
ROGERS, W. & BRAUNACK-MAYER, A. 2009. Trust and the doctor-patient
relationship. Practical ethics for general practice. Oxford: Oxford University
Press.
ROTER, D. 2000. The enduring and evolving nature of the patient-physician
relationship. Patient Educ Couns, 39, 5-15.
ROTER, D. L., FRANKEL, R. M., HALL, J. A. & SLUYTER, D. 2006. The expression of
emotion through nonverbal behavior n medical visits. Mechanisms and
outcomes. J Gen Intern Med, 21 Suppl 1, S28-34.
Rushton CH, Principled Moral Outrage An Antidote to Moral Distress? AACN
Advanced Critical Care 24: 1, 8289, 2013
RUZEK, S. 2007. Transforming doctor-patient relationships. J Health Serv Res Policy,
12, 181-182.
SAFRAN, D. G., MILLER, W. & BECKMAN, H. 2006. Organizational dimensions of
relationship-centered care. Theory, evidence, and practice. J Gen Intern Med, 21
Suppl 1, S9-15.
SANDMAN, L. & MUNTHE, C. 2009. Shared decision-making and patient autonomy.
Theor Med Bioeth, 30, 289-310.
SAVULESCU, J. 1997. Liberal Rationalism And Medical Decision-making. Bioethics, 11,
115-129.
Siegler M., Confidentiality n medicine - a decrepit concept, New England Journal
of Medicine, 307, 1518-21, 1982
Stevenson, AC. Compassion and patient centred care [online]. Australian Family
Physician, Vol. 31, No. 12, 2002 Dec: 1103-6. Availability:
<http://search.informit.com.au/documentSummary;dn=379523026391172;res=
IELHEA>
STEWART, M. 2005a. Can a healthcare system be transformed? Lessons from the
past decade at the Veterans Health Administration. Healthc Pap, 5, 56-9.
STEWART, M. 2005b. Reflections on the doctor-patient relationship: from evidence
and experience. Br J Gen Pract, 55, 793-801.

- 178 -
Relaia medic pacient

STEWART, M., BROWN, J. B., DONNER, A., MCWHINNEY, I. R., OATES, J., WESTON,
W. W. & JORDAN, J. 2000. The impact of patient-centered care on outcomes. J
Fam Pract, 49, 796-804.
STEWART, M., RYAN, B. L. & BODEA, C. 2011. Is patient-centred care associated with
lower diagnostic costs? Healthc Policy, 6, 27-31.
STEWART, M. G., NEELY, J. G., PANIELLO, R. C., FRALEY, P. L., KARNI, R. J. &
NUSSENBAUM, B. 2007. A practical guide to understanding outcomes research.
Otolaryngol Head Neck Surg, 137, 700-6.
SUCHMAN, A. L. 2006. A new theoretical foundation for relationship-centered care.
Complex responsive processes of relating. J Gen Intern Med, 21 Suppl 1, S40-4.
SZASZ, T. S. & HOLLENDER, M. H. 1956. A contribution to the philosophy of
medicine; the basic models of the doctor-patient relationship. AMA Arch Intern
Med, 97, 585-92.
SZASZ, T. S., KNOFF, W. F. & HOLLENDER, M. H. 1958. THE DOCTOR-PATIENT
RELATIONSHIP AND ITS HISTORICAL CONTEXT. Am J Psychiatry, 115, 522-528.
TASK, P.-F. 1994. Relationship-centered care. San Francisco: Pew Health Professions
Commission.
Truog RD., Patients and Doctors The Evolution of a Relationship, N Engl J Med
2012, 366:581-585
Twenge JM., Campbell WK., Carte N., Declines n Trust n Others and Confidence n
Institutions Among American Adults and Late Adolescents, 19722012,
Psychological Science, 1-12, 2014, available at
https://psyc.franklin.uga.edu/sites/default/files/CVs/Twenge%20et%20al._2014
_Psychological%20Science.pdfWicclair, M. R. 2013. Conscience. The
International Encyclopedia of Ethics.
VAN DER SCHEE, E., GROENEWEGEN, P. P. & FRIELE, R. D. 2006. Public trust n health
care: a performance indicator? J Health Organ Manag, 20, 468-76.
Veatch RM., Is trust of professionals a coherent concept? in: Pellegrino ED, Veatch
RM, Langan JP, Ethics, trust and the professions: philosophical and cultural
aspects. Washington, DC: Georgetown University Press, 159-73, 1991
VEATCH, R. M. 1972. Models for Ethical Medicine n a Revolutionary Age. The
Hastings Center Report, 2, 5-7.
VEATCH, R. M. 1980. Professional Ethics: New Principles for Physicians? The Hastings
Center Report, 10, 16-19.
VEATCH, R. M. 1981. A theory of medical ethics, New York :, Basic Books.
VEATCH, R. M. 1996. Modern vs. contemporary medicine: the patient-provider
relation n the twenty-first century. Kennedy Inst Ethics J, 6, 366-70.
VEATCH, R. M. 2000. Doctor does not know best: why n the new century physicians
must stop trying to benefit patients. J Med Philos, 25, 701-21.
VEATCH, R. M. 2001. The impossibility of a morality internal to medicine. J Med
Philos, 26, 621-42.

- 179 -
Liviu Oprea, Tudor-tefan Rotaru, Daniela Cojocaru, Cristina Gavrilovici

VEATCH, R. M. 2006a. Assessing Pellegrino's reconstruction of medical morality. Am


J Bioeth, 6, 72-5.
VEATCH, R. M. 2006b. Assessing Pellegrino's Reconstruction of Medical Morality.
American Journal of Bioethics.
VEATCH, R. M. & STEMPSEY, W. E. 1995. Incommensurability: its implications for the
patient/physician relation. J Med Philos, 20, 253-69.
VINTER-REPALUST, N., PETRICEK, G. & KATIC, M. 2004. Obstacles which patients with
type 2 diabetes meet while adhering to the therapeutic regimen n everyday
life: qualitative study. Croat Med J, 45, 630-6.
VOLANDES, A. E. & ABBO, E. D. 2006. Toward a Reconstruction of a Professional
Medical Morality. American Journal of Bioethics.
WASSON, K. & COOK, E. D. 2006. Pellegrino and Medicine: A Critical Revision.
American Journal of Bioethics.
WEINER, M. & BIONDICH, P. 2006. The influence of information technology on
patient-physician relationships. J Gen Intern Med, 21 Suppl 1, S35-9.
Wertz DC., The 19 nations survey: genetics and ethics around the world n Ethics and
human genetics: a cross cultural perspective, 1989, ed Wertz and Fletcher, New
York: Springler Verlag, pp13-17
WHO 2000. The world health report 2000: health systems: improving performance,
World Health Organization.
WILLIAMS, G. C., FRANKEL, R. M., CAMPBELL, T. L. & DECI, E. L. 2000. Research on
Relationship-centered care and Healthcare Outcomes from the Rochester.
Families, Systems and Health: The Journal of Collaborative Family HealthCare,
18, 79.
Williams G., Euthanasia, Medico-legal journal, 41: 27, 1973
WONG, J., EAKIN, J., MIGRAM, P., CAFAZZO, J. A., HALIFAX, N. V. & CHAN, C. T. 2009.
Patients' experiences with learning a complex medical device for the self-
administration of nocturnal home hemodialysis. Nephrol Nurs J, 36, 27-32.

- 180 -
COMUNICAREA N SNTATE

Teodora MANEA

INTRODUCERE

Comunicarea n domeniul sntii, este, ca n orice alt domeniu al interaciunilor


sociale un element important de care depinde felul n care relaiile interumane se
cldesc, consolideaz i menin. n contextul ngrijirilor de sntate, comunicarea
poate fi analzat lund n cosiderare mai multe axe, i anume: comunicarea intern a
instituiilor de sntate (dintre colegi, subalterni, sau diferite departamente),
comunicarea general a mesajelor insituiilor de sntate ctre public (campanii de
vaccinare, avertizri epidemiologice, directive privind meninerea unui stil de via
sntos), i n final, partea de care ne vom ocupa n cele ce urmeaz, comunicarea
dintre medic i pacient. Ascultarea activ n relaia medic-pacient va fi urmat de o
reflecie a felului n care actul medical se contureaz n punerea ntrebrilor.
Comunicarea prognosticului infaust, ca moment foarte complex i dificil pentru
ambele pri implicate, va constitui o alt tem creia i vom dedica o atenie
deosebit. Globalizarea interaciunilor noastre sociale, i confruntarea dintre diferite
culturi medicale, n special datorit migraiei, ne-a determinat s analizm n cele ce
urmeaz anumite coduri culturale care apar n comunicarea medical.

1. ASCULTAREA ACTIV N RELAIA MEDIC-PACIENT.


PUNEREA NTREBRILOR

Relaia medic-pacient este poate cea mai important i cea mai discutat din
punct de vedere etic. Ceea ce atrage atenia asupra acestui gen de interaciune este
faptul c avem de-a face cu dou persoane aflate n poziii de putere diferite. La un
pol se afl medicul, persoana care deine cunotinele i tehnicile medicale, are
autoritatea profesiei, i poate controla capacitile i resursele medicale de care
pacientul are nevoie. La cellalt pol se situeaz pacientul, persoana care necesit
ngrijire sau expertiz medical, i care intr prin urmare n aceast relaie de pe o
poziie inegal i potenial vulnerabil. Gradul de vulnerabilitate crete proporional
cu severitatea bolii sau a dizabilitii, dar poate fi condiionat i de ali factori
precum apartenena la anumite grupuri sociale vulnerabile.
Teodora Manea

n acest context, actul medical poate fi considerat din dou perspective


distincte: cea a medicului i cea a pacientului. Aciunea moral a medicului este
guvernat de competena profesional i aceast competen va fi aplicat pentru
binele pacientului. Pacientul, chiar dac este vzut de obicei ca un actor pasiv, el
acioneaz descrierea mai mult sau mai puin acurat a simptomelor, prin
respectarea sau nerespectarea prescripiilor, recomandrilor medicale i a
tratamentului.
Una dintre cele mai importante pri ale conversaiei medicale privete felul n
care medicul obine informaia medical relevant, att sub raport calitativ, ct i
cantitativ. Pentru aceasta pacientul trebuie s se simt ascultat i respectat.
Obiectivele conversaiei medicale sunt dup Silverman et al. (2013, p. 61):
Explorarea problemelor pacientului pentru a descoperi perspectiva biomedical,
perspectiva pacientului i informaii generale despre mediul n care acesta
triete.
Medicul trebuie s asigure o platform de nelegere comun, reciproc,
astfel nct datele obinute s fie corecte i conforme realitii.
Pacientul trebuie s simt c este ascultat i respectat, i ceea ce spune sau
ceea ce crede este binevenit i apreciat.
Medicul trebuie s asigure formarea unei relaie durabile de colaborare i
susinere.
Pacientul va trebui s neleag scopurile conversaiei, structura ei i
importana acesteia pentru adunarea de date semnificative din punct de
vedere medical.
Toate aceste aspecte sunt foarte importante pentru a stabili motivele pentru
care pacientul a venit la medic, i pentru a cimenta o relaie de ncredere necesar
tratamentului acelei persoane.
Sociologia medical de limb englez (Frank 2013, Silverman et al. 2013)
difereniaz ntre disease (boala din perspectiv biomedical) i illness (boala aa
cum este resimit, trit de pacient, suferina pacientului). Ceea ce va interesa
medicul din perspectiv biomedical sunt simptomele, semnele i succesiunea lor.
Pentru medici este important contextul bolii, alergiile posibile, probleme similare din
istoria pacientului sau a familiei. Dar perspectiva pacientului include idei, credine,
ateptri, felul n care boala i afecteaz viaa cotidian, munca, relaiile de familie, i
o ntreag gam de emoii i sentimente.
Revenind la rolul medicului n investigarea simptomelor, pentru stabilirea
relevanei biomedicale, Silverman et al. (2013, p. 70) propune un algoritm n apte
pai:
1. Unde? (locaia i zona de iradiere a unui simptom)
2. Cnd? (cnd a nceput, ct a durat i cum a fluctuat n timp)
3. Calitate (cum anume se resimte durerea sau simptomul respectiv)

- 182 -
Comunicarea n sntate

4. Cantitate (intensitate, extindere, grad de dizabilitare)


5. Factori agravani
6. Manifestri asociate
7. Credine (ce crede pacientul despre simptome)

Tehnicile de interogaie necesare pentru stabilirea cantitii i calitii


informaiei evideniaz rolul a dou tipuri de ntrebri: ntrebri nchise i ntrebri
deschise. Prin aceasta medicul controleaz conversaia. ntrebrile nchise sunt cele
care ateapt un rspuns gen da/nu, sau oricum n puine cuvinte. Un exemplu ar fi:
Te doare stomacul dup ce mnnci? Simi durerea aici? ntrebrile deschise includ
formulri de genul: Spune-mi mai multe despre...Povestete-mi ce s-a ntmplat...,
Cum te-ai simit dup operaie... La aceste ntrebri pacientul va rspunde amplu i
detaliat, iar medicul va trebui s se concentreze asupra naraiunii pacientului. Cumva
ntre cele dou tipuri de ntrebri exist un al treilea tip, anume ntrebrile directe
dar deschise, care ateapt un rspuns foarte exact, concis dar ofer mai mult spaiu
pacientului dect ntrebrile nchise. Un exemplu ar fi: Ce i acentuaz durerea de
stomac, sau ce o calmeaz?
Abilitatea medicul este aceea de a combina aceste tipuri de ntrebri i de a le
pune la momentele potrivite. Literatura de specialitate (Goldberg et al. 1983,
Siverman et al. 2013) prezint modelul convergent, n care medicul ncepe cu
ntrebrile deschise, restrngndu-se apoi ctre ntrebri din ce n ce mai exacte i
ctre final ntrebri nchise. Dar acest fapt nu nseamn c n timpul unei consultaii
avem de aplicat doar o structur convergent. De cele mai multe ori sunt necesare
mai multe abordri convergente, depinznd de ariile de investigaie care apar n
discuie. De cte ori se va deschide o nou arie de investigaie, medicul va trebui s
ncurajeze pacientul s ofere mai mult informaie prin intermediul ntrebrilor
deschise. Autorii menionai consider c este greit ca medicul s foloseasc
ntrebri nchise prea devreme, pentru c astfel va omite aspecte importante care
pot reiei din naraiunea pacientului.

2. COMUNICAREA PROGNOSTICULUI INFAUST

Comunicarea prognosticului infaust este formularea medical, profesional,


deghizat i rece a unuia dintre cele mai dificile acte medicale: aducerea vetilor
proaste. Nimeni nu vrea s fac acest lucru, pentru c este ntr-un fel similar rostirii
unei sentine definitive, fr ca persoana n cauz s aib vreo vin. Cum i poi
spune unei alte fiine uname, care vine s-i cear ajutorul c va muri curnd i c nu
poi mpiedica acest lucru? Reacia cea mai obinuit este cea de evitare, i este de
neles atta vreme ct suferina persoanei din faa ta va provoca propria suferin.

- 183 -
Teodora Manea

Cele mai frecvente greeli n comunicarea vetilor proaste sunt urmtoarele


(Tate 2007). Mai nti, aceea de a nu le comunica personal, i a atepta ca un alt
coleg, asistentele sau medicul de familie s o fac. Unii medici evit din aceast
cauz s rmn singuri cu pacientul, sau l evit invocnd c sunt mereu foarte
ocupai. Alte erori sunt amnarea vetilor, sau chiar minciuna, cu diferite nuane,
cum ar fi dezvluirea doar parial a situaiei. Alte ori, medicii evit s adreseze
ngrijorrile pacientului, sau le minimalizeaz intenionat pentru a nu ajunge n
punctul critic. La fel de greit este i atitudinea excesiv de solemn a medicului,
cnd situaia este prezentat ntr-un mod forat obiectiv, cu un ton nefast, fr o
pregtire prealabil a pacientului. Aceast abordare va destabiliza n mod extrem
emoionalitatea pacientului. Este important ca medicii s recunoasc partea emoional
care blocheaz pacientul i l fac inapt de a cere alte informaii lmuritoare.
Ce strategii pot ajuta medicii n aceast situaie? Cea mai bun este onestitatea
profesional, astfel nct pacientului nu i se va comunica nimic neadevrat, trunchiat
sau fals. Cu toate acestea pacientului nu trebuie s i se spun mai mult dect acesta
vrea s tie. Aici dorina i autonomie trebuie respectate. Manualele de comunicare
medical (Tate 2007, Pendleton et al. 2003, Silverman et al. 2013) sugereaz ca
medicii s fie foarte ateni cu prognosticurile pe care le dau, mai ales s nu dea
niciodat o perioad de timp exact. De cele mai multe ori, perioadele de timp
exacte sunt greite, ele vor provoca pacientului depresii inutile. Este foarte dificil de
gsit aici msura exact, pentru c pacienii ntreab mereu: Ct timp mai am? Un
rspuns orientativ poate fi formulat, dar pacientul trebuie s neleag c fiecare
situaie sau corp pot reaciona diferit la medicamente, sau boala poate progresa mai
lent sau mai rapid.
Este de asemenea important ca medicul s nu distrug orice speran a
pacientului. Cumva el va trebui s gseasc un motiv de optimism, chiar i pentru
situaiile terminale. De exemplu, pacientul poate fi ncurajat s se gndeasc la un
eveniment viitor fericit cum ar fi o aniversare, sau naterea cuiva n familie, o
posibil perioad de remisie, sau o moarte linitit fr dureri. Este necesar ca dup
comunicarea prognosticului infaust medicul s stabileasc consultaii ulterioare cu
pacientul.
O alt problem o constituie confidenialitatea. Datoria medicului este fa de
pacient, iar comunicarea cu familia acestuia trebuie fcut respectnd confidenialitatea
i dorinele pacientului. n aceast situaie delicat de comunicare, medicul ar trebui
mai nti s se ntrebe pe sine despre felul n care vestea va afecta pacientul
respectiv, i s plaseze pacientul n contextul su social sau familial, pentru a vedea
care sunt punctele cele mai importante de discutat, deoarece unii pacieni sunt mai
afectai de efectele acestor veti asupra celorlai, dect asupra lor. Pacientul trebuie
ntrebat ct vrea s tie, iar informaia trebuie accordat cu aceast dorin, mai ales
avnd n vedere faptul c emoiile momentului vor bloca asimilarea unor aspecte ale
informaiei primite. Medicul trebuie s demonstreze un grad onest i adecvat de
- 184 -
Comunicarea n sntate

sensibilitate, evitnd s fie prea brutal sau prea moale, dar avnd mereu n centru
sentimentele i situaia pacientului. Acesta va avea nevoie de timp pentru a nelege
ce se petrece, iar un mediu confortabil este important. De asemenea, medicul
trebuie s nu lase pacientul singur dup comunicarea vetilor, astfel nct pacientul
ar trebui s vin nsoit de un prieten sau o rud pe care el dorete s o aib alturi.
Un alt element important este abilitatea medicului de a recunoate i de a face
fa pacienilor care vor nega vetile proaste. Pentru a face fa emoional situaiei,
muli pacieni vor bloca sau nega prognosticul infaust, ca un mecanism instinctiv de
aprare. Acest mecanism nu trebuie distrus brutal, ci discuia cu pacientul trebuie s
progreseze cu respect dar descurajnd ateptri nerealiste.
n culturi n care rolul familiei este foarte puternic, fie emoional, fie datorit
alocrii responsabilitilor de ngrijire, medicul poate fi confruntat cu situaii n care
familia i cere medicului s nu spun adevrul pacientului, cu motivaia c adevrul l
va ucide mai repede ca boala. Ce va trebui s fac medicul n acest caz? Unii autori
(Tate 2007) cred c datoria primar a medicului este fa de pacient n primul rnd i
abia apoi fa de familie. Nespunerea adevrului poate crea o situaie ciudat, n
care pacientul simte c starea sa se deterioreaz, dar nu spune nimic familiei, nu-i
mprtete temerile sau suferina pentru a o proteja. La fel, familia evit discuiile
legate de sntate pentru a nu provoca suferin, dar aceast dubl tcere i
ignorare a situaiei nu ajut n final pe nimeni. Familia i pacientul ar trebui s fie
instruii s vorbeasc deschis despre situaia viitoare.
Limbajul trebuie s fie de asemenea atent controlat, ajustat cu posibilitile de
nelegere ale pacientului, cu cultura sa, i cu sensibilitatea specific mai ales cu
privire la cuvinte cu mare ncrctur emoional, precum: cancer, malign, tumori,
metastaze etc.

3. CODURI CULTURALE N COMUNICARE

Dei comunicarea pare a fi cel mai simplu i cel mai firesc lucru, ea este dirijat
i cenzurat de multiple coduri culturale. Unele culturi prefer o abordare direct,
deschis, transparent. Alte culturi plaseaz central sensibilitatea interlocutorului i
ncearc modaliti indirecte de formulare pentru a o proteja. Dac lum ca exemplu
modul german de comunicare i pe cel englez avem doi poli diferii, n care
practicarea medicinei este similar, dar comunicarea medical difer. Pentru germani
este o regul a onestitii s spui interlocutorului ceea ce gndeti n fa i cu voce
tare. Pentru englezi, acest fapt este dovad de proast cretere i de impolitee. Ei
pun accent pe formulrile ct mai subtile, care s nu rneasc sentimentele cuiva.
Un dentist romn lucrnd n Marea Britanie ilustreaz perfect aceast situaie a
diferenelor culturale (Manea 2015). Dentistul era foarte nemulumit de pacienii
care vin la medic fr s se fi splat pe dini, i comenteaz: n Romnia i-a fi artat

- 185 -
Teodora Manea

ua i i-a fi spus: vii napoi dup ce te-ai splat pe dini! n Anglia trebuie s-i spui c
totul este minunat, doar c un pic ar mai trebui s-i mbunteasc igiena bucal.
Dentistul interpreta nesplarea dinilor ca pe o lips de respect fa de medic, dar
codurile engleze de comunicare nu i permit s-i spun pacientului ce gndete.
Un alt medic romn n Marea Britanie povestete despre o situaie n care a
trebuit s se scuze fa de pacient. Formula pe care i s-a sugerat s o foloseasc a
fost: Im sorry you feel this way! (mi pare ru c te simi aa.) Pentru medicul
romn, scuza nu avea nici o relevan, pentru c nu admitea sau asuma nici un fel de
vin din partea medicului. Dar acest gen de scuze a fost inventat avnd n vedere
particularitile unui sistem juridic n care pacienii pot face foarte uor plngeri
mpotriva medicilor. Rolul scuzei nu este acela de a recunoate vina, ci de a difuza
sau preveni un potenial conflict. Ali medici romni care au ales s lucreze n Marea
Britanie povestesc c au fost atenionai s foloseasc procedee foarte detaliate i
ample de documentare a aciunilor lor medicale (adic s se acopere cu hrtii!) pentru a
evita orice problem juridic posibil, i nu fie prea direci sau abrupi cu pacienii.
Pe lng aspectele generate din cultura instituional specific, i care
structureaz comunicarea interpresonal, vectorii culturali acioneaz i asupra
felului n care diferite culturi neleg i reprezint corpul uman, boala, durerea sau
alte simptome. De exemplu, imaginea corpului este rezultatul unor procese
complicate de reprezentare i de integrare a ceea ce simim, experimentm sau ne
imaginm n legtur cu propriul corp (Helman 2003, Fisher 1968). Un anumit mediu
cultural ne nva s distingem ntre corpuri tinere i mbtrnite, ntre corpuri
sntoase i suferinde. Helman clasific cele mai importante concepte legate de
imaginea sau reprezentarea1 corpului n patru grupe (Helman 2003, pp. 12-13):
1. Reprezentri asupra formei i mrimii ideale a corpului, incluznd aici felul n
care mbrcm i decorm suprafaa corpului. n anumite zone culturale, sau epoci
istorice, o femeie care acum ar fi clasificat drept supra ponderal ar putea fi
considerat o imagine a femeii sntoase. Idealul de frumusee feminin promovat
de mass-media n a doua jumtate a secolului 20 a creat o imagine a femeii foarte
slabe, cu sni mari etc. Intervenii medicale precum implantul, sau boli precum
anorexia au fost cauzate de aceast construcie social a perfeciunii feminine.
2. Reprezentrile limitelor corpului se refer la felul n care concepem spaiul
interpersonal. Helman enumer ceea ce Hall (1969) a considerat a fi patru cercuri
concentrice ale distanei i spaialitii care nconjoar fiecare individ. Astfel avem
un spaiu intim (0-45cm) n care nu acceptm dect pe cei cu care avem relaii
intime. De asemenea, interveniile medicale vor cere uneori ptrunderea n acest
spaiu intim al individului. Al doilea cerc este delimitat ca distan personal (45-
120cm) n care lsm s se apropie pe cei cu care avem relaii apropiate. Al treilea

1
Prefer termenul de reprezentare celul de imagine, care ar traduce literal ideea de body image. De
asemenea pentru belives (engl.) n acest caz prefer echivalarea cu reprezentri.
- 186 -
Comunicarea n sntate

cerc este cel al distanei sociale (1.2-3.6 m) delimiteaz zona interaciunilor noastre
cu ceilali membri ai societii cu care suntem angajai n tranzacii impersonale, de
exemplu o recepionist a unui cabinet medical creia i comunicm anumite
informaii. n fine, distana public (3.6-7.5m) este cea n care nu au loc nici un fel de
interaciuni personale sau sociale. Apropierea unei alte persoane presupune
transgresarea acestor cercuri sau granie invizibile. n mod normal acceptm
apropierea dac putem indentifica i acceptm interaciuni publice, sociale,
personale sau intime. Altfel apropierea celuilalt oscileaz ntre disconfort pn la
ameninare. Limitele exacte ale acestor cercuri sunt i ele determinate cultural i
individual, distanele propuse de Hall fiind orientative. Este important pentru medici
s fie contieni de aceste limite, pentru c ei sunt n situaia excepional ca ntr-un
timp foarte scurt (cum ar fi o consultaie medical sau o intrevenie de urgen) s
fie nevoii s transceand dinspre spaiul public spre cel intim.
3. Reprezentri ale structurii interne a corpului. n mod ideal, pacientul ar trebui
s-i aminteasc structura intern a propriului corp din leciile de anatomie pe care
le-a avut la coal. Dar este aceast supoziie cert? Medicii se vor confrunta mereu
cu pacieni care nu au o reprezentare realist a locului organelor interne n corp.
Pacientul va asocia o durere intern cu un organ bazat pe credina sa c un anumit
organ este situat n acea regiune. O durere n zona toracic va fi adesea asociat cu
inima etc.
4. Reprezentri asupra felului n care corpul funcioneaz intervin atunci cnd
pacienii se refer la modul n care diferite organe interne lucreaz sau nu. Cineva
poate crede c are o fiere lene, sau un stomac hiperactiv. De asemenea, pacientul
va prezenta i interpreta efecte ale mediului nconjurtor, sau ale dietei alimentare
asupra propriului corp. Accesul la informaia online a creat anumite tendine sau
chiar mode alimentare, cum ar fi diverse tipuri de intolerane, cele mai recente fiind
cea la lactoz sau la gluten. Idei despre cantitile de toxine prezente n corp, diete
magice, sau despre proceduri de ardere sau eliminare a grsimilor sunt de asemenea
rezultatele prelurii unor informaii cel mai adesea neverificate, parial nelese sau
chiar eronate. Medicul va avea de-a face cu aceste aspecte ncorporate n naraiunile
pacientului, n prezena sa, sau n interpretarea felului n care apartenena
pacientului la un anumit grup cultural determin starea sa de sntate.

CONCLUZIE

n concluzie, scopul acestei seciuni a fost s ilustrm aspecte cheie ale


comunicrii medicale i s insitm asupra aspectelor culturale i sociale care intervin
i formeaz discursul medical. Reflecia asupra echilibrului relaiilor de putere, i a
vulnerabilitii pacientului a produs anumite tehnici care pot ncuraja i mbunti

- 187 -
Teodora Manea

comunicarea. n linii generale, punctele cheie ale comunicrii medicale ar fi:


respectul reciproc dintre pacient i profesionitii din domeniul sntii, tolerana,
acceptarea diversitii culturale i ajustarea discursului medical, astfel nct
pacientul s se simt neles i respectat.

BIBLIOGRAFIE

Fisher, S., Body image, n International Encyclopedia of the Social Sciences (D.Sills
ed.), Free Press/Macmillan, 1968, pp.113-116.
Frank, A.W., The wonded Storyteller. Body, Illness and Ethics ed.2., University of
Chicago Press, Chicago, 2013.
Hall, E.T., The Hidden Dimension, Anchor Books, 1969, pp. 113-129.
Helman, C.G., Culture, Health and Illness, ed.4, Butterworth-Heinemann, Oxford,
2000.
Goldberg, D., Steele J.J., Smith, C., Spivey, L. Training Family Practice Residents to
Recognise Psychiatric Disturbances, National Insititute for Health, Rockville,
1983.
Manea, T., Care for Carers. Care Issues n the Context of Medical Migration, (Cap.17),
n Ethics of Care: critical international perspectives, Marian Barnes, Tula
Brannelly, Lizzie Ward, Nicki Ward (ed.), Policy Press, Bristol, 2015.
Pendelton, D., Schofield, T., Tate, P., Havelock, P., The New Consultation: developing
doctor-patient communication, Oxford University Press, Oxford, 2003.
Silverman, J., Kurz, S., Draper, J., Skills for Communicating with Patients, ed.3,
Radcliffe Publishing, London 2013.
Tate, P. The Doctors Communication Handbook, ed.5, Radcliffe Publishing, Oxon,
2007.

- 188 -
INTERVIUL MOTIVAIONAL
N PRACTICA NGRIJIRILOR DE SNTATE

Ovidiu GAVRILOVICI, Tudor-tefan ROTARU, Liviu OPREA, Cristina GAVRILOVICI

Interviul Motivaional (Motivational Interviewing, eng.) a fost promovat din


1983 ca metod de intervenie n adicii, dar a ajuns s fie generalizat ca atitudine,
ca stil de comunicare, ca modalitate relaional.

n perspectiva consilierii intenionale bazat pe experienele promovate de Carl


Rogers n anii 50-70 ai secolului trecut se descrie un grup central de deprinderi de
comunicare necesare oricrui interviu clinic:
Concentrarea ateniei i urmrirea
Punerea ntrebrilor
Reflectarea emoiilor
Reflectarea coninutului parafrazri i sumarizri
Comunicarea emoiilor trite de clinician
Confruntarea terapeutic
Auto-destinuirea sau auto-dezvluirea
Oferirea informaiilor abilitate de a oferi informaii diverse, de la cele
orientative, instruciuni, de feedback, sau de recadraj (Gavrilovici, Oprea i
Astarastoae, 2014; Gavrilovici, 2007; Ivey i Simek-Downing, 1980; Ivey, 1988).

La aceast list de abiliti antrenabile ale unui comunicator profesionist n


temei clinic, medical, de consiliere psihologic sau psihoterapeutic se pot aduga i
altele (deprinderea de interpretare, empatia terapeutic, etc.).

Limitele unei perspective tranzacionale axate pe principiul antrenrii unor


competene profesionale de comunicare rezid din separarea aparent de platforma
axiologic de pe care performeaz practicianul: atitudinea terapeutic cu rdcini n
filosofia sau perspectiva teoretic care descrie natura problemei, relaia terapeutic,
strategii, obiective i metode de promovare a schimbrii, etc.
Ovidiu Gavrilovici, Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici

ntr-un studiu anterior (Gavrilovici, Oprea i Astarastoae, 2014) am prezentat


perspectiva stadial a lui Klykylo i Kay (2005) care descrie etapele interaciunii
uzuale dintre medic i pacient:
Stadiul 1: negocierea i formarea contractului iniial cu pacientul cu stilurile:
1.1 terapeutul asistent manipulat (Ce ctigi dac urmezi terapia?)
1.2 medicul asistent nemanipulat (Cum pot s te ajut sau cum pot s te
ngrijesc mai bine?)
1.3 terapeut participant empatic (Cum este oare s fii n condiia ta?).

n cele trei stiluri interacionale se trece treptat de la o poziie de expert a


clinicianului la una n care se mparte responsabilitatea schimbrii ntre cei din
relaie i n care accentul se mut spre creterea angajamentului persoanei n
suferin i a membrilor si de familie n direcia schimbrii dezirabile ntr-o manier
mprtit.
American Board of Internal Medicine (ABIM) face distincia n ce privete
abilitile clinice i de comunicare ntre diagnosticare, comunicare, relaia medic-
pacient i calitatea ngrijirii pacientului. Aceast distincie ntre poziionarea
comunicrii ca fiind o abilitate clinic i relaia medic-pacient, ca un aspect al
profesionalismului, relev complexitatea practicii medicale. Comunicarea ca aspect
acional interactiv iar relaia medic-pacient ca proces, atitudine i rezultat, totodat.
Dac aspectele comunicaional-interacionale sunt mai degrab influenate direct de
caracteristicile individuale ale actorilor medic i pacient, relaia medic-pacient este
un construct mai fluid, care este imersat n variabile exogene culturale, normative
(Gavrilovici, Oprea i Astrstoae, 2014; Smelser i Baltes, 2001).
Dat fiind importana calitii relaiei ntre profesionist i persoana care solicit
sprijinul (medical, psihologic, etc.) s-au dezvoltat practici variate care pot intensifica
i rafina capacitatea de a dezvolta i susine schimbarea terapeutic. Una din aceste
modaliti de relaionare care pune accent pe creterea angajamentului persoanelor
n propria terapie, n special n situaiile deliberative, dilematice, ambivalente, este
interviul motivaional.

INTERVIUL MOTIVAIONAL

Interviul motivaional (IM) a aprut iniial ca aplicaie din domeniul


dependenelor de alcool i droguri. Metoda a avut un succes global fiind un demers
intens evaluat i validat empiric. Prinii fondatori ai interviului motivaional
(motivational interviewing, MI, n limba englez) sunt americanul William R. Miller
(profesor de psihologie i psihiatrie) i britanicul Stephen Rollnick (profesor de
medicin, generalist).
Autorii au reflectat asupra practicii IM identificnd tranziia dinspre metodele
directive ale anilor 1970 ctre metode treptat participative pentru schimbarea
- 190 -
Interviul motivaional n practica ngrijirilor de sntate

pacienilor din domeniul adiciilor. De asemenea, IM a fost aplicat din ce n ce mai


mult nafara domeniului iniial, axndu-se n prezent tot mai mult spre schimbarea
comportamentelor, n general, nu doar a comportamentelor adictive. Practicile
recente pun un accent pe aspectele discursive introducnd elemente precum
afirmaii orientate spre schimbare (change talk) i rezisten (resistence), ca
aspecte complementare ale tririi ambivalente a pacienilor fa de schimbare
(Miller i Rollnick, 2002). Dezvoltrile recente ale IM susin elementele colaborative
de cretere a ncrederii n succesul terapeutic din partea persoanei care intr n
terapie.
Interviul motivaional are n vedere o teorie motivaional a schimbrii, o
explicaie bazat pe urmtoarele presupoziii:
Schimbarea se petrece natural.
Ce se petrece dup interveniile formale terapeutice urmrete schimbarea
natural.
Schimbarea este dependent puternic de interaciunile interpersonale.
Schimbarea comportamental tinde s se produc n primele sesiuni
terapeutice i nu are legtur direct cu doza sau intensitatea interveniei.
Clinicianul implicat este parte din efectul tratamentului n ce privete
renunarea la terapie, perseverarea n continuarea terapiei, aderena la
tratament i rezultatul terapiei.
Un stil empatic de tratament tinde s se asocieze cu facilitarea schimbrii,
absena acestui stil pare s mpiedice schimbarea.
Persoanele care au credina c au posibilitatea schimbrii o fac, cel mai
adesea este valabil att pentru pacient, ct i pentru consilierul acestuia.
Persoanele crora li se indic lipsa schimbrii tind s nu se schimbe.
Afirmaiile despre schimbare sunt influente. Enunurile care reflect
motivaia i angajamentul pentru schimbare prezic comportamente
orientate spre schimbare. Afirmaiile care susin rezistena la schimbare
mpiedic schimbarea. Aceste tipuri de afirmaii sunt profund influenabile de
stilul de consiliere adoptat (Miller i Rollnick, 2002, p. 9-10).

Fundamentele schimbrii n abordarea IM sunt sintetizate n afirmaia: gata,


doritor, capabil (ready, willing and able) descris de fondatorii metodei. Dorina
este n direct relaie cu gradul n care persoana consider, dorete, sau aspir la
modificarea statutului existent i depinde de gradul discrepanei ntre statutul
prezent i obiectivele dezirabile. Persoanele sunt cu att mai doritoare (pentru
schimbare) cu ct dau mai mare importan schimbrii. Cu ct importana este
perceput ca fiind mai mare, cu att discrepana dintre statutul sau situaia actual
i obiectivul dezirabil este mai mare. De aici apare ideea unei intervenii ctre
creterea discrepanei (dintre statutul actual i obiectivul dezirabil). Capacitatea este

- 191 -
Ovidiu Gavrilovici, Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici

legat de ncrederea n posibilitatea schimbrii i a efectelor acesteia. Dei unii ajung


s-i imagineze obiective i s i doreasc atingerea lor, concomitent au o imagine
legat de incapacitatea de a se angaja n schimbare sau legat de imposibilitatea
atingerii rezultatelor promise de schimbare. Aceasta atitudine pesimist (n raport cu
posibilitatea schimbrii) poate fi sintetizat de expresia a vrea s fi putut. Cnd nu
sunt percepute ci probabile ale schimbrii persoanele ajung s fie frustrate de
imposibilitatea perceput a schimbrii i tind s se protejeze de aceast trire
inconfortabil adugat la trirea statutului suferinei iniiale prin ceea ce Miller i
Rollnick numesc, din perspective psihodinamice, negarea, raionalizarea, i proiecia
(aa-numitele mecanisme de aprare) (2002, p. 11). n fine, a fi gata presupune
posibilitatea prioritizrii nalte a aciunilor orientate n direcia schimbrii. Cineva
poate fi doritor s se orienteze ctre schimbare, s se simt capabil s o iniieze i s
o susin, ns sa nu considere ca fiind cu adevrat important pentru el sau ea, n
acel context al vieii. Miller i Rollnick descriu sintetic aceast situaie prin a vrea
eu, dar nu acum!. Astfel, nivelul de pregtire pentru schimbare poate fi att de
sczut, nct persoana n cauz poate descrie orientarea ctre schimbare prin
afirmaia poate de mine, nu chiar de azi!.
Tripticul dorina de schimbare/capacitate pentru schimbare/prioritate i
determinare pentru schimbare devine grila de lectur central pentru consilierul
motivaional pentru c poate permite identificarea imediat a crerii unei adevrate
dileme tip da, dar n viaa unei persoane asistate, reflectnd astfel verbal
fenomenul ambivalenei fa de poteniala schimbare din viaa lor.
Ambivalena, poziionarea concomitent a dou atitudini fa de schimbare de
susinere i de respingere a schimbrii devine placa turnant a asistenei tip
interviu motivaional. De asemenea, ambivalena apropierea/respingerea este
vzut de practicienii IM drept o trire uman obinuit, natural. ntre diferitele
aciuni sau iniiative avem oricnd un proces deliberativ intern explicit sau implicit cu
privire la riscuri i beneficii consecutive. Problema ar aprea doar n situaia
persistenei dilemei sau a ambivalenei, n incapacitatea de a o rezolva. Aadar, din
perspectiva IM accentul cade pe identificarea expresiilor i comportamentelor care
indic trirea ambivalenei care nu poate fi depit i pe rezolvarea acestei
blocri sau situri nedorite n starea prelungit de ambivalen.
Procesul prin care cineva ajunge s triasc nedorit stri ambivalente poate fi
iluminat prin descrierea tririlor de conflict psihologic. Miller i Rollnick descriu
tipologia conflict apropiere-apropiere, evitare-evitare i apropiere-evitare sau dubla
apropiere-evitare pentru a ilustra cum toate acestea pot conduce la triri
ambivalente. Conflictul apropiere-apropiere (AA) s-ar manifesta ntre dou alternative
simultn dezirabile, cel evitare-evitare (EE) ntre dou rele la fel de indezirabile, n
vreme ce conflictul apropiere-evitare (AE) descrie raiuni opuse pentru care acelai
obiect sau persoan poate s produc dorina AE care se manifest n cicluri
apropiere-evitare-apropiere etc. Situaia dublei AE este descris de alternative care
- 192 -
Interviul motivaional n practica ngrijirilor de sntate

au i beneficii i aspecte indezirabile, fiecare i apropierea de una din alternative


este urmat de trirea aspectelor neplcute provocate de aceasta i de dorina
pentru beneficiile celeilalte alternative, urmnd ca la alegerea celei de a doua, s se
inverseze preferinele, producndu-se un efect de pendulare ntre opiuni.
Sumariznd, am putea descrie urmtoarele situaii:
AA bivalen pozitiv (dou sau mai multe alegeri)
EE bivalen negativ (dou sau mai multe alegeri)
AE ambivalen propriu-zis (o singur alegere cu dou valene opuse)
2AE bivalen reciproc (dou sau mai multe alegeri cu valene opuse fiecare).
n cartea aprut n 2002 Miller i Rollnick utilizeaz metafora vizual a unui
cntar cu dou brae pe unul din talger se pot vizualiza costurile status quo-ului i
beneficiile schimbrii, n vreme ce pe cellalt talger se pot vedea costurile schimbrii
i beneficiile status quo-ului.
Dup cum indicam, perspectiva tranzacional a IM caut explicaii asociate
corelaionale i factoriale; astfel, contextul este invocat n descrierea importanei
contextului social i cultural; dup cum vom indica n partea a doua a acestui excurs
teoretic al abordrii motivaionale, alte demersuri precum cel narativ descriu i
explic fenomenele schimbrii n situaia dependenelor i dincolo de acestea prin
semnificaiile generate n interaciunile persoanei. Demersul motivaional permite
asumarea unei perspective eliberatorii, non-evaluative, din partea terapeutului
pentru c ia n considerare efectul ambivalenei trite de persoan ca fiind de fapt
un conflict motivaional; de regul, o persoan care refuz sau nu pare s poat s
opereze schimbri dei situaia n care se afl este nedorit, este judecat a fi
nemotivat. n realitate, spun Miller i Rollnick, orice persoan este motivat de
ceva, iar dou persoane pot fi motivate de aspecte diferite, chiar aparent opuse; cea
care reprezint vocea statistic a normalitii va judeca pe cealalt persoan mai
degrab ca rezistent la schimbare i nemotivat dect altfel. Aadar, acesta
este efectul sanogen al prelurii abordrii motivaionale, oprirea unui circuit al
blamrii persoanei captive n ambivalen ca fiind nemotivat.
Identificarea problemei ca fiind captivitatea n propria ambivalen care are
un istoric i o devenire anume, care are factori care o permanentizeaz i chiar
agraveaz, precum i factori sau influene care o diminu i i atenueaz efectul se
apropie de procesele abordrii narative ale externalizrii problemelor care afecteaz
o persoan, focaliznd atenia de pe persoan (de la discursul persoan-problematic) la
relaia problemei cu persoana sau la relaia sistemelor din context cu problema i
persoana (la discursul persoana este persoana, problema este problema (White,
2007). n IM, accentul se schimb, de la de ce nu este motivat aceast persoan?
la ce o motiveaz, de fapt, pe aceast persoan? (Miller and Rollnick, 2002, p. 18).
Autorii susin astfel c descoperirea i nelegerea motivaiilor unei persoane devine
un pas important n direcia schimbrii; n limbaj narativ, povetile care ajung s fie
dominante descriu ceea ce n IM se prezint ca motivaia sau motivaiile

- 193 -
Ovidiu Gavrilovici, Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici

persoanei. Raportnd din nou IM la abordarea narativ, rezolvarea ambivalenei, ca


obiectiv al IM se practic n esen prin conversaii onorante cu persoana n cauz:
onorante pentru c poziia de pe care se realizeaz conversaia este una de cutare
pentru nelegerea situaiei persoanei i de acceptare a acestor descrieri din partea
persoanei blocate n drumul ctre posibila schimbare.
Cea mai interesant apropiere ntre IM i abordarea narativ n psihologie apare
n prezentarea motivaiei diferit de accepiunea intrapersonal. Astfel, dup Miller
i Rollnick motivaia poate fi neleas ca un proces interacional. Explorarea i
ntrirea motivaiei neleas ca efect al interaciunilor - devin astfel elementele
centrale ale sarcinii iniiale n IM. Mai mult, schimbarea raporturilor de putere ntre
profesionist i persoana n terapie este nuanat n acest context: persoana este cea
care va induce orientarea ctre schimbare, nu profesionistul i relaia dintre cei doi
este descris prin metafora dansului terapeutic. Terapeutul i persoana din terapie
colaboreaz, terapeutul urmrete i susine iniiativele ctre schimbare ale
persoanei. Mai mult, la p. 23, Miller i Rollnick susin importana identificrii
discrepanei dintre statutul prezent i obiectivul dezirabil ambele fiind de fapt
dou percepii, conform autorilor. n abordarea narativ am prelua n obiectiv dou
naraiuni, dintre care una legat de aspectele problematice i cealalt, dezirabil,
alternativ. Locul schimbrii n acest context introdus de promotorii IM se schimb,
de asemenea, nu mai este comportamentul (indezirabil) care ar urma s fie nlocuit
de un altul (dezirabil) ci, mai degrab, este o nou semnificaie acordat
comportamentului iniial (indezirabil, problematic) i construirea unei semnificaii
alternative, dezirabile, preferate a unui comportament urmrit, ce devine obiectiv.
Astfel, n procesualitatea schimbrii, Miller i Rollnick statueaz importana
discrepanelor resimite ca fiind precursorii tririi ambivalenelor. Fr discrepan
nu exist ambivalen i, n perspectiva devenirii schimbrii, fr ambivalen trit,
nu te orientezi spre schimbare. Autorii IM promoveaz, treptat, n demersul lor
maieutic, ambivalena ca o etap logic, necesar, prin urmare depriveaz
ambivalena de aspectul problematic: ambivalena nu este cu adevrat un obstacol
pentru schimbare. Mai degrab, tocmai ambivalena face schimbarea posibil
(2002, p. 23).
IM are aadar n centru perspectiva motivaiei n termenii unui proces
interpersonal. Misiunea practicianului ghidat de principiile IM se pune n practic
printr-o strategie care presupune:
Dezvoltarea discrepanelor (ntre argumentele i semnificaia status-quo-ului
i cele ndreptate n direcia schimbrii); dup cum indicam mai sus, acest
lucru se realizeaz prin utilizarea, stimularea sau amplificarea ambivalenei
fa de schimbare.
Discursul schimbrii (stimularea exprimrii de ctre persoan a argumentelor
pentru schimbare: dezavantajele situaiei prezente, avantajele schimbrii,

- 194 -
Interviul motivaional n practica ngrijirilor de sntate

optimismul fa de rezultatul schimbrii i, n cele din urm, intenia


schimbrii).
Miller i Rollnick (2002) definesc IM ca fiind o metod centrat pe persoana (din
terapie), directiv (condus i dirijat de ctre terapeut) cu obiectivul de a ntri
motivaia intern pentru schimbare prin explorarea i rezolvarea ambivalenei (fa
de schimbare). Directivitatea metodei rezid n opiunea ctre argumentele
schimbrii pe care o adopt strategic i tactic terapeutul care practic IM. Astfel,
implic rspunsurile selective n aa fel nct s se rezolve ambivalena i s mite
persoana n direcia schimbrii (p. 25). Pe de alt parte, directivitatea metodei este
orientat diferit fa de alte abordri terapeutice considerate directive datorit
atitudinii terapeutului IM care pune accent pe colaborare, evocare i autonomie (n
contrast cu confruntarea, educarea i atitudinea autoritar). Schimbarea nu se
impune, terapeutul creeaz contexte colaborative n care opiunea ctre schimbare
s se dezvolte, sistematic. De asemenea, se urmrete mai degrab implicarea
persoanei n propria schimbare, evocarea experienelor, a argumentelor pro i
contra, a obiectivelor personale i a valorilor i nu inculcarea unor informaii,
cunotine sau anumite abiliti care s-ar presupune c ar lipsi persoanei. n fine,
terapeutul motivaional are n vedere susinerea dreptului i capacitii persoanei
pentru a-i gsi propria direcie n via.

Abordarea IM se bazeaz pe modelul transteoretic al schimbrii promovat de


ctre James Prochaska i Carlo DiClemente. Astfel, schimbarea este descris ca
avnd loc ntr-o serie de etape, fiecare stadiu avnd un set de sarcini sau obiective
de atins, fr de care procesul schimbrii nu continu. Stadiile modelului
transteoretic sunt: 1. Precontemplarea; 2. Contemplarea (contientizarea problemei
i consecinele acesteia); 3. Determinarea, luarea deciziei; 4. Aciunea; 5. Meninerea
schimbrii; (eventual) 6. Recderea. Ca multe modele ale dezvoltrii, procesuale,
n realitate se pot ntlni situaii n care procesul nu respect ad-literam etapele
prezentate, se pot identifica treceri directe peste o etap sau reveniri n aceste serii.
Un astfel de model de angajament n direcia schimbrii este pentru profesionist un
ghid sau o hart care poate ghida aciunea de promovare i susinere a schimbrii.
Se poate face o paralel ntre poziia terapeutului IM i poziia propus de
Amartya Sen (Premiul Nobel pentru Economie n 1998) prin modelul capabilitilor:
persoanele pot fi descrise prin funcionaliti- tot ceea ce poate face, efectiv,
cineva -, iar prin capabiliti arealul acelor funcionaliti preferate i alese, puse
n act de ctre cineva (Ng, 2001; Sen, 2004). A facilita libertatea de a alege ntre
mai multe comportamente alternative, toate n arealul posibilitilor persoanei
asistate, contribuie la dezvoltarea acesteia, la trirea plenar a libertii i a sensului.
Aceast trire pe plan valoric conduce la o modificare a motivaiei interne i o
schimbare a orientrii fa de schimbare, iniial ambivalent (Gavrilovici, Oprea i
Astrstoae, 2014).

- 195 -
Ovidiu Gavrilovici, Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici

Tehnicile utilizate n consilierea IM sunt generice, utilizate n multe profesii de


ajutor: ntrebri deschise (preferate celor nchise), afirmaii, ascultarea atent,
sumarizri i parafrazri ale celor spuse de persoana asistat. Strategii specifice de
consiliere motivaional s-au dezvoltat n timp, ntre 1980 i 2000, n practica de
asisten n situaiile de dependen de alcool dar nu numai:
trecerea n revist a unei zile obinuite (de munc),
povestiri ale unor istorii personale,
scoaterea n eviden a aspectelor meritorii i a celor mai puin meritorii,
discutarea etapelor schimbrii (stadiile pre-contemplrii, contemplrii,
pregtirii, aciunii i meninerii propuse de Prochaska),
explorarea valorilor,
progresia vizualizarea consecinelor n viitor, analiza echilibrului decizional,
planificarea schimbrii, monitorizarea eficienei utilizrii strategiilor IM
("MINT ") (Gavrilovici, Oprea i Astrstoae, 2014).
n cei 35 de ani de practic a IM s-au publicat rezultatele a peste 200 de trialuri
clinice indicnd utilitatea practicii. Nu ntotdeauna obiectivele medicale sunt cele
int ale interveniilor IM. De exemplu, IM prin telefon n sprijinul unor campanii de
promovare a informrii oferilor care sufer de diabet tip I a condus la scurtarea
perioadei n care participanii au completat programul online, dei nu a avut un efect
n creterea aderenei sau finalizrii programului (Ingersoll, K.S. et al., 2015).
Studii aplicative ale IM asociate ngrijirilor de sntate acumuleaz noi evidene
cu privire la eficacitatea acestui stil de comunicare. n arealul persoanelor suferind
de boli cronice IM a fost utilizat intind variate domenii: aderena (creterea
monitorizrii nivelului glicemiei n anumite contexte, realizarea jurnalului glicemiei,
administrarea insulinei cu 30 de minute naintea meselor, calculul carbohidrailor
pentru dozarea corect a insulinei); schimbarea regimului tratamentului (utilizarea
pompei de insulin sau monitorizarea continu a glicemiei); nutriie (realizarea unor
alegeri adecvate alimentare, creterea proporiei de fructe i de legume n coul
zilnic, planificarea atent a srbtorilor); activitatea fizic (disponibilitatea unor
carbohidrai n situaiile de activitate fizic, informarea antrenorilor cu privire la
condiia de sntate, creterea nivelului activitii fizice zilnice); responsabilitatea cu
privire la condiia de sntate (schimbarea pompelor de insulin, comandarea
consumabilelor, etc.) (Powell, P. W., Hilliard, M. E., i Anderson, B. J., 2014, p. 14).
Alte arii aplicative ale IM menionate n literatur sunt reducerea
comportamentelor maladaptive (consumul problematic de alcool, dependena de
jocuri de noroc, comportamentele cu risc pentru HIV) i promovarea schimbrilor de
comportament pentru sntate (exerciii fizice, diet, aderena la medicaie) (Miller,
W. R. i Rose, G. S, 2009, p. 10).

Anumite comportamente influeniale persuasiunea, argumentarea, direcionarea


nu i gsesc locul n cadrul IM. Mai mult, spun Bogue i Nandi (2012), IM nu

- 196 -
Interviul motivaional n practica ngrijirilor de sntate

presupune doar nvarea i exersarea unor noi abiliti de comunicare ci i


schimbarea (sau eliminarea) unora contraproductive. Stilul de comunicare
colaborativ, evocativ i plin de respect al IM pentru autonomia persoanei devine
astfel fundamental. Ceea ce conteaz mai mult, susin Apodac i Longabaugh
(2009) ntr-un studiu metaanalitic a 152 de cercetri care au analizat IM n situaiile
dependenelor de substane, sunt prezena inteniei de schimbare n discursul
persoanei, trirea discrepanei de ctre aceasta, i pstrarea atitudinii IM din partea
terapeutului.
ntr-un studiu recent McMaster i Griva (2015) identific n urma unui sondaj
realizat cu peste 50 de grupuri multi-profesionale din domeniul ngrijirilor de
sntate principalele aspecte ale bunei practici cuprinznd 1. Abilitile de
ascultare, 2. Cunoaterea competenelor i a limitelor acestora, 3. Respectul pentru
pacient i pentru experiena acestuia, 4. Recunoaterea rolului pacientului n
managementul condiiei sale de sntate, i 5. Comportamentul profesional etic (p.
123). Aceste aspecte sunt congruente cu stilul de comunicare promovat de IM.

CONCLUZII
n concluzie, fr a avea pretenia de exhaustivitate, IM are la nivel global toate
ansele s fie promovat ca atitudine, strategie, i set de abiliti sau tehnici de
comunicare n varii grupuri profesionale n arealul ngrijirilor de sntate. Testat deja
pe alocuri n Romnia, introdus n cteva programe de formare iniial academic
(de exemplu, la Departamentul de Psihologie al Facultii de Psihologie i tiinele
Educaiei, la Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai), IM va fi cu siguran
prezent i n programele de formare continu n viitorul apropiat precum i pe
agenda de cercetare asociat serviciilor psiho-sociale i medicale din Romnia.

BIBLIOGRAFIE

Apodac T. R. i Longabaugh, R. (2009). Mechanisms of change n Motivational


Interviewing: A review
and preliminary evaluation of the evidence. Addiction 104(5), 705715.
Bogue, B. i Nandi, A. (2012). Motivational interviewing n corrections.
A comprehensive guide to implementing MI n corrections. Washington, D.C.:
U.S. Department of Justice, National Institute of Corrections.
Ingersoll, K.S. et al. (2015). Motivational Interviewing support for a behavioral health
internet intervention for drivers with type 1 diabetes. Internet Interventions 2,
103-109.
Miller, W. R. i Rose, G. S. (2009). Toward a theory of Motivational Interviewing. Am
Psychol. 64(6): 527537.
McMaster, F. i Griva, K. (2015). Motivational interviewing across cultures: Training
notes. The European Health Psychologist 17(3), 122-128.
- 197 -
Ovidiu Gavrilovici, Tudor-tefan Rotaru, Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici

Powell, P. W., Hilliard, M. E., i Anderson, B. J. (2014). Motivational Interviewing to


promote adherence behaviors n pediatric type 1 diabetes. Curr. Diab. Rep.
14(10), 1-14.
Aungst, J., Haas, A., Ommaya, A., Green, L. W. (Eds.). (2003). Steps to Improve the
Translation and Dissemination of the Results of Clinical Research. Washington,
D.C.: The National Academies Press.
Arkowitz, H. i Miller, W. R. (2008). Learning, applying, and extending motivational
interviewing. n Hal Arkowitz, Henny A. Westra, William R. Miller, i Stephen
Rollnick (Eds.). Motivational interviewing n treatment of psychological
problems. (pp. 1- 25). NY: Guilford Publications.
Evans, D. R., Hearn, M. T., Uhlemann, M. R., Ivey, A. E. (1989). Essential interviewing.
A programmed approach to effective communication. (Third ed.). Pacific Grove,
CA: Brooks/Cole Publishing Company
Gavrilovici, O. (2007). Consiliere psihopedagogic. n Universitatea Alexandru Ioan
Cuza din Iai, Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei. Psihologie.
nvmnt la distan. Anul IV. Semestrul II. (pp. 308-350). Iai: Editura
Universitii Alexandru Ioan Cuza din Iai.
Gavrilovici, O. (2004). European perspectives on the Chronically Ill. Frankfurt am
Main, Germany: Peter Lang.
Gavrilovici, O. (2009). Consilierea motivaional n mediul organizaional. n Ticu
Constantin, Determinani ai motivaiei n munc de la teorie la analiza
realitii organizaionale. Iai: Editura Universitii Alexandru Ioan Cuza.
Gavrilovici, O. (2010). Stagii de practic pentru studeni. Un model de integrare a
experienelor profesionale n Universitatea Alexandru Ioan Cuza din Iai.
(prezentare la coala de Var internaional Universitatea n Societate, UNISO,
7-11 iulie 2010, Timioara, Universitatea de Vest).
Greiner, A. C. i Knebel, E. (2003). Health Professions Education: A Bridge to Quality.
Washington, DC: National Academies Press.
Hargie, O. (2006). Handbook of communication skills. NY: Routledge.
Highley, J. C. i Cooper, C. L. (1996). Counselling n the workplace. n R. Bayne (Ed.).
New directions n counselling. (pp. 109-122). London: Routledge.
Klykylo, W.M. i Kay, J.L. (2005). Clinical Child Psychiatry. (Second Edition).
Chichester, England: John Wiley & Sons.
Levinson, W., Roter, D. L., Mullooly, j. P., Dull, V. T., & Frankel, R. M. (1997).
Physician-patient communication. The relationship with malpractice claims
among primary care physicians and surgeons. Journal of American Medical
Association, 277(7), 7.
Miller, W. R. et. al. (1989). Motivational enhancement therapy manual. A clinical
research guide for therapists treating individuals with alcohol abuse and
dependence. (Project MATCH Monograph Series, Volume 2). Washington, D.C.:
NIAAA.

- 198 -
Interviul motivaional n practica ngrijirilor de sntate

Miller, W. R. i Rollnick, S. (2002). Motivational interviewing. Lessons preparing


people for change. (Second edition). New York: The Guilford Press.
MINT website. http://www.motivationalinterview.org/ (16 februarie 2009)
Ng, Y-K. (2001). Fairness and welfare: An introduction. Pacific Economic Review 6 (2),
pp. 169-177.
NIH (1996). NIAAA Reports Project MATCH Main Findings. http://www.niaaa.nih.gov/
NewsEvents/NewsReleases/match.htm (16 noiembrie 2012)
Rollnick, S., Miller, W. R., Butler, C. C. (2008). Motivational interview n health care:
Helping patients change behavior. NY: The Guilford Press.
Roman, P. M. i Blum, T. C. (1989). Alcohol problem intervention n the workplace.
Data on present status and future implications. n Alcohol Health & Research
World 13 (4), pp. 375-380.
Sen, A. (2004). Dezvoltarea ca libertate. Bucureti: Editura Economic.
Shearer, H. M. i Evans, D. R. (2001). Adherence to health care. n S. Kazarian and D.
R. Evans (Eds.). Handbook of cultural health psychology. (pp. 113-138). San
Diego, CA: Academic Press.
Smelser, N. J. i Baltes, P. B. (Eds.) (2001). International encyclopedia on the Social
and behavioral sciences. (Volume 26). Oxford: Elsevier.
Stewart, M. A. (1995). Effective physician-patient communication and health
outcomes: A review. Canadian Medical Association Journal, 152(9), 1423-1433.
White, M. (2007). Maps of narrative practice. New York, NY: W. W. Norton.

- 199 -
MASS-MEDIA I COMUNICAREA N SNTATE

Nicolae LUPACU, Diana BULGARU ILIESCU

INTRODUCERE

Proces practic prin definiie, comunicarea este puin abordat sub raport
teoretic. n studiul comunicrii, accentul cade pe semnificaia sa practic i i pierde
din vigoare, i diminueaz din for, n demersul teoretic. Iar cnd acesta se
manifest, ntr-o form sau alta, rezervele nu ntrzie s apar.
Studiul comunicrii s-a declanat sub dou presiuni: ascensiunea opiniei publice i
afirmarea presei, procese ngemnate, legate prin multiple conexiuni, de care nu suntem
neaprat, sau intotdeauna, contieni. n momentul cnd se discut deschis despre
opinie public, problemele comunicrii figureaz deja pe agenda cercetrii sociale.
Odat cu dezvoltarea spectaculoas a mijloacelor de comunicare n mas,
comunicarea s-a autonomizat ca proces i domeniu de sine stttor de studiu i
cercetare.
Dinamica schimbrilor comportamentelor sociale n raport cu noile mijloace de
comunicare n cadrul campaniilor publice determin nevoia evalurii permanente a
tendinelor i a evoluiei acestor schimbri, care au loc n rndul publicului sau a
opiniei publice.
n evoluia comunicrii publice s-a trecut prin diferite stadii ale raportului dintre
canal, emitor i receptor, sau pres, comunicator i audien. Dac ntr-o prim
faz s-a beneficiat de un acces relativ larg i facil la instituiile i organizaiile media,
s-a trecut apoi la faza de recunoatere a puterii pe care o au organizaiile i
instituiile media n raport cu instituiile statului, mass-media cptndu-i titlul de
a patra putere n stat.
Vom discuta aadar n cele ce urmeaz despre mass-media, comunicare,
oprindu-ne i asupra ctorva particulariti ale comunicrii n sntate.

1.MASS-MEDIA

1.1. Consideraii generale


Mass-media poate fi definit ntr-un sens mai larg ca reprezentnd ansamblul
mijloacelor de informare n mas sau chiar drept comunicarea de mas, n totalitatea
Mass-media i comunicarea n sntate

sa. Termenul de mass-media a fost obinut prin alturarea cuvntulului englez mass
(mas de oameni) i a cuvntului latin media, pluralul substantivului medium (mijloc,
mediu), realizndu-se astfel o expresie consacrat ulterior n toat lumea.
Conform Dicionarului explicativ al limbii romne, ediia a II-a, termenul de
mass-media desemneaz ansamblul mijloacelor i modalitilor tehnice moderne
de informare i influenare a opiniei publice, cuprinznd radioul, televiziunea, presa,
internetul etc.; mijloace de comunicare n mas (Dicionarul explicativ al limbii
romne, 2009).
Ioan Drgan (2009), n Paradigme ale comunicrii de mas, spune c mass-
media se refer la suporturile i mijloacele tehnice de transmitere a mesajelor
(instrumentele comunicrii), pe cnd noiunea de comunicare de mas se refer la
ansamblul procesului de comunicare (Drgan, 2009, p.40).
Mihai Coman (2007), afirm c termenul de mass-media s-a format prin sinteza
dintre un cuvnt englez (mass), care trimite la masa de consumatori ai acestor forme
culturale, i un cuvnt latin (media), n forma sa de plural, care se refer la
suporturile pe care sunt fixate mesajele respective (Coman, 2007, p.23). Autorul l
citeaz pe Yves Lavoine (1997), care urmrind diversele accepii ale conceptului de
media, vorbete de:
 O tehnic sau un ansamblu de tehnici de producere a mesajelor i de
fabricare a suporturilor, respectiv transmiterea instantanee a mesajelor
printr-un canal anume, ctre un terminal;
 Ansamblul mesajelor create cu ajutorul acestei tehnici;
 Ansamblul organizaiilor care produc sau trateaz aceste mesaje.

Chiar dac la o prim vedere comunicarea de mas este de cele mai multe ori
identificat cu mass-media, la o aprofundare mai atent din punctul de vedere al
teoriilor comunicrii putem constata c cele dou concepte nu sunt identice.
ncercnd s identifice semnificaiile fiecrei componente a sintagmei de mass-
media, Simona tefnescu vorbete de amplitudinea mijloacelor de comunicare i de
accesibilitatea acestora unei mase mari de oameni (mass), dar i de un public (sau
mai multe publicuri), pe care le au mass-media.
innd cont de precizrile terminologice de mai sus, autoarea definete
sintagma mass-media prin totalitatea mijloacelor de comunicare pentru un mare
public, un public de mas (tefanescu, 2009, p.175).
Spre deosebire de acesta, cel puin din punctul de vedere al publicului, Jean-
Claude Bertrand (2001), definete mass-media ca suporturile tehnice care servesc
la transmiterea mesajelor ctre un ansamblu de indivizi separai (Bertrand, 2001,
p.19), artnd totodat c sintagma de mass-media e tot mai puin acoperitoare
pentru pleiada de suporturi existente, deoarece prin acest expresie se neleg
instrumentele tehnice care servesc la transmiterea mesajelor ntre o serie de
profesioniti ai comunicrii i o audien larg (Bertrand, 2001, p.20).

- 201 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

Autorul mparte astfel mass-media n trei mari categorii:


 Mijloace tiprite (cri, reviste, ziare etc.);
 Mijloace bazate pe film (fotografia i cinematografia);
 Mijloace electronice (radio, televiziune, telefon, videocasetofon, calculator etc.).

O ultim definiie, poate i cea mai cuprinztoare, referindu-se la noiunile de


mass i media, mpreun, le definete ca suporturile/mijloacele prin care se
transmit mesaje unui public numeros, dar ele mpreun semnific i amplitudinea
social a mesajului, simultaneitatea receptrii lui pe o arie larg i chiar,
standardizarea consumului de produse culturale, concomitent cu un nivel sczut de
receptivitate (tefanescu, 2009, p.176).

1.2. Comunicarea de mas

De cele mai multe ori comunicarea de mas reprezint o denumire


acoperitoare pentru tot ceea ce nelegem prin mass-media, adic mai exact presa
tiprit, televiziunea, radioul, publicitatea, internetul i aa mai departe.
O analiz mai n detaliu din punctul de vedere al comunicrii ne arat ns
diferenele dintre cele dou noiuni menionate mai sus.
Termenul de mas nu trebuie ns privit stricto senso, ca cel de mas din teoria
societii de mas, sau ca avnd semnificaia dat de R. Park, adic nsemnnd o stare
social eterogen, lipsit de reguli ori tradiii. Semnificaia corect n acest caz este
cea de diversitate a mijloacelor de comunicare, de accesibilitate de ctre un numr
semnificativ de oameni, care alctuiesc un public i care este definit prin
dinamismul, prin participarea sa.
S definim ns i noiunea de public, n accepiunea noastr. In extenso,
termenul definete orice populaie preocupat de o anumit problem, afectat de o
anumit aciune sau care ader la o idee. Aadar termenul de public este perceput ca
fiind activ, n opoziie cu cel de mas n accepia sa pasiv.
Gabriel Tarde (2007), n cartea sa Opinia i mulimea, definea publicul, nc de la
nceputul secolului XX, ca fiind o mulime dispersat, n care influena indivizilor unii
asupra celorlali a devenit o aciune la distan, unde distanele sunt din ce n ce mai
mari (p.18). Tarde face ns o clar deosebire ntre noiunile de public i mulime,
spunnd c formarea unui public presupune, deci, o evoluie mental i social
mult mai avansat dect formarea unei mulimi (Tarde, 2007, p.22).
Revenind la diferena dintre mas i public, aceasta a fost evideniat i de C.
Mills, care n lucrarea The Power Elite vorbea de patru variabile care le deosebesc:
Raportul emitori / receptori;
Sistemul de comunicare;
Relaia opinie aciune;

- 202 -
Mass-media i comunicarea n sntate

Relaia putere indivizi.

Astfel, n funcie de comunicarea din interiorul societii, putem avea fie o


comunitate de publicuri, alctuit pe baza liberei circulaii a opiniilor, fie o societate
de mas, la care oamenii sunt vulnerabili la diferite forme de influen.
Ajungnd n sfrit la conceptul n discuie, acela de comunicare de mas, vom
ntlni i n acest caz o multitudine de puncte de vedere, deoarece majoritatea
autorilor se feresc de a da o definiie in stricto senso.
O definire mai larg a conceptului ar putea fi aceea care vede n comunicarea
de mas ntregul proces al transmiterii mesajelor comunicaionale prin intermediul
mijloacelor, instrumentelor sau suporturilor tehnice.
W. Severin i J. Tankard (2004) vd comunicarea de mas ca fiind definit prin trei
caracteristici:
o comunicarea de mas este direcionat ctre o audien mare, anonim i
eterogen;
o mesajele acesteia sunt transmise public i sunt astfel construite nct s
penetreze simultan majoritatea membrilor audienei;
o comunicarea opereaz ntr-un sistem organizat complex i care presupune
resurse semnificative.

Ioan Drgan (1996), atrage atenia asupra problemelor aprute n urma folosirii
inadecvate, ca sinonime, a termenilor precum mass-media, mijloace de comunicare
ori comunicare de mas. Acesta precizeaz c termenul comunicarea de mas este
un proces social specific n care sunt folosite mass-media sau medium-urile de mas
de ctre profesionitii comunicrii, acest proces implicnd o practic
comunicaional particular i adresndu-se unei audiene de mas (Drgan, 1996,
p.40).
n viziunea lui John B. Thompson (1999), comunicarea de mas poate fi neleas
drept procesul de producere instituionalizat i de rspndire generalizat a
bunurilor simbolice prin fixarea i transmiterea informaiei sau a coninutului
simbolic (Thompson, 1999, p.30). Simbolul are inclus n el att informaia, ct i o
serie de nelesuri codate, asupra crora s-a convenit, el reunete o serie de trsturi
generale care fixeaz un eveniment, o emoie, o stare de spirit. Simbolul asigur
transmiterea unor informaii care au incorporate dimensiuni afective i atitudinale.
i Jean-Claude Bertrand (2001), d o definiie comunicrii de mas, acesta
caracteriznd-o drept un proces prin care profesionitii comunicrii folosesc un
suport tehnic pentru a difuza mesaje, ntr-o manier ampl, rapid i continu cu
scopul de a atinge o audien larg (). Comunicarea de mas este deci, o
comunicare mediatizat (Bertrand, 2001, p.19).
Harold Lasswell, pornind de la propriul model al comunicrii, bazat pe cele cinci
ntrebri fundamentale, cine spune?, ce spune?, prin ce canal?, cui? i cu ce efect?,
- 203 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

definete comunicarea de mas printr-un proces social, n care cel care spune e
reprezentat de o organizaie n care lucreaz profesioniti ai comunicrii, canalul de
transmitere este reprezentat de o tehnologie de difuzare, iar cel cruia i se
adreseaz comunicarea este reprezentat de o audien larg, format din indivizi
numeroi, anonimi i dispersai ntr-un areal semnificativ.
Marshall McLuhan simplific modelul comunicrii de mas propus de Lasswell,
reducnd acest paradigm la doar doi termeni: ce se spune?, altfel spus mesajul i
mijlocul de comunicare i cine spune?, adic emitor i receptor. n sprijinul acestei
idei, autorul menioneaz faptul c: societile se deosebesc ntre ele mai mult prin
natura mijloacelor prin care comunic oamenii dect prin coninutul comunicrii
(Tran i Stnciugelu, 2003, p.120).
Nu n ultimul rnd, vine abordarea lui Denis McQuail (1999), care vede n
comunicarea de mas un model unde adesea nu exist o relaie distinct,
analizabil, ntre transmitor i receptor, iar cadrul de referin i conceptele
utilizate anterior nu ne prea mai sunt de folos (McQuail, 1999, p. 172).

1.3. Efectele comunicrii de mas

O parte dintre cercetrile ntreprinse pn acum au cutat s dovedeasc c


efectele directe ale comunicrii de mas asupra atitudinilor i comportamentelor
sunt fie inexistente, fie reduse i foarte greu de msurat.
Paul Attallah conchidea chiar c cercetrile din anii 50 introduceau o teorie
funcionalist a comunicrii de mas, care scotea n eviden urmtoarele aspecte:
- Mass-media este slab, n timp ce influenele interpersonale sunt puternice;
- Ascultarea mass-media este selectiv;
- Mediile nu produc totdeauna efectele ateptate;
- Mesajele nu ajung direct, ci mediat, la public;
- Mesajele circul n trepte - la liderii de opinie i abia apoi n reeaua
grupurilor de apartenen.

Considerm c aceast abordare este una simplist i neadecvat, deoarece


efectele comunicrii de mas nu trebuie cutate la suprafa ca n cazul, spre
exemplu, comunicrii interpersonale. Studiile ntreprinse de Blumber i McQuail,
referitoare la comunicare, au demonstrat indubitabil faptul c publicul ateapt de la
mijloacele de informare (mass-media) tirile i informaiile necesare pentru a-i
ndeplini rolul n procesul comunicrii sociale, iar acestea de cele mai multe ori
reuesc.
Criticii efectelor procesului comunicrii de mas sunt cei care iau n considerare
doar efectele pe termen scurt i le ignor pe cele pe termen lung, cum ar fi, de
exemplu, faptul c n societile democratice oamenii sunt n cunotin de cauz i

- 204 -
Mass-media i comunicarea n sntate

au opinii despre multe subiecte care le depesc nivelul de competen, tocmai


datorit accesului la mijloacele media.
innd cont de aceste aspecte, nu putem s nu vorbim despre efectele clare ale
mass-media asupra publicurilor. Mai mult chiar, mass-media sunt cele responsabile de
crearea imaginilor din mintea noastr, aa cum Walter Lippman denumea opinia
public.
Extrem de importante sunt i consecinele comunicrii de mas n alte zone de
interes, cum ar fi cele ale cunoaterii, opiniilor sau ale credinelor, ntruct aceasta se
adreseaz nu numai indivizilor, ci i instituiilor, grupurilor, societilor n ansamblul
lor. Avem de-a face practic cu un act colectiv de comunicare care nu poate fi tratat
simplist, doar din perspectiva emitorilor i receptorilor individuali.
Un alt aspect important legat de comunicarea de mas este cel legat de accesul
la procesul de comunicare i controlul acestuia, n sensul c acestea pot crete odat
cu creterea puterii sociale, a statutului social.
n comunicarea de mas, procesul comunicrii se desfoar aproape n
ntregime pe vertical, transmind mesajul celor mai puternici ctre cei mai slabi,
adic de sus n jos. Din acest motiv, comunicarea de mas este considerat o resurs
de putere aflat n slujba grupurilor de interese care patroneaz media. Piaa media
este ns controlat printr-un sistem de criterii i reguli unanim acceptate, dar i prin
mecanisme de control care limiteaz sau protejeaz dup caz, att pe emitori, ct
mai ales pe receptori. Avem deci de-a face cu o relaie de putere, ns aceasta este
una moderat, ntruct influena se exercit doar prin mijloace persuasive i nu prin
cele de for. De aici i opinia unor autori despre puterea uneori limitat a
comunicrii de mas, datorat caracterului voluntar al receptrii mesajelor de ctre
public.
n ultima perioad au fost modificate mult ipotezele modelului comunicaional
al consumatorului, ajungndu-se la urmtoarele concluzii privitoare la efectele
media (Drgan i Beciu, 1998):
- Comportamentul comunicaional al oamenilor este motivat de un scop
anume; oamenii sunt capabili s aleag singuri media i coninutul acesteia;
- Oamenii selecteaz i folosesc mijloacele de comunicare n mas n scopul
satisfacerii propriilor nevoi de cunoatere; n loc de a fi folosii de ctre
media, oamenii selecteaz i folosesc ei media;
- Comportamentul comunicaional al oamenilor este influenat de o
multitudine de factori sociali i psihologici; ateptrile fa de media sunt
modelate de predispoziii, mediu i interaciune;
- Mijloacele media concureaz cu alte forme de comunicare (numite i
alternative funcionale), pentru selecia i utilizarea n scopul satisfacerii
nevoilor i ateptrilor publicului;
- Oamenii sunt mai influenabili dect media n aceast relaie, ns nu
ntotdeauna; o anume iniiativ poate media modelele i consecinele
utilizrii media.

- 205 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

1.4. Mass-media canale de comunicare public

n evoluia comunicrii publice s-a trecut prin diferite stadii ale raportului dintre
canal, emitor i receptor, sau pres, comunicator i audien. Dac ntr-o prim
faz s-a beneficiat de un acces relativ larg i facil la instituiile i organizaiile media,
s-a trecut apoi la faza de recunoatere a puterii pe care o au organizaiile i
instituiile media n raport cu instituiile publice, apoi apare ideea de mass-media i
mai apoi, bineneles, s-au diversificat foarte rapid canalele de comunicare ale mass-
media, att n sensul apariiei unor canale noi (internet i comunicare mediat de
calculator), ct i n sensul proliferrii posturilor de radio, TV, numr de publicaii n
presa scris.
Fazele calitativ distincte din evoluia acestei comunicri sunt determinate de
schimbrile majore din plan social, cultural i tehnologic al omenirii. Aceste
schimbri au determinat la rndul lor alte schimbri, n cascad, n planul instituiilor
i bineneles, a comunicrii publice. Cultura de mas, asociat comunicrii de mas,
este n opinia lui Denis McQuail (1994), un produs popular, nonelitar, comercial,
omogen i nontradiional.
Istoriile succesive ale principalelor canale de comunicare au nregistrat, de-a
lungul timpului, prefaceri similare, dac nu identice. Adic au urmat o schem clasic-
evolutiv: au debutat, uneori timid, au evoluat spectaculos, strlucind pe cerul
comunicrii, dup care s-au aezat n rnd, facnd loc pe firmament de fiecare dat
unei noi apariii. Aa s-a ntmplat cu toate, ncepnd cu cartea, presa scris,
fotografia, filmul, radioul, televiziunea care a trecut tcut n front i deja
strlucitorul internet cu toate artificiile sale.
Putem admite n zilele noastre o nou perspectiv asupra mass-media bazat pe
urmtoarele concepte:
- Publicul consumator de media este format din membri activi care folosesc
media pentru satisfacerea unor nevoi legate de: informare, supraveghere a
mediului, divertisment i contact social i evitare a plictiselii.
- Publicul consumator de media este contient de nevoile pe care le are i de
foloasele pe care le ateapt de la media.
- Efecte diferite ale mass-media n rndul publicului consumator apar n urma
utilizrii diferite a media pentru satisfacerea unor nevoi diferite.
- Publicul consumator de media i autoevalueaz nivelul de satisfacie.
- Mass-media intr n competiie cu alte surse de satisfacere a diverselor
nevoi.
Toate aceste idei conduc la conluzia c receptorul media are anumite scopuri,
este raional, iar utilizarea media este un proces de cutare a acelei informaii
capabile s satisfac nevoile articulate n mod limpede. Individul dialogheaz ntr-un

- 206 -
Mass-media i comunicarea n sntate

anumit fel cu mijloacele de comunicare n mas, n funcie de nevoile sale


considerate ca preexistente (Miege, 1998, p.36).
Canalele de comunicare vin cu o ofert bogat n ceea ce privete formele de
manifestare. Ne referim aici la mass-media n sensul lrgit al termenului, la o
abordare actualizat a tipologiei acesteia. Nu mai putem, n 2015, cnd vorbim
despre mass-media, s avem n vedere doar afiul, ziarul, radioul i televiziunea.
Odat cu boom-ul declanat de noua tehnic de calcul, aa cum spuneam, este
timpul pentru IT s strluceasc. i aa face. Acesta a preluat iniiativa i dicteaz
tendinele, chiar i n comunicarea public, aa cum o face i n multe alte domenii. Nu
putem s negm sau s neglijm rolul noii tehnologii n fluidizarea comunicrii n
general, sau al vitezei, al accesibilitii, pentru c evidena e strivitoare.
Vom ncerca n cele ce urmeaz s realizm o clasificare a canalelor de
comunicare public, ncercnd mai multe abordri.
n funcie de forma de apariie, putem avea:
- tiprite, aici intrnd tot ce nseamn presa scris: ziare, reviste etc., alte
tipuri de tiprituri care apar n campanile publicitare ori electorale, adic
flyere, afie, bannere etc.;
- audio-video clasice, acestea fiind radioul, cinema i televiziunea;
- internet-new media, cuprinznd tot arsenalul multimedia facilitat de acest
mediu al mediilor.
n funcie de tipul de comunicare, canalele media pot fi:
- directe, atunci cnd ntre emitor i receptor nu se interpune nimic, iar aici
putem vorbi despre mitinguri, conferine, prelegeri, tot ceea ce ine de
sistemul de mailing, fie el clasic sau electronic, precum i blog-uri, site-uri de
socializare etc.;
- indirecte sau mediate - aici avem afie, ziare, reviste, radio, televiziune,
cinema, internet-ca mediu de retransmisie a canalelor clasice mai nainte
enumerate.
n funce de mediul de transmisie pe care-l folosesc, media pot fi:
- fizic palpabile: ziare, cri, reviste, afie etc.;
- eterice: a) analogice: radio, televiziune, staii de radio amplificare, cinema
etc.;
b) digitale, satelit: internet, podcast, T DAB, DRM, HD Radio, TV-HD etc.
Marshall McLuhan (2011), mparte media n calde i reci descriind principiul care
le difereniaz: Un mediu fierbinte este un mediu care amplific un singur sim n
nalta definiie. nalta definiie este starea n care eti complet saturat cu date. O
fotografie este, din punct de vedere vizual, de nalt definiie. Desenele animate sunt
de joas definiie, deoarece este furnizat foarte puin informaie vizual. () Pe de
alt parte, media fierbini nu se las completate prea mult de audien. Media
fierbini determina o participare redus, iar media reci, o participare crescut.

- 207 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

(McLuhan, 2011, p.51). Din acest motiv, crede autorul, mediile diferite au efecte
foarte diferite asupra utilizatorului. O clasificare a mediei, conform principiului
amintit, ar putea fi:
- Media reci: telefonul, televiziunea, desenul animat, vorbirea, hieroglifele,
ideogramele, piatra, cuvntul scris, seminar, dialog;
- Media fierbini: radioul, filmul, fotografia, alfabetul fonetic, hrtia, tiparul,
lectura, cartea.

Vom prezenta pe scurt, n cele ce urmeaz, cele mai importante (influente)


canale de comunicare:
1. Presa scris - Dei primele gazete au fost consemnate n Europa abia un
secol mai trziu de la apariia tiparului, adic la Strasbourg, Stuttgart i Praga
(1610), la Amsterdam (1620), Paris, La Gazette (1631), iar la Londra (1665) -
The Oxford Gazette (viitorul The London Gazette), dobndirea caracterului de
mas al presei scrise se va face abia odat cu dezvoltarea transportului
public, a trenului mai ales, i cu ieftinirea ziarului care va da posibilitatea
oricui s-i permit s-l cumpere, iar faptul divers din coninutul lui va
satisface gusturile i curiozitatea unui public lrgit, cu un nivel de cultur mai
sczut.
Presa scris, i mai ales ziarul, a dominat prima jumtate a secolului XX, cednd n
dou rnduri supremaia, odat n faa radioului i a doua oar n faa televiziunii
pentru ca, mai apoi, aceasta s cedeze locul internetului. Desigur, vorbim aici despre
tendine de ansamblu pentru care identificm i evoluii inegale, care ndeamn la o
abordare nuanat i prudent.
Presa scris i stabilizeaz raza de influenare undeva ntre 6-7% din populaie,
cu specificiti de la ar la ar, de la regiune la regiune, aceasta cunoscnd n
ultimile decenii reaezri interne semnificative, n sensul creterii audienei i a
tirajului publicaiilor sptmnale, concomitent cu afirmarea presei locale n peisajul
publicistic. Impactul real al presei scrise se situeaz deasupra cifrelor menionate. n
cazul presei scrise, ns, tirajul nu este egal niciodat cu numrul cititorilor,
ntotdeauna este mai mare. Specialitii dau ca factor de multiplicare cifre din
intervalul 4-8. Argumentarea este c un ziar este citit, de obicei, de membrii unei
familii, vecini, prieteni sau colegi de serviciu. Cu tot bombardamentul actual de
informaii venit pe filiera radioului, televiziunii sau internetului care faciliteaz
ajungerea informaiei n timpi mici la destinatar, audiena presei scrise nu va scdea
sub cifra menionat.
2. Radioul Marconi, n anii 90 ai secolului XIX, concepe primul telegraf fr
fir prin care transmite mesaje codate. Din acest motiv este recunoscut drept
unul dintre prinii radioului a crui paternitate este larg disputat de Hertz,
Popov, Lodge sau James Maxwell.

- 208 -
Mass-media i comunicarea n sntate

Radioul, ncepnd cu anii 30 ai secolului trecut, cunoate ascensiunea despre


care, tim cu toii, joac un rol foarte important n cel de-al Doilea Rzboi Mondial.
Astfel, presa scris face un pas n urm, nregistrnd un anumit declin n faa radioului.
n perioada celui de-al Doilea Rzboi Mondial radioul devine lider al comunicrii, iar n
perioada postbelic, declinul presei tiprite se accentueaz n contextul afirmrii
televiziunii ca regina mijloacelor de comunicare.
Odat cu evoluia tehnologiei, cu modernitatea, radioul, se pare, ncepuse s devin
nvechit, acesta fiind un exponent al culturii patriarhale care strngea familia n jurul
lui pentru a-i produce efectele pe trmul comunicrii. Apariia tranzistorului
rezolva problema de independen i de micare. Tranzistorul nu era doar portabil,
ci i individual (Flichy, 1999, p.203). O prezen discret, elibera persoana, i lsa
dreptul de a-i organiza cum dorete timpul, putea fi folosit oricnd. Aparatul a
influenat inclusiv dinamica social, activitatea i legtura familial chiar
dezagregarea grupului familial: fiecare i duce tranzistorul n coliorul su []. El nu
te mpiedic nici s lucrezi, nici s vorbeti, nici s te miti, el ritmeaz cotidianul [].
Te nsoete precum o hain sau un vis (Flichy, 1999, p.203).
Tranzistorul a marcat multe puncte n btlia dintre radio i televiziune n
favoarea celui dinti, salvnd practic radioul de la retrogradare, tocmai datorit
accesibilitii, mobilitii, costului i a rspunsului, mult mai rapid, la nevoia de
informare a individului.
3. Televiziunea Odat ce mirajul sunetului transmis la distan a intrat n
cotidian, devenind obinuin, o alt ateptare se ivea la orizont: a vedea
despre ce se vorbete, a vedea la distan, a vedea informaia era
urmtoarea provocare. n doar cteva decenii a fost posibil trecerea de la
spectacolul sonor la spectacolul vizual.
John Logie Baird, un englez cu origine scoian, nfiineaz prima societate de
televiziune din lume, Television Limited, iar Post Office-ul britanic i repartizeaz o
frecven pentru experimentarea noului sistem de emisie. n 1929 are loc prima
emisie cu imagine din 30 de linii, urmnd ca n 1930 s sincronizeze sunetul cu
imaginea.
Ideea de baz de la care a pornit televiziunea n realizarea grilei sale de
programe a fost viaa ca un spectacol menit s impresioneze. Din acest motiv s-a
pornit cu transmisia unor piese de teatru, concerte, parade de mod, curse de cai i
deasemenea, imagini i informaii despre calamiti naturale, accidente, n general
lucruri menite s impresioneze, s atrag atenia att n sens pozitiv, ct i negativ.
Din acest motiv televiziunea capteaz i supune audiena. Cele mai atractive i mai
urmrite sunt emisiunile sportive, divertismentul, muzica, tirile etc.
4. New media internetul - Extinznd raionamentele lui Marshall McLuhan
(2011), putem spune c internetul, sau cultura internetului, creeaz
unifomitate la nivel global, adic este factor favorizant al satului global, al
globalizrii, aa cum fiecare canal media a fost la rndul su, doar ponderea
- 209 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

difereniindu-le n rolul jucat n acest proces. Considerm c, datorit


internetului, putem spune c de-acum omenirea a intrat n era gutenberg
digital.
n Romnia, data oficial la care se consider c a intrat internetul este
26 februarie 1993, atunci fiind nregistrat domeniul ro n IANA (Internet Assigned
Numbers Authority), organismul internaional care se ocup de administrarea
domeniilor de internet.
Reeaua de internet a fost pornit n urm cu 40 de ani ca unealt servind unui
scop militar (aa cum au pornit multe alte descoperiri ale lumii) i a ajuns n prezent s
fie una global, practic infinit, dominnd indubitabil lumea comunicrii. Rolul
formator al noului mediu, poate c n-a mai fost att de important din vremea
apariiei tiparului, care a permis devenirea modern a Europei.
Trim, fie c ne place sau nu, n epoca Facebook. La sfritul anului 2009 numrul
conturilor de Facebook nu depea 900 de mii. Din datele pe care le anunau n
ianuarie 2012, la Bucureti, Facebrands.ro i Facebrands PRO reieea faptul c la
acea dat erau 4.4 milioane utilizatori de Facebook n Romnia (4.406.580). Numrul
de utilizatori ai acestei reele sociale a crescut apoi intr-un ritm galopant, astfel nct
n 2014 erau 7 milioane, iar n martie 2015 se nregistrau nu mai puin de 8 milioane
de utilizatori cu conturi de Facebook.
n Romnia, internetul, i acest lucru este cert, nu mai poate fi neglijat atunci
cnd se iau n calcul canalele de comunicare public. Aici nu trebuie s facem
abstracie de cifre. Adic trebuie luat n calcul rata de penetrare a internetului, care
n 2012 era undeva pe la 40% din populaia rii, pentru ca n 2013 s fie de 49%, iar
n prezent s treac de 52%.
Fr s vorbim aici despre efectele mass-media, ne vom apleca doar asupra
implicaiilor new media asupra restului media. Implicaii care nu sunt foarte multe,
dar sunt foarte grave. Grave pentru c le va nghiii total, aa cum anuna ntr-un
articol din octombrie 2011 AFP (Agenia France Press). Francis Garry, eful Organizaiei
Mondiale a Proprietii Intelectuale, declara pentru La Tribune de Geneve, c n
civa ani nu vor mai exista ediiile ziarelor tiprite n forma pe care noi o cunoatem
astzi. Mai mult, el spunea c exist studii care arat c ziarele tiprite vor disprea
pn n 2017 n Statele Unite, iar n restul lumii vom mai avea ediii tiprite pn n
2040.

1.5. Efectele i influena mass-media

Efectele comunicrii media reprezint un subiect extrem de vast, tratat n


numeroase studii de pe trmul tiinelor comunicrii. Dac este s analizm doar
opera titanilor americani ai comunicrii, ncepnd cu Harold Lasswell i Carl

- 210 -
Mass-media i comunicarea n sntate

Hovland, i continund cu Paul Lazarsfeld sau Elihu Katz, ne dm seama c opera lor
s-a aplecat cu predilecie asupra cercetrii efectelor media.
Din momentul n care a devenit o necesitate a lumii de astzi, sistemul
comunicrii mediatice s-a impus drept un actor primordial al socialului, influennd
toate componentele importante ale societii: politicul, economicul, socialul, cultura
ori viaa cotidian a fiecruia dintre noi.
Una dintre principalele cercetri asupra mijloacelor mass-media o constituie cu
siguran analiza modului n care acestea influeneaz indivizii i societatea n
ansamblul ei. Modul n care acestea acioneaz asupra oamenilor poart n crile de
specialitate nume precum efectele sau influenele media asupra publicurilor
(Petcu, 2002, p.52)
Termenul de efecte este cel care d o greutate mai mare n comunicare, acesta
fiind folosit pentru a descrie posibile consecine directe sau un impact major al
mesajelor media asupra publicului (OSullivan i Hartley, 1997)
Primele studii referitoare la efectele media au fost legate de conceptele de
societate de mas i de cultur de mas, n care de regul indivizii triau izolai,
lipsii de o concepie cultural-integratoare, i unde mijloacele de comunicare n mas
erau atotputernice (capabile s impun fr probleme deosebite modelele de
comportament sau ideile i informaiile coninute n mesajele lor).
Dup anii 50, cercetrile asupra fenomenelor comunicrii de mas au contrazis
modelul anterior i au scos n eviden atitudinea activ i critic a publicului. Acesta
a fost, considerm noi, momentul n care greutatea comunicrii s-a transferat asupra
legturii dintre public i mesajele primite, asupra modului n care acetia
interpreteaz coninutul mesajelor din pres. Aceast schimbare de paradigm a fost
surprins perfect de ctre sociologul Elihu Katz, care vorbea de trecerea de la
preocuprile privind ceea ce mass-media face cu publicul la cele privind ceea ce
publicul face cu mass-media (Cazeneuve, 1976, p.221).
Despre diferitele zone ale societii n care se pot resimi efectele comunicrii
de mas vorbete i Denis McQuail (1997), care apreciaz c mass-media poate
aciona preponderent asupra: indivizilor, grupurilor de indivizi, instituiilor i
societii n ansamblul su. Autorul consider totodat c sistemul media poate
influena personalitatea uman n urmtoarele dimensiuni: cognitiv (schimbarea
imaginilor despre lume sau altfel spus imaginile din mintea noastr), afectiv
(constnd n crearea sau modificarea atitudinilor sau sentimentelor) i
comportamental (presupunnd schimbri ale modului de aciune al indivizilor, dar
i fenomene de mobilizare la nivelul societii).
Primele studii referitoare la efectele mass-media, efectuate de Carl Hovland i
echipa sa, au concluzionat c demersurile de comunicare planificat au efectele cele
mai puternice n ceea ce privete cantitatea de informaii, efecte medii n ceea ce

- 211 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

privete atitudinile i efecte mici i obinute dup o perioad mai lung de timp n
ceea ce privete comportamentele.
n cercetrile clasice referitoare la efectele comunicrii media, atitudinile joac
un rol extrem de important. Acestea pot fi determinante n realizarea de coninuturi
media, n selectarea i multiplicarea informaiei, dar cel mai important, pot fi
influenate de mass-media. Atitudinile sunt eseniale ntruct pot semnaliza variaia
sau constana comportamental a indivizilor.
Pe lng atitudini, extrem de importante n conturarea teoriilor despre efectele
comunicrii de mas sunt i opiniile, valorile i stereotipurile.
n cele ce urmeaz vom prezenta cteva dintre cele mai importante teorii
(modele) cu privire la amploarea efectelor comunicrii media, sintetizate n funcie
de efectele asupra indivizilor, grupurilor sau societii, n funcie de tipul de model
(liniar sau ciclic) i n funcie de tipul de efecte (directe sau indirecte), conform lui
Klaus Merten (apud. Balaban, 2009, p.97-98):

Fig. 1. Elementele principalelor teorii (modele) cu privire la efectele comunicrii media


Elementele teoriei Tipul de efect
Denumire Accentul Receptor Context Perso- Soci- liniare Circu- Direc- Indi-
cade pe social nale ale lare te recte
Stimul - stimul Indivizi Societate x x x
rspuns atomizai de mas
Agenda tema individ Societate x x x
setting urban
Uses-and- mesaj Receptor public x x x
gratification activ
Two-step- Informaie individ grup x x x x x
flow / opinie
Spirala opinie individ Opinie x x x x x
tcerii public

2. COMUNICAREA

2.1. Comunicarea, domeniu de intersecie interdisciplinar

Proces practic prin definiie, comunicarea este puin abordat sub raport
teoretic. Ea este prea mult absorbit de semnificaia sa practic pentru a mai gsi
energie i pentru demersul teoretic. Iar cnd acesta apare, ntr-o form sau alta,
rezervele nu ntrzie s se manifeste.
Comunicarea ca fenomen a devenit un proces care nu mai ascunde multe
mistere, putnd fi vzut ca purttoarea valorilor unitare ale ntlnirilor ntre

- 212 -
Mass-media i comunicarea n sntate

indivizi sau ale schimbului precum i a valorii comunitare a mprtirii (Zemor,


2003, p.25).
Studiul comunicrii s-a declanat sub dou presiuni: ascensiunea opiniei publice
i afirmarea presei, procese ngemnate, legate prin mii de fire, de care nu suntem
neaprat contieni.
Putem vorbi despre comunicare ca proces social de sine stttor? Este un factor
structurant, sau, dimpotriv, este topit n mulimea proceselor i activitilor sociale, n
gesturi i ritualuri simple sau cu valoare de simbol, n toat materia vieii cotidiene?
Dac abordm aceast ultim variant, atunci acceptm c marii ntemeietori ai
studiului comunicrii nu puteau veni dect din domenii conexe studiului comunicrii
propriu-zise. Adncind analiza fenomenelor psihologice, sociologice, lingvistice, ei au
dat peste stratul comunicaional, peste semnificaia comunicaional a proceselor
investigate. Wilbur Schramm remarca interptrunderea lucrurilor astfel nct
comunicarea pare s nu aib un domeniu exclusiv al su, ea fiind ngemnat cu
procesul social n micare.
Odat cu dezvoltarea spectaculoas a mijloacelor de comunicare n mas,
comunicarea s-a autonomizat ca proces i domeniu de sine stttor de studiu i
cercetare.
Cu toate acestea, comunicarea continu s rmn n zona de grani a
tiinelor socio-umane, s mprumute teme, abordri, dezlegri, rspunsuri sau
fragmente de rspunsuri din aceste domenii. Comunicarea apare ca interfa social
a unui ntreg mnunchi de discipline socio-umane, valorificnd multe din cuceririle
care apar n domeniul sociologiei, psihologiei, politologiei, lingvisticii etc.
Comunicarea reprezint un loc geometric al multor procese sociale; orict
amploare are i are comunicarea de mas, majoritatea proceselor comunica-
ionale sunt topite n masa problemelor sociale, triesc laolalt cu acestea. Dac
aceasta este realitatea ontologic, atunci va trebui s recunoatem c studiul
comunicrii este o disciplin de intersecie, viitorul ei depinznd de nelepciunea cu
care va ti s se conecteze i s valorifice n beneficiul propriu uvoiul de ntrebri,
de dezlegri care circul ntr-o intersecie multidiciplinar.
Debutul anevoios al studiului comunicrii nu este ntmpltor; mai mult, el
fixeaz o realitate: comunicarea este o disciplin de intersecie. n zilele noastre,
orice disciplin social este, ntr-o anumit msur, o disciplin de intersecie;
comunicarea este prin excelen aa ceva. Ea nu poate tri dect absorbind i utiliznd
rezultate, dezlegri, uneori cmpuri problematice din disciplinele nvecinate. Domenii ale
comunicrii, cum sunt comunicarea interpersonal, comunicarea de grup, pur i simplu
nu pot fi studiate n afara achiziiilor din psihologie i sociologie. Caracterul de
disciplin de intersecie este accentuat i de faptul c nu i-a construit nc o
identitate bine conturat, cum este cazul celorlalte specializri socio-umane.

- 213 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

2.2. Definiii i modele ale comunicrii

Definiiile care insist pe procesul de transmitere sau pe efectul pe care l


produce comunicarea sunt numeroase. Pentru G.A. Miller, profesor de psihologie la
Universitatea din Princeton, comunicarea este transmiterea unei informaii de la un
punct la altul(apud Gerstle, 2002, p. 33). Comunicm pentru a influena, pentru a
produce un efect n concordan cu inteniile noastre(apud Gerstle, 2002, p.33),
este de prere David K. Berlo, autorul celebrului model de comunicare intitulat
SMRC (surs, mesaj, canal, receptor).
Conform lui I. Drgan (2007), cea mai simpl definiie a comunicrii este
procesul de transmitere a informaiilor, ideilor i opiniilor de la un individ la altul,
de la un grup social la altul (Drgan, 2007, p.11). Osgood spunea c se vorbete de
comunicare de fiecare dat cnd un sistem, respectiv o surs influeneaz un alt
sistem, n spe un destinatar, prin mijlocirea unor semnale alternative care pot fi
transmise prin canalul care le leag (apud Drgan, 2007, p.18)
Shannon i Weaver, n ncercarea de a da o definiie ct mai cuprinztoare
comunicrii, spuneau: cuvntul comunicare are un sens foarte larg; el cuprinde
toate procedeele prin care un spirit poate afecta un alt spirit. Evident acesta include
nu numai limbajul scris sau vorbit, ci i muzica, artele vizuale, teatrul, baletul i, n
fapt, toate comportamentele umane (apud Drgan, 2007, p.18).
Limitndu-ne doar la aceste definiii, vom prezenta pe scurt i dou modele ale
comunicrii, considerate i cele mai cunoscute. Primul, aprut n 1948, i publicat de
Harold Lasswell, este poate cel mai celebru model de reprezentare a comunicrii.
Numit i modelul comunicrii n pai, modelul lui Lasswell spune c un act de
comunicare poate fi descris corect dac rspunde la urmtoarele ntrebri: cine (sursa)
spune ce (coninutul), prin ce canal (media), ctre cine (auditoriu), cu ce efect (impactul):

Fig.2. Modelul Lasswell

Shanon i Weaver propun, n 1949, un al doilea model, numit i logica teoriei


matematice a comunicrii. Comunicarea este neleas mai nti ca o sum de factori
din care fac parte emitorul, mesajul, receptorul, codul, canalul i situaia. Apoi,
comunicarea este conceput asemenea procesului liniar, care este transmiterea
informaiei coninute n mesaj de la emitor la receptor. Rezult astfel c efectul pe
care l produce comunicarea asupra destinatarului este ceea ce o caracterizeaz.
Sau, altfel spus, n acest model, un episod de comunicare se deruleaz astfel: sursa
- 214 -
Mass-media i comunicarea n sntate

codific i transmite mesaje pe un canal, destinatarul primete mesajul, l decodific


i rspunde ntr-un anumit mod. Feedback-ul este rspunsul, reacia invers, a
Receptorului la mesajul trimis de Emitor:

Fig.3. Modelul Shannon i Weaver

2.3. Comunicarea organizaional

Comunicarea organizaional nu este un proces spontan i natural, fapt pentru


care ea trebuie gndit astfel nct s poat permite n paralel att coordonarea
(activitate avnd ca scop atingerea unui obiectiv dinainte stabilit), ct i armonizarea
(activitate cu scopul definirii unui el comun).
Comunicarea trebuie s fie planificat conform unui plan strategic de ansamblu
al activitii proprii fiecrei organizaii. n absena acestuia, avem de-a face cu o
comunicare aleatorie, cu efecte finale negative asupra organizaiei.
Din punct de vedere al tipologiei comunicrii ntr-o organizaie, putem avea:
I. Comunicarea intern sau intraorganizaional reprezint schimbul de
informaii (mesaje) care se realizeaz n interiorul unei organizaii, att pe
vertical ct i pe orizontal. innd cont de canalul de comunicare, putem avea
dou tipuri de comunicare:
- Comunicarea formal atunci cnd mesajele sunt transmise pe canale
prestabilite; este utilizat pentru transmiterea de informaii necesare
desfurrii activitii n organizaie (regulamente de funcionare, acte
normative, adrese i circulare interne).
n cadrul acestui tip de comunicare, dup direcia de desfurare, putem avea
comunicarea de sus n jos (vertical descendent), de jos n sus (vertical ascendent)
sau pe orizontal.
Comunicarea de sus n jos este acel tip de comunicare iniiat de ctre conducerea
organizaiei i orientat spre nivelurile subordonate, prin care sunt transmise directive,
dispoziii, necesare aplicrii regulamentelor i practicilor specifice organizaiei precum i
pentru stabilirea responsabilitilor salariailor din subordine. Acest tip de comunicare
trebuie folosit preponderent pentru influenarea opiniilor, pentru modificarea
atitudinilor referitoare la politica organizaiei i n special pentru a pregti salariaii
pentru schimbrile organizaionale. n lipsa unui feed-back adecvat, acest tip de

- 215 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

comunicare risc s duc la crearea unei falii ntre conducere i ealoanele inferioare
ale organizaiei.
Comunicarea de jos n sus este acel tip de comunicare n care subordonaii sunt
emitorii mesajelor iar conducerea este pe post de receptor. Este o comunicare
necesar pentru luarea unor decizii manageriale, dar este totodat important
pentru subordonai, pentru c astfel i pot exprima opinii sau nevoi i pot duce la
sentimentul de valoare personal. Riscul asumat al acestui tip de comunicare este
uneori, apariia dezinformrii intenionate a ealoanelor superioare.
Comunicarea orizontal are loc ntre departamente situate pe acelai nivel
ierarhic ntr-o organizaie i are ca obiectiv colaborarea pentru rezolvarea unor
probleme complexe (proiecte interdisciplinare, comisii de specialitate etc.). De multe
ori, acest tip de comunicare este mediat formal de ctre manageri.
- Comunicarea informal este acel tip de comunicare n care schimbul de
informaii are loc n afara canalelor oficiale, altfel spus prin canale create
spontan. Aceste canale apar i apoi se menin n mod necontrolat, sunt ntr-
o permanent modificare i sunt active la toate nivelurile operaionale. O
particularitate a acestor canale este aceea c apar n special n organizaiile
n care comunicarea formal lipsete, sau este foarte sczut.
Atunci cnd comunicarea formal nu funcioneaz foarte bine, i n condiiile n
care informaia trebuie s circule indiferent de situaie, exist pericolul s apar pe
canalele informale zvonurile, brfele, care nu sunt deloc benefice organizaiei.
II. Comunicarea extern sau interorganizaional de cele mai multe ori acest tip
de comunicare este confundat cu comunicarea managerial, deoarece managerul
este considerat responsabil de comunicarea organizaiei cu exteriorul. n realitate
nu doar managerul se ocup cu acest tip de comunicare, existnd la tot mai
multe organizaii, n ultima vreme, departamente de comunicare i imagine,
puttori de cuvnt etc.
Annie Bartoli, n Managementul n instituii publice, vorbete de diverse forme
ale comunicrii externe, cum ar fi:
- Comunicarea extern operaional constnd n comunicarea unei pri
semnificative din angajai cu persoane din mediul extern al organizaiei
(clieni, furnizori, contractani, autoritai locale etc.). Aceste schimburi de
informaii cu mediul extern sunt deosebit de importante pentru organizaie,
n special n proiectarea pe termen scurt a activitii.
- Comunicarea extern strategic se refer la dou forme de comunicare,
mai exact la dezvoltarea de relaii de comunicare cu mediul exterior
organizaiei, precum i la estimarea evoluiilor i schimbrilor care se pot
produce n mediul extern i cu posibile implicaii n funcionarea organizaiei
(n special mediul concurenial).
- Comunicarea extern cu rol de promovare face parte tot din comunicarea
extern, dar se desfoar ntr-un singur sens: dinspre organizaie ctre

- 216 -
Mass-media i comunicarea n sntate

exterior. Acest tip de comunicare implic organizaia n ansamblul ei, oferind


informaii despre serviciile sau produsele pe care le ofer. Formele prin care
se manifest acest tip de comunicare extern sunt publicitatea (prin
instituiile mass-media sau prin propriile materiale publicitare), sponsorizrile
(finanarea unor activiti externe), promovarea vanzrilor, organizarea de
standuri de prezentare la conferine, forumuri etc.

2.4. Comunicarea public

Comunicarea public poate fi definit drept un concept care desemneaz


activitatea de elaborare, analiz i difuzare a unor informaii de interes public i a
unor informaii care vizeaz aplicarea regulilor, a procedurilor i luarea unor hotrri
cu caracter juridic i/sau normativ (tefnescu, 2009, p. 241).
Bernard Miege (2000) spunea c prin comunicarea public se nelege
recurgerea din ce n ce mai clar i mai organizat din partea administraiilor de stat
la mijloacele publicitare i la relaiile publice (Miege, 2000, p.74).
Conform autorului Pierre Zemor (2003), comunicarea public este comunicarea
formal, care tinde ctre schimbul i mprtirea de informaii de utilitate public i
spre meninerea liantului social, a cror responsabilitate revine instituiilor publice
(Zemor, 2003, p.27).
Comunicarea public nu trebuie confundat cu alte forme de comunicare,
oarecum apropiate, cum ar fi comunicarea politic, comunicarea instituional ori
cea publicitar, n acest sens trebuind fcute cteva delimitri conceptuale.
n primul rnd, comunicarea public nu trebuie confundat cu cea politic
deoarece aceasta nu se limiteaz doar la campaniile ministeriale, iar interesul de a
nu o transforma ntr-un apendice al comunicrii politice este din ce n ce mai evident,
dat fiind diverisificarea metodelor i rspndirea acestora la toate ealoanele
administrative (Mige, 2000, p.74).
n al doilea rnd, nu trebuie confundat cu comunicarea instituional, ntruct
este mult mai complex i nu presupune doar considerente de natur organizaional
sau instituional, fiind indisolubil legat de modernizrile ori transformrile
petrecute n interiorul aparatului de stat, precum i n relaiile cu administraiile
locale sau centrale. n fine, n al treilea rnd, comunicarea public nu trebuie
confundat cu cea publicitar, deoarece dac prima face reclam la anumite
produse pentru a fi cumprate, cea de-a doua ncearc s-i fac pe ceteni
responsabili pentru alegerile lor n diverse domenii (sntate, securitate, participare
la viaa public .a.) (tefnescu, 2009, p. 242).

- 217 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

Mesajele publice sunt de cele mai multe ori complexe, avnd scopul de a
contribui la activitile i misiunile de reglementare, de protecie sau de anticipare,
specifice comunicrii publice:
 De reglementare, pentru asigurarea funcionrii i a meninerii unui echilibru
la nivelul statului modern; este absolut necesar informarea cu privire la
aplicarea regulilor care trebuie respectate;
 De protecie, fie c vorbim de securitatea bunurilor i a persoanelor, fie c e
vorba de recomandri privind prevenia sau reprimarea, sntatea sau
socialul, repartiia bugetelor .a.;
 De anticipare, de pregtire a viitorului, deoarece serviciilor publice le revine
misiunea cercetrii fundamentale a educaiei, sntii, proteciei mediului
etc.

Relaia instituie public cetean nu are nici pe departe simplitatea unei


relaii comerciale ori claritatea unei relaii contractuale, deoarece comunicarea
realizat de ctre instituia public presupune un schimb cu receptorul, care este,
mai mult sau mai puin, i emitor. Tocmai caracterul activ al receptorului stabilete
comunicarea (Zemor, 2003, p. 38).
n comunicarea public se ntlnesc trei tipuri specifice de comunicare, dup
cum urmeaz:
- Comunicarea de informare i de explicare strict legat de legitimitatea
mesajului public; este prezent n cazul informaiilor privind funcionarea
instituiilor publice, a informaiilor furnizate cetenilor i care intr n
obligativitatea acestor instituii.
- Comunicarea de promovare sau de valorizare a serviciilor ct i a instituiilor
publice, precum i a temelor sau recomandrilor considerate a fi de interes
public.
- Comunicarea de dezbatere public a proiectelor de modificri instituionale,
de alegere de societi i oferte de lucrri n interes public etc.

2.5. Comunicarea n sntate - particulariti

Toate tipurile de comunicare i clasificrile descrise pn aici sunt valabile i


aplicabile i n cazul comunicrii n sntate. Toate legile comunicrii, principiile,
motivaiile i schemele de comunicare sunt valabile i se aplic i n sntate, ca i n
orice alt domeniu. Numai c, sistemele de sntate joac un rol esenial n societile
noastre: ele ne ajut s ne pstrm i s ne mbuntim starea de sntate,
contribuind decisiv la binele nostru, al tuturor. Din acest motiv ele trebuie s fie
eficace - s dea rezultate, adic s mbunteasc efectiv sntatea populaiei,
accesibile, deci persoanele cu venituri reduse au dreptul s beneficieze de servicii
medicale atunci cnd au nevoie, flexibile, adic s se poat adapta la schimbri

- 218 -
Mass-media i comunicarea n sntate

rapide, rspunznd numeroaselor nevoi cu resurse limitate i nu n ultimul rnd,


deschise, adic s comunice cu societatea, n ambele sensuri, adic s fac schimb de
informaii cu ceteanul ntr-un mod ct mai avantajos i eficient pentru ambele
pri.
n subcapitolul de fa, evalund principalele tipuri de comunicare, ne vom
referi cu precdere la aceast din urma calitate a sistemului de sntate i anume
acela de a fi deschis, de a comunica.
a) Comunicarea medic-pacient. Este primul tip de comunicare la care ne
gndim atunci cnd discutm despre comunicarea n sntate. Comunicarea
interpersonal influeneaz constant contiina de sine, dup cum identitatea i
poziiile interlocutorilor influeneaz comunicarea.
Il suffit quautrui me regarde, pour que je sois ce que je suis E suficient ca
cellat s m priveasc, pentru ca eu s fiu ceea ce sunt, spunea Sartre. Cu toii
suntem de acord c, relaia de ncredere pacient-medic este ea nsi un factor care
contribuie la vindecare.
b) Comunicarea interactiv mediat pentru sntate - este interaciunea unui
individ (pacient, cadru medical) prin intermediul unei tehnologii sau a unui
mijloc electronic pentru a accesa sau transmite informaie legat de
sntate sau pentru a primi sfaturi i sprijin ntr-o problem de sntate.
c) Comunicare persuasiv sau comportamental - include eforturile de a
persuada un pacient sau un grup int s adopte o idee sau o practic. Aceast
comunicare presupune i abordarea unor tehnici de marketing social.
d) Comunicarea riscului - se refer la ajutarea indivizilor s neleag natura i
seriozitatea unor riscuri la care se supun sau sunt supui n viaa cotidian,
astfel nct s ia decizii n cunotin de cauz despre cum s trateze acele
riscuri.
e) Comunicarea instituiei medicale cu societatea - n afara crizei este una
normal, n cadrul creia se aplic absolut toate normele comunicrii
organizaionale modulate pe specificul instituiei medicale.
f) Comunicare proactiv care se face prin politici de sntate, prin educaie
sanitar a publicului n coal sau prin programe de educare a publicului n
afara colii, prin promovarea sistemului de sntate, advocacy prin media,
care presupune folosirea strategic a media pentru a promova o iniiativ de
politic public, prin campanii de comunicare, campanii de informare,
campanii de imagine, campanii de schimbare a mentalitii i a obiceiurilor.
n acest scop vizm:
- optimizarea comunicrii manageriale n vederea elaborrii de strategii
de comunicare n sntate;
- perfecionarea comunicrii departamentelor de comunicare n vederea
implementrii celor mai adecvate tehnici, strategii i tactici de
comunicare intern i extern;

- 219 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

- introducerea i dezvoltarea activitii de coaching (formarea persoanelor i


a echipelor pentru un domeniu precis de activitate, altfel spus,
asigurarea tafetei, a schimbului de mine);
- formarea grupurilor de sarcin dintr-un domeniu pentru activitatea n
grup (luarea deciziilor, consultarea, rezolvarea de probleme care se
realizeaz doar printr-o participare, comunicare i dinamic de grup
adecvat, altfel spus contextualizat i contextualizant).
g) Comunicare reactiv Aceasta apare n situaii de urgen, de criz
mediatic, de oc al pacientului, al aparintorului, i trebuie tratat cu
foarte mult atenie, empatie, pentru c gradul de reactivitate emoional
poate atinge cote nalte i poate face ca individual/pacientul, familia,
societatea s reactioneze exagerat, n lipsa unei comunicri eficiente.
Desigur, ca n orice alt domeniu, i n sntate trebuie constituite aa-
numitele celule de criz, mai precis celule de gestionare a crizei, care se
activeaz ori de cte ori apare o criz mediatic, de imagine, a instituiei
medicale care, gestionat neprofesionist, comunicnd la ntmplare, se
poate extinde la nivel de ramur, minister, ar. Celula de criz va fi
constituit din specialiti n comunicare, specialiti ai domeniului n care
apare criza, echip de intervenie, purtator de cuvnt. n orice instituie
serioas, care tie c se poate confrunta cu o criz, ar trebui s existe un
algoritm de abordare a crizei. n practica Relaiilor Publice exist o zical care
sun cam aa: orice criz aprut undeva n lume ne afecteaz i pe noi
deci, pentru a limita efectele negative ale unei crize, aceasta trebuie
abordat n mod profesionist i cu profesioniti.
h) Comunicarea cu media - poate fi proactiv sau reactiv. Ar fi de preferat s
fie proactiv, adic s o solicitm ca partener n advocacy, s ncercam s
schimbm imaginea negativ care planeaz asupra sistemului de sntate cu
ajutorul mediei, s comunicm schimbrile, s obinem feedback la msurile
propuse, s schimbm mentaliti i s obinem modificri atitudinale i de
comportament n favoarea mbuntirii strii de sntate a populaiei.
Printr-o gestionare profesional a relaiei cu mass-media urmrim s creasc
contientizarea i nelegerea public n privina sistemului public de
sntate, a activitii i programelor desfurate n cadrul acestui sistem.

Pentru nbuntirea relaiei cu media i maximizarea efectelor pozitive, ar trebui


concepute programe de relaii publice la nivel de minister. Aceste programe pot fi:
programe active: acestea au un caracter ofensiv, pun n valoare iniiativa i
creativitatea specialitilor i permit acestora elaborarea i transpunerea
n practic a unor strategii de aciune bine fundamentate. n cazul
acestor programe, putem beneficia de un public prietenos, favorabil
sau mcar neutru, pentru c ceteanul nelege c societatea este
- 220 -
Mass-media i comunicarea n sntate

interesat de soarta sntii sale. Astfel de programe sunt


recomandate pentru ndeplinirea obiectivelor de comunicare stabilite
pe termen mediu i lung;
programe reactive: implic aplanarea conflictului cnd ceva merge ru. Ele
tind s restabileasc bunele relaii, atunci cnd nenelegerile cresc sau
cnd antagonismul a crescut. Aceste programe au un caracter defensiv
i constau n pregtirea specialitilor cu informarea i relaiile publice
pentru a face fa cu succes situaiilor neprevzute i cererilor de
informaii primite de la media i de la diferite categorii de public,
pentru a remedia situaiile care tind s ia o turnur negativ. Putem
aborda tehnici i proiecte asemntoare cu cele din programul
preventiv, dar vom ntlni o audien mult mai ostil i sceptic.

Bariere de comunicare n sntate


Atunci cnd comunicarea se desfoar n condiii de zgomot, mesajul este
distorsionat i apare bariera n comunicare. Orice interferen care apare pe canalul
de comunicare n procesul de transmitere a mesajului poart denumirea de zgomot
n limbajul de specialitate. Zgomotul poate fi de natur fizic, adic: perturbaii
sonore n timpul consultaiei, fascicule luminoase, mirosuri strine, cldur sau frig
n exces, alte perturbaii venite din mediul nconjurtor, oboseal, foame, handicapuri
fiziologice care afecteaz capacitatea de transmitere sau de receptare, complexe
fizice, amplificate n timpul consultaiei sau de faptul c, inevitabil pacientul va fi
dezbrcat, atins de cadrele medicale, lucru care poate fi considerat un atac la
intimitate, o violare a acesteia i capt dimensiuni diferite de la pacient la pacient.
De asemenea, zgomotul poate fi de natur psiho-sociologic datorat diferenelor i
particularitilor culturale, sociale i individuale care filtreaz mesajul.
n sntate, mai mult dect n orice alt domeniu, putem discuta despre natura
emoional a zgomotului, adic starea care se activeaz la simpla prezen a unui
halat alb.
Barierele de comunicare provocate de zgomotul despre care vorbeam n
rndurile de mai sus se pot concretiza n diferene de reprezentare funcie de
experienele noastre anterioare, de vrste, naionaliti, culturi, educaie, ocupaie i
pot fi doar sursa unor bariere de comunicare.
Stereotipiile, concluziile pripite, la care se ajunge de cele mai multe ori n lipsa
cunoaterii, generate de interesul fa de sntate al fiecrui individ, sunt o alt
form de barier n comunicare. Ne confruntm cu un nivel de cultur enciclopedic
a publicului, n ceea ce privete sntatea, favorizat, mai nou, de accesul facil i de
avalana informaiilor de pe internet, din surse de multe ori dubioase, a cror
valoare i veridicitate tiinific nu o verific nimeni. Se pot ntmpla, i chiar se
intmpl, adevrate tragedii datorate forumurilor de discuii pe teme medicale, n
urma crora unii dintre forumiti se trateaz dup cele scrise acolo de nite pacieni,
- 221 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

fr nici o pregtire medical, dispui oricnd s mprteasc din experienele lor


n ale tratamentelor. i mai ales tinerele mmici cad n aceast plas i, din pcate,
uneori pltesc foarte scump aceste experiene. Este dificil s comunicm cu cineva
care are o educaie diferit de a noastr, ale crei cunotine asupra unui subiect de
discuie sunt mult mai reduse. Aceste persoane sunt victime sigure ale acestor
forumuri, unde nivelul cunostinelor e cam acelai (vorbesc aceeai limb), deci nu
intervine bariera de comunicare.
Desigur, cadrul medical sau sistemul medical poate comunica la nivel individual
sau n mas, dar necesit ndemnare din partea celui ce comunic, trebuie s fie
contient de discrepana ntre nivelurile de cunoatere i s se adapteze nivelului de
nelegere al colocutorului. Trebuie s trezeasc i s capteze interesul publicului cu
care comunic pentru c aceasta poate fi o alt barier comunicaional. Se poate
apela, din acest motiv, la diverse tehnici cum ar fi: pilda, povestea, filmul, desenul etc.
Emoiile, lipsa de ncredere n sine a comunicatorului sau dificultile acestuia de
exprimare sunt alte bariere de comunicare ce pot fi eliminate prin educaie i exerciiu.
Pentru comunicarea de mas trebuie alei comunicatori profesioniti sau specialiti
din domeniul sanitar, care sunt recunoscui a fi buni oratori, charismatici i cu o bun
imagine n faa publicului vizat de actul de comunicare.

CONCLUZII

Mutaiile petrecute n peisajul media actual, diversificarea canalelor de


distribuie media, intensificarea prezenei media n spaiile publice i private,
modificarea comportamentului de consumator media al individului ori tendina de
diversificare i personalizare a ofertei mediatice, vor duce toate la apariia unor noi
modele de analiz a efectelor media.
Cercettorii aplecai asupra efectelor media susin c trebuie s renunm ct
mai curnd la gndirea liniar a comunicrii, de tip emitor-receptor, viitorul fiind
atribuit modelelor pluridimensionale, care iau n discuie o multitudine de factori ce
contribuie la procesul de comunicare mediatic.
Mass-media lucreaz cu imaginea public a indivizilor i a organizaiilor. Mass-
media poate crea, n funcie de situaie i/sau interes, o imagine public pozitiv sau
negativ unei persoane, organizaii sau unei ntregi comuniti.
Imaginea despre o organizaie apare ca un rezultat al procesului de comunicare
ce se desfoar att n interiorul ct i n exteriorul acesteia. Imaginile care se
creaz pot amplifica, dar i complica procesul de comunicare, deoarece n jurul lor
se formeaz opinii, atitudini, credine, care duc de cele mai multe ori la aciuni.

- 222 -
Mass-media i comunicarea n sntate

Imaginea unitilor medicale beneficiaz, ab initio, de o mediatizare peste


medie datorit impactului sporit asupra cititorilor, prin elementele de senzaional pe
care le poate oferi (accidente, decese n condiii suspecte, operaii reuite sau nu,
acuzaii de malpraxis, mit etc.).
Articolele de pres care reflect activitatea din domeniul sntii sunt n marea
lor majoritate influenate de percepia jurnalistului asupra fenomenului, dar i de
dorina de a crete ratingul ziarului respectiv. Din acest punct de vedere, se
manifest tot mai pregnant fenomentul de influenare a cititorilor, prin ncercri
de manipulare sau de persuadare n sensul dorit de autor.
Comunicarea eficient n situaii de criz (n special cea mediatic) poate
atenua de multe ori ocul provocat de evenimente negative la nivelul unitii
medicale; sunt indicate chiar reacii prin comunicate de pres sau declaraii ale
personalului abilitat, personaliti ale domeniului cu notorietate public pozitiv,
care s mpiedice amplificarea unor tiri false sau parial adevrate.
Pentru a putea beneficia de o imagine media ct mai bun, unitile medicale
romneti trebuie s se alinieze tendinelor mondiale n organizarea activitii de
relaii publice, cu toate componentele sale importante, dar n special comunicarea
organizaional i gestionarea crizelor de imagine. Din acest punct de vedere,
organizarea cursurilor universitare de comunicare n sntate ar fi de un real folos
organizaiilor care i desfoar activitatea n domeniul medical.

BIBLIOGRAFIE:

1. BALABAN, D. (2009). Comunicare mediatic. Bucureti: Editura Tritonic.


2. BERTRAND, J.C. (2001). O introducere n presa scris i vorbit. Iai: Editura Polirom.
3. CAZENEUVE, J. (1976). Les communications de masse. Paris: Ed. Denoel.
4. COMAN, M. (2007). Introducere n sistemul mass-media. Iai: Editura Polirom.
5. DRGAN, I. (1996). Paradigme ale comunicrii de mas. Bucureti: Editura ansa.
6. DRGAN, I. (2007). Comunicarea. Paradigme i teorii. Bucureti: Editura Rao.
7. DRGAN, I., BECIU, C. (1998). Construcia simbolic a cmpului electoral. Iai:
Editura Institutul European.
8. FLICHY, P. (1999). O istorie a comunicrii moderne. Spaiu public i via privat.
Iai: Editura Polirom.
9. GERSTLE, J. (2002). Comunicarea politic. Iai: Editura Institutul European.
10. LAVOINE, Y. (1997). Le langage des medias. Grenoble: Presses Universitaires de
Grenoble.
11. MCQUAIL, D. (1994). Mass Comunication Theory. London: Ed. Sage Publications.
12. Mc QUAIL, D. (1999). Comunicarea. Iai: Editura Institutul European.

- 223 -
Nicolae Lupacu, Diana Bulgaru Iliescu

13. McLUHAN, M. (2011). S nelegem media. Bucureti: Editura Curtea Veche.


14. MIEGE, B. (1998). Gndirea comunicaional. Bucureti: Editura Cartea romneasc.
15. MIEGE, B. (2000). Societatea cucerit de comunicare. Iai: Editura Polirom.
16. OSULLIVAN, T., HARTLEY, J. (1997). Key Concepts in Communication and
Cultural Studies. London: Routledge.
17. PETCU, M. (2002). Sociologia mass media. Cluj Napoca: Editura Dacia.
18. SEVERIN, W., TANKARD, J. (2004). Perspective asupra teoriilor comunicrii de
mas. Iai: Editura Polirom
19. TEFANESCU, S. (2009). Sociologia comunicrii. Trgovite: Editura Cetatea de
Scaun.
20. TARDE, G. (2007). Opinia i mulimea. Bucureti : Editura Comunicare.ro.
21. THOMPSON, J. B. (1999). Media i modernitatea. O teorie social a mass media.
Bucureti: Editura Antet.
22. TRAN,V., STNCIUGELU, I. (2003). Teoria comunicrii. Bucureti: Editura
Comunicare.ro.
23. ZEMOR, P. (2003). Comunicarea public. Iai: Editura Institutul European.

- 224 -