Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
- curs introductiv -
Autor
Institutul de Boli Cardiovasculare
“Prof. Dr George I. M. Georgescu” Iași
Prof. Dr. Cătălina Arsenescu Georgescu
Coordonator program
Descrierea cursului:
Hipertensiunea arterială reprezintă un factor major de risc cardiovascular. O creştere cu 20/10 mmHg a
valorilor presionale sistolice/diastolice determină dublarea riscului cardiovascular. Adiţional, relaţia între
tensiune arterială şi probabilitatea de dezvoltare a bolii cardiace ischemice şi accidentelor cerebrovasculare
este continuă şi progresivă1.
Obiective:
Scopul acestui curs este de a oferi informaţii actualizate asupra fiziopatologiei, diagnosticului şi principiilor
de tratament medical curent în hipertensiunea arterială.
1)
Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in
61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-1913
2
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CUPRINS
CUPRINS
I. PRIVIRE DE ANSAMBLU 4
• Definiţie și clasificare 4
• Evaluarea riscului cardiovascular 5
• Evaluarea riscului cardiovascular global 5
• Stratificarea riscului CV în contextul valorilor TA 5
• Etiologie. Fiziopatologie 6
• Epidemiologie 8
• Prognostic 8
II. EVALUARE DIAGNOSTICĂ 10
• Măsurarea valorilor tensiunii arteriale 10
• Examenul clinic 11
• Investigaţii paraclinice 12
III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ 13
• Obiectivele tratamentului antihipertensiv 13
• Iniţierea tratamentului antihipertensiv - ESH/ESC 2007-2009 13
• Tratamentul nefarmacologic 14
• Tratamentul farmacologic 14
• Complianţa terapeutică 19
• Tratamentul HTA în situaţii speciale 19
• Criza hipertensivă 21
• HTA rezistentă 22
CAZ CLINIC 1 23
CAZ CLINIC 2 25
CAZ CLINIC 3 26
BIBLIOGRAFIE 30
ABREVIERI 31
3
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Definiţie și clasificare1
Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă un fac- Mai mult, relaţia între presiunea arterială sistolică şi
tor de risc cardiovascular major cu o incidenţă morbiditate pare a fi mai degrabă cantitativă decât
în continuă creştere în condiţiile îmbătrânirii calitativă.
populaţiei. Întrucât riscul individual pentru pacient Pornind de la aceste premize, este ilustrată în tabelul
de a dezvolta morbidităţi se poate corela cu severi-
de mai jos clasificarea hipertensiunii arteriale conform
tatea hipertensiunii, un sistem pentru clasificarea
acesteia este esenţial pentru a facilita conduita ghidurilor ESC/ESH, cu menţiunea că valoarea prag
terapeutică. pentru hipertensiune trebuie considerată flexibilă,
fiind mai înaltă sau mai scăzută, în funcţie de riscul
Totuşi, definirea valorilor tensionale crescute cardiovascular total al fiecărui individ. (Vezi Tabelul 1)
reprezintă un deziderat extrem de dificil şi arbitrar.
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
4
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Evaluarea riscului cardiovascular1
Conceptul de risc cardiovascular global porneşte de cohortă europene care au inclus peste 200.000 de
la premiza potenţării reciproce a factorilor de risc la indivizi. Acest sistem evaluează riscul de deces de
acelaşi pacient, astfel încât riscul cumulat este mai cauză cardiovasculară la 10 ani, riscul fiind conside-
mare decât suma fiecărui factor de risc luat individual. rat crescut atunci când acesta depăşeşte valoarea
Scorul de prognostic SCORE reprezintă un sistem de de 5%. SCORE este pus la dispoziţie de Societatea
calcul al riscului cardiovascular, derivat din studii de Europeană de Cardiologie, putând fi consultat la
adresa www.heartscore.org.
Evaluarea riscului cardiovascular global2
Harta SCORE
1-2 factori de Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
risc scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt
BCV sau BR Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
constituită foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
5
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Termenul “risc adiţional” reprezintă cuantumul de Un alt studiu publicat în 2011 descrie un defect al
risc adăugat riscului mediu prin prezenţa factorilor ADN-ului mitocondrial, drept o cauză de apariţie
de risc. a hipertensiunii arteriale. Acesta contribuie la
Termenii risc adiţional ”scăzut”, ”moderat”, ”înalt” şi creşterea speciilor reactive de oxigen care conduc la
”foarte înalt”, sunt calibrate să indice un risc absolut producerea leziunii endoteliale.
aproximativ de BCV la 10 ani de <15%, 15-20%, 20- Mecanismele renale 4
30% şi >30%, conform criteriilor Framingham sau un Pot fi dobândite sau moştenite şi conduc la apariţia
risc absolut aproximativ de BCV fatală de <4%, 4-5%, HTA prin alterarea capacităţii renale de natriureză la
5-8% si >8%, conform criteriilor SCORE. valori presionale crescute pe perioade îndelungate
Etiologie. Fiziopatologie de timp.
Retenţia renală de sodiu determină expansiune
HTA esenţială volemică, creşterea debitului cardiac şi activarea
Etiologia hipertensiunii arteriale în mai mult de 90% mecanismelor autoreglatorii care cresc rezistenţa
din cazuri nu poate fi atribuită unei cauze unice, vasculară periferică.
identificabile. Această formă de hipertensiune
poartă numele de HTA esenţială. Mecanismele im- Retenţia renală de sare se asociază cu alterarea
plicate sunt numeroase – predispoziţia genetică, re- eliberării substanţelor endogene reglatoare ale to-
modelarea vasculară, disfuncţia endotelială, retenţia nusului vascular, conducând la creşterea rezistenţei
renală de apă şi sare, disfuncţia sistemului renină- periferice.
angiotensină-aldosteron, hipertonia autonomă Adulţii care au avut greutate mică la naştere pot suferi
simpatică şi rezistenţa la insulină. Acestor meca- de alterarea homeostaziei sodiului, ca o consecinţă a
nisme incriminate li se asociază frecvent factori hi- suprafeţei de filtrare glomerulară redusă prin deficit
pertensinogeni precum obezitatea, sedentarismul, de nefrogeneză.
consumul crescut de sare, dislipidemia, consumul
crescut de alcool. Mecanisme hormonale 4, 5
• Componenta genetică Elementul cheie în cadrul mecanismelor hormonale
este reprezentat de sistemul renină-angiotensină-
• Mecanisme renale aldosteron.
• Mecanisme hormonale
Hipoperfuzia renală reprezintă principalul stimul al
• Mecanisme vasculare eliberării de renină şi de apariţie a HTA în stenoza de
• Mecanisme neurale arteră renală.
Componenta genetică1, 2, 3 Cu toate acestea, angiotensina II poate fi produsă şi
Un studiu vast a fost publicat în septembrie 2011 la nivel tisular independent de enzima de conver-
în Nature, descriind 29 de variante genetice cu sie. Aceasta poate contribui semnificativ la apariţia
influenţe asupra valorilor presiunii arteriale. Im- şi progresia hipertensiunii arteriale şi a hipertrofiei
pactul independent al fiecărei variante genetice ventriculare.
asupra valorilor presionale nu are o importanţă În acest sens, studii precum TROPHY ilustrează ac-
covârşitoare, însă asocierea mai multor variante tivarea sistemului renină-angiotensină la subiecţii
determină un efect important. prehipertensivi şi beneficiile limitării medica-
Efectele variantelor genetice sunt diferite, fiind des- mentoase a acţiunilor angiotensinei II într-o fază
crise mai multe mecanisme prin care acestea pot precoce, pentru a întârzia evoluţia către HTA.
influenţa valorile presionale.
1)
The International Consortium for Blood Pressure Genome-Wide Association Studies. Nature 2011; DOI:10.1038
2)
Wain LV, Verwoert GC, O’Reilly PF, et al. Nature Genetics 2011; DOI:10.1038/ng.922.
3)
Wang S, Li R, Fetterman A, et al.. Circ Res 2011; 108:862-870.
4)
Carmen Ginghină, Mic tratat de Cardiologie, Editura Academiei Române (2010)
5)
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; N Engl J Med. 2006;354
6
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
Sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron
rotea ă eliberată de
roteină produsă celulele u taglomerulare
la nivel hepatic
Angiotensinogen renale, clivea a angio-
tensinogenul
Renină
Angiotensină I
n ima de conversie
n ima de
transformă angiotensina I
conversie în angiotensină II şi
degradea ă bradi inina
Bradi inină un potent vasodilatator
Secreţie de A H,
AT
stimulare centrul AT
An iotensină Reabsorbţie
1 1
setei renală de sare
AT AT AT AT AT şi apă
1 1 1 1 1
Efectele angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorilor AT1, având ca finalitate creşterea tensiunii arteriale.
Figura 2. Sistemul Renină-Angiotensină-Aldosteron
1)
Carmen Ginghină, Mic tratat de Cardiologie, Editura Academiei Române (2010)
7
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
8
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ I. PRIVIRE DE ANSAMBLU
1)
Braunwald’s Heart Disease, W.B. Saunders Company – 2007
2)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
9
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ II. EVALUARE DIAGNOSTICĂ
10
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ II. EVALUARE DIAGNOSTICĂ
Examenul clinic1
Examenul clinic şi anamneza furnizează informaţii preţioase pentru caracterizarea etiologiei HTA, prognos-
ticului (evaluarea factorilor de risc asociaţi şi a afectării de organ ţintă) şi tratamentului
Manifestări clinice prezente în HTA secundară1
Condiţie Manifestări clinice su esti e
Sindromul de apnee în ecelat iniţial la bărbaţi obe i care sforăie în timpul somnului
somn Somnolenţă şi oboseală în timpul ilei, confu ie matinală
Coarctaţia de aortă HTA la nivelul braţelor cu puls diminuat sau întâr iat la
femurale, TA scă ută sau nedeterminabilă la nivelul membrelor
inferioare
Hipotiroidism Simptome de hipotiroidism creşterea TSH seric
1)
Maria Dorobanţu, Compendiu de Boli Cardiovasculare, Editura Universitară Carol Davila 2010
11
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ II. EVALUARE DIAGNOSTICĂ
Investigaţii paraclinice1
1. Laborator (baterie teste de rutină) și morbiditate cardiovasculară. Este recomandat
• Atunci când nu este suspectată o cauză secunda- screeningul la pacienţii diabetici.
ră pentru HTA este recomandată efectuarea urmă- • Evaluarea raportului aldosteron/renină plasmati-
toarelor analize de rutină: că este utilă pentru decelarea hiperaldosteronis-
- Hemoleucograma completă mului primar. Un raport mai mare de 20-30 este
- Ionogramă serică, uree și creatinină serică, gli- sugestiv în acest sens.
cemie, acid uric - Hipokaliemia și alcaloza metabolică sunt pre-
- Sumar de urină (inclusiv pentru microalbuminurie) zente în stadiile tardive.
- Profil lipidic complet (colesterol total, LDL-co- - Colectarea urinei pe 24 h poate fi utilă. Hiperal-
lesterol, HDL-colesterol, trigliceride) dosteronismul este improbabil dacă Na urinar
- Estimarea clearance-ului de creatinină (prin > 100 mmoli/l și K<30 mmoli/l.
formula Cockroft-Gault) sau a ratei de filtrare - Dacă K urinar > 30 mmol/l se recomandă evalu-
glomerulară (formula MDRD) area activităţii reninei plasmatice (PRA).
• Efectuarea unei electrocardiograme
- Dacă PRA este crescută cauzele probabile sunt
2. Societatea Europeană de Cardiologie recomandă terapia cu estrogeni, HTA renovasculară, HTA
suplimentar următoarele investigaţii paraclinice malignă sau nefropatie cu pierdere de sare.
pentru o mai bună evaluare a riscului cardiovascular
- Dacă PRA este redusă și aldosteronul seric este
global şi pentru evaluarea afectării de organ ţintă1:
redus se suspectează ingestia unui mineralcorti-
- Test de toleranţă orală la glucoză la toţi pacienţii coid. Dacă aldosteronul seric este crescut indică
cu glicemie à jeun >100 mg/dl
hiperaldosteronism primar. Examenul CT poate
- Monitorizare ambulatorie a TA 24h (Holter) identifica prezenţa unui adenom. Absenţa exa-
- Ecocardiografia menului CT face dificilă diferenţierea între hiper-
- Ecografie Doppler carotidiană aldosteronismul hiperplazic și adenom.
- Proteinurie cantitativă la pacienţii cu test calitativ • Determinarea TSH pentru a exclude hipo- sau hi-
pozitiv pertiroidismul drept cauze ale HTA.
- Indice gleznă-braţ • În suspiciunea de feocromocitom se recomandă
- Examen al fundului de ochi dozarea catecolaminelor urinare și a metanefrine-
- Măsurarea velocităţii undei pulsului lor fracţionate. Metanefrinele fracţionate plasma-
3. Excludere paraclinică a HTA secundară2 tice au specificitate înaltă dar sensibilitate redusă.
Utilizarea acidului vanililmandelic nu mai este reco-
• Microalbuminuria - sugestivă pentru nefropatia
diabetică, marker de risc crescut de mortalitate mandată datorită slabei specificităţi și sensibilităţi.
1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
Braunwald’s Heart Disease, W.B. Saunders Company – 2007
12
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renală stabilită de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat
13
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010.
2)
The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004
3)
Dorobantu M, Bădilă E, Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom J Intern Med. 2008;46(1):29-37
4)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
14
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
frecvenţa
cardiacă
IECA, BRA
e creţia
de sodiu
volemia
DIURETICE
Figura 3. Acţiunea agenţilor antihipertensivi
15
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
Alegerea clasei de agenţi antihipertensivi1
Preferinţe în alegerea terapiei antihipertensive în funcţie de comorbidităţi
Afectare de or an ţintă
Situaţii s eciale
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
16
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
Alegerea clasei de agenţi antihipertensivi în funcţie de comorbidităţi1
Condiţii care favorizează alegerea unor clase de antihipertensive
Beta-blocante IECA BRA BCC - dihidropiridinic
Angină pectorală Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă HTA sistolică i olată
ost I A ost I A ost I A Angină pectorală
Insuficienţă cardiacă F VS scă ută Nefropatie Hipertrofie VS
Tahiaritmii Nefropatie Fibrilaţie atrială Sarcină
Glaucom Hipertrofie VS Hipertrofie VS HTA rasă neagră
Sarcină Aterosclero ă roteinurie Aterosclero ă
carotidiană microalbuminurie carotidiană
roteinurie Tuse indusă de
microalbuminurie I CA
Fibrilaţie atrială Sd. metabolic
Sd. metabolic
Diuretic tiazidic Diuretic de ansă Diuretic aldosteronic Verapamil/Diltiazem
HTA sistolică i olată Insuf. renală terminală Insuficienţă cardiacă Angină pectorală
Insuficienţă cardiacă Insuficienţă cardiacă ost I A Aterosclero ă
carotidiană
HTA rasă neagră Tahiaritmii
supraventriculare
Tabelul 7. Alegerea clasei de agenţi antihipertensivi în funcţie de comorbidităţi
Evitarea claselor de agenţi antihipertensivi în funcţie de comorbidităţi1
17
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
De avut în vedere:
Valorile TA înainte de iniţiere tratament
TA moderată, Absenţa sau pre enţa AOT şi factori de risc TA înaltă,
Risc CV scă ut moderat, Risc CV crescut f. crescut,
Obiectiv TA general Alegeţi între Obiectiv valori TA reduse
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
18
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
1)
Wetzels G et al. J Hypertens 2004;22:1849–55.
2)
Bourgalt C et al. J Hum Hypertens 2005;19:607–13
3)
Bloom BS. Clin Ther 1998;20:671–81
4)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
5)
ESC Guidelines Desk Reference 2010
19
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
Ischemie utero-placentară
Re istenţă vasculară
periferică
Hipertensiune arterială
1)
ESC Guidelines Desk Reference 2010
2)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
20
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
În preeclampsia asociată cu edem pulmonar acut, Tabelul 9. Caracteristici clinice ale crizei hipertensive
nitroglicerina reprezintă tratamentul de elecţie.
1)
2007 Guidelines for the management of arterial Hypertension, European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536
21
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ III. ATITUDINEA TERAPEUTICĂ
22
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 1
CAZ CLINIC 1
AHC/APP/CVM • Boală cronică de rinichi stadiul III
Pacient în vârstă de 42 de ani, din mediul urban • Microalbuminurie în observație
• Exces ponderal (IMC = 27 Kg/m2)
Istoric familial:
• Tatăl – DZ tip 2, dislipidemie, obezitate grad I, HTA Recomandări terapeutice
• Mama – AVC hemoragic, HTA
Optimizarea stilului de viaţă
Istoric personal: • Dietă 1.500 kcal, 180 grame HC, hiposodată, hipo-
• fără APP semnificative lipidică
• din 2004 supraponderal (câștig ponderal de 20 • Orar regulat al meselor: 3 mese principale și 2 gustări
Kg în ultimii 2 ani) • De evitat dulciurile concentrate și alimentele tip
fast-food
Condiţii de viaţă şi muncă: tehnician dentar
• orar al meselor neregulat • Activitate fizică zilnică (minim 30 minute)
• consumă frecvent alimente tip fast-food, băuturi Farmacoterapie
carbogazoase
Tratament antidiabetic:
• sedentar • Tratament iniţiat de către medicul de specialitate cu
• fumător 10 țigarete/zi, nu consumă cafea sau alcool o asociere de antidiabetice orale: Biguanida+DPP-IV
Istoricul bolii Tratament asociat:
• Blocant al receptorilor de angiotensină (sartan) 1cp/zi
Iunie 2010
• Statina 1 cp/zi
• evaluare periodică la locul de muncă: TA=145/70
mmHg; AV= 80/min, ritm sinusal; glicemia a • Fibrat 1cp/zi
jeun=105 mg/dl • Ac. omega-3 1000mg 2 cp/zi cu supliment de vi-
tamina C
Iulie 2010
• Pacient supraponderal (G = 81kg, IMC = 27Kg/m2, Monitorizare ionogramă
CA = 96cm)
Opţiuni terapeutice pentru tratamentul
• Simptome moderate de hiperglicemie xerosto-
antihipertensiv – Discuţii
mie, discretă poliurie. Acuză tinitus și vertij, agra-
vate în ultimele 6 luni IECA sau sartani: opțiunea terapeutică optimă pen-
tru pacientul de față este clasa sartanilor. Argumente
• Glicemia = 225mg/dl; HbA1c = 11,1%
pentru alegerea tratamentului antihipertensiv: pa-
• Colesterol = 241mg/dl; HDL-C = 37mg/dl; Triglice- cient tânăr, cu DZ tip 2 nou descoperit, cu boală renală
ride = 369mg/dl; LDL-C calculat = 130mg/dl cronică, cu microalbuminurie prezentă şi necesitatea
• TGO/AST = 19 U/L ; TGP/ALP = 30 U/L complianţei şi persistenţei la tratament.
• Creatinina = 1,40mg/dl; Uree = 60mg/dl; Diuretice – de ansă, acestea pot fi asociate eventual
• TA = 170/100mmHg; AV=80/min, ritm sinusal la sartani dacă valorile TA nu vor atinge valoarea țintă
• eGFR/MDRD = 56ml/min/1,73m2; RAC = 300mg/g recomandată; nu reprezintă o opţiune de elecție pen-
creatinină urinară tru inițierea tratamentului antihipertensiv în cazul de
față; la examenul clinic nu s-au semnalat edeme.
• Ionograma în limite normale
Blocante de calciu – dihidropiridine, pot fi asociate
Diagnostic eventual la sartani dacă valorile TA nu ating valoa-
• Diabet zaharat tip 2 nou descoperit, dezechilibrat rea țintă recomandată; nu reprezintă o opţiune de
• Dislipidemie mixtă severă elecție la inițierea tratamentului antihipertensiv în
cazul de față; efect hipotensor puternic.
• HTA stadiul II, risc adiţional foarte înalt
23
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 1
24
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 2
CAZ CLINIC 2
AHC/APP/CVM CCr (femei) = (140 – vârstă) x greutate corporală [Kg] x 0,85
Pacientă în vârstă de 69 de ani, din mediul urban, PCr [mg/dl] x 72
înălţime 160 cm, greutate 50 kg
În acest caz, calcularea clearanceului de creatinină
Istoric personal: prin formula Cockroft-Gault, estimează rata filtrării
• cunoscută cu insuficienţă cardiacă de 8 ani; glomerulare la o valoare de 38,1 mL/min/1,73m2
Condiţii de viaţă şi muncă: pensionară care se încadrează în categoria de boală cronică de
• sedentară rinichi std 3 (moderată).
• nefumătoare În situaţia reducerii funcţiei renale, creşterea dozei
Istoricul bolii de diuretic tiazidic nu aduce beneficii.
Fără dispnee de repaus, prezintă dispnee la efort Se optează pentru schimbarea IECA cu un alt agent
uşor-moderat, fără edeme gambiere, fără jugulare din aceeaşi clasă terapeutică. Medicamentele cu
turgide, doarme pe două perne de mai mulţi ani, acţiune asupra sistemului renină-angiotensină au o
prezintă uneori episoade de dispnee uşoară care se durată mai lungă de acţiune, iar la doze mai reduse
remit spontan spre dimineaţă.
au efecte antihipertensive mai potente.
• Ecocardiografic: contractilitate normală a VS (FEVS
= 50%) cu grosimi parietale la limita superioară a Un control medical ulterior pentru reevaluare
normalului. reflectă:
• ECG reflectă modificări nespecifice de repolarizare. • TA 130/70 mmHg
• Creatinina = 1,1 mg/dl
• K = 4,6 mEq/l • Creatinina = 1,2 mg/dl
• Glicemie = 86 mg/dl • K = 4,4 mEq/l
• Sumar de urina în limite normale
• AV – 76 /min RS Atitudinea terapeutică
• TA - 144/78; în tratament la domiciliu cu IECA în aso-
ciere cu diuretic tiazidic (12,5mg HCT) dimineaţa. A. Reducerea dozei şi revenire la tratamentul ante-
rior întrucât TA diastolică este prea redusă pentru
Opţiuni terapeutice afectarea funcţiei renale.
1. Înlocuirea diureticului tiazidic cu diureticul de ansă B. Menţinem tratamentul actual cu reevaluarea
2. Creşterea dozei de diuretic tiazidic periodică.
3. Creşterea dozei de IECA sau înlocuirea cu alt agent C. Revenire la tratamentul anterior, cu adăugarea
IECA sau BRA unui al treilea agent medicamentos, ţinând cont
de afectarea renală.
Recomandări terapeutice - Discuţii
Prezenţa disfuncţiei ventriculare diastolice este D. Substituirea diureticului diazidic cu diuretic de ansă
cauzată de alterarea capacităţii de umplere
diastolică, situaţie care determină creşterea valorilor Recomandări terapeutice - Discuţii
presionale în venele pulmonare şi dispneea relativă. Creşterea dozei de inhibitor a enzimei de conversie
FEVS normală explică absenţa dispneei şi a semne- se însoţeşte uneori cu deteriorarea uşoară a funcţiei
lor de congestie venoasă majoritatea timpului.
renale. Respectarea măsurilor igieno-dietetice,
În absenţa semnelor de congestie venoasă, utiliza- reevaluarea periodică a parametrilor de investigare
rea diureticului de ansă este nejustificată. a funcţiei renale, permit menţinerea acestui trata-
Funcţia renală poate fi estimată prin calcularea clear- ment în condiţiile controlului valorilor tensionale.
anceului de creatinină prin formula Cockroft-Gault:
Adăugarea unui al treilea agent antihipertensiv nu
CCr (bărbaţi) = (140 – vârstă) x greutate corporală [Kg] este justificată prin atingerea obiectivelor terape-
PCr [mg/dl] x 72 utice pentru HTA.
25
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 3
CAZ CLINIC 3
AHC/APP/CVM • Creatinina = 0,8 mg/dl, eGFR 82 mL/min/1,73 m2
(MDRD)
Pacienta F.P., în vârstă de 48 de ani, sex feminin, din
mediul urban. • Ac. uric = 4,2 mg/dl
• Potasiu = 4,7 mmol/L
Istoric familial:
• Tatăl – HTA, decedat la 66 ani în urma unui IM; • Sumar de urină normal
• Mama – HTA • Glicemia = 95 mg/dl
• Colesterol Total = 187 mg/dl, HDL-C = 47 mg/dl,
Istoric personal:
• fără APP semnificative; TG = 138 mg/dl, LDL-C = 112 mg/dl
• a decelat cu mai multe ocazii valori ale TA de cca • Microalbuminuria = 20 mg/24h
150/95 mmHg
• și-a administrat contraceptive orale în ultimii 10 Alte date disponibile
ani, întrerupând de 1 an. • ECG:
Condiţii de viaţă şi muncă: tehnician dentar - RS, AV = 64 b/min,
• alimentaţie bogată în grăsimi - Sokolow-Lyon 30 mm (val. normale < 38)
• activitate fizică neregulată - Indice Cornell 1.720 mm*msec (val. normale
• nefumătoare < 2440 )
- fără tulburări de repolarizare
Examen clinic obiectiv
• Ecografie abdominală: efectuată în urmă cu 6 luni
• pacientă normoponderală (G = 66 kg, H = 164 cm,
pentru o “colică abdominală” - fără modificări
IMC = 24,5 kg/m2, CA = 78 cm)
semnificative
• AV = 72 b/min, TA = 155/95 mmHg (media a 3
măsurători), 145/95 mmHg în ortostatism
Atitudine terapeutică
• suflu sistolic la apex (gr II/VI), iradiat în axilă
• Modificarea stilului de viaţă și temporizarea iniţie-
• fără edeme gambiere, fără dispnee. rii tratamentului farmacologic?
Examene de laborator • Modificarea stilului de viaţă și iniţierea imediată a
(disponibile în momentul consultului) tratamentului farmacologic?
• Hemoleucograma în limite normale
1-2 factori de Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
risc scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt
BCV sau BCR Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
Pacienta FP
26
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 3
Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renală stabilită de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat
Pacienta FP
27
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 3
1-2 factori de Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
risc scăzut scăzut moderat moderat foarte înalt
BCV sau BCR Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional Risc adiţional
foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt foarte înalt
Pacienta FP
Boala CV sau Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului Schimbarea stilului
renală stabilită de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament de viaţă + tratament
medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos medicamentos
imediat imediat imediat imediat imediat
Pacienta FP
28
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ CAZ CLINIC 3
29
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ BIBLIOGRAFIE
BIBLIOGRAFIE
2007 Guidelines for the management of arterial hyper- pressure reduction out to 24 months. Hypertension.
tension, The Task Force for the Management of Arterial May 2011;57(5):911-7.
Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC), Mohammad Amin Zaman, Suzanne Oparil &
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536 David A. Calhoun Nature Reviews Drug Discov-
ery 1, 621-636, August 2002
Bisognano JD, Bakris G, Nadim MK, et al. Baroreflex
activation therapy lowers blood pressure in patients Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) - Mor-
with resistant hypertension results from the double- tality after 10 1/2 years for hypertensive participants
blind, randomized, placebo-controlled rheos pivotal in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Circula-
trial. J Am Coll Cardiol. Aug 9 2011;58(7):765-73. tion. Nov 1990;82(5):1616-28.
Bloom BS. Continuation of initial antihyperten- Suplimentul la Revista Română de cardiologie vol26
sive medication after 1 year of therapy. Clin Ther supl. A, 2011
1998;20:671–81
The International Consortium for Blood Pressure
Bourgalt C, Senecal M, Brisson M, et al. Persistence Genome-Wide Association Studies. Genetic variants
and discontinuation patterns of antihypertensive in novel pathways influence blood pressure and car-
therapy among newly treated patients: a popula- diovascular disease risk. Nature 2011; DOI:10.1038/
tion-based study. J Hum Hypertens 2005;19:607–13. nature10405.
Braunwald’s Heart Disease, A Textbook of Cardio- The Seventh Report of the Joint National Commit-
vascular Medicine, W.B. Saunders Company – 2007 tee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
Conroy R.M., Pyörälä K., et al. “Estimation of ten- ment of High Blood Pressure (JNC 7), 2004
year risk of fatal cardiovascular disease in Europe:
the SCORE project”. European Heart Journal (2003) Total cardiovascular risk estimation in Romania.
24:987-1003 Data from the SEPHAR study. Dorobantu M, Bădilă E,
Ghiorghe S, Darabont RO, Olteanu M, Flondor P. Rom
Culleton BF, Larson MG, Kannel WB, Levy D. Se- J Intern Med. 2008;46(1):29-37
rum uric acid and risk for cardiovascular disease and
death: the Framingham Heart Study. Ann Intern Wain LV, Verwoert GC, O’Reilly PF, et al. Genome-
Med. Jul 6 1999;131(1):7-13. wide association study identifies six new loci in-
fluencing pulse pressure and mean arterial pres-
Dorobanţu Maria, Compendiu de Boli Cardiovascu- sure. Nature Genetics 2011; DOI:10.1038/ng.922.
lare, Editura Universitara Carol Davila 2010
Wang S, Li R, Fetterman A, et al. Maternally in-
ESC Guidelines Desk Reference 2010. Compendium herited essential hypertension is associated with
of Abridged ESC Guidelines 2010 the novel 4263A>G mutation in the mitochondrial
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidae- tRNAIle gene in a large Han Chinese family. Circ
mias; European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818 Res 2011; 108:862-870.
Ginghină Carmen, Mic tratat de Cardiologie, Editu- Webster J, Petrie JC, Jeffers TA, Lovell HG. Acceler-
ra Academiei Române (2010) ated hypertension--patterns of mortality and clini-
Julius S, Nesbitt SD, Egan BM, et al; the Trial of cal factors affecting outcome in treated patients. Q J
Preventing Hypertension (TROPHY) Study Investi- Med. Aug 1993;86(8):485-93.
gators. Feasibility of treating prehypertension with Wetzels GE, Nelemans P, Schouten JS, Prins MH.
an angiotensin-receptor blocker. N Engl J Med. Facts and fiction of poor compliance as a cause of
2006;354. inadequate blood pressure control: a systematic re-
Krum H. Catheter-based renal sympathetic dener- view. J Hypertens 2004;22:1849–55.
vation for resistant hypertension: durability of blood
30
HIPERTENSIUNEA ARTERIALĂ ABREVIERI
ABREVIERI
Abreviere Detalii Abreviere Detalii
ACI Artera carotidă internă HYVET Hypertension in the Very Elderly Trial
ADH Antidiuretic Hormone (Hormonul IECA Inhibitori ai enzimei de conversie a
Antidiuretic) angiotensinei
ADN Acidul Dezoxiribonucleic IM Infarct miocardic
AHC Antecedente heredo-colaterale IMA Infarct miocardic acut
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene IMC Indice de masă corporală
AIT Atac ischemic cerebral tranzitor IMVS Indice de masă a ventriculului stâng
AOT Afectare organ ţintă IPP Inhibitor al pompei de protoni
APP Antecedente personale patologice IVRT Timp de relaxare izovolumetrică
AV Alură ventriculară LDL-C Colesterol cu lipoproteine cu densi-
AVC Accident vascular cerebral tate mică
BB Beta blocante MDRD Modification of Diet in Renal Disease
(Modificarea dietei în bolile renale)
BCC Blocante ale canalelor de calciu
MRFIT Multiple Risk Factor Intervention Trial
BCR Boală cronică renală
NO Oxidul nitric
BCV Boală cardiovasculară
OSV Optimizarea stilului de viaţă
BPOC Boală pulmonară obstructivă cronică
PCr Proteina C reactivă
BRA Blocant de receptor al angiotensinei
PRA Plasma Renin Activity (Activitatea
CA Circumferinţa abdominală reninei plasmatice)
CCr Clearance al creatininei RAC Raportul albumină/creatinină
CT Computer tomograf RS Ritm sinusal
CV Cardiovascular SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation
CVM Condiţii de viaţă şi muncă SM Sindrom metabolic
DZ Diabet zaharat TA Tensiune arterială
ECG Electrocardiograma TAd Tensiune arterială diastolică
ESC European Society of Cardiology (So- TAs Tensiune arterială sistolică
cietatea Europeană de Cardiologie)
TG Trigliceride
ESH European Society of Hypertension (So-
cietatea Europeană de Hipertensiune) TGO/AST Aspartat aminotransferaze
FEVS Fracţie de ejecţie a ventriculului stâng TGP/ALP Alanine aminotransferaze
HbA1c Hemoglobina glicată TROPHY Trial of Preventing Hypertension
HC Hidrocarbonate TSH Thyroid Stimulating Hormone (Hor-
monul de stimulare tiroidiană)
HCT Hematocrit
TTGO Testul de toleranţă la glucoză pe cale
HDL-C Colesterol cu lipoproteine cu densi- orală
tate mare
VS Ventriculul stâng
HTA Hipertensiune arterială
31