DIAGNOSTICUL I

TRATAMENTUL
ULCERULUI CRONIC
GASTRODUODENAL
HEMORAGIC

Materiale
Gh Ghidirim, E Cicala, E Gutu, Gh Rojnoveanu, A
Dolghii, Hemoragiile digestive superioare nonvariceale, tipografia AM , 2009
http://gi.org/guideline/management-of-patients-w
ith-ulcer-bleeding/
, American College of Gastroenterology
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25322774
Minimal versus Definitive Surgery in Managing
Peptic Ulcer Bleeding
https://www.med.upenn.edu/gastro/documents/N
EJMbleedingpepticulcer.pdf
Management of Acute Bleeding from a Peptic
Ulcer, The New England Journal of Medicine

I. Etiologie i incidenta
Unul din 10 locuitori ai Europei sufera de maldie
ulceroasa pe parcursul vietii
Raportul dintre barbati i femei este de 3,,,1
Numarul spitalizarilor pentru maladia ulceroasa
necomplicata a diminuat ns numarul cazurilor de
hemoragie nu s-a modificat substantial
Se atesta o scadere a hemoragiilor din ulcerul
duodenal cu predominarea hemoragiilor ulceroase
gastrice
Hemoragia din ulcerul gastroduodenal reprezinta
ponderea cea mai mare a HDS non variceale.
Mortalitatea variind de la 5-12%

Clasificarea Johnson
I Ulcer al corpului gastric asociat cu nivel
scazut al aciditatii , hemoragia este mai rar
intilnita
II Ulcerul mezogastric in asociere cu ulcer in
duoden s-au canalul piloric hemoragiaza
frecvent, refractar la tratament conservativ
III Ulcer situat in regiunea prepilorica
aciditate sporita
IV Ulcer juxtacardial- frecvent inalta a
hemoragiei, si penetrarii profunde.

Prezentarea clinica
Voma cu singe sau ,,za de cafea,,13%
Voma cu singe si melena 42%
Melena 41 %
Hemoragii in antecedente- 15%
Anamnez ulceroasa- 53%
Anamneza de gastrita- 13%

Evaluarea initiala si
stratificarea riscului
Statutul hemodinamic trebuie evoluat imediat cu
intreprinderea masurilor de resucitare adecvate. T/A,
FCC
T/A sistolica 100 mmhg, FCC 100 sunt indicatori de
clasare a pacientilor in cei cu prezenta s-au absenta
socului. Evaluarea ulterioara a gradului de soc nu
este rational deoarece nu influenteaza tactica
diagnostica si curativa
Transfuzia de singe priveste pacientii cu indici ai Hb
mai mici de 70

Etapa preendoscopica
Conform recomandarilor AGA ca o recomandare
conditionala ar fi administrarea prokineticilor
( eritromicina 250mg cu 30min inante de
gastroscopie), si a IPP( 80mg i/v in bolus). Cu
toate acestea ambele nu au demonstrat
eficacitatea rezultatelor finale cum ar fi
resingerarea, mortalitatea.
Conform aceliasi asociatii lavajul gastric sau
orogastric nu este necesar la pacienii cu HDS
cu scop de diagnostic, prognostic, vizualizare sau
efect terapeutic. ( recomandare conditionala)

Momentul efecturii
endoscopiei primare
Examenul endoscopic trebuie efectuat tuturor
pacienilor cu hemoragie digestiv superioar pe
parcursul primelor 24 ore
Valoarea diagnostica a endocopiei de urgen poate fi
redus din cauza acumulrii sngelui i chegurilor de
snge, instabilitaii hemodinamice
Bolnavii cu oc hemoragic i/sau cu semne de
hemoragie continue necesit examen endosocpi
imidiat dup spitalizare
La bolnavii stabili cu hemoragie limitat investigaia
endoscopica este ideal de a fi efectuata n dimineata
zilei urmatoare dupa spitalizare.............

Sursa hemoragiei
Fig.1 Localizarea ulcerului cronic gastric hemoragic.

4
%
9%

8
%
32
%

47
%

Sursa hemoragiei
Ulcer gastric
De regul hemoragia se declaneaza din
ulcerele gastrice adinci i de dimensiuni mari.
n 19% cazuri diametrul defectului ulceros
1cm, la 51 %- ntre 1.0-2.0cm, la 30% depaete 2.0cm
Odata cu cresterea dimensiunii ulcerului rata
recidivei hemoragiei este mai mare iar
succesul hemostazei endoscopice mai mic.

Sursa hemoragiei
Ulcer duodenal

Ulcer duodenal

Diametrul sub 1.0cm

35%
1.0-2.0- 56%
Peste 2.0cm n 9%
Ulcer gigant este
considerat ulcerul
peste 2.0 cm

Ulcerul cronic duodenal

hemoragic se situeaz:
Semicercumferina
anterioar 41%
Pe peretele posterior- 38 %
Lateral -7 %
Medial -10 %
Ulcerul semicircular- 0,7%
Ulcer circular -1,1 %
Ulcerul duodenl n oglinda
se depisteaza n 22% cazuri

Stigmatele hemoragiei
Stigmata hemoragiei

Ponderea printre alte

stigmate

Riscul resngerrii

Hemoragia n jet

2-45%

55-90%

Prelingerea sngelui

5-18%

10-27%

Vas vizibil
nehemoragic

15-49%

40-50%

Cheag aderat

10%

17-33%

Puncte plate colorate

15-32%

7-10%

Baza curat

35%

3-5%

Clasificarea i prevalena stigmatelor

hemoragiei in UGD pe un lot de 2401 pacieni
conform ACG
Stigmata hemoragiei

Prevalena

Hemoragia n jet

12 %

Prelingerea sngelui

Vas vizibil nehemoragic

8%

Cheag aderat

8%

Pucte plate colorate

16%

Baza curata

55%

Recidiva hemoragiei
Resingerarea se definete drept
repetarea episodului de hemoragie
desclanat dup stoparea iniiala n
cadrul aceleiai spitalizari

Criterii de diagnosticare a resngerrii

Criterii

Caracteristica clinic

Directe

Apariia sngelui proaspat pe sonda NG sau voma cu

snge
Melena abundent n asociere cu ocul hipovolemic
Confirmarea endoscopic a resngerrii

Indirecte

Hipotonia dup stabilizarea iniial a hemodinamicii

Reducerea brusc a hematiilor ( reducerea Hb cu cel
puin 20 g/l in timp de 24 ore dup stabilizarea
iniial)
Necesitate in hemotransfuzie pentru meninerea
nivelului Hb

Influena resngerrii la exodul

maladiei
Indicele

Cu resngerare

Fr resngerare

Volumul
hemotrasfuziei

1161 ml

313ml

Operaia de urgena

55%

2%

Durata spitalizrii

13.7 zile

9.2 zile

Letalitatea

6.3 %

1.1 %

Aprecierea pronisticului de
resngerare
Depistarea cu precizie a bolnavilor cu
risc major sau redus a resingerrii
permite utilizarea oportun i
argumentat a msurilor curative
Prognozarea corect a resngerrii
este posibil doar n cazul estimrii
complexe a factorilor clinici i
endoscopici.

Scorul de prognozare a resngerrii i al letalitii

conform Rockall Risk Scoring System
Indicele

Vrsta

Mai mic de 60

60-80

Mai mare de 80

oc

oc absent
FCC<100 +
T/A sistolic >
100mmHg

Tahicardia
FCC > 100 +
T/A sistolic >
100mmHg

Hipotonia
FCC > 100 + T/A
sistolic
<100mmHg

Maladiele
concomitent
e

Fr patologie
concomitent
sever

Insuficiena
cardiac, boala
ischemic a
cordului

Insuficiena
renal,
hepatic,
maladii
neoplazice
cu
diseminare

Diagnosticul

Sindromul
Mallory-Weiss

Toate alte
diagnostice

Formaiuni
tumorale
neoplazice

Stigmatele
hemoragice

Absente sau
numai puncte
negre plate

Cheag aderat,
vas vizibil
nehemoragic,
hemoragie activ

Aprecierea gradului de risc al resngerrii i al

letalitii conform Rockall Risk Scoring System

Suma
de
puncte
conform
scorului
Rockall

>8

Recidiva
hemora
giei

5%

3%

5%

11%

14%

24%

33%

44%

42%

Letalitat
ea

0%

0%

0.2
%

3%

5%

11%

17%

27%

41%

Terapia endoscopic
Terapia endocopic este indicat tuturor
blnavilor cu hemoragie activ, vas vizibil
nehemoragic i cheag aderat.
Hemostaza endocsopic primar reuit n
hemoragia acut este definit ca lipsa
hemoragiei din sursa confirmat endoscopic,
pe un interval de cel puin 5 min dup edin
Utilizarea hemostazei endocopice este eficace
i permite stoparea hemoragiei active la 9496%

Hemostaza endosocpica
repetat n cazul resngerarii
In apximativ jumtate de cazuri
resngerarea se diagnostic n
primele 24 ore dup edina
endoscopic primar i mai mult de
90% pe parcursul a 96 ore
Hemostaza repetat permite
asigurarea hemostazei stabile n 66
%.

Tratamentul chirurgical
Notiuni
Clasifcare in baza estimarii hemostazei in ulcer
Operaia de urgen imediat- intervenia chirurgical
efectuat n hemoragia activ care poate fi persistent
nemijlcit la spitalizare, necontrolat endoscopic, sau
hemoragia recurent activ, declanat peste cteva ore
sau chiar zile dup spitalizare.
Operaia de urgen aminat se consider cea interprins
n lipsa hemoragiei active dar n prezena riscului nalt de
resingerare. Termenii variaza de la 6 la 72 ore de
spitalizare.
Operia programat se numete intervenia chirurgical,
efetuat la bolnavii cu hemostaz stabil definitiv in
ulcer i fara risc de resingerare.

Tratamentul chirurgical.
Tabel.Tipul operaiilor n cazul hemoragiei din ulcerul
gastro-duodenal

Tipul operaiei

Condiiile de
efectuare

Scopul

De urgen
imediat

Hemoragie activ

Realizarea
hemostazei

De urgen
amnat

Lipsa hemoragiei
active, ns pstrarea
riscului de resngerare
(vas vizibil, cheag)

Prentmpinarea
resngerrii

Programat

Hemostaz definitiv
(baz curat a
ulcerului)

Corecia altor
complicaii ale bolii
ulceroase

Grafic.Rezultatele utilizrii operaiei de urgen

60%
50%
40%

complicatii
letalitate

30%
20%
10%
0%

urgenta imediata

urgenta aminata

Grafic.Rezultatul utilizrii
operaiei de urgen conform
riscurilor
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%

complicatii
letalitate

Risc nalt

Risc redus

Tabel.Rezultatele operaiei de urgen n ulcerul

hemoragic duodenal
Amploarea
operaiei

Durata
operaiei

Complicaiile
postoperatorii

Letalitatea

- operaia
108 min
organomenajant

23 %

3.8%

- rezecia
gastric

31%

12.5%

- operaia
148 min
organomenajat

50 %

16.7%

- rezecia
gastric

40%

8.2%

1. Ulcerul
duodenal
anterior

169 min

2. Ulcerul
duodenal
posterior

171 min

Tabel.Rezultatele comparative ale rezeciei

gastrice dup Billroth-I i Billroth-II n cazul
ulcerului hemoragic duodenal

Indicele

Billroth- I

Billroth - II

Durata operaiei

163 min

184 min

Complicaii
postoperatorii

31%

49%

Letalitatea

5.7%

14.5%

Tabel.Caracteristica bolnavilor i rezultatele antrumectomiei i rezeciei gastrice

2/3 n ulcerul duodenal hemoragic

Indicele

Antrumectomie

Rezecie gastric 2/3

a. Vrsta peste 60 ani

31%

13%

b. Maladii
concomitente

61%

43%

c. Resngerarea

58%

38%

d. Nivelul preoperator
al Hb

82g/l

90 g/l

158 min
43%

177 min
33%

6.2%

11,5 %

1.Date preoperatorii:

2. Rezultatele
tratamentului:
a. Durata operaiei
b. Complicaii
postoperatorii
c. Letalitatea

Tabel.Rezultatele comparative ale OOM i

rezeciei n hemoragia din ulcer gastric
Indicele

OOM

Rezecia gastric

Complicaii
postoperatorii:

30%

31%

- hemoragice

18%

1%

- abdominale

0%

13%

- sistemice

12%

17%

Letalitatea

17.6%

10.3%

Emma Sverden. Minimal versus Definitive

Surgery in Managing Peptic Ulcer Bleeding: A
population Based Cohort Study.

Conform unui studiu de cohort

efectuat in baza cercetrii a 4.163
cazuri de intervenii chirugicale
pentru UGD hemoragic n perioada
anilor 1987-2008 a stabilit c nu
exist diferen major a mortalitii
n ambele OOM vs Rezectionale.

Concluzii
Tratamentul HDS ulceroase necist o coloborare multidisciplinar.
Tactica expectativ activ de tratament este modalitatea electiv
Accentul asupra tratamentului UGD hemoragic se pune pe trapia
endocopic si terapeutic
Stratificarea riscurilor permite evaluarea menagementului
chirurgical al pacientilor
Volumul si indicatiele catre interventie chirurgical se bazeaz pe
nivelul urgenei, localizarea i dimensiunile ulcerului, riscul
operator.
Necesitatea elaborrii unui protocol clinic naional ar imbunti
rezultatele tratamentului UGD hemorgic
Tehnica chirurgical a chirurgului rmne a fi un factor
determinant al exodului pacientului operat