Arteriopatiile periferice cronice

Centrul de Cardiologie Craiova Medicin intern anul IV

Clasificare etiologic
I. II.

Ateroscleroza n 90 % din cazuri. Cauze nonaterosclerotice: Tromangeita obliterant Burger, Arterita temporal Horton, Obstruciile arteriale acute, Fenomenul Raynoud, Procesele inflamatorii arteriale.

I. Arterita obliterant aterosclerotic

Localizare: A. femural 60 %, poplitee 25 %, la M>40 ani Fiziopatologie: ischemia teritoriului irigat, iniial la efort

apoi n repaus, consecina scderii Q i Presiunii sanguine Mec compensatorii: remodelarea peretelui arterial indemn i circulaia colateral. Modalitate debut: lent cu dezvoltarea plcii i rapid cu ruptura i complicaiile plcii. Durerea: 1.Claudicaie intermitent la efort. 2. Durere de repaus precede tulburrile trofice 3. Durere nevritic parestezii. nocturne. Obiectiv: 1. Culoarea paloare- cianoz + fen Raynoud 2. Temperatura sczut constant. 3. Colabarea venoas asociat. 4. Modificri trofice; amiotrofii, ulcere 5. Puls slab, absent, cu Ss pe teritoriul vasului.

I. Arterita obliterant aterosclerotic

Stadializare:
I absena semnelor, dg paraclinic II durere efort: a)> 200 m, b)< 200m III durere repaus IV III + tulburri trofice.

Paraclinic:
Ecografie vascular doppler pulsat turbulene date de

trombi, stenoze, anevrisme. Ecografie intravascular. Tomodensitometria, CT, oscilometria, pletismografia Arteriografia cu substan de contrast. Presiunea O2 n esuturi N-70 +-10 mm Hg, critic 10 mm, Investigarea specific bolii de baz: DZ, renali, HTA.

I. Arterita obliterant aterosclerotic

Manevre clinice de diagnostic:

Timp de claudicaie: 120 pai / min pn apare durerea, Indice de claudicaie: la ci metri apare durerea. Mers pe covor rulant, biciclet strandness test. Test Burger: ridicarea la 60-75 grade paloare + vene Electrostimularea solearilor. Timpul de umplere venoas retrograd ( N sub 10 sec.) Test de hiperemie reactiv proba Moscowitz = recolorare

Localizarea stenozei:
Durere n molet: A. femural superficial sau poplitee. Molet + coaps: A iliofemural. Regiunea fesier + old: Ao iliac i A. Hipogastric.

I. Arterita obliterant aterosclerotic

Diagnostic diferenial: Arterite nonaterosclerotice: Burger, Takayasu Vasospastice: Raynoud, acrocianoza, pernio. Congenitale: Pseudoxantoma, Coarctaie de aort. Boli postiradiere: periartrita scapulo-humeral. Nevralgii: sciatic, cervico-brahiale. Musculare: polimiozita, insuf venoase cronice.

I. Tratamentul arteritei aterosclerotice

Principii tratament: dezvoltarea circulaei colaterale,

regresia ATS, limitarea procesului trombotic. Generale: antrenament, igien optim, evitarea traumelor. Factori de risc: fumat, HTA, glicemia, LDL col, HDL. Medicamentos: 1. Vasodilatatoarele: acid nicotinic 100 mg X 3 minim 3 luni, pentoxifilin 400 mg X 3 sau IV 300 mg, Naftidofluril, Tanakan, Buflomedil, Prostaglandine I2, E1, Iloprost, Tolazolin 25 mg X 4 timp de 15 zile. 2. Anticoagulante: heparin, acenocumarol n faza acut. 3. Antiagregantele: clopidogrel, ticlopidina, dextran, aspirina 4. Antimalarice de sintez: clorochina 600 800 mg. 5. Analgezice. 6. Chirurgical: revascularizare, protezare,simpatectomia lombar, amputaia, tromendarterectomia.

II. Trombangeita obliterant Burger

1. 2. 3. 4.

Definiie: inflamaie obstructiv arterial i venoas pe vase mici i mijlocii asociat cu ischemie cronic i fen de tromboflebite superficiale. Etiologie: predispoziie genetic HLA B5 i A9; vasoconstricia reflex i sensibilitate la tutun; hipercoagulabilit prin hiper Fi i scade activ fibrinolitic Infecii cu richetsii; microembolii. Morfopatologie: panarterit sau panflebit cu tromboz asociat, fr necroza vasului. Fiziopatologie: obstrucia i spasmul asociat determin scaderea fluxului distal cu dezv circulaiei colaterale, rapid determin gangrena iar lent evolueaz cu atrofii mm i cutanate, osteoporoz, nevrite.

II. Trombangeita obliterant Burger

Clinic subiectiv: claudicaie intermitent la un brbat

fumtor de 40 ani sau dureri nocturne n molet, plant cu tulb trofice, tardiv ulcer gangren + Tromboflebite 50 % de tip migrator, 70 % atingerea membrelor superioare cu sindrom Raynoud. Clinic obiectiv: tegumente roii, reci sau cianotice, modif trofice cu diminuarea sau absena pulsaiilor arteriale. Arteriografia: aspect tirbuon al vaselor colaterale, gracilitate distal, tromboze periferice. Diagnostic diferenial: ATS, trombozele idiopatice, embolii, vasculite, traumatisme, colagenoze, paraneoplazii, homocistinuria Tratament: anticoagulante, dextran pe termen lung, profilaxie antibiotic, mineralocorticoizi fluorocortizon 1,5 mg, chirurgical.

Arteritele inflamatorii
Arterita temporal Horton Polimialgia reumatic Boala Takayasu (boala fr puls) Sindromul de Aort medie (St Ao abdominale)

Arterita temporal Horton

Definiie: inflamaie mediei i intimei ce cuprinde

Arterele epicraniene oftalmice i ramurile Ao Clinic: cefalee temporal parox, mialgii,subfebril. Obiectiv: arter indurat fr pulsaii,cu palparea vasului extrem de dureroas. Diagnostic: biopsia vascular. Evoluie: diplopie, cecitate. Tratament: prednison 10-20 mg ani de zile.

Boala Takayasu
Etiologie: autoimun, bacilar, LUES, la femeile

tinere atopice (astm). Clinic: ischemie cerebral, ocular, coronarian, SNC. Diagnostic: puls absent la memgrele superioare i absent la cele inferioare, biopsie. Evoluie: AVC, oculare (atrofie iris), coronariene Tratament: prednison, B blocante, by-pass revascularizare cu protez artificial.

Fenomenul Raynoud
Etiologie: 1. Hipertonus vegetativ + tulb endocrine

2. Anomalia perete vascular hiperreactie la frig 3. Anomalii endoteliale cu exces de Tx, Ser, Et Vasculare: ATS, Burger, HTA, Traume: dactilografe, pianiti, efort fizic excesiv Compresie:coast cervical, sdr scalen anterior,lez coloan Neurologice: polinevrite, tabes, afectri medulare. Endocrine: hiperparatiroidie, acromegalie. Hemopatii: leucoze, limfosarcoame, disglobulinemii Colagenoze: SS, LES. Intoxicaii cronice: Pb, As, Hg. Clinic: apare la tinere, pubere sau imediat postmenopauz. 1. Sincopal: palide, reci, livide, cu puls prezent (nas, degete) 2. Asfixic:cianoz prin spasm al mm vasului, edem, parestez 3. Hiperemic: cldur local cu revenirea culorii.

Fenomenul Raynoud
1. 2. 3.

Diagnostic diferenial: Acrocianoza cianoz, tegumente umede, transpirate. Obstrucia arterial ATS, Burger, embolii, tromboze. Diferena ntre boala i fenomenul Raynoud. Complicaii i evoluia: gangrena uscat, acroscleroz progresiv, sclerodactilie progresiv, supuraii, ulcere suprainfectate, amputaie de deget la 1 %. Tratament general: evit frigul, fumatul, bi calde, fizioterapie, tratam ulceraiilor trofice, hormonal substit Tratament medicamentos: vasodilatatoare (Iec, Pgl E1, I2, nitrai, Ca blocante, sedative, alfa blocante (prazosin, tolazolina), alfa metil dopa, rezerpina. Simpatectomia preganglionar cu recidive la 12 luni de 50%.

Acrocianoza
Definiie: cianoza simetric, cu hipersudoraie,

scderea temperaturii locale la mini i picioare. Etiologie: frig, emoii, stres, infecii, traume, tulb neuroendocrine. Fiziopatologie: vasoconstricie anormal distal arteriolar dator sensibilitii excesive la frig i unei hipertonii simpatice. Tratament: evitarea frigului, bi calde, friciuni lacoolizate, vasodilatatoare, simpaticolitice.

Livedo reticularis
Definiie: cianoz neomogen ce formeaz o reea

ptat, marmorat pe picioare, gambe, coapse ce apare la frig, i la cald, recidivante, trenante. Etiologie: colagenoze, embolii de colesterol, crioglobulinemii, intoxicaii cu Pb, As. Mecanism: vasoconstricie mediat simpatic i neuroendocrin la nivel arteriolar distal ulceraii tromboze. Tratament: vezi acrocianoza.

Eritelmalgia
Definiie: vasodilataie paroxistic la picioare, rar

mini, dureri, creterea temperaturii i nroirea tegumentar declanate de cldur. Etiologie: idiopatic sau secundar ; HTA, policitemia vera, gut, boli neurologice, intox icaii cu metale grele. Clinic: eritem, dureri, hipertermie, tulburri trofice minime, fr ulceraii sau cangren. Tratament: evit cldura, comprese reci, aspirin 500mg, vasoconstrictoare (efedrin, metisergid, propranolol, profilaxia bolii de baz).