PNEUMONIILE

NOSOCOMIALE
 CLASIFICARE

1. PNEUMONII NOSOCOMIALE (HAP)

- debut la >48 h de la internare (dacă infecția nu a
fost în perioada de incubație la momentul
internării)
- În funcție de evoluție pacienții sunt internați în
secțiile cu profil general sau ATI
 CLASIFICARE

2. PNEUMONIA ASOCIATĂ VENTILAȚIEI

MECANICE (VAP)
 debut la >48 h de la intubația orotraheală
 Cei care necesită ventilație non-invazivă (VNI) după
debutul simptomelor nu se incadrează în această
categrie
 Pacienții cu traheobronșiță asociată VNI, dar fără
apariția infiltratelor pulmonare în >48h nu se
consideră VAP
 CLASIFICARE

3. PNEUMONIA ASOCIATĂ INGRIJIRILOR

MEDICALE SPECIALIZATE (HCAP)
 Pacienți internați în ultimele 90 zile pe o durată de
minim 2 zile
 Centre de ingrijire, hemodializați, pacienți oncologici
 Contact cu persoane diagnosticate cu germeni
multirezistenți (MDRP)
 Antibioterapie injectabilă la domiciliu
 DATE GENERALE

Frecvență: a doua cauză de infecții nosocomiale

generale, prima cauză in secțiile ATI (incidența 5-20
cazuri/1000 pacienți)
Mortalitate infecții nosocomiale: primul loc
Mortalitate în ATI până la 50%:
 în cazul pacienților cu TCC severe (microaspirație)
 germeni multirezistenți la antibioterapie (frecvent
Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp)
 Multiple comorbidități, imunosupresie
FACTORI DE RISC ÎN APARIȚIA GERMENILOR
MULTIREZISTENȚI

1. Terapie antibiotică<90 zile

2. Spitalizări frecvente
3. Rezistență crescută la antibiotice în zona
geografică/spitalul actual
4. Factori de risc pentru HCAP pneumonii asociate ingrijirilor medicale asociate
5. Boli sau administrare de medicamente
imunosupresoare
 FACTORI DE RISC MODIFICABILI

 Evitarea (cand este posibil) a reintubării sau a sondelor

nazogastrice
 Folosirea ventilației non-invazive cand este posibil
 Aspirarea secrețiilor subglotice
 In timpul mesei se recomandă evitarea poziției supine
pentru a preveni aspirația
 Evitarea administrării topice la nivel orofaringian de
antibiotice sau clorhexidină (date recente sugerează
↑rezistenței patogenilor)
 ETIOLOGIE

1. Pacienți non-ventilați:
 Klebsiella pneumoniae
 Staf. Aureus meticilino-rezistent (MRSA)
 Streptococcus Pneumoniae, Hemophilus influenzae
 Mai rar alți germeni: bacili gram -
2. Pacienți ventilați:
 Pseudomonas aeruginosa
 Acinetobacter
 MRSA, Klebsiella P.
 ETIOLOGIE

3. Pacienți imunocompromiși (HIV,

transplant):
 Legionella pneumophila
 Fungi (Candida, Aspergillus fumigatus)
 Virusuri (gripale, adenovirus, sincițial respirator)
 DIAGNOSTIC

1. ANAMNEZA: inclusiv epidemiologică

- prezența factorilor de risc pentru germeni

multirezistenți
- fumatul, consumul excesiv de alcool, frig, boli
pulmonare cronice, DZ, ICC, boli hepatice/renale,
neoplazii, narcomanie, cașexie

2. EXAMEN CLINIC: febra, tahipnee, tuse

ineficienta/tuse cu expectorație mucu-purulentă, MV murmur
vezicular

diminuat/abolit, raluri subcrepitante/crepitante

.
 DIAGNOSTIC

3. EXAMEN DE SPUTA: floră banală si BK, culturi +

antibiogramă.
Culturi sterile? Etiologie posibillă virală sau
Legionella
Prelevarea secrețiilor se va face din tractul
respirator inferior prin bronhoscopie (la pacienții
din ATI intubați)
 DIAGNOSTIC

4. RADIOGRAFIE TORACE (PA și laterală): imagine

sugestivă de pneumonie cu apariția infiltratelor
pulmonare noi sau în progresie.
5. BIOLOGIC:
 HLG (↓/↑ leucocitelor)
 markeri inflamatori : PCR, procalcitonina
 uree, creatinină, TGO, TGP, glicemie
 ASTRUP
 DIAGNOSTIC POZITIV

1. Febră >38 gr C
2. Sputa purulentă + culturi pozitive din
sputa/aspirat bronșic
3. Leucocitoză
4. Scaderea SaO2
5. Imagine radiologică: apariția de noi infiltrate
pulmonare/progresia celor existente
* Cand lipsește imaginea radiologica sugestiva, iar restul
criteriilor sunt intrunite= traheobronșita nosocomială
 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

 ICC
 ATELECTAZIE
 PNEUMONITĂ DE HIPERSENSIBILITATE
 TEP
 SINDROM DE DETRESĂ RESPIRATORIE ACUTĂ
(ARDS)
 ALTE: TUMORI
 PRINCIPII DE TRATAMENT

 Inițierea precoce a tratamentului empiric (după

recoltarea secrețiilor traheobroșice) în funcție de
germenii suspicionați
 Ajustarea terapiei în funcție de evoluție (dupa 2-3
zile)
 Ajustarea în funcție de rezultatul culturilor, țintind
agentul patogen
 PRINCIPII DE TRATAMENT

 Monoterapie în cazul germenilor sensibili

 Combinație dacă germenii sunt multirezistenți
 Evoluție bună și antibiotic țintit? Se poate face cură
scurtă de 7 zile (excepție colonizare cu
Pseudomonas)
 Terapie standard 14-21 zile
 PRINCIPII DE TRATAMENT

 Asociere medicamentoasă cu Gentamicină? (dacă

evoluția este favorabilă, stop Gentamicina după 5-7
zile și continuare cu restul schemei)
 Nu se recomandă administrare topica orofaringiană
de antibiotice sau clorhexidină
 Pacienți cu comorbidităti? Profilaxie vaccin
antigripal și antipneumococic
 TRATAMENT EMPIRIC

Pacienți imunocompetenți, fără comorbidități

semnificative + risc ↓ de infecție cu germeni
MDR
CEFALOSPORINE GENERAȚIA III
(Ex: Ceftazidim 2g la 8h sau Cefepime 1-2 g la 8-12h)
SAU
FLUOROCHINOLONE
(Moxifloxacina 400mg/zi sau Levofloxacina 750 mg/zi)
* CFS g III au risc ↑ de apariție Clostridium Diff și rezistență
față de florochinolone
 TRATAMENT EMPIRIC

Suspiciune bacili gr (–) din tractul gastro-

intestinal?
AMPICILINA/SULBACTAM 1,5g la 8 h (fara
suspiciune MDR)
sau
CARBAPENEME (suspiciune MDR)
(Imipenem 1g la 8h/ Meropenem 1g la 8h)
* Bacili Gram negativi sensibili: E.coli Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp. Proteus spp. Serattia
 Pacienți cu FR pentru germeni MDRP (Pseudom A,
Acinetobacter, Klebs. P), comorbidități sau șoc septic
 Pacienți cu FR pentru germeni MDRP (Pseudom A,
Acinetobacter, Klebs. P), comorbidități sau șoc septic

1. CEFALOSPORINĂ G III (Ceftazidim

2g la 8h sau Cefepime 1-2 g la 8-12h)

sau CARBAPENEMA (Imipenem 1g la 8/

Meropenem 1g la 8h)

sau INHIBITOR DE BETALACTAMAZA

(Piperacilin-Tazobactam 4,5 g la 6h)

sau COLISTIN (9milU in 2-3 prize)

PLUS
Pacienți cu FR pentru germeni MDRP (Pseudom A,
Acinetobacter, Klebs. P), comorbidități sau șoc septic

plus
2. FLUOROCHINOLONA (Moxifloxacina
400mg/zi sau Levofloxacina 750 mg/zi )

sau
3. AMINOGLICOZIDE (Gentamicina
7mg/kgc/zi)
 Suspiciune MRSA?

LINEZOLID 600 mg la 12 h
sau
VANCOMICINA 15 mg/kgc la 12 h

Acinetobacter rezistent la carbapeneme?

COLISTIN 9 mil UI în 2-3 prize
 PROGNOSTIC

 Debut precoce < 4 zile: prognostic bun, frecvent

cu germeni sensibili la antibiotice (excepție pacienți
spitalizați <90 zile/cure antibiotice prezintă risc ↑
germeni rezistenți)

 Debut tardiv > 5 zile: prognostic nefavorabil,

frecvent germeni multirezistenți la antibiotice
 EVOLUȚIE

1. FAVORABILĂ:
- Absența febrei / ↓
 Negativarea culturilor
 Imagine radiologică în rezoluție
 Biologic: ↓ leucocitele și markeri inflamatori
↓ PCR la 10 zile iar a procalcitoninei la 3-7 zile se
corelează cu ↓ mortalității
 EVOLUȚIE

2. NEFAVORABILĂ:
 complicații pulmonare: abcedare, empiem,
pneumotorax, ARDS, insuficiență respiratorie acută
 Alte complicații: pericardită, miocardită, sepsis cu
bacteriemie secundară
 Altă cauză neidentificată ce determină sepsis
 Lipsa imbunatățirii statusului clinico-biologic
 Terapia medicamentoasă nu acoperă germenii
resposabili
 Pacienți imunocompromiși, boli neurologice,
traumatisme severe, disfuncție multiplă de organe
 CONCLUZII

 Pneumonia nosocomială determină mortalitate

crescută, fiind frecvență la pacienții cu un status
clinico-biologic alterat și multiple comorbidități
 Pacienții diagnosticați sunt tratați strict la spital, nu
în ambulator
 Diagnosticul pozitiv necesită întotdeauna
investigație imagistică
 CONCLUZII

 Temporizarea administrării antibioterapiei nu aduce

beneficii
 Terapia empirică este aleasă în funcție de factorii de
risc culeși prin anamneză minuțioasă
 Tratamentul empiric în cazul suspicionării
germenilor multirezistenți trebuie să acopere cei mai
frecvenți agenți incriminați: Pseudomonas A,
Acinetobacter.
 CONCLUZII

 Investigațiile paraclinice actuale pot evidenția

agentul etiologic, însă recomandarea fermă este
inițierea antibioterapiei empirice inaintea aflării
rezultatelor culturilor
 Alegerea antibioticului necesită evaluarea
risc/beneficiu pentru fiecare pacient, ținând cont de:
alergii, date locale de rezistență, istoric de
Clostridium Difficile