VALVULOPATII AORTICE

STENOZA AORTIC

DR. NATALIA PTRACU

 PLANUL CURSULUI
DEFINIIE
ETIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
CLINICA
EVALUAREA PACIENTULUI
PRINCIPII DE TRATAMENT
INDICAII DE PROTEZARE (NLOCUIRE VALVULAR)
ALTE INDICAII DE TRATAMENT
EVOLUIE NATURAL / PROGNOSTIC
 DEFINIIE

NGUSTAREA ORIFICIULUI EFECTIV AL VALVEI AORTICE SUB VALOAREA

NORMAL (APROX 3 CM2)
NU DEVINE SEMNIFICATIV HEMODINAMIC DECT SUB 1.5 CM2
TREI GRADE DE SEVERITATE (UOARA, MEDIE, SEVER)
CEA MAI FRECVENT VALVULOPATIE A RILOR CIVILIZATE

Normal SA uoar Medie Sever

3 cm2 1.5 cm2 1 cm2

 ETIOLOGIE
DOBNDIT
DEGENERATIV:
- VRSTNICI (4-5% POPULAIA 65 ANI)
- MORFOLOGIC: COMISURI LIBERE
- ASOCIERI: CALCIFICARE INEL MITRAL, ATEROSCLEROZA
REUMATISMAL
-RAR N RI DEZVOLTATE
- MORFOLOGIC: COMISURI FUZIONATE
- ASOCIERI: STENOZA MITRAL
 ETIOLOGIE
CONGENITAL
- PREDOMIN LA TINERI
- BICUSPIDIE
- CEA MAI FRECVENT BOAL CONGENITAL A ADULTULUI (1-2%)
- FUZIUNEA CCS CU CCD (FRECVENT) SAU A CCD CU CNC (RAR)
- ASOCIERE CU AORTOPATIE (DILATARE SINUSURI AORTA ASCENDENT, RISC
DISECIE DE AORT)
- UNI-/TRICUSPIDIE
- FORME PARTICULARE: SUPRA- SAU SUBVALVULAR
 normal

bicuspidie

reumatismal degenerativ
FIZIOPATOLOGIE
- COMPENSAREA -

Postsarcina

TIM
constanta
Volum
(Laplace)
normal
FEVS
conservata
HVS
concentrica
TIM = p x r / 2 x gros perei
GPR= 2x PP/DTDVS
FIZIOPATOLOGIE
- DECOMPENSAREA 1 -

Postsarcina

TIM

Dilatare Ischemie
VS miocardic

FEVS
HVS anormal deprimat
FIZIOPATOLOGIE
- DECOMPENSAREA 2 -

Edem pulmonar acut

Retrograd P
debit cardiac AS v. pulm

PTD intraVS

FEVS deprimat /
disfuncie sistolic

Ischemie
miocardic
 FIZIOPATOLOGIE
- REZUMAT-

COMPENSAREA HVS CONCENTRIC

AVANTAJ:
- MENINEREA FUNCIEI SISTOLICE
- MENINEREA TIM CONSTANT, PREVINE ISCHEMIA MIOCARDIC
DEZAVANTAJ:
- VS NON-COMPLIANT (NON-ELASTIC) CRETE PTD VS UMPLERE
DIASTOLIC PREDOMINANT N SISTOLA ATRIAL (N.B.: FIBRILAIA ATRIAL!!)
- ISCHEMIE RELATIV (MAS MIOCARDIC / PAT CORONARIAN
IDENTIC)
 FIZIOPATOLOGIE
- REZUMAT-

DECOMPENSAREA
CRETEREA PTD VS
- RETROGRAD: PRES AS VV PULMONARE DISPNEE ---- EDEM
PULMONAR ACUT
ISCHEMIE MIOCARDIC
- ANGIN
DEPRIMARE FUNCIE SISTOLIC REVERSIBIL: MIOCARD
HIBERNANT
- VS DILATAT N FAZE FINALE - SALVAT DE CORECIA LEZIUNII
- DEBIT CARDIAC MIC IREVERSIBIL (FIBROZ)
- SINCOP - FR RSPUNS TERAPEUTIC
 CLINICA
SIMPTOME: ESENIALE PT DECIZIA DE PROTEZARE
1. ANGINA PECTORAL
- DE EFORT
- 50% AU BOAL CORONARIAN ASOCIAT
2. SINCOPA
- TIPIC IMEDIAT DUP OPRIRE EFORT
- UNEORI MOARTE SUBIT (HIPODEBIT)
3. INSUFICIENA CARDIAC
- PROGRESIV, CU DECOMPENSRI FRECVENTE PN LA EPA I OC CARDIOGEN
(TA: N /HTA HIPO-TA)

APARIIE SIMPTOME: SUPRAVIEUIRE N MEDIE 2-3 ANI!!!!

 EXAMEN OBIECTIV
- ELEMENTE DE GRAVITATE-

AUSCULTAIE
- DISPARIIE SAU DEDUBLARE PARADOXAL Z2
- GALOP PROTODIASTOLIC VS
- SUFLU SISTOLIC CRESCENDO-DESCRESCENDO (ROMBIC) 4/6
N.B!! SCDEREA INTENSITII: SEMN DE SEVERITATE
PEAK TARDIV: S.AO SEVER
- STAZ PULMONAR
PALPARE
- PULS PERIFERIC PARVUS ET TARDUS

SEMNE DE IC DREAPTA (RAR): STAZ SISTEMIC, HEPATOMEGALIE, REFLUX

HEPATO-JUGULAR
 EVALUAREA PACIENTULUI

CLINICA: SCREENING DE BAZ

ELECTROCARDIOGRAMA (SEMNE DE GRAVITATE!)
- HIPERTROFIE VS

RADIOGRAFIA CORD-PULMON
- CARDIOMEGALIE TARDIV: ARC INFERIOR STNG DILATAT
- DILATARE AORT ASCENDENT POST-STENOTIC (SEVER N
BICUSPIDIE)
- CALCIFICARE VALVE/CROSA AORTIC
- SEMNE DE STAZ PULMONAR (LINII KERLEY)
 EVALUAREA PACIENTULUI
ECOCARDIOGRAFIA
ETIOLOGIA STENOZEI AORTICE
- CONGENITAL: NR CUSPE; REUMATISMAL: FUZIUNI COMISURALE;
DEGENERATIV: CALCIFICRI EXTENSIVE
SEVERITATEA BOLII
FUNCIA VS
- SISTOLIC, DIASTOLIC, ESTIMAREA PTD VS, REVERSIBILITATEA
DISFUNCIEI SISTOLICE
LEZIUNI VALVULARE ASOCIATE
FUNCIA VD
EVALUARE PRE-, INTRA- I POSTOPERATORIE (TAVI!)
 CRITERII DE SEVERITATE ECOCARDIOGRAFICE

Arie efectiv Gradient mediu Viteza jet

transvalvular

S. Ao uoar 1,5 cm2 25 mmHg 3 m/s

S. Ao medie

S. Ao sever 1 cm2 40 mmHg 4 m/s

0,6 cm2/m2 supr corp

Subevaluare n cazul disfunciei severe de VS cu debit cardiac sczut ecografie cu

dobutamin pentru testarea REZERVEI CONTRACTILE
 EVALUAREA PACIENTULUI
- CAZURI SELECIONATE-

ECOCARDIOGRAFIE DE STRES CU DOBUTAMIN

- EVALUAREA REZERVEI CONTRACTILE LA PACIENI CU STENOZ
AORTIC I DEBIT CARDIAC REDUS
- FEVS SAU : PROGNOSTIC PREOPERATOR
- GRADIENT VS-AO: (STENOZ SEVER), SAU (STENOZ UOAR)
TEST DE EFORT ECG
- S. AO I SIMPTOME DUBITABIL A SE DATORA VALVULOPATIEI
- S. AO ASIMPTOMATIC: DECIZIE DE OPERAIE CAZURI SELECTATE
- CONTRAINDICAIE N S. AO SIMPTOMATIC!
CORONAROGRAFIE PREOPERATORIE
- ROL PROGNOSTIC
- INDICAIE DE REVASCULARIZARE ASOCIAT VALVULOPATIEI
 PRINCIPII DE TRATAMENT

CURATIV: CORECIA LEZIUNII

- CHIRURGICAL: PROTEZARE VALVULAR
- PROTEZE METALICE
- PROTEZE BIOLOGICE
- PROTEZE BIOLOGICE/COMPOZITE CE CUPRIND RDCINA
AORTEI
- INTERVENIONAL: TAVI (TRANSCATHETER AORTIC VALVE IMPLANTATION)
PALEATIV: AMELIORAREA SIMPTOMELOR
PROTEZE VALVULARE METALICE
 PROTEZE BIOLOGICE

1. Proteze ale intregii

rdcini aortice
-. homograft: de la cadavru
-. Autograft (procedeul Ross)

2. Valve stentate
 TEHNICA CHIRURGICAL UZUAL

NU VALVULOPLASTIE

PROTEZARE VALVULAR
- PROTEZE METALICE
- FIABILITATE SUPERIOAR
- ANTICOAGULARE ORAL INDEFINIT (INR 2,5-3)
- RISCURI HEMORAGICE, TERATOGENICE, EMBOLICE
- PROTEZE BIOLOGICE
- NU NECESIT ANTICOAGULARE (INDICAIE LA VRSTNICI,
FEMEI TINERE CARE DORESC SARCINA)
- DEGENERESCEN DUP 5-8 ANI (PROTEZE NOI: 10-15 ANI TINERI, 15-20
ANI VRSTNICI)
TOATE PREZINT RISC SEMNIFICATIV PENTRU ENDOCARDIT!
PROTEZE BIOLOGICE DEGENERESCEN

Rahimtoola. JACC 2010; 55:2413-2426

ALGORITM DE ALEGERE NTRE PROTEZE BIOLOGICE I METALICE

nlocuire valvular

V. aort: vrsta >60 ani V. aort: vrsta <60 ani

V. mitral: vrsta >65 ani V. mitral: vrsta <65 ani

FiA sau ali factori de risc embolie FiA sau ali factori de risc embolie

Rahimtoola. JACC 2010; 55:2413-2426

NU DA NU DA

Risc mare / Sperana via estimat Sperana via

foarte mare <10-12 ani estimat <5 ani
hemoragie sub ACO contraindicate / nu
ACO? se pot administra
Risc hemoragie la ACO
DA NU INR dificil de controlat
DA NU

Valv Valv
Bioproteza stent Bioproteza stent
mecanic mecanic
 TAVI TRANSCATHETER AORTIC VALVE
IMPLANTATION
PROCEDUR NOU, INTERVENIONAL SUB GHIDAJ ECOGRAFIC TE
COSTURI MARI
PLASAREA UNUI STENT SPECIAL CARE CONINE O VALV BIOLOGIC (PERICARD
BOVIN) LA NIVELUL VALVEI AORTICE
MEDTRONIC COREVALVE
EDWARD SAPIEN
INDICAT N GENERAL LA PACIENII CU RISC MAJOR CHIRURGICAL, VRSTNICI:
INOPERABILI (ALTERNATIVA LA TRATAMENT PALEATIV MEDICAL)
CU RISC CHIRURGICAL MAJOR (ALTERNATIVA LA CHIRURGIE)
CU SUPRAVIEUIRE PREDICTIBIL POST-TAVI 12 LUNI
A. Abord transfemural
B. Abord transapical
 AVANTAJE TAVI VS. CHIRURGIE
TIMP DE SPITALIZARE REDUS

RISC HEMORAGIC REDUS (INTRA- I POSTOPERATOR, PE TERMEN LUNG)

RISC REDUS DE INFECII INTRASPITALICETI

RISC REDUS DE FIBRILAIE ATRIAL, AVC ISCHEMICE I HEMORAGICE

EVITAREA STERNOTOMIEI

EVITAREA RISCURILOR ANESTEZIEI GENERALE COMPLEXE

 TRATAMENT MEDICAL
PROBLEM MECANIC; TRATAMENT CU PASTILE: "A UNGE CU ULEI O BALAMA
BLOCAT

OPIUNI LIMITATE SUPRAPUSE PE TRATAMENTUL INSUFICIENEI CARDIACE

- CONTROL RETENIE HIDROSALIN: DIURETICE (PRUDEN!)

- N REST: PRUDEN MAXIM!! (DEBIT CARDIAC DEPENDENT DE PRESARCIN;

PRESARCINII: COMPROMITERE APORT SANGVIN SISTEMIC)

PROFILAXIA ENDOCARDITEI INFECIOASE

- PROCEDURI STOMATOLOGICE
 PROGNOSTIC
EVOLUIE ASIMPTOMATIC NDELUNGAT DAR VARIABIL INDIVIDUAL
SIMPTOME: PROGNOSTICUL SE NTUNEC DRAMATIC

Angina
Sincopa
Insuf cardiac
 CONCLUZII
ETIOLOGIE: PREDOMINANT DEGENERATIV (REUMATISMAL-NC
IMPORTANT N RI MEDIU I SLAB DEZVOLTATE; CONGENITAL-LA TINERI)

SIMPTOMELE SEMNIFIC SEVERITATE I INDIC PROMPT INTERVENIA

CHIRURGICAL

EVALUAREA = ECOCARDIOGRAFIC

TRATAMENT DE ELECIE: PROTEZARE VALVULAR (METALIC-VRSTE TINERE;

BIOLOGIC-VRSTE NAINTATE)

ALTERNATIVA LA CEI CU RISC CHIRURGICAL MARE: TAVI

N ABSENA CORECTRII LEZIUNII: TERAPIE MEDICAL SUPORTIV PROGRESIV

INEFICIENT, PROGNOSTIC VITAL PROST