Draga doctore!

Parcurgerea acestui caz te va purta departe, pe un mare aeroport din

Germania.
In calitate de medic al companiei de aviatie ai sarcina de a
efectua examinarile medicale corespunzatoare pentru zbor si controalele
medicale periodice ale pilotilor si insotitorilor de bord ai liniei aeriene.
Timp de 45 de minute vei descoperi cat de interesante pot fi examinarile
medicale corespunzatoare pentru zbor si cum unele afectiuni pot sa influenteze
atat viata personala cat si cea profesionala.
Speram ca vei parcurge cu placere si succes acest caz!
Realizarea acestui caz a fost sponsorizata de Fundatia Klaus Tschira, din
Heidelberg.
Drag coleg!
Numele meu este Dr. Dirk Rose: sunt medic generalist si specialist de medicina
muncii. Lucrez ca medic in aviatie, in Mainz, Germania.
In cazul care urmeaza iti voi oferi informatii interesante. Vei juca rolul unui medic
al unei companii aeriene.
Sper sa ai o sedere placuta in aeroport!
Calatoria pe calea aerului a devenit fenomen de masa pentru turisti si astazi este
un fapt cotidian de viata.
Milioane de persoane varstnice calatoresc cu avionul in fiecare an.
Aici gasesti cateva informatii despre altitudine si conditiile din cabina.
Ai posibilitatea sa hotarasti daca persoanele care asteapta sa calatoreasca sunt
apte medical pentru zbor.
Avioanele de pasageri zboara la o altitudine de aproximativ 9.000 metri.
In acelasi timp presiunea in cabina este mentinuta la echivalentul unei altitudini
de 2500 metri peste nivelul marii, ceea ce corespunde altitudinii unui munte inalt.
In zilele noastre calatoria pe cale aeriana poate fi oferita pentru aproape toate
varstele si grupurile populationale. Din acest motiv procentul persoanelor cu
afectiuni pre-existente care zboara a crescut. Modificarea presiunii in cabina si
stresul pot transforma acesti pasageri in potentiale cazuri de urgenta.
Numarul cazurilor de urgente medicale reale aparute in timpul zborului este
scazut (un caz la 10.000 de pasageri). Mai frecvent au fost observate afectiunile
neurologice (inclusiv problemele cauzate de alcool), urmate de probleme cauzate
de stres sau teama. Afectiunile cardiovasculare (15%) sunt numai pe locul trei,
dar reprezinta cauza a jumatate din incidentele severe sau fatale.
In mai mult de jumatate din zboruri se gaseste un medic la bord. In cazurile de
urgenta ar interveni folosind trusa de prim ajutor si trusa medicala. Daca nu este
nici un medic disponibil la bordul avionului echipajul de zbor este responsabil
pentru rezolvarea urgentelor. Ca urmare, membrii acestuia sunt familiarizati cu
procedurile de acordare a primului ajutor, de la tratamentul plagilor mici pana la
resuscitarea cardiopulmonara.
Pacientii cu rezerva cardiaca redusa nu pot tolera scaderi relativ mici
ale presiunii partiale a oxigenului care au ca urmare insuficienta cardiaca cu

dispnee si restul simptomelor, fapt ce face ca pasagerul sa nu fie apt pentru

zbor.
In Expert Comment -ul figurii urmatoare vei gasi o lista a bolilor care fac ca un
pasager sa nu fie considerat apt pentru zbor.

Daca aptitudinea definitiva pentru zbor nu poate fi stabilita de medicul

generalist, serviciul medical al cailor aeriene trebuie sa ia decizia finala.
Pentru calatorii cu afectiuni cardiace si pulmonare exista masuri preventive de
urmat care permit calatoria aeriana fara restrictii.
In asemenea cazuri poate fi necesara folosirea oxigenului pe perioada zborului.
Linia aeriana trebuie sa aprobe utilizarea oxigenului in timpul zborului.
Criteriile exacte pentru asemenea decizii sunt foarte complexe si nu fac obiectul
acestui caz.
Va rog priviti link -ul cu recomandarile privind aptitudinea pentru zbor in diferite
afectiuni. http://www.medical-tribune.de/GMS/bericht/Flugmedizin
Pentru a-ti fi mai usor sa alegi investigatiile potrivite, iata aici o scurta prezentare
a afectiunilor care obliga medicul examinator sa restrictioneze activitatea
angajatului:
In principiu in aceasta categorie poate fi inclusa orice boala care are un
impact asupra capacitatii de munca, in special astmul bronsic confirmat, dar si

afectiunile alergice sub tratament, epilepsie, traumatism cranian cu tulburari

psihice, afectiuni pre-existente ale urechii, afectiuni gastro-intestinale severe,
traume sau afectiuni musculo-scheletice cu limitare functionala sau alte afectiuni
cronice.
Criteriile de excludere sunt:
Afectiuni cardivasculare cu posibilitatea dezvoltarii unei insuficiente cardiace:
boala coronariana, valvulopatii, hipotensiune care nu raspunde la tratament,
aritimii si tromboza venoasa recurenta.
Afectiuni cronice ale plamanilor si sistemului respirator cu un VEMS mai mic
de 70% din valoarea ideala.
Afectiuni cronice ale tractului intestinal, ficatului, ductelor biliare, rinichilor,
tractului urinar, pancreasului.
Afectiuni metabolice, de ex. diabetul zaharat - trebuie exclus.
Afectiuni ale sistemului hematopoetic cu manifestare clinica, boli cronice de
piele, tulburari de vedere importante, boli cronice in sfera ORL (ex. afectiuni
ale timpanului sau ale urechii interne, polipi nazali multipli sau hipertrofici,
tratament urmat pentru fenestrarea de canal semicircular following treatment with
fenestration of the semicircular canal,vertij de cauza vestibulara, rau de
miscare, pierdere de auz pentru frecvente inalte la 2kHz de 30 dB (40 dB la
examinarea urmatoare).
Dependenta de medicamente, droguri sau alcool.
Restrictie temporara pana la vindecarea completa dupa interventii
chirurgicale (de obicei 4 saptamani), si in cazul unor afectiuni respiratorii sau
ORL acute, hernii sau tratament pentru carii dentare.
Legislatia privind protectia maternitatii recomanda evitarea calatoriei aeriane a
femeii insarcinate pana dupa trimestrul trei. Nu este permis zborul cu avionul
inainte de aceasta varsta de sarcina din cauza expunerii la radiatii a fetusului.
In functie de destinatia calatoriei pot fi necesare mai multe investigatii, spre
exemplu, ar trebui verificat statusul vaccinal .
Aceste solicitari tintite sunt particulare pentru situatii critice in care vietile
pasagerilor depind de capacitatea de asistenta medicala a echipajului.
In Germania, protocolul standard pentru controlul medical periodic al insotitorilor
de zbor a fost stabilit in 1999 de catre organizatia profesionala. Inainte de
aceasta data acordul cu privire la cerintele controlului medical periodic pentru
insotitorii de zbor si pilotii particulari (calificare pentru clasa 3 de zbor) a fost
cerut de catre cei mai multi purtatori de cuvant ai aviatiei la intalnirile de lucru.
Uneori, acest fapt a ridicat probleme, datorita avitatilor diferite ale insotitorilor de
zbor si pilotilor.
Acuitatea vizuala este evaluata prin testarea vederii atat cu corectie cat si fara
corectie.
Vederea la distanta:
scaderea acuitatii vizuale sa nu fie sub 0,5 pentru fiecare ochi sau sub 0,8 pentru
ambii ochi (la examinarea urmatoare sa nu scada sub 0,7)
Vederea de aproape: scaderea acuitatii vizuale sa nu fie sub 0,8 pentru ambii
ochi (la examinarea urmatoare sa nu scada sub 0,5)

Vederea necorectata care necesita <-5 dpt sau >5 dpt (8 dpt la examinarea
urmatoare).
Glaucomul, opacitatea corneana si cataracta sunt contraindicatii.
In caz de monoftalmie vederea la ochiul restant ar trebui sa nu fie mai mica de
1,0 dpt.
D-na Diana Bethes, are 32 de ani, este stewardesa si vine la cabinetul medical.
Ea lucreaza ca si insotitoare de zbor de opt ani si vine acum la cabinetul
medical pentru controlul medical periodic de rutina (bianual, in Germania).
In prezent ea se pregateste pentru un zbor la distanta mare, in America de Sud.
Question

Ce investigatii sunt necesare pentru un control medical periodic obisnuit in

afara de anamneza (inclusiv statusul vaccinal) si examinarea clinica?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

Examen de urina, microscopie daca este necesar

Hemoleucograma, VSH

Glicemie, creatinina, GOT, colesterol

GPT, gamma-GT, acid uric

Test HIV , daca este indicat si acceptat

Anticorpi anti Hepatita B, daca este indicat

VDRL, anticorpi cardiolipina

ECG

Test de efort

Acuitate vizuala

Ex. oftalmologic

Testare psihologica de catre psiholog abilitat pentru aviatie

Spirometrie

IDR la tuberculina (PPD)

RPA

Audiograma, examinarea urechii, teste pentru egalizarea presiunii timpanului

Q
Comment:

Examen coprobacteriologic, coproparazitologic

Cele mai multe boli care afecteaza capacitatea de a zbura in siguranta pot fi
diagnosticate prin anamneza (ex. epilepsia) sau prin examinare clinica
minutioasa si atenta (ex. modificari de curbura ale coloanei vertebrale). Cu toate
acestea, sunt necesare si alte investigatii. Investigatiile de laborator (A-D) sunt
obligatorii si testarea pentru HIV ar trebui recomandata (E). Testarea pentru
hepatita B nu face parte din controlul periodic (F). Exceptie, vaccinarea pentru
virusul hepatitei B a stewardeselor, asigurata de catre companiile lor aeriene, in
cazul escalelor mai lungi sau a calatoriilor in zone cu risc crescut de infectie cu
HVB (Africa, Asia, America Centrala si de Sud, la fel ca si Sudul si Estul
Europei). Nivelul normal al anticorpilor trebuie verificat cu regularitate numai la
personalul medical sau de laborator sau la pacientii cu afectiuni hepatice,
dializati sau la cei cu tulburari de coagulare. Electrocardiograma trebuie

efectuata (H), testul de efort este necesar numai daca exista indicatie clinica
pentru persoanele cu varsta peste 40 de ani. Pilotilor liniilor aeriene li se fac
testele pentru TPHA (sifillis sau lues) si anticorpii cardiolipina (lupus). Testarea
vederii poate fi realizata cu ajutorul optotipului sau Vizio Testului (J). Examenul
oftalmologic nu este necesar (K). Examinarea de catre un psiholog abilitat in
aviatie nu este prevazuta in legislatia germana (L). Spirometria este necesara
pentru a evalua VEMS -ul (M). IDR la tuberculina (PPD) este realizat la
examinarea initiala (N), iar RPA numai daca are indicatie clinica. Inspectia
vizuala si testarea egalitatii presiunii la nivelul timpanului si audiograma sunt
necesare (P). Testul egalitatii presiunii este important din cauza diferentelor
frecvente ale presiunii dintre exterior si cabina. Audiograma este necesara pentru
a fi siguri ca stewardesele sunt capabile sa auda suficient de bine vocile in
zgomotul de fond. Daca angajatul zboara in regiuni subtropicale este recomandat
si examenul coproparazitologic. Examenul coprobacteriologic face de asemenea
parte din contolul medical periodic (risc de boli tropicale).
D-na Bethes povesteste despre starea ei de sanatate:
"Ma simt ca si cum as fi contactat o boala infectioasa in ultima calatorie in Sri
Lanka. Am slabit in greutate 5 kg in trei saptamani!
... si ma gandesc ca nu este normal! ...si in timpul noptii trebuie sa merg la baie
foarte des.
Dar in afara de asta, ma simt foarte bine."
Question

Ce simptome noi sunt mentionate in anamneza stewardesei?

Non-evaluated freetext:

Expert answer is displayed in green color.

Nicturie si scadere ponderala

- Scadere ponderala - Nicturia - Ea presupune ca aceste simptome sunt manifestarile unei infectii parazitare.
Comment:

Sper ca o veti putea intelege. Ea intr-adevar relateaza scadere ponderala (5kg in

3 saptamani) si nicturie, pe care le atribuie unei infectii parazitare.
Status quo al anamnezei:
Tocmai ati auzit ca D-na Bethes presupune ca a contactat o infectie parazitara in
una din ultimele sale calatorii in Rio de Janeiro (Brazilia). In cursul ultimelor trei
saptamani a slabit in greutate si are o stare de somnolenta. Spune ca nu poate
dormi noaptea, deoarece trebuie sa mearga la baie, dar dupa aceea re-adoarme
rapid. In afara de asta, se simte perfect.
Nu a avut nici o internare in spital sau vreo afectiune serioasa de la ultima
examinare sau in trecut.
Atat cat isi poate aminti nu a avut niciodata constipatie sau diaree.

Nu a luat nici un medicament, cu exceptia medicatiei contraceptive.

A purtat ochelari din copilarie. Acum poarta lentile de contact.
Statusul Vaccinal:
Cu doi ani in urma a efectuat vaccinare anti tetanica, anti-difterica si
anti polio (DiTePer). Vaccinarea anti hepatita A si B a fost efectuata cu patru ani
in urma, anti-febra galbena cu opt ani in urma si anti-tifoidica cu doi ani in urma.
Examenul obiectiv:
Starea generala si de nutritie buna; cap si gat - normale; cord: zgomote cardiace
normale, ritmice, regulate, TA 125/75mmHg; plamani: sonoritate prezenta,
ampliatii pulmonare simetrice, murmur vezicular prezent. Abdomen: zgomote
intestinale normale, abdomen moale, nedureros la palpare, ficat cu margine
neteda, splina nepalpabila. Ganglioni limfatici, membre, coloana vertebrala si ex.
neurologic incluzand nervii cranieni, reflexele, testul Romberg si testul
mersului pe loc normale.
O trimiti pe D-na Bethes pentru alte investigatii: ECG, spirometrie, audiometrie si
examen de urina.
Poliomielita
este o boala infectioasa acuta si transmisibila, determinata de virusul poliomielitic
si care prezinta tablouri clinice variate, de la cele mai usoare, cu manifestari
generale nespecifice respiratorii si digestive, pana la cele mai grave, cu lezarea
sistemului nervos central, exprimate clinic prin forme paralitice spinale, forme cu
tulburari respiratorii si forme encefalitice.
Testul Romberg:
Testezi echilibrul pacientului cu ochii deschisi si inchisi. Pacientul sta in
picioare cu picioarele apropiate (varf-calcai) si intinde bratele avand ochii inchisi.
Testul permite diferentierea dintre ataxia senzoriala (tendinta de cadere numai cu
ochii inchisi, ca rezultat al absentei echilibrului vizual) si ataxia cerebeloasa
(tendinta de a cadea cu ochii inchisi si deschisi).
Testul mersului pe loc:
Pacientul face 50 de pasi in acelasi loc cu bratele intinse si ochii inchisi. Daca
pacientul se intoarce cu mai mult de 45 de grade se poate presupune o ataxie de
tip vestibular sau cerebelos.
Acceseaza adresa "fit-for-travel.de" (Institutul Tropical Munchen) si vei afla
care sunt indicatiile privind vaccinarea pentru cei care calatoresc. Textul este
accesibil in germana si engleza.
http://www.fit-for-travel.de/index.jsp
In evaluarea nivelului de zgomot este folositor sa retii urmatoarele reguli:
Dubland presiunea acustica (2 motocositoare) nivelul sunetului creste cu 3
decibeli.(Doua motocositoare nu dubleaza zgomotul uneia!!!)
Zgomotul pe care il auzim ca fiind de doua ori mai puternic reprezinta de fapt o
crestere de 10 Decibeli.

ECG si spirometria au fost normale.

De asemenea, nu s-au gasit modificari la testarea acuitatii vizuale.
Question

Acum privesti audiograma si iti amintesti ca ai ascultat odata o prelegere in

zgomot.
Te gandesti ca acest subiect este deschis ...
Care din raspunsurile de mai jos sunt corecte?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A
B

D-na Bethes este capabila sa auda numai tonul de 500 Hz. Persoanele cu acuitate auditiva normala aud
acest sunet de doua ori mai tare.
D-na Bethes percepe numai tonul de 500 Hz, aceasta presiune acustica a tonului masoara de doua ori
presiunea pragului auditiv normal.

Cea mai mare scadere a pragului auditiv s-a inregistrat pentru frecventele inalte.

Audiograma arata o hipoacuzie medie indusa de zgomot, care este frecvent intalnita la utilizatorii de
walkman

Acest aspect este normal pentru varsta ei

Comment:
Exista o usoara scadere a perceptiei auditivei (~ 10 dB) comparativ cu pragul auditiv normal, ceea ce este
considerata normal. Hipoacuzia indusa de zgomot se defineste ca o scadere a pragului auditiv la 4000 Hz.
(In Romania, hipoacuzia se defineste ca o scadere a pragului auditiv la 4000 Hz mai mare sau egala cu 30
dB (A) dupa corectia de prezbiacuzie). Audiograma D-nei Bethes nu se incadreaza ca hipoacuzie. (D) O
crestere de 10 dB este subiectiv auzita de doua ori mai tare, ceea ce explica de ce persoanele cu perceptie
normala la 500 Hz aud de doua ori mai tare comparativ pragul standard. (B)

Question

Ii recoltezi sange d-nei Bethes si ii ceri o proba de urina pentru investigatii.

Folosesti o bandeleta pentru testul screening rapid al urinii...
Care este rezultatul testului?

Freetext Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A Cetonuria

cetonuria

Glicozuria

Glicozuria

Comment:
Daca citesti bandeleta urinara (vezi figura) poti vedea o crestere evidenta a glucozei (+ + +, 100 mg / dl) si a
corpilor cetonici (15 mg/dl). Ceea ce indica un indice de gravitate specifica la limita superioara. Ceilalti
parametrii sunt normali.

Diabetul zaharat este un sindrom heterogen metabolic din punct de vedere

etiologic, patogenic, clinic si terapeutic caracterizat prin hiperglicemie cronica,
determinata de scaderea secretiei de insulina si /sau de reducerea sensibilitatii
la insulina a diverselor tesuturi ( insulinorezistenta), in special a tesutului
muscular, adipos si hepatic
Hiperglicemia cronica este cauza complicatiilor la nivelul ochilor, rinichilor,
nervilor, inimii si vaselor de sange.
Simptomele hiperglicemiei sunt: poliuria, polidipsia, uneori nicturia, pierderea
in greutate (uneori si bulimia), tulburari vizuale si susceptibilitate la infectii.
Stari amenintatoare pentru viata sunt cetoacidoza si coma hiperosmolara.
Diabeticii sub tratament pot fi in pericol de a face hipoglicemie.
Este important de a face distinctia dintre microangiopatia nespecifica (ex. boala
ocluziva arteriala boala coronariana) si microangiopatia diabetica.
Microangiopatia diabetica se caracterizeaza din punct de vedere morfologic
printr-o alterare a membranei bazale a capilarelor prin depuneri de proteine
glicozilate (ex. pulsul la nivelul piciorului este palpabil in ciuda necrozei).
Vederea incetosata este frecvent acuzata de diabeticii cu variatii ale glicemiei si
este o consecinta a modificarilor continutului corpului vitros care duce la
modificari ale elasticitatii cristalinului.
Acestea sunt complicatii tardive ale retinopatiei diabetice.
Question

In urina D-nei Bethes a fost evidentiata prezenta glucozei.

Deoarece D-na Bethes nu este cunoscuta cu vreo afectiune metabolica (diabet
zaharat), vei verifica in acest caz si nivelul HBA1c.
Care este semnificatia glicozuriei pozitive in examenul simplu de urina?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

Indica faptul ca nivelul glicemiei a fost mai mare decat pragul de epurare renala

Rezultatul bandeletei urinare poate fi fals pozitiv daca pacientul a luat simultan vitamina C.

Comment:

A:Rinichiul reabsoarbe activ glucoza la nivelul tubului proximal prin filtrare

primara. Glicozuria este rezultatul unei cresteri a nivelului de glucoza in sange
(normal 150-180 mg/dl) care depaseste pragul renal. Retineti: La pacientii cu
nefropatie diabetica pragul renal poate fi crescut pana la 300 mg/dl !!) B:
Bandeletele urinare mai noi sunt de asemenea influentate de concentratiile
crescute de vitamina C, ex. dupa ingestia a cateva grame de vitamina C. Aceasta
posibilitate poate fi exclusa cu usurinta prin dubla verificare a pacientului.
Concentratiile crescute de vitamina C duc la rezultat fals negativ. C: pentru
diagnosticul diabetului zaharat este suficienta o singura valoare a glicemiei mai
mare sau egala cu 200mg% in orice moment al zilei, insotita de semne clinice
evocatoare sau glicemie a jeune mai mare sau egala cu 126 mg% sau TTGO cu
glicemia la doua ore mai mare sau egala cu 200 mg%. In absenta semnelor
clinice evocatoare sau al unei hiperglicemii indubitabile testele trebuie
reconfirmate prin repetarea lor, in aceleasi conditii in alta zi. Pentru diagnosticul
hipertensiunii arteriale sunt necesare trei masuratori independente ale TA cu
valori crescute. D: Este adevarat ca o astfel de constatare necesita diagnostic de
confirmare imediat. E: In diabetul zaharat evident TTGO este contraindicat.
TTGO este indicat in conditiile in care cauza hiperglicemiei nu este clara.

Question

Incearca sa iti amintesti cunostintele despre diabetul zaharat .

Care din urmatoarele afirmatii referitoare la diabet sunt corecte?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A
B
C
D
E

O glicemie a jeune >126 mg/dl indica totusi diabet zaharat.

Diabetul zaharat tip1se caracterizeaza printr-un debut lent.
HLA B27 poate fi gasit la cel putin 90% din cei cu diabet zaharat tip 1.
Anticorpii anti celule pancreatice sau anti insulinici pot fi uneori evidentiati in sange cu cativa ani
inainte de debutul diabetului zaharat tip1.
Riscul de a dezvolta DZ tip1 al copiilor cu un singur parinte cu DZ tip1 este ~ 50%. Pentru gemenii
monozigoti daca unul este afectat riscul ca celalalt sa faca boala este de aproape 100%.

Comment:
(A): O glicemie a jeune de 110 mg/dl sau mai mare in sangele capilar este suficienta pentru a indica diabetul
zaharat Glicemia a jeune intre 110 si 125 mg/dl indica modificarea glicemiei bazale, in timp ce valori mai
mari sau egale cu 126mg/dl indica diabet zaharat! Raspunsurile (B) si (E) descriu tipul 2 diabet zaharat. (C)
HLA DR3 sau DR4 pot fi detectati la peste 90% din pacientii cu diabet zaharat tip 1.

Diagnosticul prezumtiv al diabetului zaharat tip1 nerecunoscut in prealabil

necesita evaluare rapida si tratament, care in cazul unui test cu bandeleta
urinara pozitiv ar trebui urmat imediat de determinarea directa a glicemiei.

Cea mai rapida modalitate de a obtine un rezultat este de a utiliza un test rapid
(cu glucometru).(Va rog nu uitati ca valoarea glicemiei in sangele capilar este cu
~10% mai mica decat determinarea din ser).
In general o valoare de 276 mg/dl ar trebui corectata imediat cu insulina (ex.
conform regulii de 50 cu 3 UI insulina regulara).
Ulterior, monitorizarea este esentiala.
De aceea initierea tratamentului in diabetul zaharat tip1 ar trebui realizata sub
observatie medicala.
In Romania, se realizeaza prin internare in clinicile de Diabet, Nutritie si Boli
Metabolice.
Regula de 50 spune ca o unitate de insulina scade nivelul glicemiei cu 50 mg/dl.
Ca si masura de siguranta pentru pacientii nou diagnosticati al caror raspuns la
insulina nu este cunoscut, in practica se obisnuieste scaderea glicemiei numai cu
30 mg/dl per unitate (regula de 30") pentru evitarea hipoglicemiei.
In acest caz calculul ar fi facut pentru 3 UI de insulina cu actiune de scurta durata
(insulina regular) s.c. care reduce glicemia la 126 mg/dl.
Nivelul glicemiei probabil nu va scadea atat de mult incat sa reduca corpii
cetonici ca efect al administrarii insulinei.
Question

Determini glicemia utilizand sange capilar din pulpa degetului. Rezultatul este
276 mg/dl.
II explici D-nei Bethes ca pentru confirmarea diagnosticului prezumtiv de diabet
zaharat sunt necesare investigatii suplimentare:
Cand glicemia este determinata din sangele capilar (ca si in cazul de fata) valori ale glicemiei a jeune peste
110 mg/dl sunt considerate caz de diabet. Aceasta deoarece nivelul glucozei in sange este cu ~10% mai
scazut decat in plasma.
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

In cazul unui diagnostic prezumtiv de diabet zaharat tratatamentul ar trebui initiat prin dieta specifica si
antidiabetice orale.

Necesita administrare imediata de insulina intravenos.

Trimiterea imediata la un specialist diabetolog este masura cea mai rezonabila in acest caz.

D
Tratamentul in ambulator nu este indicat.Acest pacient intruneste criteriile pentru internare de urgenta.
Comment:
Numai diabetul zaharat tip 2 ar putea fi tratat cu dieta si antidiabetice orale. In cazul de fata, in care
diagnosticul prezumtiv este de diabet zaharat tip 1 acest tratament este inadecvat. Deficitul insulinic trebue
corectat cat mai repede posibil. Un pacient cu stare generala buna ar trebui trimis la specialist cat mai
repede, dar nu ca urgenta. In viitor D-na Bethes isi va verifica singura glicemia dupa ce a urmat cursul de
instruire pentru diabetici. Acesta poate fi urmat in ambulator sau ca si cursuri serale pentru pacientii care
lucreaza.
In Romania instruirea diabeticilor se realizeaza in Centrele teritoriale Antidiabetice de catre personal
specializat (medici, asistente, dieteticieni) prin microcursuri, pliante, filme.

Ai trimis-o pe D-na Bethes la un specialist diabetolog, care a internat-o in spital.

In spital D-na Bethes va incepe terapia cu insulina pentru echilibrarea glicemiei.
Seara primesti un fax de la laborator cu rezultatele investigatiilor biologice ale d-

nei Bethes:
Glicemia in ser: 298 mg/dl; Hemoglobina glicozilata HbA1c: 8,3%
Nu ai cerut dozarea peptidului C intrucat aceasta nu este o investigatie de rutina
si de obicei se efectueaza in clinica.
Peptidul C are un rol important in estimarea riscului cetoacidozei. Peptidul C
permite aprecierea secretiei endogene de insulina.
HbA1c:
Hemoglobina A1c este produsa prin glicozilarea non-enzimatica a moleculelor
de hemoglobina.
Acest proces are loc in mod continuu, in cursul celor 120 de zile de viata ale
eritrocitelor si depinde de concentratia glucozei in sange.
Reprezinta o medie a concentratiilor glicemiei in ultimele 8 saptamani si
permite evaluarea calitatii controlului glicemic pentru o perioada mai mare de
timp.
Comparabil cu aprecierea riscului este un parametru obiectiv.
Valori de referinta: 4,5-5,7%.
Criterii de control:
Bun:HbA1c<6,5%
Satisfacator HbA1c: 6,5-7,5%,
Rau: HbA1c>7,5%.
Peptidul C:
Concentratia peptidului C este corelata cu productia endogena de insulina.
Pentru mai multe informatii va rugam cititi Expert-comment-ul.
Insulina provine din pro-insulina prin desprinderea peptidului C inactiv
hormonal.
Din acest considerent fiecare molecula de insulina duce la formarea unei
molecule de peptid C.
Masurarea peptidului C permite estimarea cantitativa a productiei endogene de
insulina. Insulina injectata nu contine peptid C.
Dozarea peptidului C demonstreaza existenta unor celule pancreatice
functionale care scad riscul de cetoacidoza.
Dozarea peptidului C (si a insulinei) este importanta pentru diagnosticul
hipoglicemiei si al diagnosticului de insulinom.

Insulina provine din pro-insulina prin desprinderea peptidului C: Cele doua peptide sunt legate prin doua
legaturi bisulfidice. (verde)

Dozarea peptidului C:

Valori de referinta: 0,3-0,5 ng/ml

(Echivalentul a 0,2-0,6 nmol/l).
Semnificatie: Evaluarea secretiei restante de insulina a diabeticilor si constituie
un test functional.
Valori crescute: Insulinom, sindrom metabolic, tratament cu medicatie antidiabetica.
Valori scazute: Persoane cu diabet zaharat tip1 si diabet zaharat tip 2 rau
controlat.
Complicatiile tardive ale diabetului zaharat sunt de o importanta deosebita
in viata de fiecare zi a medicului generalist si este de asemenea un subiect
obisnuit de examene. Asa ca merita sa le stii!

Question

Cunosti complicatiile diabetului zaharat intrucat ai vazut mai multi pacienti

diabetici de-a lungul anilor.

Consulta Expert Comment-ul si tabelul din dreapta pentru a vedea pe scurt

complicatiile diabetului zaharat. Este foarte important de evitat complicatiile
tardive.
Cativa factori sunt de importanta majora:
Controlul ideal al glicemiei de catre pacientul sub tratament (4-6 ori/zi) si
evitarea dezechilibrului metabolic impreuna cu un bun control altensiunii
arteriale.
Riscul patologiei secundare poate fi scazut considerabil prin control si ingrijire
corespunzatoare.
Complementar, greutatea si profilul lipidic ar trebui verificate periodic si mentinute
in limite normale.
Care sunt organele cel mai mult afectate de complicatiile tardive ale
diabetului zaharat?
Criterii de control in diabetul zaharat tip1:
(a jeune):
ideal: 70-90 mg/dl (ca si la non-diabetici)
satisfacator: 91-120 mg/dl
nesatisfacator: >120 mg/dl
(postprandial):
ideal: 70-135 mg/dl (ca si la non-diabetici)
satisfacator: 136-160 mg/dl
nesatisfacator: >160 mg/dl
pentru HbA1c:
optim: <6,1% (ca si la non-diabetici)
satisfacator: 6,2-7%
nesatisfacator:>7,0
Valori ideale pentru controlul tensiunii arteriale la persoanele cu diabet
zaharat tip 1:
Normal, proteinuria: <20 mg/l
TA <135/85 mmHg
Control nesatisfacator al tensiunii arteriale la diabeticii de tip1
Proteinuria: >20 mg/l
RR <130/80 mmHg
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

ochii

sistemul nervos periferic

vasele de sange /sistemul vascular

rinichii

ficatul

inima

pancreasul

Comment:
Mecanismul patogenic care conduce la afectarea organelor este ilustrat in schema alaturata. Ochiul este
afectat de retinopatie, cataracta si posibil reducerea gradului de midriaza. Cu atat mai mult sistemul nervos
periferic, rinichii si vasele de sange sunt in mod special vulnerabile. Cordul si vasele coronariene sunt
afectate de microangiopatie. Microangiopatia este de asemenea responsabila de neuropatia autonoma care
poate cauza tulburari de ritm cardiac. Ficatul si pancreasul de obicei nu sunt afectate in diabetul zaharat.

Instruirea diabeticului - program de curs

Controlul optim al glicemiei si motivatia pacientului sunt esentiale pentru

reducerea complicatiilor pe termen lung.
Programele de pregatire speciala pentru diabetici sunt de nepretuit in
motivarea si instruirea pacientilor.

In afara de informatiile teoretice de baza despre boala, pacientul invata despre

riscurile particulare si complicatiile acute , precum hipoglicemia si
cetoacidoza, optiunile de tratament si deprinderea abilitatilor privind injectarea
insulinei si testarea glicemiei.
De asemenea, sunt discutate recomandarile privind dieta.
Pacientul trebuie sa invete sa isi asume responsabilitatea privind propria
sanatate. Scopul pregatirii este de a creste increderea de sine, motivatia si de
a-si duce cu usurinta boala, acceptand-o.
Scopul terapiilor moderne este de a limita functia endocrina a pancreasului si de
a regla nivelul insulinei la necesitatile imediate.
Initial pacientul primeste terapie cu insulina combinata.
Pacientul primeste insulina cu actiune lunga pentru a asigura necesarul bazal.
In completare, insulina regulara sau analogii de insulina cu actiune rapida se
administreaza individual in functie de cantitatea de alimente ingerata, astfel incat
nivelul glicemiei sa fie mentinut in limite normale.
Tratamentul poate fi ajustat in functie de modul de viata al fiecaruia, spre
exemplu, munca in schimburi etc...
Doza de insulina curenta trebuie sa fie modificata in functie de cantitatea de
alimente si de nivelul glicemiei masurat inainte de mancare.
Dupa intelegerea principiilor de tratament este posibila schimbarea cu o pompa
de insulina.

Scopul terapiilor moderne este de a imita functia endocrina a pancreasului si de

a regla nivelul insulinei la necesitatile imediate.
Initial pacientul primeste terapie cu insulina combinata.
Pacientul primeste insulina cu actiune lunga
In completare, insulina regulara sau analogii de insulina cu actiune rapida se
administreaza individual, in functie de cantitatea de alimente ingerata, astfel incat
nivelul glicemiei sa fie mentinut in limite normale.
Tratamentul poate fi ajustat in functie de modul de viata al fiecaruia, spre
exemplu, munca in schimburi .

Doza de insulina curenta trebuie sa fie modificata in functie de cantitatea de

alimente si de nivelul glicemiei masurat inainte de mancare.
Dupa intelegerea principiilor de tratament este posibila schimbarea injectiilor cu
o pompa de insulina.
Insulina

Insulina cu actiune lunga:

Actiunea insulinei poate fi prelungita prin adaugare de protamina sau zinc.
Durata de actiune a acestor produsi de insulina este mai mare de 24 de ore.
Insulina regulara:
Insulina regulara sau insulina cu actiune scurta este administrata in cazurile
pierderii controlului metabolic, in cazul folosirii pompei de insulina sau pentru a
echilibra nivelul insulinei in functie de cantitatea de alimente ingerata.
De obicei, este folosita Insulina umana.
Structura lanturilor de aminoacizi este usor diferita in analogii de insulina.
Aceste insuline actioneaza rapid si pentru o durata scurta de timp.
Astfel nu mai este necesar intervalul de timp intre injectie si alimentatie.
Pacientul nu mai este restrictionat la gustari, ceea ce ii confera mai multa
libertate.
Unii medici si psihologi chiar ii sfatuiesc pe diabeticii bine controlati sa obtina
performanta in activitatea profesionala care implica munca in schimburi.
Daca pacientul este motivat si are un bun control glicemic este totusi posibil sa
munceasca in siguranta in profesiuni cu activitate in schimburi alternante.
In asemenea cazuri indicarea unei pompe de insulina este o solutie rezonabila.
Question

Care dintre urmatoarele recomandari privind regimul alimentar sunt indicate

pentru diabeticii de tip1, fara complicatii tardive, tratati cu insulina
combinata/pompa de insulina?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

Alimentele ar trebui sa fie bogate in potasiu si fosfati

Lipidele ar trebui sa reprezinte numai ~35% din continutul caloric

C
D

Un diabetic tip1 bine echilibrat nu ar trebui sa tina dieta, dar ar trebui sa fie atent cu aportul de
carbohidrati cu absorbtie rapida
Necesarul glucidic al unui diabetic ar trebui sa contina de preferinta inlocuitori de zahar cu continut
caloric inalt, ca de ex. manitol, xylitol si fructoza.

E
Diabeticii sub tratament insulinic ar trebui sa aiba intotdeauna la ei un pachetel cu bucati de zahar.
Comment:
Diabeticii de tip 2 sunt cel mai adesea obezi, astfel incat in acest caz prioritara este scaderea in greutate.
Desi, diabeticii tip1 au de obicei greutate normala, sarcina lor este de a echilibra aportul alimentar cu
necesarul insulinic. Dupa Asociatia Germana de Diabet, inlocuitorii glucidici cu continut caloric crescut (cum
ar fi isomalt, maltit, , sorbitol, xylitol si fructoza) etc. nu prezinta alternative avantajoase comparativ cu
interzicerea zaharozei. Din aceste motive nu ar trebui sa fie recomandate diabeticilor. Pacientii cu
insuficienta renala cronica ar trebui sa fie limitati la o dieta saraca in potasiu si fosfati.

Diabeticii tip1 bine instruiti si tratati, fara complicatii pe termen lung sunt
comparabili cu lucratorii sanatosi si pot lucra in cea mai mare parte in aceleasi
profesii. Diabeticii insulinodependenti nu ar trebui lasati sa lucreze in activitati in

care pericolul pentru ei si pentru ceilalti nu poate fi exclus (exemplu, pilotii de

avioane, soferii de autobuz sau TIR si cei care utilizeaza in activitatea
profesionala armele).
Diabeticii trebuie sa-si monitorizeze continuu glicemia si de asemenea depind
de ora pentru masa. Inainte de a manca ei isi calculeaza doza de insulina,
care depinde de glicemie si de activitatea fizica. Din acest motiv munca in
schimburi poate fi dificila pentru diabetici. Un curs de pregatire /instruire ii
poate ajuta sa se adapteze.
Cel mai bine este sa lucreze pe un singur schimb o perioada mai mare de timp si
sa schimbe tura numai dupa 2 saptamani sau dupa o luna. Folosirea pompei de
insulina permite munca in sectorul sanitar ca medic sau asistent medical.
Afectiuni severe concomitente si un echilibru instabil al diabetului creste riscul
unor valori necorespunzatoare ale glicemiei si prin urmare este putin probabil
compatibil cu munca in schimburi.
Un diabetic bine echilibrat are permisiunea de a conduce masina fara
restrictii. Dar acuitatea vizuala trebuie verificata periodic.
Cum exista un risc general de hipoglicemie, sunt restrictii privind atat
conducerea camioanelor (peste 3,5 t) cat si a vehiculelor publice (soferii
de autobuz, camion, taxi).
In timp ce in conducerea camioanelor sunt permise unele exceptii in cazuri
speciale, nici o exceptie nu este permisa in cazul mijloacelor de transport
public. Diabeticilor nu le este permis sa conduca nici un vehicul care transporta
pasageri. Prin vehicul se intelege conform ghidului CE, orice masina care are opt
locuri cu exceptia locului soferului. De aceea, pacientului diabetic
insulinodependent i se permite sa conduca taxiuri, dar nu autobuze.
Dupa ajustarea tratamentului cu insulina sau dupa un episod de cetoacidoza
sau hipoglicemie diabeticii nu ar trebui sa conduca autovehicule.
Ei ar trebui sa astepte pana cand echilibrul glicemic se va restabili.
Diabeticii cu dezechilibre metabolice severe cum ar fi hipoglicemia sau
cetoacidoza cu pierderea controlului, tulburari comportamentale sau tulburari de
constienta sau cresteri simptomatice ale glicemiei aucontraindicatie
permanenta pentru conducerea autovehiculelor .
Question

Chiar si pacientii diabetici bine controlati in anumite circumstante pot face

hipoglicemie sau cetoacidoza.
Care dintre urmatoarele profesii sunt necorespunzatoare chiar si pentru
diabeticii bine controlati?
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

Chirurg

Asistenta cu tura de noapte

Sofer de taxi

Sofer de autobuz

Distribuitor de pizza

Lucrator care repara acoperisuri

G
Agent paza
Comment:
In Germania, medicul generalist ar trebui sa discute cu pacientul posibilitatea de a lucra in continuare in
ocupatia anterioara. Motivul este ca medicul de familie isi cunoaste pacientul de o perioada mai mare de
timp si de aceea este cel mai in masura sa evalueze motivatia si sa ii comunice abilitatile. Restrictia aplicata
unei anumite profesii se datoreste pericolului potential fata de pacientul insusi si fata de ceilalti din cauza
riscului hipoglicemiei. Recomandarile depind de fiecare situatie individuala. Pacientii diabetici bine controlati
nu ar trebui descurajati pentru activitati cu program neregulat, munca in schimburi si munca de noapte.
Urmatoarele tipuri de activitate nu sunt recomandate pentru pacientii diabetici insulinodependenti: locuri de
munca care implica pericol de accidentare sau utilaje periculoase, transport de persoane, activitati de
supraveghere, profesii care implica arme. Profesia de chirurg implica mai multe probleme, cum ar fi operatii
foarte lungi, in cursul carora nu este posibila administrarea insulinei sau determinarea glicemiei. In cazuri
particulare acest tip de profesie este posibila si nu ar trebui exclusa indiscutabil. Pacientii bine controlati pot
fi lasati sa lucreze ca distribuitori de pizza. Profesii care implica conducerea de autovehicule de transport
public nu sunt permise, totusi se poate face exceptie pentru soferii de taxi.

Diabeticii si calatoria
Diabeticii bine controlati si instruiti pot merge in mod obisnuit in orice tip de
calatorie.
Totusi, sunt cateva aspecte care trebuie luate in considerare: un control
amanuntit al diabetologului si o trusa completa de prim-ajutor impreuna cu
o trusa speciala de prim-ajutor pentru diabetici pe care ar trebui sa le aiba
asupra lor.
Probleme speciale in timpul calatoriei cu avionul:
Rutina zilnica se modifica adesea in timpul calatoriei si pacientii care in mod
obisnuit sunt foarte activi vor avea nevoie de mai putina insulina ordinara.
Trusa completa de prim-ajutor :
O trusa completa de prim-ajutor contine:
-Medicatie gastrointestinala (raul de calatorie , voma, diareea)
-Antibiotice - dupa sfatul /consultatia/indicatia medicului
-Antiseptice si pansamente
Trusa speciala de prim-ajutor pentru diabetici
Fiecare diabetic are nevoie de:
- o cantitate suficienta de carbohidrati cu absorbtie rapida (dextroza) si lenta.
Dextroza ar trebui sa fie intotdeauna la indemana, de ex. in timpul conducerii
unei masini (hipoglicemia).
- certificat medical pentru controlul de granita (pentru tratamentul cu insulina si
terapia cu pompa de insulina) sau permisul/carnetul de diabetic (in mai multe
limbi)
-jurnalul/caietul diabeticului sau certificatul de sanatate
-o cantitate dubla decat cea obisnuita de bandelete pentru glicemie/corpi
cetonici, insulina, creion, pompa de insulina, seringi potrivite, seringi
de glucagon cu baterii de rezerva.
-2 glucometre

Diabeticii care calatoresc cu avionul trebuie pregatiti pentru evenimente

neprevazute (ex. turbulente, prelungirea timpului de asteptare, a timpului de
zbor).
In cazul calatoriei peste limita de timp schema de administrare a insulinei ar
trebui realizata de catre echipa de diabetologi.
Pacientii cu pompa de insulina trebuie sa isi schimbe timpul de administrare al
pompei.
Glicemia trebuie sa fie controlata mai des, prin teste mai frecvente.
Question

Insulina si calatoria
Este important sa se acorde atentie temperaturii si insulinei, in special in masini
si autocare, in tren sau avion.
Daca preparatele de insulina disponibile sunt diferite in alte tari, ar trebui luata o
cantitate suficienta de insulina de acasa.
Pacientii care folosesc pompa de insulina au nevoie de
un certificat pentru pompa de insulina, baterii de rezerva si accessoriile
pompei.
Mai este ceva la care sa te gandesti?
La temperatura camerei insulina este stabila timp de opt saptamani.
Temperatura de depozitare pentru insulina este intre +2 si +40 C, deci este greu
de realizat in zona tropicala si subtropicala.
Este important de stiut ca temperatura in compartimentul de bagaje al
avionului poate fi sub zero C. In acest caz (sub +2 C) insulina nu mai poate fi
folosita!
Insulina a carei culoare sau aspect s-au schimbat nu mai poate fi folosita!
Accesoriile pompei:
Cateter, plasture, dezinfectant, seringi, ace
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

O cutie rece ar trebui luata cu sine, astfel incat insulina sa fie pastrata intre +4 si +12 grade Celsius.

Intrucat insulina este stabila numai cateva zile la temperatura camerei este recomandat de a procura o
rezerva de insulina pe perioada vacantei.

In tarile calde insulina ar trebui tinuta aproape de corp.

Este indicat ca diabeticii sa aiba la ei certificat medical si certificatul pompei de insulina cand calatoresc
in strainatate

Comment:
Ar trebui cumparata o cantitate suficienta de insulina de acasa intrucat preparatele de insulina pot sa difere
de la o tara la alta. La temperatura camerei insulina expira dupa ~opt saptamani. Temperatura de depozitare
pentru insulina este intre +2 si +40 C, care este greu de mentinut la tropice si subtropice. Momentele critice
sunt cel mai adesea in timpul drumurilor de transfer, ex de la aeroport la hotel. Este recomandabil de a folosi
o cutie rece Styrofoam sau un termos. Ar trebui permisa purtarea aproape de corp numai a unor cantitati
mici de insulina. Diabeticii care folosesc pompa de insulina au nevoie de un certificat pentru pompa de
insulina (sau o reteta ) pentru a trece prin vama, baterii de rezerva si accesorii suficiente pentru pompa
(cateter, plasture, dezinfectant, seringi, fiole)

Boli profesionale posibile sunt bolile tropicale sau ca si exceptie bolile

infectioase (Boli infectioase in sectorul sanitar, de ingrijire).

Mai mult, stewardesele au un risc crescut de a dezvolta afectiuni ale discurilor

intervertebrale si ale coloanei vertebrale ca rezultat al crampelor musculare.
Alte consecinte posibile sunt susceptibilitatea la infectii din cauza modificarilor de
temperatura si tulburarile vegetative care s-ar datora frecventelor modificari de
fus orar.
Boli tropicale si tifosul exantematic
Bolile tropicale sunt afectiuni care apar in mod particular mai frecvent in zona
tropicala si subtropicala din cauza conditiilor climatice si igienico-sanitare (ex.
boli foarte obisnuite dar tipice pentru o anumita regiune).
Astfel tuberculoza, hepatitele si tifosul nu sunt boli tropicale.
Din acest motiv tifosul exantematic este mentionat separat, vectorul (paduchele
de pe haine) putand fi gasit in zonele temperate.
Boli infectioase referitoare la asiguratii din sectorul medical, asistenta
sociala sau laborator sau alte ocupatii care sunt expuse in mod similar la
infectii.
Aceasta se poate aplica si la stewardese in anumite cazuri, daca au fost expuse
unui risc infectios crescut, similar angajatilor din sectorul medical. Aceasta s-ar
putea datora ingrijiriii unor pacienti in zborul de intoarcere si infectarii cu boli nontropicale (cum ar fi hepatita A). Confirmarea bolii infectioase se face la fel ca si a
bolilor profesionale din sectorul medical.
Probabil ca stii deja in ce consta activitatea unei stewardese .
Stres fizic:
Variatii de presiune, zgomot, vibratii, aer uscat in cabina. Interferenta
bioritmurilor prin schimbarea fusului orar, schimbarea de vreme (ex. tropice),
munca grea si adesea crampe musculare.
Cerinte privind starea de sanatate:
Coloana vertebrala, maini, brate si picioare sanatoase, degete si maini agere.
Inaltime si greutate normale.
Auz si echilibru normale, tegumente de culoare normala, plamani si sinusuri
paranazale normale, conditie fizica buna si circulatie sanguina normala, conditie
fizica coerspunzatoare pentru tropice, stabilitate psihosociala, si capacitatea
de a lucra sub tensiune/ in conditii de variatii extreme de presiune.
Te rog consulta Expert Comment-ul pentru a afla mai multe despre riscurile
profesionale
Descrierea activitatii unei stewardese:
Copiii, pasagerii cu handicap si cei bolnavi necesita ingrijire si atentie deosebite
in cursul zborului. In avion stewardesele trebuie sa fie organizate si atente, ele
trebuie sa raporteze problemele care pot apare, pregatesc cabina pentru zbor,
aranjeaza bagajele, servesc mancare si bauturi, vand parfumuri, ciocolata,
ajuta echipajul din carlinga si acorda primul ajutor.
In cazul unei urgente trebuie sa ia masurile de salvare si sa le duca la bun
sfarsit.
Aspecte particulare in activitatea profesionala:
Stewardesele lucreaza ca parte a unei echipe in permanenta schimbare. Ele
lucreaza sub presiunea timpului, isi schimba de la o zi la alta locatia,

programul de lucru este foarte neregulat, schimbari frecvente de la programul de

zi la munca de noapte si pe schimburi, atat in week-end cat si in vacante si zilele
libere.
Cauzele problemelor ortopedice sunt adesea conditiile de munca nonergonomice alaturi de alte probleme de sanatate.
In special manevrarea bagajelor constituie o suprasolicitare fizica.
Pentru femei: Inaltimea (T) recomandata este 160-180 cm . Greutatea (G)
recomandata este: T (cm) - 110 cm ( kg).
Pentru barbati: Inaltimea (T) recomandata este: 168-190 cm. Greutatea (G)
recomandata este: T (cm) - 105 cm (kg).
Aceste dimensiuni si valori corporale sunt valabile pentru personalul de zbor,
conditionate de factori obiectivi ergonomici (inaltimea in avion, spatiul necesar
pentru picioare, localizarea unor butoane, manete etc.).
Activitatea de stewardesa este asociata cu cateva trasaturi psihologice
particulare:
- cerinte crescute din partea pasagerilor
- apropiere mare de pasageri
- reducerea spatiului de lucru
- responsabilitate mare, in special in cazurile de risc
Personalul de la sol
In urma controlului medical periodic D-na Bethes a fost diagnosticata cu diabet
zaharat tip1 recent depistat. Ea a inceput tratamentul intensiv cuinsulina si a
urmat cursurile de instruire pentru diabetici.
Initial D-nei Bethes nu i s-a pemis sa conduca masina datorita riscului potential
de hipoglicemie. Compania de aviatie a retras-o din activitatile de zbor si i-a oferit
un nou contract de munca ca si membru al echipei de la sol.
Intrucat glicemia a fost stabilizata si nu s-au inregistrat episoade de hipoglicemie,
d-nei Bethes i s-a permis sa isi conduca din nou masina si motocicleta. Pentru ca
pacienta sa isi poata controla cu usurinta glicemia, terapia anti-diabetica ar putea
fi optimizata cu ajutorul unei pompe de insulina.
D-na Bethes continua sa lucreze la compania de aviatie, dar numai ca membru
al echipei de la sol.
La urmatorul control medical periodic medicina muncii i s-a spus ca nu mai este
apta pentru activitatea de zbor.
Question

Considerati aceasta decizie justificata sau prea severa?

Non-evaluated freetext:

Expert answer is displayed in green color.

Decizia este justificata datorita afectiunii pe care o prezinta pacienta : Diabetul Zaharat de tip 1 , care limiteaza
activitatea sa , ca masura profilactica de preventie a hipoglicemiei.

Argumente pentru: - glicemia poate fi controlata mult mai usor - fara incidente, fara hipoglicemii - motivatia
crescuta a angajatului - Mentinerea unui lucrator cu experienta ar fi valoroasa privind efortul si costurile de
instruire. - Chiar si in cazul unei probleme legate de boala stewardesei in timpul serviciului pasagerii nu sunt
in pericol.

Argumente contra, actuale : - Supravegherea /monitorizarea periodica ar fi necesara si este prea costisitoare.
- Este mai greu sa gasesti in avion un loc privat pentru determinarea glicemiei si injectarea insulinei. Aceste
argumente nu sunt valide din punct de vedere stiintific si trebuie privite ca invechite. - Schimbarea fusului
orar nu poate fi controlata - Munca in schimburi nu este indicata - Munca de noapte nu este posibila.
Comment:
Aceasta intrebare nu va fi marcata, intrucat vi se cere opinia.

Pancreasul D-nei Bethes mai secreta inca insulina endogena, evidentiata prin
dozarea peptidului C. Acest fapt reduce riscul de cetoacidoza si indirect de
asemenea riscul hipoglicemiei, ca si reducerea necesarului de insulina al
pacientei.
D-na Bethes cere sa fie transferata inapoi in cabina de zbor asa cum a
fost angajata inainte de efectuarea controlului medical periodic. Motivatia:
schimbarea locului de munca i-a redus salariul si glicemia a fost bine controlata
si fara complicatii.
Cum cererea ei a fost respinsa, D-na Bethes a facut apel la Tribunal. Este
posibil ca ea sa nu castige acest proces, sau sa poata reveni la munca din
cabina avionului, stabilindu-se astfel un precedent. Verdictul final va fi luat
probabil in cativa ani, pentru a solutiona situatia.
Asa cum ati vazut in acest caz, medicina muncii nu se ocupa numai cu bolile
profesionale, ci si cu alte aspecte legate de munca, cum ar fi: circumstantele in
care un angajat poate fi lasat sa isi continue munca in aceeasi profesie, daca
dezvolta o afectiune medicala deosebita si ce modificari si ce asistenta sunt
necesare in aceasta situatie.
Inainte de controlul medical periodic pentru "stewardesa", Doamna Bethes a fost
incadrata ca APTA pentru conditia de zbor categoria 3 (pentru pilotii
particulari!).
Mentiune: in Germania, pana in urma cu cativa ani stewardesele erau evaluate
din punct de vedere al medicinii muncii dupa baremul pilotilor din firmele
particulare. De curand, s-a renuntat la baremul comun, astfel incat insotitoarele
de zbor sunt evaluate dupa un barem specific cerintelor postului lor.
Acest caz de diabet zaharat care necesita tratament cu insulina a dus la
pierderea aptitudinii pentru zbor. In unele cazuri sunt posibile exceptii, daca sunt
justuificate medical.
Si in Romania, diabetul zaharat tip1 reprezinta contraindicatie pentru munca in
sectorul de navigatie aeriana, cu unele exceptii, conform baremului cuprins in
Ord.447/2003.
Actiunea in instanta:
In Germania, angajatii companiilor aeriene sunt supusi reglementarilor industriei
aeronautice stipulate astfel: articolul 57 (1):
Fiecare insotitor de zbor care este desemnat sa ajute in cazul in care
aeronava este la sol/ in afara serviciului activ sau in cazul altor proceduri
de urgenta si in cazurile de urgenta trebuie sa fie apt medical si sa
corespunda profesional pentru aceasta meserie."

Acest articol este obligatoriu din punct de vedere juridic - dar poate fi interpretat
in moduri diferite. Indicatiile de evaluare in cadrul controlului medical periodic
sunt bine precizate, insa din punct de vedere juridic sunt considerate ca si
referinta. Aceasta referinta este valida prin acordul semnat pentru un nou
contract de angajare, dar aceasta nu se poate aplica D-nei Bethes, care a fost
angajata in conditii diferite de incadrare. De aceea D-na Bethes spera ca
tribunalul ii va permite intoarcerea la vechiul loc de munca, in cabina avionului.
In Romania, angajatiii companiilor aeriene se subordoneaza reglementarilor
prevazute in Ord nr.447/2003 emis de Ministerul Lucrarilor Publice,
Transporturilor si Locuintei.
Conform legislatiei romanesti privind controlul medical periodic si supravegherea
starii de sanatate a lucratorilor (HG.355/2007, L.319/2006,) recursul la decizia de
aptitudine in munca se realizeaz in termen de 7 zile catre ASP teritorial si in cazul
nesolutionarii la acest nivel se merge mai departe in instanta.

Question

Pentru a concluziona acest caz, am ales pentru voi, doua tipuri de intrebari de tip
"multiple choice":
Este posibil ca un pacient diabetic in coma cetoacidozica sa aiba deficit de
potasiu in ciuda valorilor normale ale potasemiei (?)
PENTRU CA
Printre altele, acidoza duce la perturbarea distributiei potasiului, respectiv la
cresterea potasiului intracelular si scaderea potasiului extracelular (?)
Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

varianta 1 -corecta, varianta 2 -corecta; combinatia -corecta

varianta 1 -corecta, varianta 2 -corecta; combinatia -gresita

varianta1 -corecta, varianta- 2 gresita; combinatia nu este posibila

varianta 1 - gresita, varianta 2 -corecta; combinatia nu este posibila

varianta1 - gresita, varianta 2 -gresita; combinatia nu este posibila

Comment:
Potasiul este localizat in principal intracelular. Potasiul este transportat in celula prin transport activ la
schimb cu sodiul prin intermediul pompei Na/K cu consum de ATP. Un alt mecanism de schimb este
independent de ATP: Potasiul este la schimb cu protonii de H la nivelul membranei celulare. Aceasta
inseamna ca in conditii de acidoza aceasta duce la cresterea potasiului in sange si la scaderea gradientului
de potasiu. (Concluzia 2 este gresita!). In acest caz concentratia potasiului in sange (corespunzand unui pH
de 7,4) este normala in ciuda acidozei, dar de fapt pacientul are un deficit de potasiu, intrucat surplusul a
fost eliminat prin rinichi (Concluzia 1 este corecta!). Insulina are ca efect preluarea celulara a potasiului si
glucozei. De aceea, in tratamentul cetoacidozei este importanta monitorizarea potasiului, intrucat
administrarea insulinei va accentua deficitul de potasiu.
Question

Terapia cu insulina nu duce probabil la unul din urmatoarele efecte secundare:

Multiple Choice Answer:

Expert answer is displayed in green color.

A

Producerea de anticorpi anti-pancreatici

Hipoglicemie

Lipodistrofie la nivelul tesutului adipos subcutanat

Tulburarea constientei si coma

E
Rash si urticarie
Comment:
Anticorpii anti celule insulare pancreatice prezenti in diabetul zaharat tip1 sunt responsabili de distructia
autoimuna a celulelor insulare pancreatice. Tratamentul diabetului zaharat nu influenteaza formarea
anticorpilor antiinsulari. Anticorpii de tip IgE pot apare cauzand o reactie alergica imediata. Aceasta reactie
imediata poate fi responsabila de diaree, rash si urticarie (E). De asemenea restul raspunsurilor (B-E) sunt
corecte: (B) Daca absorbtia glucozei este similara cu cea a potasiului, utilizarea insulinei duce la scaderea
potasiului. (C) Lipodistrofia tesutului subcutanat se dezvolta in principal la locul injectarii insulinei. (D) Starile
confuzionale si coma pot apare in timpul hipoglicemiei. Aceste simptome pot fi rezultatul unei supradoze de
insulina sau a unui aport caloric alimentar insuficient.

Ajunsi la sfarsit, va rugam sa completati chestionarul!

Va multumim foarte mult pentru interesul si timpul acordat!
Multumiri:
Suntem recunoscatori Centrului de Diabet Innenstadt al Universitatii din
Munchen, in special D-nei Lohr si D-lui. Bachmann, pentru sfaturi si pentru
materialele din literatura de specialitate.
De asemenea, transmitem recunostinta noastra Fundatiei Klaus Tschira din
Heidelberg pentru sprijinul acordat.