IMOBILIZAREA PACIENTILOR VIOLENTI

Consideratii generale
Imobilizarea si/sau sedarea pacientului violent si agresiv se iau in considerare pentru:

• Prevenirea efectelor nocive pentru pacient

• Prevenirea efectelor nocive fata de alti pacienti
• Prevenirea efectelor nocive pentru ingrijitorii si alti membri ai personalului
• Perturbarea grava sau daune aduse mediului
• Pentru a ajuta la evaluarea si asistarea pacientului
• NB: nu vor fi utilizate pentru usurinta de comoditate

Gestionarea pacientului violent si agresiv

1
Restrictiile/restrangerile fizice/mecanice:

• Inainte de imobilizarea pacientilor, personalul medico-sanitar trebuie sa respecte legile in vigoare, politicile locale si
reglementarile de ordin intern

2
• Aplicarea constrangerii fizice este o activitate de echipa, necesitand cel putin 5 persoane (7,8) : una pentru fiecare membru si
una pentru a conduce sistemul de siguranta si a gestiona functiile vitale
• Constrangerea fizica (imobilizarea) este bine sa fie urmata de restrictii chimice si mecanice (contentie fizica)
• Restrictiile fizice trebuie sa fie suficiente pentru a tine pacientul in conditii de siguranta, dar trebuie sa fie usor de indepartat in
cazul in care pacientul incepe sa vomite, are convulsii, sau pierde controlul cailor respiratorii
• Restrictiile trebuie sa fie aplicate in cel mai putin restrictiv mod posibil si pentru cea mai scurta perioada de timp.
• Pentru a preveni un prejudiciu neurovasculare, evaluarea functiilor vitale ar trebui sa se efectueze la fiecare 15 minute, in timp
ce pacientul este imobilizat fizic

Restrangeri chimice / Sedare:

• Nu se va omite sa se aiba in vedere istoricul medical al pacientului, de care se va tine seama neconditionat (nu se trateaza
pacientii nediferentiat)
• Acesti pacienti sunt, in general reticenti in a lua medicamente pe cale orala; in acest caz trebuie sa fie obtinut accesul IV sau
IM
• Odata ce s-a reusit sedarea chimica, personalul medico-sanitar va avea pe deplin responsabilitatea de a mentine pacientului
in buna stare de functionare: caile respiratorii, circulatia, diureza si defecarea, hidratarea si ingrijirea medicala generala
• Benzodiazepinele sunt preferate in sedare, pentru ca au un debut al actiunii prompt, precum si un profil de siguranta bun
(atentie : indicatia pentru administrarea medicamentului potrivit este apanajul medicului !)

3
 • Antipsihoticele au un rol important atunci cand pacientul nu raspunde la benzodiazepine, ca adjuvant, pentru a realiza
sedarea.

Complicatii posibile la pacientii sedati :

• Depresie respiratorie si aspiratie pulmonara

• Moartea subita (prin insuficienta cardiaca)
• Hipotensiune
• Tromboza venoasa profunda si embolie pulmonara
• Reactii distonice
• Sindrom neuroleptic malign
• Efecte anticolinergice
• Delir
• Acidoza lactica
• Probleme speciale la varstnici!

Imobilizarea fizica

4
Medicii trebuie sa ii specifice clar motivele imobilizarii chiar si atunci cand pacientul nu aude sau nu intelege. Toate deciziile de
imobilizare trebuie consemnate in scris. Imobilizarea fizica nu trebuie aplicata ca pedeapsa sau din comoditate.

Criterii de aplicare a imobilizarii fizice (Asociatia Americana de Psihiatrie) (7,8) :

• Pentru a preveni autovatamarea sau vatamarea altor persoane, cand au esuat alte metode de control, mai putin severe
• Pentru a preveni perturbarea activitatii din departament si distrugerea aparaturii sau mobilierului
• Pentru a diminua stimularea pacientului
• La cererea pacientului (se intalneste si aceasta posibilitate)

Modul de aplicare a imobilizarii fizice :

• Ideal, imobilizarea trebuie asigurata de 5 persoane, uzand cat mai putin de forta.
• Daca pacientul este de sex feminin, cel putin o femeie trebuie sa participe la imobilizare.
• Imobilizarea se face in patru puncte cu pacientul in pozitie culcat.
• Se pot utiliza gulerul cervical si curelele suplimentare peste pelvis si genunchi. Curelele se leaga de asa natura incat sa nu
afecteze circulatia (cca 1 cm liber intre piele si curea).
• Se ridica usor capul pacientului pentru a diminua riscul de aspiratie.

5
• Dupa imobilizare, la fiecare 15 min. trebuie monitorizate functiile vitale, mobilitatea, postura si statusul mental. Se evalueaza
pacientul periodic pentru a aprecia oportunitatea continuarii imobilizarii (7,9)
• In fisa pacientului trebuie specificate motivul imobilizarii, motivul pentru care nu s-au putut utiliza alte metode mai putin
restrictive, medicatia administrata, raspunsul la tratament.

6
7
8
Utilizarea mijloacelor de contentie improvizate (sfoara, fasa, leucoplast, banda adeziva etc.)
este interzisa!

9
Imobilizarea medicamentoasa

... Se realizeaza cu opiacee, barbiturice, neuroleptice, benzodiazepine si, in conditii extreme, blocante neuromusculare. Are acelasi
impact asupra pacientului ca si imobilizarea fizica, dar scade riscul aparitiei leziunilor traumatice in urma imobilizarii si este de
preferat (10,11).

Avantajele imobilizarii medicamentoase :

• Controleaza comportamentul violent si pacientul agitat ;

• Diminueaza necesitatea imobilizarii fizice ;
• Permite examinarea si efectuarea investigatiilor radiologice (12).

Dezavantajele imobilizarii medicamentoase :

• Poate determina complicatii precum depresia respiratorie si pierderea reflexului de deglutitie ;

• Ocazional, reactii paradoxale de accentuare a agitatiei ;
• Limiteaza examinarea neurologica si a statusului mental pe durata sedarii (13).

10
Concluzii privind imobilizarea medicamentoasa a pacientului agitat sau violent

• Medicatia se utilizeaza atunci cand controlul verbal e incomplet sau a esuat. Se pot administra : droperidol, haloperidol sau
asocieri cu o benzodiazepina.
• Acestea se titreaza pana la efectul dorit. Metoda sedarii rapide este sigura si eficienta. Uneori poate fi utila asocierea dintre
imobilizarea fizica si medicatie.

Izolarea terapeutica – munca de echipa

• Izolarea terapeutica (in camera de izolare) a pacientului agresiv si/sau violent este un act de ultima instanta, la care se
recurge numai atunci cand este absolut necesar a se exercita controlul fizic al pacientului.
• Izolarea terapeutica este un proces complex de ingrijire justificata de situatia clinica, care se aplica in mod exceptional, pana
la obtinerea unui rezultat clinic.
• Acest proces (izolarea) include o retea-suport pentru pacient, prezentand probleme de ingrijire si supraveghere speciale,
realizate de catre diferiti specialisti in domeniul psihiatriei, care impreuna alcatuiesc echipa, in limitele domeniilor de
competenta si responsabilitate.

11
• In cazul in care este nevoie de interventie fizica, pozitionarea fiecarui membru al echipei trebuie sa fie cunoscuta de toti cei
implicati efectiv.
• Se actioneaza sub coordonarea unei singure persoane, desemnate ca referent (responsabil, coordonator) al interventiei,
pentru o mai mare viteza de reactie si eficacitate in actiune.
• Utilizarea camerei de izolare trebuie se realizeze prin aplicarea unui protocol cunoscut.

In timpul izolarii se impun urmatoarele masuri (28):

• Se vor nota: datele de identificare ale pacientului, data si ora de incepere si de terminare a izolarii
• In cazul in care pacientul vine dintr-o alta unitate sanitara sau sociala, se impune ca toate informatiile medicale necesare
sa insoteasca pacientul si/sau sa fie furnizate in timp util
• Izolarea in camera de izolare trebuie efectuata pe baza de prescriptie medicala imediat sau secundara. In acest din urma
caz, prescriptia trebuie sa fie facuta in termen de cel mult o ora de la inceperea izolarii
• Izolarea initiala si fiecare reinnoire eventuala sunt prescrise pentru o perioada de cel mult 24 de ore
• Tulburarea prezentata de pacient reprezinta un motiv temeinic pentru izolare
• Contraindicatiile somatice sunt identificate si inregistrate
• Factorii de risc potential (suicid, auto-vatamare corporala, confuzie, riscuri metabolice si de termoreglare legate de
medicamentele administrate) sunt identificati si este pus in aplicare programul de prevenire specifica de monitorizare

12
• Absenta oricarui obiect periculos este verificata riguros, atat in camera de izolare si asupra pacientului. In cazul existentei
obiectelor periculoase, acestea sunt eliminate imediat.
• Izolarea trebuie efectuata in conditii de siguranta pentru pacient si echipa de ingrijire
• Pacientul primeste explicatiile necesare cu privire la motivele, obiectivele si modalitatile de punere in aplicare a procedurii
de izolare. Se examineaza si se aplica, de la caz la caz, informarea anturajului pacientului (familia, insotitorii, apartinatorii
legali)
• In cazul utilizarii unor restrictii fizice, acestea se efectueaza cu echipament adecvat, in conditii de siguranta pentru pacient
si tinand cont de un minim confort
• Un examen medical se efectueaza in cel mult doua ore de la inceperea izolarii
• Programul de monitorizare a starii psihice si somatice este respectat riguros
• Se asigura satisfacerea nevoilor fiziologice
• In timpul zilei, sederea pacientului in camera de izolare este intrerupta de iesiri scurte
• Se face o evaluare a pacientului, dupa iesirea din camera de izolare
• Igiena pacientului este asigurata pe tot parcursul acestei faze de ingrijire
• Starea de curatenia din camera de izolare este verificata zilnic.

13
14
15
16
Asistarea personalului sanitar abuzat

Contrar a ceea ce s-ar putea crede, violenta fata de persoanele care ingrijesc pacientii in spital, este intotdeauna un subiect
dificil. Foarte des, victimele, profesionistii procesului de ingrijire, se simt rusinate si au un sentiment de vinovatie sau chiar un
sentiment de singuratate, suferinta, motiv pentru care ei nu vorbesc intotdeauna despre problema lor (despre faptul ca au fost
agresati). De cele mai multe ori, aceste persoane se exprima in cadrul unor "discutii libere", cu membrii echipei, sau eventual la
raportul de garda, dar refuza sa dea curs in continuare, unor demersuri formale.
Abuzul fizic de catre pacient, asupra asistentei medicale poate avea consecinte nefaste, pentru ca poate sa induca
sentimentul de a fi un profesionist incompetent, care nu a fost in masura sa gestioneze situatia, ca acest fapt reprezinta unui esec in
ingrijirea pacientului si mai presus de toate un sentiment de frica. Dar, urmarea cea mai importanta ar fi, probabil, evitarea
contactelor in special cu agresorul si cu alti pacienti perceputi ca fiind agresivi (sau potential agresivi), fapt ce poate avea
consecinte negative in realizarea actului de ingrijire.
Astfel, asistarea precoce al victimelor violentei profesionale ar fi benefica, pentru a se inlatura sentimentul de culpa, pentru a
evita deteriorarea starii sale psihice.
In mod firesc, in cazul in care atacul a dus la un prejudiciu fizic, ar fi necesar ca victima sa solicite un consult la un medic si
sa faca o declaratie de accidente de munca. De cele mai multe ori nu procedeaza astfel, din cauza nesfarsitelor formalitati si
tracasari care urmeaza declararii accidentului de munca si intocmirii dosarului de declarare. Oricum, o ancheta din partea agentilor
(inspectorilor) de la Inspectoratul Teritorial de Munca se lasa intotdeauna cu amenzi si nu se stie niciodata cine este gasit vinovat!

17
 In mod similar, este posibil si indicat, ca victima accidentului sa consulte un psiholog, in cazul in care simte nevoia.

Violenta si psihiatrie

Foarte des, din pacate, pentru personalul non-sanitar si chiar pentru o parte din personalul medico-sanitar, psihiatria
reprezinta un „locus communis” pentru violenta, inducand un sentiment de teama.
Este real faptul ca majoritatea actelor de violenta apar in psihiatrie si cu toate acestea, 85% pana la 97% dintre agresori nu
au tulburari psihice, iar 90% dintre pacientii psihiatrici gravi nu sunt violenti. (36)
Intr-adevar, in ochii multor oameni, bolile mintale (... „nebunii”, „spitalul de nebuni” ...) induc perceptii negative, temeri si
anxietate. In aceasta situatie, este fireasca intrebarea: „Deci, de ce psihiatria induce un sentiment de frica?”
In primul rand, nu se poate nega aceasta, pacientii psihiatrici sunt prezentati de catre mass-media in primul rand sub
aspectele manifestarilor negative (pentru rating, pentru popularitate), fiind etichetati: "nebuni periculosi", "dezechilibrati periculosi",
„pericol public” etc. Acestea intaresc sentimentul de frica vis-à-vis psihiatrie, prea adesea necunoscuta. Extrem de stigmatizata,
violenta este adesea asimilata cu „nebunia”.
In acest cadru un element particular si important este lipsa unei specializari, a unei pregatiri specifice (eventual soldata cu
obtinerea unei diplome de specializare – „asistent specialist de/in psihiatrie ...”) pentru viitorii asistenti din sectorul psihiatric.
Aceasta diploma s-ar putea obtine prin formarea de baza (din motive multiple, momentan nu este indicat...) sau formarea post-baza

18
(ex.: prin sustinerea gradului principal in psihiatrie). Astfel, in conditiile actuale, asistentii medicali absolventi ai unei forme de
pregatire de baza (facultate sau scoala postliceala) nu sunt pregatiti pentru acest tip de pacienti, precum si sensibilitatea lor la
violenta nu corespunde specificului locului de munca, iar fluctuatia personalului din sectorul sanitar psihiatric este mare. Multi dintre
asistentii medicali care lucreaza in psihiatrie sunt retinuti la locul lor de munca doar de sporul salarial, fara a avea si satisfactia unei
profesii care sa le aduca satisfactia implinirii profesionale, a desfasurarii unei activitatii placute si dorite (cu repercusiunile ce decurg
din aceasta situatie).

O emotie particulara: frica!

Emotiile:

Potrivit lui Charles Darwin, in cartea sa „Expresia emotiilor la oameni si animale” (1872), emotiile sunt universale, adica ele
vor fi prezente in toate culturile, in toate tarile, doar ca acest sentiment a fost adaptat, avand drept scop facilitarea supravietuirii
speciei.
Uni cercetatori au stabilit ca exista emotii fundamentale, numite „de baza”, care ar fi raspunsuri specifice, programate genetic
si legate de supravietuirea speciei: aceste emotii sunt bucuria, tristetea, dezgustul, furia si frica. Numarul acestor emotii "de baza"
variaza de la un autor la altul, pana la opt sau zece inclusiv: rusine, vinovatie, surpriza, dar, de asemenea, anxietatea si
entuziasmul, acestea doua, din urma, fiind considerate „secundare” si realizate prin combinarea emotiilor.

19
 Deci, emotiile ar fi „sentimentele de necontrolat, care provoaca manifestari fizice resimtite in mod placut sau neplacut, (...) cu
o durata limitata, care variaza in intensitate. (...) Manifestarile fizice sunt numeroase si specifice pentru fiecare individ." (37)

Frica:

Frica este o emotie care face parte din "emotii de baza". Foarte adesea este confundat cu anxietatea. Frica se refera la o
serie de manifestari, care rezulta dintr-o anumita stare de tensiune emotionala la o amenintare, pericol sau incertitudinea (de cele
mai multe ori, cu privire la viitor). In timp ce anxietatea ar fi o teama fara obiect real, care se refera la un pericol necunoscut, care nu
poate fi definit. Am putea accepta ca anxietatea poate avea loc inainte de frica reala si ca o pregateste. In acelasi timp, frica poate
sa apara decalata fata de cauza care a produs-o.
Ca raspuns la acest sentiment de teama, organismul initiaza o serie de manifestari psihice, neurovegetative, si de
comportament: ele pot duce la senzatii de amenintare, tensiune interioara, pierderea auto-controlului, dar, de asemenea, poate
afecta functia respiratorie, cardiovasculara, neuromusculara, chiar si cea digestiva, declansand manifestari ca: polypnee, palpitatii,
tremor etc. A intocmi o lista completa a tuturor evenimentelor legate de frica ar fi imposibila, data fiind multitudinea de manifestari
pe care le poate provoca.
Monique de Bonis, o cercetatoare de la CNRS, in studiul sau de cercetare (38) care a fost efectuat pe animale, pe pacienti
neurologici sau psihiatrici si pe subiecti sanatosi, a pus in evidenta doua mici structuri ale creierului, numite amigdale (numite astfel,
din cauza formei lor), situate in lobul temporal, ca fiind baza biologica a fricii. Fara aceste structuri mici, sau in cazul in care acestea
au fost modificate, experimentele au demonstrat ca este imposibil ca subiectul sa recunoasca o fata cu expresia faciala de teama,

20
dar poate sa recunoasca expresiile faciale ale altor emotii, cum ar fi bucuria, tristetea etc., dar el nu va putea nici macar sa
reprezinte (chiar si in desen), frica. Prin experimente ulterioare s-a evidentiat faptul ca amigdalele nu sunt specifice doar
recunoasterii expresiei de teama, ci ca acestea ar fi un pivot intr-o retea cerebrala care implica mai multe regiuni interconectate.

Frica, un sentiment tabu

Indiferent de locul de munca unde ne-am desfasurat activitatea (sau unde vom fi mai tarziu), este imposibil sa nu fi incercat
macar odata sentimentul de frica, care nu este intotdeauna usor de acceptat si de impartasit.
A vorbi despre teama in randul asistentilor medicali, implica o anumita forma de jena, chiar si atunci cand este vorba de a
vorbi cu proprii colegi care s-ar putea sa fi experimentat acelasi lucru. Fiind vazuta la locul de munca, ca un sentiment cu conotatii
negative, de slabiciune personala sau incompetenta, de obicei teama este ascunsa in spatele unui discurs inofensiv, cat mai neutru
posibil.
Claude Steiner (39) explica faptul ca, de foarte multe ori, el a observat ca barbatii s-au aratat extrem de jenati la simpla
rostire a cuvantului "emotie", de parca "se tem ca secretele lor profunde si dureroase sunt oarecum expuse in fata lumii daca isi
dezvaluie sentimentele lor." Cu toate acestea, fara emotii, n-am fi decat niste psihopati, apreciaza el. Prea des folosim negarea, ca
mecanism de aparare.
De multe ori, in reactiile post-traumatice, regasim acest sentiment de negare dupa soc, iar mai tarziu se incearca o forma de
relativizare, de reinterpretare, in scopul de a da un sens la evenimentul care a avut loc si care, produce frecvent un sentiment de
teama.

21
Sa inteleagem si sa impartasim propriile emotii

Impartasirea emotiilor, in mod particular a fricii resimtite, este foarte important. Vorbind despre o experienta dureroasa,
despre ceea ce am simtit cu aceasta ocazie, este necesar, pentru ca astfel efectul negativ se estompeaza. Aceste evenimente (si
trairi) pot constitui lectii care pot fi invatate. Astfel vom fii capabili sa gestionam cu incredere alte evenimente similare.
Claude Steiner (39) are o teorie foarte interesanta, aceea a „alfabetizarii emotionale”. Aceasta "se compune din trei
capacitati: intelegerea propriilor emotii, ascultarea altor persoane empatizand cu emotiile lor, si in cele din urma, exprimarea
emotiilor in mod productiv". Interesul acestei "educatii emotionale" este de a dobandi capacitatea de gestionare a propriilor emotii,
in scopul de a ne „intari psihicul”, precum si de a ne imbunatatirea calitatii vietii si pe a celor din jurul nostru. "A fi inteligent
emotional inseamna a-ti cunoaste emotiile proprii si pe cele ale altora, ce putere de influenta au si care este originea lor. Fiind
alfabetizat emotional, esti capabil sa iti gestionezi emotiile, deoarece le intelegi. "(39) Astfel, aceasta formare ne-ar permite sa
invatam care este impactul potential pe care emotiilor noastre il are asupra celorlalti, modalitatea de a exprima emotiile si de
asemenea, sa invatam sa fim empatici. Mai mult decat atat, psihologul Claude Steiner explica importanta emotiilor impartasite in
comun, in special cele traite in urma unor traume. Intr-adevar, apeland la ceea ce numeste "anestezie emotionala", arata ca este
important sa se impartaseasca evenimentul traumatic cu o persoana intelegatoare, ceea ce ar ne aduce la o stare de „amortire a
emotiei”. In decursul anilor de practica profesionala, el ar fi observat ca cei mai multi dintre oameni sunt intr-o "stare de soc
emotional semi-permanent", cauzata de multele evenimente dureroase traite, determinandu-ne sa pierdem "contactul cu propriile

22
sentimente." Neavand pe nimeni din jurul nostru, sa ne asculte, sa ne inteleaga si sa ne ajute din punct de vedere psihologic, ne-am
"anestezia emotional", uitandu-ne sentimentele si uitand evenimente traumatice. Altfel spus, este vorba de un mecanism subtil de
autoaparare ( „mecanism de coping”).
Patrick Legeron (40) subliniaza, de asemenea, importanta exteriorizarii emotiilor. Potrivit acestuia, ar fi chiar "mai eficient sa
impartasesti emotiile direct persoanei care le-a dat nastere," nu cu scopul de a-i produce disconfort, pentru a-l rani (ca razbunare),
ci pentru a-l invata sa isi gestioneze propriile actiuni mai bine in conformitate cu anumite reguli si cum sa accepte responsabilitatea
deplina pentru emotia provocata. Este important sa utilizam formulele de adresare potrivite: vom spune „eu” si nu „tu”, „mi-e frica"
in loc de ‚ma sperii") si mai ales nu invinovatim pe celalat.

Preocupari-suport specifice pentru protectia personalului medico-sanitar – exemplul francez

Cunoscut fiind faptul ca profesionistii din domeniul sanatatii sunt a doua categorie socio-profesionala (dupa cei din politie)
predispusi sa fie victime ale actelor de violenta, in alte tari s-au luat masuri specifice de protectie. (32)
Astfel, in Franta exista o structura numita Observatorul National al Violentei Ospitalierilor (ONVH), care a fost creat in 2005 si
care, care are misiunea „de a coordona si evalua politicile puse in aplicare de catre diferitii actori de pe intreg teritoriul, pentru a se
asigura securitatea persoanelor si a bunurilor in cadrul institutiilor in cauza. El (ONVH) este responsabil pentru identificarea actelor
de violenta in institutiile de sanatate”. (35)

23
 In fiecare an, ONVH face bilantul actelor de violenta raportate de catre profesionistii din spitale. Cazurile raportate se
clasifica in doua categorii, care sunt la randul lor impartite in mai multe niveluri (corespunzand clasificarii din Codul penal):
• Pagube materiale:
 Nivelul 1: Furturi fara efractie, deteriorari usoare, avarierea autovehiculului pe o parcare in interiorul spitalului (cu
exceptia vehiculelor arse), tag-uri, graffiti
 Nivelul 2: furturi prin efractie
 Nivelul 3: Deteriorarea sau distrugerea echipamentului de valoare (medicale, calculator, imagistica medicala, ...),
daune prin incendiere (spatii incendiate, vehicule parcate in incinta spitalului), jaf armat sau in grup
• Atacuri asupra persoanelor:
 Nivelul 1: Insulte, provocari fara amenintari (de natura jignitoare, discriminatorii sau sexuale), consumul sau traficul de
substante ilegale (droguri) sau interzise in spitale (alcool), ocuparea spatiilor, izolarea, turbulenta, poluare, murdarire
 Nivelul 2: Amenintari la integritatea corporala sau a proprietatii persoanei, amenintari cu moartea, portul sau
transportul de arme (introducerea de arme in spital) sau obiecte folosite ca arme (arme descoperite in timpul unui
inventar sau a prezentei spontane sau livrare nedorite la fata locului)
 Nivelul 3: violenta voluntara (cu afectarea integritatii corporale, brutalizarea prin impingere violenta, scuipatul, lovirea),
amenintarile cu arme sau obiecte utilizate ca arme (pistol, cutit, bisturiu, aparat de ras, alte obiecte periculoase),
agresiune sexuala

24
  Nivelul 4: Violenta cu arme sau cu obiecte utilizate ca arme (cutite, arme albe, scalpele, obiecte periculoase), rapire si
orice alt incident de infractional major (omor, violenta intentionata avand ca rezultat mutilare sau infirmitate
permanenta, ...)
Este de remarcat faptul ca cel putin anual, ONVH face un bilant public al activitatii, cu prezentarea datelor, atat in media
cat si prin comunicate transmise fiecarei unitati sanitare mai importante, sindicatelor, organizatiilor profesionale ale lucratorilor din
sanatate cat si oricarui asistent medical care doreste sa obtina aceste date (gratuit).
Dupa analiza datelor de care dispune, ONVH transmite avertismente. Astfel, s-a constatat ca (36):
• Marea majoritate a unitatilor care raporteaza cazurile de agresiune sau violenta, sunt institutiile sanitare publice
• Aceste fapte nu sunt toate raportate in acelasi mod: in primul rand pentru ca analiza acestor fapte este foarte
subiectiva, in al doilea rand pentru ca toleranta la agresiune este diferita la fiecare persoana (agresiunea, ca
intensitate si gravitate este perceputa diferit de fiecare dintre lucratorii sanitari)
• Nu toate institutiile de sanatate au aceleasi politici si sisteme de prevenire si gestionare a violentei.
In acest context, este important de retinut ca:
• Exista o diferenta intre sentiment, resentiment si realitate (deci, intre modul in care este perceputa
agresiunea/violenta si situatia reala)
• Ca toleranta pentru violenta poate fi coborata/scazuta (de la persoana la persoana, de la unitate la unitate)
• Ca institutiile raportoare nu au toate acelasi interes pentru a vedea evolutia rezultatelor politicii de securitate pe care
o aplica si nu sunt coerente in relatia lor cu OVNH.

25
Calitatea ingrijirii pacientului critic

In cartea sa „La qualité du soin infirmier : penser et agir dans une perspective soignante” (41), Walter Hesbeen incearca sa
ne dea o definitie proprie referitoare la calitatea ingrijirilor. O astfel de formulare este foarte complexa, prin multitudinea de elemente
pe care le ia in considerare.
In primul rand, referindu-se la ingrijirile de sanatate („soins infirmiers” – fr. = „nursing” – eng.), W. Hesbeen, nu se limiteaza la
actele medicale, asa cum au tendinta asistentii medicali, atunci cand vorbesc despre practica lor. Procesul de ingrijire include, de
asemenea, "intalnirea si acompaniament pacientului in dimensiunile lor subtile, existentiale." Prea des, folosim termenul "a realiza
relationare" („faire du relationnel”), atunci cand ar trebui sa spunem "a fi relational" („être relationnel”). Motivarea acestei diferente
subtile este foarte ampla si elaborata. Astfel, pentru Walter Hesbeen este de neconceput sa se mearga la patul unui pacient, pentru
a efectua un act de ingrijire, "lasand altora dimensiunea relationala sau prin referire la o alta data". Este posibil ca noi sa fim
supraincarcati, dar chiar si in aceasta situatie exista mare probabilitate ca pacientul sa inteleaga situatia, daca i se explica intr-un
mod potrivit, daca il facem sa inteleaga de ce suntem grabiti, aratandu-i in acelasi timp ca vom incerca sa-i acordam mai mult timp
mai tarziu, asigurand si mentinand astfel relatia de incredere cu el. Bine-nteles ca nu intotdeauna se poate proceda astfel, dar
aceasta este situatia de dorit.

26
 Astfel, Walter Hesbeen defineste factorii determinanti ai calitatii asistentei pacientului, ca fiind: "primire corespunzatoare,
ascultare, disponibilitate si creativitate din partea personalului medico-sanitar si auxiliar, la care se adauga cunostintele si
competente stiintifice si tehnice. " Calitatea nu este masurata la un moment T, ci se evalueaza continuu si in timp. In plus, trebuie sa
stim bine ce vrem sa definim, care sunt factorii aleatorii care intervin in procesul de ingrijire, care sunt constantele prin( care este
acesta definit, pentru cine si in ce scop se face evaluarea, si despre ce calitate este vorba (vorbim despre eficacitate sau despre
eficienta ...? ... despre indicatori financiar-contabili? ... despre siguranta pacientului? ... despre acuratetea ingrijirilor? Despre
indicatori epidemiologici? etc.). Autorul se intreaba: „In definitiv, calitatea actului de ingrijire nu este oare determinata de situatia in
care asteptarile persoanei asistate se intalnesc cu asteptarile personalului de ingrijire, permitand o forma de colaborare reciproca
[...]?”. Practica ingrijirilor de calitate are sens numai in situatia particulara a persoanei ingrijite si se relizeaza in perspectiva binelui
pentru ea si pentru anturaj. Practica ingrijirilor de calitate se realizeaza numai acordand o atentie deosebita persoanelor in suferinta
si este animata de dorinta de a le respecta. Ingrijirilor vor fi aplicate continuu, coerent si complementar, folosind resursele echipei
profesioniste, si punand in practica abilitatile membrilor echipei.
In acest context, Walter Hesbeen determina calitatea ingrijirilor, avand in vedere 7 clase de factori determinanti:
• Aspectele politice si economice
• Organizarea concreta a structurilor
• Cunostintele tehnice si stiintifice si „filosofia profesionala”
• Formarea profesionistilor
• Comportamentul si competenta profesionistilor

27
 • Persoana ingrijita si cei apropiati acesteia
• Metodele de culegere a informatiilor profesionale si demersurile de evaluare
Un interes deosebit trebuie acordat comportamentului si competentei personalului medico-sanitar care, dupa W. Hesbeen
sunt markeri cei mai importanti („puternici”) ai calitatii asistentei medicale.
Ca indicatori ai "comportamentului adecvat al personalului", autorul enumera: simplitate, respect, subtilitate, ascultare,
compasiune, umor, abilitatea de a fi indignat si de a ingriji.

Agresivitatea, violenta si impactul acestora asupra relatiei asistent medical – pacient

Definirea termenilor

Agresiunea si violenta sunt doi termeni cu semnificatii apropiate, dar nu identice, asa incat pot da nastere la confuzie. Se
admite ca agresiunea are un caracter subiectiv si este condusa de furie sau de impuls. In timp ce violenta este obiectiva, subiectul
fiind amenintat in mod real, el trebuind sa ia masuri de aparare. (43)
Se defineste violenta ca fiind: "un termen desemnand brutalizarea fizica suferita de o persoana maltratata, dar si actiunea
brutala, prin care o persoana face uz de forta sau intimidare, fiind vorba de forta fizica sau constrangere morala ." (44)

28
 Exprimarea agresiunii pacientului si a personalului de ingrijire

Pacientul si asistentul medical sunt pusi uneori in situatii care dau nastere la violenta. Unul sau altul poate avea uneori, un
comportament care sa duca la un raspuns agresiv din partea cealalta.

1. Agresivitatea pacientului se manifesta in diferite moduri; de exemplu: prin acte de grosolanie repetate. Ele pot
consta in intimidari (amenintand ca o sa-l astepte pe asistent la sfarsitul turei ..., sau ca o sa-i deterioreze
masina), sau folosind un „ton de presiune” (ton ridicat, arogant, injurios), proferand de multe ori insulte de
natura sexuala, jignitoare. Pacientii pot crea, de asemenea haos in cadrul serviciului (strigand, lovind si
distrugand obiecte, ocupand unele incaperi). Multi pacienti ii agreseaza fizic pe asistentii medicali (in mod
deosebit daca acestia sunt femei, mizand pe inferioritatea fizica), utilizand arme improvizate sau corpuri
contondente (coada slefuita a periei de dinti sau a unei linguri, aparatul de ras, lama de bisturiu etc). De
asemenea, atacurile pot fi si de natura sexuala. In timpul acestor izbucniri agresive, de regula se deterioreaza
multe bunuri.
2. Agresivitatea asistentului medical – Acest tip de agresiune nu se intalneste des, dar totusi exista. Asistentul
medical nu agreseaza constient, el nu se va recurge in mod voluntar la agresiune. Conform Michel si Thirion
(45), emotiile pot fi contagioase: asistentul medical fiind iritat sau suparat poate transmite in mod neintentionat,

29
 aceasta atitudine si pacientului. In timpul tratamentului, exista o „violenta medicala” (injectii, izolare terapeutica
etc.). Tratamentele, succesiunea personalului, constrangerile impuse de regulamentele din spital, pot fi
percepute ca o agresiune din partea personalului de ingrijire. Volumul mare de munca in conditii de tensiune,
lipsa resurselor, imposibilitatea de a-si lua concediul sau zilele libere, stresul (avand diverse origini), pot afecta
atitudinea de asistentului medical, depasindu-i pragul de sensibilitate/suportabilitate si pot duce la acte de
agresiune involuntara. Neglijarea de catre asistentii medicali a politetii, neexplicarea actiunilor intreprinse in
cadrul procesului de ingrijire, pot fi considerate jignitore de catre pacient. Aceasta lipsa de atentie fata de
pacient apare mai frecvent atunci cand turele sunt lungi si volumul de munca este mare.

Impactul violentei asupra relatiei dintre asistentul medical si pacient

Reportul Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 2002, afirma si aduce in discutie problema violentei impotriva lucratorilor din
domeniul sanatatii si impactul acesteia. In Raport se arata ca violenta este o amenintare la adresa serviciile de sanatate. Violenta
degradeaza calitatea ingrijirii. Atractia pentru profesia de asistent medical a scazut si din cauza agresivitatea pacientilor. Se arata ca
asistentul medical abuzat sufera o stare de confuzie, in gandire, in exprimarea verbala si in actiunile sale: persoana este in stare de
siderare. Ea nu stie ce sa spuna sau ce sa faca. Aceasta situatie influenteaza timpul acordat pacientilor si solicita, de asemenea,
recuperarea asistentului medical. Asistentul medical poate ramane marcat de frica, fiindu-i foarte greu sa se mobilizeze din nou sa
se intoarca la ingrijirea pacientilor (la acelasi pacient sau la alti pacienti). Relatia asistent medical – pacient se poate uneori
intrerupe, fara posibilitatea de a fi restabilita.

30
Stresul – repercusiunea principala

In 1936, Hans Selye da o definitie a stresului: "raspuns non-specific al organismului la orice solicitare care ii este impusa."
(45). Dar, se pare ca, mai degraba, stresul este un raspuns la o agresiune. Definitia data de Le Robert pare mai completa: stresul
este un „raspuns al organismului la factorii de agresiune fiziologici si psihologici, sau la emotiile (placute sau neplacute), care
necesita eforturi de adaptare.” (46)
Exista doua tipuri de stres: stresul acut si stresul cronic.
Conform Fundatiei pentru Imbunatatirea Conditiilor de Munca din Dublin, 28% dintre lucratorii europeni cred ca stresul
cauzeaza serioase probleme de sanatate. In fiecare an, 600 de milioane de zile de lucru sunt pierdute in Uniunea Europeana din
cauza stresului. Franta a recunoscut recent ca face parte dintre tarile in care stresul reprezinta unul dintre factorii de morbiditate
majori. Dupa studiile intreprinse de catre laboratorul Technologia (47), 7 pana la 10% dintre angajati ar fi afectati de epuizare
(sindromul burnout). In randul personalului sanitar, sindromul burn-out afecteaza aproape 40% din profesionisti. Cu toate acestea,
putine studii au fost efectuate asupra stresului ocupational in mediul asistentei medicale.

Consecintele stresului

31
 "Corpul are propriul sau limbaj. Manifestarile sale sunt semne de apel: prea mult "gresit", ajunge in cele din urma "ranit" ."
(48)
Consecintele stresului sunt foarte diferite. La nivel fizic, stresul cauzeaza oboseala, tulburari de somn, dureri de cap,
hipertensiune arteriala, artralgii, dureri de spate ... La nivelul psihic, stresul expune la tulburari de comportament sau de conduita
(iritabilitate, nervozitate, apatie), la depresie, epuizare etc. Alte semne sunt observabile, la o prima evaluare. Lista prezentata nu
este exhaustiva si fiecare persoana este diferita, iar reactiile sunt variate si specifice fiecareia dintre acestea.
In cadrul unei unitati sanitare, stresul determina o dezangajare in activitate, care poate duce uneori pana la accidente de
munca, abuzuri, mal praxis. In plus, stresul provoaca conflicte, care pot promova abuzul fizic si verbal. Stresul poate face o
persoana de nerecunoscut, cu un comportament care nu ii este caracteristic.

Epuizarea profesionala – sindromul burnout

32
 Sindromul burnout a fost dezvoltat de Freudenberger in 1974, care i-a dat si o definitie: "o afectiune cauzata de utilizarea
excesiva a energiei si a resurselor, provocand un sentiment de esec, de epuizare sau de extenuare. "
Este un rezultat patologic care apare la locul de munca, atunci cand stresul devine cronic si greu de gestionat. Este posibil
sa se vorbeasca de epuizare, dupa o expunerea de la unu la cinci ani, la un stres cronic. Asistentul medical care sufera de epuizare
profesionala, ajunge sa "puna sub semnul intrebarii fiabilitatea dimensiunii ajutorului (n.n.: ... ajutorului anturajului) si sfarseste
recurgand la ajutor medical". Aceasta uzura "nu mai permite asistentului medical sa asigure responsabilitatile sale profesionale".
(48)
Epuizarea fizica, mentala si emotionala, poate sa duca in timp la un anumit grad de dezumanizare a asistentului, cu implicatii
negative, uneori dramatice in atitudinea sa fata de pacient (au fost semnalate acte de agresiune grave la adresa

33
pacientului/pacientilor, soldate cu sechele). In cele din urma, asistentul maternal isi poate pierde sentimentul de realizare personala,
poate sa dobandeasca o imagine negativa despre sine si se poate ajunge pana la sanctiuni de ordin profesional si pierderea locului
de munca.

Modalitati – suport pentru eliberarea de efectele stresului la locul de munca

• Colective: discutii libere in cadrul colectivului profesional, in prezenta si cu implicarea unui psiholog, este o modalitate
frecvent folosita in unitatile sanitare (din pacate, doar in strainatate: Franta, Belgia, Olanda, Germania, Danemarca,
Québec/Canada). Participarea personalului medico-sanitar este obligatorie. Tehnica "debriefing" este de asemenea
folosita. Este o evaluare post-eveniment, „la cald”, in cadru echipei care a participat la un eveniment deosebit
(incident, accident, eroare de practica etc.). Echipa de suport permite, in mod obisnuit, unui asistent medical aflat in
dificultate sa obtina un sprijin colegial eficace.

34
• Personale: multi autori au fost de acord asupra faptului ca era necesar sa se acorde timp „pentru sine”, atunci cand
munca este stresanta. In asemenea situatii este nevoie de o perioada de repaus, de odihna, de activitati de recreere
si recuperare (concediu regulat, sport, excursii, activitati de socializare, activitati culturale etc.). Rezilienta (eventual
asistata), inseamna arta de a se adapta la situatii dificile prin dezvoltarea capacitatilor care implica resurse interne si
externes, este o modalitate buna ajutor in managementul stresului. Conceptul de asertivitate sau afirmarea de sine (a
sine-lui, a propriei personalitati) poate fi recomandat ca o tehnica potrivita pentru a-si recastiga increderea in propria
persoana.

35
36