1

Deficitele imune primare

A. Clasificare
I. Bolile primare ale celulelor B
1) Agammaglobulinemia X-linkata (XLA sau boala Bruton) 1:50.000.
2) Imunodeficienta comuna variabila (ambele sexe !)
3) Deficitul selectiv n IgA (1:333 1:16.000)
4) Hipogammaglobulinemia tranzitorie a sugarului
5) Deficitul n subclase de IgG
6) Boala lanturilor grele (absenta totala de IgG1, IgG2, IgG4 si/sau IgA1)
7) Boala limfoproliferativa X-linkata (raspuns inadecvat la infectia cu virus EpsteinBarr)

II. Bolile primare ale celulelor T

1) Hipoplazia timica (Sindromul DiGeorge)
2) Imunodeficienta X-linkata (IgG + IgA ) cu hiper IgM
3) Expresie defectuoasa a receptorilor celulelor T - complexului CD3 (Ti-CD3)
4) Productia defectuoasa de citokine
5) Limfocitopenia CD8
6) Defecte ale activarii celulelor T

III. Bolile cu deficit combinat al celulelor B+T

1) Imunodeficienta combinata (Sindromul Nezelof)
2) Deficitul n Purin-Nucleozid-Fosforilaza
3) Hipoplazia cartilaje-par
4) Imunodeficienta combinata severa (+ deficit al neutrofilului) 1:100.000
1:500.000; X linkat
5) Imunodeficienta combinata severa autosomal recesiva
6) Disgeneziile reticulare
7) Expresia defectuoasa a antigenelor complexului major de histocompatibilitate
8) Sindromul Omenn (imunodeficienta combinata + hipereozinofilie); autosomal
recesiv:
infectii foarte grave
infiltrarea cu celule T ale pielii, intestinului, ficatului, splinei;
eritrodermie exfoliativa;
limfadenopatie
hepato-splenomegalie
diaree intractabila
9) Imunodeficienta cu trombocitopenie si eczema (Sindrom Wiskott-Aldrich)
10) Sindromul hiperimunglobulinemie E (Job)
11) Ataxia - teleangectazia

Deficitele imunitare la copil (abordare practica)

Patru mari sisteme participa, asociat, la raspunsul imunitar.
n mod izolat sau combinat, ele pot fi afectate de o anomalie, sursa de
deficit imun.
Este vorba de:

imunitate celulara legata de limfocitele T;

imunitate umorala legata de limfocitele B;
imunitate non-specifica legata de celulele fagocitare;
imunitate non-specifica legata de sistemul complement

Orientarea diagnostica a unui deficit imunologic n fata unei infectii (dupa A.

Fischer)

Pneumopatie interstitiala
Diaree cronica
Muguet bucal recidivant

Deficit profund al imunitatii

celulare

Infectii ORL +
bronsice recidivante +
diaree (lamblaiza)

Hipogammaglobulinemie

Infectii ORL +
bronsice recidivante cu
Haemophilus, Pseudomonas

Deficit n IgG2

Meningite, artrite, septicemii

- Deficit n IgM
- Deficit ntr-o fractiune
de complement
- Asplenie
- Agranulocitoza

Adenite, infectiicutanate
bacteriene, abces visceral

Abces cutanat sau pulmonar

fara semne inflamatorii (+ alergie)

Sindromul Buckley

Infectii asociate deficitelor imune

(dupa Richard B. Roberts)
SLIDES 63-66

Deficitele imunitatii celulare

Limfocitele T produc limfokine capabile de a activa macrofagele pentru a

distruge micro-organismele care paraziteaza obligatoriu sau facultativ aceste
celule.

Limfocitele T citotoxice distrug celulele infectate de catre un virus,

controlnd astfel difuziunea virusului cu potential latent (virusurile grupului
Herpes).

n sfrsit, limfocitele T sunt necesare pentru productie de anticorpi de catre

limfocitele B.
Perturbarea acestor functii explica aparitia unor infectii cu germeni zisi
oportunisti.
Pe suprafata LT se disting 2 tipuri de receptori: TCR 1 si TCR2, care se
asociaza markerului major al LT, respectiv complexul TCR-CD 3 (TCR1-CD3 si
TCR2-CD3 ).
La nivelul membranei LT mai exista si alti markeri specifici:
CD4 care recunoaste antigenul prezentat n asociere cu moleculele complexului
major de histocompatibilitate de tip II (MHC tip II);
CD8 care recunoaste antigenul prezentat n asociere cu moleculele MHC de tip I.
Limfocitele T care exprima pe suprafata lor markeri TCR 2-CD3 se mpart n
doua tipuri:
limfocitele T helper (TH) care au markeri CD4+;
limfocitele T citotoxice/supresoare (TC/S) care au markeri CD8+.
La ora actuala se cunosc 5 subseturi de TH, n functie de tipul de limfokine pe
care le sintetizeaza: THp, THo, TH1, TH2, THm.
Limfocitele TH1 secreta: IL2, IFN si limfotoxina.
Limfocitele TH2 secreta: IL4, IL5, IL10.
Aceste limfocite LH1 si LH2 provin din limfocitul CD4+, reprezentnd o etapa
finala n maturatia acestor celule, secundar stimularii antigenice.
Ambele clase de LH au capacitatea de a stimula limfocitul B (LB), dar aceasta
capacitate este net superioara pentru LH2.
Limfocitele TH1 intervin n hipersensibilitatea de tip ntrziat.
Limfocitele TH2 mediaza reactia alergica, prin secretia de IL 4 care stimuleaza
productia de IgE si IgG1. Ele favorizeaza reactiile de hipersensibilitate imediata.

Deficitele imunitatii umorale

Anticorpii recunosc antigenele din mediul extracelular. Ei neutralizeaza toxinele
microbiene, inhiba fixarea virusurilor pe celulele lor tinta, mai cu seama fagociteaza

microorganismele recunoscute de celulele fagocitare. Ei sunt produsi n mod esential

la nivelul mucoaselor (IgA si IgG mai ales) si participa la filtrul sanguin splenic.
(IgM).
De aceea, defectele de productie de anticorpi produc infectii bacteriene n special la
nivelul mucoaselor.
Deficitul n IgM provoaca un risc de septicemie si de metastaze septice.
SLIDES 73,74

Tratament
1) Tratamentul prin imunoglobuline:
Tratamentul substitutiv cu Ig poate fi efectuat:
pe cale i.v. folosind o Ig denumita intacta, cu o semidurata de viata apropiata de 21
zile, cu o repartitie fiziologica a sub-claselor.
produsele preparate la pH 4 n prezenta unor urme de pepsina raspund acestei
definitii si imunitatea lor fata de transmisia HIV si a hepatitei non A non B a fost
perfect demonstrata.
- posologia obisnuita este de 200-300 mg/kg la 3 saptamni; dar ritmul si posologia
pot fi crescute n caz de infectii sau de pierderi, de ex. pierderi pe cale digestiva a
imunglobulinelor

pe cale i.m. utilizeaza produsi 16% de origine plasmatica sau placentara n doza de
0,3-0,5 ml/kg la 2 saptamni, este abandonata n deficitele imune umorale severe si
utilizarea sa este limitata n formele medii sau profilactic.
2) Tratamentul antibiotic:
Sunt posibile mai multe formule n functie de gravitatea deficitului imun umoral si
de tabloul clinic:
Abtinerea terapeutica cu antibioterapie de necesitate cu un antibiotic bactericid,
pentru o durata de minimum 10 zile.
Monoantibioterapie cu Penicilina orala sau Ampicilina
Antibioterapie alternativa bactericida 20 zile /luna
3) Kinesiterapie respiratorie !!
4) Alte masuri:
Antifungice pe durata lunga;
Tratament cu Metronidazol 5-10 zile/luna n caz de tulburari digestive, chiar daca
Lamblia nu a fost detectata;
Tratament imunomodulator n caz de deficit n IgA (Biostin)
Saliciloterapie si macrolide n caz de prindere articulara;

Vaccinari cu vaccinuri doar (numai) omorte contra difteriei, tetanosului,

poliomelitei, gripei, Pneumococului si Haemofilului ori de cte ori deficitul imun nu
este complet.

DEFICITELE CELULELOR FAGOCITARE

Polinuclearele neutrofile migreaza spre locul infectat, fagociteaza bacteriile
(sau ciupercile) cu dezvoltare extracelulara si le omoara.
Scaderea activitatii lor provoaca diseminarea infectiiIor cu piogeni si fungi.
Neutropeniile copilului reprezinta o entitate cu etiologii multiple.
Daca, n ansamblu, neutropeniile tranzitorii prezinta un risc mai mic pentru
copii, tinand cont de progresele antibioterapiei, trebuie subliniate unele
neutropenii cronice primitive pentru care noii hormoni hematopoetici deschid
perspective terapeutice.

CLASIFICAREA NEUTROPENIILOR LA COPIL

NEUTROPENIILE PRIMITIVE
1. Neutropenia cronica congenitala sau agranulocitoza congenitala
2.Neutropenia ciclica a copiluiui
3.Sindromul retentiei medulare sau mielo-kathexis
4.Sindromul "lazy leucocyte" (chimiotactism anormal, n timp ce fagocitoza si
bactericidia PN sunt normale).

NEUTROPENII ASOCIATE

1. Unor anomalii ale limfocitelor T si B:

hipogammaglobulinemie (n special Ig G + IgA + IgM) (neutropenia se

corijeaza dupa administrarea de gammaglobulina)

hiperlimfocitoza
2. Unor boli ereditare:

Sindromul Schwachmann (condrodisplazie metafizara + insuficienta

pancreatica exocrina + retard de crestere; medulograma poate arata interesarea
tuturor celor 3 linii)

Sindromul Wiskott- Aldrich

3. Originii etnice : ex. aproximativ 30% din populatia neagra prezinta o leucopenie
inferioara la 5000/mm3 cu o neutropenie sub 300/mm3
4.Unor boli sistemice:

LES

ARJ

Ciroza

Hipersplenismul

Gammopatiile monoclonale

Hipertiroidismul

B.Addison

B. Crohn
5. Unor stari preleucemice (ex. LAM)
6. Unor boli nnascute de metabolism: ex. glicogenoza tip Ib sau unele
aminoacidopatii care evolueaza cu hiperglicemie + cetoza.

NEUTROPENII SECUNDARE
1.Unei infectii:
Infectiile asociate cu neutropenie:

Bacteriene:
Febra tifoida si paratifoida
Tuberculoza
Bruceloza
Septicemia cu Gram negativi (forme grave)
. Virale:
Hepatita
lnfectia cu VEB si CMV
Rujeola, rubeola, varicela, oreionul
Infectia cu v. gripale
Poliomielita
Febra galbena
Psittacoza
- Infectia cu Rickettsii:
Febra Muntiilor Rockenses
Tifosul
- Micotice:
Histoplasmosa
- Parazitare:
Paludium
Leishmaniosa

2. Unor medicamente:
Medicamentele responsabile de o neutropenie
Antibacteriene:
Carbenicilina
Cefalosporine
Cloramfenicol
Penicilinele semisintetice
Sulfamidele
Vancomicina
Antiinflamatoarele:
Aminopirina
Fenilbutazona
Antitiroidienele si medicamentele antireumatismale:
Propil-thio-uracil
Saruri de aur
Hidroxicloroquina
Tranchilizante:
Clorpromazina
Meprobamat
Agenti citostatici:
Ciclofosfamida
Methotrexat
Cytosin-arabinozida
6 mercapto-purina
Adriamicina
3. Unor carente nutritionale (Vit B12, acid folic, cupru)
4. Unor toxine:
chimioterapie
iradiere
intoxicatie cu metale grele
5. Unei imunizari:
neonatale (incompabilitate Rh)
allo-imunizare (post multiple transfuzii)
auto-imunizare izolata (neutropenia cronica benigna a copilului)

Diagnosticul deficitelor imune

Diagnosticul defictelor imune, suspectat n fata unui tablou clinic sugestiv,
poate fi sustinut de catre diferite examinari de laborator:
1. Examinari de rutina:

Hemoleucograma completa, n formula sanguina periferica interesndu-ne

numarul limfocitelor, monocitelor si PMN;

Electroforeza si imunelectroforeza proteinelor serice.

2. Examinari imunitare n practica ambulatorie:
Aceste examinari exploreaza diferitele faze ale imunitatii:
a) Studiul imunitatii celulare:
Acestea sunt n mod esential reactiile cutanate de hipersensibilitate ntrziata:

IDR la tuberculoza

Testul la Candidina

Multitestul IMC sau Multitest Mrieux

Se poate asocia uneori testul rozetelor E

b) Studiul imunitatii umorale:

Dozarea cantitativa a Ig;

Masurarea nivelului anticorpilor, ceea ce permite aprecierea functiei lor.

3. Examinari imunitare practicate n servicii specializate:
a) Explorarea imunitatii celulare:
- Detectarea de sub-populatii limfocitare prin anticorpi monoclonali:
OKT4: limfocitele T helper sau facilitatoare
OKT8: limfocitele T supresoare
- Studiul aptitudinilor functionale ale limfocitului T:
Testul de transformare limfoblastica
Masurarea functiilor de secretie ale limfocitelor T (activitatea
interferonului)
Testul de migrare leucocitara
b) Explorarea imunitatii umorale:

Determinarea limfocitelor B care constituie 15-20% din limfocitele

sanguine (se cere nsa raportarea la vrsta !). Ele pot fi reperate datorita
markerilor de suprafata situati pe membranele lor:
prezenta de Ig de suprafata (n special IgM)
prezenta de receptor Fc al IgG sau IgM
prezenta de receptor al fractiunii C3 a complementului

c) Explorarea celulelor fagocitare:

Studiul chemotactismului

Studiul endocitozei

Studiul activitatii bactericide

Subliniem ca de mai multi ani:
datorita lavajului bronho-alveolar se pot studia diferitele populatii celulare
situate n arborele respirator
datorita studiului mucusului salivar si al mucusului bronsic prin intermediul
tehnicilor de imun-fluorescenta se pot doza IgAs.
Pe lnga aceste explorari imunologice la care se adauga cele bacteriologice,
virusologice, fungice, este necesara dozarea serologica prin metode exacte pentru
HIV n orice boala de etiologie trenanta, recidivanta sau cronica.
Metodele de biotehnologie moderna trebuie neaparat introduse pentru
depistarea etiologiei:
Anticorpi monoclonali;
Metode utiliznd sondele de ADN

Relatia DEFICIT IMUN - AUTOIMUNITATE - PATOLOGIE

INFLAMATORIE CRONICA
Bolile autoimune (BAI) si bolile inflamatorii ale tesutului conjunctiv (BITC)
sunt azi mai bine cunoscute n patologia infantila (J.G.Schaller, M.J.McDuffie,
1996), insistndu-se pe cascada reactiilor imune ce caracterizeaza autoimunitatea
(AI) si pe terapia tintita patogenetica.
Termenul de AI semnifica raspunsul imunitar mpotriva unor constituenti
proprii ai organismului. AI este un fenomen care apartine fiziologiei sistemului
imun, spre deosebire de BAI.
Exista, deci, 2 fenomene distincte :
n timp ce AI consta din evenimente care se succed n mod normal, deci ntrun organism sanatos, fiind un fenomen, deci, nepatogen,
BAI reprezinta o parte importanta a patologiei actuale, att la adult, ct si la
copil, ea fiind consecinta unui proces autoimun care depaseste sfera fiziologicului,
prin intensitatea si durabilitatea sa. (J.Clot)
AUTOIMUNITATEA FIZIOLOGICA :
10 - 30 % din limfocitele B (LyB) normale pot produce autoanticorpi (AAc),
polispecifici, capabili sa reactioneze cu mai mult de doua antigene endogene diferite [Ac
fata de actina, tubulina, miozina, nucleu, tireoglobulina, IgG(FR)] si chiar cu antigene

10
exogene. Acesti anticorpi au nsa o constanta de asociere scazuta si o afinitate slaba pentru
autoantigene, sunt n principal de tip IgM, au spectru de recunoastere destul de restrns,
gasindu-se ntr-un titru scazut, dar avnd un rol n reglarea raspunsului imun. (J.M.Roitt,
J.Brostoff, D.Male, 1994)
Productia acestor autoanticorpi n cantitate fiziologica este sub controlul limfocitelor
T (LyT) , cu deosebire a LyT supresoare (LyTs), care frneaza productia lor, aceasta
ramnnd fiziologica.

BOALA AUTOIMUNA
Ruptura tolerantei fata de autoantigene conduce la instalarea bolii autoimune,
cu productie exagerata de autoanticorpi, cu sau fara specificitate de organ, n special
prin intrarea n actiune a LyT autoreactive (exces de LyT helper si scaderea pna la
disparitie a LyTs).
Evantaiul bolilor autoimune este deosebit de mare :
Specificitate de organ
Tiroidita Hashimoto
Mixedemul primar
Boala lui Basedow
Anemia pernicioasa (Biermer)
Gastrita atrofica autoimuna
Boala lui Addison
Diabetul zaharat insulino-dependent
Sindromul Goodpasture
Miastenia
Sterilitatea masculina
Pemfigusul vulgar
Oftalmia simpatica
Uveita facogenica
Scleroza n placi
Anemia hemolitica autoimuna
Purpura trombocitopenica idiopatica
Leucopenia idiopatica
Ciroza biliara primitiva
Hepatita cronica activa cu AgHBs-negativ
Rectocolita hemoragica
Sindromul Sjgren
Poliartrita reumatoida
Dermatomiozita
Sclerodermia
Lupusul eritematos discoid
Lupusul eritematos diseminat (LED)
Fara specificitate de organ

Exista boli caracterizate prin :

- specificitate de organ si
- cu expresie multipla (LES)
Asocierile ntre bolile situate la cele doua extremitati ale "evantaiului" sunt
relativ putin frecvente :

11

Clasificarea amintita nu tine seama dect de mecanismele efectoare ultime ale

bolii, si nu de fenomenele declansatoare.
Unele boli autoimune sunt provocate de autoanticorpi si sunt deci
dependente de o imunitate B. Este cazul anemiei hemolitice autoimune, al tiroiditei.
Aceasta nu exclude nsa si un raspuns autoimun T.
Alte BAI au - clar - ca efector LyT, asa cum este encefalomielita alergica.
Dupa mecanismul imunopatogenetic BAI se clasifica astfel :
TIPUL II = Ac fata de antigenele de suprafata sau matrice :
Anemia hemolitica autoimuna
Purpura trombocitopenica autoimuna
Sindromul Goodpasture
Pemphigus vulgaris
RAA ("febra" acuta hemoragica)
Bolile determinate de anticorpi fata de receptorii celulari (Boala Graves, Miastenia gravis,
Diabetul insulino-rezistent, Hipoglicemia)
TIPUL III = Boala cu complexe imune :
Glomerulonefritele post-streptococice
Poliarterita nodoasa
LES
TIPUL IV = Boala mediata de celulele T :
DID
Poliartrita reumatoida (ARJ)
Encefalomielita autoimuna, Scleroza multipla

Teoriile moderne - bazate pe descoperiri recente - sustin ca BAI sunt boli

multifactoriale, care se datoreaza interventiei unor numerosi factori :
S Imunologici
S Genetici
S Extrinseci (Foarte importanta interventia factorilor infectiosi! ! !)
S Hormonala
S Psihologici
Mecanismul care conduce la BAI (autoimunitate patologica) nu este univoc.
Existenta unui deficit imun (DI) favorizeaza aparitia manifestarilor AI, fapt
sustinut de modelele animale si umane.
A. Date experimentale
Unele modele animale ilustreaza clar rolul deficitului imun n aparitia
manifestarilor autoimune. (A.M.Prieur, C.Griscelli)
Astfel, soarecele NZB dezvolta spre vrsta de 6 luni o anemie hemolitica cu testul
Coombs-pozitiv, prezenta de AAN si o glomerulonefrita cu depozite glomerulare de
imunoglobuline si AADNA. Un deficit timic precede aceasta afectiune, traducndu-se
prin atrofia epiteliului timic, pierderea functiilor LyTs - fenomene nsotite de o crestere
a productiei de Ac fata de antigene timo-independente. n timp, se constata o diminuare

12

tot mai accentuata a raspunsului la antigene solubile sau celulare si disparitia reactiei
grefonului mpotriva gazdei. La vrsta de 12 luni, survine un limfom B terminal.
Majoritatea anomaliilor descrise se corijeaza prin grefa timica efectuata precoce sau
prin injectarede hormoni timici. Soarecii Swan, prezentnd o alterare a functiei timice,
sunt caracterizati de o productie crescuta de AcAN si de o glomerulonefrita cu complexe
imune.
Exista numeroase modele animale, toate demonstrnd posibilitatea evolutiei de la
un deficit imunitar la o hiperreactivitate intrinseca a LyB, cu aparitia unor manifestari
patologice de AI.
B. Date clinice
O serie de modificari imunologice sugereaza un posibil deficit imunologic n cursul
afectiunilor autoimune. Astfel, n cursul LED, unele anomalii constatate amintesc de
cele din modelele animale. Productia spontana de imunoglobuline in vitro de catre LyB
n cursul LED este cu mult mai crescuta dect la indivizii normali. Aceasta ar putea fi
consecinta cresterii absolute sau relative a LyTh (CD4+) sau a diminuarii functiei LyTs
(CD8+). Prezenta de Ac anti-limfocite supresoare sustine ipoteza anterioara, ca si
diminuarea productiei de IL2 n LED.
Este posibil ca pe fondul unui deficit minor al imunitatii sa se dezvolte BAI la
ntlnirea organismului cu unii factori antigenici extrinseci, de care organismul nu are
mijloace de a se debarasa. n legatura cu aceasta, trebuie discutate doua aspecte, si
anume fenomenul de crestere a nivelului Ac ndreptati mpotriva diverselor
microorganisme, si rolul macrofagului.
l Cresterea nivelului anticorpilor ndreptati mpotriva unor microorganisme este
observata n cursul numeroaselor afectiuni autoimune si inflamatorii cronice, ceea ce
ridica problema rolului posibil al unui agent infectios la originea acestor afectiuni si a
mecanismului prin care factorul infectios ar persista n organism. Se cunoaste faptul ca
o similitudine antigenica ntre peretele bacterian al Streptococului -hemolitic si
tesuturile cardiace reprezinta unul dintre factorii de aparitie ai RAA. De asemenea, o
modificare structurala a celulelor
HLA B 27+ de catre o plasmida provenind din
Klebsiella, n cursul spondilitelor si artritelor reactionale este implicata n aparitia
reumatismelor asociate cu
HLA B27+. Printre virusurile incriminate n patogenia
unor reumatisme inflamatorii cronice amintim virusul Rubeolei, Parvovirusul B19,
virusul Epstein-Barr sau virusul Coxackie B n geneza dermatomiozitei.
l S-a demonstrat ca injectarea intraperitoneala de extract de Lactobacillus casei - un
microorganism saprofit al florei intestinale la om - determina la mai multe linii de
soareci o boala inflamatorie cu leziuni vasculare asemanatoare cu cele din boala
Kawasaki. Boala, nsa, nu apare la soarecele C3H/HeJ, caracterizat printr-un deficit
functional al macrofagului. Aceste observatii indica importanta rolului macrofagului
n aparitia leziunilor vasculare, ea putnd ajuta si la ntelegerea efectului spectacular
al injectiilor i.v. de imunoglobuline care - printre altele - actioneaza prin saturarea
receptorilor Fc ai macrofagelor la pacienti.

13

MANIFESTARILE AUTOIMUNE SI INFLAMATORII OBSERVATE N CURSUL

DEFICITELOR CONGENITALE ALE SISTEMULUI IMUN
Deficite imune nnascute
1.1.Prezinta interes deficitele imunitatii umorale
Pot exista hipogammaglobulinemii de expresie variabila, cunoscute mai trziu
dect agammaglobulinemia Bruton; sunt neereditare; grupeaza un ansamblu
heterogen la care nivelul anomaliei de diferentiere a liniei B este variabil. Rezulta un
DI umoral profund, cu infectii comparabile cu cele din boala Bruton.
n cursul DI umorale, pot apare manifestari articulare de tip ARJ la 20 - 25 %
dintre subiectii cu hipogammaglobulinemie si pot fi de tipul : poli/oligoartritelor, cu
vrsta de debut variabila. Se pot asocia noduli cutanati, iar bioptic se observa
inflamatie nespecifica, cu hiperplazie sinoviala si absenta plasmocitelor. Nu exista
auto-Ac. Se impune diferentierea fata de artritele bacteriene, frecvente pe acest
teren.
Tratamentul cu Ig este uneori activ asupra acestor artrite.
Patogenia acestor manifestari sugereaza interventia diverselor mecanisme.
Primul consta n prezenta de microorganisme care persista, plednd n
favoarea acestui deficit, ceea ce s-a demonstrat pentru prima data pentru
Mycoplasma. Aceasta etiologie are si probe terapeutice, ajungndu-se la ameliorare
dupa tratament antibiotic adecvat. Au fost semnalati si alti agenti infectiosi, de
exemplu virali.
Pot sa apara si alte afectiuni sistemice, amintind conectivitele.
Tablouri clinice care sugereaza o dermatomiozita sau o polimiozita, asociinduse semne cutanate, edeme, slabiciune musculara nu sunt exceptionale.
Aceste manifestari pot fi asociate sau nu artritelor si unei suferinte
meningoencefalitice non-bacteriene.
Uneori, apar manifestari digestive, cu atrofia mucoasei jejunale sau cu
hipertrofie limfoida (radiologic si histologic). Ele pot apare n cursul
hipogammaglobulinemiilor cu expresie variabila.
De asemenea, pot apare cointeresari hepatice cronice, cel mai adesea n
contextul unei suferinte pluriviscerale.
Adeseori exista manifestari hematologice : anemie hemolitica, lecopenii,
trombocitopenii.
Tulburarile endocrine si manifestarile cu caracter alergic pot sa apara, de
asemenea, pe fondul DI.
Deficitele selective n Ig, la rndul lor, creeaza conditii pentru instalarea bolilor
autoimune.
S Deficitul n IgA este cel mai frecvent, cu o incidenta crescuta a infectiilor
digestive si n sfera ORL. S-au descris n deficitul n IgA si manifestari autoimune :
LED, ARJ, dermatomiozita, tiroidita, boala celiaca, boala Addison, enterita

14

regionala, colita ulceroasa, sindrom Sjgren, vascularite cerebrale, anemie

pernicioasa, purpura trombocitopenica idiopatica.
Deficitul selectiv n IgA poate fi primar sau dobndit. Poate fi n relatie cu
inducerea unei supresii T.
n unele cazuri DI selectiv de IgA este tranzitoriu si legat de o autoimunitate
anti-IgA. Deficitul n IgA poate fi izolat, asociat deficitului de subclase de IgG sau
IgE cu prezenta unei IgM cu GM mica.
S Deficitul n subclase de Ig poate fi asociat cu alte deficite imune. Nu sunt
exceptionale. Deficitul de IgG2 apare frecvent n patologia autoimuna si inflamatorie.
S Pot sa apara si alte deficite selective :
l n mod normal, raportul lanturilor k/ al Ig, este 2/1, el poate suferi
modificari n sensul absentei totale a lanturilor k, apare la mai multe cazuri, evolund
cu fibroza chistica de pancreas.
l Disgammaglobulinemia de tip I (IgG si IgA scazute si IgM crescut),
situatie n care sunt frecvente infectiile bacteriene si semnele ce evoca un proces
inflamator cronic.
l Hipogammaglobulinemia cu timom : se observa absenta sau scaderea
marcata a celulelor B circulante. Sindromul se poate nsoti de manifestari autoimune.
Timectomia este urmata de vindecare.
1.2. Deficitele predominante pe functia T pot pregati terenul pentru instalarea
autoimunitatii.
l Fenomene autoimune se observa n sindromul Wiskott-Aldrich (ereditar,
recesiv, legat de cromozomul X, cu evolutie spontana, n general mortala, asociind :
eczema, trombocitopenie, infectii bacteriene recurente, cu aparitie precoce; DI vizeaza
functia umorala, mai ales IgM, cu pierderea raspunsului la antigene polizaharidice si DI
celular progresiv).
l DI n ataxie - teleangiectazie (ereditara, autozomal-recesiva, asociind : ataxie
cerebeloasa, teleangiectazie cutanata si oculara si - frecvent - infectii ORL si pulmonare
n repetitie) este de intensitate variabila; este mai ales umoral, n special IgA si progresiv
celular; este unul din DI congenitale cele mai frecvente. n evolutie apar tulburari
neurologice majore, complicatii legate de infectii, riscul dezvoltarii unor afectiuni
maligne (leucemii, limfom).
Manifestari autoimune n sdr. Wiskott-Aldrich si n ataxie-teleangiectazie
l Fenomene AI se observa si n candidoza cronica cutaneo - mucoasa (DI predominant
celular). Candidoza este grava; cuprinde treptat nvelisul cutaneo - mucos; la un caz din
doua survine o endocrinopatie de natura AI (Boala Addison, hipoparatiroidism,
hipotiroidism, hipogonadism, diabet) + DI selectiv n raspunsul celular fata de Candida.
1.3. Tulburari autoimune pot sa survina si n DI ale compartimentului nespecific.
Anomaliile polinuclearelor sunt numeroase : determina infectii si unele pot fi asociate
-direct sau nu - cu fenomene AI.
n granulomatoza sistemica cronica, exista o anomalie intrinseca a polinuclearelor,
cu scaderea bactericidiei fata de diversi germeni : Stafilococ, Serratia, Aspergillus.
Substratul este o tulburare a metabolismului oxidativ.

15
Infectiile se localizeaza la nivelul ganglionilor, ficatului, plamnilor, cu formarea de
abcese; are un tratament dificil.
Este o anomalie recesiva, legata de cromozomul X.
La 30 % din mame se observa manifestari lupice cutanate, cu prezenta AAN.
Deficitul incriminat este insuficient pentru a determina o infectie, dar nu permite
catabolismul complet al antigenelor; creste retentia antigenica urmata de autoimunizare.
l n neutropeniile constitutionale aparitia semnelor digestive neinfectioase trebuie sa
conduca la cautarea unei posibile boli Crohn.
1.4. Deficitele sistemului complement pot "determina" si infectii, dar ele sunt asociate cu
manifestari AI. n deficitele caii clasice de activare a complementului, la 2/3 din cazuri au
fost observate conectivite.
LED si vascularitele cronice sunt asociate mai ales deficitului homozigot n C4.
Deficitele heterozigote de C4 din cursul LED ar interesa 3/4 din parinti. Deficitul homozigot
n C2 este frecvent la subiecti cu infectii repetate si BAI.
Manifestarile clinice observate n deficitul homozigot n C2 sunt : LED,
glomerulonefrita, purpura reumatoida, dermatomiozita, vascularita cronica, boala Crohn,
tulburari de agregare plachetara, boala Hodgkin, DI variabil, infectii repetate.
Deficite imune dobndite
l n cursul DI dobndite (mai ales n cursul infectiilor virale), manifestarile AI pot fi
pe primul plan. Multe virusuri conduc la DI tranzitorii, n cursul carora creste riscul
dezvoltarii infectiilor.
Este cunoscuta puterea anergizanta a virusului rujeolic. Alte virusuri ce pot
determina DI sunt : v.gripal, v.rubeolei, v.citomegalic, v.Epstein-Barr.
Sunt semnalate uneori manifestari "reactionale" tranzitorii (artrite, semne
cutanate). Ele pot dura saptamni, pot regresa spontan.
Mecanismul este - nca - neelucidat. Ar fi implicate actiunea complexelor imune,
analogia structurala ntre antigenele virusului si ale gazdei sau perturbarea retelei
citokinelor.
l n infectia cu HIV, poate sa apara un sindrom ce evoca LED si care poate
constitui prima manifestare a bolii cu evidentierea a numerosi auto-anticorpi : antieritrocitari, AAN, anti-trombocitari si scaderea complementului.
Problema tratamentului bolilor autoimune este deosebit de dificila. Posibilitatile actuale
si de perspectiva ale tratamentului sunt sintetizate n urmatoarea schema : (dupa Roitt,
Brostoff, Male)
n ceea ce priveste DI, ele :
- trebuie depistate si urmarite n evolutie
- trebuie tratate prin utilizarea imunomodulatorilor stimulanti,
cunoscndu-se azi mult mai bine directiile de actiune ale acestora,
favoriznd astfel ameliorarea sau normalizarea reactiilor imune, cu
raspuns mai eficient fata de agresorii infectiosi si mpiedicnd
declansarea unei AI manifeste pe fondul deficitului imun.
DIRECTIILE DE ACTIUNE A DIVERSILOR IMUNOMODULATORI
SLIDE 118

16