REECHILIBRAREA HIDROELECTROLITICA SI ACIDOBAZICA

Compartimentele hidrice

2 compartimente:

intracelular 2/3 din lichide extracelular 1/3 din lichide

Interstitial Intravascular

Compartimentul intracelular este controlat de compartimentul extracelular Compartimentul extracelular este controlat de catre rinichi

Compartimentele hidrice

Apa din sectorul extracelular sufera rapide schimbari, nu numai cu eventuale circumstante fiziologice sau patologice, ci si cu unii factori mai stabili, precum varsta: - La adult: apa reprezinta cca 60% din G corporala; este repartizata astfel: 40% apa intracelulara 20% apa extracelulara: 15% apa interstitiala si 5% apa intravasculara

Compartimentele hidrice

La n.n prematur cu G corpoala < 2,5 kg, volumul apei totale este de 78-82% :

52% LEC si 30% LIC

La n.n normal (la 3 kg), volumul apei totale este de 75%: - 50% LEC si 25% LIC La 1 an (la 10 kg), volumul apei totale este de 75%:

40% LEC si 35% LIC

Compartimentele hidrice

Calculul volumului de apa totala (A) si apa extracelulara (B):

A. Sugar: G in kg X procentul de apa la varsta respectiva (75%) impartit la 100 (5 X 75 / 100 = 3,75 l) - B. G in kg X procentul de apa extracelulara impartit la 100 (5 x 40/100 = 2 l; 60 x 20 /100 =12 l la adult)

Compartimentele hidrice

Continutul mai mare in apa al organismului n.n si sugarului tine de volumul mai mare al LEC fata de cel al LIC la aceste varste. Explicatia acestei disproportii tine de faptul ca depozitele principale ale LEC (piele, schelet, SNC) sunt procentual mai bine reprezentate la n.n; in vreme ce depozitul principal al LIC (musculatura) e mai slab dezvoltata la n.n in comparatie cu adultul.

Compartimentele hidrice

Pana la 1 an, lichidele pierdute din organism vor repr.% mai mari din totalul apei, -> simptomele vor aparea cu mai multa usurinta. Valoarea cu care operam in clinica este aceea a LEC.

Necesarul de apa si electroliti

Apa totala din organism reprezinta:

0,6 x G(Kg) la copil si adult 0,78 x G(Kg) la nou nascut

Necesarul hidric:

Necesarul de Na: 2-3 mmol/kg/24 ore sau 3 mmol/100 ml Necesarul de K: 1-2 mmol/kg/24 ore sau 2 mmol/100 ml

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ETIOLOGIE

Aport insuficient de apa si electroliti:

tulburari de cunostinta (coma) tulburari de deglutitie sugari neglijati de anturaj pe cale digestiva: diaree si varsaturi (BDA) varsaturi (stenoza hipertrofica de pilor, abdomen acut, meningita) prin poliurie pe cale cutanata : hipertermie, mucoviscidoza pe cale pulmonara: polipnee

Pierderi exagerate de apa si electroliti:

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - ANAMNEZA

calea pe care s-a produs deshidratarea amploarea pierderilor hidrosaline : volumul si frecventa scaunelor, varsaturilor, diureza daca este prezenta setea ultima mictiune greutatea anterioara imbolnavirii daca s-au facut tentative de rehidratare si cu ce.

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Stabilirea intensitatii SDA : au importanta in deshidratare doar pierderile rapide in greutate ore, zile:

deshidratarea usoara: pierdere ponderala 5% sugar, 3-4% > 1 an deshidratare medie : pierdere ponderala 10% la sugar, 6-8% > 1 an deshidratare grava : pierdere ponderala 15% la sugar, 10-12% > 1 an

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Evaluarea volumului de apa pierduta in mod patologic:
-

prin raportarea G actuale la G copil in debutul bolii prin aprecierea rasunetului deshidratarii asupra starii generale: - o deshidratare < 5% nu se poate evalua clinic - o deshidratare 5-10% :clinic: pliu cutanat lenes, absenta semnelor de colaps sau de afectare grava a senzoriului - o deshidratare 10-15%: pliu cutanat persistent (> 10-15 secunde), facies toxic (ochi incercanati, infundati in orbite), tulburari ale senzoriului (agitatie, letargie, obnubilare, coma), instalarea colapsului (puls slab, abea perceptibil la femurale, extremitati reci, cianotice, oprirea diurezei de mai multe ore), aparitia convulsiilor.

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

SIMPTOME USOARA MEDIE SEVERA

Mucoase uscate Abs. secretiei lacrimale

+ +

+ +

Pliu cutanat
Deprimarea FA

normal

lenes
+

persistent
+

Ochi infundati in orbite

Hiperpnee Tahicardie Hipotensiune

+
+ + +

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

DESHIDRATAREA EXTRACELULARA:

este hipotona manifestari instalate rapid deosebit de grava: cu soc hipovolemic, colaps vascular, convulsii (hionatremii < 125 mEq/l), stare de coma, FA deprimata, enoftalmie consecinta pierderilor hidroelectrolitice (predominant saline)

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

DESHIDRATAREA INTRACELULARA :

hipertona simptomatologie tardiva mai putin severa: manifestarii neurologice (coma in cazul deshidratarilor de 15% sau tipat strident, encefalopatie hiperosmolara cu edem cerebral), febra prin deshidratare, mucoase uscate, sete vie, hiperexcitabilitate HNa > 150 mEq/l

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

Elemente de orientare privind modelul de deshidratare realizat: Pierderi foarte rapide (in mai putin de 2 zile): - deshidratare hipertona: - realizata prin decalajul dintre apa pierduta (75%) si solvatii pierduti (25%), subsecvent abilitatii/inabilitatii functiei renale - poate rezulta uneori si din folosirea ptr. substitutie a unor solutii cu mare incarcatura de solvati - alteori, prin defect renal de concentrare - obisnuit, hipernatremia este principala forma de exces de solvanti.

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC

Deshidratarea produsa in 2-7 zile: - deshidratare hipotona - 60% din apa pierduta apartine compartimentului extracelular si 40% celui intracelular - apare si cand pierderile eeterale de apa si electroliti sunt inlocuite cu lichide cu continut redus de solvati (ceai, suc de fructe) Deshidratarea produsa lent (mai mult de 7 zile): - apa pierduta apartine in proportie de 50% atat sectorului extracelular cat si celui intracelular.

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Stabilirea formei osmolare deshidratare, in functie de sodemie:
a. forma hipertona: Na > 150 mEq/l:

- deficit mai mare de apa decat de electroliti - clinic: semne de deshidratare mixta: extra si intracelulara - cauze: aport scazut de apa, pierderi de lichide hipotone (diaree, diabet insipid), folosirea pentru rehidratare a unor cantitati crescute de NaCl b. forma hipotona: Na < 130 mEq/l: - deficit mai mare de electroliti decat de apa - clinic: semne de deshidratare extracelulara +/_ semne de hiperhidratare intracelulara - apare prin corectarea unui deficit H-E doar prin aport de apa. c. forma isotona: Na 130-150 mEq/l: - pierderi proportionale de apa si electroliti - clinic: deshidratare extracelulara

SINDROMUL ACUT DE DESHIDRATARE - DIAGNOSTIC

Continutul in solvati al lichidelor gastrointestinale(eliminate prin varsaturi, diaree), fiind in general similar cu al lichidului extracelular, deshidratarea prin pierderi gastrointestinale este obisnuit izotona.

Examenul clinic in soc

Neurologic:

Alterarea constientei Fontanela deprimata / sub tensiune, pulsatila (hipernatremie) Paloare Marmorare Cianoza Reumplere capilara intarziata Puls filiform Hipotonie musculara Tahicardie Hiperpnee Oligurie - anurie Urina concentrata

Tegumente si extremitati:

Cardio-pulmonar:

Renal:

REHIDRATAREA ENTERALA

cale: per os solutii: gesol: contine pentru 1 litru de apa: NaCl 3,5 g; NaHCO3 2,5 g; KCl 1,5 g; glucoza 20 g cantitate: - in primele 4-6 ore, 10-20 ml/kg corp/ora sau 50-100 ml/kg corp - ulterior 50 ml (< 2 ani) si 100 ml (> 2 ani), pentru fiecare scaun modificat emis in continuare contraindicatii: colaps, ileus, varsaturi incoercibil nu se va depasi 2/3 GESOL din ratia de lichide/24 de ore, iar restul de 1/3 ceai sau solutie glucozata 5 %.

REHIDRATAREA PARENTERALA

Indicatii: diareea acuta forma medie + varsaturi diareea acuta cu SAD > 15% diaree acuta severa care va duce rapid la SAD > 15% Rehidratarea standard in functie de criterii clinice: a. necesarul fiziologic de electroliti: Na 3 mEq/kg/24 ore; K 2 mEq/kg/24 ore; Ca 2 mEq/kg/24 ore; Mg 1 mEq/kg/24 ore b. pierderi electrolitice (mEq/l) Rehidratarea dirijata in functie de ionograma si parametrii acido-bazici: a. corectarea acidozei (doar daca pH < 7,2): deficit de baze X greutatea (kg) X 0,3 (factorul de corectie pentru sugar) sau 0,25 (factor de corectie > 1 an)

REHIDRATAREA PARENTERALA
1.Combaterea colapsului hipovolemic prin refacerea volemiei, n prima or de tratament:

obiectivul primordial al tratamentului 20 ml/kg lichide in bolus Coloide: HES, Dextran; Cristaloide: Ser fiziologic, Ringer lactat Alte: albumina umana, plasma, sange dei colapsul este anhidremic (vscozitate crescut a sngelui), soluiile coloidale se introduc n scopul reexpansionrii volumului plasmatic, prin reinerea apei intravascular. La nevoie se repeta administrarea de lichide in bolusuri de 20 ml/kg/ora

REHIDRATAREA PARENTERALA
2. Combaterea acidozei metabolice pn la sfritul primelor 2 ore de tratament, aducnd, pe seama bicarbonatului, pH-ul sanguin la cel puin 7,2 - 7,3:

n strile de deshidratare uoara sau medie, acidoza metabolic se corecteaz rapid prin restabilirea circulaiei tisulare i deci a filtrrii glomerulare, nemaifiind nevoie de corectarea din afar a acidozei n deshidratrile avansate, cu acidoz metabolic grav (BE > -10 mEq/l plasm), se impune combaterea ei, prin adm. soluiei echimolare de NaHCO3 BE X G (kg) X 0,3 (spaiul extracelular pentru bicarbonat este 30% din G copilului) sau 3 mEq/kg corp bicarbonat n 30-40 minute

REHIDRATAREA PARENTERALA
3. nlocuirea pierderilor H-E patoloice, anterioare nceperii tratamentului i restabilirea compoziiei lichidelor extracelulare: - dureaz n general pn la sfritul primelor 8 ore de perfuzie - reprezint raia de ntreinere + pierderi patologice de la debutul afeciunii i pn la internare + pierderile patologice care continu n spital, dup instalarea perfuziei

REHIDRATAREA PARENTERALA
4. Acoperirea pierderilor fiziologice (raia de ntreinere):

ncepe dup primele 8 ore de perfuzie i dureaz 16 ore scop meninerea constant a G, refcut n etapa anterioar 80 ml ap/kg corp/zi la n.n 30-60 ml/kg corp/zi precolar 60 ml/kg corp/zi colar 50 ml/kg corp/zi

Cantitatea de electrolii necesari nlocuirii pierderilor fiziologice este de 1 Na, 1-2 K, 2 Cl, 2-Ca /mEq/kg corp/zi.

REHIDRATAREA PARENTERALA
5. nlocuirea pierderilor patologice de ap i electrolii care continu dup nceperea tratamentului:

dac scaunele se menin numeroas, abundente: se va suplimenta cu 10-25 ml ap/kg corp/zi. se reface mult mai greu dect cel extracelular electrolitii K (cationul dominant), Mg, puin Na, HCO3, proteine, fosfai refacerea K dureaz 5-10 zile

6. Restabilirea compoziiei lichidului intracelular:

REHIDRATAREA PARENTERALA

In deshidratarea hiponatremica:

Pierdere suplimentara de Na:

Deficitul de Na = (Naideal Naactual) x G x 0,6

In deshidratarea hipernatremica

Pierdere suplimentara de apa

Deficitul de apa = 0,6 x G x [1 (Naactual/Naideal)

REHIDRATAREA PARENTERALA

Acidoza Alcaloza pH < 7,35 acidoza pH > 7, 35 alcaloza O variatie de 10 mmHg a PCO2 corespunde unei variatii cu 0,08 a pH-ului Regula lui Winter: ultimele 2 cifre ale unui pH > 7 trebuie sa fie egale cu valoarea PCO2 in acidoza metabolica, pentru a evidentia o compensare respiratorie corespunzatoare. (pH=7,25 PCO2=25 mmHg. Daca PCO2 este mai mare posibil disfunctie respiratorie
Nu corectam daca PaCO2 > 45 mmHg

Valorile normale ale bicarbonatului : 22-24 mmol/l < 22 mmol/l acidoza metabolica > 24 mmol/l alcaloza metabolica

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hipopotasemia Simptome: Hipotonie musculara Hiporeflexie EKG: contractii premature atriale sau ventriculare Subdenivelare ST Aplatizarea undelor T QT alungit Unde U Tratament: Corectie orala 2-3 mEq/kg/zi Intravenos: Daca K seric <2,5 mMol/l - 0,5 mMol/kg in 1 ora

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia

Simptome:

Slabiciune musculara Parestezii Paralizii

EKG:

Prelungirea intervalului PR Largirea complexelor QRS Unde T inalte, ascutite Aritmii ventriculare

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia

Tratament Calciu gluconic 10%: 1 ml/kg/doza in 10-30 min. Antagonizeaza efectele neuromusculare Debutul actiunii in cateva minute Durata actiunii: 30 minute Se poate repeta o data Perfuzie cu Glucoza + insulina (2 UI/10g glucoza) Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii <30 minute Durata actiunii: cateva ore Bicarbonat de Na: 1-2 mMol/kg in 10-30 minute Redistribuirea K din SEC in SIC Debutul actiunii: 3-4 ore Durata actiunii: cateva ore

TRATAMENTUL DEZECHILIBRELOR K SERIC

Hiperpotasemia

Tratament

Nebulizari cu albuterol

2,5 mg < 10 kg; 5 mg 10-40kg; 10 mg > 40kg Extrage K la schimb cu Na (risc de hipernatremie) Se poate repeta la 2-4 ore Debutul actiunii: 1 ora

Kayexalate: 1 g/kg po

Dializa peritoneala sau Hemodializa Diaree provocata

Depletie de lichide si electroliti in IRA Nu e trecuta ca modalitate de tratament Avem 2 cazuri de IRA tratate in acest mod timp de cateva zile