Investigarea tulburărilor echilibrului leucocitar

Teste screening
I. Leucograma
1. Numărarea leucocitelor
Se efectuează asemănător numărării eritrocitelor.
Valori normale: adult: 4000-9000/mm3
Variaţiile numărului de leucocite:
a. leucocitoza – creşterea numărului de leucocite peste 10000/mm3 - cauze patologice:
inflamaţii, în special de etiologie infecţioasă
b. reacţia leucemoidă – creştere masivă a numărului de leucocite, determinată de
stimularea măduvei osoase de toxine bacteriene, virusuri, toxine chimice.
c. leucopenia – scăderea numărului de leucocite sub 3500/mm3 la adult – cauze
patologice: prin inhibiţie medulară (radiaţii, citostatice, antibiotice, virusuri),
distrugere exagerată (boli autoimune, hipersplenism)
2. Formula leucocitară
Reprezintă raportul procentual al leucocitelor pe frotiul de sânge periferic după numărarea a
cel puţin 100 elemente.
Formula leucocitară la adult – valori normale:
Neutrofile nesegmentate: 1-4%, Neutrofile segmentate: 50-70%, Eozinofile: 1-4%, Bazofile:
0-1%, Limfocite: 20-40%, Monocite: 4-8%
Variaţii patologice ale FL:
Neutrofilia: creşterea numărului de neutrofile în valoare absolută peste 6500/mm3, în infecţii
bacteriene, boli inflamatorii, tumori, stres.
Eozinofilia: creşterea numărului de eozinofile în boli alergice, astm bronşic, boli parazitare.
Bazofilia: creşterea numărului de bazofile, frecvent în leucemia granulocitară cronică.
Limfocitoza: creşterea numărului de limfocite - leucemia limfatică cronică, inflamaţii
bacteriene cronice (tuberculoză, sifilis, bruceloză)
Monocitoza: creşterea numărului de monocite în valoare absolută în leucemia cu monocite,
mononucleoză infecţioasă (cu limfomonocitoză).

Teste analitice
I. Frotiul de măduvă osoasă
Se efectuează prin puncţie osoasă, la nivelul sternului cel mai frecvent, pe linia mediană, spaţii
intercostale III-IV.

1
 Aspecte patologice:
- hiperplazie medulară, hipoplazie medulară, aplazie medulară, măduvă bogată în
limfoblaşti, măduvă bogată în mieloblaşti – în leucemia acută mieloblastică
II. Metode citochimice şi citoenzimatice
1. Cercetarea fosfatazei alcaline leucocitare (FAL)
FAL este o enzimă prezentă în 10-50% din granulaţiile neutrofilelor adulte şi normale.
Patologic:
- FAL – intens pozitivă în reacţii leucemoide, FAL – negativă sau absentă în leucemiile
granulocitare cronice.
2. Cercetarea peroxidazelor
Peroxidazele (POX) – enzime prezente în celulele seriei mieloide (granulocitare) normale.
Determinarea POX stabileşte tipul de celulă blastică proliferativă, ajutând la diferenţierea
tipurilor de leucemii acute:
- celule POX+ - în leucemia acută mieloblastică (LAM)
- celule POX– - în leucemia acută limfoblastică (LAL)
3. Cercetarea prezenţei polizaharidelor: coloraţia PAS
- reacţia PAS+ - în leucemia acută limfoblastică (LAL)
- reacţia PAS– - în leucemia acută mieloblastică (LAM)

Teste de diagnostic în leucemii

Leucemiile (leucozele) sunt boli maligne ale organelor hematoformatoare, cu perturbarea
funcţiilor de bază ale acestora: proliferarea mitotică, diferenţierea şi maturarea celulară, cât şi
eliberarea celulelor mature în circulaţie (citodiabaza).
Leucemiile acute sunt caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor tinere, blastice, cu
blocarea maturaţiei.
Afecţiunea are caracter expansiv, dezvoltarea celorlalte serii sangvine fiind împiedicată:
scăderea numărului de eritroblaşti, megacarioblaşti.
Diagnostic:
1. Numărul de leucocite: foarte mult crescut
- peste 80.000-100.000/mm3 – forme leucemice
- 50.000-60.000/mm3 – forme subleucemice
- 10.000-15.000/mm3 – forme aleucemice

2. Formula leucocitară (FL):

- 70-80% celule blastice

2
 - 20-30% celule mature ale seriei implicate în proliferare şi ale celorlalte serii
3. Examenul frotiului de măduvă osoasă
4. Examene citochimice şi citoenzimatice
5. Alte explorări hematologice:
6. Biopsia ganglionară, hepatică, splenică
Leucemiile cronice sunt caracterizate prin proliferarea malignă a celulelor mature şi a celor
aflate în stadii intermediare de maturaţie.
Diagnostic:
1. Numărul de leucocite
Cel mai frecvent, citodiabaza nu este mult afectată în leucemiile cronice, astfel încât numărul
de leucocite este foarte mare (100.000 – 300.000/mm3).
2. Formula leucocitară:
- 80-90% celule mature şi celule aflate în stadii intermediare de maturaţie din seria celulară
care proliferează malign
- 10-20% celule mature ale celorlalte serii
3. Examenul frotiului de măduvă osoasă
4. Examene citochimice şi citoenzimatice
- FAL +++ - în reacţiile leucemoide
- FAL – negativă sau absentă în LGC.
5. Alte explorări hematologice:
6. Biopsia ganglionară, hepatică, splenică
7. Teste citogenetice – prezenţa cromozomului Philadelphia – în LGC
8. Teste imunologice – prezenţa anticorpilor antieritrocitari – în LLC.

Diagnostic clinic în leucemii:

Sindrom anemic
Sindrom hemoragic
Sindrom infecţios
Dureri osoase
Hepatomegalie, splenomegalie
Adenomegalii
Febră
Scădere ponderală, inapetenţă, astenie fizică şi psihică

3
INVESTIGAREA REACŢIEI INFLAMATORII
Inflamaţia acută este o reacţie complexă de apărare a organismului, declanşată de
pătrunderea unor agenţi patogeni în ţesuturile sănătoase.
Clinic bolnavul prezintă semne şi simptome clinice nespecifice: stare de astenie fizică,
indispoziţie, febră, tahicardie, tahipnee etc.
Răspunsul biologic sistemic
1. VSH este un test nespecific pentru inflamaţia simplă, ea fiind accelerată şi în afecţiuni
degenerative, neoplazii, boli de sistem, infarct miocardic etc.
Valori normale 1 oră 2 ore
Bărbat 1-10 mm 7-15 mm
Femeie 2-13 mm 12-17 mm
Copii mici 9-12 mm
Factorii care influenţează VSH sunt eritrocitari şi plasmatici.
VSH este un test de disproteinemie.

2. Teste de disproteinemie (labilitate coloidală a serului)

Principiul acestor reacţii se bazează pe precipitarea proteinelor cu sărurile unor metale
grele. Aceste teste nu sunt specifice pentru o anumită boală, în prezent utilizarea lor fiind foarte
redusă.
3. Proteinele de fază acută (acute phase proteins - APP) - proteine a căror concentraţie
plasmatică se modifică în reacţiile inflamatorii. Acestea pot fi clasificate în două categorii:
pozitive (+) şi negative (-).
a) APP+ (a căror concentraţie creşte în inflamaţie):
- Proteina C-Reactivă (CRP), Fibrinogenul (Fib), Haptoglobina (Hp), α1
Antichimotripsină
b) APP- (a căror concentraţie scade în inflamaţie): Albumina (Alb), Prealbumina (Prealb)
Dintre APP, frecvent se dozează: CRP, fibrinogenul şi haptoglobina.
APP sunt proteine sintetizate de ficat, stimularea sintezei hepatice fiind realizată de
citokine care provin din focarul inflamator (IL-1, IL-6, TNF). Aceste proteine au roluri foarte
importante în focarul inflamator.
4. Electroforeza proteinelor serice poate evidenţia o inflamaţie acută prin creşterea
alfa1, alfa2, sau β globulinelor; de asemenea, poate evidenţia o inflamaţie cronică prin creşterea
gama globulinelor.
5. Leucograma se modifică în sensul creşterii numărului de leucocite (leucocitoză) cu
creşterea procentului de granulocite neutrofile (neutrofilie) în inflamaţii acute de cauză

1
bacteriană; leucocitoză cu limfocitoză în inflamaţii virale; leucocitoză cu eozinofilie în
parazitoze, alergii.
Manifestări locale
Sunt reprezentate de: roşeaţă (rubor), căldură (calor), tumefiere (tumor), durere (dolor), la
care se adugă impotenţa funcţională a organului sau regiunii respective (functio laesa).
Principalele modificări tisulare care au loc la nivelul zonei inflamate, denumită “focar
inflamator” sunt generate de modificări vasculare, celulare şi metabolice.
1. Modificări vasculare:
- modificarea calibrului (diametrului) vascular
- modificarea fluxului (vitezei de circulaţie) a sângelui
- modificarea permeabilităţii
Acumularea fluidelor bogate în proteine ca rezultat al creşterii permeabilităţii vasculare în
cursul inflamaţiei poartă numele de exudaţie. Aceste fluide bogate în proteine – exudate.
2. Modificări celulare:
- marginaţie leucocitară, diapedeza, chemotaxia şi fagocitoza.
3. Modificări metabolice
Examenul lichidelor din seroase
Reacţia Rivalta este o reacţie biochimică calitativă ce completează examenul
citobacteriologic al lichidului dintr-una din seroase: pleură, peritoneu, pericard, articulaţii.
Aceste lichide sunt clasificate în:
a) lichide inflamatorii – exudate – formate prin creşterea permeabilităţii vasculare din
focarul inflamator
b) lichide de origine mecanică – transsudate – formate prin dezechilibrul dintre
presiunea coloid-osmotică şi presiunea hidrostatică.
Principala diferenţă între exudate şi transudate constă în conţinutul în proteine.
Interpretare: Apariţia unui precipitat albicios, ca fumul de ţigară, semnifică un conţinut
crescut de proteine al fluidului, proteine care precipită în mediul acid, lichidul fiind în acest caz
un exudat. Reacţia este pozitivă deci în cazul exudatelor.
Lipsa apariţiei unui precipitat albicios, semnifică un conţinut scăzut de proteine al fluidului,
lichidul fiind în acest caz un transudat. Reacţia este negativă deci în cazul transudatelor.
Criterii de diagnostic diferenţial între exudate şi transudate
Test Transudat Exudat
Aspect macroscopic Clar Opalescent
Fibrinogen Fără cheaguri Cu cheaguri

2
Glucoză Aprox = glucoza serică Scăzută
LDH (lactatdehidrogenaza) < 0,6 ≥ 0,6
(lichid/ser)
Densitate < 1015 ≥ 1015
Proteine totale < 30 g/l ≥ 30 g/l
Proteine totale (raport < 0,5 ≥ 0,5
proteine lichid/proteine ser)
Reacţia Rivalta Negativă Pozitivă

3
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ERITROCITAR

Pentru obţinerea rapidă a informaţiilor privind echilibrul eritrocitar, într-un context clinic
de anemie (paloare, polipnee şi tahicardie de efort, astenie, suflu sistolic funcţional, semne de
anoxie cerebrală), se impune efectuarea următoarelor teste:

I. Teste screening:
1. Determinarea hematocritului (Ht)
2. Dozarea hemoglobinei (Hb)
3. Numărarea eritrocitelor
4. Determinarea constantelor eritrocitare
5. Examenul frotiului de sânge periferic

1. Determinarea hematocritului (Ht)

Hematocritul (Ht) reprezintă volumul procentual eritrocitar sau concentraţia eritrocitelor
din 100 ml sânge integral.
Principiu: sângele recoltat pe substanţă anticoagulantă uscată (amestec de oxalaţi
Wintrobe) sau pe heparină (o picătură la 5 ml sânge), se centrifughează pentru separarea
eritrocitelor de plasmă şi evaluarea raportului volumelor lor.
Normal: bărbaţi : 46% ± 5%
femei : 41% ± 5%
Variaţii patologice ale Ht:
- Ht scăzut: scădere reală în anemii; scădere aparentă în hiperhidratări, scăderea Ht fiind
consecinţa hemodiluţiei.
- Ht crescut: creştere reală în poliglobulii; creştere aparentă în deshidratări, în care volemia
este diminuată, creşterea Ht fiind consecinţa hemoconcentrării.

2. Dozarea hemoglobinei (Hb)

Conţinutul în Hb din 100 ml de sânge se poate determina după metoda Sahli (colorimetrie
vizuală) sau după metoda Drabkin (colorimetrie fotoelectrică), care este mai precisă.
Normal: bărbaţi : 14 - 17 g /100ml
femei : 12 - 15 g /100ml

Valorile sub limita inferioară a normalului (Hb sub 12 g/100ml la femei sau 14 g/100ml la
bărbaţi şi Ht sub 36 % la femei sau 39 % la bărbaţi) indică oligocitemie eritrocitară. În aceste
cazuri se va executa şi numărarea eritrocitelor, necesară calculării unor constante (indici)
eritrocitari.

3. Numărarea eritrocitelor
Se poate efectua automat (pe baza rezistenţei electrice a hematiilor) sau în camera de
numărat Bürker-Türk.
Normal : bărbaţi : 4,7 milioane ± 500.000/mmc
femei : 4,2 milioane ± 500.000/mmc

Variaţii patologice ale numărului de hematii:

Creşterea numărului de hematii:
a) poliglobulii false prin scăderea volumului plasmatic (deshidratări);
1
 b) poliglobulii adevărate prin creşterea reală a numărului de hematii (nou-născut,
policitemia vera, hipoxie – de altitudine, din boli pulmonare cronice).
Scăderea numărului de hematii:
a) scăderea falsă în hemodiluţie;
b) scăderea reală în anemii (prin deficit de producere a hematiilor, prin hemoliză
necompensată, prin pierdere de eritrocite).

4. Determinarea constantelor eritrocitare

a) de mărime: VEM (volum eritrocitar mediu)
Valori normale: 87 ± 5 µ 3 = normocitoză
Valori sub 80 µ 3 = microcitoză (50-70 µ 3)
Valori peste 100 µ 3 = macrocitoză, megalocitoză (110-140 µ 3).

b) de culoare: CHEM (concentraţia de hemoglobină eritrocitară medie)

Valori normale: 34 ± 2 g/100 ml masă eritrocitară = normocromie
Valori sub 30 g/100ml = hipocromie
Valori peste limita superioară nu se pot întâlni, întrucât concentraţia de Hb eritrocitară este
maximă (reprezintă saturaţia în hemoglobină).
Dacă VEM este mai mare decât normal, creşte cantitatea absolută de Hb din eritrocit
(HEM – hemoglobina eritrocitară medie; normal = 25-33 pg), dar concentraţia maximă (la 100
ml masă eritrocitară) nu poate fi depăşită.

5. Examenul frotiului de sânge periferic (examenul morfologic al hematiilor)

Morfologia eritrocitelor se apreciază pe frotiul de sânge periferic, colorat May-Grunwald-
Giemsa. Eritrocitele au formă rotundă, au o zonă centrală palidă care corespunde centrului
discului biconcav, nu au nucleu sau granulaţii.
Anomalii ale morfologiei eritrocitelor pe frotiu
a) Anomalii de colorabilitate:
* hipocromie - eritrocite cu centrul palid mai mare (anemie feriprivă);
* hipercromie în anemia megaloblastică, sferocitoză;
b) Anomalii de formă:
* sferocitoză;
* celule în ţintă;
* drepanocite;
* poikilocitoză.
c) Anomalii de mărime:
* macrocite;
* megalocite;
* microcite;
* anizocitoză.

II. Teste analitice pentru diagnosticul diferenţial al anemiilor

1. Numărarea de reticulocite
2. Examenul frotiului de măduvă hematopoietică
3. Investigaţii speciale pentru stabilirea mecanismului de producere a anemiilor

2
 1. Numărarea de reticulocite
Reticulocitele sunt cele mai tinere hematii trimise în circulaţie, eliberate de nucleu. Sunt
puse în evidenţă prin coloraţia supravitală cu albastru de briliant crezil. Colorantul precipită
ribonucleoproteinele din citoplasmă, care apar sub forma unui reticul albastru.
Normal 5-15‰ sau 20.000 - 80.000/mmc în valoare absolută.
Numărarea reticulocitelor evaluează caracterul regenerativ sau aregenerativ al
eritropoiezei.
Valori crescute indică o hiperreactivitate medulară cu hiperregenerarea seriei
eritropoietice.
Valori scăzute indică o inhibiţie sau aplazie medulară.

2. Examenul frotiului de măduvă hematopoietică

Este indicat în investigarea oricărei anemii de cauză necunoscută.
Se execută frotiul de măduvă prin puncţie sternală cu ajutorul unui trocar şi se depune pe
lama de sticlă bine degresată; apoi se fac frotiuri care se colorează panoptic (May-Grünwald-
Giemsa).
Examinarea frotiului de măduvă osoasă dă informaţii preţioase:
- hiperplazie eritroblastică (întâlnită în hemolize şi hemoragii) sau eritropoieză
ineficientă (în anemii megaloblastice şi sideroblastice);
- morfologia precursorilor poate arăta un deficit de maturaţie ca în anemiile
megaloblastice.

3. Investigaţii speciale pentru stabilirea mecanismului de producere a anemiilor

A. Teste analitice pentru anemii microcitare şi hipocrome

Explorarea metabolismului Fe++
Fier seric (sideremie);
Capacitatea totală de legare a fierului şi saturarea transferinei;
Feritina serică – indicator foarte fidel al rezervelor medulare de fier;
Într-o anemie feriprivă, sideremia, feritina serică şi saturarea transferinei sunt scăzute,
iar CTLF este crescută.
B. Teste analitice pentru anemii macrocitare
a) Frotiul de măduvă osoasă
b) Explorarea vitaminei B12
- Vitamina B12 serică
- Proteina de transport (transcobalamina I şi II)
- Studiul absorbţiei intestinale a vitaminei B12 marcate cu Co60 prin testul Schilling
(realizează diferenţa dintre anemia megaloblastică prin deficit de factor intrinsec
Castle şi cea prin malabsorbţia intestinală a vitaminei B12)
c) Acid folic seric.

C. Teste analitice pentru anemii hemolitice

În anemiile hemolitice se urmăresc în special:
* semnele de distrugere exagerată:
* hiperbilirubinemie (normal 1 mg%) prin creşterea bilirubinei indirecte cu
icter hemolitic;
3
 * creşterea stercobilinogenului fecal;
* creşterea urobilinogenului urinar;
* creşterea sideremiei.
* semnele de regenerare exagerată:
* creşterea reticulocitelor până la 100-900‰;
* hiperleucocitoză şi trombocitoză;
* hiperplazie eritroblastică medulară (predomină eritroblaşti oxifili).

4
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI COAGULO-LITIC
HEMOSTAZA PRIMARĂ

Hemostaza spontană, mecanism complex prin care se asigură prevenirea si oprirea

hemoragiei se realizeaza prin interactiunea unor factori vasculari, plachetari si plasmatici.
Etapele hemostazei spontane sunt:
I. Hemostaza primară (timpul vasculo-plachetar)
II. Hemostaza definitivă (coagularea propriu-zisă) constă în formarea reţelei de fibrină
(trombusul definitiv, “roşu”), care consolidează trombusul plachetar.
III. Retracţia cheagului - proces activ depinde de cantitatea şi calitatea trombocitelor
(prezenţa trombosteninei, proteină contractilă asemănătoare actomiozinei).
IV. Fibrinoliza este procesul de descompunere enzimatică a depozitelor de fibrină de pe
vase, asigurând permeabilitatea vaselor.

Explorarea hemostazei primare (timp vasculo-plachetar)

I. Explorarea globală
1. Timpul de sângerare (TS)
Metoda Duke. Valori normale: 2-4 minute; se va considera patologică alungirea TS
peste 5 minute.
Valori patologice:
TS prelungit - poate fi datorat unei vasculopatii, trombopenii, trombopatii şi bolii
von Willebrand. In hemofilie TS este normal.

2. Testul de fragilitate capilară (Proba Rumpell-Leeds)

Deoarece rezistenţa şi permeabilitatea capilară depind de integritatea anatomică şi
funcţională a peretelui capilar, cât şi de numărul şi calitatea trombocitelor, proba Rumpell-
Leeds va fi pozitivă atât în vasculopatii, cât şi în trombopenii sau trombopatii.

II. Explorarea analitică a trombocitelor

1. Numărarea de trombocite
Valori normale = 250 000+50 000/mmc.
Valori patologice:
Scăderea numărului de trombocite – trombocitopenie - este întâlnită în toate afecţiunile
care duc la scăderea numărului de plachete (purpure trombocitare, CID – sindrom de
coagulare intravasculară diseminată - în prima fază, insuficienţă medulară, hipersplenism,
trombopenii constituţionale).
Trombocitoza caracterizează sindroamele mieloproliferative (leucemia mieloidă
cronică, policitemia vera, trombocitemia esenţială), postsplenectomie etc.

1
 2. Examenul morfologic al trombocitelor
Normal trombocitele se prezintă pe frotiu agregate în grupuri mici şi mari, câte 2-4 până
la 10-15 elemente.
In trombopatii (boala Glanzman), plachetele rămân izolate, neagregate şi se constată o
anizocitoză caracterizată prin trombocite mici, iar unele gigante.
3. Studiul calitativ al trombocitelor (teste funcţionale)
- Retracţia cheagului
Retracţia cheagului depinde de cantitatea şi calitatea trombocitelor. In formele severe de
trombocitopenii şi în trombopatii, valorile scad mult.
- Adezivitatea plachetară se bazează pe proprietatea plachetelor de a adera pe o
suprafaţă de sticlă.
Normal: 28 - 60 % din numărul plachetelor aderă.
Scăderea adezivităţii se întâlneşte în sdr. Bernard Soulier (deficitul glicoproteinei IbIX
de pe suprafaţa trombocitelor), boala von Willebrand.
- Agregabilitatea plachetară se bazează pe aprecierea capacităţii trombocitelor de a agrega
într-o plasmă bogată în plachete după adăugarea unui inductor, adică a unei substanţe (ADP,
epinefrina, colagen, trombină) capabilă să inducă agregarea plachetelor.
Valoarea normală: 10-15 secunde – timpul de formare a agregatelor plachetare.
Valori scăzute apar în trombastenia Glanzmann, în alte tulburări plachetare înnăscute (deficit
de receptori) sau dobândite (tratament cu antiagregante plachetare).
Valori crescute apar în sindroamele protrombotice.

EXPLORAREA HEMOSTAZEI DEFINITIVE (COAGULAREA PLASMATICĂ)

I. Teste globale
1. Timpul de coagulare (TC) – reprezintă timpul de coagulare a sângelui recoltat într-o
eprubetă, fără anticoagulant. Normal, TC = 8-12 minute.
TC este un test de coagulabilitate globală, prelungit în hemofilii, hipofibrinogenemii,
sindrom de coagulare intravasculară diseminată (CID) şi ca urmare a tratamentului cu
heparină.
2. Timpul Howell (TH) reprezintă timpul de coagulare al plasmei oxalatate, după
recalcifiere.
Normal, TH = 70 - 130 secunde.
Ca şi în cazul TC, alungirea sa decelează o hipocoagulabilitate globală (determinată de
deficienţa oricărui factor plasmatic al coagulării sau factor plachetar implicat în calea
intrinsecă sau în calea comună a coagulării – factori XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I; sindrom de
coagulare intravasculară diseminată (CID); urmare a tratamentului cu heparină.
3. Timpul de tromboplastină parţial activat (aPTT) măsoară timpul de coagulare al
plasmei după incubarea cu fosfolipid plachetar şi caolin, dând astfel indicaţii în

2
 special asupra eficienţei căii intrinseci şi comune, exceptând plachetele. Fosfolipidul
plachetar înlocuieşte în procesul coagulării acţiunea factorilor plachetari.
În cazul în care TH este alungit şi aPTT este normal, deficienţa este de natură
trombocitară, în cazul când ambele sunt alungite, deficienţa este a factorilor plasmatici ai
coagulării.
Normal, aPTT = 35 - 55 secunde.

II. Teste analitice

Explorarea căii extrinseci şi comune
- Timpul de protrombină (TP, timpul Quick), este o metodă de explorare a factorilor
coagulării din calea extrinsecă (VII, X, V, II), care constituie complexul protrombinic.
Normal, TP = 12-18 secunde (în funcţie de calitatea tromboplastinei).
Rezultatele TP pot fi exprimate şi sub formă de indice de protrombină (IP), procente în
raport cu o plasmă normală a cărei activitate este egală cu 100%.
IP = TP martor x 100/TP pacient.
Normal, valoarea indicelui de protrombină = 75 - 100%.
INR (International Normalized Ratio)
PTpacient
R= INR = RISI
PTmartor
În practică, este cel mai bine să se folosească tromboplastine sensibile, cu un ISI scăzut
(1,0 –1,2).
Interpretarea TP
Patologic TP este alungit în hipo şi afibrinogenemii, alterări ale parenchimului hepatic
şi în tratamentul cu anticoagulante de tip dicumarinic (antivitamine K), deoarece sinteza şi
activarea factorilor căii extrinseci (II, VII, IX şi X) se face în ficat, necesitând vitamina K.
TP este timpul de elecţie pentru a urmări eficienţa terapiei cu antivitamine K
(anticoagulante orale).
- Testul Koller constă în determinarea TP după administrarea de vitamină K la un
subiect cu TP alungit. Dacă TP corectează există un deficit de vitamina K.

Explorarea etapei a III-a a coagulării - fibrinoformarea

- Timpul de trombină constă în determinarea TC a unei plasme în prezenţa unui exces
de trombină, primele două etape ale coagulării fiind suprimate. Valoarea timpului este
determinată de conţinutul în fibrinogen al plasmei, dar este influenţată şi de concentraţia în
antitrombină III şi de heparina endogenă sau cea administrată terapeutic. Patologic TT este
prelungit în hipo şi afibrinogenemii, CID, terapie trombolitică şi hepatopatii cronice.
- Dozarea fibrinogenului sanguin reprezintă o informaţie clinică foarte utilă.
Valori normale: 200-400 mg/dL
Patologic, fibrinogenemia scade în: CID, hiperfibrinoliză, leziuni hepatice grave.

3
 Explorarea fibrinolizei
Este necesară în diagnosticarea şi urmărirea tratamentului sindroamelor fibrinolitice
primare şi secundare. Cele mai folosite sunt testele indirecte care evidenţiază prezenţa în
sânge a produşilor fibrinolizei.
1. Evidenţierea produşilor de degradare ai fibrinogenului şi fibrinei (PDF)
PDF serici la valori măsurabile sunt rezultatul eliberării din molecula de fibrinogen şi
respectiv fibrină, sub acţiunea plasminei active, o unor fibrinopeptide (X, Z, D, E). Testul nu
poate diferenţia PDF rezultaţi din fibrinogenoliză de cei rezultaţi din fibrinoliză, de aceea este
necesar determinarea D-dimerilor.
2. D-dimeri sunt fragmente eliberate numai după liza fibrinei. Testul este specific pentru
evidenţierea fibrinolizei secundare. Se evidenţiază prin reacţia de latex-aglutinare.

4
Investigarea tulburărilor aparatului respirator

Respiraţia – procesul care asigură aportul O2 necesar arderilor tisulare şi eliminarea CO2
rezultat.
Explorarea ventilaţiei pulmonare
I. Determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice
II. Determinarea debitelor ventilatorii maxime

I. Determinarea volumelor şi capacităţilor pulmonare statice

1. Capacitatea vitală (CV)
2. Volumul curent (VC)
3. Volumul inspirator de rezervă (VIR)
4. Volumul expirator de rezervă (VER)
5. Capacitatea inspiratorie (CI)
6. Capacitatea reziduală funcţională (CRF)
7. Volumul rezidual (VR)
8. Capacitatea pulmonară totală (CPT)

Aceste volume se măsoară utilizând metoda spirografică.

2 tipuri de spirometre:
- de tip umed
- de tip uscat (Eutest)
Capacitatea vitală (CV) – volumul de aer mobilizat în cursul unei mişcări ventilatorii
maxime (inspir maxim, urmat de expir maxim).
CV═VC+VIR+VER
Volumul curent (VC) - volumul de aer mobilizat în cursul unei mişcări ventilatorii de
repaus (în general constant ≈ 500 ml aer).
Volumul inspirator de rezervă (VIR) - volumul de aer care mai poate pătrunde în
plămâni printr-un inspir forţat, la sfârşitul unui inspir de repaus.
Volumul expirator de rezervă (VER) - volumul de aer care mai poate fi expulzat din
plămâni printr-un expir forţat, la sfârşitul unui expir de repaus.
Capacitatea inspiratorie (CI) ═VC+VIR
Volumul rezidual (VR) – volumul de aer care rămâne în plămâni la sfârşitul unui expir
forţat; nu este mobilizabil; nu poate fi măsurat prin spirometrie, ci prin metoda diluţiei
gazelor, cu heliu.
Capacitatea reziduală funcţională (CRF) ═VER+VR
Capacitatea pulmonară totală (CPT) ═CV+VR
CV reală ═ CV măsurată x IBTPS (body temperature, pressure, saturated).
CV teoretică ═ T3 x CCV,vârstă (x 0,90 pentru femei)
Normal, CV reală / CV teoretică ≥ 75 – 80%
Patologic:
Scăderea CV - mai multe grade:
- uşoară – CV reală = 60-70% din valoarea teoretică
- moderată - CV reală = 40-59% din valoarea teoretică
- severă - CV reală - sub 40% din valoarea teoretică
Cauze de ↓ CV: cauze care limitează în special inspirul, amplitudinea mişcărilor
ventilatorii în inspir – disfuncţii ventilatorii de tip restrictiv:
I. Cauze extratoracice care limitează expansiunea toracelui în inspir:
- afectarea centrilor respiratori

1
 - afectarea musculaturii respiratorii sau a transmiterii impulsurilor de la nivelul
centrilor respiratori
- tulburări ale mecanicii toracice
II. Cauze intratoracice care limitează expansiunea plămânilor în inspir:
- afecţiuni pleurale
- afecţiuni mediastinale
o afecţiuni pulmonare

Volumul rezidual (VR)

Creşterea VR – hiperinflaţie pulmonară (umplere excesivă cu aer a spaţiilor alveolare).
Cauze:
1. Stenoza căilor aeriene, mai ales a celor cu diametru sub 2 mm.
2. Scăderea reculului elastic pulmonar
3. Tracţiuni crescute asupra unor acini normali prin procese pulmonare retractile
(TBC, silicoză), deformarea cutiei toracice (cifoză, scolioză)

II. Determinarea debitelor ventilatorii maxime (forţate)

1. VEMS (volumul expirator maxim pe secundă) – volumul de aer expirat în prima

secundă a unui expir forţat, care urmează unui inspir forţat.
Se calculează VEMS real ═ VEMS măsurat x IBTPS
VEMS teoretic ═ T3 x CVEMS,vârstă (x 0,9 pentru femei)
Se raportează apoi VEMS real / VEMS teoretic.
Normal, VEMS real / VEMS teoretic ≥ 75 – 80%.

Patologic:
Scăderea VEMS - mai multe grade:
- uşoară – VEMS real = 60-70% din valoarea teoretică
- moderată - VEMS real = 40-59% din valoarea teoretică
- severă - VEMS real - sub 40% din valoarea teoretică.

Cauze de ↓ a VEMS:
I. Disfuncţii ventilatorii obstructive (DVO): astm bronşic, BPOC, bronşite cronice,
afecţiuni inflamatorii ale căilor aeriene superioare sau inferioare.
II. Disfuncţii ventilatorii restrictive (DVR).
III. Disfuncţii ventilatorii mixte (DVM): emfizemul pulmonar.

2. Indice de permeabilitate bronşică (IPB) sau indice Tiffneau:

IPB ═ VEMS / CV x 100
Normal, IPB ═ 75%-110%.
Parametru care indică existenţa unei tulburări obstructive bronşice.

Patologic:
- IPB – scăzut în DVO
- IPB – normal în DVR
- IPB – mult scăzut în DVM

3. Ventilaţia maximă (VMx) sau debit respirator maxim pe minut (DRM)

- volumul de aer mobilizat într-un minut, în cursul unei ventilaţii maxime
- apreciază rezerva ventilatorie a pacientului.

2
 Teste de bronhomotricitate
Diagnosticul disfuncţiilor ventilatorii
Analiza schimburilor de gaze

Teste de bronhomotricitate
Testele de bronhomotricitate evaluează direct efectul agenţilor bronhoconstrictori sau
bronhodilatatori asupra muşchiului neted bronşic.

Teste bronhoconstrictoare
Testul la acetilcolină:
Se determină iniţial VEMS şi VEMS/CV.
Se administrează acetilcolina sub formă de aerosoli, în 30 sec; după 1-3 minute, se
determină din nou VEMS-ul pacientului.
Interpretare: se consideră semnificativă scăderea VEMS cu 20% faţă de înregistrarea
anterioară, când VEMS iniţial < 2500ml, sau cu peste 10% când VEMS iniţial > 2500ml.
Nu se indică acest test la pacienţii cu obstrucţie bronşică înaintea efectuării testului.

Testul cu alergeni: aceeaşi tehnică, cu administrarea sub formă de aerosoli a unor

alergeni (praf, polen), depistaţi prin reacţii tegumentare.
Teste bronhodilatatoare
- scop diagnostic - pentru a pune în evidenţă originea spastică a obstrucţiei
bronşice găsite la un bolnav, sau participarea spasmului musculaturii netede
bronşice la îngustarea căilor aeriene,
- scop terapeutic, pentru evaluarea eficienţei tratamentului bronhodilatator.
Testul cu derivaţi ai adrenalinei:
După determinarea VEMS iniţial, pacientul primeşte aerosoli cu substanţe
bronhodilatatoare (simpatomimetice sau beta-adrenergice), 3 minute.
La 15 minute, se determină din nou VEMS.
Interpretare: dacă VEMS final creşte cu peste 20% faţă de VEMS anterior, proba se
consideră pozitivă.

Diagnosticul disfuncţiilor ventilatorii

Există 3 forme de disfuncţii ventilatorii (DV):
Disfuncţia ventilatorie obstructivă (DVO): caracterizată prin creşterea rezistenţei
căilor aeriene la fluxul de aer, datorită îngustării lumenului căilor aeriene (obstacol), cu
afectarea în special a expirului.
Caracteristici:
VEMS ↓
Indicele Tiffneau (de permeabilitate bronşică) ↓
VR ↑/normal
CPT şi CRF ↑
CV normală sau uşor scăzută.
Etiologia DVO:
• Afecţiuni inflamatorii ale căilor aeriene superioare
• Afecţiuni inflamatorii ale căilor aeriene inferioare
• Corpi străini intrabronşici
• Astm bronşic, emfizemul pulmonar, BPOC
• Tumori ale căilor aeriene, compresiuni extrinseci asupra căilor aeriene.

3
 Disfuncţia ventilatorie restrictivă (DVR): caracterizată prin scăderea importantă a
amplitudinii mişcărilor ventilatorii, cu afectarea în special a inspirului.
Caracteristici:
CV scade mult (când este sub 50% - restricţie severă)
CPT scade pe seama scăderii CV
VEMS scade proporţional cu scăderea CV
indicele Tiffneau normal.
Disfuncţia ventilatorie mixtă (DVM): asocierea unei DVR cu DVO.
Caracteristici:
CV ↓
VEMS scade mai mult decât CV
indice Tiffneau mult scăzut (uneori sub 40%).

Analiza schimburilor de gaze sangvine:

Măsurarea presiunilor parţiale ale O2 (PaO2) şi CO2 (PaCO2) din sângele arterial
constituie un test important de apreciere a randamentului final şi a eficienţei funcţiei
pulmonare.
Analiza PaO2 – metoda folosită este oximetria – direct, folosind cuve speciale în care se
introduce sângele recoltat dintr-o arteră periferică, sau indirect, prin transluminarea
pavilionului urechii.
Normal - PaO2 ═ 95-96 mm Hg.
Patologic: scăderea PaO2 sub 60 mm Hg în sângele arterial – hipoxemie.
Analiza PaCO2 – prin determinarea presiunii parţiale a acestui gaz în sângele arterial,
după metoda indirectă, care utilizează conţinutul global de CO2 şi pH-ul.
Normal - PaCO2 ═ 35-45 mm Hg.
Patologic: creşterea PaCO2 peste 50 mm Hg – hipercapnie.

Insuficienţa respiratorie – incapacitatea organismului de a asigura O2 necesar arderilor

tisulare.
2 tipuri:
- Tip I – hipoxemie cu normocapnie.
- Tip II - hipoxemie cu hipercapnie.

4
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR APARATULUI EXCRETOR

TESTE STATICE GLOBALE

A. Examenul urinii
1. Examen macroscopic
a) Volum urinar
Normal, volumul de urină în 24 h variază în raport cu vârsta, ingestia de lichide şi starea de
hidratare a organismului.
Oliguria - scăderea diurezei sub 500 ml.
Ea poate fi întâlnită în:
- stări patologice (vărsături, diaree abundentă, arsuri, hemoragii, insuficienţă cardiacă).
Anuria - reducerea diurezei sub 100 ml. Ea poate apărea în rinichiul de şoc, în insuficienţa
renală acută, intoxicaţii acute, obstacol mecanic pe căile urinare.
Poliuria - creşterea diurezei peste 2000 ml.
Se întâlneşte în:
- stări patologice (diabet insipid, diabet zaharat, stadiul compensat al insuficienţei renale,
etc.).
b) Aspectul urinii. Urina proaspătă este clară şi transparentă. Ea devine tulbure în:
- piurie, prezenţa mucusului, a florei microbiene;
- prezenţa în exces a sărurilor.
c) Culoarea urinei
Urini intens colorate apar fiziologic după o alimentaţie hiperproteică, după un efort fizic,
iar patologic în oligurii, în febră, în afecţiuni hepatice grave, stază cardiacă.
d) Mirosul urinii normale este de migdale amare. Urinile infectate au miros amoniacal
puternic; în acidoza diabetică - urina are miros de fructe (mere acre).
2. Examen microscopic
Se efectuează examinarea sedimentului urinar, care poate fi:
- organizat;
- neorganizat.
SEDIMENT ORGANIZAT:
Hematiile
Prezenţa lor în număr mare (hematurie) este în general întâlnită în:
- afectare glomerulară;
- litiază renală;
- procese inflamatorii ale aparatului urinar, tumori, în boli generale (sindrom hemoragic,
tulburări circulatorii, boli autoimune).
Leucocitele
Apar crescute (leucociturie) în orice proces inflamator al tractului urinar, dar mai ales în
infecţii acute. Uneori cantitatea leucocitelor este atât de mare încât urina devine purulentă (piurie).
Celulele epiteliale provin din descuamarea epiteliului ce tapisează aparatul urinar.
Cilindrii urinari sunt formaţiuni alungite, "mulaje" ale lumenului tubilor renali distali sau
colectori, formaţi fie din precipitarea proteinelor solubile în urină (cilindri acelulari), fie din
precipitarea proteinelor şi altor elemente celulare (hematii, leucocite, epitelii)
a. Cilindrii acelulari
1
 b. Cilindrii celulari
- cilindrii hematici;
- cilindrii leucocitari;
- cilindrii epiteliali.
Floră microbiană în sedimentul urinar în unele situaţii, pot fi constataţi germeni patogeni,
ceea ce impune efectuarea uroculturii pentru identificarea lor, precum şi antibiograma pentru
stabilirea sensibilităţii lor la antibiotice.
SEDIMENT NEORGANIZAT
Substanţe anorganice - săruri amorfe care se găsesc normal în compoziţia urinii (oxalaţi,
uraţi, carbonaţi, fosfaţi) şi care în situaţii patologice ajung la valori crescute. Cristaluria are
importanţă în diagnosticul unor boli metabolice dar mai ales în litiaza urinară.
Studiul cantitativ al elementelor figurate şi al cilindrilor din urină are o valoare
diagnostică mare mai ales în glomerulonefrite, pielonefrite, ca şi în stabilirea stadiului evolutiv al
acestora.
Metoda Hamburger, se determină în urina proaspătă, recoltată într-un interval de 3 ore,
numărul de elemente pe unitatea de timp.
Metoda Addis: se determină numărul de elemente din urina de 24 h.
3. Examene biochimice
a. Proteinuria
Clasificarea proteinuriei:
1. În raport cu durata:
• Tranzitorie, cu semnificaţie benignă: în efort fizic, ortostatism prelungit;
• Constantă, întotdeauna patologică:
- de natură renală (proteinurii adevărate), prin alterarea filtrului glomerular – proteinurie
glomerulară sau a reabsorbţiei tubulare renale – proteinurie tubulară.
- de natură extrarenală (proteinurii false) - consecinţa naturii anormale a proteinelor
eliminate.
2. În raport cu cantitatea:
- uşoare, sub 1 g/24 h, de obicei fiziologice;
- medii, 1-3 g/24 h, pot fi funcţionale (proteinurii ortostatice) sau patologice în
pielonefrite, glomerulonefrite difuze cronice, insuficienţă cardiacă congestivă;
- severe, peste 3,5 g/24 h, întâlnite în sindroamele nefrotice de diferite etiologii,
glomerulonefrita acută, HTA malignă.
3. În raport cu selectivitatea:
- selective, cu eliminare preponderentă a proteinelor plasmatice cu greutate moleculară
mică, de tipul albuminelor;
- neselective (globale), cu eliminarea tuturor fracţiilor proteice existente în plasmă.
Tehnici de evidenţiere a proteinelor urinare – calitative sau cantitative
Principiu: precipitarea proteinelor prin procedee fizice (la cald) sau chimice (mediu acid).
Reacţia Esbach
Reacţia cu acid sulfosalicilic
b. Glucozuria. În condiţii fiziologice este minimă, sub 300 mg/24 h. Glucozuriile se
produc prin:
- depăşirea pragului renal de reabsorbţie a glucozei – 180 mg/dl (în diabetul zaharat)
2
 - scăderea pragului renal de reabsorbţie a glucozei, cu pierderea de glucoză prin urină fără
ca glicemia să fie crescută, aşa cum se întâlneşte în diabetul renal, sindromul Fanconi.
Dozarea glucozei urinare
Metodele de determinare calitativă sau cantitativă a glucozei se bazează pe proprietăţile
sale reducătoare.
Reacţia Benedict – este o reacţie de culoare bazată pe proprietatea glucozei de a reduce
CuOH din reactivul Benedict, cu modificarea culorii reactivului din albastru (normal) spre verde,
galben sau roşu, cu cât cantitatea de glucoză din urină este mai mare.
Un examen de rutină de o deosebită importanţă este sumarul de urină, care cuprinde 3
elemente:
- examenul microscopic al sedimentului urinar;
- determinarea calitativă a proteinuriei;
- determinarea calitativă a glucozuriei.
c. pH-ul urinar. Reflectă echilibrul acido-bazic al sângelui şi este uşor acid, fiind în medie
6. Prezintă variaţii între 4,7 - 8, în funcţie de efortul fizic, alimentaţie şi de momentul recoltării
urinei.
d. Cetonuria - prezenţa de corpi cetonici în urină.
- Normal se elimină în cantitate redusă de 15-30 mg/24 h.
- Este întâlnită în diabetul zaharat cu acidoză, inaniţie, caşexie.
4. Examenul fizic
Densitatea urinară
Valori normale: 1015-1025 (normostenurie), cu variaţii extreme între 1001-1035.
Creşterea densităţii urinare peste 1035 (hiperstenurie) apare ca urmare a unui conţinut
crescut de albumină, Hb, glucoză, săruri sau ca urmare a deshidratării.
Scăderea moderată a densităţii urinare la valori de 1015-1012 (hipostenurie) apare în
unele nefropatii, diabet insipid, tratament cu diuretice, sau fiziologic după ingestia de lichide în
cantitate mare.
B. Examenul biochimic al sângelui
a. Proteinele plasmatice pot oferi date utile în nefropatii. În sindromul nefrotic se constată
hipoalbuminemie, hiper α2 şi β-globulinemie.
b. Creatinina - este un indicator mai specific şi mai sensibil al funcţiei de filtrare
glomerulară decât ureea. Ea sugerează, fără a fi decisivă, cronicizarea afecţiunii renale.
c. Uree - reprezintă un test mediocru privind aprecierea funcţiei renale, deoarece chiar
reducerea filtratului glomerular cu 50% nu influenţează valorile sanguine ale ureei. În condiţii
patologice ureea sanguină creşte peste 50 mg/100 ml şi poartă numele de hiperazotemie, care
poate avea cauze renale (nefropatii cu insuficienţă renală) sau extrarenale (diete hiperproteice,
infecţii, hemoragii acute, infarct miocardic acut, tulburările de echilibru hidroelectrolitic ca în
deshidratări, boli febrile).
d. Acidul uric - este substanţa de deşeu a catabolismului nucleo-protidic. Uricidemia
prezintă valori crescute la: persoanele cu gută, insuficienţă renală cronică, rinichiul polichistic,
leucemii, mielom multiplu.

3
 TESTE DINAMICE
"Clearance-ul" renal al unei substanţe se consideră a fi volumul de plasmă (în ml) pe care
rinichiul este capabil să-l cureţe de acea substanţă într-o unitate de timp (1 minut), prin trecerea în
urină.
O formulă actuală de calcul a Clearance-ului (Cl) creatininei:
Cl = (140 – vârsta) x Greutatea / 72 x creatinina serică (raportul se înmulţeşte cu 0,85 la
femei).

1. Teste care explorează funcţia glomerulară

Clearance-ul creatininei endogene (Clcr) investighează rata filtrării glomerulare (RFG).
Valorile scăzute se întâlnesc în:
* condiţii fiziologice: oligurie, efort fizic, regim hipocaloric, regim hiposodat, durere,
teamă, frig, căldură;
** condiţii patologice: glomerulonefrite difuze acute şi cronice, nefrite interstiţiale cronice,
nefropatii diabetice, obstrucţii vasculare renale, deshidratări, insuficienţă cardiacă.

2. Teste care explorează funcţia tubulară

a. Teste globale dinamice care permit aprecierea elasticităţii funcţionale renale.
Proba diluţiei şi concentraţiei - Volhard, informează asupra posibilităţilor funcţionale
maxime ale glomerulilor, cât şi asupra funcţionalităţii tubilor.
* Proba de diluţie constă în aprecierea cantităţii de urină eliminată şi a densităţii fiecărei
probe recoltate din 30 în 30 minute, timp de 4 ore după ingestia à jeun, cu vezica golită în
prealabil, a unei cantităţi de 1,5 l apă sau ceai simplu.
** Proba de concentrare a urinei continuă pe aceea de diluţie: individul ingeră cât mai
puţine lichide (400-600 ml), iar urina se recoltează din 4 în 4 ore ziua şi din 6 în 6 ore noaptea. În
total se elimină 300-750 ml urină, a cărei densitate depăşeşte 1020 atingând la normali valori de
1035-1040.
În nefropatiile cu insuficienţă renală, la proba diluţiei eliminarea hidrică este redusă, iar
densitatea nu scade sub 1.009-1.010, în timp ce la proba de concentraţie eliminările depăşesc
1000 ml, iar densitatea nu urcă peste 1020, ea rămânând la 1.015-1010 în formele severe.
Rinichiul şi-a pierdut elasticitatea, urinile sunt hipostenurice, se realizează poliuria
compensatorie.
În toate variantele folosite ca probă de diluţie şi concentraţie, se pare că mai corect este a
se determina osmolaritatea urinară în locul densităţii, ştiind că ea variază fiziologic între 500-
1400 mOsm/l. În afecţiunile renale moderate osmolaritatea este între 400-600 mOsm/l, iar în cele
severe nu depăşeşte 400 mOsm/l.
b. Teste care explorează predominent tubul proximal
- Teste care explorează capacitatea maximă de transport transtubular
Transportul maxim al glucozei (TmG) se apreciază prin efectuarea de perfuzie cu glucoză,
crescând progresiv concentraţia glucozei în sânge, deci şi în filtratul glomerular, ceea ce duce la
apariţia ei în urină.
Valori normale sunt: 350-400 mg/minut.
Patologic TmG scade în leziuni ale epiteliului tubular (dobândite sau congenitale), sau
scăderea numărului de nefroni funcţionali. TmG este depăşit în diabetul zaharat.

4
 c. Teste care explorează predominent tubul distal
Teste care explorează funcţia de menţinere a echilibrului acido-bazic
* Testul acidifierii urinii - testul de încărcare cu clorură de amoniu
Dimineaţa, pe nemâncate se adminstrează pacientului 5-7 g NH4Cl sub formă de drajeuri
sau de poţiune aromată. Testul măsoară puterea tubilor renali de a corecta acidoza sanguină.
Pozitivitatea probei în pielonefrite este un semn precoce de instalare a insuficienţei renale.
** Testul alcalinizării urinii - testul de încărcare cu alcaline. Testul măsoară intervenţia
tubilor renali în corectarea alcalozei prin creşterea eliminărilor de bicarbonaţi.

5
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI
HIDROELECTROLITIC

Apa totală (AT) din organismul unui adult reprezintă 60% din greutatea corporală.
Apa totală este distribuită în 2 sectoare:
- Intracelular – 40%
- Extracelular – 20%:
o Intravascular – 5%
o Interstiţial – 15%

Principalele tulburari hidroelectrolitice

Tulburarile hidroelectrolitice sunt dezordini acute, cu sau fara substrat patologic
preexistent, care ating vectorul hidric al mediului intern si principalii electroliti.
In practica se intâlnesc doua mari grupe de tulburari hidroelectrolitice: prin carenta
sau prin exces.

a) Deshidratare hipertona
Cauze: 1. Aport hidric insuficient prin alterarea senzaţiei de sete sau
imposibilitatea de ingerare
2. Pierderi cutanate, digestive sau renale
3. Greseli terapeutice
Manifestari clinice: sete, hipotonia globilor oculari, mucoasele uscate, persistenta
pliului cutanat.
Manifestari umorale: semne de hemoconcentratie
- Hb, Ht, proteine crescute
- Na, Cl, uree, crescute

b) Deshidratare hipotona
Cauze: 1. Pierderi renale de Na+
2. Pierderi de lichide intestinale (aspiratii, fistule inalte)
3. Sechestrare de Na in inflamatii, arsuri, ocluzii intestinale
4. Greseli terapeutice
Manifestari clinice: semne de deshidratare extracelulara pâna la colaps
hipovolemic; semne de hiperhidratare nervoasa: crampe, delir, coma.
Manifestari umorale:
Hemoconcentratie: Hb, Ht, proteine crescute
- Na, Cl, scazute
- presiune osmotica scazuta
- K+, uree, crescute
 - bicarbonat scazut

c) Deshidratare izotona
Cauze: Pierderi de sânge, plasma, lichide digestive (fistule biliare, diaree,
varsaturi incoercibile)
Administrare de diuretice in exces
Evacuare repetata de lichid in ascita
Manifestari clinice: Tulburari hemodinamice pâna la soc hipovolemic.
Manifestari umorale: - semne de hemoconcentratie: Hb, Ht, proteine crescute
(atentie la hemoragii)
+
- Na normal
- presiune osmotica normala

d) Hiperhidratare hipertona
Cauze: Perfuzii cu lichide hipertone
Ingestia de apa de mare (naufragiatii)
Nefropatii; terapie cu corticoizi; hiperfunctie corticosuprarenala
Manifestari clinice: uneori edem
Manifestari umorale: - semne hemoconcentratie:
- Na+ crescut
- presiune osmotica crescuta
e) Hiperhidratare hipotona
Cauze: Ingestia unor cantitati mari de lichide
Unele nefropatii cronice
Ciroze
Interzicerea aportului de sare in ICC, IRC
Manifestari clinice:
- alterari hemodinamice: HTA
- simptome nervoase: greata, cefalee, crampe, tulburari psihice,
edem cerebral
- simptome digestive: dezgust pentru apa, varsaturi
Manifestari umorale:
- presiunea osmotica scazuta
- Na+ scazut
- K+, PO- crescute
- hipervolemie
-HCO3 scazut

Variatii ale ionilor serici in stari patologice

 Ionul seric Valori medii normale Scadere Crestere
mEq/l
Diaree Ciroza
Varsaturi Nefroza
Sodiul 135 - 145 Insuficienta tubulara Deshidratare
renala Insuficienta cardiaca
Pancreatita congestiva
Boala Addison
Sindrom Cushing Insuficienta renala
Stenoza pilorica socul hemoragic si
Potasiul 3,5 - 5,5 Cetoza diabetica traumatic
Hiperaldosteronismul Boala Addison
(primar si secundar)

f) Hiperhidratare normotona
Cauze: Edemul local, regional sau sistemic prin: cresterea presiunii
hidrostatice, scaderea presiunii coloid-osmotice.
Leziuni capilare, diminuarea drenajului limfatic.
Manifestari clinice:
Edem local, regional, sistemic.
Modificari urinare: Oligurie.
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR ECHILIBRULUI ACIDO-BAZIC

Tulburările echilibrului acido-bazic pot fi puse în evidenţă, în mod obişnuit, prin analiza
modificărilor pH-ului, PaCO2 şi HCO3-.
1. Măsurarea pH-ului şi a PaCO2 în sângele arterial
Cele mai multe tulburări ale echilibrului acido-bazic pot fi diagnosticate dacă se
măsoară pH-ul şi presiunea parţială a CO2 în sângele arterial.
pH-ul reprezintă logaritmul cu sens invers al concentraţiei ionilor de hidrogen.
Valorile normale ale pH-ul sângelui arterial sunt de 7,35 - 7,45, iar ale PaCO2 sunt de
35-45 mm Hg.
Dacă pH-ul este scăzut, atunci afecţiunea primară determină acidoză. Acidoza este
respiratorie dacă PaCO2 este crescută şi metabolică, dacă PaCO2 este scăzută.

2. Determinarea parametrilor acido-bazici

Se foloseşte ecuaţia Henderson pentru a afla concentraţia [HCO3-].
pH ≈ HCO3- / PCO2
Valorile normale ale bicarbonatului = 22 – 26 mEq/l.

Determinarea găurii anionice

Gaura anionică = reprezintă anionii nedozaţi eliberaţi în lichidul extracelular atunci cînd
un acid puternic este produs şi tamponat de către HCO3-. Gaura anionică (GA) se poate
calcula folosind formula: GA = Na+ – (Cl- + HCO3-). Cei mai importanţi anioni care formează
gaura anionică sunt anionii organici, sulfaţii şi fosfaţii. Gaura anionică normală este 9+3
mEq/l. Creşterea găurii anionice indică o acidoză metabolică.

Diagnosticul tulburărilor acido-bazice

Diagnosticul tulburărilor acido-bazice se poate realiza prin interpretarea valorilor
obţinute conform schemei următoare:
1. Examinarea pH-ului arterial – determină direcţia şi magnitudinea tulburării acido-
bazice:
a) pH-ul scăzut – pacientul are acidoză cu două cauze posibile: metabolică sau
respiratorie
b) ph-ul crescut – pacientul are alcalolză cu două cauze posibile: metabolică sau
respiratorie
c) Deoarece compensarea renală sau respiratorie aduc rareori la normal pH-ul, un pH
normal în prezenţa tulburărilor PaCO2 şi HCO3- poate sugera o afecţiune acido-
bazică mixtă; de exemplu, un pacient cu acidoză respiratorie combinată cu alcaloză
metabolică poate avea un pH normal.

2. Examinarea componentelor respiratorii (PCO2) şi metabolice (HCO3-) în relaţie cu

pH-ul pentru a stabili dacă afecţiunea primară este metabolică, respiratorie sau mixtă
a) Într-o tulburare simplă acido-bazică, PaCO2 şi HCO3- sunt întotdeauna modificate în
aceeaşi direcţie
b) Devierea PaCO2 şi HCO3- în direcţii opuse indică prezenţa unei tulburări mixte

3. Realizarea interpretării finale

Acidoză metabolică

1
pH < 7.35
↓ PaCO2
↓ HCO3-

Cauze:
1. Creşterea producerii de H+
− Acidoză lactică, cetoacidoză
2. Pierdere de HCO3-
− Insuficienţă renală, diaree
Acidoză respiratorie
pH < 7.35
↑ PaCO2
↑ HCO3-

Cauze:
1. Hipoventilaţie
− Boli extrapulmonare
Boli pulmonare
Alcaloză metabolică
pH > 7.45
↑ PaCO2
↑ HCO3-

Cauze:
1. Pierdere de H+ sau câştig de HCO3-
− Vărsături gastrice, aspiraţii gastrice
− Abuz de antiacide
Diuretice cu pierdere de K+
Alcaloză respiratorie
pH > 7.45
↓ PaCO2
↓ HCO3-

Cauze:
1. Hiperventilaţie
Stimularea centrului respirator

2
INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI GLUCIDIC

INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPERGLICEMIC

Hiperglicemia poate fi cauzată de:

• secreţia excesivă a hormonilor hiperglicemianţi (adrenalină, glucagon,
glucocorticosteroizi, hormon de creştere)
• deficienţa absolută sau relativă de insulină.

I. Teste screening
1. Glicemia
2. Testul de toleranţă la glucoză administrată oral (TTGO)
3. Analiza urinii: glucozuria, cetonuria
II. Teste analitice
1. Studierea insulinosecreţiei
2. Studierea markerilor procesului imun
3. Indicii controlului diabetic pe termen lung

I. Teste screening
1. Glicemia
Valorile normale ale glicemiei în plasma venoasă: 60 – 100 mg/dl - la adulţi.
Glicemia pe nemâncate (á jeun)
Glicemia (plasma venoasă) pe nemâncate este măsurată după o noapte de post (cel puţin 10
ore).
• La persoanele fără diabet, glicemia pe nemâncate este de obicei mai mică de
100 mg/dl.
• Valorile glicemiei pe nemâncate de 100 – 125 mg/dl trebuie interpretate ca
fiind de graniţă.
• Valorile peste 126 mg/dl la două determinări repetate sunt semnificative
pentru diagnosticul de diabet zaharat (DZ).
Glicemia ocazională
Glicemia ocazională reprezinta testul utilizat pentru determinarea glicemiei în caz de
urgenţe.
• Glicemia ocazională mai mică de 140 mg/dl exclude diabetul zaharat.
• Glicemia ocazională mai mare de 200 mg/dl stabileşte diagnosticul de diabet
zaharat.
Glicemia pe nemâncate are o valoare mai mare decât glicemia ocazională pentru stabilirea
diagnosticului de DZ.
2. Testul de toleranţă la glucoză administrată oral (TTGO)
În mod clasic, diagnosticul de DZ se bazează pe răspunsul pacientului la testul de încărcare
cu glucoză.
Tehnica de lucru
Se determină glicemia pe nemâncate după o noapte de post.

1
 Se administrează pacientului 75 g glucoză dizolvată în aproximativ 250 – 300 ml apă, care
trebuie băută în 5 minute.
Glucoza plasmatică este măsurată apoi după 2 ore. Glucozuria poate fi, de asemenea,
măsurată înainte şi la 2 ore după ingestia de glucoză.
Indicaţiile testului
Testul este indicat în următoarele situaţii:
• Valori de graniţă ale glicemiilor pe nemâncate sau postprandiale
• Glucozurie persistentă
• Glucozurie la femeile însărcinate
• Femeile însărcinate cu antecedente familiale de diabet zaharat sau cele care au avut
anterior feţi mari (4500 g).

Interpretare
La pacienţii asimptomatici, TTGO stabileşte diagnosticul de diabet zaharat numai când
există o creştere a glicemiei (plasma venoasă) peste 126 mg/dl pe nemâncate şi peste 200 mg/dl
dupa 2 ore de la ingestia de glucoză.
Diagnosticul diabetului zaharat (American Diabetes Association, 2004)
Plasma venoasă glicemie à jeun glicemie ocazională TTGO 2h
Normal < 100 mg/dl < 140 mg/dl

Diabet zaharat > 126 mg/dl > 200 mg/dl + > 200 mg/dl
simptomatologie
Scăderea toleranţei la
100 - 126 - 140 - 200
glucoză

3. Analiza urinii
Glucozuria
O substanţă reducătoare prezentă în urină poate fi identificată ca fiind glucoza cu ajutorul
testelor comerciale (sticsuri) care au încorporate principiul glucozoxidazei.

Reacţia Benedict
Testul se bazează pe capacitatea de reducere a cuprului de către glucoză.
Interpretare
În mod normal, glucoza nu apare în urină, până când glucoza plasmatică nu depăşeşte 180
mg/dl). Pragul renal de eliminare al glucozei creşte odată cu vârsta şi, ca urmare, mulţi diabetici
nu prezintă glucozurie. Cele mai importante cauze de glucozurie sunt:
• glucozuria asociată cu DZ, scăderea toleranţei la glucoză
• scăderea pragului renal pentru glucoză (diabet renal – pierdere de glucoza prin urina
chiar in conditiile unei glicemii normale).

Cetonuria
Corpii cetonici care pot fi excretaţi prin urină sunt acetona, acidul acetoacetic şi acidul
beta-hidroxibutiric.

2
 Testul Legal: este sensibil pentru acidul acetoacetic şi acetonă, şi se bazează pe o reacţie de
culoare atunci când se utilizează nitroprusiatul de sodiu în mediu alcalin.
Interpretare
Cetonuria apare atunci când există hipercetonemie. Aceasta poate fi întâlnită în cazul
metabolizării incomplete a acizilor graşi, aşa cum se întâmplă în deficitul de insulină. În absenţa
insulinei, glucoza nu poate fi utilizată la nivel celular, astfel că, pentru producerea de energie,
sunt utilizaţi acizii graşi liberi şi proteinele. Acetil coenzima A rezultată din metabolizarea
incompletă a acizilor graşi va fi utilizată la sinteza corpilor cetonici la nivel hepatic, acest proces
fiind în mod normal inhibat de insulină.

II. Teste analitice

Studierea insulinosecretiei
1. Dozarea insulinei plasmatice
Valoarea normala: 10 – 30 mU/ml
In DZ tip 1, nivelul insulinei plasmatice este foarte mult scazut.
Persoanele obeze prezintă o hipersecreţie de insulină şi uneori o secreţie întârziată. În DZ
tip 2, exista o hipersecretie de insulina, care este insuficientă pentru a realiza o normoglicemie
(datorita rezistentei la actiunea insulinei – insulinorezistenta).

2. Dozarea peptidului C
Insulina este secretata la nivelul ribozomilor celulelor beta pancreatice sub forma unui
precursor – proinsulina. Peptidul C conecteză lanţurile A şi B ale moleculei de proinsulină, fiind
secretat în cantităţi echimoleculare cu insulina. Aceasta înseamnă că pentru fiecare moleculă de
insulină se secretă, de asemenea, şi o moleculă de peptid C.
În concluzie, nivelul sangvin de peptid C reflectă foarte fidel secreţia endogena
(pancreatica) de insulină.
Valori normale: 0,5 – 3 ng/ml
Deoarece concentraţiile de insulină şi peptid C sunt strâns corelate şi insulina exogenă este
lipsită de peptid C, evaluarea peptidului C la pacienţii cu DZ insulinodependent (tip 1) este utilă
pentru evidenţierea cantităţii de insulină reziduală, produsă de pancreas.
Markerii raspunsului imun
Studierea răspunsului imun este indicată la:
• persoanele cu înalt risc pentru DZ tip 1 (rudele de gradul I ale bolnavilor diabetici)
• la diabeticii aflaţi din punct de vedere clinic la graniţa dintre tipul insulinodependent şi
cel non-insulinodependent, prezenţa anticorpilor insulari constituind un important
argument pentru tipul insulinodependent
III. Indicii controlului diabetic pe termen lung
Creşterea concentraţiei de glucoză în lichidele intracelulare determină o ataşare
neenzimatică a glucozei de resturile de lizină din diferite proteine. Acest proces se numeşte
glicare si este ireversibil, proteinele ramanand glicate pe toata durata vietii lor. Gradul de
extindere a acestui proces depinde de nivelul glicemiei.
1. Hemoglobina A1C sau hemoglobina glicozilată
Hemoglobina glicozilată reflectă calitatea controlului glicemic (glicemia medie) pe o
durată de 2-3 luni anterior măsurării (semiviaţa hemoglobinei). Acest test este acceptat ca un bun
3
indice al controlului diabetic şi se foloseşte de rutină pentru a completa glicemia la pacienţii
diabetici.
Valori normale: < 6,5 % din hemoglobina totală
2. Microalbuminuria
Microalbuminuria reprezinta rata de excreţie urinara a albuminei situată între normal (2,5 –
25 mg/zi) şi macroalbuminurie (>250 mg/zi). Creşteri minime ale microalbuminuriei determinate
cu ajutorul testelor comerciale (sticsuri) trebuie confirmate prin dozarea cantitativă în urina din
24 ore.
Microalbuminuria prezenta la pacientul diabetic semnalează leziunea renală precoce,
reversibilă.

INVESTIGAREA UNUI SINDROM HIPOGLICEMIC

CAUZE DE HIPOGLICEMIE
Exces de insulina
Tratamentul diabetului zaharat
O supradoză de insulină este una din cele mai frecvente cauze de hipoglicemie la pacientul
cu DZ tip 1 tratat cu insulina.
Insulinomul
Tumori benigne sau maligne ale celulelor insulelor pancreatice sau, mai rar, hiperplazia
celulelor pancreatice pot produce insulină în exces. Nivelul plasmatic al insulinemiei este crescut
atât pe nemâncate, dar şi postprandial, consecinţa fiind hipoglicemia.
Hipoglicemia funcţională (reactivă)
La unele persoane, hipoglicemia apare la aproximativ 2 ore după masă, probabil datorită
unui răspuns insulinic exagerat la glucoză.
Deficitul de hormoni de contrareglare
În insuficienţa hipofizară, insuficienţă suprarenaliană şi, mai rar, în hipotiroidism poate să
apară o hipoglicemie pe nemâncate datorită deficitului de hormoni care în mod normal
acţionează ca antagonişti ai insulinei.
Hipoglicemia hepatică
În necroza hepatică acută şi, uneori, în hepatitele virale poate să apară hipoglicemii severe,
prin afectarea mecanismelor de gluconeogeneză şi glicogenoliză.
Postul prelungit, prin absenţa oricărui aport alimentar, poate determina hipoglicemie.
Pierderea urinară de glucoză (glucozurie) – atunci când pragul renal de reabsorbţie a
glucozei este scăzut sub 180 mg/dl (diabet renal).

I. Teste screening
1. Glicemia
La adulţii normali, simptomele de hipoglicemie apar la valori ale glicemiei mai mici de 40
mg/dl.
2. Cetonuria
Corpii cetonici sunt prezenţi în urină la persoanele supuse unui post de cel puţin 72 ore.
La sinteza crescută a corpilor cetonici contribuie, în această situaţie, atât scăderea aportului
de glucide (care obligă la utilizarea acizilor graşi liberi pentru producerea de energie), cât şi

4
scăderea secreţiei de insulină, ca urmare a lipsei de stimulare a celulelor beta pancreatice în
condiţiile restricţiei hidrocarbonate.

II. Teste analitice

1. Determinarea insulinei şi peptidului C
O valoare a glicemiei plasmatice mai mică de 45 mg/dl asociată cu valori ale insulinei
plasmatice peste 10 mU/ml şi ale peptidului C peste 1,5 ng/ml într-o probă de sânge recoltată în
momentul apariţiei simptomatologiei clinice sugestive pentru hipoglicemie sunt elocvente pentru
diagnosticul de hiperinsulinism endogen.

Teste dinamice
1. Testul de toleranţă la glucoză administrată oral (TTGO)
Se realizează după tehnica descrisă mai sus (la sindroamele hiperglicemice) şi se urmăreşte
glicemia a jeun, glicemia după 2 ore, apoi după 5–6 ore.
În situaţia în care pacientul are un insulinom, glicemia a jeun este normală sau scăzută, dar
glicemia la 2 ore de la ingestia glucozei scade la o valoare inferioară celei iniţiale, deoarece pe
lângă secreţia excesivă de insulină din tumora pancreatică, creşterea glicemiei după ingestia
glucozei stimulează mai mult secreţia de insulină, favorizând apariţia hipoglicemiei.

2. Testul la glucagon
După administrarea i.v. de glucagon, în mod normal glicemia creşte rapid, în primele 15 –
30 min., depăşind valorile bazale şi se întoarce la normal în 2 – 3 ore.
In cazul insulinoamelor, glucagonul provoacă o uşoară creştere a glicemiei, urmată, la
peste 80% din pacienţi, de o profundă hipoglicemie.
În cazul unei hipoglicemii datorate unei afecţiuni hepatice, creşterea glicemiei se face lent,
datorită absenţei glicogenului hepatic.

3. Testul postului
Bolnavul este supus 72 ore la post absolut (zero calorii), poate ingera lichide. De câteva ori
pe zi se determină glicemia, în special atunci când apar fenomene clinice de hipoglicemie. Se
indică şi determinarea insulinemiei.
În mod normal, în condiţiile restrângerii aportului alimentar, glicemia scade treptat, dar
rămâne deasupra valorii de 40 mg/dl. Nivelul insulinemiei este redus, datorită faptului că
scăderea glicemiei nu mai stimulează secreţia de insulină.
Atât scăderea aportului de glucide (care obligă la utilizarea acizilor graşi liberi pentru
producerea de energie), cât şi scăderea secreţiei de insulină, ca urmare a lipsei de stimulare a
celulelor beta pancreatice contribuie, în această situaţie, la sinteza crescută a corpilor cetonici
(cetoza de post).

În insulinom, din contra, glicemia scade sub 30 mg/dl şi testul foamei trebuie întrerupt. Pe
de altă parte, insulinemia este crescută, iar cetoza de post nu apare (insulina inhibă formarea
corpilor cetonici).

5
INVESTIGAREA TULBURĂRILOR METABOLISMULUI PROTEIC

Investigarea proteinelor plasmatice se realizează prin:

I. Teste screening
1. Dozarea proteinelor totale
2. Teste de disproteinemie
3. V.S.H. (viteza de sedimentare a hematiilor)
II. Teste analitice
1. Electroforeza proteinelor plasmatice
2. Imunelectroforeza
3. Determinarea proteinelor specifice (proteine de fază acută)
4. Determinarea unor enzime plasmatice
I.1. Dozarea proteinelor totale:
Ansamblul proteinelor plasmatice constituie proteinemia. Oscilaţiile fiziologice variază
între 6,5 - 8,5 g/100 ml.
Raportul normal albumine/globuline variază între 1,5-2. Inversarea raportului
albumine/globuline (scăderea sub 1,5-1) – disproteinemie.
Variaţiile patologice pot fi:
a. hipoproteinemii: în carenţe de aport, tulburări de absorbţie, scăderea sintezei proteice,
pierderi renale, pierderi intestinale;
b. hiperproteinemii: în boli însoţite de intensificarea sintezei proteice.

I.2. Teste de disproteinemie (labilitate coloidală a serului)

Principiul acestor reacţii se bazează pe precipitarea proteinelor cu sărurile unor metale
grele. Aceste teste nu sunt specifice pentru o anumită boală, în prezent utilizarea lor fiind foarte
redusă.
I.3. VSH este metoda care face parte din schema de investigare a unei disproteinemii.
VSH este un test nespecific pentru inflamaţia simplă, ca fiind accelerată şi în afecţiuni
degenerative, neoplazii, boli de sistem, infarct miocardic etc.
Valori normale 1 oră 2 ore
Bărbat 1-10 mm 7-15 mm
Femeie 2-13 mm 12-17 mm
Copii mici 9-12 mm

Factorii care influenţează VSH sunt eritrocitari şi plasmatici.

1
 O modificare a compoziţiei proteice a plasmei, caracterizată prin scăderea raportului
albumine/globuline (disproteinemie), va duce la modificarea stabilităţii electrice a hematiilor,
care îşi vor accelera sedimentarea sub forţa de atracţie a gravitaţiei.
II.1. Electroforeza proteinelor plasmatice

a. SERUMALBUMINELE sau serine1e - au valori de 4-5 g/100 ml sau în medie

60% din proteinemie.
Consecinţele hipoalbuminemiei: formarea de edeme sau acumulări de lichide în cavităţi
preformate (pleură, pericard, peritoneu) prin scăderea presiunii coloid-osmotice; creşterea
concentraţiei de medicamente libere (nelegate de albumină) şi deci riscul unui răspuns exagerat
sau a unei toxicităţi crescute a medicamentelor.
b. SERUMGLOBULINELE - au valori de 2,5-3 g/100 ml sau în medie 40% din
totalul proteinelor serice. Cele mai frecvente modificări sunt caracterizate prin scăderea
albuminelor şi prin creşterea globulinelor.
Disproteinemiile interesând globulinele sunt foarte des întâlnite, creşterile putând fi globale
sau interesează numai unele fracţiuni.
Hiperglobulinemiile pot fi de tip reactiv, determinate de boli infecţioase acute sau cronice
sau de tip compensator, când sinteza albuminelor este deficitară (hepatopatii cronice).
Alfa şi beta globulinele cresc în afecţiuni inflamatorii acute.
Gama globulinele cresc în boli hepatice cronice, ciroze hepatice, în afecţiuni inflamatorii
cronice, în neoplazii şi boli autoimune.

II.2. Imunelectroforeza evidenţiază variaţiile fracţiunilor proteice imune, respectiv

imunoglobulinele, ce alcătuiesc gama globulinele totale.

2
 II.3. Proteinele de fază acută (APP) - proteine a căror concentraţie plasmatică se
modifică în reacţiile inflamatorii. Acestea pot fi clasificate în două categorii: pozitive(+) şi
negative (-).
a) APP+ (a căror concentraţie creşte în inflamaţie):
b) APP- (a căror concentraţie scade în inflamaţie)
Dintre APP, frecvent se dozează: CRP, fibrinogenul şi haptoglobina.

II.4. Determinarea unor enzime plasmatice

CK (creatinfosfokinaza) – enzimă prezentă în celulele musculare (CK-MM), celulele
miocardice (CK-MB) sau în creier (CK-BB). În situaţia producerii unor distrugeri celulare
(necroză), enzima etse eliberată din celulă şi nivelul ei plasmatic creşte.
Astfel, CK-MB este un marker foarte fidel al infarctului miocardic acut.
LDH (lacticodehidrogenaza) - enzimă prezentă în celulele hepatice (LDH izonezimele
3,5), celulele miocardice (LDH izonezimele 1,2). În infarctul miocardic acut nivelul LDH 1,2
creşte, indicând necroza celulelor miocardice.
TGO (transaminaza glutam-oxalacetică) – un alt marker de necroză miocardică, folosit
pentru diagnosticul pozitiv al IMA, dar mai puţin specific comparativ cu CK-MB sau LDH.
Derivaţi azotaţi ai catabolismului proteinelor şi nucleoproteine1or
Ureea - produsul final al catabolismului proteic, se sintetizează la nivelul ficatului şi se
elimină în cea mai mare parte prin urină. Concentraţia fiziologică a ureei în sânge este de 15-45
mg/100 ml, fiind dependentă de vârstă, alimentaţie, diureză.
Valori crescute se întâ1nesc în urma unui regim hiperproteic, a unui catabolism proteic
exagerat (hipertiroidism, stări febrile, leucemii), sau în faza oligoanurică a insuficienţei renale
acute.
Creatinina este produsul azotat a cărei concentraţie sanguină nu este influenţată de
aportul alimentar de proteine, aşa cum este nivelul ureei sanguine. Nivelul creatininei serice este
un indicator foarte fidel al funcţiei renale (creatinina serică creşte în deficitul de eliminare renală
din insuficienţa renală cronică), clearance-ul creatininei fiind utilizat pentru stadializarea
insuficienţei renale cronice.
Acidul uric este principalul metabolit al bazelor purinice. Creşterea patologică a eliminării
de acid uric: producţie endogenă crescută (gută, leucemii), reabsorbţie tubulară crescută
(tratament cu corticoizi).

3
Investigarea tulburărilor metabolismului lipidic

Lipoproteinele (LP) - 5 grupe:

• Chilomicronii
• VLDL (very low density lipoprotein)
• IDL (intermediate density lipoprotein)
• LDL (low density lipoprotein)
• HDL (high density lipoprotein)
Teste de investigare a metabolismului lipidic:
I. Teste screening
II. Teste analitice
III. Teste speciale
Testele de investigare a metabolismului lipidic se realizează la:
- pacienţii cu boli cardiovasculare
- pacienţi cu factori de risc cardiovasculari.
I. Teste screening
1. Determinarea colesterolului total
Normal: 180-200 mg/dl
La pacienţii cu factori de risc cardiovasculari, colesterolul total trebuie să
fie menţinut sub 200 mg/dl.
Patologic: ↑ colesterolului total – hipercolesterolemie:
- ereditară: hipercolesterolemia familială (HLP) tip IIa şi IIb
- dobândită: ateroscleroză, sindrom nefrotic, obezitate
2. Determinarea trigliceridelor
Normal: 40-150 mg/dl, cu variaţii în funcţie de vârstă, sex, alimentaţie,
efort fizic.
Patologic: ↑ trigliceridelor – hipertrigliceridemie:
- ereditară: HLP tip IIb, IV, V
- dobândită: diabet zaharat, consum crescut de grăsimi, alcool
3. Determinarea HDL-colesterolului
Normal: 30-75 mg/dl
Patologic: scăderea colesterolului HDL sub 50 mg/dl la femei; sub 40
mg/dl la bărbaţi:
- ereditară: analfalipoproteinemia
- dobândită: diabet zaharat, ateroscleroză, obezitate, fumat.
II. Teste analitice
1. Calcularea LDL-colesterolului
Formula Friedewald:
LDL-col ═ colesterol total – HDL – TG/5
Normal: sub 130 mg/dl
Ultimele recomandări ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii: LDL sub 100
mg/dl.
↑ LDL-colesterol:

1
- ereditară: HLP tip IIa sau IIb
- dobândită: sindrom nefrotic, diabet zaharat.
2. Indicele aterogen (IA)
IA ═ colesterol total / HDL-colesterol
Normal: sub 4
Patologic: peste 4,5 – risc aterogen crescut.
3. Aspectul macroscopic la serului la 4ºC
Normal: serul – clar.
Patologic:
- ↑ chilomicronilor → inel cremos la suprafaţa serului.
- ↑ VLDL → aspect opalescent sau lactescent, se dispersează omogen în
mediul apos al plasmei.
- ↑ LDL sau HDL → aspect clar, datorită procentului crescut de proteine.

2
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI DIGESTIVE: ESOFAG,
STOMAC, INTESTIN

I. Investigarea tulburărilor esofagiene

1. Examenul radiologic baritat
Substanţa de contrast se administrează sub formă lichidă (permite mai bine studiul
leziunilor morfologice), sau sub formă de pastă (pentru studiul peristaltismului). Examinarea
radiologică a esofagului trebuie făcută în timpul deglutiţiei, între deglutiţii şi în poziţii diferite
(ortostatism, decubit dorsal, Trendelenburg). Mai fidelă este tehnica dublului contrast care are
avantajul detectării micilor leziuni ale mucoasei esofaringiene.
2. Examenul endoscopic: este folosit pentru diagnosticul de certitudine al afecţiunilor
esofagiene. Se efectuează cu ajutorul unui endoscop. Metoda are mai multe avantaje: permite
depistarea leziunilor esofagiene inaparente la examenul radiologic (cancer într-un stadiu
incipient), se pot preleva biopsii, uneori chiar multiple, permiţând diagnosticul anatomo -
patologic obligatoriu, permite tratamentul endoscopic al unor afecţiuni.
3. Explorarea motilităţii esofagiene: se realizează prin înregistrarea presiunii
intraluminale esofagiene. Presiunea bazală a sfincterului esofagian inferior are valori normale
între 15 - 30 cm apă.
4. Explorarea refluxului gastroesofagian
- Examenul radiologic cu substanţă de contrast: după administrarea bariului, se plasează
pacientul în diferite poziţii: decubit dorsal, Trendelenburg. Dacă refluxul nu apare în aceste
poziţii, se recurge la compresiune abdominală, flexiunea trunchiului înainte şi manevra Valsalva
pentru creşterea presiunii abdominale sau diminuarea presiunii intratoracice.
- Determinarea pH-ului esofagian pe termen scurt sau pe o perioadă îndelungată (24 h),
ultima reprezentând o metodă mai fiziologică şi în acelaşi timp o determinare cantitativă a
gradului şi duratei refluxului.

II. Investigarea tulburărilor gastrice

Cuprinde investigarea funcţiei secretorii şi motorii a stomacului, precum şi examenul
morfologic.
1. Explorarea funcţiei secretorii a stomacului
Recoltarea secreţiei gastrice se realizează prin tubaj gastric.
Tubajul se practică dimineaţa, după un post de cel puţin 12 h şi la 24-48 h de la
întreruperea administrării oricărui medicament care influenţează secreţia gastrică.
Se adaptează o seringă şi se extrage manual reziduul gastric nocturn.
Se continuă colectarea sucului gastric din 15 în 15 minute, timp de 1-2 ore notând fiecare
probă. Volumul de suc gastric recoltat în prima oră dimineaţa se numeşte secreţie gastrică
bazală.
a) Examenul macroscopic al sucului gastric
Cantitatea normală extrasă timp de 1 oră variază între 60-70 ml şi reprezintă secreţia
gastrică bazală.
Normal, sucul gastric este incolor, transparent, cu puţin mucus.

1
 Patologic: un volum mare de reziduu gastric, cu conţinut alimentar, pledează pentru o
stenoză pilorică. O culoare galben - verzuie a sucului gastric indică prezenţa bilei, produsă de
refluxul bilei prin pilor. Prezenţa unei hemoragii digestive superioare este evidenţiată prin
culoarea rozie (sânge proaspăt), sau drojdie de cafea (sânge digerat) a sucului gastric.
b) Examenul microscopic al sucului gastric
Sedimentul normal cuprinde: rare celule epiteliale plate, rare celule cilindrice gastrice, rare
leucocite, 1-2 hematii.
Patologic sedimentul poate prezenta: un număr mare de leucocite, ceea ce indică un proces
inflamator (gastrită), celule cilindrice gastrice, mai mult sau mai puţin alterate, ce se întâlnesc în gastrită
sau în ulcerul gastric şi frecvente hematii ce se întâlnesc în cancerul gastric. Efectuarea unei coloraţii
speciale a sedimentului poate evidenţia celule neoplazice.
c) Examene biochimice ale sucului gastric
* Examenul secreţiei acido-gastrice
Aciditatea se determină în sucul gastric recoltat în condiţii bazale şi în sucul gastric rezultat
prin aplicarea testelor farmacologice de excitare a secreţiei gastrice.
După colectarea sucului gastric de repaus, se trece la stimularea secreţiei cu substanţe
farmacologice (histamina, pentagastrina, histalog), ce acţionează direct asupra celulelor
secretorii parietale, prin stimularea receptorilor H2 ai celulelor parietale sau indirect (insulina)
prin intermediul hipoglicemiei care stimulează nucleul dorsal al vagului.
Pentru stimularea cu histamină se foloseşte fie testul Kay prin administrarea de fosfat acid
de histamină 0,025 mg/kgc, fie testul submaximal Lambling, prin administrarea de histamină în
doză de 0,01 mg/kgc, efectele secundare ale acestui ultim test fiind mai reduse. În testul maximal
Kay, înainte cu jumătate de oră de administrarea histaminei, se injectează intramuscular un
antihistaminic (50-100 mg feniramin) pentru blocarea receptorilor H1 vasculari şi viscerali şi
evitarea edemului cerebral, pulmonar sau a şocului histaminic. Se continuă aspiraţia secreţiei
gastrice timp de 1 h.
Volumul de suc gastric recoltat timp de 1 oră după stimularea secreţiei gastrice se numeşte
secreţie gastrică stimulată (maximală).
Testul cu histamină Kay este contraindicat la bolnavii hipertensivi, cardiaci, alergici,
astmatici. La aceşti bolnavi se poate folosi testul supramaximal cu histamină - calciu (Puşcaş).
Asocierea calciului la histamină în doză minimă realizează o secreţie acidă asemănătoare cu
aceea din testul Kay şi se poate folosi la bolnavii la care este contraindicată administrarea de
histamină în doză mare.
TEHNICA DE DOZARE A ACIDITĂŢII GASTRICE
Constă în dozarea HCl liber, a HCl combinat cu proteine, a acidităţii totale (HCl liber,
aciditate combinată şi aciditate datorită ionilor de H proveniţi din acizii organici: acid lactic,
butiric şi săruri acide), precum şi a acizilor organici de fermentaţie (acid lactic, acid butiric), care
se întâlnesc mai ales în cancer, în staza gastrică.
Normal, pH-ul sucului gastric neamestecat cu alimente este de 1,5 - 2,5.
Aciditatea se dozează fie în cantitatea totală a sucului gastric obţinut în tubaj unic, fie în
fiecare volum al lichidului recoltat în etape.
Dozarea acidităţii libere şi totale din diferitele probe recoltate se efectuează prin metoda
volumetrică cu NaOH N/10, în prezenţa reactivului Topffer - Linossier.

2
 Principiu: se bazează pe capacitatea NaOH de a neutraliza HCl din sucul gastric; HCl liber
colorează reactivul în roşu, pe când HCl combinat colorează reactivul în portocaliu; acizii
organici nu îi schimbă culoarea.

Debitul acid bazal (DAB), exprimat în mEq/oră, reprezintă cantitatea totală de HCl liber
din sucul gastric recoltat timp de o oră, dimineaţa pe nemâncate. Valorile normale sunt 1,5 - 2,5
mEq HCl/oră la un volum de suc gastric de 60 - 80 ml/oră.
Debitul acid maximal (DAM), exprimat tot în mEq/oră, reprezintă HCl liber din sucul
gastric recoltat timp de o oră după o doză maximală de excitant. Valorile normale sunt 15-30
mEq/oră la un volum de suc gastric de 200 - 250 ml/oră.

Patologic:
- ulcer gastric – hipoaciditate bazală şi stimulată
- ulcer duodenal - hiperaciditate bazală şi stimulată
- sindromul Zollinegr-Ellison – cea mai mare aciditate bazală şi stimulată
- în unele forme de neoplasm gastric, în anemia de tip Biermer se constată o aclorhidrie
histamino - rezistentă.

Dozarea acidului lactic. Acidul lactic este secretat în cantitate mică de mucoasa gastrică
sănătoasă şi în cantitate mare de ţesutul carcinomatos. Concentraţia peste 100 µg/ml este
sugestivă pentru cancerul gastric şi se întâlneşte extrem de rar (1%) în ulcerul gastric.
* Determinarea factorului intrinsec Castle
Cel mai utilizat este testul Schilling care urmăreşte atât secreţia de factor intrinsec Castle,
cât şi capacitatea ileonului de a absorbi vitamina B12.
Evaluarea factorului intrinsec ajută la diagnosticul de anemie Biermer şi atrofie gastrică.
Prin această probă se determină eliminarea urinară de vit. B12 marcată cu Co60 administrată pe
cale orală. Pentru diferenţiere se repetă testul Schilling, combinat cu administrarea de factor
intrinsec. În anemia pernicioasă, testul Schilling combinat cu factorul intrinsec se normalizează.
* Dozarea gastrinei serice
Valoarea normală este de 165 ± 28 ug/ml.
Hipergastrinemia asociată cu gastrită şi secreţie acidă normală sau scăzută orientează
diagnosticul spre anemie pernicioasă, gastrită atrofică, cancer gastric.
Hipergastrinemia asociată cu hipersecreţie acidă este întâlnită în sindrom Zöllinger -
Ellison, gastrinoame.
* Evidenţierea sângelui în sucul gastric
Se poate face prin reacţia Adler. În prezenţa sângelui apare o coloraţie albastră - verzuie.

2. Explorarea funcţiei motorii a stomacului

a) Reziduul gastric à jeune. Determinarea reziduului gastric se face cu ocazia tubajului
gastric. În condiţii fiziologice, acesta nu depăşeşte 100 ml. Un volum mai mare de 100 ml
sugerează o retenţie gastrică moderată, iar când depăşeşte 150 ml retenţia gastrică este mare şi se
întâlneşte în obstrucţii organice benigne sau maligne ale pilorului, în sindromul Zöllinger -

3
Ellison. Normal, lichidul aspirat este clar, fără mucus sau resturi alimentare. Patologic pot exista
cantităţi variabile de sânge sau alimente nedigerate.
b) Examenul radiologic al stomacului. Examinarea se face pe gol sau cu substanţă de
contrast baritată. Se apreciază funcţia motorie, aducând totodată date asupra sediului,
dimensiunii şi aspectului leziunii. Un rezultat radiologic negativ nu anulează diagnosticul clinic.
c) Endoscopia gastrică şi biopsia endogastrică. Permite vizualizarea directă a mucoasei
gastrice şi recoltarea dirijată de biopsii din leziune sau din jurul ei, precum şi fotografierea
leziunilor. Se realizează cu ajutorul fibroscopului cu vedere laterală şi retrogradă sau cu
panfibroscopul.

INVESTIGAREA TULBURĂRILOR INTESTINALE

Intestinul prin mişcările sale peristaltice, dar şi prin sucurile digestive (pancreatic, biliar şi
propriu) reprezintă sediul de finalizare al digestiei, iar prin suprafaţa sa mare de absorbţie, sediul
principal al absorbţiei factorilor nutritivi absorbabili.
1. Explorarea sucului duodenal şi intestinal. Se realizează cu ajutorul sondajului
duodenal şi jejunal.
Sondajul duodenal, se efectuează cu sonda Einhorn, dimineaţa pe nemâncate. Intubarea se
face pe cale bucală sau nazală. Conţinutul duodenal (bila A), reprezintă un amestec de suc
gastric, suc duodenal, suc pancreatic şi bilă.
- Examenul macroscopic evidenţiază claritatea şi culoarea: normal este clar, gălbui,
siropos; patologic este decolorat - în obstrucţie coledociană, hemoragic - în duodenită
hemoragică, tulbure opalescent cu flocoane de mucus - în duodenite.
- Examenul microscopic analizează prezenţa celulelor epiteliale descuamate, a
leucocitelor (inflamaţie) şi prezenţa de paraziţi (lamblia, ankilostoma).
- Examenul biochimic urmăreşte determinarea pH-ului, care normal este alcalin (pH
8,3), dozarea concentraţiei de proteine, enzime, săruri biliare.

2. Examenul coprologic (examenul materiilor fecale)

Recoltarea scaunului se face după administrarea unui regim alimentar ce conţine toate
principiile alimentare (proteine, hidraţi de carbon, grăsimi, săruri minerale).
a) Examenul macroscopic urmăreşte:
- cantitatea, numărul scaunelor. Normal, în 24 ore, în funcţie de felul alimentelor, de
digestie, tranzit, se elimină circa 100-250 g materii fecale în 1-2 scaune;
- aspectul - normal este omogen; patologic, pot să apară: resturi alimentare nedigerate,
ceea ce sugerează insuficienţă digestivă; mucus, puroi, sânge (în leziuni inflamatorii ale peretelui
intestinal);
- consistenţa poate fi păstoasă, semipăstoasă, dură, moale, lichidă sau semilichidă;
- culoarea - normal este cafeniu - brună, dată de prezenţa stercobilinei; patologic scaunele
pot fi: galben - verzui cu modificări de tranzit (datorită biliverdinei), gălbui - cenuşiu determinată
de prezenţa puroiului; decolorate (acolice) în obstrucţia de coledoc, pleiocrome (hipercolorate) în
sindrom hemolitic, negre (melenă) în sângerări digestive superioare, roşii datorită sângelui
proaspăt din partea inferioară a tractului digestiv; administrarea unor medicamente, sau a unor
alimente, poate schimba culoarea scaunului;

4
 - mirosul - fetid este caracteristic scaunului normal. Patologic: miros de hidrogen sulfurat
(putred) în scaunele cu floră de putrefacţie bogată; miros de acid butiric sau acetic în scaunele de
fermentaţie.
b) Examenul microscopic necesită pregătirea a 3 preparate proaspete din mici fragmente de
materii fecale, între lamă şi lamelă: unul cu ser fiziologic, al 2-lea cu soluţie Lugol şi al 3-lea cu
soluţie Sudan III.
Examinarea preparatului cu ser fiziologic - în picătura de depozit se observă fibre
musculare.
Patologic, prezenţa unei cantităţi mari de fibre nedigerate indică o insuficienţă funcţională
a pancreasului din pancreatita cronică, hiposecreţie de suc gastric sau accelerarea tranzitului
intestinal.
Examinarea preparatului cu soluţia Lugol
Soluţia Lugol colorează amidonul nemodificat în violet închis, amidonul parţial digerat,
sub formă de eritrodextrine, în roşu roz. Amidonul nemodificat se prezintă sub formă de grăunţe
rotunde sau ovale, pe când amidonul digerat îşi pierde structura. La o persoană sănătoasă apariţia
amidonului se datoreşte unui abuz alimentar în glucide.
Patologic, apariţia amidonului în cantitate mare indică un tranzit intestinal crescut sau mai
rar o insuficienţă pancreatică.
Examinarea preparatului cu soluţie Sudan III
În scaunul normal grăsimile lipsesc. În insuficienţele de digestie şi absorbţie, în
modificările de tranzit, grăsimile neutre apar sub formă de picături mici colorate de reactivul
Sudan III în portocaliu sau roşu.
Patologic, identificarea unei cantităţi mari de grăsimi indică o insuficienţă pancreatică sau
obstrucţie biliară.

c) Examenul chimic constă în cercetarea pH-ului, dozarea grăsimilor, azotului, acizilor

organici, a amoniacului, a hemoragiilor oculte şi a pigmenţilor biliari.
Normal pH-ul este neutru; în prezenţa unei colopatii de putrefacţie reacţia este alcalină,
într-o colopatie de fermentaţie reacţia devine acidă.
Prin scaun se elimină în 24 ore maximum 5 g grăsimi. Steatoreea reprezintă eliminarea
unei cantităţi mai mari de 5 g grăsimi/24 h la un aport de 100 g/lipide/24 h. Se întâlneşte în
afecţiuni pancreatice, hepatice, intestinale.
Dozarea calitativă a hemoragiilor oculte. Deoarece procedeele chimice folosite sunt foarte
sensibile, rezultatul pozitiv nu are valoare decât în cazul când s-au eliminat complet din regimul
alimentar toate alimentele care conţin sânge, precum şi medicamente care conţin fier. Regimul
durează 3 zile şi este compus din lapte şi făinoase. Reacţia frecvent utilizată este reacţia Adler în
care se foloseşte reactivul Adler.
d) Examenul bacteriologic (coprocultura) reprezintă însămânţarea, pe medii selective de
cultură, a materiilor fecale.
e) Examenul parazitologic este folosit mai ales pentru precizarea diagnosticului de
infestare cu lamblia, ascaris, taenia, echinococcus, oxiuri.

3. Explorarea funcţiei de absorbţie intestinală are valoare în diagnosticul malabsorbţiei.

5
 a) Explorarea absorbţiei hidrocarbonatelor: se foloseşte curent testul cu D-xiloză care este
o pentoză inactivă metabolic şi care administrată per os se absoarbe la nivelul jejunului şi se
elimină în totalitate prin rinichi. În testul minimal se administrează 25 g D-xiloză, iar în cel
minimal 5 g D-xiloză, după care se recoltează urina timp de 5 ore. După testul maximal,
xilozuria este de minim 4-5 g, iar după cel minimal de 1,6 - 1,8 g.
b) Explorarea absorbţiei lipidelor şi a proteinelor.
Pentru lipide se utilizează I131, acid oleic sau C14 administrate pe cale orală în doze
standard.
Pentru proteine se utilizează proteine marcate cu I131, Cr131, S35. Se urmăreşte
radioactivitatea sanguină şi fecală.
c) Explorarea absorbţiei fierului, care se face în duoden şi în intestinul proximal, se
efectuează prin urmărirea sideremiei cu ajutorul fierului radioactiv (Fe59) administrat per os.
d) Explorarea absorbţiei vitaminei B12, pentru evaluarea suferinţei sectorului ileal; se
foloseşte testul Schilling care a fost descris la explorarea stomacului.
4. Tuşeul rectal este un examen obiectiv, obligatoriu pentru segmentul terminal digestiv.
Se identifică neregularităţi ale mucoasei, formaţiuni tumorale, rigidităţi parietale.
5. Examene endoscopice (duodenoscopia, colonofibroscopia, sigmoido-scopia,
rectoscopia), oferă posibilitatea vizualizării segmentelor respective, a biopsiei ţintite şi uneori a
exciziei de tumoră.
6. Examenul radiologic, se efectuează pe gol sau cu substanţă de contrast (sulfat de
bariu). Acesta evidenţiază unele tulburări de tranzit, de dinamică, un conţinut hidroaeric sau alte
leziuni.
Pentru intestinul gros se foloseşte irigoscopia, respectiv irigografia. Ea evidenţiază
modificări de relief; polipi, ulceraţii, compresiuni ale organelor din vecinătate.

6
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR PANCREATICE

Explorarea sindromului de citoliză pancreatică

Determinarea enzimelor digestive în ser şi urină
Aceste dozări prezintă interes în pancreatitele acute şi în episoadele evolutive de
pancreatită cronică. Dintre enzimele pancreatice, amilaza rămâne cea mai frecvent
determinată.
Determinarea amilazei
Metoda Wohlgemuth
Determinarea amilazei se bazează pe acţiunea specifică a enzimei (amilaza) de a
hidroliza amidonul până la stadiul de dextrine şi maltază.
Principiu: o unitate de amilază sau unitate Wohlgemuth (U.W.) este cantitatea de ferment
care poate degrada 1 mg amidon în 30 minute, la temperatura de 37°C până la stadiul de
dextrine necolorabile prin iod.
Valori normale: metoda Wohlgemuth: ser 16-32 UW
urină 32-64 UW
Semnificaţia valorilor patologice:
Amilaza din sânge poate proveni din mai multe organe: glande salivare, ficat, trompele
uterine, rinichi, ţesutul adipos şi intestin. Hiperamilazemia, ca şi hiperamilazuria, nu sunt
specifice pentru o suferinţă pancreatică.
În pancreatita acută valorile amilazemiei sunt de 4-5 ori mai mari decât valorile
normale, hiperamilazemia instalându-se la câteva ore de la debut şi persistând o perioadă
variabilă de timp, în funcţie de starea de inflamaţie sau de obstrucţie a canalelor, precum şi
de funcţia renală.
Creşteri moderate ale amilazei serice se întâlnesc în carcinoame ale capului de pancreas şi
într-o serie de afecţiuni extrapancreatice: ulcerul gastric şi duodenal perforat, ocluzie
intestinală, parotidită.
Determinarea lipazei
Concentraţia lipazei serice este legată mai direct de activitatea pancreasului, având o
specificitate mai mare decât amilaza. Cu toate acestea, determinarea lipazei serice nu a
dobândit răspândirea largă de care se bucură testul amilazei.

Explorarea maldigestiei
a) Investigarea digestiei şi grăsimilor
Se utilizează administrarea de lipide marcate radioactiv, cum ar fi trioleina şi acidul oleic
marcate cu 131I. În deficitul lipazei pancreatice, digestia trioleinei este insuficientă şi în
consecinţă absorbţia acestei substanţe este scăzută.
b) Investigarea digestiei proteinelor se face cu ajutorul proteinelor marcate radioactiv.
c) Investigarea digestiei amidonului se efectuează cu ajutorul testului de toleranţă la
amidon, care trebuie precedat de testul toleranţei la glucoza pentru a exclude un diabet
zaharat care poate modifica rezultatul. În suferinţele pancreasului exocrin (pancreatita
cronică), curba glicemiei rămâne plată.
d) Examene coprologice:
- examen macroscopic;
- examen microscopic;
- determinarea grăsimilor şi azotului.
Aceste determinări sunt utile pentru stabilirea diagnosticului de pancreatită cronică;
steatoreea (grăsimi în scaun > 5 g/24 h) şi creatoreea (azot în scaun > 2,5 g/24 h) sunt
caracteristice pentru această afecţiune şi apar în momentul reducerii secreţiei pancreatice cu
peste 90%.
 INVESTIGAREA TULBURĂRILOR FUNCŢIEI DIGESTIVE: FICATUL ŞI
CĂILE BILIARE

Principalele metode de explorare ale ficatului pot fi sistematizate în funcţie de diferitele

sindroame ce caracterizează suferinţa hepatică.

l. Teste de investigare a sindromului de hiperactivitate mezenchimală

Stimularea mezenchimului hepatic în urma agresiunilor inflamatorii sau imunologice se
traduce prin hiperreactivitatea celulelor Kupffer şi infiltraţii limfoplasmocitare periportale ce
pot fi evidenţiate prin următoarele teste:
a) Electroforeza proteinelor
- Scăderea marcată a albuminelor, asociată cu creşterea gamaglobulinelor,
semnifică un prognostic defavorabil în hepatita virală, cu evoluţie spre
cronicizare;
- Creşterea alfa şi beta globulinelor – în hepatitele acute virale.
b)Teste de labilitate serică (de disproteinemie) Furnizează doar date orientative, ele fiind
pozitive atât în bolile de ficat (hepatite acute şi cronice, ciroze, insuficienţe hepatice
determinate de diverse cauze), cât şi în alte afecţiuni.
Pozitivitatea lor este dată de scăderea albuminelor şi creşterea globulinelor.
c)Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) (vezi cap. Metabolismul proteic şi
Inflamaţia) este un test nespecific pentru afecţiunile hepatice, fiind crescută atât în procesele
inflamatorii acute şi cronice hepato-biliare, cât şi în procesele tumorale.

2. Teste de investigare a sindromului de hepatocitoliză

Agresiunile variate (virusuri hepatitice, substanţe toxice, medicamente) produc
modificări morfofuncţionale ale celulelor hepatice (organite, citoplasmă, membrană celulară),
până la liza hepatocitelor. Explorarea se face biochimic evidenţiind modificări enzimatice,
vitaminice, minerale, compuşi care se găsesc normal în hepatocite.
2.a. Modificări enzimatice
Transaminazele sunt enzime catalizatoare în procesele de aminoacidogeneză. Valori
ridicate în ser sunt indici de distrucţie tisulară. Deşi nu sunt specifice pentru ficat, sunt utile
în decelarea leziunilor incipiente şi în urmărirea evoluţiei afecţiunii.
TGP (transaminaza glutamopiruvică) sau alanin-aminotransferaza (ALAT) - se găseşte în
ficat, muşchiul striat, rinichi. Valoarea serică normală variază în funcţie de metoda utilizată:
2-16,5 U.I. (metoda colorimetrică).
TGO (transaminaza glutamooxalacetică) sau aspartat-aminotransferaza (ASAT) - se
găseşte în ficat, miocard, rinichi, musculatura scheletică. Valori normale: 2-20 U.I. (metoda
colorimetrică).
TGP şi TGO sunt importante în diagnosticul bolilor hepatice:
- În hepatitele acute - transaminazele cresc brusc;
- În hepatita cronică - creşterea lor indică agravarea leziunilor hepatice.
Transaminazele pot fi crescute pasager în afecţiuni biliare inflamatorii şi
obstrucţie coledociană.

LDH (lactodehidrogenaza) se găseşte în ficat, miocard, muşchi striat,

eritrocite. Valori normale: 40-160 U/l.
Prin separarea celor 5 izoenzime s-a observat că în afecţiuni hepatice cresc izoenzimele
LDH3 şi LDH5. Deşi ele cresc paralel cu TGP, totuşi izoenzimele LDH sunt mai sensibile şi
cresc mai precoce.
 2.b. Modificări vitaminice
Deoarece ficatul este rezervorul principal al vitaminei B12, aceasta prezintă o creştere
a concentraţiei serice în necrozele hepatocelulare.
2.c. Modificări ale mineralelor
- Sideremia (fierul seric), valori normale 80-150 µg/100 ml ser la bărbaţi şi 60-140 µg/100
ml ser la femei. În hepatita acută, sideremia creşte constant, paralel cu gravitatea bolii. Se
observă de asemenea, creşteri mai importante în hepatitele toxice şi hepatita subacută
alcoolică.
- Cupremia, valori normale 70-140 µg/100 ml ser la bărbaţi şi 85-155 µg/100 ml ser la
femei; valori crescute se întâlnesc în hepatita virală şi în ictere obstructive.

3. Teste de investigare a insuficienţei hepatice (sindromului hepatopriv)

Teste de explorare a funcţiilor metabolice
3. a. Metabolismul protidic
Ficatul are un rol esenţial în metabolismul proteic, el sintetizând albumina,
glicoproteinele, alfa2haptoglobina, transferina, ceruloplasmina, enzimele, factorii de
coagulare. Suferinţele hepatice pot determina alterări ale fracţiilor proteice serice, care pot
fi evidenţiate printr-o serie de teste:
Albuminemia normală (4,2 - 5,6 g/100 ml ser) nu exclude o leziune hepatocelulară. În
hepatopatiile cronice, valoarea albuminei este scăzută, datorită reducerii sintezei. Scăderea
albuminei serice este însă întâlnită şi în malnutriţie, gastroenteropatii, sindrom nefrotic.
Colinesteraza serică: valoarea normală - 3000-8000 UI/1 ser. Este o enzimă de "secreţie"
care reprezintă un indice sensibil al disfuncţiei hepatocelulare. Scăderea ei confirmă că
hipoalbuminemia se datoreşte sintezei hepatice deficitare.

Factorii de coagulare
Fibrinogenul plasmatic: normal - 0,2 - 0,4 g/100 ml plasmă.
Scade în stadiile tardive ale cirozei atrofice, creşte în hepatitele acute, în general în
procese inflamatorii.
Explorarea complexului protrombinic se face prin timpul Quick (normal este între 13 – 18
secunde, indice de protrombină 80 - 110%) – vezi Explorarea hemostazei secundare –
Timpul Quick. Valori sub 60% sunt considerate ca o expresie a disfuncţiei hepatocelulare, cu
scăderea sintezei factorilor de coagulare sau a obstrucţiei biliare care împiedică absorbţia
vitaminei K.
3. b. Metabolismul glucidic
În afecţiunile hepatice se produc tulburări ale acestui metabolism, ficatul fiind un organ
important în menţinerea echilibrului glicemic. Testele de investigare ale metabolismului
glucidic au o specificitate redusă pentru hepatopatii, deoarece glicemia este reglată de o
multitudine de factori extrahepatici.
3.c. Metabolismul lipidic
Ficatul are un rol important în captarea şi oxidarea lipidelor, în sinteza fosfolipidelor, a
colesterolului în esterificarea colesterolului, în producerea de corpi cetonici, de lipoproteine;
sintetizează şi degradează enzimele cheie ale metabolismului lipidic. Astfel, în hepatopatii, aceste
substanţe pot prezenta anomalii reflectate în concentraţia lor în sânge, în urma determinărilor
lipemiei totale, lipidogramei, colesterolului, trigliceridelor, acizilor graşi liberi, corpilor cetonici.
3.d. Metabolizarea hormonilor
Prin procedee metabolice complexe, ficatul inactivează şi degradează
hormonii. În hepatopatii pot să apară manifestări specifice: hiperandrogenemie (acnee),
hiperestrogenemie (dezvoltarea caracterelor sexuale secundare feminine, steluţe vasculare,
eritem palmar), hiperaldosteronism (edeme prin creşterea reabsorbţiei de Na şi apă).

4. Teste de investigare a sindromului bilio-excretor

4.a. Investigarea biliogenezei şi a excreţiei bilei
Principalii constituienţi biliari – pigmenţi biliari - bilirubina, săruri şi acizi biliari,
colesterol, unele enzime.
Excreţia biliară se evaluează prin tubajul duodenal.
Tubajul duodenal oferă indicaţii asupra dinamicii scurgerii bilei şi permite efectuarea
examenului macroscopic, microscopic, chimic, parazitologic şi bacteriologic al bilei. După
ce sonda duodenală Einhorn a fost introdusă până la 55 cm, bolnavul se culcă pe partea dreaptă
şi înghite în continuare sonda timp de 30-60 minute până când se ajunge la diviziunea 70-75
cm la arcada dentară. Se recoltează bila A, B şi C.
Examenul macroscopic:
- Bila A (coledociană) este un lichid clar, puţin vâscos, de culoare galben aurie;
- Bila B (veziculară) se recoltează după administrarea de MgS04 20 ml soluţie 33%,
imediat după recoltarea bilei A sau 40 ml ulei; are o culoare verde-brună;
- Bila C (hepatică) are o culoare galben aurie.
Lipsa bilei A arată cel mai frecvent un obstacol pe coledoc; lipsa bilei B - un obstacol pe
canalul cistic; lipsa bilei C - obstacol pe canalul hepatic. În cazul unei colecistite cronice, bila
are o culoare verzuie. În procesele inflamatorii ale căilor biliare conţine o cantitate mare de
mucus. În staza veziculară bila este concentrată.
Examenul chimic al bilei evidenţiază componenţii bilei: săruri biliare, pigmenţi biliari,
colesterol, lecitină, acizi graşi, mucină, substanţe anorganice (KC1, fosfaţi, bicarbonaţi),
enzime.
Bilirubina în bilă este variabilă, fiind în concentraţia cea mai mare în bila B. Raportul
concentraţiei bilirubinei în bila B/C evidenţiază funcţia de concentrare a veziculei biliare.
Normal este 10/1 - 12/1. Colesterolul biliar şi sărurile biliare sunt mai concentrate în bila C.
Enzimele secretate biliar sunt fosfataza alcalină, leucinaminopeptidaza (LAP),
gamaglutamiltranspeptidaza (GGTP), 5 nucleotidaza. Ele pot evidenţia alterări
hepatocelulare: cresc în tromboza portală sau a arterei hepatice, în colestaze, paralel cu
creşterea lor sanguină şi proporţional cu aceasta.

4.b. Determinarea unor componenţi ai bilei în sânge şi urină

Determinări sanguine. În ser se pot determina bilirubina totală, conjugată şi
neconjugată, precum şi acizii biliari, colesterolul, mucoproteinele serice, enzime serice.
Determinarea bilirubinei conjugate şi neconjugate se efectuează prin metode calitative
şi cantitative. Valorile normale ale bilirubinei totale variază între 0,2 - 1 mg/100 ml, cea mai
mare parte fiind constituită din bilirubina neconjugată (70-75%).
Hiperbilirubinemia totală indică:
a) afecţiuni hepatobiliare în care este tulburată preluarea, conjugarea sau excreţia biliară;
b) hiperproducţie de bilirubină (hemoliză).
Când valoarea este de 2-4 mg/100 ml, apare subicter conjunctival; la valori de peste 5
mg/100 ml, apare icter franc tegumentar.
Valoarea diagnostică a icterelor este mai mare dacă se termină bilirubină conjugată şi
neconjugată. Creşterea bilirubinei conjugate indică un icter hepatocelular sau obstructiv,
diagnosticul diferenţial fiind dificil de făcut (deşi în icterul hepatocelular este în medie mai mică
decât în cel obstructiv). Hiperbilirubinemia predominent indirectă se întâlneşte în icterele
hemolitice, în hepatitele virale, în reumatism, în incapacitatea de conjugare a celulei
hepatice (icterul fiziologic al noilor născuţi).
 Colesterolemia este variabilă în hepatite, datorită tulburării funcţiei de sinteză şi
esterificare a ficatului. Creşte în colestaze şi scade în ciroze.
Colalemia (concentraţia sărurilor biliare în sânge), bilirubinemia şi colesterolemia
constituie elementele care servesc pentru diagnosticul diferenţial al icterelor (vezi
tabel).
Enzimele serice
- Fosfataza alcalină. Valoarea normală este 1-4 U Bodansky /100 ml sânge. În icterele
obstructive se găsesc valori crescute în ser. Este cel mai sensibil test de colestază.
Determinări urinare. În sindromul bilio-excretor, se cercetează bilirubina,
urobilinogenul şi sărurile biliare.
Bilirubina
În mod normal, este absentă în urină. Bilirubinemia apare în icterul mecanic sau
hepatocelular numai sub formă de bilirubină conjugată (directă), colorând urina în brun.
Urobilinogenul
Urobilinogenuria poate fi întâlnită în următoarele situaţii: producere excesivă de
pigmenţi biliari (hemoliză), afecţiuni hepatice (hepatita virală acută, hepatita cronică agresivă,
ciroza hepatică). Scăderea urobilinogenului în urină se poate întâlni în: obstrucţia căilor biliare
(intra- şi extrahepatice), reducerea florei bacteriene intestinale, producţie insuficientă de
bilirubină (anemie aregenerativă), tulburări în excreţia urinară a pigmentului.
Sărurile biliare
În mod normal, sunt absente în urină; ele apar în icterul obstructiv şi în icterul
hepatocelular (vezi tabel).
Tabel: Diagnosticul diferenţial al icterelor
ICTER ICTER ICTER
HEMOLITIC HEPATOCELULAR OBSTRUCTIV
Bilirubinemia ↑Bilirubina totală ↑Bilirubina totală ↑Bilirubina totală
↑Bilirubinei Cu creşterea ambelor ↑Bilirubinei
neconjugate fracţii (conj şi neconj) conjugate
Colesterolemia Normală Uşor ↑ ↑↑
Colalemia Normală Uşor ↑ ↑↑
Enzime: fosfataza Normale ↑ ↑↑
alcalină
Bilirubina urinară Absentă Prezenţa bilirubinei Prezenţa bilirubinei
conjugate conjugate
Urobilinogenul Crescut Scăzut Absent
urinar
Săruri biliare Absente Prezente Prezente
urinare
Stercobilinogen Crescut Prezent ↓ Absent
fecal