HEMATURIA SI PROTEINURIA

HEMATURIA

Definitie: eliminarea prin urina de hematii

Clasificare:

H. macroscopica (1ml sange / l urina)

H. microscopica ( > 4 hematii / mm3 urina) (clinic: urina rosietica, dar nu intotdeauna
cea descrisa de pacient se datoreaza hematuriei; este un diagnostic confirmat paraclinic, nu clinic)

ALGORITM DE DIAGNOSTIC:
Evidentierea hematuriei

Teste calitative: sumar de urina

Teste cantitative: Addis, Stansfeld –Webb (cuantifica exact valoarea hematuriei, cate
hematii se pierd in urina; poate fi exprimata in unitatea de timp adica hematii
pierdute pe minut, pe mL sau pe camp microscopic)

Addis (-Hamburger)- pe minut; rezultatul normal (hematuria absenta)= 0-1000

hematii/ minut; 1000- 100.000 hematurie microscopica; > 100.000 hematurie
macroscopica;

Stansfeld-Webb: identifica numarul de hematii pierdute pe mL; >3-4 hematii/ mL=

hematurie microscopica;

* Identificarea pe camp microscopic- Metoda semicantitativa: trebuiesc evaluate mai

multe campuri microscopice (10) si facuta o medie; Daca media depaseste 5-10 hematii pe camp-
hematurie microscopica;

Teste semicantitative: MO, prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in contrast

de faza)

>10% din hematiile identificate sunt dismorfice= hematuria provine de la nivel

glomerular

A. Hematurie nonglomerulara

2 posibilitati de hematurie nonglomerulara

1. Cu un singur tip de celula

2. 2 populatii de hematii
 - o populatie de celule hemoglobinizate uniform (seaman cu cea din sangele
periferic)

- o populatie de celule cu un continut mai redus de hemoglobina (secundar

lizei in urina acida= 5,5-6) ph sangvin pe sange arterial: 7,35-7,45

Ph sangvin pe sangele venos= 7,38-7,48

B. Hematurie glomerulara

Prezenta hematiilor dismorfice (microscopie in contrast de faza)

1. Celule normal hemoglobinizate

2. Celule cu membrana densa

3. Acantocite

4. Celule “helmet”

* Prezenta a 3 sau mai multe tipuri de celule indica hematurie glomerulara

Metode imagistice

– Ecografie renala, doppler

– UIV, CT, RMN

– Scintigrama renala

* localizarea hematuriei ne ajuta sa stabilim diagnosticele ulterioare. Daca este

hematurie glomerulara ne orientam catre o patologie de glomerul si metode
imagistice pentru patologia de glomerul (echografie= in glomerulonefrite se observa
rinichii edematiati si diferenta intre corticala si medulara; daca este acuta, indicele
parenchimatos este normal (20) sau marit; daca este cronica indicele este mai scazut

rinichii nu mai sunt de 12/6/3;

se pastreaza diferentierea corticala/ medulara in cronica dar daca boala este severa
se sterge; pe langa langa glomerulii afectati sunt afectati si tubii si conturul renal intr-
o GN fie acuta, fie cronica este REGULAT; nu avem cicatrici post-infectioase ca in
pielonefritele cornice; in GN echografic, caile urinare sunt normale si nedilatate;

Punctie biopsie renala

– De electie in hematuriile glomerulare

– Dificil de indicat in hematuria asimptomatica!

Biopsie: daca hematuria este izolata si este microscopica, biopsiem? Risc/beneficiu

inclina spre riscuri;
 Hematuria izolata microscopic= Boala membranelor bazale subtiri (MB are 400 nm
normal, aici va avea 200 nm, nu are tratament si pacientul se va prezenta cu
hematurie benigna recurenta), IgA la debut, Sindrom Alport la debut;

Daca apare proteinurie, retentie azotata, creatinina crescuta putem sa biopsiem ca

sa detectam tipul de boala;

Daca hematuria este nonglomerulara banuim: patologie de cai (cistita), tumora

vezicala, tumora de uroteliu, Tumora Grawitz;- URO_CT, URO_RMN, INTERVENTIE
CHIRURGICALA;

BIOPSIA RENALA ESTE DE ELECTIE IN BOLILE GLOMERULARE;

NU:

Doppler- nu de electie, se utilizeaza pe grefele renale, sa vedem arterele; daca

banuim o fistula arterio-vennoasa ne poate fi de ajutor;

CT- caile urinare, parenchim neoplazic sau benign; NU vede glomerulii;

Scintigrama: ajuta la detectarea morfologiei si functiei renale: DAR inflamatia de

glomeruli este bilaterala; Scintigrama nu vede o functie diferita intre glomeruli asa ca
nu este de elective; (EX: glomerulonefrita poststreptococica cu depuneri de
complexe immune bilateral;

Scintigrama poate fi folosita cand suspectam o stenoza de artera renala; Se

introduce un radiotrasor care vede faza arteriala de perfuzie a rinichiului, de secretie
la nivel de glomerular si de excretie la nivelul cailor urinare; Daca am stenoza pe un
singur rinichi se va sesiza perfuzia scazuta;

Evidentierea altor simptome/semne urinare

– + Proteinurie: suspicionam GN mai degraba decat o nefropatie tubule-interstitiala;

– + Leucociturie si/sau piurie: suspicionam o infectie tubulo-interstitiala; > 2.000

leucocite pe proba Addis, 0-2.000= normal, > 2.000= leucociturie, >100.000 se vede
cu ochiul liber= piurie; Pielonefrite severe, Abcese;

Daca piuria este sterila se suspecteaza TBC;

Diagnostic diferential:

1. H. reale

- H. de cauza renala

- H. de cauza extrarenala (RINICHIUL INDEMN, NORMAL) SICLEMIA, efortul fizic

care creste presiune hidrostatica si perfuzia, abuzul de anticoagulante orale;

2. Pseudohematurii
Pseudohematurii

Hemoglobinurie:
– anemii hemolitice (IMUNE: izoimunizarea prin transfuzii, post transplant; MECANICE)

Mioglobinurie:
– traumatisme cu distructie de masa muscular
Mioglobinuria data de statine, fibratii (dau rabdomioliza)
Afectarea muscular data de virusurile gripale.

Medicamente:
– rifampicina
– procainamida
– laxative

Exces de BD si urobilinogen:
– ictere hemolitice
– hepatite virale

Pigment melanic:
– melanosarcom

Uretroragie:
– traumatisme
– infectii (gonoree)
– neoplasm
– iatrogen (manevre instrumentale)

Hematuria de cauza extrarenala

Diateze hemoragice:

- tulburari de coagulare
- tratament anticoagulant

Siclemia

Efortul fizic
Hematurii de cauza renala
H. izolate:
• afectiuni ale tractului urinar si prostatei: (de tubi si cai urinare, mai
frecvente in populatia generala.

– litiaza
– tumori benigne si maligne
– TBC
– traumatisme
– medicamente
– prostatite

• afectiuni ale parenchimului renal:

– hematuria benigna recurenta ( boala membranelor subtiri);

• alte afectiuni
– BPADA (Boala Polichistica Autozomal Dominanta a Adultului) este o
nefropatie caracterizata prin proliferarea epiteliului tubular si
aparitia de chisturi multiple in ambii rinichi, alte boli chistice renale
Cel putin 5 chisturi la pacientii cu istoric in familie sustin
diagnosticul sau 10 la pacientii fara istoric pe fiecare rinichi; Chistul
poate sangera si da o hematurie izolata;

• post biopsie renala (orice sindrom nefrotic la adult are indicatie)

– in 100% din cazuri; macroscopica in 10% din cazuri
– mai frecventa in biopsia grefei vs. rinichi nativ (9,9 vs. 4,8%)

! Ciclofosfamida induce o inflamatie a vezicii urinare, inducand cistita

hemoragica.
! cistitele radice
Hematuria cu debut acut- zile!

H. asociata cu proteinurie: (spumoasa, cu oligoanurie)

– glomerulonefrite
– nefropatii tubulointerstitiale
– vasculite

H. asociata cu leucociturie si / sau piurie:

– Infectii de tract urinar inferior
– pielonefrite:
• specifice (TBC, fungi)
• nespecifice
Glomerulopatii asociate cu episoade de hematurie franca
Cronic: >3 luni
- Nefropatia IgA (frecvente) – face tarziu retentie azotata si HTA;
- GN mezangiocapilara
- Sd. Alport
- Boala membranelor bazale subtiri
 Acut:
- Sd. nefritic acut (GNADPS)
- GN crescentica rapid progresiva

HEMATURIA
In nefropatia IgA: prezenta de igA in mezangiu fara simptomatologie extrarenala (CRONICA)
Table (din curs, 16)

H-S varf intre 5-7 ani, rarisim la adult. Nefropatia IgA debuteaza la 20 ani cu hematurie macroscopic,
cu hematurie microscopica intre episoadele de hematurie macroscopic. Proteinuria a ajuns de rang
nefrotic, pacientul are HTA secundara si dezvolta BRC cu evolutie catre IR si dializa sau transplant.

In GN poststreptococica (ACUTA)

hematuria = semn clinic universal de boala: semiologic, urina ca zeama de carne; -Proteinurie+ HTA;
tabloul acut;

Asociaza: - cilindrii hematici

GN poststreptococica Nefropatia IgA

Timp mediu 10 zile < 5 zile

infectie/hematurie

Istoric de hematurie rar frecvent

macroscopica
recurenta

Nivel C3 si C4 seric scazut normal

Titrul ASLO crescut normal

Exudaf faringian Pozitiv/ negativ negativ

Depunere mesangiala absenta prezenta

IgA

Hematurie persistenta neobisnuit comun

sau progresiva,
proteinurie si IR post
infectie

- proteinurie < 2g/24h

- IR (in 75% din cazuri, usoara/moderata)

 ! In 4% din cazurile de infectii de tract respirator nonstreptococice poate apare
hematurie microscopica.

In Sd. Alport
Nefropatie ereditara caracterizata prin nefrita progresiva si pierderea neurosenzoriala a auzului.

hematuria microscopica persistenta = cheia de diagnostic

Asociaza:

- proteinurie

- IR

- surditate neurosenzoriala

- tulburari oculare

- trombocitopenia cu trombocite gigante

PROTEINURIA

Proteinurie – prezenta proteinelor in urina (filtrata si reabsorbita in TCP)

* < 30 mg/zi – proteinurie fiziologica (NORMAL);

15 mg- secretie in TCD; 15mg- ce nu s-a reabsorbit in TCP

* > 300 mg/zi – proteinurie patologica

* 30 – 300 mg/zi - microalbuminurie (PATOLOGICA)

AFECTAREA RENALA IN HTAE:

MICROALBUMINURIA ESTE UN SEMN PRECOCE DE AFECTARE RENALA IN HTAE

Rata excretiei urinare de Rata excretiei urinare nocturne Albumina/creatinina*

albumina de albumina

Macroalbuminurie > 300 mg/zi > 200 mg/min > 25 mg/mmol

(nefropatie manifesta)

Microalbuminurie 30 – 300 mg/zi 20 – 200 mg/min 2,5 – 25 mg/mmol (B)

3,5 – 25 mg/mmol (F)

Normoalbuminurie < 30 mg/zi < 20 mg/min < 2,5 mg/mmol (B)

 < 3,5 mg/mmol (F)

MICROALBUMINURIA (prin cresterea filtrarii), afectarea endoteliului;

HTAE

- semn precoce de nefroangioscleroza

- factor de risc cardiovascular

- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

DZ tip 1 (din copilarie)

- factor de risc in progresiunea bolii renale

- cel mai precoce semn de nefropatie

DZ tip 2 (in 5-10 ani)

- factor de risc cardiovascular

- defineste grad de risc inalt pentru mortalitatea cardiovasculara precoce

Alte situatii in care apare microalbuminurie:

- permeabilitate vasculara anormala

- ateroscleroza

DETECTIA MICROALBUMINURIEI

 Screening pentru proteinurie: Urilux S

 Test rapid Micral cu anticorpi monoclonali anti-albumina umana (IgG) marcati cu aur coloidal

PROTEINURIA

Determinarea proteinuriei pe dipstick

Algoritm de investigatie
 1. Determinare pe dipstick: > 1+

Eliminare urinara de proteine > 300mg/zi

Eliminare urinara de proteine in urina normala concentrata pana la un + pe dipstik.

Urina alcalina - raspuns fals pozitiv pentru proteinurie pe dipstick.

* Determinarea pe dipstick identifica, in principal, albuminuria si nu detecteaza proteinuria

cu lant usor sau proteinele mici din tubii renali lezati.

2. Determinare calitativa prin precipitare cu acid sulfosalicilic – reactie pozitiva

3. Determinare cantitativa a eliminarilor urinare/24h - > 300mg

-Proteinurie de rang nefrotic > 3,5 g/zi

sustinuta, 4 sapt = SINDROM NEFROTIC

nesustinuta = SINDROM NEFRITIC ACUT

-Proteinurie masiva 2 – 3,5 g/zi

-Proteinurie moderata 1 – 2 g/zi

-Proteinurie minima < 1 g/zi

4. Electroforeza proteinelor urinare

! ORIGINEA INTOTDEAUNA GLOMERULARA

Proteinurie > 3,5 g/zi, sustinuta 4 sapt. = SINDROM NEFROTIC

- Albumina 100% = sindrom nefrotic inalt selectiv

- Albumina > 80% = sindrom nefrotic selectiv

GLOMERULARA

Proteinurie 2 – 3,5 g/zi = PROTEINURIE MASIVA

- Albumina > 60% (compozitie similara celei sangvine)

Proteinurie 1 – 2 g/zi = PROTEINURIE MODERATA

- Predominenta albumina = origine glomerulara

- Predominenta globulinelor = origine tubulara

TUBULARA
Proteinurie <1g/zi= proteinurie tubular

Predominenta globuline

5. Imunelectroforeza proteinelor urinare - IgM- Mielom multiplu

6. Determinarea cauzei proteinuriei

• Metode imagistice: ecografie (glomerulopatie)

• Punctie biopsie renala (glomerulopatie)

• in proteinuriile moderate, masive

• Alte investigatii specifice: depistarea hematuriei, IR, imunologice, etc.

* Proteinuriile datorate efortului fizic sau ortostatismului pot fi excluse prin analiza urinei de
dimineata.

PROTEINURIA
Clasificare
• Provenienta si compozitie:
– proteine de origine plasmatica (60%):
• albumina (40%; 25mg/zi)
• IgG (5-10%; 1,98mg/zi)
• IgA (3%; 0,54mg/zi)
• IgM, lanþuri usoare (5%; 3,5mg/zi)
• diverse
– proteine si glicoproteine provenite din tubii si caile urinare:
• glicoproteina Tamm-Horsfall (30-60mg/zi)

• Selectivitate
– Indice de selectivitate = Cl IgG / Cl alb
– Proteinurie
–
• selectiva: IS < 10%
» semnificã leziune glomerularã (pierd preponderant
albumine)
• neselectiva: IS > 20% (tubulara sau glomerulara daca pierd predominant
imunoglobuline)
 • Debit pe 24h
• P. masiva > 3,5g/zi = sd. Nefrotic
• P. mare 2-3,5g/zi = glomerulopatie
• P. moderatã < 2g/zi:
– cu predominenta albuminelor:
» nefropatii glomerulare
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu predominenta globulinelor:
» nefropatii tubulointerstitiale
– cu varf de IgM:
gamapatie monoclonalã
CAUZE:

• PROTEINURIE NEPATOLOGICA
– TRANZITORIE BENIGNA: < 1g/zi, sex M, tânãr
– FUNCTIONALA: < 2g/zi
• Factori favorizanti:
– hiperlordoza
– efort fizic
– febra (creste catabolismul proteic)
– expunere la cãldurã
ORTOSTATICA: < 1-2g/zi (presiune hidrostatica importanta- presiune perfuzie
crescuta- presiune filtrare crescuta)

• PROTEINURIA PATOLOGICA
– PRERENALA:
• perfuzii cu proteine sau derivate proteice
• hemoliza acuta (hemoglobin este proteina)
• distructie tisulara severa
• sindroame proliferative (MM, LLC, limfoame)- MM- pierderi lanturi proteice;
Nu exista afectare glomerulara sau tubulara asociata !

– GLOMERULARA:
• Glomerulonefrite primitive:
– leziuni minimale
– hialinoscleroza focala si segmentala
– membranoasa
– membranoproliferativa
• Glomerulonefrite secundare:
– infectioase: streptococ, VHB, VHC, HIV, asocierile;
– boli sistemice: LES, Henoch-Schonlein
– neoplazii: b. Hodgkin, leucemii, carcinoame
– diabet zaharat
– TUBULARA:
 • Propriu - zisa:
– congenitala: sd. Fanconi, sd. Bartter (la nivelul tubului)
– dobandita: (glomerulul filtreaza dar tubul nu reabsoarbe din cauza
inflamatiei)
– substante chimice: Cd, Hg, As, organomercuriale
– medicamente: aminoglicozide, AINS, fenitoin,penicilamina
– boli sistemice: LES, Sjogreen, sclerodermie
– infectii: pielonefrita cronicã
– nefropatia endemicã balcanicã
Secretorie: pielonefrite (proteinurie tubulara din cauza secretiei accentuate)

PRIN PIERDERI URINARE DE PROTEINE CONSECUTIV DISTRUCTIEI DE TESUTURI:

• Histuria: (pierdere de tesut renal)
– abces renal
– infarct renal
– necrozã papilarã (apare la diabetic, siclemie, consumatorii excesiv
algocalmin)
• Chiluria: (interesarea sistemului limfatic);
– sarcina
– traumatism renal
cancer renal

PROTEINURIA in diverse glomerulopatii

Proteinurii nefrotice
• La copil: GN cu leziuni minimale (sd. nefrotic pur)
• La tanar: GSFS primitiva (sd. nefrotic impur)
• La adult: GN membranoasa (sd. nefrotic impur)
• La varstnic: Nefroangiscleroza
• Sd. nefrotic asociat cu hipotensiune = amiloidoza renala (paraproteina sintetizata in
plasmocit)
nefropatia cu IgA Nu asociaza proteinurie la debut ci hematurie, proteinurie mica si rar
proteinurie de rang nefrotic.
Proteinurii non-nefrotice
• Sd. nefritic acut: GN poststreptococica
• Proteinurii moderate:
- GN mesangiocapilara
- GN mesangiala
- GSFS primitiva, secundara
- glomeruloscleroza difuza
- GN rapid progresive

Proteinuria in GN cu leziuni minimale SDR NEFROTIC PUR= proteinurie si edeme,

• Cauza a > 80% din sd. nefrotice ale copilului;
• Nu asociaza:
• hematurie
• IR
• hipertensiune arteriala
• Prezenta hematuriei, HTA sau IR indica afectare concomitenta mesangiala sau GSFS

Proteinuria in nefropatia IgA

• Poate fi prezenta
• Sd. Nefrotic in < 10% din cazuri
• Este neobisnuita prezenta proteinuriei fara hematurie microscopica
• Factor de prognostic negativ

Proteinuria in GN membranoasa
• Cauza a 30 – 40% din sd. nefrotice ale adultului
• Asociaza:
• hematurie
• IR
Hipertensiune arteriala;

Proteinuria in nefropatia diabetica

• De la microalbuminurie pana la proteinurie de rang nefrotic
• Microalbuminuria = prima manifestare a nefropatiei diabetice

• Aparitia microalbuminuriei in DZ tip 1 sau 2 indica tratament cu blocant al SRAA,

independent de valorile TA.
(Ghidul ESH/ESC privind managementul HTA – 2003)

PREZENTARE DE CAZ
• Motivele prezentarii
– Edeme
– HTA
• Hematurie
• Proteinurie
Se efectueaza o punctie biopsie renala
PBR- IF (Anti C3)
PBR-MO (HE)
Vedeti pozele din prezentare;

Imunofluorescenta cu IgG ne duce cu gandul la membrano proliferativa, avea edeme de ani de zile
deoarece glomerulii nu sunt afectati la fel.

PROTEINURIA in Boala Renala Cronica

• factor de risc pentru BRC
• criteriu de stadializare si apreciere a riscului BRC
Stadiul Denumire RFG (ml.min/1,73m2) Recomandari

0 Risc crescut > 90 + factori de risc Screening si reducerea

factorilor de risc
1 Afectare renala cu > 90 Diagnostic si tratament
RFG normal sau Tratamentul comorbid.
crescut Reducerea progresiei
Reducerea riscului CV
2 BRC usoara 60 - 89 Estimarea progresiei
3 BRC moderata 30 - 59 Evaluarea si tratamentul
complicatiilor
4 BRC severa 15 - 29 Pregatiri pentru
substitutia renala
5 IR < 15 sau dializa Substitutie renala*
Stadializarea riscului in 2002 in functie de RFG si apoi in „)12 in functie de albuminurie.
Prognostic bun are boala polichistica autozomal dominanta la debut, cu rata de filtrare de
>90 si cu A1 clasa de albuminurie aproape absenta.