CENTRUL DE EXCELENȚĂ ÎN MEDICINĂ ȘI FARMACIE ”RAISA PACALO”

CATEDRA OBSTETRICĂ ȘI GINECOLOGIE

SUPORT TEORETIC

CONDUITA PERIOADEI DE DILATARE

Ludmila Chitic
profesoară la Unitatea de curs
Asistența intranatală și postnatală cu nursing specific
Grad didactic superior
PLANUL LECŢIEI:

1. Evoluţia clinică a perioadei de dilatare.

2. Fazele perioadei de dilatare.
3. Aprecierea stării intrauterine a fătului.
4. Cracteristica pungii amniotice

DIRIJAREA NAŞTERII PE PARCURSUL PERIOADEI DE DILATARE

 De regulă, naşterea este asistată de medic şi moaşă.

 De obicei femeile se internează de la inceputul perioadei de dilatare avînd cu sine CARNET MEDICAL PERINATAL.
 Examenul primar al parturientelor în momentul internării este efectuat de moaşă care ea cunoştinţă cu anamneza şi informaţia
din CMP, măsoară temperatura corpului, efectuiază examenul obsterical extern inclusiv pelvimetria, înălţimea fundului
uterin, circumferinţa abdomenului, tensiunea arterială la ambele braţe, frecvenţa pulsului şi auscultaţia bătăilor cordului fetal.
 Determinarea grupei de sînge şi Rh(–) factor al parturientei în momentul internării se va repeta, apoi moaşe se găseşte
permanent în salonul de travaliul şi supraveghează în contiuare parturienta.
 Parturienta internată în secţia pentru naştere este consultaă în mod obligatoriu de medic, care organizează o supraveghere
permanentă mai apoi pe parcursul întregii perioade de dilatare, în timpul căreia femeia se consultă de mai multe ori.
 În procesul dinamic de supraveghere a parturientei o importanţă deosebită are interpretarea corectă a acuzelor femeii,
aprecierea justă a stării generale, frecvenţa, durata şi intensitatea contracţiilor uterine, dinamica mişcărilor fătului prin canalul
de naştere, a părţii lui prezentate, starea fătului intrauterin a pungii amniotice, indicii pulsului, tensiunii arteriale etc.
 Toată informaţia obţinută din anamneză, din explorările generale şi obstericale se consemnează în fişa de naştere, se
interpretează corect şi pe această bază se pune diagnosticul obstetrical.
 Cînd capul este mobil (bazin strîmtat anatomic, dimensiuni mari ale capului, prezentaţii deflectate) parturienta este culcată pe
acea parte a corpului în care este îndreptat occipitul fătuluii (în prima poziţie în partea stîngă, în poziţia a II pe partea dreaptă
a corpului). În această poziţie trunchiul fetal se redresează spre partea poziţiei, iar partea capului – spre partea contrapusă
ameliorînd astfel angajarea occipitului în intrarea superioară a micului bazin.
 După ce capul se va angaja poziţia parturientei în pat este liberă. Cînd lichidul amniotic se va scurge parturienta va ocupa în
pat o poziţie pe spate.
 Dacă ea va sta în picioare, va umbla sau va ocupa o altă poziţie naşterea poate să se complice cu prolabarea cordonului
ombilical sau a părţilor mărunte ale fătului în legătură cu fixarea insuficientă a părţii prezentate la intrarea în micul bazin.
 Poziţia pe spate cu trunchiul ridicat pînă aproape pe poziţie semişezîndă este cea mai fiziologică poziţie a parturientei, ce
ameliorează mişcarea mai rapidă a fătului prin canalul de naştere. Puterea formată ca rezultat al contracţiilor muşchilor
uterini sumată pe axa longitudinală fetală ameliorează mişcările lui prin canalul de naştere, deoarece axele nongitudinale ale
fătului şi ale canalului de naştere se suprapun.
 Prin coincidenţa axelor perderea de energie a contracţiilor de miometru pentru învingerea forţei cotrapuse mişcării fătului va
fi minimală şi forţa de naştere va fi folosită cu un efect mai evident dar dacă axa fătului se deplasează într-o parte se pierde o
mare oparete din energia de contracţie. Pe parcursul întregii perioade de dilatare a colului uterin personalul medical ce asistă
naşterea suprapveghează minuţios starea mamei şi a fătului, apreciind caracterul activităţii contractile.

 La ora actuală matenităţile sunt înzestrate cu aparate speciale – monitoare, ce permit înregistrarea concomitentă a activităţii
cordului fetal (frecvenţa, ritmul, electrocardiograma), şi contractibilitatea uterului (histerograma).

Pe parcursul supravegherii parturientei de mai multe ori se repetă examenul obstetrical extern şi numai după indicaţii strict
determinate – tactul vaginal.
Nașterea fiziologică

Dispoziţia psiho-emoţională pozitivă pe parcursul sarcinii devine deosebit de importantă în timpul naşterii. Este foarte
important să fim conştienţi de faptul că naşterea este cel mai fericit eveniment din viaţa femeii şi a întregii familii. Acest
leitmotiv trebuie să persiste de la momentul internării în maternitate şi până la naşterea propriu-zisă.
Asistenţa medicală intrapartum trebuie să fie axată pe familie pentru a satisface necesităţile mamei, copilului şi a
întregii familii nu numai în ce priveşte aspectele fiziologice ale naşterii, ci şi cele intelectuale şi emoţionale. Femeia trebuie
neapărat să participe la luarea deciziilor în privinţa oricărei intervenţii pe parcursul naşterii.
Trebuie să facem tot posibilul ca parturienta să nu rămână singură, fără supraveghere şi susţinere cu frica şi durerea ei.
Emoţiile femeii în timpul travaliului vorbesc despre necesitatea stringentă a parturientei de a simţi, de a avea lângă ea o
persoană apropiată care o va încuraja şi îi va acorda un suport fizic şi moral.
Susţinerea psiho-emoţională permanentă a parturientei favorizează diminuarea durerii în timpul contracţiei uterine, o
reducere a anomaliilor forţelor de travaliu şi frecvenţei utilizării remediilor uterotonice şi analgetice, contribuie la
diminuarea ratei de travaliu prelungit şi ratei intervenţiilor chirurgicale.

Persoana de suport trebuie să fie destul de instruită privitor la procesul travaliului şi să-şi asume funcţia de coordonator între personalul
medical, parturientă şi membrii familiei acesteia, va inspirându-le încrederea şi siguranţa într-un final fericit.
Luând în consideraţie avantajele evidente şi lipsa oricărui risc legat de I,
prezenţa persoanelor pentru suportul parturientei, este necesar de a depune A2,4,8
tot efortul pentru ca parturienta să fie încurajată nu numai de rudele
Este deci dorit
apropiate, şi de să evităm intervenţiile
personalul ne-antrenat.
medical special justificate, adeseori I, A2,4,8
neplăcute femeii. Conduita naşterilor fiziologice, în majoritatea
cazurilor, constă în supravegherea minuţioasă fără a transforma Fiziologia travaliului
acest proces natural fiziologic într-un procedeu medical
(noţiunea de "demedicalizare şi umanizarea naşterii"). Naşterea este un act natural
fiziologic prin care fătul şi placenta sunt
În cazul când riscul travaliului este mic, nu trebuie să I, A2,4,8
intervenim în desfăşurarea naturală a travaliului, cu excepţia
acelor situaţii când eficacitatea şi necesitatea unei intervenţii este
evidentă (cum ar fi amniotomia în caz când punga amniotică este
plată).
expulzaţi pe căile naturale de forţele de travaliu care survin la sfârşitul gestaţiei, de regulă la termenul de 39-40 săptămâni
(eventual la 37-42 săptămâni- OMS).
Totalitatea fenomenelor fiziologice, mecanice şi plastice în sistemul mamă-placentă-făt, ce determină declanşarea
travaliului, se reglează printr-un sistem complex care include sistemul nervos central, glanda tiroidă, suprarenalele, ovarele,
complexul feto-placentar şi uterul.
Modificările de o mare complexitate locală, vegetative şi endocrine antrenează o stare specifică a organismului femeii
gravide, ceea ce se manifestă prin semne precursorii (preliminare) naşterii:
 Coborârea fundului uterin cu respiraţia uşurată.
 Prezentaţia descinde la întrarea în bazin la multipare şi se fixează la întrare în bazin la primipare ceea ce permite o
angajare corectă.
 Eliminarea dopului mucos din canalul cervical.
 Scăderea ponderală a gravidei şi o diminuare a cantităţii de lichid amniotic.
 Dureri discrete în regiunea lombară care nu produc discomfort pentru gravidă.
 Modificarea structurală în colul uterin numită “col maturizat”.
Avem dreptul să considerăm începutul travaliului în cazul apariţiei unor contracţii regulate crescânde în durată şi intensitate,
care antrenează ştergerea colului uterin şi dilatarea orificiului extern.

Perioada de dilatare
Această perioadă începe cu declanşarea contracţiilor ritmice nu mai puţin de 2 în 10 minute şi are ca efect practic
deschiderea orificiului uterin până la 10 cm.
Forţa de expulzie principală în această perioadă sunt contracţiile uterine. Durata contracţiilor progresează de la 15-20
secunde la început, până la 60-70 secunde la finele perioadei. Pauzele între contracţii scad de la 8-10 minute până la 2-3 minute.
Un medic cu experienţă vastă poate aprecia contracţiile uterine după durată, frecvenţă, intensitate, vizual - palpator,
confruntându-le cu dinamica dilatării colului şi durata travaliului.

Prima toaletă şi îngrijirea iniţială

 Internarea parturientei în maternitate trebuie efectuată într-un mod prietenos şi reconfortant, politicos şi confidenţial, luând
în consideraţie demnitatea şi sentimentul de genă al femeii. Datele anamnestice trebuie colectate cu mare tact. Necesită o
apreciere completă datele din Carnetul medical perinatal.
Necesitatea oricărei proceduri este strict individuală. OMS recomandă abandonarea raderii părului şi reducerea la
minim a clistirelor.
După efectuarea investigaţiilor şi măsurărilor obstetricale şi generale trebuie completată fişa medicală după ce parturienta,
împreună cu persoana de susţinere, este însoţită de moaşă în sala de naştere.
La dorinţă, femeia poate folosi lenjeria şi hainele personale.

Îngrijirea şi supravegherea în sala de travaliu

În secţia de naştere medicul de gardă sau moaşa apreciază repetat anamneza şi datele din carnetul medical perinatal. După ce
se recomandă:
 examinarea somatică (inspecţia, palparea, percuţia, auscultarea, determinarea edemelor, etc.).
 examenul obstetrical extern:
- manevrele Leopold (palparea externă) (Fig.1);
- măsurarea cu pelvimetrul şi panglica;
- auscultarea bătăilor cordului fetal şi aprecierea frecvenţei, ritmului şi sonorităţii lor; aprecierea mişcărilor fetale.
 aprecierea vizual-palpatorie a contracţiilor uterine: intensitatea, durata şi frecvenţa lor; datele despre caracterul contracţiilor
uterine se înscriu în partogramă
 tuşeul vaginal se practică după o toaletă externă:
-la internarea parturientei în maternitate şi la fiecare 4-6 ore de supraveghere (OMS: la fiecare 4 ore),
-imediat după ruperea membranelor
-în caz de complicaţii (distocie, hemoragie vaginală etc).
Nu se recomanda abuzul de investigaţii vaginale, ele măresc riscul infecţiei ascendente.
 supravegherea funcţiei renale şi intestinale
 metode suplimentare de investigaţie - cardiotocografia după indicaţii
 diagnosticul clinic şi programul conduitei naşterii.
 Informaţia acumulată trebuie reflectată în fişa individuală a parturientei şi în capitolele respective ale partogramei.
Pentru monitorizarea adecvată a travaliului, depistarea precoce a naşterilor prelungite şi complicaţiilor eventuale se
recomandă aplicarea Partogramei O.M.S. Cele mai importante compartimente ale partogramei sunt:
- frecvenţa bătăilor cordului fetal (BCF); în perioada activă se determină cel puţin o dată la 30 minute
- scurgerea şi caracterul lichidului amniotic (LA)
- dinamica deschiderii colului uterin
- coborârea părţii prezentate
- frecvenţa şi durata contracţiilor uterine (fiecare 30 minute).
Monitorizarea BCF şi a caracterului LA este extrem de importantă pentru aprecierea stării intrauterine a fătului şi diagnosticul oportun a
distresului fetal; înregistrarea dinamicii deschiderii colului uterin, a coborârii părţii prezentate şi frecvenţei şi caracterului contracţiilor uterine permite
depistarea la timp a distociei în naştere.
Este demonstrat că folosirea corectă a partogramei uşurează I, A19
substanţial dirijarea naşterii şi îmbunătăţeşte semnificativ
rezultatul naşterii. Ea permite micşorarea incidenţei naşterilor
prelungite, scade procentul utilizării substanţelor contractile, rata
operaţiei cezariene la primipare, şi mortalitatea intranatală.

Experienţa multor ţări şi informaţiile privind utilizarea partogramei confirmă faptul că ea este un mijloc simplu de dirijare a
procesului de naştere, uşor de folosit, necostisitor, neinvaziv şi, în acelaşi timp, deosebit de eficient.
Comportamentul viitoarei mame

Comportamentul femeii trebuie să fie activ. Ea va fi încurajată să I, A2,4,7,8

se deplaseze, să-şi modifice poziţia corpului la dorinţă (anexa 2).
Decubitul dorsal antrenează o diminuare a forţelor de contracţie
şi eventual compresia v.cava inferior, iar, ca urmare, o dereglare a
fluxului feto-placentar şi funcţiei cardiace fetale. De aceea sunt de
preferat diverse variante a poziţiei verticale (în genunchi, pe glezne
etc.) sau în decubit lateral stâng.
 Aici, o importanţă majoră îi revine persoanei de suport, care aflându-se permanent cu parturienta, îi va acorda un suport
fizic şi moral şi o va încuraja să adopte diferite poziţii. .

Anestezia la naştere
Durerea, spaima, disconfortul la care este supusă femeia în timpul travaliului pot varia mult în intensitate în dependenţă de pragul individual al
percepţiei durerii şi de gradul de pregătire fizio-psihologică a acesteia înainte de travaliu. Diminuarea durerii fără a dăuna femeii, fătului şi
desfăşurării naturale a travaliului este unul din scopurile supreme în îngrijirea parturientei. Metodele existente de anestezie medicamentoasă nu sunt
lipsite de efecte nedorite, eventual cauzând complicaţii serioase.
Aşa numitul "standard de aur" - anestezia epidurală - I, A2,4,6,7
este o procedură complicată şi necesită medici cu pregătire
specială. Cu toate că această metodă este foarte efectivă, ea are
şi unele dezavantaje: devine mai frecventă insuficienţa
secundară a forţelor de travaliu şi prelungirea travaliului. Prin
urmare, mai des este nevoie de administrare a oxitocinei şi
recurgerea la operaţia cezariană sau aplicare a forcepsului.

Preparatele analgetice şi sedative pot influenţa activitatea contractilă a uterului şi cauza insuficienţa forţelor de contracţie.
Ele trac bariera placentară şi acţiona negativ asupra fătului. Unul din efectele frecvent observate este relaxarea sfincterului anal la
făt şi colorarea cu meconiu a apelor amniotice.
Este necesar să ştim că există metode alternative de analgezie (nemedicamentoase) care pot fi aplicate de moaşă, parturientă sau persoana de
suport.
Parturientele şi partenerii lor care au beneficiat de I, A2,4,7,8
cursuri prenatale ştiu şă aplice metodele de relaxare şi
diminuare a durerii. Parturienta care se bucură de susţinere
psiho-emoţională permanentă din partea personalului spitalului
deosebit de rar necesită anestezie medicamentoasă.
Un avantaj incontestabil al acestor metode este lipsa oricăror
efecte adverse.

Alimentaţia şi hidratarea

Obstetrica modernă apreciază ca îndoielnică practica existentă de a nu alimenta parturienta cu scopul evitării
regurgitării.
Practica clinică nu a confirmat impactul negativ al alimentaţiei asupra mamei şi fătului. Abţinerea tradiţională de la
alimentaţie este bazată mai mult pe obicei decât pe cercetări ştiinţifice. În mai multe ţări este practicată încurajarea parturientei în
consumarea lichidului şi produselor alimentare pentru a recupera energia, a reduce tensionarea emoţională, a evita deshidratarea
şi cetoacidoza. Decizia se va lua în fiecare caz individual. Femeia multipară, de obicei, este internată în faza activă şi se află în
sala de travaliu pe parcursul a 2-5 ore. În acest timp e puţin probabil sa apară deshidratarea şi cetoacidoza.
Femeia nulipară, ca şi parturientele cu o perioadă preliminară prelungită, adeseori, se află mai mult timp în salonul de
travaliu şi lipsa de alimentaţie/hidratare va fi mai mult dăunătoare decât favorabilă.
Se recomandă consumul de alimente în porţii mici de lichid sau semilichid la dorinţa femeii. Este binevenit consumul de
sucuri.
BIBLIOGRAFIE de specialitate:
1. V. Friptu și coaut. “Obstetrică și ginecologie”, Chișinău, 2018
3. P. Vîrtej, “Obstetrica fiziologică și patologică”, Ed.” ALL”, Bucureşti, 2003.
4. 5. V. Niţescu, “Obstetrică și ginecologie“, Ed. Diadctică şi pedagogică, Bucureşti, 2003.
BIBLIOGRAFIE psihopedagogică:
1. Sclifos L., Goraș – Postică V., Cosovan O., O competență – cheie: a învăța să înveți, ghid metodologic, Editura ProDidactica, Chișinău, 2010
2. Carlateanu T., Cosovan O, Goraș – Postică V., Lîsenco S, Formare de competențe prin strategii didactice interactive, Chișinău, 2008