STENOZA HIPERTROFICA DER PILOR

Definitie – hipertrofia fibrelor musculare circulare de la nivel piloric, cu ingrosarea si

elongarea acestora, determinand obstructie aproape completa la nivelul evacuarii gastrice

Epidemiologie
- cea mai frecventa afectiune chirurgicală la nou-nascuti
- incidenta 1-4 la 1000 nou-nascuti
- prevalenta crescuta la pacientii de sex masculin, prematuri, rasa caucaziana, rangul de prin
nascut
- risc de aparitie SHP in familia cu antecedente de SHP este de 20 de ori mai mare decat in
populatia generala

Etiologie
Este inca incerta, multifactoriala; sunt implicati factori de mediu si genetici
Fumatul matern si varsta mica a mamei sunt factori de risc pentru aparitia SHP
Pacientii care sunt alimentati cu formula de lapte au un risc de 4 ori mai mare de aparitie SHP
decat cei alimentati cu lapte matern. Laptele matern are o osmolaritate mica si contine
peptide intestinale vasoactive care determina relaxarea pilorica si favorizeaza evacuarea
stomacului
Exista si o componenta genetica – sunt implicati mai multi loci; NOS1 – gena care codifica
sinteza de oxid nitric; oxidul nitric determina relaxarea musculaturii netede pilorice, deficitul
de oxid nitric favorinzand contractia in exces a pilorului. Sunt factori care pledeaza pentru
componenta genetica si variabilitatea intre rase, predominanta clara la sexul masculin, riscul
mare pentru primul nascut.
Exista de asemenea o corelatie intre administrarea de azitromicina/eritromicina si aparitia
SHP.

Clinic
- diagnosticul se stabileste la varsta de 2-8 saptamani pentru nou-nascutul la termen;
diagnosticul la prematuri se face mai tarziu

- pacientii prezinta varsaturi alimentare, nebilioase, in jet. Initial varsaturile sunt infrecvente,
ulterior apar la fiecare tentativa de alimentatie. Pot sa apara imediat postprandial sau la 10-15
minute dupa masa. Acest interval creste pe masura ce apare dilatatia gastrica. Intre mese
pacientul este agitat, “tipa de foame”. Daca apar leziuni de gastrita, varsaturile vor fi “in zat
de cafea”. Curba ponderala este initial stationara, apoi devine descendenta.

Daca diagnosticul de face precoce, examenul clinic este normal. Daca diagnosticul este
intarziat, apar semne de deshidratate: letargie, somnolenta, fontanela anterioara deprimata,
disparitia bulei lui Bichat, PCA lenes, oligurie, urini hipercrome, scaune rare sub forma de
scibale, icter sclerotegumentar (cu bilirubina indirecta crescuta, secundar deficiului de
glucuroniltransferaza).

In 70% din cazuri se poate palpa oliva pilorica – formatiune tumorala dura, palpabila in
epigastru la dreapta liniei mediene. Dupa masa sau inaintea episodului de varsatura la nivelul
etajului abdominal superior se pot observa undele peristaltice (contractiile gastrice care
incearca sa “invinga” obstacolul produs de pilor).
Diagnostic imagistic
- metoda standard este ecografia abdominala
- parametrii ecografici:
a. grosime musculature pilorica >= 4 mm; la prematuri > 3 mm
b. diametrul pilor >=14 mm
c. lungimea canalului pilor >=16 mm

- daca rezultatul ecografiei abdominale este echivoc se recomanda realizare tranzitului

esogastroduodenal: canal pilor alungit, filiform, situat central (semn “sting” sau “apple
core”), stomac cu lichid de staza, dilatat, cu evacuare lenta a continutului

Diagnostic diferential
- cauze medicale: reflux gastroesofagian, gastroenterite, HTintracraniana, intoleranta la
proteina laptelui de vaca, greseli de alimentatie
- cause chirurgicale: diafragm prepiloric, duplicatii chistice intestinale, tumori gastrice,
tumori ce determina compresie gastrica extrinseca, obstructie duodenala supravateriana

Varsaturile frecvente determina pierderi de HCl- de la nivel gastric, cu scaderea serica a Cl -.

Secundar scade excretia de bicarbonat la nivel renal. Creste nivelul seric de aldosteron, cu
retentie de Na+ pentru a corecta depletia intravasculara si excretie crescuta la nivel renal de
K+. Apare alcaloza metabolica (cu hipokaliemie si hipocloremie) cu hipoventilatie
compensator cu cresterea pCO2
SHP este cea mai frecventa cauza de alcaloza metabolica al nou-nascut

Management
SHP nu este o urgenta chirurgicală. Primul pas este reechilibrare hidroelectrolitica (24-48 de
ore) cu repaus digestiv. Reechilibrare este importanta pentru ca postoperator exista riscul de
apnee secundar hipoventilatiei, putand duce chiar la deces.

Pentru pacientii care prezinta contraindicatie chirurgicală si anestezica, se poate intenta

tratamentul conservator cu administrare po sau iv de atropina. Rata de succes este scazuta
fata de interventia chirurgicală. Tratamentul are o durata lunga (aprox 30 zile) si necesita
spitalizare prelungita pentru monitorizare.

Tratament chirurgical
Pilorotomia extramucoasa Fredet – prin abord clasic sau laparoscopic
Presupune incizia la nivelul zonei avasculare a pilorului, cu disectia stratului muscular pana
la protruzia mucoasei.

Postoperator, alimentatia se reia la 2-4 ore postopetator, initial cu ser glucozat, ulterior cu
formula de lapte/lapte matern
Sunt normale episoadele de varsaturi in primele zile postoperator, dar daca acestea persista
mai mult de 3-4 zile, trebuie sa ne gandim la o miotomie incompleta ce va necesita
reinterventie.

Bibliografie
1. George Holcomb J. Patrick Murphy Shawn St Peter et al. 2019. Ashcraft’s Pediatric
Surgery. 7th Edition. Elsevier
2. Coran, Arnold G., and N. Scott Adzick. 2012. Pediatric surgery. Philadelphia, PA:
Elsevier Mosby. http://www.clinicalkey.com/dura/browse/bookChapter/3-s2.0-
C2009041746X.
3. Buicko J., Lopez M., Lopez-Viego M. Handbook of Pediatric Surgery. Wolters Kluwer
4. Balanescu R., Balanescu L. Chirurgie neonatala. Diagnostic si tratament. 2015. Editura
Universitara “Carol Davila”