Sunteți pe pagina 1din 57

FIZIOPATOLOGIA ECHILIBRULUI

ACIDO- BAZIC

CURS 2
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC

ACIDOZELE LACTICE
CETOACIDOZELE
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizează prin pH-ul scăzut, scăderea concentraţiei HCO3-,
creşterea concentraţiei acidului lactic (AL) (AL > 2 mmol/l) și deficit anionic crescut.
În condiţii de oxigenare normală, cantitatea de AL este scăzută, deoarece există cantităţi
mari de NAD+. În condiţii de hipoxie, scade reoxidarea NADH, scade cantitatea de NAD+
și se acumulează NADH, formându-se cantităţi crescute de AL.
AL = (NADH / NAD) * AP
La pH fiziologic, peste 99% din AL este disociat în anioni lactat și protoni (H+).
Bazându-ne pe relația AL/AP, acidozele lactice se
pot clasifica în:
• acidoze lactice de tip A, cu raport crescut
NADH/NAD+ (potenţial redox), ce determină un
raport AL / AP mult crescut (peste 10:1). Cea
mai mare parte din cantitatea de AP este
transformată în AL, care se acumulează.

• acidoze lactice de tip B, prin creşterea


producţiei de AP. În acidoza lactică de tip B
raportul NADH/NAD+ este normal (oxigenarea
tisulară este normală), raport AL/AP este sub
10:1.
ACIDOZE METABOLICE CU DEFICIT ANIONIC CRESCUT
ACIDOZELE LACTICE
Glucoza exogena Glicogen endogen

Glucoza

Glicoliza DHAP Glicerol


LDH
Lactat Piruvat Trigliceride
NAD NADH
Acizi Grasi
Corpi cetonici Acetil CoA

Alanina

Ciclul Krebs
ATP, CO2, H2O
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe.
DHAP dihidroxi-aceton-fosfat
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice de tip A sunt rezultatul hipoxiei tisulare severe din stări de şoc,
insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, anemii severe etc. Este denumită și
acidoză lactică hipoxică. În aceste situații clinice, co-există mai mulți factori patogenici
care pot acționa simultan atât în sensul creșterii producției, cât și în cel al scăderii
metabolizării și eliminării acidului lactic; mecanismul dominant este creșterea producției.

CREȘTEREA PRODUCȚIEI DE ACID SCĂDEREA METABOLIZĂRII ȘI ELIMINĂRII


LACTIC ACIDULUI LACTIC
Poate să apară prin: Poate să apară prin scăderea epurării:
• deficitul de O2 la nivel tisular, cu • hepatice (ex: ficatul de șoc, cu
scăderea fosforilării oxidative și insuficiență hepatică). În plus, în șoc,
creșterea hypoxia inducible factor 1 compensarea respiratorie a acidozei este
(HIF1). În prezența HIF1 crește hiperventilația iar paCO2 ↓ reduce
activitatea lactatdehidrogenazei (LDH).
gluconeogeneza (↓ transformarea
• creșterea glicolizei prin activarea piruvatului în oxaloacetat), cu ↓epurării
sistemului nervos vegetativ simpatic hepatice a lactatului. Astfel, un mecanism
• inflamația acută, sistemică cu formare compensator se transformă într-un
de specii reactive de oxigen (care mecanism patogenic.
cresc consumul de NAD) și cu nivel • renale prin hipoperfuzia renală, ce apare
crescut de citokine inflamatorii (care prin redistribuția sângelui în contextul
cresc activitatea LDH).
activării simpatice din șoc.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
Acidoza lactică de tip B (acidoză lactică non-hipoxică) este o acidoză de intensitate
moderată.
Poate apărea prin:
• Intensificarea glicolizei, în condițiile unui aport de O2 normal, ca în crizele de grand
mal sau în efort fizic excesiv ce creează un deficit relativ, tranzitor, de O2 la nivelul
celulei musculare. In aceste situatii, creșterea lactatului este pasageră, revenirea la
normal fiind realizată prin accelerarea utilizării lui.
• Scăderea utilizării AP în ciclul Krebs sau hipoxia citopatică (denumită și histotoxică)
se întâlnește în situațiile în care este blocată intrarea piruvatului în mitocondrie sau
este blocat lanțul de transport al electronilor și fosforilarea oxidativă. Este procesul
prin care etanolul și alte toxice (metanolul, etilen glicolul) sau medicamente
(biguanidele, salicilați, ș.a) pot produce acidoză lactică, la concentrații mari.
• Scăderea utilizarii lactatului în gluconeogeneză ca urmare a alterarii proceselor
metabolice în insuficiența hepatică sau în insuficiența renală.
• Acidoza lactică de tip B din neoplazii a fost explicată prin:
• metabolismul anaerob intens al clusterelor de celule neoplazice,
• invazia neoplazică a ficatului, cu deficit de metabolizare a lactatului și
• producție de lactat de către celulele neoplazice.
Îndepartarea chirurgicală sau distrucția prin chimio- sau radioterapie a tumorii,
corectează acidoza.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA

Cetoacidoza reprezintă creșterea concentrației plasmatice a corpilor cetonici peste


valorile normale, cu reducerea pH-ului plasmatic.
Corpii cetonici (CC) sunt reprezentați de acidul acetoacetic și acidul b-hidroxibutiric,
care se găsesc în mod normal în raport de 1:1. Denumirea de cetoză provine din faptul
ca acidul acetoacetic este un ceto-acid. Acetona nu este un corp cetonic, dar este
produsă prin decarboxilarea non enzimatică a acetoacetatului și, de aceea, crește în
stările de cetoacidoză; acetona este un compus volatil, care se elimină pe cale
respiratorie, dând mirosul caracteristic al
respirației acestor pacienți.
CC se produc în mod normal, dar în cantitate
mică, în ficat (v.n < 1mg/dL).
Ficatului îi lipseste enzima care permite
utilizarea corpilor cetonici - acetoacetil
succinil CoA transferaza – de aceea, corpii
cetonici sunt distribuiți către organele în
care această enzimă este prezentă (creier,
miocard, etc) și care pot utiliza CC în
metabolismul energetic.

CC pot fi eliminați urinar; în mod normal rata


de eliminare este de aprox. 20%. http://www.diapedia.org/metabolism-insulin-and-other-hormones/51040851169/ketone-body-metabolism
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA
Cetogeneza este reglată prin nivelul de activitate a trei enzime:
1. Lipaza hormon-sensibilă (triglicerid lipaza) din adipocite: face conversia TG la
digliceride și AG, asigurând substratul cetogenezei. Este inhibată de insulină, și
stimulată de glucagon și epinefrină.
2. Acetil CoA carboxilaza hepatică: convertește acetil CoA la malonil CoA. Malonil CoA
inhibă carnitin palmitoiltransferaza (CPT), enzima ce transportă AG în mitocondrie.
Dacă acetil CoA carboxilaza crește, crește și nivelul de malonil CoA și ↓ carnitin
palmitoiltransferaza; vor fi transportați mai puțini AG în mitocondrie (↓ cetogeneza).
• Insulină ↑ malonil CoA, ↓ cantitatea de AG în mitocondrie, și ↓ formarea acetil CoA
prin b-oxidare
• Glucagonul inhibă acetil CoA carboxilaza, cu
1
efect opus, cetogenetic.
Pentru a intra în ciclul Krebs, acetilCoA suferă un
proces de condensare cu oxaloacetatul (formează
2
citrat). Oxaloacetatul derivă din glicoliză (prin
conversia piruvatului). Dacă glicoliza este
diminuată/sistată ( ca în insulinodeficiență), intrarea 3
acetilCoA în ciclul Krebs este blocată și acetilCoA
va forma CC.
3. 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA sintetaza (HMG CoA
sintetaza) hepatică, enzima limitatoare a
Diabetes/Metabolism Research and Reviews:2000:15:6:412-426
cetogenezei.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA
Cetoacidoza apare prin:
• Sinteza crescută de CC favorizată de:
• Aportul crescut de AG la ficat, prin activitate crescută a lipoproteinlipazei
secundară:
• Scăderii insulinei și creșterii glucagonului și a epinefrinei
• Dietei exclusiv lipidice, consumului excesiv de alcool
• Stimularea transportului intramitocondrial al AG (prin transportorul de malat)
prin:
• Absența insulinei și creșterea glucagonului
• Scăderea glicolizei (cu acumulare de acetil CoA ce nu mai poate intra în ciclul
Krebs din cauza deficitului de oxaloacetat) prin:
• Scăderea insulinei,
• Lipsa aportului de carbohidrați (în inaniție, dietă ce exclude carbohidrații)
• Deficite enzimatice (cauze ereditare) precum: deficitul de glucozo-6-
fosfataza sau de fructozo1,6, bifosfataza.
• Creșterea activității enzimelor implicate în cetogeneză (3HMG CoA sintetaza)
• Inaniția,
• Scăderea insulinei și
• Dietă hiperlipidică
• Formarea de corpi cetonici din compuși exogeni (alcool, etilen glicol)
• Scăderea eliminării de corpi cetonici:
• În insuficiența renală
După cum se poate constata, de cele mai multe ori efectele metabolice sunt cumulate.
ACIDOZE METABOLICE
ACIDOZE METABOLICE CU GAP ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza diabetică este determinată de:
1. Supraproducția de corpi cetonici (CC), prin creșterea raportului hormonilor de
contrareglare a insulinei, în principal a raportului GLUCAGON/INSULINĂ:
a) activarea lipazei hormon-sensibile cu intensificarea lipolizei periferice și a β-
oxidării AGL în hepatocite
b) Stimularea transportului intramitocondrial al AG (prin transportorul de malat) prin
inhibiția malonil CoA și ↑ activității palmitoiltransferazei
c) Scăderea glicolizei, cu ↓ formării de oxaloacetat care să permită intrarea acetil CoA
în ciclul Krebs; se acumulează acetil CoA, care nu se mai poate metaboliza decât
pe calea formatoare de CC
d) Creșterea activității 3HMG CoA sintetaza, cu creșterea cetogenezei
Hepatic integration of ketogenesis.

Reducerea formării de oxaloacetat,


determină acumulare de acetil CoA care se
va metaboliza prin formare de corpi cetonici
David G. Cotter et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol
2013;304:H1060-H1076

©2013 by American Physiological Society


ACIDOZE METABOLICE
ACIDOZE METABOLICE CU GAP ANIONIC CRESCUT
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cetoacidoza diabetică este determinată de (continuare):
2. Scăderea eliminării de CC prin:
a) Afectarea renală din DZ prin micro și macroangiopatie, cu reducerea funcției
glomerulare și tubulare și scăderea ratei de excreție a CC filtrați sub 20%
b) Diureza osmotică care apare prin prezența unor compuși osmotic activi în urină:
glucoza, corpii cetonici și Na+.
În cetoacidoza diabetică, dezechilibrul insulină/hormoni
contrareglatori se manifestă prin creșterea glicemiei, de
obicei peste 250 mg/dL, ceea ce antrenează o glucozurie,
cu atât mai accentuată cu cât nivelele glicemiei sunt mai
mari.
Corpii cetonici sunt și ei substanțe osmotic active; ca și
glucoza, vor atrage apa în interiorul lumenului tubular, cu
poliurie și, secundar, deshidratare. Eliminarea b-HO
butiratului se face împreună cu Na+, ceea ce crește
natriureza.
Deshidratarea, deși nu atât de importantă ca în coma
hiperosmolară, scade filtratul glomerular, reducând și mai
mult eliminarea de CC.
Deoarece acidemia interferă legarea Insulinei de receptorul
insulinic, acidemia contribuie la agravarea hiperglicemiei. N Engl J Med 2015;372:546-54.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA DIABETICĂ

Mecanisme compensatorii:
a) Acumularea CC în circulație activează sistemele tampon plasmatice și consumă
bicarbonatul.
b) Compensarea respiratorie: acidoza activează centrii respiratori, cu
hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu miros de acetonă) și hipocapnie.
c) Mecanisme compensatorii la nivel renal. În DZ, tendința de creștere a CC e
permanentă; cât timp există un echilibru între producție (diabetul este
compensat prin dietă și tratament) și eliminare, rinichiul își exercită funcția de
compensare, care se manifestă prin creșterea eliminării de NH4+ și un pH urinar
acid.
Când nivelul de producție a CC crește (decompensarea diabetului), reducerea
funcției renale (scăderea pragului de eliminare) și diureza osmotică
(deshidratarea care diminuează RFG) transformă rinichiul dintr-un organ
compensator al menținerii nivelului plasmatic al CC, într-un factor contribuitor la
cetonemie.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA DIABETICĂ

Cetoacidoza diabetică și echilibrul potasiului:


Mecanisme ce favorizează hiperpotasemia:
• Absența insulinei reduce preluarea celulară de K+.
• Acidoza accentuează schimbul cu K+/H+ între spațiul intracelular și cel EC.
Mecanisme ce favorizează hipopotasemia:
• Poliuria osmotică pe care o antrenează pierderea de glucoză și de CC duce la
pierdere urinară de K+ și la tendința de apariție a hipopotasemiei.

Cetoacidoza diabetică și echilibrul Na+


• Na+ plasmatic este scăzut prin diluție (apa migrează din spațiul IC în cel EC ca
efect al creșterii osmolalității EC prin hiperglicemie); de aceea, valoarea măsurată
a natremiei trebuie corectată cu 1,6 mEq/L pentru fiecare creștere cu 100 mg/dL a
glucozei plasmatice peste nivelul de 100 mg/dL.
• Hipernatremia poate să apară în stările de profundă deshidratare.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA ETANOLICĂ
Formă de cetoză în care crește mai ales β-OH-butiratul (un CC care nu e identificat prin
metodele de detecție uzuale ale CC).
Alcoolismul cronic determină acidoză prin efecte directe sau indirecte.
Efectele directe sunt reprezentate de formarea de corpi cetonici prin metabolizarea
hepatică a alcoolului:
• în prima etapă se formează acetaldehidă. Această etapă poate avea loc în citoplasmă
(calea principală), în microzomi, sub acțiunea CYP2E1 sau în peroxisomi, sub acțiunea
catalazei.
• în a doua etapă, se metabolizează acetaldehida la acetat. Procesul are loc în
mitocondrie, sub acțiunea aldehid
dehidrogenazei și formează CC.
Metablozarea citoplasmatică și cea
mitocondrială reduc NAD+ la NADH, cu
↓ raportului NAD+/NADH. Pe măsură ce
se consumă NAD+, echilibrul β-OH
hidroxibutirat/acetoacetat se modifică
în favoarea β-HO butirat-ului.

Scăderea raportului NAD+/NADH în


ficat, ↓ gluconeogeneza și determină
hipoglicemie. Alcohol research : current reviews 35(1):6-16 · March 2013
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA ETANOLICĂ

Efectele indirecte ale alcoolismului cronic în producerea de corpi cetonici sunt


reprezentate de:
• accentuarea lipolizei în adipocite. Alcoolul crește activitatea lipazei hormon-
sensibile, cu creșterea AGL plasmatici. Crește astfel aportul de AG la ficat.
• inhibiția ADH antrenează o stare de deshidratare care, prin activare simpatică,
crește cortisolul, glucagonul și hormonul de creștere (hormoni contrareglatori
ai insulinei) și scade eliminarea renală de CC.
• iritația gastrică (gastrita etanolică), însoțită de vărsături accentuează
deshidratarea
• reducerea aportului de macronutrienți, inclusiv de carbohidrați. În contextul
unei disponibilități crescute de AG secundară lipolizei și a scăderii aportului
de carbohidrați (cu scăderea stimulării insulinei) hormonii contrareglatori
promovează cetogeneza.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA ETANOLICĂ

Fenomenele clinice se instalează de obicei când acționează simultan mai multe


mecanisme patogenice: un consum acut, important din punct de vedere cantitativ, la
o persoană cu consum cronic, un status nutrițional deficitar și la care sunt prezenți
factori favorizanți ai deshidratării: de exemplu, consumul acut care a determinat
vărsături sau s-a suprapus peste un episod infecțios acut (febră).
Reducerea raportul NAD+/NADH crește conversia piruvatului în lactat și crește nivelul
seric de acid lactic.
De aceea, cetaoacidoza alcoolică poate coexista cu:
• acidoza lactică și
• alcaloza metabolică secundară vărsăturilor
iar pH-ul pacientului cu intoxicație acută etanolică poate fi în limite normale.
În acest context, diagnosticul se pune pe măsurarea deficitului anionic și pe
identificarea corpilor cetonici (în particular a b-HO-butirat-ului).
ACIDOZELE METABOLICE
MANIFESTĂRI CLINICE

Ap. Respirator: creșterea ventilației alveolare (compensarea respiratorie) poate


îmbunătăți, inițial, raportul V/Q. Apare apoi vasocontricția, care diminuează efectul
pozitiv al hiperventilației asupra oxigenării sângelui.

Cardiovascular:
• scade contractilitatea miocardică și pot apărea aritmii.
• sistemul vascular are o reactivitate foarte particulară (și neomogenă) în acidoză.
Rezistența vasculară periferică scade prin alterarea răspunsului la catecolamine,
dar la nivelul sistemului nervos central, crește fluxul sanguin și apare chiar o
vasoconstricție (asemănător efectului de la nivel respirator). Scăderea afinității
pentru Hb (efectul Bohr) permite o mai bună cedare tisulară a Hb.

Răspunsul umoral și metabolic la acidoză este foarte complex: crește secreția de


cortizol, epinefrină, PTH și aldosteron, scade glicoliza, apare demineralizarea
osoasă.

Acidoza metabolică este o stare de hipocoagulabilitate: este redusă activitatea


factorilor de coagulare (VII, V, complexul FVII/factor tisular), formarea de trombină și
scade nivelul fibrinogenului, cu afectarea hemostazei secundare. În unele forme de
acidoză apare și alterarea hemostazei primare, fără însă a fi complet elucidat
mecanismul patogenic.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
RAPORTUL D/D
În identificarea mecanismului patogenic al acidozelor metabolice cu gap anionic
crescut se utilizează și un alt indicator, și anume proporționalitatea între scăderea
gapului anionic (DAG) și cea a bicarbonatului (D HCO3-). Formula acestei variații
(numită Delta AG sau D/D) este:
D/D = (DAG)/D HCO3- )
în care:
DAG = AG a pacientului AG normală (se utilizează valoarea medie)
D HCO3- = HCO3- pacientului - HCO3- normal (se utilizează valoarea maximă)

Teoretic, ori de câte ori există un deficit anionic, scăderea HCO3- ar trebui să fie
proporțională cu creșterea gapului anionic, și D/D = 1:1.
În realitate, raportul D/D este diferit în funcție de mecanismul patogenic.

Astfel, raportul D/D poate fi :


• D/D > 1. În unele forme de acidoză (ca de exemplu în acidoza lactică) o parte din
ionii de H+ sunt tamponati intracelular (incl. de sistemul osos) și nu consumă HCO3-
plasmatic; anionul lactat rămâne în mediul EC și menține diferența anionică. De
aceea, variația gapului anionic e > decât cea a HCO3- și D/D este > 1
• D/D = 1. În cetoacidoză, o parte din componenta acidă (corpii cetonici) este eliminată
în permanență prin rinichi. Această cantitate este echivalentă cu cea tamponată de
celelalte sisteme tampon și de aceea, D/D rămâne 1:1.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
RAPORTUL D/D

Utilizarea D/D în tulburările mixte:


• D/D < 1 poate să apară într-o acidoza metabolică mixtă: o acidoză cu gap anionic și
una hipercloremică.
• De ex: în diareea cu pierderi masive de lichide, dacă apare o deshidratare severă
cu șoc hipovolemic, la componenta de acidoză hipercloremică (prin pierderea de
bicarbonat și reabsorbția de clor din intestin) se asociază acidoza lactică, o
acidoză cu gap anionic prin hipoxia generalizată, secundară insuficienței
circulatorii.

• D/D > 2. În tulburările mixte metabolice (alcaloză metabolică și acidoză metabolică


concomitentă) Δ/Δ este > 2, datorită creșterii HCO3- prin componenta de alcaloză.
• De ex: la un pacient cu insuficiență renală și vărsături gastrice, acidoza indusă
de insuficiența renală se asociază cu alcaloza metabolică indusă de pierderea
de sarcini acide prin lichidul de vărsătură.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
RAPORTUL D/D
Este important de menționat că variația gapului anionic, ca și varianția HCO3- sunt
concentrații, și nu valori absoIute. De aceea, în interpretarea acestor variații se ține cont
de modificările volumului EC.

De exemplu (caz adaptat după Kamel K.S, Halperin M.L. Acid base Problems in Diabetic
Ketoacidosis. Engl J Med 2015;372:546-54):
Pacientă cu DZ tip 1.
În perioda de echilibru: G= 50 kg, volum EC (în perioda de echilibru hidric) 10 litri.
HCO3- plasmatic = 25 mmol/l Gap anionic plasmatic = 12 mmol/ l.

Obs. În mod normal H2O reprezintă 60% din G iar raportul H2O EC/IC = 1/3.
Pentru 50 kg, H2O totală = 30 L, din care EC = 10 L.

După apariția cetoacidozei:


• HCO3- plasmatic = 10 mmol/l Gap anionic plasmatic = 27 mmol/l
• Pentru că are hiperglicemie și diureză osmotică, volumul EC extracellular = 7 litri.

Deși Δ/Δ este 1:1, deficitul de HCO3- și nivelul de cetoacizi reținuți EC nu este egal.
Scăderea conținutului de HCO3- este de 180 mmol ([25 mmol per litru×10 litri] −[10 mmol
per litru×7 litri]), în timp ce creșterea de corpi cetonici este doar de 105 mmol
([aproximativ 0 mmol per litru×10 litri] + [15 mmol per litru×7 litri]).
Alcalozele metabolice sunt tulburări ale echilibrului acido-
bazic de origine metabolică ce determină:
• Tendința de creștere a pH-ului seric,
• Creșterea bicarbonatului și
• Mecanisme compensatorii (hipoventilație alveolară, cu
creșterea paCO2).

ALCALOZELE METABOLICE
DEFINIȚIE
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

Componentul
echilibrului acido-bazic Mecanism fiziopatologic Context clinic
modificat
Vărsături incoercibile (stenoză pilorică,
spasm piloric, peritonite etc.)
Vărsături provocate (aspiraţii şi
Pierderi digestive de H+ spălături gastrice)
Adenoame viloase intestinale
Pierderea primară de H+ secretante de Cl, clorhidroreea
congenitală
Diuretice, Hiperaldosteronism primar,
Renale
Hipereninemie
Deplasarea intracelulară
Hipopotasemie
a H+
Administrarea în exces de substanțe
alcaline: bicarbonat, citrat (transfuzii,
Aport extern crescut
Acumulare primară de plasmafereză), acetat, carbonați,
HCO3- medicație antiacidă (sdr lapte-alcali)
Defecte tubulare renale Sdr Gitelman, Sdr Bartter, etc
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

• Aport exogen de alcali:


• Ingestie de NaHCO3 (ca antiacid gastric sau pentru corecția acidozei)
• Transfuzii (în cantitate mare): aport de citrat. Citratul e considerat un precursor
al HCO3−, deoarece metabolizarea hepatică a citratul consumă H+ și produce
HCO3-. Rezultatul net al raportului citrat/HCO3- este de 1:3.
Obs. În insuficiența hepatică, metabolizarea citratului scade foarte mult, citratul
se acumulează (ca anion) și determină o acidoză metabolică cu gap anionic.
• Pierderi digestive de acizi (vărsături):
• Eliminarea de bicarbonat la nivel renal (compensatorie) determină pierderi de
Na+ și K+ și deshidratare care vor întreține alcaloza.
Obs. În formele de diaree în care se pierde clor, dezechilibrul acidobazic este
alcaloza.

• Pierderi renale:
• Administrarea de diuretice, mai ales însoțite de aport insuficient de K+.
• Administrarea de mineralocorticoizi
• Regim bogat în sare: aportul crescut de Na+ la nivel distal crește efectul
mineralocorticoizilor (necesar pentru corecția volemică, de exemplu),
accentuând acidificarea urinei
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME COMPENSATORII

Intervenția sistemelor tampon


• sistemele tampon intervin după aproximativ ½ de h de la creșterea conținutului
alcalin al plasmei. În comparație cu adaosul de acizi însă, nivelul de substanțe
alcaline tamponat intracelular este mai mic și de aceea, eficacitatea sistemelor
tampon este dependentă de nivelul de HCO3- plasmatic preexistent alcalozei.
Compensarea respiratorie
• Creșterea pH-ului plasmatic și intervenția sistemelor tampon cresc inițial paCO2.
Creșterea inițială a paCO2 determină hiperventilație, cu readucerea paCO2 la
valori apropiate de cele normale. După aproximativ 1h, menținerea nivelului
crescut de NaHCO3- (la valori peste 28 mEq/l) și alcalinizarea LCR deprimă centrii
respiratori bulbari și crește paCO2; se obține astfel o creștere a ionilor de H+
plasmatici, cu efect compensator, de tamponare a alcalozei.
• Capacitatea de tamponare respiratorie este însă foarte limitată: pentru fiecare
creștere cu 1.0 mEq în concentrația plasmatică a HCO3-, paCO2 poate crește doar
cu 0.5 - 0.74 mmHg. În mod excepțional paCO2 crește peste 55 mmHg ceea ce
înseamnă că, prin mecanismul compensator respirator, se poate corecta o
creștere maximă de 7-10 mEq de HCO3-.
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME COMPENSATORII

Limitele mecanismelor compensatorii respiratorii:


a) Hipoxemia și hipoxia celulară. Răspunsul ventilator la creșterea pH-ului nu este
exponențial (ca în acidemie), ci liniar și mult mai limitat ca intensitate, deoarece,
pe măsură ce crește pH plasmatic și scade ventilația alveolară, scade și nivelul O2
plasmatic (apare hipoxemia); scăderea paO2 < 70 mmHg stimulează centrii
respiratori, crescând frecvența respiratorie. Astfel, tendinței de diminuare a
ventilației (prin creșterea de pH) i se opune tendința de creștere a ventilației (prin
scăderea paO2) și, de aceea, compensarea respiratorie pentru creșterea pH-ului e
mai puțin eficientă decât cea pentru scăderea pH-ului.
b) Hipoxemia generată de hipoventilație determină hipoxie celulară. Hipoxia este mai
accentuată în alcaloze decât în alte circumstanțe de scădere a hipoxemiei, pentru
că, pe lângă scăderea cantității de O2 din sânge, cedarea O2 către țesuturi este
diminuată (prin modificarea indusă de pH asupra curbei de disociere a O2 de Hb).
c) Efectul acidifiant al celulei tubulare renale. Creșterea paCO2 creează o stare de
acidoză intracelulară care imprimă o creștere a eliminării de H+, cu reabsorbție
crescută de HCO3- care agravează alcaloza.
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME COMPENSATORII

Mecanismul corector renal.


Rinichiul are o capacitate mai bună de eliminare a bicarbonatului decât capacitatea de
eliminare a surplusului de acizi.
Peste un anumit nivel de HCO3- filtrat, se atinge pragul maxim de reabsorbție și fracția
reabsorbită din HCO3- filtrat scade, atât la nivel proximal, cât și distal. Administrarea
cronică de NaHCO3− crește bicarbonaturia și citraturia (scade reabsorbția proximală
datorită mediului alcalin care menține citratul în forma -3) și reduce excreția netă de
acizi.
În TCP, scade reabsorbția de HCO3- prin scăderea gradientului între concentrația
intracelulară și cea peritubulară și prin diminuarea activității NBCe1. Eficiența
răspunsului corector este dependentă de nivelul volemiei. În încărcările acute care sunt
însoțite și de hipervolemie, restabilirea echilibrului are loc în aproximativ 24 h; în
hipovolemii, efectul este diminuat.
În alcalozele metabolice, nivelul amoniogenezei în TCP este scăzut prin diminuarea
activității glutaminazei și scăderea formării de NH3 proximal. Formarea de NH4+ este
scăzută și de pH-ul urinar alcalin (prezența bicarbonaturiei). Reducerea formării de NH3
în TCP și alcalinitatea urinară contribuie la pozitivarea bilanțul ionilor de H+.
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME COMPENSATORII
Mecanismul corector renal (continuare). În nefronul distal, crește secreția și scade
reabsorbția de HCO3- prin:
a) creșterea numărului de celule intercalate tip B și a expresiei pendrinei.
Pendrina funcționează în tandem cu schimbătorul Cl-/HCO3- dependent de Na+
(NDCBE), care reabsoarbe Na+ și 2HCO3- din lumen și secretă Cl- în lumen.
Recircularea Cl- și HCO3- între acești transportori, face ca tandemul 3 molecule de
pendrină 1 de NDCBE să determine absorbția unui ion de Na+ și a 2 ioni de Cl-,
împreună cu secreția unei molecule de HCO3- (efectul compensator din stările de
alcaloză). Dacă raportul dintre transportori e diferit, eficacitatea pendrinei ca
mecanism compensator în alcaloză este diminuată.
Activitatea celulelor intercalate de tip B este dependentă de nivelul cloremiei. În
absența Cl- în nefronul distal, eliminarea excesului de HCO3- este blocată.
b) celulele intercalate de tip A își reduc activitatea: se reduc inserțiile H+-ATP-azei în
polul apical și ale AE1 în polul bazal. Creșterea aportului distal de HCO3- (prin
scăderea fracției de reabsorbție proximală) depășește capacitatea de reabsorbție
distală și apare bicarbonaturia.

Dacă însă intervin factori care mențin pierderile de H+ (hiperaldosteronism primar sau o
reacție hiperaldosteronică exagerată), dezechilibre electrolitice (hipocloremia sau
hipopotasemia), creșterea nivelului electronegativ lumenal (administrarea de
medicamente anionice neresorbabile, precum carbenicilina), alcaloza nu mai poate fi
corectată. Menținerea unui pH acid al urinei este un indicator al menținerii alcalozei.
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME DE ÎNTREȚINERE A ALCALOZEI METABOLICE

Se poate considera că alcalozele metabolice evoluează în 2 etape:


• Prima etapă: etapa generării surplusului de alcali. Dacă elementul patogenic nu
are o intensitate foarte mare și nu există factori de întreținere, alcaloza se poate
autolimita.
• A doua etapă: de întreținere prin scăderea filtratului glomerular, deficitul de Cl-
sau K+ și hiperaldosteronism.
De multe ori, elementul etio-
patogenic al alcalozei implică și
scăderea Cl- (de ex vărsăturile) sau
hiperaldosteronismul și scăderea K+
(de ex. deshidratarea) și distincția
între aceste etape este dificil de
realizat.

Cunoșterea acestor factori este


importantă pentru că o corectare
eficientă a alcalozei presupune și
corectarea factorilor de întreținere.
Brenner and Rector. The Kidney, 2016
ALCALOZELE METABOLICE
ALCALOZELE DE CONTRACȚIE

Alcalozele de contracție (scăderea volumului EC) apar prin: Brenner and Rector. The Kidney, 2016

• Reabsorbția în totalitate a HCO3- în TCP


Scăderea ratei filtratului glomerular (RFG) reduce cantitatea de HCO3- în TCP (sediul
principal al reabsorbției), până la atingerea pragului de reabsorbție fiziologică.
Dacă, în mod normal, se reabsorb 80% din cei aproximativ 4000mEq filtrați
/glomerul/zi, înseamnă că pragul reabsorbției fiziologice este de aproximativ 3200
mEq/ glomerul/zi; când cantitatea filtrată/glomerul/zi devine 3200 mEq sau scade
sub această valoare prin reducerea RFG, HCO3- filtrat se reabsoarbe în totalitate în
TCP.
• Eliminarea paracelulară a HCO3- în TCP scăzută în deshidratări EC (eliminarea este
favorizată de expansiunea volemică, prin terapia de corecție volemică a alcalozei).
Datorită acestor procese, nivelul plasmatic nu se modifică, scăderea filtratului
contribuind astfel la menținerea alcalozei. La menținerea alcalozei contribuie și faptul
că, în TCP, reabsorbția de HCO3- este, în general, mai mare decât cea de Cl- ; reducerea
relativă a Cl-, crește SID-ul plasmatic.
Hipocloremia are un rol important în menținerea alcalozei de contracție:
• Scăderea Cl la nivelul maculei densa, stimulează sinteza de renină, iar angiotensina și
aldosteronul au efect alaclinizant
• Scăderea Cl la nivel distal împiedică eficiența pendrinei în celulele intercalate tip B
ALCALOZELE METABOLICE
ALCALOZELE HIPOCLOREMICE

Balanța de clor în organism este rezultatul aportului exogen și al pierderilor


digestive, renale și tegumentare. Recunoșterea importanței hipocloremiei ca
factor de întreținere a alcalozelor a determinat clasificarea alcalozelor în:
a) alcaloze care răspund la administrarea de Cl- (Cl- responsive), cum sunt, de
exemplu: alcalozele secundare vărsăturilor, aspirației gastrice, diureticelor,
adenomului vilos
b) alcaloze care nu răspund la administrarea de Cl- (Cl- non responsive sau
rezistente la Cl-); recunosc un mecanism mediat de excesul de
aldosteronism, hipopotasemie sau aparțin unor sindroame ereditare
(sindromul Bartter, adrenogenital, etc).
ALCALOZELE METABOLICE
ALCALOZELE HIPOCLOREMICE

PIERDERI DE CLOR LA NIVEL RENAL PIERDERI DE CLOR EXTRARENALE

• Diuretice de ansă și tiazidice Gastrointestinale:


• Sindrom Bartter (deficit al • Gastrice: vărsături (stenoză pilorică,
simporterului NaCl din tubii sdr Zollinger Ellison), aspirație
conectori) nazogastrică, bulimie, gastro-enterită
• Sindrom Gitelman (deficit ereditar al infecțioasă,
co-transprtorului NKCC2 din ansa • Intestinale: diaree: clorhidroreea
Henle) congenitală, adenoame viloase cu
• Hiperaldosteronism cu hipokalemie pierdere de Cl-
• Nefropatia cu pierdere de sare
• Nefrite interstițiale Prin transpirație:
• în fibroza chistică (se pierde mai mult
Cl- prin transpirație decât HCO3-)
• În arsuri
ALCALOZELE METABOLICE
ALCALOZELE HIPOCLOREMICE

Pierderile digestive:

a) Prin vărsături se pierde un lichid cu conținut variabil de HCl, de obicei 60 -140 mM


HCl; concentrația de Na+ și de K+ pierdută este mult mai mică.
• Alcaloza apare prin deficitul de Cl- (crește SID) și pentru că pentru fiecare ion
de H+ pierdut a fost generat un ion de HCO3- la nivelul celulei parietale, HCO3-
care a fost reabsorbit în sânge.
• Bicarbonaturia renală compensatorie determină pierdere de cationi (Na+, K+).

b) Adenoamele viloase colonice produc, în general, acidoză metabolică


hipercloremică, prin pierderea de lichid bogat în K și bicarbonat în colon.
10 - 20% din aceste tumori vor secreta clor și nu HCO3- și K+ determinând o
alcaloză metabolică.

c) Clorhidroreea congenitală este o boală caracterizată printr-o mutație a genei


Down-Regulated in Adenoma (DRA) cu alterarea transportului prin schimbătorul
de anioni apical Cl/HCO3-.
• Se pierde astfel Cl- și H2O, care antrenează și pierderi de Na+ și K+.
• Răspunsul aldosteronic la deshidratare, determină pierdere suplimentară renală
de K+ și agravarea alcalozei.
ALCALOZELE METABOLICE
ALCALOZELE HIPOCLOREMICE

Scăderea Cl- în filtratul glomerular activează:

a) mecanisme dependente de Na+, deoarece Cl- este principalul (din punct de vedere
cantitativ) anion reabsorbabil din lumenul tubular.
Când se reabsorbe Na+, Cl- traversează membrana luminală în același sens cu Na+
pentru a restabili electroneutralitatea.
Dacă există puțin Cl- disponibil, electroneutralitatea este restabilită prin secreția de
H+ sau de K+. De aceea, în hipocloremii, efectul net al transferului ionic trans-
celular este creșterea eliminării de H+ și a reabsorbției de HCO3-, cu agravarea
alcalozei.

b) mecanisme independente de Na+:


În TCP, H+ este secretat în lumen și cu ajutorul H+ATP-azei și Cl- iese (pasiv) din
celulă pentru a restabili electroneutralitatea. În depleția de Cl-, acest proces este
încetinit, diminuând eficacitatea pompei de H+.

În TCD, în absența clorului, secreția de HCO3- este blocată:


• celulele intercalate tip B, necesită Cl- pentru a elimina excesul de HCO3-, iar
hipocloremiile scad activitatea pendrinei, întreținând alcaloza.
ALCALOZELE METABOLICE
HIPOPOTASEMIA

În TCP, hipopotasemia crește atât numărul, cât și activitatea Na+-K+-ATPazei bazale și


se asociază cu acidoză intracelulară, independent de pH-ul extracelular. Reducerea
pH-ului în celula TCP:
• crește reabsorbția de HCO3-, prin creșterea expresiei NBCe1 bazale
• scade amoniogeneza proximală.
Aportul de K+ crește eliminarea de HCO3-, independent de volumul lichidului EC.

În nefronul distal, hipopotasemia:


• scade secreția distală de H+ prin activarea H+-K+ ATPaza (reabsoarbe activ K+ și
secretă H+) din membrana luminală a celulelor interclate tip A
• crește reabsorbția de HCO3-, cu creșterea expresiei NBCe1 bazale

Hipopotasemia upreglează H+/K+-ATP-aza și la nivelul colonului, accentuând


pierderile de HCO3- și pe cale digestivă. În alcalozele prin pierderi digestive
(vărsături), hipopotasemia este accentuată de hiperaldosteronismul secundar și de
pierderile suplimentare de la nivelul rinichiului.
ALCALOZELE METABOLICE

ALCALOZE PRIN CRESTEREA APORTULUI DE NA+ IN NEFRONUL DISTAL

Hiperaldosteronismul primar (B. Conn) se caracterizează prin HTA și flux renal


normal (spre deosebire de hiperaldosteronism secundar, în care fluxul renal e
scăzut).

Alcaloza metabolică este produsă prin aport distal crescut de Na+ în combinatie cu
nivele crescute de aldosteron.

Aldosteronul crește reabsorbția de Na+ (sub formă de bicarbonat de sodiu, crește


SID), crește secreția de H+ (elimină sarcini acide) și de K+. Hipopotasemia agravează
alcaloza.

În hiperaldosteronismul primar poate să apară și o nefropatie kaliopenică (afectare


morfofuncţională a nefrocitelor, cu scăderea capacităţii de concentrare a urinei,
poliurie şi deshidratare și depleţia de K+).
ALCALOZELE METABOLICE

ALCALOZE PRIN CRESTEREA APORTULUI DE NA+ IN NEFRONUL DISTAL

Alcaloza metabolică secundară utilizării de diuretice (de ansă sau tiazidice) se


produce prin acumulare primară de HCO3- prin:
• Scăderea volumului extracelular
• Creșterea secreției distală de H+ prin:
• hiperaldosteronismul secundar declanșat de hipovolemie,
• creșterea aportului de Na+ și a fluxului distal (prin efectul asupra NKCC2 din
a.H. sau a simporterului Na/Cl tiazid sensibil de reducere a preluării Na+ și a
H2O din lumen)
• hipopotasemie.
Severitatea alcalozei este limitată de tamponarea excesului de HCO3- de către
proteinele intracelulare și de carbonatul de calciu osos.
ALCALOZELE METABOLICE
CONSECINȚE CLINICE
Manifestări la nivel SNC: creșterea stării de excitabilitate la nivel central secundară
tulburărilor electrolitice, de pH sau hipoxiei.
• Sunt mai rar întâlnite sau apar la nivele de pH mai ridicate decât în alcaloza
respiratorie, datorită permeabilității diferite prin membrana hemato-encefalică a
compușilor modificați în cele două tipuri de alcaloză.
• În alcaloză metabolică există un exces de HCO3-, un compus polar ce trece cu
greu prin membrana hemato-encefalică. În alcaloza respiratorie există o
diminuare a CO2 (compus care trece ușor prin bariera hemato-encefalică).
Persistența alcalozei modifică starea de vigilență până la comă, sau poate produce
convulsii, crize de tetanie.
Manifestările periferice sunt în parte explicate prin efectul de scădere a calciului
ionic din alcaloză, cu hipocalcemie. La nivel cardiac, alcaloza determină tulburări de
ritm supraventriculare și ventriculare, refractare la antiaritmice, cât timp nu este
corectată alcaloza.
Compensarea respiratorie, prin hipoventilație, este un factor generator de
hipoxemie, și de vasoconctricție pulmonară. Efectul Bohr la nivelul curbei de
disociere a Hb agravează hipoxia celulară.
Pacienții cu alcaloză metabolică pot prezenta de asemenea simptome legate de
deshidratare sau hipopotasemie.
B. TULBURĂRI ALE ECHILIBRULUI
ACIDO-BAZIC DE ORIGINE
RESPIRATORIE

1. ACIDOZELE RESPIRATORII
2. ALCALOZELE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului
acido-bazic de origine respiratorie care determină:
• Tendința la scădere a pH-ului seric,
• Creșterea paCO2
• Creșterea compensatorie a HCO3-

ACIDOZELE RESPIRATORII
DEFINIȚIE
ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ

1. Scăderea eliminării de CO2 (Hipoventilaţie alveolară globală):


a) Deprimarea activităţii centrului respirator: Intoxicaţii, anestezice, sedative,
traumatisme cerebrale, tumori, abcese, hipoxie severă, corecție rapidă a
hipoxemiei în BPOC
b) Leziuni ale căilor nervoase aferente sau eferente ale centrilor respiratori:
tumori mediastinale, de nerv frenic
c) Tulburari asociate hipoventilației alveolare:
• Boli pulmonare restrictive severe (fibroză pulmonară, edem pulmonar,
pneumonii, sdr Pickwick), afecțiuni pleurale: pleurezii, pneumothorax, fibrotorax)
• Boli pulmonare obstructive severe: criza severă de astm bronşic (status
astmaticus), BPOC
• Modificarea mecanicii toracice: boli musculare cu afectarea musculaturii
toracice (miozite, miopatii, miastenia gravis, hipoK, hipofosfatemia), fracturi
costale multiple, etc.

2. Creșterea producției de CO2


a) Activitate fizică excesivă în raport cu posibilitățile ventilatorii
b) Creșterea travaliului mușchilor respiratori în afecțiuni pulmonare
c) Frisoane, Convulsii
d) Hipertiroidism
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME COMPENSATORII

Răspunsul compensator la acidoza respiratorie se desfășoară în două etape:


• în faza acută intervin sistemele tampon și
• tardiv intervine compensarea renală.

Intervenția sistemelor tampon:


Creșterea nivelului plasmatic al CO2 determină o creștere a nivelului H2CO3
plasmatic; prin disociere, se formează HCO3- și H+ (pH-ului plasmatic scade). CO2
difuzează rapid în celule; la nivel celular, H+ sunt preluați de sistemele tampon
celulare (Hb, proteine intracelulare și fosfați).
Proteinele plasmatice intervin încă din primele minute de creștere a paCO2.
Sistemul tampon al Hb: Fiecare reacție de tamponare a unei molecule de Hb produce
HCO3-, care determină o creștere a nivelului plasmatic al HCO3-, conform reacției:
H2CO3 + Hb- → HHb + HCO3-
De aceea, în contrast cu acidoza metabolică, nivelul HCO3- nu scade în acidoza
respiratorie acută, ci dimpotrivă HCO3- crește compensator, dar relativ puțin (doar 1
mEq/l pentru fiecare 10 mmHg de creștere a paCO2). Creșterea HCO3- în acidoza
respiratorie acută se datorează efectului tamponării excesului de H+ de către
sistemele tampon celulare, în principal al Hb.
ACIDOZELE RESPIRATORII
MECANISME COMPENSATORII
După 3-5 zile, acidoza este considerată cronică (creșterea de HCO3- va fi de 3-5 mEq/l
pentru fiecare 10 mmHg de creștere a paCO2).
Compensarea renală începe la scurt timp după apariția hipercapniei, dar atinge nivelul
maxim doar în 2-3 zile. Eficacitatea deosebită a compensării renale face ca pacienții cu
acidoză respiratorie cronică să atingă nivele foarte ridicate ale paCO2 cu reduceri relativ
modeste ale pH-ului seric.
Mecanismele compensării renale:
În TCP:
• este stimulată metabolizarea glutaminei cu creșterea eliminării de H+ (sub forma de
NH4+) și generarea de noi molecule de HCO3− ce este trimis înapoi in circulație prin
activarea simporterului 3HCO3/Na (NBCe1) din membrana bazală.
• Crește secreția de H+ pentru că CO2 în exces difuzează în celula renală, unde e
transformat în HCO3− și H+ de anhidraza carbonică.
• pH-ul scăzut activează PTH care inhibă reabsorbția fosfatului cu creșterea acidității
titrabile.
În nefronul distal:
• crește secreția de H+ prin creșterea secreției de NH4+ în tubii colectori.
• scade expresia pendrinei cu până la 50%; de aceea, crește HCO3- și scade Cl-
plasmatic. Reducerea Cl-, menține gapul anionic în limite normale.

Creșterea eliminării urinare de substante acide determină o scădere marcată a pH-ului


urinar la pacienții cu acidoze respiratorii cronice.
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII
Hipercapnia are efect stimulator direct asupra centrilor respiratori, iar hiperventilația
indusă de hipercapnie este mai mare (pentru același nivel de pH) decât cea indusă de
acidozele metabolice.
Aceasta se datorează faptului că CO2 trece mult mai ușor prin bariera hemato-encefalică
decât H+ (vezi și momentele compensării respiratorii a acidozei metabolice).
Consecința cea mai gravă a hipercapniei este hipoxemia. Dacă pacientul respiră aerul
obișnuit (FiO2 = 21%), hipercapnia se asociază obligatoriu cu hipoxemia, deoarece, la
nivel alveolar crește concentrația CO2 (și, implicit, presiunea lui parțială). Conform
ecuației gazelor alveolare, suma presiunilor parțiale ale tuturor gazelor din alveole
trebuie să egalizeze presiunea atmosferică:
PAO2 = FiO2 􏰫 x (Patm - 􏰫 PH2O) 􏰫 - PACO2/R
unde PAO2 și PACO2 sunt presiunile alveolare ale celor 2 gaze.
FiO2 = 21%
Patm = presiunea atmosferică (760 mmHg)
PH20 = presiunea de vapori a apei (aprox 47 mmHg)
R = raportul (constant) între producția metabolică CO2 în funcție de consumul de
O2 la nivel celular (normal aprox. 0.8)
Deoarece se consideră ca egalizarea presiunii CO2 de ambele versante ale membranei
alveolo-capilare este cvasi-instantanee, formula devine:
PAO2 = 150 – 1.25 x PaCO2
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII
PAO2 = 150 – 1.25 x PaCO2

Formula de mai sus se poate scrie și sub forma

Dacă ventilația alveolară (VA) scade la jumătate, cantitatea de CO2 ce părăsește plămânii
și se reîntoarce în sânge este dublă.
• VA depinde de volumul total de aer respirat în unitatea de timp (ventilația/minut, VE)
și de procentul de aer din volumul total de aer inspirat care ventilează unitățile
pulmonare în care au loc schimburi ventilatorii (mărimea spațiului mort aveolar).
Rezultă că, o creștere a paCO2 prin hipoventilație determină, obligatoriu, o scădere a
PAO2 și, implicit, a gradientului de concentrație necesar preluării O2 la nivel alveolar.
Hipoxemia apare precoce și predomină față de hipercapnie pentru că:
• CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2 prin capilarul alveolar și
• creșterea ventilației în segmentele funcționale (din pdv ventilator) ale plămânilor,
prin care se elimină mai mult CO2 (care este în exces) nu preiau mai mult O2,
deoarece curba de saturație a Hb în O2 este oricum la nivelul de 100% în aceste
zone.
HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ
Consecințele asupra gazelor sanguine

Exemplu:
Scăderea ventilației la jumătate comparativ cu cea normală:
• PACO2 se va dubla, devenind egal cu 80 mmHg

Din ecuația generală a gazelor alveolare se poate calcula PAO2 în condițiile unei
PACO2 de 80 mmHg

PAO2 = 150 – 1.25 x PaCO2 = 150 mmHg – 80mmHg/0.8 = 50 mmHg

Scăderea la jumătate a ventilației alveolare, va dubla paCO2 și va reduce la 1/3 PAO2.

Schimbul de O2 la nivel alveolar se va face la o concentrație alveolară redusă cu 2/3


față de concentrația normală
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII

Exista o sensibilitate foarte variată (moștenită) la stimulul hipoxic.


Subiecții cu sensibilitate scăzută la hipoxemie vor dezvolta mai repede acidoză
respiratorie.
În acidoza respiratorie cronică: se reduce rolul stimulator al hipercapniei și crește
importanța hipoxemiei, care devine principalul stimul al centrilor respiratori.
Acest fapt este consecința creșterii HCO3- care re-aduce pH-ul extracelular la valori
foarte apropiate de cele normale în condițiile:
• Compensării renale
• În special în condițiile în care sunt utilizate diureticele (de ex pentru decompensarea
cordului drept), care favorizează alcaloza metabolică

De aceea stimulul respirator datorat acidozei este redus.


ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII

În acidoza respiratorie, se instalează o aparentă lipsa de sensibilitate a centrilor


respiratori la creșterea paCO2, principalul lor stimul fiziologic.
Din echilibrul între CO2 si HCO3- plasmatic
[H+] = 24 × PCO2 / [HCO3-]
rezultă că o creștere a paCO2 va induce o creștere mai mică a concentrației de H+ dacă
HCO3- este în concentrație mare. Rezultă că, la concentrații mari de HCO3-, determinate
de mecanismul compensator renal, e nevoie de o creștere mai mare a paCO2 pentru
determinarea unei creșteri similare de H+.
Aparenta lipsă de sensibilitate a centrilor respiratori la creșterea paCO2 în acidozele
respiratorii cronice se poate explica prin creșterea relativ mică a ionilor de H+.
• După 24-48 h, perioadă în care bicarbonatul seric a difuzat lent în LCR, are loc
tamponarea H+ (prin cantitatea suplimentară de HCO3- produsă la nivel renal ca
mecanism compensator, HCO3- ce a ajuns în LCR), cu revenirea pH-ului LCR la nivel
normal și disparitia hiperventilației. Astfel se explică de ce în insuficiența
respiratorie, deși există o creștere a paCO2, răspunsul centrilor bulbari prin
hiperventilație poate să lipsească.
Astfel, compensarea renală are avantajul ca protejează pH-ul EC de o scădere
semnificativă și dezavantajul că limitează acțiunea principalului stimul al respirației,
agravând hipoxemia și hipercapnia.
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII

Alterarea relației dintre paO2 și ventilație în prezența unui nivel crescut de paCO2.

• La persoane normale, hipoxemia nu stimulează cc respiratori până când nu scade


sub 50 mmHg datorită efectelor supresoare asupra centrilor respiratori ce apar
concomitent cu creșterea ventilației: hipocapnia și alcaloza.

• În acidoza cronică, chiar dacă există hiperventilație, nivelul paCO2 se menține


ridicat (prin afecțiunea de bază); de aceea ventilația va fi stimulată de la scăderi
ale paO2 mai mici decât cele la care se declanșează, în mod normal, hiperventilația
dependentă de paO2. Pragul de la care paO2 stimulează ventilația în hipercapnie
este în jurul valorii de 80 mmHg.

Deoarece hipoxemia este principalul stimul ventilator în hipercapnie și pentru că


relația paO2 – ventilație e alterată de hipercapnie, administrarea de O2 la un pacient
hipercapnic se face treptat pentru a nu întrerupe stimulul centrilor respiratori ce ar
determina o creștere și mai mare a paCO2, care declanșează simptome neurologice.
În plus, administrarea rapidă de O2 ar putea reduce vasoconstricția indusă de
hipoxemie, alterând și mai mult raportul ventilație perfuzie prin mărirea numărului de
unități perfuzate și slab ventilate și prin scăderea afinității Hb față de O2 la nivel
pulmonar.
ACIDOZELE RESPIRATORII
FORME ACUTE versus FORME CRONICE

Acidozele respiratorii acute apar în perioadele de exacerbare ale bolilor respiratorii


cronice, (BPOC, astm sever), în pneumonii, edem pulmonar, prin inhibarea activitătii
centrului respirator sau prin administrarea de oxigen cu debit rapid unui pacient cu
hipercapnie cronică, etc.
• Mecanisme compensatorii sunt limitate la sistemele tampon și au o eficiență foarte
limitată.
• Mecanismele renale nu au timpul necesar pentru a funcționa la parametrii maximali,
pentru a asigura compensarea.
• Consecințele fiziopatologice vor fi: pH-ul scăzut, PaCO2 crescut, HCO3- normal sau
ușor crescut.

Acidozele respiratorii cronice apar în boli obstructive pulmonare sau în sindromele de


hipoventilație globală.
• Pentru că se instalează în timp, compensarea renală devine eficientă (crește
secreția de H+ și regenerarea de HCO3-. În hipercapnia cronică sunt tolerate mult
mai bine nivelele crescute ale paCO2 (chiar peste 70 mmHg), prin eficiența
mecanismului de compensare renală și asigurarea unui nivel de HCO3- ridicat.
• Consecințele fiziopatologice vor fi: un pH normal sau puțin scăzut, PaCO2 crescut,
HCO3- crescut.
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII
Prin hipoventilaţia alveolară globală, hipercapniei i se asociază și o hipoxemie severă.
La nivel celular, aceasta determină acidoză metabolică lactică de tip A (prin creşterea
raportului NADH/ =NAD); acidul lactic astfel format, eliberează H+ şi consumă HCO3-.
Acidoza lactică de tip A este, în acest context clinic particular, o acidoză de cauză
respiratorie, prin hipoxia generată de hipoxemie.

Acidoza respiratorie acută determină și vasodilatație sistemică, prin:


• efectul direct al CO2 asupra fibrei musculare netede vasculare. Efectul
vasodilatator este secundar scăderii de pH periarteriolar, care reduce influxul de
Ca+2 în fibra musculară netedă vasculară.
• creșterea producției de NO și formarea de GMPc.
Efectul vasodilatator cel mai pregnant este la nivel cerebral, unde crește fluxul și
presiunea intracerebrală. De aceea, în acidozele respiratorii acute, modificările
neurologice domină tabloul clinic: aceste simptome pot varia de la cefalee, tulburarea
vederii, anxietate, sau agitație, tremor, asterixis, delir, edem papilar.
Vasodilatația periferică explică hipersudorația și absența cianozei până în stadii foarte
avansate ale insuficienței pulmonare (când se asociază staza prin apariția cordului
pulmonar cronic).
ACIDOZELE RESPIRATORII
EFECTELE HIPERCAPNIEI ASUPRA FUNCȚIEI RESPIRATORII

Hipercapnia crește tonusul SN simpatic prin:


• acțiunea directă la nivel central,
• acțiune asupra chemoreceptorilor periferici
Inițial cresc atât adrenalina cât și noradrenalina și apoi crește mai ales adrenalina.
Inițial pacientul e hiperpneic, apoi devine bradipneic prin scăderea răspunsului
centrilor respiratori la stimulii transmiși de chemoreceptori.
Nivelul ridicat al catecolaminelor și statusul acidotic, cresc riscul de aritmii cardiace.

Severitatea simptomelor este dependentă de:


• rapiditatea instalării acidozei: cu cât instalarea a fost mai rapidă, cu atât
compensarea e mai redusă și simptomele sunt mai grave. În acidoza respiratorie,
fenomenele clinice se instalează mai rapid și sunt mai severe comparativ cu cele
din acidozele metabolice (pentru același nivel de pH) deoarece CO2, fiind
liposolubil, pătrunde rapid prin membrana hemato-encefalică, în timp ce HCO3
difuzează lent.
• Nivelul hipoxemiei.
Alcalozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului
acido-bazic de origine respiratorie caracterizate prin:
• Tendința de creștere a pH-ului seric,
• Scăderea paCO2 și
• Scăderea compensatorie a bicarbonatului

ALCALOZELE RESPIRATORII
DEFINIȚIE
ALCALOZELE RESPIRATORII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ

Cele mai multe alcaloze respiratorii sunt secundare hiperventilației.


Hiperventilația poate fi:
• Primară. Apare prin:
• Hipoxemie. De ex. în boli pulmonare sau la altitudine înaltă,
• Hipoxie. De ex. în anemii, insuficiență cardiacă
• Stimularea directă a centrilor respiratori: durere, anxietate, insuficiență
hepatică (prin NH3), intoxicatie cu salicilati, sepsis cu germeni gram negativ,
AVC, tumori pontine.
• cauze iatrogene: ventilația mecanică inadecvată.
• secundară apare prin stimularea indusă de acidoza respiratorie.
Rareori, hipocapnia este consecința scăderii producției de CO2.
• In aceste circumstanțe, în mod obișnuit, scăderea proporțională a ventilației
alveolare previne instalarea alcalozei respiratorii.
• Totuși, în prezența unei ventilații alveolare constante (de exemplu în condițiile
ventilării mecanice) scăderea producției de CO2 (ca efect al sedării, paraliziei
mușchilor scheletici, hipotermiei, hipotiroidismului) poate contribui la apariția
alcalozei respiratorii.
ALCLOZELE RESPIRATORII
MECANISME DE COMPENSARE

Conform ecuației [H+] = 24 × paCO2 / [HCO3-], concentrația extracelulară a H+ se


menține constantă în condițiile scăderii CO2 dacă scade, proporțional, și HCO3-.
Scăderea concentrației plasmatice a HCO3-. se produce în două etape:
• În etapa inițială intervin sistemele tampon. Răspunsul compensator la alcaloza
respiratorie acută reduce concentrația HCO3- seric cu 2 mEq/L pentru fiecare
scădere cu 10 mmHg a paCO2 prin ieșirea H+ din celule în spațiul extracelular, unde
acesta se combină cu HCO3-.
• ulterior (după 3-5 zile) scade excreția netă acidă și concentrația serică a HCO3-
scade cu 4- 5 mEq/L pentru fiecare scădere cu10 mmHg a paCO2.
Răspunsul renal la alcaloza respiratorie constă în:
• scăderea excreției H+ și
• scăderea absorbției HCO3-. Alcaloza reduce numărul de ioni de H+ disponibili
pentru a fi transportați în filtrat; de aceea, o parte din HCO3− filtrat nu mai poate fi
preluat din tubi în TCP pentru a fi transformat în CO2; crește, astfel, cantitatea de
HCO3- excretată prin urină.
• Hipocapnia scade activitatea anhidrazei carbonice renale (scade reabsorbţia renală
de HCO3- şi eliminarea de H+). La nivelul rinichiului, hipocapnia determină deci
bicarbonaturie și, prin reabsorbția clorului, hipercloremie.
ALCLOZELE RESPIRATORII
CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE

Alcaloza acută determină:


• creșterea excitabilității de membrană.
• creșterea transferului transmembranar de K și fosfați pentru compensarea
tendinței la alcalinizare intracelulară, cu reducerea potasemiei. În alcalozele acute,
hipofosfatemia secundară transferului intracelular al fosfaților determină o
hipofosfaturie.
• reducerea concentrației plasmatice a calciului prin legarea acestuia de albumină
poate declanșa parestezii, spasme musculare sau chiar crize de tetanie.
• Scăderea HCO3- este modestă (2mEq/l pentru fiecare 10 mmHg de scădere a PCO2).

Efectele hipocapniei la nivel cerebral se concretizează în primul rând prin


vasoconstricție și scăderea fluxului sanguin cerebral, care poate să se exprime clinic
sub formă de amețeli, confuzie, iritabilitate. Dacă se prelungește, hipoxia cerebrală
determină tulburări neurologice severe sau comă. Modificările electrolitice cresc
excitabilitatea sistemul nervos central și periferic.
Vasoconstricția se poate manifesta și la nivel cardiac sau periferic, cu creșterea
rezistenței vasculare. Pot să apară tulburări de contractilitate miocardică și de ritm
cardiac prin hipoxie și stres oxidativ.
ALCLOZELE RESPIRATORII
CONSECINȚE FIZIOPATOLOGICE

Dacă scăderea de paCO2 persistă mai mult de 3-5 zile, boala e considerată cronică și
concentrația serică a HCO3- scade cu 0.4 mEq/L pentru fiecare scădere cu 1 mmHg a
paCO2.

La nivel pulmonar, hipocapnia:


• crește rezistența în căile aeriene (determină bronhospasm) și
• crește permeabilitatea în microcirculație.
• contribuie la alterarea surfactantului, cu reducerea complianței și creșterea
travaliului respirator.

În alcalozele cronice, este stimulată fosfofructokinaza și glicoliza, cu creșterea


necesarului de fosfat pentru formarea glucozo-6-fosfatului și a fructozo-6-fosfatului;
acest proces (manifestat predominant la nivel muscular și hepatic) contribuie la
creșterea fosfatului intracelular și hipofosfatemie.
În alcalozele cronice, rinichiul devine nonresponsiv la efectul fosfaturic al PTH, și, în
consecință, scade eliminarea de fosfați urinară. Poate să apară hiperfosfatemia și
hipocalcemia.