Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACIDO- BAZIC
CURS 2
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
CETOACIDOZELE
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice se caracterizează prin pH-ul scăzut, scăderea concentraţiei HCO3-,
creşterea concentraţiei acidului lactic (AL) (AL > 2 mmol/l) și deficit anionic crescut.
În condiţii de oxigenare normală, cantitatea de AL este scăzută, deoarece există cantităţi
mari de NAD+. În condiţii de hipoxie, scade reoxidarea NADH, scade cantitatea de NAD+
și se acumulează NADH, formându-se cantităţi crescute de AL.
AL = (NADH / NAD) * AP
La pH fiziologic, peste 99% din AL este disociat în anioni lactat și protoni (H+).
Bazându-ne pe relația AL/AP, acidozele lactice se
pot clasifica în:
• acidoze lactice de tip A, cu raport crescut
NADH/NAD+ (potenţial redox), ce determină un
raport AL / AP mult crescut (peste 10:1). Cea
mai mare parte din cantitatea de AP este
transformată în AL, care se acumulează.
Glucoza
Alanina
Ciclul Krebs
ATP, CO2, H2O
Acidul lactic (AL) este produsul final al glicolizei anaerobe.
DHAP dihidroxi-aceton-fosfat
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
ACIDOZELE LACTICE
Acidozele lactice de tip A sunt rezultatul hipoxiei tisulare severe din stări de şoc,
insuficienţă respiratorie, insuficienţă cardiacă, anemii severe etc. Este denumită și
acidoză lactică hipoxică. În aceste situații clinice, co-există mai mulți factori patogenici
care pot acționa simultan atât în sensul creșterii producției, cât și în cel al scăderii
metabolizării și eliminării acidului lactic; mecanismul dominant este creșterea producției.
Mecanisme compensatorii:
a) Acumularea CC în circulație activează sistemele tampon plasmatice și consumă
bicarbonatul.
b) Compensarea respiratorie: acidoza activează centrii respiratori, cu
hiperventilaţie (respiraţie Kusmaull cu miros de acetonă) și hipocapnie.
c) Mecanisme compensatorii la nivel renal. În DZ, tendința de creștere a CC e
permanentă; cât timp există un echilibru între producție (diabetul este
compensat prin dietă și tratament) și eliminare, rinichiul își exercită funcția de
compensare, care se manifestă prin creșterea eliminării de NH4+ și un pH urinar
acid.
Când nivelul de producție a CC crește (decompensarea diabetului), reducerea
funcției renale (scăderea pragului de eliminare) și diureza osmotică
(deshidratarea care diminuează RFG) transformă rinichiul dintr-un organ
compensator al menținerii nivelului plasmatic al CC, într-un factor contribuitor la
cetonemie.
ACIDOZELE METABOLICE
ACIDOZELE CU GAP ANIONIC
CETOACIDOZA DIABETICĂ
Cardiovascular:
• scade contractilitatea miocardică și pot apărea aritmii.
• sistemul vascular are o reactivitate foarte particulară (și neomogenă) în acidoză.
Rezistența vasculară periferică scade prin alterarea răspunsului la catecolamine,
dar la nivelul sistemului nervos central, crește fluxul sanguin și apare chiar o
vasoconstricție (asemănător efectului de la nivel respirator). Scăderea afinității
pentru Hb (efectul Bohr) permite o mai bună cedare tisulară a Hb.
Teoretic, ori de câte ori există un deficit anionic, scăderea HCO3- ar trebui să fie
proporțională cu creșterea gapului anionic, și D/D = 1:1.
În realitate, raportul D/D este diferit în funcție de mecanismul patogenic.
De exemplu (caz adaptat după Kamel K.S, Halperin M.L. Acid base Problems in Diabetic
Ketoacidosis. Engl J Med 2015;372:546-54):
Pacientă cu DZ tip 1.
În perioda de echilibru: G= 50 kg, volum EC (în perioda de echilibru hidric) 10 litri.
HCO3- plasmatic = 25 mmol/l Gap anionic plasmatic = 12 mmol/ l.
Obs. În mod normal H2O reprezintă 60% din G iar raportul H2O EC/IC = 1/3.
Pentru 50 kg, H2O totală = 30 L, din care EC = 10 L.
Deși Δ/Δ este 1:1, deficitul de HCO3- și nivelul de cetoacizi reținuți EC nu este egal.
Scăderea conținutului de HCO3- este de 180 mmol ([25 mmol per litru×10 litri] −[10 mmol
per litru×7 litri]), în timp ce creșterea de corpi cetonici este doar de 105 mmol
([aproximativ 0 mmol per litru×10 litri] + [15 mmol per litru×7 litri]).
Alcalozele metabolice sunt tulburări ale echilibrului acido-
bazic de origine metabolică ce determină:
• Tendința de creștere a pH-ului seric,
• Creșterea bicarbonatului și
• Mecanisme compensatorii (hipoventilație alveolară, cu
creșterea paCO2).
ALCALOZELE METABOLICE
DEFINIȚIE
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
Componentul
echilibrului acido-bazic Mecanism fiziopatologic Context clinic
modificat
Vărsături incoercibile (stenoză pilorică,
spasm piloric, peritonite etc.)
Vărsături provocate (aspiraţii şi
Pierderi digestive de H+ spălături gastrice)
Adenoame viloase intestinale
Pierderea primară de H+ secretante de Cl, clorhidroreea
congenitală
Diuretice, Hiperaldosteronism primar,
Renale
Hipereninemie
Deplasarea intracelulară
Hipopotasemie
a H+
Administrarea în exces de substanțe
alcaline: bicarbonat, citrat (transfuzii,
Aport extern crescut
Acumulare primară de plasmafereză), acetat, carbonați,
HCO3- medicație antiacidă (sdr lapte-alcali)
Defecte tubulare renale Sdr Gitelman, Sdr Bartter, etc
ALCALOZE METABOLICE
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
• Pierderi renale:
• Administrarea de diuretice, mai ales însoțite de aport insuficient de K+.
• Administrarea de mineralocorticoizi
• Regim bogat în sare: aportul crescut de Na+ la nivel distal crește efectul
mineralocorticoizilor (necesar pentru corecția volemică, de exemplu),
accentuând acidificarea urinei
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME COMPENSATORII
Dacă însă intervin factori care mențin pierderile de H+ (hiperaldosteronism primar sau o
reacție hiperaldosteronică exagerată), dezechilibre electrolitice (hipocloremia sau
hipopotasemia), creșterea nivelului electronegativ lumenal (administrarea de
medicamente anionice neresorbabile, precum carbenicilina), alcaloza nu mai poate fi
corectată. Menținerea unui pH acid al urinei este un indicator al menținerii alcalozei.
ALCALOZELE METABOLICE
MECANISME DE ÎNTREȚINERE A ALCALOZEI METABOLICE
Alcalozele de contracție (scăderea volumului EC) apar prin: Brenner and Rector. The Kidney, 2016
Pierderile digestive:
a) mecanisme dependente de Na+, deoarece Cl- este principalul (din punct de vedere
cantitativ) anion reabsorbabil din lumenul tubular.
Când se reabsorbe Na+, Cl- traversează membrana luminală în același sens cu Na+
pentru a restabili electroneutralitatea.
Dacă există puțin Cl- disponibil, electroneutralitatea este restabilită prin secreția de
H+ sau de K+. De aceea, în hipocloremii, efectul net al transferului ionic trans-
celular este creșterea eliminării de H+ și a reabsorbției de HCO3-, cu agravarea
alcalozei.
Alcaloza metabolică este produsă prin aport distal crescut de Na+ în combinatie cu
nivele crescute de aldosteron.
1. ACIDOZELE RESPIRATORII
2. ALCALOZELE RESPIRATORII
Acidozele respiratorii sunt tulburări ale echilibrului
acido-bazic de origine respiratorie care determină:
• Tendința la scădere a pH-ului seric,
• Creșterea paCO2
• Creșterea compensatorie a HCO3-
ACIDOZELE RESPIRATORII
DEFINIȚIE
ACIDOZELE RESPIRATORII
CLASIFICARE FIZIOPATOLOGICĂ
Dacă ventilația alveolară (VA) scade la jumătate, cantitatea de CO2 ce părăsește plămânii
și se reîntoarce în sânge este dublă.
• VA depinde de volumul total de aer respirat în unitatea de timp (ventilația/minut, VE)
și de procentul de aer din volumul total de aer inspirat care ventilează unitățile
pulmonare în care au loc schimburi ventilatorii (mărimea spațiului mort aveolar).
Rezultă că, o creștere a paCO2 prin hipoventilație determină, obligatoriu, o scădere a
PAO2 și, implicit, a gradientului de concentrație necesar preluării O2 la nivel alveolar.
Hipoxemia apare precoce și predomină față de hipercapnie pentru că:
• CO2 difuzează de 20 de ori mai repede decât O2 prin capilarul alveolar și
• creșterea ventilației în segmentele funcționale (din pdv ventilator) ale plămânilor,
prin care se elimină mai mult CO2 (care este în exces) nu preiau mai mult O2,
deoarece curba de saturație a Hb în O2 este oricum la nivelul de 100% în aceste
zone.
HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ
Consecințele asupra gazelor sanguine
Exemplu:
Scăderea ventilației la jumătate comparativ cu cea normală:
• PACO2 se va dubla, devenind egal cu 80 mmHg
Din ecuația generală a gazelor alveolare se poate calcula PAO2 în condițiile unei
PACO2 de 80 mmHg
Alterarea relației dintre paO2 și ventilație în prezența unui nivel crescut de paCO2.
ALCALOZELE RESPIRATORII
DEFINIȚIE
ALCALOZELE RESPIRATORII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ
Dacă scăderea de paCO2 persistă mai mult de 3-5 zile, boala e considerată cronică și
concentrația serică a HCO3- scade cu 0.4 mEq/L pentru fiecare scădere cu 1 mmHg a
paCO2.