FIZIOPATOLOGIA HIPERTENSIUNII ARTERIALE

1. Presiunea arterială. Reglarea presiunii arteriale

In arterele mari, activitatea cardiacă imprimă un fluxul sanguin pulsatil (fig. 1).

Fig 1. Sfigmograma (curba de puls arterial)

In teritoriul arteriolar, presiunea arterială medie scade cu 50% şi fluxul sanguin devine
continuu (laminar) (fig. 2. Fig. 3).

- presiunea arterială sistolică (PAS) (≤120 mmHg)

- presiunea arterială diastolică (PAD) (≤ 80 mmHg)
- presiunea arterială diferenţială (pulsul presiunii) (< 50 mmHg)
- presiunea arterială medie (PAM) (≈ 100 mmHg)

Fig 2. Variaţia fiziologică a presiunii sangiune în circulaţia sistemică şi pulmonară

1
 Fig 3. Variaţia presiunii sanguine în arborele circulator

Presiunea arterială medie (PAM) este produsul între debitul cardiac (DC) şi rezistenţa
vasculară sistemică (RVS): PAM = DC · RVS (fig. 4).

Fig. 4 Determinanţii şi reglarea presiunii arteriale medii

2
 Conform legii lui Ohm, aplicată la circuitul vascular sistemic, rezistenţa vasculară
sistemică (RVS) este: RVS = (PAM – PVC)/ DC, unde PVC = presiunea venoasă centrală (se
măsoară cu un cateter venos central inserat în vena cavă superioară).

Presiunea arterială medie: PAM = 1/3 PAS + 2/3 PAD. Autoreglarea perfuziei (fluxului
sanguin) cerebrale şi renale se face în funcţie de presiunea arterială medie. Autoreglarea fluxului
sanguin într-un anumit teritoriu circulator permite menţinerea constantă a fluxului pentru un
anumit interval de variaţie a PAM (fig. 5).

Fig. 5 Curba de autoreglare a circulaţiei cerebrale

Controlul presiunii arteriale se face prin acţiunea unor mecanisme fiziologice

neurologice, umorale şi renale, care acţionează imediat, intermediar şi pe termen lung (fig 6).

Fig. 6 Mecanismele fiziologice implicate în reglarea presiunii arteriale

3
➢ Controlul imediat al presiunii arteriale se realizează prin mecanisme nervos centrale şi
reflexe vegetative – reflex baroreceptor (fig 7).

Fig. 7 Controlul nervos al activităţii cardio-vasculare

o Creşterea presiunii arteriale activează baroreceptorii localizaţi la nivelul crosei

aortice şi a bifurcaţiei carotidiene (fig 8), rezultatul fiind scăderea tonusului
simpatic şi creşterea tonusului vagal.

Fig. 8 Localizarea şi inervaţia baroreceptorilor aortici şi carotidieni

4
 o Scăderea presiunii arteriale inhibă baroreceptorii localizaţi la nivelul crosei
aortice şi a bifurcaţiei carotidiene, rezultatul fiind creşterea tonusului simpatic şi
scăderea tonusului vagal. Creşterea tonusului simpatic redresează presiunea
arterială prin:
▪ acţiunea β1- cardiacă: receptor β1 → proteină Gs → activare adenilat
ciclază → ↑ cAMP cardiomiocitar → tahicardie şi creşterea contractilităţii
miocardice → ↑ debitul cardiac
▪ acţiunea α1- arteriolară: receptor α1 → proteină Gq → activare fosfolipază
C → ↑ DAG, IP3 → ↑ [Ca2+] în fibra musculară netedă vasculară →
arteriolo-constricţie → ↑ RVS

➢ Controlul intermediar al presiunii arteriale: creşterea susţinută a tonusului simpatic creşte

RVS prin mecanisme arteriolo-constrictoare neuro-umorale:
- acţiunea noradrenlinei eliberate din terminaţiile nervoase simpatice asupra receptorilor
vasculari α1
- activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (inervaţie simpatică renală →
receptori β1-juxtaglomerulari → creşte secreţia de renină → angiotensină II →
receptori arteriolari AT1) (fig 9).

Fig. 9 Aparatul juxta-glomerular

- creşterea eliberarării hipotalamo-hipofizare de arginin-vasopresină (arteriolo-

constricţie prin receptorii V1)

5
 Stimularea simpatică creşte volemia: prin modificarea presiunii hidrostatice în sectorul
microcirculator creşte reabsorbţia capilară de apă (apa trece din sectorul interstitial în sectorul
intravascular).

➢ Controlul pe termen lung al presiunii arteriale implică acţiunea rinichilor în reglarea

volemiei prin ajustarea balanţei hidrice şi a capitalului de Na+ (mecanisme dependente de
ADH (acţiune pe receptorii V2 de la nivelul tubilor colectori) şi aldosteron): hipotensiunea
arterială declanşează creşterea reabsorbţiei renale de apă şi Na+ (creşte volemia). Invers,
hipertensiunea arterială declanşează pierderea renală de apă şi Na+ (scade volemia).

➢ Mecanisme locale de control ale tonusului vascular:

- substanţe vasodilatatoare: NO (oxid nitric), adenozină, prostaglandine (PG I2)
- substanţe vasoconstrictoare: endotelina

➢ Vâscozitatea sanguină

2. Definiţia şi clasificarea hipertensiunii arteriale (HTA)

- TA normală: < 120/ < 80 mmHg

- pre-HTA
- HTA: TA > 140/ > 90 mmHg

Clasificarea (conform Societăţii Europene de Cardiologie/ Societăţii Europene de Hipertensiune):

Categorie TA TA sistolică (mmHg) TA diastolică (mmHg)

Optim < 120 şi < 80
Normal 120 - 129 şi/ sau 80 - 84
Normal înaltă 130 - 139 şi/ sau 85 - 89
HTA grad 1 140 - 159 şi/ sau 90 - 99
HTA grad 2 160 - 179 şi/ sau 100- 109
HTA grad 3 ˃ 180 şi/ sau ≥ 110
HTA sistolică izolată ≥ 140 şi < 90

6
 - HTA esenţială (primară, idiopatică) (90% din cazuri)
- HTA secundară

3. Hipertensiunea arterială primară

HTA primară este un sindrom heterogen, în a cărui etio-patogeneză sunt implicaţi factori
genetici şi de mediu, care acţionează prin mecanisme care amplifică determinanţii presiunii
arteriale (fig. 10):

- funcţia cardiacă → ↑ inotropismul → ↑ DC

- funcţia renală → volemia → ↑ DC
- tonusul vacular → ↑ RVS
- vâscozitatea sângelui → hipervâscozitate → ↑ RVS

Patogenetic există două categorii de HTA: HTA hiperdinamică (↑ DC) şi HTA de rezistenţă
(↑ RVS).

Initial creşte DC, RVS fiind normală. In evoluţie, DC se normalizează şi creşte RVS.

Fig. 10 Etio-patogeneza hipertensiunii arteriale

7
➢ Factorii genetici au rol în apariţia, progresia şi severitatea HTA

- polimorfismul genei angiotensinogenului

- polimorfismul genei α-aducinei (proteină citoscheletală implicată în reabsorbţia
tubulară renală de Na+)

➢ Factori de mediu: aportul de sare, obezitatea, consumul de alcool, sedentarismul, condiţiile

de viaţă

➢ Aportul de sare şi perurbarea homeostaziei Na+:

- aportul excesiv de sare (> 6 g/ zi)

- HTA „sensibilă la sare” (aproximativ 60% dintre hipertensivi)
- scăderea capacităţii renale de a excreta excesul de Na+
-„defecte” ale membranelor celulare – anomalii ale transportului Na+ prin
membranele celulare ale tuturor celulelor din organism → acumularea de Ca2+ în fibrele
musculare netede vasculare → ↑ reactivitatea la substanţe vasoconstrictoare
- retenţia renală de Na+ şi apă cresc volemia: ↑ creşte presarcina cardiacă → debitul
cardiac → ↑ TAS.
- creşterea concentraţiei de Na+ în fibrele musculare netede duce la creşterea concentraţei
Ca2+ → ↑contractilitatea fibrelor musculare netede vasculare → ↑ RVS → ↑ TAD

➢ Factori neurogeni: disfuncţia reflexului baroceptor şi hiperreactivitatea simpatică (fig. 11)

Fig. 11 Acţiunea factorilor neurogenic în patogeneza HTA

8
➢ Factori hemodinamici: ↑ DC, ↑ RVS

➢ Factori endocrini:

o insulinorezistenţa asociată diabetului zaharat tip 2 duce la hipertrofia muşchiului

neted vascular (→ ↑ RVS) prin mai multe mecanisme: acţiunea directă,
sensibilizarea celulelor musculare netede la PDGF (factorul de creştere produs de
plachete), stimularea simpaticului

o estogenii – cresc producţia hepatică de angiotensinogen

o aldosteronul este implicat în disfuncţia endotelială şi remodelarea vasculară prin

următoarele mecanisme: creşterea tonusului vascular (amplifică acţiunea
vasoconstrictoare a catecolaminelor şi angiotensinei II), transportul electroliţilor
prin membrana fibrei musculare netede vasculare, creşterea rigidităţii peretelui
arteriolar prin depunere de colagen

➢ Secreţia de renină. In funcţie de acest parametru, pacienţii hipertensivi se încadrează în

următoarele clase:

▪ HTA normoreninemică (60%) – nonmodulatori – nu răspund la scăderea

aportului de sare
▪ HTA hiperreninemică (10%) – nonmodulatori – hiperactivitate simpatică
▪ HTA hiporeninemică (30%) – modulatori – răspuns excesiv al arteriolelor
la angiotensina II

➢ Obezitatea duce la HTA prin: creşterea volemiei, creşterea vâscozităţii sângelui

(adipocitele produc profibrinogen şi inhibitor al activatorului de plasminogen – PAI),
activarea SRAA (eliberarea de angiotensinogen adipocitar), insulinorezistenţă/
hiperinsulinemie.

➢ Disfuncţia endotelială generează vasoconstricţie (↑ RVS) prin: ↓NO, ↓ PG vasodilatatoare/

↑ endotelină, ↑ TX A2

9
 4. Hipertensiunea arterială secundară

Există o multitudine de condiţii patologice generatoare de HTA secundară: patologie renală

(HTA secundară renală), patologie endocrină (HTA secundară endocrină), HTA secundară
vasculară (coarctaţia de aortă), HTA secundară medicamentoasă şi toxică (contraceptive,
glucocorticoizi, AINS, eritropoietina, ciclosporina, cocaina, etanol etc.), apneea obstructivă în
somn, patologie obstetricală, etc.

➢ HTA secundară renală

o HTA renovasculară – se produce prin scăderea fluxului sangiun renal (stenoza

arterei renale uni sau bilateral, embolie renală, compresiune externă asupra
arterelor renale, embolie renală, vasculită renală, etc.) → ↑ secreţia de renină
→ activarea SRAA → ↑ RVS şi ↑ volemia
▪ cauzele stenozei arterelor renale: ateroscleroza şi displazia
fibromusculară (modificarea regională a mediei arteriale prin
proliferare musculară şi fibroză)
▪ administrarea inhibitorilor de enzimă de conversie este contraindicată
la pacienţii cu stenoză de arteră renală bilaterală (↓ angiotensina II →
alterarea hemodinamicii glomerulare ↓ ultrafiltrarea glomerulară)

o HTA renoparenchimatoasă:
▪ scăderea numărului şi a funcţiei nefronilor → ↓ eliminrea de sodiu şi
apă → ↑ volemia
▪ sindrom Liddle – mutaţii ale genelor care codifică proteinele din
structura canalelor de sodiu → ↑ retenţia renală de Na+ → ↑ volemia
▪ mutaţii ale genelor care codifică proteinele din structura receptorului
pentru aldosteron (creşte sensibilitatea receptorului)

10
➢ HTA secundară endocrină

o Excesul de hormoni corticosuprarenalieni

▪ excesul de mineralocorticoizi – hiperaldosteronism primar (sindrom

Conn) produs prin adenoame sau hiperplazie corticosuprarenală uni-
sau bilaterală → ↑ reabsorbţia de Na+ şi apă → ↑volemia, asociat cu
hipopotasemie şi alcaloză metabolică

▪ excesul de glucocorticoizi – creşte sinteza hepatică de angiotensinogen

(↑ concentraţia serică de angiotensină II), creşte secreţia suprarenaliană
de dezoxicorticosteron (↑ reabsorbţia renală de Na+), sensibilizează
receptorii α1-vasculari la catecolamine

o Feocromocitomul – creşterea producţiei de catecolamine în celulele tumorale

neuroendocrine → tahicardie şi vasoconstricţie. Se prezintă clinic prin atacuri
paroxistice (descărcare de catecolamine): HTA, cefalee, transpiraţie profuză,
tahicardie, aritmii. Diagnosticul este clinic, imagistic şi biochimic (dozarea
urinară a metaboliţilor catecolaminelor – acid vanilmandelic, metanefrină).
Farmacoterapia necesită concomitent α şi β blocare.

o Patologia hormonală tiroidiană – hormonii tiroidieni cresc DC, volemia şi

consumul metabolic de oxigen (cu acumularea de metaboliţi care modulează
tonusul vascular):
▪ hipertiroidism – ↑ DC → HTA sistolică
▪ hipotiroidism – ↑ RVS → HTA diastolică

➢ HTA secundară din coarctaţia de aortă (îngustarea congenitală a aortei imediat

după originea arterei subclavii stângi) (fig. 12)
o mecanismele generatoare de HTA în coarctaţia de aortă sunt:

▪ hipoperfuzia renală → ↑ secreţia de renină → activarea SRAA → ↑

RVS şi ↑ volemia

11
 ▪ ↑ presiunii arteriale proximal de coarctaţie → remanierea arterială prin
hiperplazia mediei şi ateroscleroză → alterarea baroreceptorilor

Fig. 12 Coarctaţia de aortă

➢ HTA din preeclampsie – disfuncţie endotelială → ↑ producţia de endotelină 1 →

vasoconstricţie → ↑ RVS

5. Consecinţele sistemice ale HTA

HTA per se nu generează simptome: HTA „the silent killer”. Complicaţiile pot fi fatale:
insuficienţă cardiacă, infarct miocardic, tromboză vasculară, AVC hemoragic, encefalopatie
hipertensiv, insuficienţă renală, etc. (fig. 13).
- suprasolicitarea hemodinamică a cordului → consecinţe cardiace
- ateroscleroza accelerată → consecinţe vasculare sistemice

12
 Fig. 13 Consecinţele sistemice ale HTA

➢ Consecinţele cardiace sunt rezultatul:

o suprasolicitării ventriculare stângi (prin creşterea postsarcinii cardiace) →
hipertrofie ventriculară stângă, insuficienţă cardiacă
o aterosclerozei accelerate a arterelor coronare → ischemie miocardică/ infarct
miocardic

▪ Mecanismul hipertrofiei ventriculare stângi şi consecinţe: ↑ RVS → ↑

postsarcina VS → ↑ tensiunea în peretele ventricular stâng → hipertrofie
concentrică → ↑ rigiditatea VS → disfuncţie diastolică → ↑ presiunea de
umplere VS → congestie pulmonară
Hipertrofia ventriculară stângă este un predictor important de
morbiditate şi mortalitate în HTA: insuficienţă cardiacă congestivă, aritmii,
ischemie cardiacă/ infarct miocardic, moarte cardiacă subită!
▪ în HTA secundară prin hiperaldosteronism primar: ↑ volemia → ↑
presarcina cardiacă → hipertrofie excentrică

13
➢ Consecinţele vasculare:

o hipertrofia fibrelor musculare netede vasculare → ↑ RV

o disfuncţia endotelială → ateroscleroză
o alterarea fibrelor elastice vasculare → scăderea rezistenţei mecanice vasculare →
anevrisme

▪ consecinţe cerebro-vasculare: în special HTA sistolică duce la complicaţii cerebro-

vasculare prin:
o disfuncţie endotelială → ateroscleroză → aterotromboză/ trombembolie → AVC
ischemic. Ocluzia arterelor mici penetrante în parenchimul cerebral → lacune
cerebrale.
o la pacienţii cu HTA, curba de autoreglare a circulaţiei cerebrale este deplsată la
dreapta (fig. 14).

Fig. 14 Modificarea curbei de autoreglare a circulaţiei cerebrale la pacienţii cu HTA

Hipotensiunea arterială la pacienţii cu HTA severă duce la ischemie cerebrală

localizată în teritoriile de graniţă (terminale) ale distribuţiei vasculare arteriale
(circulaţia anterioară, medie şi posterioară) → infarcte „în cumpăna apelor”
(„watershed infarcts).

o scăderea rezistenţei mecanice vasculare → AVC hemoragic

▪ consecinţe retiniene → retinopatie hipertensivă

14
▪ consecinţe renale: HTA → nefroscleroză (arterioscleroză hialină – îngroşarea
pereţilor vasculari prin depunere de hialin şi necroză fibrinoidă – hipertofia muşchiului
neted vascular şi necroză) → atrofie ischemică tubulară şi glomerulară → boală renală
cronică
Prin disfuncţia renală progresivă/ alterarea mecanismelor renale de reglare a
presiunii arteriale, modificările renale hipertensive duc la închiderea unui cerc vicios
cu agravarea HTA!

▪ consecinţe asupra aortei şi artrelor periferice:

o HTA → ateroscleroză → embolie în arterele renale şi arterele membrelor inferioare
o HTA →↓ rezistenţa mecanică a peretelui aortic → anevrisme aortice, localizate
mai frecvent infrarenal
▪ Legea lui Laplace: T = (Pt · R)/ μ (T = tensiunea parietală, Pt = gradientul
presional transparietal, R = raza vasului, μ = grosimea vasului). Deci,
tensiunea în peretele aortic anevrismal creşte cu agravarea HTA şi cu
creşterea razei vasului anevrismal! (fig. 15).

Fig. 15. Legea lui Laplace. Formarea şi expansiunea anevrismului arterial

15
 o HTA → degenerarea mediei aortice → disecţia de aortă (fig. 16)

Fig. 16 Disecţia de aortă

6. Criza hipertensivă

- este o urgenţă medicală dată de o creştere severă a presiunii arteriale

- o cauză frecventă este disfuncţia renală acută survenită la un pacient cu boală renală
cronică hipertensivă. Se instalează necroza fibrinoidă a vaselor renale → hipoperfuzie
renală → ↑ SRAA → hipervolemie
- consecinţe:
o encefalopatia hipertensivă → hipertensiune intracraniană (cefalee, tulburări
vizuale, confuzie, somnolenţă, comă)
o hipertensiune malignă accelerată – se sumează retinopatia hipertensivă acută
(hemoragii, exudate, infarcte retiniene şi edem papilar)
o decompensarea ventriculului stâng prin suprasolicitare de postsarcină → edem
pulmonar acut cardiogen

16
7. Farmacoterapia HTA (fig. 17)

Fig. 17 Farmacoterapia HTA

17