APSS 2019

1. Asistenta medicala primara in conceptia OMS

Asistenta medicala primara (AMP) a aparut ca o necesitate de asigurare a starii de sanatate ca

urmare a mutatiilor ce au avut loc la inceputul anilor ´80 legate de costurile ridicate ale asistentei
medicale ca rezultat al accentuarii procesului de specializare si supraspecializare, precum si a
cresterii gradului de tehnologizare in sectorul medical.

Devenise tot mai clar ca nu toti bolnavii aveau nevoie de o asistenta medicala laborioasa
si foarte scumpa, ci dimpotriva, majoritatea puteau fi ingrijiti la fel de bine cu mijloace mai simple
si mai ieftine.

Astfel a luat nastere conceptul de AMP care avea scopul de a eficientiza si a ieftini
asistenta medicala.

Fara a reduce cu nimic din importanta asistentei medicale secundare (AMS) si asistentei
medicale tertiare (AMT), trebuie recunoscut faptul ca AMP are un rol deosebit in pastrarea starii
de sanatate a populatiei.

AMP este cu atat mai importanta, cu cat societatea respectiva are probleme economice
si de sanatate mai mari. De aceea, conceptul de AMP a intrat in centrul atentiei la inceputul anilor
´80, o data cu aparitia noilor state, foste colonii, care impuneau asigurarea unor conditii optime
de mentinere a starii de sanatate a populatiei.

In acest context, OMS si UNESCO au organizat la Alma-Ata, in 1978, prima Conferinta

Internationala de Asistenta Sanitara Primara, care a revolutionat conceptul de sanatate,
definind sanatatea ca starea completa de bine fizic, psihic si social, si nu numai absenta bolii si a
infirmitatii, aceasta reprezentand un drept fundamental al omului, iar atingerea
celui mai înalt nivel posibil de sanatate reprezinta unul din obiectivele sociale
importante pe plan mondial pentru a carei realizare implica în afara sectorului sanitar actiunei
si ale altor sectoare (economice si sociale).
Secolul XXI – biroul regional OMS pentru Europa a elaborat si lansat o noua strategie
care vizeaza punerea în practica a filosofiei sanatatea pentru toti,
denumita „Sanatatea 21 – Sanatatea pentru toti în secolul XXI”. În cadrul acesteia,
activitile sunt împartite in 3 categorii mari:
1. stiluri de viata favorabile sanatatii
2. schimbarea mediului înconjurator
3. servicii preventive si curative corespunzatoare

Conceptul de AMP a fost reactualizat in urma cu 15 ani, o data cu schimbarile politice din
Europa Centrala si de Est, OMS a organizat in 1996 la Copenhaga "Conferinta asupra Sistemelor
de Sanatate European" care a introdus conceptul de "sanatate pentru toti", largind conceptul de
asistenta medicala primara. AMP are un rol deosebit nu numai in tarile sarace, ci si in tarile bogate

APSS Page 1
ale lumii. Astfel, este interesant de remarcat ca in campania sa electorala de la inceputul anilor
'90, Bill Clinton a propus dezvoltarea sistemului de asigurari medicale si a AMP, si astfel, dupa 10
ani, procentul medicilor de familie din SUA a crescut de la 17% la 35%.

2. Definitie si continut

AMP reprezinta locul de contact al populatiei cu sistemul de sanatate, reprezinta prima

linie a sistemului sanitar.

Îngrijirile primare de sanatate (IPS) sunt îngrijiri sanitare esentiale, bazate pe metode si
tehnologii practice, pertinente din punct de vedere social, facute sa fie accesibile în mod
universal indivizilor si familiilor dintr-o comunitate, prin totala lor participare, la un cost pe care
comunitatea si tara poate si-l permita si sa îl mentina.
IPS reprezinta primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate, cu sistemul de
sanatate, încercând sa apropie, pe cât posibil, activitatea din domeniul sanatatii de mediul de
viata si de munca al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de îngrijire a
sanatatii.
Îngrijirile primare de sanatate sunt activitati si servicii cu caracter preventiv, curativ, de
recuperare si promovare oferite membrilor unei comunitati la un pret la care comunitatea sa
si-l poata permite si sa fie accesibile tuturor, reprezentând primul contact al acestora cu
sistemul de îngrijiri de sanatate dintr-o tara.
Pentru a face IPS universal accesibile în comunitate, se cere din partea indivizilor si a
comunitatii participarea la planificarea, organizarea si conducerea acestora. Aceasta capacitate
de participare se face cel mai bine printr-o educatie corespunzatoare, care sa permita
rezolvarea, la nivel de colectivitate, a adevaratelor probleme de sanatate, cu sprijinul celorlalte
niveluri ale sistemului de sanatate.
Sursele care au condus la definirea îngrijirilor primare de sanatate au fost:
1. constientizarea legaturilor între sanatate si alte sectoare, subliniindu-se necesitatea unei
abordari integrate, intersectoriale si necesitatea echitatii accesului si furnizarii serviciilor de
sanatate.
2. problematica legata de cresterea numerica a populatiei, si care sustine necesitatea
dezvoltarii serviciilor destinate mamei si copilului.
3. abordarea „tehnologica” si economica a bolilor si a serviciilor medicale, care nu ia suficient
în considerare aspectele sociale, economice si politice ale vietii.
4. realizarile înregistrate în domeniul sanitar în unele tari, ca urmare a implicarii comunitatii în
actiunile medicale.

In aceasta prima linie, activeaza atat cabinetele de MF, cat si serviciile de ambulanta,
serviciile de garda ale spitalelor, inspectia sanitara, medicina scolara, medicina muncii, farmaciile
si altele.

Deasupra sau mai bine zis in spatele AMP se afla AMS reprezentata de spitale, policlinici,
laboratoare si centre de recuperare, iar in spatele AMS se afla AMT formata din spitale de
specialitate, institute de cercetare si altele (fig. 1).

APSS Page 2
 Deoarece fiecare nivel al sistemului sanitar are functiile sale, ele trebuie sa colaboreze
intre ele intr-un mod armonios, orice disfunctionalitate aparuta intre aceste nivele generand
repercusiuni asupra starii de sanatate a populatiei.

Rolul AMP este acela de a raspunde in mod concret nevoilor medicale ale populatiei:

- asigurarea asistentei medicale de prim contact;

- asigurarea medicala a urgentelor;

- acordarea primului ajutor medical pana la internarea in spital;

- selectionarea cazurilor pe care le poate ingriji singur;

- selectionarea cazurilor care trebuie trimise la specialistii de profil;

- asigurarea continuitatii asistentei medicale;

- supravegherea starii de sanatate a populatiei;

- efectuarea preventiei bolilor.

Intre AMP si AMS exista o serie de deosebiri legate de orientarea AMP predominand asupra starii
de sanatate, in timp ce AMS este orientata spre starea de boala, precum si de alte trasaturi sau
particularitati (tabelul nr. 1).

APSS Page 3
 Tabelul I

Deosebirile dintre AMP si AMS

AMP AMS
orientata spre sanatate orientata spre bolnav
orientata spre preventie orientata spre curativ
orientata spre bolnav orientata spre boala
acorda asistenta de prim contact acorda asistenta secundara
asigura continuitatea asistentei medicale asigura asistenta medicala-episodica
nu solicita dotari speciale solicita dotari speciale
este mai ieftina este mai scumpa

Exista deosebiri intre AMP si AMS si in ceea ce priveste patologia. Astfel, in timp ce AMP
ingrijeste boli mai usoare, dar mai frecvente, exemplu IACRS, AMS, se ingrijeste mai ales infectiile
respiratorii inferioare, bolile maligne si alte afectiuni ce necesita investigatii si tratamente mai
complexe (fig. 2).

Fig. 2 Repartitia bolilor la spital, comparativ cu AMP

In sens restrans, conceptul de AMP implica numai ingrijirile de sanatate. In sens largit,
acest concept include, pe langa ingrijirile de sanatate, si prevenirea imbolnavirii si masuri de
igienizare. AMP nu furnizeaza populatiei doar accesul initial la serviciile medicale, ci functioneaza

APSS Page 4
ca baza pentru integrarea eforturilor individuale si comunitare in activitatile institutiilor
medicale, educationale si economice.

In conceptia OMS, AMP se axeaza pe promovarea sanatatii pacientului, prevenirea

imbolnavirii, adaptarea tehnologiei pentru a sprijini indivizii sa isi poata mentine stilul obisnuit
de viata in mediul lor obisnuit cat mai mult posibil, si integrarea tuturor aspectelor legate de
acestea.

Deosebirea esentiala dintre conceptul OMS al asistentei sanitare primare si conceptul de

servicii sanitare de baza consta in aceea ca AMP este un proces ce implica echitate, interactiune
intre diverse sectoare, participare si implicare comunitara pentru mentinerea sanatatii.

AMP nu consta doar in furnizarea de servicii medicale pe plan local. Inseamna si

implicarea la nivel individual si familial in asumarea responsabilitatii pentru sanatatea si
bunastarea proprie si comunitara, si dezvoltarea capacitatii de a contribui efectiv la prosperitatea
lor si a comunitatii. Conceptul OMS al AMP presupune ca investitia in procesul de asistenta
sanitara primara la nivel comunitar local este mai eficienta, mai acceptabila si mai larg sustinuta
decat alte cai de promovare a mentinerii sanatatii.

3. Principiile de baza ale îngrijirilor primare de sanatate

Principiile de baza ale îngrijirilor primare de sanatate formulate prin declaratia de la Alma-Ata
din 12 septembrie 1978 sunt:
1. Distributia echitabila – serviciile de sanatate sa fie în mod egal accesibile atât în urban/rural
cât si pentru cei bogati/saraci;
2 Implicarea comunitatii – participarea activa la deciziile ce privesc propria sanatate, implicând
fiecare individ în promovarea propriei sanatati;
3. Concentrarea asupra activitatii de prevenire – rol important îl are medicul de familie, care
poate depista mai usor factorii de risc; asigura îngrijirea bolnavilor cronici la domiciliu;
4. Tehnologie corespunzatoare – acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si
disponibila pe plan local;
5. Abordarea multisectoriala – integrarea se face prin servicii sociale si organizatii
nonguvernamentale; cuprinde activitati ce se ocupa de nutritie, educatie, conditii de locuit, apa
potabila etc.

Distributia echitabila
Distributia echitabila la serviciile de sanatate cu caracter preventiv, curativ si de recuperare
reprezinta un principiu de baza al îngrijirilor primare de sanatate ce are drept scop
accesibilitatea universala si acoperirea corespunzatoare a celor mai importante nevoi de
sanatate ale populatiei.
Furnizarea si accesul la îngrijiri primare de sanatate precum si distributia echitabila a acestora
pentru membrii unei comunitati, presupune absenta restrictiilor de ordin: social, geografic,
economic, cultural, organizational sau a barierelor lingvistice. Cei care fac parte dintr-o
categorie socio-economica defavorizata având nevoi speciale legate de sanatatea lor, ar trebui

APSS Page 5
sa fie protejati pentru a nu fi exclusi de la îngrijire si, mai mult, sa aiba un acces crescut la
serviciile medicale.
Îngrijirile primare de sanatate furnizate membrilor unei comunitati în mod echitabil ar trebui sa
reduca decalajul dintre cei bogati si cei saraci, accesul la îngrijiri de sanatate sa nu depinda de
venit.
Valorile indicatorilor care marcheaza standardul de viata al unei comunitati respectiv durata
medie a vietii, indicatorii de mortalitate materna, mortalitate infantila si juvenila precum si cei
de morbiditate ar trebui sa fie echitabili pentru toate categoriile socio-economice.

Implicarea comunitatii
Consta în participarea activa la deciziile ce privesc propria santate precum si implicarea fiecarui
individ în promovarea propriei sanatati. Pentru a fi eficace, promovarea sanatatii trebuie facuta
în mod continuu prin adoptarea unui stil de viata sanogen, prin implicarea individului, a familiei
si a întregii comunitati.
Sistemul de îngrijiri ar trebui sa încurajeze oamenii în luarea propriilor decizii privind starea lor
de sanatate. În acest mod, furnizarea de informatii detaliate despre sanatate si îngrijirile de
sanatate (utilizând diverse canale de comunicare) devine o responsabilitate publica. Totodata
implicarea comunitatii în luarea propriilor decizii implica o mai buna implementare a
programelor de sanatate la nivel populational.

Concentrarea asupra activitatii de prevenire

În activitatea de prevenire un rol important îl are medicul de familie, cel care poate depista mai
usor factorii de risc ce au influenta asupra starii de sanatate, fiind cel care asigura îngrijirea
bolnavilor cronici la domiciliu. Este important ca medicul de familie sa cunoasca mediul în care
traieste bolnavul (de acasa, de la locul de munca, mediul social) care îsi pun amprenta, prin
factorii de risc, asupra producerii si evolutiei ulterioare a bolii. În consecinta, fara a cunoaste
aceste detalii, diagnosticul de boala poate fi gresit sau inutil, utilizându-se procedee terapeutice
care nu sunt necesare, costurile fiind crescute iar problemele reale vor ramâne nerezolvate.
De asemenea necesitatea îngrijirilor la domiciliu a crescut în raport cu modificarile aparute în
structura demografica a populatiei, domiciliul fiind locul unde sunt furnizate în mod frecvent
îngrijirile primare de sanatate. Îngrijirile primare ar trebui sa se adreseze în primul rând celor cu
deficiente fizice sau acelora cu probleme de sanatate mintala, pentru a-i putea face activi în
mediul de acasa si daca este posibil chiar pe piata muncii.
În functie de nevoile pacientilor ar trebui sa fie accesibile îngrijirile de zi, îngrijirile de noapte,
îngrijirile de scurta si respectiv de lunga durata, care sa fie oferite la nivel de asistenta primara
sau sa fie în strânsa legatura cu îngrijirile primare de sanatate.
Serviciile cu caracter preventiv ar trebui sa coexiste cu cele curative si de recuperare pentru ca
prevenirea desi este vitala pentru rezolvarea problemelor la nivel comunitar nu ofera un
raspuns la problemele strict individuale.

Tehnologie corespunzatoare
Conceptul de „Sanatate pentru toti” adoptat de OMS prin Conferinta de la Alma-Ata în 1978 si
devenind ulterior obiectiv fundamental al politicilor de sanatate din toata lumea, recomanda ca
tehnologiile medicale utilizate sa fie acceptate de populatie, eficiente din punct de vedere al

APSS Page 6
costurilor, ieftine si disponibile pe plan local. Notiunea de tehnologie înseamna în acelasi timp,
informatie, cunostinte, aparatura medicala si echipamente utilizate în scopul obtinerii de
beneficii. Tehnologiile corespunzatoare presupun o cre tere a eficacitatii actului medical si o
scadere a costurilor. Notiunea de tehnologie este un concept larg care include: medicamente,
instrumente, aparatura, proceduri (medicale si nemedicale) si sisteme de suport organizational,
cu ajutorul carora sunt furnizate serviciile de îngrijire (David Banta).

Abordarea multisectoriala
Cuprinde activitati ce se ocupa de nutritie, educatie, conditii de locuit, apa potabila, integrarea
realizându-se prin servicii sociale si organizatii nonguvernamentale.
Starea de sanatate este influentata atât în sens pozitiv cât si în sens negativ de o serie de
factori cum ar fi de exemplu: conditiile de locuit, conditiile de munca, transportul, conditii
socio-economice. Abordarea multisectoriala nu se refera doar la îngrijirile primare de sanatate
ci la toate sectoarele care pot influenta bunastarea globala a comunitii: industria, agricultura,
comunicatiile, educatia etc.
Sistemul de îngrijiri de sanatate ar trebui sa ofere o gama larga de servicii preventive, curative,
de recuperare orientate spre comunitate, familie si grupurile vulnerabile cu risc crescut de
îmbolnavire.

4. Componente de baza ale îngrijirilor primare de sanatate

1. Educatia pentru sanatate, prevenirea si controlul bolilor;
2. Promovarea unei alimentatii corecte;
3. Asigurarea cu apa potabila, în cantitate adecvata si o sanitatie de baza;
4. Îngrijirea mamei si copilului, inclusiv planningul familial;
5. Imunizarea împotriva bolilor infectioase majore;
6. Prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal;
7. Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor;
8. Asigurarea cu medicamente esentiale.

Educatia pentru sanatate, prevenirea si controlul bolilor

Educatia pentru sanatate este prima componenta a preventiei si îngrijirilor primare de sanatate
si în acelasi timp unul din obiectivele importante ale programului Organizatiei Mondiale a
Sanatatii „Sanatatea pentru toti”.
Educatia pentru sanatate se deosebeste de educatia sanitara, deoarece nu are drept scop doar
promovarea unor deprinderi de igiena si sanitatie ci se refera la:
- ridicarea nivelului de cunostinte medicale în rândul populatiei, mai ales în domeniul
sanogenezei, protectiei mediului si preventiei bolilor;
- formarea unor deprinderi corecte în rândul popula_iei, deprinderi care sa promoveze
sanatatea.
Este recunoscut faptul ca preventia cea mai eficienta se realizeaza prin politici de promovare a
sanatatii initiate la nivel populational. Politica „Sanatatea pentru toti” pentru Regiunea
Europeana a O.M.S. are drept scop realizarea unui potential de sanatate completa pentru toata
populatia prin:
- promovarea si protejarea sanatatii oamenilor de-a lungul vietii;

APSS Page 7
- scaderea incidentei principalelor grupe de boli.
Educatia pentru sanatate ar trebui începuta înca din primii ani de scoala, utilizând notiuni
corespunzatoare vârstei si care sa fie predate de catre persoane competente (medici de familie,
medici specialisti, personal mediu de specialitate, profesori instruiti pe probleme de educatie
pentru sanatate) care sa asigure transmiterea si dezvoltarea unor atitudini si deprinderi corecte
ce au drept scop îmbunatatirea starii de sanatate.

Promovarea unei alimentatii corecte

Strategiile privind promovarea unei alimentatii corecte se bazeaza pe implicarea comunitatii si
o colaborare multisectoriala în care accentul este pus pe:
- evaluarea si monitorizarea starii de nutritie a populatiei sub aspect cantitativ si calitativ;
- protectia consumatorului sub aspectul calitatii alimentelor;
- promovarea unui stil de viata sanatos;
- prevenirea toxiinfectiilor alimentare, a hipovitaminozelor, a malnutritiei protein-calorice, a
deficitului în microelemente;
- ar trebui sa creasca disponibilitatea, accesibilitatea si puterea de cumparare a alimentelor de
calitate de catre populatie.

Asigurarea cu apa potabila, în cantitate adecvata si o sanitatie de baza

La ora actuala populatia ar trebui sa aiba acces universal la cantitati suficiente de apa si cu o
calitate satisfacatoare. Politicile de sanatate referitoare la protejarea resurselor de apa si a
apelor de suprafata prevad:
- implementarea directivelor Uniunii Europene referitoare la contaminarea apei de baut cu
nitrati;
- investitii în infrastructura, în special în uzinele care trateaza apa reziduala;
- o grija deosebita fata de reziduurile din agricultura, comunitate sau industrie (pentru
protejarea surselor de apa);stiut fiind faptul ca nu se putine ori apa de baut este contaminata
cu nitrati, arsenic, pesticide, hidrocarburi policiclice aromatice consecinta a activitatilor din
industrie sau din agricultura).

Îngrijirea mamei si copilului, inclusiv planningul familial

Sanatatea mamei si copilului joaca un rol important în politicile de sanatate la nivel mondial
deoarece:
- reprezinta grupuri vulnerabile cu risc crescut de îmbolnavire;
- sanatatea femeii în general si a mamei în special are consecinte majore asupra dezvoltarii
armonioase a copiilor;
- cresterea si dezvoltarea armonioasa în perioada copilariei va influenta starea de sanatate a
viitorilor adulti.
Din aceasta perspectiva, conceptul „Sanatatea pentru toti” prevede o serie de politici de
sanatate adresate tarilor lumii ce se refera la sanatatea mamei si copilului:
- toti nou-nascutii, copiii si prescolarii ar trebui sa aiba o stare de sanatate mai buna asigurându-
le în acest mod un start sanatos în viata;
- promovarea sanatatii reproducerii prin implementarea programului de planificare familiala,
accesul la servicii de planificare familiala, informarea populatiei privind prevenirea bolilor cu

APSS Page 8
transmitere sexuala, testarea si consilierea HIV/SIDA, distribuirea în populatie a mijloacelor
contraceptive în scopul reducerii numarului de copii nedoriti;
- îmbunatatirea accesului la asistenta primara acolo unde sunt oferite servicii de sanatatea
reproducerii, servicii antenatale, perinatale, servicii de promovare a sanatatii copilului
(imunizarea cel putin a 95 % dintre copii) si preventie a bolilor specifice copilariei (cu instituirea
unui tratament adecvat pentru copii bolnavi);
- ar trebui micsorat procentul copiilor cu o greutate mai mica de 2500 g la nastere;
- din acest punct de vedere ar trebui încurajata promovarea unei alimentatii naturale a
sugarului cel putin 6 luni de viata,
- ar trebui întreprinse actiuni la nivel comunitar, sustinute prin masuri legislative având drept
scop scaderea numarului de copii abuzati, marginalizati sau abandonati;
- promovarea de politici care sa scada mortalitate infantila si juvenila;
- politici care sa scada mortalitatea si deficientele ce se datoreaza accidentelor si violentelor la
copiii sub 5 ani;
- politici de sanatate care sa aiba drept obiectiv scaderea sarcinilor nedorite în rândul
adolescentelor, stiut fiind faptul ca exista regiuni în lume în care se înregistreaza numeroase
decese materne din cauza avortului empiric sau a asistentei deficitare la nastere.
Conform estimarilor O.M.S la nivel mondial, se înregistreaza anual un numar de 50 milioane
sarcini finalizate prin avort din care aproape jumatate sunt practicate în conditii de risc crescut
ce pun în pericol viata si sanatatea femeii; pentru tarile sarace numarul deceselor materne
produse ca urmare a avortului empiric se ridica la 80 mii anual.

Imunizarea împotriva bolilor infectioase majore

Între obiectivele „Sanatatea pentru toti” se afla si cel care se refera la reducerea bolilor
transmisibile (obiectivul 7). Conform acestui obiectiv ar trebui scazut în mod semnificativ
numarul bolilor infectioase majore prin programe aplicate sistematic la nivel populational, în
scopul eradicarii, eliminarii sau controlului bolilor infectioase ce reprezinta probleme majore de
sanatate publica. Astfel ar trebui întreprinse strategii de imunizare ce au în vedere eradicarea la
nivel mondial:
- a poliomielitei, tetanosului neonatal, rujeolei, precum si politici care sa vizeze controlul
difteriei, al incidentei purtatorilor de virus hepatitic B; pentru bacilul Pertusis si boala invaziva
determinata de Haemophilus Influentzae tip B, pentru care incidenta ar trebui sa scada (sub 1
la 100.000 locuitori).
- pentru sifilisul congenital incidenta ar trebui sa scada sub 0,01 la 1000 nou-nascuti vii;
- rujeola congenitala sa aiba o incidenta mai mica de 0,01 la 1000 nounascuti vii;
- ar trebui ca incidenta prin malarie sa aiba o valoare sub 5 la 100.000 locuitori;
- ar trebui ca la nivel mondial sa nu se mai înregistreze mortalitate care are drept cauza malaria
dobândita autohton;
- în fiecare tara ar trebui sa se înregistreze o incidenta si o mortalitate scazuta la copil pentru
HIV, alte boli cu transmitere sexuala, TBC, boli acute respiratorii si digestive.
În România programul national de imunizari este finantat de la bugetul de stat prin Ministerul
Sanatatii si are drept scop prevenirea prin vaccinarea populatiei impotriva mai multor boli:
tuberculoza, poliomielita, hepatita B, difteria, tetanosul, rujeola, tusea convulsiva.

APSS Page 9
Tratamentul adecvat al bolilor curente si vatamarilor
Se realizeaza prin tehnologiile adoptate în îngrijirile de sanatate, tehnologii care sunt
reprezentate de interventiile si cunostintele utilizate în îngrijirile medicale.
Notiunea de tehnologie reprezinta un concept care include: necesarul de medicamente,
instrumente, aparatura, proceduri medicale si chirurgicale precum si un sistem de suport
organizational cu ajutorul caruia sunt furnizate îngrijirile medicale adecvate.
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezinta o activitate multidisciplinara ce implica mai multe
categorii de profesionisti: medici, asistenti medicali, tehnicieni medicali radiologi, ingineri
biomedicali, farmacologi, epidemiologi, specialisti în biostatistica, economisti, sociologi,
cercetatori din domeniul eticii etc.
Tehnologia adecvata în domeniul îngrijirilor primare de sanatate se refera la tratamentul
corespunzator al bolilor curente si al vatamarilor (traumatismelor).
Evaluarea tehnologiilor medicale reprezinta o activitate ce tine cont de performanta tehnica, de
eficacitatea teoretica si practica, de cost-eficacitate, de siguranta ce o ofera populatiei utilizarea
acelei tehnologii (la un pret care sa fie accesibil atât pentru populatie cât si pentru factorii de
decizie), de consecintele sociale, aspectele politice legale referitoare la aplicarea acelei
tehnologii.

Asigurarea cu medicamente esentiale

Politicile de sanatate aplicate în majoritatea tarilor lumii, încurajeaza vânzarea si distribuirea de
produse farmaceutice care sa asigure necesarul de baza în asistenta primara la cele mai mici
costuri posibile.
Asistam la ora actuala la o crestere a consumului de medicamente si implicit a cheltuielilor
pentru produsele farmaceutice. Chiar daca în tarile dezvoltate economic traieste un sfert din
populatia globului, consumul de medicamente reprezinta 60 % din consumul mondial, restul de
40 % regasindu-se în tarile în curs de dezvoltare sau slab dezvoltate din punct de vedere
economic. Dintre tarile europene dezvoltate din punct de vedere economic, Germania ramâne
tara cu cel mai mare consum de medicamente pe cap de locuitor (400 dolari SUA). Pentru o tara
dezvoltata economic cu un standard de viata crescut, consumul farmaceutic nu scade asa cum
am astepta sa se întâmple, ci, el ramâne constant sau chiar se înregistreaza rate de crestere ale
acestuia.

5. Asistenta medicala primara in Romania

In Romania, serviciile de asistenta sanitara primara cuprind servicii de asistenta medicala

primara si servicii de asistenta sociala comunitara.

Ne vom ocupa, in cele ce urmeaza, de asistenta medicala primara din sistemul public de
asigurari sociale de sanatate.

Asistenta medicala primara este structurata pe activitati profilactice, diagnostice si curative,

incluzand:

APSS Page 10
 · servicii medicale ambulatorii de sanatate publica: medicina de familie, medicina
muncii, medicina scolara, servicii de ambulanta si urgente medicale;

· servicii de epidemiologie sanitara (inspectie sanitara si medicina preventiva);

unele servicii medicale de spital: asistenta medicala de urgenta pentru pacientii care se prezinta
sau sunt adusi la camerele de garda, asistenta medicala obstetricala.

6. Posibilitati si limite in AMP

Avand rolul de a acorda asistenta medicala de prim contact, de a rezolva urgentele

medicale, precum si celelalte activitati de ingrijire si de profilaxie mentionate anterior, AMP este
confruntata cu toate problemele medicale ale populatiei. AMP se confrunta atat cu probleme pe
care le poate rezolva, cat si cu probleme pe care nu le poate rezolva, pentru care are nevoie de
ajutorul celorlalti specialisti din sistemul de sanatate. Astfel, AMP se confrunta in permanenta cu
posibilitatile si limitele sale.

6.1. Posibilitati si limite in activitatea profilactica

Activitatea profilactica in asistenta medicala primara implica profilaxia primara,

secundara si tertiara. Aceste activitati se realizeaza la nivelul medicinei de familie, medicinei
scolare, medicinei muncii si al serviciilor de epidemiologie sanitara (politie sanitara si medicina
preventiva).

Reamintim cerintele Declaratiei de la Alma-Ata, in ceea ce priveste masurile de profilaxie:

• educatia comunitara pe probleme de sanatate si implementarea unor metode de

prevenire sau control al bolilor;
• promovarea unei alimentatii adecvate, a consumului de apa potabila si a masurilor
elementare de igiena;
• ingrijiri referitoare la sanatatea materno-infantila, inclusiv planificarea familiala.
• imunizarea impotriva principalelor boli infectioase;
• prevenirea si controlul bolilor endemice locale.
• furnizarea medicamentelor esentiale.

I. POSIBILITATI

Activitatea profilactica in Romania se realizeaza la 5 nivele de AMP: serviciile de

neonatologie, medicina familiei, medicina scolara, medicina muncii si serviciile de
epidemiologie sanitara (tebelul 2)

· PROFILAXIA PRIMARA

La nivelul serviciilor de neonatologie din maternitati:

APSS Page 11
Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare a nou-nascutilor (vaccinarile obligatorii: BCG si antihepatitica

B);
2. profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nascuti.

Profilaxia bolilor netransmisibile:

1. educatia pentru sanatate a proaspetelor mamici;

2. promovarea alimentatiei la san
3. prevenirea abandonului in maternitati
4. initierea masurilor terapeutice profilactice (de ex. profilaxia rahitismului).

La nivelul medicinei de familie:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare (vaccinarile obligatorii din calendarul national de vaccinari, la

copiii pana la varsta de scolarizare si la adulti; vaccinarile specifice in zonele endemice;
vaccinarile optionale);
2. masurile antiepidemice in focarele de boli transmisibile (izolarea bolnavilor, ancheta
epidemiologica, urmarirea si investigarea contactilor, vaccinarea contactilor din focar sau
asigurarea tratamentului medicamentos profilactic, acolo unde este cazul);
3. educatia pentru sanatate (in ceea ce priveste masurile de igiena preventiva).

Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educatia pentru sanatate, in scopul identificarii si eliminarii/limitarii factorilor de risc;

2. masuri terapeutice profilactice (cum sunt: profilaxia rahitismului si anemiei feriprive la
copii, profilaxia anemiei feriprive la gravide, etc.);
3. activitati de planning familial(limitarea avorturilor si a sarcinilor nedorite);
4. supravegherea medicala a gravidelor.

La nivelul medicinei scolare:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizarea prin vaccinare a copiilor din colectivitatile scolare (vaccinarile obligatorii din
calendarul national de vaccinari);
2. masuri antiepidemice in focarele scolare de boli transmisibile (triajul epidemiologic,
izolarea bolnavilor, dezinfectia in focar, investigarea contactilor din colectivitatea
respectiva, vaccinarea sau tratamentul medicamentos al contactilor, acolo unde este
cazul);
3. supravegherea epidemiologica a caminelor si cantinelor colectivitatilor scolare;

APSS Page 12
Profilaxia bolilor netransmisibile, prin:

1. educatia pentru sanatate a copiilor din colectivitatile scolare.

La nivelul medicinei muncii:

Profilaxia bolilor transmisibile, prin:

1. imunizari sezoniere in unitatile economice, acolo unde sunt asigurate de angajator (ex.:
vaccinarea antigripala a angajatilor)
2. masuri antiepidemice in focarele de boli transmisibile din unitatile economice (izolarea
bolnavilor, dezinfectia in focar, identificarea si trimiterea pentru investigare si eventual
tratament a contactilor de la locul de munca)

Profilaxia bolilor profesionale prin:

1. examenul medical la angajare;

2. urmarirea din punct de vedere medical si psihologic a adaptarii in munca;
3. prevenirea accidentelor de munca;
4. urmarirea aplicarii masurilor obligatorii de combatere a noxelor profesionale.

La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitara (inspectie sanitara si medicina preventiva):

1. coordonarea programului national de vaccinari obligatorii si controlul aplicarii acestuia;

2. aprovizionarea cu vaccinurile necesare si furnizarea lor catre unitatile sanitare;
3. alte masuri de epidemiologie preventiva (stabilirea masurilor obligatorii de igiena
preventiva la nivelul unitatilor sanitare, economice, de invatamant, alimentatie publica,
etc.; eliberarea autorizatiilor sanitare de functionare, etc.);
4. activitati de politie sanitara (control sanitar epidemiologic al unitatilor sanitare,
economice, unitatilor de invatamant, unitatilor de alimentatie publica, colectivitatilor
organizate, etc.;

• PROFILAXIA SECUNDARA

La nivelul serviciilor de neonatologie din maternitati:

Activitati de screening:

- testarea pentru fenilcetonurie;

- testarea pentru hipotiroidism;

- screening pentru depistarea malformatiilor congenitale;

APSS Page 13
 - depistarea si tratarea retinopatiei prematurului.

La nivelul medicinei de familie:

1. Activitati de screening:

- examinarile medicale periodice (de bilant)

- programe nationale de screening (pentru boli transmisibile, ca luesul si tuberculoza, si

pentru boli netransmisibile, cum sunt cancerul de col uterin, cancerul mamar, cancerul de
prostata etc., in colaborare cu serviciile de specialitate)

2. Aplicarea programelor nationale de preventie (de ex. profilaxia rahitismului si anemiei

feriprive la copii si a anemiei feriprive la gravide)

3. Colaborarea interdisciplinara

4. Dispensarizarea bolnavilor cronici

5. Educatia pentru sanatate

La nivelul medicinei scolare:

1. Activitati de screening:

- examinarile medicale periodice (de bilant)

- aplicarea programelor nationale de screening (pentru tuberculoza: testarea IDR la ppd

a scolarilor din clasa a saptea)

La nivelul serviciilor de epidemiologie sanitara (inspectie sanitara si medicina preventiva):

1. Coordonarea programelor nationale de preventie;

2. Stabilirea masurilor obligatorii de screening epidemiologic;
3. Activitati de inspectie sanitara.

• PROFILAXIA TERTIARA

- se axeaza pe colaborarea cu ambulatoriul de specialitate si serviciile specializate

spitalicesti, care detin rolul principal in acest tip de profilaxie;

- practic, consta in monitorizarea pacientului prin planul de recuperare tabelul 2

APSS Page 14
 Tabelul nr.2

POSIBILITATI IN ACTIVITATEA PROFILACTICA DIN ROMANIA

Sevicii de Profilaxie primara Profilaxie secundara Profilaxie tertiara

assist.
medicala
Servici de Imunizare(AHB, BCG) Screening pentru - _____
fenilcetonurie
neonatologie Profilaxia oftalmiei gonococice
-hipotiroidism
Promovarea alimentatiei la san
-malformatii
Prevenirea abandonului congenitale

-retinopatia prematului
Medicina de Imunizarile obligatorii din calendarul Profilaxia rahitismului si Dispensarizarea
national la grupa de varsta 2 luni- 5 ani anemiei feriprive la bolilor cronice in
Familie colaborare cu
Masuri antiepidemice in focarele de boli sugar serviciile de
transmisibile specialitate
Screening pentru :
Masuri de igiena preventiva
TBC
Consiliere pentru alcool, fumat, edroguri,
etc. Lues

Cancere: col, san,

prostata, colon, etc.

Medicina Imunizarea copiilor scolari cu vaccinurile Examinari periodice de
obligatorii bilant
Scolara ____
Masuri antiepidemice in focarele scolare de Screening pentru
infectii streptococice,
boli transmisibile TBC, etc.

Supravegherea epidemiologica a caminelor

si cantinelor

Educatia pentru sanatate

Medicina Imunizari AHB, antigripale, etc. Examene periodice de Dispensarizarea
bilant bolilor cronice in
Muncii colaborare cu

APSS Page 15
 Masuri antiepidemice in focar serviciile de
specialitate
Examen medical la angajare

Profilaxia bolilor profesionale (noxe, strees)

Prevenirea accidentelor de munca

Consiliere psihologica privind adaptarea la

munca
Servicii Coordonarea programelor de vaccinarii Coordonarea
epidemiologie
sanitara Masuri de epidemiologie preventiva programelor nationale
de preventie stabilirea
Control epidemiologic al unitatilor publice, obligatoriu de
screening
etc. epidemiologic

II. LIMITELE SISTEMULUI DE PROFILAXIE IN ASISTENTA MEDICALA PRIMARA DIN

ROMANIA

Reamintim ca Declaratia de la Alma-Ata, se refera in special la masurile de profilaxie( educatie

comunitara pe probleme de sanatate, imunizare, promovarea alimentatiei adecvate, ingrijirea
mamei si copilului, controlul bolilor endemice etc.)

In lumina acestor cerinte de profilaxie primara in Romania exista o serie de limite (tabelul nr. 3)

1. Limite privind imunizarea impotriva principalelor boli infectioase:

- fragmentarea responsabilitatii in ceea ce priveste aplicarea programului national de

imunizari duce la omiterea de la vaccinarile obligatorii a copiilor de varsta scolara care,
din diverse motive, nu au fost scolarizati de loc sau au abandonat scoala pe parcurs. Solutii
posibile ar putea fi: repartizarea acestei activitati doar catre un singur nivel (de ex.
medicina de familie, care realizeaza deja aceasta activitate la celelalte categorii de varsta)
sau crearea unui serviciu separat numai pentru imunizarile obligatorii (centre de
vaccinare);

- existenta copiilor fara acte de stare civila (externati din maternitati fara certificat de
nastere de la starea civila, care, din acest motiv nu au cod numeric personal) poate duce
la omiterea acestora de la vaccinare, deoarece, fara CNP, nu pot fi inscrisi pe listele
medicilor de familie si sunt omisi de la catagrafiere. Solutii posibile ar putea fi: ramanerea
in maternitate sau transferul copiilor intr-o unitate de profil (centre de plasament),
eventual impreuna cu mama, pana la obtinerea actului de stare civila, masuri care ar

APSS Page 16
 proteja copiii si de alte eventuale abuzuri (cate nu i se pot intampla unui copil fara acte,
care, oficial, nu exista);

- dificultatea aplicarii programului national de vaccinari in zonele rurale izolate, unde nu

exista personal medical calificat. O solutie posibila ar putea fi crearea unor centre mobile
de vaccinare, in care sa lucreze prin rotatie, in regim de garda, personal de la statiile
orasenesti de ambulanta, de la cabinetele de medicina de familie si medicina scolara din
orase sau alte categorii de personal medical care ar putea fi cointeresate sa desfasoare
acest tip activitate.

2. Limite privind educatia comunitara pe probleme de sanatate si implementarea unor

metode de prevenire sau control al bolilor

- nu exista conditii adecvate pentru realizarea efectiva a educatiei pe probleme de

sanatate: nu s-au elaborat standarde si nu exista un cadru organizat (de exemplu ore de
educatie pe probleme de sanatate incluse in programa scolara, care sa fie sustinute de
personal medical abilitat), desi la toate nivelele sistemului de asistenta medicala primara
este prevazuta educatia pentru sanatate;

- numarul foarte mare de asigurati pe care medicii de familie sunt constransi de criterii
economice sa ii inscrie pe listele de pacienti, determina limitarea timpului pe care medicul
de familie il poate acorda educatiei pe probleme de sanatate la o consultatie;

- zonele rurale nu dispun de personal medical suficient pentru nevoile comunitatii, deci
nu are cine sa asigure nici educatia sanitara a populatiei;

3. Limite privind promovarea alimentatiei adecvate, a folosirii apei potabile si a masurilor

elementare de igiena:

- In ceea ce priveste promovarea alimentatiei adecvate, ne confruntam cu doua aspecte

contradictorii, dificil de controlat la nivelul asistentei medicale primare:

Ø pe de o parte cresterea procentului populatiei care traieste la sau sub limita saraciei,
unde apar fenomene de subalimentatie din lipsa mijloacelor financiare. Pentru aceasta
categorie este necesara interventia factorilor de decizie politica, pentru a limita
fenomenul printr-o politica economico-sociala eficienta;

Ø pe de alta parte extinderea fenomenului si a produselor hipercalorice de tip "fast-food",

a produselor care contin conservanti, a consumului de alcool si tutun (sustinute de o
reclama agresiva in mass-media), acestea producand dezechilibre alimentare de alt tip,
ducand la cresterea incidentei obezitatii, diabetului si a altor boli de nutritie si
degenerative. Masurile de combatere eficienta a acestor fenomene, care reprezinta o
problema la nivel mondial, tin de decizia politica la nivel de stat, pentru a asigura fondurile
necesare campaniilor sustinute in mass-media, educatiei sistematice pentru sanatate in

APSS Page 17
 scoli, etc. Pentru a promova o alimentatie sanatoasa nu sunt suficiente doar eforturile
personalului din asistenta medicala primara.

- In ceea ce priveste apa potabila, in majoritatea zonelor rurale si chiar in unele cartiere
din orase, inclusiv din capitala, nu exista sistem de canalizare si apa curenta in locuinte.

- masurile elementare de igiena sunt si ele dificil de aplicat in conditiile absentei apei
curente, cu toate eforturile care se pot face la nivelul asistentei medicale primare pentru
promovarea aplicarii lor.

4. Limite privind ingrijirile de sanatate materno-infantile, inclusiv planificarea familiala:

- Morbiditatea si mortalitatea infantila se mentine inca foarte mare;

- Adreasabilitate scazuta a femeii gravide la seviciile medicale, in anumite medii sociale

impune eforturi sustinute pentru cresterea proportiei femeilor gravide care primesc
precoce supraveghere si ingrijiri prenatale.

- In zonele rurale exista problema deficitului de personal medical calificat; asistenta

materno-infantila in aceste zone fiind deficitara.

- Serviciile de planning familial, se lovesc de bariere educationale si religioase si de lipsa

trainingului adecvat al personalului medical din asistenta medicala primara.

- Cu toate ca se remarca o crestere a numarului de femei care folosesc metode

contraceptive, cea mai frecvent utilizata metoda de control al nasterilor este avortul la
cerere.

- Avortul la cerere se efectueaza cu prea mare usurinta. O solutie ar putea fi consilerea

gravidei de catre medicul de familie si efectuarea avortului de catre ginecolog numai cu
bilet de trimitere de la medicul de familie.

- Invers, ca urmare a insuficientei serviciilor de planificare familiala si a carentelor

educationale din anumite medii sociale, asistam inca la nasterea unui numar ingrijorator
de mare de copii proveniti din sarcini nedorite, in afara familiei sau in familii fara
posibilitati elementare de intretinere, crestere si educare a unui copil.

APSS Page 18
 Tabelul nr.3

LIMITELE ACTIVITATI DE PROFILAXIE PRIMARA IN ROMANIA

Tipri de activitate Limite Solutii posibile

profilactica
Imunizarea Fragmentarea responasbilitatii privin programul
impotriva
pricipalelor boli de vaccinare duce la omiterea copiilor
infectioase
nescolarizati
Existenta copiilor fara acte de stare civila (fara
CNP) ce nu pot fi inscrisi pe listele MF
Dificultati de aplicare a programului national de
vaccinare in zonele rurale izolate
Educatia comunitara Lipsa unor standarde si a unui cadru organizat
Repartizarea acestei
responsabilitati catre un singur
nivel: fieMF, fie creearea unor
centre de vaccinarii
Ocrotirea acestora fie in
maternitate fie intr-un centru de
plasament.
(ex. Programul "Spitalul Prietenul
copilului")
Creearea unor centre mobile de
vaccinare
Elaborarea unor standarde de

pe probleme de Lipsa timpului necesar acordat de MF educatiei educatie pentru sanatate la nivel
pentru sanatate datorita numarului mare de national
sanatate
inscrisi Realizarea unui echilibru intre
plata

"per capita" si "per servicii" care

sa stimuleze aceasta activitate "
Promovarea Numarul mare de persoane subnutrite Interventia factorilor de decizie
politico-administativi
alimentatiei Cresterea numarului de persoane obeze in
adecvate
datorita unei alimentatii dezechilibrate
si a folosirii apei
potabile si a hipercalorice, consum de alcool, etc.
masurilor
elementare de Lipsa apei potabile si a sistemului de canalizare
igiena
in mediul rural si la periferia oraselor mari
Ingrijiri de sanatate Adresabilitate scazuta a femeii gravide la Stimularea eforturilor MF de
materno-infantile dispensarizare precoce a gravidei

APSS Page 19
incusiv planificarea seviciile de sanatate Training adecvat al personalului
familiala medical din AMP
Bariere educationale si religioase in realizarea
planingului familial Obligativitatea ca avortul la cerere

Avortul la cerere se efectueaza cu prea mare sa se efectueze numai cu bilet de

usurinta trimitere de la MF pentru a
permite
Numar mare de copii proveniti din nasteri
o consiliere prealabila
nedorite
Popularizarea mijloacelor
contraceptive in medile sociale cu
carente educationale

6.2. Posibilitati si limite ale AMP in domeniul curativ

Dupa cum arata foarte multi autori, la nivel AMP se rezolva peste 80-90% din problemele
medicale curente ale populatiei. Deoarece AMP este orientata spre colectivitate, este important
de remarcat faptul ca medicul de familie are de-a face nu numai cu oameni bolnavi, ci si cu
oameni sanatosi, sau cu pacienti care se afla intr-o faza asimptomatica a unei boli (de exemplu
ateroscleroza, HTA, diabet zaharat, cancer, osteoporoza) sau cu bolnavi care au o
simptomatologie minora pe care o ignora sau pe care o trateaza singuri. De remarcat faptul ca
doar o mica parte dintre pacienti se prezinta la medicul de familie care va rezolva aproximativ
80-90% din cazuri, restul de 10-20% din cazuri ii va trimite la specialisti, iar dintre acestia, doar
1% necesita internarea in spital (fig. 3).

APSS Page 20
 Dupa cum arata unii autori, aproximativ 75% dintre bolnavii cu o simptomatologie minora
se trateaza singuri, doar 25% dintre ei se prezinta la medicul de familie si doar 2,5% dintre ei sunt
internati in spital (fig. 4). In concluzie, doar 1/10 din bolnavii care se prezinta la medicul de familie
sunt internati in spital.

Fig.4 adresabilitatea
pacientilor in AMP

APSS Page 21
 De aceea, in conditiile in care la noi in tara se interneaza aproximativ 5 milioane de bolnavi
pe an (25% din populatia tarii), se pune problema in ce masura sunt folosite posibilitatile AMP si
care sunt factorii profesionali, economici, administrativi si culturali care determina acest lucru.

La o prima analiza s-ar parea ca medicul de familie de la noi din tara ar fi suficient de bine
pregatit din punct de vedere profesional pentru a putea rezolva problemele cu care sunt
confruntati la fel de bine ca si colegii lor din celelalte tari europene. Evident ca un rol important
in limitarea posibilitatilor AMP l-a avut si managementul sistemului de sanatate, care a ingradit
prin masuri administrative medicul de familie, precum si factorii culturali din tara unde persista
inca ideea ca toti bolnavii trebuie internati in spital. Aceeasi perceptie exista si in invatamantul
medical care este axat aproape in exclusivitate pe spital. Invatamantul medical se desfasoara
aproape exclusiv la patul bolnavului si absolventii se mira cand vad bolnavii umbland pe strada.
Astfel, cei peste 50% din absolventii care vor lucra in ambulatoriu, vor constata, de exemplu, o
alta etiologie a durerii precordiale, in timp ce in spital peste 50% dintre bolnavi au o durere
toracica de etiologie cardiaca in ambulatoriu mai putin de 25% au o durere toracica de etiologie
cardiaca (fig. 5).

Fig. 5Etiologia durerii toracice din

spital versus ambulator

Dupa cum arata unii autori, in conditiile in care AMP ar beneficia de 15% din bugetul de sanatate,
ea ar putea rezolva aproximativ 90% din problemele medicale curente, ale populatiei, restul de
10% din problemele medicale ale populatiei pentru care sunt alocate 85% din fondurile destinate
bugetului de sanatate, fiind destinate AMS si AMT (fig. 6).

APSS Page 22
 Fig. 6 Bugetul de sanatate
alocate celor trei
esaloane ale A.M.

Daca, insa, resursele economice in AMP scad, piramida asistentei medicale se ingusteaza,
starea de sanatate a populatiei scade si tot greul asistentei medicale cade pe AMS (fig. 7). De
aceea, una dintre preocuparile fundamentale ale sistemelor de sanatate este acela de a echilibra
din punct de vedere economic cele trei nivele ale asistentei medicale.

Fig.7 Repartizarea deficitara a

resurselor economice la nivelul AMP

APSS Page 23
 CONCLUZII

1. AMP reprezinta o activitatea complexa care solicita atat factorii medicali

cat si cei economico-sociali si politico-administrativi in efortul comun de
promovare a starii de sanatate si de prevenire a imbolnavirilor.

2. Investitia in procesul AMP la nivel comunitar este mai eficienta, mai

acceptabila si mai larg sustinuta decat celelalte cai de promovare a sanatatii.

3. Necesitatea armonizarii permanente a celor trei nivele de asistenta

medicala pentru a evita generarea de repercursiuni negative asupra starii de
sanatate.

4. Un individ sanatos nu poate exista fara o societate sanatoasa, in acest

context AMP fiind permanent supusa provocarilor legate de evolutia societatii,
care intr-o etapa initiala se constituie "in limite" si ulterior "in posibilitati".

5. In perspectiva, posibilitatile si limitele AMP inregistreaza o evolutie

dinamica in raport cu standardele si exigentele societatilor viitoare

APSS Page 24