PRINCIPALELE SINDROAME DIN

PATOLOGIA HEPATICĂ
1. Hipertensiunea portală (HP).
2. Insuficienţa hepatică acută (IHA)
3. Sindromul hepato-pulmonar (SHPulm).
1. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE PORTALĂ (HP)
Definiţie
Sindromul HP = ansamblul manifestărilor
clinice sistemice determinate de creşterea
acută / cronică a presiunii din VP > 10 mm
Hg.

N:
 presiunea în VP = 5-8 mm Hg
 gradientul porto-cav = 1-5 mm Hg
 Venele gastrice
dreaptă şi stângă
Venele gastrice scurte

Vena portă Vena splenică

Vena mezenterică superioară

Vena mezenterică inferioară

Vena cavă inferioară

Artera hepatică: sânge oxigenat
Flux = 400 ml/min (25%)
Presiune = 100 mm Hg
Vena portă: sânge neoxigenat, cu
nutrienţii absorbiţi ± microorganisme
şi toxine din tractul gastro-intestinal
Flux = 1200 ml/min (75%)
Presiune = 5-8 mm Hg

Sinusoidele hepatice

Vena centrală

Venele suprahepatice
Debit = 1600 ml
Presiune = 4 mm Hg

Vena cavă inferioară

Atriul drept
Legea lui Ohm: gradientul de presiune (ΔP)
portală este direct proporţional cu cantitatea
de sânge (Q) care circulă în sistemul venei
porte şi rezistenţa pe care acesta o opune
fluxului (R):
ΔP = Q x R.
►

HP poate fi
rezultatul
↑ R
↑ Q
↑ atât a R cât şi a Q.
 Evaluarea presiunii portale

Vena
jugulară
Astăzi se utilizează măsurarea
indirectă cu ajutorul unui
Vena cateter introdus în vena
cubitală
hepatică prin cateterizarea
Vena
venei jugular, venei cubitale
femurală
sau a celei femurale.
Tehnica iniţială (Myers şi Taylor, 1951) utiliza un cateter
fără balonaş (A), care era introdus în vena hepatică
până în punctul din care nu mai putea avansa (era
blocat, wedged) şi în care se măsura presiunea venoasă
hepatică blocată, PVHB, wedged hepatic venous
pressure, WHVP). În prezent se utilizează cateterul cu
balonaş (B) care poate ocluza un ram venos mai mare şi
măsura astfel PHVB a unui teritoriu vascular hepatic
mai întins.
 VHD = vena hepatică dreaptă
VHS = vena hepatică stângă Cateter VCS
VHM = vena hepatică mijlocie
VCS = vena cavă superioară cu
VCI = vena cavă inferioară balonaş VHD VHS
VP = vena portă
VS = vena splenică
VMS = vena mezenterică superioară

Sinusoide hepatice VHM

Ram al VH
VS
VP

VCI

VMS

Ram al VP

Prin umflarea balonaşului cateterului se ocluzează ramul venei

hepatice şi se obţine o coloană sangvină continuă între cateter şi
sinusoidele hepatice, a cărei presiune este constantă şi poate fi
măsurată = PVHB ≈ presiunea din vena portă.
Parametrul cel mai utilizat astăzi nu este PVHB, ci
gradientul de presiune venoasă hepatică (GPVH,
hepatic venous pressure gradient, HVPG) = diferenţa
dintre PVHB şi presiunea venoasă hepatică liberă
(PVHL, free hepatic venous pressure, FHVP) care se
măsoară la intrarea în vena hepatică şi ≈ presiunea din
VCI.
GPVH prezintă avantajul că nu mai este influenţat de
valoarea presiunii abdominale, care se exercită atât
asupra portei cât şi a VCI (PVHB este în mod fals
crescută de prezenţa ascitei sau a prediunii
abdominale crescute de alte etiologii).
GPHV ≥6 mm Hg = HP incipientă (subclinică)
GPHV ≥10mm Hg = HP clinic simptomatică
GPHV ≥12 mmHg = risc de HDS variceală şi
ascită
GPHV >20 mmHg = HDS variceală probabil
anresponsivă la terapiile convenţionale.
Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A şi col. The clinical use of HVPG measurements in
chronic liver disease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573-82
 Etiopatogenie
HP în funcţie de sediul obstacolului:

Vena centrală

Sinusoide

Triada portală

HP postsinusoidală
HP sinusoidală

HP presinusoidală
 1. HP presinusoidală:
 Tromboză venă portă (septicemii, tumori
maligne)
 Policitemia vera (boala Vaquez)
 Tromboza venei splenice
 Schisostomiaza
 Malformaţii ale axului spleno-portal.

2. HP sinusoidală:
 Ciroza hepatică = 90%
din cazurile de HP în
societățile de tip
occidental
 Hepatita alcoolică acută.
3. HP postsinusoidală:
 Boala veno-ocluzivă
 Sindromul Budd-Chiari
 IC dreaptă
 Pericardita cronică
constrictivă (sindromul Pick)
 Obstrucţia VCI
Hepatocit CE

CHS CK

Lumenul sinusoidal

HP din ciroza hepatică este rezultatul

modificărilor mecanice şi funcţionale
ale sinusoidelor hepatice =
remodelarea sinusoidală care
implică:
Celulele endoteliale (CE)
Celulele hepatice stelate (CHS)
Celulele Kupffer (CK).
Disfuncţia endotelială:
1.↓ producţiei de substanţe vasodilatatoare şi în principal de oxid nitric
(NO) în CE
2.↑ eliberării de substanţe vasoconstrictoare (endotelina 1, ET1) din CE
► contracţia CHS, miofibroblastelor portale şi musculaturii netede
vasculare
3. Creşterea şi proliferarea CE (angiogeneză) ► ↑ rezistenţei
intrahepatice şi activarea CHS.
Activarea CHS:
1.Pierderea picăturilor intracitoplasmatice de vitamină A
2.↑ contractilităţii şi capacităţii migratorii a CHS prin producţia crescută de
actină
3.Producţia şi depunerea de proteine matriciale ► capilarizarea
sinusoidelor hepatice (apariţia membranei bazale).

Activarea CK:
1.Induce stress oxidativ
2.↑ producţia de vasoconstrictoare (leucotriene, tromboxan A2) care
acţionează asupra elementelor contractile (CHS, miofibroblaste) ►
creşterea rezistenţei intrahepatice.
 FICATUL CIROTIC CIRCULAŢIA CIRCULAŢIA
SPLAHNICA SISTEMICĂ
Disfuncţie Activarea Activarea
endotelială celulelor celulelor ↑ DC
stelate Kupffer (circulaţie
hperdinamică
)
Hipervolemie
↓ ↓ responsivității ↑ producției de
biodisponibilității la vasodilatatoare vasoconstrictoar
NO e Retenţie
Vasoconstricți hidro-
Reomodelarea e salină
nodulară a intrahepatică
arhitecturii hepatice ↑ activităţii SNS
↑ ADH ↑ SRAA
↑ producţiei de
↑ rezistenței vasodilatatoare
vasculare Vasodilataţ
intrahepatice HP Răspuns deficitar
la
ie
arteriolară
vasoconstrictoare splahnică
Angiogeneză
↑ fluxului sangvin
în colateralele
portale
Adaptat după García-Pagán JC, Gracia-Sancho J, Bosch J. Functional aspects on
the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. J Hepatol. 2012; 57:458–
61
Deoarece vena portă nu este înzestrată cu valve, HP
determină deversarea sângelui în venele sistemice
prin anastomozele existente în mod fiziologic
(shunt-uri porto-sistemice). În plus, colateralele
acestor shunt-uri se dezvoltă în evoluţie prin
angiogeneză.
Venele esofagiene inferioare (tributare ale
sistemului cav) se anastomozează cu ramurile
venei gastrice stângi (tributare portei).

Dezvoltarea shunt-ului porto-sistemic ► varicelor

esofagiene în mucoasa 1/3 inferioare a esofagului.
Venele periombilicale conţinute în ligamentul
falciform (tributare portei) se anastomozează cu
venele epigastrice superioară şi inferioară (tributare
sistemului cav) şi vena epigastrică superficială
(tributară atât cavei superioare, cât şi celei
inferioare).

Dilatarea lor excesivă ► circulaţia colaterală de tip cap

de meduză (caput medusae).
Vena rectală superioară (tributară venei porte prin
vena mezenterică inferioară) se anastomozează cu cea
mijlocie şi cea inferioară (tributare cavei inferioare).

Shunt-ul porto-sistemic ► hemoroizii interni şi externi.

 v. azygos
varice gastro esofagiene

v. cavă superioară v. gastrice și esofagiene inferioare

v. gastrice scurte
V. coronară

v. ombilicală
v. gastro-epiploică
v. splenică
caput medusae v. mezenterică inferioară
v. mezenterică superioară
v. cavă inferioară v. rectală superioară
v. retroperitoneale

v. rectale medii hemoroizi

și inferioare
 Prin dezvoltarea shunt-urilor portal-sistemice, HP
determină principalele sale manifestări clinice:

Encefalopatia hepatică
Ascita
HDS
Malabsorbţia lipidelor şi vitaminelor
liposolubile
Hipersensibilitatea la medicamente
Hiperestrismul
Hiperglicemia.
 Istoria naturală a cirozei
hepatice
Stadiul Definiţie Mortalitate Supravieţuire
la 1 an medie
1 Compensată, fără varice 1% >12 ani
2 Compensată, cu varice 3%
3 Decompensată, cu ascită dar 20% ~2 ani
fără HDS variceală
4 Decompensată, cu/fără ascită 57%
dar cu HDS variceală

D’Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in

cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-231
Tablou clinic
HP debutează cel mai frecvent insidios.

Debut acut în tromboza de venă portă.

Principalele manifestări clinice din HTP sunt:
1. HDS
2. Splenomegalia şi hipersplenismul
3. Circulaţie colaterală (CC)
4. Ascită
5. Encefalopatie portal-sistemică (hepatică, EPS,
EH)
6. Sindromul hepato-renal (SHR).
1.HDS
Una din manifestările cele mai frecvente şi grave ale HP.

HDS din HP = HD variceală şi se poate datora:

 Varicelor esofagiene (cele mai frecvente)
 Varicelor gastrice (prezente în 25% dintre cirozele
hepatice)
 Gastropatiei hipertensive portale (GHP)
 Ectaziilor vasculare gastrice (EVG)
 Varicelor ectopice (1-5% din HDS variceale).

Diagnosticul etiologic al HDS este în primul rând unul endoscopic!

 ↑ rezistenţei hepatice ↑ fluxului portal

GPVH > 10 mm Hg

Dilataţia venelor Formarea varicelor Factori

preexistente? esofagiene mici angiogenetici?
(< 5 mm)

GPVH > 12 mm Hg
↑ repetate ale presiunii portale prin:
 Efort fizic
 Prânzuri Varice mari
 Alcool (> 5 mm)
 ↑ presiunii intraabdominale
Efracţie variceală
5-15% / an
1.1. Varicele esofagiene sunt prezente la 30% din cirotici
încă de la primul diagnostic şi la 90% dintre cei cu o
evoluţie a bolii de 10 ani.

Existenţa varicelor esofagiene se corelează cu severitatea

afectării hepatice, cuantificate pe scara Child-Pugh:
 Clasa A: ≈ 40 % din pacienţi prezintă varice esofagiene
 Clasa C: ≈ 85 % din pacienţi au varice esofagiene.

Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND şi col. Prevention and management of gastroesophageal

varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Am J Gastroenterol 2007;102:2086–102
 Mărimea Clasificarea Clasificarea tridimensională
varicelor bidimensional
esofagiene ă
Mici < 5 mm Vene uşor elevate faţă de suprafaţa mucoasei
esofagiene
Medii - Vene tortuoase care ocupă < 1/3 din lumenul
esofagian
Mari > 5 mm Vene tortuoase care ocupă > 1/3 din lumenul
esofagian

In practică, recomandările pentru pentru varicele medii

şi mari din clasificarea tridimensională coincid cu cele
pentru varicele mari din clasificarea bidimensională.
Prevalenţa şi mărimea varicelor esofagiene la pacienţii cu
ciroză hepatică nou diagnosticată

100

80
Pacienţi cu varice

Mari
60

40 Medii
(%)

20 Mici

0
Total Child-Pugh A Child-Pugh Child-Pugh
n=494 n=346 B C
n=114 n=34

Pagliaro şi col. în: Portal Hypertension: Pathophysiology and Management, 1994: 72

Factori de risc pentru prezenţa varicelor esofagiene:
1. INR > 1.5
2. Diametrul venei porte (ecografic) > 13 mm
3. Trombocitopenia.

0 factori: < 10% din pacienţi

+
1 factor: 20-50% +
2 factori: 40-60% +
3 factori: > 90% +.

Dite P, Labrecque D, Fried M și col. World Gastroenterology Organisation practice

guideline: Esophageal varices, 2007 (http://www.worldgastroenterology.org/graded-
evidence-access.htm)
Prezenţa unuia sau mai multor factori de risc la un
pacient cu ciroză hepatică = indicaţie suficientă
pentru EDS în vederea depistării varicelor esofagiene!
Ciroticii cu varice esofagiene au risc de HDS = 30%
Mortalitatea la primul episod de HDS = 20%.
După primul episod de HDS variceală, riscul
repetării sângerării = 70%.
Începând cu al treilea episod, mortalitatea = 30%.
Risc crescut de sângerare variceală:
Varicele mari (>5 mm) cu spoturi roşii (vide supra)
Clasa Child-Pugh B şi C
Consumul activ de alcool
GPVH >16 mm Hg
Coagulopatia. World Gastroenterology Organisation Global
Guidelines. Esophageal varices. 2014
1.2. Varicele gastrice iau naştere pe baza
anastomozelor venelor gastrice cu venele
submucoase esofagiene, ceea ce duce în cadrul HP
la şuntarea sângelui în sistemul venei azigos.

În tromboza venei splenice (HP stângă, sinistra) pot rezulta

varice gastrice izolate, în absenţa varicelor esofagiene,
deoarece fundusul gastric drenează prin venele gastrice
scurte în vena splenică.
Varicele gastrice apar mai târziu în evoluţie faţă de
cele esofagiene.
Sunt considerate:
Primare când sunt diagnosticate de la prima EDS
Secundare când sunt diagnosticate după scleroza
sau bandarea varicelor esofagiene.
 Clasificarea Sarin a varicelor gastrice

Sângerările cele VGE 2 VGI1

mai frecvente

VGE1
(cele mai frecvente)

Sarin SK, Kumar A. Gastric varices:

profile, classification, and management.
Am J Gastroenterol 1989; 84:1244-9

VGI2
(corp, antru, pilor, D1)

VGE = varice gastro-esofagiene; VGI = varice gastrice izolate

 1.3. GHP înglobează 2 tipuri de leziuni ale
mucoasei gastrice:
Pattern-ul de mozaic mucos = arii
poligonale delimitate de şanţuri alb-gălbui
Leziunile roşii punctuale = leziuni
rotunde, uşor protruzive în lumen, de
obicei cu diametrul > 2 mm.

Etiopatogenia GHP este incomplet cunoscută, dar ea pare

legată mai degrabă de HP per se, decât de circulaţia
hiperdinamică sau insuficienţa hepatică.
Severitatea GHP:
Uşoară: prezent doar pattern-ul de mozaic mucos
Severă: leziuni roşii punctuale în asociere / nu cu
pattern-ul de mozaic mucos .
 A

1.4. Ectaziile vasculare gastrice (EVG, A) = conglomerate

de vase dilatate situate antral / difuz, antral şi proximal.
Atunci vând EVG antrale se dispun liniar, se vorbeşte de
stomacul cu aspect de pepene (watermelon stomach, B).

Etiopatogenic, EVG par să se coreleze mai degrabă cu

gradul insuficienţei hepatice, decât cu cel al HP.
1.5. Varicele ectopice = anastomoze venoase
porto-sistemice cu altă localizare decât esofagul
şi stomacul. Cele mai frecvente localizări sunt
duodenul şi colonul. Răspund de 1-5% din HDS
variceale.
Rar, în funcţie de localizare, se pot prezenta şi
prin manifestări atipice, precum
hemoperitoneu, hemobilie sau hematurie.
2. Splenomegalia şi hipersplenismul secundar
În ciroza hepatică cu HP hipersplenismul secundar =
creşterea progresivă a volumului splinei
(splenomegalie) însoţită de distrugerea elementelor
figurate ale sângelui.

Repercursiunea cea mai frecventă este

trombocitopenia, responsabilă în evoluţia bolii de
tulburări de coagulare încă din faza precoce în care
celelalte complicatii ale HP nu s-au manifestat clinic
Pacienţii cu hipersplenism secundar HP pot
prezenta deasemeni:
 Leucopenie cu neutropenie
 Anemie.
3. Circulaţia colaterală
Ascultaţia unui suflu venos continuu la nivelul capului
de meduză, care diminuă prin comprimarea vasului cu
stetoscopul = semnul Cruveilhier-Baumgarten.
Sindromul Cruveilhier-Baumgarten = circulaţia
colaterală abdominală de tip caput medusae + suflu
venos la nivelul colateralelor acesteia.

Boala Cruveilhier-Baumgarten = patenţa

congenitală a venei ombilicale + suflu venos
corespunzător, în absenţa oricărei leziuni hepatice sau
a sistemului venos porto-hepatic.
Pokhrana RK, Kumar S, Saini K şi col. Cruveilhier-Baumgarten syndrome associated
with non cirrhotic portal fibrosis. Indian J Gastroenterol. 2003; 22:158
4. Ascita
Ascita = acumularea unei cantităţi anormale de lichid
în cavitatea peritoneală.

Ascita necomplicată = ascita neinfectată şi fără

asocierea SHR.
Ascita refractară = ascita anresponsivă la regim
desodat şi tratament diuretic maximal* timp de 1
săptămînă, sau rapid refăcută după paracenteza
evacuatorie.

* Spironolactonă 400 mg/zi + furosemid 160

mg/zi
 1.0

.8

Ascită nerefractară
.6
p < 0,001
Probabilitatea
supravieţuirii

.4

.2
Ascită refractară

0
0 12 24 36 48 60 72 84 Luni

Salerno F, Borroni G., Moser P şi col. Survival and prognostic factors of cirrhotic
patients with ascites: a study of 134 outpatients. Am J Gastroenterol. 1993;88:514–9
Peritonita bacteriană spontană (PBS) = infecţia
lichidului de ascită în absenţa oricărui focar infecţios
intra-abdominal identificabil.
 Epidemiologie

 7-25% din cirozele hepatice

spitalizate
 Mortalitate intraspitalicească = 20-
50%
 Recurenţă = 30-70%.

Borzio M, Salerno F, Piantoni L şi col. Bacterial infection in patients with

advanced cirrhosis: a multicentre prospective study. Dig Liver Dis 2001;33:41-8
 Etiopatogenie

Escherichia coli 43%

Klebsiella pneumoniae 8%
Streptococcus pneumoniae 8%
Streptococcus ɑ-hemolitic 5%
Stretocococcus grup D 8%
Enterobacteriaceae 3%
Altele 20%
 Ascită

↓motilităţii intestinale

Suprapopulare bacteriană
intestinală
↑permeabilităţii
barieierei intestinale
Colonizarea bacteriană a
ganglionilor mezenterici

Deficit imun general

Colonizarea bacteriană a
lichidului de ascită pe
cale sangvină (bacteriemie)
Nivel ↓ C3 şi activitate
opsoninică în
lichidul de ascită
PBS
 Tablou clinic

 PBS necomplicată:
- asimptomatică
- dureri abdominale difuze, greţuri, vărsături, febră.
 PBS complicată: HDS, şoc, ileus dinamic, EPS, SHR.
5. Encefalopatia hepatică (EH)
EH = sindrom neuro-psihiatric complex, caracterizat
prin tulburări ale conştiinţei, modificări de
comportament, semne neurologice si modificari
EEG distincte, ce apare la un pacient cu boală
hepatică acută / cronică.
 Patogenia EH
Neurotoxine

Shunt-area NH3

↑ activităţii
Metabolism hepatic al NH3 ↓ inhibitorii
GABA-
ergice
Producţie ↑ de NH3
(metabolismul florei intestinale,
aport proteic crescut)
6. Sindromul hepato-renal (SHR)
SHR = insuficienţă renală instalată la pacienţi cu
afectare hepatică (acută / cronică) severă şi
ascită, în absenţa oricărei patologii renale
identificabile.
 Criteriile de diagnostic International Ascites
Club (IAC)
1. Ciroză hepatică cu ascită
2. Creatinina serică > 1,5mg/dl
3. Creatinina serică se menţine > 1,5mg/dl ≥ 2 zile de
la eliminarea diureticelor şi expansiunea de volum
cu albumină (1 g/kg corp/zi, până la maximum 100
g/zi).
4. Absenţa şocului
5. Absenţa tratamentelor nefrotoxice curente / recente
6. Absenţa afecţiunilor renale parenchimatoase
manifestate prin proteinurie > 500mg/zi, hematurie
microscopică (>50 hematii / câmp microscopic de
mare putere) şi /sau ecografie renală anormală.
F. Salerno, A. Gerbes, P. Ginès şi col. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8
Creatinina serică supraestimează funcţia renală la
cirotic deoarece:
Creatinina este sintetizată de ficat plecând de la
creatină
Ciroza hepatică asociază pierdere de masă musculară
scheletică
Există un grad de diluţie a creatininei datorită
existenţei ascitei ± edemelor gambiere
Valorile creatininei serice furnizate prin metoda
colorimetrică Jaffe sunt mai mici decât cele reale în
condiţiile unei bilirubinemii > 10 mg/dl.
De aceea, în practică, la pacientul cu ciroză hepatică,
rata filtratului glomerular (RFG) poate fi estimată la ≤
50% din valoarea calculată (formula Cockcroft-Gault
sau Modified Diet in Renal Disease, MDRD) plecând
de la creatinina serică.

Davenport A. AKI in a patient with cirrhosis and ascites. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:
2041–8

Aprecirea funcţiei renale prin dozarea în urină a lipocalinei

asociate gelatinazei neutrofilelor (neutrophil gelatinase-
associated lipocalin, NGAL) este scumpă şi posibilă doar în
laboratoare speciale.
Termenul de SHR este utilizat adesea
nediscriminatoriu, pentru orice IR apărută în
contextul unei afecţiuni hepatice severe.
De fapt
SHR real = 20%
IR funcţională (prerenală) = 42%
Necroză tubulară acută = 38%.
Un studiu retrospectiv pe un lot de 140
pacienţi diagnosticaţi cu SHR în perioada
1996 – 2004 a identificat doar 41 pacienţi
(29.3%) care au întruneau criteriile de
diagnostic IAC. Restul pacienţilor prezentau:
Necroză tubulară acută (35.4%)
Septicemie (34.3%)
Afecţiuni renale parenchimatoase (15.2%)
Afecţiuni renale drog-induse (4%)
Altele (11.1%)

Servin-Abad LRA, Contreras G, Caban V, şi col. Retrospective analysis of 140 patients

labelled as hepatorenal syndrome in a referral center. Hepatology. 2005; 42:543
Diagnosticul de SHR este unul de
excludere, putând fi formulat doar
după eliminarea:
Hipovolemiei
Toxicităţii medicamentoase
Sepsisului
Glomerulonefritei.
Epidemiologie
Incidenţa SHR la pacienţii spitalizaţi pentru ciroză
hepatică şi ascită = 17%; la cei care decedează cu
insuficienţă hepatică > 50%.
Riscul pacienţilor cu ciroză hepatică şi HP de a
dezvolta SHR ≈ 8-20% / 1 an şi 40% la 5 ani.
Ciroza hepatică alcoolică = cauza a 57% (40 - 78%)
din cazurile de SHR.

Low G, Alexander GJM, Lomas DJ. Hepatorenal Syndrome: Aetiology, Diagnosis, and
Treatment. Gastroenterology Research and Practice Volume 2015, Article ID 207012, 11
pages http://dx.doi.org/10.1155/2015/207012
Etiopatogenie
Caracteristica fiziopatologică fundamentală a SHR
este vasoconstricţia renală.
La ora actuală există 2 teorii principale care încearcă
să explice dezvoltarea SHR în HP:
1. Teoria vasodilataţiei arteriale
2. Teoria reflexului hepato-renal.
1. Teoria vasodilataţiei arteriale susţine că primum
movens în dezvoltarea SHR este vasodilataţia
arterială splahnică determinată de factori multipli,
rolul central aparţinându-i NO. Această
vasodilataţie se instalează încă din etapa de ciroză
hepatică compensată. Ea determină o scădere a
volumului circulant efectiv şi declanşează pe cale
reflexă / umorală sistemele vasoconstrictoare
endogene.
Sunt astfel activate precoce sistemul renină-
angiotensină – aldosteron (SRAA) şi sistemul nervos
simpatic, iar ulterior creşte secreţia de ADH.
Sub acţiunea acestor reacţii cu viză homeostatică se
instalează vasoconstricţia renală, cerebrală,
musculară, splenică şi a extremităţilor.
Circulaţia splahnică rămâne însă rezistentă la efectele
vasoconstrictoare datorită hiperproducţiei locale de
substanţe vasodilatatoare precum NO.
În etapele precoce de evoluţie a HP perfuzia renală
este menţinută în limite normale / quasinormale
datorită mecanismelor vasodilatatoare locale (în
special sistemul prostaglandinic).
Pe măsură ce HP se accentuează, mecanismele
vasodilatatoare renale sunt depăşite şi se instalează
vasoconstricţia, având drept efect scăderea fluxului
plasmatic renal şi a filtratului glomerular.
2. Teoria reflexului hepato-renal susţine că
vasoconstricţia renală caracteristică SHR nu este
legată de hemodinamica sistemică, ci se
datorează fie unui deficit de sinteză a factorilor
vasodilatatori locali, fie unui reflex hepato-renal.
 Ciroza hepatică

HP Reflex hepato-renal

↑ producţie NO

↑ producţiei splahnice Vasodilataţie arterială

de limfă splahnică şi periferică

↓ volumului circulant efectiv

↓ DC

↑ ADH ↑ activităţii SNS ↑ SRAA

Retenţie H2O şi Na+ Arterioloconstricţie renală

↓FPR

Ascită Sindrom hepato-renal

Factorii precipitanţi:
Infecţii bacteriene respiratorii, urinare, biliare,
digestive, PBS
Deshidratarea (diareea şi vărsăturile, dozele
mari de diuretice)
Paracentezele voluminoase (> 5 l) neurmate de
administrarea de albumină pentru asigurarea
normovolemiei
HDS.

Pandey CK, Karna ST, Singh A şi col. Hepatorenal Syndrome : A Decade Later. JAPI. 2014; 62:696-702
 Tablou clinic
SHR nu are manifestări clinice specifice.
Sunt prezente semnele
Bolii hepatice cu HP
Disfuncţiei renale (oligurie)
Circulaţiei hiperdinamice (TA medie*
scăzută, presiune jugulară scăzută, puls
săltăreţ, presiunea pulsului** crescută).

*TA medie = presiunea medie în sistemul arterial pe durata unui ciclu

cardiac. Este un indicator mai bun al perfuziei organelor vitale decât TA
sistolică. Poate fi calculată după formula TAM = (TA sistolică + 2 x TA
diastolică) : 3.
** Presiunea pulsului = TA sistolică – TA diastolică (N < 60)
 Investigaţii paraclinice

Nu există semne paraclinice specifice SHR. Sunt

sugestive pentru diagnostic:
Hiponatremia
Hiperkaliemia
Osmolaritatea plasmatică scăzută
Activitatea reninei plasmatice crescută
Activitatea noradrenalinei plasmatice crescută
Osmolaritatea urinară crescută
Excreţia fracţionată a Na scăzută
în prezenţa TFH alterate (hiperbilirubinemia,
hipoalbuminemie, TP prelungit)
Gines A, Escorsell A, Gines P şi col. Incidence, predictive factors, and prognosis of the
hepatorenal syndrome in cirrhosis with ascites,” Gastroenterology. 1993;105:229–36
Clasificare SHR tip 2:
SHR tip 1: Debut insidios (săpt.-luni)
Debut rapid (< 2 săpt) prin Creatinina serică = 1,5-2,5
dublarea valorii creatininei mg/dl
serice la valori > 2,5 mg/dl Factori favorizanţi absenţi,
Factori favorizanţi prezenţi asociat cu ascită rezistentă la
(PBS, hepatita alcoolică acută, diuretice, dar cu funcţii
paracentezele voluminoase). hepatice relativ conservate
Supravieţuire medie < 2 săpt, Supravieţuire medie = 3-6
mortalitatea la 15 săpt fiind luni.
virtual de 100%.
F. Salerno, A. Gerbes, P. Ginès şi col. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8
 Ciroză hepatică cu ascită fără SHR
Rata supravieţuirii

SHR tip 2

SHR tip 1

Timp (luni)

SHR este una dintre cele mai letale

complicaţii ale cirozei hepatice.
F. Salerno, A. Gerbes, P. Ginès şi col. Diagnosis, prevention and
treatment of hepatorenal syndrome in cirrhosis. Gut 2007;56:1310-8
2. INSUFICIENŢA HEPATICĂ ACUTĂ (IHA)
Definiţie

IHA = deteriorare funcţională rapidă a ficatului soldată

cu
Tulburări de coagulare (INR ≥ 1,5)
+
Encefalopatie hepatică,
la un pacient fără ciroză hepatică preexistentă sau cu
o afecţiune hepatică cu evoluţie < 26 săptămâni*.
*Fac excepție:
Boala Wilson
Reactivarea infecției cu VHB
Hepatita autoimună. Sinonime istorice:
Insuficienţă hepatică fulminantă
Hepatită / necroză hepatică fulminantă.
 Epidemiologie

 În societățile de tip occidental ˂ 10

cazuri / 1 milion locuitori / an, în
societățile în curs de dezvoltare
incidența este mult mai mare
 Incidență maximă în deceniul 4 de viață.

Bower WA, Johns M, Margolis HS și col. Population-based

surveillance for acute liver failure. Am J Gastroenterol 2007;102:2459-
63
Etiopatogenie
1. Toxică (cea mai frecventă în ţările
occidentale)

2. Virală
3. Altele.
 1. IHA toxică

Intoxicaţii medicamentoase:
 Acetaminofenul
 Antibiotice (amoxacilin-clavulanatul, ciprofloxacina, eritromicina,
isoniazida, nitrofurantoina, tetraciclina)
 Antidepresivele triciclice
 Anticonvulsivante (fenitoin, valproatul sodic)
 Hipocolesterolemiante (lovastatina)
 Antialergice (loratadina)
 Chimioterapice (ciclofosfamida)
 Altele: propiltiouracil, troglitazona, ginseng etc

Intoxicaţii non-medicamentoase
 Solvenţi organici
 Amanita phalloides
 Toxinele produsă de Bacillus caereus, cianobacterii.
 2. IHA virală

Virusurile hepatitei B (8% din cazuri), A (4% din

cazuri) sau E (în ţările endemice)
Herpes simplex (leziuni cutanate doar în 50% din
cazuri)
Virus Epstein-Barr
Citomegalovirus
Paramixovirusuri.
 3. Alte cauze de IHA

Boala Wilson
Hepatita cronică autoimună
Metastazele hepatice (cancer sân, cancer bronşic cu
celule mici, limfoame, melanomul malign)
Sindromul Budd-Chiari (tromboza venei hepatice)
Necroza hepatocitară hipoxică din şoc
Steatoza acută de sarcină (sindromul HELLP =
hemolysis elevated liver enzymes low platelets).
HAV, HBV, HEV = hepatita virală A, B și E; NT = netestat
Bernal W, Wendon J. Acute liver failure. N Engl J Med 2013;369:2525-34
 Tablou clinic

Clinic: Biologic:
1.Sindrom hemoragipar 1.Retenţie azotată
cutaneo-mucos (echimoze 2.Acidoză metabolică
spontane, epistaxis,
gingivoragii) 3.Hipoglicemie
2.EH 4.HipoK+-mie
3.Icter 5.HipoMg2+ -mie
4.Sindrom HP (necroza 6.HipoCa2+-mie
hepatocelulară masivă ► colaps 7.HipoPO43--mie
sinusoidal ►reducerea patului
vascular intrahepatic)
 IHA hiperacută IHA acută IHA subacută
Durata evoluției ≤1 1-4 4-12
icterului până la
instalarea EH (săpt)
Edem cerebral frecvent frecvent rar
TP prelungit prelungit mai puţin prelungit
Bilirubina mai puţin crecută crescută crescută
Prognostic moderat infaust infaust

O`Grady JC, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993;
342:273-5
 În marea majoritate a cazurilor IHA se complică
cu infecţii bacteriene sau fungice, cu înalt
potenţial septicemic.
Semnificaţie clinică
IHA evoluează ca o insuficienţă pluriorganică, cu:
Edem cerebral
Colaps / şoc
Insuficienţă renală
Coagulopatie
Infecţii
Sindrom de detresă respiratorie acută
Insuficienţă cardiacă (rar)

Mortalitatea pe termen scurt:

 În absenţa transplantului hepatic > 85%
 35% post-transplant.
Criteriile King’s College pentru aprecierea severității IHA
și a necesității transplantului hepatic:
Indusă de acetaminofen: Non-acetaminofen indusă:
 pH arterial <7.3 (indiferent  TP >100 sec
de gradul EH)
SAU (în cazul TP <100 sec)
SAU (în absenţa acidozei) oricare din criteriile de mai
toate 3 criteriile: jos:
 TP >100 sec  Hepatită medicamentoasă,
 Creatininemia >2.5 mg% non-A, non-B, post-halotan
 EH grad 3 / 4.  Durata evoluţiei de la
instalarea icterului până la
EH >7 zile
 Vârsta <10 / >40 ani
O'Grady J, Alexander G, Hayllar K și col. Early
indicators of prognosis in fulminant hepatic  TP >50 sec
failure. Gastroenterology 1989; 97: 439–45
 Bilirubina T >17.5 mg%.
 Prognosticul IHA în funcţie de etiologie

Prognostic relativ bun:

Intoxicaţia cu acetaminofen
Hepatita A
Şoc
Sarcina

Prognostic infaust:
Intoxicaţiile medicamentoase altele decât acetaminofenul
Etiologie necunoscută
Autoimună
Hepatita B
Boala Wilson
Cauza cea mai frecventă de deces = edemul
cerebral cu sindrom de hipertensiune
intracraniană (HIC) şi herniere uncală.
Mecansimul etiopatogenic este încă neclar, fiind
implicaţi următorii factori:
Perturbările osmolarităţii plasmei
Pierderea capacităţii de autoreglare a circulaţiei
cerebrale, cu creşterea fluxului sanguin local
Inflamaţia şi / sau infecţia.
3. SINDROMUL HEPATO-PULMONAR
(SHPulm)
 Definiţie

SHPulm = triada
Defect de oxigenare
arterială
Vasodilataţie pulmonară
Afecţiune hepatică cronică.

Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ, Herve P şi col. Pulmonary-

hepatic vascular disorders (PHD). Eur Respir J 2004;24:861-80.
 Etiopatogenie

SHPulm poate apare în:

Afecţiuni cronice:
Ciroza hepatică (majoritatea cazurilor)
HP non-cirotică
Sindromul Budd-Chiari
Afecţiuni acute:
Hepatita acută virală A forma
fulminantă
Hepatita ischemică.
Pentru dezvoltarea SHPulm nu este necesară nici
compromiterea funcţiei de sinteză a ficatului, nici
HP.
Mecanismul vasodilataţiei arteriolare pulmonare din
SHPulm este incomplet cunoscut, fiind implicate
probabil substanţe vasodilatatoare endogene (NO),
dar şi endotoxinele bacteriene.
Vasodilataia pulmonară este responsabilă de
anomaliile hematozei prin:
1.Perturbarea raportului ventilaţie/perfuzie
2.Limitarea difuziunii O2
3.Apariţia shunt-urilor anatomice.
 Hematoza normală Adaptat după Grace JA,
Angus PW. Hepatopulmonary
syndrome: Update on recent
advances in pathophysiology,
Alveolă investigation, and treatment.
pulmonară J Gastroenterol Hepatol 2013;
28: 213–9
Sânge
neoxigena Sânge oxigenat
t

Hematoza în SHPulm
Fluxul sangvin

Alveolă
pulmonară
Sânge neoxigenat
Sânge
în capilarul dilatat
parţial
oxigenat

Fluxul sangvin

Sânge neoxigenat
în shunt anatomic
1. Perturbarea raportului ventilaţie/perfuzie se
datorează supraperfuzării patului capilar alveolar în
regiunile inferioare ale plămânilor mai slab ventilate.
2. Dilataţia capilarelor pulmonare creşte distanţa pe
care trebuie să o străbată moleculele de O2 până la
hematiile din centrul acestora, rezltând o barieră
difuzională funcţională. Efectul acestei bariere este
accentuat în condiţiile circulaţiei hiperdinamice din
ciroza hepatică, care scade timpul de tranzit al
sângelui prin circulaţia pulmonară.
3. Shunt-urile anatomice arteriovenoase accentuează şi
mai mult tulburările de hematoză.

Grace JA, Angus PW. Hepatopulmonary syndrome: Update on recent advances in

pathophysiology, investigation, and treatment. J Gastroenterol Hepatol 2013; 28: 213–9
 Tablou clinic

Dispneea de efort ± de repaus este prezentă în 50% din

cazuri. Mai specifică este platipneea (= dispneea
instalată/accentuată la trecerea din clino- în
ortostatism) ± ortodeoxia (= hipoxia accentuată cu
>5% în ortostatism).
Hipocratismul digital este prezent la 50% din
pacienţii cu SHPulm şi la numai 2% din cei cu
hepatopatii cronice fără SHPulm.
Cianoza de tip central.
Asocierea hipocratismului digital cu cianoza de tip
central la un pacient cu ciroză hepatică este înalt
sugestivă pentru SHPulm.
Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome - a liver-
induced lung vascular disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87
 Investigaţii paraclinice

a. Confirmarea hipoxiei: pulsoximetria, gazometria

b. Evidenţierea vasodilataţiei pulmonare:
 Ecocardiografia transtoracică cu contrast de
microbule
 Scintigrafia de perfuzie cu macroagregate de
albumină (MAA).
 Ecocardiografia
transtoracică cu contrast de
microbule utilizează ser
fiziologic agitat viguros pentru
a da naştere microbulelor (Φ >
25 μm) şi ulterior injectat i.v. În
condiţii normale, microbulele
traversează cordul drept (A) şi
sunt arestate în patul capilar
alveolar , ale cărui vase au Φ =
5-8 μm . Dacă există
vasodilataţie pulmonară,
microbulele vor apare în cordul
stâng (B).
Rodriguez-Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome - a liver-induced lung
vascular disorder. N Engl J Med 2008;358:2378-87
 Scintigrafia de perfuzie cu
macroagregate de
albumină (MAA) marcate
cu tecneţiu-99m injectate
i.v. se bazează pe faptul că
aceste particule cu Φ = 10-90
μm sunt blocate în mod
normal în patul capilar
alveolar (A, B). Detectarea
unui nivel semnificativ de
radiaţii la nivelul creierului
(C,D) sau rinichilor (B)
atestă vasodilataţia
pulmonară.
Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV şi col. Use of macroaggregated albumin lung perfusion
scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new approach. Gastroenterology 1998;
114:305-10
 Semnificaţie clinică

 Pacienţii cu SHPulm au un exces de mortalitate

faţă de ciroticii cu disfuncţie hepatică de
severitate similară, dar fără SHPulm.
Supravieţuirea la 5 ani este de 23% în prima
situaţie şi de 63% în ultima.
 Prognosticul este dictat de severitatea
hipoxemiei, cei cu PaO2 < 60 mmHg având o
expectativă de viaţă ≤ 6 luni.
Schenk P, Schoniger-Hekele M, Fuhrmann V şi col.Prognostic significance
of the hepatopulmonary syndrome in patients with cirrhosis.
Gastroenterology 2003; 125: 1042–52.