 Semiologia aparatului digestiv

Patologia esofagului

 Fiziologia esofagului

 Sindromul esofagian

 DISFAGIA

 Simptomul cel mai caracteristic şi mai comun

 greacă: dis=dificicultate, phagis=alimentaţie

 Dificultatea/întârzierea preparării/pasajului lichidelor sau solidelor percepută de

pacient în primele 10 sec. de la iniţierea deglutiţiei

 Înghiţire (deglutiţie) dificilă

 senzaţia de oprire a alimentelor de-a lungul esofagului

 Clasificare

 După sediu

 Oro-faringiană

 de transport

 Esogastrică

 Etiologică

 Boli esofagiene

 Afecţiune de vecinătate

 Boli sistemice

 După modul de instalare

 Acută

 Cronică

 Disfagia

 Pentru solide

 Incompletă,parţială

 Pentru lichide şi solide

 Totală
  Pentru lichide

 Paradoxală

 Clasificare

 Disfagia oro-faringiană

 Senzaţia că bolul alimentar se opreşte în cavitatea bucală

 Simptome respiratorii

• Tuse în timpul mesei

• Bronşită cronică

• Bronhospasm

 Refluarea alimentelor pe nas

 Cauze

• Miastenia gravis, AVC

• Dermatomiozită

• Acalazia SES

• Neoplasm al limbii

• Diverticol Zenker;

 Clasificare

 Disfagia de transport

 Senzaţia de oprire a alimentelor la nivelul corpului esofagian

 Boli esofagiene

• Organice

• Stenoze esofagiene

• Benigne

• Maligne

• Funcţionale

 Compresiuni extrinseci→ sindromul mediastinal;

 Clasificare

 Disfagia esogastrică

 Dificultatea trecerii alimentelor la nivelul joncţiunii esogastrice

  Cauze

• Funcţionale

• Achalazia cardiei

• Organice

• Stenoza peptica

• Neoplasme

 Clasificare etiologică

 Boli esofagiene

 Tulburări motorii (Acalazia, spasm difuz)

 Tumori benigne şi maligne

 Stenoze benigne (peptice, postcaustice)

 Diverticuli

 Corpi străini

 Afecţiune de vecinătate

 Adenopatii

 Cancer bronho-pulmonar

 Guşă plonjantă

 Afecţiuni cardiace

 Boli sistemice

 Neurologice

 Colagenoze (sclerodermie, LES)

 Miastenie gravis

 Diabet zaharat

 Disfagia psihogenă

 pseudo-disfagie

 senzaţie de “nod în gât”,

 actul deglutiţiei decurge normal,

 nu se constată suferinţe organice .

 Disfagia acută
 apare brusc, fără o suferinţă prealabilă.

 uneori fenomene dramatice

 senzaţia de oprire a bolului alimentar, cu imposibilitatea reluării deglutiţiei,

 senzaţie de sufocare, de moarte iminentă.

 Cauze

 Funcţionale

• spasm esofagian pe esofag indemn

 Suferinţă organică esofagiană anterioară asimptomatică până în momentul

respectiv

 Disfagia cronică

 Evoluţie intermitent progresivă, uneori paradoxală

 Cauze

 Organice

• cancere,

• stricturi,

• diverticoli,

• esofagite (peptice, caustice, infecţioase);

 Funcţionale

 Caracterele disfagiei - precizate de anamneza

 La ce nivel se opreşte mâncarea?

 Gradul disfagiei - ce se opreşte?

 Când şi cum a debutat?

 Evoluţia disfagiei?

 intermitentă sau progresivă?

 Caracterele disfagiei - precizate de anamneza

 Există istoric de pirozis?

 Există istoric de ingestie de caustic, medicamente fără apă, alimente nemestecate?

 Simptome de însoţire neurologice, pulmonare etc

 Durerea toracică de origine esofagiană

 3 aspecte

 Pirozis

 Odinofagie (durere la înghiţire)

 Durere spontană

 Pirozisul

 Senzaţia de arsură retrosternală cu iradiere în direcţia orală

 Exacerbare

 poziţia aplecat înainte,

 prânzuri abundente,

 alcool,

 lichide fierbinţi, acidulate

 dulciuri concentrate

 Odinofagia

 deglutiţie dureroasă

 caracter de arsură sau constricţie,

 mai intensă decât pirozisul, iradiază adesea în regiunea infrascapulară,

 în timpul nopţii apare datorită înghiţirii salivei,

 acompaniază frecvent tulburările motorii esofagiene.

 Durerea spontană

 nu are caracter de arsură,

 nu se asociază cu deglutiţia,

 probleme de diagnostic diferenţial cu durerea anginoasă.

 Durerea spontană

 Durere violentă toracică/retrosternal inferior

 Ruptura, perforaţia esofagului

 Esofagită acută caustică

 Durere constrictivă

 Contracţie spastică a esofagului

• Tulburări motorii esofagiene

  Localizată substernal, iradiază posterior interscapular, uneori în regiunea
cervicală, mandibulară, braţe (AP).

 Prezenţa disfagiei - origine esofagienă a durerii.

 10 minute şi 5 ore

 Regurgitaţia

 Refluarea alimentelor din esofag în stomac (pasiv)

 Nu este precedată de greaţă şi de efortul de vomă.

 Consecinţe

 aspiraţie traheală în timpul nopţii → infecţii pulmonare recurente, fenomene

astmatiforme,

 bronşiectazie

 Cauze

 Achalazia cardiei,

 Reflux gastro-esofagian,

 Boli sistemice (sclerodermie, DZ);

 Alte simptome

 Ruminaţia

 Regurgitaţie (obişnuinţă), cu mestecarea şi reînghiţirea alimentelor

• Boli psihice

• Eructaţia (râgâiala)

 Eliminarea pe gură a gazelor din stomac, esofag

• Aerofagie

• Acalazie

• Stenoză pilorică

 Examen clinic

Semne indirecte ce sugerează o suferinţă esofagiană

 Starea de nutriţie afectată

 disfagie severă.

 Modificări cutanate

 sclerodermie
  Adenopatii cervicale metastatice

 neoplasm esofagian.

 Tulburări de tonus sau forţă musculară

 boli neuromusculare, hemipareze

 .

 Examen clinic

Semne indirecte ce sugerează o suferinţă esofagiană

 Examenul obiectiv al cavităţii bucale:

 stomatită angulară, glosită

• anemie feriprivă şi sd. Plummer-Vinson

 eritem, edem, ulceraţii ale mucoasei bucale

• ingestii de substanţe corozive

 microglosie şi devierea limbii

• pareze de nerv hipoglos

 Examenul obiectiv al abdomenului:

 formaţiune tumorală epigastrică

• carcinom esogastric.

 Explorări paraclinice

 Tranzit baritat

 sulfat de bariu soluţie, pastă

 Ex endoscopic+/-biopsie, periaj

 Ecoendoscopie/CT

 Manometrie esofagiană

 pH-metrie esofagiană

 Tulburări motorii esofagiene

 Acalazia cardiei

 tulburare motorie a musculaturii netede a esofagului,

 etiologie necunoscută,

 caracterizată manometric prin:

  relaxare insuficientă sau absentă a SEI

 dispariţia progresivă a peristalticii esofagiene.

 cardiospasm

 Fiziopatologie

 SEI nu se relaxează la deglutiţie - barieră în faţa alimentelor → dilatarea progresivă a

esofagului

 Peristaltica esofagiană

 la început aperistaltică

 apoi absentă

 agravează stază

 Tablou clinic - debut

 A 3 - 5 a decadă de viaţă

 5% adolescenţă

 Variabil

 Simptomele prevalează asupra examenului fizic

 Disfagie

 Durere toracică

 Regurgitaţie

 Durata de la instalarea simptomelor la diagnostic – ani

 Clinic

 sindrom esofagian cu particularităţi ce pot sugera diagnosticul

 1. Disfagia

 Disfagia evoluează de mai mulţi ani, variabilă ca intensitate, amplificată de emoţii sau
stress.

 Solide

 40% la debut, în evoluţie la toţi

 Lichide

 2/3

 disfagie paradoxală

 Lichide + solide
 • Fluctuantă-până la un platou - nu evoluează

• Severă + scădere ponderală-rară

 1. Disfagia

 Modificări de poziţie - ameliorarea disfagiei

 hiperextensia gâtului,

 ridicarea braţelor,

 tragerea umerilor înapoi,

 manevra Valsalva,

 ingestia de alcool sau lichide carbogazoase (creşterea presiunii intragastrice şi

forţarea SEI)

 2. Durerea toracică

 Retrosternală

 Iradiere în umeri, spate, mandibulă

 Uneori intermitentă, colicativă

 Declanşată de alimentaţie

 Nocturnă

 1/3-1/2 la debut

 Esofag necompliant

 Dilatarea → ameliorarea durerii

 Discordanţă între durere şi disfagie

 3. Regurgitaţia

 Esofag suficient de dilatat

 Alimente nedigerate, amestecate cu cantitate mare de salivă, nu şi cu bilă

 60-90%

 Neprovocată

 Provocată

• Ameliorează senzaţia de apăsare toracică

 Dd

 anorexie,
  bulimie,

 vărsătură,

 regurgitaţie acidă

 Alte simptome

 Sughiţ

 În timpul mesei

 Dispare după evacuarea esofagului

 Scădere ponderală

 Moderată, contrastează cu disfagia

 Boală veche

 Simptome pulmonare

 30% tuse – nocturnă, cu wheezing, senzaţie de înecare

 10% complicaţii pulmonare – bronşite, pneumonii, abces

 Examen clinic

 Normal

 dacă nu există complicaţii pulmonare

 Test simplu – splashdown-time

 Normal < 10 sec

 Acalazie > 10 sec

 Explorări diagnostice

 Examen radiologic

 sensibilitatea (diametrul esofagului) proporţională cu durata bolii

 Examen endoscopic

 Examen manometric

 Examen radiologic toracic

 Dilatare extremă a esofagului

 Lărgirea mediastinului

 Contur dublu pe dreapta în afara mediastinului

 Nivel hidroaeric în 1/3 medie a esofagului

  Absenţa camerei cu aer a stomacului

 Examen radiologic baritat

 Ba în cantitate suficientă să umple esofagul:

 Lumen dilatat, dilataţie maximă în esofagul distal

 Esofag tortuos ~ sigmoidul

 Coloana se termină efilat “în cioc” de pasăre

 Examen endoscopic

 Exclude leziuni maligne, stenoze benigne

 Evaluează mucoasa esofagiană

 Dilatare, rezidiu

 Spasmul cardiei (ac cu gămălie), trecut cu presiune uşoară

 Esofagită – stază de durată

 Infecţie cu candida

 Examen manometric

 Explorarea de bază – standard diagnostic

 Relaxare incompletă/absentă după deglutiţie

 Absenţa peristalticii esofagiene normale în regiunea cu muşchi neted

 Pe repaus>Pg

 PSEI crescută

 Spasmul difuz esofagian

 Clinic

 Durere retrosternală bruscă

• În spate, umeri, mandibulă

• Intensitate mare ~coronariană

• Tranzitorie

 Disfagie

• Atât pentru lichide cât şi pentru solide

• Intermitentă,

• Nu progresivă
  Regurgitaţie – rară

 Pirozis

• reflux

 Spasmul difuz esofagian

 Radiologic

 Contracţii terţiare

 Manometrie

 Endoscopie

 Exclude alte cauze de

• Disfagie

• Durere toracică

 Aspect tranzitor de inele etajate

 Diverticuli esofagieni

 Diverse localizări, forme şi mărimi

 Proximal (cricofaringianului)-Zenker

 Mediu - de tracţiune

• procese inflamatorii de vecinătate,

 Distal - de pulsiune

• aspect regulat , apar datorită creşterii presiunii intraluminale

 Simptome minime

 disfagie, regurgitaţii

 Complicatii

 perforaţie,

 diverticulita,

 sangerari,

 ulcer

 Boala de reflux gastroesofagian

 Refluxul gastroesofagian
  Refluarea conţinutului gastric/duodenal acid/alcalin în esofag

• Fiziologic

• Patologic

• Boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

 Totalitatea simptomelor/modificărilor histopatologice determinate de refluarea

conţinutului gastric/gastroduodenal în esofag.

 Esofagita de reflux

 Inflamaţia mucoasei esofagiene datorată RGE

 Fiziologic vs Patologic

 BRGE fiziologic

 Postprandial

 Durată scurtă

 Asimptomatic

 Absent noaptea

 BRGE patologic

 Simptomatic

 Leziuni mucoase

 Simptomatologie nocturnă

 Etiopatogenie

Factori funcţionali

Scăderea presiunii (SEI)

Diminuarea motilităţii gastrice

Afectarea clearance-ului esofagian

Factori mecanici

Hernia hiatală

Creşterea presiunii intra abdominale

Lărgirea unghiului His

Relaxarea pensei diafragmatice

Tulburări motorii esofagiene

 Simptomatologie

 Pirozis-75%

 Durere

 Disfagie, odinofagie

 Sialoree

 Extradigestive:

 tuse,

 astm,

 laringita,

 disfonie

 Investigaţii paraclinice

 Examen Rx

 Endoscopie

 pH-metrie ambulatorie

 Manometrie

 Impedanţă

 Test Bernstein

 Examen radiologic baritat

 contribuţie diagnostică – redusă

 explorare iniţială în prezenţa disfagiei

 evidenţiază:

 hernia hiatală, tulburările motorii esofagiene, staza gastrică

 complicaţiile stenozante, ulcerele

 EDS

 Nu demonstrează direct refluxul

 doar 50% din pacienţi prezintă modificări

 (boala de reflux endoscopic negativă)

 Permite:

 diagnosticul de esofagită
  evaluarea complicaţiilor

 prelevarea de biopsii

 pH-metria – “gold standard”

 sensibilitatea şi specificitatea

 între 90 - 100%

 şi-a pierdut din interes

 cazuri selecţionate

 Indicaţii:

 esofagiene

• BRGE - endoscopic negativă

• simptome atipice de BRGE

• pre- şi postoperator

 gastrice

• dozarea medicaţiei antireflux

• în cazurile fără răspuns la tratament

 Complicaţii

 esofagita peptică,

 ulcer,

 stenoza peptica,

 esofag Barrett,

 adenocarcinom esofagian

 Stenoze benigne

 Etiologie

 ingestie caustic,

 RGE,

 infecţii cu candida,

 sonda de aspiraţie,

 postoperatorii

 Stenoze benigne
 Simptome

 disfagie lent/rapid instalată,

 gravitate variabilă

 Investigaţii

 Rx,

 EDS

 CANCERUL ESOFAGIAN

 Prevalenţă

 15% din cancerele digestive

 raportul femei/bărbaţi = 1/3

 Alcoolici,

 Fumători

 vârsta medie de apariţie 60- 65 ani

 2 forme AP

 carcinoame scuamoase

• cele mai numeroase

• Scădere în ţ dezvoltate

 adenocarcinoame

• Creştere alarmantă

 Morfopatologie

o Macroscopic

o Vegetante

o Ulcerative

o Ulcero-vegetante

o cel mai frecvent forme ulcero-vegetante

o peste 50% se află în 1/3 inferioară a esofagului

o Histologic

o 90% carcinoame scuamoase

o Adenocarcinoame
 Factori de risc

 fumatul

 excesul de alcool

 factori alimentari

 deficit de proteine,

 aport scăzut de vitamine A, B, C;

 excesul de nitrozamine

 factori fizici ce determină leziuni ale mucoasei

 lichide excesiv de fierbinţi;

 expunerea la radiaţii ionizante (iradiere mediastinală pentru boala Hodgkin,

neo sân.);

 agenţi infecţioşi (Papiloma virus)

 factori genetici

 Stări patologice predispozante

 Anemia feriprivă – sdr Plumer Vinson

 Cancere în sfera ORL

 Esofagul Barrett

 Stenozele post caustice

 Stenozele peptice

 Acalazia – după 15 ani de evoluţie

 Hiperkeratoza congenitală -tylosis

 Simptome

o Stadii incipiente

o Asimptomatice

o Simptome nespecifice, ignorate

o Otalgie unilaterală

o Durere în zona jugulară

o Disfagie paradoxală

o Simptome tardive - diagnostic tardiv

o Debut

o Insidios,

o Brusc

o Impactare de corp străin

 Simptome

 Disfagie - (lumen sub 13 mm)-50%

 intermitentă,

• minimă, adesea neglijată de bolnav (diagnostic tardiv),

 permanentă, inclusiv la lichide

• modificarea obiceiurilor alimentare (consumă mai multe lichide,

mănâncă mai încet, mestecă îndelung alimentele),

 apariţia disfagiei – extensie peste 2/3 circumferinţă.

 Durerere toracică

 invazia filetelor nervoase şi a mediastinului;

 Simptome

 Regurgitarea

 stenoză strânsă

 asociază eructaţii, sughiţ, halenă fetidă, sialoree;

o Anorexie

 Scădere ponderală marcată → caşexie

 HDS

 frecvent ocultă

• anemie

 Simptome

o Invazia mediastinului:

 disfonie (pareză a nervului recurent stâng);

 fistule, compresie, aspiraţie

• tuse şi infecţii bronşice;

 perforaţia esofagului → mediastinită

  Dureri osoase

 Examen obiectiv

stadii avansate

 stare de nutriţie precară

 denutriţie → caşexie;

 paloare cu tentă teroasă,

 edeme carenţiale;

 adenopatie supraclaviculară (Virchow-Troisier);

 hepatomegalie tumorală (metastaze hepatice);

 Explorări paraclinice

Pozitiv

Rx baritat

Endoscopie cu biopsie

Cromoendoscopie

Stadializare

Ecoendoscopie

CT

Biochimic

Nespecific

 sindrom inflamator (VSH ↑)

 anemie feriprivă,

 hemoragii oculte,

 markeri serici tumorali CA 19-9;

 Examen radiologic

 EDS cu biopsie

 C vegetant

 Computertomografie

 mts

 Eco EDS
 Mts gngl

 Evoluţie

 Evoluţie

 rapidă, rata de supravieţuire la 5 ani– 5%

 Extensie locală rapidă spre organele vecine

 limfatică → adenopatii supraclaviculare, toracice, celiace,

 metastaze viscerale

• Plămâni

• Mediastin

• Stomac

• Ficat, oase, creier;

 Complicaţii

 pneumonia de aspiraţie;

 fistula eso-traheală, eso-bronşice, eso-aortică;

 perforaţia esofagului → mediastinită;

 HDS → anemie marcată;

 stenoză completă