1.

Boala de reflux gastroesofagian: definiţia, epidemiologia, etiologia,

mecanisme patogenetice, factorii de risc, clasificare.
BRGE – constituie o entitate clinică independentă cauzată de mecanisme
complexe de perturbare a motilităţii tractului digestiv superior cu retropulsia
conţinutului gastric sau intestinal în esofag.
Esofagita de reflux (ER) reprezintă leziuni ale mucoasei din partea distală a
esofagului, condiţionate de refluxul gastroesofagian (acţiunea sucului gastric şi/sau
a conţinutului intestinal).
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezintă fenomenul fiziologic de trecere a
conținutului gastric în esofag care devine patologic atunci când mecanismele
antireflux sunt incompetente

Epidemiologie:
•75% din patologia esofagiană.
•Prevalenţa BRGE ≈ 10-13% din populaţia generală (>2 episoade pirozis /
săptămână), a crescut în ultimele decenii până la 47% (studiu din Norvegia).
•Unele persoane cu BRGE recurg la autotratament şi nu apelează după ajutor
medical (nonpacienţi), alţii pot avea manifestări severe şi leziuni esofagiene.
•Dintre pacienţii cu BRGE 40-60% au esofagită de reflux (ER).
•75% sunt peste vârsta de 55 ani şi domină bărbaţii.
•Cea mai mare prevalenţă a BRGE este la gravide,
•Rata maximală de complicaţii – la bătrâni.
•Calitatea vieţii în BRGE mai joasă decât în angina pectorală netratată şi IC cronică.
•BRGE este factor de risc pentru adenocarcinom esofagian.
ETIOLOGIE ȘI PATOGENIE
Etiopatogenie BRGE este complexă, cu participarea mai multor verigi
patogenetice.
Principală cauză a esofagitei este refluarea conținutului gastric în esofag.
La baza acestui fenomen stau tulburările de motilitate esofagiene, gastrice și
duodenale.
 Factori de risc:

BRGE – CLASIFICARE Clasificarea BRGE după Clasificarea

Internaţională a Maladiilor
– Boala de reflux gastroesofagian cu esofagită (esofagita de reflux).
– Boala de reflux gastroesofagian fără esofagită.

Clasificarea endoscopică a esofagitei de reflux (Los-Angeles, 1998)

A. Leziuni unice de mucoasă ≤5 mm
 B. Leziuni unice ale mucoasei >5 mm, nu se extind între pliurile mucoasei
C. Leziuni multiple, se extind între pliurile mucoasei, implică 75% din
circumferinţa esofagului
2. Boala de reflux gastroesofagian: semne clinice tipice și atipice, semne de
alarmă, metodele și criteriile de diagnosticare
Simptomele tipice pentru
BRGE sunt:
pirozisul şi
regurgitaţiile acide
Semnele se alarma :
• Disfagie
• Odinofagie (durere la
deglutiţie)
• Sângerări gastrointestinale
• Anemie sideropenică
• Scădere ponderală
• Vomă
• Debutul simptomelor după
vârsta de 50 ani
Simptome atipice în BRGE:
• Tuse cronică
• Accese de sufocare
• Dureri în gât recurente
• Laringite recurente
• Pierderi de email dentar
• Stenoză subglotică
• Senzaţie de globus
• Durere toracică
Metode de diagnostic:
-Anamneza
-Test IPP, tratamentul empiric
(în lipsa simptomelor de
alarmă). Diagnosticul este
facilitat de răspunsul clinic la
cure scurte de IPP (2 săpt), dar
ca metodă separată nu stabileşte
diagnosticul de BRGE.
-PH -monitoring, se bazează pe
durata de timp cu pH
-Endoscopia este necesară în
următoarele situaţii:
Prezenţa semnelor de alarmă;
Suspecţie la complicaţiile
BRGE;
Endoscopia repetată nu este
necesară dacă iniţial BRGE a
fost apreciată ca ensoscopic
negative
-Examenul histologic al
mucoasei esofagului se
efectuează la pacienţii cu
esofagite cu risc pentru
dezvoltarea EB şi cancerului
esofagian.
-Manometria esofagiană, testul
Bernstein, scintigrafia
 gastroesofagiană, R-scopia
baritată

3. Boala de reflux gastroesofagian: complicaţiile, esofagul Barrett: definiţia,

clasificarea, semne clinice, diagnostic pozitiv, monitorizarea pacienților cu esofagul
Barrett
Complicatiile:
1. Stenoză esofagiană benignă.
2. Esofag Barrett.
3. Ulcere esofagiene.
4. Cancer de esofag.
5. Hemoragie digestivă superioară.
6. Perforaţie.
Esofagul Barrett (EB) - stare patologică dobîndită (complicaţie a BRGE),
caracterizată prin metaplazie de celule intestinale specializate a epiteliului
esofagian squamos în esofagul distal.
Clasificarea Vienna:
Gr 1-fara date de displazie
Gr 2- nu- clara displazia
Gr3-gr redus
Gr 4-grad inalt (carcinoma in situ)
Gr5- cancer invaziv

Clasificarea praga
M extinderea maxima
C -circumferinta:c1 complet afectat, c0- nu e toata circumferinta

Clasificare:
Pe segment lung >3cm
Pe segment scurt <3 cm
Pe segment ultrascurt<1 cm
Persoanele cu esofag Barrett nu au simptome specifice, acestea sunt cele ale bolii de reflux
gastro-esofagian:

 pirozis retrosternal
 senzatie de bolus alimentar blocat in git
 deglutitie dificila sau dureroasa
  tuse, dispnee-prin pneumonia de aspiratie, astm, bronsita
 hematemeza-hemoragie exteriorizata bucal
 varsaturi si greata
 anemie, scadere ponderala.

Diagnostic:
Biopsia di 4cadrane la fiecare 2 cm de esofag barrett
prin endoscopie si
examenul inumohistochimic.
Metaplazia poate fi observata si endoscopic direct sau prin colorare cu albastru de
metilen a zonei Z –linia de tranzitie intre epiteliul esofagian si cel gastric.
Monitorizare:
 Pacienţilor cu EB fără displazie se recomandă EGDFS 1 dată/ 1 an.
 Pacienţilor cu EB cu displazie se recomandă EGDFS 1 dată/ 6 luni.

4. Boala de reflux gastroesofagian: tratamentul - evaluare preterapeutică,

metodele de tratament, durata, monitorizarea
• modificarea stilului de viaţă
• Important: educarea pacienţilor despre factorii precipitanţi
• terapie medicamentoasă
• la necesitate chirurgie antireflux.
 Alimentaţie raţională, evitare a meselor abundente.
 Evitare a alimentelor şi medicamentelor ce favorizează refluxul.
 Evitare a decubitului 2 ore postprandial, poziție ridicată în timpul somnului.
 Menținere a greutății corporale în limitele optimale.
 Reglare a tranzitului intestinal.
 Renunțare la fumat.
Medicamentos:
 Experţii recomandă iniţierea tratamentului cu IPP în doza matinală (cu 30-
60 min înainte de I masă)
 Efectul clinic pozitiv după o cură empirică de 2 săptămâni cu IPP este în
favoarea diagnosticului de BRGE şi necesită prelungirea supresiei acide pe
o perioadă de 8-12 săptămâni.
 Monitorizare:
 Pacienţii cu BRGE cu simptome tipice (pirozis, regurgitaţii acide), fără
semne de alarmă, în lipsa simptomelor atipice şi fără suspecţie la
complicaţii, care răspund la tratamentul empiric nu necesită supraveghere
specială.
 Pacienţilor care nu răspund la terapia acid-supresivă, cu istoric cronic de
BRGE şi risc de complicaţii, se recomandă EGDFS - 1 dată/ 2 ani.
 Pacienţilor cu simptome de alarmă, sugestivi pentru a avea complicaţii se
recomandă EGDFS, teste imagistice.
 Pacienţilor cu EB fără displazie se recomandă EGDFS 1 dată/ 1 an.
Pacienţilor cu EB cu displazie se recomandă EGDFS 1 dată/ 6 luni.

5. Acalazia cardiei: definiţia, etiologia, patogeneza, particularităţile clinice,

metode de diagnostic, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul, complicaţiile
AC este o patologie cronică a aparatului neuromuscular al esofagului (prevalenţa
1/100.000), caracterizată prin insuficienţa deschiderii SEI şi tulburări ale
peristaltismului esofagian cu dereglarea pasajului alimentelor din esofag.
Factorii etiologici ai AC pot fi diverşi:
•psihoemoţionali,
•toxico-infecţioşi (virali),
•teoria congenitală.
Clasificare:
•AC tip I – cu dilatarea esofagului;
•AC tip II – cu alungirea esofagului (esofag “S”-form)
Tablou clinic:
•Disfagia – cel mai precoce şi constant simptom.
Particularităţile disfagiei în achalazie:
• apare la 2-4 sec. după deglutiţie, dereglat pasajul alimentelor solide şi lichide,
retenţia alimentelor se percepe retrosternal.
•Regurgitaţii
•Durere, senzaţie de presiune retrosternal, poate iradia în zona interscapulară, gât,
mandibulă.
•Hipersalivaţie, eructaţii, simpaticotonie.
Diagnostic:
•Examen radiologic baritat al esofagului – îngustare conică în regiunea SEI,
dilatare, alungire a esofagului (“S”-form), restanţe alimentare în esofag. Proba cu
nitroglicerină pozitivă.
•Examen endoscopic – esofag dilatat, semne de esofagită, cardia permeabilă
pentru endoscop.
•Manometrie – permite obiectivizarea dereglărilor motorii ale esofagului,
determină tonusul SEI.
Tratament:
nitraţi,
antispastice,
anestetice locale,
cardiodilatare,
aplicarea stentului esofagian.

6. Dereglările funcţionale esofagiene. Definiţia, clasificare, criterii clinice și

diagnostice
Definitie:

Clasificare:

7. Dereglările funcţionale ale esofagului: durerea toracică funcţională și

pirozisul funcţional - definiţia, patogenia, clasificarea, evaluarea clinică și
criteriile de diagnostic. Tratament.

Definitia:
Pirozis_-senzatia neplacuta de arsura la nivelul sternului fara modificari
endoscopice (modif organice)
Durerea toracica functionala- prezenta sdr algic la nivelul sternului fara cauza unor
leziuni organice.
Patogenia:
Patogenetic TFE se datorează prezenţei ambelor mecanisme: dereglări de
motilitate şi hipersensibilitate viscerală, implicând disfuncţie neurală centrală şi
periferică.
Clasificare:
Evaluare clinica si criterii de diagnostic:
Pirozis:
Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar
cu debut cel puţin 6 luni anterior:
 Senzaţie de arsură retrosternală (pirozis) sau durere
 Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
Durere:
Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar
cu debut cel puţin 6 luni anterior:
 Senzaţie de durere retrosternală sau de discomfort, dar care NU este apreciată
subiectiv ca pirozis
 Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
Tratament:
Ţintele terapeutice:
 Stresul psihologic
 Anxietatea, depresia
 Motilitatea
 Sensibilitatea viscerală
 Secreţia acidă

 Instrumentele:
 Comunicarea medicpacient
 Motivaţia, complianţa
 Personalitatea medicului, empatia
 Stilul de viaţă
 Tratamente psihologice
 Farmacoterapia

 Educare
 Explicarea naturii bolii şi simptomelor
 Informaţii despre factorii ce influenţează funcţia tubului digestiv
 Explicarea interacţiunii dintre factorii fiziologici cu cei psihologici

Reasigurare
 Identificarea îngrijorării şi fricii pacientului, oferirea speranţei
 Necesar empatia medicului, importantă maniera conversaţiei

Dieta şi medicaţia
 Substanţele alimentare ofensive (lactoza, cafeina, grăsimile, alcoolul etc) şi
medicamentele ce au putut cauza simptomele vor fi identificate şi, posibil,
eliminate
 Uneori poate fi utilă agenda alimentară

TRATAMENT ANTIDEPRESANT
 Antidepresivele triciclice (desipramina, amitriptilina),
inhibitorii recaptării serotoninei-noradrenalinei (duloxetina)
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (citalopram, fluoxetina, paroxetina) 
reducerea anxietăţii şi depresiei
Durata tratamentului: cel puţin 3-4 săptămâni – până la un an, cu suspendare
treptată a dozei.

8. Dereglările funcţionale ale esofagului: hipersensibilitatea de reflux, globusul

și disfagia funcţională - definiţia, patogenia, clasificarea, evaluarea clinică și
criteriile de diagnostic. Tratament.
Definitie:
GLOBUS- Senzaţie persistentă sau intermitentă nedureroasă de nod sau
corp străin în gât
DISFAGIA FUNCŢIONALĂ- Senzaţie de traversare anormală (dificilă) a
alimentelor solide şi/sau lichide prin esofag

Patogenie: Patogenetic TFE se datorează prezenţei ambelor mecanisme:

dereglări de motilitate şi hipersensibilitate viscerală, implicând disfuncţie
neurală centrală şi periferică.
Clasificare:

Evaluare clinica si criteriile de diagnostic:

DISFAGIA FUNCŢIONALĂ Prezenţa obligatorie a următoarelor
simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni
anterior:
 Senzaţie de traversare anormală (dificilă) a alimentelor solide şi/sau
lichide prin esofag
 Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate

GLOBUS Prezenţa obligatorie a următoarelor simptome, valabile pentru

ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:
 Senzaţie persistentă sau intermitentă nedureroasă de nod sau corp străin
în gât
 Apariţia senzaţiei între mese
 Absenţa disfagiei sau odinofagiei
 Absenţa BRGE care să explice geneza simptomelor
 Absenţa tulburărilor de motilitate esofagiană histopatologic-determinate
Tratament:
Ţintele terapeutice:
 Stresul psihologic
 Anxietatea, depresia
 Motilitatea
 Sensibilitatea viscerală
 Secreţia acidă

 Instrumentele:
 Comunicarea medicpacient
 Motivaţia, complianţa
 Personalitatea medicului, empatia
 Stilul de viaţă
 Tratamente psihologice
 Farmacoterapia

 Educare
 Explicarea naturii bolii şi simptomelor
 Informaţii despre factorii ce influenţează funcţia tubului digestiv
 Explicarea interacţiunii dintre factorii fiziologici cu cei psihologici

Reasigurare
 Identificarea îngrijorării şi fricii pacientului, oferirea speranţei
 Necesar empatia medicului, importantă maniera conversaţiei

Dieta şi medicaţia
 Substanţele alimentare ofensive (lactoza, cafeina, grăsimile, alcoolul etc)
şi medicamentele ce au putut cauza simptomele vor fi identificate şi, posibil,
eliminate
 Uneori poate fi utilă agenda alimentară
TRATAMENT ANTIDEPRESANT
 Antidepresivele triciclice (desipramina, amitriptilina),
inhibitorii recaptării serotoninei-noradrenalinei (duloxetina)
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (citalopram, fluoxetina,
paroxetina)
 reducerea anxietăţii şi depresiei
Durata tratamentului: cel puţin 3-4 săptămâni – până la un an, cu suspendare
treptată a dozei.
9. Ulcerul peptic: definiţie. Rolul factorilor de agresiune și de apărare în
ulcerogenază. Particularități etiopatogenice pentru ulcerul cronic gastric și duodenal.

BU cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune plurifactorială, cronică,

evoluând clasic cu exacerbări, caracterizate prin prezenţa unui crater ulceros
(ulcer), localizat în mucoasa stomacului și/sau a duodenului, care pătrunde în
stratul submucos, afectează obligatoriu - musculara propria și este susceptibil de
a se complica cu hemoragie, perforare, penetrare sau stenoză.
Factorii de risc:
1.Fumatul de țigară
▪ Mecanismele posibile includ golirea gastrică întârziată, inhibarea secreției de
bicarbonat de pancreas, promovarea refluxului duodeno-gastric și reducerea
producției de prostaglandină (PG) de mucoase.
▪ Fumatul de țigară poate oferi un favorabil teren pentru infecția cu HP.
2.Stresul psihologic
3.factori alimentari (Cafeaua, ceaiul, băuturi cola, berea, laptele și condimentele
pot provoca dispepsie, dar nu cresc riscul de BU)- ngestia de alcool în
concentrații mari este asociată cu leziuni acute ale mucoasei gastrice și cu
hemoragii GI superioare; in orice caz, există dovezi insuficiente pentru a
confrunta cu faptul că alcoolul cauzează ulcere.

1. Factorii protectori ai mucoasei: stratul de mucus gastric, prostaglandină,

bicarbonat, și fluxul de sânge al mucoasei.
2. Factorii nocivi asupra mucoasei: aciditatea gastrică, pepsină, infecția cu H.
pylori și AINS.

 Fiziopatologie ulcer peptic

 Hipotalamusul acţionează prin intermediul :
 ➢ SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic
 ➢ SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)
 Hipotalamusul controlează acţiunea hormonilor gastrointestinali-
  Gastrina, bombezina şi histamina intensifică secreţia acidului clorhidric,
mărind capacitatea agresivă a sucului gastric.
 Tot odată, gastrina intensifică şi factorii de protecţie, acţionând pozitiv
asupra troficei mucoasei.
 Somatostatina frânează secreţia gastrică, blocând secreţia gastrinei de
celulele G,
 Secretina, ca reacţie la acidifierea duodenului, contribuie creşterii
producerii de bicarbonaţi de pancreas.
 Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960) → capacitatea mucoasei
gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ şi de a menţine
concentraţia de HCl în lumenul gastric şi, astfel, o mare diferenţă de pH
între lumenul gastric (pH=2) şi mucoasă (pH=7).
 Acetilcolina, secretată de terminațiile nervoase, interacționează cu
receptorii M3 ai celulelor parietale și cu receptorii M1 ai celulelor
enterocromafine-like (ECL). Celule ECL, situate sub epiteliul gastric, în
apropierea celulei parietale, secretă histamina, care interacționează cu H-2
receptorii celulelor parietale.
 Acetilcolina stimulează de asemenea G-celulele, care secretă gastrina,
care la rândul său activează celulele parietale și celulele-ECL.
 Acetilcolina, se leagă de asemenea, si cu celulele D din zona antrală a
mucoasei gasrice=> inhibarea secreției de către D- celule a somatostatinei,
care inhibă secreția gastrinei de celulele G, ce duce la creșterea secreției de
HCL.

Ulcer Duodenal
▪ Creşterea secreţiei nocturne HCl (vagusul creşte eliberarea de histamină
endogenă din mucoasa gastr.)
▪ Densitate sporită a receptorilor muscarinici în corpus ce se leaga cu
Ach=>secretia de histamina
▪ Pepsinogenul, precursorul inactiv al pepsinei, este secretat de celulele
principale aflate în fundul gastric.
▪ Pepsina - enzimă proteolitică, ce poate produce leziuni ale mucoasei gastrice
sau accentua efectele nocive ale acidului clorhidric. Pepsina - rol în activitatea
proteolitică implicată în formarea ulcerului.
▪ Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia de HCl.
▪ La pacienţii cu BU creşte sensibilitatea celulei parietale gastrice la histamină,
ce duce la o eliberare sporită de histamină, mediată vagal.
• Acizii biliari: constituie un alt factor agresiv, având un efect ulcerogen, prin
mecanismul de detergent asupra lipidelor din celulele mucoase.

Medicamente cu potenţial ulcerogen: AINS, aspirina.

Provoacă deteriorarea mucoasei gastrice prin două mecanisme importante:
a) Direct: inițiază leziuni ale mucoasei prin proprietățile lor acide, prin
pătrunderea prin membrana apicală a epiteliului gastric, eliberând H+.
b) Indirect, prin inhibiţia ciclooxigenazei-1 şi blocarea sintezei de prostaglandine
mucosale endogene (PG ) E2, F2 şi I2 - acţionează asupra barierei de protecţie a
mucoasei GD, schimbând componenţa calitativă şi cantitativă a mucusului. Rol
predominant în dezvoltarea ulcerului gastric.
• Se micşorează funcţia gastroprotectare a prostaglandinei E, se reduce
capacitatea proliferativă a celulelor mucoasei tractului digestiv, șe înrăutăţește
microcirculaţia în mucoasă.
❑ Prostaglandinele sunt responsabile pentru citoprotecția mucoasei gastrice prin:
➢ stimularea secreției de mucus și bicarbonat ➢ creșterea fluxului sanguin
mucosal.
H. pylori perturbează bariera de protectie a mucoasei gastrice.
H. pylori este important în dezvoltarea duodenitei și a metaplaziei gastrice în
duoden, care contribuie semnificativ la ulcerație duodenală.
Numai în zonele cu MG se dezvoltă infecţia cu HP - (colonizează doar epiteliul
de tip gastric) cu dezvoltarea ulterioară a inflamaţiei.
▪ Colonizarea preferenţială a MG cu HP poate fi explicată astfel: suşele de HP
Cag A pozitive sunt semnificativ mai frecvente în bulbul D;
Infecţia antrală cu HP sporeşte gastrinemia, în special postprandială.
a fost găsit a fi semnificativ statutul de secretor al antigenelor A, B și H salivar.
Fenotipurile nesecretante ale antigenelor ABH sunt mai sensibile pentru a
dezvolta infecția cu H. pylori și ulcerul duodenal.
Predispoziţia genetică:
✓HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent la UG;
✓HLA B-12 - mai frecvent observată la UD;
✓creşterea masei celulelor parietale cu şi hipersensibilitatea lor la gastrină, cu
hiperaciditate gastrică;
✓exces a pepsinogenului I cu determ. fenotipului A a pepsinogenului în urină;
✓concentraţii sangvine mari de pepsinogen (50%), chiar dacă nu prezintă
manifestări clinice;
✓la pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul
relativ de UD creşte de 3 ori. În UD, activitatea mucolitică a pepsinei la pH 4
este de şase ori mai mare faţă de normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenţa
unei mai mari cantităţi de pepsină, tip I.
✓la pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG
II în ser scade.
Predispoziţia genetică:
✓ tulburările de motilitate gastroduodenală;
✓ scăderea producţiei locale de bicarbonat;
✓ deficitul fucomucoproteidelor mucusului,
✓ insuficienţa Ig A secretorii,
✓ insuficienţa vascularizării arteriale a mucoasei gastroduodenale.
✓ grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de grup sangvin şi
fenotipul Lewis (a, b), configuraţie care creşte de la 1,5 până la 2,5 riscul relativ
de ulcer duodenal ;
✓ grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru ulcerul gastric

10.Manifestări clinice în ulcerului peptic. Particularitățile durerii ulceroase în

ulcerul cronic gastric și duodenal. Morfopatologia ulcerului peptic gastric și
duodenal. Profilaxia, prognosticul ulcerului cronic gastric și duodenal.

Pacienții cu BUP pot fi simptomatici sau asimptomatici.

Sindromul dureros
• Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularităţile durerii ulceroase sunt
ritmicitatea, epizodicitatea şi periodicitatea.
• Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de ingerarea
alimentelor şi este diferită în ulcerul duodenal (UD) şi în ulcerul gastric (UG).
• Epizodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris, dar în mai multe
zile succesive (pe durata acutiz.).
• Periodicitatea – intercalarea fazelor dureroase cu perioade de remisiune. O
caracteristică clinică principală a BUP a fost întotdeauna cronicitatea și tendința
recurenței ciclice cu apogeu observat anterior în lunile de toamnă și de iarnă, motiv
de complicații severe frecvente.
• Localizarea durerii:
➢durerea este resimțită în regiunea epigastrică, dar uneori poate fi în cadranul
superior drept sau în cadranul superior stâng al abdomenului.
• Caracterul durerii:
➢Durerea este arzătoare, chinuitoare sau
➢durere de natură monotonă.
▪ Iradierea durerii – nu este tipică .
Iradiere:
➢în general, nu radiază, dar rareori poate radia către spate, spre regiunea coloanei
vertebrale, segmentul dorsal şi lombar ale acesteia - în cazul ulcerului penetrant
posterior (complicații prin penetrare in pancreas).

• Intensitatea durerii se estimează ca moderată în 50% cazuri şi intensivă – în până

la 30%, poate depinde de vârstă (mai pronunţată – la persoanele tinere), de
prezenţa complicaţiilor, etc.
❑ Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD.
❑ Antiacide sau alimente, un efect minim asupra calmării durerilor de ulcer
gastric.
❑ În UD:
▪ Foame dureroasă, dureri epigastrice tardive, ritmate de mese, ce apar peste 2 – 3
ore după mâncare, se ameliorează după alimentaţie sau după administrare de
antiacide
▪ Posibilitatea de a mânca imediat după vărsături
▪ Dureri nocturne
▪ Punct dureros fix
Particularitati:
❑ În UG: durere zilnică, accentuarea de alimente, sindrom dispeptic, vârsta
înaintată, de obicei, mai mare vs celor cu UD.
❑ Zona cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale - senzaţiile dureroase apar imediat
după ingerarea alimentelor.
❑ Corp gastric: durerile apar precoce, la scurt timp după administrarea
alimentelor, (0,5 – 1,0 ore după mâncare), treptat se intensifică, se menţin ~1,5 –
2 ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul conţinutului gastric în duoden.
❑ Ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi ulcerele bulbului duodenal: durerile
tardive, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, se accentuează treptat, concomitent
cu evacuarea conţinutului gastric.
❑ Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar peste
2 – 3 ore după mâncare, dispar după următoarea alimentaţie. Durerile nocturne
sunt distinctive pentru UD.
❑ Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive - în ulcerele combinate şi multiple.
Caractere particulare ale durerii ulceroase
❑ Ulcer cu localizare înaltă, fornix - disfagie, arsuri retrosternale, sughiţ, durere
pseudo-anginoasă.
❑ Ulcer piloric - durere intensă în epigastru, +vărsături la 2-3h postalim. (spasm
piloric, cu insuficienţă evacuatorie funcţională).
❑ Ulcer postbulbar - durere intensă, localizată periombilical, greu de influenţat
terapeutic.
❑ Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizări atipice, postbulbar, jejun, rezistente
la tratament, recidive frecvente.
❑ Ulcer + gastrită asociată - durere aproape continuă, vărsături precoce
postalimentar
❑ Ulcer calos, vechi - durere permanentă în epigastru, rezistentă la trat.
❑ Ulcer penetrant - durere intensă, caracter lancinant, iradiere posterioară,
vertebre T10-12, calmată parţial de tratamentul uzual.
Sindromul dispeptic.
▪ Greţuri, uneori urmate de vome, sunt posibile în faza de acutizare a bolii.
▪ Vărsături acide şi alimentare adesea însoţesc crizele dolore, pot apare în timpul
digestiei.
▪ După vomă starea generală se ameliorează, de aceea mulţi bolnavi încearcă să-şi
provoace voma.
▪ Din stomac se elimină sucul gastric şi, mai ales, acidul în exces. Dacă e dereglată
evacuarea gastrică, voma conţine alimente ingerate în ajun;
 În caz de complicaţii HDS – hemateză (vomă ca „zaţul de cafea”).
 Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt accentuate în faza de acutizare.
  Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau chiar crescută în caz de UD,
dar la asocierea durerii intense poate fi scăzută.
 Scăderea în greutate prezente, mai des, la pacienţii cu UG.
 Scăderea în pondere poate fi întâlnită şi la bolnavii cu UD, fiind cauzată de
un regim alimentar strict, nejustificat.

Morfopatologie
 Ulcerul este o pierdere localizată de substanţă (numită crater) care depăşeşte
musculara mucoasei, se extinde în profunzime, prin musculara mucoasei,
afectând submucoasa și obligatoriu lezează și stratul muscularei propria ,
dar poate penetra și întreg peretele gastric sau duodenal.
❑ Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.
❑ Craterul ulceros este acoperit de membrane false de fibrină şi intereseaza
musculara proprie, care, de obicei, este transformată într-un bloc fibros.
❑ Dimensiunile sunt variabile.
❑ Leziuni acute (eroziuni, ulcerații, ulcere) - multiple, cu minim infiltrat
inflamator şi fibroză
❑ Leziuni cronice - ulcerul cronic
▪ 4 zone histologice:
1. fibrină şi exudat - superficial
2. necroză fibrinoidă
3. ţesut de granulaţie
4. fibroză
Profilaxia primară
  Informarea populaţiei referitor la factorii de risc pentru UG/UD şi măsurile
de prevenire a infectării cu HP.
 Promovarea modului sănătos de viaţă.
 Consilierea privind alimentația rațională, combaterea tabagismului pasiv şi
activ, reducerea consumului de alcool, managementul stresului.
 Evitarea medicamentelor cu potențial gastrotoxic (Aspirina, AINS)
Profilaxia secundară
 Depistarea precoce a UG/UD la persoane aparent sănătoase.
 Preîntîmpinarea factorilor ce pot provoca acutizările.
 Eradicarea eficientă a HP la pacienţii cu gastrită cronică, UG/UD
 Eradicarea obligatorie a HP înainte de inițierea tratamentului cu aspirină,
AINS la pacienții cu antecedente de UG/UD, înlocuirea AINS neselective
cu inhibitori selectivi ai ciclooxigenazei-2 (COX-2), sau Paracetamol

11.Ulcerul peptic: metodele de diagnosticare. Diagnosticul pozitiv și

diferenţial, complicaţiile. Strategii și particularități de biopsie în cazul ulcerului
cronic gastric și duodenal.

Etapa clinică
• Identificarea simptomelor sugestive pentru UG/UD în contextul simptomatic al
pacientului
• Simptomele complexe → evocarea altor probleme de diagnostic
❑Examenul obiectiv - puţine date.
❑Simptomul Mendel: durere localizată, la percuție în epigastru
Se evaluează prezența caracteristicilor de alarmă:
1. Dovadă de hemoragie gastrointestinală manifestă sau ocultă: hematemeză,
melena, anemie, scaun hemo-pozitiv
2. Anemie cu deficit de fier
3. Disfagie
4. Limfadenopatia supraclaviculară (nodurile lui Virchow)
5. Masă abdominală palpabilă
6.Simptom de perforație iminentă: durere epigastrică persistentă severă
7. Simptom de obstrucție: vărsături persistente
8.Malignitate: anorexie, pierdere în greutate nedorită
9. Varsta:> 55 de ani
• Hemoleucogramă completă, hematocrit; analiza maselor fecale la sânge ocult,
etc.
• Esofagogastroduodenoscopie (EGD) sau radioscopie digestivă superioară
(RnDS)
• Teste pentru detectarea infecției cu H. pylori.
 Testul ureazic rapid pentru infecția cu H pylori
 Metoda bacteriologică de testare a H pylori
 Cercetarea imunohistochimică a H. pillory
 Testul respirator cu uree marcată pentru H.pylori
 Testului antigenului H. Pylori în materii fecale
 Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

Complicaţiile bolii ulceroase

• I. Acute, cu risc vital (hemoragia şi perforarea).
• II. Care apar treptat, evoluează cronic (penetrarea, stenozarea piloroduodenală şi
malignizarea).
➢ Hemoragia
➢ Perforarea ulcerului
➢ Penetrarea ulcerului
➢ Stenoza pilorică ulcerocicatriceală :
a) compensată,
b) subcompensată,
c) decompensată;
➢ Malignizarea
➢ Biopsie p/u diagnostic infecție HP, dacă nu s-au folosit alte metode și dacă
pacientul n-au folosit recent IPP- ultimele 2 sap, antibiotice - ultima luna, prep
bismut – ultima luna .
• EDS cu biopsie.
❑ Prezenţa ulcerului gastric - biopsia (circa 6 bioptate) din marginea ulcerului
efectuată în mai multe zone ale circumferinţei și din crater, cu cercetarea
histologică a bioptatelor p/u excluderea Cr gastric.
 ❑Pentru evaluarea gastritei H. pylori asoc. se rec. 2 biopsii din antrum (3 cm
proximal regiunii pilorice, pe curbura mare și mică), două biopsii de la mijlocul
corpului și a 5-a biopsie suplimentară din incisură este considerată pentru
detectarea leziunilor precanceroase.

Diagnostic diferenţial
- durere
a) alte afecţiuni eso-gastro-duodenale: ER, gastrita cronică, tumori
b) alte afecţiuni abdominale - biliare, pancreatitice, ischemia mezentericã
c) tulburãri dispeptice funcţionale, dispepsia post-medicamentoasă
c) afecţiuni toracice - angina pectoralã, pericardita acutã, pleurezia diafragmaticã
dr.
d) afecţiuni parietale abdominale - hernii pe linia albă, nevralgii i.c.
e) DD al durerii acute din complicaţiile UG/UD cu: colica biliară, PA, ocluzia
intestinalã, IMA, disecţia de Ao, infarctul intestinomezenteri
• BUP se poate datora și unei alte infecții cu helicobacter numită Helicobacter
heilmannii.
• Ulcerații gastrointestinale pot fi datorate și citomegalovirusului, virusului herpes
simplex, tuberculozei gastrice și duodenale.
• Sifilisul poate imita BUP.
• Pot apăre ulcerații în anumite boli infiltrative precum boala Crohn și sarcoidoza

12.Principiile comune și distincte în farmacoterapia ulcerului gastric și

ulcerului duodenal. Principiile “STEPS”- terapiei. Durata distinctă a terapiei cu IPP
în ulcerul gastric și în ulcerul duodenal.

Scopul tratamentului:
❑ Îmbunătățirea calității vieții
❑ Dispariţia simptomelor
❑ Cicatrizarea ulcerului
❑ Prevenirea recidivelor
• Principiile “STEPS”- terapiei:
✓ safety (siguranță),
✓ tolerability (tolerabilitate),
✓ efficacy (eficacitate),
✓ price (preţ),
✓ simplicity (simplitatea administrării).
❑ Tratamentul are principiile globale comune pentru UG şi UD.
➢ Necesitatea terapiei antisecretorii de bază.
➢ Preparat antisecretor, ce ar menţine pH gastric >3 – 4 circa 18h/zi.
➢ Doză antisecretorului -strict determinată.
➢ Durata terapiei antisecretorii funcţie de termenul cicatrizării ulcerului.
 ➢ Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.
➢ Controlul obligator al eficacităţiitratamentului anti HP peste 4–6 s.
➢ Tratament repetat pentru infecţia cu HP, dacă anterior a fost ineficace.
➢ Tratament antirecidivant cu preparat antisecretorîn ulcer non-HP ?.
➢ Influenţa asupra factorilor de risc a răspunsului negativ la tratament (luarea în
considerare a întreruperii unui tratament gastrotoxic sau înlocuireaAINS cu
inhibitori selectivi ai COX-2 sau cu paracetamol).
Principii de tratament:
1. ANTISECRETORII
2. ANTIACIDE
3. PROTECOARE ALE MUCOASEI GASTRICE
4. TRATAMENTUL H Pylori

I. Regimul igieno-dietetic
▪ În faza de acutizare a ulcerului regimul – cruţător, cu excluderea efortului
fizic.
▪ Evitarea stresului.
▪ Schimbarea modului de viaţă.
▪ Excluderea consumului de alcool, de cafea şi a fumatului.
▪ Evitare de medicamente cu potential gastrotoxic (aspirina,AINS…) Ulcer
necomplicat Recomandări dietetice – opinii diferite
➢ Evitare agresiuni alimentare: alcool, cafea, condimente, conservante…
➢ Dieta este în principal liberală, pacienţii mănâncă mese regulate, frecvență
obişnuită. Se recomandă să îşi facă singuri meniul, dar să evite intoleranţele
individuale.

13.Managementul terapeutic al ulcerului cronic gastric și duodenal în funcție

de prezența Helicobacter-Pylory și de consumul de AINS. Schemele de terapie a
ulcerului Helicobacter pylori+, recomandate, de Consensusul de la Maastriht 5,
2016.
Schemele de terapie hp recomandate , Maastriht 5, 2016
• Se recomandă revers terapia
▪ Terapia triplă standard (14 zile): actualmente puțin eficace în zonele cu rezistență
crescută la claritromicină
▪ Quadruploterapia cu preparate de bismut: IPP+Bismut tricaliu
dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (14 zile)
▪ Quadruploterapia fără preparate de bismut: IPP + Amoxicilină + Claritromicină
+ Metronidazol (14 zile)
▪ Quadruploterapia pe bază de Levofloxacină+Bismut tricaliu dicitrat: IPP +
Levofloxacină + Amoxicilină + bismut(14 zile)
▪ „Schemă de tratament secvențial", care include o perioadă de 7 zile, cu IPP +
Amoxicilină, urmată de o perioadă de 7 zile, cu IPP + Claritromicină +
Metronidazol (sau Tinidazol) - mai puțin eficace
• Durata terapiei cu AR-H2 histaminici:
✓ 90% din UD - vindecate de AR-H2 în 6-8 săptămâni,
✓ 90% din UG - vindecate de H2RA în 12 săptămâni [Rubin W.1991].
• Durata terapiei cu IPP:
▪ În cazul ulcerelor peptice asociate cu H. pylori:
✓ 90% dintre ulcere sunt vindecate printr-un curs de PPI de 2 săptămâni plus
antibiotice pentru eradicarea infecției cu H. pylori.
✓ Acest regim urmat de 2 săptămâni suplimentare de IPP nu face mare diferență
în vindecarea ulcerului peptic.
✓ Terapia cu IPP trebuie continuată timp de 8 săptămâni în caz de ulcer gastric și
timp de 3-4 săptămâni în cazul ulcerului duodenal complicat
• Durata terapiei cu IPP:
✓ În cazul UP indus de AINS, AINS ar trebui să fie retrase dacă este posibil, dar
IPP sunt medicamentele la alegere.
✓ IPP trebuie continuat timp de cel puțin 8 săptămâni pentru vindecarea ulcerului
peptic indus de AINS.
✓ Dar doza de întreținere de IPP trebuie continuată pentru a preveni complicațiile
ulcerului dacă pacientul trebuie să fie pe AINS sau aspirină pentru alte afecțiuni
medicale.
Management de tratament UP cu IPP
▪ În caz de ulcer duodenal Helicobacter Pylori-indus, necomplicat şi fără risc şi
dacă eventualele simptome ulceroase au cedat, continuarea tratamentului cu IPP
nu este indicată după finisarea terapiei de eradicare a H. pylori.
▪ În caz de ulcer duodenal Helicobacter pylori asociat, complicat sau cu risc
(aspirină, AINS, anticoagulante, vârstă > 65 ani, anumite comorbidităţi) sau în caz
de dureri persistente, tratamentul cu IPP trebuie continuat după terapia de
eradicare încă timp de 3 săptămâni, în doză standard.
▪ În caz de ulcer gastric Helicobacter pylori indus, tratamentul cu IPP trebuie
continuat încă timp de 4-6 săptămâni, în doză standard, după finisarea ter.
eradicare a H. pylori.
 14.Gastritele cronice: definiţie, etiologie, clasificarea Sydnei. Diagnosticul
diferenţial al gastritelor tip A, B și C (clinic, paraclinic, histologic).
Definitie:
Gastritele -afectiuni cornice inflamatorii difuze sau focale, deseori se dezvolta in
urma GA cu H pylori, ce se caracterizeaza prin pierderea progresiva a stratului
glandular
Etiologie:
 Medicamente -AINS Cocaina  Preparate de fier  Colchicina  Agenți
chimioterapeutici  Corticoterapia
 Băuturi alcoolice tari -Whisky, gin, vodcă, țuică, palincă
 Infecții bacteriene:  Helicobacter pylori frecvent  Helicobacter Heilmanii (mai
rar)  Streptococi  Stafilococi  Specii de Proteus, Clostridium, E. coli  Tuberculoza
 Sifilis secundar
 Infecții virale:  Citomegalovirus
 Fungi  Candida  Histoplasma
 Paraziți:  Anisakis Simplex (Anisakidoza), Strongyloides, Schistosoma,
Diphyllobotrium latum
 Alergii
 Intoxicații alimentare
 Stres acut
 Stări de șoc
 Radiații, reflux biliar, ischemie, traume directe.

Clasificarea sydnei:
Conform Sistemului Sydney Actualizat (Update Sydney System) există trei tipuri
principale de gastrite:
 Acute
 Cronice
 Forme speciale.

Diagnostic diferential: clinic

UTOIMUNA:tip A
Greutatea postprandial
Senzatie de plenitudine
Greata, balonari
Anemie megaloblastica
Tip B:
GREATA SI BALONARI EXPRIMATE
Vome cu continut gastric
Sdr algic mai pronuntat

Tip C:
Pirozis eructatii
Senzatii de arsura
Sdr dolor mai exprimat ca in ce ade tip A
Paraclinic :
Tip A
 Anticorpi anti-parietali
 Anticorpi anti-factor intrinsic
Raportul PGI/PGII < 2,5 este în favoarea gastritei atrofice.
Tip B:
H pylori- bipsie sau prin teste
Tip C:
Biopsie
Histologic:
 Gastrita autoimună: tip A  În fazele incipiente:
Infiltrație multifocală și difuză a laminei propria cu celule mononucleare și
eozinofile
Distrucție glandulară
Metaplazie pseudopilorică

În fazele avansate:
Intensificarea inflamației limfocitare cu atrofie glandulară accentuată și
metaplazie intestinală.

Tip B- identificarea H Pylori

Infiltrate ale mucoasei cu cellule PMN
Stadia avansate: apare atrofia, disparitia glandelor atrofice

Tip C- erozii profunde

Eritem
 15.Gastritele acute: clasificarea, tabloul clinic, diagnostic pozitiv și
diferențial, tratamentul
Clasificarea:
 Endoscopic și histologic:
Gastritele erozive:
 Eroziuni superficiale
 Eroziuni profunde
 Eroziuni hemoragice

Gastrite nonerozive:
 Cauzate de Helicobacter pylori

Gastrită acută flegmonoasă

Tablou clinic:
Gastrita flegmonoasă
 Simptomatologia poate fi severă
 Dureri epigastrice severe
 Grețuri
 Vărsături cu conținut purulent
 Stare generală alterată.

Diagnostic pozitiv si diferential:

Gastrita flegmonoasă
Diagnostic
 Radiografia abdominală pe gol - În caz de gastrită emfizematoasă:  Prezența
aerului în grosimea peretelui gastric
 Ecografia sau TC abdominală:  Îngroșarea peretelui gastric
 Agentul etiologic este evidențiat:  Hemocultură  Culturi din aspiratul gastric.

Gastrita de stres
Diagnosticul este stabilit endoscopic
Tratament:
Flegmonoasa:
 Tratament:  Antibiotice cu spectru larg, preferabil conform antibiogramei 
Unele cazuri necesită gastrectomie parțială sau totală.

Tratament: gastrita de stres

 Inhibitori ai pompei de protoni (IPP)
 Inhibitori ai receptorilor H2-histaminergici
 Preparate de bismut
 Sucralfat.
 16.Gastrita cronică tip A, particularităţile clinice, diagnostic pozitiv și
diferențial, tratamentul, prognosticul

Particularitati clinice:
Semnele clinice sunt legate de anemia megaloblastică:
 adinamie, parestezii, ataxie, tulburări de memorie.
Greutatea postprandial
Senzatie de plenitudine
Greata, balonari
Anemie megaloblastica
Diagnostic pozitiv:
 Anticorpi anti-parietali
 Anticorpi anti-factor intrinsic

Raportul PGI/PGII < 2,5 este în favoarea gastritei atrofice.

 Endoscopia digestivă superioară convențională
 Autofluorescența
 Endoscopia cu magnificație
 Endoscopia în bandă îngustă (NBI) permite vizualizarea directă a mucoasei
gastrice și a modificărilor patologice:  Atrofie, metaplazie intestinală, leziuni
protruzive, tumori carcinoide, permite recoltarea de biopsii:  2 biopsii din antrum,
2 biopsii din corpul gastric și 1 biopsie din unghiul gastric
 Blue Light Imaging
Diagnostic diferential:
• Colecistita
• Colelitiaza
• Boala Crohn
• Cancerul gastric
• Gastroenteritele
• Limfomul
• Ulcerul peptic
• Sarcoidoza
Tratament:
Dieta: Evitarea produselor tip fast-food, acide, fierbinți, condimentate, a cafelei în
perioada acută
Prednisolon
Prognostic:
Favorabil
In dependenta de stadiul endoscopic
17.Gastrita cronică tip B, particularităţile clinice, diagnostic pozitiv și diferențial, tratamentul,
prognosticul.

Gastritele cronice sunt afecțiuni inflamatorii cronice difuze sau focale ale mucoasei stomacului.

Conform localizării (antrale sau extinse), gastrita cronică asociata infecției H. pylori este clasificată în
urmatoarele tipuri topografice, cu consecințe clinice și evolutive diferite: gastrita antrală – în care
procesul inflamator și ulterior atrofia este limitată la nivelul antrului, cu patern evolutiv favorabil;
gastrita atrofică multifocală – considerată leziune gastrică premalignă datorită progresiei, în timp, spre
metaplazie intestinală și/sau displazie; pacienții care dezvoltă ulcer gastric, limfom MALT sau carcinom
gastric prezintă acest patern clinico-evolutiv.

Diagnostic clinic

Gastrita cronică H. pylori pozitivă poate să fie asimptomatică sau să determine acuze dispeptice: durere
epigastrică, meteorism abdominal, senzație de sațietate precoce, grețuri și vărsături. Diagnosticul clinic
al complicaților gastritei cronice – ulcerul gastric, adenocarcinomul gastric și limfomul MALT – poate
asocia dispepsiei așa-numitele „semne de alarmă”: scădere ponderală, anemie, hemoragie digestivă
superioară.

Diagnostic paraclinic

Endoscopia digestivă superioară (EDS)- permite vizualizarea directă a mucoasei gastrice și a

modificărilor patologice: atrofie, metaplazie intestinală, leziuni protruzive, tumori carcinoide și permite
recoltarea de biopsii. Deoarece examenul histologic reprezintă gold-standard pentru diagnosticul
gastritelor cronice, se recomandă prelevarea de 5 fragmente bioptice – 2 antru, 2 corp gastric, 1 unghi
gastric (recomandări ale protocolului Societății Europene de Endoscopie [ESGE] și al Societații
Americane de Endoscopie [ASGE]).

Examenul histopatologic-pune în evidență infecția cu H. pylori, infiltrarea laminei propria și a epiteliului

foveolar cu neutrofile polimorfonucleare (PMN) și a agregatelor limfoide. Într-un stadiu mai avansat al
infecției H. pylori apare atrofia/dispariția glandelor gastrice și înlocuirea epiteliului gastric normal cu
epiteliu de tip intestinal – metaplazia intestinală.

Diagnostic diferențial

- se face cu afecțiuni care se pot manifesta clinic prin sindrom dispeptic, cu alte boli care pot evolua cu
anemie megaloblastică și cu afecțiuni infecțioase.

Tratament

Scopul tratamentului este reprezentat de eradicare, definită prin absența bacteriei la o lună de la
finalizarea tratamentului.

H. pylori este sensibil pentru următoarele medicamente:  Amoxicilină  Tetraciclina  Claritromicina 

Levofloxacina  Metronidazolul  Tinidazolul  Rifabutina  Furozalidona  Sărurile de bismuth.

• Tripla terapie:

 IPP  Amoxicillină  Claritromycină sau

 IPP  Amoxicillină (sau Claritromycină)  Metronidazol (sau Tinidazol)

 • Cvadrupla terapie cu bismut:

 IPP  Săruri de bismut  Tetraciclina 500 mg de 4 ori  Metronidazol 500 mg de 3 ori (sau Tinidazol 500
mg de 2 ori).

• Cvadrupla terapie cu bismut, dar cu rezistență crescută la nitroimidazoale:

 IPP  Preparate de bismut  Tetraciclina 500 mg de 4 ori  Furazolidon 100 mg de 3 ori pe zi (sau de 4 ori
pe zi = 400 mg/zi);

• Terapia concomitentă (terapia cvadruplă non-bismut):

 IPP  Amoxicillină  Claritromycină (sau Levofloxacină)  Un nitroimidazol.

18.Formele speciale de gastrita cronică (eozinofilică, limfocitară, granulomatoasă). Boala

Menetrier – tabloul clinic, diagnostic pozitiv și diferențial, complicaţiile.

Gastrita limfocitară este caracterizată de o infiltrație limfocitară densă a epiteliului gastric. Este
asociată de o formă endoscopică a gastritei numită gastrită varioliformă (cu aspect de variolă)
caracterizată de prezența:

 Nodulilor
 Pliurilor îngroșate
 Eroziunilor

Este întâlnită la pacienții cu infecția Helicobacter pylori.Alte asocieri etiologice ale gastritei limfocitare: 
Boala celiacă  Infecția HIV  Boala Crohn  Imunodeficiență  Unele medicamente.

Tratamentul de eradicare Hp la pacienții cu gastrita limfocitară induce ameliorare semnificativă a:

 Infiltrației limfocitare intraepiteliale gastrice

 Inflamației în corpul gastric

 Simptomelor dispeptice.

 Pacienții cu MALT-limfom au o prevalență crescută de gastrită limfocitară cauzată de infecția Hp.

 Prin urmare, gastrită limfocitară poate fi un precursor al MALT limfomului la pacienții infectați cu Hp.
 MALT-limfom – lymfoma involving Mucosal Associated Lymthoid Tissue (limfom de zona marginala a
tesutului limfoid asociat mucoasei).

Gastrita eozinofilică-este rezultatul unei alergii alimentare :Căpșuni , Crustacee ,Ciocolată ,Ouă, lapte,
carne, făină, soia etc.

 Boala este rară, aparține grupului de boli eozinofilice gastrointestinale. Apare la orice vârstă (mai
frecvent la vârsta de apr. 30 de ani).

Se caracterizează prin:

Manifestări gastrointestinale:

Epigastralgii,Greață ,Vărsături
Caracteristic: Manifestările clinice se repetă în urma consumului alimentului incriminat!!!

Criteriile Ingelfinger: Apariția rapidă a simptomelor după cantități mici de alimente ingerate
,manifestările se repetă la o a doua ingestie ,prezența testelor cutane pozitive (sau alte teste alergice
specifice performante) ,Eozinofilie, IgE crescute.

Diagnostic:

Laborator:

 Eozinofilie periferică (în 50 – 100% din cazuri)

 Eozinofilie în lichidul ascitic
 Antecedente atopice (astm, rinită, urticarie)
 Creșterea IgE

Morfologic:

 Infiltrat inflamator cu eozinofilie în peretele stomacului (și/sau a intestinului)

 Absența unei cauze evidente de eozinofilie
 Absența infiltrării cu eozinofile în alte organe decât tubul digestiv.

Tratamentul:

• Eliminarea alimentelor care au determinat procesul alergic (detectate prin teste cutane sau alte
teste)
• Corticoterapia (Prednisolon 40 – 60 mg/zi) cu reducerea dozei odată cu controlul
simptomatologiei.

Gastritele granulomatoase Întrucât cuprinde un spectru larg de patologii, cum ar fi boala Crohn,
sarcoidoza, tuberculoza, sifilisul, boli parazitare, histoplasmoza, actinomicoza, tratamentul vizează boala
de bază.

Gastrita hiperplastică Ménétrier - hipertrofia pliurilor gastrice se datorează:

• Hiperplaziei celulelor foveolare

• Edemului
• Inflamației.

 Boala Menetrier se asociază cu:

• Infecția Hp
• Gastritele citomegalovirotice (CMV)
• HIV-infecția.

Clinica în Boala Menetrier:

• Pierdere în pondere
• Dureri în epigastriu  Vome  Anorexie  Dispepsie
• Hematemeză
• Test pozitiv la Materii fecale la sânge ocult.
Boala Menetrier se poate rezolva de sine stătător :

• La copii până la vârsta de 10 ani.

• În cazul în care apare în perioada postpartum

 Infecția CMV poate cauza boala Menetrier în copilărie.

 Riscul de cancer gastric este crescut în boala Menetrier.

Tratamentul bolii Menetrier medicamentos:

• Ganciclovir poate fi utilizat în caz de infecție CMV

• Tratament antihelicobacterian în caz de prezențâ a infecției cu Hp
• Agenți antisecretori ameliorează simptomatologia: Inhibitori ai pompei de protoni/ Antagoniști
ai receptorilor H2-histaminergici
• Cetuximab (anticorpi monoclonali anti-receptori EGF) 
• Octreotit.

Tratamentul chirurgical al bolii Menetrier :

Rezecția parțială sau totală este rezervată pentru complicații severe:

 Hemoragie refractară sau recurentă

Obstrucție

 Hipoproteinemie severă

 Dezvoltarea cancerului

19.Dispepsia funcţională: definiția, patofiziologie, criterii de diagnostic, evaluarea clinică,

tratamentul, prognostic.

1. Definiţie -este o boală cronică, cu evoluţie recurentă, fără complicaţii, dar cu impact asupra calităţii
vieţii.

Dispepsia funcţională cuprinde: sindromul de distres postprandial (B1a – postprandial distress syndrome
[PDS]); sindromul durerii epigastrice (B1b – epigastric pain syndrome [EPS]).

DF se defineşte pe baza a 3 criterii:

1. Prezenţa simptomelor de etaj abdominal superior (plenitudine postprandială, saţietate precoce,

durere epigastrică, arsură epigastrică) după ingestia de alimente (PDS), dar şi fără relaţie cu alimentaţia
(EPS).

2. Evoluţie cronică recurentă, cu afectarea calităţii vieţii. Simptomele trebuie să fie prezente în ultimele
3 luni şi cu debut de 6 luni. Intensitatea durerii trebuie să fie suficient de mare încât să aibă impact
asupra activităţilor uzuale, iar plenitudinea postprandială şi saţietatea precoce să nu permită terminarea
unui prânz normal.
3. Absenţa leziunilor organice, sistemice sau metabolice, care să explice simptomele la investigaţiile de
rutină (inclusiv endoscopia digestivă superioară). Modificările existente în aceste afecţiuni „funcţionale”
sunt decelabile doar prin explorări speciale (motilitate, testarea senzitivităţii viscerale, microbiota etc.).

2. Etiologie și patogeneză

Principalele verigi fiziopatologice sunt: disfuncţia motorie gastroduodenală, hipersensibilitatea gastro-

duodenală, inflamaţia mucosală de grad scăzut, activarea sistemului imun local, disfuncţia axei intestin-
creier.

Funcţia motorie gastrică este afectată. Evacuarea gastrică este întârziată la 25-35% din pacienţi, iar
evacuarea gastrică rapidă se întâlneşte la 5% din cazuri. Acomodarea gastrică este afectată la 1/3 din
cazuri, fiind reprezentată de reducerea relaxării fundice postprandiale cu distribuţia anormală a
alimentelor, în special la cei cu dispepsie post-infecţioasă.

Hipersensibilitatea gastrică şi duodenală la distensie, acid sau alţi stimuli intraluminali este prezentă la
pacienţii cu DF. Pacienţii prezintă o sensibilitate exagerată la acid şi lipide.

Infecţia cu H. pylori poate fi considerată o posibilă cauză de DF la un subset de pacienţi. Trialurile

randomizate demonstrează reducerea cu 10% a sindromului dispeptic la grupul la care s-a făcut
eradicarea H. pylori comparativ cu placebo. Unii autori propun ca pacienţii la care sindromul dispeptic
este ameliorat de eradicarea H. pylori să fie încadraţi în dispepsia asociată cu H. pylori.

Inflamaţia mucosală de grad scăzut la nivel duodenal este responsabilă pentru creşterea permeabilităţii
mucosale pentru antigenele alimentare şi diferiţi patogeni. Pacienţii cu DF prezintă frecvent eozinofilie
duodenală, corelată în special cu saţietatea precoce. Cauzele posibile ale inflamaţiei mucosale sunt:
infecţiile, stresul, expunerea duodenală la acid, fumatul, alergiile alimentare.

Factorii psihosociali – este demonstrată asocierea DF cu tulburările psihiatrice, în special cu anxietatea

şi depresia. Abuzul psihic şi emoţional în copilărie poate fi implicat în DF. Pacienţii cu DF sunt mai
predispuşi la afecţiuni psihiatrice şi invers.

3.Tablou clinic
Pacientul, mai frecvent de sex feminin şi de vârstă înaintată, se prezintă pentru simptome de etaj
abdominal superior (plenitudine, saţietate, durere/arsură epigastrică, greaţă, eructaţii) în relaţie sau nu
cu alimentaţia, dar neinfluenţate de eliminarea scaunului şi gazelor. Simptomele au caracter cronic
recurent şi influenţează calitatea vieţii. Nu există semne clinice de alarmă (hematemeză, melenă,
inapetenţă, scădere ponderală, anemie, adenopatii, mase palpabile etc.).

Anamneza trebuie să stabilească debutul şi durata simptomelor: debutul de 6 luni şi prezenţa de cel
puţin 3 ori pe săptămână în ultimele 3 luni.

Durerea este intermitentă, nu este punctiformă, nu iradiază în tot abdomenul sau în torace. Caracterul
durerii este de arsură fără iradiere retrosternală, intensitatea este moderat-mare. Durerea este în relaţie
cu ingestia de alimente (produsă, ameliorată sau remisă), dar poate apare şi pe nemâncate, nu este
calmată de emisia de scaun sau gaze, nu are caracterul durerii biliare şi nu se însoţeşte de simptome de
alarmă (hematemeză, melenă, inapetenţă, scădere ponderală, febră).

Pacientul poate relata distensie/plenitudine postprandială după prânzuri de dimensiuni medii, senzaţia
de saţietate precoce care nu permit terminarea unui prânz normal, meteorism postprandial localizat în
etajul abdominal superior, greaţă, eructaţii, simptome apărute de câteva ori pe săptămână în ultimele 3
luni, asociate sau nu cu durere epigastrică (sindromul dispeptic postprandial).

Greaţa, eructaţiile pot fi prezente, iar vărsăturile nefiind caracteristice pentru DF. Pirozisul poate fi
prezent, dar nu face parte din sindromul dyspeptic.

Examenul obiectiv este normal!!!

4.Diagnostic:

• Analizele biochimice de rutină se fac pentru excluderea anemiei (HLG, fier, feritină) şi
inflamaţiei (PCR).
• Există teste serologice (GastroPanel: pepsinogenul I şi II, gastrina-17 şi Ac anti H. pylori de tip
IgG) care pot furniza informaţii despre statusul mucoasei gastrice şi producţia de acid clorhidric.
• Endoscopia digestivă superioară se efectuează obligatoriu după 45 ani, la pacienţii cu istoric
familial de cancer gastric şi la cei cu anemie (exclude leziunile organice, inclusiv gastrita cronică).
Studiile arată că 40% din pacienţii dispeptici care fac endoscopie digestivă au DF, 40% au boală
de reflux gastroesofagian, 13% au ulcer şi doar 3% au cancer gastric sau esofagian.

5. Tratament

Dispepsia funcţională se tratează igieno-dietetic, medicamentos şi cu terapii alternative (remedii

herbale, acupunctură, psihoterapie, hipnoză etc.).

Tratamentul igieno-dietetic constă în schimbarea stilului de viaţă şi conştientizarea caracterului benign,

dar recurent al afecţiunii. Se recomandă administrarea de 5 mese pe zi (3 mese principale şi 2 gustări),
fără grabă, după un orar regulat. Micul dejun este obligatoriu şi reprezintă, alături de prânz, principalele
mese. Alimentele care produc simptomele (alimentele acide, condimentate, alimentele cu conţinut
crescut de grăsimi etc.) trebuie excluse doar pe o perioadă limitată de timp, pentru a evita dezechilibrele
nutriţionale. Se recomandă evitarea antiinflamatoarelor nonsteroidiene, abuzul de cafea, alcool, fumat,
măsuri ce nu au rol pe deplin stabilit.

Tratamentul medicamentos utilizează o serie de agenţi terapeutici ce acţionează pe verigile patogenice

ale DF:
 • Eradicarea infecţiei cu H. pylori poate determina dispariţia simptomelor la o proporţie de
pacienţi cu DF, fără a se putea prezice care dintre aceştia vor răspunde.
• Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) şi anti-H2 au efect, faţă de placebo, la 10-15% dintre
pacienţii cu DF, conform trialurilor clinice. IPP nu sunt eficienţi la cei cu DF tip sindrom distres
postprandial (PDS), dar sunt de elecţie în sindromul durerii epigastrice (EPS).
• Prokineticele sunt superioare placebo, cu reducerea simptomelor la 33% din cazuri. Ele sunt
eficiente doar la cei cu DF tip PDS, şi nu EPS. Prokineticele pure, fără efect central antiemetic
(eritromicina, azitromicina), sunt mai puţin efieciente decât prokineticele cu efect antiemetic
central.
• Medicamentele psihotrope, în special antidepresivele, se folosesc în DF ca tratament de linia a
2-a. Studiile demonstrează eficienţa medicaţiei psihotrope comparativ cu placebo, cu menţiunea
unor trialuri mici care au utilizat levosulpiride care are şi efect prokinetic. Dozele mici de
amitriptilină şi-au dovedit eficacitatea faţă de placebo la cei cu durere epigastrică fără PDS şi la
cei cu evacuare gastrică întârziată.
• Medicamentele anti-astm, anti-histamină H1 sunt utile la subclasele de pacienţi cu DF şi
eozinofilie duodenală. Trialurile sunt reduse, fiind necesare studii suplimentare.
• Terapiile alternative pot fi considerate la pacienţii non-responderi sau care refuză medicaţia
clasică. Pot fi utilizate remediile herbale, terapia cognitivă, hipnoza, acupunctura.

20.Tulburările funcționale ale vezicii biliare și sfincterului Oddi. Clasificare, formele clinice,
criterii de diagnostic, tabloul clinic, metode de diagnostic. Diagnostic pozitiv și diferențial.

Disfuncţiile vezicii biliare şi sfincterului Oddi cuprind un complex de tulburări funcţionale obiectivate de
durerea din hipocondriul drept manifestă pe parcursul a 3 luni, fiind primar depistată cu 6 luni anterior.

Clasificarea disfuncţiilor tractului biliar:

 disfuncţiile vezicii biliare (E1)

 disfuncţiile sfincterului Oddi de tip biliar (E2)
 disfuncţiile sfincterului Oddi de tip pancreatic (E3).

Criteriile de diagnostic pentru disfunctiile tractului biliar: episoade de durere localizate în epigastru
şi/sau hipocondriul drept care se manifestă prin:

• episoade dureroase cu durata de 30 min şi mai mult;

• simptome recurente la diferite intervale (nu neapărat zilnice);
• durerea creşte pină la un nivel stabil şi rezistent;
• durerea este severă astfel, încît poate întrerupe activitatea zilnică a pacientului sau pacientul
apelează la serviciul de urgenţă;
• nu este provocată de peristaltica intestinală;
• nu este influenţată de modificarea poziţiei posturale;
• nu este influenţată de antiacide;
• excluderea altor patologii structurale, care vor explica originea siptomelor.

Durerea se poate asocia cu unul sau mai multe simptome ca: voma,durerea iradiază în spate, în
regiunea infrasubscapulară dreaptă; din cauza durerii pacientul se trezeşte la mijlocul nopţii.

Diagnostic disfuncţiei sf. Oddi -

Metodele indirecte:
 • Determinarea în sânge a nivelului de bilirubină, a activităţii fosfatazei alcaline,
aminotransferazelor, amilazei şi lipazei( Investigaţiile se recomandă să se efectuieze în timpul
sau nu mai mult de 6 ore de la accesul dureros (nu mai puţin de două ori)).
• Determinarea diametrului ductului pancreatic prin USG pe nemâncate sau după probele
funcţionale (dejun bogat în grăsimi, proba cu secretina).  În normă după stimularea cu
secretină, iniţial timp de 30 min ductul pancreatic se dilată, ulterior normalizându-se
dimensiunile.  Dacă ductul rămâne dilatat mai mult de 30 min, aceasta ne vorbeşte despre
dereglarea permeabilităţii lui.
• Bilioscintigrafia ne oferă de asemenea informaţii despre disfuncţiile sfincterului Oddi: se
majorează timpul de tranzit a radiofarmpreparatului din regiunea hilului hepatic spre duoden.

Metode invazive :

• colangiopancreatografia retrogradă endoscopică

• manometria sfincterului Oddi

 Semne indirecte pentru creşterea tonusului sfincterului sunt: diam. coledoc > 12 mm, reţinerea
contrastului în coledoc > 45 min.

 Despre disfuncţia ductului pancreatic principal ne mărturiseşte dilatarea ductului mai mult de 5 mm şi
încetinirea evacuării contrastului din lumenul ductului.

 Ca metodă sigură în diagnosticarea disfuncţiei sfincterului Oddi este manometria cu utilizarea sondei
în formă de „T”, care se întroduce prin intermediul colangiopancreatografiei retrograde endoscopice
(„standardul de aur”).

Disfunctiile vezicii biliare -pacienţii diagnosticati cu disfuncţia vezicii biliare trebuie urmăriţi cel puţin un
an după colecistectomie şi evaluaţi după următoarele criterii:

 absenţa calculilor biliari, sladjului biliar sau microlitiazei;

 fracţia de ejecţie a vezicii biliare mai mică de 40% la utilizarea infuziei intravenoase de
colecistochinină timp de 30 min;
 răspunsul terapeutic pozitiv apreciat prin absenţa durerii biliare recurente mai mult de
12 luni după colecistectomie.

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC AL DISFUNCŢIILOR VEZICII BILIARE :

Includ:

 Criteriile pentru disfuncţiile vezicii biliare şi sfincterului Oddi

 Prezenţa vezicii biliare;
 Testele biochimice hepatice (ALT,AST, bilirubina conjugată) şi/sau enzimele pancreatice
normale.

Tratamentul se bazează pe:

 Severitatea şi natura simptomelor

 Determinantele fiziologice şi psihosociale, comportamentul maladiv

Ţintele terapeutice: Instrumentele:

 Stresul psihologic  Comunicarea medicpacient

  Anxietatea, depresia  Motivaţia, complianţa
 Motilitatea  Personalitatea medicului, empatia
 Sensibilitatea viscerală  Secreţia acidă  Stilul de viaţă
 Tratamente psihologice
 Farmacoterapia

Tacticile terapeutice. SIMPTOME UŞOARE

 Educare

 Explicarea naturii bolii şi simptomelor

 Informaţii despre factorii ce influenţează funcţia tubului digestiv

 Explicarea interacţiunii dintre factorii fiziologici cu cei psihologici

 Reasigurare

 Identificarea îngrijorării şi fricii pacientului, oferirea speranţei

 Necesar empatia medicului, importantă maniera conversaţiei

 Dieta şi medicaţia

 Substanţele alimentare ofensive (lactoza, cafeina, grăsimile, alcoolul etc) şi medicamentele ce au putut
cauza simptomele vor fi identificate şi, posibil, eliminate

 Uneori poate fi utilă agenda alimentară

SIMPTOME MODERATE

 Monitoringul simptomelor.

 “agenda simptomelor” 1-2 săptămâni (timpul, severitatea, factorii asociaţi)

 Ajută la revizuirea stilului de viaţă, comportamentului, obiceiurilor cu impact

 Încurajează participarea pacientului, îi arată că “boala poate fi controlată

 Farmacoterapia simptomelor specifice.

 Opţiune suplimentară (în exacerbări)

 Dacă simptomele au valoare subiectivă mare

 Depinde de simptomul predominant

 Tratamentul psihologic (pacient motivat, pacient cu durere)

 Criteriu predictiv bun – dacă pacientul sesizează legătura dintre stresori şi simptome

 Metode: TCC, relaxarea, hipnoterapia, combinarea lor

 Oportunităţi:
  reduce anxietatea  încurajează formarea comportamentului orientat spre însănătoşire
 oferă pacientului responsabilitate şi control asupra tratamentului
 sporeşte toleranţa la durere

SIMPTOME SEVERE.

Abordări medicale. Sunt necesare relaţii de durată şi întâlniri repetate cu medicul, pentru suport
psihosocial.

 Măsurile diagnostice şi terapeutice – accent pe rezultatele obiective, decât pe dorinţele pacientului; 

Scopuri de tratament realiste (ameliorarea calităţii vieţii) dar NU calmarea completă a durerii sau
vindecarea completă;

 Focusarea terapiei pe acomodarea la maladia cronică dar NU pe vindecarea bolii;

 Responsabilitatea pacientului pentru tratament (i se oferă o alegere).

TRATAMENT ANTIDEPRESANT

 Antidepresivele triciclice (desipramina, amitriptilina),

 inhibitorii recaptării serotoninei-noradrenalinei (duloxetina)

 control asupra durerii prin analgezie centrală

 reducere a simptomelor depresive associate

 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (citalopram, fluoxetina, paroxetina)

 reducerea anxietăţii şi depresiei

 Indicaţii:

 durere cronică (cu sau fără depresie)

 simptome coexistente de depresie majoră sau atipică,

 anxietate sau atacuri de panică.

 Efectul clinic depinde de posibilităţile de ajustare corectă a dozei

 Durata tratamentului: cel puţin 3-4 săptămâni – până la un an, cu suspendare treptată a dozei.

Pancreas generalitati:
Unitatea funcțională a pancreasului exocrin : acinusul și ductul său de drenaj
Stimulatorii secreției acinare:
▪Cholecistokinina (CCK)
▪Secretina
▪Acetilcolina (Ach)
▪Peptida gastrin-eliberatoare
(GRP)
▪Polipeptida intestinală
vasoactivă
Inhibitorii secreţiei exocrină:
▪ Glucagonul
▪ Somatostatina
▪ PP
Insulina potențează efectul
stimulator al colecistochininei
asupra secreției exocrine.
Stimulatorii secreției canalare:
▪ Secretină și acetilcolină (Ach)
▪ Cholecystokinina stimulează
slab secreția fluidă, dar
puternic
potențează efectul secretinei
 (VIP).
• Enterokinaza duodenală
activează
tripsina prin proteoliza
limitată a
tripsinogenului.
• Tripsinogenul și alte
proenzime sunt
apoi activate de tripsină.
!!! (tripsină, elastază,
chymotripsină,
carboxipeptidază,
fosfolipază A) care devin
activate în duoden prin
hidroliză enzimatică

Pancreasul Endocrin:-> Insulele Langerhans format din 5 tipuri de celule: (alfa),(beta),(delta), PP, și ε
▪ beta-> insulina+ amilina (inhiba secretia insulinei)
▪ alfa-glucagon
▪ delta-> somatostatina (inhiba secretia tuturor h.GI)
▪ PP-> polipeptide pancreatice (inhiba secretia pancreas exocrin si de insulina)
▪ epsilon -> grelina (inhiba eliberarea+ functia insulinei)

21.Pancreatita cronică, definiţie, etiopatogenie. Clasificarea etiologică TIGAR-O și M-ANNHEIM a

pancreatitei cronice. Diagnosticul etiologic al pancreatitei cronice.
Definitie: PC este o afecțiune a pancreasului în care episoadele inflamatorii recurente au ca rezultat
înlocuirea parenchimului pancreatic cu țesut conjunctiv fibros și această reorganizare fibrotică a
pancreasului duce la insuficiență pancreatică exocrină și endocrină progresivă.
Etiopatogenie:TIGAR-O.
Toxico-metabolica Autoimun
Alcoolica PC autoimună izolata
Fumatul de tutun PC cronica autoimună sindromica
Hipercalcemie PC asociată sindromului SjÖgre
 Hiperlipidemie PC asociată bolii inf.int./cirozei biiare primare
Insuficienta renala cronica Pancreatita acută recurentă şi sever
Medicatie(abuz de fenacetina) Postnecrotică (pancreatita acută severă)
Toxine Pancreatita acută recurentă
Idiopatica Boli vasculare ischemice
Debut precoce Afectare post-iradiaţie
Debut tardiv Obstructivă
Tropicala(calcificare tropicala si diabet Pancres divisum
pancreatic fibrocalculos)
Alte Patologie a sfincterului Oddi
Genatica Obstructie canalara (tumoare)
Autosomal dominant Chisturi periampulare la nivel duodenal
Autosomal recesiv Cicatrice pancreatice ductale post-traumatice
Clasificarea M-ANNHEIM:-> CONFORM FACTORILOR DE RISC
M Pancreatite cu factori multipli de risc.
A Consumul de alcool: excesiv>80g/zi; crescut 20-80g/zi; moderat<20g/zi
N Consumul de nicotină: (la fumătorii de ţigări: descrierea consumului de nicotină în pachete/an)
N Factorii nutriţionali: Alimentaţia (bogată în grăsimi şi proteine) Hiperlipidemia
H Factorii ereditari: ▪ Pancreatită ereditară ▪ Pancreatita familială ▪ Pancreatită idiopatică
instalată precoce /tardiv (după Whitcomb)
▪ Pancreatitele tropicale (mutaţii posibile în genele CFTR , PRSS1, SPINK1
E Factorii ductului pancreatic eferent
▪ Pancreas divisum ▪ Pancreas anular şi alte anomalii congenitale ale pancreasului
▪ Obstrucţii ale ductului pancreatic ▪ Cicatricizări posttraumatice ale ductului pancreatic
▪ Disfuncţii ale sfincterului Oddi
I Factori imunologici: ▪ Pancreatitele autoimune ▪ Sindromul Sjogren asociat cu pancreatite
cronice ▪ Maladiile cronice intestinale asociate cu PC, colangita primară sclerozantă, ciroza
biliară primară
M Diferiţi (Miscellaneous) factori rar întâlniţi şi metabolici: ▪ Hipercalciemia şi
hiperparatireoidismul ▪Patologia renală cronică ▪ Droguri. ▪ Toxine
Patogeneza: Proteazele pancreatice și activarea lor intracelulară prematură sunt responsabile pentru
patogeneza pancreatitei acute și cronice.
-> boala iniţială la nivelul canalelor mici
1. Modificarea biochimică a sucului pancreatic (hipersecretia acinoasa, ↑viscozitatii sucului
pancreatic,↓bicarbonatul,↓citratului, ↓lotostatinelor, ↓inhibitori de tripsina ↓pH, ↑Ca;
2.Formarea precipitatelor proteice: dopurile proteic
3.Formarea calculelor: carbonati de Ca, fosfati de Ca.
->lezarea acuta acinara => activarea cell stelate(macrofagi) cu declansarea fibrogenezei=>
transformarea fibroasa a tesutului pancreatic.
Factori etiologici diverşi
Activarea peroxidării lipidice Proces inflamator în pancrea
Distrugerea ţesutului pancreatic
Schimbarea proprietăţilor antigenice a ţesutului Creşterea sintezei şi secreţiei de către
pancreatic macrofagii tisulari a factorilor de creştere: TGFα
şi TGF-β1 şi a PDGF
Lansarea proceselor imune Stimularea sintezei colagenului şi a
Dereglarea citoxicităţii celulare fibronectinei de către miofibroblaşti
Proliferare anomală şi transformare fibroasă a pancreasului
Morfologic: Inflamatie->Atrofie gansulara->Fibroza
Criterii de diagnostic al pancreatitei cronice:
1.USG-Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice posterior
2.CT-calcificari pancreatice, atrofia glandei, dilatarea canalului pancreatic principal si mai multor
ducte de ramura.
3. CPGRE-Dilatare neuniformă a canalului P principal, intensitate diversă a distribuirii contrastului pe
ramuri, sau dilatare neuniformă a ductului pancreatic principal şi a ramurilor proximale cu obstrucţie
completă sau incompletă a canalului principal (calcul sau obst. proteic)
!!! sugerăm să efectuați colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică îmbunătățită de secretină
(s-MRCP) atunci când diagnosticul de PC după imagistica în secțiune transversală sau EUS nu este
confirmat și suspiciunea clinică rămâne ridicată
-> mai bună vizualizare a canalelor principale și a ramurilor laterale prin stimularea eliberării
bicarbonatului, vizualizarea strincturilor si dilatarilor anormale
-> anomalii ductale subtile, cum ar fi ramuri dilatate sau un canal ectatic
4.USG endoscopica: Standart de aur, cea mai sensibila tehnica, in special in primele stadii ale bolii
5.Test secretinic: Scăderea concentraţiei bicarbonaţilor asociată cu reducerea producerii enzimatice
şi/sau micşorarea volumului secretor.
6.Examen histologic: Fibroză cu distribuţie neuniformă şi pierderea parenchimului exocrin în ţesutul
examinat obţinut prin biopsie, fibroza fiind distribuită pe sectoare în spaţiile interlobulare; fibroza
intralobulară nu este specifică pentru PC. Suplimentar: Formaţiuni proteice, calcule, dilatarea
canalelor pancreatice, hiperplazia şi metaplazia epiteliului ductal şi formaţiuni chistice.
Diagnosticul etiologic:
-factorii de risc: consum de alcool chestionarul AUDIT, fumatul
-cercetari de laborator: nivel de trigliceride, Ca- pentru excluderea hiperparatiroidismului primar,
istoric medical familiar
-> la copii, pacientii cu PC < 20 ani si PC idiopatica
Fibroza Chistica trebuie exclusa prin ionoforeza cloruli, Ca si trigliceride, USG+CPGRE

22.Pancreatita cronică: clasificarea clinică. Formele clinice ale pancreatitei cronice.

Formele clinice:
1.Cu sdr algic: recidivant sau continuu
2.Pseudotumorala: cu colestaza subhepatica; su hipertensiune portala subhepatica; cu ocluzie
duodenala cronica, partiala, secundara
3.Latenta ( fara durere dar cu insuf. Exocrina si /sau endocrina)
4.Mixta
Clasificarea clinica:
1.Pancreatita cronica tropicala
-> dureri abdominale recurente, care survin la vârsta copilăriei; diabet zaharat în jurul vârstei
pubertăţii şi moarte în floarea vieţi
 -> DZ instalat concomitent are o mare labilitate, fiind marcat de episoade hipoglicemice;
cetoacidoza diabetică este rară
2.Pancreatita idiopatica
3.Pancreatita ereditara
4. Pancreatita cronica obstructiva
-> Obstrucția ductului Wirsung provocată de tumori, de cicatrici fibroase, calculi, chisturi ductale,
stenoză a papilei Vater.
-> Ca urmare a obstrucţiei, apar hipertensiune canalară şi modificări circulatorii
asociate cu ischemie, care determină leziuni necrotico-inflamatorii pancreatice
5.Pancreatita acuta recurenta
6.Pancreatita cronica autoimuna
Gradele IPE:
Usoara: secretie↓ a uneia sau mai multor enzimi; concentratia normala de bicarbonat; excretia
normala de materii fecale.
Moderata: secretia ↓ de enzime si concentratie ↓de bicarbonat, excretie normala a materiilor fecale
Severa: ↓secretia enzimatica, ↓concentratia bicarbonatului, steatoree.

23.Pancreatita cronică autoimună tipul 1 și tipul 2. Criteriile de diagnostic și tratamentul.

În prezent se disting două tipuri de PAI.
-> Tipul 1 PAI corespunde " pancreatitei sclerozante limfoplasmocitare; sau PAI fără leziuni
granulocitare.
-> Tipul 2 PAI caracterizat prin termenii: " pancreatită cronică idiopatică ductocentrică, " pancreatită
non-alcoolică cu distrucție ductală, ductocentrică sau PAI cu leziune epitelială granulocitară
(microabcese).
Tabloul clinic:
Tip 1=boala sistemica asociata cu IgG Tip 2
-> colangita sclerozanta IgG4 ozitiva, simptom -> Pancreasul demonstrează infiltrare
initial maor icter obstructiv. neutrofilică cu microabcese (leziune epitelială
->se poate asocia cu DZ, fibroza granulocitară;
retroperitoneala. tiroidita, nefrita interstitiala; ->boli extrapancreatice asociate boala Crohn,
leziuni caracterizate prin infiltrare CU.
limfoplasmocitara cu cell IgG4.
Tabloul clinic:
-Icter obstructiv
-dureri abdominale minime
-pierdere in greutate
Clinic, tipul 1 și tipul 2 de PAI sunt imposibil de distins la prezentarea inițială.
Ambele tipuri de obicei se prezentă cu icter și durere abdominală minimală
Diagnostic:
Pancreatita autoimuna PA tip 1 PA tip 2
Varsta la prezentare Al 7-lea deceniu Al 5-lea deceniu
Gen masculin 75% 50%
Alte implicări / asocieri de organe Prezent in 50% Nici unul
cu boala legată de IgG4
Asocierea cu IBD ↓ ↑ 10-20%
Creșterea IgG4 serică 66% 25%
Constatari histologice
Infiltrarea limfoplasmocitiva + +
Fibroza storiforma + +
Flebita obliterativa Caracteristica Rar observata
Leziune epiteliala granulocitara absent caracteristica
Inflamatie periductala prezent prezent
Colorarea IgG >10 cell/campul de mare putere <10 cell/campul de mare putere
 Raspuns la steroizi Aprox 100% Aprox 100%
Riscul de recidiva Pana la 60% <10%
Imagistic:
-pancreas in forma de carnati, marit in dimensiuni, difuz sau focal
-contrastarea lenta, intarziata
-fibroza peripancreatica- capsule-lie rim
Histologie:
PC morfologic se caracterizeaza prin: atrofia lobulilor, dezorganizare, fibrozare.
Histologic: distrugerea si pierderea parenchimului exocrin-pierderea cell acinare, pierderea cell
insulare, infiltrarea cu cell inflamatori, fibroza neregulata si neuniforma.
-Stadiile precoce: multiple focare de necroza lipidica, inconjurate de fibroza lobulara sau periductala,
formarea de dopuri proteice si calcinate in ducturi.
-Stadii tardive: striuri si dilatarea ducturilor pancreatice
*leziuni canaliculare: obstrucţii - mase proteice, calculi
*leziuni nervoase: infiltrat inflamator perineural
*modificări vasculare
*în fazele avansate: fibroza mutilantă - distrucţia ţesutului insular
Pancreatita alcoolica:
-fibroză perilobulară (interlobulară) și apoi - și intralobulară.
Pancreatita autoimuna:
-fibroza periductala
Tip 1 Tip 2 pancretita idiopatica centrata a canalului
-pancretita sclerozanta limfoplasmocitara -infiltrarea neutrofila cu microabcese
-fibroza storiforma (leziuni epiteliala granulocitara)
-prezenta a >10 cell IgG44+
-flebita obliteranta
-hipergamaglobulinemie, ↑IgG4
autoAc anti-amilaza-2A, rar antinucleari, FR+
-DZ pancreatogen
Confirmarea diagnosticului:
1. Histologic: A
▪ Infiltrare limfo-plasmocitarăcu fenomene de flebită obliterantă și fibroză a parenchimului.
▪ 10 celule-lgG4 pozitive în câmpul de vedere în studiul imunohistological infiltratului limfo-
plasmocitar
2. Imagistice+serologice: B
▪ TC sau RMN relevă extinderea difuză a pancreasului, contrastare întârziată, lentă și frontieră tip
capsula cu tesutul din jur
▪ La CPGRE — ductul Virsung modificat neuniform·
▪ Nivel crescut al IgG4 în ser
3. Raspuns la terapia cu steroizi: C
▪ Boala inexplicabilă a pancreasului la excluderea variantelor de etiologie cunoscută, inclusiv a
cancerului de pancreas · Creșterea IgG4 în sânge sau afectarea altor organe, cu depistarea prezenței
de infiltrare a lor cu celule IgG4 +
▪ Rezoluția de simptome (pancreatice și / sau extrapancreatice) sau ameliorarea semnificativădupă
utilizarea de steroizi.
Tratamentul pancreatitei autoimune pentru inducerea remisiunii:
1. GCS - agent de prima linie la toți pacienții cu PAI activă netratată
- doza inițiala de Prednison 0,6 - 1,0 mg / kg / zi, minim de 20 mg/zi pentru a induce Remisiunea
- se reduce cu 5-10 mg/zi la fiecare 1-2 săptămâni până la o doză de 20 mg, urmată de reducerea cu
5 mg la fiecare 2 săptămâni
!!! Durata tratamentului de remisiune totală ar trebui să dureze, în general, 12 săptămâni. Sistarea
terapiei cu steroizi se efectuează în funcție de activitatea bolii în fiecare caz aparte.
-> Rituximab poate induce remisia ca agent unic la cei cu contraindicații la tratamentul cu steroizi
2. După inducerea cu succes a remisiunii, terapia de întreținere cu glucocorticoizi în doze mici sau cu
agenți biologici este utilă la unii pacienți cu PAI de tip 1:
• pancreas difuz mărit,
• remisiune imagistică lentă,
• IgG4 persistent crescută,
• asociere cu CS-IgG4)
!!!Nu necesită tratament de întreținere:
• Pacientii cu PAI de tip 1 cu activitate scazută a bolii
• Pacientii cu tipul 2 de PAI

24.Diagnosticarea imagistică a pancreatitei cronice. Diagnosticul pozitiv al pancreatitei cronice.

Ecografia endoscopica; CT; RMN -cele mai bune metode imagistice pentru stabilirea diagnosticului
De prima linie: CT si RMN
EUS-daca diagnosticul este dubios
ERCP-nu se mai utilizeaza
Semne imagistice caracteristice PC:
-densitatea crescuta a parenchimului
-atrofia glandei
-calcificari
-pseudochisturi si neregularitatile ductului pancreatic si ramurile sale laterale.
Metode:
1. USG transabdominală 2. TC 3. IRM 4. IRM, regim CPG 5. USG endoscopică
6. Examenul Histopatologic
1. Angiografia selectivă a P 2. Examenul radiologic abd. Panoramic pe gol 3. Duodenografia în
condiţiile hipotoniei duodenului 4. EDS
Rezultate:
!!! calcificărilor pancreatice și / sau intraductaleeste patognomonică pentru PC.
1.USG-Ecou hiperecogen intrapancreatic cu umbre acustice posterior, calcificari parenchimatoase;
dulatarea canal Wirsung > 4-5mm si calculi intraductali, neomogen, hiperecogen, atrofiat,
pseudochisturi.
2.CT-calcificari pancreatice, pentru calcificări foarte mici se preferă CT fără contrast, prezenta
calcificarilor 100% patognomonic pentru PC.
3. CPGRE- Dilatare neuniformă a canalului P principal, intensitate diversă a distribuirii contrastului pe
ramuri, sau dilatare neuniformă a ductului pancreatic principal şi a ramurilor proximale cu obstrucţie
completă sau incompletă a canalului principal (calcul sau obst. proteic)
Semne:
-> densitatea ↑ a parenchimului, ecogenitatea accentuata, neomogen
-> calcificari, dilatările canalului Wirsung (peste 4-5 mm) cu aspect moniliform şi prezenţa calculilor
intraductali
-> pseudochisturile si neregulile ductului pancreatic principal si ramurile sale laterale.
!!! sugerăm să efectuați colangiopancreatografia cu rezonanță magnetică îmbunătățită de secretină
(s-MRCP) atunci când diagnosticul de PC după imagistica în secțiune transversală sau EUS nu este
confirmat și suspiciunea clinică rămâne ridicată
-> mai bună vizualizare a canalelor principale și a ramurilor laterale prin stimularea eliberării
bicarbonatului, vizualizarea strincturilor si dilatarilor anormale
-> anomalii ductale subtile, cum ar fi ramuri dilatate sau un canal ectatic
4.USG endoscopica: Standart de aur, cea mai sensibila tehnica, in special in primele stadii ale bolii
Sensibilitatea>80% si specificitate 100%
5.Duodenografia:
– “potcoava” duodenală derulată;
– creşterea dimensiunilor spaţiului retrogastral;
– semnul Frostberg: impresiuni simetrice proximal şi distal de papila Vater, formând cifra “3” întoarsă
la
180
- devierea stomacului și coborârea joncţiunii duodenojejunale
6.s-MRCP-administrarea de secretina in timpul examenului, de ajutor in DD al neoplasmului mucinar
papilar intraductal al pancreasului.

25.Pancreatita cronică. Manifestări clinice. Metode de evaluare a funcţiei exocrine și endocrine a

pancreasului.
Manifestarile clinice:
1. Sindromul algic: Durerea cronică abdominală specifică, localizare epigastru cu radiere spre spate,
continuie apasatoare, constanta, continuie noaptea.
• Caracter: continuu apăsător, constantă, cu intensificare la ingestie de alimente, continuă noptea.
• Radiere: spre spate, coloana vertebrală (dorsal); hipocondrul stâng şi în unghiul costo-vertebral
stâng, sub formă de semicentură şi de centură.
• Intensitatea: mare, impune, adoptarea de poziţii antalgice (decubit lateral, genupectorala).
• Debut și accentuarea durerii: postprandial (prin stimularea secreţiei enzimatice după
alimente grase, picante) sau la 12-48 ore dupa consumul de alcool şi după proceduri calde.
Durerea este agravată prin mâncare.
• Durerea se ameliorează prin aplecarea în față.
• Durata: zile. Frecvent - atacuri recurente.
2. Sindromul dispeptic:
Disconfort abdominal, repulsie fata de alimentele grase, sitofbie, ↓apetitului, hipersalivatie,
dereglarea scaunului-diareea pancreatica, greata, voma, varsaturi ce nu aduc ameliorare.
Scaunul: polifecalie, consistenta pastoasa, semiformat, terciform, culoare galbena-surie, stralucitor,
miros ranced, reactie alcalina.
3. Sindromul insuficienţei exocrine a pancreasului -> Lipaza
Steatoree-lpide neutre; test-Sudan III-grasimi neutre n maldigestie !!!!AG in malabsorbtie
-> test cantitativ Van de Kamer (dieta aport 1g lip 5zile colect mase fecale 72h V.normale<6g/24h
-> Coeficientul de absorbție a lipidelor (CAL) - standard de aur
-> nu permite diferenţierea între maldigestie şi malabsorbţie şi nici între sursa grăsimilor eliminate
creatoree-fibre musculare nestriate (>= 10 in campul de federe)
azotoree-↑ sb.azotate in fecale
-> polifecalia (peste 200 g, de la 400 până la 1000 g şi mai mult/24 ore
4. Sindroamele maldigestiei şi malabsorbţie se manifesta cand functia PE< 10% (steatoree,
creatoree, amiloree), pierdere ponderala, uscaciune, dereglari ale elasticitatii tegumentare, anemie,
semne de hipovitaminoza ADEK. Malabsorbtia vit B12:
-> K - echimoze datorate der. coagulare;
-> E - ataxie, neuropatie periferică;
-> A - vedere de noapte afectată, xeroftalmie;
-> D - fractură osteoporotică, contracție sau spasmemusculare, osteomalacie.
5. Sindromul insuficientei endocrine: DZ 1; ↓glucagonul, ↓PP, ↓somatostatina.
Investigatii: glucoza a jeun; TOTG-cu 75g; HbA1c , peptidul C seric.
6. Sindromul alergic.
7. Malnutritia: reducerea masei corporale; (IMC) <18,5 kg / m2
Parametrii din sange pentru malnutritie: ->prealbumina; -> preoteina care leaga retinolul; 25-OH
colecalciferol (vit D) -> minerale/oligoelemente (Fe, Zn, Mg)
Metode de evaluare a funcţiei exocrine:
Indirecte: Directe: -> recoltarea din suc pancreatic dupa
1. Teste serice - Enzimele pancreatice serice stimulare cu secretina-colecistokinina
- Testul pentru pancreolauril 1. Cu secretină-pancreozimină
- Test cu consum de aminoacizi 2. Endoscopic, cu secretină
2. Teste de urină
- Testul pentru pancreolauril Test cu colecistokinina-stimulare cell acinare
- testul NBT-PABA (testul bentiromid) ->functia cell acinare tripsina/amilaza/lipaza in
3. Teste din fecale D
- Elastaza-1 pancr.,
- Chimotripsina Testul cu secretina-stimulare cell ductale
- Conținutul de lipide din scaun ->functia cell ductale bicarbonatul
4. Teste de respirație
!!impovarator, disconfort pacient, tub Dreiling
2h
Scump, folosit la centre specializate
FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE:
1. α-amilaza serică-> ↑dupa puseu acut timp de 24h , revine la normal timp de 3-5 zile
->Izoenzime P -> izoenzime S
!!!Amilaza urinara nu confera sensibilitate /specificitate mai mare decat cea a amilazei serice.
2.Lipaza-maxim la 2-4 zi, se mentine timp de 10-12 zile (gravitatea+necroza cell pancreatice)
Conform unor studii s-a demonstrat ca nivel ↓ de amilaza si lipaza-> 100% PC odata ce este exclus
statutul pacientului postpancreatectomie
3.Tripsina-↓-> insuficienta exocrina, sinteza ei doar geneza pancreatica (COST!!! nu se utilizeaza)
!!!Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la pacienții cu
insuficiență renală (mai ales când RFG este sub 50ml/min
Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine:
1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și disponibil pe scară largă și este cel
mai frecvent utilizat. (elastaza-1 specifica pancreatica <200 μg/g fecale), rezultate fals+ in cazul
diareei
-> nu este capabil să excludă IPE ușoară până la moderată
2. CAL-Standart de aur-> coeficientul de absorbtie a lipidelor standart pentru masurarea
malabsorbtiei lipidelor. (dieta 100g lipide timp de 5 zile colectarea maselor fecale ultimele 24h
(N<6g/24h)
CAL <93 - rezultat patologic)
3. Van de Kamer-test cantitativ de dozare chimica a steatoreei (dieta 100g lipide timp de 5 zile),
colectarea maselor fecale ultimele 72h, continutul se apreciaza in g la 100g materii fecale/ 24h
(N<6g/24h)
Dezavantaj: nu permite diferentierea intre maldigestie si malabsorbtie si nici sursa grasimilor
eliminate.
4.Steatocritul-cantitatea de grasimi in materii fecale, alternativa mai convenabila decat CAL, necesita
doar o proba de scaun (dieta 70-100g lipide/zi timp de 3 zile)
Valori >6 luni: <10%-normal 10-20%-echivoc >20% anormal (steatoree)
5. Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C oferă o alternativă.
-> permite detectarea IPE ușoară până la moderată
-> grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C, lipazei şi colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se
hidrolizează până la glicerol, care se absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se
metabolizează până la 13CO2. Se determină cantitatea 13CO2în aerul expirat
6. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă doar date semi-
cantitative
-> modificări morfologice ductale și oferă în același timp informații semi-cantitative asupra
schimbărilor funcționale , cel mai potrovit test morfologic
Caracteristicile testelor funcționale pancreatice directe și indirecte:
Teste nonhormonale de Avantaje Dezavantaje
functie pancreatica
Elastaza-1 pancreatică Disponibil universal Sensibilitate moderată
umană în Ușor de obținut neinvaziv Specificitate limitată în diaree
materii fecale Utilizare limitată în boli ușoare
Test de trigliceride Ușor de obținut Nu este disponibil universal
marcate cu C13 Sensibilitate ridicată (90%) Durata lungă a testului - 4–6
ore
Tripsinogenul Disponibil universal Nu măsoară enzimele tractului
seric/tripsina Ușor de obținere, neinvaziv digestiv
Cuantificabil pentru funcția de Creștere din cauza durerii
urmărire în timp pancreatice
Metode de evaluare a funcţiei endocrine:
1. Glicemia a jeun
2. Testul de toleranţă la glucoză.
3. Determinarea hemoglobinei glicozilate
4. Cercetarea peptidei C, insulinei, glucagonului, somatostatinei.
Criterii pentru diagnosticul DM de tip 3:
Criterii majore (toate trebuie îndeplinite): Criterii minore:
1. Insuficiență pancreatică exocrină 1. Funcție deteriorată a celulelor beta (HOMA-B,
2. Imagistica patologică a pancreasului, dovedită raportul peptidă C / glucoză).
prin (EUS, RMN, CT). 2. Lipsa rezistenței la insulină (HOMA-IR).
3. Lipsa DM de tip 1 asociată cu prezența 3. Tulburare de secreție invazivă (peptida-1
autoanticorpilor. glucagon-like (GLP-1), polipeptidă pancreatică,
somatostatina).
4. Niveluri scăzute de vitamine solubile în
grăsimi în ser (A, D, E, K).
26.Pancreatita cronică. Diagnosticarea insuficienței exocrine pancreatice din pancreatita cronică.
Evaluarea nutrițională, parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției.
Gradele IPE:
Usoara-↓enzimele; bicarbonatul-normaa; excretia materii fecale norma
Moderata-↓enzimele; ↓bicarbonat, excretia materii fecale norma
Severa-↓enzimele; ↓bicarbonat; steatoree.
FERMENŢILOR PANCREATICI ÎN SÂNGE:
1. α-amilaza serică-> ↑dupa puseu acut timp de 24h , revine la normal timp de 3-5 zile
->Izoenzime P -> izoenzime S
!!!Amilaza urinara nu confera sensibilitate /specificitate mai mare decat cea a amilazei serice.
2.Lipaza-maxim la 2-4 zi, se mentine timp de 10-12 zile (gravitatea+necroza cell pancreatice)
Conform unor studii s-a demonstrat ca nivel ↓ de amilaza si lipaza-> 100% PC odata ce este exclus
statutul pacientului postpancreatectomie
3.Tripsina-↓-> insuficienta exocrina, sinteza ei doar geneza pancreatica (COST!!! nu se utilizeaza)
!!!Nici un test de sânge nu este de încredere în diagnosticul de pancreatită acută la pacienții cu
insuficiență renală (mai ales când RFG este sub 50ml/min
Diagnosticarea insuficienței pancreatice exocrine:
1. Testul de dozarea în fecale a elastazei-1 (FE-1) este fezabil și disponibil pe scară largă și este cel
mai frecvent utilizat. (elastaza-1 specifica pancreatica <200 μg/g fecale), rezultate fals+ in cazul
diareei
-> nu este capabil să excludă IPE ușoară până la moderată
2. CAL-Standart de aur-> coeficientul de absorbtie a lipidelor standart pentru masurarea
malabsorbtiei lipidelor. (dieta 100g lipide timp de 5 zile colectarea maselor fecale ultimele 24h
(N<6g/24h)
CAL <93 - rezultat patologic)
3. Van de Kamer-test cantitativ de dozare chimica a steatoreei (dieta 100g lipide timp de 5 zile),
colectarea maselor fecale ultimele 72h, continutul se apreciaza in g la 100g materii fecale/ 24h
(N<6g/24h)
Dezavantaj: nu permite diferentierea intre maldigestie si malabsorbtie si nici sursa grasimilor
eliminate.
4.Steatocritul-cantitatea de grasimi in materii fecale, alternativa mai convenabila decat CAL, necesita
doar o proba de scaun (dieta 70-100g lipide/zi timp de 3 zile)
Valori >6 luni: <10%-normal 10-20%-echivoc >20% anormal (steatoree)
5. Testul de respirație 13C-MTG-BT combinat cu 13C oferă o alternativă.
-> permite detectarea IPE ușoară până la moderată
-> grăsimi marcate cu izotopul stabil 13C, lipazei şi colesterolesterazei lanţurile acizilor graşi se
hidrolizează până la glicerol, care se absoarbe în intestinul subţire şi nimereşte în ficat, unde se
metabolizează până la 13CO2. Se determină cantitatea 13CO2în aerul expirat
6. Testul s-MRCP poate fi, de asemenea, utilizat ca indicator al IPE, dar oferă doar date semi-
cantitative
-> modificări morfologice ductale și oferă în același timp informații semi-cantitative asupra
schimbărilor funcționale , cel mai potrovit test morfologic
Caracteristicile testelor funcționale pancreatice directe și indirecte:
Teste nonhormonale de Avantaje Dezavantaje
functie pancreatica
Elastaza-1 pancreatică Disponibil universal Sensibilitate moderată
umană în Ușor de obținut neinvaziv Specificitate limitată în diaree
materii fecale Utilizare limitată în boli ușoare
 Test de trigliceride Ușor de obținut Nu este disponibil universal
marcate cu C13 Sensibilitate ridicată (90%) Durata lungă a testului - 4–6
ore
Tripsinogenul Disponibil universal Nu măsoară enzimele tractului
seric/tripsina Ușor de obținere, neinvaziv digestiv
Cuantificabil pentru funcția de Creștere din cauza durerii
urmărire în timp pancreatice
Evaluarea nutrițională, parametrii de sânge pentru măsurarea malnutriției:
Malnutritia-stare care rezulta din lipsa absorbtiei sau lipsa consumului de alimente, care duce la
modificarea compozitiei corporale (↓masa lipidelor), si la ↓ masei cell corporale-> ↓functiei fizice si
mentale si a rezultatelor clinice a bolii.
-> pentru prevenirea maldigestiei inaintea aparitiei simptomelor clinice evidenta prezenta IPE trebuie
evaluata anual.
1.FE-1 elastaza maselor fecale-cel mai frecvent , 54-75% sensibil in IPE usoara-moderata.
Criterii de diagnostic:
1.Indice MC<18.5kg/m2, sau scaderea neintentionata a greutatii
>10% indiferent de timp >5% in ultimele 3 luni <20kg daca<70 ani <22kg daca >70 ani
SAU IMGrasimii Libere (FFMI)<15kg/m2 la femei si <17kg/m2 la barbati
2.Vitamine A D K E, Zn Mg, HbA1
Parametrii de sange:
-> prealbumina
-> proteina care leaga retinolul
-> 25-OH colecalciferolul (vit D)
-> mineralele/oligoelementele (Fe Zn Mg)

27.Pancreatita cronică - morfopatologia pancreatitei cronice. Particularități histologice în

pancreatita cronică etanolică și în pancreatita autoimună, tip 1 și 2. Diagnosticul diferenţial,
complicațiile, profilaxia, prognosticul.
-> standard de aur pentru a diagnostica PC la pacienții cu risc ridicat atunci când dovezile clinice și
funcționale ale PC sunt puternice, dar modalitățile imagistice sunt neconcludente (recomandare
condițională, calitate foarte scăzută a dovezilor)
-> doar la pacientii cu risc ridicat, după ce testele clinice, funcționale și imagistice nu au stabilit
diagnosticul clinicopatologic și a fost avut un proces de consimțământ informat în cunoștință de
cauză.
Diagnosticul diferentia:
▪ Pancreatita acută
▪ Cancerul pancreatic
▪ Ulcerul gastric și duodenal cronic, acutizare
▪ Litiaza biliară
▪ Ateroscleroza mezenterică cu sindromul de malabsorbţie
▪ Stenozele jejunale
▪ Sindromul ischemic abdominal
▪ Bolilemetabolice (porfirie acută intermitentă, intoxicaţie acută cu plumb)
▪ Tumori pancreatice
▪ Diabetul zaharat primar
▪ Malabsorbţia din enteropatia glutenică şi boala Crohn
▪ Disfuncțiile sf Oddi
Complicatiile:
1.Diabetulzaharat pancreatogen:
• Prevalența pe viață: până la 80% (prevalența punctuală este; 40%)
• Se recomandă screeningul anual pentru diabetul zaharat.
• Majoritatea pacienților vor necesita în final terapie cu insulină, deși metformina poate fi
utilă pentru hiperglicemie ușoară.
2. Insuficiența pancreatică exocrină -> Prevalența pe viață: 0,70%
• Nu există metode de testare diagnostice precise și convenabile, așa că întrebați despre
simptomele potențiale la fiecare vizită.
• Atunci când este efectuată, elastaza fecală-1 trebuie măsurată într-un eșantion de scaun
format.
• Se inițiază terapia de substituție cu enzimelor pancreatice. la o doză de 25.000-50.000 de
unități de lipază cu mese, apoi se titrează pe baza răspunsului clinic (incluzând simptome,
greutate corporală și markeri nutritivi și vitaminici).
3. Boală metabolică osoasă (osteopatie asociată PC)
▪ Prevalența actuală: 66% (include atât osteoporoza cât și osteopenie)
▪ Luați în considerare testul de bază a(bsorptio-metrie cu raze X cu energie
dublă) DEXA pentru toți pacienții.
▪ Gestionați conform principiilor generale
4. Cancer pancreatic:
• Prevalența pe viață: 4%–5%
• Screeningul nu este recomandat universal.
• Mențineți un indice ridicat de suspiciune clinică pentru toți pacienții și luați în
considerare imagistica periodică pentru cei cu factori de risc suplimentari puternici.
• Schimbările de imagine pot fi dificile de interpretat, astfel încât este necesară o
comparație cu scanările de bază
5.Complicații anatomice:
• Prevalență: estimările sunt inexacte.
6. Tromboza venei splanchnice:
• Vena splenică este cel mai frecvent vas implicat.
• Anticoagularea nu este probabil să ofere beneficii clinice.
• Opțiunile pentru gestionarea sângerării varicelor gastrice includ intervenția
endoscopică sau splenectomia (pentru tromboza venei splenice
7. Pseudochist:
• Pseudociști asimptomatici trebuie observați.
• Pseudociștii simptomatici pot fi de obicei gestionați cu cistogastrostomie
endoscopică, dar pot necesita drenaj chirurgical
8. Obstrucția duodenală • De obicei necesită bypass chirurgical
9. Obstrucție biliară :
• Poate fi tratat cu succes cu plasarea în stent endoscopică în serie, dar cazurile refractare necesită
bypass biliar chirurgical.
Profilaxia:
Primară:
• prevenirea şi combaterea consumului de alcool, a fumatului, mentinerea masei corporale,
alimentatia rationala fractionata 4/5 mese pe zi, practicarea ex.fizice
• tratamentul cauzelor posibile de PC
Secundara:
Măsurile de suprimare a progresiei în pancreatita cronică:
• Excluderea totală a consumului de alcool.
• Renunţarea la fumat.
• Renunţarea utilizării medicamentelor cu efect dăunător asupra pancreasului (este dovedit faptul că
dezvoltarea PC poate fi favorizată de folosirea GCS, a remediilor hormonale contraceptive, a
diureticelor, a vitaminei D, a preparatelor de Calciu, a imunodepresantelor etc).
• Alimentaţia raţională, fracţionată de 4-5 ori/zi. Pacienţii cu PC trebuie să evite mesele abundente şi
consumul abundent de lichide, să limiteze consumul de lipide în cazul acceselor episodice
Prognostic:
Prognosticul pentru bolnavii cu PC:
▪ În lipsa unui tratament adecvat, speranţa de viaţă a pacienţilor cu pancreatită cronică este mai
scăzută
faţă de medie (cu ceva mai mult de 10 ani).
▪ Principala cauză de mortalitate nu este boala în sine sau complicaţiile acesteia, ci cancerul,
tuberculoza,
bolile cardiovasculare.
▪ Prognosticul este mai favorabil pentru pacienţii care nu mai consumă alcool

28.Tratamentul pancreatitei cronice. Terapia medicală pentru insuficiența pancreatică exocrină și

endocrină și pentru sindromul dolor abdominal din pancreatita cronică.
-Indicata pacientilor cu PC si prezenta malabsorbtiei clinice sau la laborator.
-Semne biochimie de malabsorbtie
-Steatoree cu excretia fecala lipidica >15g/zi
-Tratamentul se indica la 1 test functional+semne clinice de malabsorbtie/sau semne
antropomotrice/biochimice de malnutritie.
-Terapia de proba cu enzime pancreatice timp de 4-6 saptamani
Indicatii pentru terapia de substitutie cu enzime pancreatice:
1.Simptome de malabsorbtie: scadere ponderala/diaree/meteorism sever si flatulenta/ dureri
abdominale cu dispepsie
2.Marcherii nutritionali anormali: vitamine liposolubile, prealbumina, proteina care leaga retinolil,
Mg.
!Terapia empirica cu enzime pancreatice timp de 4-6 saptamani
Variante:
•Enzimoterapia de elecţie - în formă de capsule, care conţin minimicrosfere cu d<2 mm, acoperite cu
membrană enterosolubilă.(protectia enzimatica de aciditatea gastrica)
•Micro-sau mini-tablete de dimensiuni de 2,2-2,5 mm pot fi de asemenea eficiente, deși dovezile
științifice în contextul PC sunt mai limitate.
!!! luate cu mesele
Doza optima: 40.000 - 50.000 PhU este recomandată în cazul meselor principaleși jumătate din
această doză cu gustări.
Doza initiala recomandata 10% din doza de lipaza secretata fiziologic in duoden dupa masa.
•Succesul terapiei de substituție NU poate fi evaluat prin măsurareaconcentrației de elastază-1 în
fecale
-eficacitatea prin ameliorarea simptomelor -steatoree, flatulenta, pierderea in greutate.
- Testele de respirație cu lipide marcate cu 13C indică o bună măsură a digestiei
lipidelor și dozarea excreție lipidelor în materii fecale sunt adecvate pentru
monitorizarea eficacității TSEP.
Durerea:
-incetarea alcoolului, fumatului
-durerea cauzata de crampe si diaree pot fi tratate prin duplimentarea cu enzime
Conform ghiduriloe nu este recomandat tratamentul enzimatic in reducerea durerilot.
Nivelul I: Paracetamolul
Nivelul II: Tramadolul
Nivelul III: analgezie cuprinde grupul de opioide puternice, cum ar fi morfina
RA: sindromul intestinului narcotic, ceea ce reprezintă o creștere paradoxală a durerii abdominale
atunci când doza de opioid este crescută
-> Se sugerează că unele medicamente, cum ar fi oxicodona, pot fi mai eficace pentru atenuarea
durerii viscerale, inclusiv a durerii în PC. Acest lucru ar trebui luat în considerare pentru unii pacienți
care nu tolerează opioidele.
Analgezice adjuvante sunt un grup heterogen de droguri inițial dezvoltat pentru indicații, altele decât
durerea și includ:
1.Antidepresive
2.Anticonvulsivante (gabapentin, pregabalin)
3.Anxiolotice
!!! numai gabapentinoidul, pregabalinul, a fost investigat într-un studiu randomizat controlat
Tratamentul dereglarilor endocrine:
->controlul hiperglicemiei
->modificarea stilului de viata, evitarea consum
alcool, fumatului,
->hipoglicemiante:
Orale: metformina
Terapia cu insulina

Dieta:
-Regimul alimentar trebuie să asigure un aport de 2500-3000 kkal/24h, pentru pacienții hipoponderali
şi
să includă: lipide pînă la 60 g/zi (540 kkal); glucide – 300-400 g/zi (1200-1600 kkal); proteine – 60-120
g/zi(320-480 kkal).
- Restricţii la băuturile alcoolice, cafea, mesele ce conţin substanţe extractive, cu scopul evitării
stimulării brutale a secreţiei pancreatice, care în condiţiile unei tulburări de drenaj determină
distensia canalară şi apariţia durerii.
- În cazurile cu steatoree importantă şi deficit ponderal greu de controlat, se recurge la administrarea
de
trigliceride cu lanţ mediu, care nu necesită lipoliza pancreatică intralumenală şi formare micelară.
-Restricţii la grăsimile în stare pură. Aportul de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce, avînd în
vedereefectul fibrelor alimentare asupra enzimelor pancreatice (absorbţie, sechestrare în gelul
format de fibre).
-Este indicată limitarea conţinutului de hidraţi de carbondin din contul produselor uşor asimilabile
(zahăr,miere etc.), a produselor care fermentează. La indicarea dietei se iau în consideraţie
particularităţile individuale ale persoanei, intoleranţa unor anumite produse şi bucate.

29.Enteropatia glutenică, definiţie, etiologie, patogenie. Clinica, forme clinice, metode de

diagnostic:
Enteropatia glutenică (celiakia, sprue netropicală) – o boală genetic determinată, ce se caracterizează
prin atrofie hiperregeneratorie a mucoasei intestinului subţire ca răspuns la gluten (proteina unor
graminee: grâu, orz, ovăz, secară) şi se manifestă prin sindrom de malabsorbţie de diferit grad.
Epidemiologie:
1:100-1:300, raspandirea bolii la rudele cu celiakie 1:10
Patogenie:
▪ Enteropatia glutenică se referă la maladiile, a căror etiologie este cunoscută. Factor declanşator în
patogenia celiakiei este gliadina (fracţia proteinei grâului – a glutenului).
▪ Celiakia este un caz clasic de afecţiune genetică, legată de genele complexului major de
histocompatibilitate (HLA-DQ2 sau HLA-DQ8) şi de alte gene.
▪ Dar enteropatia glutenică nu este compatibilă cu o ereditare simplă de tip mendelian, fiind vorba
mai curând de o ereditate poligenică în cadrul unui model multifactorial, în care se combină
predispoziţia genetică şi factorii ai mediului extern.
▪ Printre gemenii monozigoţi concordanţa constituie aproximativ 70%, la persoanele HLA-identice –
30%.
Tabloul clinic:
Simptoame Sindrom de malabsorbţie Manifestări extraintestinale
intestinale ▪ reducerea masei corpului ▪ Deficitul masei corporale
▪ Diaree cu ▪ întârzierea creşterii şi a dezvoltării ▪ Anemie feriprivă
polifecalie, steatoree ▪ carenţa vitaminică ▪ Edeme
▪ Dureri abdominale ▪ atrofia musculară ▪ Osteoporoză
spastice ▪ hipotonia şi alte manifestări ▪ Dereglări endocrine
▪Balonare ▪ anemie feriprivă
▪ diateză hemoragică
▪ insuficienţă endocrină
Formele clinice:
Clasica Atipica Silentioasa Latenta
Manifestări clasice •Manidestări intestinale •Fără manifestări • Fără
• diaree cu polifecalie atipice: intestinale manifestări
• steatoree • constipație •Fără sindrom de intestinale
• meteorism • dispepsie malabsorbție •Fără sindrom de
• colica intestinală •Malabsorbția atipică, malabsorbție
•Sindrom de malabsorbție selectivă
•Reducerea masei • anemie
corporale etc. • osteoporos
• Neuropatie
•Histologie + •Ac + •HLA + •Histologie + •Histologie + •Histologie -
•Ac + •HLA + •Ac + •HLA + •Ab-l •HLA +
Evolutie:
▪ Sunt caracteristice perioade de remisiune spontană şi de recăderi.
▪ Formele clinice manifeste netratate evoluează spre instalarea unui sindrom de malabsorbţie sever,
ce poate duce la sfârşitul letal.
▪ Pe fundalul unei diete aglutenice stricte se atestă o evoluţie regresivă până la restabilirea mucoasei
funcţional normale (în special în copilărie).
▪ Însă la 5-10% dintre bolnavi dieta aglutenică strictă nu contribuie ameliorarea stării, probabil din
cauza apariţiei complicaţiilor bolii: Tumori maligne Jejuno-ileita ulceroasă etc.
DIAGNOSTIC
Diagnostic: ->2 criterii majore:
1. modificările histologice caracteristice în bioptatele mucoasei intestinului subţire sau ale regiunii
postbulbare a duodenului la bolnavii netrataţi (atrofia mucoasei de tip hiperregenerator);
2. ameliorare clinică şi histologică cu tendinţă de restabilire a structurii normale a mucoasei pe
fundalul unei diete aglutenice stricte (ameliorare clinică – timp de câteva săptămâni, ameliorare
histologică – 6-12 luni);
3. markeri imunologici.
▪ Anticorpii antigliadinici (AAG) se depistează nu la toţi bolnavii cu celiakie netratată. Astfel
determinarea AAG nu este un test diagnostic sigur şi se aplică în cercetările screening pentru
depistarea primară a bolnavilor cu celiakie şi pentru controlul tratamentului (respectarea dietei
aglutenice).
▪ Mai specifici sunt:
▪ anticorpii la proteinele mucoasei intestinului subţire
▪ anticorpii antiendomisiali (AEM),
▪ anticorpii antigliadină deamidați (DGP -deamidated gliadin peptide;) anticorpii la transglutaminaza
tisulară IgA.
!!!Nivelul lor corelează cu gradul afectării mucoasei şi se reduce pe măsura restabilirii membranei
mucoase normale pe fundalul dietei aglutenice. AEM şi ATGT nu se atestă în cazul altor afecţiuni,
specificitatea lor constituie 95-100%.
30.Enteropatia glutenică, diagnosticul diferenţial, tratamentul, profilaxia, prognosticul.
Diagnosticul diferentia:
1. Afecţiuni intestinale caracterizate prin 2. Afecţiuni intestinale ce determină sindrom
atrofie vilozitară: de malabsorbţie, dar cu leziuni intestinale
- intoleranţă la lactoză; specifice: - boala Wipple;
- intoleranţa la proteine; - boala Crohn;
- infestaţii parazitare; - gastroenterita eozinofilică.
- limfomul intestinal.
1.Alte enteropatii cu malabsorbtie: boala Crohn, sdr de ansa oarba, enteropatia stomacului operat,
enteropatia cronica nespecifica, boala Whipple.
2.afectiuni pancreatice cu malabsorbtie
3.sensibilitate la gluten ti nonceliac
4.alte cauze de atrofie vilozitara: intoleranta la proteinele din lapte, giardiaza, duodenita peptica,
sdr.Zolinger-Ellison, ganstroenterita eozinofilica, enteropatia autoimuna.
Tratament:
1. respectarea strictă a dietei aglutenice pe toată durata vieţii pacientului.
-> excluderea totală a alimentelor cu conţinut de gluten (grâu, secară, orz) şi limitarea ovăz.
-> conţinut minimal al glutenului: cârnaţi, mezeluri, diferite conserve în sos, tocături de carne, supe,
creme etc., care pot conţine faină.
-> Se permite orez, hrişcă, soia, porumb, cartof.
2. Tratamentul medicamentos
-> pentru compensarea insuficienţei în sindromul de malabsorbţie (preparate de fier, acid folic,
kaliu, calciu, vitamine etc.).
-> preparate de fermenţi pancreatici în caz de steatoree
-> preparate antidiareice simptomatice
Prednisolon (30-60 mg/zi, cu micşorarea treptată a dozei, timp de 6-8 săptămâni) în caz de forma
refractară a bolii.
Proofilaxia:-> Nu exista profilaxie primara!!!
-Cu toate ca boala celiaca nu poate fi prevenita, o dieta fara gluten poate preveni aparitia, precum si
evolutia leziunilor intestinale. Pentru inceput, este recomandata si evitarea consumului de produse
lactate care pot declansa simptomele (in special lapte), ca apoi, dupa inceperea alimentatiei fara
gluten, acestea sa fie reintroduse treptat (dupa vindecarea leziunilor intestinale).
Urmatoarele recomandari sunt utile pacientilor cu boala celiaca care necesita dieta fara gluten:
- consult al unui nutritionist, care poate sa ofere mai multe informatii in legatura cu dieta pentru
boala celiaca. De asemenea, se recomanda pastrarea unui jurnal in primele luni de dieta, pentru a
putea contabiliza mai usor alimentele permise sau interzise si de asemenea notarea legaturii intre
tipul de aliment consumat si simptomele aparute
- atentie sporita in cazul alimentelor care contin gluten "ascuns" (alimentele la care nu se cunosc
informatii despre compozitie). Este obligatorie citirea etichetelor de pe produsele preparate sau
procesate, de exemplu "proteine vegetale hidrolizate" poate insemna gluten de origine cereala (grau)
- atentie la produsele alimentare consumate in oras (restaurant, Fast food)
- masurarea greutatii la copii si stabilirea unei balante intre numarul caloriilor ingerate si greutatea
 castigata
- consumul de fructe si legume proaspete, pentru a evita constipatia. De asemenea, pot fi utilizate
preparate alimentare pe baza de fibre si fara gluten, precum taratele de orez.
Prognosticul:
-> incidenta complicatiilor maligne se coreleaza cu vechimea bolii si lipsa respectarii regimului fara
gluten
->cresterea concentratiei de IgA serice la subiectii aflati pe dieta fara glte, aparitia atrofiei splenice si a
limfadenopatiei mezenterice, constituie factor de risc pentru limfomul intestinal cu cell T.
->prezenta expansiunii clonale a LIE fenotipic anormale semnifica evolutia spre limfom cu cell T.

31.Boala Crohn, etiologie, patogenie, clasificare, diagnostic pozitiv

Boala Crohn - inflamaţia cronică transmurală şi segmentară a tubului digestiv, care poate interesa orice segment al acestuia: de la
cavitatea bucală pînă la anus, localizîndu-se cu predilecţie la nivelul ileonului terminal.
Etiologia BC este necunoscută, iar patogenia - incomplet studiată.
BC rezultă din interacţiunea complexă dintre susceptibilitatea genetică, factori de mediu şi microbiota intestinală, având drept
consecinţă perturbarea răspunsului imun înnăscut şi adaptativ şi anomalii ale funcţiei de bariera intestinala.

Factori genetici şi Rolul acestora este documentat în studiile efectuate la gemenii monozigoţi, care arată o rată de
istoricul familial concordanţă a BC de până la 67%. Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii
monozigoţi în această patologie sugerează implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
! genele HLA care determină nu doar susceptibilitatea la BII, dar, posibil, şi caracterul evolutiv al
bolii;
! legătura dintre BC şi polimorfismul genelor NOD2/ CARD15;
Factori de mediu Incidenţa BC a crescut în utimii ani ca urmare a urbanizării accelerate, creşterii nivelului socio-
economic şi occidentalizării stilului de viaţă.
Factori/condiţii predispozante sunt considerate dieta săracă în fibre, fructe şi legume proaspete,
bogată în hidrocarbonate rafinate, grăsimi saturate, alimente semipreparate, preparate tip fast food,
prezenţa aditivilor şi emulsificatorilor alimentari; activitatea desfășurată în spaţii închise; nivelul
crescut de igienă; rezidenţa în mediul urban.
Factori protectori sunt consideraţi alimentaţia la sân, rezidenţa în mediul rural, activitatea în aer
liber, contactul cu animalele, micronutrienţi ca vitamina D, zinc, fier.
Factorii Microbiota pacienţilor cu BC se caracterizează printr-o diversitate redusă (un număr redus al
microbieni speciilor bacteriene din lumenul intestinal) şi o compoziţie modificată.
Disbioza pacienţilor cu BC se caracterizează prin reducerea Bacteroidetes şi Firmicutes (de
exemplu, reducerea Fecalibacterium prausznitzii – bacterie comensală benefică cu proprietăţi anti-
inflamatorii, producătoare de butirat) şi creşterea Proteobacteriilor şi Actinobacteriilor, îndeosebi a
speciilor Enterobacteriacea (exemplu, Escherichia coli), Fusobacteria, Pasteurella, Veillonella.
Factorii Anomalii ale funcţiei de barieră intestinală
imunologici Epiteliul unistratificat columnar intestinal produce mucus şi factori antimicrobieni (REG-3-ϒ) care
realizează un strat protector între lumenul intestinal şi epiteliul propriu-zis.
Celulele epiteliului intestinal au capacitate de autofagie – proces prin care conţinutul citoplasmatic
nedorit (de exemplu, bacterii) este încorporat în lizozomi şi degradat, prevenind astfel diseminarea
speciilor bacteriene invazive. Anomalii ale genelor asociate cu autofagia ATG16L1 şi IRGM au fost,
de asemenea, identificate ca importanţi factori de risc în BC.
Anomalii ale răspunsului imui înnăscut şi adaptative
Indiferent de triggerul inflamaţiei intestinale, veriga patogenică finală în BC este reprezentată de
răspunsul inadecvat, persistent şi autoîntreţinut al celulelor imune din peretele intestinal.
 Ipoteza bifactorială în patogeneza BII (“two-hit”
hypothesis, Kaser A. et al) TEORIA CEA MAI
PLAUZIBILA LA MOMENT !
Apariţia BII reprezintă un rezultat de influenţa factorilor de
mediu extern asupra persoanelor cu susceptabilitate
genetică prin interacţiuni patologice dintre sistemul imun şi
flora intestinală. Interacţiunile între susceptibilitatea
genetică, caracterul atacului antigenic al microflorei
intestinale şi caracterul răspunsului imun către această
agresiune antigenică sunt mecanisme de bază in BII (BC si
CUN).

CLASIFICAREA :
Clasificarea Montreal a BC:
Vârsta la debutul bolii: A1 – < 17 ani
A2 – 17-40 ani
A3 – > 40 ani
Localizarea segmentului L1 – ileită terminală;
afectat: L2 – colon;
L3 – ileocolon;
L4 – segment superior al TGI.
Formele evolutive ale BC: B1 – fără tendinţă de stenozare sau penetrare (forma luminală);
B2 – cu stenozare;
B3 – cu penetrare;
B1p sau B2p sau B3p – cu fistule, fisuri, abcese perianale.

Gradul de activitate a BC

Diagnosticul Pozitiv :
Diagnosticul se confirmă prin evaluarea complexului de date clinice, endoscopice, histologice, radiologice şi biochimice.

32.Boala Crohn, clinica diferitor forme a BC, complicaţii. Metode diagnostice, diagnosticul diferenţial.

Manifestările clinice ale BC variază în raport cu severitatea inflamaţiei, localizarea bolii, comportamentul clinico-patologic şi
prezenţa sau absenţa complicaţiilor.
Triada tipică: diaree, durere abdominală, scădere ponderală !!!
Local(intestinal): ◼ diaree > 4-6 sâptămâni ;
◼ dureri abdominale, mai frecvent postprandial
(garguiment intestinal meteorism) ;
◼ eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia,
rectoragia);
◼ mucus şi/sau puroi în masele fecale;
◼ afectări anorectale: fistule, fisuri, abcese
pararectale.
General: ◼ scădere ponderală;
◼ tulburări dispeptice;
◼ astenie;
◼ febră;
◼ anemie;
◼ tahicardie.

În raport cu localizarea se descriu 4 forme topografice ale BC:

• Ileocolonică (aproximativ 40% din cazuri),
• localizată strict la intestinul subţire (30%),
• Localizată strict la colon (25%) şi
• localizată la tubul digestiv superior (oroesofagogastroduodenală) (8%, de regulă în asociere cu una din
localizările distale).
CLINICA IN FUNCTIE DE FORMELE BC
BC ileală Se poate manifesta dramatic, prin durere intensă, susţinută, localizată în fosa iliacă dreaptă, mimând
apendicita acută, sau prin ocluzie intestinală (durere de tip colicativ însoţită de distensie abdominală,
greaţă, vărsături) cauzată de impactarea unor alimente cu conţinut crescut de fibre la nivelul unei
stenoze ileale.
Uzual, debutul este insidios, cu episoade de durere colicativă, greaţă, scădere ponderală, scaune
diareice, diagnosticul de BC fiind stabilit cu o întârziere de câteva luni sau ani de la debutul
simptomelor. Obiectiv, se poate palpa o masă pseudotumorală în fosa iliacă dreaptă, iar pacientul
poate fi palid, febril sau/şi malnutrit.

BC colonică (inflamaţia cruţă de obicei rectul, cel mai frecvent este afectat colonul drept, dar leziunile se pot
extinde distal şi pot interesa cadrul colic în întregime) se manifestă de regulă prin diaree cu sânge,
durere abdominală şi scădere ponderală. Dacă există afectare rectală, pacientul poate prezenta
tenesme, proctalgii, defecaţie imperioasă.
BC perianală Acompaniază de obicei celelalte localizări, dar poate preceda uneori cu câţiva ani manifestările
luminale.
Ea se poate manifesta ca fistule perianale (situate lateral pe circumferinţa anală spre deosebire de
fistulele idiopatice, situate de obicei anterior şi posterior), leziuni ale canalului anal (ulcere, fisuri,
stenoze) şi leziuni cutanate (ulcere superficiale, abcese, skin tag tipul 1: pliuri cutanate uneori moi şi
nedureroase, tipul 2: pliuri cutanate indurate, edemațiate, dureroase, situate pe locul fistulelor sau
ulcerelor vindecate).
BC cu BC orală are manifestari extrem de variabile: edem asimetric al buzei (mai frecvent cea inferioară),
localizare la fisuri şi ulcere serpinginoase ale mucoasei bucale, ulcere aftoide (alungite, situate de-a lungul
tubul digestiv şanţurilor bucale – diferite de aftele bucale care sunt rotund-ovalare). BC esofagiană se poate
superior. manifesta prin odinofagie, durere retrosternală, disfagie, pirozis, scădere ponderală, iar localizarea
gastroduodenală are o prezentare clinică similară ulcerului peptic (durere epigastrică, greaţă,
vărsături).
Manifestările extraintestinale ale BC sunt prezente la aproximativ 25% din pacienţi, iar 25% dintre aceştia au mai
mult de o manifestare (exemplu: triada artrită, uveită, eritem nodos).
În funcţie de organul afectat, ele pot fi clasificate în: cutanate, articulare, oculare, hepatobiliare.
Manifestarile Cele mai frecvente, sunt :
cutanate eritemul nodos şi pyoderma gangrenosum
Manifestările Artrita periferică este caracterizată prin dureri, redoare articulară şi tumefacţie
articulare. articulară.
Artropatia axială este mai rar întâlnită (sacroileita bilaterală simetrică cu sau fără
progresie la spondilita
Manifestările oculare însoţesc de obicei puseele de activitate ale BC. Sunt întâlnite episclerita, sclerita,
uveita. Corticoterapia locală este de obicei eficientă..
Manifestările Sunt reprezentate de pericolangită (sunt prezente leziuni histologice caracteristice:
hepatobiliare infiltrat inflamator cu mononucleare, distrucţia ductelor biliare mici, intrahepatice,
fibroză, dar cu colangiogramă normală), colangită sclerozantă primitivă (modificări
tipice ale colangiogramei, mai frecvent asociată rectocolitei, dar întâlnită şi în colita
Crohn), litiaza biliară veziculară (risc relativ 1,8 pentru BC compartiv cu populaţia
generală), steatoza hepatică şi hepatita autoimună.

COMPLICATIILE BC
Forma evolutivă cu stenozare: ◼ stenoze cu ileus intestinal ulterior (acut sau cronic).

Forma evolutivă cu penetrare: ◼ perforări “obturate”;

Forma cu afectare a
intestinunul subţire:
Rare (în orice forma):
◼ abcese în cavitatea abdominală;
◼ fistule: viscero-viscerale, viscero-cutanate, viscero-vezicale, recto-
vaginale.
◼ sindrom de malabsorbţie sever
◼ hemoragii masive;
◼ megacolon toxic;
◼ afectări extraintestinale severe:
• iridiciclită, conjunctivită purulentă;
• piodermie masivă;
• artropatii severe;
• boli ale ficatului decompensate etc.
◼ amiloidoză secundară;
◼ cancer gastrointestinal şi, mai rar, cancer urogenital etc

Metode de diagnostic
Se utilizează:
• ileocolonoscopia – în afectarea segmentului terminal al ileonului şi a colonului;
• enterografia prin RMN şi TC – în afectarea intestinului subţire;
• endoscopie cu capsulă – în afectarea intestinului subţire;
• gastroduodenoscopia – în afectarea segmentelor superioare a TGI .
Criterii de diagnostic
Radiologice: • afectarea segmentară;
• afte şi ulcere fisurale;
• rigiditatea pereţilor, îngroşarea pereţilor;
 • relief “în pietre de pavaj”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• fistule.
Endoscopice: • afectarea segmentară ;
• afte şi ulceraţii pe mucoasă normală sau inflamată;
• desenul vascular absent sau frust;
• ulcere longitudinale, fisurale;
• relief în ”pietre de pavaj”;
• defecte în peretele intestinal (fistule), frecvent cu “nodul santinelă”;
• îngustarea lumenului, stenozare;
• mucus purulent în lumen.
Sunt caracteristice: stricturi, ocluzii parţiale, fistule !!!
Examenul anatomopatologic(BIOPSIA) Elementele anatomopatologice caracteristice BC sunt: distribuţia
discontinuă, focală a inflamaţiei cronice, granulomul de tip sarcoid şi inflamaţia transmurală.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL :
33.Tratamentul bolii Crohn, profilaxia.
Tratamentul BC cuprinde tratamentul de inducţie şi tratamentul de menţinere a remisiunii.
Selecţia terapiei depinde de severitatea bolii, prezenţa factorilor de prognostic nefavorabil şi răspunsul la terapia
anterioară. Clasele de agenţi terapeutici utilizate în BC sunt: corticoterapia, imunosupresoarele, agenţii biologici
(anticorpii anti-TNFα, anti-integrine şi anti-IL12/IL23) şi antibioticele. Derivaţii acidului 5-aminosalicilic (5-ASA)
NU sunt eficienţi/recomandaţi în BC doar in COLITA ULCERATIVA NESPECIFICA, iar probioticele/ prebioticele
şi transplantul fecal se află încă în curs de investigare.

TRATAMENT
◼ Preparate de primă intervenţie
- budesonid 9 mg în caz de activitate moderata
- prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei în caz de activitate severă
- azatioprina 2-3 mg/cg/zi, 6 – mercaptopurină
◼ În cazuri grave
- tratament biologic:
- (ex. infliximab 5mg/kgc, 3 infuzii succesive la 0-2-6 săptămâni pentru inducerea remisiunii și 1 infizie in 6-8
săptămâni pentru menținerea remisiunii)
- alimentaţia parenterală sau intraduodenală (la copii)
- substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
Tratament chirurgical :
Pacienţii cu BC refractară la tratamentul medical, pacienţii care dezvoltă complicaţii şi pacienţii intoleranţi la terapia
farmacologică sunt candidaţi pentru tratament chirurgical.
Chirurgia este recomandată în formele stenozante de BC, mai ales în absenţa semnelor de inflamaţie activă (stenoze
fibroase), în puseele severe de activitate care nu pot fi controlate prin tratamentul medical maximal, pentru tratamentul
complicaţiilor septice (abcese, fistule), precum şi pentru complicaţiile acute (peritonită, ocluzie intestinală, hemoragie
digestivă severă).

Profilaxia
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BC de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani pentru diagnosticarea precoce a
cancerului colorectal.
34.Colita ulcerativă, etiologie, patogenie, clasificare clinică.

Colita ulcerativă este inflamaţia cronica difuză, ce afectează, de regulă, mucoasa intestinului gros şi are evoluţie cronică
recidivantă sau neintreruptă cu răspândirea proximală a procesului patologic.
Etiopatogenia CUN, incomplet elucidată, presupune interacțiunea dintre predispoziția genetică individuală, factorii de
mediu și microbiota intestinală, cu inițierea și întreținerea unui răspuns imun anormal.
Factori genetici:
◼ genele HLA care determină nu doar susceptibilitatea la BII, dar, posibil, şi caracterul evolutiv al bolii;
◼ legătura dintre BC şi polimorfismul genelor NOD2/ CARD15;
◼ legătura dintre CU şi polimorfismul genelor responsabile de răspuns imun: IL-23R, IL12b(p40) şi altele.
Factori imuni:
◼ autoanticorpii pANCA (anticorpi către zona perinucleară a neutrofilelor), la 50-90% bolnavi cu CU, la 5-20%
bolnavi cu BC;
◼ anticorpii ASCA (anticorpi către antigenii Saccharomyces cerevisiae), la 50-90% bolnavi cu BC şi la 10% în CU;
◼ anticorpii către glicanele peretelui bacterian: ACCA (anti-chitobisoside carbohydrate antibodies), ALCA (anti-
laminaribioside carbohydrate antibodies), AMCA (anti-mannobioside carbohydrate antibodies);
◼ dezechilibrul citochinelor proinflamatorii (TNF, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IF-γ etc.) şi antiinflamatorii (IL-4, IL-10,
IL-13, etc.)
Microflora intestinală:
◼ s-a demonstrat, că la bolnavii cu BII scade semnificativ numărul de specii bacteriene (în special din contul
diversităţii florei obligatorii) în paralel cu creşterea concentraţiei de microorganisme condiţionat-patogene;
◼ există corelaţiia directă între concentraţia bacteriilor parietale şi severitatea maladiei.
◼ Se presupune că anumite antigene ale florei intestinale sunt triggerii cascadei de reacţii imunologice,
rezultantă prin colită la indivizii cu susceptibilitate genetică

Patogenie
◼ Ipoteza infecţioasă (Mycobacterium paratuberculosis, Listeria monocytogenes, Chlamydia trachomatis,
Cytomegalovirus, paramicovirusuri etc.: nu a fost demonstrat rolul etiologic pentru oricare dintre microorganisme
analizate).
◼ Ipoteza imunologică presupune un răspuns imun eronat orientat împotriva florei intestinale condiţionat-patogene
şi/sau antigeni alimentari. Cercetările efectuate asupra influenţei alergenilor alimentari (lapte, ouă etc.) în BII nu a
demonstrat interacţiuni veridice.
◼ Ipoteza genetică este susţinută de existenţa diferenţelor etnice şi rasiale, a „acumulărilor” familiale de boală, de
concordanţe relativ înalte printre gemeni. Însă, lipsa concordanţei absolute (100%) printre gemenii monozigoţi în
această patologie sugerează implicarea şi altor factori, decât cei genetici.
◼ BII nu sunt afecţiuni cu determinanţă monogenică (în contrast cu enzimopatiile congenitale), dar sunt modele de
boli determinate poligenic, se caracterizează prin implicarea câtorva gene şi sunt influenţate de factorii mediului
ambiant
◼ Ipoteza bifactorială ,,two-hit,, - Apariţia BII reprezintă un rezultat de influenţa factorilor de mediu extern asupra
persoanelor cu susceptabilitate genetică prin interacţiuni patologice dintre sistemul imun şi flora intestinală.
Interacţiunile între susceptibilitatea genetică, caracterul atacului antigenic al microflorei intestinale şi caracterul
răspunsului imun către această agresiune antigenică sunt mecanisme de bază in BII .

Clasificare clinică
Extinderea bolii - după clasificarea Montreal
• colita distală: proctita, proctosigmoidita;
• colita pe stângă (până la unghiul lienal);
• colita extensivă: subtotală, totală.
Forme evolutive ale CU
• acută;
• cronică recidivantă:
o cu recăderi rare (≤1/an);
o cu recăderi frecvente (≥2/an) [1];
• cronică neîntrerupt-progresivă .
GRADUL DE ACTIVITATE CLINICA a BOLII :

35.Colita ulcerativă, clinica, tabloul endoscopic şi radiologic.

Simptome • eliminarea sângelui cu scaunul (hematochezia, rectoragia);

locale(intestinale )
Simptome generale
Manifestari extraintestinale
centrale:
periferice:
o mucus şi/sau puroi în masele fecale;
o dereglarea funcţiei intestinului:
▪ diaree sangvinolentă;
▪ constipaţia, asociată cu eliminare de mucus şi sânge
în lipsa maselor fecale;
▪ defecaţii nocturne;
• dureri abdomenale colicative;
• tenesme, chemări imperative;
• garguiment intestinal, meteorism.
• anemie;
• febră;
• astenie;
• tahicardie;
• tulbulări dispeptice;
• scădere ponderală.
• artropatii:
◼ sacroileita;
◼ spondilita anchilozantă (boala Behterev);
◼ oligoartrite (articulaţiile mari; activitatea corelează cu activitatea
procesului inflamator în intestin);
◼ poliartrite (articulaţiile mici; activitatea nu este în corelaţie cu
activitatea inflamaţiei intestinale şi se menţine şi după colonectomia
totală);
• manifestări cutanate:
• eritem nodular;
• piodermie gangrenoasă;
• manifestări oculare:
• iridociclită;
• uveită;
 • conjunctivită; episclerită [19];
• leziuni cavităţii bucale: stomatită aftoasă;
• afecţiuni hepatice:
• colangita primară sclerozantă;
• hepatita reactivă etc.

TABLOUL ENDOSCOPIC SI RADIOLOGIC :

Radiologic: • mucoasa cu relief neregulat, cu aspect granulos;
• eroziuni, ulceraţii sub forma unor spiculi marginali sau pete baritate;
• ulceraţii profunde sub forma de “buton de cămaşă” în stadii avansate;
• pseudopolipi de dimensiuni şi forma diferite, manifestate ca nişte defecte de
umplere);
! în stadiile tardive: lipsa haustrelor, îngroşarea şi rigiditatea peretelui intestinal,
scurtarea intestinului – colonul în forma de tub rigid şi scurtat.
◼ CU activă:
Endoscopic: • inflamaţie continuă confluentă concentrică a mucoasei;
• edem şi hiperemia mucoasei;
• desenul vascular absent sau frust;
• mucoasă cu aspect “granulos”;
• hemoragii de contact, peteşii şi echimoze;
• eroziuni şi ulcere de formă neregulată;
• pseudopolipi;
• mucus, sânge şi puroi în lumenul intestinal;
• afectarea difuză, ce se răspîndeşte proximal.
◼ CU in remisiune:
• aspect normal sau
• atrofia mucoasei şi/sau
• pseudopolipi unici.

36.Colita ulcerativă, metodele de diagnostic, diagnosticul diferenţial, complicaţiile,

prognosticul.

Endoscopic Colonoscopia este utilă pentru diagnosticul pozitiv și diferențial, apreciază extensia și
activitatea, are rol în monitorizarea terapiei, diagnosticul displaziei și cancerului colo-
rectal.
◼ CU activă:
• inflamaţie continuă confluentă concentrică a mucoasei;
• edem şi hiperemia mucoasei;
• desenul vascular absent sau frust;
• mucoasă cu aspect “granulos”;
• hemoragii de contact, peteşii şi echimoze;
• eroziuni şi ulcere de formă neregulată;
• pseudopolipi;
• mucus, sânge şi puroi în lumenul intestinal;
• afectarea difuză, ce se răspîndeşte proximal.
◼ CU in remisiune:
• aspect normal sau
• atrofia mucoasei şi/sau
• pseudopolipi unici.
Radiologic Radiografia abdominală simplă evidențiază complicațiile: perforația (pneumoperitoneu)
și megacolonul toxic (dilatarea lumenului colonului transvers peste 6 cm).
Clisma baritată (irigografia ). Este contraindicată în puseele severe de activitate.
Dacă se efectuează evidențiază prezența ulcerațiilor (spiculi marginali, aspect de „buton
de cămașă”), polipilor inflamatori (imagini lacunare), dehaustrarea, îngustarea și
scurtarea colonului (aspect de tub rigid).
Diagnostic Biopsia este obligatorie pentru afirmarea diagnosticului pozitiv. Se recomandă
histopatologic prelevarea de biopsii multiple, etajate (minim 2 biopsii din cel puțin 5 zone la nivelul
rectului și colonului plus ileon terminal).
Elementele definitorii pentru diagnostic sunt: distorsionarea arhicteturii criptelor
(scurtare, pierderea paralelismului, ramificare) și atrofia mucoasei alături de infiltratul
inflamator cu plasmocitoză bazală, criptite și abcese criptice cu polimorfonucleare.
De laborator: !!!Diagnosticul de CU nu se stabileşte în baza testelor de laborator de rutină, dar
acestea servesc la determinarea gradului de activitate a bolii la momentul
investigării.
Indicatorii sindromului inflamator general:
• accelerarea VSH;
• creşterea concentraţiei proteinelor de fază acută (proteina C-reactivă,
orosomucoidul, α-2-macroglobulinele, β-2-microglobulinele, haptoglobina
etc.);
• trombocitoză şi activarea factorilor de coagulare;
• leucocitoză cu devierea formulei leucocitare spre stânga este caracteristică
pentru infecţia secundară.
Indicatorii anemiei:
• scăderea valorilor hemoglobinei;
• micşorarea numerului de eritrocite etc.;
• sideropenia.
Indicatorii dereglarilor metabolice:
• hipoproteinemia;
• hipoalbuminemia.
Indicatorii dezechilibrului 4lectrolytic:
• scăderea valorilor de Na, K, Mg etc.
Teste relativ specifice:
• calprotectina;
• autoanticorpi antineutrofilici citoplasmatici (ANCA) etc. ;
• teste genetice (actual nu sunt recomandate pentru practica medicală

Complicații
Locale ◼ hemoragie masivă;
◼ perforaţie peritonită;
◼ megacolon toxic (dilatarea rapidă a porţiunilor sau a întregului colon, care
devine afuncţional şi dezvoltarea toxicozei grave);
◼ cancer colorectal
◼ infecţia intestinală secundară;
◼ supuraţii perianorectale.

Generale ◼ anemie severă;

◼ tromboembolii;
◼ sepsis;
◼ amiloidoză sistemică;
 ◼ afectări extraintestinale severe:
• iridociclită, conjunctivită purulentă;
• piodermie gangrenoasă masivă;
• stomatită aftoasă severă;
• boli grave ale ficatului.

Prognostic
◼ La bolnavii, la care primul atac înregistrează o formă clinică uşoară cu leziuni inflamatorii
localizate, pronosticul este mai favorabil, în timp ce la bolnavii cu leziuni inflamatorii extensive
şi cu primul atac sever, pronosticul este mai grav.
◼ În general speranţa de viaţă nu este schimbată esenţial la pacienţi cu BII, dar bolala poate cauza
alterare semnificativă a calităţii de viaşă şi invalidizarea pacienţilor.
◼ 25-30% dintre pacienţii cu CU necesită tratament chirurgical (colectomie totală) din cauza
ineficacităţii tratamentului, a complicaţiilor severe, înclusiv a displasiei şi cancerului colorectal.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL CU BOALA CROHN:

37.Tratamentul colitei ulceroase, profilaxia.

Direcţii terapeutice principale:
• stopare rapidă a puseului de CU;
• prevenirea şi tratamentul complicaţiilor şi a manifestărilor extraintestinale;
• tratament de durată fără steroizi, orientat spre menţinerea remisiunii şi prevenirea complicaţiilor bolii;
• tratament chirurgical în caz de complicaţii cu pericol pentru viaţă sau în caz de ineficienţă a tratamentului
medicamentos.

2 etape principale:
• inducerea remisiunii;
• menţinerea remisiunii.
 Tratament ◼ Aminosalicilaţi (acidul 5-aminosalicilic – 5-ASA) în tablete, supozitorii,
patogenetic microclistere:
• Sulfasalazină
• Mesalazină / Mesalazina MMX
• Steroizi:
• sistemice (prednisolon, metilprednisolon etc.) p/o sau i/v
• cu acţiune locală (budesonid) p/o sau p/r
• Imunosupresoare:
• tiopurine (azatioprină, mercaptopurină) – nu sunt recomandate pentru inducerea
remisiunii
• metotrexat;
• inhibitorii calcinevrinei (ciclosporină, tacrolimus) – pentru inducerea remisiunii in
cazuri grave

Tratament • Terapia biologică:

patogenetic modern • Anticorpi anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab);
• Antiintegrine (vedolizumab)
• Inhibitorii IL-23 (ustekinumab)
• Terapia cu molecule mici:
• Janus Kinase (JAK) inhibitor (tofacitinib)
• Sphingosine 1-phosphate receptor modulator (ozanimod)
Tratament • antidiareice (loperamidă etc.)
simptomatic • corecţia anemiei, dereglărilor electrolitice
• susţinere nutritivă etc

TRATAMENTUL IN FUNCTIE DE ACTIVITATEA BOLII:

◼ Activitate usoara • mesalazină 1,5-2 g/zi sau sulfasalazină 2-4 g/zi
În cazul localizării distale a procesului patologic – administrarea
preparatelor rectal

◼ Activitate moderata mesalazina 2-4 g/zi sau sulfasalazină 4-6 g/zi

prednizalon 40-60 mg cu scăderea treptată a dozei
sau budesonid 9 mg (entocort, budenofalk)

◼ Activitate severa prednizolon 60 - 100 mg, la necesitate i/v

mesalazina 4 g/zi sau sulfasalazină 4 g/zi
ciclosporină 4mg/kg i/v
alimentaţie parenterală, substituirea electroliţilor, albuminelor etc.
antibioticoterapie la necesitate

◼ Tratament de mesalazina 2 g/zi – 1g/zi

menţinere în remisie

Profilaxia
• Profilaxia primară nu există.
• Profilaxia secundară constă în tratament de menţinere adecvat.
• Pacienţii cu BII de lungă durată necesită examinări endoscopice 1 în 1-2 ani pentru diagnosticarea
precoce a cancerului colorectal.
38.Sindromul intestinului iritabil: definiţie, etiologia, patogeneză, criterii de diagnostic,clasificare.
Definitie: Sindromul intestinului iritabil (SII) este o tulburare funcţională intestinală manifestată prin
durere abdominală sau discomfort asociate cu actul defecaţiei sau schimbarea obiceiurilor intestinale şi
cu caracteristici de defecaţie dereglată.
Epidemiologie: 10-20% din populatie, femeile sunt mai predispuse.
Etiologie si patogeneza:
-multifactoriala: hipersensibilitatea viscerală, tulburări ale motilităţii intestinale, disfuncţia axului creier-
intestin
-factorii psihosociali, factorii genetici, modificări ale florei intestinale, grad redus de inflamaţie,
modificări ale imunităţii locale intestinale
1.Axul creier-intestin: disfuncţii ale sistemului nervos enteric, ceea ce duce la apariţia hiper-
sensibilităţii viscerale şi alterarea motilităţii gastrointestinale.
2. Hipersensibilitatea viscerala Principalul mecanism in aparitita durerii.
-> tulburari de transmitere a mpulsurilor nervoase intre perete intestin si maduva spinarii si creier.
-> Pacienţii cu SII au un prag de sensibilitate scăzut atât pentru per- cepţia distensiei, cât şi pentru
durere, fiind uneori demonstrat şi clinic prin faptul că aceşti pacienţi tolerează mult mai greu o
colonoscopie.
->Pacienţii cu SII au o activitate mai intensă la nivelul cortexului prefrontal, insular, cortexului cingular
anterior şi talamusului, după distensia rectală cu ba- lon, ceea ce sugerează o reactivitate crescută la
stimuli dureroşi.
->Pacienţii cu SII au o activitate mai intensă a ariilor cerebrale asociate cu impulsurile emoţionale şi
modularea endogenă a durerii, precum şi o activitate similară a regiunii care procesează impulsurile
viscerale.
3. Mecanisme serotoninergice: creşteri ale nivelului seric al SER la pacienţii cu SII cu diaree şi reduceri
ale SER la pacienţii cu SII cu constipaţie.
4. Tulburări ale motilităţii colonice
-SII cu diaree există o creştere a activităţii motorii induse de distensie, contracţii de amplitudine
crescută, precum şi o creştere a activităţii motorii sigmoidiene
-SII cu constipaţie apare o reducere a contrac- ţiilor de mare amplitudine.
Stimularea undelor de propagare se poate face prin distensie, alimentaţie (grăsimi), stres, administrarea
de colecistokinină, clisme cu acid deoxicolic, dar acest efect apare şi la persoanele sănătoase.
Factorii predispozanti:
1.Psihosociali: stesul, adaptarea la stres, tulburari psihice, factori de mediu
2.Factori de mediu: abuz fizic, abuz sexual,
3.Factorii genetici 33-42%
4.Factorii alimentari (Ac pentru anumite alimente, intolerranta la gluten, malabsorbtia de carbohidrati)
Clasificarea Subtipuri ROMA IV
•SII cu constipaţii (SII C) – scaun consistent în
≥25% şi scaun neoformat sau lichid <25% din
defecaţii
•SII cu diaree (SII D) – scaun neoformat sau lichid
≥25% şi scaun consistent sau fracţionat în <25%
din defecaţii
•SII mixt (SII M) – scaun consistent în ≥25% şi
scaun neoformat sau lichid ≥25%
•SII neclasificat (SII N) – anormalităţi de
consistenţă a scaunului pentru a satisface
criteriile SIIC, SIID sau SIIM
Tabloul clinic:
-durerea abdominală asociata cu defecatia şi tranzitul intestinal sau aspectul scaunului este
caracteristica cea mai importantă a SII
-nu exista semne tipice, sensibilitate abdominală difuză
 Simptome de alarma: febra, rectoragie, scadere ponderala, anemie, palparea unei mase abdominale.
Aceste simptome orienteaza spre o patologie organica
CRITERII DIAGNOSTICE:
Prezenţa următoarelor simptome, valabile pentru ultimele 3 luni, dar cu debut cel puţin 6 luni anterior:
▪ Durere abdominală recurentă sau disconfort** de cel puţin 3 ori/lună pe parcursul ultimelor 3 luni
asociată cu două sau mai multe dintre următoarele:
▪ Ameliorare după defecaţie
▪ Debutul asociat cu modificarea frecvenţei scaunului
▪ Debut asociat cu modificarea formei (consistenţei) scaunului
Criterii pentru SII:
1.Modificarea frecvenţei scaunului:
• ≤3 defecaţii pe săptămână
• >3 defecaţii pe zi
2.Modificarea formei (consistenţei) scaunului:
• Scaun în cocoloaşe, dur
• Scaun lichid
3.Senzaţia passajului incomplet al maselor fecale, mucus, balonare
39.Sindromul intestinului iritabil, tabloul clinic, sindroame de alarmă, metode de diagnostic.
Tabloul clinic:
-durerea abdominală asociata cu defecatia şi tranzitul intestinal sau aspectul scaunului este caracteristica cea
mai importantă a SII
-nu exista semne tipice, sensibilitate abdominală difuză
Simptome de alarma: febra, rectoragie, scadere ponderala, anemie, palparea unei mase abdominale.
Aceste simptome orienteaza spre o patologie organica

Diagnostic:
-> prin excludere s diagnostic diferential
-> nu exista un examen specific
-> criterii de diagnostic conform Criteriilor ROMA IV

Durere abdominală recurentă, în medie cel putin 1 zi/săptămână în ultimele 3 luni, asociate cu două sau
mai multe:
1. în legătură cu defecația;
2. asociat cu o schimbare în frecvenţa scaunului;
3. asociat cu o schimbare în forma (aspectul) scaunului.
Criteriile îndeplinite în ultimele 3 luni, cu debutul simptomelor cu cel puţin 6 luni înaintea diagnosticului.
Simptome asocaite-> care sustin diagnosticul
tenesme rectale, defecaţie dificilă, senzaţia impe- rioasă de defecare, scaune cu mucus, balonări
40.Sindromul intestinului iritabil – diagnostic diferențial. Tratamentul nemedicamentos şi medicamentos în
sindromul intestinului iritabil. Profilaxia, prognostic.
Diagnostic diferential:
->boala celiacă; bolile inflamatorii intestinale; colita microscopică; carcinomul ovarian; insuficienţa
pancreatică exocrină; tumori neurondocrine; hipertiroidism.
-> tulburari functionale digestive: constipaţia funcţională, diareea funcţională, balonarea (distensia)
abdominală funcţională, tulburările funcţionale intestinale nespecifice şi durerea abdominală
funcţională (care în prezent este denumită mai exact din punct de vedere patogenetic: durere
gastrointestinală mediată central
->Există anumite criterii care pledează pentru diareea organică şi care impun efectuarea mai multor
investigaţii: durata mai mică de 24 luni, diaree persistentă, diaree nocturnă, debut brusc, asociere cu
scădere ponderală, VSH crescut şi anemie.
-> Efectuarea investigatiilor suplimentare: endoscopie digestivă superioară cu biopsii de la nivelul
duodenului; endoscopie digestivă inferioară cu ileoscopie; biopsii colice etajate; calprotectina fecală;
examen copro- parazitologic; coprocultură; elastaza din fecale; test hemocult; teste de malabsorb- ţie
 (ex: test respirator pentru intoleranţa la lactoză sau fructoză); test respirator cu glucoză – pentru
suprapopularea bacteriană intestinală; TSH, fT4.
Tratament:
1. măsuri generale;
2. terapie medicamentoasă (farmacologică);
3. terapie psihologică (psihoterapia, terapia cognitiv comportamentală, hipnoza).
Masuri generale:
-> imbunatatirea starii psihice, evitarea stresului
-> Dieta variat, echilibrata, nonrestrictiva si individualizata
In forme ce predomina diaree: excluderea alimente cu potential laxativ: lapte, dulciuri, condimente,
grăsimi, alcool, cafea
Pacientii cu balonari excluderea alimentelor flatulente: fasole, ceapă, ţelină, morcovi, stafide, banane,
piersici, prune, germeni de grâu, covrigi
Pacientii cu constipatii administrarea fibrelor sintetice mai solubile (policarbonil, psyllium) cat si fibre
naturale insolubile (celuloza, hemiceluloa, lignina)
-> Activitatea fizica:
-efect benefic
Terapia medicamentoasa:
1.Antispasticele anticolinergice(mebeverina), antimuscarinice(trimebutina, dyciclomine), blocante
canale Ca (pinaverina, nicardipina) -> efecte pe termen scurt
+ uleiul de menta
2.Antagoniistii opiacei periferici: trimebutina – accelerează golirea gastrică, modulează activitatea
motorie colonică şi sensibilitatea viscerală
3. Antidepresivele sunt utilizate pentru ameliorarea durerii şi tenesmului rectal.
4.Anxioloticele -benzodiazepenele !!nu se recomanda pe termen lung
Azopironele (Busipirona) -clasa noua de anxiolitice agonisti ai receptorilor serotoninergici, mai bine
tolerati.
6.Antidiareice
- antidiareice opioide – Codeina, Loperamid;
- antidiareice prin creşterea consistenţei scaunului
7.Laxative
laxative de volum – tărîţe de grâu, metilceluloza, psyllium;
laxative osmotice – lactuloză, polietilen glicol – uneori pot agrava meteorismul şi durerea;
Lubiprostona: , activator al canalelor de clor de la nivel intestinal, sti- mulează secreţia de apă şi
electroliţi de la acest nivel, fiind astfel utilizată în tratamentul pacienţilor cu SII cu constipaţie
Linaclotid, antagonist al guanilat ciclazei, stimulează secreţia şi moti- litatea intestinală, ameliorând
constipaţia la pacienţii cu SII
8.Probiotice: Lactobacillus rhamnous, Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus casei,
Bifidobacterium infantis, lactis şi brevis.
9. Antibioticele nonabsorbabile:
Rifaximina: Ab impotriva bacterii gram + si -, aerobe si anaerobe, risc ↓de dezvoltare a rezistentei
bacteriene. La pacientii cu SII, amelioreaza balonarile si diareea.

41. Colangita sclerozantă primitivă: patogenia, clinica, metodele de diagnostic, diagnostic pozitiv.
Este o afecțiune cronică a ficatului cu caracter colestatic care se caracterizează prin inflamația și fibroza
ducturilor biliare intra- și extrahepatice, ca rezultat dezvoltânduse obliterarea ducturilor biliare și deformarea
lor din cauza stricturilor apărute.
Se afectează preponderent bărbații în vârstă de 40 ani, (♂:♀ - 7:3)
Se presupune implicarea factorului genetic în etiologia afecțiunii.
80% CSP se acociază cu patologii inflamatorii intestinale (cel mai frecvent colita ulcerativa)
Modelul pacientului:
Bărbat de vârstă medie cu colită ulcerativă care prezintă date paraclinice și/sau clinice de colestază și afectare
hepatică.
 Manifestari clinice: Diagnostic :
50% dintre pacienți sunt simptomatici deja la prima adresare. Investigatii biochimice:
Pruritul cutanat • Fosfataza alcalină crescută mai mult decat
Durere sau greutate in hipocondrul drept GGTP
Astenie fizica
Febră cu frison ce apare periodic
• Creșterea aminotransferazelor
Scădere ponderală • Bilirubina – 70% poate fi în limitele normei
Hepatomegalie și splenomegalie • Ig G crește în 61% (Ig G4?)
Osteoporoza (mai rar întâlnită comparativ cu CBP) • Ig M crește în 45% cazuri.
Stadiile morfologice:
Stadiul portal (colangită fără semne de distrucție ductală, Schimbări imunologice specifice:
edem și infiltrație limfocitară a ducturilor biliare. pANCA – anticorpi perinucleari anti citoplazmă
Stadiu periportal (fibroză periportală, hepatită de interfață, neutrofilică – 26-94%
dilatare și deformare ductală) ANA – anticorpi antinucleari – 9-77%
Stadiul septal (fibroză în punte, deformare și degenerare SMA –anticorpi anti musculatută netedă 0-83%
ductală) Metode instrumentale :
Stadiul de ciroză (fibroză concentrică periductală) ➢ ERCP – gold standart
➢ MRSP- caracter de arbore desflorit sau
sirag de margele
➢ Ultrasonografia
➢ Colangiografia
Biopsia hepatica -sclerozarea ducturilor cu
obliterarea lor !

Diagnosticul pozitiv se stabileste :

Tabloului clinic (sdr colestaza ,sdr dolor mai intens ,sdr asteno-vegetativ , hepatomegalie , febra si frison (in
asocierea infectiei ) ,scaderea ponderala
Paraclinic : sdr de colestaza + elevarea IgM si IgG + markerii serologici pANCA ,ANA ,SMA
Metodele instumentale evidentiaza stenozarea ducturilor aspect ,,caracter de arbore desfrunzit “ sau “sirag de
margele”
Biopsia hepatica
42. Colangita sclerozantă primitivă: diagnosticul diferenţial, complicaţiile, tratamentul,
prognosticul
Diagnostic diferential:
- colangita autoimună forma cu IgG4 – afectează în special coledocul terminal, de regulă nu se asociază cu
boală inflamatorie colonică, dar se asociază frecvent cu pancreatita autoimună, prezintă nivel IgG4 sangvin
crescut și răspunde bine la corticoterapie sau imunosupresoare; această formă de colangiopatie este considerate
o entitate diagnostică distinctă.
- colangiocarcinomul;
- colangita biliară primară (ciroza biliarăprimară);
- hepatita autoimună;
- bolile congenitale (boala Caroli);
- bolile infiltrative (fibroza mediastinală,colangita eozinofilică,histiocitoza X);
- cauzele infecțioase:parazitare, fungice, virale sau bacteriene;
- leziuni vasculare abdominale;
- obstrucția biliară(litiaza coledociană, tumorile papilare, sindromul Mirizzi).
Cel mai important cu colangita autoimună forma cu IgG4
parametrii CSP Colangita IgG4
varsta Pacienti varsta inaintata Barbate tineri
IgG4 Crescut norma
Boli asociate Pancreatita autoimuna Colita ulcerativa
corticoterapia Raspuns bu Nu (tratament acid
urodeoxicolic)
prognosticul Prognostic bun la adm Caracter progresiv mai grav
tratamentului
Complicații.
Colangita sclerozantă primitivă este o boală cronică, caracterizată prin episoade recurente de colangită acută,
cu afectare biliară progresivă și obstrucție. Colestaza cronică conduce la steatoree, deficit de vitamine
liposolubile (vitaminele A, D, E și K) și osteoporoză.
În timp progresează spre ciroză biliară secundară datorată colestazei cronice, ulterior se constituie
hipertensiunea portală șiapare insuficiența hepatică.
Se poate apare complicațiilor specifice (hemoragie digestivă variceală, encefalopatie hepatică,sindrom hepatorenal).
Riscul de apariție al colangiocarcinomului la paciențiicu CSP este de aproximativ 35%. Risc cresut de cancer
colorectal.

Tratamentul :
→ AUDC(acid ursodezoxicolic) – 15-20 mg/kg/zi – timp îndelungat (ameliorează semnele clinice)
→ Corticoterapia și preparatele imunosupresive sunt bine venite în caz de overlap sindrom
→ Dilatarea sau stentarea ducturilor biliare + antibioticoterapie cu scop profilactic
→ Transplant hepatic in cazuri avansate, risc sporit de colangiocarcinom, colangite bacteriene recurente
Transplantul hepatic este singura terapie care poate schimba prognosticul bolii hepatice. Indicațiile pentru
transplant hepatic la pacienții cu CSP includ: - sângerarea variceală necontrolată conservator, ascita refractară,
encefalopatia hepatică, colangita recurentă, pierderea musculară progresivă, pruritul rezistent la orice medicație,
existența unor stricturi care nu pot fi dilatate endoscopic. Riscul de aparițiea bolii inflamatorii intestinale persistă
chiar și după transplant.
Prognostic. Perspectivele de supraviețuire sunt mai nefavorabile pentru pacienții cu CSP care sunt simptomatici
la momentul diagnosticului comparativ cu cei care sunt asimptomatici. Durata medie a supraviețuirii din
momentul diagnosticului este de 12 ani, mai mare în cazul colangitei sclerozante primitive asociată cu BII. În
cazul dezvoltării colangiocarcinomului, timpul de supraviețuire se reduce la aproximativ 5 luni, acest cancer
fiind extrem de invaziv.

43.Sindroamele clinice principale la pacienţii cu bolile cronice difuze ale ficatului.

Tabloul clinic: 9 Sindroame clinice:
1. asteno-vegetativ (astenie, insomnie, fatigabilitate, iritabilitate, ipohondrie,tulburari cognitive);
2.dispeptic (inapetență, intoleranță alimentară, nosee, diaree); setea, senzatia de amar in cavitatea
bucala.
3.algic HD (durere în hipocondrul drept pre-, postprandial, la efort fizic); durere surda datorata largirii
capsulei Glison, permanenta, sacaitoare cu intensificarea la efort fizic, pot fi prezente hepatalgii
postprandiale.
4.de colestază (icter, prurit cutanat, xantoame, xantelasme, urine brune);
5.hepatomegalie sau și splenomegalie:
-> in sdr. de hepatomegalie-consistenta crescuta, suprafata neregulata, marginea ascutita;
->splenomegalie in patologia hepatica-> sugereaza prezenta cirozei, in HC-in hepatita autoimuna, din
cauza reactiei hiperergice reactioneaza si splina.
6.hemoragic (purpura,epistaxis, echimoze cutanate și în mucoase, tulburări ale ciclului menstrual la
adolescente), se mai dezvolta si hipersplenismul.
7.endocrin-stelute vasculare, eritem palmar, ginecomastie la baietii
8.artralgic (artralgii pana la artrita reactiva)-caracteristic pentru HAutoimune
9.semne extrahepatice (subfebrilitate, poliserozită, limfadenopatie, glomerulonefrită difuză,
anemie,retard fizic-secundar); -> pentru Hautoimuna
+10 .Sindromul de insuficienta portala in stadii avansate !

Manifestari extradigestive:
1.Hematologic Crioglobulinemia mixta, tulburări limfoproliferative / limfoame non-Hodgkin,
trombocitopenia idiopatică, anemie hemolitică autoimună
2.Renale Glomerulonefrita membranoproliferativa
Glomerulonefrita membranoasa
3.Endocrin tiroidita Hashimoto, rezistență la insulină / diabet zaharat
4.Reumatologice+ crioglobulinemie mixtă, vasculită criglobulinemică, glomerulonefrită membrano-
Autoimun proliferativă, artralgii tip reumatoid, periarterită noduroasă, pozitivitate a
factorului reumatoid etc.
 5. Dermatologice purpură palpabilă, porfiria cutanată tardivă, lichen plan, eritemul multiform,
eritemul nodular, vitiligo
6.Diverse oboseala cronică, tulburări cognitive subclinice, decelerare psihomotorie,
simptome de depresie, cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, miocardită,
fibroză pulmonară idiopatică

44.Sindroamele biologice (de laborator) de bază la pacienţii cu boli cronice difuze ale ficatului.
Examenul de laborator:
1.Sdr. citolitic:
•↑ ALT si AST; •↑aldolaza monofosfat •↑aldolaza 1.6-difosfat •↑glutamatDH •↑arginazei, histidazei
•↑izofermentilor LDH fractia 4 si 5), arginaza, histidaza, Fe,
-> organospecifice pentru ficat ALT
2.Sdr.mezenchimal inflamator: -> hepatite autoimuna
•leucocitoza , leucocite nesegmentate, limfocite, ↑VSH •↑proba cu timol (N=0-4)
•Proteinograma: hiperproteinemie, disproteinemie din contul fractiile a1/a2/gama-globulinele ↑,
haptoglobina
•se depisteaza Ac mitocondriali si la musculatura neteda IgA,M,G creste
3.Sdr. de colestaza:
•bilirubina crescuta, predominant cea directa, GGTP
•↑BLP, colesterolului, A.Biliari, beta-LP, TG, Fosfolipidelor, si nucleozidaza, fosfatazei alcaline
4.Sdr.hepatopriv/insuficienta hepato-celulara:
•↓proteinele serice: albumina <35g/l
•↓factorii de coagulare (indice de protrombina)
•↓ fibrinogenul
•↓ceruloplasmina serica
•↓colinesteraza
45.Evaluarea fibrozei hepatice. Metodele non-invazive și biopsia hepatică. Indicații și contraindicații.
Avantaje și dezavantaje.
Metode invasive
Biopsia hepatice (BH),,gold standard''-cu cercetarea histologică și imuno-histologică. (metoda invaziva)
Se efectuează cu ac special, poate fi „oarbă” sau dirijată ecoscopic, laparoscopic sau preluată în timpul
investigaţiei transjugulare sau transfemurale.
➢ Pentru a fi considerat adecvat, fragmentul bioptic trebuie să aibă o lungime de 20-25 mm, un
diametru de 1,2-1,3 mm şi să conţină cel puţin 11 spaţii porte complete.
Biopsia hepatică se efectuează numai în instituţiile medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor:
tulburări de coagulare, insuficienţă severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta
(pleurezii, empiem, abces, pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată,
leucemii, trombocitopenie severă etc.
➢ Biopsie hepatică este recomandată doar la pacienţii cu diagnostic incert!
Biopsia hepatică (BH), deși este folosită din ce în ce mai puțin datorită creșterii performanțelor metodelor
neinvazive de diagnostic și stadializare a blilor hepatice.
Alegerea căii de realizare a BH trebuie să fie discutată cu pacientul, prezentându-i-se avantajele și
dezavantajele fiecărei tehnici, decizia finală aparținându-i.
Principalele avantaje și dezvantaje ale BH percutane și transjugulare
 Indicatii ,scenarii clinice incare biopsia hepatica are rol essential si contraindicatiile !!

Estimarea neinvazivă a fibrozei hepatice:

Avantajele metodelor non-invazive de evaluare hepatica sunt: în primul rând non-invazivitatea, acceptarea de
către pacienți cu ușurință, repetabilitatea, lipsa de complicații la evaluare, costul nu foarte înalt. Aceste metode
de evaluare non-invazivă s-au dezvoltat progresiv, devenind tot mai numeroase și tot mai mult utilizate în
practică, fiind recomandate de ghidurile internaționale.

Indicații:
- pentru testarea prezenței fibrozei hepatice, înainte de inițierea unui tratament antiviral;
- pentru monitorizarea progresiei fibrozei;
- cu pacienții cu hepatita cronica virală C pentru detectarea fibrozei avansate, care va ghida momentul inițierii
tratamentului, dar și durata șitipul regimului terapeutic adoptat; estimarea trecerii înspre stadiul cirotic;
- diagnosticarea pacienților cu ciroză, care vor necesita monitorizarea atentă pentru apariția hepatocarcinomului.
- Steatohepatită non-alcoolică;
- Colangita sclerozantă primară;
- Pacienții care urmează tratamente hepatotoxice (Metotrexat).
Abordare biologica -> aprecierea cantitativa a concentratiei seric a biomarerilor
Abordare fizica -> elasticității, stiffness-ului) ficatului.-FIBROSCAN
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice.
1.FIBROTEST:
▪ α-2-macroglobulina ▪ γGTP ▪ Apolipoproteina A1 ▪ Haptoglobina ▪ Bilirubina totală ▪ ALT ▪ Vârsta ▪ Sexul
2. Forns Index = 7.811 - 3.131 x ln(trombicitele) + 0.781 x ln(GGT) + 3.467 x ln(vârsta) - 0.014 x (colesterol)
3. AST to Platelet Ratio (APRI) = AST (U/L) / trombocite (109/L) x 100
4. Hepascore (PathWest, University of Western Australia, Australia) formula patentată care combină:
▪ Bilirubina ▪ γGTP ▪ Hialuronat ▪ α-2-macroglobulin ▪ Vârsta și sexul
5. Goteborg University Cirrhosis Index (GUCI) = AST x protrombina sau INR x 100/trombocite
6. Virahep-C model = -5.17 + 0.20 x rasa + 0.07 x vârsta (ani) + 1.19 ln(AST [IU/L]) - 1.76 ln(trombocitele
[103/ml]) + 1.38 ln(fosfataza alcalină [IU/L])
7. Fibroindex = 1.738 - 0.064 x (trombocitele [104 /mm3]) + 0.005 x (AST [IU/L]) + 0.463 x (gamma- globulinele
[g/dl])
8. Enhanced Liver Fibrosis score (ELF) formulă patentată care conține:
▪Vârsta ▪Hialuronatul ▪MMP-3 ▪TIMP-1
9.Metaloproteinazele (MMP) sunt enzime ce hidrolizează matricea extracelulară produsă în exces și sunt
inhibate de factori solubili tisulari (TIMPs).
10. FibroSpectII (Promotheus Laboratory Inc, San Diego, USA)
▪α-2-macroglobulin ▪Hialuronat ▪TIMP-1
11. Acidul hialuronic – este un component esențial al matricei extracelulare.
-> Creșteri ale acidului hialuronic pot fi depistate și în unele procese inflamatorii, cum ar fi artrita reumatoidă
sau pot fi determinate de consumul anumitor alimente.
12. APRI = ( AST pacient /AST Norma) x 100 / trombocite
▪Interpretare <0,5 nu este fibroză; ▪>1,5 ciroză; ▪0,5-1,5 fibroză gradul 1- 4.
13. FibroMax Fibro Test, Steato Test, Acti Test, Nash Test
▪ α-2-macroglobulina ▪ γGTP ▪Apolipoproteina A1 ▪Haptoglobina ▪Bilirubina totală ▪ALT ▪Vârsta ▪Sexul
+Plus: AST, Colesterol total, Trigliceride, Glicemia a jeun, înălțimea și greutatea
14.Scorul FIB-4 = (vârsta (ani) x AST (IU/l) / număr trombocite (10 9/l) x ALT (IU/l). Este validat doar pentru
fibroza și nu este validat pentru ciroza
Abordare fizica -> elasticității, stiffness-ului) ficatului.-FIBROSCAN
Cu ajutorul transductorului sunt emise unde de frecvență și amplitudine joase, care vor fi reflectate diferit de
țesutul hepatic (în funcție de duritatea parenchimului)
 Ulterior sunt recaptate de sonda exploratorie
 Viteza de reflectare a undelor variază invers proporțional cu duritatea parenchimului hepatic – cu cât ficatul
e mai dur, cu atât undele vor întâmpina rezistență mai mare.
Valori normale: 5,5±1,6 kPa
Fibroză grad 0–1(F0‒F1): <7,1 kPa
Fibroză grad 2 (F2): 7,1 – 9,5 kPa
Fibroză grad 3 (F3): 9,5 – 13 kPa
Fibroză grad 4 (F4): >13 kPa
Scorul principal de fibroza la care se raporteaza rezultatele este METAVIR :
F0 = fără fibroză;
F1 = fibroză portală fără septe;
F2 = fibroză portală cu puține septe;
F3 = numeroase septe, fără ciroză;
F4 = ciroză.

46.Hepatita cronică virală B. Fazele hepatitei cronice virale B, caracteristica și rolul identificării acestor faze.

Fazele infecţiei virale cu VHB Infecţia cronică cu VHB este un proces dinamic. Istoria naturală a infecţiei cronice
cu VHB poate fi schematic împărţită în cinci faze, care nu sunt neapărat secvenţiale.
Faza I, „de toleranţă imunitară, cu AgHBe pozitiv”, este caracterizată prin pozitivitatea AgHBe, niveluri
ridicate de replicare a VHB (reflectate de nivelurile serice mari ale ADN-ului VHB), nivelurile normale sau
scăzute ale transaminazelor, necroinflamaţia hepatică uşoară sau absentă şi progresarea lentă a fibrozei sau
absenţa fibrozei.. Această primă etapă este mai frecventă şi mai prelungită la subiecţii infectaţi perinatal sau în
primii ani de viaţă. Din cauza nivelurilor ridicate de viremie, aceşti pacienţi sunt extrem de contagioşi.
Faza II, „de reactivare imună, cu AgHBe pozitiv”, este caracterizată de pozitivitate a AgHBe, nivel relativ mai
mic de replicare în comparaţie cu faza de toleranţă imunitară (reflectată prin niveluri mai mici de ADN VHB),
niveluri crescute sau fluctuante ale transaminazelor, necroinflamaţie hepatică moderată sau severă şi progresarea
mai rapidă a fibrozei, comparativ cu faza anterioară. Aceasta poate dura de la câteva săptămâni la câţiva ani.
Rata de pierdere spontană a AgHBe este îmbunătăţită. Această fază se încheie cu seroconversia la anti-HBe.
Faza III, „a controlului imunologic – statut de purtător inactiv de VHB”, poate urma seroconversia din AgHBe
la anticorpi anti-HBe. Este caracterizată de niveluri scăzute sau nedetectabile ale ADN VHB şi de
aminotransferaze serice normale. Înainte de clasificarea unui pacient ca „purtător inactiv de VHB”, este necesar
de studiat nivelurile serice ale alaninaminotransferazei (ALT) şi ale ADN VHB, cel puţin o dată la 3-4 luni, pe
parcurs de minim 1 an. Nivelul ALT ar trebui să rămână constant în cadrul valorilor normale, poate varia în
funcţie de valorile (de limită) cut-off tradiţionale (aproximativ 40 UI/ml) şi nivelurile ADN-ului VHB ar trebui
să fi e sub 2000 UI/ml. Unii „purtători inactivi de VHB”, cu toate acestea, pot avea niveluri de ADN VHB mai
mari de 2000 UI/ml (de obicei, sub 20.000 UI/ml), însoţite de valori ale ALT persistent normale. Pacienţii cu
ADN VHB < 1000 UI/ml, însă aşa niveluri de AgHBs pot fi detectate ocazional şi la pacienţii cu HC B.
Faza IV, „AgHBe-negativă” a HCV B poate să urmeze seroconversia din AgHBe la anticorpi anti-HBe din
timpul fazei de reactivare imună sau se poate dezvolta după ani sau zeci de ani la un pacient cu statut de purtător
inactiv. Aceasta reprezintă o etapă mai târzie de reactivare imună în istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB.
Este caracterizată prin reactivarea periodică, cu un model fl uctuant al nivelurilor de ADN VHB şi al
aminotransferazelor şi hepatită activă. Aceşti pacienţi sunt AgHBe-negativi şi poartă o preponderenţă a virionilor
VHB cu substituţii de nucleotide în promotorul precore şi / sau promotorul bazal al regiunii core, care, prin
urmare, nu pot să-şi exprime AgHBe sau exprimă niveluri scăzute de AgHBe. HVC B AgHBe-negativă este
asociată cu un nivel scăzut al ratelor de remisiune spontană prelungită a bolii . Este important şi, uneori, dificil
de a distinge cert purtătorii inactivi de VHB de pacienţii cu HVC activă AgHBe negativă, la care pot apărea
fazele de remisiune spontană. Purtătorii inactivi de VHB au un prognostic bun, cu un risc foarte scăzut de
complicaţii, în timp ce bolnavii cu HC activă AgHBe negativă au boală hepatică activă, cu un risc ridicat de
progresare spre fi broză hepatică avansată, ciroză şi complicaţii ulterioare, cum ar fi ciroza decompensată şi
HCC. Este necesară o evaluare atentă a pacienţilor şi, după cum s-a raportat la purtătorii inactivi de VHB, un
minim de urmărire de 1 an la fi ecare 3-4 luni a nivelurilor serice de ALT şi a valorilor ADN VHB. De obicei,
aceasta permite detectarea fl uctuaţiilor activităţii la pacienţii cu HVC B activă, AgHBe-negativă .
Faza V, de „infecţie cu VHB ocultă (latentă), AgHBs negativă”. După pierderea AgHBs, nivelul scăzut al
replicării VHB poate persista, cu ADN VHB detectabil în fi cat . În general, ADN-ul VHB nu este detectabil în
ser, în timp ce anticorpii anti-HBc, cu sau fără anti-HBs, sunt detectabili. Pierderea AgHBs înainte de debutul
cirozei este asociată cu o ameliorare a rezultatului cu risc redus de ciroză, de decompensare şi de HCC.
Relevanţa clinică a infecţiei oculte cu VHB [ADN VHB detectabil în fi cat, cu ADN VHB la nivel scăzut .

ROLUL ESTE DE A STI CAND SE ADMINISTREAZA TRATAMENT . In fazele 2-4 se adm . tratament.
47.Hepatita cronică virală B. Antigenii virusului hepatic B. Marcherii serologici utilizați în
identificarea infecției cronice cu virusul hepatic B.
Definitie: Hepatita cronica virala B se defineste ca o boala inflamatorie hepatica provocata de virusul hepatic
B, cu persistenta manifestarilor clinice si a modificarilor biochimice cu durata >de 6 luni.

3 ANTIGENI : AgHBs ;AgHBe;( in sange ) AgHBc(in hepatocit )

Markerii serologici utilizati pentru hepatita virala B sunt :
Antigenii : Anticorpii :
AgHBs- >6luni persista -infectie cronica Anti HBs -imunitate postvaccine , dupa tratament
AgHBe- marker de replicare si infectiozitate Anti HBc- (IgG /IgM )
AgHBcor -doar la biopsie Anti HBe

ADN HBV cantitativ și calitativ, prin tehnica real-

time PCR. Dispariția ADN-HBV - rezolvarea HBV
48.Terapia antivirală de primă linie în hepatita cronică virală B. Indicații. Contraindicații. Avantajele și
dezavantajele terapiei cu analogi nucleozidici și a interferonoterapiei.
Indicații.
• AND HBV >2000 UI/ml
• ALT peste valoarea maximă a normalului (~40 UI/L)
• Gradul de fibroză >F1
Tratamentul actual :

1 .PegInterferon alfa-2a – s/c 1 data in saptamana -48 saptamani

Contraindicat in ciroza hepatica decompensata, sarcina, infectie acuta
Efecte adverse: scaderea poftei de mincare, scadere in greutate, mialgii, anxietate, depresie, caderea
parului, anemie, leucoppenie, trombocitopenie
2.Analogii :
-nucleoside (Lamivudine ;Telbivudine ;Entecavir )
-nucleotizi- Adefovir ,Tenofovir

49.Hepatita cronică virală B HBeAg pozitivă. Noțiune. Caracteristica clinică, biologică, histologică.
Tratamentul antiviral. Obiectivele terapeutice. Indicații. Medicamentele utilizate.
Definitie: Hepatita cronica virala B se defineste ca o boala inflamatorie hepatica provocata de virusul hepatic
B, cu persistenta manifestarilor clinice si a modificarilor biochimice cu durata >de 6 luni.

Hepatita cronică virală B HBeAg pozitivă este faza 2, de reactivare imună, cu AgHBe pozitiv. viremie
înaltă: ADN HBV > 20.000 UI/ml, sporire intermitentă sau persistentă a transaminazelor, activitate maximală.
Are loc necroinflamație moderată sau severă, fibroză accelerată. Rata de pierdere spontană a AgHBe este
îmbunătăţită. Această fază se încheie cu seroconversia la anti-HBe.

AgeHB + sau – nu este indicator al inducerii tratamentului antiviral !!! de aia tratamentul atat la AgHBe + sau
– este acelasi !!!
Pentru initierea tratamentului antiviral se ia in consideratie urmatoarele indicatii : valorile ALAT >2N ,viremia
AND HBV si gradul de fibroza F>1 . !!!!!!

Indicatori Hepatita virala B AgHB+

Caracteristica clinica Semnele clinice mai manifeste din contul citolizei hepatice mai
crescute , creste expresia clinica :
Sdr dolor
Sdr asteno vegetative +
Hepatomegalie
Caracteristica biologica Faza II, „de reactivare imună, cu AgHBe pozitiv”, este caracterizată de
pozitivitate a AgHBe, nivel relativ mai mic de replicare în comparaţie cu
faza de toleranţă imunitară (reflectată prin niveluri mai mici de ADN
VHB), niveluri crescute sau fluctuante ale transaminazelor !!!
ALAT ASAT CRESCUTE .,
Caracteristica Necroinflamaţie hepatică moderată sau severă şi progresarea mai rapidă
histologica a fibrozei.
Concluzie :
În faza 2, organismul creează un răspuns imun.
‐ Ficatul este afectat de imunitatea gazdei.
- Nivelurile enzimelor hepatice sunt crescute și flatulate.
‐ Biopsia hepatică arată inflamație de diferite grade.
‐ Dar, nivelurile de virus (adică încărcătura virală) care este ADN-ul VHB, nu sunt ridicate în comparație cu
faza 1. și nivelurile virale au fluctuat adesea
Tratamentul
Obiectivele terapeutice : seronconversia AgHBs in Anti HBs
1.Tratamentului cu (PEG-)IFN
• Un curs de 48 de săptămâni de PEG-IFN este, în principal, recomandat pentru pacienţii cu AgHBe
pozitiv, cu cele mai bune şanse de a obţine seroconversia în anti-HBe
2. Analogi nucleozidici (Entecavir, Tenofovir alafenamide) este realizabilă
pentru pacienţii cu AgHBe pozitivi după seroconversia AgHBe, urmată de 12 luni de terapie de
consolidare.

50.Hepatita cronică virală B HBeAg negativă. Noțiune. Caracteristica clinică, biologică, histologică.
Obiectivele terapeutice. Indicații. Medicamente utilizate.
Definitie: Hepatita cronica virala B se defineste ca o boala inflamatorie hepatica provocata de virusul hepatic
B, cu persistenta manifestarilor clinice si a modificarilor biochimice cu durata >de 6 luni.

Hepatita cronică virală B HBeAg negativă este faza 4, de reactivare imună, prezența antiHBe, replicare
moderată ADN, ALT crescut, histologic prezintă necroinflamatie și fibroză moderată-severă, HBs pozitiv
(peste 1000 UI).
AgeHB + sau – nu este indicator al inducerii tratamentului antiviral !!! de aia tratamentul atat la AgHBe + sau
– este acelasi !!!
Pentru initierea tratamentului antiviral se ia in consideratie urmatoarele indicatii: valorile ALAT >2N ,viremia
AND HBV si gradul de fibroza F>1 . !!!!!!

Indicatori Hepatita cronica HBV AgHBe - negativ

Caracteristica clinica Semnele clinice sunt mai putin expprimate decat la AgHBe
pozitiv , din cauza unui grad mai mic a sidromului de citoliza.
Caracteristica biologica Sdr de citoliza present – dar mai mici valori decat la AgHBe +
Caracteristica histologica Fibroza progresiva

Tratament :
Obiectivele terapeutice : seronconversia AgHBs in Anti HBs
1. Tratamentului cu (PEG-)IFN este utilizat pentru pacienţii cu AgHBe negativ, fi ind
practic singura opţiune care poate oferi o şansă de răspuns susţinut post-tratament, după o durată fi nită
a tratamentului.
2. Tratament pe termen nedefinit cu analogi nucleozidici (Entecavir, Tenofovir alafenamide)

GHID 2018 -Algoritm pentru managementul persoanelor AgHBs pozitive fără ciroză care sunt
AgHBepozitive (A) sau AgHBe negative (B).
51.Hepatita cronică virală B. Pacienții din grupul de risc care necesită a fi testați pentru depistarea
infecției cu virusul hepatic B. Căile de transmisie a infecției cu virusul hepatic B. Măsurile de profilaxie
primară și secundară în hepatita cronică virală B.

Hepatita cronica virala B se defineste ca o boala inflamatorie hepatica provocata de virusul hepatic B, cu persistenta
manifestarilor clinice si a modificarilor biochimice cu durata >de 6 luni.

Pacientii din grupul de risc: •Persoanele, care administrează medicamente şi droguri injectabile

•Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat

•Persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura

•Persoanele care se află în închisori şi copii din case internat •Femeile gravide

•Persoanele infectate cu HIV, VHC •Persoanele supuse hemodializei

•Persoanele cu elevarea inexplicabila a aminotransferazelor •Recipienţii de sânge şi organe

•Persoanele ce necesită terapie imunosupresivă •Copiii născuţi de la mame cu VHB

•Persoanele născute în zonele hiperendemice (>8% HBV), imigranţii sau copii adoptaţi

Caile de transmisie: Perinatală (cea mai frecv.în țările cu prevalență înaltă, 80- 90% din bebe pot achiziționa HBV)
Sexuală (cea mai frecventă în țările cu prevalență redusă (40% SUA..) Percutanată și i/venoasă (țările cu
preval.redusă, 15%: aceiași seringă, lame, per.de dinți, tatoo, piersing.. Orizontală (copil-copil, intra-familială) și
nozocomială (pacientpacient, pacient-medic)

Profilaxia primara: • Imunoprofilaxia pasiva ( prin administrare de imunoglobulină specifică )• Imunizarea active
(prin vaccinare)

Profilaxia secundara: • Reducerea riscului de transmisie a VHB • Prevenirea progresiei hepatitei

Acordarea asistenţei educaţionale sanitare populaţiei prin informarea privind simptomatologia HVD acute, riscul de
infectare şi măsurile de profilaxie

52.Hepatita cronică virală Delta. Marcherii serologici necesari pentru identificarea infecției cu VHD și
situațiile când se recomandă testarea virusului hepatic delta. Particularități clinice și paraclinice.

Hepatita cronică delta este o afecţiune inflamatorie cronică hepatică (persistenţa inflamaţiei >6 luni) determinată de
infecţia cronică cu virusul hepatitic D (VHD). Este o formă severă şi progresivă de hepatită cronică, cu evoluţie rapidă
către ciroză hepatică, insuficiența hepatică, hipertensiune portală și complicațiile
acesteia (ascita, hemoragia digestivă, encefalopatia hepatică) și carcinom
hepatocelular.

Marcherii serologici necesari:

Ac VDH de tip IgG

Anti-VHD IgM
Anti-VHD sum
Ag VHD
ARN VHD
AgHBs
AgHBe
Anti-HBcor sum
 Se recomandă testarea virusului hepatic delta persoanele care :
• Transfuzii sau transplante de la donatori infectaţi.
• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale şi la contactul accidental cu sîngele altor persoane.
• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.
• Practicare de tatuaje sau de piercing, realizate în condiţii precare de igienă.
• Partener infectat cu virusul hepatic D, contacte sexuale întîmplătoare neprotejate, multiple.
• Naştere din mamă infectată cu VHD. • Traumatisme profesionale cu instrumente medicale contaminate.
• Folosire a instrumentarului de tip endoscop contaminat. • Hemodializă.
• Intervenţii chirurgicale, stomatologice cu instrumente contaminate.
• Copii născuţi din mame infectate cu virusul hepatic B. • Homosexuali sau heterosexuali, cu parteneri multipli.
• Persoanele de contact familiale a purtărorilor AgHBs. • Imigranţi din zone hiperendemice.
• Hemofilici şi politransfuzaţi. • Utilizatori de droguri intravenoase, toxicomani.

Particularități clinice și paraclinice

Hepatita cronică VHD:
Manifestările clinice în hepatita cronică delta variază considerabil, de la forme asimptomatice, descoperite
incidental în urma unor teste hepatice alterate sau manifestări clinice nespecifice (astenie fizică, anorexie,
dureri/disconfort în hipocondul drept), până la manifestări datorate complicaţiilor cirozei hepatice şi hipertensiunii
portale: icter sclero-tegumentar, ascită, hemoragie digestivă, ence-falopatie hepatică.
Paraclinic: În mod caracteristic, pacienţii cu infecţie mixtă B plus D prezintă transaminaze persistent crescute, ce
tind să scadă sau să se normalizeze în ciroza hepatică avansată. Majoritatea pacienţilor sunt anti-HBe pozitivi şi au
un nivel minim sau nedetectabil al ADN VHB. Hepatita cronică VHD trebuie întotdeauna suspicionată şi căutată la
pacientii AgHBs-pozitivi cu boală hepatică activă şi ADN VHB nedetectabil sau cu replicare redusă.

53.Hepatita cronică virală Delta. particularităţile structurale ale virusului hepatic D, factori de risc, căile
de transmitere. Interelația dintre virusul hepatic B și virusul hepatic Delta. Evoluția naturală a hepatitei
Delta.
Hepatita cronică delta este o afecţiune inflamatorie cronică hepatică (persistenţa inflamaţiei >6 luni) determinată de
infecţia cronică cu virusul hepatitic D (VHD). Este o formă severă şi progresivă de hepatită cronică, cu evoluţie rapidă
către ciroză hepatică, insuficiența hepatică, hipertensiune portală și complicațiile acesteia (ascita, hemoragia
digestivă, encefalopatia hepatică) și carcinom hepatocelular.

Particularităţile structurale:
• Este un virus ARN „defectiv”, dependent de un ADN-virus (VHB) pentru asamblarea virionului şi transmiterea
infecţiei, nu însă şi pentru replicare, de aceea coexistă întotdeauna cu
VHB în infecţia natural.
• HDV se poate replica independent in hepatocite, dar necesita HBsAg
pentru propagare.
• Sun identificate 8 genotipuri de VHD
• Ruta principală de transmisie este – parenterală
• Prin proprietăţile sale structurale şi funcţionale, VHD se aseamănă cu
viroidele şi virusoidele plantelor.
• Virionul VHD este o particulă sferică de 36 nm alcătuită din acid
ribonucleic (ARN-VHD), înconjurat de o ribonucleoproteină structurală
– antigenul VHD (AgVHD), formând împreună nucleocapsida; AgHBs
alcătuieşte învelişul lipoproteic extern al acestei structuri
Factori de risc :
• Transfuzii sau transplante de la donatori infectaţi.
• Practicare a unei profesii care expune la răni artificiale şi la contactul accidental cu sîngele altor persoane.
• Utilizare în comun a seringilor/acelor de către utilizatorii de droguri.
• Practicare de tatuaje sau de piercing, realizate în condiţii precare de igienă.
• Partener infectat cu virusul hepatic D, contacte sexuale întîmplătoare neprotejate, multiple.
• Naştere din mamă infectată cu VHD. • Traumatisme profesionale cu instrumente medicale contaminate.
• Folosire a instrumentarului de tip endoscop contaminat. • Hemodializă.
• Intervenţii chirurgicale, stomatologice cu instrumente contaminate.
• Copii născuţi din mame infectate cu virusul hepatic B. • Homosexuali sau heterosexuali, cu parteneri multipli.
• Persoanele de contact familiale a purtărorilor AgHBs. • Imigranţi din zone hiperendemice.
• Hemofilici şi politransfuzaţi. • Utilizatori de droguri intravenoase, toxicomani.

Căile de transmitere: Transmiterea este similară ca şi în cazul infecţiei cu VHB (parenterală – prin injectare de
droguri i.v., manopere medicale şi nemedicale, intrafamilial) cu unele particularităţi: calea sexuală are un rol minor în
transmiterea infecţiei cu VHD; pe cale verticală (maternofetală) infecţia cu VHD se transmite mai rar.
Interelația dintre virusul hepatic B și virusul hepatic Delta
Hepatita virală D acută este determinată de virusul hepatic D care a fost descoperit în nucleul hepatocitelor
bolnavilor cu hepatită virală B.
Asocierea VHD şi VHB se prezintă sub două forme:
- coinfecţie (evoluţie paralelă a hepatitelor virale B şi D);
- suprainfecţie (asocierea virusului hepatic D la bolnavii cu hepatita virală B cronică, la purtători de AgHBs şi, foarte
rar, la bolnavii cu hepatită virală B acută).
Evoluția naturală a hepatitei Delta
Hepatita cu VHD este cea mai severă formă de hepatită virală. Infecţia acută cu VHD determină frecvent forme
severe sau fulminante de hepatită acută virală, asociate cu un risc crescut de insuficienţă hepatică acută şi cu o
mortalitate de aproximativ 5%. Hepatita cronică cu VHD are o istorie naturală rapid progresivă, ducând la ciroză
hepatică în peste 2/3 din cazuri în 1-2 decade (cu aproximativ un deceniu mai devreme decât monoinfecţia virală B).
Infecţia mixtă VHB/VHD creşte riscul de apariţie al carcinomului hepatocelular, riscul decompensării şi mortalitatea
comparativ cu ciroza hepatică prin monoinfecţie virală B. În aproximativ 10% din cazuri, infecţia cronică cu VHD are
un caracter stabil, non-progresiv.
Infecţia cu VHD trebuie suspicionată în 3 situaţii clinice:
1) hepatita acută fulminantă cu VHB (AgHBs-pozitivă);
2) hepatita acută cu VHB cu ameliorare iniţială, urmată de recădere;
3) hepatita cronică AgHBs-pozitivă rapid progresivă, în absenţa replicării active a VHB.
• Vindecare (în decurs de 1-2 luni) 80-95% în HVD acută, coinfecţie, şi pînă la 30% – în HVD acută, suprainfecţie.
• Consecinţe: - convalescenţă prelungită; - hepatomegalie; - manifestare postvirală a sindromului Jilbert.
• Continuarea procesului infecţios: - stare de purtător sănătos; - formă trenantă; - hepatită cronică – 5- 20% – în HVD
acută, coinfecţie, 70-98% – în hepatita acută, suprainfecţie; - ciroză hepatică – 60-70% după hepatita cronică,
suprainfecţie; dintre care 15% – evoluţie rapidă şi 85% – evoluţie lentă (10-20 ani) spre ciroză; - hepatocarcinom –
42% după ciroza HVB+VHD.
54.Hepatita cronică virală Delta. Obiectivele terapeutice. Tratamentul antiviral. Indicații, contraindicații,
reacții adverse, monitorizarea pacienților
Hepatita cronică delta este o afecţiune inflamatorie cronică hepatică (persistenţa inflamaţiei >6 luni) determinată de
infecţia cronică cu virusul hepatitic D (VHD). Este o formă severă şi progresivă de hepatită cronică, cu evoluţie rapidă
către ciroză hepatică, insuficiența hepatică, hipertensiune portală și complicațiile acesteia (ascita, hemoragia
digestivă, encefalopatia hepatică) și carcinom hepatocelular.

Obiectivele terapeutice
Hepatita delta este o problemă globală de sănătate publică cu opţiuni terapeutice foarte limitate. Spre deosebire de
majoritatea virusurilor, care codifică propriile enzime cheie necesare în procesul de replicare, VHD nu posedă
aparent această proprietate. Singura activitate enzimatică a VHD se află la nivelul ribozomilor şi constă în autoclivajul
moleculei ARN circulare covalente închise, cu producerea unei molecule lineare; restul enzimelor implicate în
replicarea şi procesarea proteinelor virale sunt enzime „împrumutate”de la celula gazdă. Această proprietate unică
face ca VHD să fie dificil de eradicat, majoritatea ţintelor terapeutice potenţiale fiind reprezentat de proteinele gazda
Deoarece hepatita delta este rezultatul dublei infecţii VHB şi VHD, scopul ideal al terapiei este eradicarea ambelor
infecţii virale.
Iniţierea precoce a măsurilor de urgenţă previne progresia maladiei şi dezvoltarea complicaţiilor severe.
Tratamentul antiviral
Hepatita delta este o problemă globală de sănătate publică cu opţiuni terapeutice foarte limitate
INDICATII : Tratamentul antiviral este recomandat în cazurile de hepatită virală D acută cu evoluţie prelungită, cu
persistenţa AgHBs. Tratamentul de elecţie este cel antiviral, care trebuie iniţiat după 4 săptămîni de la debutul
maladiei

Reactii adverse
Interferonul poate determina aparitia sau poate agrava anumite probleme psihice.
De aceea, pacientii care trebuie sa ia un astfel de tratament sunt sfatuiti sa isi anunte medicul daca
sufera de depresii, anxietate, tulburare bipolara, daca au ganduri suicidale sau daca abuzeaza de
droguri sau alcool.
55.Hepatitele cronice, definiţie, etiologie, clasificarea etiologică, clinică, histologică. Evaluarea
histologică a activității și fibrozei hepatice.

Hepatitele cronice (HC) = afectiuni caracterizate prin procese necrotico-inflamatorii si fibrotice hepatice cu o
evolutie de peste 6 luni.
-Uneori sunt descoperite cu ocazia unor investigatii biologice de rutina. Adesea HC = complet asimptomatice si au
un tablou clinic complet nesugestiv
Clasificarea etiologică a hepatitelor cronice (Los Angeles 1994)
Afectiuni hepatice virale Hepatită cronică cu VHB.
Hepatita cronică cu VHB și HVD
(suprainfecția/coinfecția D).
Hepatita cronică cu VHC.
Hepatita cronică mixtă (B + C, B + D +C).
Afectiuni hepatice non-viralle Boli hepatice autoimmune:
Hepatita autoimuna
Colangita biliara primara
Colangita sclerozanta primitive
Colangita autoimuna
Boli Hepatice ereditare:
Boala Wilson
Hemocromatoza ereditara
Deficitul alfa 1-antitripsina
Boli hepatice metabolice:
Boala ficatului gras nonalcoholic
Boala ficatului alcool-indusa
Boli hepatice medicamentos induse.

Scoruri de încadrare histologica:

scorul Knodell, Ishak sau METAVIR (cel mai simplu, validat şi reproductibil, larg aplicat în practică).
-scorul Knodell
-scorul Metavir
Scorurile evalueaza activitatea necroinflamatorie ( grading ) si fibroza ( staging ) .
a)Scorul Knodell utilizeaza:
-pentru necroinflamatie (necroza si inflamatia portala, necroza periportala si “bridging”
necrosis) un scor maxim de 18
-pentru fibroza un scor de la 0 (absenta) la 4 (remanierea cirogena)
-se folosește la pacienții cu hepatită cronică B.
b)Scorul Metavir -se folosește la pacienții cu hepatită cronică C
F0 = fără fibroză;
F1 = fibroză portală fără septe;
F2 = fibroză portală cu puține septe;
F3 = numeroase septe, fără ciroză;
F4 = ciroză.

56.Hepatita cronică virală C, particularităţile structurale ale virusului hepatic C, replicarea virusului, căile
de transmitere, factorii de risc în transmiterea bolii.
Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o boală
infamatoare hepatică, determinată de virusul hepatitic C cu
durata ≥ 6 luni, cu potențial de progresiune spre ciroză
hepatică și/sau carcinom hepatocelular.

Particularităţile structurale:
 • Particula virală este alcătuită din genomul ARN, nucleocapsida şi proteina de înveliş
• VHC – înveliș lipidic, are apr. 50 nm (de la 30 la 60 nm) în diametru, conține un nucleul (core) și proteine de
înveliș.
• ARN-ul viral, linear, monocatenar, polarizat pozitiv, înconjurat de nucleocapsida care, la rândul ei, este
înconjurată de proteinele de înveliș E1 și E2 .

Replicarea
-Nu necesită intermedierea ADN-ului pentru replicare, nu se integrează în genomul gazdei.
-Se atașează pe receptorul CD-81 al membranei hepatocitului, prin intermediul proteinei de înveliș E2 .
-Replicarea – în interiorul hepatocitului prin intermediul ARNpolimerazei ARN-dependente, sintetizate sub
codificarea NS5b.
-Replicare virală extrem de înaltă, estimată la mai mult de 10 miliarde de virioni pe zi (1010 – 1012).
-Datorită replicării virale înalte și deficienței ARN-polimerazei de a „citi” corect informația, apare o diversitate a
virusului cu fiecare ciclu al replicării.
-Ciclul viral al virusului C începe cu conjugarea virionului cu receptorii specifici.
- Genomul ARN servește ca șablon pentru replicarea virală și ca mesager ARN pentru producerea virală.
- El se transformă în poliproteină care se disociază sub acțiunea proteazelor.
- Începe crearea virusului de novo.
- Comparativ cu alţi viruşi hepatitici, VHC posedă cel mai înalt potenţial de cronicizare (60 - 85%).
- VHC virusul posedă o capacitate unică de a-şi schimba în permanenţă structura antigenică, de multe ori
schimbându-se timp de un minut.
- VHC provoacă leziuni hepatice direct, prin mecanism citopatic şi îndirect, mediat imunologic:  Argumente: foliculii
limfoizi portali; corelația ALT cu densitatea limfocitelor T-citotoxice.
- În legătura cu această particularitate a virusului - evoluţia infecţiei VHC este lentă.
Căile de transmitere:
Infecţia cu VHC poate fi transmisă pe cale parenterală, transmucosală şi vertical( rar).
• Procedurile medicale (inclusiv endoscopia, cu prelevarea biopsiei fără utilizare de utilaj de o singură
folosință) prezintă risc de transmitere a infecţiei cu VHC, chiar şi în ţările Europei de Vest.
• Partajarea unui aparat de ras sau a periuței de dinti, deoarece acest proces ar putea implica transmiterea
printr-un dispozitiv contaminat cu sânge
• Riscul transmiterii sexuale este minimal, cu excluderea homosexualilor, cu diverse relaţii sexuale.
• Calea de transmitere verticală are un nivel jos (constituie 1-6%). Transmiterea infecţiei poate fi mai
înaltă pentru fete decât pentru băieţi şi de la mamele infectate cu HIV, cu viremie înaltă.
• Hepatita C nu este răspândită prin lapte matern, alimente, apă sau contact ocazional, cum ar fi
îmbrățișarea, sărutarea și împărtășirea alimentelor sau băuturilor cu o persoană infectată.
Factorii de risc in transmiiterea bolii:
 Administrarea percutană a medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril
 Recipienţi de sânge şi organe (transplant de organe, hemodializă)
 Copii născuţi de mame VHC infectate
 Persoanele cu contacte sexuale neprotejate
 Persoane cu HIV infecție
 Tatuaje, piercing şi acupunctură
 Pacienţi cu multiple transfuzii de sânge în anamneză
 Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sânge infectat.

57.Hepatita cronică virală C, epidemiologie, patogeneza, evoluţia naturală a hepatitei C, factorii de risc în
progresia bolii.
Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o boală infamatoare hepatică, determinată de virusul hepatitic C cu
durata ≥ 6 luni, cu potențial de progresiune spre ciroză hepatică și/sau carcinom hepatocellular.
Epidemiologie
-71 de milioane de oameni fiind cronic infectat cu virusul hepatitei C
-Sunt cunoscute 6 genotipuri de VHC şi mai mult de 50 subtipuri.
-Genotipul 1 (subtipurile 1a şi 1b) are cea mai mare prevalență la nivel mondial, cu o prevalență mai mare de 1b în
Europa şi de 1a în SUA.
- În Republica Moldova domină genotipul 1b, foarte rar – genotipul 3.
-Genotipul 3a este răspândit în Europa la utilizatorii de droguri intravenoase
- Eliminarea spontana a HCV timp de 6 luni 15-40%, cronicizarea 60-85%.

Patogenie
Ciclul de replicare: locul de replicare- hepatocitului prin 3 procese: - Patrunderea virusului inhepatocit
- Replicarea si asamblarea
-Eliberarea noilor virioni formati
1) Legarea VHC ( prin GP E1 si E2) de receptorii pentru LDLR si proteina a membrane cell CD81 tetraspanina
2)Endocitoza VHC cu decasidarea → eliberarea ARN viral
3) ARN → ajunge la RERugos ca precursor polipeptidic → clivat in 10 proteine structural si functionale ( 1/3
codifica proteina capsidara C-core) si proteinele anvelopei virale E1 si E2, restul NS2,NS3,NS4A,NS4B,NS5B-
cu rol in replicarea virala.
4) Formarea particulelor virale la nivel RERugos, maturarea E1 si E2.
5) Eliberarea virionilor nou formati prin furnizarea veziculelor de transport cu membrane cell.
Patogenaza
-Leziunile hepatocitare se produc in masura mica prin effect Direct-Citopat
Imunitatea celulara:
 Prezenţa limfocitelor în parenchimul hepatic a fost interpretată ca o evidenţă a reacţiei imunologice a
organismului, verigă a afectării hepatice.
 Producerea leziunilor hepatocitare implică cooperarea limfocitelor CD4+ şi CD8+ .
 Procesarea antigenului VHC se realizează la nivelul celulelor Kupffer, care prezintă antigenul celulelor CD8+, HLA-1
dependente, care îşi exercită acţiunea citotoxică de liză imună asupra hepatocitelor infectate.
 Clearance-ul viral este asociat cu dezvoltarea şi persistenţa unui răspuns puternic al limfocitelor T- citotoxice şi al
celulelor T-helper.
 Răspunsul celulelor T-helper este foarte important, deoarece pierderea lui este asociată cu creșterea viremiei.
 De asemenea, răspunsul slab al limfocitelor T- citotoxice la persoanele cu hepatită cronică cu VHC este insuficient
să controleze veremia şi evoluţia genetică a virusului, dar suficient să determine afectarea hepatică prin intermediul
citokinelor inflamatoare.
Imunitatea umorala:
 Anticorpii față de VHC sunt direcționați față de epitopii tuturor proteinelor virale.
 Rolul anticorpilor circulanți anti-VHC în patogeneza leziunilor hepatocitare este incomplet cunoscut, dar se pare că
este inadecvat pentru clearance-ul viral.
 Existența ”quasispeciilor” permite virusului să scape de controlul imun, să dezvolte rezistență la tratament
antiviral.
 ”Quasispecii” – heterogenitate genetică, datorată mutațiilor virusului în timpul replicării la același pacient, (în
special la nivelul celor 31 aminoacizi ale reg. N-terminale hipervariabile ale lui E2 (HVR), cât și la nivel de nucleotide).

Evoluţia naturală a hepatitei C

Istoria naturală a infecţiei cu VHC variază de la eradicarea spontană, la progresia către ciroza hepatică şi HCC.
 Factorii de risc în progresia bolii
 Vârsta infectării > 25 ani
 Sexul masculin
 Lipsa icterului sau simptomelor în timpul infecției acute cu VHC
 Afro-americani
 HIV infectia
 Imunosupresia

58.Hepatita cronică virală C, tabloul clinic, manifestările extrahepatice, diagnostic pozitiv

Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o boală infamatoare hepatică, determinată de virusul hepatitic C cu
durata ≥ 6 luni, cu potențial de progresiune spre ciroză hepatică și/sau carcinom hepatocellular.

Tabloul clinic
 Majoritatea pacienţilor cu infecţie cronică sunt asimptomatici sau au doar uşoare simptome nespecifice, atâta
timp cât nu este prezentă ciroza.
 Plângerea cea mai frecventă este astenia fizică.
 Manifestări mai puţin comune sunt: greaţă, slăbiciune, mialgii, artralgii, pierdere în greutate, tulburări cognitive.
Sindroame clinice:
1)Sdr. Algic- durere in hipocondrul drept la effort fizic; sacaitoare. Cind hepatomegalia se instaleaza brusc apare
durerea
2) Sdr. Asteno-vegetativ- ASTENIE, INSOMNIE, FATIGABILITATE, IRITABILITATE
3) Sdr. Dispeptic- inapetenta, voma, diaree
4) Sdr. Colestaza- icter (se observa de la Bilirubina 30-35), urina bruna, prurit cutanat, xantoame
5) Sdr. Hemoragic- purpura, epitaxis, vasculite, echimoze cutanate si in mucosae
6) Sdr. Artralgic- artralgii pana la artrita reactiva
7) Sdr. De hapatomegalie si/sau Splenomegalie
8)Sdr. Hipertensiune portal
9)Sdr. Ascitic

Manifestări extrahepatice în hepatita cu VHC:

 Tulburări endocrinologice: tiroidita Hashimoto, rezistență la insulină / diabet zaharat
 Tulburări autoimine, reumatologice: crioglobulinemie mixtă, vasculită criglobulinemică, glomerulonefrită
membranoproliferativă, artralgii tip reumatoid, periarterită noduroasă, pozitivitate a factorului reumatoid etc.
 Tulburări hematologice: tulburări limfoproliferative / limfoame non-Hodgkin, trombocitopenia idiopatică, anemie
hemolitică autoimună.
 Tulburări dermatologice: purpură palpabilă, porfiria cutanată tardivă, lichen plan, eritemul multiform, eritemul
nodular, vitiligo, etc.
 Diverse: oboseala cronică, tulburări cognitive subclinice, decelerare psihomotorie, simptome de depresie,
cardiomiopatie hipertrofică sau dilatativă, miocardită, fibroză pulmonară idiopatică.
Diagnostic pozitiv
Examen de laborator
 Sindrom citolitic:↑ ALT, AST, LDH (4,5), monofosfataldolaza, arginaza, histidaza, Fe
 Sindrom colestatic: ↑ bilirubina directă, Fosfataza alcalină, GGTP, nucleotidaza, colesterol, acizi biliari, beta-LP,
fosfolipide
S-m imuno-inflamator (mezenchmal-inflamator): ↑ leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, gama-globuline,
haptoglobina, IgA, IgM, IgG, auto-Ac
 S-m hepatopriv: ↓ prot. tot., albumina, factori de coagulare, fibrinogen, ceruloplasmina, colinesteraza
Imunologia
• Detecţia anticorpilor anti-VHC reprezintă testul serologic de primă linie pentru diagnosticul infecţiei cu VHC
• Dacă au fost detectați anticorpi anti-VHC, se va efectua testarea cantitativă a ARN-VHC plasmatic/seric pentru
identificarea pacienților cu infecție în progres continuu.
• Dacă se detectează anticorpi anti-VHC reactivi (+), ARN-VHC ar trebui să fie determinată printro metodă
moleculară sensibilă cu limita inferioară de detecție ≤15 UI/ml (A1).
• Persoanele anti-VHC pozitive cu ARN-VHC-negativ ar trebui testate pentru ARN-VHC ulterior, peste12 și 24
săptămâni pentru a confirma clearancele definitiv (A1).
Metode instrumentale:
• Ecografie hepaică – ultrasonografie – determina dimensiunile,ecogenitatea, permite diagnosticul diferential
• Ecografia Doppler Duplex color a sistemului portal- Permite estimarea semnelor de hipertensiune portală prin
măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea vitezei şi volumului fluxului sangvin prin vena
portă şi cea lienală, prin artera hepatică; poate detecta tromboze în sistemul portal.
• Endoscopia superioara- dilatarea varicelor esofagiene
• Elastografia
• Ct
• RMN in regim colangiografic
• Biopsia
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice:
 FibroIndex este o metodă simplă de notare constând din trei marcheri biochimici: AST, număr de trombocite și
gamma globulină. FibroIndex are o specificitate bună pentru fibroza ușoară sau semnificativă, dar are o
sensibilitate scăzută.
 FibroTest - ActiTest = FibroSure - utilizate pentru evaluarea fibrozei hepatice și a inflamației. FibroTest estimează
fibroza hepatică, folosind un algoritm care include vârsta și sexul pacientului împreună cu cinci marcheri biochimici
asociați cu fibroza hepatică: alfa-2-macroglobulină, haptoglobină, GGTP, apolipoproteină A1 și bilirubină totală.
ActiTest estimează inflamația hepatică, folosind un algoritm care adaugă un marker direct pentru activitatea
inflamatorie (valoarea ALT) la aceiași cinci parametri din FibroTest.
 FibroMax oferă informaţii referitoare la diagnosticul: fibrozei hepatice, procesului necroinflamator al ficatului,
steatozei hepatice, steatohepatitei alcoolice la pacienţii cu etilism cronic, steatohepatitei nonalcoolice la pacienţii cu
obezitate, rezistenţă la insulină, hiperlipidemie, diabet. Rezultatele FibroMax sunt exprimate pe scale numerice. Este
puţin sensibilă în diferenţierea stadiilor de fibroză uşoară-moderată (F2, F3).

59.Hepatita cronică virală C, diagnosticul instrumental, de laborator şi morfopatologic.

Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o boală infamatoare hepatică, determinată de virusul hepatitic C cu
durata ≥ 6 luni, cu potențial de progresiune spre ciroză hepatică și/sau carcinom hepatocellular.
Metode instrumentale:
• Ecografie hepaică – ultrasonografie – determina dimensiunile,ecogenitatea, permite diagnosticul diferential
 • Ecografia Doppler Duplex color a sistemului portal- Permite estimarea semnelor de hipertensiune portală prin
măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea vitezei şi volumului fluxului sangvin prin vena
portă şi cea lienală, prin artera hepatică; poate detecta tromboze în sistemul portal.
• Endoscopia superioara- dilatarea varicelor esofagiene
• Elastografia
• RMN in regim colangiografic
• Biopsia
Biomarkerii serici ai fibrozei hepatice:
 FibroIndex este o metodă simplă de notare constând din trei marcheri biochimici: AST, număr de trombocite și
gamma globulină. FibroIndex are o specificitate bună pentru fibroza ușoară sau semnificativă, dar are o
sensibilitate scăzută.
 FibroTest - ActiTest = FibroSure - utilizate pentru evaluarea fibrozei hepatice și a inflamației. FibroTest estimează
fibroza hepatică, folosind un algoritm care include vârsta și sexul pacientului împreună cu cinci marcheri biochimici
asociați cu fibroza hepatică: alfa-2-macroglobulină, haptoglobină, GGTP, apolipoproteină A1 și bilirubină totală.
ActiTest estimează inflamația hepatică, folosind un algoritm care adaugă un marker direct pentru activitatea
inflamatorie (valoarea ALT) la aceiași cinci parametri din FibroTest.
 FibroMax oferă informaţii referitoare la diagnosticul: fibrozei hepatice, procesului necroinflamator al ficatului,
steatozei hepatice, steatohepatitei alcoolice la pacienţii cu etilism cronic, steatohepatitei nonalcoolice la pacienţii cu
obezitate, rezistenţă la insulină, hiperlipidemie, diabet. Rezultatele FibroMax sunt exprimate pe scale numerice. Este
puţin sensibilă în diferenţierea stadiilor de fibroză uşoară-moderată (F2, F3).

Examen de laborator
 Sindrom citolitic:↑ ALT, AST, LDH (4,5), monofosfataldolaza, arginaza, histidaza, Fe
 Sindrom colestatic: ↑ bilirubina directă, Fosfataza alcalină, GGTP, nucleotidaza, colesterol, acizi biliari, beta-LP,
fosfolipide
S-m imuno-inflamator (mezenchmal-inflamator): ↑ leucocite nesegmentate, limfocite, VSH, gama-globuline,
haptoglobina, IgA, IgM, IgG, auto-Ac
 S-m hepatopriv: ↓ prot. tot., albumina, factori de coagulare, fibrinogen, ceruloplasmina, colinesteraza
Imunologia
• Detecţia anticorpilor anti-VHC reprezintă testul serologic de primă linie pentru diagnosticul infecţiei cu VHC
• Dacă au fost detectați anticorpi anti-VHC, se va efectua testarea cantitativă a ARN-VHC plasmatic/seric pentru
identificarea pacienților cu infecție în progres continuu.
• Dacă se detectează anticorpi anti-VHC reactivi (+), ARN-VHC ar trebui să fie determinată printro metodă
moleculară sensibilă cu limita inferioară de detecție ≤15 UI/ml (A1).
• Persoanele anti-VHC pozitive cu ARN-VHC-negativ ar trebui testate pentru ARN-VHC ulterior, peste12 și 24
săptămâni pentru a confirma clearancele definitiv (A1).
Diagnostic morfopatologic
Activitatea inflamatorie și fibroza sunt cuantificate cu ajutorul unor scoruri:
 Scorul Knodell
 Scorul Ishak
 Scorul METAVIR (cel mai larg aplicat în practică).

Modificările histologice sunt similare cu alte hepatite virale:

• Hepatita periportală sau de interfață
Unele trăsături caracteristice etiologiei VHC:
• Leziuni de ducte biliare
• Prezența agregatelor și foliculilor limfoizi în spațiul port
• Steatoză macro- și microveziculară
 • Poate fi prezența excesivă a fierului în țesutul hepatic
Morfologic:
• Infiltrate histio-limfoplasmocitare
• Hiperplazia reticuloendoteliocitelor stelare (macrofagelor)
• Fibroza moderată
• Distrofia hidroptică și distrofie grăsoasă hepatocitară
• Afectarea canaliculilor biliar cu păstrarea structurii lobulare a ficatului
• Agregate limfocitare în tractul portal
60.Diagnosticul diferenţial al hepatitelor virale B, C, D (clinico-paraclinic)
B C
Clinic -Printre primele simptome
se evedentiaza sdr.
Asteno-vegetativ
- Decurge cu o intensitate
medie
- În fazele replicative,
simptomatologia poate
mima hepatita acută:
Paraclinic
Testul biochimic S-le biochimice:
• s-l citolitic – spoririALT,
AST (coreleaza cu
activitatea procesului
hepatic),
• s-l colestatic – cresteri
ale nivelului de bilirubina,
FA sau gGTP,
• S-l hepatopriv –
reducerea nivelului de
albumina, protrombine
(mai evident in ciroza
hepatica)
• S-l imunoinflamator –
sporire de gglobuline, IgA
(asociata cu abuz alcool),
IgG (asociata cu HAI), IgM
(asociata cu CBP)
-Aproximativ 90% din
pacienţii cu hepatită
cronică C sunt
asimptomatici, iar
examenul obiectiv este
normal
-Unul dintre primele
simptome este sdr.
Artralgic
-Este remarcat incipient si
vasculitele
-Pacienţii cu infecţie
cronică VHC asociază un
risc crescut de
insulinorezistenţă şi diabet
zaharat, evenimente
cardio- şi cerebrovasculare,
glomerulonefrită
membranoproliferativă,
insuficienţă renală cronică
şi limfom malign
nonHodgkin
 Sindrom citolitic:↑ ALT,
AST, LDH (4,5),
monofosfataldolaza,
arginaza, histidaza, Fe
 Sindrom colestatic: ↑
bilirubina directă,
Fosfataza alcalină, GGTP,
nucleotidaza, colesterol,
acizi biliari, beta-LP,
fosfolipide
S-m imuno-inflamator
(mezenchmal-inflamator):
↑ leucocite nesegmentate,
limfocite, VSH, gama-
globuline, haptoglobina,
IgA, IgM, IgG, auto-Ac
 S-m hepatopriv: ↓ prot.
tot., albumina, factori de
coagulare, fibrinogen,
ceruloplasmina,
D
-Hepatita cu VHD este cea
mai severă formă de
hepatită virală.
-Infecţia acută cu VHD
determină frecvent forme
severe sau fulminante de
hepatită acută virală,
asociate cu un risc crescut
de insuficienţă hepatică
acută şi cu o mortalitate de
aproximativ 5%.
-Hepatita cronică cu VHD
are o istorie naturală rapid
progresivă, ducând la
ciroză hepatică în peste
2/3
-Este observant sdr.
Asteno-vegetativ cel mai
des
-Se depisteaza des si la
inceput de boala hepato/
splenomegalie
prezintă transaminaze
persistent crescute, ce tind
să scadă sau să se
normalizeze în ciroza
hepatică avansată.
 colinesteraza

- anticorpii IgM-anti HVD

Markerii virali şi serologici
utilizaţi în diagnosticul
infecţiei
-antigenul HBs (AgHBs),
- antigenul HBe (AgHBe),
- anticorpii HBs (AcHBs),
- anticopii HBe (AcHBe),
- anticorpii HBc(AcHBc)
- antigenul HBc nu poate fi
identificat in ser, existînd
doar in hepatocite.
- ADN virusului B prin
reacţia de polimerizare în
lanţ
-anticorpii VHC - prezenţa
lor nu certifică decît
existenţa infecţiei fără să
se poată face diferenţa
intre infecţia acută şi
cronică
- determinarea sarcinii
virale, prin tehnica PCR,
este singura care
diferenţiază cazul vindecat
(ARN-VHC nedetectabil) de
cel cu evoluţie spre
cronicizare (ARN-VHC
detectabil)
sunt markeri serologici de
infecţia acută
- în coinfecţie se identifică
AcVHD de tip IgM
concomitent cu markerii
de faza acută ai HVB
(AcHBc tip IgM, AgHBs,
AgHBe): dacă evoluţia este
favorabila se identifică
AcVHD tip IgG, si AcHBs.
- în suprainfecţie se
identifică AcVHD de tip
IgM concomitent cu
markerii de evoluţie
cronică a infecţiei cu VHB
(AcHBc tip IgG, AgHBs,
AgHBe/AcHBe şi
încărcătura virală pentru
VHB).
- ARN-VHD

61.Tratamentul antiviral al hepatitei cronice virale C, indicații, contraindicații, scheme de tratament.

Decizia de inițiere a tratamentului antiviral și selectarea schemei terapiei antivirale:
• În caz de hepatită cronică virală C sau de ciroză hepatică C compensată va fi luată de către medicii
gastroenterologi/hepatologi, infecționiști-hepatologi sau de medici interniști instruiți în tratament antiviral.
• În caz de ciroză hepatică C decompensată se ia de specialiști gastroenterologi/hepatologi și infecționiști-hepatologi,
după spitalizarea pacientului în secție specializată
Indicaţiile pentru terapia cu preparate antivirale în infecția cu VHC
 Toți pacienții cu infecție cu VHC trebuie să fie luați în considerare pentru terapie, incluzând pacienții
netratați (naivi) și cei tratați anterior (ce au suportat tratament)
 OMS recomandă oferirea de tratament tuturor persoanelor diagnosticate cu infecție cu VHC care au vârsta
de 12 ani sau mai mari, indiferent de stadiul bolii
 Pacienții care trebuie tratați urgent, fără întârziere:
➢ Fibroza sau ciroza semnificativă (scorul METAVIR ≥ F2): incluzând ciroză compensată (Childâ Pugh A)
și decompensată (Childâ Pugh B sau C).
➢ Manifestări extra-hepatice, semnificative clinic.
➢ Reapariția hepatitei cronice virale C după transplantul de ficat.
➢ Pacienții cu risc de evoluție rapidă a afecțiunilor hepatice, datorită comorbidităților concomitente.
➢ Persoanele cu risc de transmitere a VHC:  persoanele care injectează droguri,
 bărbații care fac sex cu bărbații, cu practici sexuale cu grad ridicat de risc,
 femeile aflate la vârsta fertilă care doresc să rămână gravide,
 pacienții hemodializați,  persoane deținute.
 La pacienții cu ciroză decompensată și indicație pentru transplantul hepatic (scor MELD ≥18–20), primar se
face transplantul și tratamentul - după transplant.
 În cazurile cu timpul de așteptare > 6 luni, pacienții trebuie tratați înainte de transplant (beneficiul clinic nu
este bine stabilit).
 În general, tratamentul nu este recomandat pacienților cu speranță de viață limitată datorită
comorbidităților non-hepatice.
 Contraindicații pentru tratament antiviral
În general, tratamentul antiviral la pacienții cu ciroză hepatică decompensată cu speranță de viață limitată nu
este recomandat.
 Anumiți agenți de inducere a CYP/P-gp (de exemplu, carbamazepina, fenitoina) sunt contraindicați cu
toate regimurile; riscul de concentrații DAA reduse semnificativ
 Inhibitorii de proteaze nu trebuie utilizați la pacienții cu ciroză decompensată Child-Pugh B sau C sau la
pacienții cu episoade anterioare de decompensare
 La pacienții cu rata estimată de filtrare glomerulară (eGFR) < 30 mL/min/1,73 m2 , Sofosbuvir nu trebuie
să fie utilizat; ar putea să fie utilizat doar dacă nu este disponibil un tratament alternativ aprobat pentru
utilizare la pacienții cu insuficiență renală severă, dar cu prudență

Scheme de tratament
 Genotipul 1a
Patru obțiuni terapeutice sunt disponibile pentru
genotipul 1a:
Sofosbuvir 400 mg + Velpatasvir 100 mg
Doză fixă și pastilă unică
Glecaprevir 300 mg + Pibrentasvir 120 mg
3 comprimate care conțin a câte 100 mg de Glecaprevir
și a câte 40 mg ce Pibrentasvir
Sofosbuvir 400 mg + Ledipasvir 90 mg
Doză fixă și pastilă unică
Grazoprevir 100 mg + Elbasvir 50 mg
Doză fixă și pastilă unică.
Genotipul 1b
Sofosbuvir 400 mg + Velpatasvir 100 mg
Doză fixă și pastilă unică
Glecaprevir 300 mg + Pibrentasvir 120 mg
3 comprimate care conțin a câte 100 mg de Glecaprevir
și a câte 40 mg ce Pibrentasvir
Sofosbuvir 400 mg + Ledipasvir 90 mg
Doză fixă și pastilă unică
Grazoprevir 100 mg + Elbasvir 50 mg
Doză fixă și pastilă unică.
Ombitasvir 12,5mg/Paritaprevir 75mg/Ritonavir 50mg
(2 comprimate dimineața) și Dasabuvir 250 mg (câte 1
comprimat de 2 ori pe zi).

62.Diagnosticul serologic al hepatitelor cronice virale B, D şi C.

Markerii virali şi serologici -antigenul HBs (AgHBs),
utilizaţi în diagnosticul
infecţiei
B C
-anticorpii VHC - prezenţa
- antigenul HBe (AgHBe), lor nu certifică decît
- anticorpii HBs (AcHBs), existenţa infecţiei fără să
- anticopii HBe (AcHBe), se poată face diferenţa
- anticorpii HBc(AcHBc) intre infecţia acută şi
- antigenul HBc nu poate fi cronică
identificat in ser, existînd - determinarea sarcinii
doar in hepatocite. virale, prin tehnica PCR,
- ADN virusului B prin este singura care
reacţia de polimerizare în diferenţiază cazul vindecat
lanţ (ARN-VHC nedetectabil) de
cel cu evoluţie spre
cronicizare (ARN-VHC
detectabil)
D
- anticorpii IgM-anti HVD
sunt markeri serologici de
infecţia acută
- în coinfecţie se identifică
AcVHD de tip IgM
concomitent cu markerii de
faza acută ai HVB (AcHBc
tip IgM, AgHBs, AgHBe):
dacă evoluţia este
favorabila se identifică
AcVHD tip IgG, si AcHBs.
- în suprainfecţie se
identifică AcVHD de tip IgM
concomitent cu markerii de
evoluţie cronică a infecţiei
cu VHB (AcHBc tip IgG,
AgHBs, AgHBe/AcHBe şi
încărcătura virală pentru
VHB).
- ARN-VHD
-------------------------------------
Ac VDH de tip IgG
Anti-VHD IgM
Anti-VHD sum
Ag VHD
ARN VHD
AgHBs
AgHBe
Anti-HBcor sum
63.Particularităţile tabloului morfopatologic în hepatitele cronice virale B, D şi C. Evaluarea histologică a
activității și fibrozei în hepatitele cronice virale.
B C D
Morfopatologic
-Prezenţa hepatitei
periportale sau de
Asemanari interfaţă

-Prezenţa hepatitei
periportale sau de
interfaţă

Deosebiri -leziunile de ducte biliare, -Nu există trăsături

-Prezenţa necroinflamaţiei histologice distinctive
prezenţa agregatelor şi
focale intralobulare se asociază care să diferenţieze
foliculilor limfoizi în
cu severitatea şi progresia
spaţiul port şi steatoza
leziunilor -totuşi, severitatea
macro- şi microveziculară
leziunilor
-Necroza “în punte” (bridging necroinflamatorii,
-Prezenţa excesivă a
necrosis) porto-portală sau comparativ cu alte
fierului în ţesutul hepatic
porto-centrală, asociată cu forme de hepatită virală,
este frecvent întâlnită la
infiltrat inflamator şi un grad poate fi considerată o
pacienţii cu hepatită
variabil de fibroză reprezintă un trăsătură particulară a
cronică VHC
factor de prognostic asociat cu hepatitei delta
evoluţia către ciroză
-Modificările histologice
constau în necroză
celulară masivă,
inflamaţie marcată
periportală şi lobulară,
leziuni de ciroză
hepatică activă micro- şi
macronodulară
-Aspect de sticla mata al
hepatocitelor si nuclei nisiposi

64.Boala ficatului gras metabolic asociată. Formele bolii ficatului gras metabolic asociată. Factorii de risc.
Evoluția ficatului gras metabolic asociată. Patogeneză. Rolul hiperinsulinemiei și insulinorezistenței,
citochinelor pro- și anti-inflamatorii în patogeneza ficatului gras metabolic asociată.

Ficatul gras nonalcoolic (NAFLD) se definește prin acumularea excesivă de trigliceride în celulele hepatice (> 5-10%
din greutatea ficatului sau > 5-10% din hepatocite), în absența unui consum semnificativ de băuturi alcoolice.

Formele bolii ficatului gras metabolic asociată

Steatoza hepatică non-alcoolică
Steatohepatita non-alcoolică
Ciroza hepatica
Carcinomul hepatocellular
Factorii de risc. persoane cu:
- obezitate
- diabet zaharat tip 2
- sindrom metabolic
- dislipidemie
- insulinorezistenţă
- după intervenţii chirurgicale pe intestinul subţire (rezecţie, by-pass)
- bolnavii ce administrează medicamente cu potenţial de dezvoltare a steatozei hepatice
- persoane cu anamnestic eredo-colateral agravat
- fără consum de alcool în cantităţi nocive
Evoluția ficatului gras metabolic asociată
Majoritatea pacienților cu NAFLD au steatoză izolată, cu prognostic bun și risc minim de progresie spre ciroză (<4%).
Multiplele studii efectuate au stabilit următoarele privind istoria naturală a NAFLD:
- pacienții cu NAFLD au o creștere a mortalității generale comparativ cu populația generală;
- principala cauză a mortalității la pacienții cu NAFLD este cardiovasculară, independent de alte comorbidități;
- pacienții cu NASH dovedită histologic au o mortalitate de cauză hepatică crescută. Deși mortalitatea de cauză
hepatică reprezintă a 12-a cauză a mortalității generale, la pacienții cu NAFLD reprezintă a 2-a sau a 3-a cauză de
deces;
- mortalitatea de cauză oncologică se află în primele 3 cauze de deces la pacienții cu NAFLD;
- trăsătura histologică cea mai importantă în NAFLD, asociată mortalității pe termen lung, este fibroza, în special
fibroza sinusoidală din zona a 3-a și fibroza periportală, în stadii avansate (F൒ 2);
- NAFLD este considerată a 3-a cauză a carcinomului hepatocelular (HCC); incidența crescută a obezității a
determinat o creștere a ratei HCC cu 9%/an. Pacienții cu NAFLD și HCC sunt mai vârstnici, au o rată mai mică de
supraviețuire și comorbidități multiple
Patogeneză
AFLD este considerată o afecțiune metabolică determinată de interacțiunea dintre factorii genetici, hormonali și
nutriționali. O multitudine de gene au fost implicate în dezvoltarea și progresia bolii: PNPLA3, TM6SF2, FTO, LIPA,
IFNI4 HFE și HMOX-1. Aceste gene modulează metabolismul glucidic și lipidic, stresul oxidativ, sistemul antioxidant și
activitatea citokinelor. Cea mai studiată a fost gena PNPLA3, ce codifică fosfolipaza 3 (adiponutrina) care intervine în
transferul acizilor grași între diferitele componente ale țesutului adipos.
Steatoza Hepatica- Hiperinsulinemia si insulinorezistenta – acumulare de triglyceride intrahepatic
Steatohepatita- Flux sporit de acizi grasi liberi, oxidarea mitocondriala afectata- eliberarea de radicali liberi
intrahepatocitari toxici
Ciroza hepatica- Eliberarea de citochine proinflamatorii, activarea Fasligandului sic el. Ito- promoveaza fibrogeneza.
-Majoritatea pacienților cu NAFLD sunt supraponderali. Mecanismul patogenic pentru această categorie de pacienți
este interacțiunea dintre obezitatea viscerală, factorii nutriționali (dieta bogată în fructoză și colesterol) și factorii
genetici. Mutația genei PNPLA3 și scăderea concentrației de adiponectină, alături de modificări metabolomice
(lisofosfatidilcolina, lisina, tirosina și valina), sunt factorii patogenici implicați în populația slabă cu NAFLD.
-Ipoteza inițială în patogeneza NAFLD era acea a „dublei lovituri hepatice”: steatoza hepatocitelor reprezintă „prima
lovitură”, iar steatohepatita (NASH) este „a doua lovitură”, când hepatocitele încărcate cu trigliceride devi
vulnerabile la acțiunea stresului oxidativ, a citokinelor proinflamatorii și a lipopolizaharidelor microbiene

Rolul hiperinsulinemiei și insulinorezistenței, citochinelor pro- și anti-inflamatorii în patogeneza ficatului

gras metabolic asociată.
Mecanismul patogenic principal este reprezentat de rezistența la insulină; secundar, apare lipoliza exagerată cu
eliberarea acizilor grași liberi în circulație. Acizii grași liberi vor fi preluați de hepatocite și, prin căi metabolice
complexe, vor determina acumularea trigliceridelor în hepatocite (steatoza hepatică). Rezistența sistemică la insulină
determină scăderea adiponectinei, un hormon secretat de adipocite, cu rol antiinflamator și antiaterogen care
reglează în același timp sensibilitatea la insulină. În hepatocit, acizii grași liberi sunt fie depozitați în diferite forme, fie
sunt exportați ca fracțiuni lipidice cu densitate foarte mică (VLDL). Prezența acestor fracțiuni lipidice în exces în
circulație va determina modificarea profilului lipidic, spre un profil aterogen, cu creșterea trigliceridelor și a LDL-
colesterolului și scăderea HDL-colesterolului. În același timp, pacienții cu NAFLD prezintă creșterea nivelului seric al
glucagonului cu modificarea raportului glucagon/insulină. Glucagonul determină lipogeneza hepatică de novo,
glicogenoliza și gluconeogeneza. Toate aceste procese metabolice determină hiperglicemie cu agravarea rezistenței
la insulină.

65.Steatohepatita nonalcoolică. Factorii de progresie. Tablou clinic. Metodele de evaluare noninvazivă a

steatohepatitei metabolic asociată. Biopsia hepatica
Ficatul gras nonalcoolic (NAFLD) se definește prin acumularea excesivă de trigliceride în celulele hepatice (> 5-10%
din greutatea ficatului sau > 5-10% din hepatocite), în absența unui consum semnificativ de băuturi alcoolice.
Factori de progresie
Persoanele obeze.
Bolnavii cu diabet zaharat tip 2.
Persoanele cu dislipidemie.
Persoanele, ce corespund criteriilor sindromului metabolic (hiperglicemie, valori crescute ale TA, valori crescute ale
trigliceridelor, valori scăzute ale HDL, prezență a obezității abdominale).
Persoanele care administrează medicamente, ce pot induce dezvoltarea steatozei hepatice
Tablou clinic
Steatoza hepatică non-alcoolică „pură” decurge, la un număr semnificativ de bolnavi (48- 100%), asimptomatic. Cînd
sunt prezente, simptomele principale sunt: astenia, care nu este direct proporţională cu gradul sau stadiul bolii,
fatigabilitatea, dureri necaracteristice sau disconfort în hipocondrul drept. În cazuri mai severe pot apărea pruritul
cutanat, icterul sclero-tegumentar, scăderea apetitului, greţuri, vome.
Examenul clinic al bolnavilor pune în evidenţă:
· hepatomegalie, la 50-75% bolnavi. Ficatul de obicei are consistenţă moderată, suprafaţă
netedă, margine rotungită sau, mai rar, ascuţită, poate fi moderat dolor la palpare.
· splenomegalia se întîlneşte la cca 25% bolnavi
· la o mare parte de bolnavi se determină obezitate, de obicei central
Metodele de evaluare noninvazivă a steatohepatitei metabolic asociată
Ecografia abdominală este o metodă relativ ieftină și accesibilă. Sensibilitatea sa pentru diagnosticul NAFLD este de
60-90%, iar specificitatea de 90%. Sensibilitatea scade atunci când încărcarea grasă a ficatului este sub 20% și la
pacienții cu indice de masă corporală mare (IMC >40 kg/m2 )
Elastografia tranzitorie, care permite cuantificarea steatozei prin parametrul de atenuare controlată (CAP).
Tomografia computerizată este o metodă imagistică ce detectează infiltrația grasă a ficatului prin atenuarea scăzută
a acestuia comparativ cu atenuarea splinei sau a regiunii paraspinale. Sensibilitatea acestei metode în detectarea
NAFLD este de 90%.
Rezonanța magnetică nucleară este cea mai sensibilă metodă, putând cuantifica steatoza, dar este cea mai
costisitoare din punct de vedere financiar.
Biopsia hepatica
Biopsia hepatică rămâne metoda standard de confirmare a diagnosticului de NASH, de stadializare a fibrozei, de
stabilire a gradului de activitate, precum și de evaluare a răspunsului la tratament. Trăsăturile histologice specifice
steatohepatitei sunt: steatoza hepatocelulară, degenerescența balonizantă a hepatocitelor, infiltrat inflamator mixt,
necroza hepatocitară, nuclei glicogenați și corpi Mallory . Principala limită este eroarea de recoltare (eșantionare),
care poate duce atât la subestimarea, cât și la supraevaluarea severității bolii. De asemenea, este o investigație
scumpă, necesită expertiză pentru interpretare și are risc mic, dar potențial, de morbiditate și chiar mortalitate. Pe
de altă parte, biopsia hepatică poate oferi informații prognostice și, mai ales, poate exclude alte afecțiuni hepatice
concomitente.
 66.Steatoza hepatică și steatohepatita metabolic asociată. Noțiuni. Metodele de laborator pentru
evaluarea acestor nozologii. Diagnostic diferențial.

Steatoza hepatică non-alcoolică (SNA): noţiune descriptivă, ce indică acumularea veziculelor de grăsime, a
incluziunilor lipidice în hepatocite, predominant trigliceridelor, la persoanele ce nu fac abuz de alcool.
Steatohepatita non-alcoolică (SHNA): afecţiune hepatică la persoanele ce nu fac abuz de alcool, caracterizată prin
steatoză şi inflamaţie, cu sau fără fibroză
ASOCIATĂ – steatoză hepatică asociată cu alte boli hepatice (boala Wilson, hepatita C, boala ficatului alcoolic,
glicogenozele, steatoza acută de sarcină și altele).

Metodele de laborator pentru evaluarea acestor nozologii

Analiza generală a sîngelui, trombocitele.
Analiza biochimică a sîngelui: ALAT, ASAT, bilirubina totală şi fracţiile ei, colesterolul, trigliceridele, glucoza.
Markeri virali: AgHBs, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV.
Fosfataza alcalină, GGTP, indexul protrombinic, proteina totală, albumina.
Markerul viral: anti-HDV.
Steatoza hepatica (stadiu incipient) Steatohepatita metabolica asociata
Asimptomatic, poate fi doar Clinic Sdr. Dolor, sdr. dispeptic
hepatomegalie depistata ocazional
parametrii de laborator în limitele Date de laborator 90% cazuri se prezintă cu teste
valorilor de referință, poate fi prezentă hepatice modificate (ALT, AST, gGTP
displipdemia, glicemia serică sporită, sporite, bilirubina totală) + indicii
fier seric mărit, hemoglobina peste metabolismului lipidic și glucidic
limitele normei modificați, fier serc sporit

Steatoza hepatica non-alcoolica Steatohepatita alcoolica

Sdr. Metabolic Clinic Aport de aclool
Supraponderal
Hipertensine
ALT/AST >1 in 66% din cazuri Date de laborator ALT/AST <1
ALT/AST <1 de obicei la pacientii cu
fibroza avansata
Dislipidemie
Glucoza marita
Steatoza Biopsie Steatoza
Proces inflamator scazut Proces inflamator inalt

67.Boala ficatului gras metabolic asociată. Rolul regimului alimentar și activității fizice în terapia acestei
entități clinice. Medicamentele utilizate în steatohepatita nonalcoolică. Prognosticul. Profilaxia.
ASOCIATĂ – steatoză hepatică asociată cu alte boli hepatice (boala Wilson, hepatita C, boala ficatului alcoolic,
glicogenozele, steatoza acută de sarcină și altele).
Rolul regimului alimentar și activității fizice în terapia acestei entități clinice.
Deși nu există o dietă consacrată pentru NAFLD, dieta mediteraneană – bogată în acizi grași mononesaturați (ulei de
măsline) sau polinesaturați din pește (omega-3), fibre (fructe și vegetale), alimente neprocesate – este recomandată
prin efectul său de reducere a steatozei hepatice și restabilire a sensibilității la insulină. Pentru atingerea greutății
ideale este necesară o reducere treptată în greutate (0,5-1 kg) pe săptămână, în general printr-un aport caloric redus
cu 30% față de necesarul zilnic sau cu un aport aproximativ de 750-1.000 Kcal/zi. Este important, de asemenea,
reducerea alimentelor și băuturilor care conțin fructoză. Complianța la o dietă hipocalorică, o perioadă îndelungată
de timp, reduce și riscul cardiovascular, prima cauză de mortalitate a acestor pacienți.
Exercițiile fizice asociate cu dieta hipocalorică reduc infiltrarea cu grăsimi hepatică și masa corporală, vs exercițiile
fizice fără dieta. (Yoshimura 2014)
Exercițiile fizice aerobe (16 săptăm) reduc conținutul de trigliceride intrahepatocitare cu 10% (neschimbând
greutatea corporală totală).(Sulivan 2012)
Exercițiile aerobe or cele de rezistență scăd (la fel) steatoza hepatică (circa 30% în 4 luni) și masa corporală. (Bacchi
2013)
Exercițiile fizice separate la pacienții cu FGNA reduc steatoza hepatică, dar nu este clar dacă influențează
necroinflamația. (Chalasani 2012)

Metode de prevenire a ficatului gras

Chiar dacă, de multe ori, boala ficatului gras nu prezintă simptome, aceasta poate evolua spre afecțiuni mai grave de
sănătate. De aceea, cel mai bine este să o previi astfel:

• urmează un regim alimentar sănătos - care să conțină o cantitate redusă de grăsimi animale, dar care să fie
bogat în legume, fructe și grăsimi sănătoase (consumă, de exemplu, ulei de măsline și avocado);
• fă în fiecare zi sport - nu în exces, dar suficient cât să îți ocrotești ficatul și să te menții în formă;
• nu consuma alcool în exces.

Prognostic: Trecerea de la steatoza la steatohepatita si apoi la fibroza extinsa si ciroza are o evolutie lenta. Studiile
arata ca fibroza hepatica apare mai ales la pacientii in varsta, la cei cu obezitate sau diabet zaharat. Aproximativ 10%
dintre pacientii cu steatoza vor progresa spre steatohepatita in 10 ani, iar dintre acestia 5-25% vor dezvolta ciroza
hepatica, care pe langa evolutia proprie spre decompensare, reprezinta un factor de risc pentru hepatocarcinom.
Studiile recente au stabilit ca steatoza hepatica reprezinta factor de risc pentru cancerul mamar sau cancerul colorectal,
dar mai sunt necesare date suplimentare.
68.Ciroza hepatică, definiţie, epidemiologie, etiologie, clasificarea (morfologica, etiologică).
Mecanismele patogenetice, fibrogeneza.
Ciroza hepatică este o boală hepatică progresivă care, din punct de vedere morfologic, se caracterizează prin fibroză
difuză şi dezorganizare a arhitectonicii ficatului, cu formarea nodulilor de regenerare.
EPIDEMIOLOGIE
 în Republica Moldova se constată o mortalitate excesiv de înaltă prin bolile aparatului digestiv, care depăşeşte de 2-
3 ori indicii similari din Europa
 În structura mortalităţii prin bolile TGI cea mai mare pondere o au afecţiunile ficatului – hepatitele cronice şi
cirozele hepatice
 În Republica Moldova CH este a treia cauză de deces
 Se prognozează o creştere numărului de decese provocate de CH

Clasificare
Tipuri Morfologic Etiologic
A. Ciroza hepatică alcoolică a). micronodulara (Laennec’s) cu A. Alcool
(ciroza Laennec) noduli de regenerare mai mici de 3 B. Hepatitele virale B,C şi D
 cel mai frecvent tip mm C. Droguri/ toxice
 cauzată de alcoholism cronic b). macronodulara cu noduli de D. Hemocromatoza
B. Ciroza postnecrotică regenerare mai mari de 3 mm E. Boala Wilson
 consecinţele hepatitelor de c). mixta F. Defoicit de 1 antitripsina
etiologie virală G. Hepatita autoimună
C. Ciroza biliară H. Steatohepatită
 provocată de obstrucţia biliară I. Obstructii biliare -ciroza biliara
cronică  cel mai rar tip de ciroză primitiva -ciroza biliara secundara
Clasificarea CH după J. Obstructie venoasa - sindrom
dimensiunile ficatului - -- Budd-Chiari -boala venoocluziva
hipertrofică - atrofică K. Insuficienta cardiaca - IC dreapta -
insuficienta tricuspidiana
L. Malnutritie:
-bypass jejunoileal
-gastroplastie
M. Boli infectioase
Mecanismele patogenetice, fibrogeneza
1.Moartea celulară – necroza celulară datorată agresiunii directe a agenţilor patogeni,
secundară unor mecanisme imune, sau prin exacerbarea apoptozei
- necroza trebuie să se producă în timp şi să nu fie
masivă
- secundar necrozei se produce colapsul
parenchimului.
2.Fibroza – urmează traiectul necrozei
3.Regenerarea celulară → noduli →compresiune pe sistemul vascular → HTP
69-86

69. Ciroza hepatică – manifestări clinice în ciroza hepatica compensată și decomensată

Ciroza hepatică compensată decompensată

Pot fi complet asimptomatici -vascular: ascită, edeme
Astenie, fatigabilitate, anorexie, disconfort -parenchimatos: icter
abdominal
Obiectiv:poate fi hepatomegalie , consistența
hepatică dură
Forma macroodulară- noduli neregularități,
marginea ascuțită, steluțe vasculare unice
Splenomegalie impunătoare
70.Ciroza hepatică, sindroame clinice

Sindrom icteric
Icterul = coloraţia galbenă a tegumentelor şi mucoaselor
-hiperbilirubinemie --evident clinic - bilirub > 45 mmol/l
- subicter = hiperbilirubinemie > 30mmol/l, “icter scleral”
-simptom nu boală , se asociază sau nu cu colestază
Tipuri:
-prehepatic: Hemoliză, sindrom Gilbert sindrom Crigler-Najjar
-hepatic: infecţii virale (hepatită A, B, C, E) boli autoimune, toxice Ciroză, boala Wilson sindrom Dubin-
Johnson, sindrom Rotor
-posthepatic: ciroză biliară primitivă toxice litiază biliară cancer de cap de pancreas şi a căii biliare
Sindromul de insuficiență hepatocelară
Mirosul hepatic (foetor hepaticus) se simte la respiraţia pacientului. La fel miroase şi transpiraţia,
urina, masele vomitive ale bolnavului. Stigme hepatice:
 Steluţele vasculare (angioame vasculare.
 Eritemul palmar şi plantar
 Unghiile albe deseori se combină cu pielea „de pergament”,
 Limba netedă şi roşie şi helioza angulară (fisuri ale comisurii labiale
Sindrom de hipertensiune portală
 Ginecomastia la bărbaţi, combinată cu atrofia testiculară reflectă dereglările endocrine, cauzate de
tulburarea metabolismului estrogenilor în ficatul afectat sau de reducerea sintezei de testosterone
 La femei – atrofia glandelor mamare, dereglări ale ciclului menstrual
 Sindrom hemoragic: epistaxis, gingivoragii, erupţii peteşiale, echimoze, hematoame subcutanate
71.Ciroza hepatică, diagnosticul pozitiv (sindroame biologice, evaluarea imagistică, examen morfologic).

Sindroame biologice
A. Sd. inflamator: gama globulinelor şi a Ig de tip policlonal
B. Sd. hepatocitolitic:  transaminazelor
C. Sd. hepatopriv:  protrombinei, albuminei, colinesterazei serice, colesterin
D. Sd. colestatic: Bilirubina totale, eventual  fosfatazei alcaline şi a GGTP
E. +/- Hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie
Evaluare imagistică
Diagnostic funcţional
A. Investigaţii biologice
B. Ecografia abdominală şi Doppler sistemului portal
C. Endoscopia digestivă superioară
D. Fibroscan
Diagnostic morfologic
 laparoscopia sau PBH
Diagnostic etiologic
Examen morfologic
 Necesar în formele incipiente de boală
 Laparoscopia diagnostică – vizualizează suprafaţa hepatică (noduli de regenerare) – de preferat pt
diagmosticul de CH
 Biopsia hepatică: evidenţiază procesul de remaniere fibroasă hepatică – rezultate fals negative în
20% din cazuri
 Puncţia aspiraţie cu ac fin (leziuni circumscrise)
 Puncţia biopsia hepatică
 Laparoscopia
72.Ciroza hepatică: complicații – ascita (definiție, mecanismele patogenetice, diagnostic clinic și
paraclinic, clasificarea)

Definiție
Ascita reprezintă o acumulare patologică de lichid în cavitatea peritoneală şi este consecinţa atât a
decompensării vasculare (HTP), cât şi a decompensării parenchimatoase
Mecanisme patogenetice

Diasnostic clinic
-Anamneza : istoric de boala hepatica obisnuit
alcoolica sau virala, debut insidios : distensie abdominala, crestere in greutate edeme, hernie
ombilicala
Examenul fizic:
- abdomen marit de volum
- matitate deplasabila pe flancuri
- semnul valului
- hernie ombilicala
- edem scrotal sau penian
- hidrotorax drept
- icter
- circulatie colaterala
- stelute vasculare
- eritem palmar, plantar
- hepatosplenomegalie
Diagnostic paraclinic:
A. Explorări paraclinice a functei hepatice:
sindroame hepatice
B. Radiografie abdominala pe gol
C. Ecografie
D. Tomografie computerizata
E. ED
EVALUAREA INIŢIALĂ
 Examinarea obiectivă, incluzând aprecierea matităţii pe flancuri în poziţia orizontală şi evidenţierea
matităţii deplasabile ( în caz de existenţa lichidului liber >1500 ml)
 Ecografia abdominală poate fi folosită pentru detectarea ascitei la obezi, pentru aprecierea locului
paracentezei la pacienţi cu multiple cicatricii postoperatorii şi în cazul prezenţei α-fetoproteinei
serice, pentru detectarea neoplasmelor hepatice
 Paracenteza diagnostică ( 20 ml)

Clasificare
  Ascita necomplicată este ascita care nu este infectată şi nu este complicată cu sindrom hepatorenal
(SHR).
 Ascita de gradul 1 este ascita detectabilă numai ultrasonografic
 Ascita de gradul 2 este manifestată prin distensia moderată al abdomenului
 Ascita de gradul 3 este ascita tensionată cu distensia abdominală marcată
73.Ciroza hepatică: complicații – peritonita spontană bacteriană (definiție, factori de risc, semne clinice,
diagnostic pozitiv). Schemele de tratament, profilaxia primară și secuntară.

Definiție
Peritonita spontană bacteriană (PSB) se defineşte ca infectarea lichidului de ascită asociată cu
pozitivarea culturii bacteriologice cu numărul de leucocite polimorfonucleare din lichidul de ascită >
250 celule /mm3 (0,25 x109 /L), în absenţa sursei intraabdominale de infecţie care poate fi tratabilă
chirurgical
Factori de risc
 Severitatea afectării hepatice (70% din episoade de PSB au loc la pacienţi cu ciroza hepatică clasa
Child-Pugh C).
 Proteina totală al lichidului de ascită < 13mg/dL.
 Hemoragia gastrointestinală  Infecţia tractului urinar
 Suprapuluarea bacteriană al intestinului
 Sursa iatrogenă a bacteriemiei aşa ca cateter intravascular sau urinar
 Unu sau mai multe episoade de PSB
 Nivelul bilirubinei serice > 2,5 mg/dL
Semne clinice
 Febra 69%
 Durere abdominală 59%
 Encefalopatia hepatică 54%
 Sensibilitatea abdominală49%
 Diareea 32%
 Ileus 30%
 Şoc 21%
 Hipotermia 17%
 Asimptomatici 10%
 Pacienţi cu ascita şi deteriorarea inexplicabilă a stării generale sau testelor de laborator necesită
efectuarea paracentezei diagnostice cu evaluarea testelor de rutină, a examenului bacteriologic şi
altor necesare conform indicaţiilor indicaţii clinice.
Diagostic pozitiv

Scheme de tratament
 Tratamentul empiric se începe dacă apare suspecţia clinică de PBS
 Cefatoxim intravenos este preparatul de elecţie, care acoperă 95% din flora izolată (E.Coli, Klebsiela
pneumonie, pneumococi).
 Doza optimală cost eficientă de cefatoxim este de 2 g la fie care 12 ore minimum 5 zile.
 Amoxicilin (1g) şi acid clavulonic (200mg) intravenos 3 ori pe zi x ~ 5 zile, urmat de oral 500mg/125
mg 3 ori pe zi ~ 3 zile
 Ciprofloxacin 200mg intravenos la fie care 12 ore x 2 zile, urmat de 500 mg oral la fie care 12 ore x 5
zile este la fel de eficient
 După apariţia rezultatelor examenului bacteriologic poate se fie necesară efectuarea modificărilor în
tratament antibacterian, evitânduse aminoglicozidele din cauză riscului de dezvoltare a insuficienţei
renale
 Absenţa ameliorării clinice în cadrul tratamentului cu antibiotice este o indicaţie pentru paracenteza
diagnostică repetată
  Dacă numărul leucocitelor PMN scade şi cultura devine negativă, se administrează o cură de
antibiotice suplimentar
 În caz dacă numărul PMN creşte şi apar noi germeni la examen bacteriologic a lichidului de ascită se
administrează un alt antibiotic  Dacă la examenul bacteriologic se evidenţiază acelaşi germene este
foarte probabilă prezenţa peritonitei bacteriene secundare
 Tratamentul cu albumina intravenos, 1,5g/kg în timpul stabilirii diagnosticului şi 1g/kg timp de 3 zile,
reduce incidenţa alterării funcţiei renală şi îmbunătăţeşte supravieţuirea Paracenteza de urmărire
este necesară numai în caz de evoluţia atipică (a simptomelor, analizei lichidului de ascită, examenului
bacteriologic, răspunsului la tratament) sugestive pentru peritonita secundară
Profilaxia primară
Cu antibiotice orale: : rifaximina, norfloxacina 400mg o dată pe zi – 10 zile- de elecție ciprofloxacina
750 mg săptămânal, sau cotrimazolul
Profilaxia secundară
La pacienti care au avut episoade PSB: ??????????
74.Ciroza hepatică: complicații – sindrom hepatorenal (definiție, mecanisme patofiziologice, clasificare,
criteriile de diagnostic)

Definiție
insuficienta renala de tip prerenal fara leziuni histologice renale semnificative care apare in ciroza
hepatica avansata cu ascita datorata vasoconstrictiei din circulatia renala consecinta anomaliilor
circulatorii sistemice
Mecanisme patfiziologice
Hipertensiunea portală- vasodilatația splanhnică – scade volumul circulator efectiv- activarea
sistemului renin angiotensin aldosteron – vasoconstricție renală- sindrom hepatorenal
Clasificare
SHR tip 1: forma acută a SHR in care insuficienţa renală apare spontan la pacienţii cu boală hepatică
severă şi este rapid progresivă:
 creatinina serică ajunge la > 2,5 mg/dl
 clearance-ul la creatinină < 20 ml/min in mai puţin de 2 săptămani.
- Prognosticul este sever, cu mortalitate peste 80% in 2 săptămani şi 90% la 3 luni prin insuficienţă
hepatică şi renală sau hemoragie din varice esofagiene
SHR tip 2: apare la pacienţii cu ascită rezistentă la diuretice.
 Insuficienţa renală apare lent, in cateva luni, este moderată (creatinină serică 1,25-2,5 mg/dl sau
113- 226 μM/l), iar
 prognosticul este asemănător cu tipul 1, dar după o perioadă de cateva luni de evoluţie (aprox. 4-6
luni).
Criterii diagnostic
1. Ciroză cu ascită
2. Creatinina serică > 1,5 mg/dl
3. Absenţa ameliorării nivelului creatininei serice (scădere sub 1,5 mg/dl) după cel puţin două zile de
la intreruperea diureticului şi repleţie volemică cu albumină. Doza recomandată de albumină este de
1 g/kgc/zi, maximum 100 g/zi
4. Absenţa şocului
5. Fără tratament curent sau recent cu droguri nefrotoxice
6. Absenţa unei boli renale parenhimatoase indicată de proteinurie > 500 mg/zi, microhematurie (<
50 eritrocite/camp) şi/sau ecografie renală anormală
75.Ciroza hepatică: complicații – encefalopatia hepatică (definiție, factori precipitanți, patogeneza,
criterii de diagnostic, clasificare (tipuri, după stadiu evolutiv). Principii de tratament, masuri generale si
dietetice, tratamentul medicamentos, conduita pacientului

Definiție
sindrom neuropsihic potential reversibil cu patogeneza multifactoriala, complicatie in bolile hepatice
acute si cronice; este consecinta insuficientei hepatice sau/si sunturilor portosistemice venoase in
absenta altor afectiuni
Factori precipitanți
1. Hemoragie gastrointestinală
2. Infecţii diverse (mai ales PBS)
3. Paracenteza cu evacuarea lichidului ascitic în cantităţi mari
4. Tratament diuretic agresiv (dezechilibre hidroelectrolitice postdiuretice)
5. Administrare de preparate psihotrope - sedative sau hipnotice(efect neurosupresiv direct)
6. Consum de alcool (efect neurosupresiv direct)
7. Abuz de proteine - regim alimentar hiperproteic (creşte producţia de amoniac în intestinul gros)
8. Constipaţie (favorizează creşterea florei intestinale amoniogene)
9. Operaţia de anastomoză portocavală (înlăturarea ficatului din proces de dezintoxicare);
10. Intervenţii chirurgicale (pot condiţiona dezvoltarea EH prin sporirea catabolismului proteic şi prin
acţiunea neuro-supresivă a preparatelor de narcoză)
Patogeneza
 teoria hiperamoniemiei
 teoria creşterii falşilor neurotransmiţători
 teoria creşterii concentraţie serice a aminoacizilor aromatici
 teoria scăderii concentraţiei aminoacizilor cu lanţ ramifica
Criterii de diagnostic
ANAMNEZA Momente cheie în evaluarea antecedentelor personale
cunoaşterea existenţei patologiei hepatice acute sau cornice
anamneza de encefalopatie suportată în trecut
prezenţa factorilor precipitanţi:
EXAMENUL CLINIC
Tulburări neuropsihice în cadrul EH
 Tulburări de conştienţă: inversarea ritmului de somn, somnolenţă, semistupor, stupor, comă 
Tulburări de intelect: de la tulburări minime pînă la imposibilitatea de executat operaţii aritmetice
simple, de desenat sau de construit din beţe de chibrit figuri simple (un romb, o stea etc.),
dezorientare în timp şi spaţiu, tulburări de atenţie şi memorie
 Tulburări de comportament: apatie, agitaţie, agresiune, excitabilitate, iritabilitate, anxietate, euforie
sau depresie, comportament neadecvat, bizar, excentric
Tulburări neurologice: tremor, tulburări de coordonare, ataxie, apraxie, tulburări de scris, tulburări de
mers, asterixis (flapping tremor),
 dizartrie, vorbire monotonă,
 hipo- sau hiperreflexie, reflexe patologice (Gordon, Jucovski etc.)
 mioclonie, rigiditate musculară
 hiperventilaţie, rigiditate de decerebrare (membrele în extensie)
 fenomene oculocefalice
 dispariţia răspunsurilor motorii la excitanţii dureroşi,
 în faza terminală: midriază (dilatarea pupililor), lipsa reacţiei pupilei la lumina, lipsa reflexelor
corneale,
 mioclonie generalizată, plegia sfincterelor, stop respirator Stadiul EH se evaluează în funcţie de
expresivitatea tulburărilor neuropsihice
INTERVENŢIILE ŞI PROCEDURILE DIAGNOSTICE RECOMANDATE
 Test de construire din beţe de chibrit a figurilor simple geometrice
 Proba de scris
 Modificările esenţiale de scris, imposibilitatea de a desena sau a construi figuri simple geometrice
apar în stadiile tardive ale EH (stadiile II-III) concomitent cu apariţia „flapping tremorului,,
PARAMETRII BIOCHIMICI ÎN EH
 Aprecierea amoniemiei în sîngele venos poate fi utilă cînd nu a fost confirmată patologia hepatică şi
în lipsa altor cauze de dereglare a conştienţa. Însă această analiză necesită efectuarea imediată după
colectarea sîngelui în laborator specializat. La 90% dintre bolnavii cu EH este crescut nivelul
amoniacului în sînge. Depistarea concentraţiei normale de amoniac nu exclude diagnosticul.
 Coeficientul Fisher – raportul dintre aminoacizii aromatici şi ramificaţi
 Teste biochimice care vizează afectarea funcţiei hepatice: - o alterarea funcţiei de sinteză
(reducerea indicelui protrombinic, a fibrinogenului; hipoalbuminemie etc.) - o reducerea funcţiei de
dezintoxicare
Intervenții procedure diagnostice recomandate
Alte testări psihometrice (testul de scris etc.) - Depistarea precoce a EH
 Valoarea punctajului după scara de apreciere a conştienţei Glasgow - Aprecierea gradului de
inhibare a conştienţei în EH stadiul III şi IV
 EEG - Confirmarea şi aprecierea gradului de encefalopatie
 EcoEG - Diagnostic diferenţial al genezei encefalopatiei
 Tomografia computerizată cerebrală - Diagnostic diferenţial al genezei encefalopatiei
 Rezonanţa magnetică nucleară cerebrală - Diagnostic diferenţial al genezei encefalopatiei
 Consultaţia medicului neurolog - Diagnostic diferenţial al genezei encefalopatiei
 Dozarea amoniemiei - Diagnostic diferenţial al genezei encefalopatiei
 Teste psihometrice de evaluare a tulburărilor neuropsihice (sunt  caracteristice encefalopatiei de
diversă geneză)
 Test de unire a cifrelor (testul Reitan) – test de conectare mecanică a primelor 25 de numere care
trebuie efectuat în maximum 40 secunde. Orice depăşire caracterizează encefalopatie (vezi anexa 1). 
Test de conturare a figurilor punctate
Calsificare (tipuri, după stadiul evolutive)
Tipul A : encefalopatia asociată insuficienţei hepatice acută
Tipul B : encefalopatia provocată de bypass portosistemic fără patologia hepatocelulară intrinsecă 
Tipul C : EH din ciroza hepatica sau sunturi portosistemice
Acuta
Cronica : recurenta persistenta
Minima( subclinica)
Principii de tratament
1. Tratamentul afectiunii hepatice
2. Identificarea si inlaturarea cauzei precipitante - evitarea cauzelor declanşatoare
3. Inlaturarea medicamentelor sedative
4. Reducerea “toxinelor”
Măsuri generale și dietetice
Regim la pat Regim dietetic
 Restricţie proteică alimentară. În EH avansată conţinutul de proteine în alimentaţie nu trebuie să
depăşească 20-30 g/zi
 După ameliorarea simptomatologiei, la fiecare 3 zile se adaugă cîte 10 g proteine, pînă la nivelul de
1-1,5 g proteine/1kg masă corp. Sunt de preferat proteinele vegetale şi din lactate
 Abţinerea îndelungată de la proteine nu este acceptată, deoarece astfel se induce catabolismul
proteinelor endogene şi creşterea nivelului de compuşi azotaţi în singe
 Excepţie fac persoanele cu intoleranţa proteică (care se stabileşte clinic şi psihometric după
mîncarea proteică)
Alimentaţie specială în caz de EH stadiul III, IV
 Pentru prevenirea catabolismului proteic endogen raţia calorică trebuie sa fie 1500-2000 de kcal/zi
prin alimentaţie orală, prin sonda nazogastrală sau parenterală
 Alimentaţie prin sondă nazogastrală cu amestecuri speciale asigură necesarul energetic, proteic,
glucidic, lipidic şi de minerale
 Se începe alimentaţia cu doze mici 30 ml/oră, crescînd cu 10 ml la fiecare 6 ore, pînă la 125 ml/oră
 Se cunosc următoarele amestecuri pentru bolnavii hepatici: Nutrihep (Nestle), Frezubiphepa
(FrezeniusCabi, Germania), cu conţinut minim, doar 2% de aminoacizi aromatici şi conţinut majorat
(pînă la 50%) de aminoacizi cu lanţ ramifica
Tratamentul medicamentos
Medicația aminofixatoare: ornitina -aspartat, arginină- sorbitol
Profilaxia infecțiilor intestinale: rifaximina,metronidazole, neomicină
 Clisme evacuatoare (obligatorie în EH după hemoragii gastrointestinale) constituie măsura rapidă de
îndepărtare a florei amoniogene, pot fi făcute cu lactuloză sau fosfat de sodiu
 Laxative. Dizaharide neabsorbabile (Lactuloză, Lactitol) sunt preferabile deoarece nu provoacă
pierderi mari de electroliţi - obţinere tranzit intestinal regulat – Lactuloză 10-30g/zi, clisme
Conduita pacientului
Paşii obligatorii în conduita pacientului cu encefalopatie hepatică
 1. Stabilirea diagnosticului în stadiile iniţiale ale encefalopatiei hepatice.
2. Investigarea obligatorie pentru confirmarea encefalopatiei hepatice, evaluarea stadiului
encefalopatiei hepatice.
3. Stabilirea programului de tratament (individualizat) în funcţie de stadiului encefalopatiei hepatice
şi factorii precipitanţi.
4. Monitorizarea evoluţiei bolii, complianţei la tratament, eficacităţii tratamentului
76.Ciroza hepatică: clasificarile prognostice Child-Pugh și MELD - criteriile, semnificația pentru evoluarea
severității bolii.

C=10-15 decompesată
Pot fi indicate și dimensiunile varicelor esofagiene

MELD= bilirubina+INR+creatinine
MELD-Na=bilirubina+ INR+cretinina+ sodiu
5Vmeld= bilirubina+INR+creatinine+ sodium + albumina
77.Ciroza hepatică: tratamentul ascitei – scopul, masuri generale și dietetice, tratament diuretic,
evaluarea răspunsului la tratament, tratamentul ascitei refractare, sindromului hepato-renal)

Scopul
îmbunătăţirea balanţei sodiului şi a funcţiilor circulatorii în cadrul evoluţiei naturale a bolii sau în
cadrul aşteptării pentru transplant hepatic
Măsuri generale și dietetice
Repaus la pat
 In poziţia verticală se activează sistemul de retenţie salină, se înrăutăţeşte perfuzia renală şi excreţia
de sodiu
 Un studiul descrie ca repaus la pat îmbunătăţeşte răspunsului la tratament cu diuretice
Nu există trialuri clinice ce arată că repausul la pat îmbunătăţeşte eficienţa tratamentului
medicamentos
Un regim strict de repaus la pat nu este indicat
Restricția de sodiu : administrarea de sodiu în alimentaţie este restrânsă uzual la 88 mmoli/zi – 2g de
sodiu pe zi
Există trei tipuri de dietă hiposodată:
1. Primul tip - cu restricţie severă (1g de sare pe zi): se foloseşte timp scurt în condiţii de staţionar
conţine fructe şi orez
2. Al doilea tip - dieta cu conţinut mic de sodiu (3 g de sare pe zi) la fel se foloseşte în condiţii de
staţionar , conţine de preferenţial alimente vegetale (produsele animaliere au un conţinut de sodiu
crescut, de exemplu 1L de lapte conţine 1,2 g de sodiu)
3. Al treilea tip - diete cu conţinut redus de sodiu (6 g de sare pe zi) se foloseşte timp îndelungat, în
condiţii de ambulator. Presupune evitarea alimentelor cu conţinut înalt de sodiu (alimentele
semipreparate, peşte sărat, salate gata preparate, legume conservate, caşcaval, maioneza, ketcup,
muştar, supe pentru prepararea rapidă, semifabricate din carne, mezeluri) şi adăugarea sării la
prepararea alimentelor
Tratament diuretic
Spironolactone- 100-200mg o data pe zi , dozele pot fi crescute până la 400 mg/zi
Diuretice de ansă – ca tratament adjuvant al terapiei cu spironolactone
-furosemid doza inițială orală 20-40 mg/zi poate fi mărită la câteva zile până la maximum 160 mg/zi
Evaluarea răspunsului la tratament
 Se efectuează monitorizarea
1. masei ponderale
2. electroliţilor serici
3. nivelului ureei şi creatininei serice
Cea mai bună evaluare a răspunsului la tratament cu diuretice este monitorizarea masei ponderale,
folosind un protocol standard:
- în absenţa edemelor este necesar de a obţine o scădere ponderală de 0,5 kg/zi, pentru a evita
azotemia indusă de depleţia volumului circulator intravascular;
- în prezenţa edemelor este necesar de a obţine o scădere ponderală de 1 kg/zi
Scopul principal al tratamentului diuretic este obţinerea excreţiei urinare de sodiu >78 mmoli/zi ( mai
mare de cât administrarea zilnica de 88 mmoli/zi , luând în consideraţie că pierderile nonurinare sunt
de 10 mmoli/zi
 În caz dacă scăderea ponderală este neadecvată se măsoară concentraţia urinară a sodiului
 Dacă excreţia sodiul urinar în 24 h este >78 mmoli/zi, dar pacientul nu scade ponderal adecvat
pacientul se consideră necompliant pentru regim hiposodat
 Pacientul care excretă < 78 mmoli/zi de sodium urinar - necesită mărirea dozei diureticilor
 Numai 10-15 % din pacienţi spontan excretă > 78 mmoli de sodiu pe zi
 Albumina administrată intravenos (12,5 g/zi) îmbunătăţeşte eficienţa diureticilor
Tratamentul ascitei refractare
Paracenteza
Se foloseşte la tratamentul ascitei :
 rezistente la tratament medicamentos;
 pentru rezolvarea rapidă a ascitei voluminoase;
 pentru uşurarea examenului ecografic la pacienţi cu ascita voluminoasă;
 în tratamentul periodic al ascitei refractare
 Trialuri controlate randomizate sugerează că: -paracenteze repetate cu volum mare ( 5 L/zi) cu
infuzia de albumină ( 6-8 g/L de lichid de ascită extras) sunt mai eficiente de cât diureticile în
eliminarea ascitei şi scurtării duratei de spitalizare -pacienţii din grupul cu paracenteza prezintă mai
puţine complicaţii de cât acei care au fost trataţi numai cu diuretice -paracenteza de 5 L poate fi
repetată zilnic -paracenteză totală este la fel de eficientă şi inofensivă ca şi paracenteze repetate
Şuntul transjugular intrahepatic portosistemic (TIPS)
Acest şunt între vena porta şi vena hepatică are ca scop îmbunătăţirea funcţiei renale, excreţiei de
sodiu şi rezolvarea ascitei.
 Instalarea TIPS duce la creşterea marcată a debitului cardiac, presiunii în atriul drept, presiunii în
artera pulmonară
Îmbunătăţirea excreţiei de sodiu şi a funcţiei renale intervine peste 4 săptămâni.

Sindromul hepato-renal tratament

1. Profilactic
2. Administrare de fluide
3. Medicamente
4. Hemodializa
5. Transplant hepatic
78.Ciroza hepatică: tratamentul hipertensiunii portale – profilaxia primară și secundară a hemoragiei din
varice esofagiene, tratamentul hemoragiei active din varice esofagiene.

Profilaxia primară: pentru VEgradul II, III care nu au sîngerat

- beta blocante: propranolol 40-120 mg/zi
-nitrați sau betablocante+ nitrați
-molsidomin

TRATAMENTUL HEMORAGIEI ACTIVE

 echilibrarea hemodinamică a pacientului
 medicaţie vasoconstrictoare arterială (somatostatina)
 antihemoragice coagulante (vitamina K, adrenostazin, etamsilat)
 antisecretorii injectabile: Omeprezol
 depistarea sursei de hemoragie - endoscopic sau angiofrafic
 hemostază prin compresiune cu sondă cu balonaş Sengstaken-Blackmore
 manevre endoscopice: ligatură elastică, scleroterapie  şunt porto-sistemic transjugular intrahepatic
(TIPS) bypass chirurgical (şunt splenorenal
Profilaxia secundară :pentru VE care au avut deja un episode hemoragic din varice:
- beta-blocante sau nitrați sau molsidomin
- ligature sau scleroterapie endoscopică
TIPS sau anastomose chirurgicale

79.Diagnosticul diferenţial în ciroza hepatică virală și colangita biliară primitivă.

Ciroza hepatica virală Colangita biliară primitivă

80.Boala hepatică indusă de consumul de alcool, definiţie, clasificare, evoluția naturală, factorii de risc,
patogeneza. Mecanismele nocive ale alcoolului la nivelul ficatului.

Definiție
cuprinde un spectru larg de modificări, de la cea mai benignă – hepatomegalia asimptomatică – până
la cea mai gravă – insuficienţa hepatică severă cu hipertensiune portală, care au în comun factorul
etiologic - consumul cronic, în cantităţi mari de alcool.
Clasificare
Boala alcoolică a ficatului K 70
Distrofia alcoolică grăsoasă a ficatului K 70.0
Hepatita alcoolică (acută şi cronică) K 70.1
(distrofia grăsoasă cu necroza hepatocitelor şi reacţie mezenchimală)
Fibroza şi scleroza alcoolică a ficatului K 70.2
(consecinţa steatozei hepatice şi a hepatitei alcoolice)
Ciroza alcoolică a ficatului
Evoluția naturală
Ficat normal- steatoză- steatohepatită-ciroză- ajunge la dezcoltarea hepatocarcinomului celular
Factorii de risc
Consumul de etanol în doze ce depăşesc 30 g alcool/zi pentru bărbaţi şi 20 g/zi pentru femei; Durata
consumului de alcool mai mare de 5 ani, mediu 15-20 ani;
Sexul: bărbații
Factorii nutriționali: malnutriția
Factorii genetici și constituționali
Toxicitatea înaltă a xenobioticilor
Infectia cu virusurile hepatotrope: B și C
Patogeneza
Afectarea hepatică indusă de consumul de alcool a fost explicată la începutul secolului ca fiind
mediată de deficitul proteic şi de cel de colină. Astăzi a fost dovedit că alcoolul şi metaboliţii săi au
efecte toxice directe asupra hepatocitului, dar acţionează şi secundar prin activarea endotoxinelor, a
citokinelor şi a mecanismelor immune

Mecanismele nocive ale alcoolului la nivelul ficatului

Mecanismele imunologice
Distribuţia şi persistenţa limfocitelor T CD4 şi CD8 în infiltratul inflamator din ţesutul hepatic, ca şi
expresia crescută a antigenelor HLA clasa I şi II pe hepatocit şi relaţia lor cu hialinul alcoolic şi necroza
evocă rolul limfocitelor T citotoxice în producerea ficatului alcoolic.
Intervenţia unui mecanism imunologic este atestată şi de marea incidenţă a autoanticorpilor la
pacienţii cu boală hepatică alcoolică - antinucleari şi antimuşchi netezi; anticorpi împotriva unor
neoantigene derivate din hialinul alcoolic şi complexele proteină-acetaldehidă.
Mecanismele imunologice umorale se manifestă prin creşterea nivelului imunoglobulinelor serice,
predominant Ig A, şi depunerea IgA pe peretele sinusoidelor hepatice
Mecanismul hipertrofiei hepatocitare
Efectele toxice ale acetaldehidei
Creşterea volumului hepatocitar este unul din evenimentele precoce şi se datorează acumulării de
proteine şi de grăsimi, asociate cu o retenţie hidrică care, în final, duce la balonizarea celulară
Efectele toxice ale acetaldehidei
Formează complexe acetaldehidă - proteină ce servesc ca neoantigeni;
Suprimă replicarea ADN;
Interferează cu lanţul mitocondrial de transport al electronilor;
Alterează membranele plasmatice;
Promovează peroxidarea lipidelor prin generarea de radicali liberi şi depleţia de glutation;
Favorizează activarea complimentului; stimulează formarea de superoxizi;
Stimulează sinteza de colagen, procolagen şi fibronectină.
Alterarea funcţiei mitocondriilor
- creşterea generării de radicali liberi,
- modificarea potenţialului membranar,
-mărirea volumului (megamitocondrii),
-rupturi ale AND-ului cu inducerea apoptozei.
Hipoxia şi fibroza
Predominanţa perivenulară (centrolobulară, zona III) a leziunilor alcoolice este explicată prin: ◦
presiunea scăzută a oxigenului în această zonă şi, deci, susceptibilitatea crescută la hipoxie şi necroză,
 ◦ metabolizarea preferenţială a etanolului în această arie, fapt sugerat de concentraţia maximă a
citocromului P450,
Necroza şi inflamaţia induse de alcool pot declanşa fibroza şi pot favoriza dezvoltarea cirozei. Mai
mult, alcoolul şi metaboliţii săi au efecte directe asupra metabolismului colagenului şi asupra
fibrogenezei
Alcoolul induce proliferarea diferitor celule perisinusoidale (Ito) care produc colagen tip I, III şi IV,
laminină şi au rol în retracţia cicatricială şi în hipertensiunea portală. O parte din aceste celule pătrund
şi în spaţiul Disse, generînd fibroza pericelulară, care se consideră predictivă pentru evoluţia spre
ciroză.

81.Boala hepatică indusă de consumul de alcool: steatoza asociată consumului de alcool – chestionare
utilizate pentru identificarea consumului nociv de alcool, tabloul clinic, diagnostic pozitiv și diferențial,
examenul morfopatologic, tratamentul, profilaxia, prognosticul.

steatoza asociată consumului de alcool – chestionare utilizate pentru identificarea consumului

nociv de alcool
-chestionarul CAGE
-Testul AUDIT (Alcohol Use Disorders Inventory Test) rămâne "standardul de aur"
AUDIT-ul are 10 întrebări care examinează
consumul (1-3),
dependența (4-6) și
problemele legate de alcool (7-10)

Tablou clinic
Pacientul este, de regulă, asimptomatic şi descoperit întâmplător, cu ocazia unei evaluări determinate
de o altă afecţiune legată de alcool sau atunci când sunt identificate valori anormale ale testelor
hepatice, la efectuarea unor analize de rutină. O proporţie de mai puţin de 50% dintre pacienţi
prezintă simptome nespecifice: dureri în hipocondrul drept (datorate hepatomegaliei), simptome
dispeptice, greaţă, anorexie, meteorism, flatulenţă, intoleranţă la anumite alimente, la băuturi,
astenie, scăderea performanţelor intelectuale şi fizice, impotenţă. Rareori, steatoza simplă se poate
asocia cu icter datorat unei colestaze sau în cadrul sindromului Zieve (hiperlipemie, anemie
hemolitică, icter). Cel mai frecvent semn este hepatomegalia, prezentă la 60-80% dintre cazuri.
Hepatomegalia este variabilă, de la câţiva centimetri sub rebordul costal până la dimensiuni
impresionante, care ating creasta iliacă; suprafaţa ficatului este netedă, consistenţa fermă, marginea
 rotunjită, iar sensibilitatea la palpare este modestă. Pot fi prezente: steluţe vasculare, telangiectazii la
nivelul pomeţilor, eritemul palmar, contractura Dupuytren, hipertrofia parotidiană, atrofia testiculară;
icterul şi splenomegalia sunt rare.
Diagnostic pozitiv și diferențial
Biochimic:
-hiperbilirubinemia (indirectă),
- creşterea AST,
- creşterea -GTP,
-Glutamatdehidrogenaza moderat crescută,
- fosfataza alcalină majorată,
- creşte nivelul trigliceridelor şi colesterolului
-macrocitoza.
Evaluarea markerilor pentru aprecierea consumului de alcool
GGTP ↑↑↑ (reducere semnificativă pe fundal de abstinenţă)
Transferina deficienta în carbohidrați
ASAT > ALAT
IgA ↑
Macrocitoza eritrocitelor
Examenul morfopatologic
Microscopic poate ave aspect:
macrovezicular - infiltrarea grăsoasă hepatocitară sub forma de picături mari, ce apare la a 3-a – 7-a
zi;
microvezicular – creşte volumul hepatocitului, citoplazma este înlocuită de picături mici de grăsime,
are loc lezarea gravă a mitocondriilor, lipoliza intensă în hepatocite şi distrucţia AND mitocondrial;
lipogranulomul – are loc ruptura hepatocitelor şi eliberarea grăsimii în spaţiul extracelular
Tratamentul
Renunțarea la alcool
Scădere ponderală prin dieta
Tratarea comorbidităților
Tratamentul cirozei dacă a avansat
Profilaxia
Reducerea consum alcool
Prognosticul daca se oprește consumul de alccool se reduc nivelul de grăsimi în ficat și hepatomegalia
Si poate reeveni la normal dar
Se poate dezvolta statohepatită si apoi ciroza

82.Boala hepatică indusă de consumul de alcool: hepatita alcoolică – definiţie, etiologie, patogeneza,
tabloul clinic și biologic, diagnostic pozitiv și diferențial, examenul morfopatologic, scorurile prognostice,
tratamentul, profilaxia, prognosticul

Hepatita alcoolică definitie

Degenerescenţă balonizantă a hepatocitului,
Prezenţa în hepatocite a hialinului alcoolic (corpii MalloryDenk ) –incluziuni eozinofile perinucleare,
derivate din organite intracelulare modificate
Necroze centrolobulare,
Infiltrat inflamator polimorfonuclear în spaţiile portale,
Proliferare de fibroblaşti şi de ţesut colagen, condensat în jurul venei centrolobulare.
◦ Hepatita alcoolică este un sindrom clinic distinct
caracterizat de
recenta recurență a icterului
cu sau fara alte semne de decompensare hepatică
(ascita și / sau encefalopatia)
 la pacienții cu abuz continuu de alcool
Etiologie
Alcool – consum excesiv

Patogeneza

Tabloul clinic
Icterul Febra (în lipsa unui proces infecțios)
Stare de rău,
Scăderea în greutate
Malnutriția Edemele, ascita, encefalopatia hepatică sunt tranzitorii Pot fi infecţii bacteriene,
avitaminoze (B1 , C, B12), este posibilă dezvoltarea sindromului hepatorenal.
Tablou biologic
Neutrofilia,
Hiperbilirubinemia (> 50 Mcmol / L),
ser AST> 50 UI / ml, deși rar peste 300 UI / ml,
Raportul AST /ALT cu o valoare în mod tipic mai mare de 1,5-2,0.
În forme severe - protrombină scăzută, hipoalbuminemia și scăderea numărului de trombocite este
frecvent observat
Diagnostic pozitiv și diferențial
-Majorarea titrului AST mai mult decât ALT
-Creşte specific izoenzima mitocondrială a AST (mAST)
-Nivelul gama-glutamiltranspeptidazei ( -GTP) majorat
-Transferina carbohidrat deficientă (CTD) majorată
-Indicele glutamat dehidrogenazei (GDH) sporit
-Creşte fosfataza alcalină
-Hiperlipidemia (creşte colesterolul, HDL, trigliceridele)
-Leucocitoză
-Creşterea volumului mediu eritrocitar
-Hiperuricemie, hipopotasemie, hipomagnezemie
-Nivelul crescut al Ig A
-Semne umorale ale fibrogenezei: creşte lamina serică, procolagenul III,,apolipoproteina A1, prolin-
hidroxilaza
-Creşte titrul citochinelor serice – factorul de necroză tumorală (TNF ), unele interleukine IL-6, IL-8.
Imagistic:
-ecografia organelor abdominale
-endoscopia digestive superioară în evidenţierea semnelor de hipertensiune portală (varice
esofagiene şi gastropatie hipertensivă), iar în condiţii de urgenţă – în diagnosticul sursei unei
hemoragii digestive
-puncția biopsie hepatica

Diagnostic diferențial:
Boli ale arborelui biliar – pacienţii cu hepatită sau ciroză alcoolică prezintă frecvent dureri în
hipocondrul drept, febră, icter, creşterea fosfatazei alcaline şi leucocitoză, aspecte care pot sugera
obstrucţia biliară cu colangită secundară. Imagistica (ecografie, colangioRM, CT) tranşează
diagnosticul.
-cu pancreatită cronică alcoolică
-steatohepatita nonalcoolică
-hemocromatoza ideopattică
-hepatita indusa de amiodaronă
-hepatite virale
Examen morfopatologic-
în stadiile precirotice sunt localizate predominant în regiunea centrală a lobulului hepatic:
-steatoză macroveziculară, uneori mixtă macro- şi microveziculară,
-injurie hepatocelulară cu balonizare,
-necroză,
-inflamaţie lobulară,
-fibroză şi ciroză
Scorurile prognostice
Scorul Glasgow(jos)

Modelul Lille, care se bazează pe datele pretratament plus răspunsul bilirubinei serice la terapia cu
corticosteroizi
un scor ≥0,45 indică lipsa de răspuns la corticosteroizi.
Lille scorul a identificat trei modele de răspuns la corticosteroizi:
respondenți complet (scor Lille ≤0,16),
respondenți parțiali (Scorul Lille 0.16-0.56)
răspuns negativ (scorul Lille ≥0,56) – sugerează stoparea terapiei cu corticosteroizi la ziua a șaptea de
tratament

Tratamentul
 Prednisolon 40 mg pe zi sau metilprednisolona 32 mg pe zi este prescrisă timp de 28 de zile.
La sfârșitul cursului tratamentului, prednisolonul sau metilprednisolona poate fi oprit simultan sau
doza poate fi treptat micșorată pe o perioadă de trei săptămâni.
Scorul Lille permite să prezică răspunsul scăzut la corticosteroizi după șapte zile de tratament.
În caz de răspuns slab, acesta se recomandă întreruperea corticosteroizilor, în special în
"respondenții null" (definit de scorul Lille ≥0,56)
Efectiv:
– Corticosteroizi
– N-acetyl cysteine
– Nutriție Enterală
INEFECTIV
Pentoxifylline (PTX)
Nutriție parenterală
Agenți anti TNF - infliximab and
etanercept
• Androgeni
• Insulina/glucagon
D-penicillamine
Anti-oxidanți
• sylimarin, AUDC
Profilaxia -reducerea consum alcool
Prognostic –
Nefavorabil- ciroza

83.Boala hepatică indusă de consumul de alcool: ciroza alcoolică – tabloul clinic, diagnostic pozitiv și
diferențial, examenul morfopatologic, tratamentul, profilaxia, prognosticul

Ciroza alcoolică-tabloul clinic

Simptomatologia se instalează insidios după 10 sau mai mulţi ani de consum excesiv de alcool
Clinic, ciroza hepatică alcoolică în formele avansate
se manifestă prin manifestările următoarelor sindroame:
◦ Sindromul hipertensiunii portale
◦ Sindromul ascito-edematos,
◦ Sindromul hemoragipar,
◦ Sindromul icteric
◦ Sindromul neuroendocrin
◦ Sindromul hepatorenal
◦ Sindromul insuficienţei hepatice
Examen obiectiv:
Hepatomegalia (dură, neregulată, nodulară, nedureroasă cu margine inferioară ascuţită), mai rar
ficatul poate fi normal sau micşorat.
Splenomegalia se detectează clinic în 30-50% din cazuri, fiind însoţită sau nu de hipersplenism
Eritemul palmar: roşeaţa eminenţelor tenare şi hipotenare; absenţa pilozităţii şi ginecomastie;
Contracturi Dupuytren-like, mărirea glandelor parotide, miopatie, polineurită, căderea părului
Semne evidente de malnutriţie cu dispariţia ţesutului adipos şi reducerea musculaturii scheletice, în
special la nivelul centurii scapulare Petele albe (white spots): zone cutanate rotunde, mai albe decât
restul pielii, corespunzătoare unei ischemii, datorită şunturilor vasculare; steluţe vasculare;
Cianoză importantă, consecinţă a unei microşuntări intrapulmonare, ce duce la diminuarea saturaţiei
arteriale în oxigen;
Degetele hipocratice, cu unghii albe, datorate microşunturilor periferice şi scăderea concentraţiei
albuminei serice;
Crize hipoglicemice, consecinţa unui hiperinsulinism bazal, ca urmare a unei degradări hepatice
scăzute a insulinei Diateza hemoragică: hematoame, purpură;
Diagnostic pozitiv
Laborator: Markeri indirecţi care indică consumul de alcool
ALAT,AST , GGT, fosfataza alcalină, glutamant dehidrogeenaza, protein , lipide plasmatice, acid uric
Markeri direcţi ai consumului de alcool
-dozarea etanolului în aerul expirat
-dozarea glucuronide etilului în urină
-Dozarea glucuronide etilului în firul de păr

Diagnostic diferențial
ciroza non-alcoolică
ciroza de etiologie virală
ciroză colestatica
metabolică
c. vasculară
c. medicamentoasă
c, autoimună criptogenă de origine vasculară
Examen morfopatologic?????

Tratament
-abstinența de la alcool
-sprijinul nutritional calorii, vitamin, micronutrienți
-tratament psihosocial al abuzului de alcool si al addicției
Antioxidanţi administrarea combinată a vitaminei E, A, Selenium, Zinc (Triovit, Trivi plus) a ameliorat
tratamentul şi a redus rata mortalităţii în hepatita alcoolică. Acţionează asupra radicalilor liberi,
rezultanţi din oxidarea alcoolului.
Suplimentarea nutriţională: Vitaminele: B1 – 50 mg/zi, B6 – 250 mg/zi, vitamina A şi E;
Acid folic 10-20 mg/zi, Zn, Mg sunt utile la alcoolicii cu denutriţie.
Preparate lipotrope - colină, metionină, betaină, inozitol.
Aminoacizii cu lanţ ramificat sunt rezervaţi pacienţilor cu icter şi insuficienţă nutriţională importantă.
Pentru fibroză:
S-adenozil-L-metionina
 Antagoniștii angiotensinei II, implicați în activarea celulelor stelate hepatice, s-au dovedit a fi
benefici, demonstrând o reducere a fibrozei la biopsia hepatică repetată după șase luni de
administrare a blocatorului de angiotensină - candesartan.
Profilaxia
Stoparea consumului de alcool
Tratamentul complicațiilor cirozei
Prognostic
Nefavorabil e necesar transplant hepatic

84.Hepatita autoimună: definiţie, factorii triger, patogeneza, tipurile de autoanticorpi și semnificația lor,
clasificare. Criteriile de diagnostic, scorurile de diagnostic pentru hepatita autoimună definită și
probabilă. Examenul morfopatologic

Definiție
afecţiune inflamatorie hepatică progresivă,
de etiologie necunoscută,
caracterizată prin inflamaţie periportală şi infiltrat plasmocitar la examenul histologic,
Hipergamaglobulinemie sau (Ig G ),
prezenţa de autoanticorpi,
răspuns favorabil la imunosupresoare in majoritatea cazurilor
Factorii trigger
➢ Agenţi infecţioşi bacterieni;
➢ Substanţe toxice;
➢ Medicamente (interferon, alpha-metildopa, nitrofurantoin, diclofenac, izoniasida,
atorvastatin, ketokonazol etc.);
➢ Virusurile hepatotrope: virusurile hepatice A,B,D,C; irusul rujeolic, Epstein-Barr, herpes
simplex tip 1.

Patogeneza
Pierderea toleranţei faţă de antigenele hepatice proprii reprezintă evenimentul patogenetic
fundamental în hepatita autoimună.
Omologia moleculară dintre antigenul iniţiator şi anumite autoantigene hepatice este explicaţia cea
mai comună a pierderii toleranţei imune faţă de propriile antigene.

Tipurile de autoanticorpi semnificația lor

-anticorpii antinucleari (ANA)
-anticorpii antifibrină musculară(ASMA)
-ac antimicrozomali hepatorenali (LKM1)
-P- ANCA( anti citoplasmă neutrofilică)
- antisialoglicoprotein-receptor (ASGPR)
- antigen solubil hepatic/ficat-pancreas (anti-SLA/LP)
- Anticitozolici tip 1 (anti-LC1) reacţionează cu un antigen citozolic solubil al celulei hepatice. Sunt
frecvent asociaţi cu anticorpii anti-LKM1 (60-70%).

Anticorpii antifosfolipidici (AFL) – diferite tipuri de imunoglobuline care reacţionează specific cu

determinantele antigenice ale fosfolipidelor membranelor trombocitare, ale celulelor endoteliale, ale
ţesutului nervos, ale componentelor sistemului de coagulare.

Anticorpii antimitocondriali (AMA), antigenul este lipoproteina de pe membrana internă

mitocondrială. Sunt specifici cirozei biliare primitive (80-100%), dar în titre mai scăzute au fost găsiţi şi
în HAI (35%).
Clasificare
Hepatita autoimună tip 1 (cel mai frecvent,depistîndu-se în 90% cazuri)
 Sunt prezenţi ANA (antinucleari) şi/sau ASMA (antimusculatură netedă), mai rar autoanticorpi anti-
actin, SLA/LP (anti antigen solubil hepatic-pancreatic);
Afectează toate grupurile de vârstă
Hepatita autoimună tip 2
Sunt prezenţi anti LKM1 (anti microsomali hepato-renali);
Posibil asociată cu endocrinopatii autoimune, cu evoluţie mai severă a bolii hepatice în cazul acestei
asocieri
Hepatita autoimună tip 3
Sunt prezenţi anti SLA/LP (anti antigen solubil hepatic/ hepatic-pancreas);
Foarte asemănătoare cu tip 1;
Deseori Ro52 anticorpi prezenți evoluţie mai severă a bolii hepatice;

Criterii diagnostic
Anticorpii (max 2 puncte)
ANAsau SMA+
Sau LKM+
Sau SLA/LP+
Nivelul IgG sau gama – globuline
Examen histologic
Absența hepatitei virale
Daca: Score ≥7 = Definite AIH
Score ≥6 = Probable AIH

Scopuri pentru hepatita autoimună definite și probabilă

Sistemul de scorificare simplificat este o versiune revizuită şi simplificată a acestui scor, bazată pe
utilizarea a 4 parametri (autoanticorpii, nivelul IgG, trăsăturile histologice şi excluderea hepatitelor
virale), destinată utilizării în practica clinică curentă Scorul permite diagnosticul de HAI definită (≥7
puncte) sau HAI probabilă (
Examen morfopatologic
Hepatită periportală sau hepatită de interfaţă, caracterizată prin distrugerea limitantei spaţiului
port şi prin extensia infiltratului inflamator limfoplasmocitar la periferia lobului hepatic
Se observă: hepatocyte gigante multinucleate, rozete hepatice

85.Hepatita autoimună: tabloul clinic, particularitățile clinice și serologice în diferite forme clinice de
hepatită autoimună. Manifestări extrahepatice, diagnostic pozitiv și diferențial.

Tablou clinic
de la forme asimptomatice la semne şi simptome clinice de hepatită cronică, hepatită acută sau
insuficienţă hepatică fulminantă;
Pacienţii asimptomatici (35-40% din cazuri) sunt diagnosticaţi incidental, pe baza rezultatelor unor
investigații de rutină (transaminaze). Majoritatea pacienților simptomatici prezintă manifestări
cronice nespecifice corespunzătoare unei hepatite cronice: astenie fizică, fatigabilitate, anorexie,
greaţă, stare generală alterată, stare subfebrilă, dureri în hipocondul drept (hepatalgii), icter blând şi
fluctuant, poliartralgii, mialgii, amenoree, rash cutanat maculo-papular. Trăsăturile colestatice (icter,
prurit) pot fi prezente, dar nu domină tabloul clinic; predominanţa acestora trebuie să ridice
suspiciunea unui sindrom de overlap cu CBP sau CSP.
La examenul obiectiv, hepatomegalia reprezintă cel mai frecvent semn (80% din cazuri), iar
splenomegalia este întâlnită la aproximativ 50% dintre pacienţi. Un număr semnificativ de pacienţi
non-cirotici prezintă icter sclerotegumentar, eritem palmar şi angioame stelate la momentul
diagnosticului. În stadii avansate, tabloul clinic este dominat de semnele şi simptomele hipertensiunii
portale (ascită, varice esofagiene cu/fără hemoragie digestivă, gastropatie portal-hipertensivă,
encefalopatie hepatică, hipersplenism cu citopenie).
Particularități clinic și serologice in diferite forme
Hepatita autoimună tip 1 (cel mai frecvent,depistîndu-se în 90% cazuri)
Sunt prezenţi ANA (antinucleari) şi/sau ASMA (antimusculatură netedă), mai rar autoanticorpi anti-
actin, SLA/LP (anti antigen solubil hepatic-pancreatic);
Afectează toate grupurile de vârstă
Hepatita autoimună tip 2
Sunt prezenţi anti LKM1 (anti microsomali hepato-renali);
Posibil asociată cu endocrinopatii autoimune, cu evoluţie mai severă a bolii hepatice în cazul acestei
asocieri
Hepatita autoimună tip 3
Sunt prezenţi anti SLA/LP (anti antigen solubil hepatic/ hepatic-pancreas);
Foarte asemănătoare cu tip 1;
Deseori Ro52 anticorpi prezenți evoluţie mai severă a bolii hepatice
Manifestări extrahepatice
-erupţii cutanate, vergeturi abdominale,
-tiroidita autoimună, artrita reumatoidă,
-diabetul zaharat tip 1, sindromul Sjogren, vitiligo,
-crioglobulinemia esenţială, anemia hemolitică Coombs pozitivă,
- purpura trombocitopenică idiopatică, glomerulonefrita, anemia pernicioasă,
-sclerodermia, lichenul plan, boala celiacă, pancreatita autoimună, rectocolita ulcero-hemoragică
Diagnostic pozitiv și diferențial:
Clinic :
HAI trebuie considerată în cazul oricărui pacient cu semne şi simptome clinice de hepatită acută sau
cronică, îndeosebi în prezenţa unor manifestări/afecţiuni autoimune extrahepatice,
hipergamaglobulinemiei şi în absenţa unor cauze frecvente de hepatită (virală, alcoolică,
steatoză/steatohepatită non-alcoolică).
Criterii biochimice:
- creşterea transaminazelor (profil „hepatitic”), de regulă de 3-10 ori valoarea maximă a normalului,
cu ALT>AST
- Hipergamaglobulinemia policlonală, cu predominanţa fracţiunii IgG
- detrminarea anticorpilor:nucleari , fibrp musculară netedă, microzom ficat rinichi tip 1( LKM1), LC1,
SLA/LP prin imunofluorescentă si ELISA
Titrul pentru diagnosticul pozitiv de HAI 1: 40 (HAI probabilă) sau 1:80 (HAI definită) la adult şi peste
1:20 la copil
- criterii histologice:
Diagnostic diferențial :
Hepatite cronice virale
- Hepatita cronică B/B+D
- Hepatita cronică C
Alte boli autoimune hepatice
- Colangita biliară primitivă
- Colangita sclerozantă primitivă
- Colangita asociată cu IgG4
Colangiopatia din infecţia HIV
Boala alcoolică hepatică
Steatoza/steatohepatita non-alcoolică
Hepatite toxic-medicamentoase (minociclină, nitrofurantoin etc.)
Hepatita granulomatoasă
Hemocromatoza
Boala Wilson
Deficitul de alfa1 antitripsină
Lupusul eritematos sistemic
Boala celiac
86.Hepatita autoimună – tratamentul: metodele de tratament, indicații și contraindicații, tipurile de
răspuns la tratament, supravegherea pacienților, prognosticul.

Metodele de tratament

Indicatii :toti pacienții cu HAI active au indicație de tratament

Contraindicații:
ciroză autoimună inactivă (transaminaze normale, absenţa inflamaţiei), ciroză autoimună
decompensată (ascită, hemoragie variceală, encefalopatie hepatică etc.) – datorită riscului reacţiilor
adverse şi contraindicaţii/intoleranţă la corticosteroizi sau azatioprină

Tipurile de răspuns la tratament

Răspunsul la tratamentul imunosupresor poate fi definit ca
remisiune,
răspuns incomplet sau
absenţa răspunsului (răspuns nul). Remisiunea este definită prin dispariţia manifestărilor clinice
(remisiune clinică), normalizarea transaminazelor şi IgG (remisiune biochimică) şi normalizarea
histologiei hepatice (remisiune histologică).
Rata de remisiune completă (clinică, biochimică şi histologică) a HAI sub tratament este de 60-90%
Supravegherea pacienților
Spitalizarea este indicată în exacerbările severe ale HAI, insuficienţa hepatică fulminantă şi
complicaţiile cirozei hepatice, până la obţinerea controlului clinic şi biochimic sub tratament.
Pacienţii cu forme asimptomatice/uşoare netrataţi sau pacienţii în remisiune spontană necesită
supraveghere clinică şi biologică (ALT, IgG) la 3-6 luni, cu repetarea biopsiei hepatice la 2-5 ani
(datorită caracterului progresiv silenţios al bolii). Supravegherea pacienţilor în cursul tratamentului
este prezentată în subcapitolul 10 (Tratament). Pacienţii cu ciroză hepatică vor fi supravegheaţi
pentru riscul de hepatocarcinom, progresia insuficienţei hepatice şi hipertensiunii portale în
conformitate cu protocoalele curente.
Prognosticul
 Prognosticul pacienţilor cu forme uşoare şi asimptomatice de HAI este bun, supravieţuirea fiind
relativ similară în formele tratate şi netratate. Netratată, HAI evoluează către insuficienţă hepatică
acută/fulminantă sau ciroză hepatică. Mortalitatea în formele netratate este de 50% la 5 ani în cazul
pacienţilor simptomatici şi de 60% la 6 luni în cazul pacienţilor cu forme acute severe (AST>10xN sau
AST>5xN si gamaglobuline>2xN). Răspunsul complet la terapia imunosupresoare este întâlnit la
aproximativ 80-90% dintre pacienţi. Transplantul hepatic rămâne singura opţiune terapeutică în
formele refractare la tratament, în insuficienţa hepatică fulminantă şi ciroza autoimună
decompensată
87.Colangita biliară primitivă: definiţie, etiologie, mecanisme patogenetice. Tabloul
histologic.
88.Colangita biliară primitivă: tabloul clinic, diagnostic pozitiv, criterii de diagnostic,
diagnostic diferențial.
89.Colangita biliară primitivă: tratamentul patogenetic și simptomatic. Complicaţiile,
evoluția, prognosticul.
Def:
Este o afecțiune inflamatorie autoimună a
ficatului de etiologie neidentificată care
evoluiază cu colestază indusă de distrucția
canaliculelor biliare intrahepatice.
Etiologie: Necunoscuta!!
Factori predispozanti:
• Bacteriile (Escheriсhia coli, Salmonella
minnesota, Chlamуdia pneumoniae,
Staphylococcus aureus, tbc ș.a);
• Retrovirusurile endogene,
citomegalovirusul și Epștein Barr – dar
această ipoteză nu are suficiente dovezi;
• Afecțiuni ideopatice cu prezența
factorului infecțios;
• Factorii endogeni;
• Predispunere genetică.
Patogenie:
Pacientii cu CBP au o susceptibilitate
genetica, iar in urma interactiunii cu un fator
trigger (declansator) (microorganisme,
xenobiotice), are loc distrugerea mediata
imun (limfocitele T), a celulelor epiteliale
biliare,de la nivelul ducturilor biliare
intrahepatice mici (intralobulare si septale)
rezultând ductopenie și sindrom colestatic
cronic.
Limfocitele B secreta Ac anti-mitocondriali
impotriva unor structuri de pe mb interna a
mitocondriei, care la fel duce la distrugerea
celuler epiteliale biliare.
Pe langa aceasta, pentru ca proteinele
virale/bacteriene sunt structural similare cu
complexul piruvat dehidrogenaza din
mitocrondrie, pot declansa, la fel, un rs
autoimun datorita aceste asemanari (numita
mimicrie moleculara). O creștere a
complexului PDH, duce la pierderea
toleranței umorale și la creșterea diferențierii
celulelor T în ficat, la fel producand
deteriorarea celulelor epiteliale biliare
intrahepatice, cicatrizare, fibroză și distrugere
ductală. Iar expunerea directa parenchimului
Tablou histologic:
infiltrat inflamator cronic periductal,
distrucţia ductelor biliare, fibroză
А – colangită limfocitară
В – dilatarea tractului portal
С – asocierea modificărilor fibrotice
D – hepatită de interfață
E – zone periferice de fibroză
Clinica:
• Astenie fizică – 70%
• Prurit cutanat colestatic – 69%
• Hiperpigmentarea tegumentelor - 55%
• Apariția xantelasmelor – 20%
• Uscăciunea mucoaselor
• Discomfort abdomenal
• Eritem palmar în zona tenorului și
hipotenorului
• Apariția steluțelor vasculare
• La 25—35% dintre pacienți se atestă
osteoporoza și osteomalacie
• Hepatomegalie și creșterea densității
hepatice – 53%
• Splenomegalie – 28%
• Scăderea sau lipsa apetitului
• Discomfort in hipocondrul drept
• Greață și periodic vomă
• Uscăciune și senzație de gust amar
• Diaree
• Scădere ponderală
• Ictericitatea tegumentelor
• Dureri articulare și osoase
• Îngroșarea tegumentelor pe mâini
• Epistaxis periodic
hepatic extraductal la acizi biliari duce la
deteriorarea hepatocitelor, la fibroză și, în
cele din urmă, la ciroza.
Diagnostic:
Modificări biochimice caracteristice:
• Creșterea FA, GGTP, leucin-
aminopeptidazei.
• Bilirubina crește de 1,5—3,5 ori în
special din contul fracției conjugate.
Valorile înalte de bilirubină denotă un
pronostic nefavorabil.
• Creșterea colesterolului seric, β-
lipoproteidelor și fosfolipidelor. Dacă
valoarea colesterolului este mai mare de
80 мcмоl/l și bilirubina serică mai mult
de 180 мcмоl/l se consideră o evoluție
gravă a procesului patologic.
• Creșterea fermenților de citoliză (de 2—3
ori) (АLT, АST), ce vorbește despre
necroza hepatocitară.
• Crește IgM (la 6,27±0,66 gr/l),
• IgA este în limitele normei.
• Crește nivelul de Cu în sânge.
Metode serologice:
• Ac АМА: cei mai specifici АМА-М2 dar
pot fi determinați și АМА-М4, АМА-М8
și АМА-М9.
• Determinarea АМА-М9 sugerează un
pronostic bun,
• АМА-М4 și АМА-М8 — sugerează o
evoluție progresivă a bolii
• Testul este pozitiv dacă titrul АМА-М2
depășește 1: 40.
• La 62—71% dintre pacienți se determină
Ac ANA.
• Hipergamaglobulonemia .
Metode instrumentale de diagnostic:
Doar pt diagnostic diferential!! Nu
confirma boala!!
• Examenul ultrasonografic:
Hipertrofia lobului caudat
Splenomegalia și prezența anastomozelor
Portocavale
• USG endoscopică;
• CT:
Aspect dantelat a parenchimului hepatic
(faza nativă și după contrastare)
• Colangiopancreatografia endoscopcă
retrogradă
• RMN în regim colangiopancreatografic.
• Biopsia hepatică
Pentru informativitate sunt necesare 5-9
Tratament:
patogenetic:
Acid ursodioxicolic 13-15 mg/kg/zi, ca
terapie de prima linie.
Acid obeticolic – monoterapie sau combinat
cu AUDC – 5-10 mg în funcție de toleranță.
Corticoterapia - Budesonid
Derivații acidului fibrinic – Bezafibrat
Imunosupresanți
Metotrexat, 15 mg pe săptămână per os.
Ciclosporina 3 mg/kg/zi per os (în 2 prize).
simptomatic:
Tratamentul pruritului cutanat.
Colesteramina. 4 gr. 3 ori/zi
Antihistaminice.
Rifampicina –terapie de linia a doua 150 mg-
300 mg pe zi (6-12 săptămâni)
Alte recomendări terapeutice:
Utilizarea preparatelor emoliente.
Băi răcoritoare pentru ameliorarea pruritului.
Consolare psihologică.
Detectarea alergenilor suplimentari posibili
(în caz de eozinofilie sau Ig E crescută).
Corecția malabsorbției: vitamin A, D, E. K
Tratamentul osteoporozei: Calcitonină,
vitamina D
Corecția colesterolemiei
Tratamentul hipertensiunii portale.
Profilaxia hemoragiilor
Chirurgical:
TIPS, transplant hepatic
Complicațiile CBP sunt legate fie de
sindromul colestatic, fie de complicațiile
cirozei hepatice. Printre complicațiile
sindromului colestatic pot fi amintite:
steatoreea, dislipidemia, hipovitaminoza A,
D, K, E, osteoporoza, osteomalacia și litiaza
biliară. Complicațiile cirozei hepatice sunt
cele comune acestei afecțiuni.
Evoluția este relativ lentă, cu o rată de
supraviețuire de 15-16 ani pentru pacienții
asimptomatici și de 8-10 ani pentru cei
simptomatici. După aproximativ 5-6 ani
bolnavii fără simptome devin și ei
simptomatici. Deși boala este progresivă, pot
 fragmente de țesut hepatic, din cauza
caracterului mozaic al afecțiunii
Diagnostic diferential:
• obstrucţia căilor biliare extrahepatice
• In copilărie şi adolescenţă:
- hipoplazia ducturilor bil. intrahepatice
- colangiodisplaziile (fibroza hepatică
congenitală)
- CB în cadrul mucoviscidozei
• colangita sclerozantă primară
90.Boala Wilson: definiţie, patogeneza, manifestări clinice hepatice și extrahepatice,
diagnostic pozitiv (biologic și imagistic), diagnostic diferențial.
91.Boala Wilson: modificări morfopatologice, metodele de tratament în funcție de
severitatea bolii – dietetic, medicamentos, transplant hepatic. Prognostic, profilaxia
Def: degenerare hepatolenticulară
B. autosomal recesivă, mutația genei ATP7B
a crs 13 ce generează dereglarea excreției
biliare de Cu și acumularea acestuia
preponderent în ficat, creier și rinichi.
Patogeneza:
• Boala cauzata de mutatia în gena ATP7B, ce
are ca rezultat absența sau disfuncția ATP-
asei , responsabila in mod normal de
transferul Cu spre ceruloplasmina si de
excretia biliara a Cu. Aceste mutaţii au drept
consecinţă pierderea funcţiei de transport a
proteinei, urmată de:
• lipsa încorporării Cu în ceruloplasmină, ce
are drept consecinţă secreţia unei
apoproteine, ce este rapid degradată, ceea
ce explică scăderea nivelului
ceruloplasminei în serul pacienţilor.
• scăderea marcată a excreţiei biliare a Cu
cu acumularea excesivă în hepatocit,
ulterior şi în alte ţesuturi; ef. toxic celular
al Cu se realizează prin acumularea de
radicali liberi, oxidarea lipidelor,
enzimelor şi proteinelor citoscheletale şi
inducerea apoptozei celulare, cu apariţia
leziunilor tisulare.
Manif clinice: apar dupa varsta de 3 ani
Hepatice: (40% - primare)
• Hepatomegalie
apare perioade de ușoară ameliorare
Prognosticul este nefavorabil; efectele
afecțiunii de bază (CBP) se adaugă bolilor
asociate, ceea ce reduce și mai mult rata de
supraviețuire. Nivelul de bilirubină poate fi
un predictor al supraviețuirii: bilirubina sub 2
mg% sugerează o supraviețuire de până la 12-
13 ani; o valoare între 2 și 6 mg% indică o
supraviețuire de 2-7 ani, iar bilirubina la un
nivel ridicat, de peste 10 mg%, sugerează o
supraviețuire relativ scurtă, sub 2 ani. Un alt
factor de prognostic este vârsta în momentul
diagnosticului: cu cât aceasta este mai
avansată, cu atât prognosticul este mai
nefavorabil.
Extrahepatice:
Neurologice:
•Cel mai frecvent apar în a doua și a treia
decadă; •Tulburări de mișcare
•Tremor
•Dereglarea coordonării
•Dereglarea controlului motoriicii mărunte
•Distonie rigidă
•Fața masc-like
•Rigiditate
•Dereglarea mersului
•Dereglări pseudobulbare: disartrie,
hipersalivare, dificultăți de înghițire
•Manifestările convulsive nu sunt
caracteristice și intelectul este păstrat de
obicei.
Manifestari psihiatrice: 20% le prezinta:
•Depresia
•Dereglări comportamentale neurotice
(compulsive)
•Comportamente agresive sau antisociale
•Tulburări de personalitate
•Psihoze
Alte:
Hematologic
•Anemii hemolitice Coombs negative;
•Icter tranzitoriu;
• Ficat gras, hepatita, ciroza, boli hepatice •Hemoliză intravasculară acută.
in stadiu terminal Renal – nefrolitiază
• Splenomegalie Scheletal – osteoporoză prematură, artrite.
• Icter CVS – cardiomiopatii, aritmii
• Steluțe vasculare •Pancreatite •Hipoparatiroidism •Infertilitate
• Ascită
• Encefalopatie hepatică
*Debutul poate fi manifestat prin hepatita
acuta fulminanta cu anemie hemolitica.

Diagnostic: Diagn diferential:

+ Examinarea irisului cu lampa in fanta –
inele Kayser- Fleischer Manifestari hepatice:
Biologic: • Hepatita acuta A,B,C,D
• ceruloplasmina scăzută <0,1 g/l, • Hepatita cronica B, C, autoimuna
• Cu liber in ser >1,6mmol/l • Colangita sclerozanta/biliara primara
• Cu in urina (estimează nivelul Cu seric • Ciroza de alta geneza
neîncorporat în ceruloplasmină) crescută
>1,6mmol/24ore (adulți) și Manifestari neurologice:
>0,64mmol/24ore (copii) • Boli metabolice sau cerebelare
• Cu hepatic > 4 μmol/g țesut hepatic uscat degenerative
• Testul cu D-Penicillamină : • Scleroza laterala amiotrofica
500mg d-penicillamin peroral care se • Boala de depozitare lipidica – Gaucher
repetă peste 12 hr; se apreciaza Cu urinar • Vasculite
în 24 hr >1600 μg Cu / 24hr urine - • Infectii ale SNC
pozitiv • Parkinson, Coreea, b. Huntington
+ Testarea genetică (mutatii in gena ATP7B • Psihoze, schizofrenie, abuz de droguri
Imagistic:
Cele mai afectate zone sunt ganglionii bazali Modificari morfopatologice:
și mezencefalul. Stadii primare:
• CT poate identifica modificări atrofice la •Steatoză
nivelul ganglionilor bazali, cortexului •Necroză focală
cerebral și cerebelului •Incluziuni de glicogen în hepatocite
• IRM hiperintensități în secvența T2 la •Corpusculi apoptotici
nivelul ganglionilor bazali, cerebelului, Afectare parenchimală:
talamusului și substanței albe, atrofie •Necroză lobulară
corticală și dilatarea sistemului ventricular •Fibroză periportală
cerebral. Aspectul caracteristic este
descris ca „faţă de panda gigant” realizat
de intensitatea crescută a semnalului ı̂ n
aria tegmentumului (excluzând nucleii
roşii ), cu păstrarea intensităţii semnalului
în substanţ a neagră şi reducerea
intensităţii în coliculii superiori.
Tratament: Prognostic:
Dieta: Absolut nefavorabil în cazul pacienților
Se exclud alimentatele bogate in Cu: netratați.
Pielea de pește, fructe de mare, nucile, Prognosticul este dependent de gradul
ciocolata, ciupercile, ficat. afectării hepatice. După transplant,
Medicamentos: prognosticul este relativ bun, cu supraviețuire
Chelatori de Cu: toata viata!! la 1 an de 90,6 % și la 5 ani de 83,7%.
Profilaxie:
 • D-penicillamin
125-250 mg/zi cu creșterea dozei la
fiecare 4-7zile până la 1000-1500mg/zi în
2-4 prize
RA: hipersensibilitate, leucopenie,
trombocitopenie, adenopatie,
nefrotoxicitate
• Zinc 150mg/zi cu 30 min inainte de masă
• Trientin
• Tetrathiomolybdate
Transplant hepatic:
poate fi indicat în urgență, la pacienții cu
insuficiență hepatică acută sau electiv la
pacienții cu ciroză hepatică.
92.Hemocromatoza: definiţie, clasificare, patogeneza, tabloul clinic (manifestări hepatice și
extrahepatice), diagnostic pozitiv (biologic și imagistic), diagnostic diferențial.
93.Hemocromatoza: modificări morfopatologice, metodele de tratament în funcție de
severitatea bolii – dietetic, medicamentos, transplant hepatic. Prognostic, profilaxia.
Def: Diabetul bronzat
Este o boală ereditara, autosomal recisivă, cu
gena responsabilă HFE localizată pe crs 6, in
care este dereglat metabolismul fierului,
caracterizată prin creşterea absorbţiei
intestinale a fierului şi depunerea secundară a
acestuia în diverse țesuturi.
Clasificare:
• Tip 1- hemocromatoza ereditară HFE (cea
mai comună)>20 mutații cunoscute –
Homozigoția C282Y – Heterozigoția
compusă C282Y/H63D – Alte mutații în gena
HFE
Hemocromatoza non-HFE:
• Tip 2A – mutațiile hemojuvelinei (HJV)
• Tip 2B –mutațiile hepcidinei (HAMP)
• Tip 3 – mutațiile receptorului 2 al
transferinei (TFR2)
• Tip 4 –Mutațiile feroportinei (SLC40A1 ).
Patogeneza:
• Nivelele scăzute de hepcidină determină
creşterea exprimării feroportinei (proteina
care exportă fierul din celule în circulaţie) la
nivelul enterocitelor intestinale şi
macrofagelor reticuloendoteliale.
• În acest fel creşte biodisponibilitatea fierului
plasmatic, se produce saturarea transferinei şi
apare în exces fierul nelegat de transferină
care este preluat rapid de către ficat, cord şi
pancreas – principalele organe afectate de
supraâncărcarea cronică cu fier
Spre deosebire de hemocromatoza ereditară,
în care se poate pune în discuție screeningul
genetic în populația generală, în BW acesta
nu este posibil din cauza polimorfismului
genetic. Screeningul familial este justificat și
indicat rudelor de gradul întâi ale oricărui
pacient nou diagnosticat cu BW
Manif clinice:
triada clinică clasică – diabet zaharat,
melanodermie, ciroză hepatică
Hepatice:
hepatomegalie, ciroză hepatică, cu risc
deosebit de mare de complicare cu
hepatocarcinom.
Extrahepatice:
Manifestări endocrine:
- diabet zaharat – aproape la jumătate din
pacienţii cu hemocromatoză ereditară;
- hipogonadism secundar (reducerea
libidoului, amenoree precoce, infertilitate
etc.).
Hiperpigmentare cutanată – generalizată/
localizată numai la nivelul zonelor expuse la
soare.
Manifestări articulare – artralgia este unul
dintre simptomele precoce ale bolii, de multe
ori ignorat de pacient. Afectarea articulară
este secundară depunerii de fier la nivelul
sinovialei articulare; manifestările articulare
sunt rezistente la terapia de depleţie.
Manifestări cardiovasculare –
cardiomiopatie, insuficienţă cardiacă,
tulburări de ritm şi conducere
(flutter/fibrilatie atriala, blocuri AV)
Diagnostic:
Biologic:
• Feritina serica >300 μg/l la B, >200 μg/l la
F.
(1.000 μg/l semnifică fibroză severă sau
ciroză)
• Saturația transferinei (reprezinta raportul
dintre sideremia plasmatica și capacitatea
totală de legare a fierului) >50% la B, >45%
la F.
• Fe seric
+ Testele genetice pentru identificarea
mutațiilor specifice C282Y, H63D,S65C
Imagistic:
• Punctia biopsie hepatică este necesară la
unele cazuri pentru aprecierea gradului
afectării hepatice sau când se iau în
considerare alte cauze de supraincărcare
hepatică cu fier.
• RMN- poate estima depozitele hepatice
și/sau cardiace de fier.
• Ecocardiografie pentru diagnosticul
cardiomiopatiei.
Tratament:
Flebotomia rămâne singura metodă
recomandabilă!!
Faza de inducere
• 1 flebotomie (500ml) 1-2/săptămână
• Estimarea Ht pentru fiecare flebotomie (a
nu se permite scăderea Ht mai > 20% de
la nivelul anterior)
• Feritina serică trebuie evaluată la fiecare
10-12 flebotomii.
Faza de menținere
• Flebotomiile trebuie aplicate la fiecare 2-4
luni.
• Intervalul între proceduri v-a fi determinat
de nivelul de feritină (care trebuie să se
mențină 50-100mcg/ml)
Diagn diferential:
Anemii cu incarcare cu fier
• anemie aplastică
• anemie hemolitică cronică
• deficitul de piruvatkinază
• anemia sideroblastică
• talasemii majore
1. Supraincărcare parenterală cu fier
• injectii cu fier-dextran
• hemodializăpe termen lung
2. Boll hepatice cronice
• boala hepatică alcoolică
• hepatita cronică viralăB
• hepatita cronica virala C
• steatohepatita nonalcoolică
• porfiria cutanea tarda
• șuntul portocav
• sindromul de insulinorezistenta cu
supraincarcare cu fier.
Modificari morfopatologice:
Depozitarea hemosiderinei în următoarele
organe în ordine ficat, pancreas, miocard,
glanda pituitară, glanda suprarenală, glandele
tiroide și paratiroide, articulații și piele.
Pancreas - intens pigmentat, prezinta fibroza
interstitiala, posibil atrofia parenchimului.
Cord – mărit, cu granule de hemosiderina în
fibrele miocardice, capatand culoare maro.
Macroscopic:
stadiu incipient – ficat marit, brun.
Ulterioare ficat de culoare maro închis până la
negru, din cauza acumulării excesive de fier.
Microscopic:
Fierul din hepatocite: granule de
hemosiderina galben-aurii în citoplasmă.
Prognostic:
• În absența cirozei hepatice pacienții cu
HE prezintă un pronostic bun;
• Pacienții cu ciroză hepatică pe fundal de
HE prezintă un pronostic relativ bun în
comparație cu alte forme de ciroză.
• Screeningul pentru HCC este obligatoriu
deoarece poate apărea la 1/3 dintre
pacienții cu ciroză hepatică.
Profilaxie:
Profilaxia primară a bolii este posibilă prin
aplicarea screening-ului familial şi
populaţional; profilaxia secundară, a
complicaţiilor se realizează prin tratarea
corectă a cazurilor diagnosticate precoce.
 Scopul tratamentului este ca toată viaţa
feritina să fie menţinută sub 50 μg/L. În
cazul în care hemoglobina scade sub 11
g%, flebotomiile se întrerup.
Dieta:
Dieta nu necesită a fi ajustată.
Trebuie evitate suplimentele cu conținut
sporit de vit C și Fe.
Medicamentos:
In boli cardiace, anemie, abord venos
imposibil
Se recomanda terapia chelatoare:
•Deferoxamine i/v sau s/c – 25-40mg/kg
5zile/săptămână
•Deferasirox peroral 100mg/kg – doză unică 5
ori/săptămână
Transplant hepatic:
constituie singura alternativă terapeutică la
pacienţii cu ciroză hepatică decompensată.

94.Diaree cronică, definiție, etiologie, patofiziologie, clasificare fiziopatologică. Diagnostic

pozitiv și diferențial.
Def: Cronica >4 sapt. Diaree = sdr
carazterizat prin cresterea nr de evacuari
intestinale (>3 ori pe zi) si/sau emisia unor
scaune semi/neformate cu continut majorat
(>200-300g/zi). Semn diferential pt diaree -
crest continutului de apa in masele fecale de
la 60-75% la 85-90%
Etiologie:
Exogena:
Infectioasa:
Bacteriana: E. Coli, Cl. Difficile, Shigella,
Salmonella etc.
Virala: rotavirus, norwalk virus etc.
Parazitara: Giardia lamblia, Entamoeba
histolitica etc.
Sdr intestin subtire contaminat si disbioza
intestinala
Neinfectioasa:
Alimentara: alcool, abuz alimentar, cafea,
fibre vegetale etc.
Medicamentoasa: laxative, diuretice tiazidice,
furosemid, colinergice etc.
Toxica: subs organofosfosrice, arsen etc.
Endogena:
Patologia intestinului:
sdr intestinului iritabil; colita ulceroasă şi
boala Crohn; colitele microscopice; colita
ischemică; enteropatia glutenică; insuficienţa
disaharidazică şi alte enzimopatii selective;
Fiziopatologie:
Diareea este manifestarea clinică a dereglării
absorbţiei apei şi a electroliţilor în intestin, de
aceea patogenia diareei de geneză diversă are
multe în comun.
Mucoasa intestinală are 2 fct principale:
absorbţie şi secreţie. Absorbţia se produce de
câtre celulele vilozitare, iar secreţia de câtre
celulele epiteliale din cripte.
În condiţii normale, în duodenul unui om
sănătos pătrund zilnic aproximativ 9 l de
lichid, dintre care numai 1,5 – 2 l revin
produselor alimentare, iar restul fac parte din
compoziţia secreţiilor glandelor salivare,
gastrice, ale pancreasului, intestinului şi din
compoziţia bilei.
Cea mai mare parte a absorbţiei apei (mai
mult de 80%) are loc în intestinul subţire şi
numai 1 – 2 l de apă pătrund în colon, de unde
ulterior este absorbită. Cu scaunul se elimină
aproximativ 100-200 ml lichid cu un conţinut
de 3 mmol/l Na, 8 mmol/l K şi 2 mmol/l Cl.
- În condiţiile unor tulburări de absorbţie a
apei în segmentele proximale ale intestinului,
colonul poate să absoarbă zilnic maxim 5 – 6
l de lichid.
Diareea – creşterea conţinutului de apă în
materiile fecale, care poate fi cauzată de:
1) scăderea absorbţiei apei şi a electroliţilor
neoplaziile intestinale, inclusiv tumori ca urmare a unor tulburări ale mecanismului
secretorii (VIPomă, carcinoid) etc. de transport epitelial sau a prezenţei unei
Patologia pancreasului cu insuficienţa substanţe osmotic active neabsorbabile),
pancreatică exocrină. 2) secreţia crescută de apă şi de electroliţi
Bolile endocrine: 3) perturbarea motilităţii intestinale
hipertiroidism; diabet zaharat; 4) combinaţii ale acestor mecanisme.
hipoparatiroidism etc. Clasificare fiziopatologica:
Stări după intervenţii chirurgicale: - Osmotică (hiperosmolară)
intestinul subţire scurt; operaţii “by-pass” etc. - Exudativă
- Prin hiper- şi hipomotilitate
- Secretorie
Diagnostic:
• Date anamnestice Diagnostic diferential:
• Specificul sindromului coprologic: Cauze infectioase
volumul şi consistenţa scaunului, frecvenţa şi - Infectii bacteriene, virale si fungice
timpul actelor de defecare, proba cu foame. - Infestatii parazitare
• Investigarea coprologică, obligatorie în - Sindromul intestinului subtire contaminat
sindromul diareei cronice: - Enterocolita postinfectioasa
- leucocite, sângele in mase fecale = - Enterocolita necrotizanta
inflamatie sau infecţie, mai rar – o formaţiune - Diareea parenterala (diareea
malignă. infectioasa extradigestiva)
- steatoree = diareea cronică cu sdr de
malabsorbţie . Cauze toxice
- Scaunul abundent apos (mai mult de 1 l) cu - Antibiotice
osmolaritate redusă şi proba cu foame - Laxative
negativă sugerează o diaree secretorie - Manitol
(medicamente laxative; acţiunea substanţelor - Medicatie prokinetica
toxice; compuşi fosfororganici; arseniu; - Agenti chemoterapeutici
tumori ce produc hormoni etc.).
Cauze inflamatorii
• Lipsa semnelor de inflamaţie şi a steatoreei,
- Boli inflamatorii intestinale
cu un conţinut normal al materiilor fecale este
- Enteropatii autoimune
specifică pentru diareea funcţională în sdr
- Sindromul hemolitic uremic
colonului iritabil
• Examen parazitologic, bacteriologic Neoplazii
Metode imagisticee de diagnostic - Limfom
• Examenul radiologic - Neuroblastom
• CT, inclusiv tomografia prin rezonanţa - Gastrinom
magnetică nucleară (enteroCT și entroMRI) - Sindromul Verner Morrison
• Endoscopia, inclusiv cu videoenterocapsula - Polipoza
- Mastocistoza

Cauze metabolice sau genetice

Malabsorbtia carbohidratilor
 Intoleranta la lactoza
 Intoleranta la fructoza
 Galactozemia
 Deficitul de sucraza-izomaltaza
Malabsorbtia lipidelor
 Deficitul congenital de lipaza
 Boli pancreatice (pancreatita
cronica, fibroza chistica, sindromul
Shwachman-Diamond, sindromul
 Johannson-Blizzard, sindromul Pearson,
deficientele izolate de enzime
pancreatice)
 Boli hepatice cronice
 Boala Wolman
Enteropatii cu pierdere de proteine
 Boala celiaca
 Limfangiectazia intestinala
 Diareea cloremica congenitala
 Acrodermatita enteropatica
 Hipertiroidismul
 Hipoparatiroidismul
 Hiperplazia adrenala congenitala
 Diabetul zaharat

Cauze anatomice
- Malrotatia intestinala
- Obstructia partiala a intestinului subtire
- Sindromul intestinului scurt
- Sindromul de ansa oarba
- Fistula intestinala
- Piloropalstia
- Boala Hirschsprung cu enterocolita

Cauze legate de alimentatie

- Supraalimentatia (lichida sau solida)
- Alergii alimentare
- Gastroenterocolita eozinofilica
- Malnutritia

Cauze psihosociale
- Sindromul Munchausen
- Tulburari emotionale

Cauze diverse
- Diareea cronica nespecifica a copilariei
- Sindromul intestinului iritabil
- Tulburari hepato-biliare (hepatita, colestaza,
colecistectomie)
- Encoprezis
- Enterita de iradiere
- Sindromul abstinentei neonatale
- Infectia HIV-SIDA
95.Diaree osmotică, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice,
tratamentul.
96.Diaree secretorie, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice,
tratamentul.
97.Diaree inflamatorie, etiologie, fiziopatologie, particularitățile clinice și paraclinice,
tratamentul.
Diaree osmotica
Etiologie:
Sindromul de maldigestie şi de
malabsorbţie:
 Insuficienţa pancreatică exocrină
 Enteropatia glutenică şi alte forme de
enteropatii
 Carenţa dizaharidazică, primară şi
secundară şi alte enzimopatii intestinale
Pătrunderea excesivă în intestin a
substanţelor osmotice active:
 laxative saline (sulfat de magneziu)
 manitol, sorbitol, lactuloză etc.
 alcool
Clinica:
Scaunul este abundent, cu un conţinut mare
de produse semidigerate (steatoree,
creatoree). Presiunea osmotică a chimului
depăşeşte presiunea osmotică a plasmei
sanguine. Proba cu foame este pozitivă
Fiziopatologie:
se produce din cauza creşterii presiunii
osmotice a chimului; astfel, apa şi substanţele
hidrosolubile rămân în lumenul intestinului.
Este cauzata de prezenta solutiilor non-
absorbabile in lumenul intestinal care
determina un flux de apa din plasma in
lumen, cu scopul izotonizarii continutului
intestinal.
Tratament:
ETIOPATOGENETIC, in dependenta de
ce boala a cauzat diareea:
Insuficienta pancreatica - Enzime pancreatice
(creon, pancreatin, mezim-forte) în doze
adecvate
Celiachie – dieta aglutenica
Exces de substante osmotic active – sistarea
lor
+ tratament general pt diaree cronica
Diaree secretorie:
Etiologie:
Factorii exogeni
 Substanţe laxative (antrachinone)
 Medicamente (mai mult de 600 de
denumiri)
 Substanţe toxice (alcool, arsen,
s.organofosforice)
 Toxine ale microorganismelor ce pătrund
împreună cu alimentele (S.aureus,
Clostridium botulinum)
 Enterotoxine bacteriene şi virale (V.
cholerae, Campylobacter jejuni, Yersinia
enterocolitica)
Factori endogeni
 Substanţe endogene (acizi biliari
dehidroxilaţi în sindromul intestinului subţire
contaminat)
 Tumori producătoare de hormoni (peptidul
intestinal vasoactiv în VIP-omul pancreatic,
gastrina în sdr Zollinger-Ellison)
 Factori genetici (malabsorbţia selectivă,
clorhidroreea)
Clinica:
Diaree abundentă, apoasă (deseori mai mult
de 1l), indoloră, care duce la dereglarea
echilibrului hidroelectrolitic şi acido-bazic.
Presiunea osmotică a conţinutului intestinal
este considerabil mai mică în comparaţie cu
presiunea osmotică a plasmei sanguine.
Proba cu foame este negativă
Diaree inflamatorie:
Etiologie:
 Maladiile inflamatorii ale intestinului
 De geneză cunoscută (bacterială, virală
etc.)
 De geneză necunoscută (CUN, BC)
 Tumorile maligne
 Boala ischemică a intestinului etc.
Clinica:
Scaunul este lichid, neabundent, deseori cu
sânge şi puroi, presiunea osmotică a
materiilor fecale depăşeşte presiunea
osmotică a plasmei. Sunt caracteristici dureri
şi febră.
Proba cu foame este negativă
Fiziopatologie:
apare ca o consecinţă a predominării secreţiei
apei asupra absorbţiei ei în lumenul
intestinului.
Se produce prin tulburarea mecanismelor de
transport ale apei si electrolitilor, cauza cea
mai frecventa fiind infectia intestinala
bacteriana. Exemplul clasic de diaree
secretorie este cel indus de Vibrio cholerae.
Toxina holerica stimuleaza secretia ionilor de
clor, determinand o presiune ionica ce previne
intrarea ionilor de sodiu in celula. Prin
urmare, ionii de clor si sodiu creeaza un
mediu de apa sarata in intestinul subtire, care,
prin osmoza, poate extrage pana la 6 litri de
apa/zi din celulele intestinale, determinand
pierderi masive de scaun.
Tratament:
ETIOPATOGENETIC, in dependenta de
ce boala a cauzat diareea:
Terapie antibacteriana corespunzatoare
+ tratament general pt diaree cronica
Fiziopatologie:
se produce în rezultatul secreţiei în lumenul
intestinului a exudatului inflamator, ce
conţine proteine, sânge şi mucus.
Tratament:
ETIOPATOGENETIC, in dependenta de
ce boala a cauzat diareea:
Colita ulceroasa - Preparatele acidului 5-
aminosalicilic, Corticosteroizi
B crohn – corticosteroizi – Budesonid, terap
biologica – Infliximab.
+
TRATAMENTUL GENERAL PT
DIAREE CRONICA:
• Alimentare fractionata
• Se exclude produsele care intensifică
procesele de fermentaţie, care stimulează
peristaltica intestinală şi secreţia gastrică,
pancreatică etc.: lactoza (lapte), cofeină,
fructoză, sorbitol, alcool, piper, alimente
flatulente, afumate, marinate, murate.
• La substanţele care diminuează
peristaltismul se referă: produsele bogate în
tanina (ceaiul concetrat, cacao), substanţele
mucilaginoase (supe, terciuri, jeleuri etc.)
Rehidratare:
Forma uşoară
• Administrarea suplimentară a lichidului, ce
conţine glucoză şi electroliţi (ceai, apă
minerală, sucuri etc.)
• Soluţie de rehidratare: un pahar de suc de
portocale (conţine 1,5 g KCl), ½ linguriţă de
sare de bucătărie (3,5 g NaCl), 1 linguriţă
bicarbonat de sodiu (2,5 g) şi apă fiartă până
la volumul total 1 litru.
Forma medie
• Soluţii speciale de rehidratare cu un conţinut
electrolitic, recomandat de OMS (4 g NaCl, 2
g KCl, 2 g bicarbonat de Na şi 20 g glucoză
pe 1000 ml de apă): rehidron, gastrolit etc.
• Volumul total al lichidului administrat pe
cale orală trebuie să fie nu mai puţin de 2-3
litri/zi. Terapia de rehidratare
Forma gravă
Introducere parenterală a soluţiilor
electrolitice (disol, trisol, chlosol etc.).
Medicamente ce micşorează tonusul şi
peristaltismul intestinal
Loperamid (imodium, lopedium)
Doza iniţială - 4 mg (2 capsule) cu
administrarea ulterioară a unei capsule după
fiecare scaun lichid.
• Doza nictimerală maximală pentru adulţi –
16 mg (8 capsule).
• Dacă scaunul este normal sau lipseşte timp
de 12 ore, tratamentul se anulează.
• Dacă diareea continuă timp de 2-3 zile,
administrarea ulterioară a loperamidei se
sistează.
Loperamidul este contraindicat în
tratamentul diareei acute, care evoluează cu
febră înaltă, intoxicaţie exprimată, emisie de
sânge cu scaunul, deoarece se încetineşte
eliberarea organismului de agentul cauzal.
Medicamente cu acţiune predominant
absorbantă şi mucilaginoasă
Diosmectit (Smecta), Attapulggite

98.Sindromul de malabsorbție, definiție, etiologie, patofiziologie. Clasificarea
etiopatogenică și clinică (după gradul de severitate)
99.Sindromul de malabsorbție, manifestări intestinale și extraintestinale. Metode de
diagnostic, diagnostic pozitiv și diferențial.
100. Sindromul de malabsorbție, tratament etiologic, fiziopatologic și simptomatic.
Def.: dereglarea mecanismelor de
transport a produșilor finali ai digestiei la
nivelul mucoasei intestinale și a căilor de
transport limfatice și sanguine, cu urmari
asupra întregului organism.
Malabsorbtia include maldigestia, care
reprezinta dereglarea digestiei
intraluminale.
Etiologie: aceeasi ca in clasificarea
etiopatogenetica!!!
Clasificare:
Etiopatogenetica:
A) Prin insuficienta digestiei
intraluminale:
1) Asociat cu patologia stomacului
- Rezecţie gastrică o Aclorhidrie
- Sindrom Zollinger-Ellison
2) Asociat cu insuficienţa exocrină a
pancreasului
- Pancreatită cronică
- Tumori pancreatice
- Rezecţia pancreasului etc.
3) Asociat cu patologia hepatică şi
biliară
- Afectări parenchimatoase grave a
ficatului
- Colestază intra-şi extrahepatică
4) Asociat cu patologia intestinului
subţire
- SISC
- Carenţă dizaharidazică primară şi
secundară
- Deficitul congenital al enterochinazei
- Rezecţia intestinului sau operaţii by-pass
- Tranzit rapid
5) Alte condiţii
- Acţiunea medicamentelor (precipitarea
sau sechestrarea sărurilor biliare sub
acţiunea neomicinei, colesteraminei, etc.)
B) Prin tulburari de absorbtie:
1) Asociat cu reducerea semnificativă a
suprafeţei de absorbţie
(neointestopan), Carbonat de calciu, cărbune
activat.
Fiziopatologie:
Proces de asimilare a nutrienților include:
 Faza de digestie luminală – hidrolizarea
nutrienților sub acțiunea enzimelor digestive -
hidroliza polimerilor pănă la oligo- şi monomeri;
 Faza de absorbție parietală – simplificarea
ulterioară pe membrana enterocitelor;
 Faza de transport – transportul nutrienților
prin sis. venos sau limfatic
Clinica:
Manif intestinale:
- Diareea cronică, mai frecvent de tip osmotic
- Steatoreea
- Diareea nu este simptom obligatoriu (de
exemplu, dereglarea absorbţiei, în particular a
vitaminei B12 în ileita terminală (boala Crohn);
malabsorbţiile selective ereditare, enteropatia
glutenică a adulţilor etc.).
- Simptomele dispeptice nespecifice: lipsa
poftei de mâncare, până la anorexie sau invers
apetit crescut; greaţă, mai rar vomă, meteorism,
garguiment intestinal
- Disconfortul sau durerile abdominale
reprezintă manifestările bolii de bază şi pot avea
caracter variat
Manif extraintest:
- Deficitul ponderal (96%)
- Carenţa vitaminelor :
- xeroftalmie, hiperkeratoză (carenţa vitaminei A)
- cheilită (carenţa riboflavinei),
- glosită (carenţa vitaminei B12),
- hemoragii subcutanate (carenţa vitaminei K)
- osalgii şi miopatii, osteoporoză (carenţa
vitaminei D)
- dermatită (carenţa acidului nicotinic)
- neuropatie şi tulburări neurologice (carenţa
vitaminelor B1 , B6 , E).
- Manifestările hematologice :
- anemie feriprivă (microcitară), macrocitară sau
polimorfă
- rezecţia intestinului subţire
- operaţii by-pass o fistule ale intestinului
subţire
2) Asociat cu afecţiuni ale intestinului
subţire
- Enteropatie glutenică
- Boala Crohn
- Enteropatii infecţioase (boala Whipple,
tuberculoza intestinală, sprue tropical)
- Enteropatii parazitare (lamblioză,
strongiloidoză ş.a.) etc.
C) Prin tulburări de absorbţie și de
transport:
1) Obstacol în drenajul limfatic al
intestinului (limfadenopatii infecţioase şi
neoplastice, limfangiectazie ş.a.)
2) Malabsorbţie ereditară selectivă
- Boala Hartnup (tulburarea transportului
aminoacizilor neutri)
- Malabsorbţia triptofanului (“boala
scutecelor albastre” – colorare cu
indigotină), malabsorbţia metioninei,
cistinuria etc.
- Abetalipoproteinemia,
hipolipoproteinemia familială
- Clorhidroreea congenitală, malabsorbţia
zincului, cuprului etc.
3) Malabsorbţie congenitală globală
4) Mastocitoză sistemică
D) Sindrom de malabsorbţie în
afecţiuni extradigestive
- Boli cardio-vasculare generatoare de
stază sau de ischemie în bazinul vaselor
mezenterice
- Colagenoze (sclerodermie, lupus
eritematos ş.a.)
- Enteropatie asociată cu HIV
Clinica (dupa gr de severitate):
Grad uşor
- Sindrom astenic
- Deficit al nutrienţilor, microelementelor,
vitaminelor etc., apreciat numai la
investigaţiile de laborator
- Pierderea în greutate uşoară
Grad mediu
- Sindrom astenic manifest - Deficit al
nutrienţilor, microelementelor,
vitaminelor etc., manifestat clinic
- Reducerea moderată a masei corporale
(< 15%)
Grad sever
- Sindrom astenic, sindrom depresiv şi alte
- trombocitoză cu trombocite gigante (enteropatia
glutenică)
Tulburările hidrominerale
- parestezie, spasmofilie şi tetanie (deficit de
calciu şi magneziu)
- slăbiciune musculară (deficit de kaliu şi
magneziu)
- erupţii cutanate, anemie şi leucopenie (deficit de
zinc şi cupru)
- anemie hipocromă (deficit de fier)
- tahicardie şi hipotonie arterială (deficit de
natriu)
- mialgii, dereglarea ritmului cardiac, adesea
extrasistolii (deficit de kaliu).
- Hipoproteinemia - edeme periferice,
acumularea lichidului în cavitatea abdominală şi
pleurală
- Dereglările hormonale: dis- şi amenoree,
impotenţă, insuficienţă suprarenală, tulburări de
creştere şi de dezvoltare la copii (nanism,
infantilism).
Diagnostic:
a) Explorări funcţionale ale organelor TGI
- explorarea funcţiei secretorii gastrice
- explorarea funcţiei exocrine a pancreasului
- explorarea funcţiei sistemului hepatobiliar
- explorarea funcţiei digestive şi absorbtive a
intestinului subţire
b) Explorări bacteriologice, virusologice,
parazitologice
c) Explorări endoscopice ale TGI
d) Examen morfologic al mucoasei intestinale
e) Examen radiologic al TGI
f) Explorarea motilităţii TGI
- Examen de laborator o static (proteină generală,
albumină, electroliţi, vitamine, indice de
protrombină etc. în serul sangvin)
- teste „de încărcare” (cu D-xiloză, testul
respirator cu lactoză etc.)
- explorări imunologice (imunitatea celulară şi
umorală, prezenţa anticorpilor specifici şi a
autoanticorpilor etc.)
g) Explorări genetice
tulburări psiho-emoţionale
- Simptomatică clinică manifestă a
hipoproteinemiei, dezechilibrului
microelementelor, a hipovitaminozei,
dishormonozelor ş.a.
- Deficit ponderal (până la 30% şi mai
mult, caşexie)
D diferential: Tratament:
- afectarea digestiei: chirurgia Etiologic:
stomacului; gastrinomul;
- reducerea concentrației de săruri
biliare: patologie hepatică (boli hepato-
celulare, colestaza intra/extrahepatică,
fistule biliare); sindromul intestinului
subțire contaminat.
- afectarea mucoasei intestinale: bolile
inflam. intestinale (b Crohn, colita
ulcerativă); boala celiacă; enterita
eozinofilică; deficitul de cobalamină și de
acid folic; def dizaharide; Fiziopatologic:
- afectare pancreatică: pancreatita
cronică; tumorile pancreatice; fibroza
chistică;
- suprafața de absorbție redusă:
sindromul de intestin scurt; bypass jejuno-
ileal;
- cauze infecțioase: boala Whipple; tbc
intestinală; parazitoze, infecția cu HIV;
- obstrucție limfatică: limfomul
intestinal; limfangiectazia;
- patologie cardiovasculară: insuficiența Simptomatic:
cardiacă congestivă; pericardita
constrictivă;
- induse medicamentos: neomicina,
colestiramina, laxativele iritante,
colchicina, săruri de Al și Mg;
- altele: sindrom carcinoid;
DZ,hipertiroidism; insuficiența
adrenocorticală; hipo- sau
agamaglobulinemie.