SEMIOLOGIE MEDICALA

Semiologia este acea parte a medicinei care se ocupă cu studiul simptomele şi

semnele bolilor, atât de modul în care se obţin informaţiile necesare
diagnosticului, cât şi de semnificaţia lor şi modul de valorificare.
Expresia de semiologie derivă din limba greacă, unde “semion” = semn.
Semiologia constituie un fel de abecedar al medicinei, al diagnosticului.
ETAPELE PROCESULUI DE STABILIRE A DIAGNOSTICULUI:
a) Interogatoriul sau anamneza bolnavului;
b) Examenul fizic sau obiectiv, se face prin următoarele metode:
• inspecţia,
• palparea,
• percuţia,
• auscultaţia;
c) Investigaţiile de laborator şi paraclinice:
• laborator hematologic,
• laborator biochimic,
• laborator serologic,
• laborator microbiologic,
• examen radiologic,
• electrocardiografia,
• alte investigaţii paraclinice: ecografia, tomografia etc.

Valorificarea informaţiilor obţinute în prima etapă presupune sistematizarea acestor

informaţii, încercarea de a grupa simptomele şi semnele obţinute în sindroame, deci
efectuarea de operaţii logice cu ajutorul cărora încercăm să formulăm diagnosticul.
Prin simptom înţelegem acele fenomene patologice generate de o boală, pe care
bolnavul le sesizează şi le relatează sub formă de acuze. De exemplu durerea cu
diferite localizări, greţuri, inapetenţă, oboseală, dispnee, palpitaţii, etc.
Expresia de semn este rezervată modificărilor obiective care sunt constatate de
către medic la examenul fizic.
Uneori limita dintre aceste noţiuni nu este net conturată. Astfel, o serie de acuze
subiective ale pacientului pot fi constatate şi obiectiv la examenul bolnavului, cum ar
fi febra, icterul, cianoza, erupţiile cutanate, dispneea.
Cu toate aceste rezerve, se folosesc aceşti termeni în sensul arătat mai sus,
respectiv, simptomele sunt acuzele bolnavului iar semnele - constatările noastre
obiective.
Expresia de sindrom provine tot din limba greacă, unde “syndromein” semnifică
“a face drumul împreună”. Deci sindromul cuprinde un grup de simptome şi
semne care obişnuiesc să apară împreună în anumite boli. Recunoaşterea
unui sindrom constituie o etapă importantă pe drumul care ne duce la diagnostic.

Recunoaşterea sindromului nu înseamnă deci un diagnostic final, dar restrânge

posibilităţile. De exemplu, sindromul de condensare pulmonară cuprinde mai multe
boli: pneumonia, infarctul pulmonar, tuberculoza pulmonară, tumorile pulmonare. La
fel, sindromul pleural cuprinde diferite forme de pleurezii exsudative ca şi pleurita
seacă. Sindroamele coronariene pot fi angină pectorală de efort, angină pectorală
instabilă sau infarct miocardic acut.
Cu alte cuvinte, “fiecare diagnostic este, în ultimă instanţă, un diagnostic
diferenţial” .
Diagnosticul nu este un scop în sine, el are o finalitate care este instituirea conduitei
terapeutice şi aprecierea prognosticului, deci recuperarea bolnavului.
Pentru a atinge acest obiectiv, medicul parcurge trei etape succesive: anamneza,
examenul obiectiv şi examinările paraclinice şi de laborator.
Întotdeauna, diagnosticul trebuie să înceapă cu începutul, respectiv cu ACUZELE
SUBIECTIVE deci simptomele bolnavului. O bună anamneză permite în unele boli
stabilirea diagnosticului. Astfel, în angina pectorală, caracterele durerii retrosternale
pot stabili diagnosticul chiar în absenţa altor investigaţii sau chiar dacă traseul
electrocardiografic este normal. La fel, boala ulceroasă se poate afirma cu mare
probabilitate doar pe baza anamnezei.

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică reprezintă documentul care consemnează toate datele

furnizate de interogatoriul, examenul clinic şi diferitele metode de investigaţie a
bolnavului. Obiectivul final al oricărui act medical este tratamentul - şi deci vindecarea
bolii, însăşi raţiunea de a fi a medicinei. Pentru o terapie eficientă este nevoie de un
diagnostic corect, care presupune cunoaşterea manifestărilor bolii şi interpretarea lor
logică.
Foaia de observaţie reprezintă un document clinic (duce la elaborarea diagnosticului),
un document ştiinţific (sursă de prelucrare ştiinţifică a datelor acumulate pe un
număr mare de bolnavi) şi în unele împrejurări, un document juridic (bolnavul este
obiectul unei situaţii penale când el sau familia se adresează justiţiei).
Foaia de observaţie se compune din următoarele părţi:
1. datele generale ale bolnavului;
2. anamneza;
3. starea prezentă a bolnavului (Examenul obiectiv);
4. foaia de temperatură şi tratament;
5. evoluţia bolii;
6. rezultatele investigaţilor paraclinice şi de laborator;
7. diagnosticul (la internare, la 72 de ore, la externare);
8. epicriza (interpretarea cazului).

DATELE GENERALE ALE BOLNAVULUI

Sunt consemnate: numele şi prenumele bolnavului, sexul, vârsta, profesiunea şi locul
de muncă, ocupaţia actuală, domiciliul stabil, adresa aparţinătorilor, data internării şi
externării.
Importanţa lor diagnostică:
• sexul poate avea importanţă diagnostică deoarece există boli care au o incidenţă
mai crescută la anumite sexe. Astfel, la bărbaţi sunt mai frecvente: cardiopatia
ischemică (raport B/F: 5:1), ulcerul gastro-duodenal, cancerul gastric, cancerul
bronhopulmonar. La femei sunt mai frecvente stenoza mitrală, pielonefritele şi
infecţiile urinare (raport F/B: 20:1), colecistopatiile, osteoporoza.
• vârsta poate avea importanţă din punct de vedere al stabilirii diagnosticului. Astfel,
la copii sunt mai frecvente bolile infecto-contagioase (rujeola, rubeola, tusea
convulsivă, scarlatina), anginele streptococice şi reumatismul articular acut. La
tineri, boala ulceroasă, tuberculoza pulmonară. Vârsta de 40-50 de ani, este vârsta
la care se instalează boli ca hipertensiunea arterială esenţială, litiaza biliară şi cea
renală. Ateroscleroza cu multiplele sale localizări (coronariană, cerebrală, periferică)
apare la vârste mai înaintate, dar se poate manifesta şi la tineri.
• profesia. Anumite noxe de la locul de muncă care acţionează pe o lungă
perioadă de timp, determină apariţia bolilor profesionale:
- silicoza - mai frecventă la mineri, cioplitori de piatră,
- saturnismul - intoxicaţia cronică cu plumb, mai frecventă la tipografi, sudori,
- boli transmise de la animale cum este chistul hidatic, mai frecvent la
măcelari, tăbăcari, medici veterinari,
- poziţiile defectuoase în procesul muncii predispun la apariţia bolilor
degenerative ale coloanei vertebrale,
- muncile de răspundere prin stresul permanent favorizează apariţia bolilor
cardiovasculare (infarct miocardic, HTA).
• domiciliul. Interesează atât domiciliul actual cât şi cel anterior, precum şi
locul naşterii, întrucât există unele zone endemice (regiuni guşogene în Neamţ,
Câmpulung Moldovenesc, regiuni cu frecvente nefropatii sau diabet).

ANAMNEZA
Reprezintă totalitatea datelor obţinute de medic din convorbirea cu bolnavul.
Fără nici o exagerare, anamneza este partea cea mai importantă a examinării bolnavului. Uneori
doar acuzele şi observaţiile bolnavului, fără alte examinări, pot fi suficiente pentru stabilirea
diagnosticului. De exemplu o boală ulceroasă (caracterele durerii ulceroase, ritmicitatea,
periodicitatea, condiţii de apariţie şi dispariţie a durerii), sau cardiopatia ischemică (caracterele
durerii din angina pectorală sau infarctul miocardic acut).
Se recomandă ca iniţial, bolnavul să fie lăsat să-şi povestească singur boala. Ulterior,
întrebările noastre să nu influenţeze răspunsul. Sunt cazuri în care luarea
anamnezei este o sarcină foarte uşoară pentru că bolnavul relatează clar şi corect
acuzele, alteori însă luarea anamnezei este o sarcină deosebit de dificilă pentru că
bolnavul cu ocazia fiecărui interogatoriu îşi relatează altfel acuzele. Deci o mare
importanţă o are gradul de inteligenţă şi vocabularul bolnavului.
Anamneza cuprinde următoarele părţi: motivele internării (sau consultării), istoricul
detaliat al bolii actuale, antecedentele personale şi heredo-colaterale, condiţiile de
viaţă şi muncă.
a) motivele internării sau consultării. Se vor nota pe scurt acuzele principale
(simptomele) şi nu semne sau diagnostice, chiar dacă bolnavul îşi cunoaşte
boala. De exemplu febră, frison, junghi toracic, tuse, expectoraţie, dureri
diverse.

b) istoricul detaliat al bolii. Reprezintă de fapt istoricul simptomelor bolnavului.

Se lasă bolnavul să-şi povestească boala de la debutul ei până în prezent, intervenind cu întrebări
pentru completări şi precizări.
Se va preciza:
- debutul afecţiunii actuale (brusc - boli acute, sau insidios pentru afecţiuni
cronice),
- momentul debutului (în urmă cu cât timp),
- descrierea cronologică a simptomelor (ordinea cronologică a apariţiei
simptomelor, importantă pentru diagnostic diferenţial),
- evoluţia în timp a simptomelor (cât timp a durat fiecare simptom, dacă s-au
mai repetat),
- eventuale constatări medicale anterioare, controale medicale, internări.
Aici ne interesează nu diagnosticele anterioare, cât mai mult constatări
obiective, rezultate paraclinice, examene radiologice, ECG, etc.,
- tratamentul urmat de la începutul bolii până în momentul internării,
dacă acest tratament a fost respectat de bolnav, modul cum au evoluat
simptomele sub acest tratament,
- simptome generale: febră, scădere ponderală, pofta de mâncare (apetit),
scaun, urina, somnul, capacitatea de muncă. Aceste simptome generale
frecvente trebuie să figureze în istoricul bolii actuale chiar dacă bolnavul
nu le menţionează spontan.
c) antecedente:
• antecedente personale fiziologice şi patologice
• fiziologice - la femei: sfera genitală, respectiv ciclul menstrual
(prima menstruaţie - menarha, desfăşurarea ulterioară a ciclului,
data exactă a ultimei menstruaţii, sarcini, avorturi, menopauza),
• patologice:
- boli infecto-contagioase acute ale copilăriei,
- boli infecţioase cronice (TBC, sifilis),
- alte boli (cronologic),
- intervenţii chirurgicale,
- accidente
• intoxicaţii cronice, noxe toxice: alcool, fumat, medicamente
luate cronic, alergii medicamentoase,
• antecedentele heredo-colaterale. Se consemnează bolile de care
au suferit părinţii, ceilalţi membri ai familiei şi rudele apropiate.
Există boli ereditare determinate strict genetic (hemofilia), boli cu
predispoziţie ereditară (diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,
cardiopatia ischemică, astmul bronşic) şi boli care apar în agregări
familiale prin contagiune (TBC, hepatita virală acută).
d) condiţii de viaţă şi muncă. Ne interesează condiţiile de locuinţă, alimentaţie,
muncă, gradul de solicitare fizică sau psihică, factori nocivi la locul de muncă
(umiditate, praf, pulberi).

EXAMENUL OBIECTIV
Metode fizice de examinare
a) Inspecţia
Inspecţia reprezintă cea mai veche şi probabil cea mai importantă metodă obiectivă,
care începe de la primul contact al medicului cu bolnavul.
Inspecţia are valoare diagnostică decisivă în unele boli, permiţând medicului cu
experienţă să formuleze diagnosticul chiar în această etapă a examenului clinic
(boala Basedow, mixedemul, bolile eruptive), prin aprecierea “dintr-o privire” a unor
particularităţi morfo-fiziologice şi psihice ale bolnavului. Se inspectează, de preferinţă
la lumină naturală, pe rând, diferite regiuni ale corpului (bolnavul fiind dezbrăcat).
Se începe cu extremitatea cefalică şi se continuă cu gâtul, toracele, abdomenul,
membrele superioare şi inferioare. Inspecţia se termină prin observarea unor mişcări
(poziţia în pat, mersul, etc.)
b) Palparea
Palparea dă informaţii asupra volumului, suprafeţei, sensibilităţii, consistenţei şi
mobilităţii organelor. Bolnavul trebuie dezbrăcat. Medicul, cu privirea spre bolnav
(pentru a-i observa mimica care reflectă sensibilitatea dureroasă la palpare) şi având
mâinile calde, stă de regula la dreapta bolnavului. Poziţia bolnavului este diferită
(decubit dorsal, lateral sau ortostatism) în funcţie de organul palpat.
Metode de palpare:
- palparea superficială, cu faţa palmară a mâinii, uşor, fără apăsare,
- palparea profundă, prin apăsare, cu mai multe variante: monomanuală, bimanuală,
prin balotare
c) Percuţia
Metoda folosită este percuţia indirectă sau mediată-percuţia digito-digitală: degetul
mijlociu de la mâna stângă se aplică cu suprafaţa sa palmară pe teritoriul de percutat,
iar cu degetul mijlociu de la mâna dreaptă, flectat, se loveşte perpendicular falanga
medie a degetului. Percuţia se face cu aceeaşi forţă de 2-3 ori, cu mişcări ale mâinii
numai din articulaţia radio-carpiană (braţul şi antebraţul nu trebuie să participe la
percuţie).
Sunetele de percuţie. Clasificarea sunetelor de percuţie se face în raport cu
intensitatea, tonalitatea şi timbrul lor. Sunetul sonor se caracterizează prin intensitate
mare şi tonalitate joasă şi se obţine la percuţia plămânilor şi abdomenului. Sunetul
mat se caracterizează prin intensitate mică şi tonalitate ridicată, se obţine la percuţia
ţesuturilor şi organelor fără conţinut aeric (ficat, splină, muşchi). Sunetul submat
(submatitatea) este un amestec de sunete, mat şi sonor (în unele procese de
condensare pulmonară).
d) Auscultaţia
Interpretarea fenomenelor acustice în interiorul corpului se face cu ajutorul
stetoscopului.
Cu ajutorul stetoscopului, zonele care pot fi investigate cuprind aproape tot
corpul. Vasele gâtului sunt ascultate pentru sufluri la nivelul arterelor carotide şi
subclaviculare. La nivelul plămânilor se cercetează zgomotele respiratorii normale
şi patologice, respectiv ralurile uscate sau umede şi frecăturile pleurale. Cordul se
manifestă în cursul diverselor afecţiuni prin modificarea zgomotelor sale, prin sufluri,
aritmii cardiace şi frecături pericardice. Auscultaţia abdomenului ne relevă zgomotele
intestinale (borborisme), sau suflurile anevrismelor şi stenozelor arteriale (aorta
abdominală, arterele renale, arterele femurale).
 FEBRA

Temperatura corpului reprezintă rezultanta procesului de termogeneză (producere

de căldură) şi termoliză (pierdere de căldură), reglat de centrii termoreglatori
din hipotalamus. Temperatura corpului este produsă prin reacţiile chimice ale
metabolismului celular. În funcţie de intensitatea acestuia prezintă valori diferite,
cuprinse între un maxim în ficat şi minim la nivelul pielii. Temperatura rectală
- cea mai fidelă înregistrare a temperaturii centrale - depăşeşte în medie cu 0,3oC
temperatura orală şi cu 0,8oC pe cea axilară. Temperatura axilară, cu toate că nu ne
orientează asupra temperaturii reale a corpului - indicând doar temperatura periferică
- este acceptată ca un indiciu, pentru simplitatea şi comoditatea înregistrării sale.
Temperatura oscilează în timpul zilei de la un minim matinal, pe la orele 4-5, la un
maxim după amiaza, după orele 17. Termometrizarea se face de două ori pe zi:
dimineaţa în jurul orei 7 şi seara în jurul orei 18. Înregistrând temperatura pe foaia de
observaţie se obţine curba termică a bolnavului.
Sindromul febril cuprinde un complex de simptome şi semne care includ pe lângă
creşterea temperaturii = febră = hipertermie, şi frisoane, astenie fizică, transpiraţie,
paloare sau roşeaţa exagerată a tegumentelor, tahicardie şi tahipnee (accelerarea
pulsului şi a respiraţiei), inapetenţă, sete, oligurie, creşterea metabolismului bazal.
Mecanismul de producere a sindromului febril este deci tulburarea centrilor
termoreglatori din hipotalamus.
Cauza hipertermiei este ori o producere exagerată de căldură, ori o împiedicare
a pierderii calorice. Cea de a doua cauză este realizată rar, la persoane cu absenţa
congenitală a glandelor sudoripare când sunt expuse la temperaturi ridicate, sau în
timpul insolaţiilor, cu dereglarea mecanismului nervos al pierderii calorice. În mod
obişnuit, hipertermia este o consecinţă a unei intensificări a metabolismului celular:
în eforturi musculare mari, hipertiroidie, leziuni traumatice tisulare întinse, tromboză
venoasă profundă, infecţii specifice, inflamaţii locale, boli hematologice, boli de
colagen, etc.
Atunci când trecerea de la temperatura normală la hipertermie se face brusc, aceasta
este însoţită de contracţii musculare involuntare, respectiv de FRISON.
.Frisonul este comun la începutul unei pneumonii, a unei septicemii şi în malarie.
Categorii de febră:
• subfebrilitatea: între 37-38oC,
• febra moderată: între 38-39oC,
• febra ridicată: între 39-41oC
• hiperpirexia: între 41-42oC,
Evoluţia febrei se face în trei perioade:
1. iniţială (de debut),
2. de stare,
3. de declin (defervescenţă).
1. perioada iniţială (de debut, ascensiune, stadium incrementi):
a) urcarea bruscă a temperaturii;
b) urcarea lentă, insidioasă a temperaturii.
Această perioadă poate dura minute, ore sau zile. Creşterea temperaturii poate fi
bruscă, obişnuit precedată de frison (senzaţie de frig însoţită de tremurături inegale,
neregulate, de scurtă durată, ale întregului corp, datorate contracţiilor musculare
care determină intensificarea arderilor în organism şi deci creşterea termogenezei).
Acest tip de debut îl întâlnim în pneumonia lobară, endocardita bacteriană, meningite,
angine streptococice, pielonefrite acute. Urcarea lentă a temperaturii (insidioasă) este
obişnuită în tuberculoză, febră tifoidă.
2. perioada de stare (stadium fastigium) reprezintă apogeul curbei termice, care
poate îmbrăca diferite aspecte (febră în platou, febră remitentă, recurentă, etc.).
Poate dura ore, zile sau săptămâni.
3. perioada de declin (de defervescenţă, stadium decrementi). În această perioadă
predomină termoliza. Scăderea temperaturii la valori normale poate fi:
a) bruscă (“în criză”), ca în pneumonia bacteriană;
b) lentă (“în liză”), treptată, în timp de câteva zile, ca în pleurezia serofibrinoasă,
febra tifoidă;
Obişnuit, concomitent cu criza termică, respectiv cu revenirea temperaturii la normal,
are loc o criză sudorală (transpiraţii abundente), o criză poliurică (creşterea diurezei),
o criză hematică (numărul leucocitelor revine la normal) şi se normalizează numărul
respiraţiilor şi frecvenţa pulsului.
TIPURI DE FEBRĂ
1. febra continuă (în platou): se caracterizează prin menţinerea temperaturii la un
nivel ridicat (38-39oC) cu oscilaţii mai mici de 1oC între temperatura de dimineaţă
şi cea de seară, cu o durată de 5-14 zile. Acest tip de febră apare în pneumonia
bacteriană, erizipel, febra tifoidă.

2. febra remitentă (în fierăstrău). Temperatura prezintă variaţii cu diferenţe mai mari
decât 1oC (2-3oC) în cele două etape ale zilei, fără ca limita inferioară să scadă sub
37oC. Apare în supuraţii pulmonare, tuberculoza pulmonară, septicemie.
3. febra intermitentă. Se caracterizează printr-o creştere bruscă a temperaturii
până la 39-40oC, diferenţa între temperatura minimă şi maximă în 24 ore fiind
de 2-3oC, temperatura minimă scăzând la valori normale. Apare în tuberculoza
pulmonară, supuraţii pulmonare, septicemii. În malarie, colecistita acută litiazică,
febra intermitentă este periodică, accesele febrile putându-se repeta zilnic (febră
cotidiană), la 2 zile (febră terţă) sau la 3 zile (febră quartă).

4. febra recurentă. Perioade de febră ridicată (câteva zile), alternând cu perioade de

câteva zile de afebrilitate. Este caracteristică pentru limfogranulomatoza malignă
(Pell-Ebstein).

5. febra ondulantă. Se caracterizează printr-o curbă ascendentă care atinge un

apogeu, apoi descreşte treptat la temperatură normală, cu repetarea ciclului. Apare
tot în limfogranulomatoza malignă.

6. febra neregulată. Oscilaţii febrile nesistematizate, neputând fi incluse în nici unul

din tipurile de febră descrise. Poate să apară în abcesul pulmonar, bronşiectazie,
colecistite.
 HIPOTERMIA
Reprezintă opusul stării febrile şi se caracterizează prin scăderea temperaturii sub
valori normale (sub 36 grade Celsius).
Cauze de hipotermie: expunerea la frig, inaniţie şi caşexie, insuficienţă hepatică,
mixedem, unele stări comatoase (cu excepţia celor neurologice), stări de şoc
cardiocirculator, perioada imediat următoare stărilor febrile, intoxicaţii cu morfină,
digitală.

DIAGNOSTICUL BOLILOR FEBRILE

1. Febra în afecţiuni respiratorii:
• virozele respiratorii (stările gripale),
• infecţiile bacteriene ale căilor respiratorii superioare (rinofaringitele),
• anginele (dominate etiologic - peste 85% - de Streptococul beta hemolitic grup
A),
• tuberculoza pulmonară,
• pneumoniile bacteriene,
• pneumoniile virotice (interstiţiale),
• pleureziile,
• tromboemboliile pulmonare,
• neoplasmul bronhopulmonar (febră paraneoplazică sau prin suprainfecţie).
2. Febra în afecţiuni cardiovasculare:
• reumatismul articular acut (etiologie streptococică),
• endocardita bacteriană acută sau subacută: complicaţie a unei valvulopatii
preexistente,
• pericarditele acute de diferite etiologii,
• miocarditele acute,
• infarctul miocardic acut - în diferite situaţii apare o stare febrilă:
• febra de resorbţie (a toxinelor din zona de necroză miocardică), apare în
primele zile după un infarct, durează 2-3 zile, este mai mult o stare subfebrilă.
• complicaţii ale infarctului miocardic acut:
- pericardita epistenocardică,
- embolii pulmonare,
- febra postmanopere: stimulări cardiace, catetere venoase - apare prin
suprainfecţii.
3. Febra în afecţiuni digestive:
• toxinfecţii alimentare,
• colecistite acute,
• hepatita virală acută cu debut pseudogripal,
• lambliaza,
• abcesul hepatic,
• cancer hepatic primar sau metastatic,
• cancer pancreatic.
4. Febra în afecţiuni renale:
• infecţii urinare acute sau cronice (pielonefritele),
• supuraţii renale sau pararenale,
• tuberculoza renală,
• cancerul renal.
5. Febra în afecţiuni hematologice:
• anemiile (Biermer, hemolitice),
• leucemii acute,
• leucemii cronice,
• limfogranulomatoza malignă (boala Hodgkin).
6. Febra în boli sistemice (în colagenoze):
• lupus eritematos diseminat,
• sclerodermie,
• periarterita nodoasă,
• dermatomiozita.
7. Sindroame febrile (sau subfebrile) prelungite. Există situaţii în care prin
investigaţiile efectuate nu ajungem la nici un diagnostic de mai sus. Atunci trebuie să
avem în vedere şi posibilitatea existenţei unui sindrom febril (sau subfebril) prelungit
de cauză mai rară, cum ar fi următoarele:
• febra medicamentoasă: următoarele medicamente luate în mod cronic pot
induce o stare febrilă prelungită:
- medicaţia diuretică (diureticele mercuriale şi tiazidele),
- medicaţia antihipertensivă (hidralazina, metil dopa),
- medicaţia antiaritmică (chinidina, atropina, procainamida),
- anticoagulantele dicumarinice,
- sedativele (luminal, bromuri),
• febra de resorbţie (în infarctul miocardic acut, hematoamele masive),
• febra în dereglări neuroendrocrine (hipertiroidie, premenopauză),
• febra simulată de origine psihiatrică,
• febra nepatologică din termoreglarea înaltă,
• infecţia de focar (apendice, colecist, sinusurile feţei, dinţi, amigdale, anexele la
femei).

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor pe un plan dur si este sincronă

cu sistola ventriculară. Scopul este de evaluare a funcției cardiovasculare.
Frecvența normală a pulsului arterial la adult este de 60-80 bătai pe minut.
Prin măsurarea pulsului se apreciază:
 Ritmul
 Amplitudinea
 Frecvența
 Celeritatea
Loc de măsurare
 Orice arteră accesibilă palparii și care poate fi comprimată pe un plan dur
 Artera temporală superficială la copil
 Artera carotidă (A)
 Artera humerală (B)
 Artera radială (cea mai des folosita – C)
 Artera femurală (D)
 Artera din regiunea poplitee (E)
 Artera pedioasă (F)
 Artera tibială (G)
Materiale necesare
 Ceas cu secundar

 Foaie de temperatură și pix roșu

Pregătirea pacientului
 Se asigură repaus fizic și psihic 10-15 minute

 Se explică tehnica și se obține consimțământul

 Se reperează artera pentru măsurare

Tehnica
 Se fixează degetul index mediu și inelar pe traiectul arterei

 Se exercită o ușoară presiune până când se simt pulsațiile

 Se masoară pulsațiile timp de un minut, ghidându-ne dupa ceas

Rezultate
Pulsatii cu pauze egale = PULS RITMIC
Pulsatii cu pauze inegale = PULS ARITMIC SAU DICROT
Puls greu perceptibil = PUL FILIFORM cu volum redus
Puls diferit la artere simetrice = PULS ASIMETRIC
Peste 100 pulsatii pe minut = TAHICARDIE
Sub 60 de batai pe minut = BRADICARDIE
Intre 60-80 batai pe minut = PULS NORMAL
Pulsul se notează pe foaia de temperatură cu pix roșu.

Frecventa respiratorie

Ventilaţia pulmonară reprezintă totalitatea proceselor mecanice prin care se asigură schimbul
de gaze dintre atmosferă şi plămâni. Datorită ventilaţiei, aerul bogat în oxigen este introdus în
alveolele pulmonare prin inspir şi aerul bogat în bioxid de carbon din plămâni este eliminat în
atmosferă prin expir. Schimburile gazoase dintre atmosferă şi plămân se desfăşoară datorită
diferenţelor de presiune (gradient presional) dintre cele două medii. Aceste diferenţe apar ca
urmare a variaţiei volumului pulmonar, plămânul urmând la rândul lui, pasiv, mişcările cutiei
toracice. Gradientul presional rezultat va determina o circulaţie a aerului din mediul cu presiune
mare către mediul cu presiune mică. Cele 2 faze ale ventilaţiei, inspirul şi expirul se succed
ritmic, cu o frecvenţă de 12-18 cicluri/minut (frecvenţa respiratorie). Frecvenţa respiratorie
reprezintă numărul ciclurilor respiratorii (inspiraţie şi expiraţie) pe minut şi variază în funcţie de:
− vărstă: nou-născuţi = 30 – 45 c/min; copii = 20 – 30 c/min; adulţi = 12 – 18 c/min; − sex:
femeile au o frecvenţă mai mare decat bărbaţii: 15 – 18 c/min; − activitatea fizică: 30 - 40 c/min
în efortul fizic intens. Creşterea valorilor peste limitele normale se numeşte tahipnee, iar
scăderea bradipnee.

În inspirul de repaus intervin muschiul diafragm şi muşchii intercostali externi. Muschiul

diafragm este principalul muşchi inspirator. El separă cavitatea toracică

În inspirul forţat, pe lângă muşchii diafragm şi intercostali externi, mai intră în acţiune şi muşchii
accesori: scaleni, pectorali, dinţaţi, sternocleidomastoidieni, trapez. Se mai pot produce
contracţii ale muşchilor aripioarelor nazale, ai vălului palatin, ale limbii, uşurând trecerea
coloanei de aer prin căile respiratorii superioare.

Expirul normal, de repaus, reprezintă o fază pasivă (fără consum de energie), spre deosebire de
inspir, care se produce activ, prin contracţie musculară şi consum de energie.
 Expirul forţat este o fază activă, producându-se prin contracţia muşchilor expiratori,
reprezentaţi în special de muşchii abdominali şi intercostali interni. Prin contracţia muşchilor
abdominali, creşte presiunea intraabdominală, se măreşte convexitatea diafragmului şi se
reduce suplimentar volumul toraco-pulmonar. Ca urmare, creşte şi mai mult presiunea
intrapulmonară şi va fi expirată o cantitate suplimentară de aer.

Tensiunea arteriala (TA) reprezinta presiunea exercitata de coloana de sange asupra

peretelui vascular, in special asupra tunicii interne-endoteliul) in timpul contractiei si
relaxarii ritmice a inimii.

Exista doua componente ale presiunii sanguine :

 presiunea sistolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima se
contracta (in sistola) - cu valori normale intre 100 si 130 mm coloana de mercur (Hg);
 presiunea diastolica - este presiunea exercitata asupra peretilor arteriali cand inima
se relaxeaza intre doua contractii (in diastola) - cu valori normale sub 85 mmHg.

Masurarea corecta a tensiunii arteriale prin metoda clasica - aparate cu mercur - sau
aparate electronice trebuie sa respecte cateva reguli :

 masurarea tensiunii arteriale (TA) sa se faca dupa 5 minute de repaus, sezand

 bratul sa fie la nivelul inimii
 sa nu se fumeze cu minim 15 minute inaintea masuratorii
 sa nu se consume cafea in ora precedenta examinarii
 sa nu se administreze stimulente adrenergice (ex. Epinefirna din descongestionantele
nazale)
 la pacientii peste 65 de ani, diabetici sau sub tratament antihipertensiv tensinea
arteriala (TA) se va masura si in picioare (ortostatism), imediat si la cateva minute
dupa schimbarea pozitiei

Exista si posibilitatea masurarii si inregistrarii valorilor tensiunii arteriale (TA) pe

parcursul a 24 - 48 ore printr-un dispozitiv special lasat asupra pacientului care isi
desfasoara activitatea curenta (inregistrare Holter) si care aduce date importante
asupra variatiilor tensiunii arteriale (TA) in cursul diferitelor activitati sau momente ale
zilei/noptii, putand aprecia totodata si eficienta tratamentului antihipertensiv.

Hipertensiunea arteriala (HTA) este tensiunea arteriala ale carei valori tensionale sunt
peste 140/90 mmHg, indiferent de varsta (nu se mai accepta ideea ca tensiunea
normala creste cu varsta). Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o importanta
problema de sanatate publica, fiind cea mai frecventa boala cardiovasculara, cauza
importanta de morbiditate si mortalitate in randul populatiei adulte.
Tehnica de masurare a TA:

-bratul complet dezgolit

-antebratul usor flectat

-se inconjoara antebratul cu totul

-marginea inferioara a mansetei trebuie sa fie la 2,5 cm deasupra fosetei antecubitale

-comprimarea se realizeaza prin inchiderea ventilului urmata de pomparea cu para de

cauciuc, sa de[aseasca cu cca 30 mmHg deasupra valorii la care dispare pulsul la
radial

-capsula stetoscopului se aseaza fara presiune la nivelul fosetei antecubitale

-decomprimarea prin deschiderea ventilului trebuie sa se faca lent

INSPECŢIA GENERALĂ A BOLNAVULUI

Constituie prima etapă de examinare a bolnavului. În timpul luării interogatoriului

(anamnezei) bolnavului, putem nota o serie de particularităţi sugestive pentru
diagnostic. O simplă privire pentru un observator experimentat poate fi suficientă
pentru a recunoaşte o afecţiune caracterizată prin modificări externe ale corpului,
ca o hipertiroidie (Basedow), o anemie sau o insuficienţă cardiacă. Bineînţeles că
în general, acest diagnostic “a prima vista” trebuie să fie confirmat de un examen
complet.
Primele caracteristici ale bolnavului diferă după situaţia în care este examinat. La un
bolnav ambulator ne impresionează mai întâi staţiunea, mersul, conformaţia, statura.
La un bolnav în pat ne interesează poziţia sa, atitudinea. Şi la unul şi la altul observăm
fizionomia, starea de nutriţie, anomalii ale feţei, modificări la nivelul tegumentelor,
aspecte particulare ale extremităţilor, modificări ale aparatului locomotor, starea de
conştienţă.

ATITUDINEA (POZIŢIA)
Atitudinea (poziţia) bolnavului în pat poate fi:
• normală, activă,asemănătoare unei persoane sănătoase;
• pasivă: adinamică, flască, bolnavul fiind ţintuit la pat, fără posibilitatea de a-şi
schimba poziţia (bolnavi comatoşi);
• forţată: caracteristică unor boli în care bolnavul adoptă instinctiv o anumită
poziţie pentru a-şi calma un simptom (dispneea, durerea, etc.).
Tipuri de poziţii forţate:
- ortopneea - bolnavul stă la marginea patului, într-un fotoliu sau în pat cu
căpătâiul ridicat, sprijinit pe mâini. Această poziţie adoptată de bolnav este
caracteristică crizei de astm bronşic, astm cardiac (edem pulmonar acut) şi în
insuficienţa cardiacă globală. În această poziţie, o parte din sângele care stagnează în mica
circulaţie trece în părţile declive ale corpului, iar muşchii respiratori accesorii intră în funcţie,
ajutând dinamica respiraţiei.

Ortopneea

- poziţii forţate în decubit lateral - pe partea sănătoasă în pleurita seacă,

pentru evitarea durerii şi pe partea bolnavă în pleurezia exsudativă, pentru a
lăsa liberă expansiunea plămânului sănătos şi astfel a compensa pe cel partial,scos din funcţie.

Poziţie forţată în decubit lateral

- alte poziţii forţate - în decubit dorsal cu coapsele în semiflexie, la bolnavii

cu dureri abdominale cu componentă peritoneală (colecistită acută, ulcer
perforat), căutări de noi poziţii antalgice şi agitaţie psihomotorie în colica renală
şi cea biliară.
- poziţia genupectorală - sprijinit pe coate şi genunchi (“rugăciunea
mahomedană”) în pericardita exudativă.

Poziţia genupectorală

- torticolis - înclinarea unilaterală a capului şi limitarea mişcărilor din cauza

contracturii muşchilor latero-cervicali (în boli reumatice ale coloanei vertebrale
cervicale).
 Torticolis

- poziţia în “cocoş de puşcă” - decubit lateral, capul în hiperextensie, gambele

flectate pe coapse şi acestea pe abdomen (apare în meningită).

Poziţia “cocoş de puşcă“

- opistotonus - decubit dorsal, extensia forţată a corpului, care descrie un arc,

prin contractura musculaturii dorsale a corpului. Apare în tetanos, poate fi intalnit uneori in
intoxicatia cu litiu,

FACIESUL BOLNAVULUI
FIZIONOMIA reprezintă ansamblul trăsăturilor feţei cu expresia rezultată (bucurie,
mânie, etc.)
FACIESUL cuprinde modificările aspectului feţei induse de anumite boli.
Faciesul poate prezenta în unele boli modificări atât de caracteristice, încât a primit
denumirea lor (facies mitral, acromegalic, mixedematos, etc.), diagnosticul fiind pus
la prima vedere, “dintr-o privire” (Blick-diagnostic).
Tipuri caracteristice de facies:
• facies mitral (apare în stenoza mitrală): cianoza pomeţilor, buzelor şi nasului
care contrastează cu paliditatea din jur;

Facies mitral

• facies acromegalic (apare în acromegalie, adenom hipofizar): nas mare, faţa

alungită, exagerarea proeminenţelor osoase (pomeţii, arcadele zigomatice
şi cele sprâncenare, bosele frontale), bărbia mare şi proiectată înainte
(prognatism),
Facies acromegalic

• facies mixedematos (apare în hipotiroidie): facies rotunjit “în lună plină”,

împăstat, cu ştergerea şanţurilor fiziologice, pleoapele tumefiate (aspect
buhăit, de oameni somnoroşi),
Facies mixedematos

• facies hipertiroidian sau basedowian (hipertiroidie): exoftalmie bilaterală,

fanta palpebrală lărgită, privire vie, hipersecreţie lacrimală, ochi strălucitori,
Facies hipertiroidian sau basedowian

• facies tetanic sau “risus sardonicus” (în tetanos): gura, nările şi ochii se
modelează ca pentru râs, în timp ce fruntea încreţită exprimă tristeţe,

Facies tetanic
• facies peritoneal sau hipocratic (în peritonite acute): faţa palidă-pământie,
acoperită de transpiraţii reci, ochii înfundaţi în orbite, încercănaţi, nas ascuţit,
privirea anxioasă,
• facies parkinsonian sau de “mască” (boala Parkinson): facies inexpresiv,
privire fixă, clipitul foarte rar,
• facies cushingoid (sindromul Cushing, hiperfuncţia suprarenală): faţă rotunjită,
“în lună plină”, dolofan, pomeţii roşii (impresia falsă de sănătate)

Facies cushingoid

• facies lupic (apare în lupus eritematos diseminat): facies cu un placard

eritematos al nasului şi pomeţilor cu aspect “în fluture”,
• facies ftizic (în TBC pulmonar): emaciat, palid, cu nuanţă teroasă, pământie,
ochi strălucitori,
• facies de mumie, mască de ceară sau “icoană bizantină” - apare în
sclerodermie. Aspect inexpresiv, cu pielea întinsă,
Facies de mumie

• facies de paiaţă (în rujeolă): plângăreţ şi pătat

Facies de paiaţă
• facies vultuos (în pneumonie): congestionat, roşeaţa pometului feţei de
partea bolnavă,
• “nas în şa”: apare în sifilis congenital: nasul este turtit la baza sa,
• facies aortic (în insuficienţa aortică): palid-gălbui,
• rubeoza diabetică: în diabetul zaharat: facies în lună plină, de culoare roşu-deschis,
• faciesul în paralizia facială: de partea bolnavă - hipotonie musculară, cu
ştergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz, lagoftalmie,
nu poate închide ochiul,

Faciesul în paralizia facial

• facies pletoric: la hipertensivi şi obezi: facies roşu, cu teleangiectazii pe pomeţi,

Facies pletoric
• faciesul în bronhopneumopatia cronică obstructivă:
- în tipul A (predominenţa emfizemului pulmonar): aspectul faciesului este de “gâfâitor
roz” (pink-puffer),
- în tipul B (predominenţa bronşitei cronice): faciesul este cianotic şi buhăit (“blue
bloater”).