Hepatita cronica

Referat
Anatomia si functiile ficatului
Ficatul ocupa majoritatea spatiului drept superior al cavitatii abdominale, si se intinde transversal din
partea dreapta, pana la 5-6 cm la stanga liniei mediane, iar sagital, de la peretele abdominal posterior
spre xifoid pe 15-20 de cm. Greutatea ficatului la adult este de aproximativ 1200 - 1800g, in functie de
greutatea corporala, constituind intre 1,8 pana la 3,1% din greutatea corporala totala; totusi,
la nastere, ficatul este mai mare comparativ cu viscerele toracice si abdominale si constituie 5-6%
din greutatea corporala.

Ficatul este compus din 2 lobi inegali, stang si drept.

Lobul drept este de aproximativ 6 ori mai mare si prezinta atasati 2 lobi mai mici numiti: lobul cuadrat
(patrat) si caudat.
Lobul drept reprezinta intre jumatate si doua treimi din volumul hepatic total; totusi, din punct de
vedere functional, lobul drept si lobul stang sunt de marime aproximativ egala si sunt despartiti de o
linie, care se intinde de la vena cava inferioara, superior, pana la mijlocul fosei veziculei biliare,
inferior.
Sunt prezente un numar de opt segmente functionale, fiecare demarcat prin drenaj vascular si biliar:
diviziunile laterale (segmentele VI si VII) si mediale (segmentele V si VIII) ale lobului drept, diviziunile
mediale (segmentul IV) si lateral (segmentele II si III) ale lobului stang si lobul caudat (segmentul I),
ultimul lob fiind o zona de deversare vasculara pentru lobii drept si stang.
Ligamentul hepatoduodenal face legatura intre ficat si regiunea superioara duodenului si sustine
vasele din hil si structurile canaliculare. Fisura transversa separa anterior lobul drept de lobul caudat.
Membranele peritoneale formeaza ligamentul falciform, care se intinde intre ficat si peretele abdominal
anterior, separandu-se pentru a forma stratul superior al ligamentului coronar si ligamentul triunghiular
stang. Suprafata totala a ficatului este structurata prin directa continuitate cu organele abdominale din
jur, ligamente si fascii.

Vasele sanguine
Vena porta
Este principala ruta de transport vascular a tractului gastrointestinal si este formata prin emergenta
venelor mezenterica superioara si splenica. De asemenea, primeste sange de la venele
veziculare. Vena porta este localizata de-a lungul ligamentului hepatoduodenal posterior alaturi de
artera hepatica, ductul biliar comun si se termina la fisura lobara principala, unde se divide in doua
ramuri principale, dreapta si stanga.
Ramura venoasa dreapta se divide rapid in segmentul anterior si unul posterior, in timp ce ramura
stanga se imparte in doua segmente: un segment transversal care merge spre lobul stang si un
segment ombilical care coboara in fosa ombilicala, alaturi de fisura segmentara stanga. Venele lobului
caudat isi au originea amandoua din ramurile dreapta si stanga ale venei porte principale.
Vena hepatica
Este compusa din trei tributare majore (dreapta, mijlocie si stanga), fiecare dintre ele avand ramuri
intrahepatice. Venele hepatice stanga si mijlocie deseori converg pentru a forma un singur vas inainte
de a se varsa in vena cava inferioara, in timp ce vena hepatica dreapta se deschide printr-un ostium
separat. Lobul caudat dreneaza direct in vena cava inferioara.
Artera hepatica
Este o ramura a arterei celiace si ascensioneaza alaturi de ligamentul hepatoduodenal, apoi se divide
in doua ramuri principale dreapta si stanga. Artera hepatica dreapta se gaseste de obicei in spatele
canalului hepatic comun, dupa ce da nastere arterei veziculare si apoi se divide in doua ramuri
segmentare, anterioara si posterioara. Artera hepatica stanga traveseaza oblic superior pana in lobul
stang, apoi se imparte in doua ramuri segmentare, mediala si laterala. Lobul cuadrat este vascularizat
de ramura mijlocie a arterei hepatice, iar lobul caudat atat de ramurile dreapta si stanga ale arterei
hepatice.

Functiile ficatului
Ficatul regleaza nivelul majoritatii substantelor din sange si excreta un produs numit bila, care ajuta la
eliminarea produsilor de metabolism din ficat. Tot sangele care pleaca de la stomac si intestine trece
prin ficat. Ficatul proceseaza acest sange si metabolizeaza nutrientii si medicamentele in forme care
sunt mai usor de folosit de restul organismului. Mai mult de 500 de functii vitale au fost identificate la
nivelul ficatului.
Unele dintre cele mai cunoscute functii sunt urmatoarele:
- producerea bilei, care ajuta la eliminarea unor produsi de metabolism si la ruperea
lanturilortrigliceridelor la nivelul intestinului subtire in timpul digestiei;
- producerea anumitor proteine pentru plasma sangelui;
- producerea de colesterol si proteine speciale care ajuta la transportul proteinelor prin corp;
- conversia glucozei in exces in glicogen, pentru a fi stocat (glicogenul poate fi mai tarziu reconvertit
in glucoza pentru energie);
- reglarea nivelului plasmatic de aminoacizi, care sunt caramizile in formarea proteinelor;
- procesarea hemoglobinei pentru obtinerea fierului (ficatul stocheaza fier);
- conversia amoniului, care este toxic, in uree (ureea este un produs de metabolism al proteinelor si
este excretata prin urina);
- curatarea sangelui de medicamente si alte substante toxice;
- reglarea coagularii sangelui;
- rezistenta la infectii prin producerea factorilor imuni si indepartarea bacteriilor din fluxul sanguin.
Cand ficatul metabolizeaza substante periculoase, produsii rezultati sunt excretati prin sange sau prin
bila. Produsii excretati in bila ajung in intestin si in final parasesc organismul prin scaun. Produsii
sanguini sunt filtrati de catre rinichi, si parasesc organismul sub forma urinei.

Afectiunile ficatului
Cele mai importante afectiuni ale ficatului sunt hepatitele ,ciroza si cancerul hepatic.

Hepatita cronica

Unele forme de hepatita vor progresa spre forma cronica, care apare atunci cand infectia dureaza de
mai bine de sase luni. In acest sens, a trai cu hepatita seamana cu a trai cu alte afectiuni cronice.
Probabil prima reactie a pacientului este negarea si teama. In timp ce aceste reactii la aflarea vestii
sunt de inteles, hapatita, chiar si in forma sa cronica, este o afectiune tratabila.

Hepatita cronica virala B

Simptomatologie
Pacientul cu hepatita cronica virala B este asimptomatic in faza imunotoleranta sau in caz de infectie cronica
inactiva, afectiunea fiind descoperita intamplator prin teste sangvine. In caz de hepatita cronica activa cu
episoade de replicare virala intensa, simptomele pot fi similare celor din hepatita acuta, si anume: dureri in
hipocondrul drept, icter, astenie fizica, mialgii.

Investigatii radioimagistice si de laborator

Pentru stabilirea statusului infectiei cu virusul hepatitic B este necesar sa se verifice tot panelul de anticorpi si
antigene specifice, fiecare marker avand o semnificatie anume. Astfel, daca prezenta AgHBs semnifica infectie
actuala, anticorpii din categoria antiHBS se numesc de vindecare si apar in 2 situatii: la pacientul imunizat
natural si la persoana vaccinata.
Enzimele de citoliza hepatica arata daca exista un grad de afectare hepatica sau pacientul poate fi considerat
purtator inactiv, dar, ca si in hepatita cronica virala C exista un pattern fluctuant al acestora. Pentru un tablou

complet insa, adesea este necesar sa fie efectuate atat viremia cat si alte investigatii care reflecta gradul de
inflamatie si fibroza de la nivelul ficatului (Fibromax, Fibroscan).
Ecografia abdominala este utila pentru excluderea criteriilor de hipertensiune portala si a altor patologii
hepatobiliare. Standardul pentru aprecierea severitatii inflamatiei hepatice ramane insa punctia-biopsie hepatica,
ce implica totusi unele riscuri legate de procedura.

Diagnostic
Diagnosticul de hepatita cronica virala B se bazeaza pe criterii anamnestice, clinice, biochimice si serologice.
Investigatiile imagistice completeaza tabloul afectiunii si permit evaluarea inflamatiei si fibrozei inerente unei
hepatite cronice active cu virus hepatitic B.

Conduita terapeutica
Managementul optim al acestor pacienti are ca scop vindecarea (seroconversia in sistemul HBs si/sau Hbe) sau,
atunci cand aceasta nu este posibila, oprirea progresiei bolii catre ciroza hepatica, respectiv hepatocarcinom.
Aceste deziderate se realizeaza prin masuri dietetice si de schimbare a stilului de viata, evitarea hepatotoxicelor
si, atunci cand este posibil, a altor infectii cu tropism hepatic (de exemplu, vaccinare antihepatita A la pacientii
care nu au avut deja si aceasta infectie), dar si prin tratament cu viza etiologica.
Tratamentul medicamentos de prima intentie se face cu peg-interferon sau cu nucleotide sau nucleozide care
inhiba replicarea virala (entecavir, adefovir). Administrarea acestor medicamente necesita o monitorizare
adecvata a reactiilor adverse si a raspunsului virusologic

Evolutie, Complicatii
In tarile cu endemicitate crescuta, inclusiv in Romania tendinta este de a recomanda vaccinarea pentru intreaga
populatie. Se folosesc 3 doze de vaccin intramuscular administrate intr-un interval de 6 luni, care asigura
protectie pe termen lung. Eficacitatea vaccinului poate fi apreciata prin testarea de Ac antiHBs.

Recomandari Medicale
Pacientul cu hepatita cronica virala B va fi ingrijit de gastroenterolog sau specialistul de boli infectioase, in
stransa colaborare cu medicul de familie.

Hepatita cronica virala C

Simptomatologie
Pacientul cu hepatita acuta virala C poate avea manifestari extrahepatice (artralgii, mialgii, prurit), poate fi
simptomatic (icter, astenie fizica marcata) sau asimptomatic.

Semnele si simptomele clinice pot fi absente in hepatita cronica, pana la aparitia semnelor de decompensare
hepatica ascita, icter, encefalopatie hepatica. Alteori, pot fi prezente afectiunile asociate, cu semnele clinice
specifice pentru crioglobulinemie, purpura trombocitopenica, sindrom Sicca, sindrom Raynaud.

Investigatii radioimagistice si de laborator

In hepatita cronica virala C exista un pattern fluctuant al transaminazelor, fiind posibila afectarea importanta a
ficatului, cu inflamatie si fibroza prezente, dar cu enzime hepatice normale sau fluctuante. Din acest motiv, cele
mai semnificative investigatii raman viremia si punctia-biopsie hepatica, ce permite cuantificarea histologica a
afectiunii prin scoruri. Recent cu fost validate si alte modalitati neinvazive de apreciere a inflamatiei hepatice:
Fibroscan, Fibrotest sau Fibromax.
Ecografia abdominala permite diagnosticarea sindromului de hipertensiune portala, stabilirea diagnosticului de
ciroza si vizualizarea criteriilor de decompensare ascita, sau a nodulilor de regenerare/hepatocarcinomului.
Endoscopia digestiva superioara poate vizualiza varicele esofagiene, drept consecinta a hipertensiunii portale si
a cirozei hepatice.

Diagnostic
Diagnosticul de hepatita cronica virala C se bazeaza pe criterii biochimice si serologice. Viremia si o alta
modalitate invaziva (punctie-biopsie hepatica) sau neinvaziva (de exemplu Fibromax) pentru aprecierea fibrozei
si inflamatiei hepatice sunt esentiale pentru diagnosticul complet si stabilirea oportunitatii tratamentului antiviral.

Conduita terapeutica
In afara de masurile igieno-dietetice, care includ evitarea bauturilor alcoolice de orice fel, trebuie stabilit in ce
masura un anumit pacient indeplineste criteriile specifice pentru a beneficia de tratament etiologic. Astfel, pot
primi tratament atat pacientii cu hepatita cronica virala C, cat si cei cu ciroza virala C compensata.
In Romania este aprobata schema de terapie cu peg-interferon si ribavirina, pentru 6 sau 12 luni, ce asigura o
rata de raspuns in circa 60%. In cercetare se afla o serie de noi medicamente, iar studiile arata rezultate
promitatoare cu regimuri de tratament fara interferon, si cu rata de raspuns excelenta.

Evolutie, Complicatii
Desi s-au facut cercetari in acest sens, nu s-a reusit producerea unui vaccin impotriva virusului hepatitic C,
acesta avand variabilitate genomica semnificativa.
Profilaxia se realizeaza printr-o sterilizare adecvata a echipamentelor medicale si prin testarea donatorilor
inainte de recoltarea produselor biologice pentru transfuzii (masa eritrocitara, plasma proaspata congelata), dar
si prin sterilizarea adecvata a echipamentelor nemedicale (ace pentru acupunctura, pentru tatuaje, truse de
manichiura etc).

Recomandari Medicale
Este preferabil ca pacientul cu hepatita cronica virala C sa fie monitorizat de gastroenterolog sau specialistul de
boli infectioase, in stransa colaborare cu medicul de familie.